Estrategia diagnstica y teraputica del cncer de mama. Prevencin primaria y 1. Epidemiologa 2. Patogenia y biologa secundaria 3.

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1. Epidemiologa El cncer de mama es la primera causa de mortalidad por cncer en la mujer en Espaa. En EEUU la primera causa de muerte en las mujeres sigue siendo el cncer de pulmn. El cncer de mama es muy frecuente: aproximadamente el 13% de las mujeres lo padecern a lo largo de su vida. La incidencia va aumentando con la edad (por ejemplo, a los 75 aos, padecen cncer de mama 1/11 mujeres). Probabilidad, vara y aumenta con la edad, fundamentalmente a partir de los 45 aos, a partir de entonces se produce un aumento gradual. 2. Patogenia y biologa del cncer de mama. Oncogenes y ca de mama. Amplificacin de c-myc93 y c-erb-2. Mutaciones del Kras P53, ckit Receptores hormonales Proliferacin celular y grado de diferenciacin celular.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Mamografa y screening Historia natural Clasificacin AP Tcnicas de exploracin. Evaluacin Metstasis Pronstico Estrategias de tratamiento Tratamiento quirrgico RT HT QT Otros Seguimiento

3. Factores de riesgo. Importantes porque ha aumentado la incidencia. Edad: mayor probabilidad de padecer cncer de mama a partir de los 40 aos. Hay mucha mayor incidencia en las mujeres postmenopusicas y va aumentando con la edad. Raza/geografa: la raza occidental es ms propensa a padecer cncer de mama. Historia familiar: si un familiar de primer grado ha padecido cncer de mama, el riesgo de padecerlo aumenta. Hay cnceres de origen gentico (hereditario: 5-10%): ocurren por mutaciones en los genes BRCA 1 (20-40%), BRCA2 (10-30%) y P53, y estas mutaciones se transmiten genticamente. (x 10-32). Existen muchas ms mutaciones desconocidas. Riesgo acumulado de cncer de mama (80%) y de un 30% de cncer de ovario; ofrecerles la posibilidad de terapias previas, por disponer de pocos tratamientos preventivos.
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Nivel socioeconmico alto. Menarquia antes de los 12 aos y duracin del periodo frtil. Si la menopausia es tarda (>55 aos) Si el primer embarazo ocurre a partir de los 30 aos, aumenta el riesgo. Cuanto antes se tenga el primer hijo, menos probabilidad de padecer cncer de mama (sobre todo si el primer embarazo ha sido antes de los 18 aos). Nuliparidad. A mayor nmero de hijos, menor probabilidad de padecer cncer de mama. Vida sedentaria. Obesidad en postmenopasicas. Dietas ricas en grasa y bajas en Selenio aumentan la incidencia del cncer de mama. Tabaquismo antes del primer parto. Consumo de alcohol: parece que guarda alguna relacin el consumo de ms de dos bebidas alcohlicas al da. Estrgenos exgenos en mujeres menopusicas. Durante un tiempo se prescriban estrgenos a mujeres menopusicas para disminuir los efectos de la menopausia. Se vio que la incidencia del cncer de mama aument (as que se dejaron de usar). Densidad mamaria elevada. Enfermedades previas de la mama: como algunas patologas benignas de la mama: enfermedad fibroqustica o ductal atpico. Haber tenido procesos malignos en ovario, endometrio, colon, recto Niveles de radiacin: nmero de mamografas y otras pruebas en las que se utilicen radiaciones. Por eso no se recomienda hacer excesivas mamografas a personas jvenes. Puede aparecer en mujeres con un linfoma en edad juvenil y tratada con RT. La lactancia disminuye el riesgo, pero depende del tiempo que se haya dado de mamar.

BRCA 1 o o o o BRCA 2 o o o o o Ca de mama CL (5-6% Ovario (68%) Peritoneal Pncreas VARON: prstata y mama
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Ca de mama CL (18-28%) Ovario (12.7%) Peritoneal VARON: prstata y mama Adenocarcinoma seroso de alto grado

Triple negativo: no receptor de estrgenos ni progesterona ni de ERCB-2. CRITERIOS CLNICOS PARA LA REALIZACIN DE TEST GENTICOS: Agregacin familiar importante para poder pedir el BRCA. 3 o ms familiares con ca de mama y/o de ovario en una de las dos lneas paterna/materna. 2 afectos por cncer de mama y/o ovario, pero un afecto varn.
09.10.2013

4. Mamografa y Screening Merece la pena (salva vidas?) S. Cundo se debe comenzar a hacer screening poblacional (mamografa cada dos aos)? En mujeres entre los 50 y los 65 aos. Segn comunidades, se alarga hasta los 70 aos por tener ms esperanza de vida la mujer. Cuestionable en menores de 50 aos sin FR, porque las curvas no se separan, lo que quiere decir que no se benefician de mejora de la supervivencia aunque se diagnostican muchos. Mortalidad ha ido a menos por screenings para un diagnstico temprano y sobre todo los tratamientos. Se comienza a notar esa mejora 10 aos despus de la puesta en marcha del diagnstico mediante screening.

