Lecture Critique dArticle Epreuve ECN 2012

Corrig officiel comment

Salim Kanoun

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Le corrig ci-dessous est le corrig officiel de lECN 2012 (source sure), les mots cls et les cotations sont donc celles qui ont permis de classer les tudiants lECN sur cette preuve. Les commentaires sont en revanche personnels et visent entrainer et dvelopper le sens critique des tudiants pour les futures preuves.

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Le Sujet de la Lecture Critique dArticle A lECN 2012

Comparaison amoxicilline associe lacide clavulanique versus appendicectomie pour le traitement de lappendicite aigu non complique : tude ouverte randomise contrle de non-infriorit
Introduction Lappendicite aigu (AA) reste la premire cause dintervention chirurgicale chez les patients hospitaliss pour douleur abdominale aigu. Dans environ 20 % des cas, lAA se complique, aboutissant une pritonite localise ou gnralise. Nanmoins, la plupart des cas ne sont pas compliqus. Bien que lappendicectomie en urgence reste le traitement de rfrence pour lAA non complique, plusieurs tudes dont quatre essais randomiss ont suggr quun traitement antibiotique puisse gurir une AA ou puisse constituer le traitement de premire intention. Les limites mthodologiques des tudes antrieures ont restreint la pertinence de leurs rsultats de sorte que la stratgie actuelle de traitement de lAA na pas t modifie. Bien que lappendicectomie en urgence soit bien tolre par la plupart des patients, elle est nanmoins associe un risque de complications post-opratoires chez 2 23 % des patients. De plus, le taux de radmission 10 ans pour occlusion intestinale directement lie des brides postopratoires, est de 3 %. Eviter lappendicectomie durgence en cas dappendicite non complique pourrait donc amliorer le rapport bnfice / risque du traitement de lAA. Nous avons compar les rsultats du traitement associant amoxicilline + acide clavulanique (AC : Augmentin) ceux de lappendicectomie en urgence chez un groupe de patients prsentant une AA non complique sur les donnes du scanner. Mthodes Patients Nous avons conduit une tude randomise, contrle, ouverte de non-infriorit. Ltude a t conduite dans six services et a reu lapprobation du comit dthique. Tous les patients ont donn leur consentement clair par crit. Tous les adultes, se prsentant aux urgences pour suspicion dAA, ont t valus pour inclusion potentielle dans ltude. Les patients taient exclus en cas de prsence dun des critres suivants : ge < 18 ans, traitement antibiotique dans les 5 jours prcdents, allergie aux bta-lactamines, intolrance connue lAC (nauses, vomissements), traitement en cours par corticostrodes ou anti-coagulants, antcdents de maladie inflammatoire de lintestin, grossesse en cours, esprance de vie de moins dun an, allergie aux produits de contraste iods, cratinine plasmatique 200 mol/L ou incapacit comprendre linformation concernant le protocole ou signer le formulaire de consentement. Les patients ligibles pour inclusion ont t informs du protocole et invits participer. Aprs obtention du consentement clair, un scanner a t ralis. Le diagnostic dAA non complique tait affirm par cet examen. Le diagnostic final dAA non complique ncessitait la visualisation nette de lappendice avec un appendice de diamtre suprieur 6 mm et une absence dopacification de lappendice aprs administration de produit de contraste par voie basse. Il devait y avoir galement labsence de tout signe dAA complique de pritonite : clart gazeuse extra digestive, collection pri-appendiculaire, ou panchement intra-pritonal dissmin. Tirage au sort Le traitement des patients suspects dAA non complique (appendicectomie ou traitement mdical par AC) a t attribu par tirage au sort informatis, stratifi sur le centre. Procdures Dans les deux groupes de traitement, les patients taient valus deux fois par jour en hospitalisation. Ils sortaient de lhpital aprs disparition de la douleur, de la fivre et de tout symptme digestif. Dans le groupe chirurgie, lappendicectomie tait pratique selon la technique usuelle du chirurgien (incision de Mc Burney ou laparoscopie). Les patients recevaient une injection de deux grammes dAC linduction anesthsique et nen recevaient plus aprs, moins quun diagnostic dAA complique nait t port lors de lintervention, auquel cas ils recevaient des antibiotiques en post opratoire. Les patients du groupe traitement antibiotique recevaient de lAC (3 4 grammes par jour selon le poids) administr par voie veineuse chez ceux qui prsentaient nauses ou vomissements et par voie orale chez les autres. Le choix de cette association antibiotique tait justifi par son efficacit dans le traitement ambulatoire de la sigmodite non complique. Si les symptmes et la dfense abdominale ne disparaissaient pas dans les 48 heures une appendicectomie tait pratique immdiatement. Si la douleur et la fivre samendaient rapidement, les patients sortaient de lhpital et continuaient le mme antibiotique la mme dose, domicile, pendant 8 jours, date laquelle ils taient revus lhpital. La persistance de douleur ou de fivre conduisait un nouveau scanner et ventuellement une appendicectomie. En labsence de ces symptmes,

