La sangre circula a travs de los vasos sanguneos sin que se produzca activacin plaquetaria o de la coagulacin y sin que se produzca

tampoco hemorragia apreciable. La lesin de un vaso sanguneo (por traumatismo, intervencin quirrgica o enfermedad) desencadena el proceso hemosttico, comenzando con la adhesin de las plaquetas al endotelio daado o a las estructuras subendoteliales expuestas. Simultneamente, protenas de la fase fluida del plasma reaccionan con el subendotelio e inician la activacin por contacto de la coagulacin. Los tejidos expuestos, o los macrfagos que se hallan en la matriz extracelular del vaso, exponen factor tisular (FT) o tromboplastina a la sangre, disparndose de esta forma la fase extrnseca de la coagulacin. La participacin de las plaquetas en el proceso de la hemostasis es fundamental. Las reacciones en las que participan son: 1) adhesin a la pared o a la zona lesionada del vaso; 2) extensin de la plaqueta sobre la superficie endotelial expuesta; 3) secrecin del contenido granular de las plaquetas; 4) formacin de un agregado o masas de plaquetas; 5) y aceleracin de la coagulacin plasmtica. El resultado es la formacin de una red de fibrina que refuerza el lbil tapn de plaquetas. Posteriormente, la fibrina formada se retrae a un volumen pequeo, proceso que es dependiente de la plaqueta (1). 2.1.- HEMOSTASIA PRIMARIA 2.1.1.- Adhesin plaquetaria El proceso de adhesin comprende el transporte por difusin de las plaquetas hacia la superficie reactiva y la interaccin de los receptores de la membrana plaquetaria con sus ligandos en las estructuras de la pared lesionada. Entre las protenas adhesivas de la matriz se incluyen el colgeno, la fibronectina, el factor de von Willebrand, la laminina, la vitronectina y la tromboespandina. Los receptores descritos en la membrana de la plaqueta (de tipo glicoprotena) y sus ligandos extracelulares que pueden mediar la adhesin se presentan en la tabla I (2). Las plaquetas no se adhieren a las clulas vasculares endoteliales normales, pero en reas de disrupcin endotelial s lo hacen a varios componentes del tejido conectivo subendotelial (3). En los segundos siguientes a la lesin, las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colgena del subendotelio vascular a travs de un receptor de la colgena especifico para las plaquetas y presente en su estructura terciaria. Dicho receptor es la glicoprotena Ia/IIa. Esta interaccin est estabilizada por el factor von Willebrand (vW), una glicoprotena adhesiva que permite a las plaquetas permanecer unidas a la pared del vaso a pesar de las elevadas fuerzas tangenciales que se generan en el interior de la luz vascular como consecuencia de altas velocidades de cizalladura. El factor de von Willebrand realiza esta funcin formando un enlace entre un receptor plaquetario situado en la glicoprotena Ib/IX y las fibrillas de colgena subendoteliales (4). Por otro lado, el receptor plaquetario glicoprotena IIb/IIIa (fundamental para la agregacin plaquetaria), tambin participa en la adhesin plaquetaria, sobre todo en condiciones de alta

velocidad de cizalladura local, ligndose al factor vW (5). Una vez adheridas al subendotelio, las plaquetas se extienden sobre la superficie y plaquetas adicionales aportadas por el flujo sanguneo se unen, primero a la placa de plaquetas adheridas y, eventualmente, una a otra formando las masas de agregados plaquetarios. 2.1.2.- Secrecin de los grnulos y agregacin plaquetaria Al igual que ocurre en otras clulas, la activacin y secrecin plaquetaria estn reguladas por cambios en el nivel de nucletidos cclicos, por el flujo de entrada de calcio, por la hidrlisis de los fosfolpidos y por la fosforilacin de protenas intracelulares crticas. Entre los agonistas para las plaquetas que se han estudiado in vitro, los que tienen mayor relevancia fisiolgica parecen ser la trombina, el ADP, la adrenalina, el colgeno, y el cido araquidnico. Existen receptores especficos en la superficie de la plaqueta para cada uno de estos agonistas y dichos receptores estn enlazados a estructuras intracelulares, cuya