RELATO DE EXPERINCIA

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EXPERIENCE REPORT - RELATO DE EXPERIENCIA

POTENCIAL TERAPUTICO DA FENITONA NA CICATRIZAO DE RADIODERMITES

Therapeutical potential of the phenytoin in the cicatrisation of radiotherapy lesions Potencial teraputico de la fenitona en la cicatrizacin de radiodermitis

Flavia Firmino

Resumo
A fenitona um anticonvulsivante cujo potencial cicatrizante norteou investigaes clnicas em relao alta incidncia de hiperplasia gengival em pacientes epilticos. O texto seguinte traz o relato de seu uso em leso causada pela radioterapia empregada em um paciente portador de cncer de laringe. Obteve-se epitelizao aps cerca de 14 dias de aplicao tpica da soluo endovenosa de fenitona. Este resultado pode ser um dado relevante para o desenvolvimento de produtos e formas de cuidado no tratamento das radiodermites. Palavras-chave: Fenitona. Difenilidantona. Cicatrizao de Feridas. Radioterapia.

Abstract
The phenytoin is an anticonvulsant whose high incidence of gingival hyperplasia in epileptic patient orientated clinical investigations of the healing potential of this drug. The following text brings the repor t of his use in lesion caused by radiotherapy used in a patient carrier of larynx cancer. Get epithelium was obtained after approximately 14 days of topical application of the phenytoin endovenous solution. This result can be a relevant die for the development of products and care forms in the treatment of the lesions in radiotherapy.

Resumen
La fenitona es un anticonvulsivo cuya alta incidencia de hiperplasia gingival en pacientes epilpticos orient investigaciones clnicas del potencial cicatrizante de esta droga. El siguiente texto trae el relato de su uso en lesin causada por radioterapia empleada en un paciente portador de cncer de laringe. Se obtuvo epitelizacin despus de aproximadamente 14 das de aplicacin tpica de la solucin endovenosa de fenitona. Este resultado puede ser un dato relevante para el desarrollo de productos e formas de cuidado en el tratamiento das radiodermitis.

Keyw or ds: Phenytoin. Diphenilidantoine. Wound Healing. ywor ords: Radiotherapy.

Esc Anna Nery R Enferm Esc Anna Nery R Enferm 2007 mar; 11 (1): 2007 143 - mar; 9. 11 (1): 143 - 9.

Palabras clave: Fenitona. Difenilhidantoina. Cicatrizacin de Heridas. Radioterapia.

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INTRODUO A fenitona tpica uma droga anticonvulsivante sintetizada desde 1937 e amplamente utilizada em nosso meio para o controle e/ou preveno de crises convulsivas em adultos e crianas. A partir de seu efeito colateral de hiperplasia gengival, uma possvel capacidade cicatrizante passou a ser considerada por volta de 1945. Esta capacidade foi confirmada em 1958 atravs de pesquisas experimentais em seres humanos no epilticos portadores de leses gengivais1. Posteriormente suas propriedades cicatrizantes foram exploradas em estudos in vitro e em estudos clnicos que envolveram outros tipos de leses em animais de laboratrios2. O uso tpico nas leses em seres humanos passou a ocorrer a partir da dcada de 1990. Registra-se sua aplicao em feridas decorrentes das lceras venosas; abscessos secundrios injeo intramuscular na regio gltea; lceras por presso; feridas por arma de fogo; leses decorrentes da hansenase; lceras do p diabtico; e queimaduras 2,3,4,5,6. A possvel efetividade da ao cicatrizante da fenitona surgiu como questionamento da prxis de assistir pacientes oncolgicos com doena avanada, fora de possibilidades teraputicas atuais (FPTA), em um ambulatrio de curativos de uma instituio pblica, a partir da indagao do Servio de Farmcia daquela instituio. Neste cenrio, a prtica profissional de enfermagem consistia na execuo de curativos em clientes portadores de feridas agudas traumticas, cirrgicas e crnicas. O potencial cicatrizante da fenitona despertou especial interesse tendo em vista a ocorrncia das feridas traumticas, e deu-se incio a uma pesquisa bibliogrfica que fornecesse evidncias desta atuao. As evidncias encontradas guiaram o uso desta droga em uma leso por radiodermite em um paciente portador de cncer de laringe ressecado e que poca era recm-admitido na instituio referida. Durante a consulta de enfermagem, ele apontou como principal desconforto fsico a demora no processo de cicatrizao de sua leso localizada na regio cervical direita, de espessura superficial, com cerca de 5 cm de cumprimento e 3 cm de dimetro em sua base mais alargada. METODOLOGIA A busca bibliogrfica se deu empregando o termo topical phenytoin nas bases Medline, LILACS e PubMed. Na base Medline foram obtidas indicaes de 56 artigos correspondentes aos perodos de 1966 a 1995 e 1996 a 2004. Aps a leitura dos ttulos e resumos disponveis foram excludos 25 artigos. Eles versavam sobre interao com frmacos e fitoterpicos; ao da fenitona no controle da dor neuroptica e outras sndromes dolorosas; controle e preveno da epilepsia nas cirurgias para hemostasia de aneurisma subaracnideo e estudos experimentais que exploravam a ao da fenitona em outros cenrios que no na cicatrizao da pele, como, por exemplo, na espasticidade e injria neuronal. Dentre os artigos excludos constou, ainda, um artigo que versava sobre outros tratamentos tpicos para cicatrizao de leses de pele.