Ventajas: Los screenings mamogrficos revelan que casi un 30% de estas neoplasias son carcinomas in situ. En series autpsicas y mastectomas cosmticas se detectan alrededor del 20% de cncer in situ. En mujeres menores de 35 aos (an no sometidas a screening poblacional), la mortalidad por cncer de mama se ha reducido aproximadamente un 9% (en 2002); lo cual quiere decir que el screening ha contribuido, pero no es causa nica. El screening es bueno pero no se puede hacer en todos los grupos de edad: se lleva a cabo en personas de entre 50 y 65 aos y en menores de 50 aos solamente a los grupos de riesgo. Contras - Michael Baum, cirujano ingls dedicado al tratamiento de ca de mama. Para salvar una vida es necesario hacer screening durante 10 aos a 1500 mujeres. De estas, 300 tendrn un falso positivo, 5 sern sometidas a una mastectoma innecesaria y muchas sufren molestias y efectos secundarios. Una sola muerte por estos efectos secundarios, invalida el esfuerzo.

5. Historia natural Teora de Halsted: considera el cncer como enfermedad locorregional. Halsted propona la mastectoma radical (eliminar la mama y muchas veces tambin los ganglios linftico) como tratamiento para eliminar por completo el cncer antes de que llegara a una fase sistmica. Esta teora ha persistido como un dogma hasta los aos 60-70. Teora de Fisher: considera el cncer como enfermedad sistmica. Segn esta teora, el tumor primario se interpretaba como una manifestacin clnica de una enfermedad diseminada y la invasin de los ganglios axilares eran un marcador de metstasis a distancia. Propone como tratamiento una tumorectoma menos radical que la anterior (era menos traumtica porque no se eliminaba la mama completa), combinada con RT. Estudios clnicos demostraron que este mtodo, o la combinacin de QT u hormonoterapia daba los mismos resultados que se haban obtenido con la mastectoma radical. Actualmente se considera una teora intermedia entre las anteriores. Hoy en da se pretende no ser muy radical (la radicalidad absoluta no mejora la supervivencia) y se tiende a ser ms conservador. Por eso, la ciruga conservadora se combina con terapias adyuvantes (QT, RT). De este modo obtenemos unas tasas de supervivencia similares a las de las tcnicas radicales. Pronstico y tratamiento depende de cada paciente. 6. Clasificacin Se sigue la clasificacin TNM T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2

<2 cm 2-5 cm >5 cm Afectacin de estructuras vecinas, incluida la piel.

Si los ganglios axilares no estn fusionados Si los ganglios axilares estn fusionados, forma un conglomerado. N3 Si los ganglios axilares han saltado a otra cadena (supraclavicular o mamaria interna). ** Actualmente la afectacin de los ganglios de la cadena supraclavicular se considera N3 y no M1.

7. Anatoma patolgica Segn las caractersticas anatomopatolgicas, se distinguen los siguientes tipos:
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Ductal (de los conductos) La mayora de los cnceres de mama son de este tipo. Pueden ser: - In situ: si an no ha traspasado la membrana basal. Paradoja del tratamiento. Se suele hacer ms tratamiento que en el infiltrante. - Infiltrante: es el ms comn (80%). - Variantes: medular, papilar, tubular, mucinoso. En principio mejor pronstico que el ductal infiltrante (sin apellido). Lobulillar (de los lobulillos). Puede ser: - In situ. - Infiltrante. - Multicntrico: se encuentra en 2-3 sitios de la mama, lo que dificulta la ciruga conservadora. Muchas veces el bilateral. Especiales: carcinoma inflamatorio (T4, de peor pronstico que el resto, nunca abordaje de entrada quirrgico) y enfermedad de Paget (se presenta como un eccema de la areola del pezn). Mixtos. Otros.

