Crecimiento y Desarrollo durante la etapa de la Adolescencia1:

I.

Acerca de la Adolescencia:

Sera interesante introducir el tema de Crecimiento y Desarrollo durante la Adolescencia recordando que el concepto de Adolescencia ha sido un re-descubrimiento e invencin construido en y para la modernidad desde las ciencias sociales y humanas. Toda vez que los cambios demogrficos, econmicos, polticos y sociales surgidos merced a un despliegue de conocimientos, tcnicas y tecnologas de la era industrializada impusieron la necesidad de explicar, caracterizar y develar el papel que juegan los y las adolescentes. As como las posiciones, actitudes y prcticas que deben ejercer los adultos para facilitar el proceso de consolidacin de identidad y el ingreso saludable al mundo adulto propsitos fundamentales de esta etapa del ciclo vital. La adolescencia bautizada como tal a partir del trmino del latn: adolecer entendido como trnsito desde la niez hacia la adultez. Sin embargo como concepto y como etapa del ciclo vital de los individuos es re-descubierta a mediados del siglo diecinueve por la medicina occidental. Esto ocurre como consecuencia de varios eventos histricos de las sociedades modernas que ocurren a finales del siglo diecinueve, los adolescentes se reconocen como un grupo de edad definido en estas. El concepto se torna necesario a partir de la influencia que ejerci en las sociedades movimientos histricos como; la secularizacin, la industrializacin y la modernizacin que dieron origen a la actual sociedad y a los nuevos discursos que imponen retos en cuanto a servicios, programas y polticas pblicas actuales. Estos movimientos permiten entender cmo surge el concepto de la adolescencia. Sin embargo la caracterizacin, especialmente de los rasgos psicosociales, de los adolescentes resulta de la divulgacin de los valores, creencias y percepciones que de ellos se forman los profesionales que los estudian cmo; siclogos, educadores y socilogos. Se suma a esta distorsin, tambin, la imagen que de ellos crean los padres de familia de la clase socioeconmica que prevalece en esa poca; obrera. Segn Joseph Kett2 diferenciacin del descubrimiento y la invencin de la adolescencia se evidencia claramente en el primer texto sobre el tema titulado Adolescencia, de Stanley Hall3. En

1 Elaborado por Olga Luca Restrepo, pediatra sub-especialista en Medicina del Adolescente y Adulto Joven, profesora, Departamento de Pediatra y Puericultura, Universidad de Antioquia, Octubre, 2009
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Descubrimiento e Invencin en la Historia de la Adolescencia, ponencia presentada en simposio organizado por Oficina Panamericana de la Salud (OPS): Apoyando a los Jvenes en tiempos de cambio social, Washington D.C., Marzo 1992.
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Stanley Hall es el pionero de la sicologa de la adolescencia en Estados Unidos. Fue el primero en estudiar y documentar de manera integral el perodo de la adolescencia, en un texto clsico de dos volmenes Adolescencia: Su sicologa y su relacin con Fisiologa, Antropologa, Sociologa, Sexo, Crimen, Religin y Educacin publicado en Nueva York en 1904.

este texto Hall, invoca la teora de recapitulacin, para comparar el desarrollo del ciclo vital del hombre comenzando con el periodo de infancia, continuando con la adolescencia y terminando con la adultez, con el desarrollo de la humanidad a travs de tres perodos el primitivo, el medieval y el moderno. Su mayor aporte es el de reconocer que el adolescente no se comporta infantilmente ni maduramente sino que se encuentra en una fase de su vida en la cual se prepara para asumir su vida adulta. De acuerdo a Hall, el adolescente para lograr su madurez necesitaba probarse a s mismo en situaciones que evocaran valenta, juicio, responsabilidad, compromiso y respeto por otros, pero estas situaciones no podan ser una rplica de las actividades que regularmente hacen los adultos. Por lo tanto era recomendable dejar que el adolescente explorara y experimentara a plenitud los intereses y actividades propios para su nivel histrico: el medieval. Este documento har una sntesis del proceso de crecimiento y desarrollo que desde las distintas disciplinas de las ciencias sociales, humanas y de la salud han aportado para comprenderlo y habilitar a profesionales que proveen servicios de salud, de competencias para que puedan realizar acciones que promuevan su salud y desarrollo integral.

II. Acerca del Crecimiento y Desarrollo Adems de presentar un breve resumen del re-surgimiento y significado del trmino adolescencia es importante invitar al lector a que haga una reflexin sobre los trminos crecimiento y desarrollo. Para ello se propone hacer un paralelo con el debate en que se encuentran los economistas y polticos sobre si el crecimiento econmico es el eje fundamental para garantizar el desarrollo humano en una sociedad o si por el contrario el crecimiento se convierte en uno de los tantos ejes que integran el concepto de desarrollo y por ende apuntarle solo a incrementar el producto interno bruto a expensas de atraer la inversin extranjera va a ser suficiente para lograr el desarrollo de los pases que an no lo han logrado. Al respecto quisiera comentar sobre un artculo publicado en una revista econmica en mayo del 2006 por Eduardo Gudynas y Carolina Villalba Medero en donde hacen un interesante ensayo frente al debate que existe en Amrica Latina desde hace ms de cincuenta aos entre los expertos en temas y asuntos econmicos y polticos respecto a qu genera el desarrollo y combate la pobreza en los miembros de una sociedad4 . La controversia existe porque hay quienes an creen, sustentan y justifican que programas que se enfocan en aplicar estrategias que se dirijan nicamente a garantizar el crecimiento econmico, entendido como el incremento del producto interno bruto de un pas; garantizarn bienestar, desarrollo y calidad de vida de todas las personas que forman parte de esa
4 Gudynas E, Villalba Medero C, Amrica Latina: Crecimiento Econmico y Desarrollo: una persistente confusin en Revista del Sur N 165/ Mayo-Junio, 2006. www.economiasur.com/analisis/GudynasVillalbaCrecimientoEcDes.pdf

sociedad. Mientras que de otro lado estn otros analistas que creen, sustentan y justifican que ese enfoque es simplista y reduccionista y que no podr promover el desarrollo humano, entendido como la distribucin equitativa de recursos de manera que se logre acabar con la pobreza, sobretodo con la desigualdad de condiciones de bienestar en que viven gran parte de los Latinoamericanos. Vale la pena utilizar la definicin de desarrollo humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en el ao 20005:

..es el proceso de ampliacin de las opciones de la gente, aumentando las funciones y las capacidades humanas Representa un proceso a la vez que un fin. En todos los niveles de desarrollo las tres capacidades esenciales consisten en que la gente viva una vida larga y saludable, tenga conocimientos y acceso a recursos necesarios para un nivel de vida decente. Pero el mbito del desarrollo humano va ms all: otras esferas de opciones que la gente considera en alta medida incluyen la participacin, la seguridad, la sostenibilidad, las garantas de los derechos humanos, todas necesarias para ser creativo y productivo y para gozar de respeto por s mismo, potenciacin y una sensacin de pertenecer a una comunidad. En definitiva, el desarrollo humano es el desarrollo de la gente, para la gente y por la gente (PNUD, 2000:17)

As las cosas, este ensayo pretende debatir en torno al enfoque, nfasis y papel que debemos jugar los profesionales de salud, particularmente los pediatras frente al tema de crecimiento y desarrollo de los adolescentes. Debemos comenzar la discusin precisando diferencias cruciales entre el concepto de crecimiento y el de desarrollo en los seres humanos. La siguiente tabla lista varias definiciones para cada uno de stos conceptos con sus respectivas fuentes:

5 Dubois Alfonso: Desarrollo Humano en Diccionario de Accin Humanitaria y Cooperacin al Desarrollo: http://dicc.hegoa.efaber.net/temas/list_by_tema/4

Tabla No. 1 Definiciones de Crecimiento y Desarrollo

Crecimiento ..los cambios cuantitativos en el tamao y la masa corporal a partir de la transformacin de una clula inicial en un organismo pluricelular. El crecimiento se consigue por una doble accin: un aumento en el tamao de las clulas del cuerpo, y un aumento en su nmero real. Tanto el crecimiento como la divisin celular dependen de la capacidad de las mismas para asimilar los nutrientes que encuentran en el ambiente en que se desarrollan.. 6 ..proceso mediante el cual los seres humanos aumentan su tamao y se desarrollan hasta alcanzar la forma y la fisiologa propias de su estado de madurez. Tanto el aumento de tamao como la maduracin dependen de que exista un aporte adecuado de sustancias nutritivas y de vitaminas, y de que se produzcan las distintas hormonas necesarias.. 8 Desarrollo .. la forma como las personas cambiamos a travs del tiempo. Estos cambios ocurren desde la concepcin hasta la muerte. Algunas de estas transformaciones estn determinadas biolgicamente, pero otras resultan de la interaccin con el medio en el que vivimos. El desarrollo es integral cuando los cambios se producen, armnicamente, en todas las reas del ser humano (fsica, psicolgica, social, sexual), sin que ninguna sea ms importante que otra. El desarrollo integral se relaciona con niveles altos de bienestar en las diversas dimensiones del ser humano: Fsica, psicolgica, sexual y social7. ..al cambio psicolgico sistemtico que se da a lo largo de la vida. Durante este proceso la persona va accediendo a estados ms complejos y "mejores" que los anteriores9. ..la nocin de desarrollo se vincula con la construccin y reconstruccin permanente de metas de desarrollo humano, integral y diverso por parte del nio y el joven como propsito para poder desempearse adecuadamente en su proceso vital humano como nio y joven y posteriormente como adulto10 ..Los cambios en la organizacin y diferenciacin funcional de tejidos, rganos y sistemas son el resultado del proceso de desarrollo o maduracin 12

..El aumento en el tamao y masa corporal es el resultado de la multiplicacin e hiperplasia celular, proceso conocido como crecimiento 11

Con base en la tabla anterior; podramos concluir que el crecimiento es principalmente un proceso de ganancia en el tamao y la cantidad de las estructuras fsicas (el cuerpo) y el desarrollo es el proceso de evolucin y mejoramiento en la capacidad de funcionamiento y desempeo de todo lo que contiene ese cuerpo de cara a posibilitar y potencializar el uso y productividad que su dueo le asigne a ese cuerpo. Lo que permite deducir que el crecimiento se convierte en un factor importante y no el nico medio por el cual podemos alcanzar un desarrollo integral y saludable. Que el desarrollo
6 Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Crecimiento_humano 7 Vargas Trujillo E. (2007) : Manual para Agentes Educativos Socializadores AES: La sexualidad tambin es cosa de nios y nias: Convenio Haz Paz-BID: Proyecto ATN/JF 7574-CO, Julio 2007 pagina 27. 8 Enciclopedia Encarta http://es.encarta.msn.com/encyclopedia_761570146/Crecimiento_humano.html 9 Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Psicolog%C3. 10 Bastidas Acevedo Mriam, Posada Daz lvaro, Ramrez Gmez Humberto: Concept os generales de crecimiento y desarrollo en El Nio Sano, 3era Edicin, Editorial Mdica Panamericana, Bogot, 2005, pgina 26 11 Cattani Andreina; Mdulo I: Crecimiento y Desarrollo Puberal durante la Adolescencia en Curso Virtual de Salud y Desarrollo del Adolescente: http://cursos.puc.cl/tutorvirtual-medicina/Dra. Pediatra. Endocrinloga, Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile 12 Ibidem: Cattani Andreina.

integral es el fin del proceso de crecer en tanto que solo a travs de lograr un desarrollo podemos hacer que el cuerpo crecido sea aprovechable. El crecimiento forma parte del proceso del desarrollo. Una vez precisada esta diferencia la siguiente pregunta que habra que responder sera Qu indicadores, evidencias o signos indican que el o la adolescente estn alcanzando el desarrollo e ingreso saludable al mundo adulto? Y en ese sentido Qu nos compete a los mdicos, en especial a pediatras saber, hacer y ser respecto al proceso de desarrollo integral y crecimiento saludable que ha de ocurrir durante el paso por la adolescencia?

