NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones, especficamente en individuos quienes no hayan sido recientemente hospitalizados Epidemiologa La neumona adquirida en la comunidad afecta a personas de todas las edades, aunque las cifras ms elevadas se observan en los nios de muy corta edad y en los ancianos, en especial en los meses de invierno. La tasa global vara entre 8 y 15 casos por cada 1000 personas cada ao y tiende a ser ms frecuente en hombres, personas de la raza negra y en quienes poseen factores de riesgo,5 tales como el tabaquismo y el alcoholismo, diabetes, asma, insuficiencia cardaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cncer, enfermedad de Alzheimer, fibrosis qustica y enfisema6 as como sujetos inmunosurpimidos, como quienes estn infectados con VIH en quienes el riesgo es unas 40 veces mayor que en otros de su misma edad que no estn infectados con el virus.7 La entidad clnica en la que se combina el alcoholismo, leucopenia y sepsis por neumococos conlleva una tasa bruta de mortalidad de 80%.7 La Organizacin Mundial de la Salud reporta que el promedio de defunciones en pases en vas de desarrollo es cercano a 700.000 personas cada ao,8 y que uno de cada tres muertes neonatales se deben a neumona.9 El riesgo de contraer neumona comunitaria tambin se ve fuertemente ligado a la prevalencia de la enfermedad en el ambiente que se presenta, por ejemplo, se ve disminuida su incidencia en pacientes jvenes con fcil acceso a buena atencin mdica primaria, mientras que se ve considerablemente aumentada en poblaciones con un pobre acceso a servicios de atencin mdica.3 Es ms frecuente ver neumonas comunitarias durante los meses de invierno que en otras pocas del ao. Fisiopatologa Los enfermos de neumona infecciosa a menudo presentan una tos que produce un esputo herrumbroso o de color marrn o verde, o flema y una fiebre alta que puede ir acompaada de escalofros febriles. La disnea tambin es habitual, al igual que un dolor torcico pleurtico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo. Los enfermos de neumona pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y hmeda. Otros sntomas posibles son falta de apetito, cansancio, cianosis, nuseas, vmitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares. El cuadro clnico de una neumona adquirida en la comunidad (NAC) Resulta tanto de la invasin y dao directo de los microorganismos, as como de la respuesta del sistema inmune del hospedador ante la infeccin. Los mecanismos de la infeccin varan entre los diferentes microorganismos, y la respuesta inmune es tambin diferente entre un individuo y el otro. Incluso cepas de microorganismos dentro de una especie dada, originan tasas de morbilidad y mortalidad variables, siendo mxima en infecciones por P. aeruginosa, Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter. Un serotipo de neumococo o estafilococo puede producir una cifra mayor de mortalidad que las otras, etctera.7

Virus Tpicamente, los virus llegan a los pulmones en gotas, entrando por la boca o nariz durante cada inhalacin. Una vez en las vas respiratorias, los virus invaden las clulas que revisten el trayecto y los alvolos. Esta invasin con frecuencia conlleva a la muerte celular de manera directa por el virus o por autodestruccin de la clula misma, un proceso llamado apoptosis. Un dao mayor a la arquitectura pulmonar ocurre cuando el sistema inmune responde a la infeccin. Los glbulos blancos, en especial los linfocitos son responsables de la activacin de una variedad de molculas llamadas citoquinas, que causan la salida de fluido hacia el alvolo. Esta combinacin de muerte celular y de llenado alveolar con lquido interrumpe el transporte de gases hacia el torrente sanguneo y viceversa. Los virus son capaces tambin de causar dao a otros rganos y tejidos, por lo que una infeccin viral puede acompaarse de trastornos de diversas funciones corporales. Adicionalmente, los virus hacen que el cuerpo se vuelva susceptible a infecciones bacterianas, por lo que una neumona viral adquirida en la comunidad puede verse complicada con una neumona bacteriana. Bacterias y hongos Las bacterias y los hongos tambin entran por va inhalatoria, aunque pueden llegar a los pulmones por va sangunea si hay otras regiones del cuerpo que estn infectadas. A menudo, las bacterias habitan normalmente las vas respiratorias altas y estn siendo constantemente inhaladas al alvolo pulmonar. Una vez en el alvolo, las bacterias y hongos viajan a los espacios entre las clulas y entre un alvolo y el otro por medio de poros interconectantes. La invasin activa a que el sistema inmune responda enviando glbulos blancos responsables de atacar a los microorganismos. Los neutrfilos envuelven y destruyen a los organismos ofensores pero a la vez liberan citoquinas que resultan en la activacin general, no solo localizada, del sistema inmune. Ello resulta en la aparicin de fiebre, escalofros y fatiga que son sntomas frecuentes de una NAC. Si las bacterias u hongos salen del pulmn hacia la circulacin sistmica, puede iniciarse una enfermedad severa llamada shock sptico, en el que la presin sangunea se reduce a tal punto que causa daos a multiples regiones del cuerpo, incluyendo el cerebro, rin y el corazn. Parsitos Hay una variedad de parsitos que afectan a los pulmones. En general estos parsitos entran al cuerpo por la piel o al ser tragados. Una vez en el cuerpo, los parsitos viajan a los pulmones, frecuentemente por la sangre, aunque pueden hacerlo por otras vas, algunas de ellas invasivas, daando en su paso a varios rganos. En los pulmones, son responsables de una combinacin similar a la bacteriana, de destruccin celular y dao inmune, lo que causa un trastorno en el transporte de oxgeno. Etiologa Se han identificado ms de 100 microorganismos que causan neumona adquirida en la comunidad.7 Los ms frecuentes difieren entre diferentes grupos de personas. Los recin nacidos, nios y adultos tienen riesgos de diferentes espectros de microorganismos infecciosos

