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MIASTENIA GRAVIS, DE LA CLNICA A LA FIBRA NICA.

Javier Triana * M.D, Fernando Ortiz + M.D. *Mdico residente IV ao Unidad de Neurologa. Universidad Nacional de Colombia. + Medico Fisiatra, Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Universidad Nacional de Colombia.

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad autoinmune mediada por anticuerpos principalmente contra los receptores de [1] acetilcolina (AChR) , sin embargo otros tipos de anticuerpos se han asociado (tabla 1).
Anticuerpo AchR-Abs Comentario Sensibilidad: 70-95% en miastenia generalizada y 50-75% en miastenia ocular. No hay correlacin entre niveles y severidad clnica No especficos. Sensibilidad 90% si hay presencia de timoma y 30% sin timoma. Presencia en el 10-15% de los pacientes. Presencia de sntomas bulbares y oculares, menor respuesta teraputica. Asociada a presencia de timoma, ms frecuente en miastenia de inicio tardo. Sensibilidad del 70% en pacientes con timoma.

Las dificultades en su diagnostico y sus caractersticas clnicas variables y fluctuantes han permitido que hasta un 30-50% de los pacientes no sean diagnosticados en los primeros aos de la enfermedad, confundiendo sus sntomas con alteraciones primarias oculares, miopatas, lesiones cerebrales, parlisis facial , esclerosis lateral amiotrfica y esclerosis mltiple entre [11] otras (ver tabla 3).
Diagnostico diferencial de la Miastenia Gravis Sndrome de Lambert-Eaton. Botulismo. Sndrome de Guillain Barr. Sndrome de Miller Fisher. Miopatas inflamatorias, metablicas o distrofias musculares. Enfermedades motoneuronales (ELA). Oftalmopata tiroidea. Lesiones de tallo cerebral. Oftalmoparesia diabtica.
Tabla3. Diagnsticos diferenciales de Miastenia Gravis

Str-Abs Anti-MUSK

Anti-tintin Anti-RyR

Tabla 1. Anticuerpos asociados a Miastenia Gravis. [4-8]

Su incidencia ha aumentado en las ltimas [2] dcadas , siendo en general de 4.6 por milln y con una prevalencia de 61 por milln[3]. La mayora de los casos son seropositivos y no asociados a timoma, tiene una presentacin bimodal (20-30 aos) y (60-70 aos), encontrndose con ms frecuencia en mujeres jvenes y hombres mayores, con una relacin [1, 3] . general Mujer : Hombre de 3:2 En cuanto a su presentacin clnica la debilidad del musculo estriado es variada y empeora con la actividad fsica (la distribucin de la debilidad se muestra en la tabla 2). Sntomas de visin borrosa, diplopa y ptosis se presentan hasta en el [9] 60% de los casos. . El inicio con compromiso bulbar se ha descrito hasta en el 20% de los [1] casos, con cambios en la expresin facial y disfagia especialmente para lquidos.
Compromiso muscular Ocular y bulbar Ocular Ocular y apendicular Generalizada
Tabla 2. Tipos de compromiso muscular[4, 10]

Clnicamente se deben evaluar los movimientos oculares, la fatigabilidad con la mirada vertical, el cierre ocular forzado, el signo de la cortina, el conteo vocal con la inspiracin profunda, las caractersticas faciales en reposo y en movimiento (risa miastnica), la flexin cervical, la disartria, la masticacin, la disfagia y los signos de dificultad respiratoria. La clasificacin de Osserman ha sido modificada y adaptada en un consenso para estandarizar los estudios clnicos. Es importante clasificar al paciente al inicio de los sntomas y en las posteriores consultas para evaluar la progresin de la enfermedad y su respuesta al tratamiento [12] (ver tabla 4). Para su confirmacin diagnostica se han realizado mltiples pruebas, se recomienda evaluar con nfasis en los segmentos que presenten mayor compromiso identificado en la anamnesis y al examen fsico. Una de las pruebas ms fciles de realizar es el ice pack el cual consiste en aplicar un paquete de hielo en los parpados por un periodo de 2 minutos, posteriormente se evaluar la mejora de la ptosis, la diplopa y la oftalmoparesia. En pacientes con sntomas oculares se ha descrito una sensibilidad del 8589% y una especificidad cercana al 100% para [13-14] . esta prueba

