I - La construccin de una historia psicoanaltica*

I - LA HISTORIA CLNICA Un mdico interroga para saber qu ha sucedido, lo cual equi-vale a decir que requiere una historia y, adems, examina, con mtodos que derivan de la fsica, para obtener los datos de un estado que denomina actual, e inferir, desde all, las caractersticas de un estado anterior y las posibilidades de un estado futuro. l introducir la dimensi!n temporal en el traba"o que reali#a explorando la materia, el mdico se rige por la concepci!n de un tiempo $lineal$ que deriva del e"ercicio del pensamiento l!gico y, por este motivo, su historia clnica es, en un sen-tido amplio, fundamentalmente cronol!gica. %e trata de una sucesi!n de hechos que permiten concebir e interpretar la evoluci!n de un proceso en el cual se postula una causa ante-cedente y un efecto consecuente. &reuer, durante el tratamiento de na '., haba descubierto que los trastornos histricos de su paciente desaparecan cuando ella lograba recordar determinados episodios traumti-cos. (reud, en ese entonces neur!logo, prosiguiendo por ese camino, se encontr! con que, casi a su pesar, sus historiales clnicos abandonaban el estilo de su especialidad para pare-cerse cada ve# ms a los productos del arte literario. )os encontramos all con otro tipo de historia cuyo signifi-cado esencial no emerge necesariamente de qu es lo que ocu-rri! primero y qu es lo que ocurri! despus. %e trata de una historia que no penetra en la conciencia como historia, sino como drama actual, porque est viva en cada acto y ocurre en un presente eterno. Una historia que puede narrarse en cual-quier tiempo y lugar, porque se repite siempre de nuevo, como si fuera nueva, como en el $rase una ve# ...$ de los cuentos infantiles, en donde todo ocurre en $una$ ve# que es $la pri-mera$ s!lo porque la conciencia olvida lo que la memoria $sabe$, que $esta$ ve# es, $otra ve#$, la misma. %e despierta de este modo la imagen de un tiempo circular, no tanto por la idea de que existe un perpetuo retorno, sino por el hecho, conmovedor, de que en este tipo de historia, como suele acontecer con las peleas entre hermanos, o con la dis-puta entre *ayo y +dipo, es imposible saber $quien empe#!$, y el efecto puede ser interpretado como la causa de su propia causa. ,ueden escribirse, pues, dos historias clnicas distintas del suceso que motiva una consulta mdica. Una de ellas, interpretndolo como un estado actual que pro-viene de causas pretritas, describir los antecedentes cuya concatenaci!n conduce hacia el presente, ya que, fundamental-mente, parte de la idea de que el orden cronol!gico otorga, o niega, la posibilidad de una influencia. *a otra, interpretndolo como el signo que expresa, en un lengua"e crptico, un drama que el enfermo se oculta a s mismo, compondr la trama de una historia que integra a ese episodio, aparentemente accidental, en la coherencia de un sentido que recorre el con"unto entero de una biografa. -anto una como la otra historia, construidas con una diferente concepci!n del tiempo, son igualmente legtimas, ya que nos hallamos le"os de los das en que considerbamos al pensa-miento mtico como a una forma primitiva e insuficiente que la l!gica haba superado.

II - ACTUALIDAD

HISTORIA

.emos comprendido que la actualidad y la historia son dos versiones, dos modos de representarnos una misma realidad, que act/a en el universo fsico como una interrelaci!n de fuer#as que operan en un espacio $geomtrico$ y que se pre-senta en el escenario hist!rico como un drama que ocurre en un tiempo $ling0stico$, liberado de la inexorabilidad de la secuencia. Una ve# que hemos comprendido que una historia "ams consiste en los hechos que han $pasado$ sino, precisamente, en su sig-nificado, comprendemos tambin que el /nico acceso posible a un significado $pretrito$ depende de que ese significado contin/e perdurando en el presente. Una historia s!lo puede relatar aquello que, vivo en el presente, $no ha pasado$, en el sentido de que no ha terminado de ocurrir. *a experiencia psicoanaltica confirma que, tal como se1ala (reud, repetimos en nuestra conducta precisamente aquello que nos resulta doloroso recordar, de modo que, cuando construi-mos una historia, atribuimos un tiempo, un lugar y un trans-curso, a la escena que condensa el significado de los actos presentes. ,ensar que la historia no radica en la simple descripci!n de una serie de hechos sucesivos, sino en la significaci!n que los vincula, resignifica nuestros conceptos acerca de $la verdad$ hist!rica. /n admitiendo que exista, como referente /ltimo, $aquello que realmente aconteci!$, comprendemos que, tal como lo muestra ,irandello en sus Seis personajes en busca de un autor, se trata de un suceso inabordable. 2uando (reud, en el historial del hombre de los lobos 3(reud, 4546 b7, y en su 8ntroducci!n al psicoanlisis 34549-454:7, se interroga acerca del va-lor de realidad que tiene la reconstrucci!n de las escenas primordiales contempladas en la infancia, concluye en que la imposibilidad de deslindar lo verdadero de lo falso no dismi-nuye el valor que tales escenas poseen en el terreno de la realidad psquica actual, realidad en la cual perdura, siem-pre, alg/n fragmento de aquello, ignoto, que una ve# aconte-ci!. *a historia $verdadera$ ser, pues, aquella construida, con el rigor de un mtodo, en el proceso mismo de su interpreta-ci!n, mediante la confluencia, inevitable, de lo interpretado y el intrprete, ya que en la actualidad presente de cada uno de ellos permanece, viva, una parte de la desconocida reali-dad $pretrita$.

III - A! RI"UAR# IN! STI"AR $ AC RTAR %olemos utili#ar la palabra Historia, con may/scula, para referirnos a la ciencia q ue los ingleses llaman history y que permanece su"eta, por lo general, a la idea, racional, de un tiempo ordenado como secuencia de acontecimientos sucesi-vos. *a palabra historia, con min/scula, alude en cambio al relato, cuento o narraci!n, que los ingleses denominan story y que admite, en su construcci!n, otras concepciones del tiempo. ;ientras que la .istoria, con may/scula, se pro-pone una indagaci!n ob"etiva, la historia, con min/scula, se reali#a con la imaginaci!n y el recuerdo.

%in embargo no s!lo el psicoanlisis, sino tambin las nuevas teoras fsicas, han puesto en crisis estas diferencias en la medida en que sostienen que la posibilidad de recordar es el fundamento mismo de la noci!n tiempo. <e este modo la histo-ria, con min/scula, adquiere carta de ciudadana en el terri-torio de la ciencia. +l psicoanlisis demuestra, adems, que las diferencias entre el testimonio, basado en la memoria, y la imaginaci!n, que nace de la fantasa, se confunden, sin soluci!n de continui-dad, en lo inconciente. +l procedimiento que nos permite, en psicoanlisis, construir una historia, lleva implcitas tres funciones que corres-ponden, aproximadamente, al significado de las palabras ave-riguar, investigar y acertar. %i restituimos a la palabra averiguar su sentido primitivo de $buscar la verdad$, y entendemos por verdad $aquello que la ra#!n no puede refutar$, podemos sostener que averiguar una historia, en su sentido riguroso o fuerte, es distinguir en ella, mediante la ra#!n, lo que consideramos cierto. *a palabra investigar signific!, originalmente, perseguir los vestigios, las huellas perdurables, de un acontecimiento pretrito. =ecuperando, tambin en este caso, el sentido pri-mitivo del trmino, investigar una historia es reconstruirla a partir de lo que se conserva en el presente actual. +s muy importante se1alar en este punto que la indagaci!n progresa gracias a que la interpretaci!n no s!lo sucede sino que ade-ms precede y posibilita la percepci!n de las huellas. -am-bin importa subrayar que se trata de una interpretaci!n en la cual la imaginaci!n se combina con el rigor de un mtodo que contiene a la ra#!n y, a la ve#, la trasciende . *a palabra acertar significa $dar en el blanco$, y si la utili#amos ahora es porque necesitamos consignar la diferen-cia que existe entre aquello que es cierto y lo que consti-tuye un acierto. certar en una historia ser, pues, encontrarnos de golpe con ella. +l instante privilegiado en que nuestro nimo rempla#a una serie ininterrumpida de interro-gantes $y >...?$ con la exclamaci!n de un $@ahA$. %e cierra de este modo la percepci!n-interpretaci!n $global$ de una tem-tica universal y sempiterna. %e trata de una temtica que existe entera y preformada adentro nuestro, muchas veces re-primida e inconciente. %u existencia nos otorga la /nica po-sibilidad de ese proceso misterioso que llamamos $comprender la importancia de un significado$. %i queremos expresar en el terreno de la simboli#aci!n corpo-ral el proceso por el cual se construye una historia, podemos decir que es necesario averiguar con un cerebro claro, $tener hgados$ para investigar con esfuer#o, y el cora"e que abre el camino a la cora#onada de acertar. *a confluencia de esas tres funciones opera tambin en la evaluaci!n del grado de credibilidad que podemos otorgar a la historia.

I! - INTRI"A <ebemos abordar todava otra cuesti!n. ,ara construir una historia hace falta un motivo, y el motivo de toda historia consiste, en /ltima instancia, en la intriga. *a palabra intriga, en sus orgenes, posee el sentido de un entrecru#amiento, y podemos suponer que alude a una especie de mara1a en la cual persiste,

indecisa, la posibilidad de significados contrarios de mucha importancia. *a intriga se deshace cuando la historia culmina y el significado se aclara. <ado que las temticas universales parecen ser muchas, tam-bin nos parecen infinitas las posibilidades de generar dife-rentes intrigas. %in embargo el psicoanlisis, al estudiar lo que denomina escenas primordiales y fantasas originarias, ha conseguido remitir a unos pocos troncos comunes la inmensa cantidad de vicisitudes posibles, consolidando, al mismo tiempo, la idea de que la leyenda de +dipo es el comple"o no-dular. %i estudiamos, desde este punto de vista, aquello que tienen en com/n las diversas intrigas, descubrimos que todas ellas presentan dos fases, momentos o situaciones, que podemos lla-mar de mil maneras distintas, comple"i#ndolas hasta el infi-nito. -oda historia transcurre entre el xito y el fracaso, entre el triunfo y la derrota, entre la heroicidad y la muerte, entre la culpa y la expiaci!n, o, para decirlo en los trminos edpicos originales, entre el incesto y la castraci!n4. -oda intriga transcurre, de este modo, entre el "/bilo y la pena, y, cuando el circulo iterativo se corta y el tiempo se despliega en un decurso lineal, la historia ser triste o alegre seg/n cul de los trminos se encuentre colocado, transitoriamente, al final. Notas (*) El texto del presente captulo pertenece a una intro-duccin para la mesa redonda sobre el tema "La cons-truccin de una historia en el historiador, el literato y el psi--co-analista", mesa realizada junto con !lix Luna y Eu"enio #ri$$ero el %& de octubre de %'() en el *+,-, *entro de +n-.es-ti-"aciones en -sicoan/lisis y ,e-dicina -sicosom/tica0 (%) El austo de #oethe, o el 1uijote de *er.antes nos muestran, sin embar"o, 2ue detr/s del drama de Edipo o del de 3arciso, se di.isa la "esta prometeica0

II - UNA A%RO&I'ACI(N A LAS )ANTASAS INCONCI NT S S% C)ICAS D LA %SORIASIS !UL"AR* Dr* Luis Chio++a# Lic* Susana "rinspon# Lic* lsa Lan,ri*

I - AL"UNOS CONC %TOS -.SICOS AC RCA D LA %SORIASIS

a* La piel nor/al *a fisiologa considera que la piel es un $!rgano frontera$ que cumple funciones de delimitaci!n e inter-cambio entre el medio interno y el ambiente. dems de constituir una verdadera cora#a protec-tora, sin la cual la vida se torna imposible, tiene caractersticas de !rgano sensorial, ya que sus

terminaciones ner-viosas son mediadoras para cuatro modalidades de sensacionesB tacto, dolor, fro y calor. %u origen embrionario es mixto 3ecto y mesodrmico7 y est constituida por tres capas histol!gicasB epi-dermis, dermis e hipodermis. *a epidermis es un epitelio multiestratificado compuesto fundamentalmente por dos capasB la capa de ;al-pighi, germinativa, y la capa c!rnea, producto final del proceso de queratini#aci!n. *a capa c!rnea est formada por elementos amorfos en continua descamaci!n. %us hileras ms profundas constituyen la $#ona ba-rrera$, que regula la transferencia de sustancias qumicas y agentes infecciosos hacia la dermis, y pre-viene la rpida prdida de agua de la epidermis hacia el medio ambiente. +n las mucosas y semimucosas no hay capa c!rnea. Una de las funciones ms importantes de la epidermis es producir queratina, protena que se encuentra en las clulas muertas de la capa c!rnea. *a epidermis representa un verdadero sistema cintico, en el cual la clula se divide, emigra, se diferencia y muere. %e ha estimado que el tiempo de recambio epi-drmico en el ser humano es de aproximadamente CD das. +l proceso de descamaci!n y renovaci!n es im-perceptible y continuo. *a dermis es un te"ido eminentemente fibroso, mucho ms grueso que la epidermisE contiene los anexos cu-tneos, que son de dos tiposB c!rneos 3pelos y u1as7 y glandulares 3glndulas sebceas y sudorpa-ras7. -ambin desempe1a una funci!n protectora y provee las vas y el sostn necesario para el sistema vascular cutneo. *a hipodermis, o grasa subcutnea, desempe1a varias funcionesB aislante del calor, amortiguador de trau-mas y dep!sito de caloras.

0* Caractersticas 1enerales de la psoriasis =obert Filliams, un mdico ingls, hi#o la primera descripci!n clnica de la enfermedad en 46D6. *a dermatologa 3;agnin, 45::7 describe diferentes variedades de psoriasisB vulgar, invertida, pus-tulosa, artroptica y eritrodrmica. )os ocuparemos en este traba"o de la forma vulgar, la cual, por ser la ms com/n, es la forma tpica. *a psoriasis vulgar es una enfermedad cr!nica de la piel que evoluciona por brotes separados, con pero-dos de latencia inconstantes, en forma caprichosa e impredecible y con momentos de remisi!n total. ,uede aparecer a cualquier edad, afectando a hombres y mu"eres en la misma proporci!n. *a edad prome-dio de aparici!n es de G: a1os. %e crea rara en el recin nacido o durante la primera infancia, pero inves-tigaciones recientes indican que el GH de los pacientes tuvo psoriasis durante los dos primeros a1os de vida. %e considera que afecta en mayor proporci!n a la ra#a blanca.

c* tiolo1a 8nvestigaciones actualmente en curso ponen de relieve que la piel humana parece ser un !rgano mucho ms comple"o de lo que hasta ahora se

consideraba. %eg/n estas investigaciones, algunas funciones me-tab!licas de las clulas de la epidermis se vinculan estrechamente con las defensas del sistema in-munol!gico. <esde este punto de vista, actualmente, se considera que la psoriasis es una enfermedad inmunoalrgica. *a etiologa de la psoriasis es desconocida. lgunos estudios 3(it#patricI y colab., 45:5E ,anconesi y otros, 456J7, respaldan la hip!tesis de una herencia multifactorial, que requiere la participaci!n de factores polignicos y ambientales. =esaltan la importancia de los principales antgenos humanos de histocompati-bilidad leucocitaria 3.* 7, locali#ados en el cromosoma 9. ,anconesi y otros autores 3456J7 se1alan que en la psoriasis se observan defectos funcionales y disminuci!n en el n/-mero de los linfocitos -, aumento de 8g e 8g+ circulante y aumento en la circulaci!n de comple"os in-munes .* dependientes. *a primera aparici!n de la enfermedad se asocia a un trauma cutneo superficial. +l brote inicial se pro-duce en el lugar de una lesi!nB quemadura, corte, rasgu1o, dermatitis alrgica por contacto, exan-tema alrgico por drogas, varicela, sarampi!n, etc.

d* Descripcin clnica 2 locali+acin +s una enfermedad eritematoescamosa que se caracteri#a por hiperplasia epidrmica y gran aceleraci!n del ndice de recambio de la epidermis. %e presenta en forma de placas de lmites bien netos, a veces ligera-mente elevadas, de color rosado o ro"o, cubiertas de escamas en grado variable. Keneralmente no existe prurito. %u locali#aci!n, casi siempre simtrica, tiene predilecci!n por el cuero cabelludo 3#onas parieto-mastoidea y occipital7 y no produce alopecas, codos, rodillas, regi!n sacro-coxgea, palmas y plantas, u1as de manos y pies. *as lesiones bucales son raras. fecta al tronco, a las piernas o a cualquier otra parte de la superficie cutnea, pero respeta la cara y las #onas seborrei-cas. +n las articulaciones, afecta predominantemente los lugares de extensi!n 3;ag-nin, 45::7.

e* Dia1nstico di,erencial +l raspado con cureta permite obtener un dato de apreciable valor diagn!stico en las afecciones eritema-toescamosas, ya que las escamas y las dems capas se desprenden de distinta manera en cada una de ellas. +n la psoriasis aparecen los siguientes perodosB a7 se desprenden escamas secas y pulverulentas 3signo de la vela de estearina7E b7 a continuaci!n se levanta ntegramente una pelcula formada por la condensa-ci!n de las /ltimas capas c!rneasE c7 por deba"o de stas se aprecia una superficie ro"a y brillante sembrada de finos puntos congestivos 3roco sangriento7E d7 si se prosigue el raspado aparece exoserosis y p/rpura 3Katti y 2ardama, 459C7.

,* %ato1enia 47 +ngrosamiento epidrmico 3acantosis7.

G7 +longaci!n de las papilas drmicas. C7 umento de la actividad mit!tica 3ms discernible en la epidermis7B la clula psoritica germina-tiva media se reproduce cada C:,L horas, en lugar de hacerlo cada 4LG horas, como sucede en la epider-mis nor-mal. dems, la mitosis celular epidrmica normal se limita a la /nica capa de clulas basales, mientras que en la psoriasis comprende, en la #ona basal, tres capas de clulas. J7 .iperqueratosis paraquerat!sicaB el engrosamiento del estrato c!rneo se explica por el mayor n/mero de clulas germinativas proliferativas. %e comprueba que las clulas del estrato c!rneo han retenido sus n/-cleos 3paraqueratosis7 debido a que la rpida aceleraci!n del trnsito de las clulas desde la #ona ger-minativa ha impedido que la queratini#aci!n pueda completarse. L7 usencia o disminuci!n del estrato granulosoB el espesor de la capa granulosa es con frecuencia inver-samente proporcional al ndice de proliferaci!n epidrmica. 97 +l infiltrado inflamatorio de la dermis subcapilar es un rasgo constante. :7 .ay proliferaci!n de vasos sanguneos subepidrmicos y mayor circulaci!n sangunea 3;agnin, 45::E (it#patricI y colab., 45:57. partir del hecho de que la psoriasis es una patologa de expresi!n dermoepidrmica, se desarroll! una polmica entre distintos autores. ,ara algunos el inicio de la enfermedad ocurre en la dermis y para otros en la epidermis. ,ara &raun-(alco, citado por +. (arber y +. Man %cott 3456D7, la dermis y la epi-dermis parecen reaccionar "untas, como un sistema integrado, no s!lo en el proceso de precipi-tarse la psoriasis, sino tambin en la evoluci!n de la lesi!n morfol!gica tpica de esta enfermedad.

1* Trata/iento )o existe todava ninguna teraputica que condu#ca a la curaci!n definitiva del proceso. +s com/n que la psoriasis responda a distintas teraputicas cuando stas se reali#an por primera ve#, y que posterior-mente se haga resistente a las mismas. veces hay me"oras por causas difciles de determi-nar. *as teraputicas que se usan en el tratamiento de esta enfermedad desde hace mucho tiempo sonB 47 lu# ultravio-letaE es benfica en dosis adecuadas, pero la sobreexposici!n provoca su exacerbaci!nE G7 alquitranesE C7 antralina. .ay teraputicas de uso ms reciente, que requieren ser administradas con mucho cuidado por los efec-tos secundarios a que pueden dar lugarE stas incluyen el uso de glucocorticoides y citostticos 3especial-mente ;etotrexato7. ,ara algunas formas clnicas severas se ha indicado el uso de +tretinato, con resul-tado aceptable. *o que se logra en todos los casos son remisiones de distinta duraci!n, pero no la curaci!n de la psoria-sis.

II - INTRODUCCI(N A LOS SI"NI)ICADOS D LA %I L

+xisten traba"os acerca de las enfermedades de la piel que llevan implcita una concepci!n psicogentica, por e"em-plo los de %trandberg 345CG7, 'bermayer 345L97 y Feiss y +n-glish 345J57. %i bien =of 2arballo 345LD7 adhiere a la misma concepci!n, avan#a un paso ms al afirmar que se puede pensar en un sim-bolismo expresivo de la enfermedad de la piel. =ecomienda, sin embargo, acudir a la interpretaci!n en trminos de equi-valencia simb!lica cuando ya se ha descartado una etiologa somtica. ,anconesi y otros autores 3456J7 abordaron recientemente distintos problemas $psicosomticos$ de la dermatologa. %os-tienen que en la historia de la investigaci!n psicosom-tica prevalece una tendencia a resolver el problema del origen de la enfermedad con una perspectiva unilateral, o bien psicogentica, o bien somatogentica. -ratan de superar estas dos posturas proponiendo buscar en cada caso, al mismo tiempo, el factor somtico y el factor psquico, para deter-minar la causa de la enfermedad. <e este modo, sin embargo, su com-prensi!n de los trastornos cutneos no trasciende el concepto de psicognesis 3%hanon, en ,anconesi y otros, 456J7. ,ensamos, en cambio, que tanto el !rgano corporal como su funci!n y sus trastornos poseen un significado o sentido psicol!gico propio y especfico, que puede ser comprendido como lengua"e 32hio##a, 459Ca7. +ncontramos en (reud dos grupos de ideas en relaci!n a la piel. Uno se refiere a la piel como superficie de contacto 3(reud, 45DLd7, el otro a la piel como barrera limitante 3(reud, 45GDg7. pesar de que dis-tintas partes de la piel y de las mucosas son #onas er!genas privilegiadas, cualquier sector de piel puede actuar como zona ergena, ya que todos y cada uno de los !r-ganos pueden funcionar como fuente de un impulso cualitati-vamente diferen-ciado. (reud 345DL d7 sostiene la existencia de un im-pulso a entrar en contacto con la piel 3contacto piel a piel con otra persona7 y considera a este impulso como un compo-nente importante de la pulsi!n sexual. +l segundo grupo de ideas se relaciona con lo que (reud deno-min! la barrera antiestmulo en Ms all del principio del placer 345GDg, pg. G97. 2uando se refiere a la vescula indife-renciada como modelo de la vida primitiva, dice que sta crea para su propia protecci!n una barrera cuya su-perficie externa de"a de tener la estructura propia de la materia viva, se vuelve inorgnica y opera como un envolto-rio espe-cial, o membrana, apartando los estmulos. (reud 345GCb7 tambin dice que el yo es ante todo corporal y deriva principalmente de las sensaciones que se originan en la superficie del cuerpo. 1ade que el yo, adems de representar la superficie del aparato psquico, es $l mismo, la proyec-ci!n de una superficie$ 3(reud, 45GC b, pg. G:7. 2omo superficie de contacto, la piel es siempre fuente a la ve# de sensaci!n y percepci!n. 2uando el beb mama del pe-cho de la madre -en el estadio del yo de placer puro- tiende a considerar que ese pecho le pertenece, como le pertenece su propio dedo pulgar, que succiona. +l yo de placer puro va cediendo lentamente su lugar al yo realidad, cuando el ni1o descubre que el acto de mamar no se acompa1a de la misma sen-saci!n somtica que experimenta cuando succiona su propio dedo, ya que en este /ltimo caso experimenta simultnea-mente el chupar y el ser chupado. 2onviene te-ner presente la diferencia entre tocar y tocarse, y la relaci!n que cada uno de estos actos guarda con la percep-ci!n y la sensa-ci!n cutneas.

,aul %childer 345L67 sostiene que la piel cumple un impor-tante papel en la conformaci!n del esquema corporal, ntima-mente unido a la constituci!n del sentimiento de identidad. +l ni1o experimenta constantes sensaciones que lo impulsan a tocarse y a procurar que lo toquen. +stos contactos suminis-tran variadas experiencias con el mundo y enriquecen la ima-gen del propio cuerpo. *a construcci!n de la imagen corporal se basa, de este modo, en las relaciones de un su"eto con los otros. ,ortmann 345947 postula que las variaciones del aspecto exte-rior de aquellos organismos que durante su evoluci!n filoge-ntica han perdido la transparencia, dan testimonio de va-riaciones en su interioridad, y constituyen la manera propia de presentaci!n de cada forma viviente. 2onsidera que esa forma de $autopresentaci!n$ encierra siempre un sig-nificado. +n este sentido la piel cumplira una funci!n sim-b!lica de autorrepresentaci!n del su"eto. <ebemos considerar entonces, a los fines de nuestro tra-ba"o, las funciones de la piel como superficie de contacto, como barrera limitante, como aporte constitutivo del senti-miento de identidad en el esquema corporal, y como !rgano capacitado para la funci!n simb!lica de autorrepresentar al su"eto. ,ensamos que estas funciones guardan relaci!n con las fantasas inconcientes especficas del !rgano piel.

a* La piel co/o super,icie de contacto* 3ona er1ena* (reud 345DLd7 define a las zonas ergenas como aquellas par-tes de la epidermis o de las mucosas en las cuales ciertos estmulos hacen surgir sensaciones placenteras. -anto la fuente interna como el estmulo externo son impor-tantes para la sensaci!n de placer. =especto de la primera, (reud 345DL d 7 dice que el estado de necesidad se expresa en dos for-mas distintasB una sensaci!n de tensi!n displaciente y un es-tmulo o prurito centralmente condicionado, que se proyecta en la #ona er!gena piel. =especto de la fuente ex-terna, con-sidera que la cualidad del estmulo externo cons-tituye una influencia preponderante. )o podemos de"ar de ad-vertir, en ese sentido, la importancia que posee el contacto ntimo, piel a piel, manifestado en el acto de acariciarG. *as primeras experiencias en el contacto de piel suceden durante la vida fetal y contin/an durante el traba"o de parto, cuando el /tero aprieta y estimula la piel del feto y las paredes del canal de parto presionan su cuerpo. +s ampliamente conocido que el despertar y la evoluci!n sen-sorial del ni1o dependen, en parte, de la cantidad y cuali-dad del contacto de piel que desde el comien#o tiene con su ma-dre. +ste contacto le proporciona variadas experiencias de placer, asociadas a las sensaciones de suavidad y calor. ,uesto que la piel es un sistema de comunicaci!n tan impor-tante en el ni1o, es necesario que los mensa"es que reciba en ese nivel sean lo suficientemente satisfactorios para permi-tirle el crecimiento y el desarrollo como ser humano. ,ara . ;ontagu 3en ,anconesi y otros, 456J7 la piel es el sis-tema de comunicaci!n bsico que permite al beb $mantenerse en contacto$. +l calor del cuerpo de la madre instaura la ex-periencia sobre la cual se moldea el sentimiento de cali-de#. -ambin se1ala que en ingls muchas palabras y expre-siones que se refieren a sentimientos profundos, tienen su origen en experiencias tctilesE un e"emplo es touching, palabra que se refiere, por un

lado, como verbo, al acto de estimular la piel 3tocar7 y por otro, como ad"etivo 3conmovedor7 ex-presa el compromiso emocional, el inters, el cui-dado tierno y la empata que una madre amante tiene hacia su hi"o. ,odemos agregar que el trmino touching expresa la doble cualidad de la piel, como !rgano que toca y siente.

0* La piel continente %uele se1alarse que el !rgano piel obra como un lmite den-tro-fuera y como lmite cuerpo-mundo. <ado que recubre toda la superficie del cuerpo y cumple la funci!n fisiol!gica de en-voltorio, de all se deduce que esta funci!n adquiere en el psiquismo la representaci!n de continente. partir de las ideas de (reud que ya mencionamos, (oIs y co-laboradores 345957 al referirse a la capa c!rnea afirman que sta puede entenderse como un equivalente corporal del yo coherente, tanto por su funci!n mediadora entre lo ex-terno y lo interno de las personas, como por su carcter pro-tector contra las excitaciones. <. n#ieu 3456:7 parte del presupuesto te!rico de que toda funci!n psquica se desarrolla apoyndose en una funci!n cor-poral. *a piel tiene, a su "uicio, una importancia fundamen-tal, ya que, de acuerdo con (reud, proporciona al aparato psquico las representaciones constitutivas del yo y de sus principales funciones. Utili#a el trmino Yo-piel para de-signar una configuraci!n, de orden psquico, que se forma a partir de la experiencia de la superficie del propio cuerpo. +l ni1o se sirve de esa configuraci!n en las etapas tempra-nas de su desarrollo para representarse a s mismo como un yo. l describir las funciones del No-piel, intenta precisar, en cada una, el modo de correspondencia entre lo orgnico y lo psquico. <. n#ieu postula que el No-piel es una estructura, cuyo ca-rcter universal permite pensar que est inscrita, $prepro-gramada$, en el psiquismo naciente, y considera a la piel como un $dato$ que, en su origen, pertenece, a la ve#, a los !rdenes orgnico e imaginario. +n estas dos /ltimas afirma-ciones se desli#a, de manera implcita, la idea de un cuerpo primitivamente simb!licoE sin embargo, <. n#ieu deriva sus conclusiones de concebir al $... cuerpo como aquello en lo que las funciones psquicas encuentran su soporte$ 3 n-#ieu, 456:7. )osotros, en cambio, partimos de la creencia de que la reali-dad no es en s misma ni fsica ni psquica, sino que $f-sico$ y $psquico$ son los atributos con los que un /nico existente inconciente, incognoscible en s mismo 3en un sentido anlogo al ing an sich en trminos Iantianos7 es perci-bido por nuestra conciencia, 32hio##a, 456Da7. <esde este punto de vista, diramos que la piel existe como !rgano al mismo tiempo que existe la fantasa del No-piel y no que sta /l-tima fantasa deriva de la existencia previa del !rgano. &icI 345967 sostiene que la representaci!n de la piel como continente contribuye a la integraci!n del esquema corporal ya que, en el beb, dicha representaci!n asegura la cohesi!n de las partes de la personalidad que se vivencian primitiva-mente como desunidas. +sta funci!n depende de la introyec-ci!n de un ob"eto vivenciado como capa# de cumplirla. +n es-tas condiciones, la acci!n adecuada del ob"eto continente ad-quiere la representaci!n psquica de una $primera piel$C.

&icI dice tambin que los trastornos de esta funci!n pueden traer como consecuencia la formaci!n de un seudo-self y ad-quirir, en la fantasa inconciente, la representaci!n de una $segunda piel$, que se manifiesta a travs de conductas que pueden ser interpretadas, por e"emplo, y desde este punto de vista, como un $capara#!n muscular$. +sta expre-si!n alude a una hiperactividad motora que funciona como de-fensa frente a la vivencia de falta de integraci!n del self. unque &icI no estudia pacientes con sntomas cutneos, sus ideas se refieren a los significados de la piel en sus fun-ciones y patologas. =osenfeld 345:L7 retoma los conceptos de &icI respecto de la funci!n continente que adquiere la piel en la fantasa incon-ciente, y considera que los pacientes c on trastornos en la piel tienen dos conflictos bsicos sin resolverB uno relacio-nado con las experiencias de suavidad y calor, y otro rela-cionado con las experiencias de sostn y organi#aci!n de las distintas partes de su self. ,ensamos que este segundo con-flicto, sin embargo, parece quedar me"or representado en la alteraci!n de otras estructuras orgnicas, por e"emplo en los trastornos !seos 3Mer 2aptulo M87. 2uando nos inclinamos a considerar que la piel de un individuo es un $envoltorio$ que lo asla y lo diferencia de cuanto lo rodea, asumimos que la piel es un lmite por obra del cual todo lo exterior es el $mundo$, y todo lo que per-manece den-tro es el $yo$. +l sentimiento de individualidad que se constituye sobre la base de esa asunci!n posee, sin embargo, un componente de ilusi!n que se torna evidente si pensamos que la identidad se establece mediante identifica-ciones que lle-van implcita una relaci!n entre el su"eto y su entorno, su circunstancia o su contexto, relaci!n que trasciende el es-quema del binomio continente-contenido. +l sentimiento de desprotecci!n que acompa1a a las situacio-nes en las cuales la continencia yoica es insuficiente da lugar a reacciones defensivas que, en el plano de la con-ducta o el carcter, pueden tomar la forma de dure#a e inflexibili-dad, y que en la piel, en virtud de la ilusi!n que se1alamos, pueden expresarse, por e"emplo, a travs de una hiper!uerato-sis. *as placas hiperquerat!sicas expresa-ran la fantasa de actuar como el capara#!n de los insectos invertebrados, los cuales, en lugar de esqueleto interno, desarrollan una es-tructura externa que les da tanto protecci!n como sostn 3Mer 2aptulo M87.

c* %iel e identidad +l sentimiento de identidad depende de la capacidad de reco-nocerse en la peculiaridad de la propia forma, manera y es-tilo, lo cual lleva implcita la capacidad de reconocer una diferencia entre lo propio, $familiar$, y lo extra1o 3que suele denominarse a"eno equivocadamente, ya que a"eno es lo no conocido7 32hio##a, 4569a, pgs. 4G:-4C6E 2hio##a y colab., 455DJ7. +l reconocimiento de lo propio proviene, adems, del recono-cimiento externoE ste, a su ve#, est en estrecha relaci!n con lo que mostramos de nosotros mismos a los dems. *a mi-rada del otro confiere, por lo tanto, tambin una significa-ci!n al sentimiento de s mismo. +l esquema corporal de un individuo no depende, entonces, /nicamente de los lmites constituidos por la superficie cu-tnea, ya que el contacto significativo con las primeras per-sonas del entorno le devuelve una imagen de s mismo

que es fundamental. +l reaseguro que proviene de esos seres significativos se experimenta como reasegurador de la identi-dad, ya que establece el sentido de un su"eto, otor-gndole valor a su presencia 32hio##a, 45:6 f7. <. n#ieu 3456:7 considera que una de las funciones del No-piel es asegurar la constituci!n del s mismo, ba"o la forma del sentimiento de existir como un ser /nico. +sta-blece una correlaci!n con la funci!n de proteger la indivi-dualidad que cumple la membrana de la clula orgnicaE sta distingue los cuerpos extra1os, a los que recha#a, de las sustancias parecidas o complementarias, a las que admite. -ambin ex-presa que la piel humana presenta diferencias individuales considerables y que stas permiten distinguir a los dems como ob"etos de atracci!n o recha#o y, al mismo tiempo, per-miten afirmarse a s mismo, como un individuo que reconoce la singularidad de su piel. +l dicho $es una cuesti!n de piel$, para referirse a la sen-sibilidad de alguien ante otras personas, expresara, en el saber popular, esa funci!n de aceptar lo seme"ante y recha-#ar lo extra1o. )os parece importante se1alar que la funci!n que cumple la representaci!n mental de la piel en el esquema corporal como aporte al sentimiento de identidad, coincide con algu-nos es-tudios en el campo de la biologa. %eg/n estas inves-tigaciones, la piel cumplira funciones inmunitarias 3,anco-nesi y otros, 456J7. +l sistema inmunitario, que tiene la misi!n de vigilar la identidad del organismo, e"erce la fun-ci!n de re-conocer lo propio 3familiar7 y diferenciarlo de lo extra1o.

d* La piel 2 su ,uncin si/0lica de autorrepresentar al su4eto ,ortmann 345947 sostiene que lo que puede presentarse a la vista est construido de otra manera que lo que permanece oculto, excluido de esta $presentaci!n$E la imagen debe re-presentar algo esencial de aquello $otro$, ms $completo$. -odo organismo, agrega, debe ser visto teniendo en cuenta tanto su valor funcional como su sentido estticoE la forma de un ser vivo es un elemento portador de se1ales y, por lo tanto, la $presentaci!n$ de la forma viviente encie-rra siem-pre un significado. *a cobertura opaca de los animales superiores, a diferencia de la de los animales inferiores, que es transparente, se llena de dibu"os y colores y de otras estructuras epidrmi-cas que si-guen las leyes de la simetra externa. +n los ani-males supe-riores hay un contraste entre lo interno y lo ex-terno, que en los seres inferiores no existe. +n los anima-les superiores lo que est por fuera, como la piel, parece estar para ser vistoE es una de las formas de la apariencia que sirve a la autorrepresentaci!n. ,or eso, dice ,ortmann, $en todos los casos, las variaciones de la apariencia ates-tiguan variacio-nes de la interioridad$. +n este sentido po-demos hablar de la piel como !rgano de expresi!n. *a cualidad autorrepresentativa que se arroga la piel se traslada a las vestimentas del ser humano, tanto si stas adquieren el valor de representar lo que un su"eto es, como de aparentar lo que no es. ,odemos encontrar un e"emplo de esta afirmaci!n en el cuento infantil "iel de asno 3,errault7. +n el mismo, los tra"es que viste la princesa representan lo que ella esE al mismo tiempo, cuando viste la piel de asno, lo hace con el fin de aparentar lo que no es, una pordiosera.

. Karma 345947 considera que tanto los vestidos como el ta-tua"e tuvieron su origen en la idea de las madres primitivas de reempla#ar las membranas fetales y la vernix caseosa respec-tivamente, con la finalidad de que sus hi"os tuviesen un as-pecto anlogo al que tenan dentro de su vientre. +sta conducta primitiva estaba alimentada por una fantasa mgica de protecci!n. %ecundariamente, tanto los vestidos como el ta-tua"e adquirieron luego funciones de adorno. +l mimetismo es otro fen!meno interesante que guarda rela-ci!n con esta funci!n autorrepresentativa. %e trata de la propie-dad que poseen algunos animales y plantas de aseme-"arse, principalmente en el color, a los seres u ob"etos inanimados de su entorno. lgunos animales suelen cambiar su fisonoma, alterando las caractersticas de su piel, con la intenci!n de ocultarse, ya sea para evitar a los depredado-res o para pasar inadvertidos cuando estn dispuestos a la ca#a 3Mille, 45L:E Feis#, 45:47. +l mimetismo tambin puede ser interpretado como un deseo de fusi!n con el otro, que se vehiculi#a a travs de la identi-ficaci!n proyectiva 3=osenfeld, 45:L7. +sta posibilidad de cambio notable y rpido en la aparien-cia, se pierde en el hombre. %iguiendo a (reud 345GCb7 cuando dice que el ello contiene las innumerables existencias-yo, se po-dra pensar que esta capacidad quedara en su incon-ciente como un modo de conducta arcaico que podra reacti-varse en situaciones vitales crticas, dando lugar a algunos trastor-nos cutneos.

III - Las ,antasas inconcientes 5ue se e6presan a tra78s de la psoriasis

a* La ,antasa de 9estar en carne 7i7a9

,odemos suponer en el enfermo psorisico una carencia tem-prana de experiencias relacionadas con la piel como superfi-cie de contacto. +sta insuficiencia del $contacto de piel$ le habra de"ado la huella de una frustraci!n afectiva viven-ciada como $hambre de caricias$, en virtud de la cual experimenta una necesidad imperiosa de recibir caricias en la piel o elogios como equivalentes de stas, que provengan de una persona valorada. OorovsIy 345:67 sostiene que los pacientes con psoriasis coinciden en referir la aparici!n de la enfermedad a un su-ceso traumtico, que tendra como denominador com/n la pr-dida real o fantaseada de un ob"eto ideali#ado. +sta prdida es vivida inconcientemente como recha#o o abandono, con el consiguiente sentimiento de humillaci!n y verg0en#a. +s posible pensar que la vasodilataci!n y el infiltrado in-flamatorio del trastorno, que aumentan la sensibilidad y le otorgan un color ro"o a la piel, ms la descamaci!n, que de"a esa superficie al descubierto, expresan que el

abandono es sentido por el enfermo como una crueldad, como una herida que lo de"a $en carne viva$, $despelle"ado$. +l psorisico tiene la fantasa de que el ob"eto ideali#ado lo ataca, hiere o lastima de manera reiterada, como ocurre, por e"em-plo, en una crtica cruel y burlona 3$sarcasmo$7L. )o puede tolerar las crticas de otros porque siente que lo de-"an profunda-mente herido e irritado. 2omo lo expresa el giro ling0stico, siente que le $sacan el cuero$.

0* La ,antasa de 9estar esca/ado99 *a cercana inherente a la relaci!n amorosa produce en el psorisico el temor al desapego del ob"eto, frente al cual se siente muy vulnerable. *os sentimientos de desprotecci!n y debilidad concomitantes dan lugar a la fantasa de crear un capara#!n protector, que lo defienda de la vivencia de estar siempre expuesto a ser lastimado. ,odemos comprender la hiperqueratosis 3engrosamiento de la capa c!rnea7 de la psoriasis como la expresi!n simb!lica de la necesidad de poseer una s!lida barrera de protecci!n que, a la ve# que brinda resguardo frente a posibles agresiones externas, sirva de contenci!n para los propios impulsos. +l psorisico no reacciona frente a lo que siente como una crueldad de las personas a las que quiere, y esta debilidad lo averg0en#a. l cubrirse de placas psorisicas intenta ma-teriali#ar el deseo de volverse duro e inflexible, envuelto en un capara#!n protector. +sta misma fantasa se expresa, como rasgo de personalidad, ba"o la forma de un carcter superficialmente $duro$, e ntimamente $blando$. +n cuanto a la paraqueratosis de la psoriasis 3proliferaci!n acelerada de clulas inmaduras cuya queratini#aci!n no ha po-dido completarse7 puede ser interpretada como representa-ci!n del fracaso de la defensa. %imboli#ara, de este modo, que el $cuero$ con el que se construira el capara#!n es 3como mani-festaci!n del retorno de lo reprimido7 un $cuero inmaduro$. +n la inmadure# de estas clulas quedara expre-sado, enton-ces, un crecimiento yoico acelerado e incompleto. +l psorisico, encerrado en su capara#!n, contin/a sintin-dose impotente dentro de l y, adems, avergon#ado por su piel enferma. partir de esa verg0en#a, experimenta a veces el sentimiento de que las personas que lo rodean lo recha-#an. dems suele encubrir con el temor a ser recha#ado el deseo de poner distancia para protegerse del contacto traumtico. <ado que la piel se arroga la representaci!n simb!lica de la funci!n continente del yo, la existencia de un capara#!n pro-tector en el psorisico permite comprender de qu manera se ha alterado dicha funci!n. *a alteraci!n de la capa c!rnea propia de la psoriasis toma una forma escamosa. )os parece que la forma escamosa de la psoriasis constituye, adems de la fantasa de un capara#!n protector, una autorrepresentaci!n simb!lica que corresponde a la intenci!n inconciente y fallida de ocultar la verg0en#a y la humillaci!n que experimenta el psorisico al sentirse dbil y vulnerable. <e este modo intenta, $cubriendo las apariencias$, dar otra imagen, y evitar el peligro de ser descubierto. +n el acervo popular el dicho $es pura cscara$ da cuenta de esta fanta-sa, en la cual la cobertura hace pensar en un contenido que, en definitiva, es menos de lo que aparenta.

