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Artigo Original

Valor Prognstico da Cintilografia Miocrdica de Perfuso com Tetrofosmin Marcado com Tecncio-99m Sincronizada com o Ciclo Cardaco (Gated SPECT) na Avaliao de Pacientes com Diabete Melito e Suspeita Clnica de Doena Arterial Coronariana
Prognostic Value of Tc-99m Tetrofosmin Myocardial Perfusion Gated SPECT in Patients with Diabetes Mellitus and Suspected Coronary Artery Disease Mrcia Maria Sales dos Santos, Mauricio da Rocha Pantoja, Eduardo Cwajg
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Cintilab, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Resumo

Fundamento: A doena cardiovascular a principal causa de morte em diabticos, tornando-se primordial a identificao dos indivduos sob maior risco de eventos cardiovasculares. Objetivo: Avaliar o valor prognstico da cintilografia miocrdica de perfuso com gated SPECT em pacientes com diabete melito (DM) e suspeita clnica de doena arterial coronariana. Mtodos: Estudo retrospectivo envolvendo 232 pacientes diabticos submetidos cintilografia miocrdica com gated SPECT. Foram avaliados os parmetros da cintilografia de perfuso (escores e nmero de segmentos alterados) e da funo ventricular (frao de ejeo, volumes e contratilidade do ventrculo esquerdo). Foram considerados eventos cardiovasculares futuros ocorrncia de bito cardaco, sndrome coronariana isqumica aguda, procedimentos de revascularizao ou acidente vascular enceflico. Foi realizada a anlise uni e multivariada pelo modelo de regresso logstica mltipla (p < 0,05). Resultados: Estiveram associados com desfechos futuros na anlise univariada: idade (p=0,02); angina de peito (p=0,01); tratamento com insulina (p=0,02); anormalidades na perfuso miocrdica (p<0,0001); nmero de segmentos envolvidos (p=0,0001); escores de perfuso (p=0,0001); frao de ejeo (p=0,004); volume sistlico final (p=0,03) e achado de alterao segmentar na contratilidade do VE (p<0,0001). Na anlise multivariada, o sexo masculino (p=0,007), a idade (p=0,03), a angina (p=0,001), o uso de insulina (p=0,007) e o SDS 3 (p=0,0001) e o nmero de segmentos alterados 3 (p=0,0001) foram preditores de eventos. Concluso: A cintilografia miocrdica com gated SPECT adiciona informaes independentes para a estratificao do risco de eventos cardiovasculares futuros em pacientes com diabete melito e suspeita de doena arterial coronariana. (Arq Bras Cardiol 2008;90(1):2-10) Palavras-chave: Diabete melito, arteriosclerose coronria, tomografia computadorizada de emisso, prognstico.

Summary

Background: The cardiovascular disease is the main cause of death among diabetic patients, which makes it crucial to identify the individuals at higher risk of cardiovascular events. Objective: To evaluate the prognostic value of scintigraphy with gated single photon emission computed tomography (SPECT) in patients with diabetes mellitus (DM) and suspected coronary artery disease. Methods: Retrospective study with 232 diabetic patients submitted to scintigraphy with gated SPECT. Perfusion Gated SPECT (scores and number of altered segments) as well as ventricular function parameters (ejection fraction, left ventricle (LV) volume and contractility) were evaluated. Cardiac death, acute ischemic coronary syndrome, revascularization procedures or encephalic vascular accident were considered future cardiovascular events. The uni- and multivariate analyses were carried out by the multiple logistic regression model (p< 0.05). Results: At the univariate analysis, age (p=0.02), chest angina (p=0.01), insulin therapy (p=0.02), myocardial perfusion abnormalities (p<0.0001), the number of segments involved (p=0.0001), the perfusion scores (p=0.0001), the ejection fraction (p=0.004), the final systolic volume (p=0.03) and the finding of segmental alteration at the left ventricle contractility (p<0.0001) were associated with future events at the univariate analysis. At the multivariate analysis, the male sex (p=0.007), age (p=0.03), angina (p=0.001), insulin therapy (p=0.007) and the SDS 3 (p=0.0001) and the number of altered segments 3 (p=0.0001) were predictors of cardiovascular events. Conclusion: The myocardial scintigraphy with gated SPECT adds independent information to the stratification of the risk of future cardiovascular events in patients with DM and suspected coronary artery disease. (Arq Bras Cardiol 2008;90(1):2-10) Key words: Diabetes Mellitus; coronary arteriosclerosis; tomography, emission-computed; prognosis. Full English text avaiable from www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Mrcia Maria Sales dos Santos Rua Baro de Lucena, 43/102 - Botafogo -22260-020 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail: mmsales@oi.com.br Artigo recebido em 24/10/06; revisado recebido em 22/5/07; aceito em 16/8/07.

