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DIRECCIN DE VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PBLICA SUBDIRECCION DE PREVENCION VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PBLICA GRUPO FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL DIRECTRICES NACIONALES 2013 VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS QUIMICAS Al ser Colombia un pas con una importante produccin agrcola e industrial el uso de sustancias qumicas en las diferentes reas de la produccin, tambin es elevado. As mismo, a nivel nacional circula una gran cantidad y variedad de sustancias que causan un nmero importante de intoxicaciones, lo cual amerita un seguimiento continuo para el fortalecimiento y mejora de la notificacin al sistema de vigilancia en salud pblica por parte de las entidades territoriales, lo que hace necesario el estricto cumplimiento de las siguientes directrices. Notificar al SIVIGILA todas las intoxicaciones por sustancias qumicas usando la ficha de notificacin de datos bsicos y complementarios, hacer los ajustes correspondientes de los casos confirmados por laboratorio o en aquellos que se obtenga nueva informacin especfica de la sustancia involucrada (confirmacin por nexo epidemiolgico: cuadro clnico compatible con la sustancia involucrada y empaque o envase de la misma) dentro de las cuatro semanas siguientes de notificado el evento. Caracterizar adecuadamente el grupo al que pertenece la sustancia qumica involucrada en la intoxicacin notificada. La ficha nica de notificacin de intoxicaciones por sustancias qumicas cuenta con los siguientes grupos de sustancias objeto de la vigilancia: Grupo de sustancias Plaguicidas Medicamentos Metanol Metales pesados Solventes Otras sustancias qumicas Monxido de carbono y otros gases Sustancias psicoactivas Cdigo 360 370 380 390 400 410 412 414

Una vez definido el grupo la cual pertenece la sustancia, especifique con la mejor informacin disponible el nombre exacto de la sustancia involucrada. Procure verificarlo con los datos disponibles en etiquetas, rtulos, empaques, fichas y dems fuentes disponibles, y transcrbalo. Las unidades notificadoras municipales (UNM), consolidarn los brotes y notificarn los casos individuales al mbito departamental o distrital, de manera semanal por notificacin individual utilizando la ficha nica de notificacin.
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La asesora telefnica por parte de los centros de informacin toxicolgica no excluye la responsabilidad de notificacin del evento ni el diligenciamiento de la ficha de notificacin. De acuerdo al contexto de exposicin, las intoxicaciones por sustancias qumicas, sern de los siguientes tipos1: Ocupacional: cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente txico ya sea por ingestin, inhalacin o contacto drmico directo durante su actividad laboral. Accidental: se presenta como una situacin no prevista en la cual hay una exposicin no controlada a un txico; puede presentarse como un evento domstico, por consumo de alcohol adulterado o por contacto involuntario con agentes txicos, entre otros. Intencional suicida: se da en los eventos de autoagresin que involucran un agente txico con el fin de conseguir la autoeliminacin. Intencional homicida: se presenta en los eventos de agresin a otra persona con un agente txico con el fin de segar la vida. Automedicacin/autoprescripcin: se presenta como un evento en el que se identifican, signos y sntomas de toxicidad asociados al uso inapropiado de medicamentos sin formulacin mdica, es una categora diferente de la reaccin adversa. Delictiva: se presenta cuando se utiliza una sustancia con potencial txico con el fin de generar un estado de vulnerabilidad en una persona con el fin de someterla, robarla o abusar sexualmente de la misma. Intencional psicoactiva: se da como una situacin en la que hay una exposicin voluntaria y con fines recreativos o adictivos a una o ms sustancias psicoactivas presentando manifestaciones de toxicidad, sea por sobredosificacin o por respuesta inesperada a la sustancia involucrada. Desconocida: se presenta en las situaciones en las cuales no se logra determinar el tipo de exposicin que llev a este evento txico. Con el fin de realizar un seguimiento e intervencin adecuada de las intoxicaciones por sustancias qumicas en el cual el vehculo empleado para afectar la salud humana de la poblacin sea un alimento o agua, se debern tener en cuenta los siguientes criterios: Notificar como una intoxicacin por sustancia qumica, cuando el tipo de exposicin sea: Intencional Suicida: caso en el que la anamnesis o el examen fsico demuestren que la sustancia ingres directamente de forma voluntaria (ingerida, inhalada, inyectada) o que un alimento o el agua, facilitaron el ingreso de la misma con el fin de auto agredirse o de terminar la vida. Por ejemplo: paciente con cuadro clnico compatible con una intoxicacin por sustancia
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Ministerio de Proteccin Social. Guas para el manejo de urgencias toxicolgicas. 2008.