TUBERCULOSIS TBC
Es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros rganos. La especie de bacterias ms importante y representativa causante de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis.1 La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo. Etiologa La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidas por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Las mico bacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol glucolpidos y glucolpidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los macrfagos, de forma que es capaz de enlentecer su metabolismo de forma indefinida Fisiopatologa Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV). Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin.

ULCERA GSTRICA
Definicin: La ulcera gstrica, cualquiera sea su ubicacin, es una prdida de sustancia de marcha crnica, que puede afectar toda la pared gstrica y se caracteriza por su evolucin alternando periodos de remisin con periodos de actividad. Se sabe que la ulcera crnica, se debe a la ruptura en ultima instancia en el epitelio entre los mecanismos defensivos de la mucosa y la agresin del jugo gstrico, que en condiciones normales no lo es. Actualmente ya no se usa el termino "ulcera gastroduodenal" y diremos en cambio "ulcera gstrica y ulcera duodenal". En la patologa benigna del esfago distal, estomago, duodeno y yeyuno proximal, continua vigente el aforismo "No cido", "No ulcera". Clasificacin y localizacin: En la actualidad se diferencian distintos tipos de ulceras con diversos factores causantes. En 1965 Johnson distingue tres tipos: Tipo I: Localizado en curvatura menor y cursa con hipoacidez. Meeroff las denomina trficas. Tipo II: De la curvatura menor. Asociada con ulceras del duodeno. Tipo III: Se localiza cerca del ploro y se comportan como las ulceras del duodeno. Las ulceras gstricas crnicas suelen ser nicas, pero en menos del 5% hay ulceras simultaneas.

Epidemiologa Frecuencia: Todas las estadsticas da a la ulcera gstrica una frecuencia similar, que es aproximadamente de 1:4 y 1:7 comparada con la ulcera duodenal. Sexo: Es menos frecuente en la mujer que en el hombre, siendo la relacin 1:2 Edad: Es ms tarda que la ulcera duodenal, la mayora se observa entre la cuarta y la sptima dcada de la vida.

Factores predisponentes: En estudios genticos de ulcerosos gstricos se encontr que los pacientes del tipo I pertenecen al grupo sanguneo "A", y los tipos II y III en su mayora, pertenecen al grupo sanguneo "0". Etiopatogenia En general la etiologa es desconocida, pero se sabe que la ruptura del epitelio entre la defensa de la mucosa y la agresin permanente del cido es la que causa la ulcera. Desde o hace mucho tiempo se conoce que la ulcera gstrica crnica se localiza en la mucosa antral, cerca del limite con la parte secretora de cido, excepto el tipo III de Jonson, que se comporta como duodenal y difiere solo por su localizacin. El principal factor agresivo cido pptico, es el que padece las ulceras tipo II y III. En las tipo II secundaria a una ulcera de duodeno la secrecin cida normal o aumentada permanece mayor tiempo en contacto con la mucosa gstrica por trastornos de evacuacin del estomago. Existen muchas sustancias, que alteran dicha permeabilidad como por ejemplo el cido acetil saliclico, corticoides, fenilbutazona, indometacina, AINES y sales biliares. La gastritis crnica determina tambin la gastritis crnica determina tambin disminucin en la defensa de la mucosa y predispone a la aparicin de la ulcera. Se observo que en pacientes con ulcera gstrica, la concentracin de sales biliares en el contenido del estomago era mayor que en personas normales y que se debi a refluido duodeno gstrico por incompetencia del esfnter pilrico. Se descubri en la actualidad que el Helicobacter pylori es el causante de la gastritis crnica activa tipo B del antro. Agente Causal El Helicobacter coloniza en la superficie de las clulas epiteliales y provoca alteracin de la barrera de moco, esto provoca procesos inflamatorios con dao epitelial, gastritis y desarrollo de ulcera. Anatoma patolgica: La ulcera es la perdida de sustancia que sobrepasa la muscular de la mucosa, a diferencia de la erosin. Diagnstico: Cuadro clnico: Donde el dolor es el sntoma principal y cuyas caractersticas son de ser peridicos y horarios. Los periodos de crisis duran de 10 a 15 das, aun puede prolongarse hasta uno o dos meses en las ulceras antiguas y penetrantes de tratamiento difcil. El dolor aparece tempranamente luego de las comidas, ms o menos 30 minutos o 1 hora y la ingestin de soluciones salinas o comidas no disminuye totalmente el dolor. Este se localiza en el epigastrio ms precisamente a nivel subxifoideo, con irradiaciones al trax, dorso, regin precordial, zona escapular izquierda, pudindose atenuar al acostarse en la cama. Las ulceras que provocan mayor dolor son las que se ubican en antroploro y se comportan como ulceras duodenales; ya que hay mayor ndice de secrecin de cidos. Diferente se comportan las