alteracin por los complejos receptor-agonista, conduce a cambios intracelulares que caracterizan a la plaqueta activada (6). Un mecanismo comn a varios de los agonistas es una elevacin en la concentracin plasmtica de calcio ionizado. La unin de agonistas tales como adrenalina, colgena o trombina a receptores de la superficie de las plaquetas, activa dos enzimas de la membrana: fosfolipasa C y fosfolipasa A2. La activacin de la fosfolipasa A2 conlleva a la liberacin de cido araquidnico libre que se convierte por medio de la ciclooxigenasa en endoperxidos de prostaglandinas, para formar por ltimo el potente agregante plaquetario tromboxano A2 (TxA2), as como prostaglandinas estables como la PGD2 que tambin inhibe la agregacin plaquetaria. El TxA2 tiene actividad ionofrica, facilitando el transporte de calcio a travs de las membranas intercelulares, con redistribucin del calcio hacia el citoplasma (7). La activacin de la fosfolipasa C produce la hidrlisis del fosfolpido de membrana fosfatidilinositol 4.5 bifosfato (PIP2 ), liberando diacilglicerol (DAG) e inositoltrifosfato (IP3). El IP3 interviene en el movimiento de calcio dentro del citosol plaquetario y estimula la fosforilacin de las cadenas ligeras de miosina. Esta ltima interacta con la actina para facilitar el movimiento de los grnulos y el cambio de forma de las plaquetas. El DAG activa la protein-cinasa C que, a su vez, fosforila una protena que pudiera servir para regular la secrecin de los grnulos plaquetarios. Existe, finalmente, un mecanismo equilibrado que controla la velocidad y la extensin de la activacin plaquetaria. El TxA2 aumenta la actividad de la fosfolipasa C, que estimula la activacin y la secrecin plaquetaria. En cambio, la prostaciclina PGI2 , un producto del cido araquidnico de las clulas endoteliales, inhibe la activacin de las plaquetas mediante la elevacin de los niveles intraplaquetarios de AMP cclico (4). El resultado de todos estos mecanismos de activacin tiene tres efectos principales: 1) la secrecin del contenido de los grnulos intracelulares de la plaqueta; 2) la exposicin de receptores de superficie para las protenas plasmticas (particularmente fibringeno y factor de vW); y 3) la alteracin de la estructura lipdica de la membrana plaquetaria, que induce la

aceleracin de la coagulacin plasmtica (8). Tras la activacin, las plaquetas secretan al plasma su contenido en grnulos. De los lisosomas se liberan hidrolasas cidas y una enzima desdobladora de la heparina; de los grnulos densos se libera calcio, serotonina y adenosn difosfato (ADP); y de los grnulos alfa se libera fibringeno, factor de vW, kiningeno de alto peso molecular, fibronectina, alfa1-antitripsina, beta-tromboglobulina, factor plaquetario 4 y factor de crecimiento derivado de las plaquetas. La centralizacin de estos grnulos tras estimulacin de la plaqueta produce la activacin del aparato contrctil de la plaqueta. En presencia de niveles altos de calcio citoplasmtico esta centralizacin lleva a la fusin de las membranas granulares con las membranas de los canalculos intracelulares y a la secrecin externa del contenido de los grnulos. Las plaquetas activadas se unen entre s mediante fibringeno, a travs de los receptores de glicoprotena IIb/IIIa, fijando plaquetas adyacentes y formando un trombo hemosttico. El nivel de ADP, serotonina y TxA2 junto con la presencia de trombina y colgeno, contribuyen a la activacin de plaquetas vecinas por tres vas metablicas (9). La primera va metablica es dependiente de ADP y la serotonina, liberados de los grnulos densos. Adems, el ADP es liberado de los hemates durante su lisis en condiciones de alto flujo turbulento. Estos compuestos actan como potentes inductores de la agregacin plaquetaria al promover lugares de unin plaquetarios (glicoprotena IIb/IIIa) para el fibringeno y factor de vW, paso esencial en el proceso de la agregacin. La segunda va dependiente de la liberacin de TxA2 es a travs de la ciclooxigenasa y de la tromboxano-sintetasa, al actuar respectivamente en el cido araquidnico y en los endoperxidos