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IAE
EscuE1.A DE DIRECCION y NEGOCIOS UNIVBRSID\DAUSTRAL

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Las Urgencias del Centro Hospitalario de Tuixen

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Roser Massafred estaba sentada en la ltima silla de una fila de diez adyacentes. El dolor en e] pecho era moderado, de tipo opresivo, pero a] respirar le produca una sensacinpunzante que se propagabade delante atrs y se extenda por su brazo izquierdo. Llevaba en aquel asiento 1 hora y 48 minutos. Lo saba exactamente porque el brazalete de plstico en su muneca izquierda deca: Roser Massafred Juncosa, NH: 145-34-5678,llegada: 19.50, 3 -febrero- 1995 , y segn su reloj eran ya las 21.38.

Antecedentes inmediatos

Multitud de ideas haban pasado por su cabeza durante las casi dos horas que llevaba en la sala de espera de urgenciasdel centro hospitalariode Tuixn. Estaba muy asustada; el dolor extremo que haba sentido mientras caminaba hacia su casa con dos de sus compaerasde clase de COU a ]a salida de] Instituto y que casi ]e hace perder el conocimiento,le hizo pensar en las historiasde deportistasjvenes que haban fallecido vctimas de ataques al corazn. Al fin y al cabo, ella era deportista: 18 aos recin cumplidos, 182cm de altura, y practicanteactivade baloncesto. Sus compaeras la haban trasladado en un taxi al servicio de urgencias del hospital de la ciudad, donde inmediatamentehaba sido preguntadapor sus sntomaspor un sanitario,quiz mdico, que se encontrabaen una mesa justo alIado de la puerta de urgencias. Esta persona le haba dicho en menos de 30 segundos y sin levantarse de la silla: Regstreseen admisiones y ya la llamarn,entregndole un papel impreso del hospital que entre otras cosas deca: Servicio:medicinainterna,prioridad:3. Roser, acompaadapor sus dos amigas,se dirigia la sala de espera, en uno de cuyos lados haba un mostradortras el que estaban tres seoras, de mediana edad. Cada una disponade un terminal de ordenador.Roser no poda casi andar, busc una si11a en la abarrotadasala de espera y fueron sus compaerasquienes se dirigieron al mostrador. En aquel momento, dos de las administrativasestaban atendiendoa sendos pacientes, y la tercera se encontraba libre, leyendo una revista de las denominadas del corazn. Las amigas de Roser entregaron el papel que les haba facilitado el sanitario de la entraday proporcionaronlos datos de que disponan:nombre,direccin,etc. Al no saber el nmero de la cartilla de la Seguridad Social, se tuvieron que comprometer a
febrero de 1995. Ultima edicin: 8197 Prohibida la reproduccin, total o parcial sin previa autorizacin escrita dellESE. Copyright @ 1995, !ESE.

(.)Caso de la Divisin de Investigacindel IESE - Preparado por el Profesor Josep Valor, con fecha

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entregada en administracinal da siguiente,o Roser sera facturada por el servicio que (esperaban)le iban a prestarpronto. A los dos minutosde haberla registrado,Roser y sus amigas se sobresaltaronal or que una persona vestida con bata blanca (desabrochada, mal afeitado y con aparienciade haber estado trabajandomuchas horas) grit su nombre desde un extremo de la sala de espera. Esto s que es rpido,pens. Al acercarse con pena al sanitario, ste le pidi que le mostrara su brazo izquierdoy le coloc una pulsera de plstico con su nombre, un nmero del que ella desconoca el significado, y la fecha y hora de Hegada.Acto seguido,fue invitadaa volvera su asiento. La espera de dos horas fue larga, aunque -pensaba Roser- los hay aqu que estn peor; era evidente que personas con heridas ms o menos graves estaban tambin esperando en sillas como la suya o incluso sentadas en el suelo. Incomprensiblemente, algunas personas que no parecan tener nada grave eran atendidas casi inmediatamente despus de recibir el brazalete.
A las 21.55 horas, una enfermera Ham a Roser. EHa se levant acompaada de su madre -a estas alturas sus amigas ya haban avisado a su madre, que haba regresado del trabajo y se haba trasladado a toda prisa al hospital.

