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abrangncia da antropologia mdica

antropologia mdica aborda as maneiras pelas quais as pessoas, em diferentes culturas e grupos sociais, explicam as causas dos problemas de sade. Relacionase, tambm, aos tipos de tratamento nos quais as pessoas acreditam e aos indivduos a quem recorrem quando, de fato, adoecem. A antropologia mdica , tambm, o estudo de como essas crenas e prticas relacionam-se s mudanas biolgicas, psicolgicas e sociais do organismo humano, tanto na sade quanto na doena. Para colocarmos esse assunto em perspectiva, necessrio conhecer a disciplina da antropologia em si, da qual a antropologia mdica um ramo comparativamente recente. A antropologia do grego estudo do homem tem sido chamada a mais cientfica das humanidades e a mais humana das cincias1. Seu objetivo visa ao estudo holstico da humanidade, de suas origens, desenvolvimento, organizao poltica e social, religies, lnguas, arte e artefatos. A antropologia, como campo de estudo, apresenta vrios ramos. A antropologia fsica, tambm conhecida como biologia humana, o estudo da evoluo da espcie humana e preocupa-se em explicar as causas da atual diversidade das populaes humanas. Na investigao da pr-histria humana, a antropologia fsica utiliza as tcnicas da arqueologia, da paleontologia, da gentica, da serologia e aquelas desenvolvidas no estudo do comportamento dos primatas e na ecologia. O es-

tudo da cultura material trata da arte e dos artefatos do ser humano tanto no presente quanto no passado. Inclui o estudo das artes, dos instrumentos musicais, das armas, das roupas, das ferramentas e dos implementos agrcolas de diversas populaes e todos os outros aspectos tecnolgicos dos quais o ser humano lana mo para controlar, moldar, explorar e melhorar seu ambiente social ou natural. A antropologia social e a cultural tratam, respectivamente, do estudo comparativo das sociedades humanas contemporneas e de seus sistemas culturais, embora exista uma diferena de nfase entre essas duas abordagens. No Reino Unido, a antropologia social prepondera, enfatizando as dimenses sociais da vida humana. O ser humano um animal social, organizado em grupos que regulam e perpetuam a si prprios, e a experincia do ser humano, como membro da sociedade, que molda sua viso de mundo. A partir dessa perspectiva, a cultura vista como um dos meios com que o ser humano organiza e legitima sua sociedade e fornece a base para a sua organizao social, poltica e econmica. Nos Estados Unidos, a antropologia cultural d maior enfoque aos sistemas de smbolos, idias e significados que constituem uma cultura e dos quais a organizao social apenas uma expresso. Na prtica, as diferenas de nfase entre a antropologia social e a cultural proporcionam perspectivas complementares e valiosas sobre dois temas centrais como os grupos humanos organizam-se e como eles

vem o mundo que habitam. Em outras palavras, ao estudar um grupo de seres humanos, necessrio estudar as caractersticas tanto da sociedade quanto da cultura. Keesing2 definiu sociedade como uma populao marcada por um relativo afastamento das populaes circunvizinhas e por uma cultura distinta. As fronteiras entre as sociedades so vagas, embora possuam identidade poltica e territorial prprias. Ao estudar uma sociedade, os antroplogos investigam os seus modos de organizao em grupos, hierarquias e papis. Essa organizao revela-se em suas ideologias e religies dominantes, em seus sistemas polticos e econmicos, nos tipos de laos que o parentesco e a residncia contgua criam entre as pessoas, assim como na diviso de trabalho entre pessoas de diferentes origens e gneros. As regras que sustentam a organizao de uma sociedade e o modo como ela simbolizada e transmitida fazem parte da cultura dessa sociedade.

O CONCEITO DE CULTURA O que , ento, cultura uma palavra usada muitas vezes neste livro? Os antroplogos oferecem vrias definies, das quais a mais famosa possivelmente seja a de Tylor3, de 1871: Aquele todo complexo que inclui conhecimento, crena, arte, moral, lei, costumes e todas as outras aptides e hbitos adquiridos pelo homem como membro da sociedade. Keesing4, em sua definio, enfatiza o aspecto ideacional da cultura, isto , as culturas compreendem sistemas de idias compartilhadas, sistemas de conceitos e regras e significados que subjazem e so expressos nas maneiras como os seres humanos vivem. A partir dessas definies, pode-se observar que cultura um conjunto de princpios (explcitos e implcitos) herdados por indivduos membros de uma dada sociedade; princpios esses que mostram aos indivduos como ver o mundo, como vivenci-lo emocionalmente e como comportar-se em relao s outras pessoas, s foras sobrenaturais ou aos deuses e ao ambiente natural. Essa cultura tam-

bm proporciona aos indivduos um meio de transmitir suas diretrizes para a gerao seguinte mediante o uso de smbolos, da linguagem, da arte e dos rituais. Em certa medida, a cultura pode ser vista como uma lente herdada para que o indivduo perceba e entenda o seu mundo e para que aprenda a viver nele. Crescer em determinada sociedade uma forma de enculturao pela qual o indivduo, aos poucos, adquire a sua lente. Sem essa percepo de mundo, tanto a coeso quanto a continuidade de qualquer grupo humano seriam impossveis. O antroplogo norte-americano Edward T. Hall5 props a existncia de trs nveis de cultura em cada grupo humano. Esses nveis variam desde a cultura explcita e manifesta (nvel tercirio da cultura), visvel na forma de rituais sociais, trajes tpicos, culinria nacional e ocasies festivas, at nveis bastante profundos, conhecidos apenas pelos membros do grupo cultural. Embora o nvel tercirio seja apenas a fachada pblica, apresentada ao mundo em geral, abaixo dele que se encontram as pressuposies implcitas, as crenas e as regras que constituem a gramtica cultural do grupo. Os nveis profundos incluem os nveis secundrios e os nveis primrios da cultura. Nos primeiros, as regras e as pressuposies subjacentes so conhecidas pelos membros do grupo, mas raramente compartilhadas com estranhos. Os nveis primrios so os mais profundos: as regras so conhecidas e obedecidas por todos, mas, dificilmente, declaradas. Essas regras so implcitas, pressupostas, sendo praticamente impossvel ao sujeito mediano express-las como um sistema, alm de geralmente estarem fora da percepo consciente. Segundo Hall, enquanto o nvel tercirio e manifesto da cultura facilmente observado, mudado e manipulado, os nveis mais profundos (primrio e secundrio) so os mais ocultos, estveis e resistentes mudana. Esse fato tem implicaes importantes para os cientistas sociais aplicados, especialmente para quem quer auxiliar ou educar populaes de outras culturas. Um aspecto crucial da lente de qualquer cultura a diviso do mundo e das pes-