cclicos. El TxA2 promueve la movilizacin de calcio intracelular y tambin cambios en la estructura de la glicoprotena IIb/IIIa, que llevan a la exposicin de lugares de unin al fibringeno previamente ocultos (10). El TxA2 no slo es un potente agregante plaquetario, sino que tambin induce vasoconstriccin. Adems, la ciclooxigenasa acta a nivel del cido araquidnico endotelial y en la PGG2 derivada del cido araquidnico plaquetario, formando prostaciclina, que es una inhibidora potente de la agregacin plaquetaria al elevar los niveles de AMPc intraplaquetario y reducir la movilizacin de calcio. La tercera va de la activacin plaquetaria est mediada por la colgena y la trombina, las cuales pueden directamente estimular la liberacin de factor de activacin plaquetaria, favoreciendo la interaccin de fibringeno y factor von Willebrand con el receptor glicoprotena IIb/IIIa. Durante la ruptura de una placa ateroesclertica, la trombina y el colgeno expuesto pueden ser ms importantes en promover agregacin plaquetaria que las bajas concentraciones fisiolgicas de ADP y TxA2. Esto puede explicar parcialmente por qu ocurre trombosis incluso en pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios (11). 2.2.- HEMOSTASIA SECUNDARIA 2.2.1.- Activacin del sistema de coagulacin y formacin del trombo La lesin en la pared del vaso, como ocurre en la rotura de una placa de aterosclerosis, conduce no slo a la adhesin plaquetaria a la superficie expuesta y a la consiguiente

agregacin plaquetaria, sino tambin a una marcada activacin de la coagulacin tanto por la va intrnseca como extrnseca, formndose trombina, la cual, adems de ser un potente activador plaquetario, cataliza la formacin de fibringeno a fibrina y promueve su polimerizacin. De esta forma, el crecimiento de la masa trombtica compuesta de plaquetas, fibrina y eritrocitos puede oponerse a la fuerza del flujo sanguneo (12). Mientras se est formando el tapn hemostsico primario, las protenas plasmticas de la coagulacin se activan para iniciar la hemostasia secundaria. La va de la coagulacin puede descomponerse en una serie de reacciones que culminan con la produccin de trombina suficiente como para convertir una pequea porcin de fibringeno plasmtico en fibrina. Cada una de las reacciones requiere la formacin de un complejo unido a la superficie, y la conversin de protenas precursoras inactivas en proteasas activas mediante una proteolisis limitada, siendo regulada por cofactores plasmticos, celulares y calcio (13). Existen dos vas distintas para la activacin de la coagulacin. La va intrnseca o de contacto, en la que tres protenas plasmticas (el factor Hageman, un ciningeno de alto peso molecular y la precalicreina), forman un complejo sobre la colgena del subendotelio vascular. En la va extrnseca o del factor tisular, se forma un complejo entre el factor VII, el calcio y el factor tisular, una lipoprotena que est en casi todas las membranas celulares y que queda expuesta despus de una lesin celular. La finalidad de ambas vas es la activacin del factor X, necesaria para la transformacin de protrombina en trombina, precisando tambin la presencia de calcio, factor V y fosfolpidos. Aunque la conversin de la protrombina puede tener lugar en diversas superficies ricas en fosfolpidos, tanto naturales como artificiales, se acelera varios miles de veces en la superficie de las plaquetas activadas. La trombina tiene mltiples funciones en la hemostasia. Aunque su papel principal es la conversin de fibringeno en fibrina, tambin activa los factores V, VIII y XIII y estimula la agregacin y secrecin plaquetarias. Tras la liberacin de fibrinopptidos A y B de las cadenas alfa y beta del fibringeno, la molcula modificada, ahora denominada monmero de fibrina, se polimeriza en un gel insoluble. El polmero de fibrina es estabilizado entonces por el enlace cruzado de cadenas individuales mediante el factor XIII a. 2.2.2.- Fibrinolisis fisiolgica La lisis del cogulo y la reparacin del vaso comienzan inmediatamente despus de la formacin del tapn hemosttico definitivo. Existen tres activadores principales del sistema fibrinoltico: fragmentos del factor Hageman, urocinasa (UK) y activador tisular del plasmingeno (tPA). El tPA, principal activador fisiolgico, difunde desde las clulas endoteliales y convierte al plasmingeno, absorbido en el cogulo de fibrina, en plasmina. La plasmina degrada entonces el polmero de fibrina en fragmentos pequeos que son eliminados por el sistema de limpieza de los monocitosmacrfagos. Aunque la plasmina puede degradar tambin el fibringeno, esta reaccin permanece localizada porque 1) el tPA activa el plasmingeno con ms eficacia cuando est