El mdico que les atendi era corts, pero fro de trato; vesta una especie de camiseta verde con la bata desabrochada,y an en su malestargeneral,Roser pens para s: Me ha tocado un mdicocon pelo en pecho!El mdico,que nunca se present,le pregunt por sus sntomas, cmo empezaron,y pidi a la madre que regresara a la sala de espera. Las exploraciones se realizan slo con la paciente, dijo mientras la enfermera le abra la puerta. El mdico la auscult y le dijo que deba ordenar una radiografa.Le asegurque no tena un infarto,que se tranquilizara,y que regresaraa la sala de espera, que ya la Hamaran.Roser se volvia poner a duras penas la camiseta,la blusa y el jersey; haca bastantefro en la sala de espera y, adems,a ella le haba tocado la fila de sillas ms cercanaa la puerta... A todo esto ya eran las 22.30, y Roser se enfrentaba a otra espera. A las 22.43, la Hamaronpara la radiografa;el proceso fue rpido, excepto el sacarse la blusa, que con el dolor en el pecho y el brazo izquierdo,era un problema no trivial. A las 23.00 estaba de vuelta a la sala de espera junto a su madre,para esperar la continuacinde su visita. Mortunadamente, la llamaron a las 23.55. Esta vez, la madre de Roser entr con ella. El mdico les dijo que tena relativas malas noticias, ya que Roser tena un pneumotrax y deba ser ingresada para que le realizaran una pequea operacin, implantndole un tubo en el pecho para drenar el aire entre las pleuras. El prevea una estanciade siete das en el hospital. A Roser se le vino el mundo encima, era viernes (sbado ya), el lunes empezaba la semana de exmenestrimestrales,y ella en el hospital! El buen humor no la abandonaba,y coment al doctor que la atendi: Si para una visita de 30 minutos
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con una radiografame han tenido aqu ms de cuatro horas, para una operacin voy a estar un mes! Como no haba camas disponibles, Roser iba a ser ingresadaen una de las salas de observacin, llevada al quirfano probablementealrededor de las siete de la maana, y esperara que se vaciara una cama en la sala de recuperacinpost-operatoria. Muy posiblemente,por la noche del da siguiente habra una cama para ella en algn lugar del hospital. Todo un panorama para una chica de 18 aos con exmenes trimestrales...

Organizacin de las urgencias en Tuixn

El Hospital de Tuixn es un centro sanitario del denominado tercer nivel, pertenecienteal Institut Catala de la Salut. El hospitalofrece uno de los ProgramasMIR ms reputados del pas, dispone de todas las especialidadesmdicas y quirrgicas y, en general, es considerado uno de los mejores hospitales de Catalunya. Su actividad de urgenciases realmentegrande; durante 1994,tuvo 176.698urgencias,10que representa una media de casi 500 por da. El Anexo 1 presentala actividaddel servicioen 1994. El tipo de pacientes que visita las urgencias de Tuixn es comparable al de otros hospitalesgeneralesde la SeguridadSocial:un porcentajemuy elevado son visitas banales o de moderada urgencia; como dato, solamente un 20% de los pacientes de medicina interna podran catalogarse como verdaderas emergencias. Un elevado porcentaje de las emergencias reales acaba siendo ingresado, aunque a veces se producan ingresos de casos en principio considerados banales, y emergencias verdaderaseran tratadas, sin que ingresaran,y se produca un seguimientoambulatorio. El Anexo 2 presenta el nivel de urgencia de los pacientes en funcin del servicio que visitan. La operativa de las urgencias en Tuixn es la siguiente: cuando un paciente entra por su propio pie (sin un transporte por ambulancia)en urgencias, le atiende un mdico de triage.Dicho mdicoclasificaal paciente,segnel tipo de dolencia,en uno de los servicios que prestan atencin urgente: medicina interna, ciruga, trauma, ginecologay obstetricia,pediatra,ciruga peditricay especialidades.Un pacientede especialidades era normalmente de oftalmologa o de otorrino, y aunque no haba ningn mdico asignado a urgencias, se contaba con el especialista de guardia de la planta, que acuda a hacerse cargo de las pocas urgencias que se producan. Segn un estudio de tiempos realizado recientemente por encargo de la gerencia, la media de tiempo pasado en el triageno llegabaal minuto:era de 59 segundos. Los pacientes que llegaban por ambulanciaeran trasladados en camilla o silla de ruedas a una sala especial anexa a la entrada, y la informacin pertinente para el triage era proporcionada por un acompaante o los propios sanitarios de la ambulancia.