ulceras proximales, ya que suelen ser ms solapadas y como consecuencia de ello pueden ser de gran tamao y profundidad antes de diagnosticarlas. tambin podemos tener sntomas de dispepsia despus de comer, acompaada de perdida de peso cuando los pacientes provocan el vomito para calmar los sntomas, dichos vmitos son alimenticios. Rara vez pueden presentar hemorragia digestiva masiva y si presentan melena o se detecta sangre oculta en materia fecal. Tampoco presentan obstruccin de la desembocadura gstrica, pero si se puede presentar cierto retraso del vaciamiento gstrico y quizs este sea el origen de la indigestin vaga que presentan los pacientes. a).inferior opaca formada por el Bario. b).Capa intermedia griscea liquida. c).Superior: La burbuja de gas.

Radiologa El momento adecuado para realizarla es en el periodo de actividad de la ulcera. Una seriada esfago gastroduodenal con Bario es un estudio sencillo, seguro cuando el diagnostico nos orienta al estomago, como probable origen de los sntomas. Un error de diagnostico es realizar la endoscopia sin obtener un estudio con bario previamente, deben hacerse los dos que son complementarios entre si. En cuanto a lo que debemos buscar en la radiologa es la presencia del "Nicho" o "crter" que se produce por el relleno de la ulcera con el medio opaco. La depresin puede ser mejor observada cuando el rodete edematoso que la rodea y el espasmo doloroso por la retraccin de la pared gstrica, exagera su verdadera profundidad. Se presentan como una imagen saliente en relieve, que rompe la calle gstrica. Su forma es variable: discoidal, de cono truncado, etc. La caracterstica del crter es que es fija, invariable y persistente en la radiografa. La altura tambin varia, pudiendo asentar en la porcin vertical o descendente, rama horizontal o en el ngulo. Los crteres de la porcin vertical son en general ms grandes que los prepilricos, as los gigantes se ven en la regin subcardial como las ulceras del tipo I de Johnson. Las ulceras de la cara posterior se esconden detrs de la curvatura menor y deben ser bien evaluadas para su diagnostico. Los contornos del nicho son regulares y limpios, en otros casos se pueden ver tres zonas superpuestas: Endoscopia Este estudio a evolucionado notablemente desde la utilizacin de la fibra ptica, y el fibroscopio permite explorar zonas que eran inaccesibles a los endoscopios rgidos. Como la ulcera se puede encontrar en distintos estadios evolutivos como actividad, curacin o cicatrizacin conviene recordar estas etapas cuando se hace el estudio. En las recidivas se observa la cicatriz de la ulcera previa y la desaparicin de los pliegues gstricos que reemplazo a las clulas parietales por clulas antrales de secrecin mucosa. Se puede observar lesiones elevadas, deprimidas o mixtas. Las elevadas son protrusin dentro del estomago y se dividen en extragstricas, submucosas y mucosas. Las deprimidas son excavaciones desde la mucosa hacia la pared gstrica y se dividen en , erosiones y ulceras, siendo las primeras aquellas que no sobrepasan la muscular de la mucosa y las ulceras son ms profundas.

Complicaciones de la ulcera gstrica A pesar de ser una patologa benigna puede presentar complicaciones que ensombrecen el pronostico. Estas complicaciones se deben al poder destructivo de esta lesin. Las ms importantes son: Hemorragia, perforacin y finalmente por el proceso crnico la estrechez, por la esclerosis cicatrizal acentuada por la inflamacin aguda o subaguda. La perforacin en peritoneo libre es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico. Las ulceras que se perforan suelen estar en el borde de la curvatura menor del estomago, los de la cara posterior son a menudo terebrantes y penetran en el pncreas; cuando no se bloquean se perforan en la trascavidad de los epiplones. Se la diagnostica por el cuadro clnico de dolor intenso, insoportable, agudo como pualada en el epigastrio en la palpacin del abdomen se comprueba primero defensa muscular y posteriormente contractura . A la palpacin se verifica la desaparicin de la matidez prehepatica: Signo de Jobert. En los exmenes complementarios lo ms caracterstico es en la radiografa de abdomen en posicin de pie la presencia de aire entre el hgado y el diafragma derecho: Signo de Popper. Con respecto a la hemorragia puede manifestarse de distinta forma como hematemesis, melena o enterorragia, dependiendo de la magnitud y caracterstica de la lesin del vaso que sangra. tambin se trata de una urgencia quirrgica. Las estenosis se producen como consecuencia del proceso cicatrizal que sigue a cualquier proceso inflamatorio crnico. Dichas estenosis pueden localizarse a distintos niveles del estomago como cardias, mediogstricas o a nivel de ploro provocando el sndrome pilrico.

