PARODONTITE: EZIOLOGIA Clarke e Hirsch, 1995

PARODONTITE: EZIOLOGIA Clarke e Hirsch, 1995

Modulazione della risposta infiammatoria dell ospite: HMT Fans Eliminazione dei fattori di rischio: Abitudini viziate Problematiche sistemiche

Riduzione o eliminazione delle specie parodontopatogene: Full Mouth Disinfection AB terapia Antisettici Probiotici Altro

TEORIA SPECIFICA della PLACCA BATTERICA

PARODONTITE
Ospite Predisposto
Risposta Immunitaria

Batteri Patogeni

Batteri Benefici

Socransky & Haffajee 1992, Wolff et al. 1994, Clarke & Hirsch 1995, Kornman et al. 1997

Host Modulation Therapy (HMT)

Metalloproteinasi della matrice (MMP): Enzimi proteolitici in grado di lisare le proteine di membrana o della matrice extracellulare, tra cui anche collageno, elastina, laminina .... MMP prodotte da cellule dei tessuti parodontali: fibroblasti, cheratinociti, macrofagi, PMN e c. endoteliali. MMP prodotte quando viene indotta la trascrizione genica dalle citochine pro-infiammatorie IL-1 (! e "), TNF !.

Host Modulation Therapy (HMT)

Le tetracicline e soprattutto la doxiciclina hanno dimostrato una attivit inibitoria delle MMP, indipendente dalla loro attivit antimicrobica (Rammamurthy & Golub, 1983). La doxyciclina a dosi sub-antimicrobiche (SDD) (20 mg/bid x 3 mesi) mantiene lattivit anti-MMP senza avere capacit antimicrobiche e senza indurre resistenze. Primi studi in parodontologia: Golub (1994).

Host Modulation Therapy: SDD

Studi clinici pubblicati a partire dalla met degli anni 90

(Sc+Rp+SDD vs Sc+RP+Placebo): Migliore riduzione PD e guadagni CAL Maggiore % di siti con guadagni di CAL ! 2 mm Maggiore % di siti con PD " 3mm a 9 mesi (46% vs 34%)

Non sono stati riportati:

Resistenze antibiotico (orale, intestinale, vaginale) Effetti collaterali particolari

Significativit statistica e significativit clinica? Needleman et al. (JCP 2007): nessuna differenza nei fumatori.

Concetti fondamentali
! Parodontite: patogeni = conditio sine qua non. ! Patogeni colonizzano diverse nicchie nel cavo orale. (tasche, lingua, saliva, tonsille, mucose orali) rasmissione intra-familiare patogeni = provata. ! T raslocazione intra-orale tra le diverse nicchie ! T ecologiche=possibile.

PARODONTITE: EZIOLOGIA Clarke e Hirsch, 1995

Modulazione della risposta infiammatoria dell ospite: HMT Fans Eliminazione dei fattori di rischio: Abitudini viziate Problematiche sistemiche

Riduzione o eliminazione delle specie parodontopatogene: Full Mouth Disinfection AB terapia Antisettici Probiotici Altro

Full Mouth Disinfection

IPOTESI
Strategia standard nella terapia parodontale: 4-6 sedute levigatura (1-2 settimane intervallo)

Aumentato rischio di re-infezione tasche trattate da tasche non trattate, lingua, tonsille, saliva, mucose

Prevenzione: Full-Mouth Disinfection

Concetto nuovo: Full-mouth disinfection

Scaling e levigatura di tutte le tasche in 24 ore
riduzione carica batterica tasche. Walsh ed al. 1986; Loos ed al., 1988

Istruzioni di igiene orale

(incluso dorso lingua)

Disinfezione aggiuntiva di tutte le nicchie c.o.