Na releitura do ttulo e resumos disponveis das 31 indicaes restantes, compostas por experimentos clnicos randomizados, estudos no randomizados, relato de experincias, e estudos comparativos controlados, foi possvel traar a seguinte categorizao: A) artigos que abordaram a aplicao da fenitona tpica nos seguintes tipos de leses: lceras por presso: 4; lceras venosas: 1; lceras mistas (sem especificao no texto): 1; hansnicas: 4; queimaduras: 1; cavidades de abscesso: 1; lceras do p diabtico: 2; epidermlise bolhosa: 2; B) artigos que versavam sobre uso tpico e sistmico em afeces de pele: 1 (lichen planus); C) artigos que compararam a eficcia da fenitona tpica dentre outros produtos cicatrizantes convencionais: 7, a saber: pelcula de poliuretano (op-site): 1; mel: 1; sulfadiazina + clorexedine (produto americano denominado Silverex indicado como cicatrizante): 1; iodo (soluo base de iodo, produto americano denominado EUSOL igualmente indicado como cicatrizante): 1; extrato placentrio: 1; hidrocolide: 1 e soluo salina normal: 1. D) artigos que versaram sobre a absoro sistmica da fenitona tpica quando utilizada como cicatrizante em feridas: 1. E) ar tigos que apontavam experimentos in vitro que investigaram o potencial cicatrizante da fenitona: 2. F) artigos que mencionaram a indicao da fenitona como cicatrizante tpico: 4. A seguir as indicaes foram separadas e computadas por dcadas considerando a data da publicao: dcada de 1980: 2 artigos; dcada de 1990: 19 artigos; e no perodo de 2000 a 2004: 10 artigos. Na base PubMed foram indicadas 53 referncias. Seguindo o mesmo critrio utilizado para a base Medline, foram selecionadas 31 indicaes. Na separao por dcada observouse que na dcada de 1990 foram publicados 14 artigos, e os demais (17) foram publicados no perodo de 2000 a 2004. Foi realizada comparao entre as indicaes obtidas nas duas bases mencionadas a fim de eliminar duplicidades. Detectaramse 18 duplicidades e 13 indicaes inditas compostas predominantemente por estudos clnicos experimentais. Dessa forma, foi realizada outra categorizao: artigos que versavam sobre os mecanismos indutores do crescimento do tecido gengival induzido pela fenitona: 6; artigos versavam sobre os efeitos adversos da fenitona para o tegumento e as doenas de pele: 2; artigos que versavam diretamente sobre a atuao da fenitona na cicatrizao de feridas utilizando ratos como modelos experimentais: 4; artigos que versaram sobre os benefcios do uso fenitona por administrao retal na cicatrizao de anastomose do intestino de ratos: 1. Na base LILACS, constou somente indicao de um artigo, o qual versa sobre o uso da fenitona tpica em lceras por presso; estudo comparativo, no randomizado, com grupocontrole, envolvendo 20 pacientes. O levantamento bibliogrfico evidencia a ausncia de artigos nacionais sobre a presente temtica. Este fato foi um dos fatores limitantes da pesquisa, pois a aquisio dos artigos identificados dependia da importao do texto. Foram importados artigos que descreveram as pesquisas iniciais do potencial cicatrizante da fenitona, bem como aqueles que
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poderiam fornecer as informaes mais recentes sobre a razo desta atuao. Dois artigos selecionados para captao esto disponveis somente no idioma chins; desta forma, foram considerados os seus respectivos resumos em ingls fornecidos na base de dados. FENITONA Tambm denominada difenilidantona, ela pertence ao grupo dos hidantoinatos e, em uma escala cronolgica de descoberta das drogas anticonvulsivantes, a terceira droga, antecedendo o sal de brometo, introduzido pelo pesquisador Locock em 1857, e o fenobarbital, desenvolvido pela empresa farmacutica alem Bayer em 1912. Foi descoberta em 1937 pelo farmacutico Putnam quando ele testava hidantoinatos procurando um modelo que especificamente tivesse propriedades anticonvulsivantes sem os efeitos sedativos do fenobarbital. Constitui a primeira indicao no controle das crises convulsivas, assim como a carbamazepina, descoberta na dcada de 19607. Atua aumentando o tempo de inativao dos canais de sdio dos neurnios com hiperpolarizao. Desta forma, ela se liga aos picos negativos dos canais de sdio. Seus efeitos colaterais so: hiperplasia gengival, hisurtismo e toxicidade relativa dose; pequenos aumentos na dose geram grandes aumentos na taxa plasmtica da droga. Situaes passveis de toxicidade incluem hipoalbuminemia, insuficincia renal crnica e disfuno heptica, podendo ocorrer manifestaes na pele como rash cutneo e desencadeamento da sndrome de StevensJohnson. Foram reportados efeitos teratognicos aps ingesto diria de 100 a 800 mg no primeiro trimestre da gravidez. Efeitos carcinognicos so questionados, mas no foram comprovados em seres humanos8. sintetizada pela via do citocromo P450 e eliminada na urina. Da decorre sua interao com diversos medicamentos. Ainda pode desencadear a sndrome da hipersensibilidade (que tem incidncia de 1 em 1.000 a 1 em 10.000 exposies droga). Isto se d pela produo do metablito xido de areno, tambm presente no fenobarbital e na carbamazepina. Nesta situao pode ocorrer rash cutneo, sndrome de StevensJohnson e, inclusive, necrose epidrmica. A dose habitual para o adulto de 300 mg/dia e para a criana, 5 mg/kg/ dia. Tem sido indicada como droga antiar rtmica, miorrelaxante esqueltico e inibidora da secreo/sntese de colagenase; para tratamento da enxaqueca; controle da dor neuroptica e outras sndromes dolorosas como a neuralgia do trigmio. A toxicidade passa a ser considerada a partir da concentrao de 20 mg/mL no plasma 9. Dentro do quadro de toxicidade so apontadas as seguintes manifestaes clnicas: depresso da conduo cardaca, fibrilao ventricular e parada cardaca em pacientes tratados com fenitona intravenosa nas arritmias cardacas; nistagmo, ataxia, disartria, tremor em repouso; confuso e desorientao na intoxicao grave; hepatite; hiper ou hipoglicemia; reduo da concentrao da tiroxina; leucocitose com linfcitos atpicos, leucopenia e agranulocitose, deficincia de folato e anemia megaloblsticas7,8,9.
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Radiodermites

