UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Y CALIDAD DE VIDA EN LOS PACIENTES ASISTIDOS EN EL AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DR VERDI CEVALLOS BALDA JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2013

PROYECTO PREVIO A LA OBTENCIN DEL TTULO DE MDICO CIRUJANO

DARWIN MARCELINO PACHACAMA SALCEDO

PORTOVIEJO, SEPTIEMBRE DEL 2013

TEMA
INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL AREA DE

EMERGENCIA DEL HOSPITAL DR VERDI CEVALLOS BALDA .JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2013

INDICE

TEMA CAPITULO I 1.- INTRODUCCIN 2.- JUSTIFICACIN 3.- PROBLEMATIZACIN 4.- PLANTEAMIENTO 5.- OBJETIVOS

Pag

1 3 5 7

CAPITULO II

6.- MARCO TEORICO 6.1.- MARCO REFERENCIAL 6.2.- ANTECEDENTES HISTORICOS DE LOS PLAGUICIDAS 6.3.- DEFINICIN 6.4.- CLASIFICACIN DE LOS PLAGUICIDAS 6.5.- ETIOLOGA 6.6.- TIPOS DE EXPOSICIN A PLAGUICIDAS 6.7.- CONCEPTO DE ORGANOFOSFORADOS 6.8.- EPIDEMIOLOGA 6.9.- FASES DE LA INTOXCICACIN

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6.10.- TOXICOCINETICA 6.11.- FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE INTOXCICACIN 6.12.- MANIFESTACIONES CLINICAS 6.12.1.- INTOXICACIONES AGUDAS 6.12.2.- INTOXICACIONES CRONICAS

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CAPTULO I INTRODUCCION
Los compuestos tipo inhibidores de la colinesterasa son un grupo de sustancias orgnicas derivadas de la estructura qumica del fsforo y tienen un gran nmero de aplicaciones y utilidades. Han sido utilizados como aditivos del petrleo, disolventes, en las industrias de colorantes, barnices, cuero artificial, aislantes elctricos, impermeabilizantes, ablandadores de plsticos, fungicidas, insecticidas entre otros. Dado su amplia distribucin y uso en diferentes industrias y en la agricultura, es muy frecuente que se presenten intoxicaciones accidentales por estos compuestos; adems, como son sustancias que estn al alcance de las personas, han sido empleadas como txicos en suicidios. El manejo mdico de estos pacientes puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, por lo que es importante que todo el personal de salud en los servicios de urgencias est capacitado para reconocer el cuadro de intoxicacin y manejarlo rpidamente en forma adecuada. La FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) define a un plaguicida como una sustancia o mezcla de substancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo vectores de enfermedad humana o animal, especies indeseadas de plantas o animales capaces de causar daos o interferir de cualquier otra forma con la produccin, procesamiento, almacenamiento, transporte o mercado de los alimentos, otros productos agrcolas, madera y sus derivados o alimentos animales, o que pueden ser administrados a los animales para el control de insectos, arcnidos u otras plagas en sus organismos Ecuador es el cuarto pas, despus de Brazil, Mexico y Colombia, en el consumo de plaguicidas (rganos fosforados)en America Latina. En Ecuador la agricultura ocupa el 40% de la fuerza laboral y representa el 50% de las divisas. El uso de plaguicidas en nuestro pas supero los 28

millones de kilogramos de los cuales el 97% corresponden a insecticidas (rganos fosforados y carbamatos) principalmente, herbicidas y

funguicidas. Los rganos fosforados y carbamatos son productos ampliamente difundidos en el mercado, muy bien conceptuados en cuanto a su efectividad en el combate de plagas, de bajo costo y de fcil acceso. Segn los ltimos informes proporcionados por el centro de Informacin y Asesoramiento Toxicologico CIATOX, registra y proceso informacin sobre episodios de intoxicacin a nivel nacional, pero no proporciona un dato actual sobre el estado actual de los pacientes pacientes que fueron atendidos en los distintos hospitales o sobre cmo se encuentran posteriormente a la salida de aquellas casas de salud. La investigacin que se pretende realizar est basada de acuerdo a estudios epidemiolgicos proporcionados por el Ministerio de Salud Pblica, en donde se identificara la calidad de vida de los pacientes

atendidos por intoxicacin por rganos fosforados en el hospital provincial de Manab durante el periodo de Junio Noviembre . 2013.

2. JUSTIFICACION
Los inhibidores de la colinesterasa son ampliamente usados a nivel

mundial como insecticidas en el hogar, la jardinera y la agricultura. La exposicin txica a estos compuestos es un serio problema de salud pblica, con ms de 3 millones de intoxicaciones y 200.000 muertes reportadas por ao (1, 2, 8, 16), donde las intoxicaciones accidentales son ms frecuentes en nios, agricultores y trabajadores de manufactura (floricultura, ganaderos, fumigadores) Estos compuestos presentan una estructura qumica comn, pero ellos difieren gradualmente en los detalles de su estructura, sus propiedades fsicas y farmacolgicas y consecuentemente en los usos para los cuales han sido propuestos. Es nuestro pas los plaguicidas tipo inhibidores de la colinesterasa son la primera causa de intoxicacin por plaguicidas, por lo que se hace urgente el manejo adecuado de todo el personal de salud y no dejando a un lado que en la agricultura son una de las sustancias qumicas que se usan al libre albedrio y no existe un control adecuado y peor an la debida capacitacin sobre el uso adecuado y manejo de estas sustancias al pueblo ecuatoriano. Otra de las problemticas que se ponen en pie son; la libre comercializacin de los diferentes productos qumicos como los

plaguicidas, insecticidas, funguicidas, etc, ya que en nuestro medio se considera a Manab una provincia rica en agricultura y ganadera; los rganos fosforados se han convertido en una de las herramientas por no decirlo as necesarias para los agricultores. En Ecuador se lleva un registro de los casos de intoxicaciones y muertes producidas por inhibidores de la colinesterasa, por parte del Ministerio de Salud Pblica; pero se ha dejado de hacer un seguimiento a estos

pacientes que a la larga no se van a encontrar protegidos ya que en gran parte debido a la ignorancia de estas personas no llevan el debido control de su salud tanto fsica como mental. El Hospital Docente Verdi Cevallos Balda de Portoviejo al ser una casa de salud que se encuentra abierta para recibir pacientes de cualquier parte de la provincia, esta debe de estar preparada para poder asistir las emergencias ocasionadas por inhibidores de la colinesterasa. Mediante la elaboracin de este trabajo de investigacin pretendo proporcionar nuevos datos e identificar la problemtica social que puedan ayudar a mejorar la atencin a los pacientes intoxicados por inhibidores de la colinesterasa y a la vez disipar dudas que se puedan generar al examinar por la clnica a los pacientes que en algunos casos al llegar a un nosocomio no pueden proporcionar la debida informacin de la sustancia que produjo su cuadro y valorar su calidad de vida.

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se denominan

inhibidores de la colinesterasa a aquellas sustancias

orgnicas derivadas de la estructura qumica del fsforo. Es muy amplia la lista de utilidades de estas sustancias. En Medicina los CIC se han utilizado clsicamente para el tratamiento de la miastenia gravis, el glaucoma, el leo paralitico y la atonia vesical , y ms, recientemente para tratar algunos tumores la enfermedad de

Alzheimer y la retinitis por citomegalovirus . Algunos paises utilizan los COF como armas de guerra quimica. En la industria los CIC se utilizan como aditivos del petroleo, disolventes, en las industrias de colorantes, barnices, cuero artificial, aislantes electricos, impermeabilizantes, ignfugos, ablandadores de plsticos, plastificantes del caucho etc. En el mbito domstico los CIC forman parte de la formulacin de muchos insecticidas para cucarachas y hormigas. Sin embargo el uso ms relevante de los CIC es en la agricultura fundamentalmente como insecticidas, y en menor grado como

helminticidas, acaricidas, nematocidas, fungicidas y herbicidas. En la actualidad los insecticidas inhibidores de la colinesterasa (CIC) son los plaguicidas empleados con mayor frecuencia en todo el mundo, y por ello son frecuentes las intoxicaciones por estas sustancias.

En un estudio retrospectivo descriptivo, realizado con el objetivo de analizar los mtodos diagnsticos que el personal mdico utiliza para diagnosticar la intoxicacin por inhibidores de la colinesterasa y como a partir de su temprano diagnstico se puede instaurar el debido tratamiento que evita

que se produzcan las complicaciones y tambin como no; pretendo proponer un plan de control del paciente intoxicado con inhibidores de la colinesterasa cuando este ya haya recibido el alta mdica y as mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir los costos que conlleva a la estada de un paciente critico en el rea hospitalaria. El Hospital provincial Dr Verdi Cevallos Balda de Portoviejo siendo una entidad sanitaria de cobertura provincial encargado de poder recibir y atender a pacientes que se encuentre con alguna patologa que necesite del tratamiento, a su vez al ser una entidad docente este se encuentra en la necesidad de entrenar al personal mdico para que est capacitado para atender una emergencia como son los casos de intoxicaciones por sustancias qumicas; ah la importancia de realizar esta investigacin para contribuir en la determinacin del impacto sobre la calidad de vida que presenta en los pacientes intoxicados por inhibidores de la colinesterasa.

4. FORMULACIN DEL PROBLEMA

CUL ES CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES INTOXICADOS CON INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA ATENDIDOS EN EL AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DR VERDI CEVALLOS BALDA . DE JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2013?

OBJETIVOS

5.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar a los pacientes que se intoxican por inhibidores de la colinesterasa, atendidos en el rea de emergencia del .Hospital Dr Verdi Cevallos Balda Junio a Noviembre del 2013.

5.2. OBJETIVO ESPECIFICO

Identificar las caractersticas generales de la poblacin en estudio. Establecer el tipo de inhibidor de la colinesterasa. Analizar las secuelas posteriores a la intoxicacin con los inhibidores de la colinesterasa. Evaluar la calidad de vida en pacientes intoxicados con Inhibidores de la colinesterasa de acuerdo al cuestionario Sf-36. Proporcionar un plan de control de salud fsica y mental a los usuarios intoxicado con inhibidores de la colinesterasa en la se

afecta su calidad de vida en el Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de Portoviejo.

