Sedacin odontopeditrica

J. R. Boj, E. Espasa, A. Jimnez y C. Lischeid

Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona

RESUMEN
Numerosas tcnicas deben emplearse para tratar nios que no cooperan. En muchos nios se necesita la ayuda de la sedacin consciente para poder realizar /os tratamientos dentales. Existen diversos frmacos y vas de administracin de /os mismos.
Palabras clave: Sedacin, sedacin consciente, vas de administracin, sedantes.

foque psicolgico no hayan sido suficientes para poder tratar a los nios. En 1985 la Academia Americana de Odontopediatra y la de Pediatra elaboraron una gua para la utilizacin de sedacin consciente, sedacin profunda y anestesia general en pacientes infantiles. El razonamiento para su utilizacin deba estar siempre en beneficio del paciente, para controlar conductas inadecuadas y finalmente poder realizar el tratamiento necesario (1).

11. Definicin de trminos

Analgesia Prdida o disminucin de la sensibilidad al dolor. Sedacin consciente Estado de depresin mnima del nivel de consciencia en el que el paciente tiene la capacidad de mantener por su cuenta la va area y de responder apropiadamente a estmulos fsicos y/o instrucciones verbales. Este es el nivel en el que queremos trabajar debiendo vigilar los frmacos y las tcnicas empleadas para no llegar a una prdida de consciencia. Sedacin profunda Estado controlado de depresin del nivel de consciencia o estado controlado ya de inconsciencia, del cual el paciente no es fcilmente despertado, que puede acompaarse de una prdida parcial o total de los reflejos protectores, incluyendo la capacidad de mantener su va area independientemente y de responder a la estimulacin fsica y/o instrucciones verbales. r

- SUMMARY
Numerous management techniques are utilized by dental practitioners when treating uncooperative pediatric patients. Dental patients often require restorative procedures which cannot be accomplished without the use of conscious sedation. There are a variety of sedative agents and various routes for drug administration.

Anestesia general Estado controlado de inconsciencia acompaado de una prdida de reflejos protectores, incluyendo la capacidad de mantener su va area independientemente y de responder a la estimulacin fsica y/o instrucciones verbales. El paciente bajo sedacin consciente puede responder apropiadamente a instrucciones y mantiene por l mismo la capacidad respiratoria. Las funciones cardiovasculares y respiratorias se mantienen. Si la sedacin va ms lejos, alcanzando unos niveles importantes de depresin del nivel consciente o ya un nivel inconsciente, los riesgos de depresin cardiorespiratoria van a ser muy elevados. Para la prctica de sedacin profunda o anestesia general creemos que se requiere la participacin de un especialista en anestesiologa y reanimacin, y siempre en un quirfano hospitalario (1, 2, 3).

111. Objetivos de la premedicacin (2,4,5,6,7)

1. Alterar el humor del paciente. Reducir el miedo y la aprensin. 2. Incrementar el nivel de cooperacin de los pacientes. 3. Poder realizar el tratamiento. 4. Mantener al nio consciente. 5. Que el nio responda a estmulos fsicos y/o instrucciones verbales. 6. Los reflejos protectores deben permanecer intactos y activos. La va area es activa y el sistema cardiovascular cumple sus funciones normalmente. 7. Los signos vitales deben perm;;fecer estables y dentro de los lmites normales.

Key words: Sedation, conscious sedation, administration routes, sedative agents.

l. Introduccin
a utilizacin de ayuda farmacolgica es adecuada para un pequeo pero significativo nmero de nios que tratamos. La decisin solamente debe tomarse despus de que las tcnicas de en-

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8. Elevar el umbral del dolor. 9. Amnesia. .AJJnque no sea un objetivo principal, algunos frmacos tienen esta propiedad y los nios olvidan ciertas partes del tratamiento. 10. Que el nivel de consciencia al terminar el tratamiento sea el ms parecido posible que el existente antes de dar la premedicacin. 11. La decisin de sedar al nio siempre se toma en su beneficio.

mer lugar a la sedacin con xido nitroso, a continuacin a la sedacin oral y despus al resto.

