RINGRAZIAMENTI: Aidi, Andi, Anid e Collegio dei Docenti di Odontoiatria ringraziano Pfizer Consumer Health Care - Johnson&Johnson S.p.A.

per il supporto fornito alla divulgazione di questo documento.

DICHIARAZIONE DINTENTI: Queste Linee Guida sono state elaborate per sostenere gli Odontoiatri e gli Igienisti in una pratica clinica basata sulle migliori evidenze disponibili. Il singolo operatore non tuttavia sollevato dalle dirette responsabilit personali nellassumere le decisioni pi appropriate per il singolo paziente in un ben definito contesto.

AGGIORNAMENTO DELLE LINEE GUIDA: Queste Linee Guida sono state pubblicate nel marzo del 2007. Si prevede una revisione nellautunno 2010 o prima, qualora nuove evidenze risultino disponibili.

Indice
COMPONENTI DEL TAVOLO TECNICO DELLE LINEE GUIDA
AIDI Dott.ssa Maria Alice Boldi - Presidente nazionale AIDI Dott.ssa Annamaria Genovesi - Past President ANDI Dott. Roberto Callioni - Presidente nazionale ANDI Dott. Franco Bruno - Segretario Culturale Nazionale ANDI ANID Dott.ssa Carolina Valente - Presidente nazionale ANID COLLEGIO DEI DOCENTI DI ODONTOIATRIA Prof.ssa Antonella Polimeni, Sapienza Universit di Roma Prof. Andrea Pilloni, Sapienza Universit di Roma PREFAZIONE a cura del Prof. Sebastian Ciancio INTRODUZIONE LA SALUTE ORALE I BIOFILM ORALI OBIETTIVI DELLE LINEE GUIDA E QUESITI CLINICI METODOLOGIA - strategia di ricerca della letteratura - criteri di inclusione degli studi - criteri di esclusione degli studi - criteri di valutazione qualitativa degli studi pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.

7 8 10 12 14 15 15 15 16 16 17 18 19 21

RAPPRESENTANTI DEL TAVOLO TECNICO

Dott. Giacomo Derchi (Aidi/Anid) Dott. Giovanni Galassini (Aidi/Anid) Dott. Simone Marconcini (Aidi/Anid) Dott. Fabio Caine (Commissione Culturale Nazionale ANDI) Dott. Giuseppe Reale (Commissione Culturale Nazionale ANDI) Prof. Andrea Pilloni (Collegio dei Docenti)

- valutazione statistica RISULTATI RACCOMANDAZIONI E SUGGERIMENTI CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

COORDINATORE DEL TAVOLO TECNICO

Prof. Andrea Pilloni, Sapienza Universit di Roma

REVISORI
Prof. Antonio Carrassi, Universit degli Studi di Milano Dott. Giovanni Lodi, Universit degli Studi di Milano

Indice
ALLEGATI - Come si leggono i risultati - Oli Essenziali: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca - Clorexidina: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca - Delmopinolo: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca - Cetilpiridinio: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca - Sanguinarina: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca - Perossido di Idrogeno Fluorurato: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca - Fluoruro Amminico pi Fluoruro Stannoso: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca - Zinco e Zinco pi Triclosan: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca - Triclosan pi Polimero: descrizione del principio attivo e risultati della ricerca - Pre Brush - Advanced Pre Brush TABELLE DEGLI STUDI INCLUSI GLOSSARIO BIBLIOGRAFIA pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.

Prefazione
25 26 45 61 71 78 82 85 89

a cura del Prof. Sebastian Ciancio

94 pag. 97 pag. 100

pag. pag. pag.

102 117 123

Le malattie parodontali colpiscono pi del 50% della popolazione mondiale: la prevenzione e il trattamento di queste patologie di fondamentale importanza per la salute orale e sistemica dei nostri pazienti. Il fattore di rischio primario della malattia parodontale laccumulo di biofilm dentale. Luso di collutori antimicrobici rappresenta il primo passo per limitare laccumulo di biofilm dentale e a lungo termine controllare lo sviluppo e la progressione della malattia parodontale. I collutori antimicrobici consentono infatti ai pazienti di assumere agenti attivi a costi contenuti, con la possibilit di controllare dosaggi e tempi di assunzione. I collutori agiscono su tutta la superficie accessibile del cavo orale e possono ridurre il numero di batteri che si accumulano a livello mucosale. A seconda della composizione chimica del preparato, gli agenti attivi possono esercitare intensi e prolungati benefici terapeutici sulla superficie dei tessuti molli e duri del cavo orale. Negli ultimi 20 anni la ricerca sui collutori si evoluta in una scienza il cui obiettivo finale fornire ai pazienti prodotti antimicrobici altamente efficaci, in grado di migliorare il loro regime di igiene orale. Recentemente, gli organismi normativi di tutto il mondo hanno riconosciuto che, come nel caso di gran parte dei medicinali, la prova migliore dellefficacia di un collutorio la sperimentazione clinica controllata e randomizzata a lungo termine. Alcuni prodotti hanno soddisfatto i requisiti di questa ricerca; fra loro i pi richiesti sono gli Oli Essenziali e la Clorexidina. La ricerca ha riguardato non solo lefficacia del prodotto ma anche la sicurezza e gli effetti collaterali, che rappresentano elementi di informazione di primaria importanza. La maggior parte dei prodotti disponibili sono antisettici, fattore di certo positivo, essendo stato dimostrato che gli antisettici non determinano lo sviluppo di resistenza batterica clinicamente rilevante, a differenza degli antibiotici. Inoltre, il profilo di sicurezza dei collutori antimicrobici stato esaminato da organismi normativi di tutto il mondo, che ne hanno riconosciuto la sicurezza sulla base, nuovamente, di sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate a lungo termine. Per alcuni prodotti come, in particolare, gli Oli Essenziali e la Clorexidina, il livello di sicurezza stato ulteriormente comprovato da decenni di utilizzo da parte di pazienti di tutto il mondo. I pazienti svolgono un ruolo importante nel controllo del biofilm microbico orale, che un fattore determinante nellinsorgenza, nello sviluppo e nella progressione della malattia parodontale. Un regime di igiene orale quotidiana che comprende lutilizzo di un collutorio antimicrobico pu modificare il rischio di sviluppare la malattia parodontale. In questottica, i clinici non devono limitarsi a raccomandare luso di un collutorio antimicrobico sicuro ed efficace, ma devono bens adeguare le raccomandazioni sulligiene orale alle specifiche necessit dei pazienti. Il Collegio dei Docenti in Odontoiatria, A.I.D.I. (Associazione Igienisti Dentali Italiani), A.N.D.I. (Associazione Nazionale Dentisti Italiani), A.N.I.D. (Associazione Nazionale Igienisti Dentali) hanno completato una ricerca basata su prove di efficacia, relativa alla valutazione della variet di agenti antimicrobici disponibili per ligiene orale, che si propone di fungere da guida per gli operatori clinici dentali. Per i professionisti della cura dentale questa dovrebbe essere una risorsa preziosa quanto gli strumenti odontoiatrici che utilizzano in studio. Il suo impiego consente ai clinici di operare scelte informate sui prodotti antimicrobici pi efficaci da usare per i pazienti che, unitamente allabitudine costante di spazzolare i denti, passare il filo interdentale fra un dente e laltro e risciacquare il cavo orale, possono in tal modo acquisire uno stato ottimale di salute orale.

Introduzione
I collutori sono uno dei presidi sanitari maggiormente utilizzati per la salute del cavo orale e rappresentano pi del 9% delle spese sostenute dai cittadini dei paesi dellEuropa occidentale per i prodotti destinati alligiene orale*; limpiego di collutori nel nostro paese, cos come in altri, significativo ed in costante crescita. Durante gli ultimi venti anni sono state condotte numerose ricerche sulle modalit dazione dei collutori, sulla loro efficacia e sulla loro sicurezza; tuttavia, a dispetto della significativa mole di letteratura attualmente esistente, a tuttoggi ed a nostra conoscenza non sono ancora state prodotte Linee Guida sul loro uso per ligiene orale. Sulla base di queste considerazioni, nellautunno del 2005 Pfizer Consumer Health Care e Johnson&Johnson Consumer Group Company hanno invitato le principali Associazioni Professionali degli Odontoiatri e degli Igienisti a comporre un tavolo tecnico ed a individuare una modalit di lavoro per la produzione di un documento che fornisse al clinico delle Linee Guida aggiornate e basate sulle migliori evidenze disponibili riguardo luso dei collutori per la tutela della salute orale. Linvito stato raccolto da parte di alcune tra le pi rappresentative Associazioni dei Professionisti della salute orale: lAssociazione Nazionale dei Dentisti Italiani (ANDI), lAssociazione Nazionale Igienisti Dentali (ANID), lAssociazione Italiana Igienisti Dentali (AIDI) e il Collegio dei Docenti di Odontoiatria, organo che riunisce i Docenti Universitari responsabili del percorso formativo di Odontoiatri ed Igienisti. La realizzazione di questo progetto ha richiesto pi di anno e si conclusa nel gennaio del 2007. Un lungo lavoro, quindi, al quale tutti i soggetti coinvolti hanno partecipato con generosit ed entusiasmo. Ogni singola Associazione ha affidato ad un gruppo di suoi membri, esperti nella ricerca e nella valutazione scientifica, il compito di partecipare a questa iniziativa. Come previsto, gli esperti hanno dato vita ad un tavolo tecnico e nominato un Coordinatore che si assunto la responsabilit di guidare il percorso della produzione delle Linee Guida. Il processo ha preso avvio nel tardo autunno del 2005, quando i componenti del tavolo tecnico hanno, durante diverse riunioni collegiali, definito gli obiettivi del progetto, i quesiti clinici cui si voleva dar risposta, la strategia per la ricerca delle fonti, i criteri di inclusione e di esclusione e tutto ci che parte dellusuale metodologia per la produzione di Linee Guida, basandosi fondamentalmente sui suggerimenti del Piano Nazionale per Le Linee Guida**. Nel gennaio del 2007, il Coordinatore del tavolo tecnico ha consegnato alla valutazione e allapprovazione dei Direttivi delle varie Associazioni il documento finale, gi valutato da due revisori esterni. Sulla base di tale documento, le Associazioni hanno indetto una Consensus Conference, che ha avuto luogo il 29 Gennaio 2007 e durante la quale stato approvato e licenziato il documento finale. Viene quindi presentato agli Odontoiatri ed agli Igienisti uno strumento di lavoro semplice, facilmente consultabile e basato sulle migliori evidenze scientifiche e la cui revisione prevista entro il 2010. Confidiamo che queste Linee Guida possano rappresentare un utile ausilio per gli operatori sanitari nellassumere decisioni riguardo limpiego dei collutori per la tutela della salute orale. Desideriamo rivolgere un ringraziamento particolare, oltre che ai Colleghi che hanno generosamente partecipato alliniziativa, a Pfizer Consumer Health Care e Johnson&Johnson Consumer Group Company per il sostegno fornito alla logistica del tavolo tecnico. Senza tale supporto, queste Linee Guida difficilmente avrebbero potuto essere prodotte.

AIDI

ANDI

ANID

COLLEGIO DEI DOCENTI

* Baehni P. C., Takeuchi Y. Anti-plaque agents in the prevention of biofim associated oral diseases. Oral Diseases (2003) 9 (Suppl.1), 23-29) ** PNLG (http://www.pnlg.it/home/inbreve.php)

La salute orale
Salute orale significa molto di pi che la sola difesa degli elementi dentali. Secondo lOMS essa parte integrante della salute generale dellindividuo ed essenziale per il mantenimento della stessa. La sua importanza risiede nel fatto che molte patologie del cavo orale hanno un enorme impatto sulla vita sociale e lavorativa dellindividuo, diminuendo direttamente o indirettamente la stessa qualit di vita. La salute orale, inoltre, sembrerebbe possedere strette correlazioni con diverse malattie sistemiche. La malattia parodontale, ad esempio, pu associarsi al diabete e alle patologie cardiovascolari. Il principale legame tra lo stato di salute orale e queste patologie a carattere cronico sembrerebbe essere non solo il risultato di unassociazione casuale legata a comuni fattori di rischio (ad esempio il fumo), ma anche ad una possibile azione diretta della metastatizzazione dei patogeni orali e dei loro prodotti infiammatori in sedi extraorali. peraltro interessante notare come lincremento di strategie di rimozione dei biofiolm orali nei pazienti con parodontite possa determinare, come risposta secondaria allintervento, un miglioramento di alcuni indici ematochimici di rischio cardiovascolare (Proteina C Reattiva, Interleukina 6, valori pressori arteriosi). Promozione della salute orale significa perci anche promozione della salute globale dellindividuo e della sua qualit di vita. a tutti noto come patologie orali comuni quali la carie e le malattie parodontali possano essere prevenute con efficacia attraverso lazione sinergica di interventi macrosociali (ad es. fluoroprofilassi, educazione sanitaria scolastica), professionali e del singolo individuo, quando questultimo ne comprenda limportanza e sia costantemente motivato a migliorare il proprio stato di salute. In realt tali sinergie incontrano diversi ostacoli, come risulta evidente dalle elevate percentuali di edentulismo tuttora esistenti nella quasi totalit dei paesi. La malattia parodontale tra le malattie pi comuni ed distribuita tra le popolazioni sia nei paesi sviluppati sia in quelli in via di sviluppo, con tassi di prevalenza molto elevati (Papapanou, 1999). In tutto il mondo, la maggior parte della popolazione giovanile mostra segni di infiammazione gengivale (gengivite), mentre tra gli adulti sono maggiormente prevalenti manifestazioni associate agli stadi iniziali di malattie parodontali non gravi, situazioni in cui si gi verificata una perdita di supporto del dente. Il 5-15% della maggior parte delle diverse popolazioni affetto da parodontite grave, con rischio di perdita degli elementi dentali; il 2% circa dei giovani presenta invece forme di parodontite aggressiva ad insorgenza precoce, che facilmente pu condurre alla perdita prematura di elementi dentari. I dati epidemiologici relativi alla salute orale della popolazione italiana, genericamente simili a quelli di altri paesi industrializzati, sono di rilevante importanza ed interesse anche se le ultime indagini si riferiscono prevalentemente ai bambini delle fasce det dei 4 e dei 12 anni. I pi recenti dati epidemiologici provengono dal Centro di Collaborazione dellOMS di Epidemiologia ed Odontoiatria di Comunit e sono stati ottenuti
10

su piccoli pazienti ed adolescenti (Stromengher, 2006). Il campione in esame stato di 11.270 pazienti suddivisi in 2 gruppi, con et rispettivamente pari a 4 e 12 anni e facenti parte di 38 diverse province nel territorio nazionale. Per quanto concerne lo stato di salute parodontale, i dati mostrano come nella fascia di et dei 4 anni si sia registrato un 95,15% con tessuti considerati sani e solo nel 3,56% del campione si sia riscontrata presenza di tartaro. Nei soggetti di 12 anni si riscontra uno stato di salute nel 47,81% dei casi, mentre nel 28,33% si pu osservare presenza di tartaro e nel 22,46% sanguinamento al sondaggio. Questa particolareggiata indagine dimostra come ancora oggi tanto la carie quanto la malattia parodontale siano patologie ad alto tasso di prevalenza e come si debba ancora fortemente intervenire per promuovere nella popolazione un alto standard di igiene orale, presupposto necessario per la salvaguardia degli elementi dentari. Per quanto concerne la popolazione adulta, sempre secondo dati recenti, si mette in evidenza come il 60% degli adulti soffra di vari gradi di malattia parodontale e come nel 10-14% dei casi si tratti di forme gravi o avanzate con drastico aumento nella fascia di et compresa tra i 35 e i 44 anni.

I biofilm orali
I biofilm orali, noti anche come placca batterica o placca dentale, svolgono un ruolo chiave nellequilibrio tra stato di salute e di malattia dei tessuti orali ed ben noto, tra laltro, che essi sono la causa principale di carie, gengivite e malattie parodontali. Durante gli ultimi quindici anni numerose indicazioni scientifiche hanno anche evidenziato una possibile associazione tra i biofilm orali presenti in soggetti affetti da parodontite cronica ed alcune importanti malattie sistemiche come le malattie cardiovascolari ed il diabete, ed alcune condizioni particolari come ad esempio le gravidanze pre-termine e le infezioni respiratorie nei soggetti nosocomiali. I meccanismi di queste associazioni non sono ancora perfettamente noti, anche se si ritiene che alla loro base possa trovarsi laumento dello stato di infiammazione complessivo del singolo soggetto provocato dalla migrazione dei batteri orali e dei fattori infiammatori, localmente prodotti nelle parodontiti, nel torrente circolatorio. Leliminazione dei biofilm orali rappresenta conseguentemente la principale misura per la tutela della salute della bocca dei nostri pazienti. I biofilm orali sono complesse e strutturate comunit microbiche incluse in una matrice glicoproteica che aderiscono tenacemente ad una determinata superficie e che su essa si sviluppano. Un dato di notevole interesse relativo ai biofilm rappresentato dalla capacit di difendersi dallambiente esterno che hanno i batteri in essi inclusi. Questi sono infatti in grado di emettere segnali chimici che consentono loro sia di comunicare sia di avvertire condizioni ambientali favorevoli o sfavorevoli. Alcuni batteri, allorch in forma di biofilm, sono in grado di modificare la propria struttura genotipica al fine di rendersi pi resistenti a sostanze esterne ostili come ad esempio gli antibiotici; un dato ben noto che la concentrazione di antibiotico necessaria per uccidere un determinato battere allinterno di un biofilm decine o addirittura centinaia di volte superiore a quella necessaria per ottenere lo stesso risultato allorch lo stesso batterio sia nella sua forma libera, cio planctonica. Un altro interessante meccanismo di difesa dei biofilm nel confronto dei biocidi dato dalla loro struttura estremamente compatta che ostacola lingresso di molecole antimicrobiche al loro interno. Le molecole possono penetrare nei biofilm prevalentemente attraverso appositi canali: una strada seguita dalle molecole che danno nutrimento ai biofilm stessi. Lallontanamento meccanico dei batteri con dentifricio, spazzolino e filo o scovolino interdentale rappresenta, ancora oggi, il pi appropriato metodo per il controllo dei biofilm orali e per la prevenzione delle malattie dento-parodontali. Un recente trial clinico randomizzato della durata di 30 anni condotto in un gruppo di 550 soggetti ha mostrato come un buono standard di igiene orale insieme a periodiche sessioni di igiene orale professionale si associno ad una bassa prevalenza di malattie dento-parodontali, con una perdita media di elementi compresa tra 0,4 ed 1,8 nellarco dei 30 anni di durata della ricerca (Axelsson, 2004). Elevati standard di igiene orale consentono di mantenere nei soggetti motivati e manualmente abili i propri denti per tutta la vita. In realt, nella popolazione normale i livelli di controllo meccanico dei biofilm orali non sono sempre cos appropriati come quelli ottenibili in pazienti che facciano parte di coorti di sperimentazione clinica e che a tale scopo siano approfonditamente motivati, seguiti e controllati. Le evidenze cliniche mostrano, invece, che ampi settori di popolazione non sono in grado di adottare i pi efficaci metodi di controllo meccanico dei biofilm, non utilizzano correttamente gli strumenti per ligiene orale interdentale e non presentano una compliance adeguata alle raccomandazioni dei dentisti e degli igienisti. Su queste premesse appare evidente la necessit di verificare se un presidio di semplice utilizzazione come quello rappresentato dai collutori sia in grado di ridurre la quantit di placca batterica e di prevenire la flogosi dei tessuti gengivali senza, peraltro, indurre sfavorevoli effetti collaterali.

12

Obiettivi delle Linee Guida

Scopo di queste Linee Guida sostenere lOdontoiatra e lIgienista riguardo lutilizzazione dei collutori per la tutela della salute orale ed in particolar modo per la prevenzione della gengivite e delle manifestazioni infiammatorie ad essa riconducibili.

Metodologia
Queste Linee Guida si fondano su una revisione sistematica della letteratura mirata ad individuare esclusivamente i trial clinici randomizzati o quasi randomizzati, considerati nella scala gerarchica della produzione scientifica la tipologia di ricerca qualitativamente pi potente. I trial clinici randomizzati individuati e che soddisfacevano i predefiniti criteri di inclusione sono stati suddivisi a seconda dalla molecola attiva utilizzata come collutorio (ad es. Clorexidina, Acqua Ossigenata, ecc). Non sono state considerate molecole attive che non avessero dimostrazioni di effetto basate su trial clinici randomizzati o quasi randomizzati. Allinterno di ogni sottogruppo specifico di molecole attive sono state condotte, allorch possibile, metanalisi. Negli Allegati al documento vengono dettagliatamente descritti i risultati relativi al singolo principio attivo e vengono presentati i relativi grafici di Forest.

QUESITI CLINICI CUI SI VOLUTO DARE RISPOSTA

Sulla base dellobiettivo principale di queste Linee Guida abbiamo ritenuto di dover dar risposta ai seguenti quesiti clinici: 1. Luso dei collutori associato alle usuali tecniche di igiene orale in grado, rispetto al non uso, di prevenire la gengivite o le manifestazioni infiammatorie ad essa riconducibili? 2. Luso dei collutori associato alle usuale tecniche di igiene orale in grado, rispetto al non uso, di ridurre la quantit di placca batterica? 3. Luso dei collutori privo di effetti collaterali sfavorevoli per il paziente?

STRATEGIA DI RICERCA DELLA LETTERATURA

Per garantire la massima sensibilit della ricerca si preferito interrogare le due banche dati Medline (www.pubmed.org) e Embase (www.embase.com) impiegando una strategia di ricerca basata esclusivamente sui termini mouthwash e mouthrinse in tutte le loro possibili varianti. Il gruppo di referenze ottenute stato incrociato con il termine random, considerato il miglior termine singolo per lidentificazione di trial randomizzati. Non stato impiegato alcun altro limite. Una prima selezione delle referenze ottenute in seguito alla interrogazione delle banche dati si basata sui titoli; in base alla lettura degli abstract sono stati quindi selezionati gli studi da includere che sono stati esaminati nella loro versione full text.

CRITERI DI INCLUSIONE DEGLI STUDI

Tipo di studio Sono stati inclusi nello studio solo trial randomizzati o quasi randomizzati, della durata non inferiore ai 6 mesi, in accordo con le raccomandazioni della Food and Drug Administration (Council on Dental Therapeutics, 1986), in cui fosse stata verificata lefficacia di uno o pi collutori attivi mediante un confronto tra loro e/o con un placebo e/o nessun trattamento. Tipo di partecipanti I soggetti arruolati negli studi non dovevano essere affetti da parodontite cronica, altre malattie del parodonto o malattie sistemiche. Sono stati inoltre esclusi gli studi su pazienti in trattamento ortodontico e quelli su pazienti pediatrici.

14

Tipo di intervento Qualsiasi collutorio. Tipo di outcome Outcome primario: incidenza della gengivite. Outcome secondari: severit della gengivite, quantit di placca, sanguinamento al sondaggio, quantit di tartaro, effetti indesiderati. Gli outcome, per essere considerati, dovevano avere il paziente come unit statistica.

ANALISI STATISTICA
Quando possibile, sono stati estratti i dati grezzi degli studi inclusi nella revisione ed stata effettuata una metanalisi. I dati dicotomici sono stati analizzati calcolando il rischio relativo e il corrispondente intervallo di confidenza al 95% (95%CI), mentre i dati continui mediante differenza pesata delle medie (WMD) e il corrispondente CI. Quando i dati grezzi non erano riportati nellarticolo o erano impossibili da estrarre, sono stati descritti i risultati cos come riportati dagli autori. I calcoli e i grafici delle analisi sono stati realizzati mediante il software Review manager 4.2 (www.cochrane.org).

CRITERI DI ESCLUSIONE DEGLI STUDI

Sono stati esclusi dalla revisione tutti gli studi che non rispondevano ai criteri dinclusione con riferimento a trial clinici non randomizzati o quasi randomizzati, studi inferiori ai 6 mesi di durata, o che arruolavano pazienti affetti da malattie sistemiche.

CRITERI DI VALUTAZIONE QUALITATIVA DEGLI STUDI

Normalmente le Linee Guida formulano raccomandazioni sulla base di score il cui valore dipendente dalla tipologia dei lavori considerati essendo gli score pi elevati attribuiti a raccomandazioni sostenute da pi trial clinici randomizzati e gli score meno elevati attribuiti a lavori metodologicamentemeno meno potenti, come ad esempio i casi clinici o le serie di casi clinici. In queste Linee Guida abbiamo esaminato solo tipologie di lavori con score del massimo valore, cio i trial clinici randomizzati. La qualit di ogni studio stata giudicata dai revisori sulla base del tipo di randomizzazione (random o quasi random), sulla protezione nei confronti del bias di prestazione (studio doppio cieco, cieco, open) e sulla base del numero di pazienti persi al follow up (maggiore o minore del 20%). Gli studi sono stati considerati a basso rischio di bias se tutti i criteri di qualit erano soddisfatti, a medio rischio di bias se uno dei criteri non veniva soddisfatto e ad alto rischio di bias se pi di un criterio non veniva soddisfatto. stato, inoltre, anche verificato se lo studio fosse stato sponsorizzato dallazienda produttrice del prodotto e/o se uno o pi degli autori fosse dipendente della medesima.

