Gua para el Diagnstico y Manejo del

Crup
Administered by the Alberta Medical Association

Esta guia clinica fue desarrollada por el Alberta Clinical Practice Guideline Working Group.

Historia
Los sntomas de crup pueden ocurrir ya sea con o sin antecedentes respiratorios superiores como tos, rinorrea y fiebre. Los sntomas de crup ms comnmente ocurren en la tarde o noche y tienen un comienzo abrupto. Estos incluyen: tos perruna como ladrido de foca estridor inspiratorio ronquera falta de o fiebre hasta moderadamente alta Los sntomas de crup frecuentemente mejoran con atencin mdica, y fluctan significativamente dependiendo si el nio est calmado o agitado. Los sntomas de crup usualmente mejoran durante el da, y usualmente recurren la noche siguiente. La mayora de nios resuelven sus sntomas de crup dentro de las 48 horas, pero una pequea proporcin de nios tienen sntomas que persisten por hasta una semana. Luego de la resolucin de los sntomas de crup, los nios usualmente tienen sntomas tpicos similares a los de ITRS y ocasionalmente una otitis media secundaria inducida-por-bacterias.

DEFINICIONES
El crup es una enfermedad respiratoria infantil causada por una variedad de virus y usualmente se contrae en los meses de otono e invierno. Se caracteriza por el inicio abrupto de una tos perruna y est frecuentemente asociada con estridor inspiratorio (respiracin sonora a la inspiracin), ronquera, y distrs respiratorio. Los nios con crup pueden ser ampliamente categorizados en cuatro niveles de severidad: Leve- Tos perruna ocasional, sin estridor audible al reposo y ninguno o leve tiraje supraesternal y/o intercostal (retracciones de la piel de la pared torcica) Moderada- tos perruna frecuente, estridor fcilmente audible al reposo, y retraccin de la pared supraesternal y esternal al reposo, pero poco o nada de distrs o agitacin Severa- tos perruna frecuente, estridor inspiratorio prominente y ocasionalmente- espiratorio, retracciones de la pared esternal marcadas, y distrs y agitacin significativos Insuficiencia respiratoria inminente- tos perruna (usualmente no prominente), estridor audible al reposo (ocasionalmente difcil de escuchar), retracciones de la pared esternal (pueden no ser marca-das), letargia o nivel disminuido de consciencia, y frecuentemente apariencia oscura o sombra sin oxgeno suplementario.

RECOMMENDACIONES (ver algoritmo)

Diagnstico PUNTO DE PRACTICA
El crup ocurre ms comnmente en nios entre 6 meses y 3 aos de edad, pero tambin puede ocurrir en nios tan pequeos como de 3 meses y tan grandes como de 12 a 15 aos de edad. Ha sido reportado muy raramente en adultos. El crup ocurre predominantemente en el otoo tardo, pero puede ocurrir en cualquier estacin, incluyendo verano.

PUNTO DE PRACTICA CARACTERISTICAS QUE SUGIEREN UN DIAGNOSTICO DIFERENTE

Fiebre alta, apariencia toxica, y pobre respuesta a la epinefrina sugiere traquetis bacteriana Inicio sbito de sntomas con fiebre alta, ausencia de tos perruna, disfagia, babeo, apariencia ansiosa, y forma de sentarse en posicin de olfateo sugiere epiglotitis Otras potenciales causas de estridor que son raras pero deben ser consideradas incluyen cuerpo extrao alojado en esfago superior, absceso retrofarngeo y angioedema hereditario

Las recomendaciones anteriormente mencionadas han sido sistemticamente desarrolladas para asistir las decisiones del mdico y paciente acerca de una atencin medica apropiada para circunstancias clnicas especficas. Deben ser usadas junto con toma de decisiones clnicas.

Examen fsico
Los mdicos deben siempre estar alertas a la posibilidad de otras causas de sntomas crup-like, y consecuente-mente una historia y un examen fsico cuidadosos son importantes. Las caractersticas claves para enfocarse incluyen:

Tos perruna audible como ladrido de foca Vos usualmente ronca Grados variables de estridor, predominantemente inspiratorio Grados variables de retracciones de la pared torcica Usualmente agitados Ausencia de babeo Parece no-txico

bien justificadas y deben ser diferidas cuando el paciente est en distrs respiratorio Los estudios de imagen no son necesarios en pacientes con una historia tpica que responde apropiadamente a tratamiento, sin embargo, placas laterales y anteroposterior (AP) de tejidos blandos del cuello puede ser de ayuda en aclarar el diagnostico en nios con sntomas crup-like.