III. Crecimiento y Desarrollo durante la adolescencia: Para efectos de poder ejercer una vigilancia mdica es importante aclarar que ms que circunscribir esta etapa a una edad cronolgica es mejor definirla con base en unas caractersticas y necesidades particulares que se presentan durante el paso de la niez a la adultez13. Es una etapa del ciclo vital de desarrollo humano que se caracteriza por el crecimiento y maduracin biolgica, fisiolgica, sicolgica y social del individuo. Su inicio lo marca la capacidad biolgica de reproducirse y su final lo marca la capacidad social de reproducirse. En esta etapa ocurre un proceso de desarrollo que culmina con un adulto capaz de reproducirse biolgicamente y socialmente. El adolescente se humaniza, se apropia y re-crea las caractersticas y atributos de la historia social de su gente, se individualiza e independiza, transforma el entorno y el mundo que habita a la vez que este lo transforma a ellos (Turbay, C. 1994, OMS, 1993). Ingersoll14 la define como ..el perodo de desarrollo personal durante el cual un joven debe establecer un sentido personal de identidad individual y sentimientos de mrito propio que comprenden una modificacin de su esquema corporal, la adaptacin a capacidades intelectuales ms maduras, la adaptacin a las exigencias de la sociedad con respecto a una conducta madura, la internalizacin de un sistema de valores personales y la preparacin para roles adultos. Es conveniente, para la prestacin de servicios clnicos nicamente, dividir esta etapa en (SAM, AAP, OMS) (se hace la aclaracin que no circunscribe estrictamente a todos los adolescentes en esta

13 Textos tomados de documento: ADOLESCENCIA Y EL ADULTO JOVEN: Hacia una construccin de un marco para orientar acciones en torno a la Promocin del Desarrollo y la Salud Integral de los Jvenes desde el sector salud Elaborada por Olga Luca Restrepo Espinosa, M.D. Pediatra sub-especialista en Medicina de Adolescentes y Adulto Joven para concursar en Primer Concurso Pblico de Mritos para la vinculacin de profesores de tiempo completo y medio tiempo en el 2008; Mayo, 2008. 14 Ingersoll, G.M., 1989 en captulo Adolescencia desde el Contexto Terico en Rice P, Adolescencia Desarrollo, Relaciones y cultura, 2000, pg 15. As como en el capitulo Psychosocial and Social Development en Textbook of Adolescent Medicine de Mckanarney E, et al, pgs 91-98.,

categora, sino que facilita a los funcionarios planear las actividades con ellos, teniendo en cuenta las caractersticas del proceso de crecimiento y desarrollo que comnmente ocurren): a. Adolescencia inicial o temprana: 10-13 aos en donde el adolescente se ajusta a los cambios puberales. Que a su vez marcan el inicio de esta etapa. Se comienza a distanciar afectivamente de los padres, ambivalencia sobre separarse de sus padre, prefiere socializar con los pares del mismo sexo, conserva un pensamiento concreto con planes del futuro muy vagos, inicia la curiosidad sexual principalmente a travs, pero no exclusivamente, de la masturbacin y exploracin con otros pares del mismo sexo, en lo que se denomina homosexualidad funcional y explora la rigidez o flexibilidad del sistema moral de sus padres. En resumen se podra afirmar que esta etapa de la adolescencia est marcada ms que todo por el crecimiento somtico y el crecimiento y desarrollo de los rganos y sistemas del cuerpo a fin de adquirir la capacidad de funcionamiento biolgico del cuerpo fsicamente adulto. b. Adolescencia media: 14-16 aos hay mayor distanciamiento de sus padres, explora diferentes imgenes para expresarse, inicia actividad sexual con quien identifica como su pareja sexual, explora varios roles de adultos, socializa con pares de diferente sexo, se fascina por la capacidad de pensar diferente, y se centra ms en s mismo. Uno podra afirmar que durante esta etapa de la adolescencia el desarrollo se centra ms que todo en el progreso del desarrollo cognitivo y emocional. Es decir se adquiere la capacidad de funcionamiento del cuerpo imaginario y afectivo. c. Adolescencia final o tarda: 17-19 aos, independiente, integra imagen corporal a personalidad, relaciones basadas en el cuidado, respeto y la intimidad, prefiere relaciones sociales ms individuales que con grupos, define planes y metas especficas, es capaz de abstraer conceptos, define su sistema de valores e ideologa. Se podra decir que esta durante esta etapa de la adolescencia el desarrollo se enfoca hacia la adquisicin de la competencia de accin e interaccin social. Es decir se adquiere la capacidad de funcionamiento del cuerpo imaginario en funcin del poder social. d. Adulto Joven: Segn la Organizacin Mundial de la Salud es entre 21 y 24 aos de edad y es la etapa donde se consolidad la capacidad de sustentar su papel y posicin social. Est consolidando su formacin profesional y vocacional y preparndose para asumir un rol cvico que es aceptado por su comunidad en tanto aporta, es constructivo y promueve la convivencia, la paz y el desarrollo de l, su familia, amigos y su sociedad. En consecuencia adquiri la capacidad de aportar al mundo y ejercer su reproduccin social. III. a: Inicio de la Adolescencia, Crecimiento somtico y pubescencia:

En la gran mayora de adolescentes el ingreso a la adolescencia es determinado porque aparece la pubertad. A pesar de los avances tcnicos y tecnolgicos en el campo de la medicina, an no se ha podido definir con exactitud qu y cmo comienza la pubescencia. Se sabe que sbitamente ocurre una prdida de sensibilidad que tiene el eje hipotlamo-hipfisis-gonadal que durante la infancia se mantiene inhibido a expensas de muy bajas concentraciones de hormonas sexuales que circulan en el torrente circulatorio desde el perodo neonatal. La pregunta qu hace que se pierda ese mecanismo de inhibicin negativo y comienza una produccin de importantes cantidades de hormonas gonadotrpicas (GNRH) con la subsiguiente produccin de FSH y LH? no ha podido ser contestada. 6

Segn las autoras McKanarney15 y Cattani16 ; el inicio de la pubertad en nios y nias que estn en condiciones y entornos saludables est determinado ms que todo por factores genticos. La fuerte correlacin que hay con la edad de aparicin de la menarqua demostrada entre madres e hijas, entre gemelas homocigticas y entre los miembros de un mismo grupo tnico da cuenta de esta aseveracin. Pero cuando las condiciones y entornos son insalubres el patrn gentico se puede alterar y ello obstaculizar el desarrollo puberal. Ejemplos de esto se ven con enfermedades crnicas y alteraciones del peso pueden adelantar o retrasar la adquisicin de capacidad de reproduccin biolgica. De otro lado existe un grado de correlacin entre el inicio de la pubertad y el grado de maduracin sea, es as que la pubertad se suele iniciar cuando se alcanza una edad sea de 10,5 a 11 aos en la nia y 11,5 a 12 aos en el varn. Diversas publicaciones indican que la edad sea de 11.5 se correlaciona muy bien con la aparicin de la menarqua. A continuacin se describe la secuencia de los eventos puberales en el sexo femenino y en el sexo masculino: III.a.1. Especificidades de cambios en las mujeres:

La presencia del botn mamario o telarquia se convierte en el primer signo de desarrollo puberal en el 85% de las nias. En seguida aparece el crecimiento del vello pbico. La edad promedio de aparicin son los 10.5 aos, completando su desarrollo en aproximadamente 4 aos. En un 95% de las nias, la telarquia y el vello pbico aparecen entre los 8 y 13 aos. Esta aparicin del botn mamario es generalmente de manera asimtrica durante los primeros meses de la pubertad. Tambin las mamas presentan sensibilidad marcada y cambio de consistencia hacia una bastante firme. Si el profesional de salud desconoce esta etapa puede confundir este hallazgo clnico con que ha aparecido una masa. Si ordena este profesional una biopsia de tejido mamario durante este perodo puede ocasionar una mastectoma radical innecesaria. La menarqua se presenta 1.5 a 2 aos despus de la telarquia. Generalmente cuando el ndice de maduracin sexual o estadio tanner se encuentran entre estadios III y IV del desarrollo mamario. La edad promedio de presentacin en Colombia es de 12,5 aos. Durante los dos aos posteriores a la menarqua, alrededor de un 50% de los ciclos son anovulatorios, lo que explica la irregularidad de las menstruaciones durante este perodo. El aumento de la velocidad de crecimiento inicia por lo regular dos aos ms tempranamente que en los hombres. As mismo, dicho aumento de la velocidad que ocurre en este perodo es conocido como el estirn puede preceder a la aparicin del botn mamario e inicia ms o menos dos aos antes que la menarqua. La mxima velocidad de crecimiento en talla o el pico del estirn generalmente
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Kreips R., captulo 5 Normal Somatic Adolescent Growth and Development en McAnarney E; et al textbook of adolescence medicine pgs 45-67
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Ibidem: Cattani Andreina.

ocurren 6 a 9 meses antes de la menarqua. Despus de la menarqua se puede alcanzar un crecimiento no mayor de 5 a 7,5 cms. No obstante existe una variacin de 1 a 11 cms. Por lo tanto es importante que el profesional no diga de manera categrica como acostumbra a hacerlo; que la probabilidad de que la adolescente crezca ms despus de la aparicin de la menarqua es nula. La ganancia total en talla durante la pubertad es de 22 a 25 cm. La ganancia de peso, junto con la distribucin tpica de la grasa en caderas, muslos y nalgas, suele ser 6 a 9 meses ms tardamente que cuando inicia el incremento de la talla. La mxima ganancia de peso ocurre entre los 12.1 y 12.7 aos. El ndice de masa corporal promedio durante la pubertad, aumenta de 16.8 a 20. Los cambios que ocurren durante esta etapa en los genitales externos son los siguientes. El crecimiento de los labios mayores y menores es notorio. La mucosa vaginal se torna hmeda, brillante y ms rosada, y prximo a la menarqua aparece una secrecin blanquecina mucosa. El tamao uterino no vara significativamente entre los 6 meses a los 10 aos de edad. La longitud del tero en la nia prepber es alrededor de 3.5 cm. En la pubertad inicial de su forma tubular cambia a piriforme, e incrementa su largo hasta 8 cm. Si se realizara un examen ginecolgico de esta adolescente durante este perodo se observara un crvix eritematoso. Que podra confundir dicho hallazgo con una inflamacin cervical porque la inmadurez del desarrollo uterino ha impedido que el canal endocervical sea invertido y protegido por el epitelio exocervical caracterstico del cuello uterino de una mujer adulta. Por otro lado los estudios ecogrficos de pelvis de las nias prepberes evidencian que el ovario prepber no sobrepasa los 0.9 ml, observndose frecuentemente folculos menores a 0.7 ml. Durante la pubertad el ovario aumenta su volumen de 2 a 12 ml. III.a.2. Especificidades de los cambios en los varones:

A diferencia de las mujeres el inicio de la velocidad de crecimiento de la talla y el inicio de la velocidad de crecimiento de peso as como los respectivos picos ocurren de manera simultnea en los varones. Este proceso inicia generalmente dos aos despus que en las mujeres lo que hace que ellos inicien el estirn con 8 a 10 cms de ms producto de los cms que ganaban en promedio anualmente durante la etapa pre-puberal. Adems de lo anterior, las hormonas sexuales masculinas imponen un crecimiento ligeramente mayor (generalmente 2-4 cms ms) que las hormonas femeninas. El incremento de la velocidad de crecimiento se inicia alrededor de los 13 aos, alcanzando una velocidad mxima de 10 a 12 cm/ao, aproximadamente dos aos despus de iniciada la pubertad. La ganancia promedio en talla durante la pubertad es de 28 a 30 cm. En general, el crecimiento se detiene entre cuatro a seis aos despus del inicio puberal. El incremento de peso, generalmente es concomitante con el de talla. Esto explica la ventaja en talla que los hombres obtienen frente a las mujeres. El aumento de tamao testicular es el primer signo que indica el inicio de la pubescencia en el varn. Ello ocurre fundamentalmente por la proliferacin de los tbulos seminferos. Existe el orquidmetro de Prader para medir el volumen testicular. Segn este instrumento un tamao testicular igual o mayor de 2.5 cm de largo (excluyendo el epiddimo) que corresponda a 4 ml es considerado el tamao promedio de un testculo puberal o una gonadarca de estadio tanner II. Este estadio de tanner II del volumen testicular se alcanza a una edad promedio de 11.6 aos, aumentando gradualmente hasta llegar a 20 o 25 ml. que es el tamao adulto o tanner V. El crecimiento testicular 8

habitualmente es simtrico, y cuando se presentan asimetras importantes, no es raro que correspondan a hipertrofias compensatorias a un testculo contralateral que ha estado sometido a alguna injuria (orquidopexia, herniorrafia). Poco despus del crecimiento testicular se inicia el crecimiento peneano y del vello pbico. El desarrollo del pene y testculos se completa en alrededor de 3,5 aos de haber iniciado la pubertad. El vello axilar aparece en promedio dos aos despus del pubiano. El desarrollo del vello facial ocurre en etapas tardas, habitualmente despus de los cambios en la voz y de la aparicin del acn. La prstata y vesculas seminales crecen en forma paralela al pene y testculos. La espermatognesis es un evento puberal relativamente precoz, se inicia habitualmente entre las etapas de estadio tanner II y III de vello pbico. Se han encontrado espermatozoides en orina en varones incluso con volumen testicular de 3 ml, y sin otra manifestacin puberal. Sin embargo la concentracin, morfologa y movilidad de espermatozoides del adulto se alcanza a una edad sea de 17 aos. La edad de los primeros orgasmos y eyaculaciones vara considerablemente, y aunque en dos tercios de los varones ocurre alrededor de los 14 aos, puede ser un evento bastante tardo. La ginecomastia es un fenmeno normal en la pubertad, ocurre en el 75% de los varones. Habitualmente se presenta 1 a 1.5 aos despus del inicio puberal y persiste por 6 a 18 meses. Aunque el tamao es muy variable, excepcionalmente requiere reseccin quirrgica. III.b. Desarrollo psicosocial durante la adolescencia:

III.b.1. Adolescencia Inicial: De acuerdo a Piaget17 en el ingreso a la adolescencia inicial el adolescente avanza del pensamiento pre-operacional -que alcanza el infante entre 6 y 7 aos- hacia el desarrollo de las operaciones concretas entre 11 y 12 aos. No obstante, aunque se avanza en el desarrollo de la inteligencia representativa y lgica los y las adolescentes an no logran la abstraccin completa. An no se alcanza un equilibrio entre los procesos cognitivos como adaptacin y asimilacin de la realidad. Esto se traduce que cuando estos adolescentes llegan al consultorio; percibimos unas personas maduras en tanto los vemos en cuerpos de adultos. Creemos que ya tienen una capacidad de comprensin de los conceptos abstractos y olvidamos que son cuerpos habitados an por mentes muy infantiles. Es por esto comn que quienes atendemos a estos adolescentes asumimos una actitud y lenguaje para comunicarnos con ellos muy adulto o elevado, especialmente cuando hablamos de aspectos como la Salud Sexual y Reproductiva o los hbitos y estilos de vida saludables. Difcil que lo puedan comprender. Por cierto frente a la sexualidad durante esta etapa los adolescentes estn enfocados en asimilar el proceso de cambios corporales mediante la autoexploracin y la comparacin con pares del mismo sexo. En cuanto al desarrollo psicosocial los adolescentes inician un inters por compartir mucho ms con sus pares que con su familia. Ese nuevo mundo que comienzan a descubrir se vuelve un referente muy fuerte para ellos y rivaliza con ese mundo familiar que durante su infancia le mantuvo encantado y cautivo. Inicia pues su proceso de separacin y lucha por la independencia y autonoma.
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Citado en McAnarney Textbook of Adolescent Medicine

No obstante persiste una posicin ambivalente frente a sus figuras de autoridad. Es comn que lleguen al consultorio los padres con quejas como las siguientes: No sabemos qu hacer, nos tiene locos, pues un da dice que le dejen salir con sus amigos sin lmites porque ya es grande ..Y en seguida, nos dice que durmamos con l o ella porque tiene miedo de la lluvia, o nos pide opinin para que le ayudemos a escoger qu ropa usar o no se atreve a entrar al consultorio mdico sin nuestra compaa..Es comn que se presenten conflictos en la familia por la forma en que estos adolescentes expresan esa lucha por su independencia y autonoma. Es comn que se apropien y defiendan sus espacios de manera muy territorial, especialmente lo concerniente al arreglo y decoracin de su habitacin y al excesivo uso del telfono o internet para comunicarse constantemente con sus amigos. Es necesario que los adultos responsables de estos adolescentes mantengan un rol de figura de autoridad estableciendo lmites claros y no deleguen completamente la responsabilidad del cuidado y la proteccin al adolescente. Toda vez que estos adolescentes necesitan contar con unos adultos abiertos al dilogo y flexibles a la negociacin de las reglas ms que amigos o cmplices de sus conductas de riesgo. III.b.2. Desarrollo psicosocial durante la adolescencia media: La adolescencia media es una etapa que comnmente se conoce como la etapa de mayor rebelda contra las figuras y normas de autoridad. Aparece la abstraccin y con ella se exacerba la capacidad de asombro, crtica y el inters por conocer, aprehender y comprender el mundo sobre todo los aspectos emocionales y las relaciones sociales. Con respecto a su familia estos adolescentes son contestatarios y bastantes crticos con respecto a las normas y reglas de relacionamiento y funcionamiento de esta institucin. As mismo cuestiona todas las normas e instituciones sociales significativas en su vida como la escuela, la iglesia y dependiendo de la accesibilidad y su entorno las instituciones polticas, gubernamentales, cvicas y artsticas. Amplia sus referentes sociales y morales ms all de solo sus amigos incluyendo las normas y leyes locales y nacionales. Sus amigos y pares se convierten en el referente y red de apoyo ms importante. En este perodo el adolescente ms que preocuparse por su corporalidad fsica amplia ese territorio corporal hacia el cuerpo imaginario y su representacin social. Por lo tanto se centra en la elaboracin de la imagen que quiere proyectar recurriendo al uso de accesorios y atuendos que valora como esenciales para su identidad. No es raro que durante esta etapa se vincule con tribus urbanas, como las denominadas culturas juveniles, bandas y segn el contexto se pueden involucrar en conductas delincuenciales que protagonizan las llamadas maras o pandillas. Igualmente durante esta etapa puede experimentar y usar sustancias psicoactivas e iniciar el consumo social y/o habitual del licor y tabaco. Con respecto a su sexualidad es probable que inicie su inters por establecer relaciones de pareja y conocer cmo es aquello de intimidar. Conduciendo al inicio de actividad sexual. En este aspecto si esta persona carece de informacin, accesibilidad a servicios integrales de salud y mtodos para evitar riesgos y condiciones no anticipadas, programadas o planeadas que resulten de esta actividad sexual desprotegida terminar con problemas de salud y consecuencias sociales que impedirn su desarrollo. III.b.3. Desarrollo psicosocial durante la adolescencia final: Durante la adolescencia final se culmina y consolidan los principales hitos y retos de desarrollo que aprestarn al adolescente para que se asuma adulto y se relaciona con los dems adultos con igualdad y reciprocidad. En el aspecto sexual ya ha consolidado su identidad sexual. Es capaz de establecer relaciones de pareja que cuidan y protegen la intimidad, acepta con calma y respeto las 10