Una de las acepciones de la palabra escama es $recelo que uno tiene por el da1o o molestia que otro le ha causado, o teme que le cause$. +sta acepci!n se vincula, a nuestro en-tender, con el significado inconciente de la enfermedad y tambin con la modalidad de conducta de estos enfermos, quienes se destacan por su carcter desconfiado, por estar siem-pre en actitud de alerta frente a situaciones que, en su fan-tasa, podran poner en peligro aquello que sienten ms pro-pio de s mismos y que necesitan ocultar. +ncontramos que el componente inmunoalrgico que caracteri#a a la psoriasis puede ser interpretado como la expresi!n simb!lica de esta forma de hipersensibilidad.

c* La ,antasa de ca/0iar de identidad +n la piel normal del hombre -igual que en otros mamferos- las escamas c!rneas se desprenden en forma imperceptible y son continuamente reempla#adas por otras clulas provenien-tes de capas inferiores. +n el psorisico la superficie de adhesi!n celular de la piel es defectuosa y da lugar a una descamaci!n ms o menos co-piosa. ,odramos comprender este sntoma como un mecanismo que remeda la muda de la piel de los reptiles y que, en s-tos, constituye una manera de adecuarse a su crecimiento:. ,ensamos, entonces, que en el psorisico se reinstala un pa-tr!n de conducta arcaico y que la cada de las escamas, as como su regeneraci!n, representa un intento fallido de adap-taci!n a las exigencias que le imponen los cambios vitales. +n este recurrir actual a una modalidad $reptil$, encontra-mos tambin una ausencia de flexibilidad en la conducta que se expresara en la falta de elasticidad de la piel. ,or otro lado, se observa que los enfermos psorisicos, ms a/n que otros enfermos de la piel, se sienten despreciables, su-cios, intocables. -emen ser aislados, recha#ados, como si los dems desearan quitrselos de encima, y sufren por la fanta-sa de ser abandonados. +xperimentan la exclusi!n como una falta de reconocimiento en el sentido de la aceptaci!n de su identidad, como un recha#o que los ubica en una clase, casta o condici!n inferior 6. %e sienten poseedores de una $iden-tidad asquerosa$. +l constante recambio de piel tambin simboli#ara la oposi-ci!n o el conflicto entre el prop!sito de mudar su identi-dad, creando la ilusi!n del nacimiento de otra ms aceptada y va-lorada por un lado, y la idea, por otro, de ser alguien infe-rior5. %in embargo, las caractersticas que adquiere la piel en el transcurso de la enfermedad testimonian el fracaso de ese in-tento de mudan#a. *e"os del anhelado reconocimiento apa-rece de manera dramtica el retorno de aquello que el pso-risico deseaba reprimir, ya que frecuentemente despierta sentimien-tos de asco y recha#o en quien se le aproxima.

I! - R SU' N D LA )ANTASA S% C)ICA D LA %SORIASIS

partir de una misma estructura4D disposicional afectiva in-conciente, aparecen en la conciencia, por un lado la percep-ci!n de la psoriasis como una vasodilataci!n y un infil-trado dr-mico, ms una hiperqueratosis y una paraqueratosis epidrmi-cas, y por el otro los sentimientos que corresponden a las expresiones ling0sticas $estar en carne viva$ y $es-tar esca-mado$. <e acuerdo con la tesis que sostenemos en este tra-ba"o, estos diferentes derivados concientes, pueden susti-tuirse o representarse mutuamente en la conciencia. 4. +l giro ling0stico $estar en carne viva$ se vincula di-rectamente con la sensaci!n somtica implcita en esa expre-si!n verbal. 2orresponde a la sensaci!n de estar despelle-"ado, de haber perdido la protecci!n brindada por el !rgano piel. lude a un sentimiento de in"uria 3$herida$7 que se acompa1a de una forma exagerada de vulnerabilidad y de hiper-sensibilidad dolorosa. *a carencia de caricias, el sentirse amena#ado de perderlas, o la ausencia actual de los elogios que pudieron ser fantase-ados como equivalentes de aquellas, se experimentan como la presencia de un ob"eto malo que, con crticas reitera-das, hiere o in"uria cruelmente, $sacando el cuero$, o despelle"ando al su"eto. +ste con"unto de vivencias cons-tituye el significado especfico de esa forma particular de sen-tirse lastimado a la cual alude la expresi!n $estar en carne viva$. G. pesar de que la etimologa de $escamado$ es incierta, pensamos que el giro ling0stico podra aludir a la sensa-ci!n somtica inconciente de estar cubierto de escamas, que supo-nemos formara parte del acervo filogentico del hombre. <ado que la expresi!n $estar escamado$ alude al recelo o des-confian#a que se tiene como producto de un da1o que se ha ex-perimentado, es probable que el giro ling0stico se re-fiera, entonces, a la fantasa de estar, como consecuencia de una experiencia traumtica, $a cubierto$, protegiendo la herida y expresando, al mismo tiempo, el deseo de ser insen-sible y duro. +l intento de cubrirse para protegerse y disimular la in"u-ria, la debilidad y la hipersensibilidad correspondera a la expresi!n $cubrir las apariencias$. C. %ecundariamente, y a partir de una misma clave de inerva-ci!n, se estructuran en la conciencia, vinculados con las dos fantasas bsicas de $estar en carne viva$ y de $estar es-camado$ que son propias de la psoriasis, los siguientes sig-nificadosB a7 *a fantasa de crecer rpidamente, que tiene su correlato corporal en la proliferaci!n acelerada de clulas epidrmi-cas inmaduras. b7 +l deseo de provocar en el otro el recha#o que se teme, con el fin de evitar un contacto que expone al resentimiento de la primitiva carencia de caricias. c7 *a fantasa de cambiar de identidad, que tiene su corre-lato somtico en la cada y la regeneraci!n de las escamas que constituyen las placas psorisicas, y que remedan la muda de piel de los lagartos como patr!n arcaico inscrito en la filogenia.

! - CASO CLNICO 'ario :;< a=os>

2uando ;ario se decidi!, por fin, a consultar 3@una ve# msA7 por su psoriasis, haca ya quince das que permaneca confi-nado en la casa donde vive con sus padres y su hermana. @<e nuevo con otro ataque furiosoA... @de pies a cabe#aA... como en septiembre... como hace tres a1os y medio, cuando rompieron con Kabriela y su psoriasis se le hi#o eritrodr-mica. %e siente comprimido, como si le hubiesen enyesado todo el cuerpo. >2!mo puede uno moverse, cuando siente que la piel le tira, se le rompe, y sangra? 8nm!vil, dentro del pi"ama em-papado del asqueroso aceite de auto que le recomendaron, piensaB hay que esperar... Na le sucedi! otras veces. %abe que perder toda la piel, que cambiar las u1as, que las s-banas se le llenarn de escamas, y que, por fin, se podr volver a mover... ,ero, mientras tanto, quin sabe qu desastre le estarn ha-ciendo en la fbrica... ,ap y ;anuel... ese vie"o gorila que nunca hubiera sido socio si no fuera porque puso la plata. 2uando discutieron por la caldera, el mes pasado, ;a-nuel tuvo que darle, de mala gana, la ra#!n... pero siempre hay discusiones... ;ario piensa que si la fbrica anda bien es por l, que la hi#o de la nada y que se rompe todo para sacarla adelante. +llos, lo /nico que hacen es sacarle el cuero... y hacerle pasar verg0en#a delante de los empleados. ,ero no lo van a ver aflo"ar... ni de chico de"! que lo vie-ran dbil, cuando tena tantas ganas de que mam le pasara la mano por la cabe#a o la espalda. @;amA siempre tan d!cil y bonachona... pero tan perdida en su mundo... haba que cui-darla... .ubiera deseado sentir la mano de pap en el hombro, como la de un amigo... 2on los regalos caros no se arreglaba nada... @si por lo menos le hubiera pegadoA... @Una ve# sinti! el ca-lor de su mano en la caraA Una ve#... por una travesura, le peg! y enseguida se arrepinti!. Kabriela, su primer y /nico amor, tambin estuvo siempre le-"os... @2laro, tena que aguantarse la psoriasisA. +lla, sin embargo, lo quiso de verdad... en esto no cree equivo-carse... <espus lo abandon!, cuando ya todo se haba desgastado, cuando la marihuana, el -alasa y el alcohol. *as otras mu"eres 3>cuntas hubo?7 fueron para olvidarla, pero, nunca ms se volvi! a enamorar... hora, s!lo le que-daba el sexo. Na no se atreve a pensar en ternuras ni en ca-ricias... el miedo a que lo hieran no lo de"a en pa#... s!lo el alcohol lo disminuye un poco... .ay algo, piensa ;ario, que le quema el almaB de la /ltima con la que estuvo no con-sigue recordar el nombre. *o /nico que lo consuela es el orgullo por lo que logr! en la fbrica... pero ahora lo critican. ,ap y ;anuel ya no lo elogian, como hacan antes. .ay das en que le gus-tara esconderse... en alguna parte... @,ero que no se crean que lo van a ver aflo"andoA... %i no fuera por la psoria-sis, no conse-guiran irritarlo 3A7, les pasara, a todos, por encima... +mpe#! a los catorce a1os en la cabe#a, la espalda y los codos, en &rasil, donde haban ido a vivir por los nego-cios de pap. +n &rasil solos y le"os, donde mam haba enloquecido. %inti! tanto miedo cuando ella oa voces y tuvo los ataques de epilepsia y tanta verg0en#a... ll tuvo que crecer de

golpe... ,or fin no hubo ms remedio que volver... y pap, que no se conformaba, de"! de traba"ar. @-odo el dinero que haban logrado acumular tuvieron que gas-tarlo en mdicosA... porque mam, que se puso peor, se qued! seis meses sin salir de casa... y l, mientras tanto, se la pasaba comiendo. @.aba engordado treinta IilosA )o se anim! a estudiar medicina, como quera pap, y empe#! veterinaria, pero tampoco sigui!... .asta que lleg! Kabriela, nada le haba salido, excepto el rgimen, con el cual, en seis meses, de golpe, ba"! la gordura. -odo haba sido cada ve# ms difcil. Kabriela quera algo ms... @y la psoriasis que no se apagabaA... 2uando ella se fue la marihuana ya no alcan#!. +l -alasa y los tranquili#an-tes tampoco lo ayudaron. *a pesadilla de las noches, ence-rrado, para fumar con los amigos, en el comedor donde dor-ma, cada ve# ms mugriento. )o quera que lo vieran as... tan atacado por la enfermedad maldita que avan#!, por primera ve#, hasta cubrir todo el cuerpo... )o toleraba verse as ahora ... y tres a1os despus tampoco lo tolera. *e pidi! a ;anuel que le buscara un departa-mento para vivir solo... le"os de la casa paterna... >acaso no ha pagado su deuda de drogadicci!n con traba"o a desta"o?... @,ero vivir soloA... sin nadie que lo ayude... 2uando tena siete a1os y naci! su hermana dela, l se aho-gaba a veces con los ataques de asma, y se asustaba mu-cho, y despus fue peor todava, cuando ella, antes de cum-plir el a1o, se enferm! de los pulmones y tuvieron que in-ternarla seis meses, "unto con mam... %eis meses 3A7 en los cuales ya nadie se acordaba de l... >*e dar el cuero, ahora... para quedarse solo?...

-ena muchas ganas, cuando era un ni1o, de que su mam le pa-sara la mano por la cabe#a, o por la espalda. %u padre tam-poco se haba dado cuenta del $hambre$ de caricias que tena ;ario. +l asma bronquial de su infancia, que se agrava cuando tena ocho a1os, frente a los seis meses de abandono por la internaci!n de su hermanita, testimonia una crisis profunda en un vnculo de intensa dependencia hacia su ma-dre. +n su pubertad se cura el asma, y ocurre que mam, cada ve# ms perdida en su mundo, de golpe, desaparece en su epi-sodio de locura. +s una mam que ;ario prefiere sentir como dcil y bonachona , pero es una mam que, frente al miedo y la verg0en#a que produce, haba que cuidar... porque pap, que no se conformaba# y dej de trabajar, no es sufi-ciente. +l eno"o, el rencor, y el sentimiento de in"usticia ante lo que experimenta como un nuevo e insoportable aban-dono, desa-parecen de la conciencia, y aparece el primer brote de psoriasis. +sta psoriasis de intensidad mediana muestra su necesidad de crecer aceleradamente, para ocuparse de su familia como un hombre y, al mismo tiempo, crearse un $capara#!n protector$ que lo defienda de la herida representada por la constante amena#a de reiteraci!n del abandono. Un intento de mostrarse fuerte aparentando tener $un cuero duro$, cuando siente, al mismo tiempo, que $no le da el cuero$ para cuidar a su mam.

+l abandono de Kabriela lo de"a $en carne viva$, su psoria-sis se generali#a y se hace eritrodrmica. Puiere mostrarse otra ve# insensible y duro, pero se siente las-timado como nunca. Un desesperado intento de confiar que le ha fallado, y que lo ha de"ado a/n ms $escamado$ en la doble acepci!n de escarmentado y endurecido. N "unto a eso sucumbe en su enferme-dad a la tentaci!n inconciente de impedir sus ilu-siones amo-rosas, provocando desde el comien#o el recha#o que teme. +n los tres a1os que siguieron se puso a traba"ar de lleno, y cuando empe#aba a sentir que los elogios calmaban su ham-bre de caricias, cuando empe#aba a ser $alguien$, empe#aron las crticas del padre y de ;anuel, que lo irritaban y lo ponan de nuevo $en carne viva$. -al ve#, haba llegado el momento de buscarse un lugar para irse a vivir solo, un lu-gar para $ser otro$, pero necesita asegurarse que alguien va a cui-darlo, porque ignora que, precisamente porque est es-camado, y no por lo contrario, $el cuero$, aunque l $no aflo"e$, no le alcan#a. Notas (*) El texto del presente captulo pertenece a un trabajo re-a-lizado en el 4epartamento de +n.esti"a-cin del *entro 5eizsaec6er de *on-sulta ,!dica0 ue presentado para su discusin en la sede del *entro, el da %7 de octubre de %''80 (7) Etimol"icamente la palabra caricia si"ni$ica "demos-tracin cari9osa"0 :e ori"ina en cario, 2ue expresa una "inclinacin amorosa hacia al"uien", y deri.a del latn caro (2uerido, costoso)0 Caro, a su .ez, pro.iene de ca-rere (carecer)0 Los sentimientos de nostal"ia y a9oranza es-t/n en lo 2ue $ue la idea ori"inal de "cari9o", y se piensa 2ue esta palabra naci como una $ormulacin de ca-riar, 2ue si"ni$ica sentir nostal"ia0 :abemos, adem/s, 2ue nostalgia es de$inida como "deseo dolo-roso de re"resar", o bien "pena de ausencia", y deri.a del "rie"o nostos (re"reso) y al-gos (do-lor)0 (;) 3os re$erimos a2u a la idea de <ic6 (%'&() se"=n la cual cuando se combinan la experiencia del pezn en la boca del beb! con la de la madre 2ue sostiene al beb!, esta ima"en es .i.ida como una piel0 (>) *hiozza, L0 *ali$ano, *0 y -into, ,0, (%''8) "Las $antasas inconcientes espec$icas de las en$ermedades autoinmunitarias" (en preparacin)0 (?) :e"=n *orominas (%'&%) sarcasmo si"ni$ica "burla mordaz, san"rienta"0 4eri.a del latn sarcas-mus, y !ste a su .ez, del "rie"o sarkasms, 2ue si"ni$ica desollar, sacar el pe-llejo (en nuestro len"uaje habitual "sacar el cuero")0 (&) La etimolo"a de la palabra escamado es incierta0 :e"=n el diccionario de la @eal Academia Espa-9ola (%'?8), una misma palabra escamar si"ni$ica "2uitar las escamas a los peces" y -en sentido $i"urado- ha-cer 2ue uno entre en cuidado, recelo o descon$ianza0 :e"=n otras $uentes (*orominas, %'&%B ,oliner, %'(&) la palabra escamar, re$erida a los peces, y la expresin "estar esca-mado" tienen or-"enes etimol"icos distintos0 ()) Las serpientes mudan la totalidad de sus escamas despu!s de un cierto tiempo, y para ese enton-ces ya poseen preparada, por debajo, una nue.a piel0 Ctros reptiles, como los la"ar-tos, pierden en distin-

tas /reas, "randes porciones de piel0 4e ese modo el animal se .uel.e, temporariamente, m/s sensi-ble a su habitat (5eisz, %')>B Di"lio"lia, -0B @ubin, E0, %')>)0 (() IntocableF %) tal 2ue no se puede o no se debe tocar, comentar o criticarB 7) se aplica a indi-.iduos de las castas in$eriores en la +ndia, no includa en nin"una de las castas, y cuyo contacto se considera deshonroso (,ara ,oliner, %'(&) (') Gno de los si"ni$icados etimol"icos del t!rmino psoriasis estara .inculado con el t!rmino "rie"o sauros, 2ue si"ni$ica Hla"artoI0 1uedara relacionado con el sentimiento del psori/sico de ser "al"uien 2ue se arrastra" y de pertenecer a un "orden in$erior" (Joro.s6y, %')()0 (%8) En el captulo D++, bajo Introduccin y bajo Los afectos, desarrollamos los elementos de la teora psicoanaltica 2ue nos permiten asociar la en$ermedad som/tica con la desestructuracin de las cla.es de los a$ectos0

III - LOS SI"NI)ICADOS D LA R S%IRACI(N* Dr* Luis Chio++a# Lic* Oscar -aldino# Lic* 'irta )unosas# Dr* nri5ue O0st,eld*

$%i nos es lcito confiar en el testimonio del len-gua"e, fue el aire en movimiento lo que proporcion! el modelo de la espiritualidad, pues el es-pritu toma prestado su nombre del soplo del viento 3animus, spi-ritusE en hebreoB ruach, so-plo7. +llo implicaba el des-cubrimiento del alma como el prin-cipio espiritual en el in-dividuo. *a observaci!n reen-contr! el aire en movimiento en la respiraci!n del hombre, que cesaba con la muerteE to-dava hoy el moribundo Qespira su almaR. s pues, se inaugu-raba para el ser humano el reino de los espri-tus...$ 3%igmund (reud, Mois$s y la re-ligin mono-testa# 45C5a, pgs. 44D-4447. I - INTRODUCCI(N )os apoyamos en una concepci!n epistemol!gica que nos per-mite sos-tener que las catego-ras que denominamos soma y psi-!uis son el resul-tado de que nuestro conocimiento con-ciente se es-tructura al-rededor de dos organi#aciones concep-tualesB una fsica, y otra hist-rica 32hio##a, 45:JaE 45:9aE 4569a7. *a primera, que da origen a las ciencias natura-les, incluye todo aquello que percibimos como forma, funci!n, trastorno, evolu-ci!n o desarrollo corporales. *a segunda, que sustenta las cien-cias que toman por ob"eto al espritu o a la cultura, alude a un registro que es expe-rimentado como una determinada fan-tasa, como un signifi-cado, inherente a aquel particular existente material. *as dos organi#aciones, irreductibles entre s, es decir, que no se pueden incluir una en la otra, son derivadas de un mismo existente inconciente que, en s mismo, no es psquico ni somtico. +sta fuente inconciente se ex-presa, a veces, a travs de lo que la conciencia percibe co-mo una transforma-ci!n del !rgano fsico, y otras, a travs de lo que la con-ciencia interpreta como el significado de un estado anmico. <icha fuente es lo que denominamos, desde la con-ciencia, una fantasa inconciente especfica, y nos la repre-sentamos como una escena, vinculada con actos 3(reud, 465Ld7 y funciones

originalmente adecuadas y plenas de sentido. +l funciona-miento org-nico, los usos del len-gua"e y los mi-tos son deri-vados, aspectos parciales del significado original que re-presenta esa escena o fantasa inconciente especfica. *as re-presentaciones respiratorias que hemos encontra-do en la bio-loga, la literatura, los mi-tos, el lengua"e po-pular y la etimologa, nos permiten, entonces, acceder a una ms am-plia com-prensi!n de los significados de $lo respiratorio$. +n el punto 88 nos ocupamos de la importancia del oxgeno para la vida, y en el 888, de la fun-ci!n respiratoria que sa-tisface la necesidad de transpor-tar el oxgeno. +n el punto 8M, %a respiracin como smbolo, desarrolla-mos ideas aportadas por la literatura, los mitos y el lengua"e popular. +n el punto M, guiados por la te-ora psicoanaltica de los afectos, planteamos y desarrolla-mos nues-tra tesis acerca de cules son los afectos especfi-cos vincu-lados con las funcio-nes respiratorias metab!lica y pul-monar. +n el punto M8 describimos las vicisitudes del afecto $de-saliento$, especfico de la respiraci!n pulmonar, en sus as-pectos nor-males y patol!gicos. +l punto M88 es una sntesis de los conceptos desa-rrollados. +n el punto M888 se resumen algunas ideas sobre el asma planteadas por distintos psi-coanalistas, y tambin las que, acerca de los significados del trastorno, desarrollamos en este tra-ba"o. +n el punto 8S e"emplificamos la teora con tres enfermos de asma bronquialB uno sin complicaciones, otro con enfermedad broncopulmonar obs-tructiva cr!nica, y un tercero con repeti-das neumonas. II - L O&" NO $ LA !IDA *a elevada proporci!n de oxgeno como elemento constitu-tivo del protoplasma y el hecho de que intervenga como com-burente en todos los fe-n!menos vivientes muestran que es un ele-mento pri-mordial de la vida. *os seres llamados anaerobios son aquellos que no pueden vi-vir en presencia de oxgeno li-bre. *os anaero-bios absolutos s!lo pueden vivir aprovechando el oxgeno combinado proce-dente de la descomposi-ci!n de las sustancias oxigenadas org-nicas o minerales. *a facultad de poder vi-vir privado de ox-geno libre s!lo se observa en las bacterias dimi-nutas, o en seres que no han alcan-#ado una gran diferencia-ci!n celu-lar. +n los organismos superiores la vida ae-robia no ex-cluye la propiedad de aprovechar tambin el oxgeno combi-nado que in-terviene siempre en sus ac-tividades bioqumicas. esta observaci!n general podemos agre-gar las conclu-siones de la experimentaci!n biol!gica que muestra que en el !vulo fecundado la vida es tanto ms in-tensa cuanto ms acti-vos son los procesos de oxidaci!n, y que la muerte sobreviene cuando cesa la intervenci!n del oxgeno en las reacciones bioqumi-cas 3;orales ;acedo, 45LL7. ,arte del oxgeno proporcionado por las plantas es con-vertido en o#ono 3'C7 en las #onas superiores de la atm!s-fera por acci!n de la radiaci!n ultravioleta de origen solar. +sta capa de o#ono sirve de fil-tro a las bandas de la lu# ultra violeta ms da1inas para los cidos nu-cleicos y prote-nas, permi-tiendo el pasa"e de la lu# visible necesaria para la fo-tosntesis. %i no fuera por esta semipermeabi-lidad nunca hu-bisemos existido 3.oyle y FicIramasinghe 45:6E -homas, 45:J7. *a formaci!n de oxgeno tuvo que aguardar hasta la apari-ci!n de las clulas fotosintti-cas, pero el au-mento de ox-geno ac-tu! de membrana protectora por la generaci!n de o#ono. $Uno puede decir que la apari-ci!n del oxgeno en la atm!s-fera fue el resultado de la evoluci!n, o por el contra-rio, que la evoluci!n provino de la aparici!n del oxgeno. +s lo mismo. Una ve# que aparecieron las clulas foto-sintticas T...U el fu-turo mecanismo res piratorio de la -ierra se aco-mod!. T...U cuando la vida anaer!bica se vio amena#ada 3por el aumento de oxgeno en la atm!s-fera7, la soluci!n inevitable fue la apari-ci!n de mutan-tes con sis-temas oxidativos y -, 3ade-nosn tri-fosfato7. 2on esto comen#! una etapa de desa-rrollo explo-sivo en la que se hicieron factibles

grandes va-riedades de vida aerobia, incluyendo las formas multicelula-res$ 3-homas, 45:J, pg. GGC7. lgo seme"ante encontramos en la hi-ptesis de &aia, de V.+. *ovelocI 345:57, quien dice queB $...las condicio-nes fsi-cas y qumicas de la superficie de la -ierra, de la at-m!sfera y de los ocanos, han sido y son adecuadas para la vida gracias a la presencia misma de la vida, lo que con-trasta con la sabi-dura convencional, seg/n la cual la vida y las condiciones planetarias siguieron caminos separa-dos, adaptn-dose la pri-mera a las segundas$ 3*ovelocI, 45:5, p.4:67. +n la evoluci!n de las especies animales 3reptiles, aves y mamferos7, cuando el agua de"! de ser el /nico medio natu-ral de la vida, en el /ltimo momento evolutivo, aparecie-ron los pulmones, !rganos que permiten que el intercambio ga-seoso con el aire del medio ambiente sea directo. *os intercambios gaseosos se efect/an por difusi!n a tra-vs de la superficie de contacto entre la sangre y el medio am-biente. <ado que la difusi!n de oxgeno se produce a travs de una membrana, se puede decir que la penetraci!n ga-seosa depende del gradiente de presi!n, del espe-sor de la mem-brana, de su naturale#a y, sobre todo, de la magnitud de la superfi-cie de con-tacto. *a necesidad de oxgeno que tienen los animales va-ra en-tre lmites amplios. -oda actividad ligada a una pr-dida de ener-ga eleva el consumo de oxgeno. s ocurre, por e"em-plo, cuando se intensifica el metabolismo como consecuen-cia del e"er-cicio f-sico o de un proceso digestivo o febril. +n tanto que los ani-males inferiores, cuya necesidad de ox-geno es es-casa, aparentemente no presentan regulaci!n, y los animales acuti-cos tienen una regulaci!n indirecta 3b/squeda de aguas ricas en oxgeno7, los vertebrados pueden, por lo general, adap-tarse automticamente a necesidades varia-bles mediante la modifica-ci!n de la frecuencia y la am-plitud de los movimien-tos respi-ratorios 3Mogel y ngerman, 45:J7 . ,odemos con"etu-rar enton-ces que la acci!n 3motora7, que con-duce a un aumento de oxi-genaci!n y que se configur! en la filogenia como un acto motor "ustificado44, estuvo rela-cionada con un incremento de la actividad, que creaba una necesidad de adaptaci!n. =etomare-mos esta idea ms adelante. *a energa que requieren los organismos superiores para el mantenimiento de sus funciones vitales y para accio-nar en el mundo exterior se obtiene de las oxidaciones de los produc-tos alimenticios. +l resultado qumico global de estos pro-cesos de oxidaci!n es un continuo consumo de oxgeno y la producci!n de anhidrido carb!nico y agua, a los cuales deben su-marse otros productos residuales de menor importancia cuan-titativa, como los sulfatos y diversos productos nitro-genados. 2asi todas las sustancias que se oxidan en los te-"idos, cuando estn fuera de ellos, a temperatura y p. fisio-l!gicos, permanecen estables ante la acci!n del oxgeno. %u fcil oxi-daci!n en el organismo es el resultado de la acci!n cataltica de en#imas, que aceleran el proceso siguiendo eta-pas de-terminadas. ;uchos procesos de oxidaci!n celular ocurren con una dismi-nuci!n de la energa libre del sistema. +sta dismi-nuci!n re-presenta el mximo de traba"o /til que puede obte-nerse de los mismos. +n los organismos existen mecanismos que permi-ten al-macenar y utili#ar el oxgeno para llevar a cabo nume-rosas funciones, indispensables para el desenvolvimiento nor-mal. *a utili#aci!n de la energa captada por las oxidacio-nes no es directa, sino que se reali#a por mecanismos especia-les. +l ms importante consiste en la sntesis de com-puestos de f!s-foro, formando lo que se ha denominado $uniones fosf!-ricas$ 3 denosn -rifosfato, por e"emplo7, de alto contenido energtico. *a energa que puede almace-narse en esas uniones constituye las verdade-ras reservas ener-gticas provenientes de las oxi-daciones. III - LA )UNCI(N R S%IRATORIA +n los organismos unicelulares el intercambio de gases ocu-rre directamente entre la clula y el medio am-biente, mien-tras que en los pluricelulares ese pro-ceso es mediati-#ado por los aparatos respira-torio y circula-torio.

+l desarrollo filogentico de nuevas formas de vida tra"o apare"ada una mayor necesidad de oxigenaci!n. +l pasa"e de la vida acutica a la terrestre posibilit! que la ve"iga natato-ria de los peces se transformara en los pulmones de los ba-tracios, reptiles, aves, y mamferos. +l aumento de la capa-cidad respiratoria no se logr! por un gran aumento de ta-ma1o sino por una subdivisi!n de los pulmones en sacos cada ve# ms peque1os. *a estructura de los pulmones se hi#o as ms comple"a, a medida que se necesit! mayor oxigena-ci!n. *a con-figuraci!n de los sacos alveolares aument! la superficie res-piratoriaE al mismo tiempo, la mecnica respi-ratoria faci-lit! el aumento de las variaciones en la ampli-tud y la fre-cuencia influyendo tambin de ese modo, activa-mente, en la magnitud del intercambio gaseoso. +n el hombre, durante la inhalaci!n, la acci!n mus-cular ba"a el diafragma y levanta las costillas ensanchando el pe-cho. +ntonces, la presi!n atmos-frica empu"a el aire den-tro de la ca-vidad del pecho ensanchada. <urante la exhalaci!n los m/scu-los descansan, el pecho se estrecha y el aire es expe-lido. +sta ac-ci!n rt-mica combinada se reali#a alrededor de diecisis ve-ces por minuto cuando el su"eto des-cansa. *a fre-cuencia es controlada prin-cipalmente por el cen-tro respirato-rio bulbar, que res-ponde a los cambios en el nivel i!-nico de hidr!geno y anhi-drido carb!nico en la sangre, as como por otros factoresB cam-bios de tempera-tura, actividades mo-toras, alteraciones neurovegetativas. +l oxgeno, que se di-funde a travs de las mem-branas capi-lares de la red que rodea los alveolos, se com-bina con la hemoglo-bina en los gl!bulos ro"os. +sta sangre oxige-nada, bombeada por el co-ra#!n, llega por la red arterial a las c-lulas de los te"i-dos. +l anhidrido carb!nico reali#a el camino inverso, circu-lando en la sangre como ion de bicar-bonato, combinado con la hemo-globina y como gas di-suelto. %!lo en esta /ltima forma est disponible para su difu-si!n en los pulmones y su exhalaci!n. *os pulmones fetales no intervienen en el in-tercambio gaseosoE antes del nacimiento tienen una funci!n secretora y son una de las fuentes principales del lquido amni!tico 3;urray, 456C7. *as reservas de gluc!geno de los pulmones, que au-mentan du-rante la gestaci!n y disminuyen al acercarse su tr-mino, sir-ven probablemente como reservorio de los hidratos de car-bono que deben ser usados por las c-lulas pulmonares para satisfa-cer sus necesidades energticas, y tam-bin para el resto del orga-nismo en crecimiento. *os pulmones son adems sitio de producci!n de ma-teriales tensioactivos4G fundamentales para la fun-ci!n ventila-toria, que comien#a con la primera respiraci!n posnatal y contin/a toda la vida. +l desarrollo fetal tiene lugar en un medio muy protegido. +s un medio acuoso, hip!xico y acid!tico, es decir, todo lo contra-rio de aqul en el cual se desarrolla la futura vida extraute-rina. ,ara asegurar la supervivencia en un medio tan dife-rente se deben producir, despus del parto, adapta-ciones rpidas. +n los pocos minutos que requiere la placenta para sepa-rarse del /tero, el recin nacido debe activar el sistema nervioso central y el aut!nomo, reempla#ar por aire el l-quido que ocupa los pulmones, establecer una circulaci!n apreciable, y reorgani#ar la direcci!n del flu"o sanguneo a travs de las cmaras cardacas y de los principales vasos. +stos no son procesos separados, sino fen!menos interdepen-dientes, esen-ciales para el desarrollo de un sistema cardio-respiratorio capa# de mantener un suministro adecuado de ox-geno. *a culminaci!n del parto es la primera respiraci!nE este he-cho se considera el trmino de la existencia fetal y el co-mien#o de la vida posnatal. ,ero, antes de eso, el cen-tro respiratorio del sistema nervioso central debe integrar los impulsos aferentes que le llegan e iniciar se1ales efe-rentes dirigidas a los m/sculos de la respiraci!n 3;urray, 456C7. *a respiraci!n prenatal que se efect/a a travs de la pla-centa -cuyo aporte de oxgeno es constanteestablece la dependencia materno-filial. 2on el inicio de la vida posnatal y la

respi-raci!n pulmonar rtmica, el su"eto recibe el aporte di-recto de ox-geno que le permite su independencia. 'na de las dife-rencias significativas entre la respiracin prenatal y la posnatal tie ne !ue ver con la perentoriedad de la primera y la capaci-dad de espera de la segunda, aspecto que retoma-remos ms ade-lante. I! - LA R S%IRACI?N CO'O S'-OLO a* La respiracin co/o s/0olo de lo an/ico-espiritual .ay una relaci!n cl-sicamente establecida entre la respi-racin y lo anmicoes-piritual, que se desprende de los cono-cimientos que nos brindan la literatura, la mitologa, la etimologa y el len-gua"e popular. +n la filosofa griega, el aire fue considerado el princi-pio de la vida 3 naxmenes, en (errater ;ora7. +l aire o pneuma ha significado desde el elemento constitutivo esen-cial de cada cosa hasta la representaci!n del $soplo divino$, del +s-pritu %anto, creador y ordenador del mundo 3(errater ;ora, 45LJ7. +l relato bblico dice que $...<ios model! al hom-bre de la arcilla y le inspir! en el rostro aliento de vida, y fue as el hombre ser animado$ 3Knesis GB:7. Un mito pelasgo relata la uni!n de la diosa +uri-nome y el aire, corpori#ado por ella en la serpiente 'rfi!n, y c!mo de esa uni!n naci! el universo 3Mictor 2ivita +ditor, 45:C7. +n una fbula griega se narran los amores de ,sique con +ros. %eg/n ,ere# =io"a 3459G7, $,siquis es la personifi-caci!n del alma humana como el ob"eto amado por +ros...$. +s adems el smbolo de la espiritualidad. %e la suele represen-tar como una "oven bella con alas de mariposa. =e-cordemos que "si!ue significa $alma$ y tambin $aire$, $soplo$, $aliento$, $ser vivo$, $vida$ y $espritu$. Un mito polinesio, referido al origen del mundo, presenta a un ser impersonal llamado 8o, que cre! la sus-tancia c!s-mica con un soplo. 8o es considerado el alma del mundo, y por lo tanto, su"eto y ob"eto de la creaci!n 3Kri-mal, 459C7. -ambin en la mitologa brahamnica se vincula el aire con el espritu y la creaci!n. ,ara los hind/es la pro-piedad vi-tali#adora de la respiraci!n se extiende a la crea-ci!n uni-versal. +n los rituales religiosos, la repetici!n de la vo# snscrita (m remeda el acto por el cual &rahma cre! al mundoB es una larga espiraci!n con la cual se hace partici-par al ser ntimo en el con"unto de las fuer#as del universo 3+lade, 45LL, 459J7. +n nuestro lengua"e hay gran cantidad de vocablos que, en su ra# etimol!gica, provienen del verbo latino spi-rare, que significa $soplar$ y $respirar$. +ntre ellos en-contramosB espritu, inspirar, aspirar, espirar, e)-pirar, res-pirar, suspirar y transpirar. .ay otra serie de trminos que derivan del latn anhelare 3res-pirar con di-ficultad7, tales como aliento, alentar y anhelar. ,or su parte e)halar, que deriva del latn e)halare y halare, cuya significaci!n es $hacer salir de s gases, vapo-res / olores$, est relacionado con hlito, aliento, vapor, respiraci!nE y en segunda acepci!n, es $suspirar o proferir que-"as dbiles$ 3;oliner, 45697. %eg/n &arcia 345947, suspirar, compuesto de subB ba"o, y de spiritus, supone la idea de una respira-ci!n que viene de lo hondo del nimo, un aliento profundo, traba"oso, pero que no supone precisamente una situaci!n do-lorosa, porque mu-chas veces suspiramos por un suceso pr!s-pero, como si el sus-piro fuese un saludo con el que despedimos las pasadas angus-tias. <espus de una aflicci!n cualquiera, suspiramos, y este sus-piro no es un signo de pena, sino de amplitud y desahogo. %uspirar es dilatar el pecho, respirar hondamente, y presu-pone una opresi!n anterior. +ntonces, el suspiro, precedido de una situaci!n en la cual se ha $cortado el aliento$, es una inspiraci!n fuerte y pro-longada seguida de una espiraci!n, tambin prolongada que constituye su representante privilegiado y audible, es una respiracin que viene de lo hondo del nimo, como lo mues-tra la etimologa de la palabra suspiro. -eniendo en cuenta que proviene de un

instante de suspensi!n del aliento o res-piro, constituye un $des-ahogo$ que expresa la supera-ci!n del desaliento. +n el lengua"e popular encontramos varias expresio-nes vin-culadas con el aire, tales comoB $darse aires$ 3darse impor-tancia7, $tener un aire$ 3tener un parecido7, $desairar$ 3despreciar a una persona7, $salir airoso$ 3superar una dificultad con xito7, $estar en el aire$ 3con poco contacto con la realidad7. -ambin encontramos bofe, que significa pul-m!n, y bo-far es soplar 3=eal cademia +spa1ola, 45LD7E $echar los bofes$ equi-vale a $afanarse o traba"ar excesivamente$. *a exclama-ci!n ufa* o uff* usada para expresar fastidio, cansancio o so-focaci!n, est asociada a b+++f que es un grupo labial imi-tativoex-presivo que contiene la idea de soplar o hincha-#!n y la de burla o desprecioE b+++f se relaciona tambin con bufar, cuyo significado es mostrar un enfado violento con sonidos seme"antes al del resoplido de los animales 3;oliner, 45697. -odas estas expresiones que podemos resumir con el trmino bufido, pueden ser interpretadas como equi-valentes a un suspiro exagerado, ya que representan un in-tento de desa-hogo ms intenso y perentorio. *a expresi!n $salir airoso$ 3literalmenteB lleno de aire7 significa salir con xito de una situaci!n que haya impli-cado lucha, bochorno, ofensa o desaire. +l que sale ai-roso se siente alentado en el sentido de sentirse espiritual-mente satisfecho por la superaci!n de esa dificultad, lo cual queda simboli#ado por el respirar con plenitud. 2uando lo anmico se manifiesta como algo que nos manco-muna solemos hablar de espritu, como es el caso, por e"em-plo, de las expresiones que se refieren al espritu de un grupo, una sociedad, un pueblo o una poca. <esde ese punto de vista, se puede considerar que el espritu est $en$ los individuos, o $en-tre$ ellos, como la forma colectiva del psi-quismo. Fyss 345J:7 afirma que el aire que se respira, el pneuma o hlito de vida, fue utili#ado como smbolo del espritu, que es el principio de renovaci!n constante de nuestra vida interior y con el cual estamos en relaci!n rec-proca. grega que la palabra, que constituye el representante fundamental de la vida espiritual, necesita de los !rganos respiratorios para ser pronunciadaE llega a la conclusi!n de que los !rga-nos de la respiraci!n no s!lo son medios para renovar nues-tras energas vitales, sino tambin para espiritua-li#ar la vida. +n la opini!n de Fyss 345J:7, la respiraci!n es la primera experiencia 3posnatal7 de nuestra liga#!n con el mundo exte-rior y del encuentro con una resistencia externa. +s la pri-mera comunicaci!n posnatal que establecemos con el medio, co-municaci!n que se verifica involuntaria y rtmica-mente, por imperio de una necesidad apremiante4C. Fei#saecIer 345LDb7 plantea que la respiraci!n com-prende un trato con una sustancia del medio ambiente que tiene forma de gas, es decir, el aire 3oxgeno7E y que ese trato con-siste en un intercambio que se lleva a cabo a travs de una funci!n rtmica. 2uando esta actividad de ingreso y egreso, de inspi-raci!n y espiraci!n se altera, como en el caso de la disnea, da lugar a una ansiedad de muerte. +sta ansiedad, que emerge rpida e intensamente, s!lo se mantiene ale"ada a travs de aquella misma actividad rtmica respira-toria. *a funci!n respiratoria es perentoria. %i bien se puede dete-ner por un corto perodo, s!lo es posible hacerlo hasta que sobreviene un da1o y entonces se restablece en forma auto-mtica4J. +sa perentoriedad, mayor que la de otras funciones, deter-mina que sea especialmente adecuada para arrogarse la repre-sentaci!n simb!lica de los vnculos en los cuales se ex-perimentan sentimientos de gran dependencia. <esde una perspectiva simb!lica, el espritu que nos man-comuna anmicamente quedara representado por el aire, que es un elemento compartido por todos. *a relaci!n con el aire sera el smbolo privilegiado de la convivencia. Un in-tercambio social adecuado, que implique la vivencia de una buena relaci!n con los otros puede estar simboli#ado por la acci!n efica# de una respiraci!n arm!nica, rtmico inter"uego entre el inspirar y el espirar 3'bstfeld y co-lab., 45:L,456Ca y 456Cb7. 'bstfeld y colaboradores 345:L7 se1alan que la funci!n pulmo-nar, que implica compartir algo com/n 3el aire7 se co-necta con la capacidad de empata y el

deseo de comuni!n. +n-cuentran en algunos persona"es que padecieron trastornos res-piratorios pulmonares 3<ostoievsIy, &olvar, %chreber, el 2he Kuevara7 una situaci!n similarB la dificultad de cum-plir con un ideal social. +n otras palabrasB el funcionamiento respiratorio normal, que implica el intercambio de gases con el medio am-biente, se arroga la re-presentaci!n simb!lica del buen inter-cambio so-cio-espiritual con los ob"etos del entorno. ,or este mo-tivo se utili#a una misma palabra, atmsfera, para referirse al mbito com/n compartido, tanto areo como social. 0* Creacin 2 respiracin =esulta significativo que la palabra inspiracin designe una parte del proceso respiratorio, la inhalaci!n del aire, y tambin el $efecto de sentir el es-critor, el orador, o el ar-tista, aquel singular y efica# es-tmulo que le hace produ-cir espontneamente, como si lo que produce fuera una cosa ha-llada de pronto y no una b/squeda con esfuer#o$ 3=eal ca-demia +spa1ola, 45LD7. +timol!gica-mente inspirar, deri-vado del latn spi-rare, significa $soplar adentro de algo$, $infun-dir ideas$ 32orominas, 45947. *a inspiraci!n pulmonar se arroga la representaci!n de la inspiraci!n que alienta la creaci!n y deviene un sm-bolo de esa parte del acto creativo. s lo testimonian el uso de la misma palabra para representar ambos procesos y el hecho de que, tanto en los mitos como en la literatura, se representa al acto de la creaci!n por la participaci!n del aire, del viento o de un $soplo alentador$, mediante el cual se anima la materia. Pue una misma palabra designe dos acontecimientos distintos -el fen!meno fisiol!gico y el estado de nimo creativo- nos permite pensar que ambos comparten un n/cleo com/n de sig-nificaci!n inconciente y que por lo tanto tales aconte-cimientos estn vinculados entre s por una relaci!n espec-fica. *a inspiraci!n, como momento del proceso respiratorio, in-corpora el aire imprescindible para el mantenimiento de la vida 3 ,oe7, y tambin, como momento del proceso crea-tivo, mantiene vivo el desarrollo espiritual 3 -ios74L. +n sentido figurado inspirar alude al acto por el cual <ios ilumina el entendimiento o ex-cita y mueve la vo-luntad y en la teologa mstica el $afecto encendido del alma ha-cia <ios$, es aspiracin 3=eal cademia +spa1ola, 45LD7. 'ctavio ,a# 345L97, cuando se ocupa de la inspira-ci!n po-tica, sostiene que la vo# del po-eta es, y no es, la suya pro-pia. Puien le hace decir cosas que no pretenda decir se llama $de-monio$, $musa$, $espritu$, $genio$, $traba"o$, $a#ar$, $inconciente$, o $ra#!n$49. 2onsidera que la inspi-raci!n no es algo ni est en alguna parte. +s solo una aspi-raci!n, un ir, un movi-miento hacia adelante, hacia lo que so-mos noso-tros mismosE un e"ercicio de la libertad y de la trascendencia. %!lo despus de que el mundo se ha va-ciado de sentido, el poeta puede dar un salto para instaurar una nueva significaci!n e inventar otro mundoB el potico. travs de la inspiraci!n, el hombre se reali#a, se hace $otro$. 2uando pega el salto mortal que lo saca de s mismo, se entrega y $se pierde$ en el otro 3,a#, 45L97. +stas reflexiones, que se refieren al arte potico, pueden hacerse extensivas a toda actividad humana que impli-que un proceso creativo. *a vida personal y social re-clama esa $inspiraci!n$ gracias a la cual la salida del en-cierro y el ir hacia $el otro$ permiten acceder a una nueva realidad, producto de una recreaci!n. +n este sentido es di-fcil que sur"a la inspiraci!n que nos lance ms all de no-sotros mis-mos cuando impera el deseo de mantenernos en un mundo de en-cierro y aislamiento, sin co-nexi!n ecosistmica. <esde el psicoanlisis podemos pensar que la inspi-raci!n puede ser considerada como un momento de mayor permea-bilidad con el ello, fuente de significaciones inconcientes universa-les. -ambin encontramos en el lengua"e la palabra as-piracin, vinculada a la inspiraci!n de la fisiologa respi-ratoria. +sta se arroga la representaci!n del deseo, anhelo o impulso de lograr algo, como lo muestra el uso de la misma palabra para representar ambos procesos.