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qumica quien por problemas personales decidi atentar contra su vida, consumiendo un alimento con alguna sustancia txica. Intencional Delictiva: caso en el que la anamnesis o el examen fsico demuestre que el paciente presenta un cuadro clnico que sugiera de compromiso de la voluntad y que haya sido originado por una sustancia conocida o desconocida con el fin de generar un estado de vulnerabilidad que permita doblegar su voluntad con fines delictivos (robo o agresin sexual, entre otros). Por ejemplo: paciente que posterior al contacto con una sustancia conocida o desconocida por una va indeterminada, presenta cuadro clnico de alteracin de la conciencia, con amnesia de lo sucedido y que de acuerdo con la informacin suministrada, fue despojado de sus pertenencias o presenta signos de algn tipo de agresin. Intencional Homicida: Caso en el que la anamnesis permita establecer la intencionalidad del uso de alguna sustancia qumica con fin homicida por parte de un tercero y el examen fsico del paciente demuestre relacin directa entre los sntomas identificados y la sustancia involucrada. Ejemplo: Paciente que presenta deterioro clnico progresivo, sugestivo de exposicin a una sustancia qumica, secundario a la administracin secuencial y premeditada o deliberada de alimentos envenenados con una sustancia de sabor/olor no detectable. Ocupacional: se presenta cuando de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente txico ya sea por ingestin, inhalacin o contacto drmico directo durante su actividad laboral. Ejemplo: Paciente que ingiere un alimento o agua durante su jornada laboral contaminado con una sustancia qumica propia de su trabajo. Notificar como una Enfermedad transmitida por alimento Cod. 355 o 350 (Intoxicacin alimentaria), cuando el tipo de exposicin sea: Caso en el que la anamnesis o el examen fsico demuestre que el alimento o el agua facilit la ruta de ingreso de una sustancia, de manera accidental: como una situacin no prevista en la cual hay una exposicin no controlada a un txico; Ejemplo: Paciente que inadvertidamente ingiere un alimento o agua con cualquier sustancia qumica. NOTIFICACIN INMEDIATA Notificar al INS de manera inmediata (por va fax, telfono o mail), las siguientes situaciones: Brote: Episodio en el cual dos o ms personas presentan un cuadro clnico compatible con una intoxicacin aguda por sustancia qumica en un mismo lugar o zona geogrfica, donde se compruebe la exposicin efectiva al agente causal y se identifiquen factores de riesgo asociados. Para el caso de bebida alcohlica adulterada con metanol, un caso confirmado por laboratorio constituye un brote.