diferencias. En la medida que asume posiciones fundamentadas y con capacidad de argumentarlas las posiciones e ideologas de otros no le son amenazantes. La relacin con las figuras de autoridad se transforma al lograr adquirir plena autonoma e independencia en su capacidad de decisin y de negociacin y argumentacin de sus posiciones. Por tanto aquellos conflictos con sus adultos significantes que surgieron e intensificaron durante la adolescencia inicial y media como expresin de su lucha por lograr autonoma e independencia se redimen y permite una reconciliacin con estas personas. La capacidad cognoscitiva segn Piaget adquiere el pensamiento abstracto con el funcionamiento lgico-deductivo caracterstico de los adultos. Establece de manera firme y sustentada su eleccin vocacional, profesional y sistema tico y moral que lo ha de caracterizar quizs de por vida. Esto no quiere decir que la persona tambin haciendo uso de una actitud abierta y flexible pueda modificar posiciones e ideologas. No obstante es en esta etapa que se configuran y solidifican las bases estructurales que caracterizan la personalidad y las identidades de cada persona. Generalmente durante esta etapa los y las adolescentes estn o han culminado la vida escolar y estn enfrentndose al proceso de eleccin e ingreso a las instituciones de educacin superior. Circunstancia que en este pas se torna bastante frustrante especialmente para aquellos adolescentes que viven en contextos sociales carentes de ofertas y oportunidades. Para concluir, a continuacin se exponen tres tablas que resumen los hitos y cambios que caracterizan cada etapa de desarrollo durante la adolescencia. Se recomienda que se usen como referentes para evaluar el proceso de crecimiento y desarrollo adems de las tablas que referencian el crecimiento somtico dado en las medidas antropomtricas como talla, peso e ndice de masa corporal: Tabla 1: Proceso de desarrollo durante las etapas de adolescencia segn Ingersoll18
Etapa/ indicador Emocional Inicial Adapta a nuevo esquema corporal y surge la sexualidad Pensamiento concreto. Primeros conceptos morales Media Establece separacin emocional de los padres Aparece abstraccin, expande aptitudes verbales; moralidad convencional; adapta a aumento de demanda escolar Aumento de conductas de riesgo; inters sexual por pares; aparece primeros planes vocacionales Final Establece un sentido personal de la mayor separacin de los padres Desarrollo del pensamiento abstracto complejo; y moral pos-convencional

Cognitiva

Social

Inters en pares

Aumento de control del impulso; identidad; inicia autonoma social y establece capacidad social

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Ingersoll, 1989 en captulo Adolescencia desde el Contexto Terico en Rice P, Adolescencia Desarrollo, R elaciones y cultura, 2000, pg 17.

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Tabla 2: Indicadores de Desarrollo elaborada por Restrepo19

Etapa/indicador Sexual Inicial Ocurre la Pubertad, puede explorar con pares de igual sexo. Est muy centrado en los cambios fsicos de su cuerpo Ambivalente Sus referentes de identidad para establecer los valores son sus padres pero aparecen como referentes nuevos importantes sus pares Pensamiento concreto Media Comienza inters por pareja/grupos preocupa por imgenes Final Busca la intimidad Reconoce y acepta las diferencias de gnero y sexuales

Familia

Distante contestatario Priman como referentes importantes sus amigos A la vez que se integra como marco y referencia las normas locales

Autnomo-independientereconciliado Discierne de la conveniencia personal la importancia de los marcos ticos colectivos o esos mnimos no negociables Prima como referente los principios autnomos y universales ticos Establece la abstraccin y capacidad de argumentacin

Social y Moral

intelecto

Comienza a abstraer y su capacidad de asombro entusiasma e idealiza

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Esta tabla la elabor acorde con los indicadores que utilizamos en el servicio de Adolescencia del Childrens National Medical Center, de la Universidad de George Washington durante mis tres aos de entrenamiento como sub-especialista en Medicina Adolescente y Adulto Joven (1992-1995), y que he utilizado durante mi experiencia en Colombia como docente y clnica desde 1995.

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Tabla 3: Tabla utilizada por la OMS20 que resume todo el proceso de crecimiento y desarrollo durante la adolescencia:
TABLA 2 Etapas de la adolescencia Categora INCIAL O TEMPRANA del cambio 10-13 a 14-15 aos Crecimiento Aparecen las caractersticas sexuales secundarias. El crecimiento se acelera y alcanza los ndices mximos. Cognicin Pensamiento concreto. Orientacin existencial. No hay percepcin de las repercusiones de las acciones a largo plazo. Preocupacin por: Crecimiento fsico rpido Imagen corporal Interrupcin del cambio Definicin de lmites de independencia/dependencia.
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MEDIA 14-15 a 17 aos Los caracteres sexuales secundarios estn desarrollados. El crecimiento es ms lento, se ha alcanzado el 95% de la estatura de adulto. El pensamiento es ms abstracto. Capacidad de reflexin a largo plazo. Concreta el pensamiento cuando se estresa. Se restablece la imagen corporal. Se preocupa con fantasas e idealismos. Se tiene sentido de omnipotencia. Conflictos sobre el control

FINAL O TARDA 17-21 aos (variable) Madurez fsica.

Psicosocial

Se establece el pensamiento abstracto. Se orienta hacia el futuro. Se perciben opciones a largo plazo. Se establece la identidad intelectual y funcional.

Familia

Grupo de iguales

Bsqueda de pertenencia para contrarrestar la inestabilidad.

Sexualidad

Autoexploracin y evaluacin

Identificacin de necesidades para afirmar la auto imagen. El grupo de iguales define el cdigo de comportamiento. Preocupacin por fantasas romnticas. Pruebas de habilidad para atraer el sexo opuesto.

Transposicin de las relaciones de nios con padres a adultos con padres. El grupo de iguales se aleja en favor de la amistad individual. Toman forma las relaciones estables. Mutualismo y reciprocidad. Planes para el futuro.