16

Risultati
Grazie alla strategia di ricerca predefinita, abbiamo individuato1775 voci bibliografiche nella banca dati elettronica Medline e 262 in Embase. Dopo la lettura dei titoli di questi studi, abbiamo selezionato 278 abstract in Medline e 27 in Embase. Dallanalisi degli abstract siamo risaliti a 61 articoli potenzialmente utili per la nostra revisione, cui si sono aggiunti altri 6 individuati dalle liste di voci bibliografiche di revisioni sui collutori (Gunsolley, 2006; Paraskevas, 2005) recentemente pubblicate. Dopo unattenta lettura dei full-text, limitata in questa versione delle Linee Guida ad articoli scritti in inglese ed italiano, abbiamo incluso nella revisione 28 studi rispondenti ai tre criteri di inclusione sopra citati. Per una lettura analitica dei risultati e per una discussione dei singoli risultati ottenuti invitiamo il lettore ad esaminare i dati ed i commenti presentati dettagliatamente negli allegati, sulla base dei diversi principi attivi di cui si sono recuperati studi che rispondessero ai criteri di inclusione. In questa sezione delle Linee Guida per ogni principio attivo sono stati illustrati i confronti effettuati in tali studi, dipingendo per ogni confronto gli indicatori di efficacia utilizzati (outcome).

Raccomandazioni e suggerimenti
In base ai risultati ottenuti dalla revisione sistematica della letteratura condotta sulla tematica dei collutori possibile rispondere ai quesiti clinici posti. 1. Luso dei collutori, associato alle usuali tecniche di igiene orale in grado, rispetto al non uso, di prevenire la gengivite o le manifestazioni infiammatorie ad essa riconducibili? A questa domanda possibile rispondere in modo indiretto. La quasi totalit degli studi esaminati, non ha infatti utilizzato come outcome dello studio la frequenza di gengivite in senso dicotomico gengivite s/gengivite no, ma piuttosto alcuni indicatori che sono espressione di flogosi gengivale. A queste modificazioni cliniche sono fondamentalmente legate due categorie di indici, quelli basati su modificazioni morfologiche della gengiva, come ad esempio lindice di gengivite (G.I.), o quelli basati sulla presenza di sanguinamento al sondaggio, come ad esempio lindice di sanguinamento (B.I). Alla luce di queste considerazione possibile affermare che:

Esistono prove scientifiche di buona qualit per sostenere che lassociazione di un collutorio alle usuali tecniche di igiene orale determini significativi vantaggi, rispetto al non uso, nei confronti della flogosi gengivale e dei parametri infiammatori ad essa riconducibili.
Clorexidina ed Oli Essenziali sono i principi attivi per cui disponibile il maggior numero di indagini metodologicamente di buona qualit, nelle quali entrambi gli indici suddetti sono significativamente migliorati. Anche il Cetilpiridinio Cloruro, seppure in un numero di studi inferiore, ha evidenziato la capacit di migliorare ambedue gli indicatori di flogosi gengivale. Altri principi attivi la cui efficacia stata dimostrata da almeno uno studio di elevata qualit per almeno uno dei due indicatori sono: Fluoruro Amminico pi Fluoruro Stannoso, Zinco pi Triclosan, Pre Brush a base di Triclosan-Copolimero.

18

Considerazioni conclusive
2. Luso dei collutori associato alle usuali tecniche di igiene orale in grado, rispetto al non uso, di ridurre la quantit di placca batterica? Gli studi individuati hanno per la maggior parte utilizzato come indicatore dellaccumulo di biofilm orali sulle superfici il cosiddetto indice di Turesky e lindice di placca. In base alle dimostrazioni di elevata qualit metodologica presenti in letteratura possibile affermare: corretto suggerire ai pazienti, ed in tal caso quando, limpiego di un collutorio come supporto alle tradizionali tecniche di rimozione meccanica dei biofilm orali? Dalla revisione sistematica della letteratura, effettuata per verificare le evidenze scientifiche in questo settore, abbiamo potuto constatare che diversi collutori, alcuni in particolare, appaiono in grado di migliorare gli indici di flogosi gengivale e di ridurre la quantit di placca batterica in modo significativo. I pazienti che presentano elevati livelli di igiene orale tradizionale e che si sottopongono a periodiche sessioni di igiene orale professionale non necessitano di ulteriori sussidi. Sappiamo, peraltro, che nella maggior parte degli individui la rimozione della placca batterica solo parziale e che al termine delle procedure di igiene orale meccanica il 50% circa della placca batterica presente non viene rimossa (De la Rosa, 1979). Questa percentuale appare minore (30%) nei soggetti pi giovani e tende ad aumentare (60%) allaumentare dellet (Morris, 2001) forse in rapporto a ridotta manualit. Una recente revisione sistematica della letteratura (Van der Weijden, 2005) conferma che frequentemente i pazienti non possiedono capacit sufficienti nella rimozione dei biofilm orali e propone di utilizzare ulteriori misure per migliorare le condizioni gengivali dei pazienti. Ai fini della tutela della loro salute orale, utile ed appropriato suggerire ai pazienti che non abbiano un adeguato controllo di placca la costante utilizzazione di collutori (quelli per i quali esistano evidenze scientifiche), come supporto alle tradizionali tecniche di rimozione meccanica dei biofilm orali. Lepidemiologia e la storia naturale della gengivite e della periodontite indicano che la flogosi gengivale allo stesso modo un componente della parodontite e che la gengivite precede la comparsa di questultima, anche se noto che non tutte le gengiviti evolvano in periodontiti. Appare logico ritenere che la prevenzione della flogosi gengivale possa contribuire non solo alla prevenzione della gengivite ma anche a quella delle parodontiti. In aggiunta alla raccomandazione emersa da questo documento, utile esprimere alcuni commenti. Vorremmo, infatti, suggerire ai ricercatori di utilizzare nei loro trial outcome che identifichino situazioni dicotomiche del tipo gengivite s, gengivite no, piuttosto che indici descrittivi del decorso del processo patologico pi che del suo manifestarsi. Quanto riportato costituisce un problema molto vivo nella ricerca in parodontologia e pur essendo stato pi volte sollevato da diversi autori non ha ancora riscosso una sufficiente attenzione. Gli endpoint della ricerca possono essere divisi in endpoint veri ed endpoint surrogati. Gli endpoint veri riflettono inevitabilmente gli effetti benefici di una procedura terapeutica nel paziente, gli endpoint surrogati sono, invece, usualmente misura del processo patologico e non necessariamente riflettono o prevedono quella che sar il risultato finale della procedura sullevoluzione della malattia. Per fare un esempio molto semplice, le ricerche in parodontologia raramente utilizzano come endpoint la perdita dellelemento dentario, mentre molto pi frequentemente vengono utilizzati indici surrogati come la profondit della tasca parodontale, la perdita di attacco clinico. Tuttavia, non chiaro quanto possa influire sulla perdita di un determinato elemento dentario una riduzione pur statisticamente significativa della profondit al sondaggio; cosi come non chiaro quanto una modificazione dellindice di placca o di quello di gengivite possa provocare uno stato di gengivite.

Lutilizzazione di un collutorio in associazione con le usuali procedure di igiene orale determina significativi vantaggi rispetto al non uso nei confronti dellaccumulo dei biofilm orali sulle superficie dentarie. Levidenza di tale vantaggio significativa per le seguenti molecole attive: Oli Essenziali, Clorexidina, Delmopinolo, Cetilpiridinio Cloruro, Sanguinarina, Zinco pi Triclosan, Collutori Pre Brush nelle loro diverse composizioni.
Anche per quanto riguarda laccumulo di placca, Clorexidina e Oli Essenziali godono del maggior numero di studi clinici randomizzati. 3. Luso dei collutori privo di effetti collaterali sfavorevoli per il paziente? I principali effetti sfavorevoli per i pazienti che utilizzano collutori per trattamenti di lunga durata sono la comparsa di pigmentazioni e lincremento nella formazione di tartaro. Mentre la comparsa di pigmentazioni un effetto collaterale ben noto, siamo stati sorpresi dal dato riguardo lincremento di tartaro. La Clorexidina nei confronti diretti tra i vari principi attivi risulta gravata dalla maggiore frequenza di comparsa degli effetti collaterali sopra citati. La frequenza di altri effetti collaterali significativi da considerarsi occasionale. Va detto che per lo studio degli effetti collaterali di un determinato principio attivo possono essere sicuramente utili metodologie che prevedono periodi pi brevi dei 6 mesi dei RCTs da noi esaminati. In questo senso, vanno segnalate le occasionali associazioni della quasi totalit dei prodotti con disgeusia desquamazioni epiteliali.

20

Unultima raccomandazione riguarda la preparazione dei manoscritti degli studi. In molti casi, soprattutto per gli articoli pi vecchi, molte delle informazioni indispensabili per una accurata analisi dei risultati vengono descritte in maniera poco chiara e talvolta sono addirittura mancanti. Dal 2001 sono disponibili delle raccomandazioni prodotte da un gruppo di metodologi (www.consort-statement.org/) e sottoscritte dalle principali riviste internazionali di ricerca clinica. La Consort checklist che presentiamo nella sua traduzione italiana, permette di verificare in modo semplice che la preparazione del manoscritto includa tutte le informazioni necessarie ad una migliore comprensione dei metodi e dei risultati dello studio e attualmente per molte riviste un requisito necessario da allegare al manoscritto da sottoporre a peer review.

Tabella: Checklist delle voci da includere nella comunicazione di uno studio randomizzato
Sezione dellarticolo ed argomento
Titolo e sommario Introduzione Background Metodi Partecipanti Interventi Obiettivi Parametri di misurazione 3 4 5 6 Riportare i criteri di considerazione per linclusione dei partecipanti, luoghi e istituti dove i dati vengono raccolti. Riportare dettagli precisi sugli interventi usati in ciascun gruppo e come e quando vengono effettivamente somministrati. Obietivi specifici ed ipotesi. Chiara descrizione dei parametri di misurazione primaria e secondaria e, quando possibile, metodi usati per accrescere la qualit delle misurazioni (es. osservazioni multiple, training di coloro che eseguiranno le valutazioni). Riportare come la misura del campione stata stabilita e, quando possibile, dare spiegazione di ogni analisi intermedia e delle regole di sospensione dello studio. 2 Background scientifico e spiegazione delle ragioni per cui lo studio stato intrapreso.

Voce
1

Descrizione
Descrivere come i partecipanti vengono assegnati agli interventi terapeutici (es. assegnazione random, randomizzato).

Riportato a pagina

Misura del campione

Randomizzazione Sequenza 8 Metodo usato per generare la sequenza di assegnazione random compresi i dettagli di ogni restrizione usata (es. bloccaggio, stratificazione). Metodo usato per eseguire la sequenza dellassegnazione randomizzata (es. contenitori numerati o telefono centralizzato) con spiegazione di come loccultamento sia stato ottenuto. Chi responsabile della sequenza di assegnazione? Chi responsabile per il reclutamento dei partecipanti? Chi responsabile dellassegnazione dei partecipanti ai gruppi di intervento? Chiarire sei partecipanti, coloro che somministrano gli interventi e coloro che sono responsabili per la valutazione sono alloscuro dellassegnazione ai gruppi. Se ci stato fatto, descrivere se loccultamento (blinding) stato completamente ottenuto. Metodi statistici usati per confrontare i gruppi secondo le misurazioni primarie: metodi per ulteriori analisi eseguite (sottogruppi ed analisi corrette). Riportare il movimento dei partecipanti attraverso i vari stadi dello studio (si consiglia vivamente di inserire un diagramma). In particolare per ciascun gruppo si riporti il numero dei partecipanti assegnati secondo randomizzazione: quelli che ricevono lintervento stabilito, quelli che completano il protocollo dello studio e quelli che sono stati valutati per la misurazione primaria. Descrivere le deviazioni dal protocollo originale ed i rispettivi motivi.

Occultamento dellassegnazione (allocation concealment) Esecuzione

10

Blinding (masking)

11

Metodi Statistici

12

Risultati Movimento dei partecipanti 13

22

Allegati
Sezione dellarticolo ed argomento
Reclutamento Dati iniziali Numeri analizzati

Voce
14 15 16

Descrizione
Riportare le date che definiscono i periodi di reclutamento e di follow-up. Riportare le caratteristiche demografiche e cliniche iniziali di ciascun gruppo. Riportare il numero di partecipanti (denominatore) in ciascun gruppo incluso nelle analisi e se lanalisi stata condotta secondo lintenzione al trattamento. Riportare i risultati in numeri assoluti se possibile (per esempio: 10 su 20 invece di 50%). Per ciascun parametro di misurazione primario e secondario riportare un sommario dei risultati per ciascun gruppo, lentit delleffetto stimato e la rispettiva precisione (per esempio, 95% intervallo di confidenza). Spiegare la molteplicit dellanalisi riportando tutte le altre analisi eseguite comprese le analisi di sottogruppi e le analisi corrette indicando quelle che sono prestabilite e quelle che sono osservazioni. Riportare tutti gli effetti avversi importanti o gli effetti secondari per ciascun gruppo. Riportare linterpretazione dei risultati tenendo presente le ipotesi dello studio, le fonti di possibile distorsione o precisione ed i rischi associati con le analisi e le misurazioni multiple. Riportare la possibilit di estendere i risultati ottenuti allesterno dello studio. Interpretazione generale dei risultati nel contesto dellevidenza scientifica pi recente.

Riportato a pagina

COME SI LEGGONO I RISULTATI

Per ogni principio attivo o formulazione di collutorio (per esempio Oli Essenziali), vengono presentati i confronti che sono stati realizzati da almeno uno degli studi inclusi (per esempio Oli Essenziali vs Placebo). Per ogni confronto, si riportano i risultati relativi agli indicatori scelti, ovvero: gengivite sanguinamento placca tartaro pigmentazioni e altri effetti indesiderati. I risultati di uno o pi studi sono talvolta sintetizzati da grafici detti Forest plot come quello che segue:

Parametri di misurazione ed estimi

17

Analisi complementare

18

Effetti avversi Discussione Interpretazione

19

20

Generalizzazione Evidenza scientifica

21 22

1. Informazioni riguardanti i collutori a confronto e la variabile considerata. 2. Referenze degli studi inclusi nellanalisi. 3. Risultati grezzi dei due bracci dei singoli studi espressi in cifre. 4. Risultati della metanalisi espressi graficamente per il singolo studio (quadratino grigio) e per gli studi accorpati (diamante nero). La posizione dei simboli grafici rispetto alla linea verticale indica lesito del confronto tra i due collutori: tanto maggiore la distanza dalla linea, tanto maggiore la distanza a favore di uno dei due.

24

Oli Essenziali
STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA
Luso e le nozioni di estrazione e distillazione degli Oli Essenziali risalgono a circa 4000 anni fa ma questi oli vengono utilizzati in maniera sistematica soltanto dal 1700 e sin da allora si sono rese disponibili alla ricerca centinaia di formulazioni. Di queste, ad oggi, circa 30-40 sono impiegate in terapia medica. Nel 1860 il medico inglese Joseph Lister effettu il primo intervento chirurgico in antisepsi e da lui, infatti, prese nome Listerine, il pi noto collutorio a base di Oli Essenziali. Lefficacia degli Oli Essenziali sulla riduzione della placca e della gengivite ampiamente documentata e dimostrata, anche per le aree della bocca di difficile accesso, consentendo un mantenimento ottimale a lungo termine (Bauroth, 2003). Dalla miscela di diverse sostanze organiche (acidi, alcoli, terpeni, eteri, chetoni, aldeidi) ottenute da materiale vegetale per distillazione in corrente di vapore gli oli mantengono le caratteristiche organolettiche (odore e sapore). La farmacopea francese conferisce a tale miscuglio aromatico il nome di Oli Essenziali soltanto nel 1972. La loro composizione chimica differisce in base a numerose variabili: ambientali (luce, acqua, latitudine); genetici (variabilit nei caratteri morfologici e biochimici). Si conoscono, tuttavia, i seguenti gruppi principali: composti a base di carbonio e idrogeno: idrocarburi monoterpenici: eucaliptolo (fig. 2), maggiorana, verbena, limone, ecc; idrocarburi sesquiterpenici: ginepro, cannella, garofano, ecc; azuleni: camomilla; idrocarburi di terpenici: canfora, cipresso, ecc; composti a base di carbonio, idrogeno e ossigeno: alcoli: sandalo, mirto, bergamotto, ecc; aldeidi: cumino, anice, balsamo del Per, ecc; chetoni: salvia, menta (fig. 3) fenoli: timolo, chiodi di garofano, origano; eteri: prezzemolo, badiana; esteri: lavanda, betulla; acidi organici: benzoino, acido acetilsalicilico; perossidi: chenopodio; composti a base di carbonio, idrogeno, ossigeno, azoto e zolfo: derivati solfocianici e solforati: cipolla, aglio, senape ecc.

CH3

CH3 CH3
(fig. 2) Eucaliptolo

CH3

H
OH H H3C CH3
(fig. 3) Mentolo

26

Oli Essenziali - I confronti

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE
Poich lievemente idrofili, gli Oli Essenziali permettono la trasmissione del loro aroma nellacqua ma nella stessa sono scarsamente solubili. In alcol, etere e cloroformio possiedono ottima solubilit e da qui anche unottima volatilit. Sono di consistenza oleosa e lievemente fluidi (Sellar, 2001; Tisserand, 1995). Gli Oli Essenziali esercitano delle attivit terapeutiche polivalenti i cui meccanismi di azione, per la loro complessit ma anche per la scarsit di studiosi che si dedicano a questo ramo della ricerca, non sono sempre chiari e univocamente individuati. Tuttavia, si pu dire che i prodotti odorosi delle piante aromatiche influenzano tutti i sistemi organici con unazione di potenziamento delle funzioni vitali. Insieme a questa attivit specifica di riequilibrio metabolico ve ne sono altre, caratteristiche per un loro tropismo specifico verso un organo, un sistema o un apparato. Sono noti gli effetti sugli apparati e i sistemi: da quello digerente a quello cardiocircolatorio, fino al sistema nervoso e a quello endocrino. Oli Essenziali possiedono un alto potere di penetrazione transcutanea: possiedono infatti spiccate caratteristiche lipofile che li rendono solubili nei lipidi della pelle. Hanno unazione battericida e/o batteriostatica: i primi studi scientifici sul potere battericida degli Oli Essenziali risalgono al 1887 per opera di Chamberland che dimostr lazione microbiocida degli Oli Essenziali di origano, cannella e garofano sul Bacillus anthracis, di timo sul bacillo di Eberth (tifo), sullo stafilococco, sul bacillo di Loffler (difterite), sul meningococco e sul bacillo di Koch.

OLI ESSENZIALI vs PLACEBO

Il confronto tra Oli Essenziali e placebo stato effettuato da 9 degli studi individuati: Charles, 2001; Charles, 2004; DePaola, 1989; Gordon, 1985; Grossman, 1989; Lamster, 1983; Overholser, 1990; Sharma, 2002; Sharma, 2004. Con leccezione di 2 studi a moderato rischio di bias a causa dellimpossibilit di conoscere il numero di pazienti persi in un caso e del disegno solo singolo cieco nellaltro, tutti gli studi erano a basso rischio di bias. La quasi totalit degli studi dichiarava una sponsorizzazione o aveva dipendenti dellazienda produttrice tra gli autori (Pfizer o Warner Lambert). Un solo studio non dichiarava alcun conflitto dinteressi (DePaola, 1989), bench gli autori avessero partecipato ad altri studi sponsorizzati.

Gengivite
Tutti e nove gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con un placebo (PL) valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente nessuno di essi forniva dati sullincidenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index (MGI) stato impiegato da 7 studi, mentre gli altri due hanno impiegato il Gingival Index (GI). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da tutti gli studi con leccezione dello studio Grossman, 1989. La metanalisi stata quindi condotta sui dati relativi ad 8 studi con 992 pazienti complessivi, dividendoli a seconda dellindice impiegato. Presi singolarmente tutti gli studi indicavano un indice gengivale migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con OE e in 7 casi su 8 questo risultato raggiungeva la significativit statistica. Di conseguenza anche la metanalisi degli studi che avevano adottato il MGI ha prodotto un risultato a favore degli OE nei confronti del placebo statisticamente significativo. In particolare, sia la metanalisi degli 2 studi che utilizzavano medie non aggiustate di MGI (Sharma, 2002; Sharma, 2004) sia la metanalisi degli studi che utilizzavano medie aggiustate di MGI (Charles, 2001; DePaola, 1989; Gordon, 1985; Lamster, 1983; Overholser, 1990) hanno mostrato un risultato significativo a favore degli OE, rispettivamente WMD 0,32 95%CI 0,40 0,25 e WMD 0,39 95%CI 0,49 0,28 (vedi Tabella 1). Gli studi mostravano una significativa eterogenicit e per questo motivo lanalisi stata effettuata mediante un random effects model. Nel caso del gruppo di studi che impiegavano le medie non aggiustate di MGI, lorigine delleterogeneit stata individuata nello studio Gordon, 1995. Eliminando questo studio dal gruppo infatti, leterogeneit scompariva completamente, bench il risultato della metanalisi non subisse modifiche sostanziali, rimanendo a favore degli OE (WMD 0,44 95%CI 0,49 0,40, calcolato questa volta con un fixed effect model). Lanalisi dei materiali e metodi dello studio non ha per spiegato il motivo di tanta eterogeneit.

EFFETTI INDESIDERATI
Il fattore determinante per il manifestarsi dellazione tossica di un composto la sua dose. Ne segue che anche gli Oli Essenziali, se assunti in dosi troppo elevate, possono causare sintomatologie locali di vario genere. Uno studio multicentrico italiano su larga scala ha riportato la sensazione di bruciore come effetto collaterale pi frequente tra i pazienti che utilizzavano lo sciacquo 2 volte al giorno per 90 giorni post spazzolamento, seguito da altri minori, quali lesioni aftose e nausea, anche se nellordine dello 0,1% (Pilloni, 2007).

28

I dati riguardanti il GI erano estraibili da un solo studio (Charles, 2004) e anche in questo caso il collutorio a base di OE si dimostrato superiore (WMD 0,17 95%CI 0,25 0,09) (vedi Tabella 1). Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo OE una riduzione della gengivite misurata mediante GI maggiore riguardo a quelli del gruppo PL, ma senza che questa differenza raggiungesse la significativit statistica.
TABELLA 1

I risultati della metanalisi in cui gli studi sono stati divisi sulla base dellindice di sanguinamento, non raggiungono la significativit statistica, sfiorandola solamente nei 2 studi che impiegavano lindice di sanguinamento secondo Saxton (WMD 0,06 95%CI 0,12 0,00) (vedi Tabella 2). Gli studi mostravano una significativa eterogenicit di cui non stato possibile identificare la causa. Per questo motivo lanalisi stata effettuata mediante un random effects model. Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo OE una riduzione del sanguinamento misurato con BOP maggiore riguardo a quelli del gruppo PL, ma senza che questa differenza raggiungesse la significativit statistica.
TABELLA 2

Placca Sanguinamento
Quattro studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con un placebo (PL) valutavano leffetto del trattamento sul sanguinamento. Tutti e quattro offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Due degli studi utilizzavano lindice di sanguinamento secondo Saxton (Saxton C. A., 1989), uno secondo Caton e uno il Bleeding on Probing. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile 3 dei 4 studi. La metanalisi stata quindi condotta sui dati relativi a 3 studi con 444 pazienti complessivi, dividendoli a seconda dellindice impiegato. Tutti e tre gli studi mostravano un minor sanguinamento nei soggetti sottoposti a trattamento con OE, ma la significativit statistica era raggiunta in soli 2 studi. Tutti e nove gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con un placebo (PL) valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. In tutti gli studi lindice utilizzato era il Turesky (Turesky, 1970). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da 8 studi. Di conseguenza, anche la metanalisi ha prodotto un risultato a favore degli OE. In particolare, sia la metanalisi dei 2 studi che utilizzavano medie non aggiustate di Turesky (Sharma, 2002; Sharma, 2004) sia la metanalisi degli studi che utilizzavano medie aggiustate di Turesky (Charles, 2001; Charles, 2004; DePaola, 1989; Gordon, 1985; Lamster, 1983; Overholser, 1990) hanno mostrato un risultato significativo a favore degli OE, rispettivamente WMD 1,13 95%CI 1,34 0,93 e WMD 0,62 95%CI 0,94 0,31 (vedi Tabella 3). Gli studi mostravano una significativa eterogenicit e per questo motivo lanalisi stata effettuata mediante un random effects model. Nel caso del gruppo di studi che impiegavano le medie non aggiustate di Turesky, lorigine delleterogeneit stata individuata nello studio Charles, 2001. Eliminando questo studio dal gruppo infatti, leterogeneit scompariva, bench il risultato della metanalisi non subisse modifiche sostanziali, rimanendo a favore degli OE (WMD 0,50

30

95%CI 0,58 0,42, calcolato questa volta con un fixed effect model). Lanalisi dei materiali e metodi dello studio non ha per spiegato il motivo di tanta eterogeneit. Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo OE una riduzione dellindice di placca secondo Turesky significativamente migliore riguardo a quanto registrato nel gruppo PL.
TABELLA 3

TABELLA 4

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Cinque studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con un placebo (PL) valutavano leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Tutti e cinque offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Quattro degli studi utilizzavano lindice di pigmentazione secondo Lobene (Lobene R. R., 1968), uno un indice non meglio identificato (Grossman, 1989). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da 4 dei 5 studi. La metanalisi stata quindi condotta sui dati relativi a 4 studi con 367 pazienti complessivi, tutti e quattro questi studi impiegavano lindice Lobene. In 2 degli studi le pigmentazioni erano maggiori nel gruppo OE, in uno nel gruppo PL e in uno non si sono registrate pigmentazioni in nessuno dei pazienti di entrambi i gruppi. La metanalisi ha mostrato che gli OE determinano maggiori pigmentazioni rispetto al PL, bench la differenza non sia risultata significativa (WMD 0,04 95%CI 0,01 0,10) (vedi Tabella 5). Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo OE un significativo aumento delle pigmentazioni tra i soggetti del gruppo OE rispetto a quelli del gruppo placebo.
TABELLA 5

Tartaro
Solo 2 studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con un placebo (PL) valutavano leffetto del trattamento sul tartaro. Tutti e due offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di tartaro al termine dei 6 mesi di studio. Entrambi gli studi utilizzavano lindice di tartaro secondo Volpe (Volpe A. R., 1965). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno solo dei 2 studi. In Tabella 4 sono quindi riportati i dati relativi ad un singolo studio, comprendente 83 soggetti (Overholser, 1990). Come possibile vedere, laccumulo di tartaro al termine dello studio era maggiore nei pazienti che usavano collutorio a base di OE, bench la differenza non raggiunga la significativit statistica (WMD 0,05 95%CI 0,03 0,13) (vedi Tabella 4). Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo OE un accumulo di tartaro maggiore riguardo a quelli del gruppo PL, ma senza che questa differenza raggiungesse la significativit statistica.