une lvation persistante des leucocytes sanguins ou une augmentation du taux de CRP conduisaient lextension du traitement antibiotique pendant huit jours supplmentaires. La persistance de ces anomalies biologiques au 15me jour conduisait pratiquer lappendicectomie sans refaire de scanner. Tous les patients taient revus en consultation J15, J30, J90, J180 et J360. Lexamen histologique de lappendice tait effectu aprs chaque appendicectomie permettant le diagnostic dfinitif dAA. Le critre de jugement principal dichotomique tait la survenue dune pritonite dans les trente jours suivants linclusion. Dans le groupe traitement antibiotique, ce diagnostic tait fait soit au cours de lappendicectomie lorsquune appendicite complique tait diagnostique, soit par le scanner post-opratoire. Dans le groupe chirurgie, le diagnostic de pritonite post opratoire tait fait par le scanner chez des patients prsentant de la fivre, une douleur abdominale, une hyperleucocytose et un taux lev de CRP. Les critres de jugement secondaires taient le nombre de jours post-opratoires avec une douleur value par chelle visuelle analogique (EVA) dintensit suprieure ou gale 4 sur une chelle de 10, la dure dhospitalisation et darrt de travail, lincidence un an de complications autres que la pritonite (abcs de paroi, hernie du site opratoire, occlusion sur bride), rcidive de lappendicite aprs le traitement antibiotique (appendicectomie ralise entre trente jours et un an de suivi, avec diagnostic confirm). Analyse statistique Cette tude tait base sur lhypothse que le traitement antibiotique ne serait pas infrieur lappendicectomie en terme de critre de jugement primaire, avec lutilisation dun seuil de noninfriorit dfini a priori, la limite suprieure de lintervalle de confiance 95 % de la diffrence des taux ne devant pas excder 10 %. Nous avions calcul que le nombre de sujets ncessaires devait tre de 200 patients. Cependant, nous avons dcid dinclure 250 patients pour tenir compte des perdus de vue possibles. Lanalyse des rsultats a t faite la fois en intention de traiter et en per protocole. Lanalyse principale de non-infriorit de cet essai comparait les taux de pritonite survenant dans les 30 jours suivant le dbut du traitement dans les deux groupes dtude. La comparaison des dures tait faite par le test de Wilcoxon. Tous les tests taient bilatraux et non ajusts. De plus, les facteurs pronostiques de complication de lappendicite ont t tudis chez les patients qui ont eu une appendicectomie. Pour le groupe traitement