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Introduo
Na atualidade, existe uma epidemia mundial de diabete melito (DM) abrangendo cerca de 200 milhes de pessoas, e esse nmero tende a aumentar1,2. A American Heart Association (AHA) considera que o diabetes um fator de risco maior para doena cardiovascular3,4 . A doena cardiovascular, sobretudo a doena arterial coronariana (DAC), a principal causa de morte em indivduos diabticos2,5. Alm disso, alguns estudos afirmam que o risco de morte cardaca entre portadores de diabetes mellitus na ausncia de doena cardiovascular conhecida semelhante ao no-diabtico com DAC estabelecida2,3-6-8. O cenrio adverso dessa doena refora a necessidade de detectar e estratificar precocemente a presena de doena arterial coronariana. Existem vrios mtodos no-invasivos para estratificao de DAC, dentre eles, a cintilografia miocrdica de perfuso. A cardiologia nuclear, nos seus 30 anos de experincia em uso clnico, tornou-se uma ferramenta segura e eficaz na avaliao diagnstica e prognstica da doena arterial coronariana. Na literatura, entretanto, existem poucos dados disponveis a respeito do papel da imagem de perfuso miocrdica sincronizada ao eletrocardiograma (gated SPECT) em diabticos. O objetivo deste estudo foi avaliar o valor prognstico da cintilografia miocrdica de perfuso com gated SPECT e tetrofosmin marcado com Tecncio-99m (tetrofosmin-99m Tc) em uma populao de nosso universo com DM e suspeita clnica de DAC. insatisfatria; e exame cintilogrfico de perfuso com uso de tlio-201 e ou sestamibi marcado com Tecncio-99m. Esses critrios foram estabelecidos para minimizar possveis interferncias na avaliao da imagem cintilogrfica. Todos os pacientes foram submetidos a uma cintilografia miocrdica de perfuso sincronizada ao ciclo cardaco gated SPECT de estresse (fsico ou farmacolgico com dipiridamol) e repouso, em dias separados, com tetrosfomin-99m Tc. A fase de estresse foi feita com o estresse fsico ou com estresse farmacolgico com dipiridamol, de acordo com a solicitao do mdico assistente. Os pacientes foram orientados a suspender cafena e medicaes de ao cardiovascular 48 horas antes do exame. De incio, foram realizadas puno venosa perifrica em um dos membros superiores, a monitorizao da freqncia cardaca, a presso arterial e do eletrocardiograma (ECG). Para cada fase do exame os pacientes receberam uma dose de 555 a 740 MBq de tetrofosmin-99m Tc e as imagens iniciadas 45-90 minutos aps. O estresse fsico foi realizado por meio de teste ergomtrico com o protocolo de Bruce. Os critrios para interrupo do teste foram os seguintes: exausto muscular; surgimento de angina do peito ou equivalente anginoso; presena de arritmia cardaca grave e ou declnio da presso arterial sistmica superior a 10 mmHg de um estgio do teste para outro. Os achados eletrocardiogrficos do teste ergomtrico foram classificados em negativo (sem alterao do segmento ST), positivo (infradesnivelamento do segmento ST igual ou maior que um milmetro a 80 milissegundos do ponto J) e inconclusivo (eletrocardiograma basal alterado). O estresse farmacolgico foi feito com dipiridamol na dose de 0,56 mg/kg em administrao endovenosa durante quatro minutos, com injeo do radiotraador quatro minutos aps o trmino da infuso do agente de estresse. Caso o paciente apresentasse reao adversa ao dipiridamol eram infundidos 240 mg de aminofilina. As imagens cintilogrficas foram realizadas em duas gama cmara tomogrficas Starcam 3200 e Millenium VG GE Medical Systems com um arco de rotao de 180 graus. Os pacientes foram distribudos aleatoriamente, entre os dois equipamentos disponveis no servio. As imagens de estresse foram adquiridas sincronizadas ao ECG do paciente. O processamento das imagens foi feito com a retroprojeo filtrada utilizando filtro de Hanning ordem 0.83 (esforo e repouso) gerando trs planos de corte tomogrficos do ventrculo esquerdo: o curto eixo, o longo eixo vertical e o longo eixo horizontal9. A imagem da fase de esforo foi dividida em oito quadros baseados no intervalo R-R do eletrocardiograma. As imagens de cada quadro eram somadas e reconstrudas usando a retroprojeo filtrada e utilizando filtro Butterworth ordem 5 para as imagens sincronizadas ao ECG. Na imagem reconstruda era ento aplicado o programa do Cedars Quantitative Gated SPECT. A interpretao das imagens da cintilografia de perfuso foi realizada de modo qualitativo e quantitativo, por mais de um observador experiente, de acordo com as recomendaes da American Society of Nuclear Cardiology (ASNC)9.

Mtodos
Este trabalho foi aprovado pelo comit de tica e pesquisa do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Trata-se de um estudo retrospectivo, formulado a partir do banco de dados do Laboratrio de Cardiologia Nuclear Cintilab, Rio de Janeiro. No perodo de fevereiro de 2000 a abril de 2002, foram realizadas 5.967 cintilografias miocrdicas tomogrficas de perfuso, das quais 583 em diabticos sem diagnstico prvio de DAC. No momento da realizao do exame, foram colhidos e cadastrados dados como: data da realizao da cintilografia; idade; sexo; peso; altura; ndice de massa corporal; histria de fatores de risco para DAC; histria de sintomas cardacos; tipo de estresse realizado; laudo da cintilografia; dados de histria clnica; exames laboratoriais; e uso de medicamentos de cada paciente. Consideraram-se como critrios de excluso os pacientes com: bloqueio de ramo esquerdo de terceiro grau; histria de sndrome coronariana isqumica aguda ou crnica; interveno coronariana percutnea ou de cirurgia de revascularizao miocrdica; estresse fsico com freqncia cardaca mxima do esforo inferior a 85% da freqncia cardaca prevista para a faixa etria; exame cintilogrfico de perfuso sincronizada ao ECG de qualidade tcnica