El estrechamiento en forma de cono (steepling [juntando]) en vez de la apariencia normal de hombro cuadrado del rea subgltica sugiere crup. La radiografa AP tambin es de ayuda en establecer un diagnstico alternativo en pacientes con enfermedad atpica. Los siguientes hallazgos radiolgicos son consistentes con estas enfermedades alternativas: Un borde irregular o una membrana que atraviesa la trquea sugiere traquetis bacteriana Engrosamiento de la epiglotis y los pliegues ariepiglticos sugiere epiglotitis El abultamiento de tejidos blandos de la faringe posterior sugiere absceso retrofarngeo

Otras caractersticas asociadas que pueden ser encontradas al examen fsico incluyen: Fiebre (hasta 40o C) Taquicardia (con sntomas obstructivos ms severos) Taquipnea moderada (usualmente menos de 50 respiraciones por minuto) Si la regin supragltica es visualizada, sta parece normal Note que esto no debe realizarse rutinariamente en cualquier nio con distrs respiratorio

PUNTO DE PRACTICA SI SE OBTIENEN RADIOGRAFIAS

Ya que la progresin de la obstruccin de las vas areas puede ser rpida los pacientes deben ser monitorizados durante los procedimientos de imagen por personal de salud capaz de manejar una va area de un nio.

La oximetra de pulso est indicada en nios con crup moderado a severo. Ocasionalmente los nios sin crup severo pueden tener baja saturacin de oxgeno debido a involucramiento intrapulmonar. La oximetra de pulso no es esencial en pacientes con crup leve. Los cultivos virales o las pruebas rpidas de antgeno no ayudan en el manejo rutinario de pacientes, especialmente durante el periodo epidmico.

PUNTO DE PRACTICA
La insuficiencia respiratoria inminente se indica por: Cambio en el estado mental como fatiga y languidez Palidez Apariencia sombra Retracciones disminuidas Sonidos respiratorios disminuidos con estridor decreciente

Atencin del departamento de emergencias

Haga que el nio se sienta lo ms cmodo posible, lo cual usualmente se obtiene haciendo que el nio se siente en el regazo de uno de sus padres/cuidadores* Evite agitar al nio con procedimientos innecesarios* Oxgeno blow-by debe ser proporcionado a los nios que estn en distrs respiratorio* Note que la terapia de vaporizacin no ha sido mostrada que tenga algn beneficio medible.
* Basados en la opinin de consenso

Investigaciones
Las evaluaciones laboratoriales y radiolgicas no son necesarias para hacer el diagnstico de crup. El diagnstico puede ser fiablemente realizado basado en la presentacin clnica en combinacin con una historia clnica y un examen fsico cuidadosos. Si las pruebas de laboratorio son obtenidas deben ser

La epinefrina est indicada en pacientes con distrs respiratorio grave (como se indica por tiraje y agitacin de la pared esternal) La mejora ocurre dentro de minutos y empieza a desaparecer luego de una hora. El tratamiento no altera los sntomas de enfermedad despus de las dos horas. La L-epinefrina 1:1000 es tan efectiva como la epinefrina racmica y la preferencia institucional puede guiar el manejo. La terapia nebulizada con epinefrina no obliga la admisin al hospital. La dexametasona est indicada en todos los nios diagnosticados con crup (incluyendo aquellos con tan solo tos perruna sin otros signos de distrs respiratorio) La mejora empieza dentro de 2 a 3 horas luego de la administracin, y persiste por 24 a 48 horas luego de la administracin de una sola dosis. Los ensayos han mostrado beneficio claro incluso en nios con sntomas muy leves que se presentan ms de un da luego del inicio de los sntomas de crup. Una potencial excepcin es el raro nio con deficiencia inmunolgica conocida o reciente exposicin a la varicela. La dexametasona puede ser administrada oralmente en todos los nios excepto en aquellos con crup muy grave. La dexametasona oral (usando una preparacin parenteral/inyectable mezclada con jarabe de sabor) es rpidamente absorbida con menos de 5% de nios que vomitan el frmaco. La budesonida nebulizada no est rutinariamente indicada para el tratamiento de crup. Las excepciones potenciales incluyen: 1) un nio con vmito persistente y 2) un nio con distrs respiratorio grave; en estos nios, la budesonida puede ser mezclada con epinefrina y administrada simultneamente.

Indicaciones para la admisin

A pesar de que la vasta mayora de nios pueden ser manejados como ambulatorios, relativamente poca evidencia ha sido publicada que se dirija hacia exactamente cuales nios deben ser ingresados. Por lo tanto estas recomendaciones deben ser aplicadas con precaucin. Absolutas Compromiso respiratorio significativo que persiste por cuatro o ms horas luego del tratamiento con corticoesteroides (Si es posible los mdicos deben esperar al menos 4 horas luego del tratamiento con dexametasona antes de decidir a admitir a un nio al hospital) Tiraje de la pared esternal Estridor fcilmente audible al reposo Relativas* Paciente que vive a una larga distancia del hospital o que tiene transporte inadecuado Es probable que haya observacin o seguimiento inadecuado Existe ansiedad significativa de los padres Recurrentes visitas al DE (departamento de emergencias) dentro de 24 horas

