UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTA DE CIENCIAS MDICAS

INCIDENCIA DE SNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO

DEL

ADULTO

ATENDIDOS

EN

EL

REA

DE

EMERGENCIA DEL HOSPITAL TEFILO DVILA DE

MACHALA 2012

ANTEPROYECTO

DE

TESIS

PRESENTADO

COMO

REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGISTER

EN EMERGENCIAS MDICAS
Dr. Necker Hernan Feijoo Correa
TUTOR:
Dr. Mario Andrade
Guayaquil Ecuador
2013
1

RESUMEN
El SDRA es la respuesta del pulmn a una agresin local o sistmica, que genera una
inflamacin local y una alteracin de la coagulacin, que conduce a un edema
inflamatorio pulmonar. Cerca de 20% de pacientes con Neumona Adquirida en la
Comunidad deben manejarlos en el hospital debido a la gravedad de la infeccin
pulmonar, concentrndose en esta poblacin el mayor riesgo de complicaciones, muerte
y demanda de recursos de salud. Hay variables clnico-epidemiolgicas capaces de
modificar la forma de presentacin y la gravedad de la enfermedad, como la edad
avanzada, presencia de co-morbilidades, estado inmune del husped de tabaco y
alcohol, lugar de adquisicin de la infeccin, el microorganismo causal y contaminacin
ambiental. En la provincia de El Oro, para el ao 2009, se presentaron 119
fallecimientos por neumona, con una tasa del 18.8 x 100mil habitantes, adems se han
947 casos de neumona. En el hospital Tefilo Dvila, para el ao 2009 se presentaron
972 casos de neumona, como una de las patrologas que provoca distress respiratorio.
Se pretende ddeterminar la incidencia de Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto
atendidos en el rea de Emergencia del Hospital Tefilo Dvila de Machala 2012 a
travs de un estudio descriptivo con la revisin de 138 historias clnicas y proponer
Protocolo de Manejo. Se espera determinar incidencia, acorde a edad, sexo, procedencia
y nivel cultural, investigar contenido referentes a Distres Respiratorio en revisin
bibliogrficas, seleccionar casos clnicos comprometido para su respectivos anlisis,
seleccionar formatos de Protocolos Actualizados de Distres Respiratorio.

Palabras Clave: Incidencia, Distres, Respiratorio, Adultos, Protocolo, Manejo

ABSTRACT
ARDS is the response of the lung to a local or systemic aggression, which generates a
local inflammation and coagulation disorder, which leads to an inflammatory
pulmonary edema. About 20% of patients with community-acquired pneumonia should
handle them in the hospital due to the severity of pulmonary infection, focusing on this
population at greatest risk of complications, death and demand for health resources.
There is clinical and epidemiological variables able to modify the presentation and
severity of the disease, such as advanced age, presence of co-morbidities, host immune
snuff and alcohol, place of acquisition of infection, etiology and environmental
pollution. In the province of El Oro, by the year 2009, there were 119 deaths from
pneumonia, with a rate of 18.8 x 100 thousand inhabitants, and have been 947 cases of
pneumonia. At the hospital Theophilus Dvila, by the year 2009 there were 972 cases of
pneumonia, as one of the patrologas causing respiratory distress. The aim is to
determine the incidence of Respiratory Distress Syndrome in Adult attended Hospital
Emergency Area Theophilus Machala Dvila 2012 through a descriptive study of 138
revision histories and propose management protocol. He hopes to determine incidence,
according to age, sex, origin and cultural level, research content Respiratory Distress
concerning bibliographical review, select clinical cases committed for respective
analyzes, select Protocols formats Respiratory Distress Updated for.
Keywords: Advocacy, Distress, Respiratory, Adults, Protocol Management

INDICE

CONTENIDO

1. INTRODUCCION
1.1 Planteamiento del problema
1.1.1 Determinacin del problema
1.1.2 Preguntas de investigacin
1.1.3 Justificacin
1.1.4 Viabilidad
1.2
Objetivos
1.2.1 Objetivo general
1.2.2 Objetivos especficos
1.3
Hiptesis
1.4
Variables

2 MARCO TEORICO
2.1 DATOS GEOGRAFICOS DE LA PROVINCIA DE EL ORO
2.2 DATOS DEL HOSPITAL TEOFILO DAVILA
2.3 INFRAESTRUCTURA DEL HOSPITAL
2.4 CARACTERISTICA DE LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL TEOFILO
DAVILA
2.5 INCIDENCIA
2.6 DISTRESS RESPIRATORIO
2.7 ELABORACION DE HISTORIA CLINICA DEL DISTRESS
RESPIRATORIO
2.8 PROTOCOLO DE MANEJO DE DISTRESS RESPIRATORIO
2.9 EJEMPLO DE CASOS DE DISTRESS RESPIRATORIO

PAGINA
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46
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2.10 DEFINICION DE PALABRAS CLAVES

57

3 MATERIALES Y METODOS
3.1 Materiales
3.1.1 Caracterizacin de la zona del trabajo
3.1.2 Periodo del a investigacin
3.1.3 Recursos a emplear
3.1.3.1 Humano
3.1.3.2 Fsico
3.1.4 Universo y Muestra

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58

3.1.4.1 Universo

58

3.1.4.2 Muestra
3.1.5 Criterios de inclusin / exclusin
3.1.5.1 Criterios de inclusin
3.1.5.2 Criterios de exclusin
3.2 MTODO

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59
59
59
59

3.2.1 Tipo de investigacin

3.2.2 Diseo de la investigacin
3.2.3 Procedimientos de la investigacin
3.2.4 Anlisis de la informacin
3.2.5 Aspectos ticos y legales
4. BIBLIOGRAFIA

59
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60
60
64

1. INTRODUCCION

El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) es una entidad que se describi por
primera vez en la dcada de 1960, y forma parte del estadio final de la lesin pulmonar
aguda (LPA). El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y la lesin pulmonar
aguda son parte de un sndrome de elevada morbimortalidad caracterizado por un inicio
agudo, hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales. El SDRA es la respuesta del
pulmn a una agresin local o sistmica, en la que se genera una inflamacin local y
una alteracin de la coagulacin, que conduce a un edema inflamatorio pulmonar. La
causa ms comn es la sepsis.1(Haro, 2009). Esta patologa es frecuente en el Hospital
Tefilo Dvila de la ciudad de Machala.
Las afecciones pulmonares son diversas patologas que afectan a los pulmones, entre las
que se cuentan Enfermedades de las vas respiratorias, Enfermedades del tejido
pulmonar, Enfermedades de la circulacin pulmonar.2
Se muestra que las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte en
el pas. La "neumona por agente no especificado" (NANE) es la primera causa aislada
de muerte respiratoria en ambos sexos con un 64%, seguida de enfermedades
respiratorias crnicas que originan un 30% de las defunciones. 3

La incidencia y

letalidad de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) se elevan en las edades

extremas de la vida (bajo un ao de edad y sobre 65 aos). En la poblacin sobre 65
aos de edad, la mortalidad se eleva en forma alarmante, alcanzando a 6,6 muertes por
1.000 personas. Se ha observado una gran variabilidad en la tasa de hospitalizaciones
por neumona en diferentes reas geogrficas, probablemente determinada por
diferencias en los criterios empleados por los mdicos para evaluar la gravedad de los
enfermos, accesibilidad a los sistemas de salud y las caractersticas de la poblacin
examinada. Se estima que cerca de 20% de los pacientes con NAC requieren ser
manejados en el hospital debido a la gravedad de la infeccin pulmonar, concentrndose
en esta poblacin el mayor riesgo de complicaciones, muerte y demanda de recursos de
salud. Se han identificado algunas variables clnico-epidemiolgicas capaces de
1

2
3

modificar la forma de presentacin y la gravedad de la enfermedad, tales como la edad

avanzada, presencia de co-morbilidades, estado inmune del husped de tabaco y
alcohol, lugar de adquisicin de la infeccin, el microorganismo causal y la
contaminacin ambiental.4
Para el efecto se elaboraran dos instrumentos de investigacin acorde a formato de
Universidad, el recolector clnico en base a Historia Clnica, el criterio de tres expertos
en la temtica. El universo estar constituido por todos los pacientes que acudieron a
emergencia con enfermedad respiratorias, acorde al criterio de inclusin y exclusin se
seleccionar la muestra de la patologa verdadera de Distres Respiratorio, si el caso
amerita se aplicara formula, estadstica para reduccin, tomando encuesta a un numero
mayor de 300 casos implica la ayuda formularias
Con los resultados obtenidos tanto de revisin bibliogrficas como actividad de campo,
con el criterio expertos se elaborara el Protocolo de Manejo actualizado que ser
puestos en conocimientos de los directivos de Hospital Tefilo Dvila para implementar
plan piloto con alcance a otros centros hospitalarios del Pas
Planteamiento del problema

1 1 111

Determinacin del problema

El distress respiratorio, como un signo de patologas pulmonares, no se encuentra

medido de manera que se pueda evidenciar su prevalencia y sobre todo la tendencia en
los cuadros clnicos de los pacientes adultos en el rea de Emergencia del Hospital
Tefilo Dvila de Machala.
En la provincia de El Oro, para el ao 2009, se han presentado 119 fallecimientos por
neumona, con una tasa del 18.8 x 100mil habitantes, adems se han 947 casos de
neumona.

En el hospital Tefilo Dvila, para el ao 2009 se han presentado 972 casos de

neumona, como una de las patrologas que provoca distress respiratorio.

1 1 111

Preguntas de investigacin

Cul es la edad de mayor incidencia?

Qu sexo es mas frecuente?

Cul es la procedencia en esta patologa?

Cul es el tratamiento mas frecuente en Distres Respiratorio?

Qu tasa de Mortalidad presenta el Hospital Tefilo Dvila en cuanto de

Distres Respiratorio?

Qu caractersticas tiene el Distres Respiratorio en los adultos?

Cules son los criterios de inclusin en Distres Respiratorio?

Cules son los criterios de exclusin en Distres Respiratorio?

Cundo se aplica la formula de reduccin?

Qu contenidos son imprescindibles en formato de Protocolo?

Qu formato extranjero de Protocolo es mas similar al nuestro?

Por qu los Protocolos ms lejanos son menos aplicables?

Cules son los temas ms tiles encontrados en la revisin bibliogrfica?

Qu criterios incluyen los expertos?

Cules son las Historias Clnicas ms tiles?

1 1 111

Justificacin

De hecho la problemtica del Sndrome de distress respiratorio, est ntimamente

relacionado con patologas como la neumona, y se muestra que las enfermedades
respiratorias constituyen la tercera causa de muerte en el pas. La "neumona por agente
no especificado" (NANE) es la primera causa aislada de muerte respiratoria en ambos
sexos con un 64%, seguida de enfermedades respiratorias crnicas que originan un 30%
de las defunciones.5
La problemtica respiratoria siendo de tal gravedad que puede inclusive llegar a la
muerte, debe de ser intervenida desde los diferentes niveles de complejidad de manera
que se disminuyan los riesgos sobre todo para que lleguen los cuadros clnicos a la
gravedad y muerte.
El aporte de la presente investigacin, ser precisamente que con los resultados sern la
base que permita proyectar un trabajo de intervencin por parte del hospital Tefilo
Dvila.
Los beneficiados del presente trabajo sern los pacientes que padecen neumona de tal
manera que se puede realizar intervenciones en todos los niveles de atencin, desde la
prevencin hasta la atencin.
Viabilidad
El presente trabajo es totalmente viable por la facilidad que tengo tiene acceso a la
informacin y bibliografa para levantar la informacin requerida.
1.2

Objetivos

11111 Objetivo general

Determinar la incidencia de Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto atendidos en el
Area de Emergencia del

Hospital Tefilo Dvila de Machala 2012 y proponer

Protocolo de Manejo
11111 Objetivos especficos
5

1 Determinar incidencia, acorde a edad, sexo, lugar de procedencia y nivel cultural

2 Investigar contenido referentes a Distres Respiratorio en revisin bibliogrficas
3 Seleccionar casos clnicos comprometido para su respectivos anlisis
4 Seleccionar formatos de Protocolos Actualizados de Distres Respiratorio
5 Elaborar el Protocolo de Manejo de Distres Respiratorio actualizado

5.3 Hiptesis
Con la elaboracin de Manual de Manejo actualizado de Distres Respiratorio, se lograra
disminuir la tasa de morbimortalidad en el Hospital Tefilo Dvila
5.4 Variables
Dependiente
Elaboracin de Protocolo actualizado de Manejo de Distres Respiratorio
Independiente
Incidencia del Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto Atendido en el Area de
Emergencia del Hospital Tefilo Dvila de Machala 2012

2 MARCO TEORICO
2.1 DATOS GEOGRAFICOS DE LA PROVINCIA DE EL ORO

10

La provincia de El Oro est situada en la Provincia de El Oro, ubicada al suroeste de la

repblica del Ecuador, se encuentra entre las coordenadas geogrficas 3 02 y 3 53 de latitud
norte y 80 20 y 79 21 latitud oeste, latitud 9570.500 N, 9661000 S y longitud 576000 E,
682000 W. tiene una extensin de 5.798, km2, esto es el 2,2 por ciento del territorio nacional.
Constituida por 14 cantones con 33 parroquias urbanas y 47 rurales. Su densidad poblacional es
de 110.80 hab/Km.