32

OLI ESSENZIALI vs ACQUA

Il confronto tra Oli Essenziali e acqua stato effettuato da 2 degli studi individuati (Gordon,1985; Lamster, 1983). Entrambi a basso rischio di bias ed entrambi sponsorizzati dalla ditta produttrice del prodotto (Warner Lambert).

Placca
Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con H2O valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. In tutti gli studi lindice utilizzato era il Turesky (Turesky S., 1970). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da entrambi gli studi. La metanalisi stata quindi condotta sui dati relativi ad 2 studi con 175 pazienti complessivi. Presi singolarmente tutti gli studi indicavano un indice di placca migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con OE e in tutti gli studi questo risultato raggiungeva la significativit statistica. Anche la metanalisi ha prodotto un risultato statisticamente significativo a favore degli OE nei confronti dellH2O (WMD 0,49 95%CI 0,62 0,37) (vedi Tabella 7).
TABELLA 7

Gengivite
Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con acqua (H2O) valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente nessuno di essi forniva dati sullincidenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index (MGI) stato impiegato da entrambi gli studi. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da entrambi gli studi. La metanalisi stata quindi condotta sui dati relativi a 2 studi con 175 pazienti complessivi. Presi singolarmente gli studi indicavano un indice gengivale migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con OE e in un caso questo risultato raggiungeva la significativit statistica. Il risultato della metanalisi risultato statisticamente significativo (WMD 0,32 95%CI 0,63 0,01) (vedi Tabella 6). Gli studi mostravano una significativa eterogenicit di cui non stato possibile identificare la causa. Per questo motivo lanalisi stata effettuata mediante un random effects model.
TABELLA 6

Tartaro
Nessuno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con un H2O valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Solo uno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali veniva messo a confronto con un H2O, valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni (Gordon, 1985). Lo studio utilizzava lindice di pigmentazione di Lobene e riportava completa assenza di pigmentazioni in entrambi i gruppi al termine dei 6 mesi.

Sanguinamento
Nessuno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con un H2O valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento.

34

OLI ESSENZIALI vs NESSUN TRATTAMENTO

Il confronto tra Oli Essenziali e nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale) stato condotto da un solo studio (Beiswanger, 1997). Lo studio stato giudicato a basso rischio di bias. Cinque dei sei autori erano dipendenti da una compagnia produttrice dei prodotti testati negli altri bracci dello studio (Procter and Gamble).

TABELLA 9

Gengivite
Lo studio che confrontava leffetto sulla gengivite di un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) con nessun trattamento, non forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il Gingival Index (GI) stato lindice impiegato. Lo studio valutava 421 pazienti e indicava un vantaggio statisticamente significativo a favore degli OE (WMD 0,06 95%CI 0,10 0,02) (vedi Tabella 8).
TABELLA 8

Placca
Lo studio che confrontava leffetto sulla placca di un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) con nessun trattamento forniva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Il Plaque Index di Silness e Loe stato lindice impiegato. Lo studio valutava 421 pazienti e indicava un vantaggio statisticamente non significativo a favore degli OE (WMD 0,06 95%CI -0,12 0,00) (vedi Tabella 10).
TABELLA 10

Tartaro Sanguinamento
Lo studio che confrontava leffetto sul sanguinamento di un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) con nessun trattamento forniva indicazioni sulle modifiche che un indice di sangunamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Il Bleeding on Probing stato lindice impiegato. Lo studio valutava 421 pazienti e indicava un vantaggio statisticamente non significativo a favore degli OE (WMD 1,30 95%CI -3,45 0,85) (vedi Tabella 9). Nessuno studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con nessun trattamento valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con nessun trattamento forniva indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Il Lobene stato lindice impiegato. Lo studio valutava 421 pazienti e indicava un vantaggio statisticamente significativo a favore dellassenza di trattamento specifico (WMD 0,17 95%CI 0,10 0,24) (vedi Tabella 11).

36

TABELLA 11

Sanguinamento
Lo studio primario che confrontava leffetto del trattamento sulla gengivite di un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) e quello delluso del FI, offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. stato impiegato lindice di sanguinamento di Saxton. Lo studio valutava 216 pazienti e indicava un leggero vantaggio statisticamente non significativo a favore del FI (WMD 0,01 95%CI 0,01 0,03) (vedi Tabella 13).
TABELLA 13

OLI ESSENZIALI vs FILO INTERDENTALE

Il confronto tra OE e filo interdentale (FI) stato effettuato da 2 degli studi individuati (Barouth, 2003; Sharma, 2002) che per appaiono essere una pubblicazione doppia della medesima ricerca (met degli autori la stessa, il disegno pressoch identico e il lavoro del 2002 non viene citato nella bibliografia di quello del 2003). Abbiamo quindi considerato lo studio con il migliore report come studio primario (Sharma, 2002) mentre abbiamo utilizzato lo studio duplicato solo per gli outcome non inclusi nello studio primario. Entrambi gli studi erano a moderato rischio di bias ed entrambi avevano dipendenti dellazienda produttrice tra gli autori (Pfizer).

Placca
Lo studio primario che confrontava leffetto del trattamento sulla placca di un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) e quello delluso del FI, offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. stato impiegato lindice di placca di Turesky. Lo studio valutava 200 pazienti e indicava un vantaggio statisticamente significativo a favore degli OE (WMD 1,07 95%CI 1,20 0,94) (vedi Tabella 14).
TABELLA 14

Gengivite
Lo studio primario che confrontava leffetto del trattamento sulla gengivite di un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) e quello delluso del FI, non forniva dati sullincidenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index (MGI) stato lindice impiegato. Lo studio valutava 200 pazienti e indicava un vantaggio statisticamente significativo a favore degli OE (WMD 0,08 95%CI 0,14 0,02) (vedi Tabella 12).
TABELLA 12

Tartaro
Nessuno studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con FI valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con FI valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

38

OLI ESSENZIALI vs CLOREXIDINA

Il confronto tra OE e clorexidina (CHX) stato effettuato da 3 degli studi individuati: Charles, 2004; Grossman, 1989; Overholser, 1990. Due studi erano a basso rischio di bias, mentre uno a moderato rischio di bias a causa dellimpossibilit di conoscere il numero di pazienti persi. Tutti e tre gli studi dichiaravano una sponsorizzazione o avevano dipendenti dellazienda produttrice tra gli autori (Pfizer, Procter and Gamble e Warner Lambert). In tutti e tre la CHX era alla medesima concentrazione (0,12%).

Sanguinamento
Due degli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con clorexidina (CHX) valutavano leffetto del trattamento sul sanguinamento (Charles 2004; Grossman 1989). Entrambi impiegavano lindice BOP per misurare il sanguinamento. In nessuno dei due stato possibile estrarre i dati. In uno dei due studi, dopo 6 mesi di trattamento il gruppo trattato con CHX aveva un sanguinamento significativamente inferiore rispetto al gruppo OE (Grossman, 1989), mentre nellaltro studio, bench i risultati del gruppo CHX risultassero migliori, la differenza non risultava significativa (Charles, 2004).

Gengivite Placca
Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di Oli Essenziali (OE) veniva messo a confronto con clorexidina (CHX) valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente nessuno di essi forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index (MGI) stato impiegato da uno studio, mentre gli altri 2 hanno impiegato il Gingival Index (GI). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da 2 degli studi. Lo studio che considerava il MGI comprendeva 82 pazienti e non mostrava una differenza significativa tra i 2 tipi di collutori, ma un effetto modestamente migliore per gli OE (-0,06 95%CI 0,24 0,12) (vedi Tabella 15). Al contrario, lo studio che impiegava il GI mostrava un limitato vantaggio per la CHX, ma sempre statisticamente non significativo (WMD 0,05 95%CI 0,03 0,13). Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo CHX una riduzione della gengivite misurata mediante GI statisticamente maggiore riguardo a quelli del gruppo OE.
TABELLA 15

Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base di CHX valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Tutti e tre gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice utilizzato dai 3 studi era il Turesky. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da 2 studi. La metanalisi stata quindi condotta sui dati relativi a 2 studi con 152 pazienti complessivi. Presi singolarmente tutti gli studi indicavano un indice di placca migliore nei gruppi sottoposti a trattamento con CHX e in uno studio questo risultato raggiungeva la significativit statistica. La metanalisi ha prodotto un risultato a favore degli CHX, ma senza la significativit statistica (WMD 0,14 95%CI 0,01 0,29) (vedi Tabella 16). Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo CHX una riduzione dellindice di placca secondo Turesky significativamente migliore riguardo a quanto registrato nel gruppo OE.
TABELLA 16

40

 Tartaro
Due studi in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base di CHX valutavano leffetto del trattamento sul tartaro. Tutti e due offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di tartaro al termine dei 6 mesi di studio. Entrambi gli studi utilizzavano lindice di tartaro secondo Volpe. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno solo dei due studi. Nella Tabella 17 sono quindi riportati i dati relativi ad un singolo studio, comprendente 82 soggetti (Overholser, 1990). Come possibile vedere, laccumulo di tartaro al termine dello studio era significativamente maggiore nei pazienti che usavano collutorio a base di CHX, (WMD -0,22 95%CI 0,35 -0,09). Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo CHX un accumulo di tartaro significativamente maggiore se confrontati a quelli del gruppo OE (Charles, 2004).
TABELLA 17

TABELLA 18

OLI ESSENZIALI vs SANGUINARIA

Il confronto tra OE sanguinaria (SAN) stato effettuato da uno solo degli studi individuati (Grossman, 1989). Lo studio era a moderato rischio di bias a causa dellimpossibilit di conoscere il numero di pazienti persi e la maggior parte degli autori era dipendente della Procter and Gamble. Per nessuno degli outcome di seguito riportati stato possibile estrarre i dati.

Gengivite
Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base di SAN valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Lo studio impiegava il GI per confrontare la severit della gengivite nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, gli OE risultavano significativamente pi efficaci della SAN nel ridurre lindice gengivale considerato.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base di CHX, valutavano leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Lindice utilizzato era il Lobene in due casi e un indice di pigmentazione non meglio precisato nel terzo. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da un solo studio. Nella Tabella 18 sono quindi riportati i dati relativi ad un singolo studio, comprendente 82 soggetti (Overholser, 1990). Come possibile vedere, le pigmentazioni al termine dello studio erano significativamente maggiori nei pazienti che usavano collutorio a base di CHX (WMD 1,32 95%CI 1,72 -0,92). In entrambi gli studi da cui non stato possibile estrarre i dati, le pigmentazioni erano significativamente maggiori nel gruppo CHX.

Sanguinamento
Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base di SAN valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio impiegava il BOP per confrontare il sanguinamento nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione la riduzione di sanguinamento era maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base di OE, ma la differenza non era statisticamente significativa.

Placca
Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base di SAN valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio impiegava lindice di Turesky per confrontare la quantit di placca nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione la riduzione di placca era significativamente maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base di OE.

42

Clorexidina
Tartaro
Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base di SAN non valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

La clorexidina fu sintetizzata nel 1940 dalle Imperial Chemical Industries inglesi e commercializzata nel 1954 come antisettico per le ferite della pelle. Pi tardi, il suo uso si estese alla medicina e alla chirurgia: ostetricia, ginecologia, urologia e preparazione della pelle sia dei pazienti sia dei chirurghi prima degli interventi. I primi collutori a base di clorexidina furono commercializzati in Europa: erano delle soluzioni di antisettico allo 0,2% con acqua o con alcool ad uso bi-giornaliero. Successivamente, negli U.S.A. furono formulate soluzioni allo 0,12%, ma, per ottenere risultati il pi possibile vicini allefficacia della somministrazione di 10 ml di collutorio allo 0,2% (20 mg dose), si sugger limpiego di 15 ml di soluzione (18 mg dose). Gli studi rilevarono una pari efficacia tra soluzioni allo 0,2% e 0,12% quando si usavano approssimativamente stesse dosi. Pi recentemente stato commercializzato un collutorio allo 0,15% (Quirynen, 2001). Fino a pochi anni fa, la maggior parte dei collutori a base di clorexidina conteneva anche alcool in diverse percentuali (sia come conservante, sia come stabilizzatore della formulazione galenica con la dissoluzione di altri ingredienti). Oggi si riscontrato che la clorexidina assolve ugualmente i suoi compiti di ottimo antisettico anche in assenza di alcool (Lorenz, 2006).

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di OE veniva messo a confronto con un collutorio a base di SAN valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio impiegava un indice non meglio definito per confrontare le pigmentazioni nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, le pigmentazioni risultavano maggiori nei pazienti trattati con OE, ma la differenza non era statisticamente significativa.

Cl

NH

NH (CH2)6

NH

NH

Cl

NH

NH

NH

NH

NH

NH

X2

COOH _ _ H C OH _ _ HO C H _ H _ C OH _ H _ C OH _ _ _ _ CH2OH

(fig. 1) Clorexidina digluconato

La clorexidina (CHX) un antisettico bisbiguanide [1,6 bis(p-cloro fenildiguanido) esano] di notevole efficacia, che si pone in evidenza sia per la prevenzione della malattia parodontale sia in terapia. Essa disponibile in tre forme: digluconato, acetato e cloridrato. Digluconati ed acetati sono solubili in acqua mentre la clorexidina cloridrato lo molto poco.

44

Clorexidina - I confronti
CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE
La clorexidina costituita da molecole simmetriche consistenti di 4 anelli clorofenilici e 2 gruppi biguanidi collegati da un ponte centrale esametilenico. Il composto una potente base ed dicationico a livelli di pH intorno al 3,5, con 2 cariche positive sullaltro lato del ponte esametilenico. La clorexidina un potente antibatterico ma ci non spiega da solo la sua azione antiplacca. Questo antisettico si lega saldamente alla membrana cellulare batterica; a basse concentrazioni, determina un aumento della permeabilit con conseguente dispersione dei componenti intracellulari incluso il potassio. Ad alte concentrazioni, la clorexidina causa precipitazione del citoplasma batterico con morte cellulare. Nel cavo orale prontamente assorbita da tutte le superfici compresa la pellicola acquisita dei denti; una volta assorbita, a differenza di altri antisettici, mostra una persistente azione batteriostatica, che rimane costante fino a 12 ore (Bonesvoll, 1977). Linibizione della placca per mezzo di collutori a base di clorexidina sembra essere dose dipendente ed di nota il fatto che una non trascurabile inibizione di placca si ottiene anche con poche somministrazioni giornaliere (Segreto, 1986).

CLOREXIDINA vs PLACEBO
Il confronto tra clorexidina e placebo stato effettuato da 5 degli studi inclusi; in 2 stata valutata la clorexidina allo 0,2% (Hase, 1998; Lang, 1998) e in 3 la clorexidina allo 0,12% (Grossman, 1986; Grossman, 1989; Stookey, 2005). Tre studi sono stati classificati a basso rischio di bias, mentre 2 a moderato rischio di bias, uno perch non stato possibile ricavare il numero di pazienti persi (Grossman, 1989), laltro perch i pazienti persi erano quasi il 30% (Hase, 1998). Tutti gli studi erano sponsorizzati o avevano autori appartenenti ad unazienda farmaceutica, Procter and Gamble (Grossman, 1986; Grossman, 1989; Stookey, 2005) e Biosurface Pharma (Hase, 1998; Lang, 1998). Tutti gli studi avevano una durata di 6 mesi, ad eccezione di uno che durava 9 mesi (Hase, 1998).

Gengivite
Tranne uno studio (Hase, 1998), tutti gli altri valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite: un unico studio ha fornito dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (Grossman, 1986) evidenziando come il numero di pazienti che non guarivano dalla gengivite dopo 6 mesi era significativamente maggiore nel gruppo placebo (RR 0,88 95%CI 0,83 0,93). Questo studio e gli altri prendevano in considerazione le variazioni che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine del trattamento. Tutti e quattro gli studi hanno utilizzato il Gingival Index (GI) (Loe, 67), ma stato possibile estrarre i dati riguardanti questa variabile solo da un singolo studio (Stookey, 2005), da cui risulta che il collutorio con clorexidina 0,12% riduce il GI in modo statisticamente significativo rispetto al placebo (WMD 0,22 95%CI 0,28 0,16) (vedi Tabella 19 e Tabella 19bis).
TABELLA 19

EFFETTI INDESIDERATI
La natura cationica della clorexidina minimizza il suo assorbimento attraverso la pelle e le mucose incluse quelle del tratto gastrointestinale. Non quindi riportata tossicit sistemica da applicazioni topiche e da ingestione e non sono state individuate evidenze di teratogenicit su modelli animali. Questo antisettico ha unazione ad ampio spettro che include una larga fascia dei batteri Gram-positivi e Gram-negativi (Schiott, 1976). Sono stati riscontrati alcuni effetti indesiderati, che scompaiono completamente alla sospensione del trattamento (Addy, 2005). Il pi comune e problematico di questi consiste in una discolorazione scura dei denti, dei materiali da restauro e delle mucose, specialmente il dorso della lingua. Il meccanismo di colorazione ancora discusso ma si pensa possa dipendere da: 1. degradazione della molecola di clorexidina con rilascio di paracloroanilina; 2. catalisi della reazione di Maillard; 3. denaturazione delle proteine con formazione solfuri di metalli; 4. precipitazione di cromogeni anionici della dieta. La precipitazione di cromogeni anionici della dieta ad opera di antisettici cationici, inclusa la clorexidina e gli ioni metallici polivalenti, come spiegazione del fenomeno delle colorazioni dentali supportata da vari studi controllati sia di laboratorio sia clinici. Quindi antisettici o ioni metallici legati con mucose o denti possono reagire con i polifenoli della dieta e dare le classiche colorazioni. Bevande come t, caff e vino rosso sono particolarmente cromogene. Molto pi raramente la clorexidina pu provocare erosioni alle mucose: queste sembrano avere unorigine idiosincrasica legata alla natura acida degli antisettici quando agiscono sulla superficie di cellule epiteliali di alcuni individui.
46

TABELLA 19bis

Per quanto riguarda gli studi i cui dati non erano estraibili (Grossman, 1986; Grossman, 1989; Lang, 1998), in tutti i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo clorexidina (per le concentrazioni 0,12% e 0,2%) una riduzione della gengivite misurata mediante il GI maggiore rispetto a quelli del gruppo placebo, sempre con significativit statistica.

TABELLA 21

Sanguinamento
Tutti e cinque gli studi in cui un collutorio alla clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con un placebo (PL), hanno valutato leffetto del trattamento sul sanguinamento. Tutti utilizzavano come indice il Bleeding On Probing, indicando le modifiche che tale indice subiva nei 2 gruppi al termine del trattamento. stato possibile estrarre i dati riguardanti questa variabile da un unico studio (Stookey, 2005): per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori di BOP a 6 mesi ottenendo una differenza statisticamente significativa con un sanguinamento minore nei soggetti trattati con CHX (WMD 7,10 95%CI 9,40 4,80) (vedi Tabella 20).
TABELLA 20

Negli studi in cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo CHX una riduzione dellindice di placca maggiore riguardo a quella del gruppo PL, significativa dal punto di vista statistico sia per lo studio che aveva considerato il PI sia per quelli che avevano utilizzato il Turesky.

Tartaro
Solo 2 studi (Hase, 1998; Lang, 1998) in cui un collutorio alla clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con un placebo (PL) hanno valutato leffetto del trattamento sul tartaro. Tutti e due gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine del trattamento. Uno studio ha utilizzato lindice di tartaro secondo Volpe (Hase, 1998) e uno lindice di tartaro di superficie di Ennever 1961 (Lang, 1998). In entrambi non stato possibile estrarre i dati, ma i risultati a 6 mesi riportati dagli autori evidenziavano nei pazienti trattati con CHX un maggiore accumulo di tartaro rispetto ai pazienti del gruppo PL con una differenza statisticamente significativa.

Nei 4 studi in cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo CHX una riduzione del sanguinamento maggiore riguardo a quelli del gruppo PL, con una significativit statistica. Nello studio di Hase (1998) la riduzione del sanguinamento nel gruppo CHX rispetto al gruppo PL perdeva significativit statistica nella valutazione a 9 mesi.

Pigmentazioni ed altri effetti indesiderati

Tre studi (Grossman, 1989; Hase, 1998; Lang, 1998) in cui un collutorio alla clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con un placebo (PL) hanno valutato leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Tutti e tre gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per questa variabile, ogni studio ha utilizzato un indice differente: lindice di Shaw e Murry 1977 (Hase, 1998), lindice di Lang e Raber 1981 (Lang, 1998) e un indice non meglio precisato (Grossman, 1989). In nessuno di questi studi stato possibile estrarre i dati, ma i risultati a 6 mesi riportati dagli autori evidenziavano nei pazienti trattati con CHX un aumento delle pigmentazioni rispetto ai pazienti del gruppo PL, con una differenza statisticamente significativa. In due studi (Hase, 1998; Lang, 1998), veniva fornito il numero di pazienti che lamentavano la comparsa di pigmentazioni sulla lingua. Come si pu notare nella Tabella 21bis, le pigmentazioni erano riferite come effetto indesiderato in un numero di pazienti superiore tra quelli che sciacquavano con CHX; la differenza era significativa in uno dei due studi (Lang ,1998), cos come il risultato della metanalisi (RR 8,79 95%CI 3,68 20,98).

Placca
Tutti e cinque gli studi in cui un collutorio alla clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con un placebo (PL), hanno valutato leffetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine del trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca a 6 mesi. In uno studio (Lang, 1998) lindice utilizzato era il Plaque Index (PI), negli altri 4 era il Turesky. Per nessuno studio stato possibile estrarre i dati, ad eccezione di uno (Stookey, 2005) il cui risultato a favore del gruppo CHX con un indice di placca (Turesky, 1970) a 6 mesi significativamente inferiore a quello del gruppo PL (WMD 0,62 95%CI 0,80 0,44) (vedi Tabella 21).
48

In 4 studi si fa riferimento ad altri possibili effetti collaterali: in uno (Grossman, 1986) non sono stati riportati eventi collaterali n nel gruppo CHX n nel gruppo PL; in un altro (Stookey, 2005) invece non vengono presentati i dati a 6 mesi, ma gli autori riferiscono che a 3 mesi nel gruppo CHX c una percentuale significativamente superiore di soggetti con lesioni alla lingua rispetto al gruppo PL. In 2 studi (Hase, 1998; Lang, 1998) invece viene riportata con precisione la frequenza di effetti collaterali, espressi come percentuale di pazienti che lamentavano pigmentazioni della lingua (vedi sopra), alterazioni del gusto e alterazioni della sensibilit. Nella Tabella 21bis sono sintetizzati i risultati di queste variabili. Come possibile notare, anestesia e parestesia, cos come alterazioni del gusto sono state riportate con maggiore frequenza dai pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX rispetto a quelli che usavano placebo. Le differenze per non erano statisticamente significative n per i singoli studi n quando i dati sono stati accorpati.
TABELLA 21bis

Gengivite
Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Lo studio impiegava il GI Loe per confrontare la severit della gengivite nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, la CHX 0,1% risultava significativamente pi efficace dellacqua nel ridurre lindice gengivale considerato. Per quanto riguarda la clorexidina 0,06% e per la clorexidina 0,06% con il fluoruro di sodio invece non cera differenza statisticamente significativa a 6 mesi tra GI del gruppo trattamento e GI del gruppo H2O.

Sanguinamento
Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O non valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento.

Placca
Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio impiegava lindice di Silness per confrontare la quantit di placca nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione la riduzione di placca era significativamente maggiore nei pazienti trattati con CHX (indipendentemente dalla concentrazione).