Atencin en paciente hospitalizada

El monitoreo frecuente del estado respiratorio es necesario incluyendo signos vitales y examinaciones clnicas secuenciales enfocndose en el grado de distrs respiratorio en el nio* Ambiente humidificado La terapia con vaporizacin no est recomendada Los fluidos intravenosos estn usualmente requeridos solo en nios con distrs respiratorio severo* Prescripcin de las medicaciones apropiadas (Tabla 1)

La budesonida nebulizada es probablemente equivalente pero definitivamente no superior a la dexametasona oral. La administracin de un frmaco nebulizado usualmente toma entre 10 y 15 minutos en ser administrada, y ms comnmente causa significativamente ms agitacin que la administracin oral de un frmaco. Ms aun, la budesonida es sustancialmente ms cara que la dexametasona. La dosis de budesonida es 2mg. 0.5 mg/ml es la concentracin apropiada. Ni los antibiticos o los descongestionantes orales estn indicados. La sedacin est contraindicada

Complicaciones
La intubacin puede ser requerida en un nmero pequeo de pacientes hospitalizados (<1%) La traquetis bacteriana puede causar un deterioro precipitoso en pacientes inicialmente diagnosticados como enfermos de crup.

*Basados en la opinin de consenso

El paro cardiorrespiratorio puede ocurrir en pacientes que no estn adecuadamente monitorizados y manejados La neumona es una complicacin rara del crup

FONDO
Epidemiologa
El crup (laringotraqueobronquitis) es una causa muy comn de obstruccin de va area superior en nios y tiene una incidencia anual en Alberta en 6% de nios menores de 6 aos. El crup est usualmente causado por el virus parainfluenza y es ms prevalente en el otoo tardo e invierno temprano; sin embargo, otros virus han sido implicados. El crup ocurre ms comnmente en nios entre los 6 meses y los 3 meses de edad, pero puede tambin ocurrir en nios tan pequeos como de 3 meses y tan grandes como de 15 aos. Ha sido reportado raramente en adultos. Los nios son afectados ms frecuentemente que las nias. A pesar de que la mayor preocupacin de los padres y practicadores de salud es el potencial de compromiso respiratorio, la vasta mayora de nios pueden ser manejados en casa de forma segura, y muy pocos requieren soporte artificial de su va area. En Alberta, ms del 60% de nios diagnosticados con crup tienen sntomas leves, cerca del 4 por ciento son hospitalizados, y aproximadamente uno de 4,500 nios son intubados (aproximadamente uno en 170 nios hospitalizados).

Criterios para el alta del Departamento de Emergencias (DE)

La presencia de sntomas leves ya sea en la evaluacin inicial o luego de un periodo de observacin Los nios no deben ser dados de alta antes de las dos horas luego de la administracin de epinefrina. Los padres (cuidadores) deben ser capaces de regresar en busca de ayuda si el distrs respiratorio recurre en casa*

Cuidados de soporte
Proporcione al(los) familiar(es)/cuidador(es) instrucciones escritas (vea el Apndice 1) Consejos claves para dar al(los) familiar(es)/ cuidador(es) acerca de cundo regresar por atencin medica incluye*: Si un nio desarrolla distrs respiratorio leve, la exposicin a aire fresco nocturno puede proporcionar alivio adecuado Si un nio desarrolla distrs respiratorio ms significativo pero no est severamente agitado o ciantico, los padres/cuidadores pueden llevar al nio al departamento de emergencias ms cercano Si un nio desarrolla agitacin severa y/o cianosis, los padres/cuidadores deben llamar al 911

Diagnstico diferencial
La vasta mayora de nios que se presentan con inicio agudo de obstruccin de va area superior caracterizada por estridor y tiraje tiene crup. En general el diagnstico de crup es directo; sin embargo, causas raras pero problemticas de estridor deben ser consideradas y excluidas. El diagnstico alterno ms comn es traquetis bacteriana. Esta enfermedad es tambin la ms difcil de distinguir del crup. De hecho, la traquetis bacteriana se piensa que es una superinfeccion del crup, y puede ser ms listamente distinguido del mismo por la presencia de fiebre alta, apariencia txica, y respuesta pobre a la epinefrina. El manejo de la traquetis bacteriana incluye antibiticos intravenosos y estos pacientes frecuentemente requieren intubacin y soporte respiratorio. El segundo diagnstico alternativo ms probable es la epiglotitis. Esta enfermedad, primariamente causada por el Haemophilus influenzae, fue una vez relativamente comn en nios; sin embargo, con la llegada de la vacuna de HIB, es ahora relativamente raro. Un nio pequeo con epiglotitis ms comnmente se presenta con inicio sbito de fiebre alta, disfagia, babeo, apariencia txica, y est ansioso y se sienta hacia adelante en una posicin de olfateo. Existe ausencia de tos perruna. El aspecto ms crucial del manejo es asegurar la va area, y debe solo ser intentado por mdicos extremadamente experimentados en el manejo de va area. Cualquier nio en el cual la epiglotitis est siendo considerada debe ser referido con ambulancia y acompaado por un mdico.