*a inspiraci!n pulmonar designa predominantemente la en-trada del aire en los pulmonesE la aspiraci!n, como pro-ceso f-sico, en cambio, designa predominantemente el acto por el cual se quita aire de un determinado lugar. *a inspiraci!n creativa acompa1a el acto de creaci!n de una obraE la aspiraci!n, como vivencia, en cambio, acompa1a a un deseo que no se ha reali#ado. ;ientras que el fumador de ciga-rrillos pone el acento en la inspiraci!n del humo, el fuma-dor de pipa lo pone en aspi-rarlo. ,o-dramos pensar que uno re-presenta de este modo su dificul-tad para $inspirarse$E y el otro sustituye, mediante el acto sintomtico, las aspiracio-nes que no logra asumir. *as vinculaciones estrechas entre la inspiraci!n y la res-piraci!n nos llevan a plantear que as como la repre-si!n del fracaso en la capacidad de materiali#aci!n de los proyectos se puede expresar, especficamente, como trastorno heptico 32hio##a, 459Ca7, podemos concebir que la represi!n de la vi-vencia de falta de inspiraci!n para producir de modo crea-tivo podra manifestarse, tambin en forma especfica, como tras-torno respiratorio. c* Si/0iosis 2 respiracin <e acuerdo con las investigaciones reali#adas acer-ca de las fantasas hepticas 32hio##a, 45:Jb, 456Ja7, lo res-piratorio y lo oral en la vida posnatal son el resultado de una diso-ciaci!n de lo heptico fetal. <urante el pe-rodo de gesta-ci!n el alimento y el oxgeno llegan al feto a travs de la pla-centa materna. *uego, como consecuencia del naci-miento, la madre y el ni1o se independi#anE al mismo tiempo se dife-rencian las funciones respiratoria y digestiva. partir del nacimiento el ni1o de"a de servirse de la ma-dre para respirar y asume esa funci!n en forma aut!noma. *a respiracin posnatal puede ad"udicarse, por este mo-tivo, la representa-ci!n simb!lica de la ruptura de la simbio-sis ma-terno-filial y del acceso a un nuevo orden de dependencia. (reud 34549-454:7 sostiene que la angustia toma como modelo el acto del nacimiento en el que se produce ese agrupamiento de sensaciones displacenteras, mociones de descarga y sensaciones corporales que se ha convertido en el modelo de los afectos de un peligro mortal y desde entonces es repe-tido por nosotros como estado de angustia. +l enorme incremento de los estmulos sobrevenido al interrumpirse la renovaci!n de la sangre 3respiraci!n interna7 fue en ese mo-mento la causa de la vivencia de angustiaE por lo tanto, la primera angustia fue una angustia t!xica. +n el mismo texto (reud aclara que la palabra angustia 3.ngst - que tam-bin quiere decir $angostamiento$7 destaca el rasgo de la falta de aliento. +sa falta, que en el momento de nacer fue consecuen-cia de una si-tuaci!n real, luego se reproduce casi regular-mente en el afecto. (reud afirma que ese primer es-tado de an-gustia se origina en la separaci!n materno-fetal. +n el traba"o clnico es posible observar que la dificultad para atrave-sar situaciones de cambio que por sus caracters-ticas evocan el trauma de nacimiento, se expre-sa frecuen-temente mediante trastornos respiratorios. ! - LA ACCI(N )ICA3 $ LOS A) CTOS I'%LICADOS N LA R S%IRACI(N a* Los a,ectos en la teora psicoanaltica +l afecto es un proceso que participa de las carac-tersticas del signo y del smbolo. 2omo indicador de una presen-cia 3signo7 es parte de un suceso real, somtico, que expresa una des-carga motora actual que afecta al yo 3(reud, 454Le7. 2omo re-presentante de una ausencia 3smbolo7 constituye un fen!meno ideal, psquicoE es un $monumento conmemorativo$ que alude a una reminiscencia inconciente 3(reud, 465LdE 2hio##a, 4569a, pgs. :9-667. -iene el valor de un ataque histrico universal y con-gnito que representa un suceso mo-tor que fue, en la filoge-nia, "ustificado. 2omprendido desde la teora psicoanaltica, el afecto es $psicosomtico$ por excelencia, ya que como con-cepto nos ofrece la venta"a de que, al participar

de ambas categoras 3reminiscencia y descarga actual7, hace desapare-cer la tradi-cional alternativa entre psiquis y soma 32hio##a, 4569 a, pgs. :9-667. +l afecto se percibe, entonces, por un lado como un suceso fsico actual, y por el otro como un acontecimiento ps-quico, hist!rico, que puede ser interpretado en su signi-ficado. +n los trminos de la metapsicologa el afecto es una des-carga motora vegetativa, cuya magnitud constituye una se-rie complementaria con el monto de la descarga motora que ocurre en la acci!n e"ercida sobre el ob"eto materialmente pre-sente. 2ada afecto es un movimiento vegetativo que se reali#a con una modalidad tpica 3cuyas $/ltimas consecuencias$ son per-cibidas por la conciencia en una serie que va desde las sen-saciones $somticas$ al sentimiento7. -al modalidad de des-carga est determinada filogenticamente por una hue-lla mn-mica inconciente, por un $registro$ habitual, que (reud 345DDa7 denomin! clave de inervacin4: y que forma parte de las ideas que atribuimos a lo que llamaba inconciente no re-primido 3(reud, 454Lb7. 2omo resultado de reiteradas elaboraciones sobre este tema 32hio##a, 45:9 a7 llegamos a la idea de que el enfer-mar som-tico, desde un punto de vista metapsicol!gico, im-plica que el despla#amiento de la investidura no se reali#a, como en la neurosis, sobre una representaci!n sustitutiva, sino $dentro$ de la misma clave de inervaci!n de los afectos, de modo que algunos elementos de la clave reciben una carga ms intensa, en detrimento de otros. +n este sentido toda en-fermedad som-tica puede ser concebida como la descomposi-cin de un afecto en su clave de inervaci!n. 0* Los a,ectos 7inculados con la ,uncin respiratoria 8ntentaremos caracteri#ar los afectos ligados a la funci!n respiratoria, con el prop!sito de profundi#ar en el signifi-cado inconciente especfico de esa funci!n. *lamamos nimo a un estado general que, a la ma-nera de un trasfondo, talante, o temple bsico, ti1e toda la activi-dad vital y que, como buen o mal nimo, alude al modo en que estamos dispuestos para la acci!n. +sa disposici!n para la ac-ci!n que denominamos nimo y la energa que proviene de los procesos metab!licos 3seg/n el conocimiento mdico7 seran expresiones -que la conciencia categori#a como psquica y somtica respectiva-mente- de una misma fantasa inconciente especfica, de un mismo exis-tente, de una misma matri# estructural, que consti-tuye su fuente. *a palabra aliento se refiere, fundamental-mente, al aire que se respira. 2omo vimos, la etimologa muestra que respi-rar y alentar poseen una ra# ling0s-tica com/n 3del latn anhelitare7 32orominas, 45947. +l verbo alentar, en su primera acepci!n, signi-fica res-pirar, o sea aspirar y espirar el aire con los pulmo-nes, pero posee, tanto en el lengua"e literario como en un sen-tido fi-gurado, otras acepcionesE por e"emplo, alentamos esperan-#as, amor u odio. <esigna asimismo la acci!n de ani-mar a otra persona, es decir, infundirle nimos para empren-der una determinada acci!n 3;oliner, 45697. +n este sentido, quien es alentado adquiere $vigor del nim o, esfuer#o o va-lor$ 3=eal cademia +spa1ola, 45LD7. -ambin la palabra aliento se re-fiere al estar con vida, por e"emplo, cuando se usa la expre-si!n $hasta el /ltimo aliento$ para signifi-car $mientras dure la vida$. +n el caso de la respiraci!n pulmonar, a partir de una ma-tri# inconciente com/n aparecen en la conciencia, por un lado, las sensaciones y percepciones correspondientes al aliento como producto de la respiraci!n pulmonar, y, por el otro, esa par-ticular vivencia de recibir aliento, implcita en el signifi-cado del verbo alentar. ,or este motivo la respi-raci!n pul-monar puede arrogarse la representaci!n del aliento y del estado afectivo correspondiente al ser alentado. ;ientras que el estar alentado y animado son incon-cientes, el desaliento y el desnimo son afectos tpicos y universa-les que alcan#an frecuentemente la conciencia y ad-quieren la ca-tegora de sentimientos. +stos sentimientos son nominados con las palabras desaliento y desnimo, preci-samente porque los trastornos que der ivan en lo que la con-ciencia categori#a como una falta de

aire o de energa se arrogan la representa-ci!n del proceso afectivo completo, ya que la ma-tri# estruc-tural inconciente de la funci!n respira-toria pul-monar y meta-b!lica configura parte de la clave de inerva-ci!n de ese pro-ceso afectivo. !I - L D SALI NTO $ LA R S%IRACI?N %UL'ONAR a* Acerca de la cla7e de iner7acin del desaliento 2 del de-s@ni/o +n traba"os anteriores 32hio##a, 4564c7 nos ocupamos de dis-tinguir, entre las diversas formas clnicas de la melanco-la, algunas caracteri#adas como digestivas, hepticas o cardacas, seg/n predominen en ellas la acritud, la amar-gura o la nostalgia. ,odemos, anlogamente, referirnos a una forma $respiratoria$ de la melancola, caracteri#ada en lo esencial por el desaliento. +l estado anmico ms caracterstico de lo que en la clnica psiquitrica se llama depresin parece ser el desnimo. ,ero, tal como se desprende de lo que hemos dicho hasta aqu, el desaliento es una forma particular del desnimo y se arroga, muchas veces, su representaci!n. )oyes 345L47 y +y y colab. 3459L7, se1alan el descenso del metabolismo basal en la depresi!n. <umas 345CC7, basado en las experiencias de laboratorio de &adonnel, afirma que esta disminuci!n del proceso metab!lico es expresi!n global de la disminuci!n de las oxidaciones que se producen en la mayor parte de los te"idos. %ostiene que la respiraci!n se encuen-tra disminuda en su ritmo, es superficial y tiene tiempos de pausa muy prolongados. ,odemos pensar, tal como lo hemos se1alado ya, que las varia-ciones del proceso energtico metab!lico son el equiva-lente somtico de aquello que, en el plano vivencial, se experi-menta como las variaciones del nimo, y que ambos fe-n!menos derivan de una misma clave inconciente. *os afectos desaliento y desnimo pueden ser equiparados a formas menores de la depresi!n melanc!lica y, desde ese punto de vista, no es aventurado suponer que muchas de las altera-ciones somticas que se describen en la depresi!n son iner-vaciones pertenecientes a la clave que corresponde a esos afectos. *amentablemente las descripciones de la psi-quiatra nos ayudan poco porque consignan, sin orden ni concierto, demasiados sntomas y signos distintos46. <ebemos conformarnos, por ahora, con establecer la hip!tesis de que la funci!n respiratoria metab!lica, en el caso del de-snimo, y la funci!n respiratoria pulmonar, en el caso del desaliento, son los elementos privilegiados de las respecti-vas claves de inervaci!n de esos afectos. 0* La hi0ernacinA una reaccin ,isiol1ica relacionada con el des@ni/o 2 el desaliento *a biologa nos describe un modelo defensivo adap-tativo que se conoce como hibernacin. 2uando un ani-mal hiberna re-duce su metabolismo al mnimo, hay descenso de la tempera-tura corporal, la respiraci!n es casi nula y se sume en una espe-cie de letargo, lo que le permite subsistir en medios cuyas condi-ciones se han vuelto muy hostiles. *a hibernaci!n su-pone, por parte del animal, una forma de ais-lamiento res-pecto del medio y una espera de que me"oren las condiciones negati-vas para su modo de vida. ,odemos pensar, entonces, que las funciones corpo-rales que languidecen45 constituyen, en la hi-bernaci!n, una modali-dad orgnica adaptativa cuando se hace necesario so-brevivir en un entorno en el cual hay es-case# de elementos nutritivos. *a disminuci!n del metabo-lismo, que implica un menor consumo de oxgeno, es, en estos casos, una res-puesta efica#. +n la hipotermia, por deba"o de CL grados 2, dismi-nuyen to-das las actividades fisiol!gi-cas, de-cae la fre-cuencia del pulso, la presi!n sangunea y el metabolismo. +n el pa-ciente qui-r/rgico esto es /til porque reduce la necesidad de ox-geno en un JD H 32ecil W *oeb, 45:G7. 'bservamos que los cambios somticos que se regis-tran como acci!n efica# en la hibernaci!n, son similares a las ma-nifestaciones somticas concomitantes a la depresi!n o a sus formas menores, el desnimoGD y el desaliento.

)os ha resultado llamativa la descripci!n de un estado que la medi-cina designa con el poco cono-cido trmino de $astenobio-sis$. +sta palabra designa un estado de reducida activi-dad biol!-gica seme"ante a la hiber-naci!n, pero que no depende ni est relacionado con la tempe-ratura o la humedad. 3<iccionario de 2iencias ;dicas, 456L7. 2omo sabemos, el afecto equivale a un ataque hist-rico uni-versal y congnito 3(reud, 45G9d7E es la repetici!n de una ac-tividad motri# que otrora fue "ustificada pero en el pre-sente ya no lo es. ,odemos pensar, por lo tanto, que aquellas manifestaciones somti-cas concomitantes a la depresi!n constituiran una re-acci!n in"usti-ficada -en el sentido que hemos mencionado al ocupar-nos de la teora de los afectoscomo producto de una confusin# inconciente# de la carencia espiritual con la ca-rencia de elementos nu-tritivos+ c* l desaliento co/o reaccin actual/ente in4usti,icada -al como lo formulamos en el apartado anterior, la frustra-ci!n en la necesi-dad de inter-cambio espiritual, atribuida a la presencia de un am-biente hos-til, de una atmsfera ad-versa, puede generar el afecto particular, como proceso de descarga $actualmente in"ustificado$, que llamamos desa-liento. +l desalentado se siente impotente para satisfacer sus as-piraciones de cari1o, atenci!n, consideraci!n o estima, d-ficit que experimenta como si le faltara el aire, situaci!n que corresponde a lo que en el lengua"e habitual se deno-mina, y no por casualidad, un desaire. =ecurre entonces, autom-tica e inconcientemente, a una reacci!n, el desa-liento, como forma del desnimo, que en la filoge-nia se "us-tificaba frente a la carencia del ob"eto de la necesidad 3el aire7, pero que no resulta adecuada actualmente ya que la necesidad ha cambiado para ser, actualmente, por e"emplo, un halago. 2omo ya di"imos, $estar alentado$ es contar con la dis-posici!n y la inspiracin para emprender una obra, lo cual requiere, entre otras cosas, tener una representaci!n de las acciones que deben reali#arse para concre-tarla. +sta imagen anticipatoria de las acciones a reali#ar constituye lo que podramos llamar una protoaccin, que no debe confundirse con tener un ideal, una ilusi!n, una aspiracin o un an-helo. 2uando una persona siente que posee los esquemas de ac-ci!n adecuados, o cuando tiene la esperan#a de que sus esque-mas de acci!n sean eficaces, se siente alentada. +n este sen-tido, considera-mos que lo respiratorio pulmonar -el aliento- se arroga la representa-ci!n del estado afectivo pla-centero que se experi-menta cuando los esquemas de acci!n 3protoacciones7 funcionan adecuadamente. ,or otro lado, como se1alamos antes, el aliento tambin se arroga la representaci!n del nimo para reali#ar la acci!n. ,or esta ra#!n, el desa-liento no s!lo surge ante la falla de los esquemas de acci!n, o por-que la acci!n es ms difcil de lo que se supona, sino tambin por-que se $desanima$ la b/s-queda de nuevos esque-mas. %olemos considerar que el desaliento es un es-tado afec-tivo de connotaciones negativas, pero en ciertas oportu-nidades la ac-ci!n de de-salentar contiene un aspecto posi-tivo. +n deter-minadas condiciones, desalentar un deseo o una con-ducta que pueden ser per"udi-ciales, adquiere el sen-tido de una actitud de protecci!n. d* La desestructuracin del a,ecto desaliento quello que conocemos como desaliento y que experimen-tamos como falta de disposici!n para la acci!n, apa-rece mu-chas ve-ces en la conciencia sin que sepamos cules son los motivos que lo sostienen desde lo inconciente. ,ensamos que en algunas cir-cunstancias la represi!n de-salo"a de la conciencia no s!lo los motivos del desaliento sino tam-bin al desaliento mismo. +n ese caso 3tal como la experien-cia nos ha ense1ado que ocurre con otros afectos7 un recurso para evitar la concien-cia insoportable del desa-liento con-siste en deformar su clave de inervacin# de modo !ue uno de los

elementos de esa clave atraiga sobre s la investidura completa y penetre# slo $l# en la conciencia# privado del significado afectivo original+ 2omo antes afirmamos, los elementos privilegiados para re-cibir esa investidura son los que constituyen la funci!n res-piratoria. <e ah que lo que se presenta a la con-ciencia como un trastorno respiratorio pueda ser considerado una ex-presi!n del afecto desaliento, que al no poder hacerse con-ciente como tal, se ha desestructurado en su clave de iner-vaci!n. +l trastorno de la funci!n respiratoria pulmonar, la dis-nea, puede ser interpretado como un desarrollo equiva-lente al afecto desaliento, trastorno que resulta de la deformacin patosom-tica de la clave de inervaci!n correspondiente. +l trastorno se defi-nir como dis-nea cuando la conciencia lo ca-tegori#a como un proceso so-mtico -privado de significado afectivo-, o como una forma particular de desaliento cuando la conciencia lo interpreta como un acontecimiento psquico. e* Di,erentes ,or/as del desaliento <e acuerdo con nuestra tesis la funcin respiratoria normal se acom-pa1a de la viven-cia de $estar alentado$. +l $estar alen-tado$, como hemos visto, se acompa1a de un fun-cionamiento respiratorio normal, es in-conciente y, por lo tanto, no se nomina. 2uando el estar desalentado alcan#a la con-ciencia adquiere la categora de un senti-miento que puede ser recono-cido como tal en sus diferentes aspectos. *os distintos trastornos res-piratorios representan, en cambio, a nuestro "uicio, dife-rentes for-mas de un desaliento inconciente. +l desaliento puede expresarse simb!licamente, den-tro de las formas de predomi-nio inspiratorio, de dos modos distin-tos. +l primero es el sentimiento de ser de-satendido o ex-cludo de un entorno so-cial, que suele simboli#arse por medio de la falta de un $aire$ que ha sido $quitado$, tal como lo testi-monia la elecci!n de la palabra desaire para referirse a este tipo de recha#o o desprecio. +l segundo modo de predo-minio inspira-torio corresponde al sentimiento de no recibir el apoyo o el estmulo necesario para emprender una acci!n. +se apoyo queda simboli#ado por un $aire$ que no ha sido otor-gado. s lo testimonia el uso de la expresi!n $no me han alentado para$. +xiste una forma de desaliento que pone el acento en la fase espira-toria. 2onfigura el senti-miento de ahogo, sofocaci!n o estrangulamiento, que se expe-rimenta en un vnculo estrecho, de caractersticas simbi!ti-cas, que coarta el desempe1o de las actividades vita-les y de la creatividad, vnculo que so-lemos denominar $as-fixiante$. 'tra forma de desaliento, que pone el acento en la acelera-ci!n del ritmo respiratorio, puede expresarse o simboli#arse mediante la respiraci!n disneica anhe-lante. .nhelar signi-fica $respirar con dificultad$ 3es decirB disnea7 y, tambin, $tener ansia o deseo vehemente de conse-guir alguna cosa$ 3=eal cademia +spa1ola, 45LD7. qu tam-bin la co-existencia de ambos significados en una palabra nos remite a un mismo n/cleo com/n in-conciente. %i aceptamos que el an-helo lleva implcita una espe-ran#a, y que la espe-ran#a co-rresponde a la ideali#aci!n defensiva de una espera 32hio##a, 459C a7 que ha perdido la confian#a en que se produ-cir el hecho deseado 3desesperaci!n7, encontramos otro mo-tivo para sostener que el an-helo encubre al desaliento 32hio##a, 4564c7. !II - R SU' N D LA )ANTASA S% C)ICA D LA R S%IRACI(N 47 -al como sucede con cualquier otra funci!n, aquello que desde nuestra conciencia denominamos respiraci!n metab!-lica y pulmonar obtiene su configuraci!n de una matri# es-tructural inconciente especfica. G7 +n el caso de la respiraci!n metab!lica, a partir de esa matri# inconciente com/n, aparecen en la concienciaB por un lado, la energa que proviene de los procesos metab!licos 3conocimiento mdico7 y, por el otro, esa disposici!n para la acci!n que denominamos nimo. ,or ese motivo, la respira-ci!n metab!lica puede arrogarse la representaci!n del nimo y del estado afectivo correspondiente que denominamos estar ani-mado.

C7 +n el caso de la respiraci!n pulmonar, a partir de una ma-tri# inconciente com/n, aparecen en la concienciaB por un lado, las sensaciones y percepciones correspondientes al aliento como producto de la respiraci!n pulmonar y por el otro, esa particular vivencia de recibir aliento, implcita en el significado del verbo alentar. ,or ese motivo la res-piraci!n pulmonar puede arrogarse la representaci!n del aliento y del estado afectivo correspondiente al signifi-cado de la palabra alentado. J7 ;ientras el estar alentado y ani-mado son inconcien-tes, el desaliento y el desnimo son afec-tos tpicos y uni-versales que alcan#an frecuentemente la conciencia y adquie-ren la ca-tegora de sentimientos. +stos sentimientos son no-minados con las palabras desaliento y desnimo precisa-mente porque los trastornos que derivan en lo que la con-ciencia categori#a como una falta de aire o de energa se arrogan la represen-taci!n del proceso afec-tivo completo, ya que la matri# es-tructural inconciente de la funci!n respira-toria pulmonar y metab!lica configura parte de la clave de inervaci!n de ese proceso afectivo. L7 *a inspiracin pulmonar se arroga la re-presentaci!n de la inspiraci!n que alienta la creaci!n y de-viene un smbolo de esa parte del acto creativo. s lo tes-timonian el uso de la misma palabra para representar ambos procesos y el hecho de que tanto en los mitos como en la literatura se repre-senta al acto de la creaci!n por la par-ticipaci!n del aire, el viento o un soplo alentador, mediante el cual se anima la materia. -ambin encontramos en el lengua"e la palabra aspira-cin, vinculada a la inspiraci!n de la fisiologa respirato-ria. +sta se arroga la representaci!n del deseo, anhelo o im-pulso de lograr algo, como lo demuestra el uso de la misma palabra para representar ambos procesos. *a inspiraci!n pulmonar designa predominantemente la en-trada del aire en los pulmonesE la aspiraci!n, como proceso f-sico, en cambio, designa predominantemente el acto por el cual se quita aire de un determinado lugar. *a inspiraci!n creativa acompa1a al acto de creaci!n de una obraE la aspiraci!n como vivencia , en cambio, acompa1a a un deseo que no se ha reali#ado. 97 +l aire respirado 3aliento7 o pneuma simboli#a al alma y al espritu, como lo testimonian numerosos e"emplos ex-trados de la etimologa y de la mitologa. <e modo que el funciona-miento respiratorio pulmonar normal, que implica el intercam-bio de gases con el medio ambiente, se arroga la re-presentaci!n simb!lica del buen intercambio socio-espiritual con los ob"etos del entorno. ,or ese mismo motivo se utili#a una misma palabra, atmsfera, para referirse al mbito co-m/n, tanto areo como social, compartido. *a expresi!n $salir airoso$ 3literalmenteB lleno de aire7 posee el significado de salir con xito de una situaci!n que haya implicado lucha, bochorno, ofensa o desaire. =espi-rar con plenitud simboli#a en esa forma ling0stica sentirse espiritual-mente satisfecho por la superaci!n de una dificul-tad. :7 +l afecto desaliento puede expresarse sim-b!licamente de dos maneras distintas. Una de ellas, de predominio inspiratorio, admite a su ve# dos posibilidades. *a primera es el sentimiento de ser desa-tendido o excludo de un entorno social, simboli#ado por la falta de un aire que ha sido quitado, como lo testimonia la elecci!n de la palabra desaire para referirse a este tipo de recha#o o desprecio. *a segunda corresponde al senti-miento de no recibir el apoyo o el estmulo necesario para emprender una acci!n, simboli#ado por la falta de un aire que no ha sido otorgado, como lo tes-timonia el uso de la ex-presi!n $no me han alentado para$. *a otra, de predominio espiratorio, configura el senti-miento de ahogo, sofocaci!n, o estrangulamiento, que se expe-rimenta en un vnculo estrecho, de caractersticas simbi!ti-cas, que coarta el desempe1o de las actividades vitales y de la crea-tividad, vnculo que solemos denominar $asfixiante$. 67 +l suspiro, precedido de una situaci!n en la cual se ha $coartado el aliento$, es una inspiraci!n fuerte y prolon-gada, seguida de una espiraci!n, tambin prolongada que constituye su representaci!n privilegiada y audible. +s una $respiraci!n$ que viene de lo hondo del nimo, como lo mues-tra la etimologa

de la palabra suspiro 3sub, ba"o y spiritus, espritu7. %i tenemos en cuenta que proviene de un instante de suspen-si!n del aliento o respiro, podemos pen-sar que representa un des-ahogo que expresa la supe-raci!n del desaliento. *a expresi!n /ufa*, asociada al bufido 3de bofe, pul-m!n7 y al resoplido de los animales, considerada como la exagera-ci!n de un suspiro, podra representar una forma de desahogo vio-lenta, un intento ms intenso de terminar con el desa-liento. 57 *a biologa interpreta a la hibernacin, que se caracte-ri#a por la diminuci!n del metabolismo y la temperatura, y un mnimo con-sumo de oxgeno, como una res-puesta arcaica de adaptaci!n a la carencia externa de los suministros del am-biente que son impres-cindibles para el cumpli-miento de las funcio-nes vitales. +ncontramos en la hibernaci!n el modelo filogentico que con-figura la clave de inervaci!n del afecto desaliento. 2uando la frustraci!n en la demanda de intercambio socio-es-piritual es, en lo inconciente, err!nea y simb!licamente in-terpretada como la carencia de alimentos y de oxgeno, surge el afecto desaliento como un acto motor filogentica-mente "ustificado 3hibernaci!n7 pero inefica# ante esa situa-ci!n. =epresenta adems, simb!licamente, un intento de actua-li#ar la etapa prenatal conservando la fantasa omnipotente de prescindir del intercambio. +l desalentar una acci!n o un deseo puede funcionar, sin em-bargo, en algunas circunstancias, de una ma-nera protectora. 4D7 +l trastorno de la funci!n respiratoria pulmonar, la disnea, puede ser interpretado como un desarrollo equiva-lente al afecto desaliento, que resulta de la de-formaci!n patosom-tica de su clave de inervaci!n. +l tras-torno se de-finir como dis-nea cuando la conciencia lo cate-gori#a como un proceso so-mtico -privado de significado afectivo-, o como una forma particular de desaliento cuando la conciencia lo interpreta como un acontecimiento psquico. 447 +l verbo anhelar significaB tener ansia o deseo ve-hemente de conseguir alguna cosa, y tambin, respi-rar con di-ficultad. ,or este motivo, podemos afirmar que la respira-ci!n anhelante, una forma particular de la disnea, se arroga la representaci!n de un deseo vehemente, el cual por otra parte, suele constituirse como una formaci!n reactiva frente al de-saliento. !III - LOS SI"NI)ICADOS D L AS'A a* Sntesis 0i0lio1r@,ica -. (rench y (. lexander 345JC7 sostienen que dado que la respiraci!n constituye la primera funci!n pos-natal, repre-senta la independencia biol!gica del ni1o respecto de su ma-dre. <e ah que en el acceso dis-neico se expresen simultnea-mente un pedido de amparo y la protesta contra la relaci!n de excesiva de-pendencia. *os determinantes del ata-que se asocian a situaciones de temor y rabia, a situaciones que ame-na#an la relaci!n de dependencia y la seguridad ba-sada en ella, y a conflictos sexuales. *a separaci!n temida de la madre, que amena#a la dependencia y la seguridad, no es una verdadera separaci!n f-sica sino el peligro de ale"a-miento de la madre debido a alguna tentaci!n a la que el pa-ciente est ex-puestoE el ataque parece significar un grito suprimido y una confe-si!n sofocada dirigidos a la ma-dre. *os autores remarcan que la situaci!n precipitante la constituye la indecisi!n y el conflicto en-tre ad-herirse y sepa-rarse de la madre. *os motivos de la inhibici!n del grito son atri-buidos a la exi-gencia materna de actitudes independientes y autosuficientes prema-turas, as como a la tendencia que se opone a la depen-dencia excesiva materna. +l ataque de asma expresara tambin una protesta frente a la separa-ci!n y contra la necesidad de pro-curarse independientemente el ox-geno, como as tambin la protesta contra el deseo de resta-blecer llorando 3o gri-tando7 la dependencia con la madre. *a madre del asmtico es carac-teri#ada como narcisista, ambi-ciosa, poco maternal. *os padres son descriptos como pasivos y ale-"ados del hi"o, y el ni1o asmtico como uniformemente terco, exhibicionista y exi-gente.

Fei#saecIer encuentra, como rasgo caracterol!gico en los pacientes asmticos, una terquedad ven-gativa. 2onsi-dera que esta terquedad surge frente al miedo a la prdida de se-guridad. <iceB $el ataque asmtico es una especie de escena de llanto que tiene lugar en los pulmones, como ex-presi!n de miedo, terquedad y de aquella amena#a de enferme-dad y muerte$ 3Fei#saecIer# 45LDa, pg. 697 . =efirindose a lo que dira un psic!-logo acerca de una paciente describe que su imago-madre recibi! un duro golpe que la hiri! en su nimo. grega que en el asma se llora y se grita en lo ms profundo de los pulmones y con-cluye di-ciendo que $las funcio-nes fisiol!gicas en el asma refle"an algo de las fuer#as apasionadas que en el es-pritu son ms eficaces que las l!gicas e intelectuales$. +. =acIer 345J67 dice que el nacimiento marca el momento de la primera funci!n puesto que rompe la iden-tidad entre su-"eto y ob"etoE desde entonces el ob"eto y lo malo quedarn equipa-rados. +n varios pacien-tes asmticos encontr! que se inhiban para amar porque lo vivan como un desprendimiento de li-bido del yo, equivalente a la muerte. +stos pacientes experimentan el peligro de ser absorbidos 3amados, comidos, ma-tados7 por la madre-;olocG4, y ante ese peligro se tienen que defender. %urge entoncesB 47 un conflicto entre incorporar 3amar, comer, tener dentro, estar unido, salvarse de la muerte7 y no incorporar 3evitar lo malo, la muerte y tambin morir por falta de seno7 a la madre. G7 una lucha entre la madre que quiere entrar por sus vas respiratorias y el paciente. *a de-fensa consiste en ce-rrar los bronquios. C7 'tra defensa que consiste en incorporar al ob"eto, y que instala un conflicto entre rete-ner a la madre o expul-sarla. J7 nte el temor de ser absorbido, b/squeda 3en la an-gustia de muerte7 tanto de llenarse de nuevo, como de eliminar al mismo tiempo al ob"eto peligroso. +l asmtico trata de conseguir ambas cosas, inspirando al ob"eto. 2omo es un ob-"eto malo se lo tiene que agredir. +l ataque asmtico se constituye entonces en un $proceso melanc!lico$ en el apa-rato respiratorio, seg/n lo describe ,ich!n- =iviXre 345JC7. L7 +l enfermo introyect! al ob"eto y ste lo ataca, lo mata desde adentro. +n este sentido, el asma sera una con-versi!n somtica de un delirio de ahogamiento. +l hecho de que el ob"eto sea $inspi-rado$ representa la tentativa de in-corporarlo evitando la agresividad oral. +l estornudo sera un re-cha#o del ob"eto por la nari# y el $deseo de salud$, un apoyo externo. +n los asmticos la madre es equiparada al aire. -anto la inspiraci!n como la espiraci!n son mortales y el enfermo se ahoga# muere en este conflicto. hogarse equivale a la falta de aire y a haber per-dido a la madre. *a contradicci!n entre la independencia y la pasividad se comprende en un plano ms profundoB el del nacimiento. )acer es separarse de la madre y morir. ,ero nacer es tambin vivir. )o nacer es tam-bin la muerte, pero es estar unido a la madre y, por lo tanto, vi-vir. +s esto lo que elige finalmente el asmtico. '. (enichel 345L:7 se refiere al asma bronquial como una !r-ganoneurosis del aparato respiratorio. +n el asma bronquial es especialmente un anhelo 3pasivoreceptivo7 de la madre lo que expresan las alteracio-nes patol!gicas de la funci!n res-piratoria. +l ataque asmtico es, ante todo, un equivalente de angus-tiaE sta es percibida como un temor de asfixia, es un grito en pedido de ayuda dirigido a la madre, a quien el paciente trata de introyectar por la respiraci!n para estar permanentemente protegido. *a orientaci!n anal de los pacien-tes, por regla general, ha evolucionado de un inters de oler a un inters de respirar. rminda berastury 345L47 observ! que los ni1os asmticos construyen las casas con gran cantidad de ven-tanas, peque1as y colocadas en lo alto, para simboli#ar la dificultad respi-ratoria. driana, una ni1a que comen#! con crisis asmticas a los ocho a1os, cuando naci! su hermano que la des-pla#! del lugar de $la menor$, represent! la sensaci!n de ahogo dibu"ando una figura en la que los bra-#os salan de la garganta.

'tros ni1os que sufran fuertes ataques rompan parte de una pared de la casa construida, de"ando un bo-quete por donde en-trase el aire. Una lnea de investigaci!n iniciada por ;. badi 345967 y con-tinuada por 2agnoni 345:47GG vin-cula la respi-raci!n con el na-cimiento. badi habla de la imagen de una madre esfinge que retiene al hi"o y no le permite el nacimiento, y que amena#a as con ahogarlo. .abla de la ausencia de un buen padre partero que ayude al hi"o a nacer y lo rescate del encierro materno. %i-guiendo estas ideas, entiende el drama del ataque asmtico como la repe-tici!n de la situaci!n traumtica del nacimiento impedido. %eg/n este autor el asmtico se siente ence-rrado y ahogado por esa madre-esfinge 3 badi, 45967. %eg/n 2agnoni $... respirar es tener alma porque es nacer y esto equivale a salir de la muerte, a la que condena una ma-dre que lo dificulta$. 32agnoni, 45:4, pg. J7 ). 2anteros 345:57GC, siguiendo el mtodo de investigaci!n de las fantasas especficas, plantea que en el asma se hallan presentes fantasas exudativas, alrgicas y espasm!dicas y que ese mosaico comprende tam-bin una fantasa pulmonar. *a autora sostiene que $el asmtico, en su ataque de disnea espiratoria, se niega con terquedad a reali-#ar un intercam-bio m/ltiple que lo asusta, y trata, a travs del aire rete-nido y de sus secrecio-nes y exudados, de cumplir con el de-seo de conservaci!n del vnculo simbi!tico remedando la si-tuaci!n prenatal. *o que intenta evitar a travs de este cumplimiento de deseos es el sentimiento de susto, de sole-dad y de responsabilidad que acompa1a al proceso de naci-miento-individuaci!n$ 32anteros, 45:5, pg. GJ7. %ubraya la vinculaci!n existente entre el ataque de disnea y la angustia catastr!fica. %e1ala que este sen-timiento no aparece en la conciencia del asmtico, y que en su lugar, aparece la disnea. firma que los pacientes asmti-cos repi-ten en el ataque un modelo basado en el acto del nacimiento. +l ataque tiene dos momentosB el primero es reten-tivo simbi!tico, a la manera de un /tero que no estimula el desprendimiento del feto, y el segundo, como el acto de nacimiento mismo, es de corte brusco y lleva a la vivencia de un desamparo ex-tremo y al desarrollo de una angustia ca-tastr!fica. 2onsi-dera que el estrechamiento bron-quial y la retenci!n del aire son la expresi!n de un cumplimiento de deseosB el de recrear el pri-mer mo-mento del acto de nacer, o sea el de la simbio-sis pre-natal, retentiva. %i el asmtico, en su ataque, cumple tam-bin con el deseo de no haber nacido, evita sentir la angus-tia traumtica que el nacimiento trae apare"ada. <e acuerdo con nuestras investigaciones 32hio##a y colab., 456:7GJ todos los trastornos de la respira-ci!n pulmonar son la expresi!n del afecto desaliento que, al no poder hacerse conciente, se ha de-formado en su clave de inervaci!n. +l afecto puede expresarse simb!licamente de dos maneras dis-tintas. Una de ellas, de predominio inspira-torio, y la otra, de predominio espiratorio. +sta /ltima configura el senti-miento de ahogo, so-focaci!n, o estrangulamiento, que se expe-rimenta en un vnculo estrecho, de caractersticas simbi!ti-cas, que co-arta el desempe1o de las actividades vi-tales y de la crea-tividad, vnculo que solemos lla-mar $as-fixiante$. +l asma sera la principal enfermedad entre las que ex-presan el con"unto de fantasas correspondientes al desaliento de tipo espi-ratorio. 0* La disnea as/@tica +l cuadro configurado como asma bronquial se caracteri#a fundamentalmente por un espasmo bronquial que conduce a una disnea espiratoria y por la presencia de exudado alveolar. +l exudado alveolar puede ser comprendido como la expresi!n pa-tosomticaGL de un llanto vicariante. *a existencia de una dis-nea asmtica depende, en cambio, de que se estable#can las siguientes condicionesB 47 Una frustraci!n actual en el nivel de desarrollo tanatolibidinosoG9 alcan#ado y la regresi!n a un punto de fi"a-ci!n res-piratorio neonatalG:.

+n ese nivel el funcionamiento respiratorio pulmonar nor-mal, que implica un adecuado inter-cambio de gases 3aire7 con el medio ambiente, y el buen intercambio socio-espiritual con los ob"etos del entorno 3atm!sfera7, pueden presentarse re-cprocamente mediante el aliento, ya sea el fsico o el an-mico, usados como smbolo. 2uando existe una regresi!n respiratoria la frustraci!n ac-tual de una demanda afectiva se expe-rimenta con una perento-riedad similar a la de la necesidad de oxgeno y el vnculo con el ob-"eto adquiere caractersticas seme"antes a las que han sido descriptas en la simbiosis. *a ausencia de un entorno social bueno es experimentada en-tonces como la ausencia de un ob-"eto alentador y anhelado, equiparada siempre a la presencia de un entorno hostil que $de-salienta$. G7 Un vnculo simbitico con un ob"eto que, en la viven-cia del su"eto, lo amena#a continuamente con el abandono y al mismo tiempo debe satisfacer una necesidad perentoria. +n un nivel respiratorio el abandono se experimenta como el $desaire$ de un ob"eto desa-lentador y la fase espiratoria de la respiraci!n normal puede confundirse en lo incon-ciente con una forma de arriesgarse al abandono. C7 Un intento de retener a ese ob"eto del anhelo, intento que aumenta, en la vivencia del su"eto, su carcter frus-trante, ya que la retenci!n no disminuye $el desaliento$. s como el aire retenido pierde su contenido de oxgeno e impide obtenci!n de un aire nuevo, oxigenado, al ob"eto rete-nido en un nivel de regresi!n respiratoria se lo experi-menta como un ob"eto malo, que coarta el desempe1o de las activida-des vitales y la creatividad del su"eto. <ebido a la regresi!n respiratoria, un vnculo seme"ante es sentido como una forma parti-cular, espiratoria, del afecto desalientoB la ausencia de un ob"eto alentador equiparada, en lo inconciente, con la presencia de un ob"eto que ahoga, as-fixia o es-trangula. J7 *a imposibilidad de que el afecto desaliento acceda a la conciencia. L7 *a desestructuraci!n de la clave de inervaci!n del desa-liento y su representaci!n simb!lica por uno particular en-tre los elementos de esa clave de inervaci!nB la dis-nea, que atrae sobre s la intensidad total de la investidura y pene-tra en la concien-cia como un fen!meno somtico privado de su significado afectivo. dquiere, de este modo, el carcter de un desarro-llo equivalente al afecto desaliento. I& - CASOS CLNICOS 'nica :;; a=os> ;!nica, estudiante de arquitectura, nos consulta a ra# de un ataque de mal asmtico que requiri! internaci!n y mscara de oxgeno. +l cari1o que siente por Kustavo, su novio, no es el amor que experiment! por Vuan, con quien a los 4L a1os tuvo su pri-mera relaci!n sexual. %uelen pelearse, porque es muy so-1ador y no tiene los pies en la tierra. Kustavo le propuso irse a vivir "untos, para probar. ;!nica no se siente pro-tegida, porque lo ve inestable y dbil como un ni1o. *a familia de ;!nica est de acuerdo con el proyecto, y hasta le ofrecen un departamento, pero ella no sabe qu ha-cer. %iente que su familia no se da cuenta de sus insegurida-des, de sus miedos, y de sus dudas. +xperimenta la actitud de ellos como un abandono, deseara que la compren-dan y la ayu-den a decidir, y se angustia cada ve# ms. <esde ni1a senta el deseo de alguien que estuviera siem-pre a su lado, sin condiciones. %ufri! su primer ataque de asma a los tres a1os de edad, cuando sus padres se separaron. ;!-nica dorma entonces con su mam, pero igual la senta le-"os. %u madre siempre estaba ocupada con las cosas de la profe-si!n y no le gustaban las cosas de la casa. %e senta continuamente amena#ada por la sensaci!n de que su madre la iba a abandonar. %u padre tampoco le ofreca una presencia segura. %e volvi! a casar, y la cama de ;!nica se la dieron a driana, la hi"a de la mu"er de pap.