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soas em categorias diversas, cada uma com seu prprio nome. Por exemplo, todas as culturas dividem seus membros em diferentes categorias sociais homens ou mulheres, crianas ou adultos, jovens ou velhos, parentes ou estranhos, classe alta ou baixa, capazes ou incapazes, normais ou anormais, loucos ou maus, saudveis ou doentes. E todas elas possuem formas elaboradas de movimentar o indivduo de uma categoria para outra (como de pessoa doente para pessoa saudvel) e de confinar pessoas algumas vezes contra a sua vontade nas categorias em que foram enquadradas (como louco, deficiente ou velho). Antroplogos como Leach6 tm salientado o fato de as sociedades possurem mais de uma cultura dentro de suas fronteiras. Por exemplo, a maioria das sociedades tem alguma forma de estratificao em classes, castas ou escales, e cada estrato caracteriza-se por atributos culturais distintos e prprios, inclusive a linguagem, as maneiras, os estilos de vestir, os padres de alimentao e de moradia e assim por diante. Ricos e pobres, poderosos e desprovidos cada um ter herdado sua prpria perspectiva cultural. At certo ponto, tambm os homens e as mulheres tm suas culturas distintas dentro da mesma sociedade, obedecendo a normas e a expectativas diferentes. Alm desses estratos sociais, observa-se que a maioria das sociedades modernas complexas, como as da Amrica do Norte e da Europa Ocidental, passou a contar com minorias ticas e religiosas, turistas, estudantes estrangeiros, imigrantes recentes, refugiados polticos e trabalhadores migrantes caracterizados por culturas distintas. Muitos desses grupos sofrero algum grau de aculturao com o passar do tempo, incorporando alguns dos atributos culturais da sociedade maior. Alm disso, um nmero cada vez maior de seguidores de novas religies, seitas e estilos de vida comea a surgir na maioria das sociedades ocidentais, cada qual com uma viso nica do mundo. A cultura das sociedades complexas subdivide-se ainda em vrias subculturas profissionais, como a medicina, a enfermagem, o direito ou as profisses militares. Em cada caso, os indivduos formam um grupo parte,

com seus prprios conceitos, suas regras e sua organizao social. Embora cada subcultura desenvolva-se a partir de uma cultura maior e compartilhe muitos de seus conceitos e valores, ela tambm apresenta caractersticas prprias. Os estudantes das profisses supracitadas especialmente de medicina e de enfermagem tambm sofrem uma forma de enculturao ao adquirir, gradualmente, a cultura da carreira escolhida. Adquirem, da mesma forma, uma perspectiva de vida bastante diferente daquela dos leigos na profisso. No caso da profisso mdica, a subcultura tambm reflete muitas divises sociais e preconceitos da sociedade mais ampla (ver os Captulos 4 e 6), o que pode interferir tanto na assistncia sade quanto na relao mdico-paciente, conforme ilustrado mais adiante neste livro. Tudo isso mostra que, atualmente, a maioria das sociedades complexas uma colcha de retalhos, composta de diversas subculturas, com diferentes vises de mundo coexistindo por vezes, de modo desconfortvel dentro de um mesmo territrio.

O contexto da cultura De modo geral, portanto, a formao cultural influencia muitos aspectos da vida das pessoas, inclusive suas crenas, comportamentos, percepes, emoes, linguagem, religio, rituais, estrutura familiar, dieta, modo de vestir, imagem corporal, conceitos de tempo e de espao e atitudes frente doena, dor e a outras formas de infortnio podendo, todos, ter importantes implicaes para a sade e para a sua assistncia. Contudo, a cultura na qual o indivduo nasce ou vive nunca a nica influncia desse tipo; apenas uma das diversas influncias sobre as crenas e os comportamentos relacionados sade, que incluem: fatores individuais (idade, gnero, tamanho, aparncia, personalidade, inteligncia, experincia, estado fsico e emocional); fatores educacionais (formais e informais, inclusive a educao em uma subcultura religiosa, tnica ou profissional);