Seguimiento
La mayora de nios con crup no requieren seguimiento especfico El seguimiento con un proveedor de atencin primaria o un mdico del DE debe ocurrir en pacientes que han tenido estridor prolongado (> una semana)*

*Basado en la opinin de consenso

TABLA 1 FARMACOTERAPIA Categora del frmaco

Agonista adrenrgico Epinefrina

Dosis y duracin

Comentarios

Corticoesteroides Dexametasona

Epinefrina racmica 0.5 ml de La epinefrina racmica & L-epinefina solucin al 2.25% diluida en 3 ml son equivalentes en trminos de efecto y de SS o agua estril va nebulizador seguridad 5 ml de solucin de L-epinefrina La duracin del efecto de la epinefrina 1:1,000 va nebulizador no excede las 2 horas. Este paciente no Pueden ser repetidos en nios con debera ser dado de alta por al menos 2 distrs respiratorio severo horas luego de recibir una dosis de epinefrina. 0.6 mg/kg VO/IM una sola vez La dexametasona oral es bien absorbida Puede repetir la dosis en 6 a 24 y alcanza concentraciones sricas pico horas tan rpidamente como la administracin intramuscular (sin el dolor!) Varios ensayos controlados sugieren que tanto la administracin oral como la intramuscular tienen resultados equivalentes La experiencia sugiere que la mejora clnica empezara tan temprano como 2-3 horas luego del tratamiento No hay evidencia que sugiera dosis mltiples provean beneficio adicional sobre la dosis nica Reduce - Tasa y duracin de intubacin - Tasa y duracin de hospitalizacin - Tasa de retorno al cuidado mdico - Duracin de los sntomas en nios con sntomas leves, moderados y graves 2 mg va nebulizador (.5mg/ml es la solucin apropiada) En la vasta mayora de casos, la budesonida no ofrece ventajas sobre la dexametasona y es sustancialmente ms cara Puede ser til en pacientes con vmito, distrs respiratorio severo; la budesonida y epinefrina pueden ser administradas simultneamente.

Budesonida

La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao ms comnmente se presenta con una historia clara de tal; sin embargo, raramente, los nios pueden presentarse con inicio agudo de estridor con un cuerpo extrao oculto, mas comnmente alojado en el esfago superior. Ocasionalmente el absceso retrofarngeo y el absceso peritonsilar pueden presentarse con estridor (la mayora de nios con estos problemas no se presenta con estridor). Ambas presentaciones son muy raras. Otras causas extremadamente raras de inicio agudo de estridor incluyen trauma, difteria, angioedema hereditario, tetania hipocalcemica, e ingestin de corrosivos.

pequeo de nios permanecen sintomticos por hasta 5 o 6 das. Aunque el inicio de distrs respiratorio usualmente ocurre sbitamente, es raro que los nios tengan distrs tan grave que rpidamente (en minutos) desarrollen insuficiencia respiratoria; la insuficiencia tpicamente ocurre en varias horas. Los signos de insuficiencia respiratoria y paro respiratorio inminente incluyen reduccin en el esfuerzo respiratorio, letargia, palidez y apariencia oscura o sombra. Muchos textos mdicos distinguen varios tipos de crup. La distincin ms comn realizada es entre laringotraqueobronquitis (LTB) y crup espasmdico. La LTB aguda est descrita como una enfermedad en la cual los nios tienen un prdromo viral (tos no-especfica, rinorrea y fiebre) por hasta 12 a 48 horas, mientras que el crup espasmdico est descrito como una enfermedad en la cual los sntomas ocurren precipitosamente sin un prdromo viral. Este ltimo tipo de crup no est caracterizado por fiebre, y los sntomas se supone que son ms transitorios, que en nios con LTB aguda. Los nios con crup espasmdico se piensa que tienen episodios recurrentes. A pesar de que estos tipos de crup estn ampliamente descrito en textos, ningn estudio de cohorte bien-diseado con seguimiento cuidadoso ha sido publicado que claramente documente que estas diferencias descritas sean vlidas o apoyen la importancia clnica de realizar estas distinciones.

Patogenia y fisiopatologa
La invasin viral de la mucosa larngea lleva a inflamacin, hiperemia, edema, necrosis epitelial, y derramamiento de esta regin. Esto lleva a irritacin y estrechamiento de la regin subgltica. Los nios compensan el estrechamiento de la va area al respirar ms rpida y profundamente. A medida que el estrechamiento progresa, el esfuerzo incrementado de los nios para respirar se convierte en contraproducente, el flujo de aire a travs de la va area se torna turbulento (estridor), su pared torcica con compliance empieza a hundirse durante la inspiracin, resultando en un movimiento toracoabdominal asincrnico, y el nio se fatiga. En este punto, el nio se vuelve hipxico e hipercpnico, y rpidamente desarrolla insuficiencia y paro respiratorio. La laringotraqueobronquitis puede ser causada por una variedad de agentes virales y ocasionalmente por Mycoplasma pneumoniae. El parainfluenza tipo 1 es la causa ms comn de crup en Norteamrica, y el parainfluenza tipo 3 es el segundo agente ms frecuentemente asociado. La influenza A y B, adenovirus, el virus sincitial respiratorio (RSV [por sus siglas en ingles]), echovirus, y el mycoplasma tambin han sido aislados. Patgenos raros incluyen enterovirus, virus de sarampin, paperas, rinovirus y corynbacterium diphteriae.