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El mdicode triageproporcionabaal pacienteo acompaanteun papel donde constaba el servicio asignadoy el nivel de prioridad: l para las emergencias,3 para los casos que no corran prisa, y 2 para los intennedios. Si un paciente tipo 1 no poda esperar ni un segundo (porejemplo, un paro cardaco),se produca un cdigoazul que implicaba que los mdicos del servicio en cuestin (medicina interna en este caso) dejaban inmediatamentelo que estaban haciendoy se dirigan a una sala de tratamiento especial donde atendan con la mxima celeridad al paciente. La media de cdigos azulesno 1legabaa una por da. Una vez el paciente o el acompaante tenan el papel del triage, eran invitados a dirigirse hacia la gran sala de espera. En e1lase encontrabael mostrador de admisiones, y dispona de sillas de plstico armadas en grupos de diez. La sala tena capacidadpara 200 personas sentadas. En un extremo de la misma haba una mquina expendedora de refrescos, una de caf y tres telfonos pblicos. Las paredes estaban amarillentas y el suelo era de baldosas institucionales.La iluminacin, tenue, pero suficientepara poder estar con comodidad. El mostrador de admisiones dispona de tres estaciones de trabajo dotadas de tenninales de acceso al sistema de informacin del hospital. Cuando un paciente se diriga a l se produca la <<ficha de ingreso, que contena los datos administrativosde triage. Si el paciente dispona de historia clnica en el hospital, se generaba automticamenteuna orden a archivospara que el primer ujier que subiera la entregaraa urgencias.En el caso de que fuera la primera vez que un paciente visitara el hospital, se le asignaba automticamente un nmero de historial y se impriman los sobres adecuados.El paso final de la admisinera la impresinde diez etiquetas adhesivasque se usaran para identificarrdenes de laboratorio,infonnes, etc., y de un pequeo papel que, introducidoen un brazaletede plstico,servirapara identificaral paciente. El proceso administrativode admisin rara vez duraba ms de tres minutos y no haba nunca cola de pacientesesperandoa ser admitidos. Una vez admitido,el paciente deba tomar asientoen la sala de espera. A veces no haba sillas disponiblesy, si algn acompaanteno se levantaba,se poda dar el caso de pacientesque tuvieranque esperar de pie o sentadosen el suelo. Un ujier tena la misin de recoger los papeles de admisin,depositarIosen las bandejas de entrada de cada servicio, localizar al paciente en la sala de espera y colocarleel brazalete. El departamentode urgenciasde Tuixn dispona de diez salas de exploracin y cinco de observacin,adems de la sala de cdigoazul que se usaba para los casos crticos. Durante el funcionamiento normal, las salas eran asignadas a mdicos de guardiade cada servicio,excepto los de especialidad,que compartan una o dos segn la necesidad. Habitualmente,el nmero de mdicosde guardiaera constante durante las 12