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fatores socioeconmicos (classe social, status econmico, ocupao ou desemprego e existncia de redes de apoio social sustentadas por outras pessoas); fatores ambientais (clima, densidade populacional ou poluio do habitat, assim como os tipos de infra-estrutura disponveis, como moradia, estradas, pontes, transporte pblico e servios de sade). Em todos os casos particulares, sobretudo, esses fatores tero um papel importante, mas em diferentes propores. Assim, em algumas situaes, dependendo do contexto, as pessoas agem mais culturalmente do que em outras; em outros momentos, seu comportamento pode ser mais determinado por personalidade, por status econmico, por algo em que a educao os ensinou a acreditar ou ainda pelas caractersticas do ambiente em que vivem. Alm disso, o conceito de cultura propriamente dito tem sido mal-entendido ou at mesmo mal-empregado. Por exemplo, as culturas nunca so homogneas e, assim, bom evitar as generalizaes quando se explicam as crenas e os comportamentos das pessoas. No se pode fazer generalizaes amplas sobre os membros de qualquer grupo humano sem considerar o fato de que as diferenas entre os membros do grupo podem ser to significativas quanto as diferenas entre os membros de grupos culturais diferentes. Afirmaes como os membros do grupo X no fazem Y (como fumar, beber ou comer carne) podem ser verdadeiras no que diz respeito a alguns membros do grupo, ou at mesmo maioria, mas no necessariamente a todos. preciso, assim, diferenciar as regras de uma cultura, que estabelecem como uma pessoa deveria pensar e comportar-se, e o modo como as pessoas de fato se comportam na vida real. As generalizaes tambm podem ser perigosas, j que elas, muitas vezes, levam ao desenvolvimento de esteretipos e, posteriormente, de mal-entendidos culturais, preconceitos e discriminaes. Outro motivo para evitar-se a generalizao que as culturas nunca so estticas; elas so geralmente influenciadas por outros

grupos humanos sua volta e, na maior parte dos lugares, esto em constante processo de adaptao e de mudana. Cada vez mais, esse processo deve-se globalizao econmica e ao crescimento dos sistemas de comunicao globais como rdio, televiso e Internet e tambm s viagens a jato e ao turismo em massa. Assim, em tempos modernos, o que verdade sobre determinada cultura em um dado ano pode no valer mais no ano seguinte. Dessa forma, um ponto importante na compreenso do papel da cultura que ela deve ser considerada dentro de seu contexto particular. Esse contexto constitudo por elementos histricos, econmicos, sociais, polticos e geogrficos, o que significa que a cultura de qualquer grupo de pessoas, em qualquer tempo, sempre influenciada por diversos fatores. Pode ser impossvel, portanto, isolar crenas e comportamentos puros do contexto socioeconmico no qual os comportamentos ocorrem. Por exemplo, as pessoas agem de determinada maneira (comem certas comidas, moram em uma casa abarrotada ou no visitam um mdico quando esto doentes) no s porque essa a sua cultura, mas porque so simplesmente pobres demais para agir de outro modo. Elas podem enfrentar altos nveis de ansiedade em seu dia-a-dia, no porque sua cultura determina que elas sejam ansiosas, mas porque esto sofrendo discriminao ou perseguio de outras pessoas. Assim, entender sade e doena requer que se evite responsabilizar a vtima isto , no se deve encarar a m sade de uma populao como resultado somente de sua cultura, deve-se tambm considerar sua situao econmica e social. Os fatores econmicos so uma causa importante da falta de sade, j que a pobreza pode resultar em malnutrio, habitaes superlotadas, roupas inadequadas, violncia fsica e psicolgica, estresse psicolgico e abuso de drogas e de lcool. A distribuio desigual de riquezas e de recursos, tanto entre pases diferentes quanto dentro de um mesmo pas, pode levar a essa situao. Como exemplo, o relatrio Black7, de 1982, mostrou que, no Reino Unido, havia uma ntida correlao entre sade e renda, com as pessoas em classes

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mais pobres sofrendo mais de doena e com uma mortalidade muito maior do que os cidados em classes mais ricas. No mundo em desenvolvimento, com qualquer cultura local, a falta de sade geralmente associada baixa renda, j que a renda influencia o tipo de alimentao, gua, roupa, saneamento, moradia e assistncia mdica que as pessoas podero pagar8. Por exemplo, o estudo de Unterhalter9 sobre taxas de mortalidade infantil entre diferentes comunidades tnicas em Joanesburgo, frica do Sul, entre 1910 e 1979, constatou taxas muito mais altas entre negros e outros grupos no-brancos, e essa diferena estava correlacionada diretamente com as desigualdades econmicas e sociais impostas sobre eles pelo sistema do apartheid. Preston-White10 descreveu o modo como o legado desse sistema poltico tornou muito mais difcil o controle da AIDS na frica do Sul hoje em dia. Isso se deve ao fato de que o apartheid era um sistema que, muitas vezes, separava os maridos de suas mulheres nas reas rurais, enviando-os para o trabalho na cidade por muitos anos. Na cidade, eles viviam em hospedarias exclusivas para homens, o que contribuiu, em muitos casos, para institucionalizar os relacionamentos sexuais com mltiplos parceiros. Ao mesmo tempo, nas reas rurais, as mulheres pobres s vezes dependiam da prostituio para conseguir dinheiro de modo a garantir a sua sobrevivncia e a de seus filhos. Assim, a cultura no deve ser considerada isoladamente, e sim como componente de uma mistura complexa de influncias que se refletem nas crenas e no modo de vida das pessoas. Um ltimo exemplo de uso indevido da cultura especialmente na assistncia mdica a supervalorizao da influncia da cultura na interpretao da maneira como algumas pessoas apresentam seus sintomas aos profissionais de sade. Tal supervalorizao pode levar a atribuir-se sintomas ou comportamentos cultura da pessoa, mesmo quando so, na verdade, resultado de uma doena fsica ou mental subjacente11. De forma semelhante, distrbios fsicos podem ser confundidos com doena mental em certos contextos cul-

turais. Assim, Weiss12 descreveu que, na ndia e em outros lugares, alguns casos de malria cerebral foram erroneamente diagnosticados como doena mental.

