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0021-7557/07/83-05-Supl/S184

Jornal de Pediatria
Copyright 2007 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

The role of the pediatrician in the management of children with genital ambiguities
O pediatra frente a uma criana com ambigidade genital
Gil Guerra-Jnior1, Andra T. Maciel-Guerra2
Resumo
Objetivo: Apresentar os critrios diagnsticos de ambigidade genital, a conduta mdica inicial e a postura esperada do pediatra. Fontes dos dados: Reviso de literatura cientfica por meio de artigos publicados no MEDLINE nos idiomas ingls e portugus, no perodo de 1990 a 2007 e na faixa etria peditrica. Sntese dos dados: O pediatra tem papel fundamental na avaliao da ambigidade genital, cujo objetivo obter diagnstico etiolgico preciso no menor tempo possvel para definio do sexo e estabelecimento dos procedimentos teraputicos. H critrios diagnsticos especficos, porm, de modo geral, uma genitlia ambgua sempre que houver dificuldade para se atribuir o sexo criana. O pediatra deve informar famlia que a definio do sexo depender de investigao laboratorial minuciosa, feita preferencialmente por equipe interdisciplinar em servio tercirio. O caritipo 46,XX ou 46,XY no suficiente para definir o sexo de criao, porm esse exame fundamental para direcionar a investigao. Quando no houver gnadas palpveis, a primeira hiptese deve ser hiperplasia adrenal congnita. Entre as outras causas, esto insensibilidade parcial a andrgenos, deficincia da enzima 5-redutase, disgenesia gonadal parcial e hermafroditismo. A famlia deve receber apoio e informaes durante todo o processo de avaliao, e sua participao fundamental na deciso sobre o sexo de criao. Concluses: Embora casos de ambigidade genital sejam relativamente raros para o pediatra, este deve estar informado sobre o tema e a conduta adequada a tomar, pois freqentemente ser o responsvel pela orientao inicial da famlia e pela ligao entre esta e a equipe interdisciplinar.
J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Supl):S184-191: Ambigidade, determinao, diferenciao, genitlia, intersexo.

Abstract
Objective: To present the diagnostic criteria of genital ambiguity, the initial medical management and the attitude expected of pediatricians. Sources: Review of the scientific literature in the form of articles indexed on MEDLINE, in English and Portuguese, published between 1990 and 2007 and dealing with the pediatric age group. Summary of the findings: Pediatricians have a fundamental role to play in the assessment of genital ambiguity, the purpose of which is to arrive at an etiologic diagnosis in the shortest possible time in order to define the patients sex and plan treatment. There are specific diagnostic criteria, but, in general, genitalia are ambiguous whenever there is difficulty in attributing gender to a child. The pediatrician should inform the patients family that assignment of their childs sex will depend upon detailed laboratory investigations, preferably carried out by a multidisciplinary team at a tertiary service. The 46,XX or 46,XY karyotypes are not alone sufficient to define the gender of rearing, although the test is fundamental to guide the investigation. When there are no palpable gonads, the first hypothesis should be congenital adrenal hyperplasia. Other causes included partial androgen insensitivity, 5 -reductase deficiency, partial gonadal dysgenesis and hermaphroditism. The family should be provided with support and information throughout the assessment process, and their participation is fundamental in the decision of which gender to rear the child in. Conclusions: Although cases of genital ambiguity are relatively rare for pediatricians, they should be well-informed on the subject and the correct management of these conditions, since they will often be responsible for the initial guidance that families receive and for maintaining contact between them and the multidisciplinary team.
J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S184-191: Ambiguity, determination, differentiation, genitalia, intersex.

Introduo
Perante uma criana com ambigidade genital (AG), o pediatra deve ter em mente a importncia de seu papel em

uma situao ainda cercada de preconceitos e que traz consigo graves implicaes mdicas, psicolgicas e sociais. Alm disso, o manejo das anomalias da diferenciao sexual (ADS) exige muita sensibilidade, de modo que, ao longo do tempo,

1. Professor livre-docente, Departamento de Pediatria, Grupo Interdisciplinar de Estudos da Determinao e Diferenciao do Sexo (GIEDDS), Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. 2. Professora titular, Departamento de Gentica Mdica, Grupo Interdisciplinar de Estudos da Determinao e Diferenciao do Sexo (GIEDDS), Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. Como citar este artigo: Guerra-Jnior G, Maciel-Guerra AT. The role of the pediatrician in the management of children with genital ambiguities. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S184-191. doi 10.2223/JPED.1706