CAPITULO II

6. MARCO TEORICO

6.1. MARCO REFERENCIAL El Hospital de Portoviejo lleva su nombre en honor al Dr. Verdi Cevallos Balda quien fue un insigne manabita, que tuvo innumerables mritos por la labor realizada en nuestra provincia. El hospital inicia su historia en diciembre de 1884 cuando las guerras de esa poca obligaron a la creacin de la primera casa de salud que se denomin hospital de sangre. Esta funcion en el primer piso de una casa de caa en lo que actualmente es la escuela Tiburcio Macas y apenas un slo mdico acompaado de cuatro mujeres atendan a los heridos bajo los ruidos de los fusiles y caones. Para el ao de 1908 el hospital pasa a llamarse Hospital Militar, pero en 1912 la historia da un nuevo giro cuando el Gobierno le quit las tierras a la Iglesia y pasaron a manos de las Juntas de Beneficencia. Aqu el hospital pasa a funcionar en una casa por el sector de lo que ahora es el Puente San Jos o Rojo con el nombre de Hospital General de Portoviejo y se mantena con la creacin de un impuesto al aguardiente y del alquiler de las tierras de la Iglesia. En 1914 el nombre vuelve a cambiar a Hospital Civil y con ello una remodelacin que se inaugur con 40 camas, dos mdicos, una enfermera y otros ayudantes. Con el pasar de los aos se convirti en una de las

casas de salud ms importantes del pas y la estructura de ese entonces quedaba corta ante la demanda de pacientes que llegaban en busca de atencin, ante esto la junta de beneficencia decide mudar el hospital hasta donde actualmente funciona la Direccin de Salud en la calle Rocafuerte en 1920. En este lugar funcion hasta 1970 en que el hospital entr a operar donde ahora est ubicado.

El hospital fue dando importantes avances, de a poco se fueron creando ms reas y cada vez la demanda creca hasta el punto que gente de otras lados llegaban en busca de atencin. Adems estudiantes de medicina de todas partes del pas comenzaron hacer sus prcticas en la casa de salud, esto aport para que en 1976 sea denominado como hospital regionaldocente por el ya creado en 1967 Ministerio de Salud.

6.2. GENERALIDADES 6.3. PLAGUICIDAS 6.3.1. DEFINICIN

Segn la OMS, un pesticida o plaguicida es cualquier sustancia o mezclas de sustancias, de carcter orgnico o inorgnico, que est destinada a combatir insectos, caros, roedores y otras especies indeseables de plantas y animales que son perjudiciales para el hombre o que interfieren de cualquier otra forma en la produccin, elaboracin, almacenamiento, transporte o comercializacin de alimentos, produccin de alimentos, productos agrcolas, madera y productos de madera o alimentos para animales, tambin aquellos que pueden administrarse a los animales para combatir insectos arcnidos u otras plagas en o sobre sus cuerpos. El Reglamento Tcnico Sanitario relativo a la fabricacin, comercializacin y utilizacin de plaguicidas (R.D. 3349 de 30-11-83 BOE 24-1-84), define los plaguicidas como: sustancias o ingredientes activos, as como formulaciones o preparados que contengan uno o varios de ellos, destinados a cualquiera de los fines siguientes: combatir o prevenir la accin de agentes nocivos para los vegetales o productos vegetales, favorecer o regular la produccin vegetal, con excepcin de los nutrientes y los destinados a la enmienda de suelos, conservar productos vegetales, incluida la proteccin de las maderas, destruir vegetales indeseables o prevenir su crecimiento y destruir o prevenir la accin de otros organismos nocivos o indeseables distintos de los que atacan a los vegetales. En la definicin se habla de sustancias o ingredientes activos que tienen accin plaguicida y de formulaciones o preparados de uno o varios

ingredientes activos, a los que se le unen disolventes, estabilizantes, dispersantes, etc., que por s mismos no combaten las plagas, pero ayudan a que acte el ingrediente activo. 6.4. LA CLASIFICACIN PLAGUICIDAS La clasificacin qumica de los plaguicidas es de gran utilidad sanitaria ya que permite agrupar dentro de un marco ms o menos homogneo signos, sntomas, teraputicas y, en algn caso como en los organofosforados y carbamatos, el control biolgico de los trabajadores expuestos. La OMS utiliza las siguientes definiciones para clasificar a los plaguicidas: a. Segn el tipo de organismo que se desea controlar: Insecticida, acaricidas, fungicidas, herbicidas, nematicidas, molusquicidas,

rodenticidas, avicidas. b. Segn grupo qumico del principio activo: Organoclorados, Organofosforados, Carbamatos, Piretroides, Derivados bipiridlicos, Clorofenoxicidos, Cloronitrofenoles y Organomercuriales,

Compuestos orgnicos del estao, Tiocarbamatos, Ditiocarbamatos y Otros: Fumigantes: bromuro de metilo, fosfamina, cido

cianhdrico; Rodenticidas: sulfato de talio, fluoracetato sdico, warfarina; Insecticidas inorgnicos: arsenito sdico, criolita. c. Segn su persistencia en el medio ambiente: Persistente, poco persistente, no persistente. d. Segn su toxicidad: Otro aspecto a tener en cuenta, en la clasificacin de los plaguicidas, es la toxicidad de los mismos, y en este sentido se clasifican en: (R.D. 162/1991): Nocivos: tras absorcin por inhalacin, ingestin y/o penetracin cutnea pueden entraar riesgos de gravedad limitada. Txicos: tras absorcin por inhalacin, ingestin y/o penetracin cutnea pueden entraar riesgos graves, agudos o crnicos, e incluso la muerte.

 Muy txicos: tras absorcin por inhalacin, ingestin y/o penetracin cutnea pueden entraar riesgos extremadamente graves, agudos o crnicos, e incluso la muerte. e. Segn su toxicidad aguda (O.M.S.): Esta se basa principalmente en la toxicidad por va oral en ratas y ratones. Usualmente la dosis se registra como el valor DL50 (Dosis Letal Media) que es la dosis requerida para matar al 50% de la poblacin de animales de prueba y se expresa en trminos de mg/kg del peso del cuerpo del animal (CUADRO N 01).

As pues el problema debe contemplarse en toda su magnitud teniendo en consideracin una serie de apartados: a. Identificacin del riesgo que consiste en la identificacin de los riesgos que caracterizan el trabajo. Para ello, es necesario identificar e inventariar los productos fitosanitarios a los que estn expuestos los trabajadores, obtener del suministrador las Fichas de Datos de Seguridad (FDS) o folleto de instrucciones para cada producto, agrupar los productos segn el grupo qumico de los compuestos activos (incluyendo su mecanismo de accin) y segn la clasificacin de riesgos de la OMS, identificar el medio de transporte del componente activo u otros ingredientes inertes a partir de la FDS y anotar su toxicidad especfica. Conviene recordar que cuando dos o ms plaguicidas se usan simultneamente, pueden interactuar y volverse ms o menos txicos, dependiendo de su mecanismo de accin. b. Evaluacin de la exposicin en donde debemos prestar atencin a la evaluacin cualitativa y cuantitativa de la exposicin en trabajadores que estn empleados en tareas especficas. Esta valoracin de la exposicin tiene que alcanzar un nivel de precisin adecuado, basndose en la observacin de las actividades del trabajo y, cuando sea posible, en mediciones reales. Las mediciones reales de exposicin se pueden realizar

mediante el control biolgico de la exposicin y/o la medida de la ex posicin externa por va drmica o respiratoria. c. Actividades que deben realizar los encargados de valorar la exposicin a plaguicidas (higienista industrial y/o sanitario) en: 1) trabajadores del campo como agricultores y aplicadores que estn expuestos a mltiples mezclas de plaguicidas (tanto simultnea como sucesivamente), a menudo con una frecuencia de aplicacin irregular y bajo una gran variedad de condiciones. Por tanto, la valoracin de la exposicin para trabajadores del campo requiere una observacin cuidadosa de las tareas, las cuales varan con el tiempo, as, es importante, observar las variedades de exposicin durante la mezcla y carga, la exposicin durante el proceso de aplicacin, la exposicin durante la limpieza y descontaminacin del equipo, as como de la ropa y 2) en trabajadores de formulacin y fabricacin en los que la exposicin en la fabricacin o formulacin de plaguicidas, generalmente, se debe a sustancias especficas y en menor medida a mltiples mezclas (al contrario que en los trabajadores del campo). Adems, las condiciones de exposicin son bastante ms estables en el tiempo, y por tanto, ms fciles de monitorizar. d. Poblacin expuesta. En general, toda la poblacin, en mayor o menor medida, se encuentra potencialmente expuesta a los plaguicidas. Sin embargo, los aplicadores y los trabajadores de las plantas de formulacin y fabricacin son los que tienen mayor probabilidad de sufrir intoxicaciones agudas. Caracterizacin de riesgos que consiste en evaluar la magnitud del riesgo, es decir, la combinacin de la severidad del efecto adverso con la probabilidad de que un efecto adverso ocurra como consecuencia de la exposicin. La valoracin inicial del riesgo se realiza integrando la informacin del riesgo identificado (toxicidad especfica del ingrediente activo y otros compuestos) con la medida de exposicin y el estado de salud de la plantilla. Cuando los resultados son aceptables, debe repetirse el proceso de valoracin del riesgo tomando estos resultados. Todo esto nos proporciona una estimacin precisa del riesgo actual.

El resultado de este proceso ser una interpretacin de aspectos del riesgo, tanto cuantitativos (alta, media y baja probabilidad de efectos adversos) como cualitativos (rganos diana afectados, alteraciones funcionales, reversibilidad, etc.). As, la etapa final "caracterizacin del riesgo" es determinar, basndose en la severidad del efecto adverso y en su probabilidad, si el riesgo estimado es despreciable, aceptable o no aceptable. Si concluimos que el riesgo no es aceptable, entonces es necesario una mejora del control de la exposicin, si es despreciable o aceptablemente bajo, no est indicado un control adicional, pero esta conclusin debera verificarse por medio de una vigilancia regular de la salud.

6.5. ETIOPATOGENIA El mecanismo etiopatognico de los plaguicidas no puede ser considerado de una manera global, ya que la toxicocintica de cada compuesto vara sustancialmente respecto a los restantes. Exponer aqu estos mecanismos nos supondra aumentar considerablemente el contenido de esta ponencia y no es ese el propsito de la misma, aunque s conviene significar que un gran grupo de estas familias qumicas, aunque con mecanismo

etiopatognico distinto, tienen gran afinidad por el sistema nervioso central y por el sistema nervioso perifrico (organoclorados, organofosforados, carbamatos, bipiridilos, clorofenoles y fenoxicidos). Algunos tienen especial apetencia por el hgado (bipiridilos, carba matos y fenoxicidos), otros son especialmente alergizantes (piretrinas), as como algunos otros pueden afectar a funciones especficas de las provitaminas y alterar el funcionamiento adrenal (triazinas). En base a estos distintos mecanismos, y cuando se usan simultneamente varios plaguicidas, podemos encontrarnos ante cuadros clnicos

tremendamente inespecficos: cefaleas, anorexia, nerviosismo, insomnio,

alteraciones digestivas, prurito, alteraciones respiratorias y de las mucosas y finalmente con alteraciones de la visin. Es por todo ello y en base al grado de utilizacin de productos que nos confirman la gran exposicin a compuestos organofosforados (alrededor del 80% con res pecto a las dems familias), por lo que vamos a exponer solamente el mecanismo etiopatognico de estos Organofosforados (OP).