absorbido en los cogulos de fibrina, 2) toda la plasmina que penetra en la circulacin es rpidamente unida y neutralizada por el inhibidor alfa2 de la plasmina, y 3) las clulas endoteliales liberan un inhibidor del activador de plasmingeno (PAI 1), que bloquea la accin del tPA (14). El sistema plasmtico de la coagulacin est estrechamente regulado, de modo que tan slo una pequea cantidad de enzima de la coagulacin se convierte en su forma activa. En consecuencia, el tapn hemosttico no se propaga ms all del sitio de la lesin. La regulacin precisa es importante, ya que en un slo mililitro de sangre, existe el suficiente potencial coagulativo como para coagular todo el fibringeno corporal en 10 a 15 segundos. La fluidez de la sangre est mantenida por el propio flujo sanguneo, que reduce la concentracin de reactantes, la absorcin de factores de coagulacin en las superficies, y la presencia de mltiples inhibidores en el plasma. Los inhibidores ms importantes que ayudan a mantener la fluidez de la sangre son la antitrombina, las protenas C y S y el inhibidor de la va del factor tisular. La descripcin precedente de la coagulacin sangunea implica que el proceso es uniforme en todo el organismo. De hecho esto no es as y la composicin del cogulo sanguneo vara segn el lugar de la lesin. Los tapones hemostticos o trombos que se forman en venas en las que el flujo sanguneo es lento son muy ricos en fibrina y hemates atrapados y contienen relativamente pocas plaquetas. A menudo se denominan trombos rojos debido a su aspecto en las muestras quirrgicas y anatomopatolgicas. Los extremos friables de estos trombos rojos, que a menudo se forman en las venas de las piernas, pueden desprenderse y embolizar a la circulacin pulmonar. Por el contrario, los cogulos que se forman en las arterias en condiciones de flujo elevado estn compuestos predominantemente por plaquetas y poseen poca fibrina. Estos trombos blancos pueden desprenderse fcilmente de la pared arterial y embolizar a lugares distantes, ocasionando isquemia temporal o permanente. Esto es particularmente frecuente en las circulaciones cerebral y retiniana, y puede ocasionar disfuncin neurolgica transitoria (ataques isqumicos transitorios) con ceguera monocular temporal o apoplejas. Adems, la mayora de los episodios de infarto de miocardio, se deben a trombos que se forman antes de que se rompan las placas aterosclerticas alojadas en las arterias coronarias enfermas. Es importante recordar que existen pocas diferencias entre los tapones hemostticos, que constituyen una respuesta fisiolgica a la lesin, y los trombos patolgicos. Para resaltar esta semejanza, la trombosis se describe a menudo como una coagulacin que se produce en el lugar errneo o en el momento equivocado. Ruptura de la placa aterosclertica y trombosis: La formacin de un trombo es el resultado de la rotura o fisura de una placa de ateroma que expone componentes poderosamente trombognicos al flujo sanguneo (12). Estudios angiogrficos, angioscpicos y patolgicos han establecido claramente una asociacin entre la fisura de la placa o su ulceracin y el desarrollo de angina inestable, infarto de miocardio y muerte sbita de caracter isqumico. Las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de las placas rotas, la habilidad para identificar y predecir que lesiones tienden a la ruptura, y las medidas encaminadas a inducir la regresin de este proceso patolgico son conceptos que estn siendo investigados en la actualidad.