Esta provincia forma parte del perfil costanero suroccidental; conformada por montaas
bajas y secas. Su zona alta la conforman las estribaciones de Toloma, Mullopungu y
Chilla. Tiene una altitud que va de 0,50 m.s.n.m (zona costera) a 3580 m.s.n.m. (zona
serraniega). Se cuenta con temperaturas promedios que oscila entre 14 para la parte
media alta y 22C para la parte baja de la provincia. Por estas caractersticas se
reconoce en el territorio una parte alta montaosa y fra en la que se ubican los cantones
Atahualpa, Balsas, Chilla, Marcabel, Pias, Portovelo y Zaruma y una parte baja
costanera con los cantones Arenillas, El Guabo, Huaquillas, Las Lajas, Machala, Pasaje
y Santa Rosa.
Aspectos Geogrficos:
La precipitacin pluvial media es de 200 a 1.500 mms anuales. Dos grandes zonas
forman de esta provincia fronteriza: La occidental o costanera, es donde se encuentran
los cantones Machala, Pasaje y Santa Rosa, presenta una subzona de manglares desde la
ensenada de Tumbes, contina por el estero de Santa Rosa abarcando las islas de
Jambel, uno de los principales problemas en esta subzona son las inundaciones
ocasionadas por las mareas y pertenece a la regin rida de la costa.

11

Existe una subzona de sabanas desde Santa Rosa, pasa por las cercanas de Machala y
llega hasta cerca del ro Jubones, lugares que en la estacin lluviosa se inundan,
generando problemas a la salud de las personas y a la estabilidad socioeconmica de las
familias de dichos sectores. Los terrenos sirven para la crianza de ganado, cultivo de
arrozales y camaroneras. Al momento que llega la estacin de verano las sabanas se
secan y se presentan como terrenos arcillosos. Dentro de las sabanas se encuentran las
tembladeras que son extensiones de agua que permanecen estancadas y son alimentadas
por los ros.
Una de las principales actividades productivas de la poblacin es el cultivo de banano
en los cantones Machala, Pasaje, Santa Rosa, Arenillas y El Guabo, favorecido por las
condiciones climticas y ecolgicas de la llanura occidental de la provincia. Otros
productos agrcolas importantes son: cacao, caa, palma africana, maz duro, pia y
tomate.
Lmites
Limita al norte con las Provincias de Guayas y Azuay, al sur y al este con la Provincia
de Loja, al occidente con el Ocano Pacfico y al suroeste con la repblica del Per.
Poblacin

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La provincia de El Oro durante el censo del 2001 revel una poblacin de 539.888
habitantes y lo proyectado por INEC para el 2010 son 642.479 habitantes, le
corresponde a los cantones a intervenirse una poblacin de 456.835 habitantes para el
2001 y 543644 habitantes para el 2010. Son precisamente estos cantones en su conjunto
reconocidos como de la parte baja por su ubicacin geogrfica, los que cuentan con la
mayor concentracin poblacional de toda la provincia equivalente al 85 por ciento,
debiendo resaltar que los mismos presentan mayor problema durante la estacin lluviosa
por la alta presencia de inservibles y dems recipientes que se constituyen como
potenciales reservorios para el vector del dengue.
Actividades productivas
La economa de la Provincia de El Oro, se ha desarrollado y contina basndose
actualmente en la actividad agropecuaria, componente principal del producto interno
bruto provincial. Esta actividad econmica tiene aportes naturales bsicos en su proceso
productivo como la fertilidad del suelo y los recursos hidrulicos disponibles, elementos
naturales que han permitido el desarrollo de la agricultura y con gran intensidad los
cultivos tropicales, ocupando un alto porcentaje productivo el banano por la
exportacin.
La agro produccin de la provincia de El Oro se concentra en camarn (24,34%) y
banano (54,94%). Se exportan camarn, banano y caf, con poco o nada de valor
agregado. Por ello, el sistema agroexportador de la Zona se ha caracterizado por ser
primario.
Estudios socio econmicos especializados indican que por el ao 1754 Machala era una
importante zona cacaoteras, esta actividad econmica se fue desarrollando en toda la
Provincia convirtindose en generadora de trabajo y de la riqueza agrcola de aquella
poca; desde el ao de 1930, la provincia produce y exporta bananos, actividad
econmica que los orenses con esfuerzo y gran dedicacin la han convertido en una
verdadera especialidad productiva por su calidad, llegando a ser la provincia de El Oro
la mayor productora y exportadora de bananos en el mundo.

13

Dependiendo de la ubicacin geogrfica y de la aptitud del suelo se cultivan diversos

productos agrcolas, algunos bsicos en la canasta familiar y otros dirigidos a la
exportacin o agroindustria.
Otra de las actividades productivas, es la minera, que actualmente, se encuentran
depsitos puntuales de recursos minerales en el distrito minero de Zaruma-Portovelo,
con una reserva de 400 g /TM de oro (cuya ley de recuperacin es de 12 g), y 800 g/TM
de plata. Tambin se ha encontrado, como material adicional, zinc, cobre y pocos
polisulfuros.
El pas presenta un perfil patolgico relacionado con: Con el desarrollo de la humanidad
se producen cambios en las condiciones de vida y salud de las poblaciones; desde las
grandes epidemias por enfermedades infecciosas (peste, clera, fiebre amarilla, etc.)
hasta las muertes actuales por cncer y enfermedades del corazn, lo que se conoce
como transicin epidemiolgica. Se refiere a los cambios de frecuencia, magnitud y
distribucin de las condiciones de salud, expresadas en trminos de muerte, enfermedad
e invalidez (Frenk J, 1991). Estos cambios llevan implcitos cambios demogrficos
(envejecimiento y aumento de expectativa de vida). Este proceso de transicin est
determinado por desarrollos sociales, econmicos y tecnolgicos ms amplios, por un
lado transformaciones en la atencin mdica, tecnologas complejas basadas en
hospitales y el enfoque integral de atencin primaria de salud basado en la comunidad.
(Batista, s/f)6

Para 1995 el pas perdi 1209.662 aos de vida prematuramente (AVPP) por todas las
causas de muerte hasta los 70 aos. Los aos de vida perdidos por muerte prematura en
mayor nmero correspondieron a las enfermedades no transmisibles (Grupo II) con
491.012 AVPP, en este grupo destacan las enfermedades de la modernidad:
cardiovasculares y entre stas en especial la enfermedad cerebro vascular (41.351), la
cardiopata hipertensiva (33.041) y la cardiopata isqumica (25.011). Las neoplasias
malignas, entre ellas el cncer de estmago (19.761), la leucemia (15.753) y el cncer
6

14

crvico uterino (8.099). Las enfermedades respiratorias crnicas: la enfermedad

pulmonar obstructiva crnica (40.746). Las enfermedades digestivas: la cirrosis heptica
(28.528). Otras enfermedades que produjeron prdidas importantes en el grupo de las
crnicas fueron la diabetes (24.159), nefritis y nefrosis (24.262) y las anomalas
congnitas (24.605).

Las enfermedades transmisibles y maternas (Grupo I) ocuparon el segundo lugar en la

prdida de aos por muerte prematura con 448.876 AVPP. En este grupo destacaron las
infecciones, parasitosis, la diarrea aguda (64.939), la tuberculosis (35.053) y la
septicemia (18.144); las afecciones perinatales (121.091); las infecciones respiratorias y
entre stas la neumona (103.325) y las infecciones respiratorias superiores (14.193); las
enfermedades de la nutricin: la desnutricin proteino-calrica (21.098), y la anemia
(11.563).

El grupo de las lesiones (Grupo III), present el menor nmero de prdida de AVPP en
comparacin a los otros dos grupos. En este grupo por las lesiones, accidentes,
homicidios y suicidios se perdieron 269.774 AVPP, siendo en mayor nmero las
lesiones accidentales, entre estas: los accidentes de vehculos a motor (84.035), y los
ahogamientos (37.736).
Entre las lesiones intencionales los homicidios representaron (60.784) y los suicidios
(24.233). (Lozada, 1994)7
La tasa de mortalidad neonatal muestra una tendencia descendente en el perodo 19912000, con tasas de 11,7 y 9,3 muertes por 1.000 nacidos vivos, respectivamente.

PERFIL PATOLOGICO DE PROVINCIA DE EL ORO

15

El perfil patolgico que presenta la provincia de El Oro, est relacionada con un

mosaico de patologas de diferentes naturalezas como son las infecto contagiosas las
crnicas degenerativas y las de comportamiento humano.
Entre las patologas de egreso hospitalario para el ao 2011 estn la influenza, gripe,
neumona con el 0.66 x 100mil habitantes, le sigue las patologa crnicas de las vas
respiratorias y de las vas superiores con el 0.43 x 100mil hb. Adems de enfermedades
del hgado, diabetes mellitus, las hipertensivas, le sigue las enfermedades por virus de
inmunodeficiencia humana, las isqumicas del corazn, cerebro vascular, insuficiencia
renal, y tumores malignos.
Se denota que el mosaico lo componen varios tipos de patologas que demuestran que
los estilos de vida hagan presa de aquellas patologas como son la diabetes,
hipertensin, adems las cardiacas y cerebro vasculares como impacto final del proceso
patolgico, y que han requerido internacin por agudeza de la patologa y el limitado
acceso al servicio de salud de primer nivel de atencin.
Las patologas que se han dado en la consulta externa estn las infecciones agudas de
las vas respiratorias superiores, con el 1442.72 x 100mil habitantes, en segundo lugar
estn las enfermedades de la cavidad bucal de las glndulas salivales y de los maxilares
con el 584,89x 100mil hb, las enfermedades infecciosas intestinales, adems de
helmintiasis, otras enfermedades del sistema urinario, se incluye tambin enfermedades
inflamatorias de los rganos plvicos femeninos, entre otras.
La mortalidad se ve reflejada como primera causa de mortalidad la influenza, gripe,
neumona con el 0.66 x 100mil hb. Adems de las enfermedades crnicas de las vas
respiratorias superiores con el 0.43 x 100mil hb, otra de las causas son las enfermedades
del hgado con el 0.32 x 100mil hb, le siguen las crnicas degenerativas como son la
diabetes e hipertensin, adems de las enfermedades por virus de la inmunodeficiencia
humana, siguiendo el comportamiento de la morbilidad por egresos hospitalarios.
Existen otras patologas que estn presentes como es la de transmisin sexual, entre
las que constan la sfilis primaria con el 24.03 x 10mil hb, el herpes genital con el

