Facultad de Salud, Psicologa y Rehabilitacin. Escuela de Enfermera.

Proceso de atencin de enfermera

CESFAM Santa Amalia

Proceso de atencin de enfermera.

Antecedentes personales del paciente. Nombre: Rut: Mara Cataln Cataln . !".#$% & '

Sexo: Femenino Edad Actual: () a*os Estado civil: Casada Hijos: ! hi+os Nacionalidad: Chilena.

Antecedentes mrbidos

&

Escoliosis

Control de signos Vitales: ,"# octubre %"!-

&Frecuencia cardiaca. ( /or minuto radial ,normocrdica-. &Presin Arterial. " % 0 '% mm0hg ,normotensa-. &Frecuencia Respiratoria. "1 res/iraciones /or minuto ,eu/neica-. &Dolor: 2o refiere Anamnesis 3a Se*ora Mara, /aciente de () a*os, 4i4e en la comuna de la Florida, +unto a su marido y cuidadoras 5ue la asisten en las acti4idades bsicas de la 4ida diaria las cuales traba+an en sistema de turno , 6ia 0 2oche-, tiene ! hi+os.

7ctualmente se encuentra en estado de /ostracin se4era, 4igil /ero con e/isodios de desorientacin, se obser4a bien cuidada.

EXAMEN FSICO GENERAL

Posicin. 7l e8amen fsico /aciente se encuentra dec9bito su/ino. Forma de andar (marcha). Paciente en estado de /ostracin se4era. Fascie y expresin de fisonoma. Fascie tran5uila y rela+ada. Conciencia y estado psquico. Paciente 4igil y conciente, desorientada en tiem/o y es/acio ,:0E-. 6iscurso no acorde a la realidad. stado nutriti!o. ;a+o /eso <igiene y arreglo. Pelo abundante, u*as cortas y aseada. Piel y anexos. 7l e8aminar a la Sra. Mara es /osible e4aluar su /iel, deshidratada, /oca elasticidad, l=ntigo senil en rostro cuello y escote, sin /resencia de lesiones.

EXAMEN FISICO SEGMEN ARIO !c"fa#o $ ca%da#&.

Ca"e#a. 2ormocrneo. Sin lesiones de cuero cabelludo, no hay /resencia de /ediculosis, sin /resencia de /itiriasis. Cabello abundante con adecuada distribucin e higiene adecuada. Rostro. Simetra bilateral, /ulso tem/oral ,>-. Ce$as: %imetra "ilateral& Distri"ucin uniforme de !ello& Pesta'as: Adecuada distri"ucin& ($os.

Sim=tricos bilateralmente. Pu/ilas isocricas. Escleras hidratadas y blancas. Con+unti4as hidratadas y rosadas. 2o usa lentes /ticos. Mo4imiento ocular ,>-

(dos. Pabellones auriculares sim=tricos bilateralmente. Piel indemne. 2o hay /resencia de 4ellos. <igiene adecuada sin /resencia de secreciones. )ari#.

:abi5ue alineado. Fosas nasales sim=tricas bilateralmente. Sin /resencia de secreciones. ?as /ermeables.

*oca.

3abios rosados, hidratados. Comisura labial alineada. Encas de coloracin blanca. Mucosas rosadas e hidratadas. 3engua saburral ,>-. <alitosis ,&-

Cuello. @nm4il con /resencia de dolor. Mo4imientos negati4os. Sin /resencia de adeno/atas /al/ables. +rax anterior. 7m/lio asim=trico Piel indemne, sin /resencia de 4ellos. Mamas. Sim=tricas bilateralmente. Piel indemne. Sin /resencia de 4ellos. 7reolas coloracin caf= ,normal-. +rax posterior. Piel con cicatriA Esc/ulas sim=tricas bilateralmente. Columna 4ertebral cur4ada en forma de S ,des4iacin hacia lado iA5uierdo-. 2o refiere de dolor. A"domen. 6istendido y duro Bmbligo alineacin normal. 2o se obser4an estras en Aona abdominal. Ruidos hidroa=reos ,>-

xtremidades superiores. Simetra bilateral. mo4imiento ,> :onicidad muscular disminuida

7usencia de 4ello. signo de /liegue ,>-, /iel deshidratada, /=rdida de turgencia y elasticidad. Pulso bra5uial, radial rtmico y regular. Sensibilidad ,>-. 2o refiere dolor. 2o hay /resencia de edema, signo de fobea ,&-.

,anos. Piel hidratada "% falanges.