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Alerta epidemiolgica: Intoxicacin aguda en gestantes, Intoxicacin aguda en menores de 5 aos, Intoxicacin aguda con plaguicidas no registrados o prohibidos. Ej. Fluoracetato de sodio, Endosulfan, Aldrin, entre otros) Mortalidad o intoxicacin presuntamente relacionada con aspersiones areas de glifosato usado para erradicacin de cultivos ilcitos PECIG2. Para tal fin, los departamentos objeto de las actividades de aspersin, recibirn capacitacin para la identificacin, diagnstico, tratamiento y gestin de los casos presuntamente relacionados con actividades de aspersin. Las alertas epidemiolgicas y los brotes de intoxicacin por sustancias qumicas deben ser investigados por parte de las unidades notificadoras municipal, dentro de las 24 horas de su ocurrencia, e informar de manera telefnica (2207700 extensin 1432 1433), o al email (intoxquimicas@gmail.com). La investigacin de campo debe ser realizada inicialmente por las UNM en conjunto con las reas de vigilancia en salud pblica, salud ambiental, laboratorio de salud pblica (en caso de considerarse necesario). Cuando se requiera la participacin del orden departamental o distrital debern solicitarlo oportunamente y estos a su vez, debern solicitar ayuda del nivel nacional cuando as lo amerite. De acuerdo a la situacin que se presente, debern gestionar la participacin de otras instituciones (INVIMA, ICA, Fuerza Pblica, Defensora del pueblo, Bomberos, Corporaciones Ambientales, etc). La entidad territorial departamental o distrital enviar al INS copia del informe preliminar e informes de avance3 de la investigacin de brote o alerta epidemiolgica, dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento, segn el caso. Para lo anterior, deber usarse los formatos o estructura de los informes de 24 horas e informe final que se pueden encontrar como anexo al presente documento. El envo del informe final debe hacerse dentro de las cuatro semanas siguientes a la investigacin del brote, con los anexos correspondientes (copia de historias, en los casos que se requieran; resultados de laboratorio, etc.). En el caso de que el departamento o el INS lo consideren, se podr entregar el informe de 24 horas como final, pero esto deber ser concertado con el INS. Las muestras biolgicas de las intoxicaciones por sustancias qumicas y las muestras ambientales involucradas en el evento, debern ser procesadas en cada entidad departamental/distrital. En caso de no contar con capacidad diagnstica instalada, las muestras deben ser remitidas al Grupo Salud Ambiental - Direccin de Redes en Salud Publica, INS, previa comunicacin y siguiendo las indicaciones del captulo 8 del Manual para obtencin y envo de muestras para anlisis de eventos de inters en salud pblica http://www.ins.gov.co/?idcategoria=95198#.
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Programa de Erradicacin de cultivos Ilcitos por Glifosato El requerimiento de los informes de avance dependern del evento presentado.

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Consultar igualmente el Manual de Instrucciones para la Toma, Preservacin y Transporte de muestras de agua de Consumo Humano para Anlisis de Laboratorio". http://www.ins.gov.co/sivicap/Paginas/documentos.aspx En caso de muerte por intoxicacin por sustancias qumicas o muerte por causa desconocida o donde se sospeche que una sustancia qumica est involucrada, se debern tomar las muestras de fluidos biolgicos y tejidos durante la necropsia y se deber realizar la unidad de anlisis respectiva, que permita identificar los factores de riesgo asociados a la intoxicacin que llevaron a esta condicin final. Se deber remitir al INS, la siguiente informacin: copia de la investigacin de campo, copia del resumen de historia clnica, copia de la ficha de notificacin, copia del acta del anlisis del caso en el nivel departamental o distrital y copia del plan de mejoramiento, copia certificado de defuncin. Las instituciones a donde se deben enviar las muestras de tejidos y fluidos biolgicos (Medicina Legal, fiscala o instituciones judiciales segn corresponda), as mismo que se tenga en cuenta el Manual de cadena de custodia para estos casos. La entidad territorial departamental o distrital deber revisar y analizar su base de datos mensualmente, con el fin de configurar brotes y alertas, identificar errores de notificacin e identificar reincidencias. Las modificaciones resultantes sern remitidas al INS. Lo anterior permitir efectuar un mejor seguimiento e intervencin de este evento. Los grupos de sustancias para la vigilancia de las intoxicaciones son: 1. Plaguicidas a. Dentro de este grupo se consideran los carbamatos, organofosforados, piretroides, organoclorados, bipiridilos, cumarinicos, derivados de acido fosfnico y piretrinas, entre otros, cuya notificacin se har con el cdigo 360. b. Plaguicidas prohibidos como los organoclorados, el Guayaquil a base de fluoroacetato de sodio y el matasiete a base de talio, as como los plaguicidas no registrados, son causales de alerta, por lo tanto a los casos o brotes derivados de su exposicin se les debe realizar una investigacin de campo y unidad de anlisis, con las entidades de control competentes para definir acciones. Se deber solicitar apoyo o asesora al INVIMA (para plaguicidas domsticos) o al ICA (para plaguicidas de uso agropecuario), para el manejo y la disposicin final de estos plaguicidas. c. La vigilancia por laboratorio se realiza en el marco del Programa de Vigilancia Epidemiolgica de Plaguicidas Organofosforados y Carbamatos VEO, con la determinacin del porcentaje de actividad de la colinesterasa. Si se encuentran casos de valores menores del 50% y que sean confirmadas por clnica, estos deben ser notificados al Sivigila.