DIABETES MELLITUS
Concepto: La diabetes mellitus (DM) o diabetes sacarina es un grupo de trastornos metablicos, que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglicemia. Es causada por varios trastornos, incluyendo la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas del pncreas, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutir en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas. Segn el Comit de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos: a) Diabetes Mellitus tipo 1. b) Diabetes Mellitus tipo 2 c) Diabetes gestacional d) Otros tipos de Diabetes Mellitus Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta mayoritariamente en individuos jvenes, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, y se caracteriza por la nula produccin de insulina debida a la destruccin autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas mediado por las clulas T. Se suele diagnosticar antes de los 30 aos de edad, y afecta a cerca de 4.9 millones de personas en todo el mundo, de las que 1,27 millones son europeos, lo que arroja una prevalencia del 0,19 por ciento de la poblacin total, aunque la prevalencia ms alta, de 0,25 por ciento, se encuentra en Amrica del Norte, variaciones que reflejan la distinta susceptibilidad gentica entre poblaciones. Diabetes mellitus tipo 2

Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatolgico, cuyo rasgo principal es el dficit relativo de produccin de insulina y una deficiente utilizacin perifrica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que los receptores de las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia clula estn daados. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociacin con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Varios frmacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada. Insulinorresitencia. La diabetes tipo 2 representa un 80%-90% de todos los pacientes diabticos. Diabetes mellitus gestacional La tambin llamada diabetes del embarazo aparece durante la gestacin en un porcentaje de 1% a 14% de las pacientes, y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo. En ocasiones puede persistir despus del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensin o presin arterial elevada, infecciones vaginales y en vas urinarias, parto prematuro y cesrea) y daos graves al beb (muerte fetal o macrosoma, esto es, crecimiento exagerado del producto debido a que est expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual esto se debe a que estimula su pncreas y segrega abundante insulina que contribuye a incrementar su desarrollo, lo que puede generarle lesiones al momento de pasar por el canal de parto). El embarazo constituye un esfuerzo metablico en el cuerpo de la madre, ya que el beb utiliza sus rganos para obtener alimento (energa), oxgeno y eliminar sus desechos. Por esta razn, la mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona que permite que el azcar o glucosa sea empleada por las clulas (insulina), haciendo que se presente este problema. Otros tipos de diabetes mellitus Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos diagnosticados): Tipo 3A: defecto gentico en las clulas beta. Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genticamente. Tipo 3C: enfermedades del pncreas. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos qumicos o frmacos.

Etiologa

En un principio se pensaba que el factor que predispona para la enfermedad era un consumo alto de hidratos de carbono de rpida absorcin. Despus se vio que no haba un aumento de las probabilidades de contraer diabetes mellitus en relacin con los hidratos de carbono de asimilacin lenta.Actualmente se piensa que los factores ms importantes en la aparicin de una diabetes tipo 2 son, adems de una posible resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, el exceso de peso y la falta de ejercicio. De hecho, la obesidad abdominal se asocia con elevados niveles de cidos grasos libres, los que podran participar en la insulinorresistencia y en el dao a la clula beta-pancretica. Para la diabetes tipo 1 priman, fundamentalmente, la herencia gentica, o bien, alguna patologa que influya en el funcionamiento del pncreas (diabetes tipo 1 fulminante). La actividad fsica mejora la administracin de las reservas de azcares del cuerpo y acta de reguladora de las glucemias. Las reservas de Glucgeno aumentan y se dosifican mejor cuando el cuerpo est en forma, ya que las grasas se queman con ms facilidad, reservando ms los hidratos de carbono para esfuerzo intensos o en caso de que la actividad sea muy larga que las reservas aguanten ms tiempo. En realidad Las causas de Diabetes todo tipo son mayoritariamente desconocidas, y por ende, no existe ninguna estrategia de prevencin. Complicaciones de la diabetes Independiente del tipo de diabetes mellitus, un mal nivel de azcar en la sangre conduce a las siguientes enfermedades. Bases son las modificaciones permanentes de las estructuras constructoras de protenas y el efecto negativo de los procesos de reparacin, p.ej.: la formacin desordenada de nuevos vasos sanguneos. Dao de los pequeos vasos sanguneos (microangiopata) Dao de los nervios perifricos (polineuropata) Pie diabtico: heridas difcilmente curables y la mala irrigacin sangunea de los pies, puede conducir a laceraciones y eventualmente a la amputacin de las extremidades inferiores.