(poltrona e domiciliare) CHX gel, spray e collutorio

Disinfezione aggiuntiva (poltrona)

Spazzolam. lingua (1 min., CHX gel 1%)
lingua (flora: Gilmore & Bhaskar 1972, Van Winkelhoff et al. 1986)

Sciacqui cavo orale (2 x 1 min., CHX 0.2%)

saliva e mucose (rid. Nella saliva: Rindom-Schiott et al. 1976)

Spray tonsille (0.3 ml CHX 0.2%)

cripte tonsillari (efficacia spray: Kalaga et al. 1989)

Irrigazione sub-gengivale (3 x in 10 min, CHX gel 1%)

carica batterica tasche (riduzione 99% : Oosterwaal et al. 1991)

Disinfezione aggiuntiva (casa)

Sciacqui cavo orale (2 x 1 min./die, CHX 0.2% per 2 mesi) ritardare ricolonizzazione batterica (Magnusson et al. 1984) dentifricio (1h prima di sciacqui per prevenire inibizione) Spray tonsille (2 x 0.3 ml/die, CHX 0.2% per 2 mesi) cripte tonsillari (efficacia spray: Kalaga et al. 1989)

Quali soggetti?
! Pazienti parodontopatici con elevato rischio di perdere ulteriormente attacco e/o di guarire meno soddisfacentemente alla t. non-chirurgica: ! CAP severa e EOP generalizzata con % elevata di tasche profonde e difetti ossei angolari.
! (Pedrazzoli ed al., 1991; Gunsolley ed al., 1994; Nieminen ed al., 1995; Mombelli ed al., 1997)

! Forti fumatori

Materiali e Metodi
40 Volontari (et: X = 46 a., 23 - 69, 22 maschi, 14 fumatori) 16 p. ad insorgenza precoce generalizzata (EOP) # 24 p. cronica delladulto severa (CAP) (X = 30% PD >= 7mm; X = 35% difetti angolari)
!

GRUPPO CONTROLLO: trattamento parodontale standard GRUPPO TEST: Full - Mouth Disinfection (8 EOP + 12 CAP/gruppo)

Parametri Clinici
(giorno 0 e dopo 1, 2, 4, e 8 mesi)
" Sulcus Bleeding Index (Mhlemann & Son 1971) " Indice di Placca (Quigley & Hein 1962) " Profondit sondaggio (I quadrante: 6 a 8 siti/dente) " Sanguinamento sondaggio (I quadrante: 6 a 8 siti/dente) " Recessione gengivale (I quadrante: 6 a 8 siti/dente)
(verso CEJ: livello di attacco clinico: CAL) (verso bite: livello di attacco relativo. RAL)

Parametri Microbiologici
(giorno 0 e dopo 1, 2, 4, e 8 mesi)
" 5 campioni con insufflazione CO2 / visita
denti mono-radicolati (4 pc / 4 siti), denti pluri-radicolati (4 pc / 4 siti), saliva (10 l), dorso lingua, mucosa orale.

" Microscopia a contrasto di fase (spirochete, b. mobili) " Coltura: anaerobica (non-selettiva e selettiva), CO2 (Aa) " Identificazione: Test biochimici e Checker-Board

RISULTATI
J Periodontol. 2001 Mar;72(3):374-82. J Clin Periodontol. 2000 Aug;27(8):578-89. J Periodontol. 1999 Jun;70(6):646-56. J Periodontol. 1999 Jun;70(6):632-45. J Periodontol. 1998 Mar;69(3):374-82. J Clin Periodontol. 1998 Jan;25(1):56-66.

Parametri Clinici

GI e PI:

Differenze non significative fra il gruppo test e il gruppo controllo (solo nei primi due mesi)

Sanguinamento al sondaggio: Gruppo T est: da 85% a 26%

Gruppo Controllo: da 85% a 45%

Parametri Clinici Riduzione profondit di sondaggio 0-8 mesi

>= 7mm SR CAP MR SR EOP MR T asche T est 3,7 2,9 2,8 2,1 Cont 1,9 1,6 2,2 1,9 EOP CAP T asche 4-6mm T est 1,8 1,5 1,7 1,7 Cont 1,1 0,7 1,3 1,3

SR MR SR MR

Parametri Clinici Guadagno di attacco clinico 0-8 mesi

>= 7mm SR CAP MR SR EOP MR T asche T est 2,3 2,0 1,3 1,0 Cont 0,6 0,5 0,8 0,8 EOP CAP T asche 4-6mm T est 1,0 0,9 1,2 1,0 Cont 0,3 0,1 0,3 0,3