8. Tcnicas de exploracin Palpacin: mejor tumbada. Axila, mama y zona supraclavicular. Valorar si existe piel retraida (piel de naranja)Es importante la autoexploracin , a ser posible 1 vez al mes despus de la menstruacin (si la mujer an no es menopusica). Mamografa: es la tcnica principal para el diagnstico y screening. Ventajas: detecta tumores no apreciables en el examen clnico, selecciona pacientes con riesgo y los diagnsticos son muy precisos. Inconvenientes: tiene poca rentabilidad en las pacientes jvenes, con mamas densas y hay una mnima probabilidad de que induzca cncer de mama. Si existe duda diagnstica, hacer una ecografa o RMN. Ecografa Diferencia zonas qusticas de tumores y tambin es til en mujeres jvenes por la densidad de la mama. RMN Puede sobredimensionar el tumor (vemos ms de lo que realmente hay, componente inflamatorio). Exige tecnologa muy costosa y es difcil de aplicar a la poblacin general. Se usa para la estadificacin es hospitales, para dar informacin al cirujano Puncin biopsia segn la profundidad.

Siempre hace falta una confirmacin histolgica. La puncin, en caso de que el tumor sea muy profundo y no palpemos nada, ser estereotxica, con Mamotomo (para tumores pequeos) Una vez detectadas las lesiones, el siguiente paso es tomar una muestra del tejido sospechoso para su anlisis. En este procedimiento, la mujer se tumba boca abajo sobre la mesa, de modo que el pecho a estudiar se introduce en un orificio especial. El radilogo realiza tomas mamogrficas desde diferentes ngulos. Al tratarse de un sistema digital, las imgenes se van proyectando en pocos segundos en un monitor de televisin. Una vez que tenemos localizada radiolgicamente la lesin con la mxima precisin posible, el mamotomo, que es un tipo especial de aguja, se introduce una sola vez en la mama y extrae diez, veinte o ms muestras de tejido, que en total alcanzan el volumen aproximado de uno a dos centmetros cbicos.

9. Sistemtica de evaluacin al diagnstico A partir de los signos y sntomas locales y sistmicos realizaremos pruebas diagnsticas de imagen y pruebas invasivas (PAAF y biopsia). Una vez hecho el diagnstico haremos un estudio de extensin. Para ello pediremos: Rx de trax PAAF (puncin aspiracin con aguja fina) es un procedimiento que permite Eco heptica (por si hay mtx) obtener clulas de una lesin mamaria, Gammagrafa sea para ser analizadas en el laboratorio. PET-TAC: en la prctica siempre se Se realiza con aguja muy fina en una prefiere hacer PET-TAC porque en jeringa montada en soporte metlico una sola prueba podemos recoger que facilita la aspiracin de lquido si la toda la informacin recogida con lesin es qustica, o clulas, si es slida. las pruebas anteriores. Ahora cada vez El material obtenido se procesa en el ms empleado, evitando las pruebas laboratorio para el estudio citolgico. anteriores. 10. Metstasis. Dnde metastatiza el cncer de mama? El cncer de mama metastatiza fundamentalmente en: - Hueso: 44-71% - Pulmn: 59-69% - Hgado: 56-65% Menos frecuentemente en: - Glndula suprarrenal - SNC - Piel

11. Pronstico y supervivencia a 5 aos. Depende de diferentes aspectos: Segn el grado de malignidad del tumor: a mayor grado supervivencia menor. Grado I II III Supervivencia a 5 aos 86% 70% 57% (recidivas)

Segn el tamao del tumor. Tamao T1 T2 T3 Tamao <0,5cm >0,5cm Recurrencia a 5 aos 11% 22% 24% Afectacin a ganglios axilares 20% 70%

Segn el nmero de ganglios afectados El nmero de ganglios axilares afectados es un dato pronstico muy importante. Ganglio centinela: es el ganglio al que primero drena la zona del tumor. Para detectar este ganglio, se pone un contraste con colorante o istopos alrededor del tumor y se estudia a qu ganglio axilar llega primero el contraste. Al analizar este ganglio: Si es negativo significa que el cncer no ha llegado a afectar la cadena axilar. Si es positivo significa que la cadena axilar est afectada, as que se vuelve a operar para quitar toda la cadena de ganglios axilares (incluida la grasa de la zona). Siempre deben aparecer como mnimo 12 ganglios. Si aparecen menos de 12 es porque el cirujano se ha dejado algn ganglio o porque el anatomopatlogo no los ha contado bien. Supervivencia a 5 aos 85% 73% 54% 24% Supervivencia a 10 aos 80% 55% 30% 10%