Dao de la retina (retinopata diabtica) Dao renal Desde la nefropata incipiente hasta la Insuficiencia renal crnica terminal Hgado graso o Hepatitis de Hgado graso (Esteatosis heptica) Dao de los vasos sanguneos grandes (macroangiopata): trastorno de las grandes Arterias. Esta enfermedad conduce a infartos, apoplejas y trastornos de la circulacin sangunea en las piernas. En presencia simultnea de polineuropata y a pesar de la circulacin sangunea crtica pueden no sentirse dolores. Cardiopata: Debido a que el elevado nivel de glucosa ataca el corazn ocasionando daos y enfermedades coronarias. Coma diabtico: Sus primeras causas son la Diabetes avanzada, Hiperglucemia y el sobrepeso. Dermopata diabtica: o Daos a la piel. Hipertensin Arterial: Debido a la cardiopata y problemas coronarios, consta que la hipertension arterial y la diabetes son enfermedades "Hermanadas" La retinopata diabtica: es una complicacin ocular de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguneos que irrigan la retina del fondo del ojo. El dao de los vasos sanguneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Cuando la sangre o lquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa. Neuropata diabtica: neuropata o trastorno neuroptico a los cuales se asocian diabetes mellitus. Estos estados se piensan para resultar de lesin microvascular diabtica que involucra los vasos sanguneos menor que suministra los nervios de los vasos. Los estados relativamente comunes que se pueden asociar a neuropata diabtica incluyen tercera parlisis del nervio; mononeuropata; mononeuropata mltiple; amilotrofa diabtica; polineuropata dolor; nueropata autonmica; y neuropata toracoabdominal La angiopata diabtica es una enfermedad de los vasos sanguneos relacionada con el curso crnico de la diabetes mellitus, la principal causa de insuficiencia renal a nivel mundial. La angiopata diabtica se caracteriza por una proliferacin del endotelio, acmulo de glicoprotenas en la capa ntima y espesor de la membrana basal de los capilares y pequeos vasos sanguneos. Ese espesamiento causa tal reduccin de flujo sanguneo, especialmente a las extremidades del individuo, que aparece gangrena que requiere amputacin, por lo general de los dedos del pie o el pie mismo. Ocasionalmente se requiere la amputacin del miembro entero. Cuando decimos que el Pie Diabtico tiene una "base etiopatognica neuroptica" hacemos referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un Pie Diabtico est en el dao progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como "Neuropata". Los nervios estn encargados de informar sobre los diferentes estmulos (nervios sensitivos) y de controlar a los msculos (nervios efectores). En los dabticos, la afectacin de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad

dolorosa y trmica, y que los msculos se atrofien, favoreciendo la aparicin de deformidades en el pie, ya que los msculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura sea. El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresin de un punto determinado o una exposicin excesiva a fuentes de calor o fro no se sientan. El dolor es, no lo olvidemos, un mecanismo defensivo del organismo que nos incita a tomar medidas que nos protejan de factores agresivos. Los diabticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Adems, la prdida de control muscular favorece como decimos la aparicin de deformidades y stas pueden al mismo tiempo favorecer roces, cambios en la distribucin de los apoyos del pie durante la marcha y en definitiva, predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden resultar fatales. Complicaciones agudas Estados hiperosmolares: llamados de manera coloquial "coma diabtico", comprenden dos entidades clnicas definidas: la cetoacidosis diabtica (CAD) y el coma hiperosmolar no cetsico (CHNS). Ambos tiene en comn como su nombre lo dice, la elevacin patolgica de la osmolaridad srica. Esto es resultado de niveles de glucosa sangunea por encima de 250 mg/dL, llegando a registrarse, en casos extremos ms de 1 000 mg/dL. La elevada osmolaridad sangunea provoca diuresis osmtica y deshidratacin, la cual pone en peligro la vida del paciente. La cetoacidosis suele evolucionar rpidamente, se presenta en pacientes con DM tipo 1 y presenta acidosis metablica; en cambio el coma hiperosmolar evoluciona en cuestin de das, se presenta en ancianos con DM tipo 2 y no presenta cetosis. Tienen en comn su gravedad, la presencia de deshidratacin severa y alteraciones electrolticas, el riesgo de coma, convulsiones, insuficiencia renal aguda, choque hipovolmico, falla orgnica mltiple y muerte. Los factores que los desencadenan suelen ser: errores, omisiones o ausencia de tratamiento, infecciones agregadas -urinarias, respiratorias, gastrointestinales-, cambios en hbitos alimenticios o de actividad fsica, cirugas o traumatismos, entre otros. Hipoglucemia: Disminucin del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 50 mg/dL. Puede ser consecuencia de ejercicio fsico no habitual o sobreesfuerzo, sobredosis de insulina, cambio en el lugar habitual de inyeccin, ingesta insuficiente de hidratos de carbono, diarreas o vmitos, etc. En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no est bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua): Signos y sntomas ms frecuentes: Poliuria, polidipsia y polifagia. Prdida de peso a pesar de la polifagia. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual.