SR MR SR MR

PD reduction per subject (pockets >= 7 mm)

mm 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
E E E E E S E S E S E S E S S S S E S E S E E S E S E

Control Test

S E S

11

13

15

17

PATIENT

19

Change in attachment level per subject (pockets >= 7 mm)

Gain
3,5 3 2,5 2 1,5 1 E 0,5 E S E E S E E E

Control Test

E S

mm

0 -0,5 -1

E S S E S E S

E S

E S S

E S

Loss

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 PATIENT

Confronto altri studi/reviews Riduzione profondit di sondaggio

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 5 - 6 mm > 6 mm
Cobb 1996

Garrett 1999 Polson 1996

T est Group

Control group

Parametri Microbiologici

DPCM:

Riduzione significativa di b. mobili e spirochete Riduzione maggiore con FMD Colture e DNA-Checkerboard:

Maggiore riduzione dei patogeni con FMD sia del c.o.

nelle tasche parodontali che nelle altre nicchie Maggior numero di pazienti con eradicazione di P. gingivalis e T. forsythiensis

Complicanze
(questionario, giorno 0 e giorno 1(solo gruppo test)

! Stima soggettiva dolore (Visual Analogue Scale) ! Numero anti-dolorifici assunti ! Temperatura corporea (sera e mattina successiva) ! Herpes Labialis / Afta

Complicanze
Aspetto T est 1 Dolore 1-10 Febbre Edema 1-10 Herpes Ulcerazioni 1,7 (1,8) 36,5 (.3) 0,3 (0,7) 3/20 1/20 Media (d.s.) T est 2 3,0 (2,1) 37,5 (.9) P value Controllo T est/Cont 3,0 (2,8) 37,0 (.5) 1,1 (2,0) 1/20 4/20 NS S NS NS NS

Aumento temperatura corporea

? Aumentata batteriemia ? Inoculazione di LPS (componente membrana batterica) superiore a dose pirogenica minima (D. pirogenica minima differente per LPS di differenti batteri) ? Fenomeno Shwartzman (aumento t.c. dopo 2 giorno) Stimolo sitema immunitario?

Materiali e Metodi
36 Volontari (et: X = 49 a., 37 - 69, 16 fem., 11 fumatori) parodontite cronica delladulto severa (CAP) (X = 30% PD >= 7mm; X = 35% difetti angolari)
!

GRUPPO CONTROLLO: trattamento parodontale standard GRUPPO Fdis: Full - Mouth Disinfection GRUPPO FRp: Full Mouth Root Planing

Materiali e Metodi
Nicchia Tasche Lingua Tonsille Saliva Mucose Denti Terapia
Root planing Irrig. 1% CHX Spazzolamento CHX 1% Spray 0.2% CHX Coll. 0.2% CHX Coll. 0.2% CHX Igiene Orale Coll. 0.2% CHX

Controllo Poltrona 1q/14gg # Casa

F dis Poltrona 4q/24h # # # # # # # # # # # # # Casa

F Rp Poltrona 4q/24h # Casa

# #

PARAMETRI CLINICI

Riduzione profondit di sondaggio 0-8 mesi

Parametri Clinici

T asche ! 7mm

F dis F rp 3,7 3,0 3,3 2,9

Cont 1,9 1,6

4-6 mm SR CAP MR

T asche

F dis F rp 1,8 1,5 1,9 1,7

Cont 1,1 0,7

SR CAP MR

Guadagno di attacco clinico 0-8 mesi

Parametri Clinici

T asche ! 7mm

F dis F rp 2,3 2,6 2,3

Cont 0,6 0,5

4-6 mm SR CAP

T asche

F dis F rp 1,0 1,5 1,3

Cont 0,3 0,1

SR CAP

MR 2,0

MR 0,9

PD reduction/subject
(initial pd ! 7mm)
mm
4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1 2 3 4 5 6

Control Fdis FRp

Subjects

10

11

12

CAL change/subject
mm
gain
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

(initial PD! 7mm)

Control Fdis FRp

loss -0,5
-1,0 1 2 3 4 5

Subjects

10

11

12

(alito cattivo, foetor ex ore, bromopnea )