LA ENZIMA COLINESTERASA Acetilcolina. Neurotransmisor endgeno, a nivel de la sinapsis y las uniones

neuroefectoras colinergicas en los sistemas nervioso central y perifrico. La acetilcolina media el cambio de potencial de membrana para la transmisin de impulsos nerviosos. La acetilcolina es metabolizada por la enzima acetilcolinesterasa con la consiguiente interrupcin de la transmisin del impulso nervioso, la accin de la acetilcolina debe ser muy rpida, cerca de 1/1500 segundos. Por lo cual la acetilcolinestasa hidroliza rpidamente en colina y cido actico. (FIGURA N 01).

Tipos de colinesterasa. Las enzimas colinesterasas son de dos tipos: a. La colinesterasa verdadera, acetilcolinesterasa,

colinesterasa eritrocitaria, especfica o de tipo e: Se encuentra unida a las membranas de las neuronas, en las sinapsis ganglionares de la estructura neuromuscular del organismo y en los eritrocitos. b. La pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica : Tambin denominada butirilcolinesterasa, colinesterasa plasmtica o de tipo

s, est presente generalmente en forma soluble en casi todos los tejidos principalmente hgado y plasma, pero en poca concentracin en el sistema nervioso central y perifrico
(40)

. Dicha enzima es

inhibida por los plaguicidas organofosforados y carbamatos, pero sin relacin con la manifestacin de sntomas clnicos. En algunos casos los organofosforados inhiben tambin la esterasa neuroptica y esta inhibicin junto con un incremento de calcio intracelular por alteracin de la enzima calcio-calmodulina-quinasa II, parecen constituir el mecanismo de produccin de la neuropata retardada caracterizada por la desmielinizacin y degeneracin axnica.

Plaguicidas inhibidores de la colinesterasa. Constituyen el grupo ms numeroso de plaguicidas. La caracterstica comn de estos plaguicidas es que inhiben especficamente la

acetilcolinesterasa a nivel de la sinapsis. Los plaguicidas inhibidores de las colinesterasas de los grupos

organofosforados y carbmicos se usan a gran nivel a nivel mundial, sobre todo para reemplazar a los plaguicidas organoclorados persistentes. La toxicidad aguda de la gran mayora de estos plaguicidas es muy alta y los casos de intoxicaciones humanas son frecuentes, adems de las intoxicaciones agudas, los organofosforados tambin pueden causar efectos a largo plazo.

Mecanismos de accin de los plaguicidas inhibidores de la colinesterasa. Los compuestos organofosforados y carbamatos reaccionan con la enzima de manera similar a la acetilcolina es decir inhiben competitivamente la actividad colinestersica comportndose como sustancias

anticolinestersicas (permitiendo as que la acetilcolina siga ejerciendo su actividad). La enzima acetilcolinesterasa es la responsable de la destruccin y terminacin de la actividad biolgica del neurotransmisor acetilcolina, al estar esta enzima inhibida se acumula acetilcolina en el espacio sinptico alterando el funcionamiento normal del impulso nervioso. La acumulacin de acetilcolina se produce en las uniones colinrgicas neuroefectoras (efectos muscarnicos), en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autnomos (efectos nicotnicos) as como en el sistema nervioso central. Seguidamente se muestra de qu manera los plaguicidas de tipo

organofosforados y carbamatos actan sobre el organismo humano.

Paso 1: AB + acetilcolinesterasa ------> B + acetilcolinesterasa modificada (A) Paso 2: Acetilcolinesterasa modificada (A) + H2O ------> A + Acetilcolinesterasa Donde AB representa la molcula del organofosforado o carbamato. En el primer paso, la parte cida (A) del plaguicida se incorpora covalentemente en el sitio activo de la enzima, mientras que se libera su fraccin alcohlica (B). En el segundo paso, una molcula de agua libera la parte cida (A) del plaguicida, dejando la enzima libre y, por lo tanto, reactivada. Este proceso de reactivacin dura menos tiempo con los carbamatos, mientras que con los organofosforados puede ser mucho ms prolongado e incluso llegar a ser irreversible.

PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS

Usos: Se utilizan como insecticidas, nematicidas, herbicidas, fungicidas,

plastificantes y fluidos hidrulicos (en la industria). Tambin son utilizados como armas qumicas.

Propiedades. Liposolubles: Facilitan su absorcin porque atraviesan fcilmente las

barreras biolgicas (piel, mucosas), tambin penetran en el Sistema Nervioso Central. Algunos productos pueden almacenarse en tejido graso lo que puede provocar toxicidad retardada debido a la liberacin tarda. Mediana tensin de vapor: Lo que hace que sean voltiles facilitando la absorcin inhalatoria. Degradables: Sufren hidrlisis en medio alcalino en tierra y en lquidos biolgicos, no siendo persistentes en el ambiente. Presentaciones: Los insecticidas de uso domstico que contienen compuestos

organofosforados vienen en concentraciones muy bajas, generalmente del orden del 0.5% - 5%. Se presentan generalmente en forma de aerosoles y cintas repelentes (CUADRO N 02) Por otro lado los compuestos de uso agrcola estn formulados a altas concentraciones que varan desde 20% - 70% del principio activo. Su

presentacin ms frecuente es en lquido con diferentes tipos de solventes, generalmente hidrocarburos derivados del petrleo como tolueno, xileno, esto favorece la absorcin del principio activo. Estas presentaciones reciben el nombre de concentrados emulsionables. Existen adems presentaciones slidas en forma de polvos, polvos humectables, grnulos, que son menos txicas por la forma de presentacin dada la absorcin. menor

Caractersticas Qumicas de los compuestos organofosforados. Los compuestos organofosforados son steres, amidas o tioderivados del cido fosfrico, fosfnico, fosforotioico o fosfonotioico. Cuando el tomo que se une al fsforo con el doble enlace es el oxgeno, el compuesto se denomina oxon y es un potente inhibidor de la colinesterasa. Sin embargo con el oxgeno en esta posicin, se favorece la hidrlisis del compuesto, especialmente bajo condiciones alcalinas. Para hacerlos ms resistentes a la hidrlisis, se ha sustituido al oxgeno por un tomo de azufre. Estos compuesto son llamados tiones, y son pobres

inhibidores de la colinesterasa (FIGURA N 02). Pero tienen la caracterstica de atravesar la membrana celular ms rpidamente que los oxones. En el ambiente los tiones son convertidos en oxones por accin de la luz solar y el oxgeno. En el organismo son convertidos por accin de las enzimas microsomales del hgado.

Clasificacin de los compuestos Organofosforado Tenemos dos grandes grupos: a. Organofosforados no sistmicos o de contacto. Estas sustancias deben ser lo suficientemente estables a las condiciones del medio ambiente y al mismo tiempo tener condiciones fsicas adecuadas para ser absorbidas por los tejidos de los insectos que rodean la cutcula, recubrir el canal alimenticio o el sistema traqueal adyacente, y luego ser transportadas intactas hacia el sitio de accin de los tejidos susceptibles. Entre los compuestos de este tipo tenemos:

Clorpirifos

Nombre Qumico: 0,0 phosphorothioic acid,0,0-diethyl 0-(3,5,6-Trichloro2pyridinyl)ster Estructura Qumica:

Nombre Comercial: Dursban, Lorsban4E, Paladn, Pyrifos 48EC. Toxicidad: DL50 oral aguda: 135 163mg/Kg. Categora II

Moderadamente txico. Usos: Posee una marcada accin de profundidad siendo activo contra insectos minadores y fidos, larvas de insectos masticadores, cochinillas, barrenadores. En la formulacin de polvo seco se adhiere a la materia orgnica y arcilla presentando buena persistencia y residualidad y prdidas mnimas por lixiviacin. Toxicidad Aguda: Puede afectar el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular y el sistema respiratorio, tambin causa irritacin en la piel y ojos. Los sntomas de exposicin aguda al Clorpirifos puede ser el entumecimiento, sensacin de hormigueo, incoordinacin, dolor de cabeza, vrtigos, temblor, nauseas, calambres abdominales, sudoracin, visin borrosa, depresin respiratoria, bradicardia. La dosis muy alta puede producir inconsciencia, convulsiones y muerte. El Clorpirifos puede causar sntomas tardos que empiezan de 1 a 4 semanas despus de una exposicin aguda que puede o no haber producido los sntomas inmediatos estos son: entumecimiento, hormigueo, debilidad, calambres que puedan aparecer en los miembros inferiores y pueden progresar a una incoordinacin y parlisis. La mejora puede ocurrir durante meses o aos y en algunos casos el deterioro residual permanecer.