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no exista confuso a respeito da identificao sexual da criana1,2. O grande desafio perante pacientes com ADS chegar ao diagnstico etiolgico preciso no menor tempo possvel. Deste diagnstico depende no s a definio do sexo, mas tambm todos os procedimentos teraputicos subseqentes e, ainda, o aconselhamento gentico famlia1,2. Em todos os casos, fundamental que o diagnstico seja feito antes do estabelecimento da identidade sexual. O ideal que a investigao seja feita no perodo neonatal, com deteco de casos potencialmente letais, como a forma perdedora de sal de hiperplasia adrenal congnita, minorando os problemas psicolgicos e sociais1-4. necessrio o envolvimento de vrios profissionais da rea da sade pediatra, endocrinologista, geneticista, cirurgio, ginecologista, radiologista, anatomopatologista, mdico-legista, psiclogo (ou psiquiatra) e assistente social. A atuao conjunta e integradora desses profissionais permite no s maior rapidez no diagnstico, mas tambm uniformizao das informaes transmitidas famlia e, conseqentemente, maior confiana da equipe mdica como um todo. Alm disso, a concentrao destes casos em servios tercirios, como hospitais universitrios, possibilita contato entre pacientes e famlias com experincias semelhantes1,2,5,6. Ao identificar um recm-nascido com AG, a atuao do primeiro mdico pediatra ou neonatologista na abordagem da famlia fundamental, j que sua palavra pode ser tomada como verdade absoluta e dificilmente ser desfeita, se no estiver correta. Ao informar com tranqilidade que no h como definir de imediato o sexo da criana, e que esta definio depende de investigao laboratorial minuciosa, ajuda a evitar algumas das cicatrizes que o problema pode acarretar1,2. Como sabem aqueles que atendem crianas com ADS, entre os momentos mais crticos para os pais em todo esse processo est, certamente, aquele em que so informados de que o sexo indefinido. Barbara Thomas, coordenadora da associao alem XY-Frauen de suporte a mulheres que, como ela, tm sexo gentico masculino, durante sua palestra em Lbeck (Alemanha) em 2006 sugeriu: Antes de tudo, diga aos pais que tm um beb bonito e saudvel. Quando a identificao da AG ocorre logo ao nascimento, a famlia deve ser imediatamente comunicada da alterao genital, da necessidade da realizao de exames especializados, da avaliao por profissionais experientes (geralmente existentes em hospitais universitrios) e, portanto, do atraso no registro civil
1,2,5,6

At cerca de 6 a 7 semanas aps a fertilizao, o embrio humano um organismo bissexual, equipado com primrdios gonadais e genitais idnticos nos dois sexos, e no possvel distinguir macro ou microscopicamente entre embries com predestinao masculina ou feminina. Esse estado sexualmente neutro representado por rudimentos gonadais (gnadas indiferenciadas), primrdios dos dutos genitais internos masculinos e femininos (dutos de Wolff e Mller, respectivamente) e rudimentos genitais externos (tubrculo genital, pregas genitais, salincias labioescrotais e seio urogenital)7-9. Dependendo do sexo gentico do embrio (46,XY ou 46,XX), ocorrer a formao de testculos ou ovrios, processo conhecido como determinao sexual; a diferenciao sexual, por sua vez, diz respeito a processos subseqentes formao das gnadas, ou seja, ao surgimento de genitais internos e externos7-9. O papel do cromossomo Y como determinante da masculinidade j era conhecido desde o final dos anos 1950, quando teve incio o estudo do caritipo humano. A seguir, a anlise de portadores de diversas aberraes numricas e estruturais dos cromossomos sexuais indicou a existncia de uma regio no brao curto do cromossomo Y envolvida especificamente na diferenciao testicular. Finalmente, o estudo molecular de homens 46,XX cujo cromossomo X paterno carregava um segmento do brao curto do cromossomo Y e de mulheres 46,XY com microdelees nessa regio permitiu que se chegasse ao gene SRY (sex-determining region on the Y chromosome), localizado na regio 1A1 do brao curto desse cromossomo e que tem papel fundamental na determinao do testculo a partir da gnada indiferenciada. Estudos subseqentes mostraram, porm, que o controle da gonadognese masculina um processo muito complexo, dependendo de outros genes presentes nos autossomos e no cromossomo X10-12. Em embries de sexo gentico masculino (46,XY), por volta da stima semana, a presena do gene SRY faz com que as clulas de Sertoli se diferenciem a partir de clulas epiteliais e se agrupem, formando cordes que englobam as clulas sexuais primitivas que se tornam, assim, espermatognias. Esses cordes desenvolvem-se para formar tbulos seminferos, tbulos retos e rede testicular. As clulas de Leydig podem ser observadas entre os tbulos a partir da oitava semana7-9. Uma vez diferenciado o testculo, este responsvel por conduzir tanto a regresso dos primrdios dos genitais internos femininos quanto a diferenciao dos condutos internos e genitais externos masculinos. A partir da stima semana, as clulas de Sertoli produzem o hormnio anti-mlleriano (HAM), que induz a regresso dos dutos de Mller, cujos resqucios so representados pelo utrculo prosttico e apndices testiculares. A ao do HAM ocorre por via parcrina, de modo que cada testculo responsvel pela destruio do duto de Mller de seu lado13. A partir da oitava/nona semana, as

Entendendo a determinao e diferenciao sexual normais


Para explicar famlia a causa da AG, o pediatra (ou outro profissional da sade) precisa entender as influncias genticas e hormonais responsveis pelo desenvolvimento normal das gnadas, dutos genitais internos e genitlia externa1,2.