Signos y sntomas menos frecuentes: Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor dulce. Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres. Dolor abdominal. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad. Irritabilidad. Cambios de nimo. Nuseas y vmitos. Aliento con olor a manzanas podridas. Cuadro clnico Se basa en la medicin nica o contina (hasta 2 veces) de la concentracin de glucosa en plasma. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci los siguientes criterios en 1999 para establecer con precisin el diagnstico: Sntomas clsicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Prdida de peso inexplicable) ms una toma sangunea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl (11.1 mmol/L) Medicin de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7.0 mmol/L). Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas. La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medicin en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Exmenes auxiliares Existen exmenes de laboratorio para monitorizar los rganos afectados en la diabetes mellitus (mediante control del nivel de glucosa, funcin renal, dislipidemia, etc.). Adems de un examen mdico adecuado, el laboratorio brinda actualmente exmenes como los siguientes: Exmenes de laboratorio de rutina de seguimiento y para monitorizar complicaciones en rganos blancos. Determinacin de microalbuminuria en orina de 24 h Hemoglobina glucosilada Perfil de lpidos Creatininemia, uremia, electrolitos plasmaticos

Revisiones por especialistas que tambin ayudan a evitar complicaciones. Revisin anual por oftalmologa, preferentemente revisin de fondo de ojo con pupila dilatada. Revisin por cardiologa, con monitorizacin de la presin arterial, perfil de lpidos y de ser necesario prueba de esfuerzo. Revisin del plan de alimentacin por experto en nutricin. Revisin por podologa por onicomicosis, tia, uas incarnadas (onicocriptosis) Las unidades de los resultados de exmenes de glucosa en la sangre pueden presentarse en mmol/l o en mg/dl, dependiendo del pas donde se ejecuten. La frmula para la conversin de glucosa en la sangre de mmol/l a mg/dl: Y (en mg/dl) = 17.5*X (en mmol/l) + 3.75 o bien de mg/dl a mmol/l: X (en mmol/l) = [ Y (en mg/dl) 3.75] / 17.5 Tratamiento Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucmicos normales, entre 70 y 105 mg/dl. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos, o bien, un tratamiento con antidiabticos orales. Para determinar si el tratamiento est dando resultados adecuados se realiza una prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c A1c). Una persona No-diabtica tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debera acercar los resultados de la A1c lo mximo posible a estos valores. Un amplio estudio denominado DDCT demostr que buenos resultados en la A1c durante aos reducen o incluso eliminan la aparicin de complicaciones tradicionalmente asociadas a la diabetes: insuficiencia renal crnica, retinopata diabtica, neuropata perifrica, etc. Intervenciones orientadas al estilo de vida Los principales factores ambientales que incrementan el riesgo de diabetes tipo 2 son la nutricin excesiva y una forma de vida sedentaria, con el consiguiente sobrepeso y obesidad. Una prdida de peso mnima, incluso de 4 kg, con frecuencia mejora la hiperglucemia. En la prevencin de la enfermedad, una prdida similar reduce hasta en un 60% el riesgo. Un tratamiento completo de la diabetes debe de incluir una dieta sana (como, por ejemplo, la dieta mediterrnea) y ejercicio fsico moderado y habitual. Asimismo conviene eliminar otros factores de riesgo cuando aparecen al mismo tiempo como la hipercolesterolemia.

Medicamentos Biguanidas. Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos perifricos a la insulina, actuando como normoglicemiante Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secrecin de insulina. En ocasiones se utilizan en combinacin con Metformina. Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secrecin de insulina. Inhibidores de a-glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el ndice de digestin de los polisacridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Tiazolidinediona. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del msculo, la grasa y el hgado a la insulina. Insulina. Es el medicamento ms efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicacin frecuente. Agonistas del pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un pptido de origen natural producido por las clulas L del intestino delgado, potencia la secrecin de insulina estimulada por la glucosa. Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gstrico, inhibe la produccin de glucagon de una manera dependiente de la glucosa. Inhibidors de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV. Como la sitagliptina. Intensifican los efectos de GLP-1.

Para conseguir un buen control de la Diabetes Mellitus, en todos los tipos de sta, es imprescindible la Educacin Teraputica en Diabetes que, impartida por profesionales sanitarios especficamente formados en Educacin Teraputica en Diabetes (mdicos o enfermeros/as-Educadores Teraputicos en Diabetes-), persigue el adiestramiento de la persona con Diabetes y de las personas cercanas a ella, para conseguir un buen control de su enfermedad, modificando los hbitos que fuesen necesarios, para el buen seguimiento del tratamiento (Dieta + Ejercicio Fsico + Tratamiento medicamentoso si precisa).