16

21.74 x10 mil hb, se incluye ya como parte de la presencia del perfil patolgico de
las enfermedades de transmisin sexual.
Entre las enfermedades tropicales, se encuentran los accidentes ofdicos con el 1.3
x10 mil hb. la leishmania con el 0.28 x 10 mil hb.
La tuberculosis es otra de las enfermedades infecto contagiosas de carcter crnica y
las baciliferas positivas ascienden al 4 x 10mil hb.
Las patologas de comportamiento humano, se encuentran la depresin con el 19x
10mil hb, la ansiedad con el 18 x 10mil hb, adems de las vctimas de violencia y
maltrato con el 10 x 10mil hb, le sigue la epilepsia y el retardo mental.
Se observa que la carga de la enfermedad est centrada en las patologas
respiratorias ya que aparecen como primera causas de morbilidad tanto de consulta
externa como de hospitalizacin, e inclusive es la primera causa de mortalidad. Las
patologas intestinales y parasitosis, son de gran magnitud, pero no aparecen en la
carga de gravedad como causa de internacin hospitalaria. Sin embargo existen otras
patologas que tienen poco acceso a la consulta externa como son las crnicas
degenerativas como son diabetes e hipertensin, que aparecen con causa de
hospitalizacin, indicando que pasan directo a la internacin sin que accedan a los
controles en la consulta externa.
Para dar respuesta a esta problemtica, existe la estructura de atencin de salud, que
se conforma por nueve reas de Salud, cuenta con 1 Hospital General, 1 Hospital
Especializado en Gineco Obstetricia, 7 Hospitales Bsicos, son Jefaturas de Area, 3
Centros de Salud (dos de ellos son Jefaturas de Area, 31 Subcentros de Salud
Urbanos, 32 Subcentros de Salud Rurales, 32 Puestos de Salud y 1 Unidad Mvil. A
los cantones de la parte baja le corresponde el 66 por ciento de unidades del nivel
primario entre centros, subcentros y puestos de salud y el 78 por ciento de unidades
de segundo nivel esto es hospitales.

17

Tiene indicadores de estructura que en el periodo 2007 a 2010 se ha dado un

incremento en la contratacin de profesionales por servicios ocasionales. Para el ao
2009 se cont con los siguientes indicadores por 1000 habitantes: 0,65 Mdicos;
0,44 Enfermeras; 3,4 personal de salud; a partir del 2009 se cuenta con un nuevo
Hospital en el cantn El Guabo teniendo 0,70 camas hospitalarias por 1000
habitantes y un presupuesto per-cpita de 51,8 dlares. Vale mencionar que se ha
contado temporalmente con presupuesto para la contratacin de personal de
promotores de salud por periodos cortos de tiempo lo cual sin lugar a dudas no
garantiza la sostenibilidad de las acciones de promocin de la salud.

2.2 DATOS DEL HOSPITAL TEOFILO DAVILA

RESEA HISTORICA.

18

Caractersticas generales
La necesidad de atender la demanda creciente de los pobladores de la zona baja, alta y
de las costas de la provincia, que necesitaban un hospital que atendiera cada una de sus
dolencias, el 23 de Abril de 1884, en la primera sesin solemne de la Gobernacin de El
Oro, se habl de la creacin de un hospital; en esa poca eran los sacerdotes Jesuitas,
padres Samaniego, Enderica y Espinoza, quienes en la iglesia parroquial auxiliaban de
alguna forma a los enfermos.
Mediante decreto N 159 del 8 de Agosto de 1892, el gobierno ecuatoriano asigna la
cantidad de cinco mil sucres anuales, para la construccin y mantenimiento del hospital
y dispone, que funcionar bajo la Direccin de las Hermanas de la Caridad.
En 1893, se presenta en Machala una epidemia de fiebre amarilla y ante la falta de un
hospital, el Municipio de Machala, dona un terreno ubicado al extremo norte de la
ciudad, cerca del cementerio antiguo, colindando con un muro de contencin que tena
la ciudad para resguardarse de las crecientes invernales del Ro Jubones, rea que fue
destinada para la construccin del hospital y es donde actualmente funciona,
circunscrita por las calles Boyac, Buenavista, Guabo y Tarqui.
El 29 de Agosto de 1894 el Congreso de la Repblica, mediante Decreto N 069,
establece un impuesto al aguardiente a nivel provincial, en beneficio de la construccin
del hospital.
Posteriormente el 6 de junio de 1967, mediante Decreto N 084 de la Asamblea
Constituyente, pblica en el Registro Oficial (R.O.) N 149, del 16 del indicado mes y
ao, la creacin del Ministerio de Salud Pblica, como institucin rectora de la salud en
el Ecuador. Para el efecto, el 17 de agosto de 1970, el Jefe Supremo, Doctor Jos Mara
Velasco Ibarra, dispone que el Ministro de Salud doctor.
Francisco Parra Gil, se traslade a la ciudad de Machala, a fin de firmar el convenio para
la construccin del nuevo hospital Tefilo Dvila para la Provincia de El Oro, lo que se
suscita el 18 del mismo mes y ao, contando con la presencia del entonces Director

19

Provincial de Salud de El Oro, Dr. Wilson Franco Cruz y el subdirector de asistencia

social Dr. Jos Madero, Alcalde de la Ciudad doctor Luis Alberto Len.
Instalndose en el hospital, para analizar los inconvenientes que exista en la
construccin del nuevo edificio, por cuanto las dos edificaciones antiguas que existan
dificultaban el trabajo, lo que finalmente se super y, luego de los procedimientos
legales, en el ao de 1975 contrat con la Empresa INARQ, la construccin de la obra
civil, la que se concluy en 1982. Para el equipamiento, mediante R.O. 117 del 28/
junio/1978, se faculta al MSP previa disposiciones legales, la contratacin del
equipamiento necesario. 8

5.2.2

VISION

La salud, definida como un instrumento para el mejoramiento continuo del bienestar

colectivo, implica su continua revisin y actualizacin de sus instrumentos; as, el
proceso organizativo, adaptado a las condiciones siempre cambiantes de la sociedad, sus
organizaciones locales, provinciales y cantonales, han registrado cambios durante los
ltimos cinco aos y requieren ser modificados. Definidos los nuevos roles y
competencias del Ministerio de Salud por niveles, impone su necesaria actualizacin de
la relacin entre la organizacin de las reas de Salud con la divisin cantonal del pas,
bajo un esquema que reconozca la diversidad geogrfica poltica y relacione las
estructuras tcnicoadministrativas y red de servicios disponibles al nivel local,
adaptados a los nuevos procesos de modernizacin.

5.2.3 MISION.
Ejercer la Rectora del Sistema Nacional de Salud a fin de garantizar el derecho a la
salud del pueblo ecuatoriano, por medio de la promocin y proteccin de la salud, de la
seguridad alimentaria, de la salud ambiental y del acceso permanente e interrumpido a
servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad,
calidad y eficiencia. VISIN Para el ao 2020 el Ministerio de Salud Pblica del
8

20

Ecuador, ejerce la Rectora del sistema Nacional de Salud, modelo referencial en

Latinoamrica, que garantiza la salud integral de la poblacin y el acceso universal a
una red de servicios con la participacin coordinada de Organizaciones pblicas,
privadas y de la comunidad.
5.2.4 POLITICAS INSTITUCIONALES
El Hospital Tefilo Dvila brinda una atencin integral atreves de programas como son
Maternidad gratuita, programas educativos a los que los usuarios acuden a la consulta
externa, atencin al usuario con discapacidad. El Hospital es una institucin que
pertenece al sector pblico sin fines de lucro y posee las siguientes caractersticas:
Departamentos.
Especialidad en la atencin.
Bonos de estmulos Econmicos.
Lneas de autoridad.
Organigrama.
Manual de normas y procedimientos.
Resistencia al cambio.
Trmites burocrticos.
Como podemos apreciar, toma caractersticas de diferentes teoras administrativas, que
van de lo clsico y hasta las que han surgido en el mundo contemporneo, esto nos da
como resultado un mosaico organizacional, existe un completo olvido de la parte
humana que existe en el proceso de atencin, no se lo considera para capacitar al
trabajador para que exista un mejor rendimiento en sus actividades.
En el Hospital Tefilo Dvila, no es fcil gerencia los recursos, poro existen
instrumentos para realizarlo, el LIDER de esta institucin es un lder formal porque
tiene el poder legal, adems es individualista, lucha por sus propis intereses, sin que
exista cambios sentidos.
En relacin a los valores se puede decir que no existen, sino contravalores ya que
persiste la injusticia, la irresponsabilidad, en la jerarqua de los valores, lo que persiste
es el egosmo, siempre cuidan los intereses propios.
Valores

21

Los valores del Hospital Tefilo Dvila consisten en la confianza, el respeto y la

dignidad y reflejan nuestra responsabilidad para lograr un nivel de excelencia en el
cuidado de la salud para nuestras comunidades.9
Principios.
Imagen.-Que toda accin o decisin evidencie la identidad con nuestro credo y
principios.
Servicio.- Que las actividades que desarrollemos satisfagan las necesidades y
expectativas de nuestros pacientes, a travs del servicio de calidad, ofrecidos de
manera oportuna y competitiva, cumpliendo con nuestras normas operativas
dentro de la mayor cordialidad entre nuestros pacientes y nosotros.
Legalidad.- Que nuestras acciones se enmarquen dentro de los principios de la
moral, la Ley y las buenas costumbres.
Eficiencia.- Que busquemos en todo momento la forma ms productiva de hacer
nuestra tarea diaria con la mejor relacin costo beneficio sin sacrificar calidad.

2.3 INFRAESTRUCTURA DEL HOSPITAL

En la actualidad el Hospital Tefilo Dvila, presta atenciones de salud integral a
pacientes ambulatorios y de internacin de esta ciudad, de cantones cercanos y de
provincias vecinas, del vecino pas del Per y recibe referencias de pacientes de
hospitales de menor complejidad. Debe atender una poblacin aproximada a los
650.000 habitantes. Es un edificio de 6 plantas, con una un rea de construccin de
20.737,00m, un rea aproximada de 1000 m2 de construccin para el funcionamiento
de consulta externa, un rea remodelada de 540 m2 de construccin para el
funcionamiento de emergencia y un rea de 120m2 de construccin para el
funcionamiento de la Farmacia Institucional.
9

22

El Hospital dispone de 220 camas distribuidas de la siguiente manera:

Quinto piso. Pediatra Con 38 camas y una unidad de Quemados con 8 camas.
El personal Mdico asignado a pediatra y que consta en el distributivo son 4 Pediatras,
un Cirujano, un Neurlogo y 3 Mdicos Residentes.
En la unidad de Quemados tenemos un Cirujano Plstico.
El Cuarto Piso ocupa Medicina Interna y consta en el Distributivo son 3 Clnicos, un
Nefrlogo, Neumlogo, Neurlogo, Gastroenterlogo, 2 Cardilogos, Dermatlogo,
Psiquiatra y 3 Mdicos Residentes.
Hemodilisis para los pacientes que necesitan de este servicio.
En el Tercer Piso funciona Ciruga con 33 camas, Traumatologa con 20 camas y
Unidad de Cuidados Intensivos con 3 camas.
El personal asignado a ciruga y que consta en el distributivo son: 3 Cirujanos,
Oftalmlogo, Neurocirujano, Otorrino, y tres Residentes.
En traumatologa tenemos dos traumatlogos
En unidad de Cuidados Intensivos. Tenemos 1 Cardilogo y 3 Residentes.
Segundo piso ocupa GINECO- OBSTETRICIA con 43 camas y NEONATOLOGIA
con 23 Termo Cunas.
En este piso funciona Centro Obsttrico con dos Quirfanos y una sala de partos. El
personal Mdico asignado y que consta en el distributivo son: 8 Mdicos Obstetras, 9
Mdicos Residentes y 3 Obstetricias.
En Neonatologa no hay personal Mdico Asignado en el distributivo.
En el primer piso esta Centro Quirrgico con un quirfano para la urgencia y cuatro
para las cirugas programadas.