A ANTROPOLOGIA MDICA Embora a antropologia mdica seja um ramo da antropologia social e cultural, ela tambm est profundamente enraizada na medicina e em outras cincias naturais, j que se preocupa com uma ampla gama de fenmenos biolgicos, especialmente aqueles relacionados sade e doena. Assim, como campo de estudo, a antropologia mdica localiza-se algumas vezes desconfortavelmente na sobreposio entre as cincias naturais e sociais e retira seus insights de ambos os grupos de disciplinas. Na definio de Foster e Anderson13, a antropologia mdica uma disciplina biocultural, preocupada tanto com os aspectos biolgicos como com os aspectos socioculturais do comportamento humano e, especialmente, com os modos pelos quais eles interagem no decorrer da histria humana de modo a influenciar a sade e a doena. Os antroplogos, estudando a faixa sociocultural desse espectro, mostraram que, em todas as sociedades humanas, as crenas e as prticas relacionadas aos problemas de sade so um elemento central da cultura. Muitas vezes, tais prticas relacionam-se s crenas sobre a origem de infortnios (acidentes, conflitos interpessoais, desastres naturais, quebras da lavoura, roubo e perda), dos quais a doena apenas uma das formas. Em algumas sociedades, os infortnios so atribudos s foras sobrenaturais, ou retribuio divina, ou malevolncia de um bruxo ou feiticeiro. Os valores e costumes associados falta de sade so parte de uma cultura mais ampla e no podem ser bem-estudados de forma isolada. No possvel entender como as pessoas reagem doena, morte ou a outros infortnios sem entender o tipo de cultura na qual cresceram ou que adquiriram isto , sem entender um pouco da lente atravs da qual elas enxergam e interpretam o mundo. Alm des-

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sa anlise necessrio entender a organizao social da sade e da doena na sociedade (o sistema de assistncia sade), que inclui os modos pelos quais as pessoas so reconhecidas como doentes, os modos como elas apresentam suas doenas a outras pessoas, os atributos daqueles a quem as doenas so apresentadas e as formas de manej-los. Os curandeiros so encontrados, em diferentes formas, em todas as sociedades humanas. Os antroplogos interessam-se especialmente pelas caractersticas desse grupo especial; sua seleo, seu treinamento, seus conceitos, seus valores e sua organizao interna. Eles tambm estudam o modo como essas pessoas inserem-se no sistema social como um todo sua posio hierrquica, seu poder econmico e poltico, assim como a diviso de trabalho entre eles e os demais membros da sociedade. Em alguns grupos humanos, os curandeiros tm outros papis alm de suas funes de cura eles podem atuar como integradores da sociedade, reafirmando, periodicamente, seus valores (ver Captulo 9) ou como agentes de controle social, ajudando a rotular e punir comportamentos desviantes (ver Captulo 10). Seu foco no est apenas no indivduo doente, mas, acima de tudo, em sua famlia, comunidade, vila ou tribo doente. Assim, ao estudar o modo como os indivduos, em determinada sociedade, percebem e reagem falta de sade e os tipos de assistncia que eles procuram, importante conhecer os atributos culturais e sociais da sociedade em que vivem. Essa uma das muitas tarefas do trabalho em antropologia mdica. Na faixa biolgica do espectro, a antropologia mdica vale-se das tcnicas e das descobertas da cincia mdica e de suas diversas subdivises incluindo a microbiologia, bioqumica, gentica, parasitologia, patologia, nutrio e epidemiologia. Em muitos casos, possvel ligar as mudanas biolgicas descobertas por essas tcnicas aos fatores culturais e sociais de determinada sociedade. Por exemplo, uma doena hereditria, transmitida por um gene recessivo, pode ocorrer com maior freqncia em uma populao especfica em funo de sua preferncia cultural pela endo-

gamia isto , casar dentro da prpria famlia ou de um grupo relacionado. Para elucidar esse problema, so necessrias vrias perspectivas: a medicina clnica identifica a manifestao clnica da doena; a patologia confirma a doena em nvel celular ou bioqumico; a gentica identifica e prev a base hereditria da doena e sua ligao a um gene recessivo; a epidemiologia mostra a alta incidncia de uma doena em determinada populao em termos da associao entre genes recessivos e certos costumes matrimoniais; a antropologia social ou cultural explica os padres matrimoniais de uma sociedade e identifica quem pode casar com quem. A antropologia mdica tenta resolver esses problemas clnicos utilizando achados antropolgicos e achados das cincias biolgicas sendo, em outras palavras, uma disciplina biocultural.

A ANTROPOLOGIA MDICA E O CICLO VITAL HUMANO Um aspecto importante da antropologia mdica o estudo do ciclo vital humano e de todos os estgios, desde o nascimento at a morte. O termo classe etria (age-grade) utilizado na antropologia para designar categorias de pessoas que se enquadram em uma faixa de idade culturalmente definida (criana, adulto ou velho)14. Cada uma dessas classes etrias compreende mais do que apenas um estgio biolgico da vida; seu incio e fim tambm so definidos pela cultura, assim como o so os eventos esperados em cada classe. Alm disso, cada classe etria tambm tem dimenses sociais e psicolgicas profundas para aqueles nela situados. Em geral, essas dimenses definem, com bastante preciso, o comportamento das pessoas de uma classe etria e o tratamento que elas deveriam receber. Assim

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como todas as sociedades apresentam diferenas marcantes em relao ao comportamento que se espera de homens e mulheres (ver Captulo 6), tambm h diferenas importantes em relao ao que se espera de cada classe etria. Mais adiante neste livro, os dois extremos do ciclo de vida humano, o nascimento e a morte, sero discutidos em maior detalhe a partir da perspectiva da antropologia mdica (Captulos 6 e 9). Tambm ser discutido o modo como, especialmente na sociedade ocidental, muitos dos marcos do ciclo vital (puberdade, menstruao, gravidez, parto, menopausa e at mesmo a morte) tornaram-se gradativamente mais medicalizados transformados em estados patolgicos em vez de naturais. Nos ltimos anos, a antropologia mdica, entre outras aes, tem estudado as caractersticas culturais de dois estgios especficos do crescimento e do desenvolvimento humanos: a infncia e a velhice. At certo ponto, tanto as crianas15 como os idosos16 tm suas culturas, ou melhor, subculturas prprias, sua viso de mundo e modos particulares de se comportar nele. Embora cada uma dessas vises esteja sempre inserida na cultura mais ampla, elas tambm tm caractersticas prprias que as distinguem.