Dieta y ejercicio fsico Mantener una dieta sana es una de las mejores maneras que se puede tratar la diabetes. Ya que no hay ningn tratamiento que se deshaga de la diabetes, en cuanto la persona sea diagnosticada con diabetes debe empezar a mantener una dieta sana. La persona debe cuidar la cantidad de gramos de carbohidratos que come durante el da, adaptndola a las necesidades de su organismo y evitando los alimentos con ndice glucmico alto. Lo que esto significa es que la persona no puede comer muchas comidas con contenido de harina blanca. Elegir panes y pastas hechas de harina integral es no solo mucho ms saludable sino que tambin va a ayudar a la persona controlar mejor la insulina que el cuerpo produce. Tambin hay muchos productos en el mercado que estn hechos para los diabticos. En los EE.UU. los productos se llaman "Sugar Free", o sea, "Sin Azcar". Estos productos tienen contenidos de azcar artificial que no tiene caloras pero le da el sabor dulce a la comida. Se debe, no obstante, tener mucho cuidado con estos productos, ya que "Sin azcar" (O sin carbohidratos con ndice glucmico alto), no es lo mismo que "Sin Carbohidratos". Unas galletas en las que figure "Sin azcar" no contendr hidratos de carbono con ndice glucmico alto, pero contendr hidratos de carbono que es necesario controlar. El ejercicio es otra cosa muy importante en el tratamiento de la diabetes. Primero que todo, es importante porque en la mayora de casos de diabetes, la persona debe bajar un poco de kilos y el ejercicio es muy importante en este procedimiento. El ejercicio tambin afecta los niveles de insulina que produce el cuerpo.

PERSONA SIN DIABETES MELLITUS

DIABETES TIPO 1

ESQUIZOFRENIA
Es un trastorno mental complejo que dificulta: Establecer la diferencia entre lo que es real e irreal. Pensar de manera clara. Tener respuestas emocionales normales. Actuar normalmente en situaciones sociales. Causas La esquizofrenia es una enfermedad compleja. Los expertos en salud mental no estn seguros de cul es su causa. Sin embargo, los genes pueden jugar un papel. Ciertos eventos ambientales pueden desencadenar la esquizofrenia en personas que estn en riesgo de padecerla debido a sus genes. Usted es ms propenso a presentar esquizofrenia si tiene un familiar con esta enfermedad. La esquizofrenia afecta por igual a hombres y mujeres. Generalmente comienza en los aos de adolescencia o a principios de la adultez, pero puede empezar ms tarde en la vida. Tiende a empezar ms tarde en las mujeres y es ms leve. La esquizofrenia de aparicin en la niez comienza despus de la edad de 5 aos. La esquizofrenia en la niez es poco comn y puede ser difcil diferenciarla de otros trastornos del desarrollo en la infancia, como el autismo. Sntomas Los sntomas de esquizofrenia generalmente se van presentando lentamente a lo largo de meses o aos. Es posible que por momentos usted presente muchos sntomas y en otros slo unos pocos. Las personas con cualquier tipo de esquizofrenia pueden tener dificultad para conservar amigos y trabajar. Tambin pueden tener problemas con la ansiedad, la depresin y los pensamientos o comportamientos suicidas. Inicialmente, usted puede tener los siguientes sntomas: Sentirse irritable o tenso Dificultad para concentrarse Dificultad para dormir A medida que la enfermedad contina, se presentan problemas con el pensamiento, las emociones y el comportamiento, como: Comportamientos extraos. Escuchar o ver cosas que no existen (alucinaciones). Aislamiento. Falta de emocin (afecto plano). Problemas para prestar atencin. Creencias fuertemente sostenidas que no son reales (delirios).

Los pensamientos "saltan" entre diferentes temas (asociaciones sueltas). Los sntomas dependen del tipo de esquizofrenia que usted tenga. Los sntomas de esquizofrenia paranoide pueden ser: Ansiedad. Enfadarse o discutir. Creencias falsas de que otros estn tratando de hacerles dao a ellos o a sus seres queridos. Los sntomas de la esquizofrenia desorganizada pueden abarcar: Comportamiento infantil. Problemas para pensar y explicar ideas claramente. Mostrar poca emocin. Los sntomas de la esquizofrenia catatnica pueden abarcar: Muecas o tener otras expresiones faciales extraas. Falta de actividad. Msculos y postura rgidos. Escasa respuesta ante otras personas. La esquizofrenia indiferenciada puede incluir sntomas de ms de otro tipo de esquizofrenia. Pruebas y exmenes No existen exmenes para diagnosticar la esquizofrenia. Un psiquiatra debe examinarlo para hacer un diagnstico, que se realiza con base en una entrevista que le hacen a uno y a los miembros de la familia. El mdico har preguntas acerca de: Cunto tiempo han durado los sntomas. Cmo ha cambiado la capacidad para desempearse. Antecedentes del desarrollo. Antecedentes genticos y familiares. Qu tan bien han funcionado los medicamentos. Las gammagrafas del cerebro (como TC o RM) y los exmenes de sangre pueden ayudar a descartar otros trastornos que tienen sntomas similares. Tratamiento Durante un episodio de esquizofrenia, usted puede necesitar hospitalizacin por razones de seguridad. Medicamentos Los medicamentos antipsicticos son el tratamiento ms efectivo para la esquizofrenia. stos cambian el equilibrio de qumicos en el cerebro y pueden ayudar a controlar los sntomas. Estos medicamentos generalmente son tiles, pero pueden causar efectos secundarios. Muchos efectos secundarios se pueden manejar y no deben impedir que las personas busquen tratamiento para este serio trastorno.