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Para a quantificao da cintilografia de perfuso, denominou-se subjetivamente (visual) um valor numrico para cada um dos 17 segmentos em ambas as fases que variava de 0 (captao homognea), 1 (hipocaptao leve), 2 (hipocaptao moderada), 3 (hipocaptao acentuada) e 4 (ausncia de captao). A soma dos escores atribudos aos 17 segmentos na fase de estresse (SSS) e repouso (SRS) permite a avaliao semiquantitativa da intensidade e extenso da doena coronariana9. A diferena entre os escores de estresse e repouso (SDS) representa o grau de reversibilidade do defeito de captao. A fim de quantificar a extenso da hipocaptao em relao ao volume do ventrculo esquerdo (Perfusion Defect Size- PDS) foi utilizado um programa denominado CEqual9. Ao fim do processamento do gated SPECT, eram apresentados os resultados dos volumes diastlico (VDF) e sistlico final (VSF) do ventrculo esquerdo e da frao de ejeo (FEVE) do ventrculo esquerdo. Admitiram-se como valores dentro dos limites da normalidade: um VDF at 140 ml, VSF at 70 ml e FEVE superior a 45%10. As imagens sincronizadas ao ECG foram avaliadas subjetivamente com relao sua contratilidade (movimentao e espessamento sistlico), sendo cada segmento classificado qualitativamente quanto sua movimentao em normal, hipocintico, acintico e discintico. Consideraram-se normais aqueles exames que mostraram distribuio homognea do radiotraador por todo o miocrdio do ventrculo esquerdo nas imagens de estresse e repouso e com movimentao e espessamento sistlico normal. Os defeitos de perfuso fixos, presentes em ambas as imagens, e com dficit contrtil segmentar e com espessamento sistlico reduzido foram interpretados como fibrose. Os defeitos de perfuso ditos transitrios, presentes no estresse e ausentes no repouso, com amplitude de movimento e espessamento normal como isquemia. Quando a recuperao desses defeitos era apenas parcial e com dficit contrtil, configurava-se a existncia simultnea de fibrose e isquemia. A fim de afastar a possvel influncia do laudo do exame na conduta mdica, o incio do acompanhamento ocorreu seis meses aps a incluso do ltimo paciente. Os pacientes foram acompanhados conforme orientao do mdico responsvel, no ocorrendo nenhuma interferncia na teraputica adotada ou na realizao de exames. Os dados demogrficos, de histria clnica e da cintilografia foram obtidos retrospectivamente mediante reviso do banco de dados do servio. Com o propsito de avaliar o prognstico dessa populao foram considerados como eventos cardiovasculares histria de morte cardaca sbita ou no; sndrome coronariana isqumica aguda (SCIA) com ou sem supradesnivelamento do segmento ST; cirurgia de revascularizao miocrdica (CRM) ou interveno coronariana percutnea (ICP) e de acidente vascular enceflico (AVE). Apenas o primeiro evento ocorrido foi includo para anlise. O seguimento da amostra foi feito mediante o contato telefnico com o paciente, o familiar ou com o mdico assistente. Durante o contato, pesquisava-se por meio de um questionrio a ocorrncia de eventos cardiovasculares aps a cintilografia. As variveis categricas foram expressas por porcentagens e comparadas utilizando-se o teste do Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. A idade foi expressa pela mdia e mediana. O teste t de Student foi utilizado para comparar a mdia de idade entre os grupos com cintilografia normal ou anormal. Na anlise univariada, foram estipuladas como estatisticamente significativas as variveis com um valor de p<0,05 e como tendncia o valor 0,05 p 0,1. A anlise multivariada foi efetuada pelo modelo de regresso logstica mltipla. A seleo das co-variveis do modelo foi feita de acordo com a significncia estatstica, a partir do valor de p obtido na anlise univariada. Para o modelo de anlise de regresso logstica foi adotado um nvel de significncia estatstica de 10%. Para cada varivel, determinaram-se o coeficiente, o erro padro, p valor, a razo de chance e o intervalo de confiana (95%). Com esses objetivos, um valor de valor de p<0,05 foi estatisticamente significativo e 0,05 p 0,1 considerado como tendncia. Calcularam-se a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo e negativo da cintilografia para predizer eventos cardacos. Foi compilada uma curva de sobrevida atuarial pelo mtodo de Kaplan-Meier. A diferena entre as curvas de sobrevida para os diferentes subgrupos foi estaticamente baseada na avaliao pelo log rank.

Resultados
Dos 583 pacientes diabticos, foram excludos 310 pacientes. Da amostra final com 273 diabticos com suspeita clnica de doena arterial coronariana submetidos cintilografia miocrdica obteve-se o seguimento de 232 pacientes (85,0%). A populao contatada e de fato estudada foi ento constituda de 121 mulheres (52,2%) e 111 homens (47,8%), com mdia e mediana da idade, respectivamente, de 62 e 63 anos (36 a 90 anos) representados na tabela 1. Os fatores de risco para doena cardiovascular apresentaram a seguinte distribuio: 74,1% de hipertenso arterial sistmica; 59,2% de dislipidemia; 10,4% de tabagismo; e 61,5% de histria familiar para doena coronariana. Na ocasio da cintilografia, 34 tinham histria de angina tpica; 63, de angina atpica; e 135 pacientes no tinham angina. Apenas 29 pacientes (12,5%) faziam uso de insulina. A fase de estresse foi feita com o estresse fsico em 138 pacientes (59,5%) e com estresse farmacolgico com dipiridamol em 94 pacientes (40,5%). Dos 138 pacientes submetidos ao teste ergomtrico, 50 tinham o ECG de esforo negativo para isquemia, 69, positivo e 19, inconclusivo. A cintilografia foi anormal em 18,1% dos pacientes, e desses, apenas 22 eram assintomticos (16,4%). O aspecto de imagem encontrado foi de isquemia em 30 doentes, isquemia com fibrose em 11, e fibrose em 1. A FEVE variou de 19% a 94%, com valor mdio de 61,1%. A contratilidade global e segmentar do VE foi considerada normal em 90,9 % dos exames. As tabelas 1 e 2 expem o perfil das principais variveis numricas e categricas analisadas nessa populao.