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clulas de Leydig produzem testosterona, que estabiliza os dutos de Wolff e permite sua diferenciao em epiddimos, canais deferentes, vesculas seminais e duto ejaculatrio. A ao local da testosterona sobre os dutos de Wolff muito mais importante que sua ao sistmica, de modo que cada testculo tambm responsvel pela diferenciao do duto de Wolff de seu lado14. A prstata surge, por volta da 10 semana, a partir de evaginaes endodrmicas do seio urogenital8. A testosterona convertida pela enzima 5-redutase tipo 2 em dihidrotestosterona (DHT), andrgeno mais potente que viriliza os rudimentos genitais externos entre a nona e a 12 semanas de gestao. Pela ao desse hormnio, o tubrculo genital d origem glande e aos corpos cavernosos; as pregas genitais alongam-se juntamente com o tubrculo e fundem-se para formar o corpo esponjoso; ocorre fuso das salincias labioescrotais na linha mdia, originando a bolsa escrotal; e o seio urogenital d origem uretra peniana. Na glande, uma invaginao ectodrmica forma a poro balnica da uretra, que se une poro peniana por volta da 12 semana; o prepcio envolve quase por completo a glande em torno da 14 semana. A migrao dos testculos da cavidade plvica para a bolsa escrotal inicia-se por volta da 28 semana, completando-se, em geral, em torno da 32 7-9. A gonadotrofina corinica humana (hCG), produzida pelo sinciotrofoblasto, estimula a secreo de testosterona pelas clulas de Leydig durante o perodo crtico da diferenciao sexual masculina, ou seja, a primeira metade da gestao. A partir de ento, o hormnio luteinizante (LH) do prprio feto necessrio para a continuidade do estmulo das clulas de Leydig, de modo a promover a completa descida testicular e o crescimento peniano7-9. Em embries de sexo gentico feminino (46,XX), a ausncia do SRY faz com que as gnadas permaneam no estdio indiferenciado at o final da 10 semana, quando se inicia a diferenciao dos ovrios. Para a manuteno ovariana, necessria a presena de dois cromossomos X ntegros, caso contrrio acelera-se o processo de degenerao dos folculos ovarianos e a gnada torna-se disgentica, ou seja, constituda somente de tecido conjuntivo, sem elementos da linhagem germinativa7-9. Uma vez que no h produo de HAM, os dutos de Mller se desenvolvem para formar o trato genital feminino (tero, trompas e poro superior da vagina). Na ausncia de altas concentraes locais de andrgenos, no h diferenciao dos dutos de Wolff, que persistem como vestgios embrionrios (epoforo, paraforo, dutos de Gartner). Na falta de estmulo pela DHT, o tubrculo genital d origem glande e haste do clitris, as pregas genitais aos pequenos lbios, as salincias labioescrotais aos grandes lbios, e o seio urogenital divide-se para formar a uretra feminina e a poro inferior da vagina7-9.

etiologias, como a forma perdedora de sal da hiperplasia adrenal congnita e algumas sndromes malformativas, podem ser potencialmente letais , mas tambm em longo prazo, pois falhas no processo de definio do sexo acarretam prejuzos irreparveis ao paciente e famlia1,2,5,6,15. No entanto, nem sempre o mdico d a devida ateno ao exame da genitlia do recm-nascido e, em vrios casos, o achado de uma anomalia genital feito por um membro da famlia. importante o conhecimento de variaes da normalidade que, para o profissional menos experiente, podem se confundir com AG, como no caso de prepcio mais desenvolvido no clitris sem tecido cavernoso, que no configura hipertrofia do clitris, ou o excesso de adiposidade em regio pubiana, que pode dar a falsa impresso de micropnis. Por outro lado, a no palpao de gnadas em uma genitlia de aspecto masculino, freqentemente considerada apenas como criptorquidia bilateral, pode ser o modo de apresentao de meninas com hiperplasia adrenal congnita com grau extremo de virilizao intra-uterina1,2,5,6. A associao de criptorquidia e hipospadia deve alertar ainda mais o pediatra. Em 1999, Kaefer et al.16 avaliaram 79 pacientes, entre os quais a incidncia de ADS chegou a 32%. Quando a gnada no foi palpada ao exame clnico, o risco de ADS foi trs vezes maior do que quando se palpava a gnada. De forma anloga, quanto mais grave a hipospadia, maior foi a probabilidade de se detectar uma ADS. Portanto, em casos como esses, mais seguro encaminhar a criana a um servio especializado para avaliao diagnstica. O critrio diagnstico proposto por Danish17 em 1982 dos mais citados na literatura e facilmente aplicvel prtica mdica. De acordo com ele, h AG se estiver presente qualquer uma das caractersticas listadas a seguir. Em genitlia de aparente aspecto masculino: (1) gnadas no palpveis; (2) tamanho peniano esticado abaixo de 2,5 desvios padro em relao mdia para a idade (Tabela 1); (3) gnadas pequenas, ou seja, maior dimetro inferior a 8 mm; (4) presena de massa inguinal (que poder corresponder a tero e trompas rudimentares); (5) hipospadia. Em genitlia de aparente aspecto feminino: (1) dimetro clitoriano superior a 6 mm; (2) gnada palpvel em salincia labioescrotal; (3) fuso labial posterior; (4) massa inguinal que possa corresponder a testculos. De acordo com Danish, qualquer das alteraes mencionadas suficiente para levantar a suspeita de AG, de modo que casos de hipospadia isolada ou criptorquidia bilateral devem ser investigados para que no se deixe de diagnosticar uma ADS. No se fixando em critrios rgidos, pode-se dizer que uma genitlia ambgua sempre que oferea dificuldade para o mdico (supostamente conhecedor das variantes da normalidade de uma genitlia externa) atribuir o sexo criana. fundamental, porm, diferenciar AG de malformao genital,

Definio de ambigidade genital. Quem deve ser investigado?