Ganglios afectados N0 N1-3 N4-9 N10 >10

Nueva clasificacin: mezcla datos patolgicos con datos moleculares:

1) Luminal A: PgR y ER++ Ki67 bajo (ndice de proliferacin y agresividad). HER-2 ausente. Se benefician de tratamientos hormonales. 2) Luminal B Con HER-2 +: receptores positivos. tto con trastuzumab (antiHER2) y mezcla con terapia endocrina. Con HER-2-: receptores positivos. tto diferente. HT o QT. Los genes indicativos de una mayor proliferacin son marcadores de mal pronstico en varios ensayos genticos. Si Ki-67 no se puede medir, algunas alternativas de evaluacin de la proliferacin tumoral, tales como el grado, pueden ser utilizadas para distinguir entre el luminal A y el luminal B. 3) Sobreexpresin HER-2 con receptores hormonales negativos. Ms agresivos, pero QT y trastuzumab ha mejorado la respuesta. 4) Basal o triple negativo*: ER y PR y HER-2 aparecen en mutacin del gen BRCA. Especialmente de mal pronstico, por ser ms resistentes a QT que otros tumores y no responden a HT.

12. Estrategias de tratamiento En estadios precoces T1 y T2 Primero se realiza la ciruga (conservadora o no conservadora) y luego se plantea el tratamiento segn los ganglios sean positivos o negativos. Cuando los ganglios son negativos, agrupamos a las pacientes en: Bajo riesgo si: - Paciente mayor de 35 aos - Grado del tumor bien diferenciado (grado 1) - Receptores hormonales positivos: es muy importante conocer si el tumor expresa receptores hormonales en la superficie de sus clulas, ya que si los presenta podremos intentar hormonoterapia. - Tamao del tumor menos de 1cm

En este caso, como los ganglios son negativos y el tumor presenta receptores hormonales, se llevar a cabo un tratamiento con hormonoterapia. Alto riesgo si: (con tener un solo factor, ya se considera de alto riesgo, no hay por qu tener todos). - Paciente menor de 35 aos - Tumor de grados II o III (indiferenciados) - Las clulas tumorales presentan receptores hormonales en su superficie. - El tamao del tumor es mayor de 1 cm. En caso de que la paciente sea una mujer de alto riesgo, el tratamiento depender de si la paciente es promenopusica o postemenopusica_ Si la paciente es premenopusica: o Tumor con receptores hormonales: 1. QT adyuvante (6 ciclos, con 3 semanas de descanso entre cada ciclo) 2. Hormonoterapia con tamoxifeno. o Si el tumor no tiene receptores hormonales: QT adyuvante pero sin hormonoterapia. Si la paciente es postmenopusica: o Si los receptores hormonales son positivos: hormonoterapia con/sin QT adyuvante. En estos casos la hormonoterapia, que se da despus de la QT, suele ser suficiente porque estos tumores son especialmente sensibles a ella. En estas pacientes no se utiliza tamoxifeno sino Inhibidores de la aromatasa, ya que tras la menopausia, los estrgenos no se producen en el ovario sino que los precursores de los estrgenos se producen en la glndula suprarrenal y se convierten a estrgenos en la grasa perifrica (aromatasa). o Si los receptores hormonales son negativos se hace QT adyuvante pero no hormonoterapia.

Si se ha hecho ciruga conservadora o el tumor es mayor de 5cm se hace adems RT adyuvante. Se han creado dos microchips con los 21 genes (denominados ONCOTYPE), til para los tumores que no sabemos qu hacer con ellos. ER y PR +, pequeo tamao, ms 35 de aos y grado II.

Cuando los ganglios son positivos se empieza con ciruga y se acompaa de un tratamiento sistmico. Si la paciente es premenopusica: - Si los receptores hormonales son positivos se hace QT adyuvante + tamoxifeno /// QT adyuvante + tamoxifeno + anlogos de la LHRH para ablacin ovrica. - Si los receptores hormonales son negativos se hace solamente QT adyuvante. Si la paciente es postmenopusica: - Si los receptores hormonales son positivos se hace hormonoterapia con inhibidores de la aromatasa y suele acompaarse (casi siempre) con QT adyuvante. - Si los receptores hormonales son negativos, se hace slo QT adyuvante. VER ALGORITMO 1. Tumor localmente avanzado (>5cm T3) Como el tumor que se ha detectado es muy grande, antes de la ciruga se realizan varios ciclos de QT (QT neoadyuvante). Se ha visto que este tipo de QT tiene una eficacia similar a la QT adyuvante, y adems tambin permite cirugas ms conservadoras, por eso cada vez se utiliza ms. Tras la QT neoadyuvante se valora la respuesta del tumor: Si es operable se hace ciruga y valorar RT posterior. Si no es operable se sigue con RT acompaada o no de QT complementaria o de HT (siempre que los receptores hormonales sean positivos). VER ALGORITMO 2.