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Tabela 1 - Anlise descritiva das variveis numricas dos 232 pacientes
Caracterstica Idade Peso Altura ndice de Massa Corporal Nmero de segmentos alterados Summed Stress Score (SSS) Summed Rest Score (SRS) Summed Difference Score (SDS) Perfusion Defect Size (PDS) FEVE Esforo VDF Esforo VSF Esforo FEVE_i Mdia 62,1 78,2 165,5 28,4 0,8 2,8 1,6 1,2 3,7 61,1 78,4 34,6 33,7 D.P. 10,8 16,2 9,7 4,7 2,1 6,1 3,6 3,1 9,9 12,8 33,1 27 9,4 Mnimo 36 45 143 18,8 0 0 0 0 0 19 20 2 8 Mximo 90 139 192 48,1 12 38 24 17 51 94 239 194 63

FEVE - frao de ejeo do ventrculo esquerdo; VDF - volume diastlico nal do ventrculo esquerdo; VSF - volume sistlico nal ventrculo esquerdo; FEVE_i - ajustada pelo ndice de superfcie corporal.

Tabela 2 - Anlise descritiva das variveis categricas da amostra


Caractersticas Sexo masculino Angina HAS Dislipidemia Histria familiar Tabagismo Perfuso negativa Isquemia Perfuso positiva Fibrose+Isquemia Fibrose Atenuao (mama) Atenuao (diafragma) Atenuao (musculatura) Alamento apical No de segmentos alterados Aumento do VE Contratilidade miocrdica Alterao segmentar Hipocinesia difusa Amostra n (%) 111(47,8) 97(41,9) 172(74,1) 129(59,2) 139(61,5) 24(10,4) 190(81,9) 30(13) 11(4,8) 1(0,4) 50(21,6) 54(23,3) 4(1,7) 28(12,1) 42(18,1) 10(4,3) 12(5,2) 9(3,9)

Aconteceram 32 eventos cardiovasculares (14% da amostra) ilustrados na grfico 1: um bito cardaco; seis sndromes coronarianas isqumicas agudas; 12 intervenes coronarianas percutneas; 11 cirurgias de revascularizao miocrdica; e dois acidentes vasculares enceflicos. Dos 32 pacientes com eventos cardiovasculares, 20 (62,5%) foram do sexo masculino (p=0,07) e 12 (37,5%), do sexo feminino. A mdia da idade do grupo com eventos cardacos foi de 66 anos (p=0,02). No grupo de pacientes com eventos, apenas 37,5% dos pacientes eram assintomticos e 62,5% tinham queixas anginosas (p=0,01). A presena de angina (p=0,01) e o uso de insulina (p=0,01) tiveram associao com evento cardaco (graf. 2). A proporo de cintilografia anormal no grupo com evento cardaco foi significativamente maior que no grupo sem evento. Dos 190 pacientes com cintilografia normal, apenas 14 apresentaram eventos cardacos. Observou-se que no grupo com evento cardaco os parmetros da cintilografia de perfuso eram compatveis com doena coronariana mais grave e extensa. A graf. 2 representa esses achados. As propores de alterao na contratilidade ventricular e nos volumes do VE foram significativamente maiores no grupo de pacientes com evento cardiovascular como descrito na tabela 3 (ambos com valor p<0,0001). Foram preditores independentes de eventos cardiovasculares: o SDS 3; a presena de angina; o sexo masculino; os diabticos em uso de insulina; e a idade crescente. Com base em informaes de tirocnio clnico incluiu-se no modelo para anlise de regresso logstica o nmero de segmentos alterados na imagem de perfuso 3 segmentos. Observou-se assim que o nmero de segmentos alterados 3, o uso de insulina, a presena de angina, o sexo masculino e idade crescente tambm foram estatisticamente significantes para predizer eventos cardacos. As curvas de sobrevida livres de evento

HAS - hipertenso arterial sistmica; VE - ventrculo esquerdo.

O perodo mdio de acompanhamento foi de 28,9 6,9 meses (variando de 10,9 a 45,9 meses). Ao se analisar o tipo de laudo da cintilografia (normal x anormal) observou-se que o grupo com perfuso anormal apresentou mdia da idade (p=0,04) significativamente maior que o grupo com perfuso normal.