2reci! muy apegada a la madre, y a/n conserva la ilusi!n de tenerla para siempre consigo, pero cuando le cuenta sus co-sas y la mam opina, ;!nica comien#a a sentir que se mete dema-siado en su vida, que tiene que estar frenndola. *e da el departamento donde tiene que vivir, le indica lo que debe hacer, cede, sin consultarla, su cuarto y su cama a los pa-rientes que vinieron a visitarlos. +l da del /ltimo ataque estaban feste"ando )avidad en fami-lia. .aba un clima raro, una atm!sfera asfixiante. Mi-nieron de visita sus primas, altaneras y despreciativas, le usaban sus cosas y su casa. Uno de los primos ms chi-cos, "u-gando, le rompi! su guitarra. %e senta cada ve# ms an-gustiada, nerviosa, impotente, invadida e incomprendida. %u madre y ,ablo, el marido, se retiraron luego del al-muer#o para dormir la siesta. Kustavo tambin se fue a dor-mir, de-"ndola sola. =ecord! entonces a su madrina, internada por una crisis depresiva, y tuvo miedo de terminar como ella. <e pronto siente que no puede respirar, que se ahoga. +s el co-mien#o del mal asmtico que motiv! la consulta. +l contraste que se establece el da del ataque entre la es-cena de su madre y ,ablo disfrutando la siesta en una misma cama y ella, $abandonada$ por Kustavo que se acuesta solo, dramati#a adecuadamente la desilusi!n de ;!nica frente a un proyecto de $casamiento$ inminente que no la entusiasma. +sta frustraci!n actual, y la regresi!n respiratoria que desenca-dena en ;!nica, cumplen la primera condici!n para la emergen-cia de su enfermedad somtica. *a regresi!n respiratoria de ;!nica no s!lo se observa en el hecho de que vivencia su entorno familiar como una atm!s-fera asfixiante, sino, sobre todo, en la perentoriedad con que experimenta su necesidad de los ob"etos con los cuales esta-blece un vnculo de caractersticas similares a la sim-biosis. *os necesita $como el aire$, y experimenta, en este nivel, la frustraci!n, como un $desaire$ que la $desalienta$. *a segunda condici!n para que pueda establecerse una dis-nea espiratoria, es decir, que las personas tomadas como ob-"etos de una necesidad perentoria sean al mismo tiempo experimen-tadas como ob"etos que amena#an continuamente con el aban-dono, se observa con claridad en la historia de ;!nica. %iente que su madre, la /nica persona $cercana$ desde la se-paraci!n de los padres, est $le"os$. +ste tipo de vn-culo, caracteri#ado por un anhelo de salir airosa, que culmina en el desaire, queda simboli#ado en el hecho de que le quiten repentinamente su cama y se repetir en sus rela-ciones ms ntimas y significativas, por e"emplo, en su de-pendencia ha-cia Kustavo, que la desalienta y no le inspira entu-siasmo. ;!nica no s!lo conserva la ilusi!n de tener a la madre para siempre consigo, sino que, adems, reali#a el intento de re-tenerla para que no la abandone. ,or este motivo le cuenta sus cosas, aunque hace ya tiempo que sabe que no puede com-prenderlas. %iente entonces que la madre retenida la invade meti$ndose sin comprender, determinando su vida de un modo que la hace sentir asfixiada. Memos aqu la ter-cera condi-ci!n para la existencia de una disnea espiratoria. *a en-ferma, que intenta defenderse del desaliento y del desaire, incapa# de $soltar$ al ob"eto, en lugar de salir airosa, se ahoga. +l temor al eno"o, a la pelea, al riesgo de ser abando-nada, pero sobre todo la arraigada convicci!n de un desam-paro ex-tremo, incompatible con la vida -convicci!n que s!lo se mani-fiesta algunas veces, oscuramente, en la angustia de ;!-nica frente a la idea de la soledad- deben haberse reunido para que no soportara la conciencia del desaliento afectivo que experimenta en sus vnculos ms entra1ables. +l desaliento afectivo de ;!nica se manifiesta en su concien-cia como una disnea que prefiere atribuir a un origen $som-tico$, porque, de este modo, adems de evitar la con-ciencia traumtica de las circunstancias en las cuales ex-periment! el desaliento, evita la vivencia, para ella inso-portable, del desaliento mismo. *a intensidad de la regresi!n, que determina la intensidad de la vivencia afectiva, hace necesaria la deformaci!n defen-siva de la clave de inervaci!n

del afecto implicado y, al mismo tiempo, facilita esa deformaci!n por obra de la misma inten-sidad de las investiduras. +n otras palabrasB en ese ni-vel de regresi!n, en el cual la madre es como el aire que se res-pira, no se puede concienti#ar su falta, pero esto mismo conduce a representarla como si faltara el aire. Hu1o :B< a=os> +l diagn!stico decaB $enfermedad broncopulmonar obstructiva cr!nica$. -ena enfisema. ,adeca asma bronquial desde que tena dos a1os, y la bronquitis que le haba venido haca ya cinco a1os no se le iba ms... %iempre trat! de mostrarse optimista, activo, euf!rico, pero /ltimamente se le haban "untado demasiados sinsabores... 2uando, a fines del a1o pasado, vinieron sus hermanos a &ue-nos ires, todo hubiera debido ser como antesB los cuatro "untos con mam ... pero empe#aron los reproches y termi-naron en una pelea que le de"! un sabor muy feo. *a imagen de la gran familia unida se esfum!... la reuni!n de fin de a1o, que siempre se haba hecho en su casa, tal ve# ya no vala la pena... Puera tener ms hi"os... en las vacaciones de verano le ha-ba propuesto a =ony que se sacara el dia-fragma para siempre ... +lla, ms realista tal ve# , le haba dicho que hasta que l no me"orara no convena... que cuando nacieron los melli#os l empe#! con la bronquitis... y que fue ella la que haba tenido que cargar con los chicos y con l. %u compinche y camarada, ,edro, compa1ero de facultad y so-cio desde que se graduaron de ingenieros ahora se dedica a de-sarrollar proyectos propios... =ony tampoco es la de siempre... est muy ocupada con los hi"os que empe#aron la escuela, y el instituto que acaba de inaugurar. ,or la noche llega agotada, sin ganas de iniciar ning/n "uego amoroso... +n la cama siente ese tremendo fro en todo el cuerpo, y cada ve# que tose tiene que escupir... )o debe olvidarse de lle-varse el pa1uelo y el broncodilatador... por las du-das.... +l tambin la besa menos... tampoco se re como antes ... pero es por temor a agitarse... 3@y al mal alientoA7 2ada ve# tose ms... cada ve# tiene ms fatiga... @cada ve# est ms dbil... y ms flacoA %u infancia, a pesar del asma, haba sido una poca feli#. ;am era la que estaba siempre... el espritu de la casa... pendiente de su enfermedad de ni1o. +ra la que lo com-prenda, aunque casi siempre le impona sus gustos sin que l pudiera reaccionar... 2uando, recin graduado, se cas! con =ony, se fueron a vivir a los ++.UU. (ueron tiempos buenos... la bronquitis empe#! cuando volvieron... queran que los melli#os nacieran aqu. ;am no era la mismaB la encontr! ms distante, metida en sus cosas... no se portaba como la abuela que esperaba ofre-cerles a sus hi"os... una abuela como la que l haba te-nido. %us amigos tambin estaban muy cambiados... in-teresados en sus propias vidas... tampoco eran los mismos que haba so1ado reencontrar... (ue entonces, en el momento en que, ms solo que nunca, iba a ser padre, cuando sinti! en la carne el agu"ero que de"! en su vida la muerte de pap. ,or culpa de un cncer de pul-m!n cuando .ugo tena veintisis a1os. ,ap nunca haba sido fuerte, era mam la que, siendo to-dava un ni1o, le mostraba cosas referidas al sexo y al parto, @para que supieraA... sin medir las consecuencias, sin cal-cular las emociones que l pudiera sentir... -odava se acuerda de los o"os que lo miraban, desde todos lados, en la oscuridad del cuarto, cuando, lleno de angus-tia, se quedaba en la cama sin atreverse a llamar... y tam-bin re-cuerda que, en su adolescencia, decidi! abandonar a su pri-mera novia, porque no le gustaba a mam. +s in/til que repita una y otra ve# que $a la realidad te-rrestre, le camina por encima$. +s in/til negar que, cuando llega a su casa y tiene que comer solo, se pone a mi-rar cual-quier porquera por la televisi!n.

%e siente muy flaco y muy dbil ... casi postrado, pero est =ony, que es un tractor, tiene una capacidad de traba"o que es una maravilla... un vigor increble... la iniciativa es toda de ella.

=ony, cada ve# ms entusiasmada con sus nuevas ocupaciones, ya no tiene ganas de iniciar ning/n "uego amoroso. +l tam-bin la besa menos, y se re menos, por evitar la fatiga y por te-mor al mal aliento. s re-lata .ugo su frustraci!n ge-nital actual, que determinar su regresi!n a los puntos de fi"aci!n en los cuales, durante el desarrollo, ha quedado detenida la mayor parte de su libido. parentemente la sensaci!n de debilidad que siempre lo acos!, despla#ada hoy sobre su extrema delgade#, simboli#ada con el agujero que le de"! la muerte de su padre, lo con-du"o a adoptar una posici!n de ni1o frente a su mu"er. ,ero, sin em-bargo, una intensa fi"aci!n a la primaca respirato-ria, neonatal, permite comprender me"or las vicisitudes de los vncu-los que .ugo ha establecido. *a necesidad del ob"eto es para l tan perentoria como la del aire que respira. *a amena#a de abandono contenida en el des-gano genital de =ony, que .ugo tambin reencuentra en el he-cho de que no quiera tener ms hi"os, es experimentada, en ese nivel respiratorio, como un desaire que produce desaliento. lgo similar le ocurre cuando, al regresar de los ++.UU., en-cuentra a su madre ms distante, metida en sus cosas, y a sus amigos muy cambiados, cada uno en lo suyo. +l intento de retener a ese ob"eto de un anhelo perentorio, a ese ob"eto que, al mismo tiempo, desaira, no disminuye el desaliento, sino que, por el contrario es vivenciado como la presencia de un ob"eto malo que invade, ahoga y asfixiaE un ob"eto que no es posible espirar. .ugo sufre, $somticamente$, por el aire viciado y retenido mediante la disnea espiratoria , el enfisema y la bronquitis obstructiva, cuyos exudados simboli#an, adems, a un llanto reprimido que se expresa de manera vicariante. ,refiere interpretar su sufrimiento como un $sntoma som-tico$ porque necesita mantener inconciente el tipo par-ticular de malestar que experimenta cuando, como le pasaba con su ma-dre, =ony le impone su voluntad, sus deseos, su forma de vida, sus horarios. %i la vivencia de sometimiento alcan#ara su conciencia se ve-ra obligado a enfrentarse con el temor al abandono y con la extrema dependencia que le impide reaccionar, pero ese en-frentamiento es casi imposible para l, ya que en su in-conciente el abandono se confunde con una vivencia te-rrorfica de asfixia, de la cual, lo que retorna en cada episodio de disnea asmtica es solamente una peque1a mues-tra. 'ariana :BC a=os> 2uando, hace ya cinco a1os, conoci! a Vuan, se senta atrapada. 2on =oberto, el gerente de la empresa donde traba-"aba, haba tenido su primera relaci!n sexual... lo nece-sitaba mucho... la idea de hacerlo con otro hombre le despertaba un sentimiento de violencia... pero con l no haba futuro... =oberto no pensaba separarse de su familia... "a-ms sera totalmente suyo... no poda seguir ni cortar... Vuan lo haba visto muy solo y haba sentido deseos de ayudarlo... @ella poda ser, ahora, su tabla de salvaci!nA 2uando Vuan le propuso hacer un via"e "untos, de"! de ver a =oberto, aunque nunca lo de"! de querer... pesar de que con Vuan no todo era perfecto, que las rela-ciones sexuales no eran buenas, haba encontrado a alguien que poda ser $suyo$, que vea en ella a una chica $de su casa$, seria, profesional. %enta que tocaba el cielo con las manos... -al ve# una cierta concesi!n en la sexualidad era parte de lo que haba que dar para poder ocupar el lugar de una novia... +s cierto que a veces era un poco contradictorio, propona y decida, pero al final nunca se saba lo que iba a hacer... a lo me"or, con el tiempo, llegara a

sentirse ms segura de ser alguien importante para l... tena3A7 que conseguirlo porque la idea de la soledad le pareca sen-cillamente insoportable. +n esa poca, para colmo, comen#! a enfermarse... antes del aborto, la bronquitis, y luego la primera de sus crisis as-mticas. @)o fue posible seguir el embara#oA... casi no se conocan todava. ,oco tiempo despus del aborto se casaron sin saber que, estaba embara#ada otra ve#. 2uando naci! (ernando, Vuan se qued! sin traba"o... y empe#aron las peleas por asuntos que era difcil recordar... <ios sabe que luch! por mantener sus ilusiones, las mismas del comien#o, cuando, aunque l era au-toritario y ella se someta, todo era idlico. pesar de las peleas, estaban "untos entonces, pero la dis-tancia era enorme... se senta sola, torturada por la penosa humillaci!n... y por un llanto sin lgrimas, como aquella ve# en el andn, a los catorce a1os, cuando su novio, que regre-saba del via"e de egresados, ba"! del tren con la chica que la sustituy!. @Pu mal se haba sentidoA... oscilando entre la torpe#a, unida al sentimiento de patito feo, y la in"usticia, que la haban perseguido desde ni1a, a pesar de los deberes per-fectos, como exiga, autoritariamente, su madre, que se mostraba sin defectos... o como en el colegio de mon"as, donde pensar en ser mu"er era pecado... N sin embargo, aunque se senta insignificante frente a sus amigas ms sexis, que no se vestan como nenas, =a/l, el mu-chacho que todas pretendan, la haba buscado para que fuera su novia... antes de abandonarla en el andn en el mismo a1o en que, de golpe, sin que pudiera despedirse, se muri! su padre por culpa de un cncer de pulm!n... cuando empe#aba a transformarse en su compinche... %e haban ido, por fin, con Vuan, unos das a ;endo#a, en un in/til intento de recrear un buen clima. (ue cuando volvie-ron que se enferm! de neumona... N fue luego de la neumona que comen#! nuevamente a traba-"ar, pero le costaba relacionarse con la gente. .aba per-dido la alegra y la iniciativa que tena cuando era adoles-cente, cuando lideraba a sus compa1eros del colegio y de la facultad. %iempre haba deseado hacer algo que le permi-tiera trascender... %ola, en la casa grande que construyeron con tanta ilu-si!n, con un hermoso "ardn, y con un bebito recin na-cido... pero en las afueras de la ciudad, sin coche y sin te-lfono, ahora que ha de"ado de traba"ar y se siente re-cluida, se le hace difcil soportar que Vuan se quede tra-ba"ando en el centro durante todo el da... y que, in-diferente, vuelva cada ve# ms tardeA... dems le volvi! la neumona y el asma ha empeorado... una ve# ms lo intent!, como desde que era ni1a.. y otra ve# fue a parar a la misma situaci!n, sin salida, donde queda atra-pada... ;ariana, sometida en el vnculo con =oberto, que ex-perimentaba como el continuo desaire de un ob"eto que no po-da retener, que no era suyo, s!lo pudo prescindir de l porque logr! salir airosa, sustituyndolo por Vuan, ya que la idea de la soledad le pareca sencillamente inso-portable. Vuan, a quien haba visto muy solo, no podra aban-donarla "ams, porque l, como si corriera precisamente el peligro de morir ahogado, la nece-sitaba a ellaE Vuan, que sin embargo poda ser $retenido$, se hi#o rpidamente maloB ella piensa que qui#s, con el tiempo# llegara a sen-tirse ms segura de ser alguien importante para $l, y agrega, tambin, que tena que conseguirlo. l mismo tiempo, empezaron las peleas por asuntos !ue era difcil recordar. Memos, en esta parte de su historia, la segunda y la tercera condici!n para la existencia de una disnea espiratoriaB su vivencia de que el ob"eto de una necesidad perentoria la ame-na#a nuevamente con el abandono y el intento, fa-llido, de disminuir el desaliento reteniendo a ese ob"eto que se trans-forma, as, en una presencia que ahoga. ;ientras tanto =oberto volvi! a ocupar el lugar del ob"eto del anhelo, convirtindose, ahora, en el hombre !ue nunca dej de !uerer, ya que con Vuan las relaciones se)uales no eran buenas, pero haba sido necesaria una cierta conce-sin en la se)ualidad para poder ocupar el lugar de una novia .

;ariana expresa claramente de este modo que resigna una parte de su genitalidad para disminuir el peligro de ser abando-nada, pero la frustraci!n genital, que incrementa la regre-si!n y constituye aqu la primera condici!n para el es-tablecimiento del asma bronquial, incrementa el temor al abandono y el sufrimiento por un vnculo asfixiante. *as crisis de asma que experimenta en esta poca correspon-den entonces al hecho de que la intensidad de los afectos compro-metidos condiciona la represi!n del desaliento y lo trans-forma, mediante la deformaci!n de su clave de iner-vaci!n, en una disnea espiratoria. *os dos episodios de neumona que padece ;ariana nos mues-tran, en cambio, la operaci!n inconciente de fantasas dis-tintas. &uscaba un hermoso "ardn, smbolo del aire, que re-presenta, en un nivel de regresi!n respiratorio, un buen in-tercambio con las personas del entorno que son, para ella, ob"etos de una necesidad perentoria. %u intento de recrear un buen clima, de recuperar la atm!sfera de alegra adolescente que haba perdido, fue, en cambio, derrotado por la compul-si!n repetitiva. %e encontr!, de pronto, torturada por un $llanto sin lgrimas$ y eno"ada con Vuan, que vuelve cada vez ms tarde, con quien la distancia afectiva es enorme. +staba sola, recluda, sin coche y sin telfono, incomunicada, sin-tiendo que le costaba relacionarse con la gente, cada ve# ms le"os de algo !ue le permitiera trascender. Notas (*) El texto del presente captulo pertenece a un trabajo rea-lizado en el 4epartamento de +n.esti"a-cin del *entro de *onsulta ,!dica 5eizsaec6er0 La Lic0 Lidia *arotenuto (%';;-%'(') colabor tambi!n du-rante una parte de su realizacin0 ue pre-sentado para su discusin en la sede del *en--tro, el da 7( de setiem-bre de %''80 (%%) reud a$irm 2ue un ata2ue hist!rico es una accin motora justi$icada por una escena traum/tica en la in$ancia0 El t!rmino justi$icado, en este contexto si"ni$ica " 2ue tiene un si"ni$icado dentro de una serie ps2uica" (Psicopatologa de la vida cotidiana, %'8%b)0 -osteriormente, sostu.o 2ue los a$ectos son e2ui.alentes a ata2ues hist!ricos con"!nitos y uni.ersales ( reud, %'7&d, p/"0 (') de modo 2ue los a$ectos pueden considerarse acciones motoras $ilo"en!ticamente justi$icadas0 Lue"o ( reud, %'7&d) a$irma 2ue "si uno 2uiere explicar el ata2ue hist!rico, basta con buscar la situacin en la 2ue los mo.imientos correspondientes $ormaron parte de una accin justi$icada" (%'7&d, p/"0 %7))0 K en sus Conferencias de Introduccin al Psicoanlisis escribeF "-ara 2ue se me comprenda mejorF el estado a$ecti.o tendra la misma construccin 2ue un ata2ue hist!rico y sera, como !ste, la decantacin de una reminiscencia0 -or tanto, el ata2ue hist!rico es comparable a un a$ecto indi.idual neo$ormado, y el a$ecto normal a la expresin de una histeria "eneral 2ue se ha hecho hereditaria" ( reud, %'%&-%), p/"0 ;&8)0 (%7) Los al.!olos est/n tapizados por una del"ada capa l-2uida de lipoprotenas, $os$olpi-dos con po-der tensioacti.o cuya disminucin $a.orece el colapso, como ocurre, por ejem-plo, en la atelectasia al.eolar0 (%;) Las .as respiratorias constituyen tambi!n una puerta de entrada para los "!rmenes pa-t"enos, los cuales son, en sentido $i"urado, las $uerzas enemi"as con 2ue tenemos 2ue en$ren-tarnos en nuestra rela-cin con el mundo exterior (5yss, %'>))0 (%>) 5yss (%'>)) a$irma 2ue la iner.acin .oluntaria del sistema respiratorio, sir.e, principal-mente, al len"uaje so-noro0 Es posible pensar 2ue a tra.!s del len"uaje sonoro intenta-mos restablecer la primi-ti.a unin perdida0 La $isio-lo"a sostiene 2ue durante la $onacin dis-minuye notable-mente la sensi-bilidad al *C7 y el sujeto tolera .alores de - *C7 arterial consi-derablemente superiores a los 2ue to-lera cuando est/ inacti.o (,urray, %'(;)0

(%?) *l/sicamente se consider a la inspiracin como un po-der 2ue, pro.eniente del exte-rior, ilumi-naba al artista0 -ara -latn, el poeta es el posedoB su delirio y entusiasmo son los si"nos de la pose-sin demo-naca0 4ante relata 2ue en el sue9o, el Amor le dicta e inspira sus poemas, como una re.ela-cin en la 2ue inter.ienen poderes superiores (-az, %'?&)0 La mito-lo"a "rie"a asocia ale"ri-camente a la inspira-cin con un altar en llamas, con el caballo -e"aso y con el color amarillo (-!rez @ioja, %'&7)0 -e"aso es el cor-cel alado de las ,usas, 2ue simboliza "el poder ascensional de ele.a-cin, "racias a la innata capa-cidad de espiritualiza-cin"0 Las nue.e ,usas eran las inspiradoras y protectoras de las artes y las cien-cias0 (%&) -ara comprender la esencia de la inspiracin, el autor plantea pre.iamente su concep-cin del hom-bre0 El hombre no es al"o hecho, acabado, sino al"o 2ue siempre se est/ ha-ciendo, pero esto no im-plica 2ue el hombre sa2ue al"o de adentro ni 2ue lo reciba de a$uera0 En su constante hacerse, el hom-bre, como una $lecha disparada, ras"a el aire y se precipita m/s all/ de s mismo, siendo a cada paso un "otro" y !l mismo0 En tanto la "otredad" est/ en el hombre mismo, cuando el poeta crea, sale de s mismo pero para ser !l mismo (-az, %'?&)0 (%)) -ara reud, los a$ectos no existan en el inconciente como "actualidades" presentes, sino como disposiciones al desarrollo de un a$ecto dado ( reud, %'%?e, Lo inconsciente)0 Esta disposicin inconciente como actualidad es una idea inconciente, una representacin inconciente0 reud estableci claramente en La interpretacin de los sueos (%'88a, p/"0 ?);) 2ue la idea es un cdi"o o clave 2ue determina las iner.aciones 2ue constituyen las di.ersas descar"as som/ticas caractersticas de cada a$ecto0 Los $enmenos som/ticos, tales como la midriasis o la ta2uicardia, por ejemplo, son el resultado de iner.aciones 2ue son una parte de la cla.e del a$ecto temor0 Esto es as en condiciones $isiol"icas0 *uando el a$ecto es reprimido y toda la in.estidura se desplaza a uno de los elementos de la cla.e de iner.acin, encontramos un estado pato$isiol"ico, por ejemplo, la ta2uicardia paroxstica, 2ue es una de$ormacin patosom/tica, un e2ui.alente som/tico del a$ecto temor, es decir, una de$ormacin patosom/tica de la cla.e de iner.acin0 (*hiozza, La transformacin del afecto en lenguaje, %')&c L%')>M)0 reud establece 2ueF "Los estados a$ecti.os est/n incorporados en la .ida anmica como unos sedimentos de anti2usimas .i.encias traum/ticas y, en situaciones parecidas, despiertan como unos smbolos mn!micos0 Cpino 2ue no andara desencaminado e2uipar/ndolos a los ata2ues hist!ricos, ad2uiridos tarda e indi.idualmente y consider/ndolos sus ar2uetipos normales"( reud, %'7&d0 p/"0 (')0 K lue"o a$irmaF "Cpinamos 2ue tambi!n los otros a$ectos son reproducciones de sucesos anti"uos, de importancia .ital, pre-indi.iduales0 Lle"ado el caso, y en calidad de ata2ues hist!ricos uni.ersales, tpicos, con"!nitos, los comparamos con los ata2ues de la neurosis hist!rica, 2ue se ad2uieren tarda e indi.idualmente, ata2ues estos =ltimos cuya "!nesis y si"ni$icado de smbolos mn!micos nos $ueron re.elados con nitidez por el an/lisis" ( reud, %'7&d, p/"0 %7&)0 (%() Nenry Ey comprueba trastornos di"esti.os (anorexia, n/useas, constipacin o despe9os dia-rreicos, trastornos he-patobiliares)B trastornos cardio.asculares (perturba-cin del pulso y ten-sin arterial)B ame-norreaB hipotona muscular e hipoestesia0 3oyes, 4arOin (%()7) y 4umas coinciden en la des-cripcin de "estos caractersticos de lo 2ue 3oyes deno-mina "depresin"B para 4arOin son la expresin del "aba-timiento", la "an-siedad", la "pena", el "desaliento" o la "desesperacin"B y para 4umas son mani$estacio-nes de

la "tris-teza pasi.a"0 Cb-ser.an 2ue la circulacin lan-"uidece, el rostro "ana en pa-lidez y se estira, los m=s-culos se dilatan, los p/rpados ba-jan, la cabeza se dobla so-bre el pecho oprimidoB los labios, las mejillas y la mandbula in$erior se in-clinan bajo su propio pesoB las orejas bajanB los ojos inexpresi.os tienen menos bri-llo, est/n muy abier-tos y con la mirada $ija, a .e-ces con l/-"rimas0 Las cejas se presentan en posicin oblicua (se ele.a el extremo interno)B aparecen arru"as en la $rente, los extremos de la boca descien-den y los sur-cos nasola-biales 2uedan muy marcados0 4umas se9ala, adem/s, 2ue en la tristeza hay modi-$icaciones en el color de la piel y de los cabellos0 La piel apa-rece .iol/cea y al"u-nas .eces blancaB al"unos sujetos tienen el ros-tro p/-lido y las ex-tremidades bra2uiales y crurales est/n azu-ladas0 Esto se debe a la lan-"uidez de la cir-culacin pe-ri$!rica0 Los cabe-llos pierden su brillo debido a la dismi-nucin no slo de las secreciones seb/ceas, sino tambi!n de su propia nutri-cin0 Los autores se9alan otros si"nos tales como tras-tornos del sue9o, deseo sexual alterado, inhibi-cin en el pensamiento y en la acti.idad psicomotora, lentitud en la iniciacin y en la ejecucin, res-piracin lenta y con suspiros y "necesidad de recibir aliento para poder comer", como si se tu.iera la .i.encia de ser indi"no de recibir comida0 :e"=n 4umas, el sentimiento m/s intenso 2ue aparece en la tristeza pasi.a es el de impo-tencia y desa-lientoB todo el cuerpo experimenta la tristezaF la cabeza se in-clina, las piernas se doblan, los bra-zos cuel"an, el or-"anismo entero se abandona0 Los sujetos se sienten disminuidos en el ritmo de sus mo.i-mientos, di$cilmente lle"an a calentarse, tienen $ro en las manos, tiritan (p/"0 >>&, *ap0 +D)0 Aun2ue 4umas describe en la tristeza pasi.a .arios senti-mientos depresi.os, aclara 2ue el conte-nido del es-tado a$ec-ti.o "tristeza" no se a"ota mencionando la de-bilidad, el de-saliento, la resi"nacin, la impo-tencia y el a$lojamiento or"/nico y mental0 *onsidera 2ue todos esos es-tados a$ecti-.os pueden $or-mar parte de la tris-teza pero en s mismos no la constituyen0 El sen-timiento de tristeza podra apa-recer en la conciencia prescin-diendo de la resi"nacin, la impo-tencia o el desaliento, sin 2ue a2uella 2uede su-primida0 ,/s a=n, pueden ser concientes la im-potencia $sica y mental y el desaliento, sin 2ue se sienta tristeza0 (%') Lan"uidez es "$la2ueza, debilidad, $alta de /nimo o ener"a" (@eal Academia Espa9ola, %'?8) (78) Pambi!n el des"ano 2ueda emparentado con el des/nimo0 El des"ano es "inapetencia, $alta de "a-nas de comer" (@eal Aca-demia Espa9ola, %'?8)0 Etimol"icamente deri.a de gana, 2ue remite a "abrirse en dos par-tes de un objeto", "estirar el cuello hacia al"o" y tambi!n "2uedarse bo2uiabierto" (*orominas, %'&%)0 Cbst$eld y colab0 (%'(7) su"ieren 2ue el des"ano se re-$iere a la $alta de de-seo de incorporar ob-jetos externos, y por lo tanto, comprometera m/s la disposicin a re-cibirB mientras 2ue el des/nimo, como una $alta de espritu como principio de la acti.idad humana, se rela-cionara adem/s, con el dar0 (7%) @ac6er utiliza la idea de la madre ,oloc para re$erirse a la ima"en de una "madre absorbente" 2ue da a la .ez 2ue 2uita0 ,oloc era un dios $enicio 2ue, como :aturno, coma ni9os (77) *a"noni, E0 (%')%) "+nterpretacin psicoanaltica sobre la $uncin respiratoria", trabajo presentado en el *+,-, <uenos Aires (in!dito)0 (7;) *anteros, 3oem (%')') "*ontribuciones al estudio del asma bron2uial", trabajo pre-sentado en el *+,-, <uenos Aires, %')' (7>) *hiozza, L0, <aldino, C0, *arotenuto, L0, unosas, ,0 y Cbst$eld, E0 (%'()), "Las $antasas espec$icas de los trastornos respiratorios0

*omunicacin preliminar," trabajo presentado en el *+,-, <uenos Aires0 (in!dito) (7?) Eunto a la neurosis y a la psicosis como trastornos ps2uicos, incluimos la patosomatosis, 2ue se mani$iesta como trastorno en el cuerpo0 La represin patosom/tica de un a$ecto se produce mediante el desplazamiento de la in.estidura 2ue se da dentro de la cla.e de iner.acin0 (7&) *on respecto al desarrollo tanatolibidinal, a$irmamos en Psicoanlisis de los trastornos epticos (*hiozza, %'&;a) 2ue reud, adem/s de hablar del desarrollo de la libido, se9al 2ue hay una e.olucin en el modo de actuar los instintos tan/ticos0 Esto nos permite hablar de desarrollo tanatolibidinal en la medida 2ue las distintas $ormas de primaca de las etapas de la libido determinan distintos modos de $usin de los instintos0 (7)) En relacin al punto de fijacin respiratorio neonatal, reud puntualiz la $ijacin de un instinto en un punto espec$ico del desarrollo y tambi!n a$irm 2ue todo proceso importante puede trans$ormarse en zona er"ena0 Pambi!n sostu.o 2ue la primaca de una zona er"ena se establece durante el desarrollo de la libido, por ejemplo, la primaca oral, lo 2ue da lu"ar a un punto de $ijacin0 En Psicoanlisis de los trastornos epticos (*hiozza, %'&;a) a$irmamos, en base a estos conceptos $reudianos, 2ue es posible encontrar otras primacas y otros puntos de $ijacin adem/s de los 2ue se han descrito cl/sicamente0

I! - LOS SI"NI)ICADOS INCONCI NT S S% C)ICOS D LA N) R' DAD !ARICOSA* Dr* Luis Chio++a# Lic* "lad2s -aldino# Lic* Liliana "rus# Lic* Hilda SchupacD
I - INTRODUCCI(N *as vrices son venas perifricas anormalmente dilatadas y tortuosas 3(oote, 4595E <el 2ampo *lerena, 456J7, que pueden, a veces, exteriori#arse en la piel y ser apreciadas a simple vista. <el 2ampo *lerena 3456J7 sostiene que las vrices responden a factores fisiopatol!gicos similares en distintos territorios de la anatoma, aunque configuran captulos especiales de la patologa, como las vrices esofgicas, el varicocele, las hemorroides, etc. +l primum movens de la insuficiencia venosa superficial o perifrica es la hiperdistensibilidad de la pared venosa, que provoca la incontinencia valvular que, a su ve#, contribuye a agravar la dilataci!n de la pared. *as consecuencias sonB el reflu"o, la estasis o rmora venosa y la formaci!n de venas varicosas. <el mismo modo que la ;edicina describe factores que son comunes a los distintos tipos de vrices, desde el punto de vista del enfoque psicoanaltico de la enfermedad somtica encontramos significados inconscientes especficos que caracteri#an al trastorno varicoso y lo distinguen de otras patologas. 8ntentaremos describir las fantasas especficas de las vrices, desarrollar algunas ideas vinculadas con los significados especficos de esta enfermedad, y reali#ar una primera aproximaci!n a la comprensi!n de una de sus formas particularesB las vrices de los miembros inferiores.

II - LAS !.RIC S D SD

L %UNTO D !ISTA 'EDICO

a* l siste/a 7enoso *a funci!n ms importante de las venas consiste en permitir el retorno sanguneo desde los te"idos hacia el cora#!n. *os sistemas porta constituyen una excepci!n, en tanto conducen la sangre venosa primero hacia otros !rganos 3por e"emplo, el hgado7. )ormalmente, el sentido de la circulaci!n es desde la periferia hacia el cora#!n, y desde la red vascular superficial hacia la profunda. *a acci!n de las vlvulas venosas, que consiste en evitar el reflu"o venoso, permite mantener el orden circulatorio 3<el 2ampo *lerena, 456J7. 'tras funciones son la termorregulaci!n, e"ercida por las venas drmicas, subdrmicas y subcutneas con inervaci!n simptica, y la de reservorio de la volemia. +l sistema venoso contiene entre el :DH y el 6DH del volumen sanguneo, que es movili#ado en caso de emergencia. <e este modo asegura el relleno suficiente y adecuado de las cmaras cardacas en el intervalo de sus contracciones, y act/a como el principal determinante del volumen de sangre en cada contracci!n ventricular. ,or todo ello el sistema venoso puede ser considerado como modulador dinmico del rendimiento cardaco 3%hephard y Manhoutte, 45:67.

0* Las 7@rices de los /ie/0ros in,eriores <e acuerdo con ,ietravallo 3456L7 actualmente se tiende a usar el concepto de flebopatas para designar a las enfermedades venosas de los miembros inferiores, entre las cuales se encuentran las vrices 3dilataci!n de uno o varios trayectos del sistema superficial7. +l trmino flebopatas designa a la enfermedad venosa en forma global, sin pre"u#gar, antes de examinar cada caso en particular, si sta responde a una patologa pura del sistema superficial o del sistema profundo o a formas mixtas. *a circulaci!n venosa de la pierna se reali#a por dos sistemasB 47 superficial, que incluye dos ramas principales, la safena externa e interna y G7 profundo, formado por las venas profundasB tibiales, poplteas, femoral, etc., que siguen el trayecto de las arterias hom!nimas. mbos sistemas presentan amplias anastomosis en el pie y son parcialmente independientes en la pierna y el muslo, donde se encuentran vinculados por las venas perforantes o comunicantes 3<el 2ampo *lerena, 456J7. *a circulaci!n de retorno en los miembros inferiores es favorecida porB a7 la vis a tergo 3residuo de la presi!n arterial7, b7 la actividad de fuelle de los m/sculos del t!rax, c7 las vlvulas venosas, d7 la contracci!n de la bomba muscular de la pantorrilla 3$cora#!n venoso perifrico$7, e7 la expresi!n de la plantilla venosa de *e"ars. <ificultan el retorno venosoB a7 la fuer#a de gravedad, b7 el aumento de la presi!n abdominal y torcica, c7 la viscosidad sangunea. *as vrices o flebopatas superficiales de los miembros inferiores pueden ser congnitas o adquiridas y se clasifican en dos grandes gruposB 47 primarias, idiopticas o esenciales, que coexisten con un funcionamiento normal de las venas profundas, y G7 secundarias, que se presentan como consecuencia del reflu"o circulatorio en venas superficiales desde el sistema venoso profundo a travs del sistema venoso perforante. 2onstituyen un sntoma secundario en la evoluci!n de diferentes afecciones, cuyo com/n denominador es generar hipertensi!n venosaB vrices postromb!ticas o postflebticas, vrices

producidas por compresi!n tumoral abdominopelviana, vrices secundarias a la existencia de fstulas arteriovenosas, etc. +n la gnesis de las flebopatas intervienen factoresB a7 predisponentes 3terreno varicoso hereditario o congnito7 y, b7 desencadenantes o adquiridos. +ntre los primeros, la herencia condiciona la ditesis varicosa refle"ada en la debilidad mesenquimtica de las paredes venosas o en la hipoplasia valvular. +sta tendencia no suele limitarse exclusivamente al terreno venoso, ya que coexisten los cuadros de hipotona muscular, hipodistrofia, flaccide#, hernia, pies planos, etc. 3*acour, 45647 3%hephard y Manhoutte, 45:67. lgunos autores proponen como causa primaria la presencia de hormonas del grupo de los estr!genos que, por intermedio del sistema simptico, produciran hipotona en los m/sculos lisos de las venas 3*acour, 45647. *os factores desencadenantes ms frecuentes son todos los que act/an incrementando la presi!n abdominal en forma iterativa, la posici!n de pie prolongada, el sedentarismo, la obesidad, los traumatismos, el embara#o, etc. *a distrofia parietal y valvular produce reflu"o a partir del sector valvular afectado. +l reflu"o act/a progresivamente sobre la vena distal al mismo, produciendo una serie de cambios en su calibre 3dilataci!n y tortuosidad7 y en su citologa 3prdida de la elasticidad, resistencia, fragilidad7 3&arroY, 45J6E (arreras Malenti W =o#man, 456GE ,ietravallo, 456L7. su ve# el peso de la columna lquida, menos fragmentada debido a las vlvulas incompetentes, produce ms dilataci!n y estasis sobre trayectos a/n no enfermos, generando un crculo vicioso 3progresi!n varicosa7 3,ietravallo, 456L7. *a estasis o rmora venosa 3sangre estancada que va perdiendo 'G y aumentando su contenido de 2'G7 puede explicar la fcil fatigabilidad, el dolor y los calambres que suelen experimentar los pacientes varicosos 3(oote, 45957. *as vrices de los miembros inferiores constituyen una afecci!n muy difundida en la especie humana. lrededor del 4DH de las personas mayores de CL a1os padecen de vrices, con mayor frecuencia mu"eres, en proporci!n de J a 4 en relaci!n a los hombres. *os enfermos suelen consultar por dolor yZo edema de las piernas y por el problema esttico. +n otras ocasiones el motivo es una complicaci!n de la enfermedad varicosaB varicorragia, varicoflebitis o trastornos tr!ficos de la piel. )i la sintomatologa ni la aparici!n de complicaciones son proporcionales al desarrollo de las vrices, dado que pueden observarse vrices morfol!gicamente importantes que son bien toleradas y no presentan mayores complicaciones 3<el 2ampo *lerena, 456J7. +l tratamiento de las vrices puede serB a7 medicamentoso, por medio de medicamentos antiinflamatorios y restauradores del tono venoso, a los que puede sumarse el uso de venda"e elstico, elevaci!n de los pies durante el reposo, masa"es, gimnasia, etc.E b7 esclerosantes, que destruyen el endotelio venoso de las vrices por medios qumicosE y c7 quir/rgicos, que consisten en desconectar las fuentes de la hipertensi!n venosa 3ligadura y secci!n de todas las comunicantes insuficientes y resecci!n de las venas varicosas 3<el 2ampo *lerena, 456JE ,ietravallo, 456L7.