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Con enfermedad metastsica. Las pacientes que tienen metstasis tienen peor diagnstico. Se puede alargar la vida unos 5-6 aos y durante este tiempo las pacientes tienen una buena calidad de vida. Dividimos a estas pacientes en dos grupos: Hormonosensibles No hormonosensibles

Hormonosensibles

No hormonosensibles

1 lnea de HT 1 lnea de QT Si responde, se mantiene la HT hasta la progresin y luego: Si no responde

2 lnea de HT (Tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa).

Si el tumor progresa

2 lnea de QT Si responde, se mantiene la HT hasta la progresin y luego: Si no responde

3 lnea de HT (Acetato de Megistrol)

Si responde, se mantiene la HT hasta la progresin y luego

Si no responde

13. Tratamiento quirrgico En estadios precoces I y II Se puede hacer una ciruga conservadora con RT sobre la mama y el lecho axilar /// Mastectoma radical modificada (con reconstruccin mamaria durante la misma operacin)

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Para los tumores >3cm es posible hacer una ciruga conservadora siempre que antes hayamos reducido su tamao con QT neoadyuvante u HT, segn caractersticas del tumor. Adems hay que observar mediante una gammagrafa cul es el primer ganglio al que drena la linfa de la zona tumoral (ganglio centinela). Si est afectado se llevar a cabo la linfadenectoma axilar. Mientras que si no est afectado se deja toda la cadena. Localmente avanzados (IIIa y IIIb) e inflamatorios. 14.10.2013 Se hace QT neoadyuvante seguida de ciruga Se utilizan frmacos como Adriamicina y Taxanos, que tienen unas tasas de respuesta bastante altas, incluso AP. La mastectoma radical modificada sera la estndar pero pueden considerarse ciruga conservadora en casos seleccionados. En casos de cncer inflamatorio, nunca se empieza por ciruga, siempre combiene hacer primero QT o RT para enfrar la mama y despus se lleva a cabo la mastectoma radical modificada. Tratamiento quirrgico en metstasis o enfermedad avanzada: Slo se hace mastectoma (mastectoma de confort, para no tener una lesin ulcerada que sangra). Si aparecen recidivas en la misma zona (lecho de la mastectoma, ciruga) se vuelve a hacer otra mastectoma y despus completar con terapia adyuvante, RT si no la ha recibido anteriormente, QT o HT.

14. Radioterapia En estadios precoces I y II Cuando la intervencin quirrgica es de tipo conservadora (tumerectoma o cuadrantectom), la RT es obligada. SI ha sido de tipo radical, slo se hace RT cuando: El tumor es muy grande (>5cm) Si hay ms de 4 ganglios positivos o en alguno de ellos se afecta la cpsula del ganglio. Esto es por la gran tendencia a las recidivas. La RT disminuye el ndice de recidivas locales y mejora tambin la supervivencia. Hipofraccionamiento en casos seleccionados con 16-17 fracciones. La RT evita recidivas locales (altas, si slo se realiza ciruga) y aumenta la supervivencia. En estadios IIIa y IIIb (localmente avanzado) 1. QT neoadyuvante 2. Intervencin quirrgica 3. Si queda algo tras la intervencin quirrgica, se puede volver a hacer QT y luego RT.
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En estadios avanzados La RT se utiliza como tratamiento paliativo: - Tras exresis de recidivas locales. - Tratamiento antilgico de metstasis seas. - Metstasis cerebrales y vertebrales. - S slo hay 1-2 metstasis cerebrales y son de pequeo tamao, se utiliza radiociruga. Esta consiste en emitir desde diferentes ngulos radiaciones muy altas, tan altas que el resultado es equivalente al de la ciruga de dicha metstasis. Todava no se realiza en Zaragoza.