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doena e estima-se que ao final de 2030 haver 360 milhes de diabticos no mundo12,14. O DM pode ser definido como um conjunto de alteraes metablicas caracterizadas por hiperglicemia resultante do dficit de secreo associado ou no a resistncia ao da insulina12. J foram descritos vrios processos etiopatognicos para o desenvolvimento da doena, desde destruio autoimune, infecciosa e medicamentosa das clulas pancreticas produtoras de insulina at reduo da resposta tissular ao da insulina. Freqentemente, coexistem os dficits de produo e da ao da insulina, prejudicando a identificao da causa primria da hiperglicemia12. Aproximadamente 65% a 70% das mortes em diabticos ocorrem por doena cardiovascular. O DM aumenta o risco de desenvolvimento de doena arterial coronariana em at quatro vezes15,16. Os diabticos sem doena arterial coronariana tm o mesmo risco futuro de morte cardaca que um no-diabtico com infarto prvio 8,17. Entre os pacientes com doena coronariana estabelecida, o diabetes tambm aumenta o risco de eventos cardacos isqumicos e morte cardaca8,15. Esses dados nos possibilitam afirmar que o diabetes uma doena cardiovascular4. A gnese da doena aterosclertica nos diabticos multifatorial, englobando anormalidades no endotlio, na clula muscular lisa e nas plaquetas. Os principais mecanismos incluem distrbios de metabolismo, do estresse oxidativo, da funo endotelial, da coagulao e da resposta inflamatria3. A cardiologia nuclear dispe de reconhecida experincia e tem sua contribuio quanto avaliao diagnstica e prognstica da doena arterial coronariana bem estabelecida. A principal razo de realizar o presente estudo surgiu ao se constatar a escassez de publicaes envolvendo a cardiologia nuclear, em especial com a tcnica de gated SPECT e o prognstico do paciente diabtico. As referncias bibliogrficas sobre o tema abrangem estudos em pacientes com vrias caractersticas diferentes, o que dificulta a comparao entre eles. Alguns trabalhos incluram pacientes com diabete tipo 1 e 2, populaes com ou sem diabete, com ou sem doena coronariana conhecida, com ou sem sintomas. Em sua maioria, os trabalhos com cintilografia foram realizados com diferentes radioistopos, tcnicas e protocolos de estresse. Neste estudo retrospectivo, avaliamos 232 diabticos, com ou sem sintomas cardacos, e sem doena coronariana conhecida, por meio da cintilografia miocrdica de estresse (fsico e farmacolgico com dipiridamol) sincronizada ao eletrocardiograma. Durante o perodo de acompanhamento (entre 10 e 46 meses), a taxa total de eventos cardiovasculares encontrada neste estudo foi de 14%. Sabe-se que a distribuio populacional da DAC predomina no sexo masculino, e a partir da sexta dcada de vida18. Nessa amostra, verificou-se que a mediana da idade foi de 63 anos e houve uma maior taxa de eventos em homens (62,5%). Pela anlise multivariada, tanto a idade crescente quanto o sexo masculino foram variveis independentes de eventos cardiovasculares.

Grco. 1 - Distribuio dos eventos cardacos. *MC - morte cardaca; AVE - acidente vascular enceflico; SCIA - sndrome coronariana isqumica aguda; CRM - cirurgia de revascularizao miocrdica; ICP - interveno coronariana percutnea.

Grfico. 2 - Demonstrao das variveis categricas relacionadas com evento.

segundo o SDS 3, sexo, nmero de segmentos alterados 3, uso de insulina e a presena de angina se encontram nas graf. 3, 4 e 5. Foram calculados a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e negativo e a acurcia para a ocorrncia de eventos cardiovasculares, que foram, respectivamente, de 56,3%, 88,4%, 43,9%, 92,6% e 84%. Nessa amostra salientouse o alto valor preditivo negativo da cintilografia miocrdica de perfuso com gated SPECT.

Discusso
O diabete melito (DM) uma doena metablica sistmica que acomete aproximadamente cerca de 5% a 8% da populao mundial11,12. Existe uma epidemia mundial da

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Tabela 3 - Anlise estatstica das variveis numricas segundo evento cardiovascular
Caracterstica Idade Evento sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no Mdia 66,2 61,4 3,2 0,4 9,3 1,8 4,2 1,2 5,2 0,6 14,9 1,9 53,7 62,3 91,5 76,3 47,3 32,5 29,8 34,3 D.P. 10,8 10,7 3,6 1,4 11,0 4,0 6,2 2,8 5,6 1,8 17,3 6,7 15,2 12 40,6 31,4 35,74 24,8 10 9,2 Valor de p 0,020

Nmero de segmentos alterados

0,0001

Summed Stress Score (SSS)

0,0001

Summed Rest Score (SRS)

0,0009

Summed Difference Score (SDS)

0,0001

Perfusion Defect Size (PDS)

0,0001

Frao de ejeo VE* do esforo

0,004

Volume distolico nal do VE* do esforo

0,050

Volume sistlico nal do VE* do esforo

0,030

Frao de ejeo VE do esforo_i**

0,011

* VE - ventrculo esquerdo; **Frao de ejeo do VE do esforo_i-ajustada pelo ndice de superfcie corporal.

A avaliao diagnstica da DAC no diabtico complexa19. O aumento da mortalidade cardiovascular em diabticos se deve no s ao estado de diabetes, mas tambm agregao de vrios fatores de risco cardiovasculares, como a obesidade, a hipertenso arterial sistmica (HAS) e a dislipidemia, entre outros6,7. A HAS duas vezes mais freqente entre os diabticos do que na populao geral. O diabtico comumente portador de dislipidemia. As alteraes lipdicas mais freqentes so a hipertrigliceridemia e o colesterol HDL baixo1,6,7. Outro aspecto relevante que a apresentao da doena coronariana no diabtico pode ser atpica ou silenciosa, dificultando o manejo clinico. Muito se discute sobre a possvel denervao e a menor sensibilidade dor do diabtico, porm no h concluses definitivas de sua existncia. Os portadores de diabetes, especialmente aqueles com neuropatia, tm menor sensibilidade para dor e podem apresentar manifestaes atpicas de infarto agudo do miocrdio (IAM) sem referir angina16,18. A escassez de sintomas anginosos tpicos pode retardar o diagnstico da doena isqumica20. O mecanismo da isquemia silenciosa em diabticos ainda desconhecido, mas a principal hiptese de atenuao dos impulsos sensoriais da isquemia miocrdica em decorrncia da neuropatia autonmica20. A angina de peito resulta da estimulao de fibras aferentes dos nervos simpticos cardacos 20. As variaes de intensidade de isquemia miocrdica, de limiar da dor e de destruio de fibras nociceptivas podem explicar as variaes na percepo da dor.