antibiotique, les facteurs prdictifs dabsence damlioration ou de rcidive de lappendicite ont t galement tudis. Des modles de rgression logistique univaris ont t utiliss pour mesurer lassociation entre ces vnements et les caractristiques initiales des patients. Rle du promoteur Le promoteur de ltude na pas jou de rle dans le choix du schma de ltude, le recueil des donnes, lanalyse des donnes, linterprtation des rsultats et lcriture du rapport. Les auteurs avaient accs lensemble des donnes de ltude et avaient la responsabilit finale de la soumission pour publication. Rsultats Deux cent quarante trois patients gs de 18 68 ans ont t inclus dans ltude entre le 11 mars 2004 et le 16 janvier 2007. Quatre ont refus de participer ltude prcocement aprs la randomisation. La population en intention de traiter comportait donc 239 patients. Le tableau I montre les caractristiques initiales de ces patients. Le tableau II montre lincidence des critres primaires et lincidence des appendicites compliques dans les 30 jours aprs le dbut du traitement dans la population en intention de traiter. La pritonite dans les 30 jours suivant lintervention tait significativement plus frquente dans le groupe traitement antibiotique que dans le groupe chirurgie. Vingt-quatre (10%) des 239 patients nont pas t suivis pendant la dure prvue dun an. Onze ont t exclus aprs relecture du scanner. Les 204 patients restants ont constitu la population per protocole. Les critres de jugement principaux taient manquants pour 9 patients (4 dans le groupe traitement antibiotique et 5 dans le groupe chirurgie). Pour les critres secondaires, savoir, la dure mdiane de douleur svre, la dure dhospitalisation et la dure darrt de travail, il ny avait pas de diffrence significative entre les deux groupes (tableau III). Les autres complications post opratoires comportaient labcs de paroi (2 sur 120 dans la groupe traitement antibiotique contre 1 sur 119 dans le groupe chirurgie), et locclusion intestinale (1 sur 120 dans le groupe traitement antibiotique contre aucune dans le groupe chirurgie) pendant le suivi dun an. Aucune hernie du site opratoire nest survenue. Il na pas t mis en vidence de diffrence significative dans la frquence des complications entre les deux groupes.

Tableau I : Caractristiques initiales des patients (m (sd) ou n (%))

Groupe Chirurgie (n = 119) Age (ans) Sexe Hommes Femmes Indice de masse corporelle (kg/m 2) Activit professionnelle Travail temps partiel ou temps plein Symptmes cliniques ladmission Douleurs de survenue brutale Score de douleur EVA Temprature > 37,5C Douleur la dcompression abdominale Donnes biologiques Leucocytes (G/L) CRP leve Autres rsultats du scanner Epaississement localis de la paroi caecale Inflammation de la graisse pri-appendiculaire Stercolithes 34 (12) 70 (59 %) 49 (41 %) 24,1 (4,1) 87 (73 %) 59 (50 %) 6,4 (2,1) 32 (28 %) 72 (62 %) 13,1 (3,4) 78 (68 %) 14 (13 %) 47 (44 %) 22 (21 %) Groupe traitement antibiotique (n = 120) 31 (9) 73 (61 %) 47 (39 %) 23,0 (3,0) 83 (69 %) 57 (48 %) 6,3 (1,9) 38 (32 %) 56 (48 %) 13,6 (3,6) 76 (68 %) 17 (15 %) 49 (44 %) 19 (17 %)

Tableau II : Incidences de survenue du critre de jugement principal, des appendicites compliques de pritonite et des pritonites survenant dans les 30 jours aprs le dbut du traitement.
Groupe Chirurgie (n = 119) Critre principal Pritonite 30 jours Incidence des pritonites Appendicite complique avec pritonite diagnostique lors de la chirurgie Pritonite post-opratoire 2 (2 %) 21 (18 %) 2 (2 %) Groupe traitement antibiotique (n = 120) 9 (8 %) 9 (8 %) 2 (2 %) Diffrence (IC 95 %) 5,8 (0,3 12,1) - 10,1 (-18,7 -1,7) 0 (- 4,4 4,4)

Discussion Lincidence 30 jours dune pritonite aprs intervention, qui tait le critre dvaluation principal, tait significativement plus leve dans le groupe traitement antibiotique que dans le groupe chirurgie. Cette tude a montr que le traitement associant amoxicilline et acide clavulanique ntait pas non infrieur lappendicectomie en urgence dans le traitement de lappendicite aigu non complique. Les prcdentes tudes qui avaient montr que lappendicite aigu pouvait tre traite avec succs par antibiothrapie souffraient de diverses limites mthodologiques. Par exemple, le diagnostic dappendicite aigu non complique ntait pas tay par un scanner systmatique, alors que les auteurs affirmaient quils avaient trait uniquement des appendicites non compliques. Nous avons tent dviter ce biais en ralisant systmatiquement un scanner pour slectionner les patients avec appendicite non complique, avant la randomisation. Le scanner multibarettes est considr comme le