III - LAS )ANTASAS S% C)ICAS D LAS !.RIC S a* l retorno 7enoso *a funci!n ms importante del sistema venoso consiste en permitir el retorno de la sangre desde los te"idos hacia el cora#!n. +l cora#!n es un vaso que se

modifica y se diferencia hasta convertirse en el !rgano central del aparato vascular 3.oussay, 45LL7. *as grandes venas pr!ximas al cora#!n, en su posici!n adyacente a este /ltimo, muestran contracciones rtmicas, sincr!nicas con la actividad cardaca. s como la ;edicina se1ala la unidad vasoscora#!n, desde el punto de vista psicoanaltico encontramos significados de la funci!n cardaca que el sistema venoso comparte. 2onsiderado desde antiguo como $la sede de los sentimientos$, el cora#!n, con sus latidos y sus distintos ritmos 3marcapaso7, se presta especialmente para simboli#ar los diferentes tonos afectivos que cualifican, en general, las emociones 32hio##a, 45:6fE 2hio##a y otros, 456Cb T456GU7. +l cora#!n se arroga tambin la representaci!n de otro factor anmicoB el proceso de recordar. *a etimologa se1ala la relaci!n entre $lo cardaco$ y el recuerdoB la palabra recordar se compone de la partcula re, que denota repetici!n, vuelta, movimiento hacia atrs, y de cor-cordis, que alude al cora#!n 32hio##a, 45:6f7. +l proceso de recordar -de acuerdo con su acepci!n amplia y habitual, que equivale a memoria, reminiscencia, recuerdo, etc.- es un fen!meno comple"o que implica la presencia de ideas, sensaciones, imgenes visuales, afectos, etc. +n este sentido, son varios los !rganos del cuerpo que podran simboli#ar los distintos componentes de este proceso. s, por e"emplo, la reminiscencia 3derivada de re, repetir, volver, y de mente7 32orominas, 45947 entra1ara el volver una idea a la mente, mente que adquiere su representaci!n corporal principal en el !rgano cerebro. +l recuerdo, en cambio, en su sentido etimol!gico de $volver al cora#!n$, entra1ara un re-vivir o re-sentir afectos que quedan referidos concientemente a un tiempo que pas!, e implicara un componente cardaco. +l sistema venas-corazn 3circulaci!n de retorno7 se vincula entonces especficamente con el aspecto emocional del recuerdo. -anto las venas como el cora#!n se arrogan la representaci!n de un proceso comple"o, del cual forman una parte importante. +n este sentido podramos decir, con una frase sinttica, que recordamos cuando el cora#!n re-siente algo que la vena 3que etimol!gicamente significa $venir, llevar, traer$7 32orominas, 45947 $re-trae$. <e acuerdo con estas ideas, el flu"o venoso constituira uno de los componentes de la clave de inervaci!n del proceso normal de recordar. 2uando los recuerdos quedan entorpecidos la clave se deforma y una parte, en este caso la circulaci!n venosa, recibe una investidura ms intensa, despla#ndose all la importancia del proceso de $re-sentir$ o recordar. *a conciencia percibe entonces una alteraci!n del retorno venoso, cuyo significado $afectivo$ esB no deben $venir$ directamente 3por la va ms corta7 determinados recuerdos. *as vrices -del griego uari)B $dilataci!n$, $vena dilatada$ 3,ietravallo, 456L7con sus signos caractersticosB dilataci!n anormal de las venas, rmora y reflu"o sanguneo, aparecen como el desarrollo equivalente de la actitud de demorar, detener o retroceder el flu"o normal de algunos recuerdos. +n condiciones normales, la demora de los recuerdos penosos se produce, frecuentemente, mediante la evitaci!n de aquellos estmulos perceptivos que podran desencadenarlos. <ebemos suponer que en la clave de inervaci!n de este proceso participa un cierto retardo de la circulaci!n venosa, que se producira dentro de los lmites fisiol!gicos. +l trastorno varicoso ocurrira, en cambio, cuando se desestructura el intento normal de demorar los recuerdos y

la investidura recae predominantemente sobre el elemento constituido por la funci!n venosa. %eg/n relata (oote 345957, hay tratados antiguos que sostienen que las vrices son dilataciones de las venas originadas en una me#cla de $bilis negra$ 3melanos-colia7 que, $llevadas a estas venas las llena$. *a materia que contienen es usualmente $sangre melanc!lica$, dado que las vrices aparecen casi siempre en personas con ese temperamento. +sta descripci!n, que vincula la estasis venosa 3rmora7, con la estasis biliar 3melanos-colia7 y el temperamento melanc!lico, nos llev! a indagar la relaci!n entre las vrices y la melancola cardaca, una variante de esta enfermedad que se caracteri#a por la presencia de intensos sentimientos de nostalgia, a diferencia del sentimiento de amargura que tipifica a la melancola heptica. <esde el punto de vista metapsicol!gico, nostalgia y anhelo, recuerdo y deseo, constituyen un mismo proceso visto desde ngulos diferentes. =ecordamos porque deseamos 3o tememos7 aquello a lo que el recuerdo alude y porque el ob"eto de nuestro deseo no est presente. %ufrimos entonces su ausencia y experimentamos un sentimiento de nostalgia. -oda nostalgia encubre un anhelo e, inversamente, todo anhelo encubre una nostalgia. *a nostalgia 3del griego nostosB regreso y algos dolorB $deseo doloroso de regresar$7 32orominas, 45947 se configura como un $mal de ausencia$, un dolor por lo que alguna ve# fue y ya se ha ido, y parece vincularse especficamente con el proceso de recordar 32hio##a, 4564c7. pesar del carcter oculto de las sensaciones y los signos fsicos que constituyen la clave de la nostalgia, lo investigado hasta aqu nos induce a suponer que la funci!n venosa -que simboli#a el $volver los recuerdos al cora#!n$- formara parte de la clave de inervaci!n del sentimiento de nostalgia. +n la variante cardaca de la melancola, el flu"o de los recuerdos se mantiene y se acompa1a de nostalgia. +l trastorno varicoso, en cambio, surgira de la desestructuraci!n del proceso de recordar y de su afecto caracterstico, la nostalgia. *as vrices expresaran y simboli#aran un desarrollo equivalente a la actitud normal de evitar los recuerdos y el acceso a la conciencia de la nostalgia, conformando otro modo de descarga a partir de la misma clave inconciente. +n este sentido, el reflu"o y la rmora en la circulaci!n venosa representaran el intento de quedar fi"ado al pasado y entorpecer la iniciaci!n de un proceso de duelo, en el triple sentido de dolor, renuncia y re-significaci!n de aquello que alguna ve# fue y ya pas!. *os contenidos de esa $memoria detenida$ 3rmora7 que $no pueden$ o $no quieren$ activarse, $hacerse$ recuerdo, estaran de todos modos presentes en la conducta, ti1endo la vida mediante la repetici!n. *a vinculaci!n de las vrices con la evitaci!n del recuerdo y la nostalgia, nos llev! a descubrir otra caracterstica del recuerdo comprometida en esta enfermedad. +ncontramos que la dificultad para recordar no tendra solamente el sentido de eludir el dolor por la ausencia de aquello que se siente bueno y que, por ese motivo, se desea 3nostalgia7. -ambin puede entra1ar el intento de impedir la presencia continua de una escena traumtica, que no se puede evitar y que se atribuye a la acci!n de un ob"eto malo, da1ino. +s el $no me quiero ni acordar...$ por miedo a que la penuria vuelva, a quedar atrapado en la revivencia dolorosa. +s el recuerdo que se experimenta como una condena, como algo que se repite y de lo cual no se puede salir. +s el $tormento de los recuerdos$ que, como el guila del ,rometeo encadenado, retornan cada da, una y otra ve#.

*a palabra condena proviene del latn condemnare, de cumB $con$ y damnareB $da1ar$ y quiere decir $declarar el "ue# culpable al reo, imponindole la pena o sanci!n correspondiente$, y tambin $ingresar en la pena eterna$ 3+nciclopedia %alvat, 45:G7. +n este sentido de eternidad de la pena, y no con el significado ms habitual de $condena$ como culpa y castigo, es que intentamos caracteri#ar el sentimiento de condena inherente a algunos recuerdos e implcito en la compulsi!n a la repetici!n. %e tratara de una vivencia de la cual es imposible librarseB el re-sentimiento penoso como repetici!n perpetuaB $siempre me pasa lo mismo$. *a nostalgia y la condena son dos aspectos del recuerdo que se ocultan y se aluden mutuamente. +l dolor por una determinada ausencia 3nostalgia7, encubre y representa la actualidad de un deseo insatisfecho, que se experimenta como una presencia da1ina 3condena7. =ecprocamente, el temor a la perpetuaci!n del da1o actual 3condena7, oculta y representa el dolor por una particular ausencia 3nostalgia7. +l recuerdo est unido a la repetici!n por la condena y a la reminiscencia por la nostalgia. -anto la nostalgia como la condena configuran la primera etapa de un proceso de duelo, que finali#a cuando la renuncia a lo que se ha perdido $apaga los recuerdos$ y conduce hacia la re-significaci!n del presente. <e acuerdo con estas ideas las vrices simboli#aran el intento de demorar, entorpecer o detener $la vuelta al cora#!n$ de aquellos recuerdos que pueden desencadenar sentimientos de nostalgia o de condena insoportables. +s posible pensar, en teora, que el contenido particular de los recuerdos que quedan $entorpecidos$, $detenidos$ 3reflu"o y rmora venosa7 estara vinculado con el significado especfico correspondiente a la parte del cuerpo en que se locali#an las vrices.

0* La tortuosidad 7aricosa 'tro aspecto que caracteri#a al trastorno varicoso es el tipo particular de conformaci!n que adquieren las venas enfermas. %i bien en sus estadios iniciales pueden cursar con una dilataci!n troncular que conserva la estructura cilndrica del vaso, para la mayora de los autores las vrices son una enfermedad franca cuando, en parte o en la totalidad de su trayecto, siguen un recorrido tortuoso, es decir, retorcido, sinuoso. *a palabra tortuoso, que proviene del latn tortusB $torcer, retorcer$, suele utili#arse para designar un $camino que, en lugar de ser directo, tiene desvos, vueltas y rodeos$ 3=eal cademia +spa1ola, 45LD7. *a tortuosidad de las vrices expresara y simboli#ara de este modo el camino $desviado$, lleno de $vueltas y rodeos$, que entorpece el acceso directo de los recuerdos insoportables. +ncontramos que la palabra vrice contiene en su etimologa el radical uar-, que significa $desviaci!n$E de ah uari) 3vrices7B $desviaci!n de una vena normal$ y uarusB $desviaci!n de lo recto$, $derecho y "usto$, es decir, $torcido y tortuoso$ 3,artridge, 45997. 'bservamos en algunos enfermos que padecen de vrices que sus afectos suelen llegarles, tanto a ellos mismos como a los dems, de un modo retorcido o poco directo. %eg/n la =eal cademia +spa1ola 345LD7 el trmino tortuoso, en su sentido figurativo, indica un $modo de ser y de actuar que se caracteri#a por dar vueltas y usar medios indirectos para disimular una verdad o eludir las dificultades que una situaci!n presenta$. *a tortuosidad de las vrices en el

cuerpo puede tener un desarrollo equivalente en el carcter, en trminos de una dificultad para el desarrollo franco y directo de algunos afectos, es decir, como una modalidad que se caracteri#a por $dar vueltas y rodeos$ 3el lengua"e popular suele denominar vuelteras a las personas con esta actitud7. <e este modo el su"eto intentara disimular los afectos que siente penosos o censurables y eludir las dificultades que, a su entender, podran sobrevenir de una comunicaci!n ms directa con los otros. *a tortuosidad de la vrice que en su sentido primario representa el camino retorcido con que se intenta postergar el acceso directo de los recuerdos insoportables, entra1a tambin otras fantasas de carcter secundario. +ncontramos que el enfermo varicoso parece interpretar cualquier desviaci!n de sus metas y valores como algo negativo que debe ser evitado. +n este sentido, el trayecto lleno de vueltas de la vena simboli#ara y representara en el cuerpo aquellos $rodeos y desvos$ que el varicoso no puede reali#ar en la vida, es decir, manifestar en su conducta. %in embargo, el camino tortuoso no siempre tiene el sentido de equivocaci!n o de inmoralidad, como parece creer el varicoso. -ambin representa un desvo estocstico, positivo, que permite apartarse temporariamente de un ob"etivo que resulta difcil alcan#ar. +l carcter lineal de los prop!sitos es el que suele dificultar muchas veces la reali#aci!n de los rodeos necesarios, que permiten llegar a la meta por el trayecto posible, $buscndole las vueltas$ al camino. +l trmino tortuoso est, adems, ntimamente vinculado con la palabra tortura, en tanto ambos surgen de la misma ra# etimol!gica 3tortusB $torcer$7. +n este sentido, la tortuosidad varicosa parece representar tambin, un estado de sufrimiento que se caracteri#a por sentirse $torturado$, $atormentado$. +sta $tortura$ aludira a la dificultad para soportar la demora penosa del camino indirecto 3tener que buscar vueltas y rodeos para alcan#ar la meta7. 2omo veremos ms adelante, este significado confluye con el de la rmora venosa en el sentido del giro lingustico $hacerse mala sangre$ 3;oliner, 45697.

c* La san1re 7enosa lgunos autores se1alan que la sangre simboli#a diversos sentimientos como el amor, el odio, la excitaci!n, la violencia 3Fyss, 45J:7 y la crueldad 3que deriva de cruor, que significa $sangre derramada$, +rnout y ;eillet, 45L57. %in embargo, ms que uno o varios sentimientos en particular, la sangre parece simboli#ar el carcter pasional de las emociones 3temperamento sanguneo7. *a $sangre derramada$ 3tanto arterial como venosa7 suele asociarse con los contenidos de drama o de tragedia, y se presta adecuadamente para simboli#ar a las pasiones. 3*a sangre arterial, con su color ro"o vivo y su capacidad de $brotar$, impulsada por el latido cardaco, podra representar ms especficamente todava a los afectos primarios ms intensos7. *a fisiologa se1ala que las funciones principales de la sangre venosa consisten en recoger las sustancias de desecho de la actividad tisular y refle"ar todo lo que sucede en la intimidad del cuerpo, en tanto las perturbaciones en el estado de los !rganos suelen acompa1arse por una alteraci!n en la cantidad o en la composici!n de la sangre circulante 3Fyss, 45J:7. *os exmenes de laboratorio, que aportan conocimiento acerca del estado del organismo, se reali#an sobre una peque1a muestra de sangre venosa.

<e acuerdo con estas representaciones, *aborde y otros 345:C7 sostienen que la sangre venosa, que da noticia de las necesidades y trastornos que afectan al cuerpo, cumple simb!licamente la funci!n de oficiar como $testigo$ que muestra la carencia, lo que $hace falta$. *a sangre venosa, con ba"o tenor de oxgeno -en relaci!n a la sangre arterial, rica en oxgeno y nutrientes- es sangre $carenciada$. +n este sentido, la sangre venosa misma $padece$ las situaciones que $atestigua$, del mismo modo que un mensa"ero hambriento de una ciudad sitiada, padece y muestra, con su sola presencia, la carencia que testimonia. %eg/n estas ideas, la rmora y el reflu"o venoso simboli#aran el intento de evitar o entorpecer el re-sentimiento de aquellos recuerdos que, al mismo tiempo que encubren el presente a travs de su referencia al pasado, dan $noticia$ de carencias o necesidades actuales que se experimentan dolorosamente. +n el lengua"e cotidiano existe un giro lingusticoB $hacerse mala sangre$, con el significado de disgustarse, $hacerse da1o a uno mismo$ 3;oliner, 45697. Una paciente que recordamos sola tocar las vrices de sus piernas -en un gesto inconciente- cada ve# que se refera al haberse hecho $mala sangre$. ,ensamos que el $hacerse mala sangre$ configura un tipo de disgusto o sufrimiento particular, que va ms all de la $tortura$ representada por el trayecto tortuoso de la vena. 2uando este sufrimiento no puede acceder a la conciencia como afecto, aparecera como su desarrollo equivalente una rmora o estasis capilar por reflu"o, responsable de la aparici!n de signos como el edema y la hipoxia tisular.

d* Las 7@l7ulas 7enosas *a medicina sostiene que la insuficiencia o atrofia de las vlvulas venosas constituye un factor importante 3muchos autores le atribuyen valor etiopatognico7 en la determinaci!n del reflu"o y la rmora venosa que caracteri#an a las vrices. *as vlvulas no constituyen un componente especfico del sistema venoso, en tanto integran otros !rganos como, por e"emplo, el cora#!n. *a fantasa general $valvular$ forma parte del mosaico de fantasas que configura el trastorno varicoso. *a palabra vlvula deriva del latn valva, que significa $ho"a de puerta$ 32orominas, 45947. (igurativamente cerrar la puerta quiere decir $hacer imposible o dificultar mucho una cosa$. .brir la puerta, por el contrario, alude a $dar motivo, ocasi!n o facilidad para una cosa$ 3=eal cademia +spa1ola, 45LD7. s como las vlvulas, los esfnteres act/an a modo de $puertas$ que se abren o se cierran, permitiendo o impidiendo el paso. %i bien los esfnteres y las vlvulas difieren en su constituci!n anat!mica 3los primeros son anillos musculares, mientras que las segundas son repliegues de te"ido endotelial7 su etimologa y su funci!n de $puertas que abren y cierran el paso$ remiten a un aspecto que sera com/n a ambos. +n castellano la palabra puerta, y su equivalente en ingls door, significan tanto $vano que sirve para entrar y salir$ 3gate7 como $orificio$ o $agu"ero$ 3hole7 3=eal cademia +spa1ola, 45LDE %Ieat, 466G7. +n este sentido nos parece

posible pensar en una funci!n ms general $orificial$, que quedara referida a las $puertas$ u orificios del cuerpo, de la cual tanto las vlvulas como los esfnteres constituiran modalidades particulares. *a diferencia esencial entre la vlvula y el esfnter residira en que el esfnter $decide$ en cada caso particularB regula la cantidad de flu"o, abre o cierra el paso, favorece el flu"o o el reflu"o. *a vlvula, en cambio, $no decide$, est programada para que el contenido pase en una sola direcci!n y quede bloqueado en el sentido contrario, sin posibilidad de optar entre diferentes alternativas para cada situaci!n. *a vlvula act/a como una $puerta que se abre$ cuando la sangre venosa fluye hacia el cora#!n, y como una $puerta que se cierra$ cuando la sangre venosa intenta volver hacia los te"idos. *a funci!n de la vlvula consistira, entonces, en mantener el orden circulatorio, la direcci!n de la corriente. *a distrofia valvular $de"a la puerta abierta$ y produce un desorden circulatorioB hay avance y retroceso simultneo, direcci!n centrpeta y centrfuga, corriente y contracorriente del flu"o venoso 3*acour, 45647. sociamos la acci!n valvular en el aparato circulatorio con un tipo de ordenamiento que no es el $cerebral$, el de las ideas, sino el $cardaco$, el de la cordura de los afectos, que son los que determinan la importancia de los significados. Un buen funcionamiento de las vlvulas venosas se correspondera con un estado de orden, concierto o $acuerdo$ entre las diferentes importancias de las emociones que se re-cuerdan. *a insuficiencia valvular venosa, en cambio, se arrogara la representaci!n de un estado de des-orden, des-concierto o des-acuerdo afectivo. +l enfermo valvular parece encontrarse apresado por sentimientos inconcientes de diversos sentidos que $chocan$ entre s, sin poder desarrollar sus afectos en una direcci!n que posea mayor $significancia$ y subordinar o renunciar a las otras. 2uando este estado de desconcierto afectivo no puede acceder a la conciencia, el trastorno venoso aparecera como un desarrollo corporal equivalente.

I! - Las 7@rices de los /ie/0ros in,eriores* Apro6i/acin a al1unos de sus si1ni,icados espec,icos* *a insuficiencia venosa perifrica o superficial de los miembros inferiores constituye una afecci!n sumamente frecuente, que, seg/n diversos autores, padece entre el 4DH y el 4:H de la poblaci!n, la mayor parte mu"eres. *as vrices esenciales primarias o idiopticas son las ms frecuentes 35DH en relaci!n al 5H de las sintomticas o secundarias7 y hacen su aparici!n en el segundo o tercer decenio de la vida. *as que se desarrollan en la quinta y sexta dcada suelen relacionarse con alteraciones menopusicas 3*acour, 45647. +n sus comien#os el cuadro es predominantemente funcional 3estadio prevaricoso7 y se traduce clnicamente en el sindrome de las $piernas pesadas$. *a ;edicina se1ala que las funciones ms importantes de los miembros inferiores sonB permitir la marcha, ser soporte pasivo del peso del organismo y facilitar la postura erecta 3<aniels, 459J7. <esde su punto de vista, el psicoanlisis ha explorado el significado de la locomoci!n y de algunas de sus alteraciones. +n uno de sus historiales

clnicos, (reud 3465Ld7 investiga el sentido inconciente de la astasia-abasia de una paciente histrica. 8nterpreta que las dificultades para caminar de 8sabel de =., simboli#an $sus dificultades para andar por la vida$, su $falta de autonoma$, su $impotencia para cambiar en algo sus circunstancias$, su vivencia de $no tener apoyo$ y de $no avan#ar un paso$. ;. Olein 3Olein y colab.,45LG7, y luego . berastury 345:47, sostienen que la bipedestaci!n y la marcha forman parte del proceso de desprendimiento de la madre, cuyo motor es la intensificaci!n de las ansiedades depresivas. Vunto con la necesidad del ni1o de ale"arse de la madre para preservarla de sus fantasas destructivas 3que se originan en el destete-despecho7 surge el deseo de $encaminarse$ hacia el padre, cuyo papel principal en ese momento es ayudarlo en este proceso de separaci!n, y en el establecimiento de contactos con el mundo exterior 3 berastury y %alas, 45:67. *a adquisici!n de la marcha asegura al infante una movilidad que representa en el plano motor el inicio de su independenciaB no solo puede acercarse a los ob"etos sino tambin puede ale"arse de ellos. +n este sentido, el paso del gateo 3posici!n cuadr/peda7 a la marcha 3bipedestaci!n7, ampla la visi!n que el ni1o tiene de su entorno, y su campo de experiencia, su repertorio de acciones y sus acciones se vuelven ms comple"os 3'sterrieth, 45:C7. <e acuerdo con estas ideas, la funcin de locomocin de los miembros inferiores simboli#ara el movimiento o acci!n de $encaminarse$ desde la madre hacia el padre, es decir, desde el entorno familiar hacia el mundo circundante, con todas las connotaciones de cambio y progreso que se desprende de lo que hemos dicho. *a locali#aci!n de las vrices en las piernas, parece te1ir con estos significados particulares aquellos recuerdos que $no deben volver directamente, por la va ms corta, al cora#!n$. +l enfermo varicoso tiende a aferrarse a modelos familiares que le impiden la confrontaci!n con una $realidad$ ms amplia o ms comple"a. van#ar, explorar el mundo, cuestionar los valores que configur! en su infancia, parece producirle dolor, temor y conflicto con sus seres queridos. *as vrices de los miembros inferiores aparecen frecuentemente en los momentos de cambio 3adolescencia, adulte#, embara#o, menopausia, etc.7, en los que se intensifica la lucha entre los deseos de permanecer igual, de volver hacia atrs y de avan#ar en una direcci!n progresiva. +se conflicto suele estar vinculado con perturbaciones en la reali#aci!n del duelo. +l dolor porque $ya se ha ido lo que fue$, equivale al dolor de $volver los recuerdos al cora#!n$. *a elaboraci!n de ese proceso de duelo lleva implcito el resignificar el afecto nostalgia 3$deseo doloroso de regresar$7 de un modo que adquiera la forma de sentimiento de anhelo 3$deseo vehemente$ de lo por venir7 3+nciclopedia %alvat, 45:G7. *as vrices en las piernas expresan y representan entonces una dificultad para $dar el paso$, para $encaminarse$ hacia otro tipo de vnculo con los ob"etos y hacia otras etapas de la vida. +sta dificultad estara especficamente vinculada con el intento de postergar el re-sentimiento de los recuerdos, re-sentimiento que constituye una parte necesaria del proceso de duelo implcito en toda situaci!n de cambio. *os miembros inferiores, que permiten la b/squeda o ale"amiento del ob"eto er!tico, funcionan adems como las vas que conducen hacia los genitales. ,or lo tanto, emiten se0ales que forman parte del atractivo sexual 3;orris, 45::7, y de all el valor esttico de las piernas. *as vrices en las piernas, que atraen la atenci!n y pueden al mismo tiempo despertar recha#o, simboli#aran tambin

el deseo de evitar la re-vivencia de afectos vinculados a conflictos con el acercamiento hacia el ob"eto er!tico. Un signo frecuente, la pigmentaci!n bruna-un trastorno tr!fico de la piel que forma parte del cuadro varicoso-, parecera representar la se1al de un deseo vivido como una $mancha$, algo que $deslustra el lina"e o la buena fama de una persona$ 3+nciclopedia %alvat, 45:G7 que, debiendo quedar oculto, por retorno de lo reprimido se hace $visible$ en la piel. +n relaci!n a la funci!n de los miembros inferiores de facilitar la postura erecta, (reud 345CDa7 vincula la adquisici!n de la bipedestaci!n con la represi!n de los instintos y el desarrollo de normas y valores 3cultura7, que pasan a constituir los principios rectores de la actividad humana. *a mayora de los autores consultados sostienen que la bipedestaci!n prolongada suele tener incidencia en la afecci!n varicosa. %e ha comprobado flebogrficamente el esfuer#o que significa desafiar de pie, durante cierto tiempo, la ley de gravedad, como sucede en algunas profesiones y en las prcticas militares. +l $estar de plant!n$ -usado a veces como mtodo de tortura- somete a la fisiologa a un verdadero tormento. *a frase del lengua"e cotidiano $estar o mantenerse de pie$ describe una postura que figurativamente significa $permanencia o duraci!n sin destruirse o acabarse, constante y firmemente$ 3+nciclopedia %alvat, 45:G7. sociamos esta postura con un carcter estoico, en el sentido de un su"eto que act/a con entere#a y domina sus pasiones y su sensibilidad en aras de la virtud 3(errater ;ora, 45LJE +nciclopedia %alvat, 45:G7. *a actitud de $mantenerse de pie$ parece concordar con la problemtica del enfermo varicoso quien, sometido a su estructura moral e ideal, se esfuer#a por $mantenerse firme$ en sus principios y $no doblegarse$ ante afectos o deseos que siente censurables.

! - R SU' N D LA )ANTASA S% C)ICA !ARICOSA 47 *as vrices constituyen una patologa de la circulaci!n de retorno. +l sistema venoso se vincula especficamente con el aspecto emocional del proceso de recordarB $volver los recuerdos al cora#!n$, es decir, re-vivir o resentir afectos que quedan referidos a un tiempo que pas!. +n este sentido podemos decir que recordamos cuando el cora#!n $re-siente$ algo que la vena $re-trae$. G7 +n la actitud normal de evitar los recuerdos penosos participara un cierto retardo de la circulaci!n venosa, que se producira dentro de los lmites fisiol!gicos. +l trastorno venoso ocurrira cuando se desestructura el intento normal de demorar los recuerdos, y la importancia de la investidura recae predominantemente sobre la funci!n venosa. *as vrices, con sus signos caractersticos 3dilataci!n anormal de las venas, rmora y reflu"o sanguneo7, apareceran como el desarrollo equivalente de la actitud de demorar, detener o retroceder el flu"o normal de algunos recuerdos. C7 +l proceso de recordar se acompa1a especficamente por dos sentimientos dolorosos, con independencia de su grado de acceso a la concienciaB la vivencia de nostalgia y la vivencia de condena. *a nostalgia se configura como un dolor por la ausencia de aquello que alguna ve# fue y ya se ha ido. *a condena entra1a la presencia continua de una

escena traumtica que no se puede evitar, que se repite y de la cual parece imposible librarse. *as vrices simboli#aran el intento de detener o entorpecer la $vuelta al cora#!n$ de aquellos recuerdos que pueden desencadenar sentimientos de nostalgia o de condena insoportables. J7 +l reflu"o y la rmora en la circulaci!n venosa representaran el intento de quedar fi"ado al pasado y de demorar la iniciaci!n de un proceso de duelo, que finali#a cuando la renuncia a lo que se ha perdido $apaga los recuerdos$ y conduce hacia la re-significaci!n del presente. L7 *a tortuosidad del trayecto venoso que caracteri#a a las vrices expresara y simboli#ara el camino lleno de $vueltas y rodeos$ que entorpece el acceso directo de los recuerdos intolerables. Un desarrollo equivalente en el carcter aparecera como una dificultad para la expresi!n franca y directa de algunos afectos, es decir, como una modalidad de $dar vueltas y rodeos$ 3carcter vueltero7. 97 *a tortuosidad venosa simboli#ara tambinB a7 aquellos rodeos y desvos que el varicoso, en aras de su rectitud, no puede reali#ar en la vida, y b7 un sentimiento de tortura o tormento, vinculado con la dificultad para soportar la demora penosa que el camino indirecto impone a los ob"etivos lineales. :7 +l $hacerse mala sangre$ configura un disgusto o sufrimiento particular que va ms all de la tortura implcita en el camino tortuoso. 2uando este sufrimiento no accede a la conciencia, la rmora venosa aparecera como su desarrollo equivalente. 67 *a funci!n de las vlvulas consiste en mantener el orden y la direcci!n de la corriente. Un mal funcionamiento de las vlvulas venosas, en cambio, se arrogara la representaci!n de un estado de des-orden, des-concierto o desacuerdo afectivo. 57 +n relaci!n a las vrices de los miembros inferiores encontramos queB a7 *a funci!n de locomoci!n simboli#ara la acci!n o el movimiento de $encaminarse$ desde la madre hacia el padre o desde el entorno familiar hacia el mundo circundante. *as vrices en las piernas expresaran una dificultad para $dar el paso$, para $encaminarse$ hacia otros vnculos y otras etapas de la vida. +sta dificultad estara especficamente vinculada con el intento de postergar el resentimiento de los recuerdos, re-sentimiento que constituye una parte necesaria del proceso de duelo implcito en toda situaci!n de cambio. b7 *os miembros inferiores funcionan como las $vas$ que conducen hacia los genitales y participan en el atractivo sexual, de all su valor esttico. +n este sentido pueden simboli#ar conflictos con el $encaminarse$ hacia el ob"eto er!tico. c7 *a bipedestaci!n prolongada, frecuente en el varicoso, puede corresponder con su actitud de $mantenerse de pie$, es decir, firme en sus principios morales, sin doblegarse ante afectos o deseos que siente como censurables.

!I - La historia de Fuan Vuan vuelve tarde de la casa de ;arta, su /nica hi"a. %us piernas estn cansadas y le duelen. ;arta y =oberto le anunciaron hoy que van a casarse, despus de vivir "untos varios a1os. ;arta conoci! a =oberto poco antes de separarse de un matrimonio anterior. +l es un hombre mayor con hi"os grandes. .ay algunas cosas de =oberto que a Vuan no le gustan. veces sospecha que no procede con mucha honestidad en los negocios. @Pu vidas tan diferentes de la suyaA... %in embargo, no les va mal y se los ve contentos... >N l? %iempre se consider! un hombre recto, fiel, respetuosoE "ams acept! los regalos de fin de a1o que le hacan algunos proveedores cuando era gerente de compras en la ferretera... +n realidad no tiene de qu que"arseE su esposa y l son felices, llevan una vida sencilla y se arreglan bien. Vuan, sentado en su cama, se quita la ropa y se mira las vrices de las piernas. )unca les haba dado demasiada importancia, pero cada ve# tiene ms calambres y dolores por las noches. -ambin le cuesta caminar. =ecuerda que las vrices le aparecieron alrededor de los treinta a1os, despus que se cas!E ahora a los sesenta y nueve, piensa que qui#s le vinieron porque siempre estuvo $de pie$. ,rimero de "ovencito, cuando traba"aba en los bares detrs del mostrador. <espus, cuando estuvo veinticinco a1os como empleado en una gran ferretera y, luego, cuando por fin instal! con mucho sacrificio su propio negocio... ,arecer una exageraci!n, pero siempre pudo evitar las tentaciones. -al ve# fue demasiado honesto para progresar... Na de chico era as, respetuoso, obediente, trataba de no dar motivos de que"a a su familia, una familia que viva entre re#os y prohibiciones. )o recuerda mucho de su infancia... +se "ardn grande donde no lo de"aban "ugar a lo que l quera... ,ap, que no tena carcter. *a imagen que conserva de l es la de un hombre dbil, que luch! mucho sin lograr nada, que pas! algunos momentos alegres, pero naci! para traba"ar y sufrir... ;am tuvo que dirigir la vida de la familia. 2on ella senta una profunda comuni!n. *os hermanos le decan falluto porque siempre se pona de parte de ella, le daba la ra#!n y buscaba complacerla. *ogr! convertirse en el $hombre sencillo, delicado y respetuoso de la mu"er$ que su madre anhelaba. 2uando pap perdi! la mano derecha en el accidente vino una poca difcil... *a estreche# econ!mica, la salud quebrantada de mam, pap que robaba ca"as en la fbrica donde traba"abaA... +l s!lo tena nueve a1os. veces el robo se "ustifica... (ue a partir de all que se convirti! en un chico duro... @ni cuando muri! su padre pudo llorarA ,ensaba que el matrimonio era una cosa hermosa pero de mucho sacrificio y esfuer#o. ;s de una ve# recha#! a otras mu"eres... >fue porque siempre crey! en la fidelidad o por temor a enamorarse?... >,or qu, a veces, le vienen recuerdos de ;argot?... +ra francesa, uno de los "efes de la ferretera la haba trado de ,ars. %e enamor! de Vuan y lo buscaba. l le gustaba muchoE todo fue muy intenso. +lla le ense1! el placer del baile, de la buena mesa, a andar a caballo... las cosas que vivi! con ella no las volvi! a sentir con nadie, @era diferenteA... la vuelta de uno de sus via"es a (rancia, ;argot, sorpresivamente, fue a buscarlo a la ferretera. @Pu violento se haba sentido... frente a todo el mundoA @Pue lo vieran con ella, una mu"er que haba conocido otros hombresA -uvo que de"arla... @hi#o bienA... a pesar de que sexualmente se llevaban de maravillas... .aba empe#ado a salir con +lvira, una empleada de la ferretera, una chica fina, de buena familia, que acept! la condici!n que puso su madre de vivir todos "untosE por lo menos el primer a1o de casados. 2on ella pareca posible formar un hogar. 2uando se cumpli! el pla#o se mudaron para poder estar solos... porque +lvira no aguantaba ms. l poco tiempo, mam se muri!... veces se arrepiente de haberse casado y de no haberla acompa1ado ms. ,or suerte +lvira es optimista, fuerte, enrgica. 2uando se casaron a l le gustaba regalarle perfume francs... pero

ya hace tiempo que se le cambi! el olfato, y ese perfume le despierta una sensaci!n desagradable. *as cosas le haban ido bastante bien en la vida... pero ahora, desde que volvi! de la cena, se siente decado con esas vrices que le duelen cada ve# ms... Vuan construy! su vida en base a una actitud moral que lo llev! a bloquear afectos y necesidades profundas. <esde chico crey! que deba crecer llevando una vida rectaB ser honesto, fiel y obediente, tanto en el traba"o como el amor. ;ientras traba"aba como empleado y luego como "efe de compras en la ferretera, recha#aba todo ofrecimiento que pudiera desviarlo del camino recto que se haba tra#ado. +n el amor, aunque se entiende de maravillas con ;argot, decide apartarse de ella y se casa con +lvira, una chica de buena familia, con la que se poda formar un hogar. +s entonces, alrededor de la poca de su casamiento, que le aparecen las vrices en las piernas, cuando debe olvidar su relaci!n con ;argot y separarse de su madre, con quien tena una profunda comunin. le"arse de la casa de su infancia para $encaminarse$ a formar su propia familia, le produce temor e intensos sentimientos de culpa. Vuan intenta postergar el duelo por la prdida de un ayer del que ya se siente afuera. %us vrices expresan y simboli#an el intento de demorar $la vuelta al cora#!n$ de aquellos recuerdos que podran desencadenar el dolor de la nostalgia por la prdida de la uni!n estrecha con su madre, y de la sexualidad apasionada con ;argot. )ostalgia que implica una condenaB la presencia de una insatisfacci!n constante en el traba"o y en su vida amorosa con +lvira. *a rmora y el reflu"o venoso parecen representar su deseo de $detener$ los recuerdos, de $volverlos hacia atrs$, impidiendo el re-sentimiento de la carencia que constituye la perpetuaci!n de su condena. Vuan parece haber tomado como natural e inob"etable la imagen del mundo que le presentaba su madreB un mundo visto y "u#gado por mu"eres, un mundo en el cual la debilidad de su padre acrecentaba la falta del punto de vista masculino. +n +lvira vuelve a encontrar el modelo de mu"er que conoce y puede tratar. ;ientras dice orgulloso que ella es fuerte y en$rgica, evita revivir sus sentimientos de rabia, sometimiento y frustraci!n sexual. +l perfume francs, smbolo de su experiencia amorosa con ;argot, se ha vuelto un estmulo desagradable que puede evocar recuerdos dolorosos que deben ser evitados. s, s!lo le llegan, de ve# en cuando, reminiscencias de ;argot, sin la plenitud de la carga afectiva. -ambin, aunque afirma que econ!micamente las cosas no le han ido mal, evita re-sentir su dolor y su eno"o por un desarrollo que l siente que no se corresponde con el esfuer#o y la honestidad con que encar! su vida. parentemente Vuan no $se hace mala sangre$, se muestra conforme y sin grandes conflictos. %in embargo, el sufrimiento que no accede a su conciencia como afecto, se le $hace mala sangre$ 3rmora7 y le $deforma$ las venas. %u desconcierto afectivo, nacido del conflicto entre la honestidad y el progreso, o la fidelidad y el amor, se mantiene inconciente, y se expresa en el desorden de su circulaci!n venosa. *a $rectitud$ de su carcter contrasta con el trayecto $re-torcido$ de sus venas. *a tortuosidad de sus vrices representa en su cuerpo el desarrollo equivalente de aquello que no pudo reali#ar en su vida, precisamente porque fue sentido como un desvo o un rodeo del camino $recto$. +l bienestar de ;arta y =oberto, que han llevado vidas tan diferentes de la suya, reactiva el dolor de su condena inconciente. +sa condena y esa nostalgia, que permanecen reprimidas, se expresan, entonces, en el dolor de sus vrices. Notas (*) El texto del presente captulo pertenece a un trabajo realizado en el 4epartamento de +n.esti"acin del *entro 5eizsaec6er de

*onsulta ,!dica, y $ue presentado para su discusin en la sede del *entro el da 7% de setiembre de %''8 (7() En al"unos animales hay .enas 2ue presentan contracciones peridicas 2ue constituyen .erdaderos latidos0 Pal es el caso de las .enas del ala del murci!la"o (Noussay, l'??)0 (7') La Nm constituye una in$ormacin-estructura 2ue, cuando es in.estida por un impulso inconciente, se con$orma como deseo inconciente, es decir, como in$ormacin en curso0 Esta in$ormacin en mo.imiento o deseo inconciente da lu"ar a tres .icisitudesF a) repeticin, b) reminiscencia y c) recuerdo0 a) La re-peticin (de pedirF "diri"irse hacia") es una re-accin, un .ol.er a diri"irse (costumbres, h/bitos) hacia el encuentro con el objeto, 2ue implica una descar"a sobre el mundo exterior (accin e$icaz)0 La repeticin es predominantemente hep/tica0 b) La re-miniscencia (2ue deri.a de mente) es una re-presentacin, un .ol.er a ".er", un retornar una idea a la mente (ideaF de eidon, "yo .")0 La reminiscencia es $undamentalmente cerebral, dado 2ue el cerebro es el r"ano 2ue se adjudica predominantemente la representacin de la mente0 c) El recordar (de reF "repetir" y cor, de cordisF "corazn"), si"ni$ica retornar al corazn, re-sentir, .ol.er a sentir un a$ecto 2ue implica una descar"a sobre el propio cuerpo0 El recordar es escencialmente cardaco0 El pre$ijo re ("re-petir", ".ol.er"), si"ni$ica 2ue tanto la repeticin (reaccin), la re-miniscencia (re-presentacin) como el recuerdo (resentimiento), estu.ieron "all antes" como accin, presentacin (presencia) y sentimiento, y $ueron desalojados por obra de la represin ("es$uerzo de desalojo") o del ol.ido ("obliteracin")0 El pre$ijo re (onomatop!yicamente rrrr!!!) tal .ez se .incule con los sentimientos de rabia 2ue acompa9an a la $rustacin actual0 Esta rabia-$rustracin no puede ser apa"ada hasta recuperar los actos ps2uicos "ori"inales", como descar"a en la accin, en la presentacin y en el sentimiento0 (;8) El componente .asomotor, por su importancia en la expresin de las emociones, se prestara especialmente para simbolizar lo a$ecti.o (;%) Cbst$eld (%')() se9ala 2ue la accin de recordar estara particularmente .inculada con la $uncin .enosa, y su trastorno, con alteraciones de dicha $uncin0 Los trastornos de la circulacin .enosa se relacionaran con una problem/tica con el pasado (;7) :i la san"re de retorno, cuando .uel.e al corazn, simboliza el proceso de recordar, cabe pre"untarse cu/l sera el si"ni$icado de la san"re arterial, 2ue .a hacia los tejidos0 3o hemos estudiado este tema, colateral en relacin a la patolo"a .enosa0 Es interesante consi"nar 2ue el "des-corazonamiento" de la san"re arterial coincide idiom/ticamente en italiano con una de las $ormas del ol.idoF scordare, sacarse las cosas del corazn, a di$erencia de dimenticare, 2ue si"ni$ica "sac/rselas" de la mente (;;) La etimolo"a se9ala 2ue la palabra dilatar si"ni$ica "extender, ocupar m/s lu"ar en el tiempo y en el espacio"0 Pambi!n alude a una operacin del /nimo 2ue consiste en "di$erir, demorar la lle"ada de al"o" (@eal Academia Espa9ola, %'?8)0 "#mora es un "pez teleosteo marino, 2ue se adhiere $uertemente a los objetos $lotantesB los anti"uos le atribuan la propiedad de detener las na.es" (@eal Academia, %'?8)0 :u presencia en la carena de un barco disminuye la .elocidad del na.o0 La raz etimol"ica de r#mora (morari) da ori"en a la desi"nacin de "un estado de cosasF r!mora, detencin, permanencia", y adem/s a un atributoF "remiso, remoln" (*orominas, %'&%)0 La estasis o r#mora suele re$erirse al "estancamiento del l2uido san"uneo" y al "embar"o, detencin o suspensin de contenidos" (@eal Academia Espa9ola, %'?8) tanto en

el orden de los elementos materiales como en el terreno de las ideas, las emociones o los .alores0 As, por ejemplo, se suele hablar de estasis en el $lujo biliar, en la economa monetaria de un pas, o en la economa libidinosa de un sujeto0 La palabra reflujo, en contraposicin a "$lujo", 2ue si"ni$ica "a.ance", "pro"resin", 2uiere decir ".ol.er hacia atr/s" (@eal Academia Espa9ola, %'?8)0 (;>) En al"unos a$ectos es posible re"istrar la presencia de sus componentes som/ticos espec$icos0 -or ejemplo, el sentimiento de .er"Qenza suele acompa9arse de .asodilatacin arterial, 2ue el sujeto experimenta como sensacin de acaloramiento y el obser.ador re"istra .isualmente como rubor0 (;?) -ensamos 2ue la nostal"ia es un a$ecto inherente al proceso de recordar, independientemente de su "rado de acceso a la conciencia (;&) En este sentido la actitud del .aricoso sera, entonces, la de un sujeto "remiso", "remoln", 2ue se resiste a en$rentar sus a$ectos y comenzar un trabajo de duelo ine.itable0 El atributo "remiso", "remoln", 2ue deri.a del latn morari (r!mora) si"ni$ica "dejado, detenido, en la resolucin de una cosa" (*orominas, %'&%B @eal Academia Espa9ola, %'?8)0 (;)) La mayor parte de los autores consultados (Narrison, %'&7B Anderson, %'&%B oote, %'&'B 4el *ampo Llerena, %'(>) consideran 2ue la dilatacin .enosa por s sola no constituye una ./rice0 As, por ejemplo, las llamadas ".enas del atleta" est/n en"rosadas pero no son .aricosas (;() "Estoc/stico", del "rie"o stoca$ein, Rdisparar una $lecha a un blancoRB .ale decir, dispersar los sucesos de una manera aleatoria, de modo 2ue al"unos lo"ren un resultado buscado0 <ateson dice 2ue una secuencia de sucesos es estoc/stica si combina un componente aleatorio con un proceso selecti.o, de manera tal 2ue slo le sea dable perdurar a ciertos resultados del componente aleatorio" (<ateson, %')')0 :i"uiendo a <ateson, *hiozza (%'(>d) sostiene 2ue "todo acontecimiento .ital es el producto de un proceso Restoc/sticoR, es decir, de la combinatoria entre un yo 2ue procura imponer sus h/bitos in.ariables y las circunstancias 2ue condicionan una .ariacin inesperada"0 (;') Gn conocido experimento permite establecer 2ue, cuando se separa un perro de un trozo de carne apetecido mediante una .erja 2ue posee una abertura en uno de sus extremos para 2ue el perro encuentre el camino cuando est/ muy hambriento, la distancia entre la carne y la abertura debe ser m/s corta0 (>8) La misma .oz latina tortus -"torcer, retorcer"- da ori"en a las palabras tortuoso y tortura0 %ortura si"ni$icaF a) des.iacin de lo rectoB b) dolor, an"ustia, pena o a$liccin "randeB c) accin de atormentar o torturar" (@eal Academia Espa9ola, %'?8)0 (>%) Cbst$eld (%')() sostiene 2ue en los pacientes .aricosos es $recuente encontrar la expresin "hacerse mala san"re" y la .incula, por un lado, con la estasis san"unea y, por otro, con el rencor y la di$icultad para perdonar0 (Altman y *attaneo (%')() obser.aron en entre.istas a pacientes .aricosos, 2ue son personas 2ue han .i.ido situaciones de mucho su$rimiento y 2ue suelen "hacerse mala san"re"0 (>7) *orrespondera al "iro lin"Qstico "se me hace la san"re .ino", 2ue alude al espesamiento-estancamiento de la san"re, similar a la expresin "se le hizo .erde la bilis", 2ue se re$iere al estancamiento de los ju"os biliares (>;) La palabra cordura deri.a de cuerdo, del latn cordatus, deri.ado de cor, cordis S "corazn"0 4e cordatus hubo de salir cordado en el len"uaje arcaico0 Los cordados (deri.ado del latn c orda S "cuerda") son animales caracterizados por una cuerda dorsal o notocordio

(*orominas, %'&%) (:al.at, %')7)0 Panto cora$n como cuerda entra9aran la idea de lle.ar al centro (corazn) o al eje central (columna .ertebral)0 -alabras como recuerdo, acuerdo, cordura, etc0 deri.an de cuerda y cora$n0 (>>) Pal .ez la patolo"a .al.ular cardaca se relacione con el desconcierto de a$ectos a=n no con$i"urados para ese sujeto, es decir, protoa$ectos, y la patolo"a .al.ular .enosa con el desconcierto de a$ectos ya con$i"urados0 (>?) Gn estudio piloto, realizado en la ciudad de @osario (Cdisio, %')'), determin 2ue el >?T de las mujeres mayores de %( a9os presentaba sntomas de insu$iciencia .enosa0 -ensamos 2ue la mayor incidencia de las ./rices en las piernas en las mujeres, podra tener 2ue .er conF a) 2ue el "encaminarse" hacia el padre implica una .icisitud edpica m/s complicada para la mujer 2ue para el .arn, y b) 2ue, de acuerdo con reud (%';;a), la car"a ertica narcisista abarca todo el cuerpo de la mujer, a di$erencia del .arn, 2ue se concentra en el pene0 Las piernas $emeninas ad2uiriran as un .alor est!tico y ertico mayor, 2ue las hara m/s "aptas" para representar los con$lictos en el acercamiento hacia el objeto amoroso0 (>&) La pi"mentacin (melanina) se .incula con el ciclo luz-oscuridad y con la sexualidad0 En condiciones normales se obser.a hiperpi"mentacin en las zonas de la piel especialmente .inculadas al ejercicio de la sexualidad0 La sexualidad excita el sistema melanocitoestimulante y a su .ez, por ejemplo, la contemplacin de los lunares en la piel, excita la sexualidad (*hiozza, %'(& a)0 (>)) El estoicismo es una corriente $ilos$ica de "ran in$luencia en el pensamiento occidental, 2ue tiene un car/cter predominantemente moral y reli"ioso0 *onstituye una !tica intelectualista 2ue produce un tipo de hombre 2ue act=a con entereza y domina sus pasiones, su sensibilidad, en aras de la .irtud ( errater ,ora, %')'B Enciclopedia :al.at, %')7)0

! - %SICOAN.LISIS D L TRASTORNO DIA-ETICO* Dr* Luis Chio++a# Dr* nri5ue O0st,eld

$...y que la cosa no tena remedio. N por dentro me morda, me desgarraba, me corroa , hasta que la amargura se converta en una dul#ura vergon#osa, maldita, y al final, en un gran placer indiscutible...$ 3(. <ostoievsIi, $;emorias de subsuelo$, pg. C57.