A AG no recm-nascido configura uma situao de emergncia que exige do pediatra no s preocupao com possveis complicaes em curto prazo j que algumas de suas

Ambigidade genital - Guerra-Jnior G & Maciel-Guerra AT Tabela 1 - Tamanho peniano (em cm) para diferentes idades Idade RN de 30 semanas RN de 34 semanas RN de termo 0-5 meses 6-12 meses 1-2 anos 2-3 anos 3-4 anos 4-5 anos 5-6 anos 6-7 anos 7-8 anos 8-9 anos 9-10 anos 10-11 anos Adulto
DP = desvio padro; RN = recm-nascido.

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Mdia DP 2,50,4 3,00,4 3,50,4 3,90,8 4,30,8 4,70,8 5,10,9 5,50,9 5,70,9 6,00,9 6,10,9 6,21,0 6,31,0 6,31,0 6,41,1 13,31,6

Mdia - 2,5 DP 1,5 2,0 2,5 1,9 2,3 2,6 2,9 3,3 3,5 3,8 3,9 3,7 3,8 3,8 3,7 9,3

como ocorre na epispdia, na inverso peno-escrotal parcial ou total e na agenesia de pnis ou clitris, que no devem ser consideradas ADS1,2,5,6.

A classificao dos graus de virilizao da genitlia externa de 1 a 5 proposta por Prader21 para meninas virilizadas com hiperplasia adrenal congnita tambm de grande utilidade para descrio de outras ADS.

A importncia da histria clnica e do exame fsico


Na anamnese, devem ser avaliados os antecedentes gestacionais, com especial ateno ao uso de medicamentos e a sinais de virilizao materna; histria de baixo peso ao nascimento
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Os exames laboratoriais iniciais


Embora a definio do sexo gentico no seja suficiente para que se tomem decises acerca do sexo de criao, sua realizao fundamental para direcionar a investigao laboratorial. O exame do caritipo permite ainda detectar alteraes numricas ou estruturais em cromossomos sexuais ou autossomos, em caritipos homogneos ou em mosaico (mais de uma linhagem de clulas somticas em um mesmo indivduo oriundas da mesma fonte gentica), e tambm a presena de quimerismo (mais de uma linhagem de clulas somticas em um mesmo indivduo oriundas de fontes genticas diferentes). Os exames de cromatina sexual (X e Y) no devem substituir o exame de caritipo, devido possibilidade de falsos positivos e negativos inerentes tcnica e s dificuldades de interpretao em casos complexos1,2,5,6,15,19,20. As aberraes numricas ou estruturais dos cromossomos sexuais e o quimerismo 46,XX/46,XY determinam anomalias da determinao gonadal; assim sendo, sua deteco indica a necessidade de realizar bipsia gonadal para definio diagnstica. Por sua vez, anomalias autossmicas so mais freqentemente observadas em quadros de anomalias

; antecedentes familiais, como consangini-

dade entre os pais, casos semelhantes, histria familial de atraso ou avano puberal, infertilidade, hipertenso arterial na infncia ou mortes inexplicadas nos primeiros meses de vida, entre outros
1,2,5,6,19,20

Quanto ao exame fsico, deve-se ter em mente que os achados no exame dos genitais no definem o diagnstico etiolgico, mas podem priorizar a realizao de exames. Deve-se procurar por dismorfismos ou malformaes (em especial de coluna e anorretais) que configurem um quadro sindrmico e avaliar os genitais externos. Na criana maior, importante avaliar tambm o estado nutricional, presso arterial, presena de plos sexuais, acne e sinais puberais. A genitlia externa deve ser avaliada determinando o grau de virilizao (Figura 1), com anlise do tamanho do falo; da posio do meato uretral; da presena de intrito vaginal ou abertura de seio urogenital; do grau de fuso, simetria, pigmentao e enrugamento das salincias labioescrotais; e da presena de massas inguinais, assim como a localizao e tamanho das gnadas1,2,5,6,15,19,20.

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Grau 1 = genitlia de aspecto feminino, com somente aumento do falo; Grau 2 = maior aumento do falo, associado fuso posterior das salincias labioescrotais, sem seio urogenital; Grau 3 = importante aumento do falo, associado fuso quase completa das salincias labioescrotais, e presena de seio urogenital com abertura perineal; Grau 4 = falo de aspecto peniano, associado fuso completa das salincias labioescrotais, e presena de seio urogenital com abertura perineal na base do falo; Grau 5 = falo de aspecto peniano bem desenvolvido, associado fuso completa das salincias labioescrotais, e presena de seio urogenital com abertura no corpo do falo ou balnica.