Geralmente se define a radiodermite como uma leso de pele conseqente ao emprego da radioterapia. A radiodermite no considerada uma leso propriamente dita, mas uma reao da pele radioterapia semelhante a uma queimadura superficial, onde podem estar presentes, ou no, reas de ulcerao10. Tratase de leses potencialmente dolorosas que, na dependncia da rea envolvida, pode limitar os movimentos do corpo. A radioterapia um mtodo tradicional no tratamento oncolgico. Pode estar associada ao tratamento cirrgico e/ou quimioterpico. A radiao destri clulas neoplsicas, mas, infelizmente, afeta clulas sadias adjacentes, e as estruturas intranucleares e os tecidos com maior capacidade de renovao celular so os mais afetados. O material intranuclear essencial reproduo e manuteno da estabilidade da clula. Desta forma, a cada sesso de radioterapia, as clulas do campo a ser irradiado sofrem uma nova agresso que provoca perda cumulativa da capacidade de proliferao celular. Este mecanismo de absoro e tolerncia das clulas sadias pela radiao acaba por limitar a dose radioativa do tratamento. Em pacientes portadores de cncer da cabea e do pescoo, as doses de radiao empregadas podem chegar a 7.000 centiGrays (cCy). Nesta populao outros efeitos secundrios radioterapia podem ser: xerostomia, cries, mucosite, osteorradionecrose, disfagia, perda ou alterao do paladar11. A partir de 1982 foi proposta uma classificao de estadiamento das radiodermites, considerando as alteraes teciduais caractersticas10 conforme se descreve a seguir: Estgio I: Inflamao eritema da regio; a pele pode variar da tonalidade rosa a vermelho-brilhante. Pode ocorrer um leve edema. Estgio II: Descamao (com secura da pele) eritema, alm de uma aparncia seca devida s leses nas glndulas sebceas no campo de tratamento. Pode haver irritao da pele ou uma leve sensao de queimadura. Estgio III: Descamao (com umidade da pele) eritema, edema e bolhas. Estgio IV: Epilao, fibrose e atrofia perda permanente de peles no local e danos s glndulas sebceas e/ou sudorparas. Isso pode provocar efeitos colaterais posteriores, como dano drenagem linftica ou telangiectasia. Para o tratamento destas leses no existe consenso. As intervenes esto baseadas na extenso do dano quanto ao acometimento das estruturas da pele e assentamento de protocolos institucionais, infelizmente nem sempre presentes nas instituies que fornecem o tratamento radioterpico. As leses no estgio I geralmente so tratadas como queimadura de sol, aplicando-se produtos emolientes simples que no contenham metal, como, por exemplo, zinco; aquelas de estgio II tambm podem se beneficiar dos produtos emolientes e de solues base de hidrocortisona ou outros produtos de capacidade antiinflamatria. Solues base de