2.4 CARACTERISTICA DE LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL TEOFILO

DAVILA

23

El servicio de emergencia, ocupa parte de la planta baja del hospital Tefilo Dvila,
cuenta con una infraestructura que consta de cubculo de triage, consultorios de
medicina interna, pediatra, ciruga y gineco-obstetricia, cuenta adems con salas de
observacin de shock trauma, medicina interna y pediatra, estacin de Enfermera,
bodega, cubculo de material contaminado.
Cuenta con 1 lder de servicio, 5 mdicos tratantes, 5 mdicos residentes, 4 internos de
medicina, 8 Enfermeras profesionales, 10 auxiliares de enfermera, 3 auxiliares de
servicio.
La misin es brindar atencin de emergencia a todas las personas que la requieran de
forma urgente.
El perfil patolgico que atiende est relacionado con traumatismos, abdomen agudo,
heridas profundas, etc.
2.5 INCIDENCIA
En los estudios epidemiolgicos en los que el propsito es la investigacin causal o la
evaluacin de medidas preventivas, el inters est dirigido a la medicin del flujo que se
establece entre la salud y la enfermedad, es decir, a la aparicin de casos nuevos.
Como ya se mencion anteriormente, la medida epidemiolgica que mejor expresa este
cambio de estado es la incidencia, la cual indica la frecuencia con que ocurren nuevos
eventos. (Moreno, 2000)
La incidencia de una enfermedad puede medirse de dos formas: mediante la tasa de
incidencia (basada en el tiempo-persona) y mediante la incidencia acumulada (basada
en el nmero de personas en riesgo). La tasa de incidencia (tambin denominada
densidad de incidencia) expresa la ocurrencia de la enfermedad entre la poblacin en
relacin con unidades de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de
la enfermedad. La incidencia acumulada, en cambio, expresa nicamente el volumen de

24

casos nuevos ocurridos en una poblacin durante un periodo, y mide la probabilidad de

que un individuo desarrolle el evento en estudio. La incidencia acumulada, por esta
razn, tambin es denominada riesgo.
Tasa de incidencia o densidad de incidencia. La tasa de incidencia (TI) es la principal
medida de frecuencia de enfermedad y se define como el potencial instantneo de
cambio en el estado de salud por unidad de tiempo, durante un periodo especfico, en
relacin con el tamao de la poblacin susceptible en el mismo periodo. Para que una
persona se considere expuesta al riesgo en el periodo de observacin debe iniciar ste
sin tener la enfermedad (el evento en estudio).
El clculo del denominador de la TI se realiza sumando los tiempos libres de
enfermedad de cada uno de los individuos que conforman el grupo y que permanecen en
el estudio durante el periodo. Este nmero se mide generalmente en aos, pero pueden
ser meses semanas o das, y se conoce como tiempo en riesgo o tiempo-persona.
La TI no es una proporcin como la prevalencia y la incidencia acumulada dado que
el denominador expresa unidades de tiempo y, en consecuencia, mide casos por unidad
de tiempo. Esto hace que la magnitud de la TI no pueda ser inferior a cero ni tenga
lmite superior. La frmula general para el clculo de la TI es la siguiente:
Tasa de incidencia = Casos nuevos

xK

Poblacin total
2.6 DISTRESS RESPIRATORIO
El SDRA es un cuadro clnico de disnea intensa de comienzo rpido, hipoxemia e
infiltrados pulmonares difusos, que culmina en insuficiencia respiratoria.

10

(Intramed,

s/f)
Esta patologa puede ser originada por enfermedades pulmonares

primarias o

patologas secundarias extrapulmonares.

- Shock: sptico (38%), hipovolmico, cardiognico, anafilctico.

10

25

- Politraumatismo: contusin pulmonar (17%), fracturas mltiples (8%), transfusiones

mltiples mayor a 15 U / 24 hs (24%), quemaduras, ahorcamiento.
- Aspiracin de contenido gstrico (30%). La incidencia es mayor cuando el pH del
lquido es menor a 2.5.
- Posoperatorio de ciruga abdominal (esfago pncreas).
- Pancreatitis aguda: edematosa (5%), necrohemorrgica (15%).
I- Infarto intestinal.
I- Infecciones pulmonares: bacteriana, viral, mictica, TBC miliar.
I- nsuficiencia heptica.
- Postcardioversin, post ciruga de revascularizacion miocrdica.
- CID.
- Eclampsia.
- Carcinomatosis.
- Gases irritantes: cloro, nitrato, sulfato, cadmio, organofosforados, humo.
- Sobredosis de drogas: AINES, tiazidas, propoxifeno, herona, metadona,
antidepresivos tricclicos.
- Transfusiones mltiples
- Trasplante de medula osea. Quimioterapia: Citarabina: capilaritis limitada al pulmon,
sin dao alveolar difuso( pulmonary leak sndrome). ATRA: capilaritis sistemica.
- TRALI (transfusion related acute lung injury): es una reaccion pulmonar a
leucoaglutininas que se caracteriza por edema pulmonar no cardiogeno asociado a la
transfusin de hemoderivados. Los sntomas aparecen entre las seis horas de la
transfusin.
Se debe a un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar por sustancias vasoactivas
liberadas por neutrofilos activados. 11
El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y la lesin pulmonar aguda son parte
de un sndrome de elevada morbimortalidad caracterizado por un inicio agudo,
hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales. El SDRA es la respuesta del pulmn a
una agresin local o sistmica, en la que se genera una inflamacin local y una
11

26

alteracin de la coagulacin, que conduce a un edema inflamatorio pulmonar. La causa

ms comn es la sepsis.12
Factores de riesgo: sepsis, enfermedad cardiaca, trauma, ciruga reciente, transfusiones
masivas,

neoplasias

hematolgicas,

hemoderivados

provenientes

de

donantes

multiparas, y productos con mayor antigedad de elaboracin. El diagnostico es de

exclusin. No existe un tratamiento de especfico. No se demostr la utilidad de los
corticoides. Mortalidad entre 5-8%.
- Factores estimulantes de colonias: toxicidad pulmonar secundaria al dao en la pared
capilar producida por neutrofilos activados. Complicacin rara, ms frecuente asociada
con el uso de bleomicina, MTX, ciclofosfamida.
- Recuperacin de la neutropenia en pacientes con cncer est asociada con lesin
pulmonar aguda resultante del reclutamiento de los neutrofilos en el pulmn y la
liberacin por parte de estos de sustancias oxidantes que aumentan la permeabilidad
capilar. Esto se ve favorecido por el dao pulmonar previo producido por la
quimioterapia, las infecciones, y los factores estimulantes de colonias.

La muerte es causada en el 85% de los casos por sepsis y falla multiorgnica (FMO) y
solamente en el 15% por la hipoxemia. La mortalidad global del SDRA es del 50%; en
pacientes politraumatizados es menor del 30% y en spticos inmunodeprimidos del
70%.
Diagnstico diferencial
Edema pulmonar cardiogenico.
Hemorragia alveolar
Neumona intersticial aguda (sde. Haman-Rich): injuria pulmonar rara y fulminante en
individuos previamente sanos.
Etiologa desconocida. Comienzo abrupto, como prodromos presentan un sde. Febril los
7-14 das previos. Dx por biopsia pulmonar que evidencia dao alveolar difuso.
Tratamiento de soporte. Alta mortalidad

12

27

Neumona eosinofilica aguda: progresa en varios dias. Eosinofilos en el BAL, sin

eosinofilia. TTO: metilprednisolona por 14-28 dias, comenzando la respuesta a las 48
horas. Recuperacin completa. Rara las recaidas.
Infiltrados por leucemia, linfoma, o linfangitis carcinomatosa por tumores slidos.13
Clnica
Se caracteriza por ser un sndrome progresivo, con diferentes manifestaciones clnicas,
histopatolgicas y radiolgicas. En la fase aguda o exudativa se manifiesta por el rpido
inicio de insuficiencia respiratoria e hipoxia refractaria a la oxigenoterapia.
Radiolgicamente, esta fase, es indistinguible del edema pulmonar cardiognico; se
encuentran infiltrados pulmonares bilaterales en parches asimtricos, asociados a
derrame pleural. La tomografa axial computarizada demuestra la presencia de: alvolos
llenos, consolidacin y atelectasias. Patolgicamente se caracteriza por dao alveolar
difuso (disrupcin epitelio), alvolos llenos de un lquido rico en protenas, con
presencia de neutrfilos, macrfagos y membranas hialinas. Sin embargo, puede
resolver completamente el cuadro en fase aguda, o progresar a una alveolitis fibrosante
con hipoxemia persistente, con aumento del

espacio muerto, disminucin. de la

distensibilidad pulmonar, e hipertensin pulmonar por la obliteracin de la vena

pulmonar en la cama vascular asociando insuficiencia del ventrculo derecho. En la
alveolitis fibrosante, la radiografa de trax se observan opacidades lineales consistentes
con el desarrollo de fibrosis, en la tomografa se observan opacidades intersticiales
difusas y bullas. Histolgicamente hay presencia de fibrosis con clulas inflamatorias
agudas y crnicas con resolucin parcial del edema pulmonar.14
Los signos clnicos de distrs respiratorio ms frecuentes son:
1. Taquipnea
2. Respiracin con boca abierta (en gatos es un signo de fallo respiratorio inminente,
especialmente en posicin recumbente).
3. Membranas mucosas de color ciantico, cianosis
13

14

28

4. Ruidos respiratorios aumentados

5. Ansiedad, movimiento continuo (gatos)
6. Expresin facial angustiosa
7. Posicin ortopneica: cabeza y cuello extendido (perros). Posicin de esfinge (gatos).
8. Respiracin paradjica: el abdomen y el trax se mueven en direccin opuesta en
cada respiracin
Durante la evaluacin inicial del paciente, el clnic Durante la evaluacin inicial del
paciente, el clnico debe responder lo siguiente para valorar la capacidad respiratoria y
compromiso ventilatorio del paciente:
Hay mayor esfuerzo inspiratorio o espiratorio?
Es una respiracin muy ruidosa? , Es rpida y superficial?
Existe demasiado trabajo ventilatorio para el movimiento observado en la pared
costal?

PATOLOGIAS RESPIRATORIAS
Enfermedad pulmonar, es cualquier enfermedad o trastorno que ocurre en los pulmones
o que hace que no trabajen apropiadamente. Existen tres tipos principales de
enfermedad pulmonar (neumopata):
Enfermedades de las vas respiratorias: estas enfermedades afectan los conductos (vas
areas o respiratorias) que permiten que el oxgeno y otros gases entren y salgan de los
pulmones. Estas enfermedades causan un estrechamiento u obstruccin de las vas
respiratorias y abarcan asma, enfisema, bronquiectasia y bronquitis crnica. Las
personas con enfermedades de las vas respiratorias algunas veces describen la
sensacin como "tratar de exhalar a travs de una pajilla".