A infncia Assim como a velhice, a infncia no fixa e finita, com uma definio baseada somente em critrios biolgicos. Os estudos transculturais indicam uma ampla variao no conceito de infncia, seu incio e seu fim, e no comportamento considerado adequado para as crianas e para aqueles em volta delas. James e colaboradores17 salientam que as definies de infncia so socialmente construdas e, por isso, tendem a variar bastante entre diferentes grupos humanos. Por exemplo, diferentes sociedades estabelecem idades diferentes para determinar quando as crianas podem ser educadas, participar de certos rituais religiosos, trabalhar fora de casa, ter relaes sexuais, controlar suas finanas, tomar decises independentes (sobre sua sade, educao ou lo-

cal de residncia), ter seus prprios documentos de identidade ou passaportes, assumir responsabilidade legal por suas aes e assim por diante. Em algumas culturas tradicionais, esperava-se das crianas inclusive que casassem, sendo organizada uma cerimnia de contrato ou compromisso de casamento pelos pais e parentes prximos. Embora esses casamentos infantis arranjados sejam cada vez menos comuns, no passado eles existiam em partes da ndia, China, Japo, frica e sul da Europa18. Entre os Hausa, da Nigria, por exemplo, a infncia terminava de fato para uma menina quando, aos 10 anos, ela era prometida ao futuro marido e devia assumir as responsabilidades sociais de uma esposa19. Em outros cenrios culturais, espera-se que as crianas se tornem soldados prontos para a guerra especialmente em guerras civis e rebelies20 ou que trabalhem em turno integral fora de casa, recebendo salrios muito baixos. A noo de infncia como perodo singular e protegido uma existncia livre de preocupaes, com caractersticas prprias de moralidade, lazer, normas de vestimenta, alimentao, regalias, brinquedos, livros, programas de computador, filmes, vdeos e revistas parece ser uma caracterstica de sociedades economicamente desenvolvidas, onde lucros imensos so obtidos a partir dessa noo de infncia como algo conceitualmente separado. Por outro lado, em sociedades mais pobres, as crianas so, na verdade, adultos em treinamento, de quem se espera que executem, o mais cedo possvel, tarefas habituais dos adultos, como cuidar de outras crianas, cozinhar, caar, pastorear e ganhar dinheiro. Na construo da cultura da infncia, tanto em casa como na escola, as crianas no so apenas recipientes passivos do processo. Elas tambm desenvolvem sua prpria sabedoria e linguagem15 e contribuem para o desenvolvimento de sua prpria identidade. Conforme James e colaboradores21, as crianas no so formadas for foras naturais e sociais, mas, em vez disso,... habitam um mundo de significados criados por elas prprias e mediante sua interao com os adultos. Cada vez mais, a antropologia mdica enfoca certos as-

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pectos da cultura da infncia que se relacionam tanto sade como doena em especial no que diz respeito s necessidades e s percepes da criana doente, suas crenas sobre sade e doena e suas atitudes em relao ao tratamento mdico (ver Captulo 5). Num mbito internacional, a importncia do estudo antropolgico da infncia vem crescendo devido s implicaes de diversas questes sociais para a sade. Entre essas questes, esto o trabalho infantil20, o abuso fsico e sexual das crianas20, 22, a ampla prevalncia da prostituio infantil20, o aumento do uso de crianas em conflitos armados20 e os nmeros crescentes de crianas de rua em muitos pases pobres. Mais adiante, discutiremos algumas das reas para as quais a antropologia mdica j contribuiu para um melhor entendimento da sade do lactente e da criana. Essas reas incluem questes de incapacidade (Captulo 2), circunciso masculina e feminina (Captulo 2), nutrio e prticas de alimentao de lactentes (Captulo 3), percepes de doena (Captulo 5), gravidez e parto (Captulo 6), automedicao e abuso de substncias (Captulo 8), estrutura familiar (Captulo 10) e vacinao, planejamento familiar e cuidado primrio (Captulo 13).

A velhice Um ramo relativamente novo da antropologia mdica, a gerontologia transcultural, o estudo do envelhecer e das atitudes sociais em relao a esse fenmeno em diversas culturas. Esse ramo vem ganhando importncia, j que o nmero de pessoas idosas est aumentando rapidamente no mundo. Em todo o planeta o nmero de pessoas com mais de 60 anos deve mais do que dobrar, de 500 milhes, em 1990, para em torno de 1,2 bilho at 2035; 72% estaro vivendo em pases em desenvolvimento23. Supe-se que a maior parte desse crescimento acontea na frica, na sia e na Amrica Latina. Em todo o mundo, os velhos mais velhos (85 anos ou mais) so o grupo etrio que mais cresce dentre toda a populao ido-