20

Copiado del Folleto para mdulo B ;Significado de la adolescencia y sus implicaciones para la salud pblica (traduccin no oficial del Programa de Orientacin en Salud Integral en Adolescentes para proveedores de servicios de salud de la OMS) pero disponible en ingls como Orientation programme on adolescent health for health -care providers, Authors: World Health Organization; Commonwealth Medical Association Trust and UNICEF , Number of pages: 471, Publication date: 2006,Languages: English, French, Russian, ISBN: 9241591269 (English), http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241591269/en/print.html quienes lo adaptaron del texto Hofmann AD, Greydanus DE, eds. Adolescent medicine. 2nd edition., Appleton and Lange, 1989 (en la tabla original colocan esta fuente que la numeran como fuente 10.)
21

Op cit, lo citan como Fuente 10: Hofmann AD, Greydanus DE, eds. Adolescent medicine. 2nd edition., Appleton and Lange, 1989 pg 19-

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IV. El rol del Puericultor: El profesional de salud que asume el rol de puericultor es fundamental para orientar y acompaar a adolescentes y su familia durante esta etapa tan significativa. Toda vez que durante este perodo ocurren cambios y hechos que marcarn la salud, la identidad y la vida de estos actores. A la vez que sern impactados aquellas personas que los rodean. Como cuidadores primarios nos corresponde velar y realizar todas las acciones necesarias para garantizar que el proceso de crecimiento y desarrollo se logre con el menor riesgo posible. Esto implica que debemos contar con competencias idneas para comunicar, informar y educar a estos adolescentes y a las personas que los rodean sobre los cambios y hechos que normalmente ocurren durante estos perodos. As como los aspectos y signos que pueden sugerir que el proceso normal est siendo vulnerado u obstaculizado. Este captulo puede contribuir a adquirir conocimientos sobre el proceso de crecimiento y desarrollo que normalmente ha de ocurrir. De otro lado debemos evaluar con cierta periodicidad, por ejemplo la Academia Americana de Pediatra y la Sociedad de Medicina de Adolescentes (1993) recomiendan una consulta anual durante todo el perodo de adolescencia evaluar el estado de salud y del proceso de crecimiento y desarrollo, detectar riesgos bio-psico-sociales, orientar al respecto y derivar oportunamente aquellos casos que sean detectados. En Colombia la resolucin 412 del 2000 sugiere una valoracin durante cada subperodo de adolescencia (inicial, media y final) para realizar las mismas acciones descritas. Las distintas fuentes sobre el tema de Salud Integral Adolescente consultadas para realizar este captulo coinciden en nombrar las siguientes competencias para realizar un buen acompaamiento y 31,32 cuidado del proceso de crecimiento y desarrollo durante la adolescencia : Sostener una adecuada comunicacin y eventual intermediacin tanto con los/as adolescentes como con los/as padres/madres o adultos responsables. Promover los derechos de los/as adolescentes dentro y fuera del servicio de salud. Promover en la consulta la habilidad en los adolescentes para: o Autonoma para la toma de decisiones libres y responsables o Comunicacin entre padres e hijos o Defensa de los derechos de los/as adolescentes o Fortalecimiento de la conciencia ciudadana y solidaria de los/as jvenes
31

Myers A, Sickels: Prim Care 1998 Mar;25(1):225-36, Feinstein, Adolesc Med 1997 Feb;8(1):149-158, Scoggin J, Hawaii Med J 1998
32

Greydanus DE, Fonseca H: Sexuality in the Child, Teen, and Young Adult: Concepts for the Clinician, Prim Care Clin Office Pract. 34 (2007) 275292 (ver pgs 285-90)

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Escolarizacin y capacidad de construir de proyectos Autoestima Fortalecimiento de la actitud crtica frente a los medios masivos de comunicacin o Sexualidad libre y responsable, independientemente de la orientacin sexual o Hbitos saludables en la recreacin. o Garantizar la confidencialidad. o Desarrollar su trabajo en el marco de consentimiento informado, negativa fundada. o Ejercer una actitud vigilante y crtica de su propio accionar con relacin a las conductas discriminatorias, sobre situacin social, raza, religin, orientacin sexual y gnero Realizar una adecuada anamnesis y diagnstico integral que incluya: o Evaluacin del desarrollo a partir de un examen fsico completo, con estado nutricional (ndice de masa corporal) orquidometra y examen genital, evaluacin del desarrollo psicosocial y cognitivo, relacin con la familia, relacin con los amigos, la escolaridad, factores de proteccin, vulnerabilidad y riesgo. o evaluacin del crecimiento, clculo del percentilo de crecimiento, clculo de interpretacin de la velocidad de crecimiento y desarrollo puberal (segn estadios de tanner) Hacer efectivas las siguientes intervenciones preventivas: o vacunacin; deteccin de riesgos, vulnerabilidad y factores de proteccin para la salud; atencin de la demanda integral de salud con calidad, poniendo nfasis en la atencin de salud sexual y reproductiva, particularmente adolescentes con necesidades especficas como adolescentes con enfermedades crnicas, condiciones de desplazamiento y extrema pobreza, infantes en la calle, desescolaridad, explotacin sexual comercial, entre otras. o evaluacin de aprendizaje para el autocuidado/cuidado mutuo de la salud; o consejeras y grupos de aprendizaje para adolescentes y padres/madres; Tener capacidad para trascender los lmites de su disciplina con una visin y prctica interdisciplinaria y transdisciplinaria, reconociendo y respetando la competencia de cada disciplina e interactuando con ella. Trabajar en coordinacin con otras instituciones: en redes de servicios de salud, y redes intersectoriales con organizaciones de la comunidad, como la escuela, el club, organizaciones juveniles, recreativas, laborales, juzgados, entre otras. Abordar los aspectos relativos al gnero desde una perspectiva crtica y transformadora, teniendo especial cuidado en no reproducir, sobre la base de sus propias concepciones, estereotipos de gnero que dificulten el desarrollo y la salud de los/as adolescentes.

o o o

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No podemos olvidar que nos convertimos en Figuras significativas y Modelos de Identidad de referencia.30 As las cosas nos compete asumir el papel de Agentes Socializadores tal y como lo sugiere Vargas (2007) que por lo menos para promover una Sexualidad Saludable y Responsable nos toca: Orientar a padres, Orientar a infantes y adolescentes y Educar a Agentes Educativos Sociales Quiero cerrar, invitndolos a que desde nuestro consultorio y con las herramientas que expongo, nos aventuremos a transformar nuestra manera de abordar a estos adolescentes, ubicndonos en una perspectiva quizs ms incierta, pero sin duda necesaria, como es la de buscar entre todos nuevas formas de ejercer los roles sociales, cvicos, hombres, mujeres, esposos, padres, hijos y amantes que permitan que tanto hombres como mujeres nos enriquezcamos al poder desarrollar tambin nuestras potencialidades y sensibilidades, tradicionalmente designadas para uso exclusivo de lo femenino y de lo masculino. Es decir, permitir que las mujeres puedan consolidar su desarrollo integral e identidad con ms opciones aparte de engendrar hijos biolgicos y que los hombres ratifiquen su masculinidad y poder social ejerciendo roles que fomenten el amor y no la violencia y la guerra. En todo caso que en estos nuevos hombres y mujeres prevalezca actitudes y acciones que evidencien coherencia con conocimientos necesarios para promover su desarrollo integral y con enftico inters en crecer y desarrollarse hacia unos adultos solidarios, capaces de respetar, tolerar diferencias, convivir pacficamente, comunicarse y negociar con asertividad y participar con entusiasmo para contribuir a mejorar su comunidad. Podemos generar gran impacto toda vez que poseemos un poder invaluable para transformar y ayudar a que estos actores sociales alcancen un ptimo desarrollo.