Figura 1 - Classificao de Prader para os graus de ambigidade genital

congnitas mltiplas associadas deficincia de crescimento e de desenvolvimento neuropsicomotor1,2,5,6,15,19,20. Nos casos de AG sem gnadas palpveis, a hiptese de hiperplasia adrenal congnita deve ser investigada mesmo antes do resultado do caritipo, por ser esta a principal causa de AG em recm-nascidos e pelo fato de a forma perdedora de sal ser potencialmente letal. Esta geralmente se manifesta por hiponatremia, hipercalemia, acidose metablica e hipovolemia a partir da segunda ou terceira semana de vida (ou at mais tarde), quando a criana j est em casa. Como a principal causa de hiperplasia adrenal congnita a deficincia da 21-hidroxilase, ao menos a mensurao da 17-OHprogesterona srica deve ser realizada nesses casos e, quando possvel, realizar tambm a avaliao freqente (diria ou a cada 2 dias) de sinais clnicos, do peso e das dosagens sricas de sdio e potssio1,2,5,6. Os exames hormonais e o caritipo devem ser realizados em servios especializados, assim como a avaliao por imagem de tero, gnadas, prstata e seio urogenital, que necessria, porm nem sempre conclusiva1,2,5,6,15,19,20. Os procedimentos mais utilizados so ultra-sonografia em associao com genitografia (ou uretrocistografia miccional retrgrada) e, menos freqentemente, tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica da regio plvica22,23. A laparoscopia vem sendo realizada com maior freqncia e traz maior preciso a essa avaliao; a ela deve se associar, sempre que possvel, cistoscopia intra-operatria, que fornece informaes importantes a respeito da presena ou no de seio urogenital24,25.

de pesquisadores experientes no assunto o chamado Consenso de Chicago , no foram totalmente eliminados problemas em relao terminologia e no foi possvel afastar totalmente algum grau de estigmatizao. Em primeiro lugar, a sugesto de incluir o caritipo no nome da doena supe, erroneamente, que os pacientes no tenham conhecimento do que significa ser 46,XY ou 46,XX. Embora a discusso a respeito da nomenclatura seja bem vinda, deve-se continuar na busca de termos alternativos que sejam realmente neutros e no tragam, em si, a conotao de um sexo que pode no condizer com o escolhido para aquele paciente em particular. De todo modo, a sugesto feita pelo Consenso de Chicago de substituir o termo intersexo por ADS teve uma acolhida unnime2. Abaixo esto listadas algumas das mais freqentes etiologias das ADS. A forma clssica da hiperplasia adrenal congnita por deficincia da enzima 21-hidroxilase (ADS 46,XX fetal 21-hidroxilase) uma das principais causas de ADS e a mais freqente causa de virilizao (cerca de 80 a 90% dos casos) de fetos de sexo gentico feminino (46,XX). Pode se manifestar sob duas formas clnicas, virilizante simples (VS) e perdedora de sal (PS). A forma VS corresponde a 20 a 30% dos casos e determina AG em recm-nascidos do sexo feminino; quando no tratada, acarreta em ambos os sexos virilizao ps-natal progressiva, com sinais e sintomas evidentes de pseudopuberdade precoce (aumento do clitris, aumento do pnis sem correspondente aumento testicular, pubarca, hirsutismo, acne, engrossamento da voz, avano da velocidade de crescimento e maturao esqueltica). Na forma PS, que corresponde a 70 a 80% dos casos, as manifestaes clnicas incluem, alm do quadro de virilizao pr-natal no sexo feminino e ps-natal em ambos os sexos, desde formas graves de desidratao hiponatrmica e hipercalmica, vmitos, acidose metablica, choque hipovolmico e bito, se no houver tratamento adequado, at quadros mais discretos, em que

Principais etiologias
So vrias as classificaes das ADS encontradas na literatura, uma vez que os critrios para agrupar as diversas anomalias so bastante heterogneos6,15,19. Como conseqncia da enorme complexidade do assunto, todas elas podem ser questionadas em alguns de seus aspectos. At mesmo na mais recente classificao das ADS, realizada por um grupo

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somente so observados baixo ganho ponderal, alteraes de eletrlitos e atividade plasmtica da renina aumentada. Nesses casos, h risco de desidratao e choque quando as crianas so submetidas a situaes de estresse sem o adequado tratamento glico e mineralocorticide1,2,5,6,15,19,20. Dentre as causas de AG em fetos de sexo gentico masculino (46,XY), destacam-se a insensibilidade parcial aos andrgenos (ADS 46,XY insensibilidade parcial aos andrgenos) e a deficincia da enzima 5-redutase (ADS 46,XY deficincia da 5-redutase), que, ao nascimento, se manifestam por graus variados de micropnis, hipospadia e criptorquidia, sendo, portanto, praticamente clinicamente indistinguveis entre si, bem como de outras causas de deficincia de virilizao de fetos masculinos. O diagnstico definitivo freqentemente depende de extensa avaliao laboratorial
1,2,5,6,15,19,20

a uma criana com AG, o objetivo principal o diagnstico preciso da etiologia desse distrbio, o que permitir a correta definio do sexo1,2,28, a estimativa do risco de malignizao gonadal e da poca adequada da gonadectomia (quando indicada)29-31, a definio da poca e do tipo de correo cirrgica reconstrutiva da genitlia32, a previso quanto ao desenvolvimento de caracteres sexuais secundrios espontneos26, a necessidade de terapia de reposio ou substituio, a possibilidade de fertilidade futura33,34 e, finalmente, o aconselhamento gentico e o acompanhamento psicolgicopsicoterpico da famlia e do paciente35-37.