Specifica condizione oro-nasale conosciuta fin dallantichit (alito di odore sgradevole indipendentemente dallorigine) J. T onzetich (Vancouver Canada) M. Rosenberg (T el Aviv Israele)

Alitosi

Alitosi: un problema sociale

Circa il 50% della popolazione occidentale ne soffre (soprattutto al mattino)

Crea disagio psicologico e relazionale notevole (in chi ne affetto e in chi lo percepisce) Crea un notevole interesse economico

(USA: 500 milioni di $ spesi annualmente)

Alitosi: un paradosso
una larga fetta della popolazione ha lalito cattivo ma non sa di averlo unaltra larga fetta della popolazione non ha questa condizione patologica ma pensa di soffrirne.

Alitosi: un paradosso

Alitosi pu rappresentare un limite a situazioni affettive, sociali e professionali senza un apparente motivo Intimit della condizione e difficolt nellaffrontarla

Alitofobia pu essere una vera e propria ossessione, fino a limitare la propria vita

Eziologia
CAUSE ORALI Scarsa igiene orale Patina batterica linguale Gengiviti e Parodontiti Protesi rimovibili non pulite Restauri incongrui Cavit cariose non trattate Infezioni orali e faringee Cripte tonsillari prominenti Stomatiti ulcerative Carcinoma orale Candidosi Xerostomia CAUSE NON ORALI Cibi Alitogeni Fumo di tabacco Bevande alcoliche Farmaci Malattie O.R.L. Patologie gastroenteriche Insufficienza epatica Insufficienza renale T rimetilaminuria Ulcerazioni maligne delle prime vie aeree

Alitosi: un problema odontoiatrico

Il 90% delle cause di A. sono riscontrabili nel cavo orale dei pazienti.

Alcuni batteri presenti nel cavo orale possono

produrre dei composti volatili dello zolfo (VSC).

Le cause non-orali di A. rappresentano solo una percentuale modesta.

Alitosi: un problema odontoiatrico

Presenza di composti volatili nellalito, durante lespirazione e la fonazione, determinano linsorgenza dellalitosi. Composti volatili dello zolfo (VSC) Idrogeno Solforato e Metilmercaptano Acidi Grassi a catena alifatica corta a. butirrico, a. valerico, a. isovalerico Altri composti Scatolo, Putrescina, Cadaverina

Alitosi da cause orali Ruolo dei VSC

PROTEINE
(Cellule di sfaldamento, Batteri, Alimenti, Sangue)

Dorso Lingua Solco Gengivale Saliva

Idrolisi Metionina Cisteina

Cistina

Batteri
H 2S
Idrogeno Solforato

-SH CH3SH
Metilmercaptano

Batteri

Ruolo del Dorso Linguale

# Per la presenza delle papille gustative e

fissurazioni ha una superficie enorme, in grado di trattenere batteri (soprattutto anaerobi), cellule di sfaldamento e detriti alimentari.

PATINA LINGUALE

Ruolo della Tasca Parodontale

Nella tasca parodontale profonda pi frequentemente si riscontrano i batteri gram (parodontopatogeni) in grado di produrre i VSC.

Il fluido crevicolare, la materia alba e il sanguinamento gengivale sono ricche di substrato proteico (cellule)

Correlazione diretta tra laumento dei VSC e il livello radiografico dellosso alveolare, la profondit di tasca e il sanguinamento al sondaggio.

Alitosi: un problema parodontale Nei pazienti parodontopatici si riscontra pi frequentemente

presenza di composti volatili dello zolfo, e soprattutto di metilmercaptano (CH3SH).

Correlazione tra aumento della profondit di sondaggio, livelli livelli di VSC presenti nellaria espirata. MA

radiografici di osso alveolare e sanguinamento al sondaggio e i

VSC, e soprattutto il metilmercaptano, sono in grado di concorrere e favorire le parodontopatie.

