Medicina, Ribeiro Preto, 29: 193-198, abr./set.

1996

Simpsio: HIPERTENSO ARTERIAL Captulo II

DIAGNSTICO DA HIPERTENSO ARTERIAL

THE DIAGNOSIS OF HYPERTENSION

Dcio Mion Jr1., Angela Pierin2, Sara Krasilcic3, Luis Celso Matavelli3, Jos Luiz Santello4

Docente1,2. Departamento de Clnica Mdica, Disciplina de Nefrologia1 ; Escola de Enfermagem2; Mdico Ps-graduando3; Coordenador4 - Liga de Hipertenso Arterial - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. CORRESPONDNCIA: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo. Instituto Central - Laboratrio de Hipertenso, 7 andar. Avenida Dr. Eneas Carvalho de Aguiar, 44 So Paulo - SP - CEP: 05403-000

MION Jr D et al.

Diagnstico da hipertenso arterial. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 193-198, abr./set., 1996.

RESUMO: O diagnstico da hipertenso requer medida precisa da presso arterial. Vrios fatores relacionados ao observador, paciente, equipamento e tcnica podem alterar a medida da presso arterial. Em relao ao observador, deve-se evitar preferncias por dgitos, velocidade de deflao muito rpida e presso excessiva sobre a artria braquial; os olhos do observador devem ser mantidos ao nvel da coluna de mercrio. No paciente, deve-se excluir ansiedade, distenso vesical, exerccio fsico, dor, fumo ou alimentao recente. Problemas nos estigmomanmetros e relao inadequada entre a largura do manuguito e o brao do paciente, tambm, podem causar erros na medida da presso arterial. UNITERMOS:

Hipertenso; diagnstico. Esfigmomanmetros.

DIAGNSTICO DA HIPERTENSO ARTERIAL

O diagnstico de hipertenso arterial um ato mdico que, baseado num procedimento relativamente simples, a medida da presso arterial, envolve a grande responsabilidade de decidir se um paciente normotenso ou hipertenso. As conseqncias de um diagnstico errneo so desastrosas. O diagnstico de normotenso, num hipertenso, ir priv-lo dos benefcios do tratamento, ao passo que o de hipertenso, num normotenso, ir submet-lo aos malefcios do tratamento desnecessrio. O diagnstico em hipertenso arterial baseado na anamnese, exame fsico e exames complementares que auxiliam na realizao do diagnstico da doena propriamente dita, sua etiologia, grau de comprometimento de rgos-alvo e na identificao dos fatores de risco cardiovascular associados.

O II Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial recomenda que a histria clnica e exame fsico do paciente hipertenso sigam as orientaes clssicas destes procedimentos, mas sejam orientados para identificar:
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1. Anamnese: 1) 2) 3) 4) sexo, idade, raa e condio scio-econmica; durao da hipertenso; tratamento prvio, adeso e reaes adversas; sintomas sugestivos de isquemia cerebral, miocrdica e de membros inferiores; dispnia, edema e perda de viso; 5) sintomas sugestivos de hipertenso secundria (Tabela I); 6) histria familiar de hipertenso, acidente vascular enceflico, infarto do miocrdio, doena renal, diabete, dislipidemia, morte prematura e sbita; 193

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7) tenso emocional, consumo de sal e bebidas alcolicas; 8) fatores de risco associados: dislipidemias, tabagismo, diabete, obesidade, e sedentarismo; 9) medicamentos que possam elevar a presso arterial ou interferir no seu tratamento. A apnia do sono, tambm, deve ser investigada quando h roncos durante o sono e sonolncia diurna.

6) exame de abdome; massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores, aneurismas e sopros abdominais (aorta e artrias renais); 7) exame neurolgico; comprometimento vascular enceflico; 8) exame de fundo de olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos artriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. 3. Exames Laboratoriais Para a avaliao laboratorial mnima do hipertenso o II Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial recomenda: 1) exame de urina para pesquisa de elementos anormais e sedimento; 2) dosagens de creatinina e potssio sricos; 3) glicemia de jejum; 4) colesterol total para homens acima de 20 anos e mulheres na menopausa. Quando o colesterol total exceder 200 mg%, recomenda-se a dosagem das demais fraes lipdicas. 5) eletrocardiograma. Os pacientes que apresentem alteraes clnicas ou laboratoriais sugestivas de hipertenso secundria devem ser investigados, atravs de mtodos especficos, preferencialmente em centros especializados de referncia.