meilleur examen pour diagnostiquer lappendicite aigu du fait de sa sensibilit et sa spcificit leves. De fait, dans notre tude, seulement 3% des patients assigns au groupe chirurgie navaient finalement pas dappendicite. Cette tude est limite par la courte dure du suivi. Une rcidive dappendicite aurait pu se produire aprs plus dun an. Laveugle des patients et des mdecins quant au traitement ntait pas possible et celui des investigateurs non plus. Dans notre tude, deux tiers des patients du groupe traitement antibiotique qui ont requis un traitement chirurgical dans les trente jours suivant la mise sous antibiotique avaient une appendicite complique. Ce rsultat pourrait tre interprt comme un chec des antibiotiques dans la prvention des complications de lappendicite aigu non opre. Cependant, si tel tait le cas, le taux dappendicite complique diagnostique lors de lappendicectomie dans le groupe traitement antibiotique aurait t suprieur celui observ dans le groupe chirurgie. En fait, lappendicite complique tait moins frquente dans

le groupe traitement antibiotique que dans le groupe chirurgie (Tableau II). Une autre explication serait que des appendicites taient dj compliques au moment de la randomisation quoique non diagnostiques au scanner, et que certaines ont t traites avec succs par les antibiotiques. Tableau III : Dure de la douleur postopratoire, dure du sjour hospitalier et dure de linvalidit.
Groupe Chirurgie (n = 119) Dure de la douleur * Dure de lhospitalisation Dure de linvalidit 1,70 (1,07) 3,04 (1,50) 10,45 (8,20) Groupe traitement antibiotique (n = 120) 1,63 (1,35) 3,96 (4,87) 9,82 (10,51) p

0,13 0,08 0,25

* = douleur suprieure 4 lEVA

Donc, linfriorit du traitement antibiotique par rapport lappendicectomie chez les patients avec appendicite aigu non complique pourrait tre explique par la faible proportion de patients avec appendicite complique inclus par erreur et randomiss.

Le Tableau IV dcrit les caractristiques de laspect macroscopique des appendices chez patients appendicectomiss dans le groupe traitement antibiotique. Dans le groupe traitement antibiotique, 81 (68%) des 120 patients nont pas ncessit dappendicectomie, au cours du suivi dun an. Les analyses de rgression logistique ont montr que la prsence de stercolithes sur le scanner propratoire tait le seul facteur associ un risque augment dappendicite complique (Tableau V, p < 0,0001). Dans le groupe traitement antibiotique, la prsence de stercolithes tait aussi le seul facteur associ un chec du traitement antibiotique (6/13 versus 13/102, p = 0,007). Aucun effet indsirable na t attribu la pratique du scanner ou du traitement antibiotique. La distinction entre appendicite complique ou non demeure difficile mme avec un scanner multibarettes. Dans notre tude comme dans dautres, la prsence de stercolithes sur le scanner initial a prdit la fois lappendicite complique chez les patients traits par appendicectomie et lchec des antibiotiques.

Tableau IV : Aspects macroscopiques des appendices lors de lappendicectomie effectue chez 44 des 120 patients du groupe traitement antibiotique
Nombre de patients (% ; IC 95 %) Appendicite (% ; 95 % Cl) Complique dune pritonite Non complique Pas dappendicite Aspect fibreux Dans les 30 jours (n = 120) 14 (12% ; 7,1 18,6) 13 (11% ; 6,4 17,7) 9 4 1 1 Entre 30 jours et 1 an (n = 102) 30 (29% ; 21,4 38,9) 26 (25% ; 18,0 34,7) 3 23 4 4

Tableau V : Association entre facteurs de risque et appendicite complique avec pritonite dans le groupe Chirurgie (m (ET) ou n (%))
Complications dappendicite (n = 21) 38 (13) 16 (76 %) 5 (24 %) 11 (52 %) 6,3 (1,7) 9 (43 %) 13 (62 %) 13,9 (2,6) 16 (80 %) 2 (12 %) 11 (65 %) 9 (53 %) 17 (81 %) Pas de complication dappendicite (n = 98) 34 (12) 54 (55 %) 44 (45 %) 48 (48 %) 6,4 (2,2) 23 (24 %) 59 (61 %) 13,0 (3,6) 62 (66 %) 12 (13 %) 36 (40 %) 13 (15 %) 71 (72 %)