Toxicidad

Crnica:

La

exposicin

repetida

prolongada

al

organofosforado puede producir los mismos efectos como la exposicin aguda e incluso los sntomas tardos. Los sntomas de exposicin crnica al clorpirifos incluyen dao de la memoria y concentracin, desorientacin, depresiones severas, irritabilidad, confusin, dolor de cabeza, dificultad al hablar, adormecimiento, insomnio, nuseas, prdida del apetito. Destino del Clorpirifos en humanos: El clorpirifos se absorbe por el tracto gastrointestinal, pulmones o a travs de la piel, se distribuye rpidamente por el torrente sanguneo y se elimina a travs de los riones en la forma de metabolitos y como tal (sin metabolizar). Destino del clorpirifos en el medio ambiente: Destino en la tierra.- Es ligeramente persistente, la vida media est entre 60 y 120 das, pero puede ir 2 semanas a 1 ao, dependiendo del tipo de tierra, clima y otras condiciones. Destino en la vegetacin.- Los residuos permanecen durante 10 a 14 das

b. Organofosforados sistmicos. Los organofosforados sistmicos son compuestos que frecuentemente son transformados en cantidades considerables dentro del organismo, ya sea en productos de descomposicin menos txicos o productos metablicos que tambin tienen propiedades insecticidas y acaricidas. Entre los principales compuestos de este tipo tenemos: Metamidofos Nombre Qumico: 0,S-dimethyl phosphoramidothioate Estructura Qumica:

Nombre Comercial: Monitor 600, Tamarn 600, Stermin, Rondero. Toxicidad: DL50 oral aguda: 35 44mg/Kg. Categora Ia Muy txico. Usos: La accin de contacto e ingestin controla insectos masticadores por su efecto sistmico, controla insectos picadores-chupadores. De amplio espectro de accin para el control de la mayora de insectos que atacan a los cultivos Toxicidad Aguda: Es muy txico, los sntomas se presentan dentro de las 12 horas, como: ataxia, dolor de cabeza, visin borrosa, sudoracin, vmitos, diarrea etc. Los problemas neurolgicos se han descrito 24 semanas despus de la exposicin a grandes dosis, se incluyen: dolores en pies, piernas y manos. Toxicidad Crnica: No se reporta. Destino del Metamidofos en humanos: Es absorbido metabolizado y excretado por el organismo. La excrecin se da principalmente por va renal y a travs del aire expirado. Destino del Metamidofos en el medio ambiente: Destino en la tierra.- La vida media es de 1.9 das en el cieno, 4.8 das en la marga, 6.1 das en la arena. Destino en la vegetacin.- La vida media es de: 4.8 5.1 das en el fruto. 5.5 5.9 das en las hojas. Dimetoato

Nombre Qumico: phosphorothioic acid,0,0-diethyl 0-(3,5,6-trichloro-2pyridinyl) ster Estructura Qumica:

Nombre Comercial: Perfekthion, Agrixon SL, Cygon, Defend. Toxicidad: DL50 oral aguda: 215 250mg/Kg. Categora II

Moderadamente txico. Usos: Se usa contra una amplia gama de insectos, incluso fidos, thrips, planthoppers y moscas blancas en las plantas ornamentales y frutos como: uva, limones, naranjas, melones, tomates. Toxicidad Aguda: Los sntomas de exposicin de cabeza, pueden vrtigo, incluir: dolores

entumecimiento,

incoordinacin,

dolor

abdominales, visin borrosa, dificultad respiratoria, bradicardia. Las dosis muy altas pueden producir inconsciencia, incontinencia, convulsiones y muerte. Toxicidad Crnica: A exposiciones repetidas o prolongadas puede producir los mismos efectos como a la exposicin aguda, incluso los sntomas tardos. Otros efectos informados repetidamente en obreros expuestos incluyen dao de la memoria y concentracin, desorientacin, depresin severa, irritabilidad, dolor de cabeza, dificultad al hablar, adormecimiento, nuseas, debilidad, prdida del apetito y malestar. Destino del Dimetoato en humanos: Se metaboliza rpidamente, la excrecin se da por los riones, entre un 76 a 100% del dimetoato, 24 horas despus su ingreso al organismo.

Destino del Dimetoato en el medio ambiente: Destino en la tierra.- El Dimetoato es de persistencia baja con una vida media de 4 a 16 das o tan alto como se ha informado de 122 das, pero un valor representativo puede estar en el orden de 20 das. Destino en la vegetacin.- No es txico a la planta. Toxicocintica Absorcin: Se absorben por las vas respiratoria, drmica y digestiva. La exposicin ocupacional es ms comn por va drmica y pulmonar, y la ingestin es ms comn en casos de envenenamiento accidental o por suicidio. Biotransformacin: La transformacin de organofosforados es a nivel

heptico por procesos de hidrlisis, conjugacin con glutatin y oxidasas. En algunos casos pueden producirse metabolitos ms txicos. Eliminacin: La eliminacin es por orina y en menor cantidad por heces o aire espirado, su mxima excrecin se produce a las 48 horas. Mecanismo de Accin: Los compuestos organofosforados inactivan la actividad de la enzima Acetilcolinesterasa, mediante inhibicin enzimtica competitiva e irreversible, su mecanismo de accin se basa en la fosforilacin de la enzima acetilcolinesterasa en las terminaciones nerviosas, provocando inhibicin de la misma. El tomo central de fsforo de estos compuestos organofosforados tiene una deficiencia de electrones y esta configuracin favorece la atraccin hacia el sitio esterico de la acetilcolinesterasas que posee un excedente de electrones. El fsforo forma un enlace covalente con el grupo nucleofilico de la enzima.

PLAGUICIDAS CARBMICOS Usos:

Existen ms de 50 compuestos carbmicos conocidos: se emplean como insecticidas, fungicidas, herbicidas y nematicidas. Los carbamatos utilizados como insecticidas son alquilcarbamatos. Propiedades. Los carbamatos empleados como insecticidas tienen baja presin de vapor y baja solubilidad en agua; son moderadamente solubles en benceno y tolueno y lo son ms en metanol y acetona. La primera etapa de su degradacin metablica en suelos es la hidrlisis. Presentaciones. Su presentacin ms comn es el polvo soluble en disolventes orgnicos, entre los ms importantes plaguicidas carbmicos tenemos: Carbaryl o serin o metil carbamatos de a-naftilo (Dicarban): El cual es un polvo cristalino ligeramente coloreado (rosa o verde plido), inodoro, insoluble en agua y soluble en los disolventes orgnicos. Se presenta en polvos humedificables al 50% destinados a la preparacin de suspensiones o como polvo seco que contiene un 1.5-10%. Propoxosur o metil carbamato de o-ixoproposifenilo (Baygon): Es un polvo cristalino blanco de olor ligeramente fenolado; est dotado de las mismas propiedades de solubilidad que el anterior. Dimetam (Dimetan), isolam (Primina), pirolam (Pirolam): En conjunto, la toxicidad de los carbamatos empleados como insecticidas se sita a mitad de camino entre los organofosforados y los clorados. La dosis peligrosa es de 2-3 gramos para el isolam, que es el ms txico y de 20 gramos o superior para el resto. Metomilo (Lannate). Carbofurano (Furadam). Aldicarb (Temik).

Caractersticas Qumicas de los compuestos carbmicos. La estructura bsica de los carbamatos es la siguiente:

En donde R es H o un grupo metilo (CH3) y X es un alcohol que determina el grado de acoplamiento al centro activo de las colinesterasas y por lo mismo, su capacidad inhibidora. Este alcohol usualmente es un grupo arilo, un heterocclico o una oxima. La estructura qumica del carbamato es importante para predecir su grado de toxicidad. Los carbamatos ms txicos son aquellos que mejor se acoplan al centro activo de la enzima.

Clasificacin de los compuestos carbmicos. El grupo de los carbamatos corresponde en su mayor parte a derivados del cido N-metil-carbmico, con una serie de radicales que le dan la accin anticolinestersica, en el caso de aadir un radical bencnico al oxigeno del ter o bien un hidrogeno o un radical metomilo al tomo de nitrgeno dando lugar a los metil y dimetilcarbamatos. Los ditiocarbamatos tienen actividad antifungica y herbicida con poco efecto anticolinestersico.

Toxicocintica. Absorcin: Ingresan al organismo a travs de la piel, conjuntiva, va respiratoria y va digestiva.

Biotransformacin:

No

se

acumulan

en

el

organismo;

la

biotransformacin se realiza a travs de tres mecanismos bsicos: hidrlisis, oxidacin y conjugacin. Eliminacin: La eliminacin se hace principalmente por la orina, las heces y el aire expirado. Mecanismo de Accin: La accin de los carbamatos, como la de los organofosforados, puede ser de accin directa o retardada. Los insecticidas carbmicos son activos inhibidores de la

acetilcolinesterasa, pero esta inhibicin es slo transitoria, slo por algunas horas. Hay que dejar sentado que los fungicidas y herbicidas carbmicos no son inhibidores de las colinesterasas. Este hecho resulta de importancia cuando se efecta actividades de vigilancia en personas expuestas, pues no corresponde para estos plaguicidas practicar el monitoreo mediante la determinacin de la enzima. Adems, la pronta recuperacin de la actividad colinestersica que se observa en intoxicaciones por insecticidas carbmicos, pueden inducir a confusin en el manejo clnico de los intoxicados cuando transcurren varias horas entre el inicio del cuadro en el terreno y el momento de la atencin mdica, en que ya pueden encontrarse niveles normales de la enzima.

DIAGNSTICO PLAGUICIDAS Diagnstico. a.

PREVENCIN

DE

LA

INTOXICACIN

POR

Para los organofosforados.

El diagnstico inicial es por clnica, en la que se toman en cuenta los antecedentes ocupacionales, y no slo la ocupacin actual sino tambin sus actividades anteriores, puesto que un paciente que sufre determinadas dolencias puede no estar an expuesto al medio laboral responsable de su

estado actual. Asimismo, se deben considerar los antecedentes no ocupacionales, ya que el trabajador podra haber ingerido un medicamento que haya contribuido a la enfermedad o dedicarse a algn pasatiempo en sus horas libres que implique la manipulacin de un agente daino. Sea o no en el medio ambiente ocupacional el diagnstico debe basarse en: La reconstruccin meticulosa de la historia. El conocimiento de la naturaleza y gravedad de la exposicin. Los signos y sntomas del paciente. Los anlisis clnicos y de laboratorio que indiquen la importancia de la exposicin. Para el diagnstico se puede utilizar la prueba de la atropina, consiste en administrar al sujeto, cuando no est expuesto a los plaguicidas que inhiben la colinesterasa, una dosis mayor a la normal de atropina, entonces podrn aparecer con rapidez los signos de intoxicacin por atropina. Esta prueba debe realizarse con precaucin en pacientes con glaucoma. Para el diagnstico por laboratorio tenemos: Determinacin de la actividad de la colinesterasa en la sangre. Determinacin del compuesto organofosforado o de sus metabolitos en los materiales biolgicos (orina y sangre). En la determinacin de la colinesterasa sangunea, tan pronto se detectan cifras inferiores al valor normal se debe separar al trabajador hasta pasado un mes, fecha en que se repetir la prueba de colinesterasa
(25)

. El mtodo

ms efectivo y prctico para evaluar la exposicin a los insecticidas organofosforados es la determinacin de la colinesterasa en sangre. Es de validez universal para todos los plaguicidas organofosforados y refleja no slo el nivel de exposicin sino tambin la intensidad de los efectos biolgicos. La medicin de la actividad de la colinesterasa se realiza en con sangre entera y en el suero
(4)