Tartaro
Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O non valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

CLOREXIDINA vs ACQUA
Un solo studio (Hoffmann, 2001) ha confrontato la clorexidina (CHX) in 3 diverse formulazioni (0,1%, 0,06% e 0,06% con fluoruro di sodio 250 ppm) con lacqua (H2O). Lo studio era a basso rischio di bias e non dichiarava alcun conflitto dinteressi. Per nessuno degli outcome di seguito riportati stato possibile estrarre i dati.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con H2O valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio impiegava lindice di Brecx per confrontare le pigmentazioni nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, le pigmentazioni risultavano maggiori nei pazienti trattati con CHX, con una differenza statisticamente significativa per tutte le concentrazioni di CHX testate.

50

CLOREXIDINA vs NESSUN TRATTAMENTO

Il confronto tra clorexidina (CHX) e nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale) stato condotto da uno studio (Chaves, 1994). La concentrazione di CHX era pari allo 0,12% (Chaves, 1994). Lo studio stato giudicato a basso rischio di bias ed era sponsorizzato dalla compagnia produttrice del prodotto testato su bracci diversi dello studio (Waterpik). I dati non erano estraibili per nessuno degli outcome di seguito considerati.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale) valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

CLOREXIDINA vs OLI ESSENZIALI

Vedi sezione Oli Essenziali

Gengivite
Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale) valutava leffetto del trattamento sulla gengivite (Chaves, 1994). Lindice impiegato per confrontare la severit della gengivite nei gruppi di studio era il GI. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, non erano presenti differenze statisticamente significative tra i 2 gruppi.

CLOREXIDINA vs CETILPIRIDINIO
Il confronto tra clorexidina (CHX) e Cetilpiridinio (CPC) stato condotto da uno studio (Stookey, 2005). La concentrazione di CHX era pari allo 0,12% e veniva confrontata con 2 concentrazioni diverse di CPC (0,075% e 0,10%). Lo studio stato giudicato a basso rischio di bias ed uno degli autori era un dipendente della compagnia produttrice del prodotto testato (Procter and Gamble).

Sanguinamento Gengivite
Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale) valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento (Chaves, 1994). Lindice impiegato per confrontare il sanguinamento nei gruppi di studio era il BOP. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione il sanguinamento nel gruppo CHX era significativamente inferiore rispetto al gruppo nessun trattamento. Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% e 0,10%), valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Lindice impiegato per confrontare la severit della gengivite nei gruppi di studio era il GI (Loe 1967). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di gengivite migliori rispetto ad entrambi i gruppi che impiegavano CPC. La differenza era statisticamente significativa nei confronti del CPC 0,10% (WMD 0,09 95%CI 0,15 0,03) che sorprendentemente si comportava peggio del CPC 0,075% (WMD 0,06 95%CI 0,12 0,00) (vedi Tabella 22).
TABELLA 22

Placca
Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale) valutava leffetto del trattamento sulla placca (Chaves, 1994). Lindice impiegato per confrontare la placca nei gruppi di studio era il PI di Silness e Loe. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione la placca nel gruppo CHX era significativamente inferiore rispetto al gruppo nessun trattamento.

Tartaro
Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con nessun trattamento (a parte le comuni procedure di igiene orale) valutava leffetto del trattamento sul tartaro.
52

 Sanguinamento
Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% e 0,10%), valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lindice impiegato per confrontare la quantit di placca nei gruppi di studio era il BOP (Muhlemann, 1971). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di sanguinamento migliori rispetto ad entrambi i gruppi che impiegavano CPC. Anche in questo caso, la differenza era statisticamente significativa nei confronti del CPC 0,10% (WMD 2,80 95%CI 5,09 0,51) che si comportava peggio del CPC 0,075% (WMD 2,30 95%CI 4,62 0,02) (vedi Tabella 23).
TABELLA 23

Tartaro
Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con collutorio a base di CPC valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con collutorio a base di CPC, valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% e 0,10%) riferiva che in nessuno dei 3 gruppi cerano stati gravi eventi avversi.

CLOREXIDINA vs DELMOPINOLO
Il confronto tra clorexidina (CHX) e delmopinolo (DMP) stato condotto da 2 studi (Hase, 1998 e Lang, 1998). In entrambi gli studi la concentrazione di CHX era pari allo 0,2% e quella di DMP a 0,2%. Gli studi sono stati giudicati a basso rischio di bias ed in entrambi i casi uno o pi degli autori erano dipendenti della compagnia produttrice del prodotto testato (Biosurface Pharma). In entrambi gli studi i dati non erano estraibili per nessuno degli outcome considerati.

Placca
Lo studio in cui un collutorio a base di clorexidina (CHX) veniva messo a confronto con 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% e 0,10%), valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lindice impiegato per confrontare la quantit di placca nei gruppi di studio era il Turesky (Turesky, 1970). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di placca migliori rispetto ad entrambi i gruppi che impiegavano CPC. La differenza era statisticamente significativa sia nei confronti del CPC 0,10% (WMD 0,25 95%CI 0,42 0,08) che nei confronti del CPC 0,075% (WMD 0,28 95%CI 0,46 0,10) (vedi Tabella 24).
TABELLA 24

Gengivite
Dei due studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base di DMP, uno valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Lindice impiegato per confrontare la severit della gengivite nei gruppi di studio era il GI. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di gengivite migliori rispetto a quelli che impiegavano DMP e la differenza era statisticamente significativa.

Sanguinamento
Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base di DMP valutavano leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lindice impiegato per confrontare la severit della gengivite nei gruppi di studio era per entrambi il BOP. In entrambi gli studi per era calcolato sul numero totale dei siti di tutti i pazienti e non sul singolo paziente (il paziente non era cio lunit statistica) e quindi non stato considerato.

54

 Placca
Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base di DMP valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Lindice impiegato per confrontare la quantit di placca nei gruppi di studio era il Turesky in un caso (Hase,1998) e il PI nellaltro (Lang, 1998). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di placca migliori rispetto a quelli che impiegavano DMP, ma la differenza risultava statisticamente significativa in uno solo dei due studi (Hase, 1998).

TABELLA 25

Tartaro
Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base di DMP valutavano leffetto del trattamento sul tartaro. Lindice impiegato per confrontare la quantit di tartaro nei gruppi di studio era il Volpe in un caso (Hase, 1998) e il Calculus Surface Index/Calculus Surface Severity Index (CSI/CSSI) nellaltro (Lang, 1998). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione in uno studio i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano tartaro pi abbondante rispetto a quelli che impiegavano DMP e la differenza era statisticamente significativa (Lang, 1998), mentre nellaltro erano i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di DMP ad avere tartaro pi abbondante, ma la differenza non era statisticamente significativa (Hase, 1998).

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base di DMP valutavano leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lindice impiegato per confrontare la quantit di tartaro nei gruppi di studio era lo staining index di Shaw e Murray in un caso (Hase, 1998) e il discoloration index di Lang e Raber nellaltro (Lang, 1998). In entrambi gli studi, al termine dei 6 mesi di sperimentazione i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX avevano indici di pigmentazione pi alti rispetto a quelli che impiegavano DMP e la differenza era statisticamente significativa. Inoltre, nei 2 studi era riportato il numero di pazienti che avevano segnalato le pigmentazioni come un effetto indesiderato del trattamento. Come si pu notare nella Tabella 25, le pigmentazioni erano riferite come effetto indesiderato in un numero di pazienti superiore tra quelli che sciacquavano con CHX, la differenza era significativa in uno dei due studi (Lang, 1998), cos come il risultato della metanalisi (RR 4,23 95%CI 2,39 7,48).

Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base di DMP valutavano la frequenza di altri effetti indesiderati, espressi come percentuale di pazienti che lamentavano pigmentazioni (vedi sopra), anestesia e parestesia o alterazioni del gusto. In Tabella 25 sono sintetizzati i risultati di queste variabili. Come possibile notare, anestesia e parestesia, cos come alterazioni del gusto, sono state riportate con maggiore frequenza dai pazienti che utilizzavano il collutorio a base di DMP rispetto a quelli che usavano CHX. Le differenze per non erano statisticamente significative n per i singoli studi n quando i dati sono stati accorpati.

CLOREXIDINA vs FLUORURO AMMINICO + FLUORURO STANNOSO

Il confronto tra clorexidina (CHX) e fluoruro amminico + fluoruro stannoso (ASF) stato condotto da uno studio (Hoffmann, 2001). Lo studio prevedeva limpiego di collutori a concentrazioni di CHX diverse: 0,06% e 0,1%. LASF era a 250 ppm. Lo studio stato giudicato a basso rischio di bias e non dichiarava nessun conflitto dinteresse. I dati non erano estraibili per nessuno degli outcome di seguito considerati.

56

 Gengivite
Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messi a confronto con un collutorio a base di ASF valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Lindice impiegato per confrontare la severit della gengivite nei gruppi di studio era il GI (Loe, 1967). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX 0,1% avevano indici di gengivite migliori rispetto a quelli che impiegavano ASF e la differenza era statisticamente significativa. La differenza invece non era significativa quando venivano confrontati gli indici di gengivite del gruppo CHX 0,06% e ASF.

CLOREXIDINA vs SANGUINARIA
Il confronto tra CHX e sanguinaria (SAN) stato effettuato da uno solo degli studi individuati (Grossman, 1989). Lo studio era a moderato rischio di bias a causa dellimpossibilit di conoscere il numero di pazienti persi e la maggior parte degli autori era dipendente della Procter and Gamble. Per nessuno degli outcome di seguito riportati stato possibile estrarre i dati.

Gengivite
Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base di SAN valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Lo studio impiegava il GI per confrontare la severit della gengivite nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, la CHX risultava significativamente pi efficaci della SAN nel ridurre lindice gengivale considerato.

Sanguinamento
Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messi a confronto con un collutorio a base di ASF, non valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento.

Sanguinamento Placca
Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messi a confronto con un collutorio a base di ASF, valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lindice impiegato per valutare la quantit di placca nei gruppi di studio era il PI (Silness, 1964). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX 0,1% avevano indici di placca migliori rispetto a quelli che impiegavano ASF e la differenza era statisticamente significativa. La differenza invece non era significativa quando venivano confrontati gli indici di placca del gruppo CHX 0,06% e ASF. Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base di SAN valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio impiegava il BOP per confrontare il sanguinamento nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione la riduzione di sanguinamento era maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base di CHX e la differenza era statisticamente significativa.

Placca
Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base di SAN valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio impiegava lindice di Turesky per confrontare la quantit di placca nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione la riduzione di placca era significativamente maggiore nei pazienti trattati con collutorio a base di CHX.

Tartaro
Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messo a confronto con un collutorio a base di ASF non valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui i collutori a base di CHX venivano messo a confronto con un collutorio a base di ASF valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lindice impiegato per confrontare la severit della gengivite nei gruppi di studio era il DI di Brecx (Brecx, 1993). Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, i pazienti che utilizzavano il collutorio a base di CHX 0,1% e CHX 0,06% avevano maggiori pigmentazioni rispetto a quelli che impiegavano ASF, ma le differenze non erano statisticamente significative.
58

Delmopinolo
Tartaro
Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base di SAN non valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

O

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di CHX veniva messo a confronto con un collutorio a base di SAN valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio impiegava lindice di Brecx per confrontare le pigmentazioni nei gruppi di studio. Al termine dei 6 mesi di sperimentazione, le pigmentazioni risultavano maggiori nei pazienti trattati con CHX e la differenza era statisticamente significativa.

O H
Derivato del morfolinoetanolo, il delmopinolo ha la seguente struttura chimica: C6H13NO2 e possiede una modalit di azione specifica e diversa dagli altri antisettici. La sua azione si estrinseca allinterfaccia tra la placca batterica e la superficie del dente o della gengiva. Riduce ladesione batterica sulle superfici orali e tra batterio e batterio (Klinge, 1996). Tale modalit dazione non solo riduce la formazione di nuova placca batterica ma disgrega quella gi presente, rendendone pi facile la rimozione con il normale spazzolamento. Riducendo la presenza di placca viene di conseguenza ridotta la quantit di tossine che possono essere rilasciate allinterno dei tessuti. Il risultato dunque lottenimento non solo di un minor quantitativo di placca batterica ma anche di gengivite.

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE
La modalit di azione del delmopinolo diversa da altri agenti chimici per il controllo di placca dentale e per il trattamento della gengivite, in quanto non un battericida. Esso possiede una bassa attivit antimicrobica contro i colonizzatori primari della flora orale.

EFFETTI INDESIDERATI
Pu essere utilizzato nel lungo termine, non causa discolorazioni e non presenta, ad oggi, effetti indesiderati degni di nota e con sufficiente documentazione. La sua efficacia non ridotta dalla presenza di sodio lauril solfato (Barkvoll, 1989).

60

Delmopinolo - I confronti
DELMOPINOLO 0,2% vs PLACEBO
Il confronto tra delmopinolo (DMP) 0,2% e placebo (PL) stato effettuato da 3 degli studi individuati (Claydon, 1996; Hase, 1998; Lang, 1998). Due studi erano a basso rischio di bias, mentre uno a moderato rischio di bias a causa del numero di pazienti persi che superava il 20%. Tutti e tre gli studi dichiaravano una sponsorizzazione o avevano autori dipendenti dellazienda produttrice (Biosurface Pharma AB). da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon, 1996) che considerava il BOP comprendeva 286 pazienti e mostrava un sanguinamento minore nel gruppo DMP, ma la differenza non era significativa (WMD 1,21 95%CI 3,59 1,17) (vedi Tabella 27). Nei 2 studi da cui non stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang, 1998), le variazioni di sanguinamento erano calcolate sul numero totale dei siti di tutti i pazienti e non sul singolo paziente (il paziente non era cio lunit statistica) e quindi non sono stati considerati.
TABELLA 27

Gengivite
Due degli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PL valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente, nessuno di essi forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index (MGI) stato impiegato da uno studio, mentre laltro ha impiegato il Gingival Index (GI) (Loe, 1967). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno solo degli studi. Lo studio che considerava il MGI (Claydon 1996) comprendeva 289 pazienti e non mostrava differenze significative tra i due tipi di collutori (WMD 0,01 95%CI 0,13 0,11) (vedi Tabella 26). Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi non mostravano differenze statisticamente significative a 6 mesi nel GI dei 2 gruppi.
TABELLA 26

Placca
Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PL valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Il Turesky stato lindice impiegato da 2 studi, mentre laltro impiegava il PI. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon, 1996), che utilizzava il Turesky e comprendeva 289 pazienti, mostrava un indice di placca minore nel gruppo DMP e la differenza era statisticamente significativa (WMD 0,23 95%CI 0,34 0,12) (vedi Tabella 28). Nei 2 studi da cui non stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang, 1998), al termine dei 6 mesi, i valori degli indici di placca erano significativamente migliori nel gruppo DMP e in entrambi questa differenza era statisticamente significativa.
TABELLA 28

Sanguinamento
Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PL valutavano leffetto del trattamento sul sanguinamento. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Il Bleeding on Probing (BOP) stato lindice impiegato da tutti e tre gli studi. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile
62

Tartaro
Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PL valutavano leffetto del trattamento sul tartaro. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto

abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Il Volpe stato lindice impiegato da 2 studi, mentre laltro impiegava il CSI/CSSI. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon, 1996) utilizzava lindice di Volpe, comprendeva 289 pazienti e mostrava un indice di tartaro significativamente minore nel gruppo PL (WMD 0,06 95%CI 0,20 0,10) (vedi Tabella 29). Nei 2 studi da cui non stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang, 1998), al termine dei 6 mesi, i valori degli indici di tartaro erano migliori nel gruppo DMP in un caso, ma senza che si raggiungesse la significativit statistica (Lang, 1998), mentre nellaltro erano significativamente migliori nel gruppo PL (Hase, 1998).
TABELLA 29

TABELLA 30

Due studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con uno a base di PL valutavano la frequenza di effetti indesiderati, espressi come percentuale di pazienti che lamentavano pigmentazioni (vedi sopra), anestesia e parestesia o alterazioni del gusto. In Tabella 31 sono sintetizzati i risultati di queste variabili. Come possibile notare, anestesia e parestesia, cos come alterazioni del gusto, sono state riportate con maggiore frequenza dai pazienti che utilizzavano il collutorio a base di DMP rispetto a quelli che usavano PL. Le differenze erano statisticamente significative alla metanalisi sia per anestesia e parestesia (RR 11,97%CI 1,60 89,76) che per alterazioni del gusto (RR 18,54 95%CI 2,55 134,76).
TABELLA 31

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Tutti gli studi in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto con PL valutavano leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. I 3 studi hanno impiegato 3 indici diversi e rispettivamente il Discoloration Index (DI) di Lang (Lang, 1998), lindice di Shaw e Murry (Hase, 1998) e un indice non definito riportato nello studio (Claydon, 1996). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno solo degli studi. Lo studio (Claydon, 1996) comprendeva 289 pazienti e mostrava un indice di pigmentazioni significativamente minore nel gruppo PL (WMD 0,34 95%CI 0,19 0,49) (vedi Tabella 30). Nei 2 studi da cui non stato possibile estrarre i dati (Hase, 1998; Lang, 1998), al termine dei 6 mesi, i valori degli indici di pigmentazioni erano significativamente migliori nel gruppo PL e in entrambi questa differenza era statisticamente significativa. Inoltre, nei 2 studi le pigmentazioni erano anche espresse come evento indesiderato, indicando il numero di pazienti che avevano riferito questo come un effetto indesiderato del trattamento. Come si pu notare nella Tabella 31, le pigmentazioni erano riferite come effetto indesiderato in un numero di pazienti superiore tra quelli che sciacquavano con DMP, bench la differenza non fosse significativa nei singoli studi o nella metanalisi (RR 2,06 95%CI 0,75 5,64).

DELMOPINOLO 0,1% vs PLACEBO

Il confronto tra DMP 0,1% e PL stato effettuato da uno solo degli studi individuati (Claydon, 996). Lo studio era a basso rischio di bias ed dichiarava una sponsorizzazione dellazienda produttrice (Biosurface Pharma AB).

64

 Gengivite
Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente, non forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il MGI. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 294 pazienti e non mostrava differenze significative tra i due tipi di collutori (WMD 0,01 95%CI -0,07 0,09) (vedi Tabella 32).
TABELLA 32

nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Turesky. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 294 pazienti e mostrava una differenza significativa nellindice di placca a favore del DPM 0,1% (WMD 0,13 95%CI 0,24 -0,02) (vedi Tabella 34).
TABELLA 34

Tartaro
Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sul tartaro, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di tartaro al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Volpe. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 294 pazienti mostrava una differenza significativa nellindice di tartaro a favore del PL (WMD 0,05 95%CI 0,01 0,09) (vedi Tabella 35).
TABELLA 35

Sanguinamento
Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Bleeding On Brobing (BOP). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 293 pazienti e non mostrava differenze significative tra i due tipi di collutori (WMD 0.13 95%CI 2,20 2,46) (vedi Tabella 33).
TABELLA 33

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PL, valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazione, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazioni subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era lo Stain Index (SI) definito nello studio. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 294 pazienti al termine dei 6 mesi e i pazienti che utilizzavano il collutorio al DMP 0,1% avevano significativamente pi

Placca
Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,1% veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulla placca, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva
66

pigmentazioni rispetto quelli che utilizzavano il placebo (WMD 0,15 95%CI 0,01 0,29) (vedi Tabella 36).
TABELLA 36

Sanguinamento
Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorio a base di DMP 0,1% valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Bleeding On Probing (BOP). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 287 pazienti e non mostrava differenze significative tra i due tipi di collutori (WMD 1,34 95%CI 3,72 1,04) (vedi Tabella 38).

DELMOPINOLO 0,2% vs CLOREXIDINA

Vedi sezione Clorexidina

TABELLA 38

DELMOPINOLO 0,2% vs DELMOPINOLO 0,1%

Il confronto tra DMP 0,2% e DMP 0,1% stato effettuato da uno solo degli studi individuati (Claydon, 1996). Lo studio era a basso rischio di bias e dichiarava una sponsorizzazione dellazienda produttrice (Biosurface Pharma AB).

Placca
Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorio a base di DMP 0,1% valutava leffetto del trattamento sulla placca, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Turesky. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 289 pazienti e non mostrava differenze significative tra i 2 tipi di collutori (WMD 0,10 95%CI 0,21 0,01) (vedi Tabella 39).
TABELLA 39

Gengivite
Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorio a base di DMP 0,1% valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente, non forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Modified Gingival Index (MGI). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 289 pazienti e non mostrava differenze significative tra i due tipi di collutori (WMD 0,02 95%CI 0,14 0,10) (vedi Tabella 37).
TABELLA 37

68

Cetilpiridinio cloruro
Tartaro
Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorio a base di DMP 0,1% valutava leffetto del trattamento sul tartaro, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di tartaro al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Volpe. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 289 pazienti e non mostrava differenze significative tra i 2 tipi di collutori (WMD 0,01 95%CI 0,05 0,07) (vedi Tabella 40).
TABELLA 40

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

Collutori a base di cetilpiridinio cloruro sono stati messi in commercio negli Stati uniti sin dal 1940 e si sono dimostrati un valido ausilio nella disinfezione del cavo orale e nella prevenzione della carie. Il cetilpiridinio cloruro (CPC) un composto dellammonio quaternario con una catena alifatica a superficie cationica positiva. Ha la seguente formula molecolare: C21H38NCl

N+

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di DMP 0,2% veniva messo a confronto un collutorio a base di DMP 0,1% valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni, offrendo indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era lo Stain Index (SI) definito nello studio. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Lo studio valutava 289 pazienti al termine dei 6 mesi i pazienti che utilizzavano il collutorio al DMP 0,2% avevano significativamente pi pigmentazioni rispetto quelli che utilizzavano il collutorio a concentrazione inferiore (WMD 0,19 95%CI 0,04 0,34) (vedi Tabella 41).
TABELLA 41

Cl

(fig. 5) Cetilpiridinio cloruro

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE
A temperatura ambiente si presenta come una polvere bianca. Ha un punto di fusione di 77gradi centigradi ed a 83 gradi centigradi passa dallo stato anidro allo stato monoidrato. insolubile in acetone, acidoacetico e in etanolo, mentre solubile in altri liquidi. La dose letale DL50 nel ratto di 200 mg/die. Il CPC un disinfettante cationico del gruppo dei sali di ammonio quaternario; attivo nei confronti dei batteri gram positivi e meno attivo nei confronti dei gram negativi ed esplica, quindi, unottima attivit antisettica e battericida. Il CPC inoltre dotato di propriet antifungine. Per la sua attivit disinfettante e per lassenza di effetti tossici, alle concentrazioni terapeutiche, il composto largamente utilizzato in specialit medicinali di automedicazione. Ha dimostrato di possedere attivit antibatterica verso un ampio spettro di batteri del cavo orale. Il suo meccanismo dazione si esplica attraverso un legame alle membrane cellulari batteriche che

70

Cetilpiridinio - I confronti
causa la fuoriuscita di componenti cellulari, lalterazione del metabolismo, linibizione della crescita ed infine la morte della cellula. Per unefficace attivit antibatterica nei collutori a base di cetilpiridinio, importante la stabilit del gruppo cationico presente nella sua struttura chimica. La sicurezza biologica del CPC stata ben documentata in vari studi randomizzati e controllati. I dati ottenuti dagli studi clinici hanno dimostrato che la migliore attivit antibatterica si ottiene con concentrazioni comprese tra 0,05% e 0,1%. Importante anche la disponibilit del composto nel collutorio: il range di disponibilit pi efficace quello compreso tra il 72% e il 77% (Paraskevas, 2005).

CETILPIRIDINIO vs PLACEBO
Il confronto tra CPC e PL stato condotto da 2 studi (Mankodi, 2005; Stookey, 2005). Gli studi prevedevano limpiego di collutori a concentrazioni di CPC diverse: 0,07%, 0,075% e 0,1%. Gli studi sono stati giudicati a basso rischio di bias ed in entrambi i casi uno degli autori era dipendente della compagnia produttrice del prodotto testato (Procter and Gamble).

Gengivite
Tutti gli studi in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente nessuno di essi forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il Modified Gingival Index (MGI) stato impiegato da uno studio (Mankodi, 2005), mentre laltro ha impiegato il Gingival Index (GI) (Stookey, 2005). stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da entrambi gli studi. Tutte e tre le concentrazioni di CPC si sono mostrate significativamente superiori al PL nel modificare lindice di gengivite a 6 mesi: CPC 0,075% WMD -0,15 95%CI -0,20 -0,10; CPC 0,1% WMD -0,13 95%CI -0,17 -0,09; CPC 0,07% WMD -0,29 95%CI -0,40 -0,18 (vedi Tabella 42).
TABELLA 42

EFFETTI INDESIDERATI
Non sono stati rilevati cambiamenti significativi nella flora batterica dellecosistema orale n la crescita di potenziali patogeni come la Candida albicans. Sono stati descritti casi di pigmentazione dei denti e della lingua e, alcune volte, irritazione di tessuti molli orali soprattutto nei pazienti con iposalivazione.