Aspectos socioculturais, legais e ticos


H evidncias de que a definio do sexo de criao e aceitao da sexualidade difere significativamente entre vrias sociedades e culturas, quer por aspectos sociais, culturais ou religiosos. Na maioria das sociedades, a posio social e econmica dos homens difere da alcanada pelas mulheres de forma significativa, e o sexo masculino parece oferecer nesses casos mais e melhores opes de vida. A bagagem cultural do prprio mdico pode tambm influenciar de alguma forma na deciso do sexo de criao, o que refora a importncia da equipe interdisciplinar38. Portanto, na discusso com a famlia para a tomada da deciso do sexo de criao, no se deve deixar de ponderar sobre aspectos sociais, culturais, tnicos e religiosos prprios daquela famlia ou da sociedade onde ela est inserida38,39. Do ponto de vista legal, no Brasil, o Conselho Federal de Medicina (Resoluo n 1664 de maio de 2003) estabelece, no Artigo 2, que pacientes com ADS devem ter assegurada uma conduta de investigao precoce com vistas a uma definio adequada do gnero e tratamento em tempo hbil. Ainda de acordo com o Conselho Federal de Medicina, no Artigo 4, necessria uma estrutura mnima que permita a realizao de exames hormonais, genticos, de imagem e de patologia. Para a definio final e adoo do sexo de criao, obrigatria a existncia de equipe multiprofissional, que assegure o conhecimento nas reas de pediatria, endocrinologia peditrica, endocrinologia, gentica, psiquiatria infantil e cirurgia. uma exigncia legal, portanto, que o ambiente de avaliao garanta segurana e suporte no acompanhamento. No entanto, no so todos os hospitais que contam com profissionais com experincia nessa rea. A famlia tem todo o direito assistncia mdica e jurdica, apoio e informaes sobre o problema e suas conseqncias durante todo o processo de avaliao. O paciente, dependendo da idade e condies de entendimento, tambm pode participar da definio de seu prprio sexo. Est determinado pelo Conselho Federal de Medicina que no momento da definio final do sexo, os familiares ou responsveis legais e, eventualmente, o paciente, devem estar devidamente informados de modo a participar da deciso do tratamento proposto.

. Na puberdade, a insensibilidade

parcial aos andrgenos caracteriza-se por ginecomastia e pouca virilizao genital e pilificao corprea, ao passo que, na deficincia de 5-redutase, h virilizao genital, embora nem sempre com aumento peniano adequado, ausncia de ginecomastia e hipoplasia ou ausncia de prstata26. Finalmente, dentre as causas de AG ligadas a distrbios da determinao gonadal, destacam-se a disgenesia gonadal parcial (ADS 46,XY disgenesia gonadal parcial) e o hermafroditismo verdadeiro (ou ADS ovotesticular). A disgenesia gonadal parcial caracterizada pela presena de caritipo 46,XY, sem mosaicismo, em indivduos com diferenciao testicular parcial ou gnadas disgenticas, evidncia de derivados dos dutos de Mller e AG sem sinais clnicos da sndrome de Turner. O hermafroditismo verdadeiro tambm um diagnstico histolgico; caracteriza-se pela presena de tecido ovariano (com folculos) e testicular (com tbulos seminferos, com ou sem espermatozides) no mesmo indivduo, em uma mesma gnada (denominada ovotestis) ou em gnadas opostas1,2,5,6,15,19,20.

O sexo de criao
Na grande maioria das vezes, o diagnstico do sexo realizado ao nascimento de forma correta e sem qualquer dificuldade, com base apenas nas caractersticas da genitlia externa. Em situaes normais, h concordncia entre genitais externos (sexo genital externo) e internos (sexo genital interno), gnadas (sexo gonadal) e sexo cromossmico. A produo hormonal (sexo endocrinolgico) tem papel fundamental tanto a partir da puberdade, quando os indivduos desenvolvem caracteres sexuais secundrios e capacidade reprodutiva, quanto durante o desenvolvimento fetal27. Finalmente, a concordncia entre os sexos cromossmico, gonadal, genital interno, genital externo e endocrinolgico pode ficar prejudicada se no houver a correspondente identificao psicolgica do indivduo (sexo psicolgico). Alm do que, deve-se levar em conta sua insero social em um ou outro sexo (sexo social)1,2. Entretanto, em situaes patolgicas, ele somente pode ser alcanado se forem levados em conta outros dados. Frente