. Tambin hay pruebas a base de estuches

colorimtricos o de papeles indicadores. Siempre que se requiere una

valorizacin ms precisa se debe utilizar mtodos basados en principios espectrofotomtricos o de medicin del pH. La sangre contiene dos clases de colinesterasa, la eritroctica o autntica llamada acetilcolinesterasa que se encuentra en el tejido nervioso (neuronas), y en la cubierta de los eritrocitos y la colinesterasa plasmtica, pseudocolinesterasa o

butirilcolinesterasa que es sintetizada por el hgado y est presente en el suero. La determinacin de esta enzima ha sido usada para valorar la funcin del hgado y monitorear la exposicin a insecticidas

organofosforados. La actividad de esta enzima est deprimida en la intoxicacin por insecticidas organofosforados, en hepatitis aguda, hepatitis metastsica y cirrosis heptica o alcohlica. En la determinacin del compuesto organofosforado o de sus metabolitos en los materiales biolgicos (orina y sangre), para el caso de la intoxicacin por paratin aproximadamente el 70% de este plaguicida absorbido se excreta por la orina en forma de su metabolito el P-nitrofenol; mientras que en el caso del fenitrotin se excreta por orina alrededor del 50-70% en forma de P-Nitro-M-cresol. La determinacin de tales sustancias se puede usar como prueba para valorar la exposicin. Diagnstico diferencial: En la intoxicacin aguda deben excluirse otras causas de manifestaciones clnicas similares como enfermedades respiratorias, enfermedades diarreicas agudas y afecciones del sistema nervioso central y cardiovascular. Desde el punto de vista del diagnstico son indicadores importantes, la inhibicin de la actividad de la colinesterasa sangunea y los antecedentes de exposicin a plaguicidas organofosforados. El diagnstico de la enfermedad crnica es muy difcil. Si se han excluido otras causas como explicacin de la deficiente salud, puede tomarse como factor causal la existencia de un nivel alto y persistente de exposicin a plaguicidas organofosforados.

b.

Para los carbamatos.

El diagnstico se basa ante todo en la clnica y en la determinacin de la colinesterasa, aunque sta debe realizarse de inmediato pues se reactiva rpidamente luego de una intoxicacin. La historia clnica y la aparicin de sntomas caractersticos nos orientarn hacia el diagnstico.

Prevencin. En primer lugar pasamos a dar una serie de recomendaciones generales, para luego referirnos a consideraciones ms especficas para lograr una proteccin efectiva contra los plaguicidas, sean organofosforados o carbamatos. Consideraciones generales. La FAO ha preparado un cdigo de conducta para la distribucin y utilizacin de plaguicidas, basado en normas tcnicas internacionalmente aceptadas. Este cdigo fue adoptado en noviembre de 1985 y en l se enuncian las responsabilidades y se establecen normas de conducta de carcter voluntario para los diferentes sectores de la sociedad (en particular los gobiernos y las industrias), a fin de reducir los riesgos derivados de la introduccin, distribucin y el empleo de plaguicidas. Tambin se define en el cdigo las condiciones en que puedan utilizarse eficazmente los diferentes plaguicidas reduciendo por otra parte al mnimo los riesgos para la salud humana y el medio ambiente. El uso incorrecto de los plaguicidas se debe muchas veces a la ignorancia, que slo puede combatirse mediante la formacin y el adiestramiento. Esta labor educativa puede abordarse de diversos modos formando y adiestrando a los trabajadores sanitarios y agrcolas con funciones de responsabilidad en sus respectivas comunidades, organizando programas y emisiones de radio, o recurriendo

a grupos o cooperativas de agricultores, a minoristas o a otras personas con puestos importantes en la comunidad. De momento la etiqueta constituye el medio ms prctico y sencillo de facilitar informacin, sin embargo, las etiquetas exigidas actualmente por muchos servicios oficiales de registro contienen tantos detalles que resultan a menudo

incomprensibles. Por consiguiente, suele ser sumamente til expresar el peligro potencial mediante una segunda etiqueta en la que el color indique claramente la clase de riesgo y en un sencillo dibujo las precauciones que haya que tomar. Las calaveras y las tibias cruzadas deben ser el smbolo reservado para las formulaciones de las clases muy txico o txico segn proceda. La cruz de San Andrs figurar con la palabra peligroso y otro textualmente se designar con la palabra precaucin.

b. Consideraciones especificas durante la utilizacin. Las medidas esenciales de prevencin son las siguientes: Durante el almacenamiento: Conservar los productos con su embalaje de origen, en locales cerrados con llave, lejos de todo alimento. Estos locales han de ser frescos y ventilados para evitar la acumulacin de vapores. Durante el empleo: Los usuarios deben llevar ropas de trabajo adecuadas, guantes impermeables y gafas de proteccin y evitar la inhalacin (mascarillas) de vapores, el contacto de los productos con la piel y cualquier ingestin. En caso de contaminacin de la piel hay que lavarla inmediatamente con agua y jabn. Cambiar de ropa de trabajo si se ha contaminado. manipularn los productos a contravientos. Estar prohibido fumar. No se

Se establecer una rotacin con el fin de que los obreros no efecten los tratamientos durante ms de media jornada.

Despus de la aplicacin: Se vaciarn y limpiarn los aparatos en el mismo lugar de trabajo. No se tirarn los productos reducibles en las cunetas de las carreteras, en charcas o ros; por el contrario, se enterrarn lejos de puentes y de pozos. Se destruirn o internarn los embalajes vacos. Se lavar la ropa de trabajo. Es obligatorio lavarse las manos y la cara antes de comenzar a ingerir cualquier alimento.

Se tendr especial nfasis en distintos Equipos de proteccin personal, estos pueden clasificarse de la siguiente manera: Proteccin de la cabeza: Proteccin del cabello: un gorro que puede evitar que el polvo se deposite sobre la cabeza con la consiguiente exposicin del cuero cabelludo. Proteccin de los odos: Se utilizan tapaorejas o tapones desechables para los odos en el curso de operaciones ruidosas que no permitan reducir el ruido a un nivel aceptable. Proteccin de la cara y los ojos: Capucha o caretas, espejuelos o gafas de seguridad para evitar las salpicaduras. Equipo respiratorio: Se utilizan mascaras desechables contra polvos. Proteccin de manos, pies y piernas: Guantes y guanteles de cuero, botas de gomas o caucho de seguridad. Ropa protectora: Se han de poner ropas protectoras limpias de caucho natural consistentes en un delantal de cuerpo entero, una gorra o sombrero y guantes. Lleven gafas de seguridad y cuando estn trabajando con lquidos, una proteccin de plstico que les

cubra la cara completamente. Lleven un respirador y cambien el filtro dos veces al da o ms frecuentemente si se hace difcil la respiracin. Cambien el cartucho despus de ocho horas de uso o cuando puedan detectar el olor de los fosfatos orgnicos. Retire el filtro, el cartucho y laven la pieza facial con agua caliente y jabn, la enjuaguen y la sequen despus de cada jornada de uso.

EFECTOS NOCIVOS DE LOS PLAGUICIDAS SOBRE EL AMBIENTE:

Los efectos nocivos de los plaguicidas sobre el ambiente se agrupan en: Efectos adversos a corto plazo en el ambiente cercano. En el ambiente cercano el lugar donde se aplican causan la contaminacin inmediata del ambiente abitico (suelos, aguas superficiales y subterrneas y aire) y sobre el ambiente bitico (muerte de organismos a los que no se deseaba afectar, como los insectos que son enemigos naturales de las plagas). En el corto plazo, los plaguicidas afectan el equilibrio fisiolgico de todos los organismos expuestos a ellos, incluidos los seres humanos.

Efectos adversos a largo plazo en el ambiente cercano. Cuando los plaguicidas son persistentes, con cada aplicacin, adems del dao inmediato, se agregan al ambiente nuevos contaminantes que requerirn aos para degradarse. Cuando el surgimiento de especies resistentes y las alteraciones ecolgicas (incluidas las agronmicas) causan cambios en el uso del suelo, surgen problemas adicionales, entre ellos, la transferencia acelerada y continua de residuos de estos plaguicidas a la cadena trfica y, por lo tanto, la exposicin crnica de la poblacin que consume de esta forma los alimentos contaminados. Otro efecto a largo plazo en el ambiente cercano es el desarrollo de resistencia

en los organismos plaga y la aparicin de nuevas plagas o de plagas secundarias. Tambin puede suceder que los suelos se contaminen de forma irreversible y con ello tambin el agua de pozos.

1.6.3. Efectos dainos a largo plazo en el ambiente lejano. Estos fueron los primeros efectos indeseables que se conocieron de los plaguicidas, puesto que los primeros plaguicidas sintticos que se usaron ampliamente fueron los organoclorados, que son muy persistentes. 1.6.4. Efectos sobre el ambiente abitico. Afectan al aire, que es una ruta importante para el transporte y distribucin de plaguicidas a sitios distantes de aqul en donde se aplicaron. Los residuos de plaguicidas pueden encontrarse en el aire en forma de vapor, aerosoles, o asociados con partculas slidas. Tambin afectan al agua; los plaguicidas segn sus caractersticas qumicas, pueden ser degradados parcial o totalmente, permanecer sin cambios, regresar a la atmsfera por volatilizacin o bioconcentrarse en los organismos de dichos ecosistemas. En el suelo, los factores que influyen en el comportamiento y destino de los plaguicidas se clasifican en dependientes del suelo (tipo de suelo, humedad, pH, temperatura, capacidad de adsorcin, etc.) y del plaguicida (naturaleza qumica y estabilidad ante la degradacin qumica, microbiolgica y fotoqumica).

Efectos sobre el ambiente bitico. Los plaguicidas afectan a los microorganismos, as pueden daar el plancton, con lo que se afecta la base de las redes trficas acuticas. Tambin actan sobre las bacterias nitrificantes y sobre los hongos, con lo cual se altera, transitoria o permanentemente, los procesos esenciales que dependen de estos organismos, como la fertilidad de los suelos. Los

plaguicidas tienen tambin efectos nocivos sobre las plantas; as perjudican la germinacin de las semillas, el desarrollo vegetativo, la reproduccin sexual, la maduracin, al igual que el valor alimenticio y la calidad comercial del producto. Los plaguicidas pueden tambin causar la muerte de los peces y aves, lo que altera el equilibrio ecolgico, adems se ven afectados notablemente los mamferos, pues con frecuencia ocurren envenenamientos accidentales de animales domsticos y silvestres con plaguicidas. Pueden verse afectados el desarrollo sexual, alteraciones metablicas y enzimticas, disminuyen el nivel de actividad fsica, alteran el SNC, producen teratognesis, mutagnesis y carcinognesis.