Sanguinamento
Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutavano leffetto del trattamento sul sanguinamento. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Il (Bleeding On Probing) BOP stato lindice impiegato da Stookey 2005, mentre in Mankodi 2005 stato impiegato lindice di Saxton. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno solo dei due studi (Stookey, 2005). Entrambe le concentrazioni di CPC testate in

72

questo studio si sono mostrate significativamente superiori al PL nel modificare lindice di sanguinamento a 6 mesi: CPC 0,075% WMD 4,80 95%CI 6,66 2,94; CPC 0,1% WMD 4,30 95%CI 6,12 2,48 (vedi Tabella 43). Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati (Mankodi, 2005), i risultati a 6 mesi mostravano un indice di sanguinamento significativamente migliore con il CPC 0,07% che con il PL.
TABELLA 43

Tartaro
Nessuno studio in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

CETILPIRIDINIO 0,075% vs CETILPIRIDINIO 0,10%

Il confronto tra 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% vs 0,10%) stato condotto da uno studio (Stookey, 2005). Lo studio stato giudicato a basso rischio di bias. Uno degli autori era dipendente della compagnia produttrice del prodotto testato (Procter and Gamble).

Placca
Entrambi gli studi in cui un collutorio a base di CPC veniva messo a confronto con PL, valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Il Turesky stato lindice impiegato da entrambi gli studi. Tutte le concentrazioni di CPC testate si sono mostrate significativamente superiori al PL nel modificare lindice di placca a 6 mesi: CPC 0,075% WMD 0,34 95%CI 0,48 0,20; CPC 0,1% WMD 0,37 95%CI 0,51 0,23; CPC 0,07% WMD 0,37 95%CI 0,51 0,23 (vedi Tabella 44).
TABELLA 44

Gengivite
Lo studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% vs 0,10%) valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente, non forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il GI stato lindice di gengivite impiegato. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Leffetto dei 2 collutori sullindice gengivale risultato molto simile WMD -0,02 95%CI -0,06 0,02 (vedi Tabella 45).

TABELLA 45

74

 Sanguinamento
Lo studio in cui venivano messi a confronto due collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% vs 0,10%) valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio forniva dati sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Il BOP stato lindice impiegato. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Leffetto dei 2 collutori sullindice di sanguinamento risultato molto simile WMD -0,50 95%CI 2,35 1,35 (vedi Tabella 46).
TABELLA 46

Tartaro
Nessuno studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% vs 0,10%) valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% vs 0,10%) valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

Placca
Lo studio in cui venivano messi a confronto 2 collutori a concentrazioni diverse di CPC (0,075% vs 0,10%) valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio forniva dati sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Il Turesky stato lindice impiegato. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Leffetto dei 2 collutori sullindice di sanguinamento risultato molto simile WMD 0,03 95%CI 0,11 0,17 (vedi Tabella 46).
TABELLA 47

76

Sanguinarina
STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA
Nellaprile del 1990, a Toronto stato organizzato un simposio dalla Vipont per presentare i risultati ottenuti riguardo alla riduzione della placca sopragengivale, infiammazione gengivale e sanguinamento, senza evidenti reazioni avverse alle mucose. La sanguinarina stata commercializzata con il nome commerciale di Viadent.

EFFETTI INDESIDERATI
Nel 1999 Damm e colleghi hanno riportato una potenziale correlazione tra luso di sanguinarina in sciacqui orali e la comparsa di lesioni leucoplachia orale. Allesame microscopico queste lesioni erano caratterizzate da atrofia epiteliale e ipercheratosi. (Damm, 1999). In seguito sono stati compiuti anche degli studi di caso-controllo per la determinazione di questo potenziale effetto (Mascarenhas, 2001). Altri autori hanno valutato la possibilit da parte della sanguinarina di stimolare la secrezione di biomarkers associati alla trasformazione maligna dei tessuti orali (Anderson, 2005) dando risultati statisticamente significativi per la ciclica D1 e la p53. Inoltre evidenziano come la presenza di queste lesioni sia persistente ai trattamenti. Altri effetti collaterali riportati con luso prolungato di sanguinarina sono: epigastralgia, diarrea, alterazioni della vista (glaucoma) e sincopi. Luso prolungato per via sistemica viene considerato comunque pericoloso.

13-metil[1,3]benzodioxolo[5,6-c]-1,3-dioxolo[4,5-i]fenantridini

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE
La Sanguinaria canadensis una pianta che cresce su terreno roccioso appartenente alla famiglia della papaveracee. Da essa si ricava un alcaloide, la sanguinaria, che viene utilizzato in ambito odontoiatrico come antibatterico ed antivirale, mentre a livello sistemico viene studiato per il suo effetto inibitorio sullangiogenesi e per quello inibitore nei confronti della lipo-perossidasi. Lattivit antibatterica ed antivirale dipende dalla capacit di inibire la replicazione del genoma virale e batterico, probabilmente per interferenze con proteine transmembrana ad attivit ATP-asica.

78

Sanguinarina - I confronti
SANGUINARINA vs PLACEBO
Il confronto tra sanguinarina (SAN) e placebo (PL) stato effettuato da un solo studio (Grossman, 1989). Lo studio era a moderato rischio di bias causa dellimpossibilit di stabilire il numero di pazienti persi. Lo studio dichiarava una sponsorizzazione da parte dellazienda produttrice di uno dei prodotti testati nello studio (Procter and Gamble).

Tartaro
Nessuno studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con PL valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati Gengivite

Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con un PL, valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Gingival Index (GI). Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano una modifica del GI nel gruppo SAN simile a quanto riportato nel gruppo PL. Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con un PL, valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era un indice di pigmentazione non meglio identificato. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori di pigmentazione nel gruppo SAN simili a quanto riportato nel gruppo PL.

SANGUINARINA vs OLI ESSENZIALI

Vedi sezione Oli Essenziali

Sanguinamento SANGUINARINA vs CLOREXIDINA

Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con un PL, valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Bleeding on Probing (BOP). Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano una modifica del BOP nel gruppo SAN simile a quanto riportato nel gruppo PL. Vedi sezione Clorexidina

Placca
Lo studio in cui un collutorio a base di SAN veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Turesky. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano una modifica dellindice di placca nel gruppo SAN significativamente migliore di quanto riportato nel gruppo PL.
80

Perossido di idrogeno fluorurato

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA
Scoperto da Louis Jacques Thenard nel 1818, il perossido di idrogeno presenta la composizione chimica H2O2 con una formula strutturale H-O-O-H. Data la sua propriet fortemente ossidante, viene comunemente utilizzato come disinfettante ed normalmente usato come antisettico per infezioni di svariati patogeni.

Perossido di idrogeno fluorurato - I confronti

PEROSSIDO DI IDROGENO FLUORURATO vs PLACEBO
Il confronto tra perossido di idrogeno fluorurato (PIF) e placebo (PL) stato effettuato da un solo studio (Hasturk, 2004). Lo studio era a moderato rischio di bias causa del numero di pazienti persi, superiore al 20%. Lo studio dichiarava una sponsorizzazione da parte dellazienda produttrice del prodotto testato nello studio (Den Mat Corporation).

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE
Il meccanismo di disinfezione basato sul rilascio di radicali liberi dellossigeno secondo la reazione: H2O2 H2O + O2 Lattivit disinfettante del perossido di idrogeno si esplica per mezzo di una reazione tra i radicali liberi con le membrane cellulari, che porta alla loro distruzione. Il fluoruro di sodio viene utilizzato come additivo per la sua capacit di formare fluoroapatite dallidrossiapatite che costituisce lo smalto dei denti.

Gengivite
Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il MGI. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano una differenza statisticamente significativa dellindice di gengivite nel gruppo trattato con il collutorio a base di PIF se confrontato con il gruppo trattato con PL.

EFFETTI INDESIDERATI Sanguinamento

Non vengono riportati effetti indesiderati nellapplicazione topica di perossido di idrogeno. comunque bene sottolineare che, per ottenere una corretta disinfezione sono necessarie alte concentrazioni di perossido di idrogeno che ha una tendenza alla lenta decomposizione, soprattutto se mantenuto ad alte temperature ed in presenza di inquinanti. Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il BOP. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori di BOP nel gruppo PIF simile a quanto riportato nel gruppo PL.

82

 Placca
Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Turesky. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori dellindice di placca nel gruppo PIF migliori rispetto a quelli del gruppo PL, ma la differenza non era statisticamente significativa.

Fluoro - Fluoruro stannoso e fluoruro di sodio (amminico)

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA
Il fluoruro stannoso ed il fluoruro amminico sono stati usati nei dentifrici a partire dal 1954 come agenti in grado di prevenire la carie. Il fluoruro amminico un composto ionico la cui formula NaF. Viene usato per la fluorizzazione delle acque come esafluorosilicilico (H2SiF6) e sotto forma di sale sodico (Na2SiF6).

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE Tartaro

Nessuno studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con PL valutava leffetto del trattamento sul tartaro. Aspetto: solido cristallino Densit: 2,80 grammi per cm3 Solubilit in acqua: 42 g\l a 293Kelvin Temperatura di fusione: 993 Centigradi (1226 K) Temperatura di ebollizione: 1704 Centigradi (1997 Kelvin) Sebbene sia innegabile lefficacia dei fluoruri usati in varie concentrazioni per prevenire la carie, non ci sono evidenze cliniche sufficienti che dimostrino attivit antibatterica. In questa categoria, fanno eccezione fluoruro amminico (Paraskevas, 2005) e fluoruro stannoso (Paraskevas, 2006). Lattivit antibatterica del fluoruro amminico legata alle presenza del gruppo amminico mentre lattivit antibatterica del fluoruro stannoso legata alla presenza dello ione stannoso. Il legame di questi metalli alla superficie batterica impedisce la colonizzazione dei batteri su quella dei denti e laccumulo degli stessi metalli a livello intracellulare intacca il metabolismo cellulare. La formulazione del fluoruro stannoso molto complessa: una rapida ossidazione e idrolisi dello ione stannoso possono inattivarlo. Molti agenti chelanti come i pirofosfati e i gluconati vengono impiegati nella formulazione di collutori a base di fluoruro stannoso per impedirne linattivazione. La migliore concentrazione per ottenere attivit antibatterica quella allo 0,45%.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di PIF veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazioni subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Lobene. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori dellindice di pigmentazioni nel gruppo PIF simili a quanto riportato nel gruppo PL. Nessun altro effetto indesiderato stato riportato nei 2 gruppi.

84

EFFETTI INDESIDERATI
Ad alte concentrazioni i fluoruri possono essere tossici e causare morte. Per quanto riguarda il fluoruro stannoso, la Dl 50 nelluomo stimata in 184 mg/kg. A una dose di 0,1-0,3 mg/kg possono comparire fenomeni di tossicit acuta (disturbi gastrointestinali). In caso di ingestione accidentale di fluoruri ad alte concentrazione consigliabile lassunzione immediata di latte carbonato di calcio e latte di magnesio per ritardare lassorbimento. Il contatto di fluoruri ad alta concentrazione con la pelle e gli occhi pericoloso; in questi casi si consiglia di sciacquare abbondantemente con acqua. Il sovradosaggio prolungato nel tempo di fluoruri a bassa concentrazione, come succede nellerrata fluorizzazione delle acque, pu portare a fluorosi dentaria, calcificazioni della ghiandola pineale e disturbi della tiroide. La concentrazione ideale del fluoro nelle acque dovrebbe essere 0,7-1,2 ppm. I collutori a base di sali stannosi usati per lunghi periodi causano una pigmentazione scura dei denti e della lingua.

Fluoruro amminico + Fluoruro stannoso - I confronti

FLUORURO AMMINICO + FLUORURO STANNOSO vs PLACEBO
Il confronto tra fluoruro amminico + fluoruro stannoso (ASF) e placebo (PL) stato effettuato da un solo studio (Zimmermann, 1993). Lo studio era a basso rischio di bias. Lo studio dichiarava una sponsorizzazione da parte dellazienda produttrice di uno dei prodotti testati nello studio (GABA International).

Gengivite
Lo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 7mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 7 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il GI (Loe), valutato solo su due denti (14 e 34) ed stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 7 mesi mostravano un GI migliore nel gruppo ASF rispetto al gruppo PL, con una significativit statistica (WMD 0,24 95%CI 0,39 0,09) (vedi Tabella 48).
TABELLA 48

Sanguinamento
Questo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL non valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento.

Placca
Lo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 7 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo

86

Sali metallici - sali di zinco

utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 7 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il PI Silness, valutato solo su 2 denti (14 e 34) ed stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 7 mesi mostravano un PI leggermente migliore nel gruppo ASF rispetto al gruppo PL, ma senza raggiungere una significativit statistica (WMD 0,18 95%CI 0,39 0,03) (vedi Tabella 49)
TABELLA 49

AC C

Zn 30P 35N

Tartaro
Questo studio in cui un collutorio a base di ASF veniva messo a confronto con un PL non valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

Lo zinco un metallo piuttosto reattivo che si combina con lossigeno e altri non metalli; reagisce con acidi diluiti dando la formazione di idrogeno. Lunico stato di ossidazione dello zinco +2. I sali di zinco sono contenuti in molti prodotti per ligiene orale, dai dentifrici ai collutori e spesso in combinazione con altre molecole (Addy, 1980; Giertsen, 2004; Schaeken, 1996). Un collutorio contenente citrato di zinco allo 0,5% o cloruro di zinco ha unazione antibatterica legata alla capacit di questi sali di legarsi alla superficie dei microrganismi orali alterandone il metabolismo e impedendone la crescita (Sheng, 2005). La diminuzione della crescita batterica riduce la formazione di placca e la conseguente infiammazione dei tessuti. I collutori a base di sali di zinco non provocano leffetto di pigmentazione dei denti e della lingua proprio di collutori a base di altre molecole attive.

Pigmentazioni ed effetti indesiderati

In questo studio gli autori riferiscono che non si sono verificati casi di pigmentazioni dei denti o dei tessuti molli, n disturbi del gusto in nessuno dei 2 gruppi. Ci sono stati invece 2 pazienti persi nel gruppo ASF e uno nel gruppo PL per ulcere ricorrenti; nel gruppo PL altri 3 pazienti si sono ritirati per irritazione delle mucose orali. Come possibile notare, in nessun caso le differenze erano statisticamente significative (vedi Tabella 50).
TABELLA 50

FLUORURO AMMINICO + FLUORURO STANNOSO vs CLOREXIDINA

Vedi sezione Clorexidina

88

Triclosan
Cl OH O
laffinit dellenzima per il NAD+ (nicotinamide adenine dinucleotide). Ci d luogo alla formazione di un complesso ternario stabile di FabI-NAD+-triclosan, incapace di partecipare alla sintesi degli acidi grassi, necessari per la formazione delle membrane cellulari. Luomo non possiede lenzima ENR. Alcune specie batteriche possono sviluppare un basso livello di resistenza al triclosan a causa di mutazioni del FabI che diminuiscono leffetto del triclosan sul legame FabINAD+, come accade per Eschericia coli e Staphylococcus aureus (Heath, 1999). Questi microrganismi possono ulteriormente acquisire una bassa resistenza al triclosan a mezzo delliperespressione del FabI (Slater-Radosti, 2001). Alcuni batteri possiedono un innata resistenza al triclosan, come la Pseudomonas aeruginosa, con pompe di efflusso multiple del farmaco che fanno fuoriuscire il triclosan dalla cellula (McMurry, 1998). Altri batteri, quali alcuni del genere Bacillus possiedono geni FabI alternativi (FabK) cui il triclosan non si lega e quindi sono meno suscettibili.

Cl

Cl

STORIA E COMPOSIZIONE CHIMICA

Il triclosan uno dei molti derivati fenolici (difenossietiletere) utilizzati come gruppo di agenti attivi sin dal 1815, quando si impiegava ancora il carbone per la disinfezione. Il triclosan venne introdotto in commercio nel 1965 come cloxifenolo, Irgasan CH 3565 e Irgasan DP 300 (Coia, 2006). Il triclosan si presenta come una polvere consistente con un odore lievemente aromatico/fenolico: un composto organico clorato con gruppi funzionali caratteristici tanto degli eteri quanto dei fenoli, che spesso mostrano propriet antibatteriche. Il Triclosan leggermente solubile in acqua, solubile in etanolo, etere dietilico e in soluzioni basiche pi forti, come lidrossido di sodio 1M e come molti altri fenoli. Si trova in saponi, deodoranti, dentifrici, collutori ed in un numero sempre crescente di prodotti, come utensili da cucina, giocattoli, calze e sacchetti della spazzatura. La sua efficacia stata dimostrata nella riduzione ed il controllo della contaminazione batterica della cute e di altre superfici. Di recente, il lavaggio con il triclosan al 2% diventato un regime di igiene consigliato per la decolonizzazione della pelle di quei pazienti portatori dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (Coia, 2006). Il regolato dalla Food and Drug Administration canadese e dallUnione Europea, il Triclosan viene rimosso nellambiente durante i normali procedimenti di smaltimento e trattamento dei rifiuti, come dimostrato da numerosissimi studi ambientali; ogni frazione rimanente si frammenta in molti altri composti presenti nellambiente, come lo zolfo. Tuttavia, uno studio ha dimostrato che il triclosan era degradato in diossina nelle acque di fiume, per effetto della luce solare e dei plasmidi (Latch, 2005).

EFFETTI INDESIDERATI
Ad oggi non esistono effetti indesiderati nelluso del triclosan in quanto collutorio tanto nel breve quanto nel lungo termine. Il triclosan reagisce con il cloro libero dellacqua di rubinetto dando luogo alla formazione di quantit inferiori di altri composti, come il 2,4-dichlorofenolo. Molti di questi prodotti intermedi, se sottoposti ai raggi UV (sole o altre fonti simili), possono convertirsi in forme di diossina e sebbene ne vengano prodotte piccole quantit, il fenomeno suscita preoccupazione, poich le diossine sono estremamente tossiche e molto lesive per il sistema endocrino. Essendo inoltre molto stabili chimicamente, vengono eliminate dallorganismo molto lentamente (possono bioaccumularsi a livelli pericolosi) e persistere a lungo nellambiente. Ad oggi, negli Stati Uniti, la case produttrici che mettono in commercio il triclosan devono presentare tali effetti sulla specifica delletichetta. In un lavoro di McMurry del 1998 pubblicato sullautorevole rivista scientifica Nature (McBain, 2003), si ricorda come labuso di triclosan possa causare lo sviluppo di batteri resistenti cos come avviene per gli antibiotici, fondando tale opinione sul fatto che il triclosan possa comportarsi come questi ultimi. Sulla base di tali speculazioni, nel 2003 il quotidiano Sunday Herald ha riportato come in alcuni supermercati del Regno Unito si fosse presa in esame la messa al bando di prodotti contenenti triclosan. Da quel momento, grazie al lavoro di Peter Gilbert sempre nel Regno Unito, stato dimostrato come il metodo utilizzato nel laboratorio di McMurry e Levy non fosse efficace nel prevedere la resistenza batterica per battericidi quale il triclosan (Aiello, 2004). Esistono ora almeno 7 studi che dimostrano che il triclosan non associato in maniera significativa a resistenza batterica, compreso un lavoro dello stesso Levy pubblicato nel 2004 (Rule, 2005). Inoltre, ad oggi, dopo 30 anni di esperienza con il triclosan, non si registra alcuna nota incidenza di resistenza batterica acquisita alla stessa molecola e non esistono studi che mostrano lo stesso anche nelluso a lungo termine. Uno studio riporta di come il triclosan a contatto con il cloro dellacqua di rubinetto possa formare gas di cloroformio (Hugo,1979), che lEpa (United States Environmental Protection Agency) classifica come potenziale cancerogeno. A seguito di tali indagini, il triclosan diventato il bersaglio di una campagna di allerta sul cancro messa a punto in Inghilterra, anche se tali studi mostravano come la quantit di cloroformio prodotta era in realt minore di quella normalmente presente nelle acque potabili.

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE
A concentrazioni ottimali, agisce come un battericida, con target multipli citoplasmatici e di membrana (Russell, 2004). Tuttavia, a basse concentrazioni si comporta come un batteriostatico e agisce nei confronti dei batteri principalmente inibendo la sintesi degli acidi grassi. Si lega allenzima ENR (enoyl-acyl carrier protein reductase enzyme) detto anche FabI. Questo legame aumenta
90

Zinco + Triclosan - I confronti

ZINCO + TRICLOSAN vs FLUORO
Il confronto tra un collutorio a base di zinco + triclosan (ZT) e uno collutorio a base di fluoro (FL) stato condotto da uno studio (Schaeken, 1996). Lo studio prevedeva limpiego di 2 collutori contenenti 0,4% di zinco solfato e 0,15% di triclosan, ma di diversa formulazione. Entrambi contenevano anche una non specificata quantit di fluoro. Anche il contenuto di fluoro del collutorio a base di fluoro non era specificato. Lo studio stato giudicato a basso rischio di bias ed uno degli autori era dipendente della compagnia produttrice del prodotto testato (Unilever).

Tartaro
Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio a base di FL, valutava leffetto del trattamento sul tartaro. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di tartaro subiva nei 3 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di tartaro al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Volpe. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori dellindice di tartaro nei 2 gruppi che utilizzavano lo ZT, migliori rispetto a quelli del gruppo FL, ma raggiungevano significativit statistica con una sola delle formulazioni.

Gengivite
Nessuno studio in cui un collutorio a base di ZT veniva messo a confronto con un collutorio a base FL, valutava leffetto del trattamento sulla gengivite.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio a base di FL, valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sul numero di pazienti con pigmentazioni al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Il metodo per definire un paziente positivo per le pigmentazioni non era specificato. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. Le pigmentazioni erano significativamente pi comuni in uno dei due gruppi che utilizzavano il collutorio ZT, se confrontate con il gruppo FL (RR 8,34 95%CI 1,97 35,28), mentre erano completamente assenti nellaltro gruppo ZT (vedi Tabella 46).
TABELLA 51

Sanguinamento
Lo studio in cui due collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio a base di FL valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di sanguinamento subiva nei 3 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di sanguinamento al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Bleeding On Probing (BOP). Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori di BOP nei due gruppi che utilizzavano lo ZT, significativamente migliori rispetto a quelli del gruppo FL.

Placca
Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio a base di FL, valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 3 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il PI. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano valori di PI nei 2 gruppi che utilizzavano lo ZT, significativamente migliori rispetto a quelli del gruppo FL.

Lo studio in cui 2 collutori a base di ZT venivano messi a confronto con un collutorio a base di FL riferiva che 4 pazienti avevano riferito reazioni avverse. Nel gruppo FL un soggetto riferiva una reazione eczematosa, nel gruppo ZT1 era riportato un caso di reazioni a carico delle mucose orali e nel gruppo ZT2 erano riportati un caso di nausea e uno di episodi asmatici

92

Pre Brush
I pre-brush sono collutori che vengono utilizzati prima dello spazzolamento dei denti con lo scopo di renderlo pi efficace e di rimuovere in questo modo una quantit maggiore di placca durante le manovre di igiene orale domiciliare. Questo effetto reso possibile da triclosan (noto derivato fenolico) e copolimeri contenuti in questi prodotti
TABELLA 52

Triclosan-Copolymer Pre Brush - I confronti

TRICLOSAN-COPOLYMER PRE BRUSH vs PLACEBO
Il confronto tra uno sciacquo da usarsi prima dello spazzolamento dei denti a base di triclosan-Copolymer (TRICO) e PL stato effettuato da 3 degli studi individuati (Ayad, 1995; Triratana, 1995; Worthington, 1993). Due di questi studi erano a moderato rischio di bias (Ayad,1995; Triratana, 1995) in entrambi i casi a causa di un disegno quasi-randomizzato (erano stati randomizzati i gruppi e non i singoli pazienti). Tutti e tre gli studi dichiaravano una sponsorizzazione o avevano dipendenti dellazienda produttrice tra gli autori (Colgate Palmolive).

Sanguinamento
Nessuno studio in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento.

Placca
Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PL valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 3 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori di 3 studi era il Turesky. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da 2 studi (Ayad, 1995; Triratana, 1995). In entrambi gli studi, al termine dei 6 mesi, lindice di placca scelto era statisticamente migliore nel gruppo che impiegava il collutorio a base di TRICO, rispetto al gruppo PL (vedi Tabella 53). Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati (Worthington, 1993), i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo TRICO un indice di gengivite significativamente migliore rispetto a quanto registrato nel gruppo PL.
TABELLA 53

Gengivite
Tutti e tre gli studi in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PL valutavano leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente nessuno di essi forniva dati sullincidenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), mentre tutti gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Il GI stato impiegato da 2 studi, mentre il terzo ha impiegato il Mandel-Chilton. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da 2 dei 3 studi. Presi singolarmente entrambi gli studi mostravano un valore dellindice di gengivite significativamente migliore nel gruppo trattato con TRICO, se confrontato con il gruppo PL. Non stato possibile accorpare i dati dei 2 studi in quanto impiegavano indici diversi (vedi Tabella 52). Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati, i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo TRICO un indice di gengivite significativamente migliore rispetto a quanto registrato nel gruppo PL.
94

Pre Brush - I confronti

Tartaro
Nessuno studio in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

PRE BRUSH vs NESSUN TRATTAMENTO

Il confronto tra uno sciacquo da usarsi prima dello spazzolamento (PB) dei denti contenente diverse sostanze (vedi Tabella 54) e nessun trattamento (ovvero luso dello spazzolino non preceduto da sciacqui) stato effettuato da 2 degli studi individuati (OMahony, 1991; OMullane, 1994). Entrambi gli studi erano ad alto rischio di bias a causa di un disegno singolo cieco e del numero di pazienti persi al follow up, molto alto in un caso (OMahony, 1991) e non chiaro nellaltro (OMullane, 1994). Entrambi gli studi dichiaravano una sponsorizzazione da parte dellazienda produttrice (Pfizer).
TABELLA 54 - Contenuto del collutorio Pre Brush testato nei 2 studi

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio a base di TRICO veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

Acqua Bicarbonato di sodio Sodio lauril solfato Aromi

Glicerina Allantoino Acido citrico Coloranti

Etanolo Polisorbato Gomma xatan

Sodio benzoato Salicilato di sodio Saccarina

Gengivite
Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamento valutava leffetto del trattamento sulla gengivite.