Manejo Atencin de soporte

Ya que los sntomas de crup usualmente ocurren precipitosamente en la noche, muchos padres estn bastante asustados por esta enfermedad, resultando en el transporte al departamento de emergencia. Consecuentemente es importante educar a los padres acerca de la naturaleza auto-limitada de la enfermedad y de cmo y cundo exponer su nio sintomtico a aire frio para reducir los sntomas. Vaporizacin Los nios con crup han sido tratados con aire humidificado por ms de cien aos, que data al uso de croup -kettles (teteras de crup) durante el siglo anterior. A pesar de la larga historia de uso, relativamente pocos estudios experimentales han sido publicados. Un estudio bien-diseado, de tamao-moderado y dos estudios extremadamente pequeos han fallado en demostrar un beneficio a la terapia vaporizadora. Dada la ausencia de evidencia de beneficio, los vahos (mist wanes), humidificadores de cabecera, ni las tiendas o carpas para crup no pueden ser recomendados. Las tiendas de carpas para crup, en particular, no deben ser usadas porque frecuentemente causan que los nios peque-os se agiten debido a que las tiendas son un ambiente mo-jado, frio, enjaulado que separa al nio de sus padres. Adems, son frecuentemente limpiadas inapropiadamente entre usos y pueden dispersar contaminantes en la habitacin del nio.

Presentacin
Los sntomas de crup estn comnmente precedidos de tos no especfica, rinorrea, y fiebre. La caracterstica tos perruna, estridor, y el distrs respiratorio ms comnmente desarrollan sbitamente durante la tarde o la noche, pero ocasionalmente puede desarrollarse gradualmente durante el curso del da. El estridor tpicamente ocurre solo durante la inspiracin; pero sin distrs ms severo, puede ser bifsico, ocurriendo durante la espiracin tambin. La fiebre puede ocurrir (hasta 40o C). Los sntomas ms comnmente son sustancialmente peores en la noche y mejoran durante el da. Los sntomas obstructivos de la mayora de los nios con crup se resuelven dentro de 48 horas, aunque un porcentaje

Oxgeno
La administracin de oxigeno debe ser reservada para nios con hipoxia (saturacin de oxgeno al ambiente <92%) y distrs respiratorio significativo y nunca debe ser forzada en un nio, especialmente si ello resulta en agitacin marcada. Blow-by (administracin de oxgeno a travs de una manguera plstica con la punta abierta cerca de la nariz y boca del nio) es usualmente la forma ms beneficiosa de administrar oxgeno.

Todos los efectos de la administracin de epinefrina, sin embargo, desaparecen antes de las dos horas luego de la administracin. Los pacientes tratados con epinefrina regresan a su gravedad de base y no desarrollan rutinaria mente sintomas peores (el tal llamado efecto rebote) de los que tenan antes del tratamiento. Un numero de estudios retrospectivos y prospectivos han sido publicados que sugieren que los pacientes tratados con epinefrina pueden ser dados de alta de forma segura siempre y cuando sus sntomas no recurran al menos en las 2 a 3 horas luego del tratamiento. La forma racmica de la epinefrina es tradicionalmente usada para tratar a los pacientes con crup; sin embargo la epinefrina 1:1000 ha sido demostrada que es comparativamente eficaz y tan segura como la forma racmica. Una dosis nica (0.5 ml de 2.25% de epinefrina racmica y 5.0 ml de epinefrina 1:1000) es utilizada en todos los nios sin importar su tamao. El volumen tidal relativo se piensa que modula la dosis del frmaco verdaderamente entregado a la va area superior. En nios con casi insuficiencia respiratoria, la administracin back-to-back de epinefrina puede ser usada. La epinefrina continua es reportadamete utilizada en algunas unidades de cuidados intensivos; sin embargo, existe un reporte publicado de un nio por lo contrario normal con crup grave tratado con tres nebulizaciones de epinefrina dentro de una hora que desarroll taquicardia ventricular e infarto miocrdico. Por lo tanto dosis repetidas de epinefrina nunca deberan ser usadas a menos que un nio casi tenga insuficiencia respiratoria. Si la terapia back-to-back es considerada necesaria, el mdico tratante debe contactar al intensivista peditrico tan pronto como sea posible acerca del tratamiento y transporte posterior.