Otras consideraciones de inters. Protocolos mdicos La vigilancia de la salud no est dirigida primeramente al manejo de los efectos adversos, sino a la confirmacin de ausencia de stos y a la promocin de la salud. Pero se lleva a cabo de forma aislada, siendo importante que est integrada en un proceso de manejo del riesgo, de otra manera no ser efectiva ni eficaz. La vigilancia de la salud sirve como control de valoracin del riesgo. Si un riesgo es aceptable no deberamos encontrar efectos adversos y la monitorizacin biolgica indicara exposicin muy baja. Si ste es el caso, la frecuencia de la vigilancia de la salud se puede reducir, incluso a cero. Los estudios epidemiolgicos del estado de salud de los trabajadores son importantes, revelan tendencias que pueden no ser obvias en resultados individuales. Para que surta efecto un buen control en cuanto al diagnstico y a la vigilancia de la salud, al menos en el mbito laboral, recomendamos la utilizacin de protocolos de vigilancia mdica o de vigilancia de la salud, que pueden ser confeccionados al gusto de instituciones, servicios, u organismos, y que en cualquier caso debern perseguir los siguientes objetivos:

1. Conocer la magnitud de la sintomatologa, relacionada con el uso de plaguicidas. 2. Determinar, mediante marcadores biolgicos, el nivel indicativo de exposicin al que estn sometidos los trabajadores. 3. Detectar los riesgos laborales y ambientales ms frecuentes presentes en el trabajo. Con independencia de estos protocolos de vigilancia de la salud, que se suelen adaptar a esquemas ms o menos convencionales de los llamados protocolos mdicos, existen otros tipos de valoraciones para la vigilancia de los trabajadores expuestos a plaguicidas: As, Senanayake y Silva han desarrollado una escala clnica para valorar la severidad de la intoxicacin por OP, para ello, seleccionan cinco manifestaciones clnicas de intoxicacin por OP, cada una valorada en una escala de 3 puntos que vara de 0 a 2, lo que permite graduar la intoxicacin como leve, moderada o severa. Esta escala es til para graduar la severidad de la intoxicacin por OP en el primer contacto. Peradeniya identifica parmetros clnicos que pueden categorizar la severidad, sin investigaciones de laboratorio. Adems, no necesita la cooperacin del paciente y puede ser aplicada a pacientes severamente afectados o inconscientes. TABLA 1. Miosis - tamao de la pupila >2 mm - tamao de la pupila 2 mm - pupilas puntiformes 2. Fasciculaciones 0 1 2 3

- ninguna - presentes, pero no generalizadas o continuas - generalizadas o continuas 3. Respiracin - frecuencia respiratoria 20/min - frecuencia respiratoria 20/min - frecuencia respiratoria 20/min con cianosis central 4. Bradicardia - pulso >60/min - pulso 41-60/min - pulso 40/min 5. Nivel de conciencia - consciente y orientado - alterado, responde a rdenes verbales - alterado, no responde a rdenes verbales - (si presenta convulsiones aadir) TOTAL

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1 2 1 11

LEVE: MODERADO: GRAVE:

1-3 puntos. 4-7 puntos. 8-11 puntos.

Escala

POP:

las

cinco

manifestaciones

de

intoxicacin

por

OP

seleccionadas como

parmetros son representativas de los efectos muscarnicos, nicotnicos y centrales. Se punta inicialmente, antes de cualquier intervencin mdica. Cada parmetro se valora en una escala de 3 puntos, que vara de 0 a 2, adems, se aade una puntuacin de 1 para la presencia de convulsiones, as, la mxima puntuacin es de 11. La intoxicacin se puede entonces valorar como leve (1-3), moderada (4-7) o severa (8-11). Mientras que las estimaciones de colinesterasa son tiles en el diagnstico y en la valoracin de la intoxicacin progresiva por OP, no son fiables para valorar el grado de severidad en la admisin.

Mecanismo de Accin Los compuestos organofosforados, que en parte han reemplazado a los organoclorados, son menos persistentes en el ambiente y no se acumulan en el organismo, pero su toxicidad aguda es mayor. Por otra parte, ciertos metabolitos son tan persistentes como los plaguicidas organoclorados. Los OP penetran en el organismo por todas las vas. Cuando se utiliza un disolvente orgnico, se facilita la absorcin del producto a travs de la piel. La va drmica es responsable de un alto porcentaje de intoxicaciones. La vida media de los OP y sus productos de biotransformacin es relativamente corta (horas o das). Su biotransformacin se realiza mediante enzimas oxidasas, hidrolasas y transferasas, principalmente hepticas. La eliminacin tiene lugar en orina y en menor cantidad por heces y aire expirado. El efecto txico de los OP se debe a la inhibicin de la actividad de la enzima acetil colinesterasa (ACE) en el tejido nervioso y en los hemates. Las colinesterasas plasmticas (PCE) son un grupo de enzimas presentes en plasma e hgado, que tambin se inhiben en presencia de OP pero sin dao funcional aparente.

En este sentido conviene recordar que existen dos tipos de colinesterasa en el organismo: a. Acetil colinesterasa o colinesterasa verdadera o eritrocitaria o especfica, que tiene una afinidad casi especfica para la acetilcolina. Se encuentra localizada en el tejido nervioso, en la unin neuromuscular y en los eritrocitos. b. Seudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica, tambin denominada butirilcolinesterasa, que tiene capacidad para hidrolizar cierta cantidad de steres sintticos y naturales, entre los que se encuentra la acetilcolina. Existen varias isoenzimas de la seudocolinesterasa, encontrndose sta localizada principalmente en el plasma, intestino, hgado y otros tejidos. La acetilcolina se localiza en las uniones sinpticas y acta como transmisor qumico en el sistema nervioso central, nervios somticos y entre las fibras pre y postganglionares de los sistemas nerviosos simptico y parasimptico, afectando a rganos diana como el ojo, tracto gastrointestinal y glndulas secretoras. En el citoplasma de la terminal nerviosa existen unas vesculas especiales que contienen cierta cantidad de acetilcolina. El impulso nervioso provoca una descarga de esta sustancia desde la vesculas al espacio sinptico. Se ha postulado que en la molcula de acetilcolinesterasa existen unos 50 sitios activos de los cuales dos son de gran importancia: el aninico con carga negativa y el estersico o cataltico. El primero atrae el nitrgeno cuaternario de la acetilcolina cargado positivamente. El sitio estersico cataliza el proceso hidroltico del sustrato y puede ser acetilado mediante la unin con el aminocido serina. As las cosas, los steres organofosforados compiten con la acetilcolina por la acetilcolinesterasa. En consecuencia la reaccin que se produce procede de la misma manera, si bien, en general, no concierne principalmente ms que al sitio estersico (existe la posibilidad de inhibir la enzima por fijacin a otro sitio distinto del estersico en el caso de ciertos steres

organofosforados). Sin embargo, mientras que la enzima acetilada es inestable y se regenera rpidamente la enzima libre, la acetilcolinesterasa fosforilada es, por el contrario, relativamente estable, lo cual impide la regeneracin de la enzima libre y activa, a menos que sea administrado un antdoto. Resumiendo lo anterior diremos que en condiciones fisiolgicas normales, la ACE rompe la acetilcolina (Ach) o mediador qumico responsable de la transmisin fisiolgica de los impulsos nerviosos a diferentes sitios, como ya hemos comentado. En presencia de plaguicidas OP, la ACE se fosforila y no es capaz de degradar la Ach en colina y cido actico. La acumulacin resultante de Ach en las sinapsis nerviosas (efectos muscarnicos), en la placa motora (efecto nicotnico) y en el SNC, es la responsable de todos los sntomas tpicos que ocurren tras una intoxicacin por OP. Desde el punto de vista etiopatognico los OP se pueden clasificar en: Inhibidores directos (Diclorvos, etc.) que son efectivos sin necesidad de una modificacin metablica tras ser absorbidos, causando sntomas y signos, rpidamente, durante o despus de la exposicin, lo que nos proporciona un aviso precoz. Inhibidores indirectos (Malation, Paration) que son aquellos que necesitan ser transformados en el cuerpo para ser efectivos, los sntomas y signos aparecen ms tarde y sus efectos duran an despus del cese de la exposicin. Intoxicacin y formas clnicas La va de entrada ms importante para los OP es la absorcin drmica. La va oral ha de ser considerada en caso de ingestin accidental y cuando es notoria la falta de higiene. Tiene menor importancia la va respiratoria, pues la inhalacin depende de la volatilidad del compuesto, del tipo de formulacin y de la tcnica de aplicacin.

Los efectos de la intoxicacin aparecen inmediatamente, tras la absorcin drmica. A las 2-3 horas se manifiestan los signos y sntomas, aunque es posible observarlos con anterioridad (30 a 60 minutos), segn las circunstancias de la exposicin. Algunos OP se pueden retener en tejido adiposo, pudiendo dar sintomatologa pasadas 24 horas. Los efectos de esta intoxicacin pueden ser: Efectos muscarnicos: sudoracin, pupilas puntiformes (miosis), salivacin y lagrimeo, broncoconstriccin e hipersecrecin bronquial, espasmos abdominales con vmitos y diarrea, y bradicardia. Efectos nicotnicos: taquicardia, temblor muscular y, en casos severos, del diafragma y msculos respiratorios. Manifestaciones del SNC: cefaleas, cansancio ligero, vrtigo, ansiedad, confusin, convulsiones, depresin del centro respiratorio y coma. La mayora de los OP se metabolizan y excretan rpidamente, por ello no suele ocurrir la intoxicacin subaguda o crnica. Pero dado que varios compuestos OP causan una lenta inhibicin reversible de la ACE, puede ocurrir una acumulacin por dosis pequeas repetidas de exposiciones crnicas. Neurotoxicidad Retardada: el clnico debe estar especialmente atento a un sndrome que puede presentarse das e incluso semanas despus de haber ingerido accidentalmente un derivado organofosforado. La

etiopatogenia no est suficientemente aclarada, aunque parece ser que su gnesis se encuentra en la fosforilacin de una protena con actividad enzimtica estersica llamada "esterasa neurotxica" la cual disminuye su valor hasta un 70% del inicial. Existen indicios de que la fosforilacin de esta enzima es el primer paso para la accin neurotxica, pero no se conoce la secuencia que lleva a la desmielinizacin de los tejidos nerviosos, disminucin en la sntesis de protenas, defecto en el metabolismo de los fosfolpidos y disminucin en el