Age (ans) Sexe Hommes Femmes Symptmes cliniques ladmission Douleurs de survenue brutale Score de douleur lEVA Temprature (> 37C) Douleur la dcompression abdominale Donnes biologiques Leucocytes (G/L) CRP leve Autres rsultats du scanner Epaississement localis de la paroi caecale Inflammation de la graisse pri-appendiculaire Stercolithes Type scanner Multibarettes

. Linfriorit du traitement antibiotique par rapport lappendicectomie peut tre galement explique par la rsistance de linfection lassociation amoxicilline + acide clavulanique. En effet la rsistance dEscherichia coli cette association crot. Les cphalosporines de troisime gnration pourraient tre utilises bien quelles ne soient pas actuellement recommandes. Prs dun quart des patients qui ont guri aprs traitement antibiotique seul ont prsent une rcidive dappendicite. Cette incidence est suprieure aux 14% rapports dans les tudes prcdentes. Cette diffrence pourrait sexpliquer par le fort taux de patients perdus de vue dans les tudes prcdentes. Nos rsultats suggrent que lappendicectomie en urgence demeure le traitement de rfrence de lappendicite aigu non complique. (Modifi partir de Vons et al. Lancet 2011; 37:1573-9.)
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QUESTIONS

A. Rsumez en 250 mots selon le plan suivant : objectifs, mthodes, rsultats, conclusions.

B. 1. Pourquoi avoir choisi de raliser une tude de non-infriorit plutt que de supriorit ?

2. Etait-il thique de raliser une telle tude ? Argumentez.

3. Pour quelles raisons sont exclus les patients qui ont reu des antibiotiques dans les 5 jours prcdents et ceux incapables de comprendre linformation sur le protocole.

4. Quelle est la faiblesse mthodologique principale de cette tude et pourquoi ntait-elle pas vitable ?

5. Discutez le choix du critre de jugement principal ?

6. Les auteurs concluent que : lincidence 30 jours dune pritonite aprs intervention, qui tait le critre de jugement principal, tait significativement plus leve dans le groupe traitement antibiotique . Ce rsultat vous parait-il robuste ? Argumentez.

7. La limitation que signalent les auteurs concernant le choix du traitement mdical vous paraitelle pertinente ?

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Corrig officiel

Et commentaires personnels

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Correction du rsum Introduction

Dmontrer la non-infriorit (ou comparer) = 3 Un traitement antibiotique (ou association amoxicilline et acide clavulanique) = 3 Dans lappendicectomie en urgence = 3 Chez des patients ayant une appendicite aigu. = 3

Mthodes
Essai randomis = 4 Ouvert =4 De non-infriorit = 4 Runissant 6 services (multicentrique) = 2 Urgence =4 Adultes ou plus de 18 ans = 2 Diagnostic dappendicite aigu non complique = 4 Affirm par limagerie tomodensitomtrique (scanner) = 4 Amoxicilline + acide clavulanique versus chirurgie = 4 Traitement antibiotique pendant au moins 7 jours = 2 Le critre de jugement principal tait la survenue dune pritonite aigue dans les 30 jours suivant le dbut du traitement. = 4

Rsultats :
120 ont reu lantibiothrapie = 4 119 ont t oprs demble. = 4 9 patients (7,5 %) du groupe antibiotique ont prsent un tableau de pritonite aigue = 4 2 (1,7 %) du groupe appendicectomie ont prsent un tableau de pritonite aigue = 4 Une diffrence significative dincidence entre les deux traitements proposs de 5,8 % = 6 IC95%=[0,3 % ; 12,1 %]. = 6 14 sujets sur 120 (11,6 %) ont t appendicectomiss dans les 30 premiers jours = 5 14

30 sur 102 (29,4 %) avant la fin de la premire anne de suivi. =5

Conclusion :
L'association antibiotique lappendicectomie = 6 (synonymie accepte) n'tait pas non infrieure

Lappendicectomie reste le traitement de rfrence de l'AA en urgence = 6

Total sur 100 pts

Ceux qui ont dlibrment trich sur la prsence des mots dans les cases = -10 (points ngatifs) Ceux qui n'ont pas fait de phrases = -5 (points ngatifs) Ceux qui ont utilis des abrviations non expliques = -5 (points ngatifs)

Commentaire : rsum trs classique, aucune difficult. Adopter une mthode prcise et savoir exactement quels lments sont mettre dans le rsum (ce sont toujours les mmes) !