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Quando a reviso de registro de nome e sexo legal solicitada para crianas que j possuem uma identidade psicolgica e social ou para adolescentes, esse processo requer avaliao profunda e detalhada, feita por vrios profissionais. fundamental a participao da famlia e, quando possvel, do prprio interessado (o paciente), na deciso do sexo de criao e na programao teraputica, em especial, a poca da(s) cirurgia(s) corretiva(s). Esse geralmente um processo longo e que exige muita colaborao do paciente e dedicao da equipe mdica. Considera-se hoje que alguns registros podem ser modificados, desde que essa mudana seja feita para a real integrao social e psicolgica dos pacientes. importante salientar que, nos ltimos anos, um movimento liderado por sociedades de pacientes com ADS tem combatido fortemente a prtica realizada por alguns mdicos ou equipes de tomar decises unilaterais a respeito da definio do sexo de criao e do tratamento da AG. Isso adquire maior relevncia quando essas decises foram realizadas com informaes incompletas s famlias e as correes cirrgicas genitais foram precoces e definitivas. No contexto tico atual, esta deciso tem que ser totalmente compartilhada com os responsveis do (ou o prprio, quando possvel) paciente. A famlia deve receber todas as informaes e ter o tempo que for necessrio para participar da definio junto com a equipe mdica do sexo de criao e do planejamento cirrgico de correo dos genitais40-44.

Referncias
1. Evaluation of the newborn with developmental anomalies of the external genitalia. American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics Pediatrics. 2000;106:138-42. 2. Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA; International Consensus Conference on Intersex organized by the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology. Consensus statement on management of intersex disorders. International Consensus Conference on Intersex. Pediatrics. 2006;118:e488-500. 3. Ogilvy-Stuart AL, Brain CE. Early assessment of ambiguous genitalia. Arch Dis Child. 2004;89:401-7. 4. Nelson CP, Gearhart JP. Current views on evaluation, management, and gender assignment of the intersex infant. Nat Clin Pract Urol. 2004;1:38-43. 5. Eugster EA, Hains D, DiMeglio LA. Initial management of infants with intersex conditions in a tertiary care center: a cautionary tale. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006;19:191-2. 6. Hughes IA. Intersex. BJU Int. 2002;90:769-76. 7. Migeon CJ, Wisniewski AB. Human sex differentiation and its abnormalities. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:118. 8. Hughes IA. Minireview: sex differentiation. Endocrinology. 2001;142:3281-7. 9. Guerra-Junior G, Maciel-Guerra AT. A determinao e diferenciao sexual normais: atualizao. Arq Bras Encocrinol Metab. 1997;41:191-7. 10. Vilain E. Genetics of sexual development. Annu Rev Sex Res. 2000;11:1-25. 11. Wilhelm D, Palmer S, Koopman P. Sex determination and gonadal development in mammals. Physiol Rev. 2007;87:1-28. 12. Pannetier M, Mandon-Pepin B, Copelli S, Fellous M. Molecular aspects of female and male gonadal development in mammals. Pediatr Endocrinol Rev. 2004;1:274-87. 13. MacLaughlin DT, Donahoe PK. Mullerian inhibiting substance: an update. Adv Exp Med Biol. 2002;511:25-38. 14. Hannema SE, Hughes IA. Regulation of Wolffian duct development. Horm Res. 2007;67:142-51. 15. Sultan C, Paris F, Jeandel C, Lumbroso S, Galifer RB. Ambiguous genitalia in the newborn. Semin Reprod Med. 2002;20:181-8. 16. Kaefer M, Diamond D, Hendren WH, Vemulapalli S, Bauer SB, Peters CA, Atala A, Retik AB. The incidence of intersexuality in children with cryptorchidism and hypospadias: stratification based on gonadal palpability and meatal position. J Urol. 1999;162:1003-6. 17. Danish RK. Intersex problems in the neonate. Indian J Pediatr. 1982;49:555-75. 18. de Andrade Machado Neto F, Moreno Morcillo A, Trevas Maciel-Guerra A, Guerra-Junior G. Idiopathic male pseudohermaphroditism is associated with prenatal growth retardation. Eur J Pediatr. 2005;164:287-91. 19. Frimberger D, Gearhart JP. Ambiguous genitalia and intersex. Urol Int. 2005;75:291-7. 20. Hyun G, Kolon TF. A practical approach to intersex in the newborn period. Urol Clin North Am. 2004;31:435-43, viii. 21. Prader A. Genital findings in the female pseudo-hermaphroditism of the congenital adrenogenital syndrome; morphology, frequency, development and heredity of the different genital forms. Helv Paediatr Acta. 1954;9:231-48.

Consideraes finais
Apesar de as ADS com AG serem relativamente raras na populao e pouco observadas na prtica diria do pediatra, seu diagnstico precoce e correto requer ateno mdica adequada, de modo a possibilitar o estabelecimento do prognstico (puberdade, fertilidade e neoplasia), o planejamento teraputico e o aconselhamento gentico. Isso reduz de forma acentuada a ansiedade da famlia e o risco de problemas psicolgicos e sociais. Uma equipe interdisciplinar atuando em servio tercirio fundamental para o sucesso diagnstico e teraputico. O pediatra pea-chave nessa equipe, pois freqentemente ser o responsvel pelas primeiras informaes dadas famlia e dever assumir o papel de interlocutor entre esta e a equipe interdisciplinar, respeitando suas particularidades sociais, culturais, econmicas e religiosas.