provvel que a neuropatia autonmica diabtica interfira na transmisso dos impulsos cardacos sensoriais aferentes. Logo, de suma importncia na avaliao cardiolgica do diabtico pormenorizar a anamnese e valorizar na histria clnica a presena de sintomas tpicos e atpicos, mesmo que frustros. A estratgia de pesquisar a existncia de doena coronariana em todos os diabticos no custo efetivo. A American Diabetes Association (ADA) recomenda o teste de esforo em diabticos assintomticos na presena de doena vascular perifrica ou cerebral, alteraes menores ao ECG ou presena de dois ou mais fatores de risco. A ADA indica realizao de cintilografia miocrdica na evidncia de isquemia ou de infarto no ECG12. At o momento, ainda no se conhece a real eficcia da preveno de eventos clnicos e do tratamento da doena coronariana em indivduos sem sintomas6,12. Na literatura, a taxa de prevalncia de isquemia silenciosa em diabticos varia de 9% a 48%12. Essa variao deve-se a diferenas nas populaes estudadas, critrios de seleo e de diagnstico. No estudo Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes Group21 (MiSAD), foi avaliada a prevalncia de isquemia silenciosa em diabticos no-insulino-dependentes. A prevalncia de isquemia pela ergometria foi de 12,1% e de 6,4% pela cintilografia. No nosso trabalho foi encontrada uma taxa de isquemia

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% livre de eventos cardacos

Tempo (meses)

% livre de eventos cardacos

Nmero de segmentos > 3 Nmero de segmentos < 3

Tempo (meses)

Grco 4 -Curva atuarial de sobrevida livre de eventos segundo o nmero de segmentos alterados e SDS. * SDS-summed difference score.

Grco 3 - Curva atuarial de sobrevida livre de eventos segundo o sexo, o uso de insulina e a presena de angina. *DMID - diabete melito insulino-dependente; *no DMID - diabete melito no insulino-dependente.

silenciosa de 16,4%. As evidncias disponveis referem taxas de isquemia silenciosa em torno de 4 a 57 % pela cintigrafia. Estas variaes se devem s diferenas na seleo da amostra. Possivelmente, essa populao no tinha a mesma gravidade de doena, visto serem pacientes sem histria prvia de DAC e com percentual reduzido de cintigrafia positiva. Neste estudo, 41,8% dos doentes encaminhados ao laboratrio para realizao da cintilografia apresentavam dor precordial, e em apenas 14,7% a dor foi considerada tpica. A presena de angina de peito foi uma varivel independente para ocorrncia de eventos cardiovasculares (p=0,001). Esses resultados reforam a importncia da investigao clnica minuciosa e da valorizao dos sintomas no manuseio do paciente diabtico. O DM em tratamento com insulina reflete a presena de uma doena mais avanada e de maior gravidade12.

Grco 5 - Curva atuarial de sobrevida livre de eventos segundo o laudo da cintilograa.

Nessa amostra, essa varivel teve significado estatstico como um marcador de pior prognstico (p=0,02). Nessa coorte, a anlise estatstica demonstra com clareza que a presena de uma cintilografia normal para o diagnstico de doena arterial coronariana influi positivamente na sobrevida livre de eventos. A associao entre a presena de um laudo cintilogrfico anormal (isquemia, fibrose e fibrose associada isquemia) para o diagnstico de doena coronariana e a ocorrncia de evento cardaco teve relevncia estatstica pela anlise univariada (p<0,0001). Giri e cols.22 realizaram estudo multicntrico em uma grande coorte e concluram que

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Sales e cols. Prognstico da cintilografia com gated SPECT em diabticos