flujo axnico que se observan en estos cuadros. La sintomatologa del cuadro clnico consiste en: sbita diarrea y nuseas al poco tiempo de la ingestin, cuadro que no suele durar ms de 48 horas. A continuacin viene un perodo asintomtico que suele durar entre 8 y 35 das, siendo evidentemente un perodo peligroso si no se est sobre aviso. De nuevo vuelven a aparecer cortos episodios de diarrea, conjuntivitis, rinitis, faringitis, laringitis y disfagia. Aparecen alteracin sensorial y parestesias y al cabo de 10 40 das del comienzo aparece una sbita parlisis flcida que progresa rpidamente (los grados, en relacin con la severidad de la intoxicacin, van desde una forma suave hasta una parlisis total). A esta parlisis puede suceder una espasticidad de las extremidades inferiores que darn lugar a hiperreflexia, hipertona y marcado paso espstico. Aproximadamente las tres cuartas partes de los casos suelen experimentar una total mejora hasta el punto de no requerir tratamiento despus de transcurridos uno o dos aos desde el envenenamiento. Slo el 5% permanece totalmente incapacitado. El descenso de colinesterasa en el plasma (como ndice de exposicin) y en los hemates ha llamando la atencin sobre la existencia de correlacin entre la inhibicin de colinesterasa en plasma y glbulos rojos y los signos clnicos. Esta correlacin aumenta conforme a la rapidez con que se produce la inhibicin: cuando la inhibicin ocurre de forma ms lenta y repetida (exposicin crnica) la correlacin con la enfermedad puede ser baja o totalmente inexistente. En exposicin continua, los signos clnicos aparecen con una inhibicin del 85-90% de ACE, en oposicin al nivel de inhibicin del 60-70% observado tras una nica exposicin. Diagnstico y vigilancia de la salud Tanto el diagnstico como la vigilancia de la salud, desde el punto de vista preventivo, lo deberemos hacer en base a tres tipos de reconocimientos los cuales persiguen una serie de objetivos esenciales:

Examen mdico preempleo. En el que adems de historia mdica y laboral del examen fsico (con especial nfasis en piel y SNC y Perifrico) y de las pruebas de funcin heptica, renal y hemograma bsico, se deben determinar los niveles normales de ACE en hemates y en plasma (si no es posible se determinarn los valores normales de ACE en sangre total). Entre sus objetivos estn: Determinar el estado de salud del trabajador para el trabajo que ha sido seleccionado. Identificar posibles condiciones mdicas que pueden empeorarse con la exposicin a plaguicidas o que pueden hacer al trabajador ms susceptible a los posibles riesgos y circunstancias de la exposicin, que en casos especiales pueden llevar a la exclusin de individuos a exposiciones especficas. Establecer un reconocimiento antes de que el trabajador realice operaciones especficas. Este debe ser tenido en cuenta en posteriores reconocimientos, valorando si algunas funciones se han deteriorado y si fueron causadas por la exposicin relacionada con el trabajo. Un aspecto interesante a destacar sera el caso de encont rarnos, en un reconocimiento mdico preempleo, a una persona con niveles bajos de colinesterasa qu hacer ante esta situacin? Se trata de un error de laboratorio? Se trata de un hallazgo ocasional? De exposicin previa? De susceptibilidad elevada? En estos casos sera recomendable efectuar un estudio de las variantes genticas de la colinesterasa ya que actualmente, ms que las caractersticas fisicas, qumicas o cinticas de la enzima, que ya se conocen, ofrece ms inters la existencia de variantes genticas, en las cuales la variacin de la secuencia aminocida o su estructura secundaria o terciaria, determina la aparicin de alteraciones en el comportamiento cintico de la enzima, que pueden ser, en ciertos casos, causa de intoxicaciones en el mbito laboral en el que nos centramos como tambin en otros mbitos (riesgo de accidentes graves en anestesia, etc.).

La tipificacin ms usual y aceptada de las diferentes variantes genticas (fcil de tipificar) consiste en el nmero de dibucana (ND) y en el nmero de fluoruro (NF). El nmero de dibucana es el porcentaje de inhibicin colinestersica ante la benzoilcolina (como sustrato) provocado por la dibucana 10-5. El nmero de fluoruro es el mismo porcentaje utilizado, provocando la inhibicin con fluoruro sdico 5 x 10-5. De esta forma se pueden establecer las diferentes variantes genticas conocidas hasta ahora y cuyas variedades ms usuales, deberan ser recogidas en cualquier protocolo destinado a llevar a cabo la vigilancia de la salud de los trabajadores. Examen mdico peridico. Su frecuencia y contenido deben determinarse en base a la magnitud del riesgo para la salud humana y al curso natural de los principales efectos adversos. Se sugiere una frecuencia mnima de 6 meses a 1 ao. Aparte del examen general, se deber incidir en una historia laboral detallada con referencia a aparicin de episodios de intoxicacin, as como inspeccin de la piel y evaluacin de la funcin del SNC y Perifrico, pudiendo estar indicadas pruebas adicionales como la electromiografia y la electroneurografia. Se debe considerar la posibilidad de que aparezcan efectos adversos causados por el disolvente del compuesto. Entre sus objetivos estn: Detectar precozmente cualquier efecto adverso que pueda estar causado por exposiciones especficas o condiciones de trabajo. Detectar cualquier cambio en el estado de salud (an no relacionado con la exposicin) que pueda comprometer la capacidad de continuar, deteriorar progresivamente la salud o revelar un aumento de la susceptibilidad relacionado con las exposiciones y con las condiciones de trabajo. Examen o consulta mdica. Se debe efectuar antes de volver al trabajo despus de una enfermedad importante, para determinar cualquier aumento de susceptibilidad y/o establecer un nuevo valor de referencia.

Sus objetivos son los mismos que en el examen previo y su contenido estar determinado por la condicin mdica previa y por el estado de recuperacin. En aquellos trabajadores con enfermedades hepticas, drmicas, neurolgicas y cardio/respiratorias se debe reconsiderar su contratacin para trabajos con exposicin a OP Las personas con severo dao heptico (alcohlicos crnicos) o con un nivel de colinesterasa marcadamente bajo (congnito o adquirido) deben evitar la exposicin. Por ltimo, cualquier efecto adverso relacionado con la exposicin en el examen pre-empleo deberan conducir a una evaluacin cuidadosa antes de la vuelta al trabajo y a la exposicin. La readmisin en el trabajo tras una enfermedad importante debera permitirse solamente despus de una evaluacin mdica. Control Biolgico La monitorizacin biolgica es particularmente adecuada para la

monitorizacin de la exposicin a plaguicidas, a causa de las variadas vas de exposicin involucradas y de las posibles combinaciones de exposiciones ocupacionales y no ocupacionales. Consiste en la medicin del compuesto activo o de sus metabolitos en medios biolgicos (sangre, orina, tejido adiposo, etc.) con el fin de lograr una estimacin del nivel corporal del plaguicida en cuestin. Su mayor ventaja sobre el control ambiental est determinada por el hecho de que la monitorizacin biolgica proporciona informacin de la dosis absorbida por todas las vas posibles, y por tanto da una buena estimacin del total de la dosis absorbida. Antes de proceder a la monitorizacin biolgica debemos de tener en cuenta una serie de particularidades: La inhibicin de la actividad ACE y PCE se correlaciona con la intensidad y duracin de la exposicin a OP, siendo la ACE un indicador ms especfico que la PCE, pero algunos OP (Malatin, Diazinon, y Diclorvs) son inhibidores ms precoces de la PCE que de la ACE, por lo que en

estos OP la determinacin en suero de PCE es el indicador ms sensible de exposicin. Sin embargo, esta inhibicin de la PCE puede no estar asociada con signos de toxicidad. Tras una exposicin nica, la actividad de la PCE se recupera ms rpidamente que la actividad de la ACE, as despus de una intoxicacin severa la reduccin de PCE dura ms de 30 das y de ACE dura ms de 100 das, tiempo que corresponde a la resntesis de PCE en hgado y a la vida media de los hemates. Los coeficientes de variacin en la poblacin general se encuentran entre un 15-25% para la actividad de PCE y un 10-18% para la de ACE y los correspondientes a variaciones individuales son 6% y 3-7%

respectivamente. As, la validez del test de actividad de la ACE est limitada por la variacin de la actividad ACE en poblacin sana, y la sensibilidad se puede aumentar adoptando valores individuales de preexposicin como referencia (media de 3 tests). La ACE no muestra diferencias de actividad entre sexos si tenemos en cuenta volumen eritrocitario (diferente en los dos sexos), ni por edad, excepto en menores de 6 meses que tienen valores ms bajos. La PCE muestra valores mayores (10-15%) en varones (hay correlaciones significativas entre actividad PCE y masa corporal o nivel de colesterol), no observndose correlacin entre la actividad PCE y la edad. Las medidas circadianas y peridicas de la PCE y la ACE en sujetos sanos no muestran ninguna variacin individual. Valores bajos de PCE no relacionados con exposicin a OP pueden encontrarse en enfermedades hepticas (hepatitis, ictericia, cirrosis), uremia, cncer, fallo cardiaco y reacciones alrgicas, tambin en mujeres durante la menstruacin y el embarazo. Valores altos de PCE los encontramos en el hipertiroidismo y en situaciones de hiperactividad metablica.

 Valores bajos de ACE no relacionados con la exposicin a OP se pueden encontrar en sujetos afectados de leucemias y otras neoplasias. Y valores altos en policitemia, talasema y otras discrasias sanguneas congnitas. Es preferible recoger la muestra de sangre dos horas despus de la exposicin y mejor mediante puncin venosa que a travs de sangre capilar de un dedo o del lbulo de la oreja, pues casi siempre est contaminada la piel de los sujetos expuestos a consecuencia de su trabajo. Existen muchos mtodos analticos para la determinacin de ACE y PCE variando la exactitud y precisin de un mtodo a otro. Una modificacin del mtodo espectrofotomtrico de Ellman, OMS n WH/VBC/84.889

(Palestina, 1984) determina la actividad colinestersica en sangre total y en plasma, la actividad colinestersica de los hemates se deduce de la diferencia entre la actividad plasmtica y en sangre total. En condiciones de higiene industrial, usando un equipo de campo como el mtodo Tintometer, se puede medir la colinesterasa total en sangre. Recientemente, se han desarrollado mtodos de tests en papel para el cribaje de sospechas y para el trabajo de campo en agricultura. Estos mtodos, aunque son slo semicuantitativos, tienen la ventaja de un bajo costo y una fcil aplicacin. Indicadores de dosis interna. Los metabolitos de los OP se eliminan normalmente por la orina en poco tiempo, apareciendo el pico de emisin pocas horas despus del comienzo de la exposicin. Las muestras recogidas justo despus del final de la jornada son adecuadas para la determinacin de metabolitos, cuando no es posible la recogida de orina de 24 horas. Para seleccionar y descartar muestras demasiado diluidas o concentradas se puede determinar la creatinina. As, la presencia del plaguicida o de su metabolito en orina representa un indicador de exposicin como ocurre en los siguientes casos: Determinacin de p-nitrofenol en orina: para valorar la dosis interna de Paration,Metil-Paration y el EPN. La exposicin a Fenitrotin se valora midiendo pnitrocresol en orina.