Porcentaje de presentacin. (%) 13% 17% 20% 50%

Clase Clase I Clase II Clase IIa Clase IIb Clase III Clase IIIa Clase IIIb

Caractersticas clnicas Debilidad de cualquier msculo ocular o ptosis sin evidencia de otro compromiso Compromiso ocular y debilidad de otros msculos de carcter leve Compromiso de predominio axial y apendicular Compromiso de predominio bulbar o respiratorios Compromiso ocular y debilidad de otros msculos de carcter moderado Compromiso de predominio axial y apendicular Compromiso de predominio bulbar o respiratorio Compromiso ocular y debilidad de otros msculos de carcter severo. Compromiso de predominio axial y apendicular Compromiso de predominio bulbar o respiratorio (requerimiento de sonda nasogstrica, sin necesidad de intubacin orotraqueal) Requerimiento de intubacin orotraqueal para mantener la va area

Clase IV Clase IVa Clase IVb

Clase V

Tabla 4. Clasificacin clnica segn la Fundacin Americana de Miastenia Gravis.

El rastreo de anticuerpos (ver tabla 1) es til en la prctica clnica, la sensibilidad de la prueba vara de acuerdo al compromiso (ocular o generalizada), al tiempo de inicio (Inicio temprano < 40 aos vs Inicio tardo > 40 aos) y a la presencia de timoma. Su sensibilidad en general se ha estimado en un 44% para MG ocular y 96% para MG generalizada, con una [15] especificidad entre el 98-99%. El test de Edrofonio (Tensilon o Camsilon) en miastenia gravis, consiste en la aplicacin de una dosis inicial de 1-2 mg para evaluar hipersensibilidad y posteriormente una dosis de 8 mg; evaluando la respuesta motora en los siguientes 2 minutos, la cual debe presentar una mejora significativa, desapareciendo despus de 5 minutos. As mismo se recomienda aplicacin en doble ciego con solucin salina. Durante la realizacin de esta prueba se pueden presentar complicaciones cardiovasculares, por lo tanto es obligatorio practicarla bajo monitorizacin cardiaca continua y en un lugar con las condiciones adecuadas para la atencin de un colapso circulatorio. Se ha descrito una sensibilidad entre 88-92% con una especificidad [15-16] . del 97% Las tcnicas de electrodiagnstico en MG son [17] Estudios bsicos como la variadas. neuroconduccin motora muestran disminucin de la amplitud del potencial de accin en los casos severos. El test de estimulo repetitivo permite evaluar de [18] manera indirecta la unin neuromuscular . Es necesario tener en cuenta los factores tcnicos al momento de la prueba (temperatura,

suspensin de anticolinesterasicos, adecuada inmovilizacin, dolor con la estimulacin y ejercicio fsico previo), as mismo se debe evaluar el rea de mayor compromiso clnico, [18-19] preferiblemente los msculos distales.

Grfica 1. Test de estmulo repetitivo anormal en orbicularis oculi. Se observan decrementos mayores al 12%

Es necesario evaluar dos grupos musculares diferentes para poder confirmar el diagnstico y los estmulos realizados deben ser supra [18, 20] Se evala el decremento mayor mximos. del 10% del potencial motor (grfica 1), el cual se presenta usualmente entre el estimulo 4 y 7. La frecuencia del estimulo debe ser programada entre 2-3 Hz, se toman registros de la actividad basal, post ejercicio inmediato (para evaluar el fenmeno de facilitacin) y luego cada 30 [20] segundos durante 5 minutos . Existen diferentes protocolos para este test, Oh recomienda practicar la siguiente secuencia de [21] estmulos. 1. 2 Hz por tres segundos (6 respuestas). 2. 3 Hz por dos segundos (6 Respuestas). 3. 5 Hz Por un segundo (5 respuestas).

4. 5. 6.

50 Hz por 1 segundo (estimulacin tetnica). 5 Hz por 1 segundo (Inmediatamente a la estimulacin tetnica). 5 Hz por 1 segundo (al 4 minuto).