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Q1) Pourquoi avoir choisi de raliser une tude de non-infriorit plutt que de supriorit ?

La chirurgie est le traitement de rfrence difficilement dpassable en termes d'efficacit = 4 La non-infriorit du traitement antibiotique serait suffisante pour valider lintrt de ce traitement = 4 Car il est non invasif = 4 Rapport bnfice/risque plus favorable = 6
Commentaire : Question assez facile qui rapportait le plus de points. A chaque essai clinique posez-vous la question quel est le bnfice potentiel pour mes patients ? Ici la rponse se trouve dans la justification du projet correspondant la partie introduction. Dans un 1er temps recopier btement les arguments de la partie introduction permettait de gagner 6 points Existence dessais thrapeutiques qui permettraient de gurir ou de considrer lantibiothrapie comme traitement de 1re intention. Risque de complication du traitement chirurgical (jusqu 23%) Amliorer le rapport bnfice risque (6 points).

Et dvelopper quelques ides simples permettaient de gagner les autres points : On ne peut pas tre suprieur un traitement qui gurit les patients coup sr. En revanche on peut o Entrainer moins de complications / iatrognie (notamment ici, les brides et cicatrice de chirurgie) o Etre plus tolrable / Moins invasif (traitement per os versus chirurgie) o Moins couteux (une dizaine de jours dun antibiotique ayant son gnrique depuis des annes revient certainement moins cher quune intervention en urgence sous anesthsie gnrale). o Raccourcir la prise en charge / lhospitalisation / les arrts de travail.

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Q2) Etait-il thique de raliser une telle tude ? Argumentez.

Oui. = 4 En effet le traitement antibiotique navait jamais t correctement valu = 4 Il existe des arguments a priori en faveur de son efficacit. = 4 Il existe des arguments a priori en faveur de son bnfice (= moins de complications que la chirurgie) =4 Commentaire : Ici il faut se poser la question, si je fais cette tude quels seront les risques pour les patients et quels seraient les bnfices ? Voici les risques que lon peut imaginer : Ne pas tre efficace alors quun traitement efficace existe surtout si la maladie est mortelle o Ici cest le cas, la maladie est potentiellement mortelle et un traitement efficace coup sr existe. o On ne peut donc pas se permettre de mettre en danger la vie des patients o Heureusement ici on a des donnes de la bibliographie qui montrent quune efficacit similaire peut tre attendue, le risque couru est donc faible. o Autre point important qui aurait pu tre cot : le protocole prvoyait quen cas de non amlioration ou aggravation, les patients du traitement antibiotique bnficieraient dune appendicectomie. Le risque vital est ainsi exclu. Etre trop iatrogne o Vous connaissez bien lamoxicilline et lacide clavulanique cest un antibiotique habituellement bien tolr et dusage trs frquent (on a beaucoup de recul sur cette molcule) o Le risque principal de cette molcule est le risque allergique, ce risque est faible et tait maitris dans cet essai (les patients allergiques taient exclus)

Les bnfices que lon peut esprer : Il fallait reprendre largumentaire de la question 1 pour montrer que si le risque est maitris, il existe un bnfice potentiel qui rend acceptable ce risque (viter une chirurgie et les complications qui vont avec)

Enfin personnellement jaurais conclu cette question en prcisant que le comit dthique a donn son accord (ce qui montre que le raisonnement propos nest pas totalement farfelu)

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Q3) Pour quelles raisons sont exclus les patients qui ont reu des antibiotiques dans les 5 jours prcdents et ceux incapables de comprendre linformation sur le protocole ?