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a presena de uma cintilografia anormal e a extenso do defeito de perfuso foram os principais preditores de eventos cardacos entre mulheres diabticas. Outros autores j afirmaram23,28 que o escore de perfuso da fase de estresse (SSS) e de reversibilidade (SDS) e o nmero de segmentos alterados so importantes preditores de eventos cardacos. Como descrito na literatura, este estudo confirmou pela anlise uni e multivariada que a extenso das alteraes cintilogrficas de perfuso e a presena de isquemia miocrdica tiveram correlao com eventos cardacos. Na anlise multivariada, o nmero de segmentos na perfuso 3 e SDS 3 foram preditores independentes de complicaes durante o seguimento (p=0,0001). Algumas publicaes referem-se ao padro cintilogrfico de isquemia como um marcador de reduo de sobrevida e um determinante para evento isqumico miocrdico29,30. Em 1995, uma nova metodologia, nomeada como gated SPECT foi introduzida na prtica clnica29. A aquisio das imagens da cintilografia miocrdica de perfuso de forma sincronizada ao ciclo cardaco (gated SPECT) por intermdio de um sinal eletrocardiogrfico possibilita, em um nico estudo, avaliar simultaneamente a perfuso miocrdica, a funo global e segmentar e os volumes do ventrculo esquerdo (VE)29,31,32. Um dos principais benefcios do gated SPECT o auxlio na diferenciao entre artefatos de atenuao e defeitos fixos reais de perfuso (fibrose), aumentando assim a especificidade e a acurcia dos resultados do estudo da perfuso10,30,33-36. O gated SPECT comprovadamente tem valor diagnstico adicional clnica e ao teste de esforo10. Alm disso, o clculo da FE do VE obtida pelo gated SPECT til na estratificao de risco para eventos cardacos futuros36. A importncia da funo ventricular esquerda como determinante de sobrevida inquestionvel 37,38. Nessa amostra, a presena de alterao da contratilidade ventricular teve associao com evento cardaco, assim como os valores de FEVE, VDF e VSF. Essas variveis foram encaminhadas para a anlise multivariada e no tiveram significncia estatstica no modelo. Talvez em populaes maiores e com taxa de eventos superiores nossa esses parmetros se demonstrassem estatisticamente importantes. Nesta pesquisa, no foi possvel reproduzir, especificamente, a sensibilidade, especificidade, o valor preditivo positivo e o negativo citados na literatura29,30. Possivelmente, as discordncias com as publicaes anteriores se devem s diferenas na seleo da amostra e s limitaes inerentes ao desenho do estudo. Outro aspecto relevante que se acredita que em muitas publicaes a sensibilidade da cintilografia miocrdica superestimada39-41. Alguns fatores especficos do paciente diabtico podem interferir na avaliao no-invasiva e acurcia da cintilografia miocrdica. A freqente associao do diabetes mellitus com os fatores de risco para DAC pode dificultar a valorizao de determinados aspectos da imagem. o caso da hipertrofia ventricular esquerda secundria hipertenso arterial sistmica, que pode causar falsopositivo na cintilografia42. A cardiomiopatia diabtica pode levar a alteraes de perfuso miocrdica e de contrao ventricular semelhantes doena isqumica. A dissociao anatomocintilogrfica parece ser mais freqente em diabticos. Provavelmente essas peculiaridades se devem disfuno microvascular que no visvel anatomicamente. A disfuno endotelial pode interferir na capacidade vasodilatadora do vaso, conduzindo a uma cintilografia alterada, sem alterao anatmica (falso-positivo). Existem algumas limitaes no presente trabalho. O fato de ser uma investigao retrospectiva j uma restrio. Nesta casustica, no foi possvel avaliar com detalhes a gravidade do diabetes. A presena de complicaes da doena de base, o tempo de doena, o grau de controle glicmico so fatores importantes e que podem modificar os resultados. Outra limitao do estudo foi a impossibilidade de obter informaes anatmicas da circulao coronariana. Assim, parece-nos que o grande dilema que envolve a DAC no diabtico a distino entre os doentes de baixo e altssimo risco, uma vez que a simples presena de diabetes configura uma situao de risco intermedirio para complicaes cardiovasculares. Baseados nos resultados deste estudo, consideramos que o gated SPECT pode contribuir de modo significativo para o manuseio clnico do paciente diabtico.

Concluso
O presente estudo demonstra que a cintilografia miocrdica de esforo com gated SPECT tem valor adicional na estratificao de risco de complicaes futuras em pacientes com diabete melito e suspeita clnica de doena arterial coronariana.