I - Introduccin Fei#saecIer 345LDb7 contempla a la enfermedad pensando que el proceso fisiol!gico se comporta en el hombre como si lo animara una intenci!n psicol!gicamente comprensible. +n numerosos traba"os, investigando las diferentes fantasas inconcientes especficas inherentes a representaciones corporales particulares, desarrollamos una va de acceso a la $psicosomtica$ que trasciende la dicotoma mente-cuerpo 32hio##a, 459C a, 45:Dl, 45:9a, y 2ap. 6 de este libro7.

+sta forma de pensar la enfermedad somtica, que tiene su origen en las ideas de (reud, de KroddecI y de Fei#saecIer, nos conduce a investigar la cualidad psquica especfica del trastorno diabtico. +n el historial de 8sabel de =. 3(reud, 465Ld7 (reud se1al! que los sntomas somticos y el lengua"e extraen, tal ve#, sus materiales de una misma fuente inconciente. +n el desarrollo de sus conceptos en relaci!n a las #onas er!genas, (reud puntuali#a que cualquier !rgano o proceso importante aporta alg/n componente a la excitaci!n general del instinto sexualE su idea de que los fines de la pulsi!n permiten deducir su fuente, nos condu"eron a sostener que por tales componentes, propios de cada !rgano, parece adecuado entender que estas investiduras configuran representaciones o fantasas con cualidades especficas que emanan de los !rganos que les dieron origen 32hio##a, 459Ca7. Vustificamos as, por e"emplo, el concepto de fantasas hepticas 32hio##a, 459Ca7, similar en su estructura te!rica al de fantasas orales, ampliamente utili#ado por el psicoanlisis. *os desarrollos reali#ados acerca de las fantasas especficas nos permiten concebir, desde un punto de vista te!rico, la existencia de fantasas insulinopancreticas. *os componentes pulsionales de estas fantasas inconcientes debern poseer una modalidad particular, emanada de la fuente inconciente constituida por $la #ona$ insulino-pancretica. *os pacientes que llamamos diabticos, precisamente porque poseen algo somtico en com/n 3independientemente de la singularidad propia de cada uno de ellos7, tambin tienen algo en com/n, seg/n nuestra experiencia, desde el punto de vista psicol!gico. ,ensamos que existe, en lo inconciente, una matri# com/n a partir de la cual se configura, por un lado, la forma material que conocemos como diabetes y, por el otro, una fantasa insulino-pancretica, cuyo significado corresponde especficamente al trastorno diabtico. II - DIA- T S ' LLITUS a* -re7e resu/en de las ideas de distintos autores acerca de los psicodina/is/os de la dia0etes ;enninger 345CL7 y <aniels 345C97 mencionan la frecuencia de la depresi!n y la ansiedad en la mayora de los diabticos. )o existe, para estos autores, un tipo esencial de personalidad ni de trastorno mental preponderante. ,almer 3en ;iller de ,aiva, 45997 confirma esta opini!n. <unbar, Folfe y =ioch 345C97 describen la personalidad de los diabticos afirmando que stos se descompensan despus de un perodo de largas tensiones y esfuer#os, y se1alan que arrastran desde la infancia dificultades tales como la indecisi!n y la inseguridad, oscilando entre la dependencia y la independencia, con la peculiaridad de ser pasivos y masoquistas. ;irsIy 3en ;iller de ,aiva, 45997 sugiere que en estos pacientes la enfermedad es el resultado de una falla en la adaptaci!n psicofisiol!gica a los traumas sociales, y que el estrs emocional es un mecanismo desencadenante en un individuo predispuesto por factores constitucionales. . ;eyer, *. &ollmeier, y (. lexander 345JL7, del 8nstituto ,sicoanaltico de 2hicago, destacan que estos pacientes son enfermos oral-agresivos, con la contradictoria tendencia a recha#ar el alimento y el afecto que necesitan. +l desenlace de esa situaci!n es una dependencia de tipo agresivo hacia la madre. %on personas con exageradas necesidades de afecto "ams satisfechas, cuyos sentimientos de frustraci!n se traducen en reacciones de hostilidad. 2remerius 345L97, a partir de la polifagia, uno de los sntomas de la diabetes, sostiene que esta enfermedad se manifiesta cuando el instinto de comer ya no compensa al conflicto neur!tico subyacente 3estados paranoicos, agresivos y depresivos7. .inIle y Folf 345997 encuentran que la diabetes es el producto de una deficiencia de adaptaci!n debida a la inseguridad fsica y emocional, que ha ocurrido en la infancia, probablemente por un recha#o de los padres, por el nacimiento de un hermano o por la prdida de la madre.

)eYburgh y 2amp 345997 concluyen sus investigaciones sosteniendo que hay glucosurias de tipo emocional. ;eyer y colaboradores 345JL7 describen un caso, tratado psicoanalticamente, en el cual una ve# solucionados los conflictos no hubo ms necesidad de rgimen ni de insulina. 0* Conceptos 0@sicos de la ,isiopatolo1a 2 la clnica de la dia0etes *os desarrollos actuales acerca de la fisiopatologa de la diabetes son cada ve# ms comple"os, principalmente luego de los estudios sobre inmunidad y sobre la resistencia de la membrana celular. %!lo tomaremos para nuestros fines un aspecto en el cual todos los autores coincidenB la diabetes es una alteraci!n del metabolismo de los hidratos de carbono provocada, o bien por un dficit de insulina 3las ms de las veces a consecuencia de una disfunci!n de los islotes de *angerhans del pncreas7, o bien por un trastorno en su utili#aci!n. <ado que la glucosa no puede incorporarse a la clula, permanece en la sangre en cantidad superior a lo normal, y resulta un elemento in/til para suministrar energa. +n condiciones normales el nivel del a#/car sanguneo se mantiene constante gracias a que, ante cualquier disminuci!n de la glucemia, se estimula la desintegraci!n del gluc!geno, originado a su ve# por la conversi!n de la glucosa. +n la regulaci!n, producci!n, almacenamiento y utili#aci!n del a#/car, intervienen principalmente los factores hormonales, el ms importante de los cuales es la insulina. *a insulina facilita los procesos de acci!n hipoglucemiante y posee las siguientes funcionesB 47 favorece la fosforili#aci!n y la oxidaci!n de la glucosa. G7 contribuye a la formaci!n de gluc!geno heptico y muscular. C7 disminuye la glucogen!lisis 3descomposici!n del gluc!geno7. J7 disminuye la neoglucognesis 3producci!n de gluc!geno a partir de los cidos grasos7. L7 facilita la transformaci!n de glucosa en cidos grasos.

2onsideraremos, a los fines de nuestro traba"o, un mecanismo fisiopatol!gico que resumiremos esquemticamente diciendo que el organismo diabtico padece de una insuficiencia insulnica, ya sea porque la secreci!n de insulina es insuficiente, ya sea porque la membrana celular es resistente a ella. 2uando una considerable disminuci!n de la tolerancia a los gl/cidos origina hiperglucemia en ayunas, aparecen los sntomas patognom!nicos de la diabetesB poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso. estos sntomas pueden agregarse como complicaciones del cuadro las consecuencias que derivan de cada uno de ellos. ,or e"emploB la dificultad para asimilar la glucosa lleva al organismo del diabtico a quemar otras sustancias 3neoglucognesis7, a fin de obtener la glucosa necesaria para sobrevivir, lo cual puede conducir a una cetosis que, en algunos casos alcan#a una extrema gravedad. III - Las ,antasas insulino-pancre@ticas pesar de que el significado psquico de las funciones metab!licas se encuentra mucho ms le"os de la conciencia que el de las actividades orales, podemos utili#ar las representaciones que nos aporta la fisiopatologa

insulnica para individuali#ar determinadas fantasas inconcientes que consideramos propias del trastorno diabtico, y que deben corresponder necesariamente a la alteraci!n de fantasas insulino-pancreticas normales, propias del metabolismo gl/cido fisiol!gico. <i"imos que la insulina facilita el almacenamiento de la glucosa en las clulas ba"o la forma de gluc!geno. 2omo producto del metabolismo de la glucosa se genera el -,, reservorio energtico del organismo. &. .oussay 345LL7 denominaba a la glucosa, $sustancia madre del esfuer#o$. +n ese proceso la insulina act/a como intermediaria, facilitando la fosforili#aci!n de la glucosa, que se transforma as en glucosa $/til$ 3glucosa-9fosfato7. +n un sentido figurado, la insulina $enciende a la glucosa$ del mismo modo que un f!sforo enciende al carb!n. ,odemos suponer que la funci!n insulino-pancretica adquiere por ese camino, desde lo inconciente, el valor de un representante de la disposici!n al gasto energtico implcito en el hacer, emprender, generar, o construir. *a falta de insulina, la insulino-resistencia 3o alg/n otro desequilibrio que provoque un efecto seme"ante7, que impide al diabtico asimilar la glucosa en sus te"idos, representar entonces, inconcientemente, y en primera instancia, una carencia de los medios que predisponen a la reali#aci!n del gasto energtico necesario para la reali#aci!n de un traba"o. I! - La cla7e de iner7acin del a,ecto co/pro/etido en la dia0etes (reud 345G9d7 sostuvo que el afecto equivale a un ataque histrico universal y congnito, como repetici!n de una actividad motri# que otrora fue "ustificada. 2ada afecto es un movimiento vegetativo que se reali#a con una modalidad tpica, un proceso de descarga cuyas $/ltimas manifestaciones$ son percibidas por la conciencia en una serie que va desde las sensaciones somticas hasta los sentimientos nominados. *a cualidad de esa descarga est determinada filogenticamente por una huella mnmica inconciente, por un registro perdurable que (reud 345DDa7 denomin! clave de inervacin y que forma parte de las ideas que atribuimos a lo que llamaba inconciente no reprimido 3(reud 454La7. *a enfermedad somtica implica 32hio##a, 45:9c T45:JU, 45:9a7, desde un punto de vista metapsicol!gico, que el despla#amiento de la investidura no se reali#a, como en la neurosis, sobre una representaci!n sustitutiva, sino dentro de la misma clave de inervaci!n de los afectos, de modo que algunos elementos de la clave reciben una carga ms intensa, en detrimento de otros. +n otras palabrasB toda enfermedad somtica puede ser concebida como la descomposicin de la clave de inervacin de un afecto durante su descarga. +l funcionamiento metablico normal implica una adecuada utili#aci!n de la insulina y de los gl/cidos, funcionamiento cuyo significado inconciente debe quedar necesariamente relacionado con el sentimiento de que lo que se logra se obtiene disponiendo de los propios medios. *a carencia reiterada de ese funcionamiento metab!lico normal se acompa1ar, por lo tanto, de una particular versi!n negativa del sentimiento descripto, es decirB los logros alcan#ados se han obtenido disponiendo de medios que no han sido propios. %e trata de un sentimiento que podemos denominar sentimiento de impropiedad. "ropio, por su etimologa 32orominas, 45947, une al significado de $titular de un dominio$ el de $adecuado$ a un particular su"eto, ob"eto o prop!sito. ,or este motivo nos parece un trmino especialmente apto para nominar el sentimiento comprometido en la deficiencia diabtica, ya que ese sentimiento, en sus formas ms intensas, afecta a la manera en que se experimenta la propia integridad e identidad. %abemos que una actitud de sumisin tiende a provocar, en algunas especies animales, la inhibici!n del agresor a/n durante la lucha, lucha que se e"erce, por lo general, en torno a una propiedad, sea alimento, territorio, ob"eto sexual o protecci!n de la prole. <e modo que, desde este punto de vista, la sumisi!n equivale a un reconocimiento de la impropiedad.

,odemos suponer que el afecto que denominamos sumisi!n 3otrora un acto motor "ustificado para sobrevivir en ciertas circunstancias, exhibiendo una debilidad7, corresponde al sentimiento de impropiedad de los bienes 3sentimiento nacido de la carencia de los medios para obtener o mantener esos bienes mediante la lucha7. ,ensamos que en ese afecto de sumisi!n, que equivale desde otro ngulo al sentimiento de impropiedad, participa en condiciones normales como una de las inervaciones de su clave, la inhibici!n de la asimilaci!n de la glucosa, fuente principal de la energa que interviene en la acci!n muscular. (rente a un sentimiento de impropiedad intolerable con respecto a los ob"etos o posiciones adquiridos, el diabtico expresa y simboli#a inconcientemente ese sentimiento mediante la sobreinvestidura de uno de los elementos $normales$ de su clave de inervaci!nB la inhibici!n del proceso de la asimilaci!n de glucosa. ! - Una ,or/a particular de la /elancola *as clulas del diabtico estn $empobrecidas y hambrientas$ de glucosa, mientras que un exceso de glucosa circula in/tilmente en su sangre, inasimilable, porque no puede ser fosforilada. +sta situaci!n nos parece equivalente a la de $un pobre que aparenta rique#a$, o que aparenta ms de lo que tiene. ,odemos tambin decir que, por las caractersticas de la sustancia de la cual se trata, esa rique#a ficticia, no asimilada, vinculada a un sentimiento de impropiedad negado, hace del diabtico una persona insatisfecha. lguien que no puede usufructuar de un dulce con el cual, parad!"icamente, empalaga y se empalaga. *a palabra empalagoso deriva de empalago y sta a su ve# de empalagar o empalagarse, que adquiere el significado de $sentir hasto de un man"ar comido en demasa$ 3=eal cademia +spa1ola, 45LD7. *a rique#a que el diabtico no puede asimilar parece quedar adecuadamente representada por el empalagarse con un man"ar que se ha ingerido en demasa. %i tenemos en cuenta que el proceso metab!lico y el de identificaci!n derivan de un mismo n/cleo de significaci!n inconciente vinculado al proceso de asimilaci!n 32hio##a 45:Da7, comprendemos que la dificultad metab!lica representa, al mismo tiempo, un dficit en la capacidad de identificaci!n del yo. %abemos que los ideales que no se materiali#an pueden llegar a sentirse como $perdidos$ y adquirir la cualidad de un $ob"eto$ inconciente aletargado 32esio 459D, 2hio##a, 459Ca, 45:Da7. +sta situaci!n puede manifestarse clnicamente como una forma especial de melancola, de caractersticas letrgicas o hepticas 3amargura7. +n el diabtico se encuentra otra forma de la melancola, que est $ms all de la amargura$, a la cual hemos denominado empalagosa 3'bstfeld, 4595a7. *o que nos interesa destacar ahora es que, en la melancola empalagosa, el exceso de glucosa $in/til$, no fosforilada, al mismo tiempo que niega, representa inconcientemente una p$rdida particularB el sentimiento de falta de la propiedad de los medios con los cuales se vive. %eg/n 2orominas 345947 empalagarse es probablemente una evoluci!n de la idea de comprometerse excesivamente en algo, y procedera de empelagarse, que deriva de pi$lago -alta mar- y significa $internarse demasiado en el mar$. (reud 3454De7, recurriendo a numerosos e"emplos de las lenguas primitivas, sostiene que, dado que nuestros conceptos nacen por va de la comparaci!n, no es inverosmil que las palabras tuvieran, en su origen, un doble sentido antittico, ahora inconciente. ,odemos suponer, entonces, que la palabra empalago, en el caso del diabtico, alude tambin a una actitud de no comprometerse# no internarse, no interesarse profundamente en las cosas de las cuales se ocupa. +sa actitud, a la cual Fei#saecIer 345LDa7 se refera diciendo que los enfermos diabticos se dejan estar tanto en su vida como en su metabolismo, se comprende si tenemos en cuenta lo que hemos se1alado con respecto a los trastornos hepticos 32hio##a, 459Ca7, pues el diabtico, que est ms all de

la de la amargura, est ms all de la envidia, y tambin, por la misma ra#!n, ms all de la esperan#a. *a palabra diabetes proviene del griegoE deriva de diabaino, que equivale a $yo cru#o, atravieso, paso$. %u sentido coincide, pues, con las representaciones que nos brinda la fisiopatologa, ya que la falta de integraci!n metab!lica de la glucosa conduce a que esa sustancia se pierda a travs del ri1!n 3glucosuria7. ,odemos decir entonces que el diabtico se comporta, en su trastorno metab!lico, como alguien que, vctima de una forma particular de melancola, malgasta y derrocha -negando y representando un acto de sumisin inconciente- lo que ms necesita. *a inhibici!n de la asimilaci!n de la glucosa, que se arroga la representaci!n del sentimiento de impropiedad, intolerable para la conciencia, constituye el n/cleo de la fantasa especfica diabtica, n/cleo al cual se le yuxtapone, como las catfilas de la cebolla, el derroche de la glucosa no fosforilada 3glucosuria7 que se presta especialmente para representar una rique#a ficticia acompa1ada por el ntimo sentimiento de que la satisfacci!n resulta imposible. *a carencia metab!lica 3clulas $hambrientas$ de glucosa7, no solucionable con la ingesta oral 3que por el contrario, puede agravar el trastorno7, se presta pues adecuadamente para representar ese sentimiento de insatisfacci!n perenne. +n cambio, cuando el derroche aparece en la conducta del diabtico, como formaci!n reactiva frente a un ntimo sentimiento inconciente de miseria y de impropiedad respecto a los ob"etos o posiciones adquiridos, se comporta como un pobre que simula ser rico y sus ddivas edulcoradas, que provienen de una rique#a pretendida, que no experimenta como tal, en lugar de $alimentar$ empalagan. %inteti#ando lo que hemos expuesto, diremos que, a partir de una misma matri# inconciente, que corresponde a la clave de inervaci!n del sentimiento de impropiedad, penetra en la conciencia, por un lado, la percepci!n de la forma material que conocemos como diabetes, y, por el otro, los giros y expresiones lingusticas tales como dar el dulce, por e"emplo, que aluden a la fantasa inconciente especfica de la diabetes, originada tambin en la mencionada matri#. !I - Al1unos ras1os caracterol1icos dia08ticos . =ascovsIy 3459D7 describi! algunas caractersticas del psiquismo fetal y sostuvo la existencia de regresiones fetales, pero, dado que postul! la ausencia de frustraciones durante esa poca del desarrollo, neg! la existencia de fi"aciones fetales. (reud 34549-454:7, sin embargo, sostiene que los conceptos de regresi!n y fi"aci!n son inseparables, ya que siempre se regresa, frente a frustraciones importantes en las etapas posteriores, a un punto de fi"aci!n, determinado por una situaci!n traumtica durante la primaca de una determinada #ona er!gena. %ostuvimos 32hio##a, 459Ca7, por estas ra#ones, la existencia de fi"aciones fetales. ,odemos con"eturar que la funci!n de la zona pancretica encargada de la producci!n de insulina posee suficiente importancia como para arrogarse la representaci!n de un con"unto funcional ms amplio, en el cual interviene, y adquirir, durante una parte del desarrollo embrionario-fetal, una cierta primaca, lo cual equivale a la posibilidad de una cuota de fi"aci!n insulino-pancretica. %iguiendo el esquema utili#ado para describir el carcter heptico 32hio##a, 459Ca7, podemos pensar que, seg/n el grado de $permeabilidad$ del yo con respecto al n/cleo constituido por una determinada magnitud de fi"aci!n insulino-pancretica, se configurar un determinado rasgo de carcter diabtico, que podr estar incluido en otras formaciones caracterol!gicas 3'bstfeld, 45:D7. 2uanto ms dbil sea el yo coherente, ms identificado quedar con los contenidos de las fi"aciones precoces. 2uando se rompa el equilibrio entre el n/cleo que contiene la fi"aci!n insulinopancretica y el resto del yo, se alterar la estructura del carcter o podrn

aparecer los sntomas corporales que, en nuestra percepci!n consciente, identificamos y agrupamos con el nombre de la enfermedad diabetes. *os rasgos del carcter diabtico pueden estar presentes sin el padecimiento orgnico correspondiente. *a aparici!n de los sntomas ocurre, tal como lo sostuvimos antes, siguiendo los planos de clivaje de la desestructuraci!n de los afectos cuando su conciencienti#aci!n es intolerable y, desde ese punto de vista, puede decirse que la regresi!n activa un n1cleo patosomtico de la personalidad. ;eyer, &ollmeier y lexander 345JL7, y tambin 2remerius 345L97, entre los autores que hemos citado, refirindose a la estructura oral predominante en este tipo de pacientes, los describen como personas reservadas, inhibidas, desconfiadas, indecisas, con poca seguridad en s mismas, inclinadas a la autoacusaci!n y a adoptar actitudes infantiles. %in embargo, esa estructura oral caracterol!gica no explica la peculiaridad de los trastornos diabticos, ya que se presenta en personas que no son diabticas o que tienen otras patologas. +n nuestra opini!n, tal como ya lo hemos expresado, el sustrato bsico del carcter diabtico consiste en una forma particular de melancola que, a diferencia de la que conocemos clsicamente, se manifiesta con actitudes que caracteri#amos con el trmino derroche y que se acompa1an de una dificultad para go#ar que se manifiesta como una insatisfacci!n permanente. *a denominaci!n melancola empalagosa proviene de un rasgo $almibarado$ con el cual el su"eto, entregando aquello de lo cual $dispone$ pero que en realidad no posee, evita, $ms all de la amargura$ heptica 3'bstfeld, 4595a7, la conciencia de sus sentimientos de envidia y hostilidad reprimidos. -anto las reacciones egostas y me#quinas, como la fanfarronera y la sobreprotecci!n a los seres del entorno, configuran rasgos del carcter que es frecuente observar en el diabtico. +s posible pensar que se estructuran como formaciones reactivas frente a la indentificaci!n con el n1cleo diab$tico. *as reacciones egostas y me#quinas pueden interpretarse como defensas frente al sentimiento de miseria interior que es propio de la identificaci!n directa con el significado del trastorno diabtico. *a fanfarronera puede ser comprendida como una necesidad compulsiva de obtener satisfacciones exhibicionistas, que esconden de ese modo la pobreza interior. *a sobreprotecci!n a los seres del entorno puede surgir como consecuencia de proyectar, en el otro, al menesteroso, al pobre, al msero, mientras que el su"eto se seudoidentifica con el ob"eto rico y a1orado. +sta sobreprotecci!n adquiere habitualmente la forma de actos de sacrificio culp!genos, que en el fondo contienen una hostilidad reprimida. !II - l 7nculo trans,erencial 2 la i/a1o o04etal del dia08tico <urante el tratamiento psicoanaltico, los pacientes diabticos o con una estructura diabtica del carcter se muestran sumisos, como si fueran blandos y fofos, y suelen determinar contratransferencias en las cuales predominan el fastidio y la incomodidad, "unto con intensos sentimientos de culpa, no siempre concientes. %i el terapeuta no comprende las races inconcientes de sus sentimientos, puede quedar atrapado en una contratransferencia concordante que lo llevar a experimentarse como un $inservible$. ', en el caso contrario, escapando de la identificaci!n concordante con la $pobre#a$ que corresponde al trastorno insulnico, ingresar en la actitud complementaria, ms frecuente, durante la cual, identificado con el ideal, tender a ofrecer subrogados in/tiles de la interpretaci!n, como una madre sobreprotectora y culp!gena, que produce sometimiento, empalago y carencia. +n la labor analtica con estos pacientes, el terapeuta suele experimentar la sensaci!n de que, a pesar de que alaban frecuentemente sus interpretaciones, "ams quedan satisfechos con ellas. +l odio que proviene de su insatisfacci!n, y que el paciente reprime, lo conduce, por temor a las represalias, al intento de apaciguar al psicoanalista $dndole el dulce$ mediante halagos y alaban#as

que lo empalagan y lo aletargan. %i tambin esta acci!n de $empalagamiento$ fracasa, el paciente regresa hacia un estado de resignaci!n aletargada que concuerda con las descripciones de Fei#saecIer 345LDa7. (reud sostiene que las antiguas formas del yo, que persisten en el ello, pueden adquirir nueva vida 3especialmente en las primeras fases del desarrollo individual7 y perdurar luego como disposiciones inconscientes al desarrollo de afectos o trastornos reactivados por la regresi!n. *os diferentes estadios del desarrollo embrionario-fetal, que supuestamente representan en la ontogenia la evoluci!n filogentica, permitieron utili#ar representaciones provenientes de la escala #ool!gica para intentar conceptuali#ar algunos aspectos de la imago ob"etal del heptico y tambin del vnculo heptico del yo con dicha imago 32hio##a, 459Ca7. +l anlisis de los mitos, de las obras literarias y de los usos del lengua"e dentro y fuera de la sesi!n psicoanaltica confirma la utili#aci!n espontnea e inconsciente de esos modos de representaci!n que se expresan con imgenes de la #oologa real o fantstica. +n la escala #ool!gica el hgado empie#a a diferenciarse del pncreas a partir de los moluscos gaster!podos. -ales moluscos, llamados babosas, son blandos, estn cubiertos de un moco viscoso, y parecen particularmente adecuados para representar la imago ob"etal del diabtico, el cual, identificado muchas veces con esa imago, suele mostrarse sumiso y dar la impresi!n de una fofa blandura. !III - Un e4e/plo del car@cter dia08tico +l humorista <an Kreenburg describi! en un peque1o libro 345957, con la maestra del me"or psicoanalista, al persona"e universal de la idische mame, que es, en nuestra opini!n 3'bstfeld, 45:L, 45:La7, un excelente e"emplo de carcter diabtico. +s claro que, como se1ala el autor, para ser una idische mame no es necesario ser madre, ni ser "uda, ni ser mu"er. +n uno de los pasa"es del libro, la idische mame regala a su hi"o dos camisas y, cuando l se dispone a usar una, ella, con una expresi!n dolorida que contiene un reproche, le pregunta si la otra no le ha gustado. ,odemos apreciar otra ve#, en este e"emplo, la diferencia entre la melancola clsica y la que denominamos $empalagosa$. *as dos camisas representan, simb!licamente, un regalo doble, es decir, abundante, destinado a producir una satisfacci!n grande, pero la pregunta 3nacida aparentemente de la proyecci!n de la insatisfacci!n materna en el hi"o7 tiende a producir sentimientos de culpa que provocan sufrimiento y que pueden ser interpretados como la verdadera finalidad, reprimida, de la pregunta unida al regalo. <e modo que la sobreproteccin que parece caracterstica de la dulzura del persona"e idische mame, encubre, el derroche y la fanfarronera de una pretendida rique#a, y una intensa hostilidad inconciente, asociada a la prdida de un hi"o que crece e independi#a su criterio 3su gusto7. *a insatisfacci!n permanente, tan tpica de la idische mame, tambin es descripta por el autor en relaci!n con las comidas y con la importancia que les otorga, principalmente al pan, que simboli#a la apetencia diabtica, el hidrato de carbono que no logra asimilar. *a fanfarronera se expresa tambin, $hepticamente$, en la permanente necesidad de lucirse mediante el triunfo sobre el otro, que debe entonces hacerse cargo de la envidia que el diabtico niega. 8mporta se1alar, sin embargo, que ese lucimiento se logra a travs de una seudoidentificaci!n con un ob"eto ideal 3un hi"o, por e"emplo7 y que, de esa manera, queda siempre perdido para el propio yo. Una idische mame se queda a0orando a sus hi"os en los cuales deposita todos sus ideales. +l exceso de dul#ura con que reprime su hostilidad inconciente contra sus propios ideales hepticamente inasimilables, depositados en los vnculos ms cercanos, y la culpa que experimenta frente al ataque $edulcorado$ que la conduce a sentirlos como definitivamente perdidos, refuer#an los sentimientos

diabticos de insatisfacci!n permanente, y se manifiestan en una desesperan#a que es tpica de la melancola $empalagosa$. I& - l /ito de T@ntalo a la lu+ de las ,antasas insulino-pancre@ticas +n la mitologa griega, -ntalo es hi"o de V/piter y de la ocenide ,lata. *os mitos que se refieren a sus crmenes, y al castigo que recibi! por ellos, tienen numerosas y confusas variantes. %e narra que para agradar a los dioses guis! el cuerpo de su hi"o ,lope y lo obsequi! como banquete. dvertidos a tiempo, nadie comi! del horrible man"ar. %!lo 2eres, su esposa, distrada por la desaparici!n de su hi"a ,roserpina, comi! parte de la espalda. -ntalo fue condenado a los infiernos, donde sufre perpetuamente sed y hambre, sumergido en el agua hasta la garganta y deba"o de un rbol colmado de frutos. ,ero cuando quiere beber y acerca su boca al agua, sta desciende y sus labios no la alcan#an "ams. *os frutos se ale"an de sus manos cuando quiere tomarlos. +n una variante del mito se lo presenta como ladr!n del nctar y la ambrosa del 'limpo. %i intentamos interpretar en este mito los contenidos que nos interesan desde el punto de vista de las fantasas insulino-pancreticas, podemos ver que los frutos en la primera versi!n, y el nctar y la ambrosa en la segunda, que son alimentos dulces, despiertan nuestras asociaciones con la glucosa que el diabtico necesita y no logra utili#ar. <el mismo modo, el agua en la cual est sumergido hasta la garganta y que no alcan#a a beber, puede ser interpretada como el smbolo inconciente de la prdida de $sus aguas$ 3poliuria7 y de su sed insaciable 3polidipsia7. -ntalo es condenado por los dioses a sufrir hambre. -iene lo que necesita al alcance de la mano, pero no puede hacerlo suyo. +sta dramtica del mito, que constituye la verdadera esencia del suplicio, parece representar la intimidad del trastorno diabtico. ,rometeo desafa a los dioses de una manera que nos permite comprender su disputa como un drama heptico, en el cual, como desenlace, se desata su pasi!n envenenadaB la envidia 3simboli#ada por la flecha de .eracles que mata al guila enviada por el dios enemigo7 32hio##a,45:9c T45:JU7. -ntalo, en cambio, incapa# de e"ercer contra los dioses el ataque envidioso que libera a ,rometeo, ofrece sumisamente, como un $dulce$ man"ar, a su propio hi"o, que representa a sus ideales. +l aspecto ms cruel queda simboli#ado en la figura de 2eres, quien se come un tro#o de la espalda de ,lope, pero la hostilidad latente se expresa tambin en el enga1o con el cual se intenta ofrecerles un dudoso man"ar, enga1o que es el verdadero motivo del castigo. l comparar los mitos de ,rometeo y de -ntalo, apreciamos una evoluci!n regresiva desde el trastorno heptico hasta el trastorno diabticoB por un lado, la amargura, la envidia y el desafo a los diosesE por el otro el derroche de una dul#ura $empalagosa$ y la sumisi!n del que carece de los medios para defender algo propio 3simboli#ado en el hi"o7. +n trminos estructurales, el drama de -ntalo consiste en que a ra# de su extrema debilidad yoica su supery! se transforma en algo muy persecutorio y tantico. -ntalo no tiene, como ,rometeo, la posibilidad de la amargura que contiene la esperan#a de la envidia. %u crimen $dulce$ simboli#a el intento fallido de sobrevivir mediante una ofrenda que implica un acto de sumisi!n que fracasa porque conduce a la prdida de todos sus ob"etos y de sus aspiraciones de integraci!n yoica. ;ientras que ,rometeo les quita el fuego sagrado a los dioses para drselo a los hombres, de lo cual resulta una actividad vital y creadora, -ntalo ofrece, en la figura de su hi"o, una renuncia masoquista a sus propios ideales, mediante una acci!n tantica autodestructiva 3,apaleo, 45:L7. *a actitud de -ntalo frente a los dioses, la ofrenda de su hi"o, representa en el mito la debilidad 3heptica y diabtica7 que lo conduce a quedar sometido y entregado a un ideal extremadamente persecutorio, frente al cual la identificaci!n le es imposible. -ntalo se muestra $gustosamente$ sumiso frente a un supery! que le exige su propia muerte 3Karma,45:L7. +sta situaci!n suele observarse en el paciente diabtico, que se caracteri#a por el

poco cuidado de s mismo, por una actitud de $de"arse estar$ en el trastorno de su metabolismo 3Fei#saecIer, 45LDa7. +n algunas variantes del mito -ntalo es castigado por ser ladr!nB por el robo del becerro de oro que custodiaba el templo de V/piter, por el robo de Kanmedes antes de que V/piter lo elevara al rango de copero divino, o como ladr!n del nctar. +stas variantes permiten una interpretaci!n ms rica. +l becerro de oro representa al idealE el nctar al $dulce$ alimento. -ntalo, como ladr!n del nctar, resulta un smbolo universal que la mitologa nos ofrece, del drama que el diabtico representa en su cuerpoB siente que no ha puesto su esfuer#o, su energa, para lograr lo que posee y, por lo tanto, experimenta todo lo que tiene como algo que no le pertenece. & - La i/a1o /adre 9e/pala1osa9 en un cuento in,antilA HGnsel 2 "retel +l psicoanlisis de los cuentos infantiles nos revela las fantasas inconcientes regresivas que en ellos se expresan. %abemos que estos cuentos poseen la cualidad de un cumplimiento de deseos, ra#!n que nos explica el profundo placer que obtienen los ni1os al escucharlos y su insistencia en que se los repita, una y otra ve#, de manera inmodificada. ,ero si interpretamos los cuentos de un modo anlogo a como hacemos con los sue1os, se manifiesta su gnesis traumtica 3Karma, 45JD7, lo cual nos permite inferir que su repetici!n constituye un intento, fallido, de elaborar fantasas inconcientes. +n .[nsel y Kretel se relata la historia de dos ni1os cuya familia atraviesa serias penurias econ!micas. *a madrastra convence al padre de los ni1os para que los abandone en el bosque. +l primer intento fracasa por la astucia de .[nsel, quien logra se1alar con piedritas el camino de vuelta a su hogar. +n una tentativa posterior, se ve for#ado a diseminar miguitas de pan, que son comidas por los p"aros. *os ni1os, perdidos por este motivo, encuentran al cabo de un tiempo una casita revestida de dulces. %educidos por ellos, son enga1ados por la bru"a que all habita, que les ofrece pasar y los atrapa con el deseo de engordarlos para comerlos luego. =ecordemos que $dar el dulce$ alude, en el lengua"e popular, al hecho de ofrecer al incauto un se1uelo atractivo, para per"udicarlo luego y obtener una venta"a, trampa que, en cierto modo, remeda lo que sucede en en el organismo diabtico. .[nsel consigue embaucar a la bru"a, que ve con dificultad, hacindole creer que no estn engordando. 2uando ella advierte el enga1o, los ni1os ya tienen la fuer#a suficiente para introducirla en el horno que les estaba destinado. =ecuperan as la libertad y se llevan el oro de la bru"a, con el cual, luego de reencontrarse con su padre, pueden salir de su estado pauprrimo. *a figura de la madrastra mala, representante de un abandono materno $filicida$, queda en el cuento equiparada a la prdida del alimento 3el estado pauprrimo, y las migas de pan, que son hidratos de carbono7. +sta situaci!n, manacamente negada y transformada en la $casita dulce$ que se come, retorna sin embargo en la bru"a que intenta comer al hambriento. -anto la madrastra como la bru"a son representaciones de la imago de madre mala $empalagosa$. *a bru"a los engorda para comerlos como antes los empalag! para atraparlos. +l final feli# -los ni1os enga1an a la bru"a y se quedan con su oro- es un cumplimiento de deseos que encubre la gnesis traumtica, la sumisi!n a una imago madre empalagosa y tantica. &I - Dia0etes 2 sociedad de consu/o *a enfermedad diabetes ocupa, seg/n las estadsticas 3%errantes y 2ardonet, 45957 el tercer lugar como causa de muerte en el mundo. +n cada poca de la historia han predominado determinados trastornos somticos, hecho que nos lleva a pensar en algo conocidoB el problema de la $moda$ de las enfermedades. *a teora psicoanaltica de la identificaci!n nos permite colegir un n/cleo de significaci!n com/n entre lo que ocurre en la sociedad de consumo propia de nuestra poca y las vicisitudes del trastorno diabtico.

*a introyecci!n de un ob"eto, de una parte o de una cualidad, en el self, no implica necesariamente, desde la perspectiva de Fisdom 345947, una identificaci!n. ,ara que tenga lugar una identificaci!n, el ob"eto includo en el mundo interno debe ser asimilado en el yo y ser experimentado como una parte de l. Fisdom se1ala que el su"eto $ve con los o"os del ob"eto$ /nicamente de este modo, porque as, en realidad, el ob"eto ya no es tal, sino una parte del self. %e encuentra aqu la esencia de la identificaci!n, que es el /nico proceso estructurante de una identidad verdadera. 2uando la identidad se basa, en cambio, en la apropiaci!n de las cualidades del ob"eto por identificaci!n proyectiva, resulta, de acuerdo con Fisdom, una adquisici!n ilusoria que lleva implcita la prdida del ob"eto y, sobre todo, de la posibilidad de integrarse con l. ,ensamos que en el diabtico, que se encuentra ms all de la amargura, el self, en lugar de incorporar al ob"eto, se coloca en su lugar en una identificaci!n ilusoria, determinando una pseudoidentidad que refuer#a su insatisfacci!n permanente y lo conduce a la desesperan#a. %i aceptamos que las intensas vivencias de desarraigo, las toxicomanas y algunos de los numerosos enfrentamientos sociales a los cuales est expuesto el hombre de hoy, poseen un punto en com/n con dificultades para la adquisici!n del sentimiento de identidad, podemos pensar que poseen tambin un punto de contacto con un n/cleo heptico y diabtico inconcientes. Un componente importante de la llamada sociedad de consumo es la insatisfacci!n que en ella sufre el hombre, y la dificultad para go#ar de lo que adquiere, lo cual lo lleva a adquirir cada ve# ms ob"etos, en una b/squeda ilusoria del bienestar. +sta /ltima actitud implica siempre un derroche, en la medida en que estos ob"etos no sern aprovechados y en que, por esta misma ra#!n, se perdern facilmente. +s decir que la adquisici!n de ob"etos constituye, en estos casos, una conducta manaca que encubre una situaci!n melanc!lica caracteri#ada por un sentimiento de prdida e insatisfacci!n permanentes. ,odramos decir que la sociedad de consumo, que fomenta las adquisiciones a crdito, en las cuales se difiere el esfuer#o seg/n la conocida f!rmula, $disfrute ahora y pague despus$, lleva implcita una dificultad para go#ar de los ob"etos, que surge del sentimiento de impropiedad de los medios con los cuales se los ha adquirido. %e establece as un crculo vicioso por obra del cual se tiende a sustituirlos rpida y continuamente, en una actitud de derroche que est al servicio de la b/squeda ilusoria de un goce inalcan#able. &II - R SU' N D LA )ANTASA S% C)ICA DIA-ETICA *a investigaci!n psicoanaltica del trastorno diabtico nos ha llevado a las conclusiones que a continuaci!n resumimosB 47 +l trastorno diabtico y el con"unto de fantasas que consideramos especficas de ese trastorno se desarrollan a partir de una misma fuente inconciente. G7 +l metabolismo glucdico normal implica una adecuada utili#aci!n y producci!n de la insulina. +ste proceso posee una relaci!n especfica con el sentimiento de propiedad, que deriva del sentirse capa# deB a7 disfrutar del gasto y del ahorro b7 obtener y mantener, con los propios medios, lo que se posee. C7 +l metabolismo glucdico normal es uno de los elementos de la clave de inervaci!n de tales sentimientos, que resumimos en la expresi!n sentimiento de propiedad. +l sentimiento de no haber obtenido o mantenido por los propios medios lo que se posee o utili#a, constituye, en cambio, lo que denominamos sentimiento de impropiedad.