La sensibilidad de las pruebas de electrodiagnstico varan entre 30% para miastenia ocular y 79-84% para miastenia generalizada, con una especificidad del 91[15] 99% , permitiendo realizar el diagnstico diferencial con el sndrome de Eaton-Lambert.
ADQ CMAP (mV) CMAP EX (%) 2 Hz (%) 3 Hz (%) 5 Hz (%) 50 Hz (%) >4,8 <37 -7 -7 -5 -18 +42 PTF/PTE -8 -8 -9 -11 -19 +96 -11 FCU >3.0

La EMG de fibra nica (SF-EMG) es una tcnica diseada para evaluar la unin neuromuscular (grfica 2). Se buscan unidades con amplitud mayor a 200 microvoltios, tiempo de elevacin <300 microsegundos y el Jitter se calcula mediante la frmula [IPI1 - IPI2] + ...+ [IPIn-1 IPIn]/n-1, donde IPI es el intervalo entre cada par [20] de potenciales . Se evalan dos msculos diferentes, cuantificando 20 pares de unidades motoras. Se considera anormal cuando ms del 10% de pares de potenciales exceden el valor del Jitter normal o cuando hay bloqueo de impulso. Esta tcnica se puede realizar en el msculo frontalis o en el [23-24] . As mismo, se pueden orbicularis oculi utilizar tcnicas con estimulacin elctrica o preferiblemente mediante la contraccin [25] voluntaria . Siempre es necesario ajustar los filtros dependiendo del tipo de electrodo de aguja, teniendo en cuenta que diferentes estudios han demostrado la posibilidad de utilizar agujas concntricas de electromiografa convencional. Si se utiliza aguja concntrica los filtros deben cambiar a 2000-10000Hz para eliminar la actividad de msculos distantes. En los casos de sntomas de predominio apendicular se puede realizar el registro a partir del Extensor Digitorum Communis (EDC) el cual ha mostro una sensibilidad diagnstica en el estudio de Costa et al del 98%[18], sin embargo la sensibilidad y la especificidad de este test variara de acuerdo al punto de anormalidad en el Jitter, las cuales dependen del musculo examinado y el [15] tipo de aguja empleada.

Tabla 5. Valores normales Reportados por Oh. The repetitive nerve stimulation test. MethodsClinNeurophysiol. 1992;3:5

En los estudios de electromiografa con aguja (EMG) se pueden encontrar cambios mayores inespecficos en los casos severos (fibrilaciones, variabilidad y baja amplitud en el potencial de la unidad motora), su principal utilidad es descartar [22] compromiso mioptico o neuroptico. La inestabilidad de la unidad motora se presenta como cambios en la morfologa del potencial de unidad motora.

Grafica 2. Electromiografa de fibra nica en orbicularis en un paciente de 42 aos de edad con miastenia gravis ocular

Una vez sea diagnosticada la MG mediante la utilizacin de las anteriores pruebas, se deber completar su estudio con Tomografa de Trax o Imgenes de Resonancia Magntica (IRM), establecer la funcin tiroidea y la presencia de anticuerpos anti-tiroideos.[1] El tratamiento se debe instaurar tan pronto seconfirme su diagnstico y se hayan descartado otras posibilidades. Como primera lnea encontramos los inhibidores de la colinesterasa [1] (Piridostigmina) 60 mg cada 4-6 horas . De acuerdo a la clnica y evolucin de los sntomas se iniciar prednisolona a una dosis que vara entre 10 y 150 mg/da, cuyo ascenso debe realizarse de manera lenta para evitar deterioro funcional. Concomitantemente se pude iniciar azatioprina a dosis de 2-3 mg/kg/da, teniendo en cuenta que el beneficio de esta terapia alcanzar sus mayores niveles un ao despus de iniciada, [26] permitiendo disminuir las dosis de corticoides . La Ciclosporina, Metrotexate, Micofenolato o Ciclofosfamida se administrar a pacientes con pobre respuesta o con contraindicacin de [1] Azatioprina . En los casos de crisis miastnica el uso de inmunoglobulina IV o Plasmaferesis debe realizarse inmediatamente[27], considerando tambin su uso en los periodos pre-quirrgicos de [28] timectomia . El uso de nuevos medicamentos en MG como el Rituximab y el Tacrolimus [29] necesita ms estudios para su aprobacin . La timectoma en pacientes con MG presenta mejores resultados en pacientes jvenes y sin timoma. En un estudio a 5 aos se encontr que la tcnica tiene efectos sobre la remisin de la

enfermedad y la mejora de los sntomas, recomendando practicar la timectoma radical ampliada trans-esternal o timectoma mxima por videotoracoscopia trascervical-subxifoidea [30] . REFERENCIAS
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