Tabela I: Dados sugestivos de hipertenso arterial secundria 1. Facies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, Cushing 2. Incio da hipertenso antes dos 30 ou aps os 50 anos 3. Diminuio de amplitude ou retardo da pulsao femural 4. Hipertenso grave e/ou resistente terapia. 5. Presena de massas ou sopros abdominais 6. Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em crises 7. Aumento da creatinina srica 8. Hipopotassemia espontnea (< 3 meq/l) 9. Exame de urina anormal

2. Exame fsico: 1) Inspeo: facies sugestivo de hipertenso secundria; 2) medidas da freqncia cardaca e presso arterial; 3) medidas do peso e da altura; 4) palpao/ausculta das artrias cartidas, braquiais, radiais, aorta abdominal, femurais, tibiais posteriores e pediosas: a diminuio da amplitude ou o retardo da pulsao das artrias femurais sugerem doena obstrutiva ou coartao da aorta; 5) exame do precrdio: ctus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo, arritmias, 3 ou 4 bulhas, hiperfonese de 2 bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico; 194 4. Medida da Presso Arterial Na prtica clnica, o diagnstico da hipertenso arterial realizado atravs da medida indireta da presso arterial, empregando esfigmomanmetro e tcnica auscultatria com estetoscpio3,4. importante destacar que a monitorizao ambulatorial da presso arterial um mtodo auxiliar til em hipertenso, mas no est indicada no diagnstico de rotina da hipertenso arterial. A medida da presso procedimento simples, porm sujeito a vrios fatores de erro. Assim, para medida precisa da presso arterial e, conseqentemente, diagnstico correto da hipertenso, muito importante adotar os cuidados e critrios, descritos abaixo, relacionados ao observador, paciente, ambiente, equipamento e tcnica.

Diagnsticos da hipertenso arterial.

4.1. Observador O observador que efetua a medida da presso arterial deve estar treinado para a realizao do procedimento a fim de evitar: a) preferncia por valores de presso arterial terminados com dgitos zero ou cinco. A leitura dos valores deve refletir, precisamente, a escala do manmetro que possui nmeros terminados pelos dgitos zero, dois, quatro, seis, oito e dez; b) leitura errnea dos valores da escala, devido posio incorreta dos olhos. Os olhos do observador devem estar posicionados ao nvel do topo da coluna de mercrio ou incidir, diretamente, sobre o mostrador do manmetro aneride para permitir correlao exata entre o som auscultado e o valor correspondente na escala graduada. c) presso excessiva sobre o diafragma do estetoscpio que pode deformar a artria braquial e ocasionar alterao do som auscultado. d) inflao excessiva da bolsa de borracha que pode causar dor e levar a leituras falsamente elevadas; e) deflao muito rpida que pode ocasionar leitura, falsamente, baixa para a presso sistlica e, falsamente, elevada para diastlica; e f) mos e equipamentos excessivamente frios que podem levar a alterao da presso arterial pela reao ao frio. A interao entre o observador e o paciente, tambm, fonte importante de interferncia na medida da presso arterial. Em nosso meio, Pierin, 19925 comparou os valores de presso arterial obtidos pelo mdico, enfermeira e paciente/familiar com os registrados pela monitorizao ambulatorial da presso arterial e verificou que os obtidos pela enfermeira e paciente/familiar foram os que mais se aproximaram dos registrados na monitorizao, mtodo que no sofre influncia do observador. Muitas vezes, a interao entre o mdico e o paciente pode levar ao que se denomina fenmeno ou hipertenso do avental branco. Nesta condio, a presso verificada pelo mdico mais elevada do que a obtida por outro profissional ou a registrada pela monitorizao ambulatorial da presso arterial. Ocorre o fenmeno do avental branco quando verifica-se elevao da presso sem alterao no diagnstico de normotenso ou hipertenso e hipertenso do avental branco quando o paciente passa da situao de normotenso para hipertenso, quando a presso medida pelo mdico.