J7 %abemos que una actitud de sumisin tiende a provocar, en algunas especies animales, la inhibici!n del agresor a/n durante la luchaE lucha que se e"erce, por lo general, en torno a una propiedad, sea alimento, territorio, ob"eto sexual o protecci!n de la prole. <e modo que, desde este punto de vista, la sumisi!n equivale a un reconocimiento de la impropiedad. ,odemos suponer que el afecto que denominamos sumisin, 3otrora un acto motor "ustificado para sobrevivir en ciertas circunstancias, exhibiendo una debilidad7, corresponde al sentimiento de impropiedad de los bienes, 3sentimiento nacido de la carencia de los medios para obtener o mantener esos bienes mediante la lucha7. Una peque1a disminuci!n de la actividad insulnica, en un metabolismo glucdico normal, forma parte de la clave de inervaci!n de la sumisi!n que acompa1a a un sentimiento de impropiedad normal y conciente. L7 +l trastorno diabtico se arroga la representaci!n simb!lica de la actitud de sumisi!n implcita en el sentimiento de impropiedad, cuando ambos desaparecen de la conciencia, por obra de una defensa patosomtica que descompone su clave de inervacin y despla#a el total de su investidura sobre uno de los elementos de esa claveB la disminuci!n de la efectividad insulnica. 97 Un peque1o aumento de la actividad insulnica, en un metabolismo glucdico normal, forma parte de la clave de inervaci!n de la actitud de afirmar con el propio esfuer#o el sentimiento de propiedad, actitud que surge como una formaci!n reactiva o como una sobrecompensaci!n, frente a un sentimiento de impropiedad negado. +l aumento anormal de la actividad insulnica, que se traduce en un trastorno hipoglucmico, puede ser comprendido como una deformaci!n de la clave de inervaci!n de esa actitud. :7 +l concepto de puntos de fi"aci!n prenatales nos permite con"eturar un punto de fi"aci!n insulino-pancretico, que configura un n/cleo insulino-pancretico de la personalidad, cuya mayor o menor importancia depende de la intensidad de la fi"aci!n. 67 *os rasgos ms evidentes del carcter que denominamos diabtico se adquieren, de acuerdo con la mayor o menor permeabilidad del resto del yo frente a ese n/cleo, por identificaci!n directa o por formaci!n reactiva. 57 -odo enfermo de diabetes posee, en mayor o menor medida, un carcter diab$tico, pero no todo el que evidencia un carcter diabtico sufre el trastorno insulnico que llamamos diabetes. ,ara enfermar de diabetes es necesario que se mantenga inconciente una actitud de sumisi!n, asociada al sentimiento de impropiedad, cuya conciencia resulta insoportable, y que la desestructuraci!n de la clave de inervaci!n correspondiente sobreinvista la disminuci!n, otrora normal, de la funci!n insulnica. 4D7 *os rasgos ms tpicos del carcter diabtico pueden clasificarse esquemticamente asB a7 los que corresponden a la identificaci!n directa con el n/cleo de fi"aci!n insulino-pancretica, donde e)iste pobre#a o miseria, malgasto e incapacidad para obtener el provecho normal. +sos rasgos son la pusilanimidad, el derroche y la insatisfacci!n permanente. b7 los que corresponden a una formaci!n reactiva frente a ese n/cleo de fi"aci!n. +stos rasgos son la fanfarronera que aparenta rique#a, la me#quindad que intenta, fallidamente, oponerse al derroche, y una dul#ura empalagosa, sobreprotectora, culp!gena y sacrificial, que busca acumular falsos mritos y provocar compasi!n procurando disminuir el sentimiento de una deuda que no se piensa pagar.

&III - CASO CLNICO -erta :HI a=os> &erta padeca una diabetes que, aun medicada, llegaba a registrar, a veces, niveles de glucemia de C,L g. -ena LC a1os cuando comen#! su anlisis. +ra hi"a de una adinerada familia austraca que emigr! a la rgentina cuando ella tena 4G a1os. qu curs! sus estudios y se recibi! de abogada. %u madre haba instalado un taller de tapicera en el cual su padre ayudaba. %u familia go#aba de una holgada situaci!n econ!mica, aunque viva sin grandes lu"os. %e cas! a los CJ a1os, siendo ya abogada, con un hombre separado con el cual tuvo dos hi"os. 2uando &erta tena JJ a1os su padre falleci! como consecuencia de un accidente cardiovascular, a ra# de un ataque de hipertensi!n. +ntonces se enter! de que haba heredado dinero y bienes que su padre posea en ustria y que nunca le haba mencionadoE por el contrario, siempre se mostraba me#quino con ella en cuestiones de dinero. +n la poca en que &erta recibi! la herencia, ya go#aba de una buena situaci!n econ!mica, generada por su marido. ,ocos meses despus de la muerte de su padre aparecieron los primeros sntomas de la enfermedad. +l haba padecido una diabetes leve en su "uventud. *os factores hereditarios no nos permiten explicar, sin embargo, y la identificaci!n frente a su muerte tampoco, por qu &erta no se enferm! de hipertensi!n, de /lcera gastroduodenal o de artritis reumatoidea enfermedades todas ellas que padeci! su padre. %i afirmamos que $la elecci!n$ inconciente de una determinada enfermedad posee un sentido que es inherente a la dramtica que conforma la biografa del enfermo, debemos sostener que la muerte del padre como factor desencadenante de la diabetes de &erta, obra primordialmente por su significaci!n y s!lo secundariamente puede quedar refor#ada como producto de una identificaci!n. *a identificaci!n, por s sola, carecera de la capacidad suficiente para generar la alteraci!n corporal que configura el trastorno. -eniendo en cuenta que tena 4G a1os cuando vinieron de ustria y que su padre via"aba con frecuencia a su pas natal, llama la atenci!n que recin a los JJ a1os se enterara de la fortuna que habra de heredar. +sto hace presuponer que, independientemente de que el padre le ocultara la informaci!n, &erta, en una actitud infantil, no deseaba saber. ,or otro lado, el desarrollo econ!mico de su esposo la llev! a vivir en un nivel muy superior al que hubiera podido acceder por su traba"o como abogada. pesar de que traba"a muchas horas, su labor actual es mal remunerada y poco gratificante, ya que reali#a su prctica profesional en una empresa p/blica, donde traba"a mecnicamente sin mucho inters en lo que hace. ,odemos pensar, entonces, que la herencia que le leg! su padre amena#aba con llevar a su conciencia el sentimiento, para ella intolerable, de que su bienestar material no provena de su esfuer#o. +l dinero que recibi! de la herencia fue depositado y transformado en algo $intocable$ que no debe ser usado. +sa herencia la mane"a su marido, y &erta no manifiesta ning/n inters por saber, por e"emplo, c!mo o d!nde est invertida. dopta, en ese sentido, para con el dinero, una actitud seme"ante a la que tena cuando ni1a. &erta evidenciaba muchos de los rasgos del carcter diabtico que hemos descrito, como la falta de ganas, la insatisfacci!n permanente, la dificultad para go#ar, o las actitudes de sumisi!n y sacrificio, derroche y sobreprotecci!n, hacia sus hi"os o parientes, refle"adas tambin en acciones filantr!picas, muchas veces ineficaces. ,or los datos de su historia supimos que esos rasgos de su carcter estaban presentes en &erta antes de que la herencia paterna, intensificando un sentimiento de impropiedad de sus bienes que no puede tolerar en la conciencia, desencadenara su diabetes. Meamos ahora algunos fragmentos de una de sus sesionesB ;ientras entra al consultorio dice excitadaB

-$>%abe?, tengo el coche nuevo aba"o. @-engo un miedo de no saber mane"arlo, de que me lo robenA *o de" con todos los papeles y ni siquiera s el n/mero de chapa, mire si pasa algo$. &erta, con su temor al robo, representa en el futuro la vivencia presente de una prdida y, al mismo tiempo, comunica una actitud de entrega y sumisi!nB de"! los papeles en el coche sin saber siquiera el n/mero de chapa. <e este modo, si se lo robaran, se vera en dificultades para hacer alg/n reclamo. *a compra de ese coche, que era para ella, fue decidida y e"ecutada por el marido, &erta s!lo haba elegido el modelo y el color. %e encontraba, as, otra ve# ms, con algo adquirido sin un esfuer#o propio. *a glucosa no fosforilada, que no le sirve para predisponerse a un empleo energtico 3y tambin la glucosa fosforilada mediante la insulina que le ha sido inyectada7, representa inconcientemente los bienes que &erta no adquiere por sus propios medios. =ecprocamente, el coche que no ha comprado ella y que teme perder, representa, en el escenario de su vida cotidiana, ese mismo trastorno de su metabolismo glucdico. ,ero ahora, en la sesi!n psicoanaltica, las interpretaciones que recibe como producto de la labor que el analista reali#a, y de la cual &erta no se siente responsable, reciben la transferencia de la perturbaci!n insulnica, y cuando la paciente cuenta lo que le ocurre con el coche, se refiere, inconcientemente, al tipo de relaci!n que establece con esas interpretaciones. 2uando el sentimiento de impropiedad del auto le fue interpretado, la paciente asoci! con que esa noche deba ir a cenar con su familia, porque su hi"o haba recibido el diploma de un curso de coordinador social. <iceB $... l lo vive como una cosa brbara, pero no s qu va a hacer con el diploma, porque no es ni soci!logo ni nada, no s si puede traba"ar con eso. *o que pasa es que siempre les tuvo tanto miedo a los exmenes, que haber logrado eso le parece una cosa brbara... $ y agregaB -$ es un cursito cualquiera. No lo vivo as, no es un diploma importante$. %u hi"o, en ese relato, la representa a ella, que se siente un bluff# un enga1o, por obra del sentimiento de impropiedad reprimido, pero tambin proyecta esas fantasas sobre el analista y, como si tambin l fuese un bluff# desprecia sus interpretaciones, no les da importancia, las $derrocha$, como si se tratara de glucosa no fosforilada. 2uando la interpretaci!n del analista liga el sentimiento de impropiedad del coche con el que el hi"o podra experimentar ante el diploma, la paciente contin/a diciendoB -$No fui a buscar el coche, nunca tuve (ord. No tengo la sensaci!n de que mi marido me de"! ms la responsabilidad a m, aunque no es cierto, porque al principio haba ido l. ,ara colmo se me "unta con que hay que echar a la mu"er que cuida a mi ta. l principio pareca muy buena pero es una in/til, le hace da1o, le interesa s!lo el dinero. .ay que pagarle y que se vaya$. &erta comien#a a reconocer, apenas, sus sentimientos de dependencia y debilidad asociados al sentimiento de impropiedad. +sto le permite manifestar, de manera incipiente, su hostilidad hacia la mu"er que cuida a la ta, representante del psicoanalista, que es ob"eto de la transferencia diabtica. %e trata de un ob"eto que desilusiona, empalagoso, al principio muy bueno# pero que luego la de"a en carencia, como le haba pasado con su padre, que le haba ocultado su fortuna y a quien haba sentido innecesariamente me#quino. +n otro momento de la misma sesi!n expresaB -$ m lo que me altera es cuando tengo todo "unto. +n este momento tengo tantas cosas "untas, que no puedo ms. %i se hubieran presentado una por ve#, no hubiera sido tan mala la cosa. 3pausa7. -%i cuando ba"o el auto no est, tengo que ir a la comisara a denunciar, >no? 3rindose7 -><!nde esta la comisara por ac?$. +n la dificultad que tiene &erta para organi#arse est expresada la prdida asociada a la imposibilidad de disponer de sus propias energas. %u risa, y el humor de la pregunta acerca de la comisara, nos revela el carcter manaco de su actitud frente a esa prdidaB el derroche.

2uando se le interpreta la aceptaci!n 3sumisi!n7 implcita en su actitud de olvidarse los papeles del auto que siente, de alg/n modo, como impropio, diceB -$%, yo la verdad que en el camino pens resolver ese problema... pens que cuando ba"ara para venir ac, me traera todos los documentos del coche. 2uando llegu ac, me olvid, no lo hice...$ poco despus agregaB -$... *o que me gusta de este auto es que es ro"o, es la primera ve# que tengo un auto ro"o$. +l psicoanalista, como producto de su contratransferencia, se sinti!, en un primer momento, halagado por las palabras de la paciente. ,ens! que el gusto por el auto ro"o, como referencia al color de su cabello, pelirro"o, representaba el aprecio por sus interpretacionesE pero inmediatamente le surgi! la sospecha de que &erta podra estar enga1ndole. -al ve# su fantasa de haberlo $derrochado$ poda hacerle temer una actitud tali!nica y, por este motivo necesitara halagarlo, $empalagndolo$, $dndole el dulce$, para aplacar esa presunta reacci!n. -ambin pens! que su contratransferencia poda, adems, concordar con lo que &erta sentaB el coche le haba comen#ado a gustar, pero, como producto de su conflictiva diabtica, no tanto como para poder disfrutarlo. &erta, a pesar de que"arse de que no puede con $tantas cosas "untas$, est evolucionando. 2uando cuatro a1os atrs comen#! su tratamiento psicoanaltico, las cifras de su glucemia, aunque reciba insulina inyectable, la acercaban a veces peligrosamente a la posibilidad de un coma diabtico. ctualmente, su medicaci!n se redu"o y los niveles de glucemia, sin embargo, se mantienen alrededor de D.6Dg por la ma1ana y 4,LDg al anochecer, con una fluctuaci!n no mayor de D.LDg. %u ba"o nivel de glucemia matinal suele manifestarse en algunas ocasiones como trastornos hipoglucmicos. %i basndonos /nicamente en el relato y en las asociaciones de &erta con respecto a su infancia, hubisemos interpretado la actitud de sumisi!n y el sentimiento de impropiedad que permanecan reprimidos en ella, >hubiramos podido disminuir la gravedad de su insuficiencia insulnica? +s posible que s, dado que la deformaci!n patosomtica de esos sentimientos reprimidos es especfica del trastorno diabtico. ,ero debemos preguntarnos si hubiramos podido vencer las dificultades de la transferenciacontratransferencia, y comprender la $significancia$ fundamental que posean esos particulares sentimientos en la vida de &erta, sin el esclarecimiento que pudo proporcionarnos la inteligencia del significado propio e inherente de la fisiopatologa diabtica. Notas (*) El texto del presente captulo pertenece al trabajo realizado en el 4epartamento de +n.esti"acin del *entro de *onsulta ,!dica 5eizsaec6er y presentado para su discusin en la sede del *entro el da %' de octubre de %''80 (>() Cbst$eld, E0 (%'&'a) ",/s all/ de la amar"ura", trabajo presentado en el + :imposio del *+,-, %'&' (>') op0 cit0 (?8) Cbst$eld, E0 (%')?a), "El diab!ticoF un hombre insatis$echo", trabajo presentado en el Encuentro Ar"entino-<rasile9o0, *ontribuciones a la ,edicina -sicosom/tica, <uenos Aires, %')?0 (?%) -apaleo, * (%')?) *omentario al trabajo de E0 Cbst$eld "El diab!ticoF un hombre insatis$echo", presentado en el primer Encuentro Ar"entino-<rasile9o0 *ontribuciones a la ,edicina -sicosom/tica, <uenos Aires, %')? (in!dito)0 (?7) #arma, Un"el (%')?) *omentario al trabajo de E0 Cbst$eld %')?, +bid0 (?;) 5isdom, E0 C0 (%'&%) "Comparacin & desarrollo de las teoras psicoanalticas sobre la melancola", traduccin del in"l!s en $ascculo de circulacin interna de la Asociacin -sicoanaltica Ar"entina, <uenos Aires, %'&&0

!I - )ANTASA S% C)ICA D LA STRUCTURA (S A $ SU )UNCIONA'I NTO* Dr* Luis Chio++a# Dr* duardo A* Da2en# Dr* Ro0erto Sal+/an
I - AL"UNOS CONC %TOS S NCIAL S AC RCA D LOS HU SOS a* Anato/a e histolo1a +l te"ido !seo es una variedad del conectivo que, por ser el te"ido duro de la economa, puede cumplir con las funciones de sost$n 3permitiendo la inserci!n muscular7 y de proteccin de los llamados !rganos nobles. *a unidad estructural del hueso es la laminilla !sea que est compuesta por clulas y matri# intercelular. *as clulas tpicas son los osteoblastos, los osteocitos y los osteoclastos. +l osteoblasto es responsable de la sntesis de la matri# intercelular, de las fibras colgenas, y de la secreci!n de la fosfatasa alcalina que promueve la precipitaci!n de sales clcicas. +l osteocito contribuye a mantener los caracteres de la matri# !sea por medio de la oste!lisis e interviene en la regulaci!n del calcio circulante. +l osteoclasto tiene la funci!n de resorci!n del hueso mediante la digesti!n de la matri# orgnica y la disoluci!n de las sales de calcio. *a matri# intercelular !sea est compuesta por la sustancia amorfa y las fibras colgenas sobre las que se deposita la sal de calcio. .ay dos variedades de te"ido !seoB el esponjoso y el compacto. +n el primero, las laminillas !seas adosadas configuran trabculas. +n el segundo, las laminillas !seas dispuestas concntricamente alrededor de un conducto central que alo"a vasos sanguneos y filetes nerviosos, configuran el sistema de .avers. +stas dos variedades participan de distinto modo en la constituci!n de los huesos planos, cortos y largos. *a variedad espon"osa, ms primitiva, se transforma en la variedad compacta por imperio de las necesidades funcionales. +l hueso compacto se caracteri#a por una mayor concentraci!n de laminillas !seas, la disposici!n helicoidal de las fibras colgenas de dichas laminillas y un mayor contenido de calcio. +stas tres condiciones le otorgan mayor resistencia y dureza. s es que el hueso en su proceso de maduraci!n se endurece.

0* /0riolo1a +xisten dos modalidades de formaci!n del te"ido !seoB membranosa y endocondral. +n la primera, caracterstica de los huesos planos, el te"ido !seo se forma directamente en el mesnquima. +n la segunda, presente en los huesos largos, existe una matri# cartilaginosa previa que act/a como molde configuracional para el futuro hueso. 2omo resultado del proceso de osificaci!n, se forma hueso espon"oso que luego es resorbido y reempla#ado gradualmente por hueso maduro, de tipo compacto. lrededor del tercer mes de vida intrauterina van apareciendo los centros primarios de osificaci!n en las #onas medias de las difisis que en el momento de nacer ya estn completamente osificadas. <espus del nacimiento, en las epfisis se van evidenciando, de modo variable en el tiempo para cada hueso, los centros secundarios de osificaci!n. <urante esta fase se mantiene un disco cartilaginoso 3disco epifisario7 que permite el crecimiento longitudinal del hueso. 2uando ste alcan#a su longitud completa desaparecen los discos

epifisarios y las epfisis consolidan con la difisis del hueso. +ste proceso culmina alrededor de los GL a1os de edad, cuando se sellan los cartlagos de crecimiento superiores de la tibia y el peron.

c* )isiolo1a sea .am-*eeson se1ala que el hueso $fue creado para resolver el problema de mantener con vida las clulas incluidas en una sustancia intercelular calcificada$ 3.am-*eeson, 459C, pg. G957. +n la estructura !sea se asocian elementos orgnicos e inorgnicos. *a fibra colgena del hueso presenta una gran resistencia al estiramiento, y la sal de calcio, por su dure#a similar a la del mrmol, una gran resistencia a la presi!n. dems, la uni!n ntima entre la fibra y el calcio impide el desli#amiento de uno con respecto al otro, proporcionando firme#a al hueso. ;ediante incesantes procesos de destrucci!n y reconstrucci!n, el hueso se renueva. 2omo el hueso $antiguo$ se vuelve relativamente frgil y quebradi#o, continuamente debe renovar su matri# orgnica. ,or otra parte, el hueso cambia permanentemente de forma, reorgani#ando sus trabculas seg/n la direcci!n de las lneas de fuer#a. <e modo que el hueso se remodela de acuerdo al peso, al esfuer#o y a las presiones direccionales que soporta, conservando de este modo la resistencia adecuada.

d* 7olucin ,ilo1en8tica del te4ido seo -odo ser vivo posee alg/n tipo de estructura que sirve para su sostn y protecci!n. *os vegetales tienen te"idos, como la lignina de la madera, que cumplen funciones de sostn permitiendo a las plantas elevarse, contrarrestando la acci!n de la gravedad. +n los animales inferiores 3espon"as, celenterados, moluscos, crustceos, insectos y arcnidos7 se encuentran exoesqueletos, estructuras de sostn duras que recubren al animal. *os equinodermos constituyen un hito evolutivo entre las formas que poseen exoesqueleto y las que tienen un esqueleto interno. +stos animales presentan un esqueleto interno formado por peque1as placas calcreas unidas entre s por m/sculo y te"ido conectivo. +sta estructura, aunque de"a al animal ms indefenso, permite que pueda alcan#ar mayor tama1o y sirve para la inserci!n de potentes m/sculos que amplan sus posibilidades de movimiento. *a necesidad de locomoci!n influy! sobre la organi#aci!n estructural del ser vivo. Un animal grande y pesado, para moverse y mantener su forma, necesita tener soportes duros internos. +n los vertebrados ms primitivos, la columna dorsal segmentada es cartilaginosa. *a sustituci!n de cartlago por hueso aparece en los llamados peces !seos y coincide con su despla#amiento del ocano hacia el agua dulce. %eg/n Feis#, "unto a este despla#amiento, y para hacer frente a la fuer#a de las corrientes, surgira la necesidad de potentes m/sculos 3Feis#, l5:47 y naturalmente la de soportes duros que posibiliten su inserci!n.

II - Desarrollo del concepto de ,antasas espec,icas Molvamos a recorrer un trayecto en la obra de (reud que ya hemos se1alado en otro lugar 32hio##a, 45:9a7B a7 (reud 3465Ld7, al referirse a las condiciones que determinan la eleccin del rgano, describe el mecanismo de la conversi!n simboli#ante. 2uando opera este mecanismo, la eleccin del rgano !ueda determinada por la capacidad de dicho rgano para representar simblicamente la fantasa !ue permanece inconciente+ firma asimismo que la conversin simbolizante puede afectar no slo a los rganos de la vida de relacin sino tambi$n a los rganos de la vida vegetativa# tales como el cora#!n o el aparato digestivo. b7 %ostiene adems 345DLd7 que pueden funcionar como zonas ergenas todos y cada uno de los rganos, y que 345GJc7 todo proceso de cierta importancia aporta alg1n componente a la e)citacin general del instinto se)ual. c7 -ambin se1ala 3454Lc7 que del e)amen de los fines del instinto pueden ser deducidas las diversas fuentes orgnicas !ue les han dado origen , y que todo rgano o parte del cuerpo se arroga la representacin global o general de todos a!uellos procesos en los cuales interviene de una manera preponderante. d7 ,odemos deducir de lo que (reud dice en 45GDg que lo ps!uico inconciente es algo !ue puede ser atribuido a las formas biolgicas ms simples . e7 (inalmente, (reud 3465Ld7 afirma que tanto la histeria como el lenguaje e)traen# !uizs# sus materiales de una misma fuente . 8ntegrando esas postulaciones freudianas dedu"imos queB 2+++3oda estructura o proceso corporal constituye una fuente somtica de un impulso cualitativamente diferenciado+ 4ste impulso es al mismo tiempo una fantasa inconciente propia y particular# especfica# con respecto a esa estructura o proceso2+ 5+++6 2%a estructura o proceso corporal y la fantasa inconciente especfica de a!u$l son una y la misma cosa vista desde dos puntos de vista diferentes2 32hio##a, 456Da, pg.4C47. -eniendo en cuenta, adems, que $lo psicol!gico se aproxima a lo que en la biologa de nuestra poca ha sido llamado RinterioridadR$ 3,ortmann, 45LJ7, pensamos que, 27onsiderado como una 8funcin de la interioridad8# el conjunto de todo a!uello !ue llamamos cuerpo 9involucrando forma# funcin# desarrollo y trastorno: es una fantasa# en su mayor parte inconciente# compuesta# o mejor a1n# estructurada# por numerosas apariencias 8parciales8 o fantasas especficas 8elementales8 !ue slo pueden ser separadas artificialmente del todo+ .s como la fantasa constituye a una realidad material y corporal especfica# la realidad corporal configura una fantasa especfica2 32hio##a, 456Da7.

III - La desestructuracin de los a,ectos

Na hemos afirmado en otra oportunidad 32hio##a, 4569a7 que el afecto tiene caractersticas que permiten ubicarlo como una especie de $bisagra$ que articula los territorios que denominamos ps!uico y somtico. ,or un lado es una reminiscencia psquica filogentica, y por el otro una descarga $real$ somtica actual. -odo afecto esB 47 un proceso de descarga que incluye determinadas inervaciones o descargas motrices y G7 ciertas sensaciones 3percepciones de las descargas ocurridas y sensaciones directas de placer y displacer7 3(reud, 4549-454:7. (reud 345DDa7 sostiene que la conformaci!n de la descarga afectiva se reali#a de acuerdo con una clave de inervaci!n situada en las representaciones inconcientes. *a clave de inervaci!n del afecto es, entonces, una idea inconciente !ue determina la particular cualidad de cada una de las distintas descargas motoras vegetativas !ue caracterizan a los distintos afectos . 2uando un afecto conserva ntegra la coherencia de su clave, es posible reconocerlo como una determinada emoci!n. diferencia de las neurosis y psicosis, en las que la coherencia del afecto se conserva, en la enfermedad somtica se produce una descomposici!n patosomtica del afecto 32hio##a, 45:9a7. +l despla#amiento de la importancia 3investidura7 se reali#a dentro de la misma clave de inervaci!n, de modo que algunos de los elementos de esta clave reciben una carga ms intensa en detrimento de los otros. 2uando el proceso de descarga se produce seg/n esta clave deformada, la conciencia ya no interpreta una significaci!n afectiva, sino que percibe un fen!meno que denomina afeccin somtica, precisamente porque la cualidad psquica de ese fen!meno permanece, de ese modo, inconciente.

I! - 6iste una +ona er(1ena (sea representada por los ele/entos celulares del hueso *os conceptos de (reud acerca de las #onas er!genas 345DL dE 454LcE 45GJc7 y lo que, acerca de las fantasas especficas para cada una de las #onas er!genas, postulamos en traba"os anteriores 32hio##a 459CaE 45:9b T45:4U7, nos permiten deducir la existencia de una #ona er!gena !sea cuyos representantes pulsionales configuraran sus fantasas inconcientes especficas. *a actividad de las clulas !seas correspondera entonces a la erogeneidad de esa #ona. <entro del proceso de formaci!n del hueso podemos distinguir dos fases complementarias. Una, por la cual el hueso se genera estableciendo su forma adulta en un proceso evolutivo ontogentico, y otra en la cual se regenera te"ido !seo resorbido. %e han descrito dos tipos de hueso diferentes seg/n predomine en cada uno de ellos la funci!n de sostn o la de protecci!n. +stas funciones, que se manifiestan en la existencia de los huesos $largos$ y los huesos $planos$, determinan variaciones en el proceso de osificaci!n. +n la formaci!n de los huesos largos podemos distinguir tres perodosB uno, intrauterino, en el cual se osifican las difisisE otro, infantil, en el cual se osifican las epfisis, y otro que corresponde al final del crecimiento corporal, en el cual se sellan las uniones diafiso-epifisarias. ,ensamos que estos tres momentos significativos en el desarrollo !seo deben corresponder, en trminos de la

evoluci!n libidinal, a tres estadios de una primaca relativa de la #ona er!gena !sea. ,or otra parte, los conceptos generales de la teora psicoanaltica nos conducen a la conclusi!n de que un trastorno en cual!uiera de esos tres estadios de la evolucin libidinal establecer un punto de fijacin 2seo2 .

! - La capacidad de sostEn 2 protecci(n +l sostn y la protecci!n que brinda el hueso al organismo dependen de una cualidad que lo caracteri#aB la dure#a. )os preguntamos, entonces, de qu depender la capacidad de sostn y protecci!n del yo. Meamos el significado y la etimologa de las palabras hueso y dureza, por un lado, y, por el otro, de los trminos sostener y proteger. *a palabra hueso proviene del latn os, y se utili#a para referirse, en sentido figurado, a $lo central o medular de la persona o de un discurso o escrito$ 3&lnque#, 459D7. dems, el griego osteon 3hueso7 deriva de ossomai que significa $la vo# de los dioses en el hombre$ 3Mox, 45:J7. *a palabra duro proviene del latn durus y qui#s del griego douron, $le1o$. s se dice del cuerpo que se resiste a ser deformado, y tambin significa 3en sentido figurado7 que soporta bien la fatiga, que es fuerte, robusto, firme, constante para sufrir penalidades. ,or otro lado el verbo durar, que tambin proviene de durus, significa $continuar siendo, obrando, sirviendo$ y tambin $subsistir, permanecer$. 3=eal cademia +spa1ola, 45LD, &lnque#, 459D7. *os significados castellanos del trmino sostener sonB $mantener firme, su"etar$E figuradamente alude a defender una proposici!nE mantenerse firme en una postura sin caerE sustentar, costear las necesidades de una persona, familia o instituci!n, dar apoyo moralE tambin significa $hacer frente, resistir$ 3<iccionario +nciclopdico, 45697. +l trmino proteger# que significa $amparar$ 3<iccionario .ispano- mericano, 454G7, deriva del latn protegere. +l radical tegere significa $cubrir$ 32orominas, 45947, y de l proviene tectum, $techo$. *os distintos significados de las palabras estudiadas parecen esclarecer, por lo pronto, la relaci!n entre sostn, protecci!n y dure#a. ,odemos decir que la capacidad de sostn y protecci!n depende de la dure#a, es decir, de la capacidad de resistir y mantenerse firme, de permanecer. %i pensamos que los padres o la sociedad 3que act/an desde el exterior del su"eto7, el supery 3que act/a dentro del su"eto, pero fuera del yo, como representante del +llo y de la autoridad de los padres7, y el carcter 3que opera, en el individuo, desde el yo7, sostienen y protegen, podemos aventurar una hip!tesisB diremos que, en el terreno de los significados psicol!gicos, el sostn y la protecci!n dependen de la resistencia a los cambios que opone un sistema normativo adecuado. Un sistema que posee la caracterstica de resistirse a los cambios podra arrogarse la representaci!n de lo que tiende a mantenerse estable, a permanecer, es decir, a durar.

%in embargo, resistirse a los cambios no es suficiente para permanecer. Un sistema que se opone al cambio puede hacerse rgido, frgil y no per-durar. *a resistencia al cambio, por s sola, es una cronicidad que arruina pero no endurece. Un sistema normativo adecuado es el que, adems de oponerse a los cambios, se presta a la reforma, a la remodelaci!n necesaria, es decir al establecimiento. 4stabilidad significa $permanencia, duraci!n, firme#a, seguridad$ 3=eal cademia +spa1ola, 45LD7. +l buen funcionamiento de la $capacidad de establecer$, depende tanto de la posibilidad de erigir como de la de resistir. <esde otro punto de vista, es posible sostener que un sistema normativo adecuado es el que permite al yo lograr la reconciliaci!n entre sus m/ltiples $vasalla"es$. +sa reconciliaci!n depende tanto de la oposici!n como de la disposici!n a la reforma. ,odemos decir que existe una $capacidad de establecer$, que se manifiesta como estabilidad y que se acompa1a del sentimiento de seguridad. *a palabra seguridad proviene del latn securus 3que deriva a su ve# de se y cura, que significan, en con"unto, $se cuida$7. Securus quiere decir $libre de cuidados, lleno de confian#a, sin temor$ 3&lnque#, 459D7. +l trmino seguridad alude, entonces, a la capacidad de cuidar de s mismo, que puede resumir en su significado lo que llamamos sostenerse y protegerse. -oda acci!n tiende a un cambio y, a su ve#, necesita apoyarse en la resistencia que un sistema normativo opone a los cambios. +s en ese sistema normativo incorporado que el individuo encuentra el sostn y la protecci!n que constituyen su sentimiento de seguridad. +l cuidado, que en un principio era e"ercido desde el exterior por los padres, una ve# incorporado, se manifiesta como seguridad. +l trmino seguridad, por su significado original 3se-cura7, alude a la presencia interna de un sistema normativo, de una tica que sostiene y protege. 4l sentimiento de seguridad se e)perimenta# entonces# cuando se dispone de un grupo de normas adecuado# !ue constituye 2el lmite2 !ue presta 2apoyo2# brindando sost$n para la accin incierta y proteccin contra un accionar da0ino. *a existencia fsica de un aparato !seo que sostiene y protege, y la existencia histrica de normas sociales, superyoicas o caracterol!gicas, que sostienen y protegen, nos autori#an a pensar en $una misma$ fantasa inconciente de sostn y protecci!n, vinculada a la dure#a, que puede manifestarse a la conciencia desde un punto de vista histrico, como un sistema normativo adecuado y, desde un punto de vista fsico, como un aparato !seo normal.

!I - l te4ido seo 2 el car@cter %. (reud 345CDa7 se1ala que la formaci!n del supery! est vinculada a dos hechos de trascendental importanciaB el desvalimiento y la prolongada dependencia del ser humano durante la infancia, y el comple"o de +dipo. l referirse a la gnesis de la conciencia moral 3supery!7, destaca que el ni1o peque1o es amoral, no posee inhibiciones internas contra sus mociones pulsionales y depende de un poder externo, la autoridad parental. +sta autoridad externa, encargada de discriminar qu debe considerarse como

bueno y qu como malo, rige al ni1o otorgndole pruebas de amor y castigos que implican la prdida de ese amor. +n la vida adulta, la angustia frente a la prdida de amor puede vivenciarse como $angustia social$. *a interiori#aci!n de la autoridad externa, que instaura el supery! 3conciencia moral7, constituye un cambio fundamental en el desarrollo del ser humano. +l supery! se establece mediante la identificaci!n con la instancia parental, identificaci!n enla#ada al sepultamiento del comple"o de +dipo. l respecto, (reud 345GCb7 se1ala que el supery! del ni1o se construye seg/n el modelo de supery! de los padres. 2umplida esa identificaci!n, es el supery! el que pasa a observar, guiar y amena#ar al yo. +n esta fase, la angustia frente a la prdida de amor se convierte en angustia de la conciencia moral que, seg/n (reud, es indispensable en las relaciones sociales. +n cuanto al carcter, (reud 345CCa7 afirma que es atribuible por entero al yo y que se constituye como un con"unto de pre-"uicios 3(reud, 465L b7. *o crea $sobre todo, la incorporaci!n de la anterior instancia parental en calidad de supery!, sin duda el fragmento ms importante y decisivoE luego, las identificaciones con ambos progenitores de la poca posterior y con otras personas influyentes, al igual que similares identificaciones como precipitados de vnculos de ob"eto duelados$ 3(reud, 45CC a, pg. 6J7. grega adems, $como un complemento que nunca falta a la formaci!n del carcter, las formaciones reactivas que el yo adquiere primero en sus represiones y, ms tarde, con medios ms normales, a ra# de los recha#os de mociones pulsionales indeseadas$ 3(reud,45CCa, pg. 6J7. <ie# a1os antes, (reud 345GCb7 haba subrayado que el carcter de una persona adopta los influ"os provenientes de la historia de las elecciones er!ticas de ob"eto, o se defiende de ellas, en una medida que depende de su capacidad para resistir. ,ara F. =eich 345CC7, el carcter est determinado por las experiencias infantiles repetidas y resulta, entonces, una expresi!n de la totalidad del pasado. <urante el tratamiento psicoanaltico, $los rasgos neur!ticos de carcter se hacen sentir como un mecanismo de defensa compacto que se opone a nuestros embates teraputicos$. ,ostula la existencia de un carcter genital, distinto del neur!tico, y sostiene que en cada su"eto se encuentra una me#cla de ambos modos caracterol!gicos. +l carcter sera, para este autor, $la cora#a yoica contra los peligros que amena#an desde el mundo exterior y desde los impulsos interiores reprimidos$. Male la pena aclarar que, planteada de este modo, la idea de cora#a yoica induce a imaginar al carcter como una estructura que envuelve al yo, siendo, en cambio, que el yo es carcter. =eich sostiene que el carcter es una alteraci!n cr!nica del yo, una estructura dura que se desarrolla como resultado del conflicto entre las demandas instintivas y el mundo exterior frustrante. +s una cora#a que debe concebirse como algo m!vil. $+l grado de movilidad caracterol!gica, la capacidad de abrirse a una situaci!n o de cerrarse ante ella, constituye la diferencia entre la estructura de carcter sana y la neur!tica$. (inalmente =eich describe los tres procesos por los que se produce lo que denomina el endurecimiento del yoB 47 $8dentificaci!n con la realidad frustrante, en especial con la persona principal que representa a esta realidad. +ste proceso da a la cora#a sus contenidos significativos$. G7 $*a agresi!n movili#ada contra la persona frustrante, que produ"o angustia, se vuelve contra el propio ser. +ste proceso inmovili#a la mayor parte de las energas agresivas, las bloquea y las ale"a de la expresi!n motri#, creando as el aspecto inhibitorio del carcter.$ C7 $+l yo erige formaciones reactivas contra los impulsos

sexuales, y utili#a las energas de esas formaciones para hacer a un lado estos impulsos.$ ;ientras que las normas de la autoridad e)terna, impuestas por los padres o la sociedad, y las normas superyoicas 3conciencia moral7, $interiori#adas$, son vividas como a"enas al yo, las normas propias, incorporadas, que constituyen el carcter, son inconcientes en su mayor parte y egosint!nicas. 2on la palabra carcter designamos, por un lado, al $con"unto orgnico y dinmico de las caractersticas bsicas de un individuo que configuran la estructura de su personalidad y determinan su comportamiento y actitudes$ y por otro, a la $se1al que se imprime, pinta o esculpe en alguna cosa$ 3<iccionario +nciclopdico, 45697. +l carcter es, entonces, una particular manera de ser que implica un modo de pensar, de sentir y de actuar constante y estable 3manera que puede quedar representada en una se1al, signo o distintivo, que pasa a ser su emblema7. +sa particular modalidad corresponde a los hbitos y costumbres 3sistema normativo7 educados y aprendidos con los que el individuo se desenvuelve. *a suma de lo que (reud, cuando se ocupa de la formaci!n del carcter, llama adoptar los influ"os y defenderse de ellos, es lo que denominamos capacidad de establecer, compuesta por una capacidad de erigir y otra de resistir. <e esa capacidad de establecer depende que la estructura caracterol!gica sea ms o menos saludable. +n otras palabrasB de ella depende el grado de movilidad caracterol!gica. ,or este motivo creemos que sera ms adecuado decir que el carcter es una alteraci!n del yo que deviene estable, reservando el trmino crnico, que utili#a =eich, para las estructuras caracterol!gicas enfermas, viciosas o arruinadas. )os parece necesario aclarar que pensamos que la identificaci!n con una persona, que, de acuerdo con =eich, configura el carcter, se reali#a con el estatuto, con el 2orpus normativo representado por ella. +n ese sentido, entendemos que la institucin 3constituci!n7 es el proceso por el cual se instituye el estatuto, y que el proceso de instituci!n depende de la capacidad de establecer. %i tenemos en cuenta queB 47 el te"ido !seo se caracteri#a por la dure#a, y la dure#a parece representar un orden constante, un sistema normativo estable y que G7 el te"ido !seo remodela de manera permanente su forma acorde a las presiones y tensiones que debe soportar, es decir que las fuer#as que act/an sobre el hueso esculpen en l las visicitudes de una $historia$, entonces podemos pensar queB 4l tejido seo se presta de manera adecuada para representar# simblicamente# al carcter.

!II - La ortopedia *a ortopedia ha sido comparada muchas veces con la educaci!n. )icols ndry, a quien se atribuye la invenci!n del trmino ortopedia, fue tambin autor de un tratado para la educaci!n de los ni1os rectos. +l tratado se llamaba $*a ortopedia o el arte de prevenir y de corregir en los ni1os las deformidades del cuerpo por todos los medios al alcance de los padres, de las madres y de aquellas personas que tienen que educarlos$ 3 ndry, en <el %el, 459C pg. 447.

+l autor trat! en esta obra, escrita en 4:J4, los problemas del desarrollo del ni1o, incluyendo los aspectos psicol!gicos. ndry simboli#! en un grabado el ob"eto de la nueva especialidad. +n el dibu"o aparece un rbol cuyo tronco se ve torcido y se encuentra afirmado por una soga a un tutor. +s decir que el trmino ortopedia contiene la captaci!n intuitiva de ndry de la fantasa especfica !sea. *a palabra ortopedia 3del griegoorthos, recto, y paidos, ni1os7 se inspir! en dos especialidades que se ense1aban entoncesB la 2allipedia 3del griego calios, bello7, $-ratado para tener ni1os hermosos$, y la -rofopedia 3del griego trofos, nutrir7, $+l arte de nutrir a los ni1os$ 3<el %el, 459C7. <esde el punto de vista psicoanaltico muchos autores se1alaron el vnculo existente entre la educaci!n y la constituci!n del supery! y del carcter. 2uanto llevamos dicho hasta aqu nos permite comprender el motivo por el cual la educaci!n se vincula, por un lado 3ortopedia7, con el aparato !seo, y por otro 3psicoanlisis7, con el carcter. *a palabra educacin proviene del latn educo, trmino que posee dos acepcionesB 47 $criar, alimentar, cuidar$ y G7 $hacer salir, sacar fuera$ 3&lnque#, 459D7. 2omo se1ala 'rtega y Kasset, se diceB la papa educa sus brotes. *a palabra ense0ar, derivada del latn signa 3plural de signum7, proviene de insignare que significa $marcar, designar$ 32orominas, 45947. 4nse0ar, seg/n el <iccionario de la =eal cademia +spa1ola 345LD7, es $instruir, doctrinar, dar e"emplo o escarmiento que sirve de experiencia y gua para obrar en lo sucesivo$. .prender, lo mismo que aprehender, deriva de prender. "render, del latn prehendere, significa $coger, atrapar, sorprender$. %eg/n el <iccionario de la =eal cademia +spa1ola 345LD7 aprender tiene tres acepcionesB 47 adquirir el conocimiento de alguna cosa por medio del estudio o de la experienciaE G7 concebir alguna cosa por meras apariencias o con poco fundamentoE C7 tomar algo en la memoria. 7omprender, que tambin deriva de prehendere quiere decirB 47 abra#ar, rodear por todas partes una cosaE G7 contener, incluir en sE C7 entender, alcan#ar, penetrar. 7omprensiva es la persona, tendencia o actitud tolerante. +l trmino disciplinar en el <iccionario de la =eal cademia +spa1ola 345LD7 tiene tres acepcionesB 47 instruir, ense1ar a uno su profesi!n, dndole lecciones. G7 imponer, hacer guardar la disciplina, observancia de las leyes. C7 a#otar, dar disciplina#os por mortificaciones o por castigos. 3+l disciplina#o es un golpe dado con un instrumento, hecho de c1amo, que sirve para a#otar7. 2orominas 345947 se1ala que la palabra doctor, del latn doctor-oris 3$maestro, el que ense1a$7, proviene de docere 3$ense1ar$7. <el mismo vocablo derivan, a su ve#, docto, $sabio$, doctus, $ense1ado$, docilis, $que aprende fcilmente$ y documentum, $ense1an#a, e"emplo, muestra$. cil es, entonces, el que aprende fcilmente y docilidad, la aptitud para aprender. ,or la etimologa y la semntica podemos pensar que la educaci!n integra al yo los aspectos no desarrollados, que desde el psicoanlisis denominamos $aspectos no nacidos$. +n nuestro traba"o nos remitiremos al sentido original de la palabra educacin, es decir al de $conducir hacia fuera$, y no al habitual, que es mucho ms abarcativo.

,ara la integraci!n de los $aspectos no nacidos$, la educaci!n utili#a la ense1an#a y la disciplina. *a ense1an#a $da 3muestra, se1ala7 el e"emplo$ y la disciplina 3los disciplina#os7 $rompe la cscara$ caracterol!gica que impide el nacimiento de dichos aspectos. <esde este punto de vista, la educaci!n, el proceso por el que se instituye el estatuto que es carcter, principia por la ense1an#a y, a travs del aprendi#a"e en un marco de disciplina, alcan#a la comprensi!n que $hace hueso$ la nueva norma. *a docilidad permite, as, aprender del e"emplo del docto y constituirse en lo que se denomina un e"emplar. ,ero este proceso de instituci!n 3instrucci!n7 puede verse perturbado, tal como ocurre a veces con el proceso de identificaci!n. -anto la indocilidad como la docilidad cr!nica dificultan el aprendi#a"e. +n esos casos s!lo se puede, a lo sumo, $seguir el e"emplo$, pero queda impedido el constituirse en un $e"emplar reali#ado$.