Sanguinamento
Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamento valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento.

Placca
Entrambi gli studi in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamento valutavano leffetto del trattamento sulla placca. Gli studi offrivano indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori dei 2 studi era il Turesky. stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile da uno degli studi (OMahony, 1991). Al termine dei 6 mesi, lindice di placca scelto era migliore nel gruppo che impiegava il collutorio PB rispetto al gruppo che non impiegava alcun trattamento, ma senza raggiungere la significativit statistica (vedi Tabella 55). Nello studio da cui non stato possibile estrarre i dati (OMullane, 1994), i risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo PB un miglioramento dellindice di placca significativamente migliore rispetto a quanto registrato nel gruppo che non impiegava alcun trattamento.

96

TABELLA 55

Placca
Lo studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2O valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 3 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di placca al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori dello studio era il Turesky. Nello studio non stato possibile estrarre i dati. I risultati a 6 mesi mostravano nei soggetti del gruppo PB un miglioramento dellindice di placca significativamente migliore rispetto a entrambi i gruppi che sciacquavano con H2O.

Tartaro
Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamento valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

Tartaro
Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2O valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con nessun trattamento valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2O valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni.

PRE BRUSH vs ACQUA

Il confronto tra uno sciacquo da usarsi prima dello spazzolamento (PB) dei denti contenente diverse sostanze (vedi Tabella 54) e acqua (H2O) stato effettuato da uno degli studi individuati (OMullane, 1994). Lo studio era a 3 bracci: uno con PB, uno con H2O del rubinetto e uno con H2O colorata come il PB. Lo studio era ad alto rischio di bias a causa di un disegno singolo cieco e del numero non chiaro di pazienti persi al follow up (OMullane, 1994). Lo studio dichiarava una sponsorizzazione da parte dellazienda produttrice (Pfizer).

Gengivite
Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2O valutava leffetto del trattamento sulla gengivite.

Sanguinamento
Nessuno studio in cui un collutorio PB veniva messo a confronto con H2O valutava leffetto del trattamento sul sanguinamento.

98

Advanced Pre Brush - I confronti

ADVANCED PRE BRUSH vs PLACEBO
Tra gli studi individuati, uno confrontava lefficacia di un collutorio da usarsi prima dello spazzolamento dei denti (ADV), il cui contenuto non era meglio specificato, e PL (Shiff, 1994). Lo studio stato giudicato a basso rischio di bias e dichiarava una sponsorizzazione dellazienda produttrice (Pfizer).

Pigmentazioni e altri effetti indesiderati

Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulle pigmentazioni. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di pigmentazione subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice di pigmentazione al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Lobene. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi non mostravano una differenza statisticamente significativa dellindice di pigmentazione nel gruppo trattato con il collutorio a base di ADV se confrontato con il gruppo trattato con PL. Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confronto con un PL non riportava alcun evento avverso nei 2 gruppi considerati.

Gengivite
Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulla gengivite. Sfortunatamente non forniva dati sulla frequenza di gengivite mediante indicatori dicotomici (presenza/assenza di gengivite), ma offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di gengivite subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il MGI. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi non mostravano una differenza statisticamente significativa dellindice di gengivite nel gruppo trattato con il collutorio a base di ADV se confrontato con il gruppo trattato con PL.

Placca
Lo studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sulla placca. Lo studio offriva indicazioni sulle modifiche che un indice di placca subiva nei 2 gruppi al termine dei 6 mesi di trattamento. Per effettuare il confronto abbiamo utilizzato i valori dellindice gengivale al termine dei 6 mesi di studio. Lindice scelto dagli autori era il Turesky. Non stato possibile estrarre dati riguardanti questa variabile dallo studio. I risultati a 6 mesi mostravano una differenza statisticamente significativa dellindice di placca nel gruppo trattato con il collutorio a base di ADV se confrontato con il gruppo trattato con PL.

Tartaro
Nessuno studio in cui un collutorio a base di ADV veniva messo a confronto con un PL valutava leffetto del trattamento sul tartaro.

100

Tabelle degli studi inclusi

STUDIO 1
Charles 2004

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli, single-blind (esaminatore), durata di 6 mesi. NB: studio di ripetibilit di Overholser, 1990.

QUALIT (rischio di BIAS)

Moderato

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti con MGI> o = 0,95 e PI Turesky > o = 1,95 e almeno 20 denti sani (non sono stati considerati i denti con carie, corone, restauri estesi, bande ortodontiche, ottavi) Pazienti inclusi al basale: 108 Pazienti valutati al termine: 107 I dati demografici si riferiscono ai 107 pazienti che hanno concluso lo studio Maschi: 36% Et media: (range 20-57)

STUDIO 3
Bauroth 2003

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli, single-blind (esaminatore), durata di 6 mesi. NB: probabilmente un sottogruppo dello studio Sharma 2002 (disegno identico, stessi autori, mancano per riferimenti bibliografici).

QUALIT (rischio di BIAS)

Moderato

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti con almeno 20 denti naturali intatti e con con MGI> o = 1,75 e PI > o = 1,95. Pazienti inclusi al basale: 362 Pazienti valutati al termine: 326 Dati demografici relativi ai 326 esaminati: maschi 37,4%; et media 39,9 anni (range 18-65); bianchi 76,7%, afroamericani 12%, ispanici 9,5%, asiatici 1,5%, altri 0,3%.

Esclusi: pazienti con importanti patologie orali e pazienti in terapia con antibiotici o antinfiammatori.

Esclusi: pazienti con parodontite moderata o avanzata; pazienti con patologie dei tess molli del cavo orale; pazienti con carie estese; pazienti con storia di allergie a prodotti di igiene orale, pazienti in terapia con antibiotici e/o antinfiammatori; pazienti che richiedevano profilassi antibiotica; pazienti in gravidanza.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Oli Essenziali vs Clorexidina 0,12% vs Placebo (idroalcool 5%) Uso: 2 sciacqui/die per 30 secondi, gruppi OE e PL: 20 ml di collutorio; gruppo CHX: 15 ml di collutorio. Lo sciacquo veniva fatto in un momento diverso dallo spazzolamento. I pazienti dovevano spazzolare i denti nel loro modo abituale utilizzando dentifricio al fluoro e spazzolini distribuiti appositamente. Seduta di I.O. professionale: prima dellinizio del trattamento. Supervisione: s, durante i giorni lavorativi. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
1 volta/mese per tutta la durata dello studio.

SPONSOR
Pfizer

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Oli Essenziali vs Placebo (idroalcool) vs Nessun collutorio Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con spazzolino Oral B-35 e con dentifricio Colgate MFP. Previsto uso filo interdentale in tutti e tre i gruppi come da istruzioni fornite allinizio dello studio. Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio del trattamento. Supervisione: nessuna, ma diario per valutare compliance al trattamento. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
1 volta/mese per tutta la durata dello studio.

SPONSOR
Pfizer

Indice Indice Indice Indice Indice

di di di di di

gengivite: GI Silness e Loe placca: PI Turesky sanguinamento: BOP tartaro: Volpe-Manhold pigmentazione: Lobene

Indice di gengivite: MGI Indice di placca: PI Turesky Indice di sanguinamento BI Saxton

NB. medie aggiustate a 6 mesi con ES.

STUDIO 2
Sharma 2004

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli, single-blind (unico esaminatore che ha fatto tutte le rilevazioni senza conoscere il trattamento dei pazienti), durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Moderato

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti sani con gengivite lieve-moderata con MGI> o = 1,75 e PI > o = 1,95. Pazienti inclusi al basale: 246 Pazienti valutati al termine: 237 Maschi: 33% circa Et media: 37 anni (range 18-64) Gruppo etnico: bianchi (72% circa)

STUDIO 4
Sharma 2002

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli, single-blind (esaminatore), durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Moderato

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti con almeno 20 denti naturali intatti con superfici linguali e vestibolari valutabili. Pazienti inclusi al basale: 319 Pazienti valutati al termine: 301 Et media: range 18-63 NB: nel gruppo degli Oli Essenziali al basale cerano significativamente meno afroamericani.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Filo + Oli Essenziali (Cool Mint Listerine Antiseptic) vs Filo + placebo (idroalcool) vs Placebo senza filo Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto a distanza di almeno 4 ore luno dallaltro. Lo spazzolamento effettuato con dentifricio e spazzolino appositamente forniti per 2 volte/die. Nei gruppi dove previsto il filo veniva usato 1 volta/die. Seduta di I .O. professionale: prima dellinizio del trattamento. Supervisione: nessuna, ad eccezione della visita iniziale. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
1 volta/ mese per tutta la durata dello studio.

SPONSOR
Pfizer

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Oli Essenziali vs Placebo (idroalcool) vs Nessun collutorio Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con spazzolino Oral B-35 e con dentifricio Colgate MFP. Previsto uso filo interdentale in tutti e tre i gruppi 1 volta/die come da istruzioni fornite allinizio dello studio. Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio del trattamento. Supervisione: nessuan, ma diario per valutare compliance al trattamento. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
1 volta/ mese per tutta la durata dello studio.

SPONSOR
Pfizer

Indice di gengivite: MGI Indice di placca: PI Turesky Indice di sanguinamento: BI Saxton Effetti Collaterali: non meglio precisati espressi come percentuali di pazienti.

Indice di gengivite: MGI Indice di placca: PI Turesky Effetti Collaterali

102

STUDIO 5
Charles 2001

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli (non considerato braccio che valuta solo il dentifricio al fluoro), doppio cieco, durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti sani con gengivite lieve-moderata e con placca ma senza parodontite, con MGI e PI > o = 1,75 e almeno 20 denti sani (senza carie, ricostruzioni marginali o molto grosse, bande ortodontiche) Pazienti inclusi al basale: 316 Pazienti valutati al termine: 303 Maschi: 38% circa Et media: Oli Essenziali = 34,9 anni (DS=10,3); placebo = 37,3 anni (DS=11,4) Gruppo etnico: bianchi (76%), asiatici (15%), afroamericani (7%), altri (2%)

STUDIO 7
Overholser 1990

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti con MGI e PI Turesky > o = 1,95 e almeno 20 denti sani (non sono stati considerati i denti con carie, corone, bande ortodontiche) Pazienti inclusi al basale: 128 Pazienti valutati al termine: 124 I dati demografici si riferiscono ai 124 pazienti che hanno concluso lo studio Maschi: 35% Et media: 29 anni circa (range 21-62)

Esclusi: pazienti con importanti patologie orali e pazienti in terapia con antibiotici, antibatterici e antinfiammatori.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Oli Essenziali vs Placebo (idroalcool) Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con dentifricio Colgate MFP. Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio del trattamento. Supervisione: nessuna, ma diario per valutare compliance al trattamento. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
Pfizer

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Oli Essenziali Vs Clorexidina 0,12% Vs Placebo (idroalcool 5%) Uso: 2 sciacqui/die per 30 sec, gruppi OE e PL: 20 ml di collutorio; gruppo CHX: 15ml di collutorio. Lo sciacquo veniva fatto in un momento diverso dallo spazzolamento Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio del trattamento. Supervisione: s, anche uso di un diario per i pazienti. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
Warner Lambert

Indice di gengivite: MGI, GSI Indice di placca: PI Turesky, PSI Indice di sanguinamento: BI Saxton
NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

Indice Indice Indice Indice Indice

di di di di di

gengivite: MGI placca: PI Turesky sanguinamento: Caton Polson tartaro: Volpe-Manhold pigmentazione: Lobene

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

STUDIO 6
Beiswanger 1997

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 4 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi. Lo studio clinico stato preceduto da una fase di screening dei pazienti che dovevano rispondere a un questionario (sanguinamento gengivale/sangue nel dentifricio e spazzolamento dei denti almeno 2 volte/die); a questo punto veniva fatta la valutazione basale e si includevano i pazienti che rispondevano ai criteri stabiliti. Prima della randomizzazione, i pazienti sono stati stratificati in base al sesso e agli score iniziali di gengivite.

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti con almeno 20 denti naturali compresi i 4 molari e con almeno 5 siti sanguinanti. Pazienti reclutati: 918 Pazienti inclusi nellanalisi di efficacia: 859 Pazienti valutati al termine: 835 Dati demografici relativi ai 859 pazienti esaminati: maschi 228 (26,5%); femmine 631 (73,5%) Et media 36 anni circa

STUDIO 8
De Paola 1989

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti (18-60 anni) in buona salute, con placca e gengivite ma senza parodontite, con MGI e PI Turesky > o = 1,95 e almeno 20 denti sani . Pazienti inclusi al basale: 115 Pazienti valutati al termine: 107 I dati demografici si riferiscono ai 107 pazienti che hanno concluso lo studio Maschi: 62 (58%) Et media: 28 anni circa (range 20-60)

Esclusi: pazienti con malattia parodontale; pazienti con carie estese; pazienti con malattie importanti; pazienti con igiene orale trascurato in modo cronico; pazienti in terapia con antibiotici nella settimana precedente linizio dello studio; pazienti che hanno fatto sciacqui con chx nei 3 mesi precedenti.

Esclusi: pazienti con importanti patologie orali e pazienti in terapia con antibiotici, antibatterici e antinfiammatori. Non sono stati valutati denti con grosse carie, con corone, bande ortodontiche, terzi molari.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Dentifricio NaF vs Dentifricio SSF vs Dentifricio NaF + collutorio Oli Essenziali (Cool Mint Listerine) vs Dentifricio con baking soda e H2O. NB: abbiamo considerato solo confronto Dentifricio NaF vs Dentifricio NaF + coll Oli Essenziali. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
Procter and Gamble

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Listerine vs Placebo (idroalcool 5%) Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di collutorio per 30 secondi. Spazzolamento secondo la tecnica abituale, usando spazzolini e dentifricio al fluoro appositamente forniti. Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio del trattamento. Supervisione: s, durante i giorni lavorativi. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
Nessuno sponsor indicato, ma alcuni autori hanno realizzato studi per Pfizer.

Indice di gengivite: GI Loe Indice di placca: PI Silness Indice di sanguinamento: BOP Indice di pigmentazione: stain index descritto nello studio (non riporta ref)
NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

Indice di gengivite: MGI Indice di placca: PI Turesky Indice di pigmentazione: SI Lobene

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

Uso: spazzolamento almeno 2 volte/die usando come dentifricio Regular Crest. Solo nel gruppo con coll: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo lo spazzolamento. Seduta di I .O. professionale: prima dellinizio del trattamento. Supervisione: nessuna.

104

STUDIO 9
Grossman 1989

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 4 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi. Stratificazione dei pazienti per et e indice gengivale.

QUALIT (rischio di BIAS)

Moderato (non si capisce quanti sono i pazienti arruolati e quelli analizzati)

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti con almeno 16 denti naturali (inclusi 4 molari) e almeno un sito sanguinante al sondaggio. Pazienti inclusi al basale: 481 0 502 Pazienti valutati al termine: ? Maschi: 166 Femmine: 336 Et media: chx =36,8 anni; list =37,1 anni; sang =35,9; pl =36,5

STUDIO 11
Lamster 1983

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti arruolati fra gli studenti e gli impiegati della Fairleigh Dickinson University, con almeno 20 denti sani senza ampie lesioni cariose (non sono stati considerati i denti con corone o bande ortodontiche, i pilastri di ponti e gli ottavi). Pazienti inclusi al basale: 145 Pazienti valutati a sei mesi: 129 Et media: (range 18-54).

Esclusi: pazienti con malattia parodontale, pazienti con lesioni ai tessuti molli dovute ad apparecchi incongrui, pazienti con grossi problemi dentari, pazienti con anamnesi medica sfavorevole, pazienti in terapia routinaria con antibiotici

Esclusi: pazienti in terapia con farmaci come antibiotici e antinfiammatori.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Oli Essenziali vs Clorexidina 0,12% vs Sanguinaria vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con queste modalit CHX: 15 ml per 30 secondi OE: 20 ml per 30 secondi San: 15 ml per 15 secondi 2 volte consecutive Pl: 15 ml per 30 secondi. Spazzolamento prima dello sciacquo con spazzolino morbido e dentifricio (Crest). Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio del trattamento. Supervisione: nessuna.

OUTCOME VALUTATI
DATI NON ESTRAIBILI

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
Procter and Gamble

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Oli Essenziali vs Veicolo idroalcolico al 26,9% vs Acqua Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con dentifricio non fluorurato e poco abrasivo. Incoraggiato luso del filo interdentale. Seduta di I .O. professionale: al termine dello studio. Supervisione: s, dal luned al venerd. Anche diario per i pazienti. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
A 1, 3 e 6 mesi.

SPONSOR
Warner Lambert

Indice di gengivite: GI Loe Indice di placca: PI Turesky Indice di sanguinamento: BOP Indice di pigmentazione: stain index descritto nello studio (non riporta ref)

Indice di gengivite: MGI Indice di placca: PI Turesky Indice di pigmentazione: SI Lobene

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

STUDIO 10
Gordon 1985

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 9 mesi. Prima della randomizzazionefase di pretrial con esecuzione di I. O. professionale e raccolta dati al basale 1 dopo 3 settimane; altra seduta di I. O. professionale, ripetuta ancora dopo 4-7 giorni altra rilevazione (basale 2). A questo punto vengono randomizzati solo i pazienti con gengivite.

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti con gengivite e almeno 20 denti sani (senza carie, corone, bande ortodontiche) Pazienti inclusi al basale: 136 Pazienti valutati a sei mesi: 127 Pazienti alla fine (9 mesi): 85 Et media: (range 18-54).

STUDIO 8
Chaves 1994

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 4 bracci paralleli, singolo cieco (solo esaminatore), durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Moderato

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti con almeno 20 denti, con non pi di 4 siti con PD > 6mm, BOP > 30% e con una gengivite cronica generalizzata. Pazienti inclusi al basale: 125 Pazienti valutati al termine: 104 Maschi: 40 (32%) Femmine: 85 (68%) Et media: maschi = 34,4 anni (ES 1,6); femmine = 35,7 anni (ES 1,1)

Esclusi: pazienti con malattia parodontale distruttiva o in terapia con antibiotici e/o antinfiammatori.

Esclusi: pazienti con malattie sistemiche; pazienti che assumevano farmaci che potevano influenzare linfiammazione gengivale.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Oli Essenziali vs Veicolo di controllo vs Acqua Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con un dentifricio poco abrasivo e spazzolino morbido appositamente forniti. Seduta di I. O. professionale: 3 volte prima dellinizio del trattamento. Supervisione: s, per i primi 6 mesi. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
A 1, 3, 6 e 9 mesi

SPONSOR
Warner Lambert

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Irrigazione con CHX vs Irrigazione con acqua vs Coll CHX 0,12% vs No trattamento. Non abbiamo considerato i primi due gruppi! Uso: 2 volte/die. Spazzolamento e filo interdentale da usare come mostrato in un video (spazzolino e dentifricio forniti). Seduta di I O. professionale: prima dellinizio dello studio. Supervisione: nessuna, ma eseguite telefonate di controllo della compliance dei pazienti.

OUTCOME VALUTATI
DATI NON ESTRATTI (solo grafici)

FOLLOW UP
A 3 e 6 mesi

SPONSOR
Teledyne Water Pik (Denver)

Indice di gengivite: MGI Indice di placca: PI Turesky Indice di pigmentazione: Lobene

NB: abbiamo considerato i dati solo a 6 mesi perch dopo c stata una grossa perdita di pazienti e perch cos sono meglio comparabili con gli altri studi NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

Indice di gengivite: GI Loe Indice di placca: PI Silness Indice di sanguinamento: BOP

Non riportati effetti collaterali, ma viene detto (senza precisare il n esatto) che parecchi pazienti lamentavano un sapore inaccettabile della CHX)

106

STUDIO 12
Grossman 1986

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti con almeno 16 denti, inclusi i 4 molari. Pazienti inclusi al basale: 430 Pazienti valutati al termine: 380 Maschi: 143 (33,3%) Femmine: 287 (66,7%) Et media: CHX = 33,02; pl = 32,25 range 18-58

STUDIO 15
Zimmerman 1993

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

CT con 2 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 7 mesi

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti arruolati fra gli studenti dellUniversit di Marburg e i pazienti inviati al dipartimento di parodontologia per il trattamento, affetti da gengivite cronica con PPD< 5 mm, con almeno 20 denti, senza protesi removibili, senza malattie sistemiche e che non avevano fatto terapia parodontale n terapia antibiotica nei 6 mesi precedenti. Pazienti inclusi al basale:120 Pazienti valutati a 6 mesi: 102 Et media: 26,2 anni (range 18-46).

Esclusi: pazienti con lesioni orali dovute ad apparecchi; pazienti con malattia parodontale o problemi dentari importanti; pazienti con una storia medica sfavorevole; pazienti con storia di uso routinario di antibiotici.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

CHX 0,12% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 15 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con dentifricio (Crest). Seduta di I. O. professionale: allinizio dello studio. Supervisione: nessuna.

OUTCOME VALUTATI
DATI NON ESTRATTI (ad eccezione: n pazienti con riduzione gengivite <80%)

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
Procter and Gamble

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Meridol (250 ppm di fluoro) vs Placebo Uso: 1 sciacquo/die con 10 ml di prodotto per 30 sec dopo I. O. abituale. Seduta di I. O. professionale: nessuna. Supervisione: nessuna. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
A 3 mesi e 1/2 e 7 mesi.

SPONSOR
GABA International

Indice di gengivite: GI Loe Indice di placca: PI turesky Indice di sanguinamento: BOP Effetti collaterali

Indice di gengivite: GI Loe Indice di placca: PI Silness Effetti collaterali

NB: GI e PI sono stati calcolati solo su 2 denti.

STUDIO 14
Hoffmann 2001

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 5 bracci paralleli, doppio cieco (ad eccezione del gruppo ctr-acqua che solo single-blind), durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti con almeno 20 denti, senza parodontite e con GI Loe < 1,5 Pazienti inclusi al basale: 81 Pazienti valutati al termine: 73 Maschi: 28 (36%) Femmine: 53 (64%)

STUDIO 16
Hasturk 2004

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi. Lo studio era suddiviso in 2 fasi: dopo il basale stato eseguito un 1 I. O. professionale per avere un MGI iniziale < 2 e per i 28 giorni successivi i pazienti hanno fatto solo sciacqui con il collutorio assegnato (fase di gengivite sperimentale). Nella seconda fase i pazienti dovevano anche spazzolare i denti, oltre a fare gli sciacqui.

QUALIT (rischio di BIAS)

Moderato (pazienti analizzati =78,8%)

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti (fra i 18 e i 50 anni), in buona salute, con almeno 20 denti naturali (esclusi gli ottavi), senza parodontite, con i denti anteriori e superiori senza ricostruzioni. Pazienti inclusi al basale: 99 Pazienti valutati al termine: 78 Non chiaro se i dati demografici riportati siano relativi ai 78 pazienti esaminati o ai 99 pazienti iniziali Maschi: pl = 45,8%, test = 49% Et media: 31 anni circa Gruppo etnico: caucasici (70% circa), afroamericani (10-11%), ispanici (6%), asiatici (5-6%), altri (6-7%).

Esclusi: pazienti con malattie sistemiche; pazientiche hanno assunto antibiotici o antinfiammatori nelle 8 settimane precedenti; pazienti in gravidanza; pazienti con reazioni allergiche a qualche componente dei collutori; pazienti che necessitavano terapie odontoiatriche.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Meridol (250 ppm di fluoro) vs CHX 0,06% vs CHX 0,06% + fluoro 250 ppm vs CHX 0,1% vs Acqua Uso: Meridol: 10 ml 1 volta/die; CHX 0,06% e CHX 0,06% + fluoro: 10 ml 2 volta/die CHX 0,1%: 15 ml 2 volte/die Acqua: 100 ml 2 volte/die Tutti i pazienti erano stati istruiti a spazzolare i denti 2 volte/die con lo spazzolino fornito e poi a fare lo sciacquo per 30 secondi Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio dello studio e alla fine. Supervisione: nessuna.

OUTCOME VALUTATI
DATI NON ESTRATTI

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
Nessuno sponsor

Esclusi: pazienti con MGI medio < o = 2 e con meno del 10% di siti sanguinanti al basale; pazienti con apparecchi ortodontici; pazienti con tumori ai tessuti molli/duri del cavo orale; pazienti con lesioni cariose da trattare rapidamente; pazienti che hanno assunto antibiotici 30 giorni prima dellinizio dello studio o in terapia con antinfiammatori da lungo tempo.