29

Enfermedades del tejido pulmonar: afectan la estructura del tejido pulmonar. La

cicatrizacin o la inflamacin del tejido hace que los pulmones no se puedan expandir
totalmente ("enfermedad pulmonar restrictiva"). Esto hace que para los pulmones sea
ms difcil inhalar oxgeno (oxigenacin) y liberar dixido de carbono. La fibrosis
pulmonar y la sarcoidosis son ejemplos de enfermedades del tejido pulmonar. Las
personas algunas veces describen la sensacin como "llevar puesto un suter o un
chaleco demasiado apretado" que no les permite tomar una respiracin profunda.
Enfermedades de la circulacin pulmonar: afectan los vasos sanguneos en los
pulmones. Son causadas por coagulacin, cicatrizacin o inflamacin de dichos vasos.
Estas enfermedades afectan la capacidad de los pulmones para captar oxgeno y liberar
dixido de carbono e igualmente pueden afectar la actividad cardaca.
Muchas enfermedades pulmonares involucran una combinacin de estos tres tipos.
Las neumopatas ms comunes abarcan: Asma, Atelectasia, Bronquitis, EPOC
(enfermedad pulmonar obstructiva crnica), Enfisema, Cncer pulmonar, Neumona,
Edema pulmonar, Neumotrax, mbolo pulmonar15
Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la poblacin
chilena, siendo slo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los
tumores malignos. El 50% de los decesos por enfermedades respiratorias en el adulto
son atribuibles a la neumona, siendo en Chile la principal causa de muerte por
enfermedades infecciosas y la primera causa especfica de muerte en la poblacin
senescente mayor de 80 aos. La incidencia y letalidad de la neumona adquirida en la
comunidad (NAC) se elevan en las edades extremas de la vida (bajo un ao de edad y
sobre 65 aos). En la poblacin sobre 65 aos de edad, la mortalidad se eleva en forma
alarmante, alcanzando a 6,6 muertes por 1.000 personas. Se ha observado una gran
variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por neumona en diferentes reas
geogrficas, probablemente determinada por diferencias en los criterios empleados por
los mdicos para evaluar la gravedad de los enfermos, accesibilidad a los sistemas de
15

30

salud y las caractersticas de la poblacin examinada. Se estima que cerca de 20% de los
pacientes con NAC requieren ser manejados en el hospital debido a la gravedad de la
infeccin pulmonar, concentrndose en esta poblacin el mayor riesgo de
complicaciones, muerte y demanda de recursos de salud. Se han identificado algunas
variables clnico-epidemiolgicas capaces de modificar la forma de presentacin y la
gravedad de la enfermedad, tales como la edad avanzada, presencia de co-morbilidades,
estado inmune del husped, consumo de tabaco y alcohol, lugar de adquisicin de la
infeccin, el microorganismo causal y la contaminacin ambiental.16
Factores de riesgo
Identificar los factores de riesgo de desarrollar dao pulmonar agudo o SDRA podra
ser particularmente importante para utilizar tratamientos que puedan prevenir la
progresin del dao pulmonar en poblaciones de alto riesgo. La mayora de las causas
que producen dao pulmonar agudo son conocidas desde las primeras descripciones de
esta entidad.
Varios estudios recientes han evaluado, a partir de una cohorte de pacientes que
cumplen criterios clnicos de SDRA, las causas de este sndrome. Los tres estudios
coinciden en que la causa ms frecuente de SDRA fue la neumona y la segunda la
sepsis de origen no pulmonar. Una limitacin de esta conclusin es la dificultad para
diferenciar entre neumona y SDRA, lo cual podra sobreestimar el diagnstico de
SDRA en enfermos con patologa pulmonar.17
Dao pulmonar agudo o SDRA podra ser particularmente importante para utilizar
tratamientos que puedan prevenir la progresin del dao pulmonar en poblaciones de
alto riesgo. La mayora de las causas que producen dao pulmonar agudo son conocidas
desde las primeras descripciones de esta entidad. Mltiples factores han sido
relacionados con la mortalidad de los enfermos con dao pulmonar agudo o SDRA
(tabla 6), siendo el fracaso multiorgnico la causa ms frecuente de muerte.

16

17

31

El fracaso respiratorio ha sido reportado como causa de muerte en un 9%-27% de los

enfermos con SDRA. El papel de la hipoxemia como factor pronstico es un aspecto
discutido en la literatura. Luhr et al48 observaron una mortalidad de 41% en pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda, un 42% en pacientes con dao pulmonar agudo y
un 41% en pacientes con SDRA.

Actualmente hay evidencias que sugieren que existen factores genticos que podran
estar asociados con una mayor susceptibilidad para desarrollar dao pulmonar ante
cualquier factor de riesgo, as se han descrito diferentes polimorfismos genticos
relacionados con varios de los mecanismos lesionales implicados en la LPA10-12. Estos
hallazgos en los prximos aos se seguirn de diferentes intentos de optimizar los
mtodos de deteccin precoz de aquellos pacientes que estn realmente en riesgo de
desarrollar un SDRA y tambin de mtodos de tratamiento que puedan modificar esta
predisposicin gentica.18

MANEJO DE LAS PATOLOGIAS RESPIRATORIAS

Cuando realizamos el triage de un paciente en el rea de urgencias, cualquier paciente
con distrs respiratorio debe ser priorizado frente a otro. Esta idea debe estar clara en la
mente de todo el personal que componga el servicio de emergencias (ABC), ya que la
transicin de una insuficiencia respiratoria a un fallo respiratorio puede ocurrir en
minutos, tiempo en el cual debemos ser capaces de estabilizar al paciente.19
El manejo del paciente con SDRA comprende por un lado el manejo de la patologa de
base, el manejo de la falla respiratoria hipoxmica y finalmente todas las medidas de
soporte del paciente. Vamos a referirnos a estas dos ltimas:
Manejo de la falla respiratoria hipoxmica
Tratamiento de la hipoxemia severa

18
19

32

Existen varias opciones para el manejo de la misma como son: uso de fracciones
inspiradas altas de oxgeno por medio no invasivos o invasivos. Disminucin del
consumo de oxgeno y aumento del aporte a los tejidos.
El uso de oxgeno suplementario a travs de mscaras faciales: sistema venturi o
mscaras de reinhalacin parcial, est indicado en las etapas iniciales, las cuales
permiten administrar FIO2 entre 50 y 70%. El objetivo es mantener PaO2 superiores o
iguales a 60mmHg. El uso de FIO2 elevadas por estos mtodos aunque mejora la SaO2,
no permite mejorar la mecnica ventilatoria del paciente, lo cual la hace muchas veces
insuficiente.
Situaciones como fiebre, dolor, ansiedad, aumento del trabajo de los msculos
respiratorios pueden aumentar el consumo de oxigeno y disminuir la saturacin, el
manejo de los mismos puede contribuir a mejorar la oxigenacin.
La mejora del aporte de oxgeno es funcin de la saturacin pero tambin de
lahemoglobina, por lo cual se debe procurar mantener Hb superiores a 9 gr/ml.
Ventilacin mecnica
En el paciente con SDRA: la presencia de hipoxemia severa con SaO2 menores a 85%,
que no corrige con la administracin de FIO2 altas por mtodos no invasivos, la
presencia de acidosis respiratoria, el aumento marcado del trabajo de los msculos
respiratorios con uso de accesorios, compromiso hemodinmico hace necesaria la
intubacin OT y el soporte ventilatorio.
La ventilacin mecnica tiene como objetivos: Permitir la administracin de FIO2
elevadas.
Disminuir el trabajo respiratorio al permitir el reposo de los msculos
respiratorios,disminuyendo el consumo de oxgeno, aumentando la saturacin venosa
mixta y por lo tanto la SaO2.
Disminuir el retorno venoso por efecto de la presin positiva, lo cual disminuye la
presin hidrosttica transvascular.

33

 Reclutar unidades pulmonares atelectsicas para permitir su participacin en el

intercambio gaseoso.
El uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) permite mejorar la
oxigenacin al aumentar el volumen al final de espiracin.20

La evidencia muestra que debera ventilarse a los pacientes con volumen tidal entre 6
8ml/kg, peso ideal con presin meseta <30cmH2O. El uso de altos niveles de presin
positiva espiratoria final (PEEP, positive end expiratory pressure) no ha demostrado
reducir la mortalidad; sin embargo, ha mejorado metas secundarias importantes. La
racionalidad en el uso de niveles elevados de PEEP se fundamenta en su capacidad de
reducir el colapso-reapertura cclico de la va area, probablemente el mayor culpable
del desarrollo de VILI.21
2.7 ELABORACION

DE

HISTORIA

CLINICA

DEL

DISTRESS

RESPIRATORIO
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de
informacin mdica y administrativa sobre los mismos. Dicha informacin se registra
en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la
historia clnica.
La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el
hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.
La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la atencin
continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el
permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la
calidad asistencial, la planificacin y gestin sanitaria y su utilizacin en casos legales
en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.
20
21

34

La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial. Por lo tanto,
todos los profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria,
tienen la obligacin de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos
de los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc, debe hacerse
sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente.(Castro, s/f)22
Las caractersticas de la historia clnica son:
Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos
cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de
fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico,
psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de
vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe
acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al
usuario.
Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de
criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas
a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el
procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del usuario,
diagnstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia
clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

22

35

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica,

simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio. (Hospital
Santa Marianita, 2012)23
Los elementos de la historia clnica son:
Informante. El que aporta la informacin puede no ser el paciente en determinadas
situaciones como cuando es un nio, una persona desorientada o confundida,
inconsciente, con trastornos del lenguaje y mental severos.
Al interrogar se debe valorar la confiabilidad del informante, la utilidad de los datos que
proveer y la validez de stos. Datos de identificacin. Incluye como mnimo el nombre
y los apellidos, la edad, el sexo y la direccin del paciente. Adicionalmente esta seccin
puede comprender el color de la piel, el lugar de nacimiento, el estado conyugal, la
escolaridad, la ocupacin, etctera.
Motivo de consulta. Consiste en una o varias frases referentes a la queja, molestia,
dolencia o razn principal que hace acudir al paciente a solicitar atencin mdica.
En lo posible al obtener el motivo de consulta se han de considerar las propias palabras
del paciente sobre la dolencia principal y a su vez se debe evitar o aclarar la jerga y las
ambigedades.
En su defecto se acepta el propsito especfico o las razones mdicas que determinan la
admisin en la consulta, para evitar, en lo posible, recoger los juicios diagnsticos
previos elaborados por otro mdico o por el paciente.
Ocasionalmente el paciente acude para chequearse o puede desear discutir un problema
relacionado con su salud sin tener queja o enfermedad.

23

36

Historia de la enfermedad actual. En la exposicin o relato que narra de forma clara,

completa y cronolgica el comienzo y evolucin de los problemas por los cuales el
paciente demanda atencin. Aproximadamente se ha de seguir el siguiente plan o
esquema para su recoleccin:
1. Aclare someramente los antecedentes o estado general de salud o enfermedad
antes del surgimiento de la enfermedad actual.
2. Considere la fecha de comienzo de los primeros sntomas con la mayor precisin
posible en terrenos de hace tantas horas, das, etctera.
3. Valore por prioridades los sntomas desde el comienzo de la enfermedad actual
hasta el momento en que transcurre la entrevista.
Si se asociasen ms de 1 se comenzar a detallar completamente los fundamentales
(sntomas especficos o guas)y evitar relatos prolijos de los meramente acompaantes.
Los sntomas principales se detallan segn el esquema: aparicin (fecha y forma),
localizacin e irradiacin (en caso de referirse como sntoma el dolor), cualidad o
carcter (sensacin peculiar del sntoma), intensidad (ligera, moderada, severa), factores
que se relacionan con el aumento o el alivio (con sustancias o circunstancias),
frecuencia (periodicidad, ritmo y horario), duracin (en el tiempo), evolucin y
sntomas acompaantes o asociados (sntomas que poseen ntima o simultnea
presencia).
4. Aborde las posibles conductas indica das y seguidas por el paciente: investigaciones,
autotratamientos, tratamientos mdicos (medicamentos, dosis, cul cumpli o no) y la
evolucin, los progresos u otros efectos del tratamiento.
Considere las percepciones del paciente sobre la causa y los factores precipitantes, el
ambiente en que se desarrolla la afeccin, la significacin o repercusin de sta en sus
actividades cotidianas, relaciones personales y personalidad.
Antecedentes personales. Comprende:

37

1. Enfermedades peditricas, de la adultez y mentales (antecedentes patolgicos

personales),
2. Alergias e intolerancias,
3. Inmunizaciones,
4. Operaciones,
5. Traumas,
6. Hospitalizaciones previas,
7. Teraputicas habituales (automedicaciones, prtesis, etc.),
8. Pruebas mdicas anteriores,
9. Donaciones de sangre y transfusiones,
10. Historia Ginecoobttrica (menarqua, frmula menstrual, menopausia, fecha de la
ltima menstruacin, embarazos, partos, abortos y sus causas, complicaciones durante el
embarazo, anticonceptivos, prueba citolgica) y
11. Hbitos: txicos, dietticos, de sueo y de ejercicio.
A veces se deben valorar las fechas, la edad o desde cundo el paciente sufre
determinado sntoma, enfermedad o lleva determinado tratamiento.
Antecedentes familiares. Comprende la obtencin de la edad, sexo, enfermedades y
causas de muerte de cada uno de los miembros familiares inmediatos (por ejemplo,
padre, madre, hermanos, cnyuge e hijos) y en ocasiones de otros (por ejemplo, abuelos,
tos, primos). (Rodrguez, 1999)24
Uno de los aspectos importantes es la valoracin que se debe realizar en el patrn
respiratorio, para lo cual se debe seguir el siguiente orden para el llenado de la historia
clnica nica.
Patrones respiratorios
A pesar del esfuerzo de los clnicos por realizar una clasificacin de los patrones
respiratorios, la realidad clnica se corresponde habitualmente con la presencia
24