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calndula tambm podem apresentar resultados benficos. No estgio III pode-se considerar uso de filmes poliuretanos e/ou curativos hidrocolides, seguindo o princpio de tratamentos modernos de outras feridas. Nas leses de estgio IV aplica-se o mesmo critrio10 .
Fundamentao cientfica

O processo de cicatrizao da pele envolve uma srie de eventos biolgicos, que se inicia com hemostasia e inflamao onde ocorrem caracteristicamente: aumento da permeabilidade vascular; quimiotaxia das clulas para dentro do meio ambiente da ferida; liberao de citocinas, incluindo interleucina 1 e 2, plaquetas, fatores de crescimento; e ativao de clulas migrantes. Em uma segunda fase, ocorre, caracteristicamente, a proliferao de fibroblastos, miofibroblastos e clulas endoteliais. Estas ltimas desencadeiam a formao de novos capilares pelo processo de angiogenese. Na terceira e ltima fase, ocorrem maturao e remodelagem do tecido formado. A principal caracterstica desta fase a deposio do colgeno na ferida onde a velocidade e a qualidade da deposio na matriz celular vai determinar a resistncia da cicatriz10,12. Os fatores que afetam o processo de cicatrizao so: a idade, a imobilidade, o estado nutricional, as doenas associadas e o uso de medicamentos contnuos, principalmente as drogas imunossupressoras. No entanto, h impor tantes fatores locais a serem considerados: a localizao anatmica da ferida, a presena de infeco, tecido desvitalizado e/ou necrtico, entre outros10. O cncer um importante fator sistmico que afeta o processo de cicatrizao, por tratar-se de uma doena catablica de conseqente impacto desfavorvel sobre o estado nutricional do paciente oncolgico. Os tratamentos clssicos de quimioterapia e radioterapia constituem fator de interferncia negativa adicional, pois ambos interferem no material nuclear da clula e, conseqentemente, na sntese de protenas e de diviso celular. Isto afeta diretamente a sntese de fibroblastos e produo de colgeno. Destaca-se que a radiao pode afetar a cicatrizao de uma ferida j existente ou provocar mudanas na pele de forma que se torne lento qualquer processo de cicatrizao10,11. Esta realidade justifica a demanda da atuao da enfermeira no tratamento da radiodermite e cicatrizao de outras leses de pele que o paciente sob tratamento radioterpico venha apresentar, alm dos cuidados de preveno, O mecanismo postulado para a ao cicatrizante da fenitona tpica de que ela estimula os fibroblastos na sntese de colgeno; facilita a deposio de colgeno; remodela a matriz extracelular; inibe a ao da colagenase e exerce atividade antibacteriana e, ainda, pode controlar o processo de morte celular (apoptose). A capacidade de ativar mediadores do processo de inflamao e a formao e reorganizao da neovascularizao, importantes na fase inicial do processo de cicatrizao, tambm foram citadas nos estudos compulsados2,3,4,5. No entanto no h um mecanismo estabelecido. Exemplificando este fato, podemos citar estudos in vitro com fibroblastos da derme humana envolvendo conceitos e