sa23. Simultaneamente, a modernizao econmica, a queda na taxa de natalidade, a mudana de papis de gnero e a mobilidade das populaes, muitas vezes, significaram a quebra de uma ampla estrutura familiar, de forma que o nmero de velhos que cuidam de si prprios muito grande hoje em dia. Os antroplogos tm mostrado que, em todas as culturas, o envelhecimento biolgico no necessariamente o mesmo que o envelhecimento social, sequer o mesmo que envelhecimento psicolgico. Uma idade cronolgica definida como velhice em uma cultura pode no ser considerada como tal em outra. Da mesma forma, o comportamento definido por um grupo como inadequado para os velhos, como ter relaes sexuais ou usar roupas coloridas, pode no ser considerado inadequado em outra cultura. Alm disso, a autopercepo e o envelhecimento psicolgico so, muitas vezes, independentes da idade cronolgica. Apesar do declnio fsico do corpo, a maioria dos velhos retm um senso do que Kaufman16 chama de o eu sem idade (the ageless self). As culturas variam substancialmente em relao ao status que atribuem aos velhos. Diferentemente das sociedades ocidentais industrializadas onde a perda da capacidade produtiva pelo acmulo de idade e a aposentadoria significam uma queda marcante no status social o respeito ao velho geralmente muito maior em sociedades tradicionais rurais. Especialmente em sociedades no-alfabetizadas, os velhos so repositrios vivos da histria oral e de tradies antigas, de hbitos culturais, convices, mitos e conhecimentos rituais especializados. Nessas circunstncias, a morte inesperada de um velho respeitado equivale-se ao efeito de uma biblioteca que se queima em uma sociedade alfabetizada e desenvolvida. Em geral, as sociedades ocidentais industrializadas, com sua nfase na juventude, na produtividade, no individualismo, na autonomia e no autocontrole so, muitas vezes, intolerantes com os velhos. Como dizem, ironicamente, Loustaunau e Sobo24: Envelhecer no bem-visto nos Estados Unidos. Essas sociedades que entraram na era da informao por

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computadores, telecomunicaes globais e inteligncia artificial tm dado grande importncia cultural ao crebro (ver Captulo 2). Elas valorizam especialmente as funes cognitivas: o raciocnio, a memria, o clculo e a absoro e a reteno de grandes quantidades de dados. Isso tende a desvalorizar as pessoas velhas, especialmente aquelas que sofrem de alguma forma de amnsia ou impedimento cognitivo. Esse preconceito contra a perda de habilidades cognitivas pode ser claramente observado diante do mal de Alzheimer ou de outras formas de demncia (mesmo as moderadas). Nesta era em que o computador (com sua avanada capacidade de memria, de lgica e de clculo) tornou-se o respeitado segundo eu25 de grande parte da populao, muitos dos sinais normais de envelhecimento passaram a ser considerados patolgicos. Como apontam Desjarlais e colaboradores23, essa atitude ope-se que se observa nas culturas onde a demncia no vista como um problema importante de sade pblica. Em vez disso, ela considerada como parte previsvel, compreensvel, do envelhecimento. Em muitas sociedades no-ocidentais, como a China, um certo grau de criancice nos muito velhos visto como uma condio a ser tolerada e no como algo anormal que exija tratamento mdico. Embora as famlias chinesas sejam, em geral, muito zelosas e cuidadosas com os idosos, Desjarlais e colegas mostram que o aumento da expectativa de vida (resultando em um aumento da incapacidade mental e fsica) e a escassez de recursos (como casas geritricas) esto criando dificuldades emocionais e financeiras considerveis para muitas famlias. Os autores citaram outro estudo, na ndia, sugerindo que l a demncia senil menos freqente e menos severa, seja devido longevidade menor ou ao fato de a tolerncia aos velhos dementes ser maior do que no Ocidente. Contudo, importante no romantizar o cuidado dispensado aos velhos em sociedades no-industrializadas. Embora sejam bem-cuidados por seus parentes, algumas vezes so abandonados ou maltratados, pois, em algumas sociedades, velhas dementes correm o risco de ser acusadas de

bruxaria, ou at mesmo de ser condenadas morte23 provavelmente, uma situao semelhante da histeria da loucura das bruxas da Inglaterra nos sculos XVI e XVII. O envelhecimento da populao tambm um desafio crescente para o modelo de ateno mdica, com sua nfase atual em tratamentos que privilegiam uma soluo rpida (ver Captulo 4). Um mundo em que um nmero cada vez maior de pessoas sofre de doenas crnicas (fsicas e mentais) exigir uma mudana significativa no paradigma mdico, afastando-se dos tratamentos agudos e mais dramticos em direo a um gerenciamento de longo prazo, mais holstico ou seja, da cura para o cuidado.

A ANTROPOLOGIA MDICA APLICADA CLINICAMENTE Dentro da antropologia mdica, alguns pesquisadores tm-se concentrado em aspectos tericos, enquanto outros (especialmente aqueles envolvidos em prtica clnica, programas de educao em sade ou ajuda mdica internacional) tm enfocado mais os aspectos aplicados na assistncia mdica e na medicina preventiva. O interesse no campo da antropologia mdica aplicada clinicamente tem crescido de forma constante nos ltimos anos. Os antroplogos mdicos envolveram-se em projetos variados, em muitas partes do mundo, com o objetivo de melhorar a sade e a assistncia sade. Eles trabalharam tanto no mundo noindustrializado quanto nas cidades e nos subrbios da Europa e da Amrica do Norte. Muitos tornaram-se antroplogos clnicos26, intimamente envolvidos com o cuidado ao paciente em contextos clnicos e hospitalares, muitas vezes como membros de uma equipe de assistncia multidisciplinar. Nesse caso, seu papel tem sido ou o de professor contribuindo para despertar a conscincia de seus colegas sobre a importncia dos fatores culturais na sade e na doena ou o de profissional de sade ou terapeuta, com sua rea de conhecimento especfica.