38

concomitante de diferentes patrones en un mismo paciente, de forma que la presencia de

patrones respiratorios definidos o claros es algo poco habitual. No obstante es
importante conocer estos patrones para posteriormente poder interpretar los hallazgos en
el paciente. Estos patrones respiratorios son:
a) Esfuerzo inspiratorio.
b) Esfuerzo espiratorio.
c) Respiracin rpida y superficial, restrictiva.
d) Esfuerzo inspiratorio y espiratorio.
a) Esfuerzo inspiratorio
Se caracteriza por la presencia de ruidos inspiratorios sonoros (estertor, estridor, tos).
Estos pacientes muestran una expresin facial muy caracterstica, respiracin con la
boca abierta, narinas dilatadas y la comisura de los labios retirada en direccin caudal.
La frecuencia respiratoria puede encontrarse aumentada o normal, en funcin del grado
de excitacin del paciente.
Este tipo de respiracin se asocia a :
- Enfermedad obstructiva extratorcica: nariz, faringe, laringe, trquea cervical (colapso
traqueal).
- Enfermedad parnquima: edema pulmonar cardiognico o no cardiognico,
pneumonia,
enfermedad pulmonar infiltrativa, problema parasitario, infeccioso
- Enfermedad cardaca: congnita o adquirida, arritmias
- Enfermedad neuromuscular
- Enfermedad vascular; tromboembolismo pulmonar
- Anemia aguda
b) Esfuerzo espiratorio
En este caso la respiracin tambin es sonora pero menor que la anterior. La frecuencia
respiratoria es normal o disminuida, las respiraciones son profundas y con un
componente abdominal importante. En este caso se asocia a :

39

- Enfermedad obstructiva intratorcica: dao bronquial (trauma-contusin, asma,

colapso..),
lesin de la porcin traqueal intratorcica (trauma-contusin, colapso, obstruccin
traqueal
esofgica)
c) Respiracin rpida y superficial
Este patrn se conoce tambin con el nombre de restrictivo. Se caracteriza por ser una
respiracin rpida ,con poca expansin de la caja torcica y sin ruido asociado.
Los problemas que ms frecuentemente se asocian a este tipo de patrn, son:
- Pneumotrax a tensin; trax en forma de barril y con aumento de los espacios
intercostales
- Fractura costal; flail chest y/o fracturas costales simples
- Enfermedad restrictiva: patologa pleural (lquido, aire), dao torcico (pared,
costillas), patologa del parnquima (edema, neumona, neoplasia, fibrosis), hernia
diafragmtica
- Enfermedad neuromuscular
d) Esfuerzo inspiratorio, espiratorio
La respiracin suele ser silenciosa sino existe una obstruccin area o enfermedad
parenquimatosa asociada.
El esfuerzo respiratorio puede describirse como cualquiera de los patrones obstructivos
o restrictivos anteriores, pero la frecuencia respiratoria tiende a ser mayor de lo normal.
Las patologas ms comnmente asociadas son:
- Combinacin de enfermedad vascular, obstructiva y/o restrictiva: obstruccin intra o
extraluminal traqueal
- Enfermedad parenquimatosa; edema pulmonar cardiognico o no cardiognico,
neumona, aspiracin.
- Enfermedad vascular: Tromboembolismo

40

- Enfermedad neurolgica; traumatismo craneoenceflico, enfermedad inflamatoria

- Bajo volumen circulante; shock, hemorragia, sepsis, anafilaxis
- Enfermedad cardaca; congnita, adquirida, arritmias
- Anemia aguda
- Enfermedad neuromuscular
- Enfermedad metablica; uremia, diabetes ceotoacidtica, acidosis severa, golpe de
calor
Auscultacin
I. Patrn de auscultacin
Realizar auscultacin cardiovascular y respiratoria.
a) Auscultacin sistema cardiovascular
Realizar con el animal en estacin. Este tipo de posicin evita la problemtica de soplos
posicionales ocasionados por el roce de la pared torcica sobre la pared cardaca.
La auscultacin cardaca debe ser metdica y realizarse en ambos hemitraxs en las
zonas de proyeccin correspondientes a cada vlvula cardaca.
b) Auscultacin sistema respiratorio
La auscultacin respiratoria consta del examen por separado de ambos hemitraxs y de
la auscultacin de la porcin traqueal extratorcica. Los sonidos respiratorios que el
clnico podr encontrarse habitualmente son:
- Sonidos respiratorios normales
Sonidos vesiculares: paso de aire a travs de pequeos bronquios y su sonido aumenta
durante la inspiracin
Sonidos bronquiales: paso de aire a travs de grandes bronquios y trquea y su sonido
aumenta durante la espiracin.
La combinacin de los dos anteriores dan lugar a los sonidos broncovesiculares, y su
sonido se ausculta mejor en la zona hiliar.
Sonidos respiratorios anormales
Cualquier alteracin en los sonidos anteriores, aumento, disminucin o ausencia de los
mismos podr interpretarse como anormal.

41

 Sonidos broncovesiculares disminuidos: suelen deberse a masas torcicas, efusin

pleural, neumotrax, obesidad, neumona, consolidacin pulmonar o respiraciones poco
profundas.
Estertor - estridor: su presencia se debe a una obstruccin de la va area. El estertor es
el sonido tpico de razas braquiceflicas al respirar, localizando un problema en la zona
nasofarngea. Por su parte el estridor se refiere a un sonido ms agudo que el anterior y
que localiza un problema en la zona larngea.
Tos: la tos es un mecanismo de defensa del sistema respiratorio. No obstante puede
presentarse en pacientes con obstruccin de vas altas (colapso- hipoplasia traqueal) o
bien en pacientes con enfermedad bronquial infiltrativa (asma, bronquitis).
Crepitaciones: No deben considerarse patognomnicos de edema pulmonar, aunque su
presencia en esta situacin es habitual. Su deteccin se debe interpretar como la apertura
de alvolos parcial o totalmente colapsados con lquido (exudado, trasudado,..) o
burbujas de aire que se rompen continuamente. Su presencia por lo tanto puede indicar
procesos tan diferentes como neumona, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, etc.
Palpacin
I. Patrn de palpacin
El objetivo en la palpacin del paciente con distrs respiratorio debe ser la
identificacin de anormalidades tales como masas, deformaciones anatmicas,
identificacin de zonas lesionadas, perforaciones, etc.. que permitan una rpida
deteccin, localizacin y tratamiento del problema del paciente. El patrn de palpacin
del paciente comprende el examen de la cavidad craneana, traqueal, torcico y
abdominal. Cabe recordar que en mltiples ocasiones la palpacin abdominal dolorosa
puede relacionarse con una patologa pleural.
Percusin
La percusin de la cavidad torcica es til al clnico para diferenciar dos tipos de
sonidos:
- Sonido mate (hiporesonancia): asociado a presencia de lquido (efusiones), zonas
pulmonares consolidadas o atelectsicas, hernia diafragmtica, obesidad severa,

42

neoplasias, etc.. La deteccin de este tipo de sonido suele ir asociado a las zonas ms
declives de la cavidad torcica.
- Sonido timpnico (hiperresonancia): este tipo de sonido suele detectarse en las zonas
ms dorsales de la cavidad torcica y suele ser indicativo de presencia de aire en la
cavidad pleural (neumotrax).
c. Examen fsico - abordaje complementario
1. Valorar la mucosa oral (color y TRC)
2. Examinar la cavidad oral:

Quemaduras,

sangrados,

masas

obstructivas,

cuerpo

extrao,

paladar

alongado/fracturado,
inflamacin de la glndula sublingual, etc La presencia de masas que puedan
entorpecer la funcin ventilatoria del animal, deben ser inmediatamente eliminadas por
el clnico.
3. Valoracin de las venas yugulares
Distendidas: sugestivo de patologa cardaca o proceso mediastnico compresivo
Inapreciables: sugestivo de hipovolemia
4. Palpacin de la zona mediastnica (gatos)
Trax no compresible: presente en pacientes con masas (linfoma, ms frecuente),
lquido pleural,
Trax compresible: no patolgico
A menudo, el mayor problema para el clnico de urgencias es ser capaz de distinguir la
etiologa y el origen del problema, siendo muchas veces todo un reto la distincin entre
un problema cardaco y un problema respiratorio. A continuacin se ofrecen ciertas
claves que resultarn tiles en la distincin de los mismos:
Si el sonido emitido por el paciente al respirar es muy fuerte, habitualmente el problema
se sita en vas areas altas (faringe, laringe, trquea..).

43

Si al auscultar el trax los sonidos se aprecian incrementados, puede haber un problema

pulmonar (neplasia, pneumonia, contusin, edema.) o puede que no (ejercicio,
hipovolemia). Por lo tanto, deberemos atender a lo siguiente:
a) Si hay sonido pulmonar dorsalmente pero no ventralmente probablemente haya una
efusin pleural, efusin pericrdica o una masa ocupando la zona.
b) Si los sonidos son ms evidentes ventral que dorsalmente, probablemente existe un
neumotrax.
c) Si un rea puntual muestra sonidos disminuidos, probablemente existe una masa o
bien una hernia diafragmtica (borborigmos).
3. Animales con neumona, frecuentemente presentan descarga seropurulenta nasal,
conjuntival, estado febril, tos. Los ruidos pulmonares pueden estar aumentados con
alguna zona de ruidos disminuida por consolidacin pulmonar, etcTambin es
frecuente la auscultacin de crepitaciones y silbidos.
4. Los pacientes con patologa respiratoria no cardiognica suelen tener un pulso
femoral fcilmente palpable con una frecuencia normal o aumentada y la temperatura
suele estar normal o aumentada. Mientras que los pacientes con patologa cardaca
tienen un pulso femoral dbil e irregular y la temperatura est disminuida.
5. Los pacientes con edema pulmonar de origen cardiognico suelen presentar una
auscultacin de la zona perihiliar (en torno al sexto espacio intercostal) con presencia de
crepitaciones. Suelen ser animales de edad avanzada y en numerosas ocasiones de raza
pequea, aunque en razas grandes tambin se da con relativa frecuencia
(descompensacin de cardiomiopata dilatada, como ejemplo). Asimismo suele
evidenciarse fcilmente un soplo cardaco holosistlico.
6. Cualquier patologa que implique una enfermedad inflamatoria sistmica (sepsis,
pancreatitis, vasculitis, AHIM, etc) puede causar un sndrome de distrs respiratorio

44

agudo (ARDS) o un tromboembolismo pulmonar. La auscultacin en este caso se

caracteriza por sonidos speros y duros.(Bosch, 2013)

2.8 PROTOCOLO DE MANEJO DE DISTRESS RESPIRATORIO

I. TITULO: Sndrome de Distress Respiratorio
II. CODIGO: J 80.
III. DEFINICIN:
1. Terica: Complejo sintomtico caracterizado por insuficiencia severa secundaria a
edema agudo de pulmn de etiologa no cardiognica producida por un incremento en la
permeabilidad de la microcirculacin pulmonar debido a un proceso inflamatorio
primario o secundario a una respuesta inflamatoria sistmica aguda.
2. Operacional: Todo paciente con insuficiencia respiratoria severa secundaria a edema
agudo pulmonar no cardiognico que requiere manejo en UCI de acuerdo a criterios
diagnsticos.
IV. OBJETIVOS:
1. Identificar y tratar oportunamente los factores de riesgo que ocasionan la lesin
pulmonar difusa.
2. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno para mantener una adecuada oxigenacin
y ventilacin.
3. Evitar las complicaciones agudas y crnicas del soporte ventilatorio.
4. Prevenir la progresin a disfuncin de mltiples rganos.
5. Reducir la morbimortalidad por esta causa.