Desde los estudios de Little et al. se sabe que es difcil predecir la localizacin de una futura oclusin desde una coronariografa inicial y que la severidad de la estenosis inducida por la protusin de una placa no predice necesariamente la subsecuente oclusin. Es evidente que existe una gran variedad de factores, actuando de forma interactiva, que influyen en la ruptura de una placa de ateroma. En primer lugar, parece existir un substrato local de predisposicin a fracturas por reblandecimiento de la placa inducido por fact ores qumicos o metablicos (hiperlipidemia, cido acetoactico en diabticos mal controlados, nicotina o complejos inmunes circulantes), y/o por desestructuracin molecular (envejecimiento) del colgeno contenido en la placa. As se ha comprobado que las fisuras se producen en segmentos avasculares de la placa y con escaso colgeno. Aunque la placa puede fracturarse espontneamente debido a turbulencias de la sangre y a la torsin/deformacin que experimentan las arterias en cada latido, un aumento brusco de presin arterial sistmica inducido por estrs fsico o mental y/o alteraciones del tono vasomotor (espasmo distal) pueden conducir a fisuras. Por otra parte, algunos estudios histolgicos han sugerido un efecto terremoto-like: un aumento de presin en la densa red neovascular de la placa (vasa vasorum) producira una hemorragia en el interior de la placa con protusin y rotura de sta hacia la luz del vaso. Finalmente, en la zona de la placa hay dficit de factores endoteliales protectores (fibrinolisis, prostaciclina y factores relajantes derivados del endotelio -xido ntricodisminuidos), frente a hipercoagulabilidad inducida por las catecolaminas y liberacin de sustancias vasoconstrictoras (serotonina, tromboxanos) por las plaquetas agregadas o el endotelio lesionado. De esta forma, una placa se tornara trombognica y de la mayor o menor labilidad del trombo y capacidad de la fibrinolisis local pueden resultar tres evoluciones: 1) organizacin del trombo con crecimiento progresivo de la placa; 2) oclusiones intermitentes dando lugar a isquemias transitorias, y 3) oclusin completa con necrosis de la zona afectada. Fuster et al.(16) han llevado a cabo estudios que intentan relacionar la capacidad trombognica de una determinada lesin vascular con las distintas velocidades de flujo sanguneo que se originan en los vasos. La llegada de la plaqueta al lugar de la lesin depende de la velocidad de cizalladura existente en dicha zona, es decir, de la diferencia de la velocidad de la sangre entre el centro y la perifera de la circulacin; la velocidad de cizalladura aumenta cuando el dimetro de los vasos desciende (por ejemplo, por estenosis). En dichos estudios experimentales realizados en animales usando una cmara de perfusin investigaron si exponiendo substratos diferentes a la sangre circulante en determinadas condiciones hemodinmicas influira en la respuesta plaquetaria . Cuando lo que se expona a la sangre era pared vascular carente de endotelio (es decir, lo que correspondera a una lesin ligera del vaso), el depsito plaquetario a nivel de la lesin alcanzaba un mximo

entre 5 a 10 minutos. A velocidades de cizalladura elevadas y con mayores tiempos de exposicin, el trombo se fragmentaba del substrato debido al influjo de la sangre circulante. En estas circunstancias, el trombo pareca ser lbil. Por el contrario, cuando el substrato expuesto a la sangre era colgeno tipo I (lesin vascular severa), el depsito plaquetario estaba sustancialmente elevado y los trombos plaquetarios no se rompan incluso a altas velocidades de cizalladura. La conclusin de dichos estudios sugera que una lesin leve en la pared intraluminal de una arteria, produce un estmulo trombognico ligero y puede inducir la formacin de masas trombticas lbiles, mientras que lesiones severas como en las ulceraciones profundas en una placa conllevan la exposicin de estructuras profundas del vaso, que asociadas a la geometra y reologa local anormal, pueden inducir una oclusin trombtica ms consistente y fija que no es embolizable por las fuerzas del flujo. Los estudios clnicos y patolgicos han confirmado ruptura de la placa y trombosis en los sndromes isqumicos agudos, aunque todava se desconocen los mecanismos de control de la respuesta trombtica en casos de formacin de trombo mural o de trombo oclusivo. As, y por el estudio antes mencionado, se podra sospechar que en una lesin vascular relativamente ligera, al ser el estmulo trombognico pequeo, la deposicin trombtica resultante sera transitoria o mural. En cambio, en lesiones vasculares severas secundarias a la ruptura o ulceracin de una placa, se exponen a la sangre estmulos trombognicos ms potentes, como son colgeno, lpidos y otros elementos de la pared vascular, que llevan a la formacin de un trombo relativamente persistente que puede conducir a la oclusin del vaso.