tcnicas da engenharia gentica, onde se concluiu que a fenitona tpica no leva proliferao celular propriamente dita, mas atua acelerando a atividade autcrina e parcrina dos fatores de crescimento por movimentos de regulao dos receptores envolvidos13. O efeito da fenitona sobre a ferida causada por irradiao foi objeto dos estudos de mdicos pesquisadores do Third Military Medical University, do Depar tment of Radiation Medicine. Foram verificados o efeito da irradiao nos macrfagos e a ao da fenitona em uma ferida causada por irradiao em comparao com uma ferida normal. Foram coletados macrfagos da ferida e implantados na inciso feita no dorso de ratos que receberam irradiao. O nmero de macrfagos, funo fagocitria, a liberao do fator de necrose tumoral, interleucina 1 liberada pelos macrfagos e a fora tnsil das feridas foram investigados. Os animais irradiados receberam irradiao sistmica (6 Gy) e local (20 Gy)14. Os autores descrevem como resultados que a fora tnsil diminuiu aps 6 Gy de irradiao sistmica e 20 Cy de irradiao local, e a fenitona melhorou a fora tnsil na ferida normal e na ferida causada por irradiao. Aps 6 Cy de irradiao sistmica a funo fagocitria dos macrfagos da ferida, a liberao de fator de necrose tumoral alfa e interleucina 1, bem como o numero de macrfagos na ferida, foram significativamente diminudos nos dias 3, 5, e 8 aps o ferimento. Nos ratos que receberam 20 Cy de irradiao local, a proporo de macrfagos na ferida foi significativamente diminuda nos dias 3, 5, 8 e 13 aps o ferimento, mas a funo dos macrfagos no foi significativamente diminuda. A fenitona aumentou significativamente o nmero de macrfagos na ferida; melhorou a funo fagocitria dos macrfagos; aumentou a liberao de fator de necrose tumoral alfa e de interleucina 1 da ferida, nos dias 3, 5, e 8 aps o ferimento a despeito dos ratos irradiados ou no. Os autores concluram que a diminuio do nmero e da funo dos macrfagos na ferida tem importante papel na capacidade da irradiao tornar lento o processo de cicatrizao das feridas. A fenitona acelerou a cicatrizao da ferida normal e da ferida prejudicada pela irradiao pelo aumento do nmero de macrfagos e por melhorar a funo dos macrfagos j presentes na ferida. No entanto, o resumo no expe como a fenitona foi utilizada neste estudo. Em outro estudo, conduzido no Department of Clinical Pharmacology, do General Hospital of Guangzhou Military rea, os mesmos pesquisadores estudaram a influncia da irradiao e da fenitona tpicaa sobre a proliferao dos fibroblastos e da sntese do colgeno. Foram utilizados ratos de laboratrios (Wistar), machos, divididos em dois grupos: irradiados e noradiados. Cada um deles foi subdividido em grupo tratado com fenitona e grupo-controle. Foi feita uma ferida incisional de 7 cm, longitudinal, no dorso de cada rato, onde uma esponja de polivinil com lcool (PVAS) do tamanho de 1 cm x 4 cm foi implantada dentro da ferida, e a ferida foi suturada. Antes da implantao, a esponja foi imersa em uma soluo de fenitona (10mg/mL) ou soluo salina normal (grupo-controle). De cada ferida, o substrato e clulas fibroblastos foram coletados e
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avaliados quanto sua proliferao e sntese de colgeno aps irradiao de corpo total com 6 Cy15. Os autores mencionaram como resultados que a proliferao de fibroblastos e a sntese de colgeno foram estimuladas do dia 5 ao dia 8 aps o ferimento e que a irradiao de 6 Cy de corpo total diminuiu este efeito. Notaram que a fenitona aumentou a atividade modulatria dos fibroblastos, a despeito de serem animais irradiados ou no. Concluram que a irradiao do corpo total resultou em mudanas das condies locais da ferida, trazendo malefcios para o reparo tecidual. Porm, a fenitona pode estimular a proliferao dos fibroblastos e sntese do colgeno, o que pode ser benfico para a cicatrizao da ferida. A avaliao da cicatrizao pela fenitona tpica foi investigada, tambm, atravs de um estudo clnico experimental, controlado, utilizando grupo de 20 pacientes portadores de cavidades por abscesso e tratados com fenitona tpica, em comparao com grupo-controle de 20 pacientes onde foi aplicado tratamento convencional base de soluo salina. A taxa mdia de reduo da rea da ferida foi de 2,02 cm 2/dia no grupo da fenitona em comparao com 1,58 cm2/dia do grupo-controle no dia 10; e 1,8 cm2/dia do grupo de fenitona em comparao com 1,19 cm2/dia do grupo-controle no dia 20. A mdia de reduo do volume de ambos no dia 10 e 20 foi de 0,48 cm3/dia para o