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Outros ampliaram seu foco para alm do cuidado clnico a fim de incluir as influncias macro na sade. A antropologia mdica crtica enfoca a desigualdade poltica e econmica entre sociedades contemporneas e, no interior delas, especialmente a relao estreita entre pobreza e doena27,28. Outros antroplogos trabalham para agncias internacionais de ajuda, como a Organizao Mundial de Sade ou a UNICEF, lidando com problemas em vrias partes do mundo no-industrializado. Nesse campo, eles ajudam a planejar e a avaliar as diferentes formas de assistncia sade e educao em sade ou atuam como defensores de pacientes especficos ou suas comunidades. Alm de monitorar as respostas de vrias comunidades a progra-

Figura 1.1 Capa da revista World Health, que a OMS e a UNESCO declararam 1996 o ano da Cultura e da Sade. (Fonte: OMS, capa, World Health, n. 2, MarchApril 1996.)

mas de assistncia sade, eles tambm estudam as agncias de ajuda propriamente ditas, observando como a sua organizao e subcultura podem ajudar ou retardar o sucesso dos programas29. Tanto no mundo industrializado como em outras regies, os antroplogos mdicos tm envolvido-se nas reas de cuidado primrio sade, planejamento familiar, sade materno-infantil, alimentao de lactentes, nutrio, doena mental, vacinao, controle de abuso de drogas e alcoolismo, preveno da AIDS, malria e tuberculose. A importncia dos fatores culturais para muitos aspectos da sade internacional foi oficialmente reconhecida em 1996 pela Organizao Mundial de Sade e pela UNESCO, que declararam aquele ano como o Ano da Cultura e da Sade. Em sua declarao conjunta, os diretores gerais de ambas as organizaes propuseram mais avenidas de cooperao, de modo que a sade e a cultura possam ser desenvolvidas por meio de apoio mtuo, que beneficiar a todos os povos do mundo30. Para ilustrar como a antropologia mdica lida com problemas especficos de sade no mundo, veja o exemplo das doenas diarricas. De acordo com a OMS31, a alta incidncia dessas doenas representa um problema importante em todo o mundo no-industrializado. Nessas reas, tais doenas esto geralmente associadas pobreza e a seus efeitos, como a desnutrio, as ms condies de saneamento, a contaminao da gua e a vulnerabilidade infeco. Essas doenas matam de 5 a 7 milhes de pessoas ao ano. Uma soluo a longo prazo para esse problema no est nas mos dos profissionais de sade ou dos cientistas sociais, pois envolve mudanas econmicas, sociais e polticas importantes e abrangentes, nos pases implicados e em suas relaes com o mundo. Em termos de tratamento imediato, contudo, a terapia de reidratao oral (TRO) oferece uma forma segura, barata e simples de prevenir e tratar a desidratao potencialmente fatal, associada diarria, tanto em lactentes como em crianas. Apesar disso, muitas

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mes relutam em usar esse tratamento, mesmo quando ele est ao seu alcance, sem custos. A pesquisa antropolgica, como ilustra o caso do Paquisto (Estudo de Caso), revelou que tal resistncia resulta, em parte, de crenas nativas sobre as causas e os riscos das doenas diarricas e de como elas devem ser tratadas32. Conforme ilustram esses e outros estudos de caso, os programas de assistncia sade deveriam ser planejados a fim de se dirigi-

rem no apenas s preocupaes mdicas, mas tambm participao da comunidade. Esses programas devem considerar as necessidades especficas e as circunstncias das diferentes comunidades, suas origens sociais, culturais e econmicas e as crenas das pessoas dessas comunidades sobre sua falta de sade e sobre como ela deve ser tratada.

MTODOS DE PESQUISA EM ANTROPOLOGIA Ao estudar sociedades e grupos culturais em todo o mundo incluindo suas crenas e prticas relacionadas sade os antroplogos vm utilizando principalmente duas abordagens de pesquisa, ambas exclusivas da antropologia. O enfoque etnogrfico envolve o estudo de sociedades pequenas ou grupos relativamente pequenos de pessoas para entender como eles vem o mundo e organizam seu cotidiano. O objetivo descobrir a perspectiva do ator isto : ver a perspectiva de mundo por um membro daquela sociedade. Para isso, os antroplogos desenvolvem estudos de campo, utilizando a tcnica da observao participativa. Nesse caso, eles vivem e observam um grupo durante certo perodo (um ou mais anos, pelo menos) e aprendem a ver o mundo atravs dos olhos delas, enquanto mantm a perspectiva do cientista social. Embora o trabalho dos antroplogos esteja voltado para os significados e no para as medies34, esse trabalho inclui estudos quantitativos contar a populao, medir sua dieta ou renda ou listar os moradores de diversos domiclios. Assim, a etnografia avana a um segundo estgio, o enfoque comparativo, que procura identificar as caractersticas marcantes de cada sociedade, de cada cultura e comparlas com as de outras sociedades e culturas para chegar a concluses sobre a natureza universal dos seres humanos e de seus agrupamentos sociais. No incio, a antropologia ocupava-se principalmente com o estudo de pequenas sociedades tribais dentro ou nas bordas dos imprios coloniais. A antropologia moderna, con-