Alitosi: un problema parodontale

H2S - CH3SH

penetrazione dei lipopolisaccaridi (LPS) di origine batterica.

favoriscono la permeabilizzazione dei tessuti gengivali alla

Stimolano la produzione di citochine proinfiammatorie

Alterano il metabolismo del collageno

Alitosi: Diagnosi

Lanamnesi fondamentale. Esame Obiettivo Valutazione clinica dellAlitosi # # # Esame organolettico Halimeter Altri test

Alitosi: Trattamento

Intervenire su dieta e stile di vita T rattamento di patologie dentali e orali predisponenti Motivazione al controllo della placca meccanico e/o chimico Motivazione alla pulizia della lingua T erapia parodontale (se necessaria) Full Mouth Disinfection

Materiali e Metodi
24 soggetti (et: X = 46.5, 15/24 donne, non fumatori) Diagnosi: parodontite avanzata e alitosi

Gruppo Controllo: terapia parodontale standard Gruppo T est: Full-Mouth Disinfection

(giorno 0 e dopo 1 e 2 mesi) Parametro organolettico (aria cavo orale ed espirata) # # 0 = valore non offensivo; 1 = malodore appena percett. 2 = malodore ben definito; 3 = malodore forte

Alitosi

Misurazione Gas Volatili (VSC) Halimeter Dorso Linguale: rugosit, topografia, patina Questionario (dopo 8 mesi)

RISULTATI
Diminuzione oggettiva dei parametri organolettici e dei VSC (> nel gruppo test) Miglioramento dei paramteri soggettivi Diminuzione delle CFU e dei parodontopatogeni sul dorso linguale (test)

La disinfezione ottimale del cavo orale

CONCLUSIONI

(full-mouth disinfection) determina un miglioramento addizionale, sia clinico che microbiologico, significativo rispetto alla terapia parodontale standard su un periodo di almeno 8 mesi (senza complicanze importanti) specialmente in paz. con p. cronica delladulto severa anche in paz. con p. ad insorgenza precoce general. anche nei forti fumatori anche nei problemi di alitosi.

La disinfezione aggiuntiva con CHX non una conditio sine qua non.

IL DOPO

MOLTO RUMORE ..
Apparsi una serie di studi riconducibili alla full-mouth disinfection:
Apatzidou & Kinane JCP 2004; 31: 132-140 JCP 2004; 31: 141-148 JCP 2004; 31: 152-159 Wennstrm et al.# JCP 2005; 32: 851-859 JCP 2006; 33: 626-631

Jerve-Storm et al.# JCP 2006; 33: 209-215 JCP 2007; 34: 156-163 Cosyn et al. JCP 2005; 32: 750-756 JP 2006; 77: 406-41 JP 2006; 77: 1074-1079 Moreira & Filho Knfler et al. JP 2007; 78: 430-437 JP 2007;78:438-445 JP 2007; 78:1683-1688 JP 2007; 78: 2135-2142

Quale futuro?

Si pu modulare la ricolonizzazione batterica

microrganismi che se in quantit adeguata migliorano lo stato di salute dellospite. # # (T ratto intestinale e ginecologia)

dopo terapia con batteri probiotici, ovvero con

Quale futuro?
Burton et al. Oral Diseases: 2005; 11(Suppl. 1): 29-31

Streptococcus salivarius K12 in grado di produrre batteriocine

che inibiscono la crescita di numerosi batteri patogeni.

Pazienti con alitosi manifesta

terapia meccanica e antibatterica del dorso linguale + losanghe di S. salivarius K12 Risultati:

Notevole riduzione dei VSC in tutti i soggetti (> 100 ppb). Aumento della proporzione di S. salivarius nella popolazione
batterica.

Quale futuro?

Ad un biofilm di E. coli hanno aggiunto un batterio predatore gram-, il Bdellovibrio bacteriovorus.

Quale futuro?
Replacement therapy - W. T eughels Phd thesis Leuven, Belgio

Beagle: parodontite sperimentale Studio split-mouth 1 Quadrante: no treatment 2 Quadrante: RP 3 Quadrante: RP + single application S. Sanguinis, S. Salivarius, S. Mitis 4 Quadrante: RP + multiple application S. Sanguinis, S. Salivarius, S. Mitis

Risultati:

Riduzione statisticamente significativa dei batteri anaerobi in toto (CFU), dei nero pigmentati e di singoli parodontopatogeni nei gruppi test, maggiore nel gruppo con applicazioni multiple.