Les patients ayant reu des antibiotiques pralablement sont exclus parce qu'ils ont reu l'un des deux traitements tudis. = 4 Les patients incapables de comprendre linformation ne pourront pas donner un consentement clair =6 et dautre part risquent de mal suivre le protocole (= non compliants). = 3 Si : Biais d'attrition = -3 (points ngatifs) Biais de classement = -3 (points ngatifs) Biais de slection = -3 (points ngatifs) Commentaire : La question est en deux parties, il faut bien veiller rpondre chaque : Pourquoi exclure les patients qui ont reu des antibiotiques ? Car ici cette prise de traitement va interfrer avec vos rsultats, si votre antibiothrapie est efficace et que vous acceptez de recruter ceux qui ont dj pris un antibiotique vous allez recruter ceux pour qui les antibiotiques ont chous (car en cas de succs ils nauraient plus eu de symptmes dappendicite). Par ailleurs dans ceux qui ont pris lantibiotique il y a peut-tre (surement) des automdications ou des antibiothrapies mal conduites (avec risque daugmenter des rsistances bactriennes). Si vous incluez cette population, ceux qui seront randomis dans le groupe antibiotique vont recevoir un traitement qui a dj chou et seront trs certainement non rpondeurs. Pourquoi exclure les patients qui ne comprennent pas le protocole ? Par dfinition le consentement clair ncessite que le patient comprenne pleinement les risques (et les hypothtiques bnfices) de ltude laquelle il se soumet. A chaque fois que vous demandez le consentement dun patient vous devez vous assurer quil a bien compris les risques et les bnfices (cest aussi et surtout valable pour la pratique courante de la mdecine). Inclure une personne dont on voit objectivement quelle na rien compris est compltement contraire la lgislation et lthique. Les 3 points concernant le risque de ne pas suivre le protocole taient un peu plus difficiles dcrocher. En revanche la correction tait redoutable pour ceux qui auraient voulu caser des mots cls alatoires :

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Le biais dattrition correspond au biais li au perdus de vue (attrition signifie qui diminue naturellement , cest le contraire de rtention), quels que soient vos critres dinclusions ce biais sera toujours prsent (au cours dune tude les patients peuvent changer de lieu de vie, dcider de ne plus rpondre, retirer leur consentement.) Le biais de classement navait rien voir ici non plus, ce biais serait ici prsent, par exemple, si les 2 groupes navaient pas eu le mme suivi, si un groupe avait t mieux suivi (avec plus dexamens complmentaires) on aurait plus facilement trouv des complications dans un groupe que dans lautre (on verra dans les questions suivantes que le problme se pose). Le biais de slection : la cotation est un peu svre, il est clair que linclusion de personnes sans consentement clair na rien voir avec un biais de slection, cest une faute thique et rglementaire mais qui ne nintroduirait pas de biais dans les rsultats. Pour la prise dantibiotique rattacher ce problme un biais de slection ne me semble pourtant pas illogique.

Q4) Quelle est la faiblesse mthodologique principale de cette tude et pourquoi ntait-elle pas vitable ?
tude ouverte = 4 Invitable car chirurgie = 4 Prcision : Invitable car chirurgie factice (blanche, placebo, fantme) non-thique (difficilement acceptable) = 4 Commentaire : Toutes les tudes ne peuvent pas tre ralises en aveugle La chirurgie en est un trs bon exemple. Quand on compare 2 traitements dadministration diffrente pour obtenir un aveugle il faut raliser un double placbo. Si lon compare un traitement injectable un traitement per os, il faut que le groupe per os reoive un placbo injectable et que le groupe injectable reoive le placbo per os. Ainsi au final tous les patients reoivent un comprim et une piqure => il est donc impossible de distinguer les 2 groupes. Ici le groupe chirurgie aurait pu recevoir un placbo per os mais il aurait fallu que le groupe antibiotique passe au bloc et se retrouve avec une cicatrice chirurgicale gratuite Cela semble difficilement acceptable (par ailleurs ici le critre de jugement, la pritonite, est un vnement dont le diagnostic est relativement simple et objectif, il est peu probable que le caractre ouvert de cette tude vienne influencer le diagnostic de linvestigateur devant une pritonite)

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Q5) Discutez le choix du critre de jugement principal ?