30

Vargas Trujillo E. (2007) : Manual para Agentes Educativos Socializadores AES: La sexualidad tambin es cosa de nios y nias: Convenio Haz Paz-BID: Proyecto ATN/JF 7574-CO, Julio 2007

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BIBLIOGRAFA 1. Elster A.B., Kuznets N,.American Medical Association. AMA Guidelines for Adolescente Preventive Services (GAPS), Recommendations and Rationale Department Of Adolescent Health, Chicago, Illinois, ISBN 0-683-02798-0, 1994, pgs xiii-xxxviii. 2. Bastidas Acevedo Mriam, Posada Daz lvaro, Ramrez Gmez Humberto: Conceptos generales de crecimiento y desarrollo en El Nio Sano, 3era Edicin, Editorial Mdica Panamericana, Bogot, 2005, pgina 26 3. Cattani Andreina; Mdulo I: Crecimiento y Desarrollo Puberal durante la Adolescencia en Curso Virtual de Salud y Desarrollo del Adolescente: http://cursos.puc.cl/tutorvirtual-medicina/Dra. Pediatra. Endocrinloga, Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile. 4. Colombia Joven. GTZ. UNICEF. ICBF. Situacin actual y prospectiva de la niez y de la juventud en Colombia. Bogot, noviembre de 2004 5. Dubois Alfonso: Desarrollo Humano en Diccionario de Accin Humanitaria y Cooperacin al Desarrollo: http://dicc.hegoa.efaber.net/temas/list_by_tema/4 6. Enciclopedia Encarta http://es.encarta.msn.com/encyclopedia_761570146/Crecimiento_humano.html. 7. Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas - Ministerio de la Proteccin Social: Apoyo a Promocin y Prevencin en SSR: UNFPA/COL/03/P01, 2004 y Servicios Amigables para Adolescentes y Jvenes: Un Modelo para adecuar respuestas de los Servicios de Salud a las necesidades de adolescentes y jvenes de Colombia ,2007. 8. Gudynas E, Villalba Medero C, Amrica Latina: Crecimiento Econmico y Desarrollo: una persistente confusin en Revista del Sur N 165/ Mayo-Junio, 2006. www.economiasur.com/analisis/GudynasVillalbaCrecimientoEcDes.pdf 9. Hofmann AD, Greydanus DE, eds. Adolescent medicine. 3rd edition., Appleton and Lange, Stanford, Ca, 1997 pgs 10-21 10. Kett J, Descubrimiento e Invencin en la Historia de la Adolescencia, ponencia presentada en simposio organizado por Oficina Panamericana de la Salud (OPS): Apoyando a los Jvenes en tiempos de cambio social, Washington D.C., Marzo 1992 11. McAnarney ER,Kreipe RE,Textbook of Adolescent Medicine, W B Saunders Co ISBN-10: 0721630774, ISBN-13: 9780721630779: 1993 captulos 5,9 y 10, pgs 45-67, 91-98 y 99-112. 12. Nauhardt, Marcos: Construcciones y representaciones. El pndulo social en la construccin social de la juventud. JOVENes, Mxico, n.3, ene-mar. 1997. 13. Organizacin Panamericana de la Salud. Universidad de Antioquia. Comparacin de la situacin de salud, entre poblacin en situacin de desplazamiento y receptora, en seis ciudades.2002-2003 Serie Salud y Desplazamiento en Colombia. Mdulo 1. 14. Restrepo O, NORMAS DE ATENCIN PARA LA DETECCIN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO DEL JOVEN en el marco de la Resolucin 412, Ministerio de Salud, Noviembre 2000 15. Restrepo O, Por la Dignidad de Adolescentes y Jvenes: Reflexiones en torno a la Prevencin de la Violencia Sexual y la Explotacin Sexual Comercial Infantil Mdulo 7; 16. Rice P, Adolescencia Desarrollo, Relaciones y cultura, 2000, captulo 3: Ingersoll, G.M., 1989 en captulo Adolescencia desde el Contexto Terico. 17. Proyecto Construccin de una respuesta intersectorial en salud sexual y reproductiva, con nfasis en prevencin y atencin a las ITS-VIH-SIDA, con jvenes y adolescentes residentes en comunidades receptoras de poblacin desplazada en Colombia (PFMC, 2005) 17

18. Profamilia; Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDS) 2005. y Salud sexual y reproductiva en zonas marginales: Situacin de las mujeres desplazadas , 2005 19. Stanley Hall, Adolescencia: Su Psicologa y su Relacin con Fisiologa, Antropologa, Sociologa, Sexo, Crimen, Religin y Educacin publicado en Nueva York en 1904. 20. Useche Oscar, En busca de nuevos lugares de enunciacin de lo juvenil . Revista Nova & Vetera. Boletin del Instituto de Derechos Humanos Guillermo Cano. ESAP. Nmero 32. 1998. 21. Vanegas G, Rozental E, Restrepo O: Jovial: Jvenes Viviendo Investigando Actuando y Luchando por la Salud en contra de la Violencia: Proyecto desarrollado por el Instituto Cisalva de la Universidad del Valle presentado en Taller sobre la Violencia de los Adolescentes y las Pandillas (Maras) Juveniles: Auspiciado por: Oficina Panamericana de la Salud (OPS/OMS), Autoridad Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI), Banco Interamericano de Desarrollo, 7 - 9 de mayo de 1997, San Salvador, El Salvador, pag 64; http://www.bvs.edu.sv/adolec/tc/pandillas/violecia_adolescentes.pdf 22. Vargas Trujillo E. (2007) : Manual para Agentes Educativos Socializadores AES: La sexualidad tambin es cosa de nios y nias: Convenio Haz Paz-BID: Proyecto ATN/JF 7574-CO, Julio 2007 pagina 27. 23. Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Crecimiento_humano y Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Psicolog%C3.

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