V. Consideraciones generales (1 ,3,4,8,9, 1O)

1. Debe obtenerse previamente una historia mdica detallada del paciente Deben realizarse cuantas consultas sean precisas. 2. Conocer si los problemas mdicos agudos o crnicos pueden contraindicar la premedicacin. Atendiendo a la clasificacin de la kademia Americana de Anestesiologa (ASA) solamente los pacientes clases 1 y 11 son candidatos rutinarios para sedacin consciente ambulatoria; los clasificados en las clases 111, IV y V deben tratarse en medio hospitalario. La clasificacin del estado del paciente segn la ASA, aceptada y utilizada mundialmente es la siguiente: -clase 1 : no existen problemas orgnicos, fisiolgicos, bioqumicos o psiquitricos. - clase 11: problemas sistmicos leves o moderados que no causan limitaciones fsicas significativas. - clase 111: problemas sistmicos severos con limitaciones fsicas significativas. - clase IV: problema sistmico gra-

IV. Seleccin del paciente

(2,3,4,6,7) 1. El nio muy pequeo que no puede ayudar por motivos de edad. 2. Nios pequeos con necesidad de tratamientos muy extensos. 3. El nio con problemas emocionales. 4. El nio hiperactivo. 5. Pacientes miedosos con fobia a la aguja. 6. Nio mimado, obstinado, desafiante. 7. Nio cooperativo tenso. 8. Ante la sospecha de futuros problemas. Podra hablarse en este caso de premeditacin preventiva. El clnico con experiencia tratando nios tiene la habilidad para detectar estos casos. 9. Nios con handicap&> fsicos o mentales que les hacen incapa-

Fig. 1 - Nia muy pequea con miedo. Indicacin para sedacin.

ces de ofrecer una cooperacin voluntaria. 10. Hay que e5tar seguros de que el paciente se beneficiar con su utilizacin. Habr que individualizar la decisin y no caer en su aplicacin indiscriminada. Se deber empezar considerando los tipos de sedacin ms sencillos y con menores complicaciones para luego pensar en los otros. As daremos prioridad en pri-

Fig. 2 - Nio reticente a ser tratado. Indicacin para sedacin.

Fig. 3 - La sedacin Intramuscular la evitaremos siempre que sea posible.

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ve que pone en peligro la vida del paciente. - clase V: paciente moribundo y situaciones de emergencia. 3. Deben conocerse las acciones, efectos colaterales, contraindicaciones y dosis de los frmacos a emplear. 4. Los padres deben conocer toda la informacin sobre la sedacin, los motivos y los beneficios de su utilizacin. 5. Debe obtenerse el consentimiento por escrito por parte de los padres. .:; 6. El nio debe estar en ayunas de 3 a 8 horas en funcin del tipo de sedacin y del frmaco a emplear. Si el nio toma regularmente otros medicamentos debe estudiarse y consultar si su toma debe ser suspendida o no. 7. La premedicacin debe darse siempre en la consulta dental y antes del tratamiento el nio debe estar limitado a una zona donde pueda ser supervisado. 8. En funcin del frmaco elegido, la va de administracin y la dosis empleada deber esperarse entre 5 minutos y una hora antes de empezar el tratamiento. 9. Durante el tratamiento el paciente ha de estar adecuadamente monitorizado. Como mnimo siempre habr dos personas con l. 10. Una vez finalizado el tratamiento el nio debe ser observado hasta que los valores de sus signos vitales y su nivel de alerta sean adecuados. Si el nio est sobresedado deber extenderse el perodo de vigilancia. 11. Las instrucciones post-sedacin y post-tratamiento a los padres deben darse en detalle, tanto habladas como por escrito. Debe informarse que el nio estar ms somnoliento de lo habitual, que probablemente tendr cierta incoordinacin motora, que pueden existir nuseas, vmitos, vrtigos, y que muy posiblemen-

te est irritable. Debe estar vigilado en casa y no participar en actividades deportivas el resto del da. Se le administrarn lquidos al principio y luego dieta blanda hasta que se encuentre bien recuperado. Los padres tienen que conocer los telfonos y direcciones donde acudir en caso de duda y aparicin de problemas. '

VI. Vas de administracin

(2,3,4,7,11) Las vas de administracin para sedacin consciente sern las siguientes: 1. lnhalatoria, 2. Oral, 3. lntramuscul.ar, 4. Endovenosa, 5. Subcutnea y 6. Rectal.