Mezclas de Helio-Oxigeno
La administracin de helio a nios con crup ha sido propuesta debido al potencial del gas de menor densidad (en relacin al nitrgeno) de disminuir el flujo de aire turbulento en una va area estrecha. Esta modalidad de tratamiento, en manos experimentadas, puede tener algn beneficio en nios con distrs respiratorio muy grave. Existe evidencia insuficiente, sin embargo para defender su uso general.

Farmacoterapia
Analgsicos/antipirticos
Aunque ningn ensayo controlado ha sido publicado que sea dirigido al uso de analgsicos o antipirticos especficamente en nios con crup, es razonable suponer que hacen que los nios estn ms cmodos al reducir la fiebre y dolor.

Antitusgenos y descongestionantes
No se han publicado estudios experimentales acerca del posible beneficio de los antitusgenos o descongestionantes en nios con crup. Ms aun, no existe base racional para su uso, y por lo tanto no deben ser administrados a los nios con crup.

Antibiticos
Ningn ensayo controlado ha sido publicado acerca del beneficio potencial de los antibiticos en nios con crup. Debido a que el crup es virtualmente siempre debido a una infeccin viral, una antibioticoterapia no es racional. Ms aun, una sobreinfeccin de los nios con crup mas comnmente traquetis bacteriana y ocasionalmente neumona es un fenmeno sumamente raro (menos de 1 en 1,000) que el uso de antibiticos para profilaxis tampoco es racional.

Glucocorticoides
Los esteroides son la piedra angular de la terapia para el crup. En la base de ms de veinte ensayos aleatorizados controlados y dos meta-anlisis, los corticoesteroides han mostrado que reducen el nmero y duracin de las intubaciones, la necesidad de reintubacin, la tasa y duracin de hospitalizaciones, y la tasa de regreso a un profesional de salud por sntomas de crup persistentes. Un estudio Canadiense grande recientemente realizado en 720 nios con crup leve mostro que aquellos nios tratados con dexametasona, en comparacin con el placebo, tuvieron la mitad de la tasa de retorno a un profesional de la salud (7% vs. 15%), sntomas sustancialmente menos severos y perdieron menos horas de sueo en 48 horas luego del tratamiento. Adems, sus padres experimentaron menos estrs en las 24 horas posteriores a la terapia, y tanto las familias como el sistema de salud tuvieron menos costos en promedio, $21 por nio. El beneficio pareci ser tan bueno como en aquellos nios con sntomas muy leves (solo tos perruna) y en aquellos que haban tenido sntomas de crup por varios das al momento

Epinefrina
Basado en datos histricos, la administracin de epinefrina en nios con crup grave sustancialmente reduce el nmero de aquellos que necesitaran una va area artificial. La epinefrina ha sido mostrada, mediante el uso tanto de evaluaciones clnicas y varios mtodos nuevos para evaluar la severidad, que reduce sustancialmente el distrs respiratorio dentro de los 10 minutos de administracin y dura hasta por ms de una hora.

de evaluacin. No ocurrieron efectos adversos en cualquiera de los grupos de tratamiento. Por ello todos los nios diagnosticados como enfermos de crup (como se evidencio por la presencia de tos perruna como ladrido de foca) deben ser tratados con corticoesteroides, con la rara excepcin de un nio con deficiencias inmunolgicas conocidas o reciente exposicin a la varicela. La dexametasona parece ser igualmente efectiva si es administrada oral o parenteralmente. Sin embargo, la administracin oral se prefiere ya que es generalmente menos traumtica. La dosis tradicional de dexametasona es 0.6 mg/kg. Sin embargo, existe cierta evidencia de que dosis menores (0.15 mg/kg) son igual de efectivas. Por otro lado, un metaanlisis de ensayos controlados sugiere que dosis mayores de corticoesteroides ofrecen una respuesta clnicamente importante en una mayor proporcin de pacientes. Ningn estudio controlado ha sido publicado que examine si es que mltiples dosis o no de corticoesteroides proporcionen mayor beneficio que una dosis nica. Dada la corta duracin de los sntomas de crup en la mayora de pacientes, sin embargo, una dosis nica de corticoesteroide es probablemente suficiente en la mayor parte de pacientes. La budesonida inhalada ha mostrado ser efectiva y equivalente a la dexametasona oral. Sin embargo, ya que la budesonida no es ms eficaz que la dexametasona, es por lo general ms traumtica para administrar, y es sustancialmente ms cara, no debe ser utilizada rutinariamente. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia respiratoria casi o grave, la administracin simultanea de budesonida y epinefrina es lgica y puede ser ms efectiva que la epinefrina sola. Adems, en nios que vomitan las medicaciones orales, la administracin inhalatoria de esteroides puede ser una alternativa razonable.