Estudo de caso: Terapia de reidratao oral no Paquisto Um estudo realizado pelo casal Mull33 na zona rural do Paquisto revelou desconhecimento ou rejeio generalizados sobre a TRO por parte das mes, apesar de a TRO ser promovida, desde 1983, pelo Ministrio da Sade daquele pas, com distribuio gratuita de soluo de reidratao oral (SRO) em postos de sade do governo; alm disso, mais de 18 milhes de pacotes de SRO so produzidos anualmente pela indstria farmacutica do prprio Paquisto. Os pesquisadores descobriram que muitas mes no sabiam como usar a SRO e que algumas encaravam a diarria (muito comum naquela rea) como uma parte natural e esperada do processo de dentio e crescimento, e no como uma doena. Algumas achavam perigoso interromper a diarria, temendo que o calor interno se espalhasse at o crebro, causando febre. Outras explicavam a diarria em bebs como resultado de certas doenas populares (ver Captulo 5), como nazar (mau olhado), jinns (espritos malignos) ou sutt (fontanela afundada ou baixa, que causaria dificuldade de suco nos bebs), que deveriam ser tratadas com remdios tradicionais ou por curandeiros tradicionais, sem lanar mo da TRO. Algumas dessas mes no associavam a fontanela afundada com desidratao severa e tentavam ergu-la, aplicando substncia pegajosas sobre o topo da cabea do beb ou empurrando o palato para cima com o dedo. Muitas mes no grupo encaravam a diarria como uma doena quente (ver Captulo 3), que requereria uma forma de tratamento frio, como mudar a dieta materna ou dar certas comidas e ervas ao beb para que a temperatura voltasse ao normal. Elas classificavam a maioria dos remdios ocidentais, como antibiticos, e at mesmo vitaminas, como quentes e, portanto, inadequados para crianas com diarria. Algumas poucas inclusive rejeitavam a SRO (que contm sal), porque acreditavam que sal era ruim para diarria.

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tudo, ocupa-se igualmente em fazer etnografias nas sociedades complexas modernas. A tribo de um antroplogo moderno pode ser, facilmente, uma seita em Nova York, um subrbio em Londres, um grupo de cirurgies em Los Angeles ou pacientes de uma clnica em Melbourne. Em todos esses casos, o enfoque etnogrfico e o comparativo so usados, assim como algumas das tcnicas de entrevista e de medio utilizadas pela sociologia ou pela psicologia. Conforme detalha o Captulo 14, o arsenal de tcnicas de pesquisa disponveis para a antropologia vem aumentando gradativamente. Alm da observao participativa a longo prazo, as tcnicas incluem o uso de questionrios abertos, vdeos ou gravaes, anlises computadorizadas, fotografia area, compilao de histrias familiares e anlise de genealogias, coleo de narrativas individuais e exame de materiais escritos ou impressos como dirios, cartas, fotografias de famlia, artigos de jornal, mapas, relatrios de censo e arquivos histricos locais. Recentemente, para atender s necessidades crescentes de programas de ajuda internacional, diversas tcnicas rpidas de avaliao etnogrfica foram desenvolvidas35. Elas supem um perodo breve e intenso de pesquisa por um grupo de antroplogos e de seus assistentes com durao de algumas semanas ou meses. Eles tendem a enfocar problemas especficos, como um alto ndice de doenas diarricas, em uma comunidade ou regio especfica. Em conjunto com um trabalho de campo a longo prazo, esses dados podem ser muito teis para o planejamento e a avaliao de programas de ajuda internacional. Muitos dos novos mtodos de pesquisa disponveis aos antroplogos so descritos em maior detalhe no Captulo 14. Como podemos perceber, este livro resulta, principalmente, do campo crescente da antropologia mdica aplicada clinicamente. Muitos exemplos dessa aplicao, relacionados a questes contemporneas de sade global, so descritos em cada um dos captulos. Acima de tudo, o objetivo deste li-

vro demonstrar o significado clnico de fatores culturais e sociais na doena e na sade, na medicina preventiva, na educao em sade e na prtica de prestao de servios de sade.

LEITURAS RECOMENDADAS Antropologia mdica Anderson, R. (1996). Magic, Science and Health. Harcourt Brace. Foster, G. M. and Anderson, B. G. (1978). Medical Anthropology. Wiley. Hahn, R. A. (1995) Sickness and Healing: An Anthropological Perspective. Yale University Press. Johnson, T. M. and Sargent, C. F. (eds)(1991). Medical Anthropology. Praeger. Kleinman. A. (1980). Patients and Healers in the Context of Culture. University of California Press. Landy, D. (ed.)(1977). Culture, Disease, and Healing. Macmillan. Antropologia social e cultural Keesing, R. M. and Strathern, A. (1997). Cultural Anthropology: A Contemporary Perspective. Harcourt Brace. Leach, E. (1982). Social Anthropology. Fontana. Peacock, J. L. (1986). The Anthropological Lens. Cambridge University Press. Tcnicas de pesquisa em antropologia Pelto, P . J. and Pelto, G. H. (1978). Anthropological Research: The Structure of Inquiry. Cambridge University Press. Peridicos tcnico-cientficos especializados AM: Rivista della Societa Italiana di Antropologia Medica (Italy) Anthropology and Medicine (UK) Journal of Cross-Cultural Gerontology (USA) Culture, Medicine and Psychiatry (USA) Curare: Zeitschrift fur Ethnomedizin und Transkulturelle Psychiatrie (Germany) Ethnicity and Health (UK) Kallawaya: rgano del Instituto Antropolgico de Investigaciones en Medicina Tradicional (Argentina) Medical Anthropology (USA) Medical Anthropology Quarterly (USA)

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Nieuwsbrief Medische Antropologie (Holland and Belgium) Transcultural Psychiatry (Canada) Social Science and Medicine (UK/USA) Sociology of Health and Illness (UK) Sites Medical Anthropology Quarterly (EUA) http://www.ameranthassn.org/sma/publications.htm Royal Anthropological Institute (Reino Unido) http://www.rai.anthropology.org.uk

Society for Applied Anthropology (EUA) http://www.sfaa.net Society for Medical Anthropology (EUA) http://www.cudenver.edu/sma Tradicional Chinese Medicine http://www.mic.ki.se/China.html Tradicional Indian Medicine http://www.mic.ki.se/India.html Tradicional Islamic Medicine http://www.mic.ki.se/Arab.html World Health Organization http://www.who.int

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