1. lnhalatoria
Estar limitada a un solo agente farmacolgico, el xido nitroso. Es el nico que cumple los requisitos para la sedacin consciente. Todos los dems sedantes inhalatorios son anestsicos generales. Ventajas: Rpido efecto. Tiempo de recuperacin corto. Rpida eliminacin. Dosis regulables a cada momento. Adolece de serios efectos secundarios. Margen de seguridad amplsimo. Sedacin muy agradable para el paciente. Potencia otros sedantes. Desventajas: Se requiere un equipo y una instalacin. Es sedante suave y no resuelve los severos problemas de conducta. No til en nios que rechazan la mscara. Potencial toxicidad crnica. Potencia otros sedantes. La mascarilla en nios pequeos puede dificultar el tratamiento de dientes anteriores en el maxilar superior.

a tomar medicamentos por boca. Fcil de administrar. Poco material necesario. Econmica. Muy segura si las dosis estn bien calculadas. Reacciones adversas generalmente de fcil control. Desventajas: Se requiere colaboracin. El efecto es bastante variable de un nio a otro. El nivel de absorcin es difcil de conocer. Es difcil de saber la comida existente en el estmago. La edad y la coordinacin motora de algunos nios dificulta mucho su utilizacin. Cuando algn nio vomita o escupe la medicacin, es difcil saber la dosis que ingiere y si debemos administrar ms. Hay que esperar un tiempo considerable antes de empezar a trabajar y este tiempo es bastante variable dependiendo del frmaco empleado, las dosis y de una variabilidad individual (entre 30 y 90 minutos). Potencia el efecto de otros sedantes, pero la cuanta es difcil de establecer por el espectro de respuestas individuales. El medicamento tiene un perodo largo de eliminacin.

3. Intramuscular
Si podemos utilizar la va inhalatoria o la oral la evitaremos. Los lugares anatmicos para su empleo son: 1. Parte media, lateral y anterior del muslo (msculo vastus lateralis). 2. Cuadrante superior y exterior del rea gltea. 3. Parte lateral y posterior del msculo deltoideo en el brazo. El muslo es la zona ms segura, teniendo la precaucin de no tocar el hueso y producir una periostitis. No debe utilizarse la zona gltea hasta los 3 4 aos por el riesgo de la cercana del nervio citico que podra perjudicar la capacidad de andar del nio. Tanto el msculo glteo como el vastus lateralis admiten gran cantidad de lquido. El mayor problema de la inyeccin en el muslo, es que el nio tiene visin directa sobre su aplicacin.

2. Oral
Es la va de administracin ms frecuente. Ventajas: No asusta al nio y es la que ms fcilmente acepta sin ofr.ecer resis; tencia, ya que estn acostumbradoS

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Ventajas: La necesidad de cooperacin del nio est reducida. Mejor absorcin que con la va oral. Mayor predictibilidad de su efecto y duracin. Menor tiempo necesario para que haga efecto. Al haber mayor absorcin se requiere menor dosis. Poco material necesario. Econmico. Desventajas: La inyeccin es dolorosa. Los nios han de ser limitados muchas veces para su aplicacin. En ocasiones es espectacular y se origina un buen nmerO. Muchos padres son reacios a su empleo. Perodo largo de eliminacin. A pesar de que la absorcin es mejor que con la va oral es difcil conocer el grado de la misma. Su efecto aunque es ms regulable no lo es del todo. Posibles heridas locales en el lugar de aplicacin. Posibles secuelas por lo que hay que seleccionar adecuadamente el lugar de aplicacin y emplear la tcnica correcta.
4. Endovenosa Si podemos emplear la va inhalatoria o la va oral, evitaremos su uso ambulatorio, aunque se trata de la va ideal para la administracin de sedacin consciente, pero ya se requiere un medio hospitalario para su utilizacin. Ventajas: Exacta regulacin de la dosis a cada momento. Efectos fiables. Como el frmaco va directo al torrente circulatorio ya no hemos de estar pendientes de la absorcin. Puede empezarse con pequeas dosis e incrementarlas si es necesario. Existencia de un acceso endevenoso por si hay que administrar otros frmacos en caso de emergencia. Desventajas: La tcnica de la puncin endovenosa no es fcil y en nios pequeos el acceso es ms difcil. Puede crear mayores problemas de colaboracin. Poca aceptacin por par-