grupo fenitona versus 0,2 cm3/dia para o grupo-controle. No dia 20, 17 dos pacientes tratados com fenitona foram considerados completamente cicatrizados, comparados com somente um caso de cicatrizao do grupo-controle 4. Outro estudo clnico experimental controlado, no randomizado, verificou o potencial de cicatrizao da fenitona tpica em 20 pacientes portadores de lceras venosas. Em um grupo de 10 pacientes, foi aplicada fenitona tpica (comprimidos macerados aplicados sobre a leso). O grupo-controle recebeu somente limpeza prvia com gua e sabo e ocluso do curativo. Os autores relataram que, ao final do tratamento, 40% dos pacientes do grupo tratado com fenitona respondeu aplicao desta droga como agente indutor de cicatrizao com desenvolvimento do tecido de granulao e reconstituio do epitlio, diminuindo a soluo de continuidade da pele, ao passo que nenhum paciente do gr upo-controle manifestou algum grau de aumento no processo de cicatrizao. Concluram que a aplicao da fenitona tpica um recurso farmacolgico para a cicatrizao das lceras venosas, pois favorece a diminuio do tempo de cicatrizao e custos do tratamento3. Autores que realizaram reviso dos principais estudos que verificaram as propriedades cicatrizantes na fenitona nos diversos tipos de feridas citados anteriormente apontam as seguintes formas de aplicao da fenitona tpica: a) comprimido macerado e salpicado diretamente sobre a leso; b) 100 mg de soluo (2 mL) endovenosa diluda em 5 m de soro fisiolgico; creme na concentrao de 2% ou 5% (preparado por manipulao farmacolgica com base
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hidroflica) 5,6. No Brasil, pesquisas experimentais com o objetivo de avaliar a eficcia do gel de fenitona na concentrao de 0,1% em feridas no dorso de ratos diabticos desnutridos esto sendo conduzidas 16. A TCNICA DE CURATIVO IMPLEMENTADA E RESULTADOS OBTIDOS A consulta de enfermagem no ambulatrio de curativos consistia em examinar o paciente com ferida e como os cuidados adequados podem ser planejados e avaliados dentro da complexidade que o cuidado holstico direcionado ao binmio paciente-famlia contempla, considerando a aptido auto-cuidado. entrevista inicial, o paciente enfatizou sua preocupao e desconforto fsico ocasionado pela demora no processo de cicatrizao de uma leso superficial situada na regio cervical D. Tratava-se de uma radiodermite de estgio III, de pequena extenso (cerca de 5 cm de cumprimento e 3 cm de dimetro em sua base mais alargada). No entanto, a mesma localizavase sobre rea de dobra e tenso e interferia na mobilidade da cabea, limitando seus movimentos. Referia dor de pouca intensidade. Estava apto ao autocuidado, mas era acompanhado por um profissional tcnico de enfermagem que pertencia ao servio da rede bsica de sade do municpio onde residia. Realizava curativos duas vezes ao dia utilizando soluo salina para limpeza e cidos graxos essenciais (AGE) como produto cicatrizante, ocluindo, a seguir, com gaze e micropore. J havia concludo seu tratamento radioterpico. Encontravase com perda ponderal continua indicando dficit nutricional. O AGE um produto com ao cicatrizante amplamente utilizado em feridas das mais diversas naturezas. Tem indicao de uso em feridas que requeiram tecido de granulao. Na radiodermite do paciente em questo, sua leso j tinha tecido de granulao constitudo, havendo necessidade de ocorrer a reepitelizao para diminuio da leso de continuidade da pele. A partir das evidncias descritas anteriormente, a fenitona tpica serviu de base para a proposta de uma nova interveno para induo da reepitelizao da derme exposta. Foram planejadas realizao do curativo com gaze embebida em 1 mL da soluo endovenosa diluda em 5 mL de SF 0,9%. Nessa proporo, a concentrao da fenitona foi de 10 mg/mL. Manteve-se a periodicidade da troca 2x/dia no intervalo determinado de 12/12 h. Tnhamos a preocupao com riscos da manipulao da droga e a segurana do profissional cuidador. No entanto, nenhum artigo descreveu o uso de luvas ou mscara cirrgica para tal finalidade. Porm o cuidador foi orientado ao uso destes equipamentos de proteo individual durante a manipulao da droga, aps consentir a realizao da pesquisa. Aps 14 dias de uso desta interveno, o paciente compareceu para nova consulta com o leito da leso reepitelizado; ele havia deixado de realizar os curativos no dia anterior consulta. Decorreu-se, ento, 13 dias para consumao do processo de reepitelizao. Este espao de tempo est de acordo com aquele preconizado na literatura6.