 Sobre la determinacin de alquilfosfatos en orina hay pocos estudios y generalmente para investigacin de hiptesis. El metabolismo de la mayora de OP producen alquilfosfatos o alquil(di)tiofosfatos, comunes a diferentes OP, por lo que este mtodo slo se puede usar para valorar la exposicin de compuestos que generen estos derivados.

DISEO METODOLGICO AREA DE ESTUDIO Hospital Regional Dr. Verdi Cevallos Balda, rea de emergencia TIPO DE ESTUDIO Es un estudio prospectivo- descriptivo. UNIVERSO Todos los pacientes intoxicados por inhibidores de la

colinesterasa y que sido atendidos en el rea de emergencia del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda. MUESTRA La muestra ser de 100 pacientes intoxicados con rganos fosforados. TECNICA PARA LA RECOLECCION DE DATOS

Previa autorizacin de las autoridades correspondientes del Hospital Verdi Cevallos Balda; y de las autoridades encargadas de la recoleccin de datos en la Direccin Provincial de Salud, y de la informacin que est dispuesta en la pgina del CIATOX; se elaborara una ficha estructura para recolectar informacin de los pacientes atendidos en el rea de emergencia. La informacin obtenida ser procesada con ayuda del programa de Excel, la misma que se calificara en porcentajes para facilitar la tabulacin de los datos. Para los datos cuantificados se emplearan grafitablas y cuadros estadsticos para interpretar y analizar los resultados de la investigacin a fin de dar respuesta al problema y objetivos planteados

INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS FICHA DE ENCUESTA Consta de preguntas a travs de las cuales se obtendr la informacin correspondiente.

HISTORIA CLINICA PERSONALIZADA Para determinar las caractersticas clnicas del paciente

FUENTES DE DATOS Las fuentes primarias lo constituyeron los involucrados.

Las fuentes secundarias se utilizaron como textos, revistas e Internet. El cuestionario se dise de acuerdo al problema, objetivos, relativo al tema de investigacin. PERIODO DE LA INVESTIGACIN El estudio comprende los meses de Mayo a Octubre del 2013 CRITERIOS DE INCLUSIN Se tomara en cuenta para la realizacin de este proyecto todos los pacientes que han sido asistidos en el rea de emergencia en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante los meses de Junio a Noviembre del 2013. CRITERIOS DE EXCLUSIN Se excluyen a los pacientes atendidos con otra patologa que descarte la intoxicacin con inhibidores de la colinesterasa. RECURSOS INSTITUCIONALES - Universidad Tcnica de Manab - Hospital Provincial Dr. Verdi Cevallos Balda. - Direccin Provincial de Salud - CIATOX RECURSOS HUMANOS Investigadores:

 Personal que conforma el tribunal de seguimiento, anlisis, evaluacin y Calificacin de tesis.

RECURSOS FSICOS Papel bond Bolgrafo Lapiceros Computadora Internet Dispositivo USB Tinta de impresora Cmara digital Telfono Textos Revistas Tarjeta telefnicas Transporte

PRESUPUESTO DEL PROYECTO DE TESIS

El presupuesto de la investigacin estar determinado por los ingresos de los egresados con el apoyo de las autoridades de la Universidad Tcnica de Manab y Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda el en que se incluyen los gastos de transporte,

alimentacin, internet, impressiones.

Impresiones Papelera Anillados y Empastados Alimentacin Transporte Internet Otros gastos TOTAL

700 dlares 100 dlares 500 dlares 100 dlares 150 dlares 200 dlares 200 dlares 1950 dlares

OPERACIONALIZACION DE LA VARIABLES VARIABLE INDEPENDIENTE CONCEPTUALIZACION DIMENSION INDICADOR ESCALA < 1 ao 1 10 aos Los inhibidores de la colinesterasa son INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA sustancias qumicas que han sido creadas para ser utilizadas en la agricultura para el control de plagas y de uso diario y comn; cuando se produce una intoxicacin el efecto de estos sustancias es la inhibicin de acetilcolina provocando sntomas Caractersticas demogrficas y socioeconmicos De los pacientes Sexo Edad 11 - 20 aos 21 - 30 aos 31 - 40 aos 41 - 50 aos 51 60 aos 61 aos Masculino Femenino Alternativo

muscarinicos que al no ser tratados inmediatamente pueden producir la muerte del paciente

Estado Civil

Soltero Casado Divorciado Unin Libre

Procedencia

Portoviejo Manta

Chone Jipijapa 24 de Mayo Otro

Nivel de instruccin

Analfabeto Primaria Secundaria Superior

Formas de Intoxicacin

Accidental Intencional

Carbofurn (Furadan) Thiofanox Carbamatos Oxamyl Proporxur (Baygon) Tipo de toxico Aldicarb (Campen ) Malatin (Nebugon) rganos Fosforados Metmidofos (Fenix 600) Anifolos (Arrozin)

Monocrotofos (monidin) Diazinon (Bazudin600) Otro Leve Grado de Intoxicacin Moderada Grave Neurolgica Secuelas Respiratoria Gastrointestinal Renal Heptica Otras Oral Va de Entrada Inhalacin Drmica Conjuntival Buena Condiciones Al Alta medica Regular Mala

VARIABLE DEPENDIENTE

CONCEPTUALIZACIN

DIMENSION

INDICADOR

ESCALA

Bajo Nivel Socioeconmico Ingresos econmico Medio Alto Relaciones Percepcin individual de la posicin en la vida: contexto de cultura y sistemas de valor, en relacina sus metas, expectativas, estndares y preocupaciones. Interpersonales Caractersticas de los pacientes Tienen conocimiento sobre su condicin clnica No Se relaciona con la familia Se relaciona con los amigos Si

Calidad de vida de los usuarios

BILIOGRAFIA

1) Vale

A.

Toxicokinetic

and

Toxicodynamic

Aspects

of

Organophosphorous 1998;102:649-52

Insecticide

Poisoning.

Toxicology

Letters.

2) Instituto Nacional de Salud Colombia- Subdireccin de Vigilancia y Control. Intoxicacin Aguda por Plaguicidas. Primer Semestre de 2007. http://www.ins.gov.co/index. php?idcategoria=1470

3) Instituto Nacional de Salud - Subdireccin de Epidemiologa y Laboratorio Nacional de Referencia- Divisin Centros de Control de Enfermedades. Definiciones de Caso para los Eventos de Notificacin Nacional. Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica SIVIGILA. http://www.ins.gov.co/?idcategoria=5579

4) Guyton A, Hall J. Textbook of Medical Physiology, Eleventh Edition 2006. 752

5) Direccin Seccional de Salud de Antioquia, Universidad de Antioquia. Guas de manejo de pacientes Intoxicados 2005.

6) Gutmann L, Besser R. Organophosphate Intoxication: Pharmacologic, Neurophysiologic, Clinical, and Therapeutic Considerations. Seminars in Neurology. 1990;10:46-51

7) Hernandez J. Intoxicacin por Plaguicidas y Organofosforados. En: Guias de Prctica Clnica: Toxicologa, Hospital Universitario San Ignacio 2004;2:84-91.

8) Weiss

B,

Amler

H,

Amler

R.

Pesticides.

Pediatrics.

2004;113(4):1030-1036. 9) American Academy of Clinical Toxicology, European Associations of Poison Centres and Clinical Toxicologist. Position Statement. Journal of Toxicology- Clinical Toxicology. 1997;35:753-62.

10) OPS. Situacin Epidemiolgica de las Intoxicaciones Agudas por Plaguicidas en el Istmo Centroamericano, 1992-2000. Boletn Epidemiolgico 2002;23(3).

11) . Reiner E, Buntic A, Trdak M, Simeon V. Effect of Temperature on the Activity of Human Blood Cholinesterases. Archives of Toxicology. 1974;32:347-50.

http://www.croplifeecuador.org/links/publicaciones1.html

http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline/Rev _INSHT/2000/8/seccionTecTextCompl.pdf

ANEXO# 1
ENCUESTA DE .HOSPITAL DR VERDI CEVALLOS BALDA .MAYOA

OCTUBRE DEL 2013

DATOS DE FILIACIN 2 5 aos

EDAD : < 2 aos aos

6 - 12 aos

13-18

19-40 aos

40-60 aos

ms de 60 aos

SEXO:

Masculino

Femenino

ESTADO CIVIL:

Soltero

Casado

CARACTERISTICAS DERMOGRAFICAS Y SOCIOECONOMICAS

PROCEDENCIA:

Urbano

Rural

NIVEL DE INSTRUCCIN:

Analfabeto Secundaria

Primaria Superior

FORMA DE INTOXICACION:

Accidental

Intensional

TIENE ALGUN TIPO DE COMPLICACIN: Neurologica Respiratoria Gastrointestinal Otras

SU CONDICION AL ALTA MEDICA FUE: Buena Regular Mala

CALIDAD DE VIDA DE LOS USUARIOS SEALE EL TIPO DE TOXICO: CARBAMATOS: Carbofuran Thiofanox Methiocard Oxamyl Campeon

ORGANO FOSFORADO Malatin Fentin Parathin Propoxur Dimetoato

INGRESOS ECONOMICOS SON: Bajos Medios Altos

VIDA LABORAL:
Trabaja No trabaja

RELACIONES INTERPERSONALES

Se relaciona con la familia

Se relaciona con los amigos

SABE COMO SE ENCUENTRA SU ESTADO DE SALUD ACTUAL: Si No

estionario SF-36 sobre su estado de salud (espaol), versin 1.2 Instrucciones: las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirn saber cmo se encuentra usted y hasta qu punto es capaz de hacer sus actividades habituales. Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no est seguro/a de cmo responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca ms cierto. 1. En general, dira usted que su salud es: (marque un solo nmero.) excelente?.......................................................................................1 muy buena?.....................................................................................2 buena?.............................................................................................3 regular?...........................................................................................4 mala? .............................................................................................5

2. Cmo calificara usted su estado general de salud actual, comparado con el de hace un ao? (Marque un solo nmero.) Mucho mejor ahora que hace un ao..............................................1 Algo mejor ahora que hace un ao.................................................2 Ms o menos igual ahora que hace un ao.....................................3 Algo peor ahora que hace un ao...................................................4 Mucho peor ahora que hace un ao................................................5