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El Programa VEO tiene como objetivo determinar los niveles de actividad de acetilcolinesterasa en sangre de individuos con riesgo de exposicin a plaguicidas organofosforados (OF) y carbamatos (C) e impulsar el desarrollo de acciones de promocin, prevencin, seguimiento y control que disminuyan el efecto de estos txicos sobre la salud. Su implementacin debe hacerse de forma permanente en todo el pas. Si se presentan dudas relacionadas con el muestreo y anlisis especiales, comunquese directamente con el Grupo Salud Ambiental Direccin de Redes en Salud Publica, telfono 2207700 ext. 1296. d. Se deber notificar de manera inmediata, as como realizar la investigacin de campo, en todos los casos donde se sospeche intoxicacin aguda por glifosato presuntamente relacionada con las actividades de aspersin area del programa de erradicacin de cultivos ilcitos con glifosato. De acuerdo a la oportunidad en la consulta (menor a 24 horas) y para el estudio de estos casos se realizar recoleccin y remisin de muestras de orina bajo cadena de custodia, y en los casos en que se requiera, la recoleccin y remisin de muestra de agua de acuerdo a lo establecido en el manual muestreo transporte y conservacin de muestras de agua para el PECIG, as como el envo del informe preliminar y final en el tiempo anteriormente estipulado para brotes o alertas epidemiolgicas y los informes de seguimiento que sean requeridos. Los protocolos y procedimientos relacionados con los aspectos de salud del programa de erradicacin de cultivos ilcitos, estarn disponibles en la pgina web del Instituto Nacional de Salud. 2. Metanol a. En este grupo se notificarn todas las intoxicaciones por metanol, tanto por el uso como adulterante en bebidas alcohlicas, como solvente o en la fabricacin de bebidas alcohlicas artesanales, utilizando el cdigo 380. b. Se intensificar la vigilancia epidemiolgica de las intoxicaciones agudas por metanol en temporadas de riesgo (ferias, fiestas, temporadas decembrinas, o cuando se presenten decomisos de esta sustancia). c. En los casos individuales de intoxicacin aguda por bebida alcohlica adulterada con metanol, definida como brote, se debe realizar investigacin de campo de manera inmediata para descartar o no la ocurrencia de un brote o alerta epidemiolgica y con el objetivo de proteger la salud de la poblacin, esta situacin debe ser informada al INS de manera inmediata (va telefnica, fax o mail). d. Con el fin de identificar si se trata de intoxicacin por metanol como solvente o como bebida alcohlica adulterada o como bebida alcohlica artesanal y facilitar as su posterior anlisis, la notificacin en la ficha de intoxicaciones se realizar indicando el tipo de bebida alcohlica involucrada y entre parntesis se especificar si se sospecha de una bebida adulterada en el nombre de producto, por ejemplo: vodka (sospecha de alcohol adulterado). Para el caso de la
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bebida alcohlica artesanal, se registrar como mezcla de metanol con refresco, o la bebida utilizada. e. Los casos notificados de intoxicacin aguda por metanol en lo posible sern confirmados por laboratorio por la entidad departamental/distrital. Si la capacidad tcnica del departamento/distrito no dispone de la tcnica analtica para determinar alcohol metlico y formaldehido en sangre, informar al Grupo Factores de Riesgo Ambiental del INS. f. Los casos diagnosticados por clnica y notificados al SIVIGILA, requieren seguimiento por parte del ente territorial para su respectiva confirmacin por laboratorio y ajuste al sistema. Para los casos de bebida alcohlica adulterada y bebida alcohlica artesanal, cuyo resultado de laboratorio sea negativo para metanol o formaldehdo, este se debe descartar del cdigo 380 (metanol) y se ingresar al cdigo 414 (sustancias psicoactivas). Metales pesados a. Dentro de este grupo se incluyen: mercurio, plomo, cadmio, cobre, cromo hexavalente, el metaloide arsnico, nquel y talio entre otros, los cuales se notificaran con el cdigo 390. De acuerdo a la