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DISCUSSO A dose da fenitona escolhida para a inter veno proposta est 50% inferior s doses de fenitona demonstradas na literatura em relao aplicao em feridas como as lceras por presso grau II6. Para o emprego de tal dose considerou-se o volume pequeno da rea danificada pela irradiao e o cuidado em no causar danos pele ao redor da leso. Supe-se que o pH da fenitona tpica seja alto (cerca de 12), o que pode causar danos na pele adjacente ferida, uma vez que o pH da pele normal em torno de 4,5 ou 5. Da decorre a indicao do uso da fenitona manipulada na forma de creme por par te de alguns estudiosos 5,6. Na interveno descrita, no foram relatados, e nem detectados inspeo, danos na pele adjacente. Destaca-se que um ponto de conflito do uso da fenitona tpica a sua absoro sistmica. Em pacientes portadores de extensas lceras venosas, nos quais comprimidos de fenitona foram macerados e aplicados durante o tempo mdio de trs meses, o maior nvel srico detectado foi de 4,3 mg/mL. Este resultado est abaixo dos ndices teraputicos da droga no plasma de pacientes que se utilizam cronicamente dela para controle das crises convulsivas 5 . Em relao ao uso da fenitona tpica na cicatrizao de radiodermites, no constou registro na literatura compulsada tal como constou para as lceras venosas, por presso, p diabtico, dentre outras. No entanto, a radiodermite grau III esboa ferimento similar lcera por presso grau II e queimaduras, e, nestas, a fenitona tpica foi utilizada com bons resultados 5,6,10 . Estas infor maes constituram critrios decisivos para a transferncia dos resultados das pesquisas para a implementao da prtica assistencial no paciente em pauta, alm do consentimento infor mado e outros critrios trazidos pelas evidncias aqui contempladas.