V. NIVELES DE ATENCIN

45

1. Servicios de Hospitalizacin y Emergencia de hospitales de nivel I a IV: soporte

oxigenatorio y manejo de la va area; transferencia a las Unidades de Vigilancia
Intensiva (UVI) o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
2. Hospitales de nivel III y IV: reconocimiento precoz del sndrome, manejo inicial del
mismo y traslado a las Unidades de Cuidados Intensivos Generales. (UCIG).
VI. CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico del Sndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es
primordialmente clnico. Existe adems criterios radiolgicos, gasomtricos y
hemodinmicos que orientan hacia su diagnstico.
Injuria Pulmonar Aguda Sndrome Distress Respiratorio
Criterios Gasomtricos PaO2/Fi O2 < 300 Pa O2/Fi O2 200
Criterios Radiolgicos Infiltrado bilateral pulmonar en placa de trax frontal Infiltrado
pulmonar bilateral
Criterios Hemodinmicos Presin de oclusin de la arteria pulmonar de < 15mmHg o
ausencia de incremento evidente de presin de Al sobre caso radiogrfico y/o clnico
Presin de oclusin de la arteria pulmonar de < 15mmHg o ausencia de incremento
evidente de presin de A1 sobre base radiogrfica y/o clnica
VII. VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Puede realizarse segn ndices de gravedad general (APACHE, ISS, SAPS) o segn
ndices especficos pulmonares. Murray et al, han desarrollado una valoracin del dao
pulmonar sobre la base de hallazgos radiolgicos, grado de hipoxemia, nivel de PEEP y
complicacin pulmonar.
Factores de Riesgo para SDRA.
Son aquellos que parecen colocar al paciente en mayor riesgo, e incluyen:

46

a. Sepsis (Shock sptico) por grmenes gram negativos. El SDRA se desarrolla en cerca
del 25% de los pacientes con sepsis por gram negativos y en 90% de los pacientes en
Shock sptico por gram negativos.
b. Aspiracin de contenido gstrico, menos que el 34%, de pacientes con aspiracin de
contenido gstrico comprobado, desarrollan SDRA.
c. Contusin pulmonar.
d. Transfusiones sanguneas mltiples.
Efecto aditivo de los factores de riesgo: SDRA en 25% de los pacientes con un factor de
riesgo aislado, 42% en pacientes con dos factores de riesgo y 85% con tres factores de
riesgo.
Fisiopatologa:
La injuria pulmonar aguda es la consecuencia de una sobreexpresin no regulada de la
respuesta inflamatoria sistmica. Lesin que implica el epitelio alveolar y endotelio
capilar pulmonar. El evento inicial desencadena la cascada compleja de eventos
celulares y bioqumicos, eventos que ocurren en tres fases.
a. Fase de iniciacin. Evento provocador activa la cascada celular.
b. Fase de ampliacin. Las clulas efectoras son reclutadas y activadas.
c. Fase de lesin. Expresin de estos eventos a nivel tisular.
Caracterstica principal del SDRA.- Aumento de la permeabilidad vascular a las
protenas (edema pulmonar no cardiognico) desarrollando:
Compliance pulmonar disminucin.
Resistencia vascular pulmonar aumentada.
Presin vascular pulmonar aumentada.
Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin.
Shunt pulmonar aumentado por atelectasis, colapso alveolar, disfuncin del
surfactante y atenuacin de la vasoconstriccin hipxica.
Espacio muerto aumentado, provocado por obstruccin y obliteracin del lecho
capilar pulmonar.

47

Evolucin Patognica del SDRA.Tres fases:

a. Fase exudativa.- 03 a 05 das (primera semana)
Caractersticas:
Formacin de membrana hialina de fibrina y otras protenas.
Lesin epitelial, Necrosis extensa de neumocitos tipo I. Membrana basal denudada.
Edema alveolar.
Lesin endotelial. Edema celular y ensanchamiento de las uniones intercelulares,
microtrombosis, trombosis in situ.
b. Fase Proliferativa. 05-10 das (segunda semana). Hay resolucin y/u organizacin del
exudado alveolar.
c. Fase fibrtica.- Despus de los 14 das de enfermedad. Comit de consenso Am J
Respi Crit Care Med 1998- definicin importante para diagnstico y tratamiento.
VIII. MANEJO
Procedimientos Auxiliares:
a. En todo paciente que es catalogado como SDRA debe realizarse las siguientes
exmenes:
Laboratorio Bsico: Hemograma, hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulacin
completa, grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, urea, creatinina, electrolitos sricos
(sodio, potasio, cloro), gases arteriales, protenas totales y fraccionadas.
Laboratorio Complementario: Protenas en secrecin bronquial (BAI); relacin
mayor o igual a 0.6 de protena de fluido de edema pulmonar/protena srica medidas
simultneamente sugiere lesin capilar-alveolar con fuga capilar.
Laboratorio complementario de acuerdo a la probable etiologa del SDRA.
Radiografa de trax.
Electrocardiograma de 12 derivaciones.

48

 Toma de cultivos de fluidos corporales ante sospecha de sepsis antes del inicio de la
antibioticoterapia.
b. Reevaluacin de los exmenes:
Si son negativos, se reevaluar cada 48 horas en los 04 primeros das.
Si son positivos, se reevaluar cada 12 24 horas, dependiendo del rgano o sistema
comprometido.
8.2 Medidas Generales: El manejo del SDRA es en gran medida, de sostn.
La mejora de las tcnicas y estrategias de manejo tratan de optimizar este cuidado de
soporte, cuya meta es la optimizacin de la oxigenacin, ventilacin y el estado cidobase y el control de la causa desencadenante.
a. Conducta:
Mantener la va area permeable:
Intubacin orotraqueal
Oxigenacin con FiO2 > 0.8
Va venosa permeable: catter venoso central.
Reposo absoluto, posicin semisentado (> 30).
Balance hdrico, diuresis horaria.
Colocar catter vesical.
NPO temporal para luego reiniciar la nutricin precoz, preferentemente enteral.
Apertura de hoja de monitoreo APACHE, TISS.
b. Monitorizacin:
No invasiva: ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial,
saturacin de oxigeno, temperatura. Radiografa torcica cada 24-48 horas. Balance
hdrico estricto.
Invasiva:
Presin venosa central.
Presin capilar pulmonar.
Presin del cuff del tubo orotraqueal.
Gradiente alveolo-arterial.

49

 PaO2 / Fi O2.
Compliance esttico.
Parmetros oxigenatorios.
Anlisis de gases arteriales.
Flujo urinario horario.
Monitoreo hemodinmico: PCWP, PVC, CD, IC, RVP, RVS, ITVI, ITVD.
Transporte de oxigeno, consumo de oxigeno, extraccin de oxigeno.
c. Metas: Se considera metas teraputicas:
Saturacin de oxigeno > 90 con Fi O2 < 0.65 y PEEP mnimo.
PCO2 > 35 Torr y < Torr.
Estabilidad hemodinmica: PAS > 100 mmHg y < 130 mHg PAM > 70 mmHg sin
soporte inotrpico.
PCWP > 12 cmH2O y < 16 cmH2O
Radiografa de trax sin infiltrado intersticial alvolo pulmonar.
Evitar presiones elevadas de la va area, mantener < 30 mm Hg..
Medidas Especficas:
a. No Farmacolgicas:
Va area permeable:
Tubo orotraqueal
Traqueostoma si requiere ms de 10 das de intubacin endotraqueal y/o tratamiento
ventilatorio.
Soporte ventilatorio; el objetivo del soporte ventilatorio en el SDRA es el
mantenimiento de una saturacin arterial de oxgeno igual o mayor a 90%, intentando
prevenir las complicaciones derivadas de la elevacin de la presin en las vas
respiratorias y/o de las elevadas concentraciones de oxgeno.
Uso de ventiladores mecnicos ciclados por volumen y ventilacin controlada por
presin.
Todo paciente con ventilacin mecnica con PEEP > 10 debe tener monitorizacin
de arteria pulmonar y presin capilar pulmonar.
Radiografa de trax sin infiltrado intersticial alveolo-pulmonar

50

 Evitar presiones elevadas de la va area, mantener < 40 cm H2O o menos de 35 cm

H2O de presin plateau.
Parmetros ventilatorios iniciales VT 6 10 cc/kg, FR 12-16, flujo 40-60 lpm.
Aplicacin precoz del PEEP: iniciar con PEEP de 5 cmH2O y progresivamente
aumentar en 2-3 cmH2O por vez, teniendo como mximo un PEEP de 15 cmH2O y
xcepcionalmente 20 cc H2O.
Control de las complicaciones del uso de PEEP.
Modo ventilatorio convencional:
Ciclado por volumen asistido / controlado.
Uso de Ventilacin Mandatoria Continua en casos de sedacin y relajacin
neuromuscular.
Uso de Ventilacin Controlada por Presin slo o con relacin 1/E invertida segn
evolucin y necesidad del paciente.
Minimizar la toxicidad del oxgeno: tomar medidas como la aplicacin de PEEP para
reducir fraccin de oxgeno inspirado si FiO2 excede de 0.65. Iniciar con FiO2 100% y
disminuir progresivamente de acuerdo a necesidad del paciente y aplicacin del PEEP,
hasta FiO2 50%. Tomar medidas agresivas para reducir la FiO2, tratar que cualquier
momento que esta sea mayor de 50%
Reclutamiento alveolar: debe favorecerse mayor reclutamiento de alvolos ya sea
incrementando la presin promedio de las vas areas, con el uso del PEEP (no debe ser
mayor de 15) o prolongando el tiempo inspiratorio segn necesidad. Debe utilizarse la
mnima presin promedio de vas areas que logre la oxigenacin arterial aceptable a
una concentracin no txica de oxgeno.
Modo ventilatorio no convencional o de Proteccin Alveolar.- uso de VT= 5 6
cc/Kg y PEEP < 15.
Debe minimizarse las presiones de las vas areas elevadas, para lo cual puede
utilizarse estrategias como:
Hipercapnia permisiva
Ventilacin controlada por presin
Ventilacin limitada por presin

51

 Empleo de sedacin por parlisis en forma insidosa. Cualquier empleo de agentes

farmacolgicos paralizantes debe utilizarse por corto tiempo, con reevaluacin frecuente
de la profunda y necesidad.
Lograr sedo-analgesia para conseguir Nivel IV de la escala de Ramsey.
Tratamiento Adyuvante. Se realizarn todos los procedimientos diagnsticos y
teraputicos, mdico-quirrgicos, para controlar y eliminar el compromiso de rganos
vitales.
Soporte Cardiovascular: La inestabilidad cardiovascular debe corregirse rpidamente
con reemplazo de fluidos y/o terapia vasoactiva a fin de mantener la adecuada perfusin
de rganos.
Manejo de fluidos
Correccin de fluidos mediante uso de cristaloides y coloides.
Monitoreo hemodinmico invasivo, solo si es necesario para una adecuada
evaluacin del estado cardiovascular y si PEEP > 10.
Mantener balance negativo leve, de acuerdo a monitoreo hemodinmico,
manteniendo estabilidad hemodinmica con gasto cardiaco adecuado.
Uso de Inotrpicos, segn necesidad para mantener estabilidad hemodinmica y
aumentar el ndice cardiaco.
Dopamina 3-20 ug/k/min
Dobutamina
Adrenalina
Diurticos, para reducir la precarga de acuerdo a valores de presin onctica:
furosemida EV.
Vasodilatadores, en algunos pacientes para reducir la hipertensin pulmonar:
nitroglicerina en infusin EV.
Control de Infeccin y de Catteres Internos.- La prevencin de la infeccin nosocomial
es un objetivo de la terapia de apoyo para disminuir la morbi-mortalidad, Debe centrarse
en el cuidado y prevencin de infecciones, as como localizar la fuente de infeccin
existente y erradicarla.