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horas de su turno de trabajo (7 de la tarde a 7 de la maana), y se distribuan de la siguientemanera: Medicinainterna: Ciruga: Trauma: Pediatra: Cirugapeditrica: Ginec. y obst.: Especialistas: 2 1 3 2 1 l Acudende la planta, segn necesidades

Las enfermerasde cada servicio ordenan los papeles de admisin por orden de llegaday prioridad,de maneraque siempre que hay un paciente ms urgenteque otro, le adelanta en la cola. Cuando un mdico est libre, recoge el primer expediente de la pila y, si el paciente tiene historia clnica abierta en el hospital, busca en la pila de historiasque cada pocos minutos suben del archivolos ujieres. Es el propio mdico o el enfermero/aque trabaja con l/ella quien se dirige a la sala de espera y llama en voz alta al paciente. El paciente es entrevistado y examinadoen la sala asignada al mdico. Si el mdico puede tratar al paciente en la misma visita, lo hace y le proporciona el alta de urgencias,que para un 20% de los pacientes implica el ingreso hospitalario. El alta no ingresada normalmente conlleva un seguimientoen la clnica ambulatoria del propio hospital. El proceso administrativo de alta se realiza en el propio mostrador de admisiones y es extremadamenterpido en el caso de los no ingresados, ya que no es posible realizar desde los terminales de urgenciaslas citas ambulatorias, con lo que el paciente debe dirigirse seguidamenteal ambulatoriosi est abierto (de 8 a 18 horas) o l1amarpor telfonocon posterioridadpara pedirhora. En caso de que sea necesario, el mdico prescribe analtica y/o exploraciones radiolgicas,en cuyo caso instruyeal paciente para que regrese a la sala de espera (con lo que debe volver a vestirse, si estaba desnudo), y coloca las recetas en el montn cOITespondiente de extraccioneso rayos.Seguidamente,el mdico queda libre para proseguircon otro pacientede la sala de espera. Los tiempos medios de visita para cada tipo de paciente y prioridad se presentanen el Anexo 3. Los tcnicos van llamando a los pacientes conforme los van atendiendo. El tiempo empleadoen una exploracin es altamentevariable, pero desde que en 1993 se instalaron cabinas adicionales para que los pacientes se pudieran desnudar y poner la bata sin ocupar ninguna de la dos salas donde se encuentranlos aparatos de radiologa, el tiempo medio efectivo por exploracin se redujo muchsimo, siendo actualmente capacesde explorar un pacientecada cinco minutos.

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Las extracciones se realizan por una flebotomista dedicada a urgencias que emplea unos pocos minutos en cada extraccin. El tiempo de respuesta del laboratorio es tambin muy rpido, ya que incluso por la noche se utiliza un autoanalizador que permite realizar los test ms frecuentesde maneracasi inmediata. Una vez se disponede los resultadosde las exploracionessolicitadas,se repone el expedientea la cola de la especialidad,detrs de los pacientes de la misma prioridad. Antao se segua la poltica de dar prioridad a estos pacientes a medio procesarsobre los pacientes que todava no haban sido atendidos, pero esto generaba muchos problemas, ya que los pacientes sin atender, que compartenla sala de espera con ellos, vean cmo otros eran llamados una segunda vez antes que ellos mismos. Ahora, para pacientes con la misma prioridad, esto no ocurre nunca, ya que los pacientes procedentesde exploracinse reintegranal finalde la cola de su prioridad. Cuando a estos pacientes les vuelve a tocar el turno, se les examina de nuevo a la luz de los resultados de las exploraciones,y se les asigna el tratamiento adecuado, procedindosea su alta de urgencias. El Anexo 3 presenta los tiempos medios de estas segundasvisitas.