Los efectos secundarios comunes de los antipsicticos pueden abarcar: Vrtigo Sensaciones de inquietud o "nerviosismo" Somnolencia (sedacin) Movimientos lentos Temblor Aumento de peso El uso prolongado de antipsicticos puede incrementar el riesgo de un trastorno de movimiento llamado discinesia tarda. Esta enfermedad provoca movimientos repetitivos que uno no puede controlar, sobre todo alrededor de la boca. Consulte con su mdico enseguida si cree que puede tener esta afeccin. Cuando la esquizofrenia no mejora con varios antipsicticos, el medicamento clozapina puede servir. Es el medicamento ms eficaz para reducir los sntomas de esquizofrenia, pero tambin tiende a causar ms efectos secundarios que otros antipsicticos. La esquizofrenia es una enfermedad crnica y la mayora de las personas que la padecen necesitan seguir con medicacin antipsictica de por vida. Programas y terapias de apoyo La psicoterapia de apoyo puede ser til para muchas personas con esquizofrenia. Las tcnicas conductistas, tales como el entrenamiento de habilidades sociales, se pueden utilizar para mejorar el desempeo social y laboral. El entrenamiento en el trabajo y las clases de fortalecimiento de las relaciones son importantes. Se debe educar acerca de la enfermedad y ofrecer apoyo a los miembros de la familia de una persona con esquizofrenia. Los programas que ofrecen un mayor alcance y servicios de apoyo comunitario pueden ayudar a personas que no tienen familia ni apoyo social. A menudo, se invita a los miembros de la familia y cuidadores a ayudarles a las personas con esquizofrenia a cumplir con su tratamiento. Es importante que la persona con esquizofrenia aprenda a: Tomar los medicamentos correctamente y manejar los efectos secundarios. Estar atento a signos tempranos de una recada y qu hacer si los sntomas reaparecen. Hacerle frente a los sntomas que se presentan incluso mientras est tomando medicamentos (un terapeuta puede ayudar). Manejar el dinero. Usar el transporte pblico. Expectativas (pronstico)

El pronstico de la esquizofrenia es difcil de predecir. La mayora de las veces, los sntomas mejoran con medicamentos. Sin embargo, algunas personas pueden tener dificultad para desempearse y estn en riesgo de episodios repetitivos, especialmente durante las etapas iniciales de la enfermedad. Las personas con esquizofrenia pueden necesitar apoyo en el hogar, rehabilitacin ocupacional y otros programas de apoyo comunitario. Las personas que sufren las formas ms graves de este trastorno pueden ser incapaces de vivir solas y pueden necesitar hogares comunitarios u otros lugares estructurados a largo plazo para vivir. Los sntomas reaparecern si usted no toma su medicamento. Posibles complicaciones Tener esquizofrenia incrementa su riesgo de: Desarrollar un problema con el alcohol o las drogas, lo cual se denomina problema de abuso de sustancias. El consumo de alcohol u otras drogas aumenta el riesgo de reaparicin de los sntomas. Enfermedad fsica: las personas con esquizofrenia pueden resultar fsicamente enfermos, debido a un estilo de vida inactivo y efectos secundarios de los medicamentos. Una enfermedad fsica puede que no se detecte debido al poco acceso a la atencin mdica y a las dificultades para comunicarse con los mdicos. Suicidio. Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si: Escucha voces que le piden hacerse dao a s mismo o a los dems. Siente ganas de lastimarse a s mismo o a los dems. Se siente desesperanzado y abrumado. Est viendo cosas que realmente no existen. Siente que no puede salir de la casa. No es capaz de cuidarse. Prevencin No existe ninguna forma conocida de prevenir la esquizofrenia. Los sntomas se pueden prevenir tomando los medicamentos exactamente como el mdico le indic y reaparecern si usted deja de tomarlos. Consulte siempre con el mdico si est pensando en cambiar o suspender los medicamentos. Acuda con regularidad al mdico o terapeuta.