Agradecimentos
Aos pacientes que participaram deste estudo. Aos doutores Elizabeth Costa, Luiz Cludio Baldi, Gustavo Gavina, Sergio Doedge Gaspar, que colaboraram na coleta de dados. A todos os funcionrios do Laboratrio Cintilab. Aos professores Ftima Lucia Conceio, Aristarco Siqueira, Ivan da Costa Barros e Joo Manoel Pedrosa, que enriqueceram este artigo. Potencial Conflito de Interesses Declaro no haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo no teve fontes de financiamento externas. Vinculao Acadmica Este artigo parte de tese de doutorado de Mrcia Maria Sales dos Santos pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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Referncias
1. Smith S, Greenland P , Grundy S. AHA Conference Proceedings. Prevention conference V: Beyond secondary prevention: identifying the high risk patient for primary prevention: executive summary. Circulation. 2000; 101: 111-6. 2. Creager M, Luscher T, Cosentino F, Beckman JA. Diabetes and vascular disease- pathophysiology, clinical consequences and medical therapy: Part I. Circulation. 2003;108 (12): 1527-32. 3. Clark C, Perry C. Type 2 diabetes and macrovascular disease: epidemiology and etiology. Am Heart J. 1999; 138: S330-3. 4. Grundy S, Benjamin I, Burke G, Chait A, Eckel RH, Howard BV, et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 1999; 100: 1134-46. 5. Luscher T, Creager M, Beckman JA, Cosentino F. Diabetes and vascular disease- pathophysiology, clinical consequences and medical therapy: Part II. Circulation. 2003;108 (13): 1655-61. 6. Grundy S, Howard B, Smith S Jr, Eckel R, Redberg R, Bonow RO. Prevention Conference VI Diabetes and Cardiovascular Disease: executive summary: conference proceeding for healthcare professionals from a special writing group of the American Heart Association. Circulation. 2002; 105: 2231-9. 7. Taegtmeyer H, McNulty P , Young M. Adaptation and maladaptation of the heart in diabetes: part I. Circulation. 2002; 105 (pt I): 1727-33. 8. Cho E, Rimm E, Stampfer M, Willet WC, Hu FB. The impact of diabetes mellitus and prior myocardial infarction on mortality from all causes and from coronary heart disease in men. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 954-60. 9. Imaging guidelines for nuclear cardiology procedures. Part 2. American Society of Nuclear Cardiology. J Nucl Cardiol. 1999; 6 (2): G47-84. 10. Sharir T, Germano G, Kavanagh P , Lai S, Cohen I, Lewin HC, et al. Incremental prognostic value of post-stress left ventricular ejection fraction and volume by gated myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. 1999; 100: 1035-42. 11. The Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes melito. Report of The Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26 (Suppl I): 5-20. 12. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2006; 29: (Suppl I) 4-48. 13. Bax J, Van der Wall E. Assessment of coronary artery disease in patients with (a)symptomatic diabetes. Eur Heart J. 2006; 27: 631-2. 14. Anand D, Lim E, Lahiri A, Bax JJ. The role of non- invasive imaging in the risk stratification of asymptomatic diabetes subjects. Eur Heart J. 2006; 27: 905-12. 15. Mooradian A. Cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2003; 163: 33-40. 16. Solomon C. Reducing cardiovascular risk in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003; 348: 457-9. 17. Genest J, Pedersen T. Prevention of cardiovascular ischemic events: highrisk and secondary prevention. Circulation. 2003; 107: 2059-65. 18. Fazzini P , Prati P , Rovelli F. Epidemiology of silent myocardial ischemia in asymptomatic middle-aged men. Am J Cardiol. 1993; 72: 1383-8. 19. Alberts A, Krichavsky M, Balady G. Stress testing in patients with diabetes mellitus: diagnostic and prognostic value. Circulation. 2006; 113: 583-92. 20. Sheifer S, Manolio T, Gersh B. Unrecognized myocardial infarction. Ann Intern Med. 2001; 135: 801-11. 21. Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes Group: prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerotic risk factors in non insulin-dependent diabetes melito. Am J Cardiol. 1997; 79: 134-9. 22. Giri S, Shaw L, Murthy D, Travin MI, Miller DD, Hachamovitch R, et al. Impact of diabetes on the risk stratification using stress single photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging in patients with symptoms suggestive of coronary artery disease. Circulation. 2002; 105: 32-40. 23. Navare S, Noble G, Ahmed A. Interaction of age and gender on risk stratification of diabetic patients with rest / stress ECG-Gated Tc-99m sestamibi SPECT imaging [abstract]. In: 53rd Annual Scientific Sessions, Mar 7-10; New Orleans. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 339A. 24. Berman D, Kang X, Hayes S, Friedman JD, Cohen I, Abidov V, et al. Adenosine myocardial perfusion single photon emission computed tomography in women compared with men. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1125-33. 25. Kang X, Berman DS, Lewin H, Cohen I, Friedman JD, Germano G, et al. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography in patients with diabetes mellitus. Am Heart J. 1999; 138: 1025-32. 26. Janand-Delenne B, Savin B, Habib G, Bory M, Vague P , Lassman-Vague V. Silent myocardial ischemia in patients with diabetes: who to screen. Diabetes Care. 1999, 22: 1396-400. 27. Vanzetto G, Halimi S, Hammoud T, Fagret D, Benhamou PY, Cordonnier D, et al. Prediction of cardiovascular events in clinically selected high- risk NIDDM patients: prognostic value of exercise stress test and thallium-201 single- photon emission computed tomography. Diabetes Care. 1999; 22: 19-26. 28. Schinckel A, Elhendy A, van Domburg R, Bax JJ, Vourvouri EC, Sozzi FB, et al. Prognostic value of dobutamine-atropine stress myocardial perfusion imaging in patients with diabetes. Diabetes Care. 2002; 25: 1637-43. 29. Germano G, Kiat H, Kavanagh P, Moriel M, Mazzanti M, Su HT, et al. Automatic quantification of ejection fraction from gated myocardial perfusion SPECT. J Nucl Med. 1995; 36: 2138-47. 30. Smanio P, Watson D, Segalla D, Vinson EL, Smith WH, Beller GA. Value of gating of technetium-99m sestamibi single photon emission computed tomographic imaging. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 1687-92. 31. Cwajg E, Cwajg J, He Z, Hwang WS, Keng F, Nagueh SF, et al. Gated myocardial perfusion tomography for the assessment of left ventricular function and volumes: comparison with echocardiography. J Nucl Med. 1999; 40: 1857-65. 32. Cwajg E. Tomografia de perfuso miocrdica sincronizada ao ciclo cardaco (gated SPECT) na avaliao funcional do ventrculo esquerdo: estudo comparativo com a ecocardiograma bidimensional [Tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2001. 33. Bonow R. Gated myocardial perfusion imaging for measuring left ventricular function. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 1649-50. 34. Fleischmann S, Koepfti P , Namdar M, Wyss CA, Jenni R, Kaufmann PA. Gated 99m Tc-tetrofosmin SPECT for discriminating infarct from artifact in fixed myocardial perfusion defects. J Nucl Med. 2004; 45: 754-9. 35. Bavelaar-Croon C, Pauwels E, van der Wall E. Gated single-photon emission computed tomographic myocardial imaging: a new tool in clnical cardiology. Am Heart J. 2001; 141: 383-90. 36. Shaw L, Iskandrian A. Prognostic value of gated myocardial perfusion single photon emission computed tomography. J Nucl Cardiol. 2004; 11: 171-85. 37. Zaret B., Beller G. Nuclear cardiology: state of the art and future directions. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 1999. 640 p. 38. Iskandrian A, Verani M. Nuclear cardiac imaging: principles and applications. 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 1996. 451 p. 39. Chol BC. Sensitivity and specificity of a single diagnostic test in the presence of work up bias. J Clin Epidemiol. 1992; 45: 581-6. 40. Miller TD, Hodge DO, Christian TF, Milavetz JJ, Balley KR, Gibbons RJ. Effects of adjustment for referral bias on the sensitivity and specificity of single photon emission computed tomography for the diagnosis of coronary artery disease. Am J Med. 2002; 112: 290-7. 41. Lauer MS. Coronary artery disease in diabetes: Wich (if any) test is best. Cleve Clin J Med. 2005; 72 (1): 6, 8-9. 42. George A. Beller. The epidemics of obesity and type 2 diabetes: implications for noninvasive cardiovascular imaging. J Nucl Cardiol. 2004; 11: 105-6.

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