El profesor Massafred

Los problemasdel hospital de Tuixn empezaronla tarde del lunes siguienteal ingresode Roser Massafreden urgencias.Nadie del serviciopoda saber que el padre de Roser era profesor de una afamadaescuela de negocios,amigo personal del Consellerde Sanitat, y que desde haca varias semanas tena prevista una reunin de trabajo para el lunes por la maana con los directores generales del Servei Catala de la Salut y del propio ICS, tambin conocidos suyos, para estudiar la posibilidad de realizar un trabajo de investigacinsobre la mejora de la calidad en el sistema. Al profesor le falt tiempo para preguntar a los asistentes cmo era posible que se operara de aquella manera, con esperas de ms de dos horas por diseo. Evidentemente,la llamada a la gerencia del hospital del Tuixn no tard ms de cinco minutos. Jordi Nas, el gerentedel hospital de Tuixn, se molest por el tipo de llamada. El haba estado analizandola situacinporque era evidente que por las noches haba un colapso en urgencias,pero los resultados de los estudios de tiempos que l mismo haba encargadoa un grupo de becariosmostrabanque en la franja horaria en que Roser haba sido visitada no haba ninguna razn que justificara la formacin de colas. Las ocupacionesde todos los serviciosestaban por debajo del 95%, algunos tan bajos como el 30%. (VaseAnexo 4.) Jordi saba que deba contestar de una manera razonada a la pregunta de su directorgeneral.Los datos ante l demostrabanque no deba haber ningn colapso, pero era evidenteque existan. La respuesta no solamentedeba incluir la razn por la que se producan retrasos, sino una serie de acciones encaminadas a que no se volvieran a producir.

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Adems, Nas era una persona realmente preocupada por los pacientes y la calidad percibidapor los mismos;l era conscientede que la fama e imagen del hospital dependa no solamente de la calidad de la asistencia tcnica proporcionada sino, adems, de una serie de variables que podan hacer variar completamentela percepcin del paciente sobre la atencinrecibida.

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ANEXO 1

LAS URGENCIAS DEL CENTRO HOSPITALARIO DE TUIXEN

Actividad del servicio de urgencias en 1994 Promedio de llegadas por hora en la franja horaria 19:00 24:00 horas

Med. interna Ciruga Trauma Gin. y obst. Pediatra Cirugapedit. Especialidades

4,04 1,79 5,21 1,21 6,17 1,92 0,25 20,59

Fuente: Archivos infonnticos del Hospital de Tuixn.

ANEXO 2 Nivel de emergencia de las urgencias en 1994 (En porcentaje) Med. interna Ciruga Trauma Gin. y obst. Pediatra Cirugapedit. Especialidades Cdigos azules: Emergencias 19,30 17,20 16,80 28,00 9,40 35,00 59,80 270 Prioridad2 22,20 32,40 37,50 20,00 ]3,70 25,50 12,30
Prioridad 3 58,50 50,40 45,70 52,00 76,90 39,50 27,90

Fuente: Archivos infonnticos del Hospital de Tuixn.

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ANEXO 3

LAS URGENCIAS DEL CENTRO HOSPITALARIO DE TUIXEN

Tiempos de visita por especialidad y nivel de urgencia

Tiempo medio, en minutos, de la primera visita Diagnstico Med. interna Ciruga Trauma Oin. Yobst. Pediatra Cirugapedit. Especialidades Emergencias 29 23 28 19 20 22 30 Prioridad2 24 19 24 14 15 16 24 Prioridad 3 23 15 19 14 14 15 22

'-"

Porcentaje de pacientes que requiere exploraciones complementarias

Diagnstico Emergencias Porcentaje radiologa 25 28 83 5 27 32 11 50 60 95 20 52 67 2 Prioridad 2 Porcentaje radiologa 52 63 91 12 41 52 4 Prioridad 3 Porcentaje Radiologa 40 51 83 7 32 15 4

Med. interna Ciruga Trauma Oin. Yobst. Pediatra Ciruga pedit. Especialidades

16 19 77 2 18 28 6

13 15 73 2 18 27 5

'-'

Tiempo medio, en minutos, de la visita de tratamiento (si se produce)

Diagnstico Med. interna Ciruga Trauma Oin. y obst. Pediatra Cirugapedit. Especialidades

Emergencias 17 14 17 11 12 13 18

Prioridad2 14 12 14 9 9 10 14

Prioridad3 14 9 11 8 8 9 13

Fuente: Muestreo exhaustivo de un mes de duracin realizado entre abril y mayo de 1994.