Agradecimentos
A todos aqueles que direta ou indiretamente tm contribudo para o crescimento do Grupo Interdisciplinar de Estudos da Determinao e Diferenciao do Sexo (GIEDDS) da FCM UNICAMP, como os Drs. Antonia Paula Marques-deFaria, Maria Tereza Matias Baptista, Maricilda Palandi de Mello, Roberto Benedito de Paiva-e-Silva, Mrcio Lopes Miranda, Suzana Guimares Moraes, a assistente social Maringela Ceschini, os residentes, os alunos de graduao e psgraduao, os estagirios, os pacientes e as famlias.

Ambigidade genital - Guerra-Jnior G & Maciel-Guerra AT 22. Tokgoz H, Turksoy O, Toparli S. The importance of preoperative radiological assessment in intersex patients. Pediatr Surg Int. 2006;22:873-4. 23. Biswas K, Kapoor A, Karak AK, Kriplani A, Gupta DK, Kucheria K, et al. Imaging in intersex disorders. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17:841-5. 24. Denes FT, Cocuzza MA, Schneider-Monteiro ED, Silva FA, Costa EM, Mendonca BB, et al. The laparoscopic management of intersex patients: the preferred approach. BJU Int. 2005;95:863-7. 25. Chertin B, Koulikov D, Alberton J, Hadas-Halpern I, Reissman P, Farkas A. The use of laparoscopy in intersex patients. Pediatr Surg Int. 2006;22:405-8. 26. Hiort O, Reinecke S, Thyen U, Jurgensen M, Holterhus PM, Schon D, Richter-Appelt H. Puberty in disorders of somatosexual differentiation. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003;16 Suppl 2:297-306. 27. Damiani D, Damiani D, Ribeiro TM, Setian N. Brain sex: just beginning to pave the way. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2005;49:37-45. 28. Thyen U, Richter-Appelt H, Wiesemann C, Holterhus PM, Hiort O. Deciding on gender in children with intersex conditions: considerations and controversies. Treat Endocrinol. 2005;4:1-8. 29. Robboy SJ, Jaubert F. Neoplasms and pathology of sexual developmental disorders (intersex). Pathology. 2007;39:14763. 30. Cools M, Drop SL, Wolffenbuttel KP, Oosterhuis JW, Looijenga LH. Germ cell tumors in the intersex gonad: old paths, new directions, moving frontiers. Endocr Rev. 2006;27:468-84. 31. Fallat ME, Donahoe PK. Intersex genetic anomalies with malignant potential. Curr Opin Pediatr. 2006;18:305-11. 32. Crouch NS, Creighton SM. Minimal surgical intervention in the management of intersex conditions. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004;17:1591-6. 33. Brown J, Warne G. Practical management of the intersex infant. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005;18:3-23.

Jornal de Pediatria - Vol. 83, N 5(Supl), 2007

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34. Warne GL, Grover S, Zajac JD. Hormonal therapies for individuals with intersex conditions: protocol for use. Treat Endocrinol. 2005;4:19-29. 35. Dayner JE, Lee PA, Houk CPMedical treatment of intersex: parental perspectives. J Urol. 2004;172:1762-5. 36. Parisi MA, Ramsdell LA, Burns MW, Carr MC, Grady RE, Gunther DF, et al. A Gender Assessment Team: experience with 250 patients over a period of 25 years. Genet Med. 2007;9:348-57. 37. Gollu G, Yildiz RV, Bingol-Kologlu M, Yagmurlu A, Senyucel MF, Aktug T, Gokcora IH, Dindar H. Ambiguous genitalia: an overview of 17 years' experience. J Pediatr Surg. 2007;42:840-4. 38. Kuhnle U, Krahl W. The impact of culture on sex assignment and gender development in intersex patients. Perspect Biol Med. 2002;45:85-103. 39. Creighton SM, Liao LM. Changing attitudes to sex assignment in intersex. BJU Int. 2004;93:659-64. 40. Daaboul J, Frader J. Ethics and the management of the patient with intersex: a middle way. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001;14:1575-83. 41. Spinola-Castro AM. Importance of ethical and psychological features in the intersex management. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2005;49:46-59. 42. Kirtane J. Ethics in intersex disorders. Issues Med Ethics. 2000;8:47-8. 43. Hester JD. Intersex(es) and informed consent: how physicians' rhetoric constrains choice. Theor Med Bioeth. 2004;25:21-49. 44. Hermer L. Paradigms revised: intersex children, bioethics & the law. Ann Health Law. 2002;11:195-236.

Correspondncia: Gil Guerra-Jnior Departamento de Pediatria, FCM, UNICAMP Cidade Universitria Zeferino Vaz, s/n Caixa Postal, 6111 CEP 13083-970 Campinas, SP Tel.: (19) 3521.7322 E-mail: gilguer@fcm.unicamp.br