Critre unique = 4 Critre cliniquement pertinent = 4 Mais mesures de ce critre diffrente dans les deux groupes = 4 La dtermination du critre diagnostique peut tre imprcise (qualit mtrologique mdiocre). =5

Commentaire :

Cette question ncessitait connaissance mthodologique et rflexion. Idalement un critre de jugement doit tre unique et porter sur un critre clinique majeur (la mortalit, la rcidive, lamlioration clinique). Ici la pritonite est un vnement clinique majeur et constitue la complication grave de lappendicite cest donc un trs bon critre. Le problme ici porte sur la mthode de diagnostic : dans le groupe antibiotique le diagnostic tait anapath + TDM mais seulement TDM dans le groupe chirurgie (les patients oprs nayant plus dappendice). Or lanapath est surement plus prcise pour porter le diagnostic (une atteinte microscopique peut tre visible en anapath alors quelle ne le sera pas en TDM) Un problme se pose : Dans le groupe chirurgie le taux dappendicite complique est plus facile poser que dans le groupe antibiotique car lanapath voit la pritonite l o le TDM ne le voit pas Dans le groupe antibiotique il y a donc des pritonites probablement non diagnostiques qui vont ltre ensuite devant une non amlioration du tableau clinique quand on ira raliser lanapath. A linverse dans le groupe chirurgie le diagnostic va tre plus difficile retenir car il faut que latteinte soit visible au TDM . Les auteurs soulvent ce point dans la discussion en expliquant quau final quand on compare le taux danapath montrant une pritonite sur toute ltude, elles sont moins nombreuses dans le groupe antibiotique que dans le groupe chirurgie. (cf tableau 2)

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Les auteurs suggre quau final il y a eu des pritonites non diagnostiques (car pas danapath) qui ont t guries sous antibiotique (les patients tant randomiss il ny a pas de raison quune groupe fasse naturellement moins de pritonite que lautre)

Q6) Les auteurs concluent que : lincidence 30 jours dune pritonite aprs intervention, qui tait le critre de jugement principal, tait significativement plus leve dans le groupe traitement antibiotique . Ce rsultat vous parait-il robuste ? Argumentez.
Rsultat non robuste car peu dvnements = 4 11 pritonites dans les 30 jours au total : 2 dans le groupe chirurgie, 9 dans le groupe antibiotique = 4 Limite infrieure de lintervalle de confiance de la diffrence dincidence proche de 0 = 4 Si rponse oui = robuste = 0 la question Commentaire : Question facile mais dont la formulation peut prter confusion. Lassociation est significative en dfaveur du groupe antibiotique, on a un intervalle de confiance qui exclut la valeur 0 (qui est lgalit vu quon calcul une diffrence de nombre dvnement) et dont la borne dpasse la limite de non infriorit qui a t fix dans larticle (jusqu 12.1% daprs lIC alors que la borne a t fixe 10%) Donc la non infriorit ne peut pas tre retenue (la conclusion des auteurs est logique). Ici on demandait de discuter la significativit du rsultat. Ici effectivement mme si lassociation dfavorable existe elle est relativement faible car lintervalle de confiance atteint quasiment 0 (si il lavait atteint lassociation aurait t non significative) Cela est d au faible nombre dvnements, lessai a une bonne puissance (plus de 200 patients) mais au final la pritonite qui constitue le critre principal de jugement reste un vnement rare avec seulement une dizaine de cas dans les 30 jours (do ces intervalles de confiance qui restent larges)

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Q7) La limitation que signalent les auteurs concernant le choix du traitement mdical vous paraitelle pertinente ?
Oui = 4
Choix de lantibiotique discutable (rsistance): = 4 Une antibiothrapie plus adapte aurait pu tre utilise. = 4

Si rponse non = 0 a la question Tout "blabla" n'abordant pas le problme du choix antibiotique = 0 la question Tout "blabla" supplmentaire, mme si rponse juste sur le problme du choix antibiotique = 4 (points ngatif)
Commentaire : Question facile, il suffisait de reprendre la discussion des auteurs, mais question qui sanctionnait svrement toute pche aux mots cls. En recopiant quasiment btement lavant dernier paragraphe de la discussion tous les points taient assurs.

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