A hipertenso do avental branco ocorre em cerca de 20% dos hipertensos leves. Portanto, fundamental evitar tenso e ansiedade do paciente, estabelecendo uma relao de confiana por meio de esclarecimentos sobre o procedimento de medida da presso arterial e sua finalidade. 4.2. Ambiente O ambiente onde se realiza a medida da presso deve ser calmo e ter temperatura agradvel. Quando a medida realizada em locais, como Pronto-Socorro ou em campanhas em Shopping Centers, prefervel alertar o paciente para que confirme a medida em outra situao do que firmar o diagnstico, exceto em situaes de emergncia hipertensiva. 4.3. Paciente O paciente deve permanecer em repouso 5 a 10 minutos, antes da medida da presso, depois de ter esvaziado a bexiga. Deve-se evitar atividade fsica, alimentao, fumo, ingesto de bebida alcolica ou caf pelo menos 30 minutos antes da medida. importante indagar o paciente sobre ingesto de drogas que interferem com os mecanismos de regulao da presso. A posio recomendada para medida da presso a sentada, com o tronco recostado e relaxado no encosto da cadeira, as pernas relaxadas sem cruzar, com o brao em que o manguito ser colocado ao nvel do corao, livre de roupas, a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. A medida da presso na posio ereta til para identificao de hipotenso postural. 4.4. Equipamento O esfigmomanmetro aneride ou de coluna de mercrio so os aparelhos empregados para a medida da presso arterial. fundamental que estejam, devidamente, calibrados para que a medida seja correta. A verificao da calibrao deve ser realizada, pelo menos, a cada 6 meses. A verificao da calibrao do aparelho de coluna de mercrio efetuada atravs da inspeo visual do nvel de mercrio, em relao escala da coluna de vidro, estando o manguito desinsuflado. Quando o nvel de mercrio coincide com o valor zero da escala o aparelho est calibrado. Quando a borda do menisco da coluna de mercrio estiver abaixo ou acima do valor zero h necessidade de colocar ou retirar mercrio do reservatrio. 195

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A verificao da calibrao do manmetro aneride exige a realizao do teste de calibrao contra aparelho de coluna de mercrio. Neste teste, emprega-se conector em forma de Y, ligado numa extremidade ao tubo de borracha do aparelho de coluna de mercrio, na outra extremidade ao tubo de borracha do manmetro aneride a ser testado e na terceira extremidade pra de borracha que ser utilizada para inflar o sistema. O sistema deve ser inflado at ultrapassar 250 mmHg da escala de vidro do aparelho de coluna de mercrio e ao se proceder a deflao, verifica-se a correspondncia de valores na escala dos dois manmetros de 50 em 50 mmHg. Caso a diferena entre as duas escalas seja 3 mmHg (1% da escala total) em qualquer um dos valores, considera-se o aparelho descalibrado. Esta verificao da calibrao tem sido negligenciada pelos mdicos. Mion & Pierin (dados no publicados) avaliaram 524 esfigmomanmetros (61% de coluna de mercurio e 39% aneride) e verificaram que 59% dos anerides e 35% dos aparelhos de coluna de mercrio estavam descalibrados, evidenciando que a verificao da calibrao e manuteno dos aparelhos no est sendo realizada com a freqncia necessria. Alm dos cuidados com a calibrao, a coluna de mercrio deve ser inspecionada, periodicamente, para identificao de sinais de oxidao e sujidade. A obstruo do filtro do topo da coluna pode levar a leituras incorretas, devido dificuldade de elevao durante a inflao do sistema e pode ocasionar oscilao excessiva quando do fechamento da vlvula, requerendo limpeza ou troca peridica. Outro aspecto importante em relao ao equipamento o manguito porque a largura da bolsa inflvel do manguito, tambm, pode ser fonte de erro na medida da presso arterial. Assim, quando a bolsa inflvel estreita em relao circunferncia do brao do paciente, a leitura de presso pode ser falsamente elevada, levando ao diagnstico errneo de hipertenso arterial. Por outro lado, quando a bolsa larga, a leitura pode ser falsamente baixa, levando ao diagnstico errneo de normotenso. A relao recomendada entre a largura da bolsa e a circunferncia do brao do paciente de 0,4. Assim, a largura da bolsa inflvel deve ser 40% da circunferncia do brao, ou seja, a relao entre a largura da bolsa inflvel e a circunferncia do brao do paciente deve ser 1:2. Alm disso, o seu comprimento deve corresponder a 196

40% da circunferncia do brao e o seu comprimento deve envolver, pelo menos, 80% do brao. O procedimento ideal para evitar este tipo de erro o uso de manguito adequado circunferncia do brao de cada paciente6. No entanto, este mtodo exige que o mdico, antes da medida da presso, mea a circunferncia do brao do paciente com fita mtrica, consulte a tabela para identificar o tipo de manguito adequado e instale o manguito selecionado no aparelho de presso. Alm de no ser prtico, este mtodo oneroso porque o mdico deveria possuir manguitos de vrios tamanhos, pois o manguito padro disponvel no comrcio que possui 12cm de largura estaria indicado, somente, para braos com circunferncia de 30cm. Outro procedimento, mais simples e prtico, empregado para minimizar este tipo de erro corrigir a leitura obtida com manguito padro, segundo as tabelas de correo disponveis. Para facilitar ainda mais este procedimento Mion e cols 19867 desenvolveram fita de correo da presso que contm, numa escala superior, os valores de correo a serem somados ou subtrados da leitura obtida para presso sistlica e numa escala inferior para diastlica. Assim, ao se colocar o manguito no brao do paciente so identificados os valores a serem somados ou subtrados da leitura obtida da presso sistlica e diastlica. Esta fita de correo da presso apresentada em forma de fita adesiva para ser utilizada com manguito padro com bolsa de 12cm de largura e 23cm de comprimento. O sistema de vlvula e tubos de borracha, tambm, necessitam checagem peridica para identificar envelhecimento da borracha, vazamentos nas conexes ou furos nas extenses. Este sistema deve possibilitar inflao rpida e deflao gradual. Os aparelhos automticos podem apresentar imprecises mais facilmente que os anerides e os de coluna de mercrio e o seu uso rotineiro no indicado para profissionais da rea da sade. Esses aparelhos podem ser teis para os pacientes hipertensos controlarem sua presso em casa. 4.5. Procedimento da Medida da Presso Arterial O paciente deve ser instrudo previamente sobre tal procedimento, explicando as suas etapas e objetivos. importante indagar se o paciente est com a bexiga vazia, se evitou atividade fsica, alimentao, fumo, ingesto de bebida alcolica ou caf, pelo