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ANEXO 4

LAS URGENCIAS DEL CENTRO HOSPITALARIO DE TUIXEN

Ocupaciones de los mdicos por especialidad dentro de la franja horaria 19:00 24:00 horas

Diagnstico

Mdicos de guardia

Porcentaje de tiempo ocupados

Med. interna Ciruga Trauma Gin. y obst. Pediatra Cirugapedit. Especialidades

Fuente:

2 1 3 1 2 1

90,20 59,54 94,58 31,66 84,70 67,31 muy bajo

Elaboracin propia de los Anexos anteriores, considerando que solamente los pacientes con exploracionesradiolgicastienen visitade tratamiento.

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Informacin mdica
pllelllllotllOrax
Condition in which air accumulates in the pleural sac, causing it to expand and thus compress the underlying lung, which may then collapse. (The plcural sac is a cavity formed by the two pleural mcmbrancs that line thc thoracic cavity and cover the Illngs.) Traumatic pneumothorax is thc accumulation of air caused by pcnetrating wounds (knife stabbing, gunshot) or other injuries to the chest wall, after which air is sucked through thc opening and into the pleural saco Spontaneous pneumothorax is the passage of air into the pleural sac from an abnormal connection created between the pleura and the bronchial systcl11as a result of tuberculosis or some other lung disease. Thc symptol11s of spontaneous pneul11othorax arc a sharp pain in one side of the chest and shortness of breath. Artificial pneumothorax, which now is of strictly historical intcrcst, was achieved by injecting air into the sac by means of a needle inserted into thc chest wall. This procedure was used in the treatmcnt of tuberculosis; the injected air served to comprcss the undcrlying lung and thus stop its movement, giving it time to heal free of the stress of breathing.

Pneumothorax is the presence of air or gas in the pleural cavity, the space between the lungs and the chest wall. The condition prevents the normal cxpansion of the lungs, thereby impairing breathing. It may result in a collapsed lung. Q: What causes a pneumothorax? A: The most common cause of a pneumothorax is a penetrating injury of the chest wall. This is known as a traul11aticpneumothorax. Rarely, injury may cause a life-threatening form of traumatic pneumothorax in which a flap of tissue acts as a valve that allows air to be drawn into the chest, but not to bc blown out again. The pressure within the chest rises rapidly and causes both lungs to collapse. This condition is known as a tension pneumothorax. A spontaneous pneumothorax is caused by air Icaking from the lungs. This may be the result of an underlying disease, such as emphysema, or of a congenital weakness of the lungs. Pneumothorax may also be produced artificially, as by the surgical introduction of a needle into the pleural cavity to collapse a lung in the treatment of pulmonary tuberculosis.. Q: Whal are the symptoms of pneumothorax? A: The symptoms of pneumothorax vary widely, depending on the cause of the disorder. The main symptoms of a traumatic pneumothorax are breathlessness and severe chest pains. A tension pneumothorax causes extreme breathing difficulty and may be rapidly fatal. The symptoms of a spontaneous pneumothorax range frol11slight breathlessness on exertion to the sudden onset of severe chest pains and extreme breathing difficulty. Q: How is a pneumothorax treated? A: A patient with a traumatic pneumothorax requires hospitalization so that the air in the pleural cavity can be removed by insertion of a tube into the chest wall. Then the injury is treated. A tension pneumothorax requires emergency medical treatment; the rapid removal of air from the pleural cavity may be lifesaving. Most patients with a small, spontaneous pneumothorax do not require treatment because the air is gradually reabsorbed. OccasionaJly,the condition may recur, in which case surgery may be necessary.