ALGORITMO: CRUP EN EL AMBITO AMBULATORIO Basado en la gravedad al momento de la evaluacin inicial

LEVE (sin estridor o tiraje significativo de la pared torcica en reposo)
Dar dexametasona oral 0.6 mg/kg de peso corporal Eduque a los padres - Curso anticipado de la enf. - Signos de distrs respirat. - Cuando buscar evaluacin medica

MODERADO (estridor y tiraje de la pared torcica al reposo sin agitacin)

SEVERO (estridor y tiraje del esternn asociado con agitacin o letargia)

Minimice la intervencin (como en crup moderado) Proporcione oxigeno blowby (opcional a menos que exista cianosis)

Minimice la intervencin Ponga al nio en regazo del padre Proporcione posicin cmoda

Administre dexametasona oral 0.6 mg/kg de peso corporal Nebulice la epinefrina - Epinefrina racmica 2.25% (0.5 ml en 2.5 ml de SS) o - L-epinefrina 1:1000 (5 ml) Administre dexametasona oral (0.6 mg/kg de peso corporal); puede repetir una sola vez - Si vomita, considere administrar budesonida (2 mg) nebulizada con epinefrina - Si tiene mucho distrs para tomar medicacin oral, considere administrar budesonida (2 mg) nebulizada con epinefrina

Puede dar de alta sin observacin posterior

Observe si hay mejora

El paciente mejora como se evidencia porque ya no tiene: - Tiraje de pared torcica - Estridor al reposo Eduque a los padres (como en crup leve) De el alta

Ningunao mnima mejora en las 4 horas, considere hospitalizacin (vea abajo)*

Buena respuesta a la epinefrina nebulizada

Respuesta pobre a la epinefrina nebulizada

Observar por 2 horas? Repita la epinefrina nebulizada

Sntomas leves persistentes. No recurrencias de: - Tiraje pared torcica - Estridor al reposo Proporcione educacin (como para el crup leve)

Reocurrencia de distrs respiratorio severo: Repita epinefrina nebulizada Si existe buena respuesta contine observando

Contacte UCI peditrica para manejo posterior

D el alta a la casa

*Considere la hospitalizacin (general) si: Recibi esteroides hace 4 horas Continua con distrs respiratorio moderado (sin agitacin o letargia) - Estridor al reposo - Tiraje de pared torcica (Si el paciente tiene episodios recurrentes graves de agitacin o letargia contacte a UCI peditrico)

APENDICE 1 INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES DE UN NIO CON CRUP Qu es el crup?

Su hijo(a) tiene crup, un virus que, en nios, causa hinchazn de la traquea cerca de la caja vocal. La hinchazn provoca una tos perruna como ladrido de foca, voz ronca, y frecuentemente un sonido de graznido cuando tu hijo respira hacia dentro. Este sonido es conocido como estridor. El virus que causa el crup es contagioso. Se contagia cuando su hijo tose y respira. En otros miembros de la familia especialmente adultos- este mismo virus puede causar sntomas simples similares -a-una-gripe como ronquera, tos, dolor de garganta y una nariz que moquea. La tos crupal de su hijo muy probablemente desaparecer en un par de das, aunque pocos son los nios que continan teniendo una tos crupal por hasta 7 das. El crup usualmente desaparece tan pronto como inicia, pero en algunos casos, la spera tos perruna se contina con tos floja y nariz mocosa. Algunos nios tambin desarrollan infecciones del odo. El crup es usualmente peor en la noche. Los nios que parecen estar bien a la hora de dormir pueden despertarse sbitamente con una tos perruna y dificultad respiratoria. Ellos parecen estar mejor durante el da pero otra vez empeoran durante la noche siguiente. El crup recurre en algunos nios pero usualmente es leve y desaparece rpidamente. Los nios e ventualmente superan los sntomas de crup, usualmente antes de los diez aos de edad, aunque algunos hasta que son adolescentes.

Qu puedo hacer para que mi hijo(a) se sienta ms confortable?

Si su hijo tiene fiebre o dolor de garganta, puede darle acetaminofn (Tempra o Tylenol) o ibuprofeno (Advil o Motrin). Las dosis estn recomendadas a un lado del envase, o pregunte a un profesional de salud. Nunca d a su nio ms de 5 dosis de acetaminofn o ms de 4 dosis de ibuprofeno en un periodo de 24 horas. Ud. puede abrir un poco la ventana de la habitacin de su nio para permitir que entre el aire frio, pero recuerde vestir a su nio calurosamente. No se preocupe ni usted ni su hijo(a) se enfermara por respirar aire frio. Aliente lquidos fros como jugo, un batido, o una paleta. Los nios con crup usualmente tienen una garganta adolorida y esto puede ayudar a aliviarla. Si su hijo(a) empieza a hacer sonidos de graznido fcilmente audibles , y NO est azul en la cara o muy agitado con dificultad para respirar, intente estos tratamientos caseros: o En climas mas fros, envulvalo(a) en ropas calientas y llvelo(a) afuera en el aire frio por 5 a 10 minutos. o En climas ms calientes, luego de asegurarse que su nio est calurosamente vestido, abra la puerta del refrigerador y permita que respire el aire frio. o Mas importantemente si su hijo(a) est alterado(a) consulelo(a), y hable calmadamente y en un tono bajo. Esto ayudara a reducir los problemas de respiracin.