capacidad instalada, toda intoxicacin con metales pesados, previo concepto clnico, debe ser confirmada por laboratorio por parte de la entidad departamental/distrital, excepto los casos de exposicin puntual sin que esta se perpete en el tiempo. En caso de no contar con la capacidad diagnstica y encontrarse dentro de la situacin de brote o alerta, previa consulta con el Grupo Salud Ambiental - Direccin de Redes en Salud Publica, telfono 2207700 ext. 1296 se remitira la (s) muestra (s) al INS siguiendo el manual de procedimiento para toma de muestras del INS. b. Por los efectos latentes de la exposicin crnica al mercurio, se requiere Intensificar la vigilancia de intoxicacin por mercurio en poblaciones en riesgo (trabajadores de minera aurfera y poblacin circunvecina, uso de fungicidas organomercuriales, reciclaje de circuitos elctricos, odontologa, entre otros), y en las zonas de mayor incidencia epidemiolgica en el pas, donde se usa, manipula y desecha mercurio por minera de oro, como el Bajo Cauca y norte de Antioquia (Remedios, Segovia, Bagre, Zaragoza, Cceres, Caucasia), sur de Bolvar (San Pablo, San Martn de Loba), sur de Crdoba (Montelibano, Ayapel) y en menor proporcin en las zonas de Vetas y California en Santander, el Tambo, Buenos Aires, Pata y Costa Pacfica y Suarez en el departamento del Cauca, en el occidente de Nario (distrito la Llanada, Guachavez, Sotomayor, Samaniego, Barbacoas), Ginebra y Zaragoza en el Valle del Cauca. 4. Medicamentos a. Se deber notificar con preferencia el nombre genrico del medicamento causante de la intoxicacin. En caso de tener acceso al medicamento y no identificar el nombre genrico se reportar el nombre comercial del mismo.

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b. Es de tener en cuenta para el caso particular de las benzodiazepinas y otros medicamentos con efectos a nivel del sistema nervioso central, que independiente del tipo de exposicin (delictivo, intencional psicoactivo) estos siguen siendo medicamentos y por tanto su notificacin se realizar a travs del cdigo 370. c. Los casos de reaccin adversa4 a medicamentos, debern ser notificados por las UPGD al Instituto Nacional para Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA mediante el formato de Farmacovigilancia. d. Si se cuenta con muestras de medicamentos, y se considera pertinente la realizacin de algn estudio, estas debern ser procesadas en cada entidad departamental/distrital. En caso de no contar con capacidad diagnstica instalada, las muestras deben ser remitidas al laboratorio de medicamentos del INVIMA previa comunicacin (Decreto 677 de 1995). 5. Solventes a. Dentro de los solventes ms frecuentemente involucrados en casos de intoxicacin se encuentran: gasolina, diesel, petrleo y otros hidrocarburos, keroseno, thiner, varsol, benceno, xileno, tolueno, alcoholes usados como solventes, acetona, hexano, cloroformo, ter etilico, tetracloruro de carbono, tricloroetileno, percloroetileno, diclorometano (DIC), formaldehdo y dems que sean considerados como solventes. Muchas de estas sustancias son utilizadas con fines psicoactivos, sin embargo al igual que en medicamentos, independiente del tipo de exposicin estas deben ser notificadas al cdigo 400. b. Dentro de la notificacin en este grupo no se deber incluir las intoxicaciones por solvente metanol, debido a que estas harn parte de la notificacin en el cdigo 380- metanol. 6. Sustancias psicoactivas a. Se refiere a todas aquellas sustancias qumicas de origen natural o sinttico que al introducirse por cualquier va ejercen un efecto directo sobre el Sistema Nervioso Central, ocasionando cambios especficos en sus funciones; es equivalente a droga o sustancia psicotrpica. b. Dentro de este grupo se incluyen: Alcohol etlico (bebidas alcohlicas, diferente alcohol etlico utilizado como solvente), tabaco, cocana y sus derivados, opio y sus derivados, marihuana, atropnicos (escopolamina, cacao sabanero), anfetaminas, metanfetaminas,, herona, LSD, bebidas energizantes, hongos alucingenos, yag, yopo, chim, popper, gama hidroxibutirato. y otros inhalantes.