te de los padres. Tiempo de eliminacin largo. Requiere medio hospitalario. Es la tcnica que requiere mayor monitorizacin. Si existe una reaccin alrgica los efectos sern ms rpidos con esta va que en la oral y la intramuscular. La tromboflebitis aunque poco frecuente es una posible complicacin.
5. Subcutnea Se inyecta el frmaco en el espacio subcutneo o submucoso y no en el msculo. Es extremadamente til para la sedacin narctica, siendo prcticamente su nica indicacin. Ventjas: Gran rapidez de efecto (5 a 10 minutos). Al utilizarse la zona submucosa de la cavidad oral (zona retromolar, vestbulo bucal, o debajo de la lengua) los padres lo aceptan mejor. Nivel de sedacin importante. Fcil de administrar. Poco material necesario. Econmica. Desventajas: Nivel de absorcin difcilmente controlable. Dosis difcilmente regulables. El efecto puede ser muy rpido y profundo por la gran vascularizacin de la cavidad oral. La sedacin narctica siempre tiene riesgos a pesar de contar con antagonistas que siempre deben emplearse al finalizar el tratamiento. Irritacin de la zona inyectada. El paciente debe estar muy vigilado. 6. Rectal Puede ser til para los nios muy pequeos. Ventajas: Buena aceptacin por parte de los padres. Fcil de administrar. Evitaremos tcnicas con inyeccin. Efecto ms rpido que con la va oral. Gran margen de seguridad a dosis adecuadas. Poco material necesario. Econmico. Desventajas: Niveles de absorcin muy varict bies. Dosis difcilmente regulables.

Puede estimular el reflejo para defecar. Tiempo de eliminacin largo. Puede irritar la mucosa intestinal.

VIl. Frmacos
La sedacin es una de las tcnicas menos aceptadas por los padres para tratar a los nios (12). Han de saber que el profesional conoce los frmacos que utiliza y que se dispone del equipo necesario para hacer frente a las emergencias que puedan aparecer. Es importante el trabajar con pocos frmacos para conocerlos bien y saber los mrgenes que pueden ofrecer (13, 14). Se aconseja la participacin peridica en cursos de resucitacin cardiopulmonar (1). La edad, el peso, la hora del da y la va de administracin posible ayudarn a seleccionar el frmaco y la dosis necesaria (3, 4, 10).
1. Sedantes hipnticos (4,15,16,17,18,19) Estos frmacos tiene como principal caracterstica que producen somnolencia. A medida que se incrementa la dosis el paciente llega a un estado de sueo (hipnosis). A dosis abusivas pueden producir anestesia general, coma y muerte. Es importante tener en cuenta que el efecto principal de este grupo de frmacos es la hipnosis y no la reduccin de la ansiedad o un efecto analgSico, aunque son caractersticas que tambin poseen. En esta clasificacin tendremos el hidrato de cloral y los barbitricos. El primero se utiliza por va oral a dosis entre 25 a 100 mg/kg hasta un mximo de 2.000 mg. El barbitrico ms utilizado en nuestra especialidad es el pentobarbital por va rectal, a dosis entre 3 a 6 mg/kg. 2. Sedantes ansiolticos (4,17,18,19,20) Su principal accin es la reduccin de la ansiedad. Con el incremento de la dosis tambin producen sueo y tienen cierto efecto

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analgsico. Tienen un margen de seguridad amplio parecido al hidrato de cloral del grupo anterior y muy superior a los barbitricos. Dentro de este grupo incluimos las benzodiacepinas y algunos antihistamnicos. Entre los primeros el ms utilizado es el diacepam, oral o rectal, a dosis de 0,2 a 0,6 mg/kg. Entre los antihistamnicos el ms utilizado es la hidroxicina, por va oral, a dosis entre 1 y 2,5 mg/kg.

mido sino dsconectado del ambiente externo.

13.

Bibliografa

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