Cmo puedo monitorizar a mi hijo(a) para asegurarme que est bien? El crup es una enfermedad ruidosa, as que puede comprobar si est bien al estar dentro del rango de escucha. Cada cierto tiempo observe y escuche la respiracin de su nio sin camiseta o con una sbana cubriendo su pecho
para ver si est teniendo respiracin dificultosa, y si necesita ser revisado por un doctor: o Escuche en busca de un sonido de graznido mientras su hijo est inspirando. Si oye este sonido, note si lo escucha todo el tiempo, incluso si l/ella se encuentra tranquilo(a), o solo cuando est alterado(a) o llorando. o Mire si la pared torcica de su hijo o la muesca justo por debajo de su Manzana de Adn est chupndose o hundindose. o Mire si puede hacer que se calme o si permanece alterado(a) y agitado(a) incluso cuando usted trata de calmarlo(a) o Luego de asegurarse que tiene suficiente luz para ver bien, note el color de los labios y rostro de su hijo(a), revisando si hay un color azul-grisceo.

Debera llamar al 911? Llame si: o La cara de su hijo(a) est de un color azul-grisceo por ms de pocos segundos; o o Su hijo(a) se torna inusualmente somnoliento o con ojos-vidriosos al hacer sonidos crupales; o

Su hijo(a) est realmente estresado(a), est luchando por respirar, y usted no puede calmarlo(a) dentro de pocos minutos. Recuerde que los paramdicos de la ambulancia pueden iniciar el tratamiento para su nio(a) inmediatamente, es as que si su hijo(a) tiene sntomas muy graves, es ms seguro llamar al 911 que llevarlo al hospital ms cercano en su auto.

Debo buscar atencin mdica inmediatamente?

Busque ayuda inmediatamente si luego de exponer a su nio a aire fro: o Su hijo(a) hace un sonido de graznido persistente, fcilmente audible al respirar. o La pared torcica de su hijo est chupndose o hundindose cuando respira. o Su hijo(a) continua teniendo sntomas crupales que hacen que permanezca significativamente agitado(a) o inquieto. Cuando est alistndose para ir al departamento de emergencias (o a su doctor), recuerde vestir tanto a su hijo(a) como a usted de forma caliente, y si no est muy fro afuera- baje un poco la ventana de su automvil. Respirar el aire frio mejora los sntomas de crup de los nios, es as que su hijo(a) muy probablemente est un poco mejor cuando llegue al departamento de emergencias (o el consultorio de su doctor).

Qu tratamiento mdico mejora el crup?

Ya que un virus causa el crup, los antibiticos no ayudan. Los antihistamnicos y descongestionantes (medicamentos gripales de venta libre) NO mejoran los sntomas del crup. La terapia de vaporizacin o humidificacin ha sido usada por muchos anios pero nunca ha sido demostrado que mejore los sntomas crupales. El tratamiento ms efectivo para el crup es la dexametasona, un tipo de corticoesteroide. Usualmente una dosis administrada por la boca es necesaria. Este medicamento, que es muy seguro, ayuda a reducir los problemas al respirar, reduce las probabilidades de que su hijo(a) tenga que ir al hospital o regresar por atencin mdica. Este medicamento comienza a funcionar dentro de las 2 a 3 horas, y dura un par de das. Otro tratamiento eficaz es una mscara respiratoria de adrenalina (epinefrina) que acta dentro de minutos pero dura menos de dos horas. Es usualmente utilizada solo en nios con sntomas ms severos.

Es seguro que mi hijo(a) regrese a casa (o debera quedarse en el hospital)?

La mayora de nios con crup tiene sntomas leves por lo tanto es seguro que su nio(a) permanezca en casa mientras se mejora. Alrededor de uno en 25 nios (4%) con crup necesita permanecer en el hospital por algunos das hasta que su respiracin mejore. Si su hijo tiene que quedarse en el hospital, l/ella ser observado, y si su respiracin se torna muy difcil se les dar ms mascaras de adrenalina. De aquellos nios que tienen que quedarse en el hospital, uno de cada 100 (1%) tienen tanto problema al respirar que necesitan que se les proporcione un tubo especial de respiracin en su trquea para ayudar a que respiren por algunos das. Si esto fuera necesario, su hijo(a) seria transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Incluso nios con los sntomas ms graves casi siempre mejoran completamente dentro de una o dos semanas, sin ningn problema restante.

Puedo prevenir que mi hijo(a) se enferme de crup?

No existe forma de prevenir que su hijo(a) se enferme de crup pero lavarse las manos ayuda a detener la propagacin de la infeccin viral que causa el crup.