-'as. 3im/ias 2o se obser4a onicomicosis. xtremidades inferiores. Simetra bilateral, se obser4an enfla5uecidas. En muslo iA5uierdo se obser4a lesin de ti/o de "8" de dimetro Mo4imientos disminuidos /or debilidad muscular 7usencia de 4ellos. Signo de /liegue ,>-, /iel deshidratada. Sensibilidad ,>-. Fragilidad ca/ilar. Signo de fobea ,&-. Pies. Simetra bilateral. "% orte+os. Piel deshidratada, /=rdida de turgencia. Pulso /edio ,>- rtmico, regular y d=bil. Sensibilidad ,>-.

-'as.

 3argas 3as u*as de /rimeros orte+os /resentan un engrosamiento mayor y un color le4emente amarillo. Se obser4a onicomicosis.

.enitales externos. 2o obser4ado. /nspeccin rectal. 2o obser4ado.

'( Necesidades se)*n +ir)inia ,enderson

Necesidad
Res/irar normalmente

Justificacin
3a /aciente res/ira es/ontneamente, sin disnea e4idente, sin uso de musculatura accesoria, ni /resencia de ruidos res/iratorios agregados, frecuencia res/iratoria " res/iraciones /or minuto ,eu/neica-.

Comer y beber adecuadamente Eliminar desechos del organismo Paciente se alimenta en forma de/endiente, con r=gimen com9n ,/a/illasPaciente controla esfnteres en ocasiones0 presenta estre'imiento a pesar del uso de 1actulosa requiriendo pa'al permanente& 2(rina (3) 2Deposiciones (2) Movimiento y mantenimiento de postura adecuada )ecesidad alterada ya que paciente se encuentra con de"ilidad muscular de"ido al estado de postracin en el que se encuentra de"ido a su escoliosis&

Reposo y Sueo

)ecesidad alterada ya que paciente tiene trastornos de sue'o& cuidadora a car4o refiere que la %ra& ,ara despierta y en ocasiones no duerme durante toda la noche )o tiene tratamientos sedati!os&

so de ropas adecuadas! vestirse y desvestirse

)ecesidad alterada0 de"ido a que la paciente no puede !estirse de forma autnoma0 requiere ayuda permanentemente& Paciente no /resenta alteraciones de la termorregulacin ,/ire8ia o hi/otermia. Paciente se encuentra en adecuadas condiciones higi=nicas y no /resenta /=rdida de la integridad cutnea. Solo /resenta /iel seca y escamosa.

Mantener la tem/eratura cor/oral dentro de los lmites normales ,:ermorregulacin@ntegridad de la /iel

E4itar los /eligros del entorno Paciente /resenta riesgo de cada, debido a debilidad muscular, /=rdida de e5uilibrio /or lo 5ue es usuaria de andador /ermanente. )ecesidad alterada su discurso no es acorde a la realidad ya que est5 desorientada +6 (tiempo y espacio) en ocasiones

"omunicarse con los dem#s expresando emociones

?i4ir de acuerdo con sus /ro/ias creencias y 4alores :raba+ar de forma 5ue /ermita sentirse realiAado

2o es una necesidad alterada.

2o tiene inde/endencia /ara realiAacin de acti4idades bsicas, sin embargo no es una necesidad alterada ya 5ue la Sra. Mara no est orientada en :0E. y se encuentra en estado de /ostracin 2o es una necesidad alterada debido a su alteracin cogniti4a.

Partici/ar en acti4idades recreati4as Aprender s una necesidad alterada la %ra ,ara por su edad0 estado de postracin y desorientacin 0 le cuesta adquirir nue!os conocimientos

 $riori%aci&n de Necesidades "- Eliminacin - Mo4imiento y mantenimiento de /ostura adecuada. !- Re/oso y sue*o.

Necesidades Alteradas
'( Necesidad prioritaria alterada : E)'M'NA"'*N

Diagnostico (Diag. Real): Alteraci&n de la eliminaci&n intestinal! relacionado con d+,icit de la motilidad intestinal secundario a estado de postraci&n severa y alimentaci&n! mani,estado por abdomen duro y distendido! ruidos hidroaereos positivos-

Objeti o: 3a Sra. Mara, disminuir distensin abdominal en un /laAo de

das.

'ntervenci&n

.iempo

Encargado Enfermera Enfermera

Educar a cuidadora en alimentacin " 4eA rica en fibras e ingesta de li5uidos Educar a cuidadora en cuanto a " 4eA e+ercicios /asi4os 5ue ayudan a la motilidad intestinal Cestionar con 2utricionista un " 4eA men9 ,5ue ayude a la eliminacin :omar e8menes /ara la deteccin " 4eA de /atologas. Cestionar /r8ima 4isita domiciliaria /ara e4aluar cambios " 4eA

Enfermera

Enfermera Enfermera

Criterio de e aluacin: 3a Sra. Mara, disminuyo distensin abdominal en el /laAo establecido.