52

 Higiene hospitalaria adecuada y uso estandarizado de tcnicas de esterilizacin

(asepsia y antisepsia) del personal mdico y paramdico.
El reemplazo rutinario de los catteres vasculares, en ausencia de sepsis no es
necesaria, segn protocolo de re-cambio de catter venoso central.
No se recomienda los cambios rutinarios de los tubos endotraqueales despus de un
intervalo definido.
No se justifica uso rutinario de la profilaxis antibitica EV en el paciente no
inmunocomprometido.
Soporte Nutricional.- Mantener una adecuada nutricin calricoproteicos, elementos
traza y vitamnicos. Iniciar nutricin precoz y preferentemente enteral.
Proteccin Gstrica.Mediante el uso de sucralfato o bloqueadores H2.
Anticoagulacin Profilctica, mediante la aplicacin de heparina sdica 5,000 u. SC
cada 12 horas o el uso de Heparina de bajo peso molecular 20 mgr c/12 horas 0.20 ml
c/12 horas.
Uso de corticoides en la fase fibroproliferativa del Sndrome de Distress Respiratorio
Agudo. Solumedrol 150 mg EV c / 6horas.
Prevencin de las Complicaciones:
De la Ventilacin Mecnica:
Lesin de la va area
Barotrauma
Infecciones respiratorias
Fibrosis pulmonar
Intoxicacin por oxgeno
Del Monitoreo Hemodinmico:
Infecciones

53

 Trombos venosos
Arritmias
Renal y del Medio Interno:
Azoemia
Oliguria
Disturbio cido-base
Trastorno hidro-electroltIco
IX HOSPITALIZACION, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Hospitalizacin:
Todo paciente con diagnstico de SDRA quedar hospitalizado.
Todo paciente con diagnstico de SDRA iniciar su tratamiento bsico en el servicio
donde se encuentre y ser transferido inmediatamente a la Unidad de Cuidados
Intensivos Generales de hospitales de nivel III / IV.
Criterios de Admisin a la UCI
Todo paciente con diagnstico de SDRA ingresar a la UCI si presenta o requiere:
Hipoxemia refractaria.
Uso de ventilacin mecnica y aplicacin de PEEP.
Monitoreo respiratorio y hemodinmico invasivo especializado.
Tratamiento especializado multidisciplinario.
Criterios de Alta:
Estabilizacin respiratoria; no necesidad de uso de ventilacin mecnica; oxgeno a
bajo flujo.
PaO2 > 80 con FiO2 < 0.4
Estabilizacin del dao de rganos vitales
Control del factor desencadenante.
Referencia:
El manejo inicial se realizar en todo centro hospitalario, debiendo ser transferido a una
Unidad de Cuidados Intensivos Generales de un hospital de nivel III o IV. Las Unidades
de Vigilancia Intensiva transferirn:
Alta sospecha de SDRA

54

 Hipoxemia refractaria con FiO2 > 0.6

Uso de ventilador mecnico ciclado por volumen y aplicacin de PEEP.
Contrarreferencia
Todo paciente estabilizado desde el punto de vista respiratorio y hemodinmico.
Controlado el factor causal.
Retornar al servicio de origen con indicaciones claras y precisas. (Gerencia Central
de Salud, 2000)
2.9 EJEMPLO DE CASOS DE DISTRESS RESPIRATORIO
Desde su primera descripcin, hace ms de 30 aos, el sndrome de distrs respiratorio
del adulto (SDRA) sigue siendo una entidad fisiolgicamente compleja, de alta
mortalidad y que se presenta al clnico como un desafo teraputico. El pronstico y su
evolucin depende del origen y la gravedad del insulto inicial, del estado inmunitario
del paciente y de la presencia o desarrollo de otros rganos en falla. Todos estos
factores son difciles de modificar en el curso de la enfermedad. Con la probable
excepcin del uso de esteroides en la fase tarda, mltiples drogas (anticuerpos
antimediadores, prostaglandinas, ibuprofeno, ketoconazol, etc) han sido utilizadas sin
xito en estudios clnicos en un intento de modificar la evolucin del sindrome.
(Buguedo, s/f)25
Las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte de la poblacin
chilena, siendo slo superadas por las enfermedades del aparato circulatorio y los
tumores malignos. El 50% de los decesos por enfermedades respiratorias en el adulto
son atribuibles a la neumona, siendo en Chile la principal causa de muerte por
enfermedades infecciosas y la primera causa especfica de muerte en la poblacin
senescente mayor de 80 aos. La incidencia y letalidad de la neumona adquirida en la
comunidad (NAC) se elevan en las edades extremas de la vida (bajo un ao de edad y
sobre 65 aos). En la poblacin sobre 65 aos de edad, la mortalidad se eleva en forma
alarmante, alcanzando a 6,6 muertes por 1.000 personas. Se ha observado una gran
variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por neumona en diferentes reas
geogrficas, probablemente determinada por diferencias en los criterios empleados por
25

55

los mdicos para evaluar la gravedad de los enfermos, accesibilidad a los sistemas de
salud y las caractersticas de la poblacin examinada. Se estima que cerca de 20% de los
pacientes con NAC requieren ser manejados en el hospital debido a la gravedad de la
infeccin pulmonar, concentrndose en esta poblacin el mayor riesgo de
complicaciones, muerte y demanda de recursos de salud. Se han identificado algunas
variables clnico-epidemiolgicas capaces de modificar la forma de presentacin y la
gravedad de la enfermedad, tales como la edad avanzada, presencia de co-morbilidades,
estado inmune del husped, consumo de tabaco y alcohol, lugar de adquisicin de la
infeccin, el microorganismo causal y la contaminacin ambiental.26
La incidencia es muy elevada en los pases desarrollados. Se estima un rango mundial
entre 15 y 75 casos por cada 100.000 habitantes/ao. La mortalidad vara notablemente
de acuerdo con la edad del paciente y la presencia de otras disfunciones orgnicas,
aparte de la afectacin pulmonar, y es de alrededor del 41% en la poblacin general y
del 25 al 58% en los pacientes ingresados en una unidad de crticos. Los mayores
factores predictivos de mortalidad son tener una edad avanzada, la presencia de shock y
el fallo heptico, mientras que los pacientes jvenes traumticos son los que tienen los
mejores resultados. 27
2.10 DEFINICION DE PALABRAS CLAVES
Incidencia. Indicador que relaciona el nmero de casos nuevos con la poblacin total y
multiplicado por un amplificador K (1000, 10000, 100000)
Distres Respiratorio: El SDRA es la respuesta del pulmn a una agresin local o
sistmica, en la que se genera una inflamacin local y una alteracin de la coagulacin,
que conduce a un edema inflamatorio pulmonar. La causa ms comn es la sepsis.
Adultos: Se aplica al ser vivo que ha llegado a la madurez biolgica, que conlleva la
capacidad de procrear:

26

27

56

Protocolo: Conjunto de reglas que se siguen en la celebracin de determinados actos

oficiales o formales, y que han sido establecidas por decreto o por costumbre en
relacin al Distress respiratorio.
Manejo: Uso o empleo de un elemento con un fin determinado.
3 MATERIALES Y METODOS
3.1 Materiales
3.1.1

Caracterizacin de la zona del trabajo

El Hospital Tefilo Dvila, es un hospital provincial que posee 220 camas hospitalarias,
brinda atencin de consulta externa, hospitalizacin en las especialidades de pediatra,
ginecologa, ciruga, medicina interna, y en las subespecialidades de cuidados
intensivos, traumatologa, hemodilisis, adems de emergencias, tiene un ndice de
ocupacin del 90%.
3.1.2

Periodo del a investigacin

El periodo de investigacin ser desde Enero a Diciembre del 2012

3.1.3

Recursos a emplear

3.1.3.1 Humano

Investigador

Tutor

3.1.3.2 Fsico

Material de oficina

Cuestionario

Computador

Impresora

Hojas A4

3.1.4

Universo y Muestra

57

3.1.4.1 Universo
El universo lo conformaran las historias clnicas de los adultos atendidos en la
emergencia en el hospital Tefilo Dvila de Machala durante el periodo de Enero a
diciembre del ao2012
3.1.4.2 Muestra
Para el clculo de la muestra se tomara en consideracin el clculo infinito a partir del
programa computarizado Epi Info versin 3.5.1, en la que se utilizan los siguientes
datos:
N= Poblacin total = infinita
p= Prevalencia = 10%
NC= Nivel de confianza = 95%
e= error admisible = 5%
n= Muestra = 138
3.1.5

Criterios de inclusin / exclusin

3.1.5.1 Criterios de inclusin

Se incluirn en el estudio aquellas historias clnicas de los pacientes adultos atendidos
en el rea de Emergencia del Hospital Tefilo Dvila.
3.1.5.2 Criterios de exclusin
Se excluirn del estudio las historias clnicas que se encuentren deterioradas o que no
brinden informacin adecuada.
3.2 MTODO
3.2.1

Tipo de investigacin

La investigacin ser de tipo descriptivo

3.2.2

Diseo de la investigacin

El diseo de investigacin ser de no experimental

58

3.2.3

Procedimientos de la investigacin

Se proceder de la siguiente manera para la ejecucin de la investigacin:

Se solicitara el permiso respectivo al Gerente del hospital para acceder a las

historias clnicas

Se revisaran los egresos hospitalarios de los adultos con diagnostico de distress

respiratorio o de patologa conexa al distress respiratorio.

Se revisaran las historias clnicas nicas en la bsqueda de la atencin por

emergencia.

3.2.4

Se consignaran los datos en una base de datos preelaborada

Anlisis de la informacin

Los datos sern presentados en cuadros simples y sern analizados cuantitativamente

por medio de la transformacin de nmeros enteros a porcentaje, en el anlisis
cualitativo, se lo realizara por medio de la descripcin e interpretacin de los datos
estadsticos.
3.2.5

Aspectos ticos y legales

Dentro de los aspectos ticos legales, se realizara el trmite respectivo con el Gerente
del hospital para solicitar el consentimiento del acceso a las historias clnicas. Adems
de lo cual se mantendr los nombres de la poblacin de estudio en absoluta reserva y se
publicara nicamente los datos estadsticos.

59

60

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

61

COMPLICACIONES DEL SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO

PUNTUACIN DE GRAVEDAD DE INJURIA PULMONAR AGUDA SEGN MURRAY

Puntaje
1. Radiografa de trax:
Sin consolidacin alveolar 0
Consolidado alveolar 1 cuadrante 1
Consolidado alveolar 2 cuadrante 2
Consolidado alveolar 3 cuadrante 3

62

 Consolidado alveolar 4 cuadrante 4

Consolidado alveolar 3 cuadrante 3
2. Puntaje de Hipoxemia :
PaO2 / FiO2 > 300 0
PaO2/ FiO2 225-299 1
PaO2/ FiO2 175-224 2
PaO2/ FiO2 100-174 3
PaO2/ FiO2 < 100 4
3. Puntaje de PEEP (pacientes en V.M.)
PEEP < 5 cm H2O 0
PEEP 6 - 8 cm H2O 1
PEEP 9 - 11 cm H2O 2
PEEP 12- 14 cm H2O 3
PEEP > 15 cm H2O 4
4. Puntaje de PEEP (pacientes en V.M.)
Compliance > 80 ml/cm H2O 0
Compliance 60-79 ml/cm H2O 1
Compliance 40-59 ml/cm H2O 2
Compliance 20-39 ml/cm H2O 3
Compliance < 19 ml/cm H2O 4
El valor se obtiene dividiendo la suma total de puntos entre el nmero de
componentes evaluados.
Interpretacin:
Sin lesin pulmonar leve-moderada : ndice / 0
Injuria pulmonar leve-moderada : 0.1 2.5
Injuria pulmonar severa SDRA : > 2.5

63

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