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menos 30 minutos antes da medida, e se ingeriu drogas que interferem com os mecanismos de regulao da presso. O procedimento de medida envolve as seguintes etapas: a) deixar o paciente em repouso 5 a 10 minutos, em ambiente calmo, com temperatura agradvel; b) localizar pela palpao a artria braquial no brao do paciente; c) posicionar o manguito firmemente, evitando folgas e centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial, cerca de 2 a 3cm acima da fossa antecubital. Nas posies sentada e ereta, manter o brao na altura do quarto espao intercostal; d) palpar o pulso radial e inflar o manguito at o desaparecimento deste pulso para identificao da presso sistlica e desinflar, rapidamente, aguardando 15 a 30 segundos antes de inflar novamente; e) posicionar o estetoscpio, suavemente, na fossa antecubital sobre a artria braquial, evitando compresso excessiva. Deve-se empregar a campnula do estetoscpio, pois os sons auscultados so de baixa freqncia. Colocar o estetoscpio nos ouvidos com a curvatura voltada para frente. f) inflar rapidamente, de 10 em 10 mm Hg, at ultrapassar 20 a 30 mm Hg o nvel da presso sistlica e proceder a deflao em velocidade constante de 2 a 3 mm Hg, por segundo, que pode ser elevada para 5 a 6 mm Hg por segundo, aps a determinao da sistlica para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente; g) identificar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som da srie de sons (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento

da velocidade de deflao e a presso distlica quando desaparecem os sons (fase V de Korotkoff), auscultando cerca de 20 a 30 mm Hg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento, e depois, proceder a deflao rpida e completa; h) registrar os valores de presso sistlica e diastlica, assim como a posio do paciente, brao em que foi medida a presso e tamanho do manguito; i) aguardar 1 a 2 minutos para realizar nova medida. A tcnica de medida de presso arterial, tambm, pode constituir-se em uma fonte de erro. Em algumas situaes, aps a ausculta dos sons iniciais, estes desaparecem para reaparecerem em nveis mais baixos, o que provoca um vazio, chamado hiato auscultatrio, que ocorre no final da fase I e incio da fase II dos sons de Korotkoff. Este hiato pode prolongar-se at por 40 mmHg, levando hipoestimao da presso sistlica ou hiperestimao da diastlica. Para evitar este tipo de erro que existe a orientao de palpar o pulso radial e inflar o manguito at o seu desaparecimento, garantindo que o nvel da sistlica foi ultrapassado. Quando houver dificuldade na ausculta dos sons, pode-se tentar intensific-los, inflando o manguito aps o brao do paciente estar elevado por 30 segundos, antes de colocar o brao na posio correta para medir a presso arterial. Em alguns pacientes, no h o desaparecimento do som, auscultando-se at o ponto zero. Nesta situao, que pode ocorrer em crianas e pacientes com insuficincia valvar artica, deve-se empregar a fase IV, que corresponde ao abafamento acentuado do som, para a caracterizao da presso diastlica, anotando-se os valores da sistlica/diastlica/zero mmHg.

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The diagnosis of hypertension. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 193-198, apr./sept., 1996.

ABSTRACT: The diagnosis of hypertension requires accurate measurement of blood pressure. Blood pressure readings are altered by several factors related to the observer, patient, equipment and technique used. The observer must avoid digt preference, deflation rate too fast, heavy pressure on brachial artery and keep the eye level at the top of the column of mercury. The patient should shun anxiety, distention of urinary bladder, exertion, pain and recent smoking or food intake. Errors in blood pressure readings can also be caused by defects of sphigmomanometers and cuff size/arm size disparity. UNITERMS:

Hypertension; diagnosis. Sphigmomanometers.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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