Indice di gengivite: GI Loe Indice di placca: PI Silness Indice di pigmentazione: DI Brecx

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

H2O2 fluorurato vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die per 30 secondi senza spazzolare per i primi 28 giorni, poi ripresa spazzolamento con dentifricio Crest e uso filo per i 5 mesi successivi. Seduta di I. O. professionale: s, una seduta prima dellinizio dello studio e unaltra al termine dello stesso. Supervisione: nessuna. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
A 28 giorni, 3 e 6 mesi.

SPONSOR
Den-Mat Corporation

Indice di gengivite: MGI Indice di placca: PI Turesky Effetti collaterali

NB: I dati erano presentati sotto forma di change fra basale e 6 mesi. Altri dati presentati solo nei grafici.

108

STUDIO 17
Mankodi 2005

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti (fra i 18 e i 65 anni), in buona salute, con almeno 18 denti naturali con MGI compreso fra 1,75 e 2,3 e un PI Turesky > o = 1,5. Pazienti inclusi al basale: 139 Pazienti valutati al termine: 119 I dati demografici sono relativi ai 119 pazienti finali: maschi 29 (24%); femmine 90 (76%); et media: 38,2 anni (DS 11,25) Gruppo etnico: caucasici (70%), neri (17%), ispanici (12%), altri (1%).

STUDIO 19
Hase 1998

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 9 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Moderato (solo il 71% dei pz analizzati)

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti di et superiore ai 17 anni, con almeno 16 denti naturali sani (esclusi ottavi) senza corone, ponti, carie o restauri incongrui e almeno 25% dei siti sanguinanti al sondaggio. Pazienti inclusi al basale: 149 Pazienti valutati al termine: 100 Maschi: 149 (100%) Et media: del = 26 anni (DS 7); chx = 24 anni (DS 10); pl = 23 anni (DS 7) I pazienti sono stati reclutati in una reggimento militare di Halmstad (Svezia).

Esclusi: pazienti che necessitavano di profilassi antibiotica per procedure odontoiatriche; pazienti con apparecchi ortodontici; pazienti che hanno assunto antibiotici, antinfiammatori o anticoagulanti nei 14 giorni prima dellinizio dello studio; pazienti affetti da diabete; pazienti in gravidanza; pazienti con carie rampanti o con malattia parodontale avanzata; pazienti con una storia di effetti collaterali seri legati a prodotti di igiene orale; pazienti con altre condizioni mediche che i ricercatori ritenevano potessero compromettere la valutazione dei dati.

Esclusi: pazienti con 4 o pi tasche > o = 5 mm; pazienti con carie; pazienti che hanno assunto antibiotici nelle ultime 6 settimane oppure in trattamento con antinfiammatori o anticolinergici; pazienti che abusavano di alcool o droga; pazienti con patologie renali, epatiche, psichiatriche, con disabilit che richiedevano una terapia multifarmacologica o con allergie a farmaci.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Cetilpiridinio 0,07% (Crest Pro-Health Rinse) vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 20 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con dentifricio Colgate Cavity Protection. Prima di usare il collutorio i pazienti dovevano sciacquare con acqua. Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio dello studio. Supervisione: no, ad eccezione del primo utilizzo DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
Procter and Gamble

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Delmopinolo 0,2% vs CHX 0,2% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60 secondi dopo spazzolamento abituale. Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio dello studio e alla fine. Supervisione: s, ad eccezione di alcuni periodi di addestramento militare.

OUTCOME VALUTATI
DATI NON ESTRATTI (ad eccezione degli effetti collaterali)

FOLLOW UP
A 3 e 6 mesi. Dopo la fine del trattamento altri 3 mesi di follow up.

SPONSOR
Biosurface AB (Malmo)

Indice di gengivite: MGI Indice di placca: PI Turesky Indice di sanguinamento: BI Saxton Effetti collaterali
NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

Indice Indice Indice Indice

di di di di

placca: PI Turesky sanguinamento: BOP tartaro: CI Volpe pigmentazione: SI Shaw e Murry

STUDIO 18
Stookey 2005

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 4 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi. Stratificazione dei pazienti per sesso e indice gengivale

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti (almeno 18 anni), in buona salute, con almeno 6 denti naturali valutabili compresi 4 molari, con GI Loe > o = 0,5 e un PI Turesky < o = 3 e almeno 10 siti sanguinanti. Pazienti inclusi al basale: 366 Pazienti valutati al termine: 351 I dati demografici sono relativi ai 351 pazienti finali: maschi 214 (60,9%); femmine 137 (39,1%); et media: 33-34 anni (range 18-66).

STUDIO 20
Lang 1998

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti di et superiore ai 17 anni, con almeno 16 denti naturali sani senza corone, ponti, carie o restauri incongrui e almeno 25% dei siti sanguinanti al sondaggio. Pazienti inclusi al basale: 162 Pazienti valutati al termine: 133 Maschi: 139 (85,8%) Femmine: 23 (14,2%) Et media: del = 39 anni (DS 8); chx = 40 anni (DS 12); pl = 43 anni (DS 11) I pazienti sono stati reclutati in una compagnia di telecomunicazioni di Berna (Svizzera).

Esclusi: pazienti che partecipavano ad altri studi; pazienti che utilizzavano altri prodotti per ligiene orale; pazienti che hanno assunto antibiotici o immunosoppressivi nella settimana precedente le rilevazioni oppure antinfiammatori o analgesici nelle 48 ore precedenti le rilevazioni; pazienti con carie rampanti o malattia parodontale o che necessitavano trattamenti odontoiatrici urgenti; pazienti con apparecchi ortodontici; pazienti in gravidanza o allattamento; pazienti con malattie che potevano interferire con lo studio; pazienti con ipersensibilit alla chx; pazienti che non si sono presentati a pi di 5 sciacqui supervisionati .

Esclusi: pazienti con 4 o pi tasche > o = 5 mm; pz con carie; pazienti che hanno assunto antibiotici nelle ultime 6 settimane oppure in trattamento continuato con antinfiammatori o anticolinergici; pazienti in gravidanza o con lintenzione di gravidanza nei 6 mesi successivi o pazienti in allattamento; pazienti che abusavano di alcool o droga; pazienti con patologie renali, epatiche, psichiatriche, con disabilit o con allergie a farmaci.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Cetilpiridinio 0,075% vs Cetilpiridinio 0,10% vs CHX 0,12% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 15 ml di prodotto per 30 secondi dopo spazzolamento con spazzolino e con dentifricio Crest Cavity Protection. Prima di usare il collutorio i pazienti dovevano sciacquare con acqua. Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio dello studio. Supervisione: s, nei giorni lavorativi. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
Procter and Gamble

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Delmopinolo 0,2% vs CHX 0,2% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60 secondi dopo spazzolamento abituale (lo sciacquo non doveva essere fatto necessariamente in concomitanza con lo spazzolamento). Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio dello studio. Supervisione: s, supervisionati entrambi gli sciacqui durante i giorni lavorativi.

OUTCOME VALUTATI
DATI NON ESTRATTI (ad eccezione degli effetti collaterali)

FOLLOW UP
3 e 6 mesi.

SPONSOR
Biosurface Pharma (Kelty)

Indice di gengivite: GI Loe Indice di placca: PI Turesky Indice di sanguinamento: BOP

NB: medie aggiustate a 6 mesi con ES.

Indice Indice Indice Indice Indice

di di di di di

gengivite: GI Loe placca: PI Silness sanguinamento: BOP tartaro: CSI/CSSI Ennever pigmentazione: DI Lang e Raber

110

STUDIO 21
Claydon 1996

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 6 mesi.

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti con almeno 16 denti naturali permanenti senza corone, ponti, carie o restauri clinicamente difettosi e almeno 25% dei siti sanguinanti al sondaggio (6 siti per dente). Pz inclusi al basale: 450 Pz valutati al termine: 422 Maschi: 163 (36%) Femmine: 286 (64%) (mancano i dati di un paziente) Et media: del 0,1% = 34,9 anni; del 0,2% = 34,5 anni; pl = 33,4 anni (range 19-73)

STUDIO 23
Ayad 1995

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

Quasi-RCT con 2 bracci paralleli (i pazienti vengono prima stratificati in 2 gruppi bilanciati per PI e GI, poi vengono randomizzati i trattamenti), doppio cieco. Durata: 6 mesi. NB: PRE BRUSHING

QUALIT (rischio di BIAS)

Moderato

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti sani con GI Loe > o = 1 e PI Turesky > o = 1,5. Pazienti inclusi al basale: 110 Pazienti valutati al termine: 95 I dati demografici si riferiscono a 98 pazienti che si sono presentati alla visita dopo 3 mesi: Maschi: 39 (39,8% ) Femmine: 59 (60,2%) Et: range 19-58 I pazienti erano canadesi dellOntario.

Esclusi: pazienti in trattamento ortodontico o con protesi rimovibili; pazienti con 4 o pi tasche > o = 5 mm; pazienti che hanno assunto antibiotici nelle ultime 6 settimane oppure in trattamento continuato con antinfiammatori o anticolinergici; pazienti in gravidanza o con lintenzione di gravidanza nei 6 mesi successivi; pazienti che abusano di alcool o droga; pazienti con patologie renali, epatiche, psichiatriche o allergie.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Triclosan 0,03% / copolimero 0,125% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 15 ml di prodotto per 60 secondi al mattino e alla sera. Lo spazzolamento doveva essere fatto dopo lo sciacquo per 30 secondi, con spazzolino e dentifricio al fluoro appositamente forniti. Non consentito luso del filo o altro. Seduta di I. O. professionale: nessuna. Supervisione: nessuna. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
Colgate_ Palmolive

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Delmopinolo 0,1% vs Delmopinolo 0,2% vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60 secondi dopo spazzolamento al mattino e alla sera. Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio dello studio. Supervisione: no, ma diario per i pazienti. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
Biosurface Kabi Pharmacia Sweden

Indice di gengivite: GI Loe, GSI Indice di placca: PI Turesky, PSI

NB: pp mancanti dellarticolo con dati del GI e del GSI.

Indice di gengivite: MGI Indice di placca: PI Turesky Indice di sanguinamento: BOP Indice di tartaro: Volpe Indice di pigmentazione: stain index descritto nello studio (non riporta ref)
NB: eseguita analisi ITT

STUDIO 22
Schaeken 1996

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 3 bracci paralleli, doppio cieco, durata di 28 settimane. Stratificazione iniziale dei pz in base al tartaro e al sanguinamento gengivale presenti

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti sani, arruolati fra gli studenti della citt di Njmegen (Olanda), con almeno 20 denti, senza abrasioni cervicali, lesioni cariose evidenti e tasche > 3 mm, che presentavano un quadro di gengivite lieve cronica. Pazienti inclusi al basale: 296 Pazienti valutati a sei mesi: 290

STUDIO 24
Triratana 1995

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

Quasi-RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco. Durata: 6 mesi. NB: PRE BRUSHING

QUALIT (rischio di BIAS)

Moderato

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti in buona salute con GI Loe > o = 1 e PI Turesky > o = 1,5 e con almeno 20 denti non coperti (esclusi i molari). Pazienti inclusi al basale: 121 Pazienti valutati al termine: 118 I dati demografici si riferiscono a 118 pazientiche hanno concluso lo studio: Maschi: 50 (42,4% ) Femmine: 68 (57,6%) Et media: pl = 36,49 (DS 9,74); tricop = 37,12 (DS 10,92) (range 20-60)

Esclusi: pazienti con bande ortodontiche, protesi parziali removibili o otturazioni provvisorie; pazienti con lesioni mucose o ipertrofia gengivale; pazienti che hanno assunto antibiotici nei 3 mesi precedenti lo studio; pazienti con problemi di cuore, malattie infettive, allergie; pazienti non motivati a seguire le procedure del trial.

Esclusi: pazienti in trattamento ortodontico o con protesi rimovibili; pazienti con malattia parodontale avanzata; pazienti con gravi carie; pazienti che hanno assunto antibiotici negli ultimi 30 giorni.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Zn/ triclosan 1 vs Zn/ triclosan 2 vs Ctr (Signal = coll fluorurato senza Zn e triclosan) Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto dopo spazzolamento. Seduta di I. O. professionale: prima dellinizio dello studio. Supervisione: nessuna.

OUTCOME VALUTATI
DATI NON ESTRATTI

FOLLOW UP
A 4, 16 e 28 settimane

SPONSOR
Unilever

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Triclosan 0,03% / copolimero 0,13% (PLAX Colgate) vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die con 10 ml di prodotto per 60 secondi. Lo spazzolamento doveva essere fatto dopo lo sciacquo con spazzolino morbido e dentifricio al fluoro (Colgate). Seduta di I. O. professionale: nessuna. Supervisione: s, 2 volte/settimana. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
6 mesi

SPONSOR
Colgate Palmolive DA CTR

Indice di gengivite: GI Loe Indice di placca: PI Turesky Effetti Collaterali

112

STUDIO 25
OMullane 1994

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 4 bracci paralleli, singolo cieco. Durata: 12 mesi. NB: PRE BRUSHING Simile in parte a OMahony 1991

QUALIT (rischio di BIAS)

Alto (non si conosce il numero pazienti persi al follow up)

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti reclutati nella comunit locale di Cork City (Irlanda), con almeno 20 denti naturali. Pazienti inclusi al basale: ? Pazienti valutati al termine: 617 Et: range 18-65

STUDIO 27
Schiff 1994

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco. Durata di 30 settimane. Fase pre-test di 4 settimane: forniti spazzolino e dentifricio con cui i pazienti continuavano a spazzolare come al solito (scopo: ridurre effetto Hawthorne, i pazienti con una differenza > o = 25% fra plaque score basale e plaque score screening sono stati eliminati). NB: PRE BRUSHING

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti (18-65 anni) in buona salute con MGI > o = 2 e PI Turesky > o = 1,8 e con almeno 20 denti naturali (senza corone). Pazienti inclusi al basale: 164 Pazienti valutati al termine: 153 Non vengono fornite altre caratteristiche demografiche, manca anche il numero di pazienti suddivisi per gruppo

Esclusi: pazienti con malattia parodontale avanzata; pazienti con ulcere orali; pazienti che assumono farmaci; pazienti in gravidanza.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Pre-brushing rinse (PBR) vs Acqua del rubinetto vs No trattamento vs Acqua sterile colorata (come PBR) Uso: 2 sciacqui/die (dose non specificata). Lo spazzolamento doveva essere fatto dopo lo sciacquo come dabitudine. Nel gruppo no trattamento, i pazienti dovevano solo spazzolare secondo il loro I. O. abituale. Seduta di I. O. professionale: nessuna. Supervisione: nessuna. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
A 3, 6, 9 e 12 mesi (per il gruppo acqua sterile dati disponibili solo a 6 mesi)

SPONSOR
Pfizer

Esclusi: pazienti in trattamento ortodontico o con malocclusione importante; pazienti con malattia parodontale avanzata; pazienti con carie estese o con abbondante tartaro; pazienti con tumori; pazienti che hanno fatto unI.O. professionale il mese precedente lo screening; pazienti con storia di febbre reumatica, di malattie valvolari o altre condizioni che richiedevano la profilassi per lendocardite; pazienti affetti da diabete, emofilia o malattie che richiedevano assistenza medica; pazienti in gravidanza, allattamento o donne fertili che non usavano metodi contraccettivi; fumatori di pipa, masticatori di tabacco, fumatori di pi di 2 pacchetti/die di sigarette; pazienti che hanno assunto antibiotici, antinfiammatori o altri farmaci che influenzano il flusso salivare.

Indice di placca: PI Turesky (espresso come change fra basale e 6 mesi) Indice di sanguinamento: BOP (non utilizzabile perch non espresso come media per pazienti)

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Triclosan/copolimero (Plax Advanced Formula) vs Placebo (Plax Original) Uso: 2 sciacqui/die (dopo colazione e prima di dormire) con 15 ml di prodotto per 30 secondi. Lo spazzolamento doveva essere fatto dopo lo sciacquo usando un dentifricio al fluoro (Colgate MFP). Seduta di I.O. professionale: no. Supervisione: nessuna, ma ai pazienti veniva fornito un diario per poterne valutare la compliance.

OUTCOME VALUTATI
DATI NON ESTRAIBILI (solo grafici)

FOLLOW UP
A 6, 12, 18 e 26 settimane.

SPONSOR
Pfizer

STUDIO 26
OMahony 1991

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 2 bracci paralleli, singolo cieco. Durata di 6 mesi NB: PRE BRUSHING

QUALIT (rischio di BIAS)

Alto (solo 62% dei pazienti arruolati sono stati analizzati)

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti arruolati fra le segretarie, i custodi e i lavoratori dellospedale regionale di Wilton, Cork (Irlanda); con PI Turesky > 2 (valutazione effettuata dopo 16-18 ore di sospensione delle manovre di igiene orale). Pazienti inclusi al basale: 66 Pazienti valutati al termine:41 Nessunaltra informazione riportata.

STUDIO 28
Worthington 1993

DESCRIZIONE STUDIO e DURATA

RCT con 2 bracci paralleli, doppio cieco. Durata di 6 mesi. NB: PRE BRUSHING

QUALIT (rischio di BIAS)

Basso

PARTECIPANTI (criteri di inclusione/esclusione)

Pazienti adulti ( 18-65 anni) in buona salute, con GI Loe > o = 1 e PI Turesky > o = 1,5, con segni di gengivite cronica (PD<5mm) e con almeno 20 denti (non sono stati considerati i terzi molari, quelli con restauri cervicali o corone). Pazienti inclusi al basale: 125 Pazienti valutati al termine: 117 I dati demografici si riferiscono ai 117 pazienti che hanno concluso lo studio Maschi: 51 (43,6% ) Femmine: 66 (56,4%) Et media: pl = 32,7 anni (DS 8,4); plax = 35,7 anni (DS 10,2) Gruppo etnico: caucasici.

Esclusi: pazienti con apparecchi ortodontici o protesi rimovibili; pazienti che hanno assunto antibiotici nelle due settimane precedenti linizio dello studio.

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Pre-brushing rinse (PBR) vs No trattamento Uso: secondo quanto indicato dal produttore sul flacone (no ulteriori dettagli). Non date istruzioni di I.O. Seduta di I .O. professionale: nessuna. Supervisione: nessuna. DATI ESTRATTI

OUTCOME VALUTATI

FOLLOW UP
A 1, 3 e 6 mesi

SPONSOR
Pfizer

Indice di placca: PI Turesky (espresso come change fra basale e 6 mesi)

COLLUTORI TESTATI (modalit duso)

Triclosan/copolimero (Plax) vs Placebo Uso: 2 sciacqui/die (mattino e sera) con 15 ml di prodotto per 60 secondi. Lo spazzolamento (per 30 secondi) doveva essere fatto subito dopo lo sciacquo, usando un dentifricio al fluoro (Colgate) e uno spazzolino (Oral B) appositamente forniti. Seduta di I .O. professionale: nessuna. Supervisione: s, 2 volte/settimana

OUTCOME VALUTATI
DATI NON ESTRAIBILI (solo grafici)

FOLLOW UP
3 e 6 mesi

SPONSOR
ColgatePalmolive

114

Abbreviazioni
ADV ASF BOP CHX CPC CSI/CSSI DI DMP DS FI GI GSI H2O MGI OE PB PI PIF PL PSI RCT RR SAN SI TRICO WMD ZT Advanced Pre Brush Fluoruro amminico + Fluoruro stannoso Bleeding on probing Clorexidina Cetilpiridinio Calculus Surface Index/Calculus Surface Severity Index Discoloration Index Delmopinolo Deviazione Standard Filo interdentale Gingival index Gingival Severity Index Acqua Modified gingival index Oli Essenziali Pre Brush Plaque index Perossido di idrogeno fluorurato Placebo Plaque Severity Index Randomized Controlled Trial Rischio Relativo Sanguinaria Staining Index Triclosan-copolimero Weighted Mean Difference Zinco + Triclosan

Glossario
Abstract Breve riassunto comprendente i metodi e i risultati principali di uno studio. Bias di prestazione Errore sistematico nella valutazione degli effetti di 2 o pi trattamenti, legato a differenze esistenti tra i trattamenti a cui i gruppi confrontati sono sottoposti in aggiunta al tipo di terapia testata; ad esempio, si commetterebbe questo tipo di bias se venissero fornite istruzioni per un corretto spazzolamento solo ai pazienti del gruppo collutorio e non ai pazienti del gruppo placebo. Bleeding Index Ainamo vedi Bleeding on probing Bleeding on probing Sanguinamento al sondaggio. Indice di infiammazione gengivale basato sulla presenza/assenza del sanguinamento dopo il sondaggio (Muhelmann, 1971). Nella revisione usata come sinonimo di BI - Bleeding Index (Dinamo, 1975). Blinding La cecit di uno studio consiste nel non sapere quale trattamento viene effettuato da un dato paziente o gruppo di pazienti; si parla generalmente di singolo cieco (single-blind) se il paziente a non conoscere il tipo di trattamento oppure di doppio cieco (double-blind) se sono coinvolti sia il paziente che loperatore. In altri casi la cecit pu riguardare anche lesaminatore (che pu essere diverso da chi somministra la terapia) e/o lo statistico che analizza i dati raccolti. Calculus Surface Index/ Calculus Surface Severity Index Indice di tartaro. Valuta la presenza di tartaro sulle quattro superfici degli incisivi mandibolari (Ennever, 1961). Cieco/Doppio Cieco Vedi blinding Dati continui Sono dati quantitativi, espressi sottoforma di misurazioni che, almeno in linea teorica, possono assumere qualsiasi valore. Esempi sono let, il peso, laltezza, la pressione sanguigna o la temperatura corporea. Dati dicotomici Sono dati qualitativi che consentono di classificare unosservazione in una di due possibili categorie, molto spesso legate alla presenza o assenza di qualche caratteristica. Esempi sono il sesso (maschio/femmina) o il fumo (fumatore/non fumatore).

116

Deviazione Standard una misura di dispersione che descrive quanto dista mediamente un valore individuale dalla media, esprimendo quindi la variabilit del campione in esame. Discoloration Index Brecx Indice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari e linguali di tutti i denti (Brecx, 1993). Discoloration Index Lang Indice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari e linguali dei 12 denti anteriori (Lang, 1981). Eterogeneit statistica Viene valutata con test specifici che consentono di analizzare la probabilit che le differenze osservate fra i diversi studi siano solamente legate al caso. Se questa probabilit inferiore ad un valore prestabilito (ad esempio 0,05 nel test del X quadro), gli studi sono definiti eterogenei. Leterogeneit pu essere dovuta a caratteristiche demografiche, al tipo di pazienti (et, sesso), ai protocolli adottati, ai tempi di somministrazione dei trattamenti, ai criteri utilizzati per valutare lefficacia delle terapie. Gingival Severity Index Indice di severit di infiammazione gengivale, per valutare gli effetti del trattamento sui siti pi infiammati (rapporto fra numero di siti con score 3 o 4 e numero tot di siti per paziente) (Palomo, 1989). IC 95% - Intervallo di confidenza del 95% Fornisce una stima della precisione/incertezza dei risultati ottenuti in relazione ad inferenze legate al campione della popolazione che stato osservato; in particolare, lintervallo di confidenza del 95% indica che esistono 95 possibilit su 100 che la stima del valore reale sia incluso tra i suoi estremi. Pi lintervallo ristretto pi i risultati dello studio sono consistenti e riproducibili. Indice di sanguinamento secondo Saxton Indice di presenza di sanguinamento dopo il sondaggio basato su una scala da 0 a 2. Per ogni paziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementi (Saxton, 1989) I criteri utilizzati sono i seguenti: 0 - assenza di sanguinamento; 1 - sanguinamento osservato dopo 30 secondi; 2 - sanguinamento immediato.

Metanalisi una metodologia statistica per combinare i risultati di studi condotti su argomenti analoghi in modo da ottenere una stima totale delleffetto con una precisione maggiore, anche se non sempre possibile fare una metanalisi in una revisione sistematica. Di seguito sono riportate le condizioni che consentono di combinare risultati di studi differenti: - deve esserci pi di uno studio che ha stimato leffetto del trattamento dinteresse; - non devono esserci diversit sostanziali fra i gruppi confrontati (fatta eccezione per il trattamento in esame); - gli outcome nei diversi studi devono essere misurati in maniera simile; - i dati devono essere disponibili. Fixed effects model Modello statistico utilizzato per la metanalisi di studi omogenei che realizza una stima dei singoli effetti considerando solo la variabilit allinterno del singolo studio e calcolando il peso dei valori raccolti sulla base della grandezza dello studio. Si considera che tutti gli studi si trovino di fronte allo stesso effetto reale e che la variabilit sia legata ai soli effetti della randomizzazione. Follow up Periodo durante il quale vengono seguiti i pazienti che partecipano ad uno studio clinico. Gingival index Indice gengivale. Indice di infiammazione gengivale basato su una scala da 0 a 3. Per ogni paziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementi valutati in 6 siti (Loe, 1967). I criteri utilizzati sono i seguenti: 0 - assenza di infiammazione visibile; 1 - lieve cambiamento di colore della gengiva; 2 - infiammazione gengivale visibile con sanguinamento facendo scorrere la sonda sul margine gengivale; 3 - infiammazione gengivale evidente con sanguinamento spontaneo. Modified gingival index Indice gengivale modificato. Indice di infiammazione gengivale basato su una scala da 0 a 4. Per ogni paziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementi. (Lobene, 1968) I criteri utilizzati sono i seguenti: 0 - assenza di infiammazione visibile; 1 - infiammazione lieve (modesto cambiamento di colore e nellaspetto) in qualche porzione dellarea gengivale; 2 - infiammazione lieve di tutta la gengiva; 3 - infiammazione gengivale moderata (moderato rossore, edema e/o ipertrofia); 4 - infiammazione gengivale severa (rossore marcato con edema/ipertrofia, sanguinamento spontaneo o ulcerazione).