Reaccin adversa, definida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como toda respuesta al frmaco o medicamento, que es nociva y no deseada y que ocurre a la dosis utilizada en el hombre, para la profilaxis, el diagnstico, el tratamiento de una enfermedad o para la modificacin de una funcin fisiolgica

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c. Recordar que la notificacin se hace con base en la sustancia implicada, no con su intencionalidad o tipo de exposicin, y usando el cdigo 414. 7. Monxido de carbono y otros gases a. Dentro de este grupo se encuentran todas las sustancias que en condiciones estndar se encuentren en estado gaseoso, y entre las que se incluyen gases irritantes, explosivos, asfixiantes simples y asfixiantes qumicos. Los gases ms frecuentes reportados como involucrados en intoxicaciones son: monxido de carbono, metano, propano, butano amoniaco, cloro gaseoso, entre otros. La notificacin para estas sustancias se efecta utilizando el cdigo 412. 8. Otras sustancias qumicas a. En este grupo se incluyen las intoxicaciones por sustancias qumicas que no estn incluidas en los otros grupos mencionados. Su notificacin se hace con el cdigo 410. Es importante para la vigilancia realizar la correcta caracterizacin de estas sustancias. b. Este grupo se incluyen sustancias como: cidos; lcalis; productos domsticos que no sean solventes o plaguicidas; cianuro; sustancias radiactivas; sustancias utilizadas en agricultura que no son plaguicidas como abonos, hormonas y fertilizantes; plantas y hongos txicos diferentes alucingenos, fosforo blanco etc. c. De acuerdo a la capacidad diagnostica, toda sospecha de intoxicacin por cianuro debe ser confirmada por laboratorio por parte de la entidad departamental/distrital. Para muestras ambientales, en caso de no contar con la capacidad diagnostica y encontrndose en situacin de brote o alerta; las muestras debern ser remitidas al Grupo Calidad de Agua Direccin de Redes en Salud Pblica. Por otra parte el Grupo Salud Ambiental, no tiene la capacidad diagnstica para anlisis de cianuro en muestras biolgicas. 9. Mezclas a. La notificacin de la intoxicacin producto de la mezcla de sustancias (exposicin a dos o ms sustancias qumicas en forma simultnea) se realizar de la siguiente manera: Usando el cdigo 410, en caso de que las sustancias involucradas pertenezcan a grupos diferentes, segn la clasificacin establecida; por ejemplo: medicamento ms plaguicida ms sustancia psicoactiva. La entidad territorial departamental o distrital deber revisar su base de datos mensualmente, haciendo nfasis especial a este cdigo en el que se analice esta situacin particular. Si la mezcla de sustancias pertenece al mismo grupo, la notificacin se realizar usando el cdigo al que pertenezcan; por ejemplo acetaminofen ms amitriptilina ms amoxacilina usando el cdigo 370 correspondiente a intoxicacin por medicamentos.

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Para mayor informacin comunicarse al 2207700 ext. 1432 - 1432 o al correo intoxquimicas@gmail.com. Elabor Grupo Funcional Karla Mabel Cardenas Lizarazo Medica MSc Toxicologa Lady Johana Dominguez Majin Ing. Ambiental MSc Toxicologa Ariadna Lorena Rodriguez Vargas - Medica MSc Toxicologa David Andres Combariza Bayona - Medico MSc Toxicologa Esp. Epidemiologa Mara Nathalia Muoz Guerrero Ing. Sanitaria y Ambiental Esp. Epidemiologa Jacqueline Espinosa Martinez Bacteriloga Esp. Epidemiologa Carlos Armando Cristancho Pinzon Qumico Omayda Cardenas B. Bacteriloga Esp. Salud Ambiental, MSc. Ciencias Biolgicas

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