CONCLUSO A reviso bibliogrfica refora a fenitona como agente tpico cicatrizante, com capacidade de ao descoberta a partir de investigaes sobre o seu principal efeito colateral, ou seja, a hiperplasia gengival. Estudos in vitro e em animais de laboratrios realizados nas duas ltimas dcadas sugerem que esta ao parece estar atrelada interao da fenitona sobre os fibroblastos, sntese e remodelao do colgeno e liberao e maximizao dos efeitos dos fatores de crescimento celular. No entanto, um mecanismo definitivo no est estabelecido. A partir da dcada de 1990 pesquisas foram conduzidas explorando o potencial desta droga em leses teciduais nos seres humanos, incluindo aquelas por lceras por presso, lceras hansnicas, venosas, e as do p diabtico, em estudos controlados e comparativos. A indicao da aplicao da fenitona tpica na concentrao de creme de 2% a 4% nas leses j consta como indicao em peridico farmacolgico de circulao expressiva. Entretanto, esta pesquisa no identificou estudos clnicos onde a aplicao deste creme fosse explanada. A realizao de pesquisas experimentais nesta temtica est crescendo no mbito internacional. Os chineses tm desenvolvido trabalhos promissores; no entanto, esto no idioma chins com poucas informaes disponibilizadas nos resumos em ingls. Este foi um fator limitante importante nesta pesquisa. Ainda que a fenitona apresente resultados relevantes nos estudos compulsados, trata-se de uma droga de uso controlado, e, luz dos produtos modernos de cicatrizao, tem-se uma gama de variedades mais elegveis para a prtica assistencial. Ocorre que este fato no inviabiliza a conduo de pesquisas com metodologias rigorosas que venham a explorar este temtica em nosso meio. Trata-se de mais um desafio para a enfermeira quando se considera que a Enfermagem, como cincia holstica, gera interaes com questes complexas e relevantes, que requerem um pluralismo de paradigma e mtodos, com a finalidade maior de diminuir o efeito da doena sobre a vida do indivduo.

Referncias
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Nota
a

Explicitado no ttulo do artigo.

Sobre a Autora
F la via Fir mino lavia Enfermeira. Mestre em Cincias da Enfermagem. Professora Substituta da Escola de Enfer magem Anna Ner y/UFRJ. Coordenadora da Educao Continuada do Servio de Enfermagem do Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (IPEC) da Fundao Oswaldo Cruz (FioCruz)/RJ.

Recebido em 21/01/2006 Reapresentado em 17/07/2006 Aprovado em 01/09/2006

Esc Anna Nery R Enferm 2007 mar; 11 (1): 143 - 9.