118

Outcome Misura di effetto con cui si vuole valutare lefficacia di un dato intervento. PI - Plaque index Indice di placca. Indice di presenza di placca basato su una scala da 0 a 3. Per ogni paziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementi valutati in 6 siti (Silness, 1964) I criteri utilizzati sono i seguenti: 0 - assenza di placca; 1 - placca evidente facendo scorrere la sonda parodontale sul margine gengivale; 2 - placca visibile; 3 - placca abbondante. Plaque Severity Index Indice di severit della placca, per valutare gli effetti del trattamento sui siti con pi placca (rapporto fra numero di siti con score 3, 4 o 5 e numero tot di siti per paziente) (Palomo, 1989). Quasi rct Studi clinici in cui il processo di randomizzazione (cfr. RCT) non stato condotto in maniera ottimale. Ad esempio, si ha una quasi-randomizzazione nel caso in cui i pazienti vengano assegnati in maniera alternata ai bracci dello studio o quando la randomizzazione si basi sulla data di nascita o sul giorno della settimana in cui i pazienti vengono arruolati. Random effects model Modello statistico utilizzato per la metanalisi di studi eterogenei, che tiene conto della variabilit esistente tra i diversi studi. In questo caso si assume che tra i vari trial esista un reale effetto differente. Randomized Controlled Trial Gli studi randomizzati controllati rappresentano il gold standard nella ricerca clinica. I pazienti vengono assegnati casualmente a 2 gruppi: uno (gruppo test) riceve la terapia da indagare, laltro (gruppo controllo) riceve un trattamento alternativo. La randomizzazione ha come principale obiettivo quello di creare 2 gruppi da confrontare il pi omogenei possibili che differiscano fra loro solo per il tipo di trattamento assegnato. La randomizzazione pu essere: - semplice (lancio di una moneta, sequenza di numeri casuali generata dal computer); - a blocchi bilanciati (suddivisione dei pazienti in blocchi numericamente uguali e poi assegnazione casuale della met dei pazienti al gruppo test e met al gruppo controllo); - stratificata (i pazienti sono suddivisi in vari strati corrispondenti a variabili che potrebbero influenzare i risultati dello studio, come ad esempio let, il sesso, il fumo, ecc).
120

Revisione sistematica Revisione della letteratura condotta con un approccio rigido documentato in unapposita sezione di materiali e metodi, con lo scopo di sintetizzare tutti gli studi rilevanti su un dato argomento, combinarli e valutarli criticamente minimizzando il rischio di errori sistematici. Rischio relativo Misura statistica che esprime il rischio che si verifichi un dato evento nel gruppo test rispetto ai controlli. Dal punto di vista matematico, si calcola con la seguente formula: RR = (a/n test)/ (b/n ctr), con: - a = numero di eventi nel gruppo test; - n test = numero totale di pazienti nel gruppo test; - b = numero di eventi nel gruppo controllo; - n ctr = numero totale di pazienti nel gruppo controllo. Staining Index Lobene Indice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari dei 12 denti anteriori valutato sia in base allarea interessata sia in base allintensit, secondo queste classificazioni: Area 0 - assenza di pigmentazioni; 1 - pigmentazioni che interessano fino ad 1/3 della superficie; 2 - pigmentazioni che interessano tra 1/3 e 2/3 della superficie; 3 - pigmentazioni che interessano oltre 2/3 della superficie. Intensit 0 - assenza di pigmentazioni; 1 - lievi pigmentazioni; 2 - pigmentazioni moderate; 3 - pigmentazioni marcate. Per ogni dente si calcola uno score moltiplicando il corrispondente valore dellarea per la superficie; sommando poi tutti gli score dei denti si ottiene lo score individuale del paziente (Lobene, 1968). Staining Index Shaw Indice di pigmentazione. Indice di presenza di pigmentazioni sulle superfici vestibolari e linguali degli incisivi (Shaw and Murray, 1977). Studio con bracci paralleli Il pi comune disegno di studio comparativo in cui i gruppi ricevono non pi di uno dei trattamenti messi a confronto.

Bibliografia
Talbott-Mandel-Chilton Indice gengivale. Indice di infiammazione gengivale, variante del GI Loe basato su una scala da 0 a 3. Per ogni paziente si calcola una media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementi (Talbott, 1977). I criteri utilizzati sono i seguenti: 0 - assenza di infiammazione visibile; 1 - lieve cambiamento di colore della gengiva; 2 - infiammazione gengivale visibile con sanguinamento facendo scorrere la sonda sul margine gengivale; 3 - infiammazione gengivale evidente con sanguinamento spontaneo. Turesky Indice di Turesky. Indice di placca, variante del Quigley-Hein, basato su una scala da 0 a 5. Per ogni paziente si calcola la media delle rilevazioni fatte su un numero variabile di elementi (Turesky, 1970). I criteri utilizzati, dopo aver evidenziato la placca presente con una soluzione di eritrosina, sono i seguenti: 0 - assenza di placca; 1 - banda discontinua di placca a livello del margine gengivale ; 2 - sottile banda (fino ad 1 mm) continua di placca a livello del margine gengivale; 3 - banda di placca pi ampia di 1 mm ma che copre meno di 1/3 del dente; 4 - banda di placca che interessa pi di 1/3 del dente ma meno dei 2/3; 5 - placca presente sui 2/3 o pi della superficie del dente. Volpe-Manhold 1965 Indice di tartaro sopragengivale. Valuta la presenza di tartaro sulle superfici linguali dei 6 denti anteriori inferiori, misurandolo nelle 3 dimensioni con una sonda calibrata (Volpe, 1965). Weighted Mean Difference Differenza media pesata. Si tratta di una tecnica statistica che consente di combinare dati continui misurati in maniera analoga in studi diversi. Per applicare questa tecnica necessario conoscere: il numero dei pazienti per ciascun gruppo di trattamento/controllo considerato e la media finale delloutcome valutato per ciascun gruppo con la deviazione standard corrispondente. La media pesata non ottenuta sommando semplicemente tutti i risultati dei singoli studi e dividendolo per il numero totale dei pazienti, ma attribuendo un peso a ciascun valore disponibile. Il peso inversamente proporzionale alla varianza (strettamente correlata alla deviazione standard): uno studio con una varianza elevata (con un ampio intervallo di confidenza) avr un peso piccolo e viceversa. Addy M., Richards J., Williams G. Effects of a zinc citrate mouthwash on dental plaque and salivary bacteria. J. Clin. Periodontol. 1980 Aug; 7(4): 309-15. Addy M., Sharif N. and Moran J. A non-staining chlorhexidine mouthwash? Probably not: a study in vitro. Int. J. Dent. Hyg. 2005 May; 3(2): 59-63. Aiello A. E., Marshall B., Levy S. B., Della-Latta P., Larson E. Relationship between triclosan and susceptibilities of bacteria isolated from hands in the community. Antimicrob. Agents Chemother.. 2004 Aug; 48(8): 2973-9. Ainamo J., Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int. Dent. J. 1975 Dec; 25(4): 229-35. Anderson K. M., Stoner G. D., Fields H. W., Chacon G. E., Dohar A. L., Gregg B. R., Mallery S.R. Immunohistochemical assessment of Viadent-associated leukoplakia. Oral Oncol. 2005 Feb; 41(2):.200-7. Axelsson P., Nystrom B., Linde J. The long term effect of a claque control program on tooth mortalit, caries and periodontal disease in adults. J. Clin. Periodontology. 2004, 31:749-757. Ayad F., Berta R., Petrone M., De Vizio W., Volpe A. Effect on plaque removal and gingivitis of a triclosan-copolymer pre-brush rinse: a six-month clinical study in Canada. J. Can. Dent. Assoc. 1995 Jan; 61(1): 53-6, 59-61. Erratum in: J. Can. Dent. Assoc. 1995 Mar; 61(3):184. Barkvoll P., Rolla G., Svendsen K. Interaction between chlorhexidine digluconate and sodium lauryl sulfate in vivo. J. Clin. Periodontol. 1989 Oct; 16(9): 593-5. Bauroth K., Charles C. H., Mankodi S. M., Simmons K., Zhao Q., Kumar L. D. The efficacy of an essential oil antiseptic mouthrinse vs. dental floss in controlling interproximal gingivitis: a comparative study. J. Am. Dent. Assoc. 2003 Mar;134(3): 359-65. Erratum in: J. Am. Dent. Assoc. 2003 May; 134(5): 558. Beiswanger B. B., McClanahan S. F., Bartizek R. D., Lanzalaco A. C., Bacca L. A., White D.J. The comparative efficacy of stabilized stannous fluoride dentifrice, peroxide/baking soda dentifrice and essential oil mouthrinse for the prevention of gingivitis. J. Clin. Dent. 1997; 8(2 Spec No): 46-53. Bonesvoll P. Oral pharmacology of chlorhexidine. J. Clin. Perio. 1977 Dec; 4(5): 49-65. Brecx M., Macdonald L. L., Legary K., Cheang M., Forgay M. G. Long-term effects of Meridol and chlorhexidine mouthrinses on plaque, gingivitis, staining, and bacterial vitality. J. Dent. Res. 1993 Aug; 72(8): 1194-7. Charles C. H., Mostler K. M., Bartels L. L., Mankodi S. M. Comparative antiplaque and antigingivitis effectiveness of a chlorhexidine and an essential oil mouthrinse: 6-month clinical trial. J. Clin. Periodontol. 2004 Oct; 31(10): 878-84. Charles C. H., Sharma N. C., Galustians H. J., Qaqish J., McGuire J. A., Vincent J. W. Comparative efficacy of an antiseptic mouthrinse and an antiplaque/antigingivitis dentifrice. A six-month clinical trial. J. Am. Dent. Assoc. 2001 May; 132(5): 670-5.

122

Chaves E. S., Kornman K. S., Manwell M. A., Jones A. A., Newbold D. A., Wood R. C. Mechanism of irrigation effects on gingivitis. J. Periodontol. 1994 Nov; 65(11): 1016-21. Claydon N., Hunter L,. Moran J., Wade W., Kelty E., Movert R., Addy M. A 6-month homeusage trial of 0.1% and 0.2% delmopinol mouthwashes (I). Effects on plaque, gingivitis, supragingival calculus and tooth staining. J. Clin. Periodontol. 1996 Mar; 23(3 Pt 1): 220-8. Coia J. E., Duckworth G. J., Edwards D. I., Farrington M., Fry C., Humphreys H., Mallaghan C., Tucker D. R. Guidelines for the control and prevention of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities. J. Hosp. Infect. 2006 May; 63 Suppl 1:S1-44. 2006 Apr 3. Council on Dental Therapeutics. Guidelines for acceptance of chemotherapeutic products for the control of supragingival dental plaque and gingivitis. J. Am. Dent.Assoc. 1986 Apr; 112(4): 529-32. Damm D. D., Curran A., White D. K., Drummond J.F. Leukoplakia of the maxillary vestibule an association with Viadent? Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1999 Jan; 87(1): 61-6. De la Rosa, M. R., Guerra,J. Z., Johnston,.D. A..,Radike A. W. Claque growth and removal with daily toothbrushing. Journal of Periodontology 1979; 50, 660-665 DePaola L. G., Overholser C. D., Meiller T. F., Minah G. E., Niehaus C. Chemotherapeutic inhibition of supragingival dental plaque and gingivitis development. J. Clin. Periodontol. 1989 May; 16(5): 311-5. Ennever J., Sturzenberger O. P., Radike A. W. The calcuus surface index method for scoring clinical calculus studies. J. Periodontol. 1961; 32: 177-88. Giertsen E. Effects of mouthrinses with triclosan, zinc ions, copolymer, and sodium lauryl Gordon J. M., Lamster I. B., Seiger M. C. Efficacy of Listerine antiseptic in inhibiting the development of plaque and gingivitis. J. Clin. Periodontol. 1985 Sep; 12(8):.697704. Grossman E., Meckel A. H., Isaacs R. L., Ferretti G. A., Sturzenberger O. P., Bollmer B. W., Moore D. J., Lijana R. C., Manhart M. D. A clinical comparison of antibacterial mouthrinses: effects of chlorhexidine, phenolics, and sanguinarine on dental plaque and gingivitis. J. Periodontol. 1989 Aug; 60(8): 435-40. Grossman E., Reiter G., Sturzenberger O. P., De La Rosa M., Dickinson T. D., Ferretti G. A., Ludman G. E., Meckel A. H. Six-month study of the effects of a chlorhexidine mouthrinse on gingivitis in adults. J. Periodontal. Res. Suppl. 1986: 33-43. Gunsolley J. C. A meta-analysis of six-month studies of antiplaque and antigingivitis agents. J. Am. Dent. Assoc. 2006 Dec; 137(12): 164957

Hase J. C., Attstrom R., Edwardsson S., Kelty E., Kisch J. 6-month use of 0.2% delmopinol hydrochloride in comparison with 0.2% chlorhexidine digluconate and placebo. (I). Effect on plaque formation and gingivitis. J. Clin. Periodontol. 1998 Sep; 25(9): 746-53. Hasturk H., Nunn M., Warbington M., Van Dyke T. E. Efficacy of a fluoridated hydrogen peroxidebased mouthrinse for the treatment of gingivitis: a randomized clinical trial. J. Periodontol. 2004 Jan; 75(1): 57-65. Heath R. J., Rubin J. R., Holland D. R., Zhang E., Snow M. E., Rock C. O. Mechanism of triclosan inhibition of bacterial fatty acid synthesis. J. Biol. Chem. 1999 Apr 16; 274(16): 11110-4. Hoffmann T., Bruhn G., Richter S., Netuschil L., Brecx M. Clinical controlled study on plaque and gingivitis reduction under long-term use of low-dose chlorhexidine solutions in a population exhibiting good oral hygiene. Clin. Oral Investig. 2001 Jun; 5(2): 89-95. Hugo W. B. Phenols: a review of their history and development as antimicrobial agents. Microbios. 1979, 23:83-85. Klinge B., Matsson L. Attstrom R. Edwardsson S. Sjodin T. Effect of local application of delmopinol hydrochloride on developing and early established supragingival plaque in humans. J. Clin. Periodontol. 1996 Jun; 23(6): 543-7. Lamster I. B., Alfano M. C., Seiger M. C., Gordon J. G. The effect of Listerine Antisepltic on reduction of existing plaque and gengivitis. Clinical Preventive Dentistry. 1983. Lang N. P., Hase J. C., Grassi M., Hammerle C. H., Weigel C., Kelty E., Frutig F. Plaque formation and gingivitis after supervised mouthrinsing with 0.2% delmopinol hydrochloride, 0.2% chlorhexidine digluconate and placebo for 6 months. Oral Dis. 1998 Jun ;4(2): 105-13. Lang N. P., Raber K. Use of oral irrigators as vehicle for the application of antimicrobial agents in chemical plaque control. J. Clin. Periodontol. 1981 Jun; 8(3): 177-88. Latch D. E., Packer J. L., Stender B. L., VanOverbeke J., Arnold W. A., McNeill K. Aqueous photochemistry of triclosan: formation of 2,4-dichlorophenol, 2,8-dichlorodibenzo-p-dioxin, and oligomerization products. Environ. Toxicol. Chem. 2005 Mar; 24(3): 517-25. Lobene R. R. Effect of dentifrices on tooth stains with controlled brushing. J. Am. Dent. Assoc. 1968 Oct; 77(4): 849-55. Loe H. The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems. J. Periodontol. 1967 Nov-Dec; 38(6): Suppl: 610-6. Lorenz K., Bruhn G., Heumann C., Netuschil L., Brecx M., Hofmann T. Effect of two new chlorhexidine mouthrinses on the development of dental plaque, gingivitis, and discolouration. A randomized, investigator-blind, placebo-controlled, 3-week experimental gingivitis study. J. Clin. Perio, 2006 Aug; 33(8): 561-7. Mankodi S., Bauroth K., Witt J. J., Bsoul S., He T., Gibb R., Dunavent J., Hamilton A. A 6-month clinical trial to study the effects of a cetylpyridinium chloride mouthrinse on gingivitis and plaque. Am. J. Dent. 2005 Jul; 18 Spec No: 9A-14A.

124

Mascarenhas A. K., Allen C. M., Loudon J. The association between Viadent use and oral leukoplakia. Epidemiology. 2001 Nov; 12(6): 741-3. McBain A. J., Bartolo R. G., Catrenich C. E., Charbonneau D., Ledder R. G., Price B. B., Gilbert P. Exposure of sink drain microcosms to triclosan: population dynamics and antimicrobial susceptibility. Appl. Environ. Microbiol. 2003 Sep; 69(9): 5433-42. McMurry L. M., Oethinger M., Levy S. B. Triclosan targets lipid synthesis. Nature. 1998 Aug 6; 394(6693): 531-2. Morris A. J., Steele,J. and White D. A. The oral cleanliness and periodontal health in U.K. adults in 1998. British Dental Journal 2001; 191,186-192. Muhlemann H. R., Son S. Gingival sulcus bleedinga leading symptom in initial gingivitis. Helv. Odontol. Acta. 1971 Oct; 15(2): 107-13. OMahony G., OMullane D. M. Evaluation of a prebrushing mouthrinse in controlling dental plaque. J. Ir. Dent. Assoc. 1991; 37(2): 44-7. OMullane D. M., Whelton H., Galvin N., Phelan J., Gleeson P. A 12-month study of the efficacy of a pre-brushing rinse in plaque removal. J. Periodontol. 1994 Jun; 65(6): 611-5. Overholser C. D., Meiller T. F., DePaola L. G., Minah G. E., Niehaus C. Comparative effects of 2 chemotherapeutic mouthrinses on the development of supragingival dental plaque and gingivitis. J. Clin. Periodontol. 1990 Sep; 17(8): 575-9. Palomo F., Wantland L., Sanchez A., DeVizio W., Carter W., Baines E. The effect of a dentifrice containing triclosan and a copolymer on plaque formation and gingivitis: a 14week clinical study. Am. J. Dent. 1989 Sep; 2 Spec No:231-7. Papapanou P. N. Epidemiology of periodontal diseases: An update. J. Int. Acad. Periodontol, 1999; 1: 110-116. Paraskevas S., van der Weijden G. A. A review of the effects of stannous fluoride on gingivitis. J. Clin Periodontol. 2006 Jan; 33(1): 1-13. Review. Paraskevas S., Versteeg P. A., Timmerman M. F., Van der Velden U., Van der Weijden G. A. The effect of a dentifrice and mouth rinse combination containing amine fluoride/stannous fluoride on plaque and gingivitis: a 6-month field study. J. Clin. Periodontol. 2005 Jul; 32(7): 757-64. Paraskevas S. Randomized controlled clinical trials on agents used for chemical plaque control. Int. J. Dent. Hyg. 2005 Nov; 3(4): 162-78. Pilloni A., Barlattani A., Di Lenarda R., Giannoni M., Guida L. Levrini L., Majorana A. Pizzo G. and Polimeni A. Perceived and measurable performance of daily brushing and rinsing with an essential oils mouthrinse. Int. Dent. J., submitted, 2007. Quirynen M., Avondtroodt P., Peeters W., Pawels M., Coucke W., van Steenberghe D. Effect of different chlorhexidine formulations in mouthrinses on de novo plaque formation. M, J. Clin. Perio. 2001 Dec; Vol. 28 (12), pp. 1127-36.
126

Rule K. L., Ebbett V. R., Vikesland P. J. Formation of chloroform and chlorinated organics by free-chlorine-mediated oxidation of triclosan. Environ. Sci. Technol. 2005 May 1; 39(9): 317685. Russell A. D. Whither triclosan? J. Antimicrob. Chemother. 2004 May; 53(5): 693-5. 2004 Apr 8 Saxton C. A., van der Ouderaa F. J. The effect of a dentifrice containing zinc citrate and Triclosan on developing gingivitis. J. Periodontal. Res. 1989 Jan; 24(1): 75-80. Schaeken M. J., Van der Hoeven J. S., Saxton C. A., Cummins D. The effect of mouthrinses containing zinc and triclosan on plaque accumulation, development of gingivitis and formation of calculus in a 28-week clinical test. J. Clin. Periodontol. 1996 May; 23(5): 465-70. Schiff T., Borden L. C. The effect of a new experimental prebrushing dental rinse on plaque removal. J. Clin. Dent. 1994; 4(4): 107-10. Schiott C. R., Briner W. W., Kirkland J. J., Loe H. Two years oral use of chlorhexidine in man. III. Changes in sensitivity of the salivary flora. J. Perio. Res., 1976; 11: 153-157. Segreto, V. A., Collins E. M., Beiswanger, B. B., de La Rosa M., Isaacs, R. L., Lang, N. P., Mallatt M. E., Meckel A. H. A comparison of mouthrinses containing two concentrations of chlorhexidine. J. Perio. Res., 1986 Supplement 16, Vol. 21, p 23-32. Sellar W. The Directory of Essential Oils. Reprint, Essex: The C.W. Daniel Company, Ltd. 2001 Sharma N., Charles C. H., Lynch M. C., Qaqish J., McGuire J. A., Galustians J. G., Kumar L. D. Adjunctive benefit of an essential oil-containing mouthrinse in reducing plaque and gingivitis in patients who brush and floss regularly: a six-month study. J. Am. Dent. Assoc. 2004 Apr; 135(4): 496-504. Sharma N. C., Charles C. H., Qaqish J. G., Galustians H. J., Zhao Q., Kumar L. D. Comparative effectiveness of an essential oil mouthrinse and dental floss in controlling interproximal gingivitis and plaque. Am. J. Dent. 2002 Dec; 15(6): 351-5. Shaw L., Murray J. J. A new index for measuring extrinsic stain in clinical trials. Community Dent. Oral Epidemiol. 1977 May; 5(3): 116-20. Sheng J., Nguyen P. T., Marquis R. E. Multi-target antimicrobial actions of zinc against oral anaerobes. Arch. Oral Biol. 2005 Aug; 50(8): 747-57. Epub 2005 Feb 17. Silness J., Loee H. Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygiene and Periodontal condition. Acta Odontol. Scand. 1964 Feb; 22: 121-35. Slater-Radosti C., Van Aller G., Greenwood R., Nicholas R., Keller P. M, DeWolf W. E Jr, Fan F., Payne D. J., Jaworski D. D. Biochemical and genetic characterization of the action of triclosan on Staphylococcus aureus. J. Antimicrob. Chemother. 2001 Jul; 48(1): 1-6. Stookey G. K., Beiswanger B., Mau M., Isaacs R. L., Witt J. J., Gibb R. A 6-month clinical study assessing the safety and efficacy of two cetylpyridinium chloride mouthrinses. Am. J. Dent. 2005 Jul; 18 Spec No: 24A-28A.

Stromengher L. et al. Indagine epidemiologica nazionale sulle condizioni dento-parodontali dei bambini di 4 e 12 anni. Doctor Os, Ott, 2006,17: 8, 853-866. Giertsen E. Effects of mouthrinses with triclosan, zinc ions, copolymer and sodium lauryl sulphate combined with fluoride on acid formation by dental plaque in vivo. Caries Res. 2004 Sep-Oct; 38(5): 430-5. Talbott K., Mandel I. D., Chilton N. W. Reduction of baseline gingivitis scores with repeated prophylaxes. J. Prev. Dent. 1977 Nov-Dec; 4(6): 28-9. Tisserand R. Essential Oil Safety: A Guide for Health Care Professionals. Editor Churchill Livingstone. 1995 Triratana T., Kraivaphan P., Amornchat C., Rustogi K., Petrone M. P., Volpe A. R. Effect of a triclosan/copolymer pre-brush mouthrinse on established plaque formation and gingivitis: a six-month clinical study in Thailand. J. Clin. Dent. 1995; 6(2): 142-7. Turesky S., Gilmore N. D., Glickman I. Reduced plaque formation by the chloromethyl analogue of victamine C. J. Periodontol. 1970 Jan; 41(1): 41-3. Van der Weijden G. A. e Hioe K. P. K. A systematic review of the effectiveness of selfperformed meccanica claque removal in adults with gingivitis using a manual toothbrush. J. Clin. Periodontol. 2005; 32(Suppl. 6): 214-228. Volpe A. R., Manhold J. H., Hazen S. P. In vivo calculus assessment. I. A method and its examiner reproducibility. J. Periodontol. 1965 Jul-Aug; 36: 292-8. Worthington H. V., Davies R. M., Blinkhorn A. S., Mankodi S., Petrone M., DeVizio W., Volpe A. R. A six-month clinical study of the effect of a pre-brush rinse on plaque removal and gingivitis. Br. Dent. J. 1993 Nov 6;175(9):322-6. Zimmermann A., Flores-de-Jacoby L., Pan P., Pan P. Gingivitis, plaque accumulation and plaque composition under long-term use of Meridol. J. Clin. Periodontol. 1993 May; 20(5): 346-51.

128