15. Hormonoterapia Se utiliza en el tratamiento de tumores con receptores hormonales positivos. Tratamiento adyuvante Disminuye el ndice de recidivas locales y recidivas en la mama contralateral, y mejora la supervivencia. Tratamiento 5 aos (el efecto se prolonga). Ahora tb se ha demostrado que el tamoxifeno durante 10 aos, aumenta la supervivencia. En mujeres premenopasicas se utiliza tamoxifeno, que acta como antiestrgeno en el tumor y como anlogo de los estrgenos fuera del tumor. Este se combina a veces con anlogos de la LHRH, que actan sobre la hipfisis produciendo lo que se llama castracin hormonal. Este mtodo an est en discusin. En mujeres postmenopasicas se utilizan los inhibidores de la aromatasa, impiden produccin de hormonas a nivel de la grasa perifrica. Con este tratamiento aparecen menos recidivas (tanto locales como contralaterales) o tardan ms en aparecer, de forma que aumenta la supervivencia libre de enfermedad. En segunda lnea se puede utilizar tamoxifeno. Tratamiento neoadyuvante: tras el tratamiento con ciruga o RT Metstasis En premenopusicas: tamoxifeno y /o castracin hormonal. Ventajas del tamoxifeno: - Bien tolerado - Bien conocido - Efecto antiestrgeno, disminuye el colesterol, etc. Una desventaja es que aumenta la incidencia del cncer de tero, pero el riesgo de que esto ocurra es muy bajo (si hay hemorragias anormales se utilizan legrados y se diagnostica a tiempo de forma que se pueden curar).
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En postmenopausicas: inhibidores de la aromatasa o tamoxifeno. Segundas lneas hormonales: si tras dar tamoxifeno deja de responder, se utilizan: o Fartutal (Faslodex) inhibir la produccin de receptores hormonales. Es un antiestrgeno completo. Produce respuestas largas y mantenidas. o Asociadas a everolimus muy reciente. o Progestgenos, aunque no se conocen muy bien los mecanismos por lo que acta.

16. Quimioterapia Adyuvante Es eficaz en todos los grupos de pacientes: premenopusicas, postmenopusicas, con ganglios positivos y negativos. El problema que hay con las pacientes con ganglios negativos es que slo un 30% presentan recidivas, por lo que a un 70% de ellas las estamos tratando en exceso. En N negativos de alto riesgo (>1cm, grado III, receptores hormonales negativos), se utilizan CAF (ciclofosfamida, adriamicina, fluoracilo) o FEC (Fluoracilo, Epiadriamicina, Ciclofosfamida) taxanos mejora los resultados, a costa de aumentar mucho la toxicidad (fiebre granulocitopnica), algo cuestionable en algunos grupos. Estas dos combinaciones son mucho mejores que FEC (Ciclofosfamida, metotrexate, Fluoracilo). En N positivos se utilizan las combinaciones FEC o AC con taxanos (el problema es que stos aumentan mucho la toxicidad). Neoadyuvante: taxanos + antraciclinas Metstasis: NO se utilizan muchas combinaciones de frmacos. Tratmiento no muy txicos: MONOTERAPIA y se puede ir rotando. Supervivencia media de 1 ao a 4-5 aos a base de monoterapia y rotacin. 17. Otros Trastuzumab Herceptin Se utiliza cuando las clulas tumorales sobreexpresan el receptor HER-2 / neu (Gerb-2). Amplicacin del gen por FISH. Muy importante en la enfermedad metasttica y tambin en adyuvancia y neoadyuvancia. Tiempo de duracin en adyuvancia de un ao. En el resto, mientras la paciente responda o siga viva. Lapatinib

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Pertuzumab: bloquea la dimerizacin de HER2 con HER2 y HER3 con mayor potencia. Asociaciones que se utilizan: - QT y HT - QT + Herceptin (nombre comercial del Trastuzumab) - Todas En triple negativo: ER y PgR -, HER-, mal pronstico, responden mal a QT empleados en otros tumores de mama. o Inhibidores de PARP. De nueva creacin, experimental. o Cisplatino: para que responden mejor a agentes alquilantes.

18. Seguimiento Durante los dos primeros aos se hace una anamnesis y exploracin fsica cada 6 meses durante los 2 primeros aos. Despus, esta exploracin pasa a ser anual. Se realiza una mamografa anualmente contralateral o bilateral cuando la ciruga ha sido conservadora, ya que estas pacientes tienen posibilidad de desarrollar un segundo tumor. Aunque en las guas tcnicas no se recomienda, en el Hospital Clnico de Zaragoza tambin se hacen analticas y marcadores tumorales. Esto ltimo tiene una desventaja, y es que puede dar muchos faltos positivos (pensaremos que la paciente est enferma y en realidad est sana) y falsos negativos.

La mortalidad por cncer de mama ha empezado a descender.

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