!III - La 0arrera de proteccin antiest/ulo# la ,uncin del calcio 2 el car@cter (reud, en Ms all del principio del placer 345GDg7, representndose al organismo vivo, en su mxima simplificaci!n posible, como una vescula indiferenciada de sustancia estimulable, reflexiona de un modo que le permite entrela#ar la gnesis de la conciencia, la ubicaci!n del sistema 2c. y las particularidades atribuibles al proceso excitatorio de ese sistema. 2onsidera que esa partcula de sustancia viva sera aniquilada por el influ"o nivelador, y por tanto destructivo, de la energa del mundo $exterior$, si no estuviera provista de una proteccin antiestmulo. %u superficie de"a de tener la estructura propia de la materia viva, se vuelve $inorgnica$. Kracias a esa protecci!n, s!lo una fracci!n de la intensidad de los estmulos se propaga a los estratos contiguos que, as, reciben los estmulos $filtrados$. ;s adelante, y respecto de las excitaciones internas que produ#can una multiplicaci!n de displacer demasiado grande, (reud afirma que el aparato tender a tratarlas como si no obrasen desde adentro, sino desde afuera, a fin de poder aplicarles el mismo medio defensivo. %ugiere adems que llamemos traumticas a las excitaciones externas que poseen fuer#a suficiente para perforar la protecci!n antiestmulo. 2on un modelo de caractersticas muy similares al desarrollado por (reud, la fisiologa explica la funci!n que cumple el calcio en el desencadenamiento del potencial de acci!n de la membrana, proceso por medio del cual se inhibe la transmisi!n del estmulo nervioso. =ecordemos que el aparato !seo, adems de cumplir la misi!n de sostn y protecci!n, es el dep!sito del calcio que se vuelca al torrente circulatorio cuando es necesario para operar en la membrana con una funci!n que, seg/n entendemos, sera la de una barrera de proteccin antiestmulo + ,ara describir la conformaci!n del carcter, =eich utili#a un modelo de notable similitud con el de esta barrera. <ice que $... en el yo, la parte de la personalidad expuesta al mundo exterior, es donde tiene lugar la formaci!n del carcterE se trata de un amortiguador en la lucha entre el ello y el mundo exterior T...U +ntre estas necesidades primitivas por una parte y el mundo exterior por la otra, el yo se desarrolla gradualmente por diferenciaci!n de parte del organismo psquico. *a diferenciaci!n de parte del organismo psquico

recuerda a ciertos proto#oarios. +xisten entre ellos muchos que se protegen del mundo exterior mediante una cora#a o concha de material inorgnico T...U +n la misma forma, el carcter del yo puede concebirse como la armadura que protege al ello de la acci!n del mundo exterior T...U %i bien el principal motivo para la formaci!n del carcter fue la protecci!n contra el mundo exterior, esto no constituye con posterioridad su funci!n principal T...U *os mecanismos de protecci!n del carcter entran en acci!n, y eso es lo tpico de ellos, cuando existe la amena#a de un peligro proveniente del interior, de un impulso instintivo. +ntonces, es tarea del carcter dominar la angustia estsica causada por las energas de los impulsos a los que se imposibilita la expresi!n$ 3=eich, 45CC, pgs. 4:G-4:C7.

I& - La de,or/acin patoso/@tica de los a,ectos espec,icos de la ,uncin sea *as ideas de (reud, las descripciones de la fisiologa y los conceptos de =eich, nos permiten identificar los afectos especficamente representados por las funciones y los trastornos !seos. =etomemos las /ltimas palabras de (reud, cuando sugiere que llamemos $traumticas$ a las excitaciones externas que poseen fuer#a suficiente para perforar la protecci!n antiestmulo. +n otro lugar 32hio##a, 459Ca, pg. GD67 di"imos que $si el yo no puede defenderse de un estmulo o impresi!n desproporcionada 3qued! RimpresionadoR7, nos encontramos ante la situaci!n traumtica que describe Karma, quien sostiene que los sue1os, Rms all del principio del placerR, son precisamente alucinaciones provocadas por este tipo de situaci!n traumtica$. +sta situaci!n equivale, en la teora desarrollada, $a la disociaci!n del yo y a la formaci!n de un n/cleo visual-ideal, a expensas de lo que era el polo o #ona visual-ideal del yo. *a situaci!n traumtica es un da1o ya reali#ado en el aparato psquico, que comporta una cierta desorgani#aci!n... si el estmulo desorgani#a una parte del yo y el resto se defiende disociando, esta parte disociada que contiene al estmulo que necesita ser ligado anab!licamente, constituye un protoperseguidor interno2 32hio##a, 459Ca, pgs. GC5-GJD7. Utili#ando un modelo similar al desarrollado podemos pensar que, cuando el yo no puede defenderse de un estmulo que supera su capacidad de remodelaci!n, de reforma de su sistema normativo, es decir su capacidad de establecer, se produce una situaci!n traumtica. %ostenemos que la posibilidad de remodelaci!n del sistema normativo determina que una estructura de carcter sea ms o menos saludable. *a situaci!n traumtica es una disociaci!n del yo. (rente a la necesidad de remodelar un sistema normativo, que por anacr!nico es dbil, pueden experimentarse tres tipos de vivenciaB la vivencia de desmoronamiento, la de infraccin o la de consolidacin. 2uando la conciencia de cualquiera de estos afectos es insoportable y ocurre su deformaci!n patosomtica, puede aparecer, en su lugar, un trastorno !seo, como producto de la sobreinvestidura de uno de los elementos de su clave. *a destrucci!n de la arquitectura y la disminuci!n de la masa !sea, como sucede en la osteoporosis o en la osteomielitis, en las que el su"eto parece $venirse aba"o$, pueden corresponder a una variante melanc!lica del enfermar seo. +n ella se cumplira, simb!licamente, el sentimiento de desmoronamiento, a travs del trastorno !seo que lo representa.

*a fractura, que corresponde a una variante manaca, puede ser comprendida como el ataque al hueso que sostiene y protege, cuando es $confundido$ con el sistema normativo rgido, imposible de remodelar. +n estas condiciones, el ataque adquiere el carcter de una infraccin cuya conciencia resulta intolerable. +l trmino infraccin, seg/n 2orominas 345947, proviene del latn infringo, $quebrantar, abatir, romper la armona$, que a su ve# deriva de frangere, $romper$. 'tro derivado de frangere es el trmino fractura. *a fractura representa, entonces, el intento manaco de quebrantar una ley y la negaci!n del sentimiento de infracci!n. +l incremento de la actividad osteoblstica que conduce a una hiperostosis 3aumento de la densidad !sea7, como ocurre en la enfermedad de ,aget, puede corresponder a una variante paranoica, en la cual el perseguidor queda representado por un influ"o remodelador que se debe resistir. 3*as $formas menores$ de hiperostosis, tales como ex!stosis en distintos huesos, o $picos de loro$ en las vrtebras, son muy frecuentes7. *a consolidaci!n de un sistema normativo implica siempre el afian#amiento de una alian#a, la docilidad para adoptar un influ"o. Una de las acepciones del trmino consolidar, seg/n el <iccionario de la =eal cademia +spa1ola 345LD7, es $reunirse en un su"eto atributos de un dominio antes disgregado$. ,uede ocurrir que la docilidad implcita en la consolidaci!n permane#ca inconciente, y s!lo se cono#ca el deseo de resistir la adopci!n del influ"o proveniente de la historia de una elecci!n er!tica de ob"eto. +n ese caso, cuando la conciencia de la consolidacin del sistema normativo resulta intolerable, la ratificaci!n del sistema, representado por el hueso, se expresa, entonces, en la hiperostosis.

& - La relacin de los senti/ientos de des/orona/iento# in,raccin 2 consolidacin con la solide+ 2 la solidaridad %!lido es el cuerpo cuyas molculas tienen entre s mayor cohesi!n que las de los lquidos. +sa mayor cohesi!n le permite, frente a un impacto que tiende a desorgani#arlo, resistirse a la deformaci!n mediante la solidaridad de cada una de sus partes constitutivas con la parte que sufre el impacto. 2omo sabemos, hueso es cada una de las partes s!lidas y ms duras del cuerpo del animal. ,ara el diccionario etimol!gico, la palabra slido deriva del trmino latino solidus, que significa $maci#o, consistente$. Solidamentum, que en latn significa $arma#!n del cuerpo humano, esqueleto$, proviene del latn solidare, que quiere decir $soldar, afirmar, endurecer$. -ambin solidare significa $unir los huesos rotos$ y $ratificar$. *a palabra solidarietas aparece en el latn tardo, aparentemente introducida por la iglesia, y se refiere a la solidaridad 3&lanque#, 459D7. +l <erecho ha tomado la expresi!n in solidum, que significa $por el total$, para referirse a un tipo de obligaci!n en com/n. +sta obligaci!n se caracteri#a por el hecho de que los acreedores pueden demandar a cualquiera de los deudores solidarios por la totalidad del ob"eto en cuesti!n. +l cristianismo entiende por solidaridad el hecho de que cada uno de los miembros responda por todo el grupo. ,or e"emplo, 2risto crucificado da su

vida por los dems. *a solidaridad est vinculada a una situaci!n de recproca necesidad entre sus miembros 32oncilio Maticano 887. <esde el punto de vista filos!fico la solidaridad es $la expresi!n afectiva o emocional de nuestra condici!n sociable T...U +s una especie de sinovia individual y social T...U +l individuo es solidario consigo mismo, pues es interiormente una sociedad. 2uando falta el aglutinante de la solidaridad, el individuo se desequilibra y la sociedad se desorgani#a T...U *a educaci!n, las tradiciones, el medio social en que nos movemos como atm!sfera de la cual nos nutrimos T...U los e"emplos que hemos recibido, en suma, todo el lastre y sedimento de las costumbres p/blicas y de la opini!n determinan hbitos T...U que representan una fuer#a extraordinaria que gravita sobre el agente personal y e"erce en ocasiones una especie de coacci!n moral$ 3<iccionario .ispanomericano, 454G7. *a solidaridad es la caracterstica de todo cuerpo s!lido, sea un cuerpo desde el punto de vista de la fsica, o bien un cuerpo social s!lidamente unido. +n un vnculo, la solidaridad presupone que cada una de las partes asociadas obtiene alg/n provecho de la vida en con"unto y que son igualmente responsables por el mantenimiento del vnculo y por las consecuencias que la existencia de ese relaci!n ocasiona. *os modos de relaci!n solidarios se establecen con los rasgos ms saludables del carcter. *os rasgos ms rgidos, menos dispuestos a la reforma, producen vnculos de adhesi!n pero no de solidaridad. %e tratara, entonces, de vnculos simbi!ticos sostenidos a partir de hbitos y costumbres anacr!nicos que son vividos como imposibles de reformar. *a vivencia proviene del hecho de que son hbitos que defienden al yo de la integraci!n de aspectos no nacidos. +stos aspectos, proyectados en un $partenaire$, se manifiestan en la adhesi!n en un vnculo simbi!tico que no logra convertirse en la solidaridad de un vnculo genital. 2uando por la evoluci!n del vnculo se hace necesaria una reforma del rasgo caracterol!gico que se expresa en adhesi!n, esta necesidad de reforma se experimenta como una conmoci!n que despierta el sentimiento de desmoronamiento, de infracci!n o de consolidaci!n. +stos afectos nos hablaran, de este modo, de la conmoci!n de un hbito, de un modo de ser que impide el nacimiento de un aspecto no nacido del yo y que lleva a establecer vnculos de adhesi!n no solidarios.

&I - R SU' N D LA )ANTASA S% C)ICA (S A 47 +xiste una fantasa inconciente de sostn y protecci!n, vinculada a la dure#a, que puede manifestarse a la conciencia, desde un punto de vista ps!uico, como sentimiento de seguridad y, desde un punto de vista fsico, como un aparato !seo normal. G7 +l sentimiento de seguridad 3seguridad deriva de se-cura, que significa $secuida$7 surge cuando el cuidado, que en un principio es e"ercido por los padres, se constituye como una funci!n del yo mediante un proceso que lo delega, como estaci!n intermedia, en el supery!. C7 +l cuidado, que se e"erce como sostn y protecci!n, se establece como una tica, un sistema normativo, que se instituye o constituye en el carcter como un estatuto estable, en un proceso de educaci!n y aprendi#a"e.

J7 *a educaci!n, de acuerdo con su significado de origen, conduce hacia afuera, desarrolla, los $aspectos no nacidos del yo$, sirvindose del aprendi#a"e, que toma desde afuera los elementos necesarios. mbos se facilitan mediante la ense1an#a, que muestra, da el e"emplo, indica o se1ala, y la disciplina que corrige, destruye o modifica como tutora u ortopedia. L7 Un sistema normativo sano o adecuado es aquel que, adems de prestarse a la reforma, a la remodelaci!n necesaria para erigir un estatuto como producto de los cambios implcitos en la educaci!n o el aprendi#a"e, es capa#, adems, de oponerse a esos cambios mediante un cierto monto de inercia o resistencia. 97 *a capacidad de instituir o establecer un estatuto normativo saludable, se compone, entonces, de una adecuada proporci!n entre las capacidades de erigir y de resistir. +n trminos de (reudB para adoptar los influ"os provenientes de la historia de las elecciones er!ticas de ob"eto y defenderse de ellos. :7 %u dure#a y su capacidad de remodelarse de acuerdo con las distintas tracciones y presiones que le imponen los cambios de funci!n, son las propiedades ms caractersticas del hueso. *a $idea$ que conforma su estructura corresponde al $ingenio$ de una substancia que se mantiene viva, inmersa en un entorno calcificado que posee, como propiedad esencial, una cualidad de la materia inerteB la dure#a. 67 <uro es el cuerpo, s!lido, que se resiste a la deformaci!n mediante la solidaridad 3grado de cohesi!n molecular7 de cada una de sus partes constitutivas con la parte que sufre un impacto. 3+n sentido figurado es quien soporta bien la fatiga, fuerte, robusto y firme frente a las penalidades de la adversidad7. <urar es tambin subsistir, permanecer. 57 +l hueso, en virtud de su dure#a, otorga sostn 3apoyo, sustento, resistencia y firme#a7 y protecci!n 3techo, cobertura y amparo7. *os huesos largos son los representantes privilegiados de la primera funci!n y los planos lo son de la segunda. 4D7 +l te"ido !seo, por su capacidad de remodelaci!n y por su caracterstica dure#a, puede arrogarse entonces la representaci!n del establecimiento de un sistema normativo interno, o del sistema normativo mismo en cualquiera de sus formasB los padres, los maestros y la sociedad, el supery!, o el carcter. 447 -res momentos significativos en el desarrollo !seo 3intrauterino, infantil, y final del crecimiento corporal7 que corresponden a tres pocas en las cuales deberan ocurrir los mayores cambios en el sistema normativo, corresponden tambin, en trminos de la evoluci!n libidinal, a tres estadios de una primaca relativa de la #ona er!gena !sea. Un trastorno en cualquiera de esos tres estadios de la evoluci!n libidinal establecer un punto de fi"aci!n seo. 4G7 <ado que el sentimiento de seguridad deriva del funcionamiento adecuado de un sistema normativo que otorga sostn y protecci!n, y que la estructura y el funcionamiento !seo se arrogan la representaci!n de ese sistema, llegamos a la conclusi!n de que el funcionamiento normal del te"ido !seo debe formar parte, necesariamente, de la clave de inervaci!n del sentimiento de seguridad. 4C7 (rente a la necesidad de remodelar un sistema normativo que funciona mal, pueden experimentarse tres afectos diferentesB el sentimiento de desmoronamiento, el de infracci!n o el de consolidaci!n. 2uando la conciencia no soporta tales sentimientos, y ocurre su deformaci!n patosomtica, puede aparecer en su lugar un trastorno !seo como producto de una descarga que se

ha reali#ado a partir de la sobreinvestidura de uno de los elementos de su clave. 4J7 *a destrucci!n de la arquitectura y la disminuci!n de la masa !sea, como sucede en la osteoporosis o en la osteomielitis, corresponden a una variante melanc!lica del enfermar seo. +n ella se cumple, simb!licamente, el sentimiento de desmoronamiento a travs del trastorno !seo que lo representa. 4L7 *a fractura, que corresponde a una variante manaca, puede ser comprendida como el ataque al hueso que sostiene y protege, cuando es $confundido$ con un sistema normativo rgido e imposible de remodelar. +n estas condiciones, el ataque adquiere el carcter de una infracci!n cuya conciencia resulta intolerable. *a fractura representa, entonces, el intento manaco de quebrantar una ley y la negaci!n del sentimiento de infracci!n. 497 +l incremento de la actividad osteoblstica que conduce a una hiperostosis corresponde a una variante paranoica, en la cual el perseguidor queda representado por un influ"o remodelador que se debe resistir. *a consolidaci!n de un sistema normativo implica siempre el afian#amiento de una alian#a, la docilidad para adoptar un influ"o. ,uede ocurrir que la docilidad implcita en la consolidaci!n permane#ca inconciente, y s!lo se cono#ca el deseo de resistir la adopci!n del influ"o proveniente de la historia de una elecci!n er!tica de ob"eto. +n ese caso, cuando la conciencia de la consolidaci!n del sistema normativo resulta intolerable, la ratificaci!n del sistema, representado por el hueso, se expresa, entonces, en la hiperostosis.

&II - CASO CLNICO )rancisco :IC a=os> <e repente, la lu#. =uido de baldes, muebles metlicos que se arrastran y golpean. *as mucamas hablando a los gritos, sin el ms mnimo cuidado, como si estuvieran solas. N l que casi no pudo dormir. -oda la noche pensando... *as ma1anas son siempre igual. la cinco empie#a el bochinche. -odas las ma1anas... N ya hace un a1o y medio. *e da mucha bronca, pero tiene que mantener la calma. 2uando se intern! pens! que iba a ser por unos das... como haba sido siempre. *e sacaban los secuestros, le hacan la toilette, unos das de internaci!n y volva a casa con +lisa. +sta ve# fue distinto... *o operaban, lo curaban, parecan empecinados... l no se mova de la cama pero la infecci!n segua y avan#aba... (ue el mes pasado, cuando el doctor ;orn le di"o... sin dudar se lo di"oB $Mea (rancisco, vamos a tener que amputar...$ %e haba lastimado, apenas, un poco, el da antes de la operaci!n, cortndose las u1as del pie... y @todava hoy le dola... como si tuviera el dedoA...

Na pas!... ya pas! todo. hora, eso espera... se habrn acabado los problemas. *e cortaron la i#quierda... @pero salv! la vidaA -odo empe#! con la hincha#!n de la rodilla 3>o con la arteriografa?7 Un da orin! sangre y el clnico le haba dicho a +lisa que le llamara a un ur!logo... pero en la arteriografa parece que hubo problemas. *a doctora 8ns/a di"o que en la ingle, seguramente, tena las arterias onduladas. %e descompuso y parece que lo pas! fulero... pero +lisa no quiso que lo internaran... *a hincha#!n de la rodilla apareci! enseguida, pero le sacaron el pus y lo dieron de alta... *os primeros pincha#os los sinti! en +scobar... (ueron a la fiesta de la flor... @a +lisa le gustan las plantasA -odava le costaba caminar, pero era un da lindo. +n un banco, una pare"a se estaba besando... @+l 6LA... que a1o de m... (lorencio se haba muerto de un derrame @de los nueve s!lo le quedaban dosA... @antes de cumplir 99A... @2uarenta a1osA... siempre de secretario, en el ,oder Vudicial... al final >para qu?... >de que le sirvi! ser responsable?... todo era parsimonia... como a la ma1ana, en el .ospital... pero >qu iba a hacer con la bronca?... -ena que mantener la calma... 2uando lo "ubilaron descans! cinco meses y otra ve# secretario... llevando los libros de la %ociedad 2ivil. %iempre igual... +lisa siempre le deca que la responsabilidad era de ellos, de la 2omisi!n <irectiva... para qu preocuparse... l era solamente el secretario... @pero sufra igualA... @2uarenta a1os de casadosA... rogando siempre a <ios por el bien de su familia... @de esa mu"er que tenaA... %in hi"os, pero siempre compa1eros... +lisa es buena... un poco fuerte. %oporta me"or... %iempre se "ug! por l, siempre lo defendi!... @y ahora estoA cuando estaba a punto de de"ar de traba"ar, cuando pensaba que podan disfrutar un poco... -odava traba"aba cuando orin! con sangre... casi enseguida se muri! 2armen, y le qued! s!lo ,edro, el hermano menor... @+n el 6LA... tambin muri! su suegro... que lo quera tanto... y que lo de"! tan solo... 2uando se casaron, les haba regalado la casa en la que todava viven... &ah... es una manera de decir... hace un a1o y medio que no ve su casa. veces por la ma1ana en el .ospital, est muy triste... >,or qu se le van borrando los recuerdos?... *os rincones de la casa... a veces no se acuerda bien de c!mo eran... N trata de pensar de nuevo... y... y otra ve#... la triste#a... @+s que hace tanto tiempoA... @2unto hace que no ve a los amigos con los que "ugaba a las bochasA... y el club, donde "ugaba a las cartas, que 3en el 6LA7, se cerr!... @Pu a1o de m...A ya no se acost! ms con +lisa... lo de la rodilla... N adems estaba tan cansado. .aca ya tiempo que lo hacan muy poco... +lisa casi nunca tena orgasmo... pero eso haba sido siempre as, desde el principio... aunque el siempre se esfor#!...

>,or qu nunca lo haba hablado con nadie?... si siempre fue su principal preocupaci!n... >,or qu en el .ospital pensaba tanto..? >por qu miraba todo para atrs... ? +lisa se hi#o algunos tratamientos, pero nunca se lleg! a saber por qu no quedaba embara#ada. )o como mam... que haba tenido nueve hi"os... @+ra armeniaA... como pap... Minieron "untos... @en el 5LA... y se casaron ac. -ena un negocio de ramos generales en (lorencio Marela. %iempre fue pobre, nunca levant! cabe#a... muri! a los 9J, de un cncer... +lla era ms fuerte... organi#aba todo en la familia... vivi! hasta los ::, cuando le fall! el cora#!n... %iempre se ocup! de la casa... *a historia de (rancisco muestra, claramente, el desmoronamiento de una vida. %ucedi! $todo "unto$, cuando estaba a punto de dejar de trabajar+++ cuando pensaba !ue podan disfrutar un poco+++ +n el 6LB la hematuria, la arteriografa, la hincha#!n de la rodilla y la osteomielitis. +n ese mismo a1o murieron (lorencio, 2armen y despus su suegro, y el club donde "ugaba a las cartas, tambin en ese a1o, se cerr!. <e all para adelante vive $entre los escombros$, desde hace un a1o y medio. +l deterioro es constante, la infecci!n avan#a, las operaciones se suceden, por fin la amputaci!n, y luego la bronca, la triste#a, y la inesperada condena de mirar todo para atrs+ )o se siente seguroE su suegro, que lo protega, ha muerto. +lisa es quien lo cuida, pero ella tal ve# se equivoc! cuando no !uiso, la primera ve#, !ue lo internaran, cuando le sacaron el pus de la rodilla y lo dieron de alta. %us hbitos y sus costumbres, casi inmodificables, encubran un sentimiento de inseguridad insoportable. Una cierta rigide# del carcter lo defenda de la inestabilidad. %iempre fue secretario, siempre vivi! en el mismo lugar. *a palabra siempre describa su manera de fabricarse, artificialmente, una estabilidad. (rancisco no tena que ser como su padre, que siempre fue pobre, que nunca levant cabeza, que fue ms dbil que mam. %e resisti! a ser como l, tal ve# por eso, sin saberlo, nunca pudo aprender de aquellos que, de alguna manera, representaban a pap. %!lo poda, d!cilmente, cr!nicamente, seguir el e"emplo, obedecer. ,or ms que se sintiera responsable, no poda ser "efe, $l era solamente secretario. N ahora que la muerte de su suegro, el que le compr! una casa y le estableci! un hogar, de"aba vacante el lugar de "efe de familia, (rancisco no se poda establecer. +l sentimiento de desmoronamiento no existe, sin embargo, en su conciencia. 7uando se intern pens !ue iba a ser por unos das+++ , adems, si dice que el 6L es un a0o de m+++, es porque piensa que vendrn otros me"ores, y que luego de la amputaci!n se habrn acabado los problemas+ @.asta se cort!, el da anterior, las u1as del pie que habran de amputarleA <e"ando de lado la infecci!n 3ostetis y mielitis7, que no nos interesa interpretar ahora, podemos pensar que la osteomielitis de (rancisco, que implica un foco de necrosis !sea rodeado de una #ona de resorci!n y descalcificaci!n del hueso, corresponde a la sobreinvestidura del proceso, osteoclstico, de resorci!n !sea, proceso que, cuando se mantiene en los lmites de la normalidad, forma parte de la clave de inervaci!n del sentimiento de desmoronamiento. ,ensamos tambin que esa sobreinvestidura ocurre porque

el sentimiento, desalo"ado de la conciencia, ha sufrido una deformaci!n patosomtica. +n lugar de interpretar los distintos significados que las estructuras y las funciones orgnicas de (rancisco nos comunican a travs de las diferentes enfermedades que configuran su desmoronamiento, nos interesa ahora comprender qu es lo que en su vida se ha desmoronado. %os primeros pinchazos los sinti en 4scobar, con +lisa, era un da lindo +++ 4n un banco# una pareja se estaba besando+++ 4lisa casi nunca tena orgasmo +++ haba sido siempre as +++ aun!ue $l siempre se esforz+++ (rancisco nos trasmite de este modo su frustraci!n genital, la frustraci!n de unos deseos que, a punto de "ubilarse, cuando ha llegado, ahora o nunca, el momento en que podan disfrutar un poco, amena#an quebrar los diques $morales$ con los cuales siempre los ha contenido# y romper los vnculos que podan otorgarle, desde afuera, el sentimiento de seguridad que le faltaba. +sos diques, que formaron parte de su sistema normativo, de los cuales nos habla cuando se refiere a su responsabilidad en el ,oder Vudicial y en sus tareas contables en la %ociedad 2ivil, ahora, ya se han resquebra"ado. /7uarenta a0os*+++ siempre de secretario+++ /7uarenta a0os de casados*+++ siempre rogando a ios por el bienestar de su familia+++ sin hijos+++ sin una sexualidad satisfactoria. .l final para !u$... si todo era parsimonia+++ /como a la ma0ana# en el Hospital*+++2 3ena !ue mantener la calma, no poda admitir ahora, casi al final de su vida, que la tica que siempre lo haba sostenido, y que la mu"er, un poco fuerte+++ que soporta mejor+++, la hi"a de su suegro, por el cual se haba sentido protegido, podan ser, una y otra, sus rgidas equivocaciones. N as, manteniendo la calma, sin esperan#as de volver a ver su casa, que ya no logra recordar, se desmorona en sus huesos, y se encamina, con $la moral por el suelo$, sin poder admitirlo, resignadamente hacia la muerte. Notas (*) El texto del presente captulo pertenece a un trabajo realizado en el 4epartamento de +n.esti"acin del *entro de *onsulta ,!dica 5eizsaec6er, 2ue $ue presentado para su discusin en la sede del *entro el da 7' de octubre de %''80 (?>) "L000M se plantea a2u el problemaF VAcaso hay 2ue suponer en los protistas slo lo 2ue muestranW V3o puede conjeturarse 2ue nacieron por primera .ez en ellos $uerzas y procesos 2ue slo se .ol.ieron .isibles en los seres .i.os superioresW La citada concepcin de la sexualidad sir.e de muy poco a nuestros propsitos0 :e podra objetarle 2ue presupone la existencia de pulsiones de .ida 2ue act=an ya en el ser .i.o m/s simpleB de lo contrario, en e$ecto, la copulacin 2ue contrarresta el curso .ital y di$iculta la tarea de de.i.ir (ableben), no habra sido mantenida y desarrollada, sino e.itada0 Entonces, si no 2ueremos abandonar la hiptesis de las pulsiones de muerte, hay 2ue asociarlas desde el comienzo mismo con unas pulsiones de .ida ( reud, %'78g, p/"0 ??)0 Etche.erry sostiene 2ue "parece probable 2ue la tradicin de Naec6el y de la $iloso$a de la naturaleza es el obli"ado con-texto del texto $reudiano (Etche.erry, %')(, p/"0 ?&) L000M y 2ue "para Naec6el, la c!lula primordial (protista) as como las c!lulas unidas entre s de un

ser .i.o pluricelular, poseen alma" (Etche.erry, %')(, p/"0 ;)) Pambi!n sostiene 2ue "la asimilacin establecida por reud entre "psi2ue" y "alma" es taxati.a" (Etche.erry %')(, p/"0 ;&)0 -or otra parte, en 's(uema del Psicoanlisis , reud establece 2ue "LesosM procesos concomitantes presuntamente som/ticos son lo ps2uico "enuino, y para hacerlo prescinde al comienzo de la cualidad de la conciencia" (%'>8a, p/" %?&)0 (??) En castellano ueso, adem/s de su sentido literal, $i"uradamente si"ni$ica "lo 2ue causa trabajo o incomodidad" y tambi!n "lo in=til, de poco precio y de mala calidad"0 Adem/s, "la parte in"rata y de menor lucimiento de un trabajo 2ue se reparte entre dos o m/s personas" (4iccionario Nispano-Americano, %'%7)0 (?&) En 'l )o & el ello, reud (%'7;b) a$irma 2ue el yo debe ser.ir a tres amosF el ello, el supery y la realidad (?)) El t!rmino instruir deri.a del latn in-struo0 *truo 2uiere decir "hacinar, acumular, amontonar"0 La palabra instituir deri.a del latn in-statuo0 *tatuo si"ni$ica "eri"ir"0 *omo se desprende del ori"en de los t!rminos, instruir e instituir aluden al proceso por el cual al"o se "constituye"0 (?() #uyton (%')%) dice 2ue "el exceso de iones calcio en el l2uido extracelular disminuye la permeabilidad de la membrana del ner.io al sodio0 Los iones de calcio tambi!n tienen un ele.ado poder de $ijacin de protena0 -or lo tanto, se cree 2ue, en condiciones normales, las paredes de los RductosR de sodio -sean cuales seanF poros, mol!culas protenicas distribuidas en una membrana- est/n re.estidos por iones de calcio0 4ebido a las car"as positi.as, los iones de calcio repelen los de sodio y otros iones positi.os, y di$icultan su paso a tra.!s de los ductos (%')%, p/"0 &8)0 *uando la concentracin de iones de calcio del l2uido extracelular cae por debajo de lo normal, el sistema ner.ioso se .uel.e m/s excitable, tal .ez por el aumento de la permeabilidad de las membranas000 cuando el ni.el de calcio en el cuerpo se incrementa por encima de lo normal, se inhibe el sistema ner.ioso, y disminuye la acti.idad re$leja del sistema ner.ioso central0 Asimismo, los m=sculos se .uel.en perezosos y d!biles, tal .ez como consecuencia del e$ecto del calcio sobre las membranas de las c!lulas musculares" (%')%, p/"0 '(7)0

!II - C )AL AS !ASCULAR S $ ACCID NT S C R -RO!ASCULAR S * Dr* Luis Chio++a# Dr* Ser1io Ai+en0er1# Lic* Dorrit -usch*

I - INTRODUCCI(N <e las diversas afecciones del cerebro, las circulatorias son las ms frecuentes 3:LH7. ,roducen alrededor del 4DH de la mortalidad global de la poblaci!n mundial, y ocupan el tercer lugar entre las causas de muerte, despus de las enfermedades del cora#!n y los tumores malignos. dems, entre los pacientes afectados de trastornos neuromusculares discapacitantes, los que

padecen de hemiple"a isqumica ocupan uno de los ms altos porcenta"es 3(arreras Malenti W =o#man, 456GE %tein, 456:7. +n clnica mdica se considera que, dentro del cuadro general de las cefaleas, las denominadas cefaleas vasculares afectan al mayor n/mero de pacientes. *a "aqueca, migra1a o hemicrnea es, a su ve#, la ms tpica de ese grupo. Una de las formas clnicas de la "aqueca, la migra1a complicada, puede llegar a presentar sntomas y signos que corresponden a alteraciones cerebrales permanentes e irreversibles 3migra1a hemipl"ica7 seme"antes a las de la hemiple"a isqumica. -ambin se suele observar, entre los fen!menos prodr!micos de la migra1a clsica, auras consistentes en parestesias o paresias hemilaterales y trastornos afsicos. ,or otra parte, en el accidente isqumico transitorio se observan sntomas neurol!gicos reversibles que poseen muchas similitudes con los de la migra1a. %i aceptamos que existen estados intermedios entre las lesiones de la migra1a y las de la hemiple"a isqumica, podemos establecer una relaci!n conceptual, desde el punto de vista clnico y fisiopatol!gico, entre las cefaleas vasculares y los infartos cerebrales, transici!n que podra considerarse anloga a la $serie continua$ que se plantea para las cardiopatas isqumicas, tanto desde la clnica 32aino y %nche#, 45:67 como desde el psicoanlisis 32hio##a y col., 456Cb T456GU7. -eniendo en cuenta lo que acabamos de expresar y recordando, adems, que las modificaciones en el aporte sanguneo influyen en las lesiones focales del sistema nervioso 3 rana y =ebollo, 45LJ7, pensamos que es posible establecer la existencia de una $familia$ de trastornos vasculocerebrales que incluira tanto a las cefaleas vasculares en general, como a la hipertensi!n arterial, la arterioesclerosis y el infarto cerebral.

II - L )UNCIONA'I NTO C R -RAL

+l sistema nervioso aparece por primera ve# en la escala #ool!gica en los celenterados y representa un progreso importante sobre la previa correlaci!n humoral, a la cual, sin embargo, no ha sustitudo 3Feis#, 45:47. .eredero de la excitabilidad general del protoplasma, el sistema nervioso enla#a la funci!n sensorial con las funciones motora y vegetativa de los organismos 3(reud, 45LDa7. ,ercepci!n y movimiento integran una unidad funcional inseparable 3Fei#saecIer, 45LDb7. 8nvestigaciones reali#adas en los /ltimos a1os destacan que el medio interno especfico 3diferente y separado del medio interno del resto del organismo7 y la secreci!n de neurohormonas y neurotransmisores representan los aspectos humorales especficos del sistema nervioso central 3Mincent, 45697. (reud 345LDa7 consideraba que el $sistema de neuronas$ estaba constitudo por varios subsistemas. +n la actualidad, se piensa que el cerebro no es un !rgano /nico, sino la combinaci!n de muchos, cada uno con su particular estructura y su modalidad propia de reacci!n 32obb, 45LJE -aylor, 45:57. +ste con"unto actuara a la manera de una $computadora biol!gica$, con tres formas peculiares de funcionamiento correspondientes a los $tres cerebros$ descritos por ;ac*ean 3456J7B el cerebro $reptil$, vinculado a la

autoconservaci!n, el cerebro $roedor$, que se relaciona con los procesos emocionales, y el cerebro $mamfero$, que tiene que ver con los procesos del pensamiento. %e considera que estas tres formas de funcionamiento deben estar adecuadamente interrelacionadas entre s. %eg/n ;ac*ean, en el ser humano, debido al crecimiento exponencial del neocortex 3 cerebro fro7, la conexi!n del neocortex con el arquiencfalo y el paleoencfalo 3 cerebro caliente7 se ha vuelto insuficiente o inadecuada, particularidad que denomina es!uizofisiologa 3;ac*ean, 456J7. +s conveniente destacar la importancia que posee el volumen y la estabilidad del flu"o sanguneo para el funcionamiento cerebral. pesar de que su peso representa apenas el GDH de la totalidad del peso corporal, el cerebro recibe y consume cerca del GDH del volumen minuto cardaco y del oxgeno inhalado. +l cerebro adulto, con su peso normal de 4JDD gramos, recibe aproximadamente un litro de los cuatro que bombea cada minuto el cora#!n. +sta cantidad representa ms de la mitad del aporte que recibe el hgado, de tama1o y peso mucho mayor, y cuyo metabolismo tambin es decisivo. +l sistema nervioso aut!nomo, mediante centros locali#ados y puntos de distribuci!n difusa, regula el calibre de las arterias cerebrales 32obb, 45LJE rana y =ebollo, 45LJE %olomon y colab., 45667. %in embargo, a diferencia de los m/sculos, cora#!n y otros !rganos, las caractersticas del cerebro le impiden aumentar significativamente la cuanta del riego sanguneo ante el aumento de necesidades metab!licas. %eg/n los neurofisi!logos, cuando se produce un gran incremento de la actividad celular, si la demanda de oxgeno es proporcionalmente mayor a la oferta, se dan fen!menos de hipoxia, aunque exista vasodilataci!n de las arterias cerebrales 32obb, 45LJE rana y =ebollo, 45LJ7. *a circulaci!n cerebral es menos fluctuante y requiere de ms estabilidad que otros !rganos. ,or lo tanto, es ms sensible que el resto de los !rganos a las condiciones generales de circulaci!n .

III - LAS C )AL AS $ LOS ACCID NT S NCE)ALO!ASCULAR S D SD L %UNTO D !ISTA D LA CLNICA 'EDICA a* Clasi,icacin etiopato18nica de las ce,aleas *as cefaleas constituyen un grupo de trastornos extraordinariamente frecuente, de diversa etiologa y patogenia, que afecta a ms del JDH de la poblaci!n 3=yan y =yan, 456DE &artleson, 456C7. *a clasificaci!n etiopatognica ms generalmente aceptada es la siguienteB 47 +stimulaci!n mecnica anormalB - 8rritaci!n de las fibras nerviosas - <istensi!n de las paredes vasculares, pasiva o activa

G7 +stimulaci!n qumica anormal - %ustancias anormales - .ipoxia 2omo di"imos en la 8ntroducci!n de este captulo, el porcenta"e ms significativo dentro del sndrome cefaleico pertenece al grupo de las cefaleas vasculares, causadas por trastornos vasomotores. -anto la cefalea com/n

como la "aqueca pertenecen a este grupo. %in embargo, se suele diferenciar a la "aqueca, migra1a o hemicrnea de las otras cefaleas vasculares, sobre todo porque se caracteri#a por ser hemilateral. *a "aqueca, adems, es el exponente ms tpico de dicho grupo, y qui#s sea ste el motivo por el cual la mayora de las investigaciones se concentra en ella, como veremos al ocuparnos de su fisiopatologa. )o hemos encontrado, en la bibliografa clnica o neurol!gica, ninguna alusi!n ni explicaci!n con respecto a la hemilateralidad de esta afecci!n. +l tratamiento farmacol!gico de las cefaleas contin/a siendo experimental 3=yan y =yan, 456D7. .abitualmente se instituye una medicaci!n sintomticaE la medicaci!n preventiva sigue los avatares de los cambios en las teoras fisiopatol!gicas. 0* )or/as clnicas de la 4a5ueca *a "aqueca es un trastorno peri!dico y recurrente, unilateral, de topografa tpicamente fronto-temporal o tmporo-orbitaria, que suele comen#ar en la pubertad y disminuye notablemente despus de los LD a1os. +s algo ms frecuente en la mu"er, y en el LDH de los pacientes existen antecedentes familiares, especialmente por lnea materna 3(arreras Malenti W =o#man, 456G7. %eg/n la naturale#a y seriedad de los sntomas asociados, se distinguen las siguientes formas clnicasB ;: Migra0a clsica, ja!ueca o hemicrnea. <ado que, como di"imos, se la considera prototpica del grupo de las $cefaleas vasculares$, describiremos su cuadro clnico con ms detalle. %e describen en ella cuatro fasesB a. <ase premonitoria. 2onsiste en fen!menos poco definidos, en especial dispepsia, inapetencia y nerviosismo. b. <ase prodrmica o aura ja!uecosa. *lamada tambin $fase neurol!gica$, es casi constante, pudiendo adoptar diversas formasB 4. =isual. +s la ms frecuente. %e caracteri#a por el denominado $espectro de fortificaci!n$, que persiste unos GD minutos. 2omien#a como un escotoma centelleante, central o paracentral, de bordes aserradosE a medida que se agranda en sentido circular, gana en intensidad deslumbrante. G. Sensitiva. %e manifiesta como parestesias u hormigueos de distribuci!n hemilateral. C. Sensorial. 3no visual7. 2omprende especialmente trastornos cocleares, vestibulares u olfatorios. J. 3rastornos afsicos. L. "aresias hemilaterales. c. <ase dolorosa. *lamada tambin migra1a propiamente dicha, es una cefalea pulstil. 8ntensa, que dura varias horas, acompa1ndose de cierta obnubilaci!n psquica. +l paciente experimenta molestia ante la lu# y los ruidos, y suele recogerse a oscuras en el lecho. (recuentemente se acompa1a de nuseas y puede presentar v!mitos. *a arteria temporal superficial aparece a menudo ingurgitada y pulstil.

d. <ase final. +l dolor va cediendo, se hace gradualmente ms sordo, aumenta la micci!n y puede persistir cierto grado de contractura muscular. +n algunos pacientes a veces ser registran alteraciones electroencefalogrficas, con curvas de tipo comicial ms o menos definidas. *as arritmias se encuentran especialmente en los pacientes con escotomas centelleantes, siendo com/n la persistencia de reacciones corticales similares a las epilpticas, provocadas por la estimulaci!n luminosa 3=yan y =yan, 456D7. >: Migra0a o cefalea com1n. +s la cefalea ms frecuente, la que sufren, en ocasiones, la mayora de las personas. )o presenta aura, el dolor s!lo a veces es pulsante, con diferentes locali#aciones, y generalmente no presenta sntomas gastrointestinales. ?: Migra0a complicada. %e distingue por presentar fen!menos neurol!gicos serios, que van desde el edema cerebral hasta lesiones isqumicas irreversibles 3infarto7, y que pueden de"ar como secuela un dficit neurol!gico persistente. lgunos investigadores 3=ascol y colab., 45:5E &artleson, 456C7 coinciden en denominar $migra1a hemipl"ica$ a esta forma clnica y se1alan que suele presentarse en pacientes ms "!venes que aquellos en los que ocurren accidentes cerebrovasculares, y que por lo tanto es improbable que pade#can de ateromas de las arterias cerebrales. +l infarto es atribuido, en cambio, al dficit isqumico o bien a la producci!n de un trombo por incremento de la agregaci!n plaquetaria. c* )isiopatolo1a de la 4a5ueca %alvo algunas excepciones 3=asIin y colab., 456:7, los neurofisi!logos aceptan, por lo general, que la masa enceflica no posee receptores para estmulos dolorosos y plantean que las /nicas estructuras intracraneanas que los poseen son los trayectos vasculares y algunos sectores de las meninges 3(arreras Malenti W =o#man, 456GE Kuyton, 45::7. %e suele decir, por lo tanto, que el cerebro es $insensible al dolor$. +n la actualidad, los neurofisi!logos aceptan que el vasoespasmo es un evento multifactorial, causado por factores neurognicos, bioqumicos o mecnicos, que intervienen solos o combinados. .an establecido tambin que las personas que padecen de "aqueca presentan labilidad e hiperreactividad del sistema vascular cerebral, con un tono simptico elevado, que determina un grado persistente de vasoconstricci!n, aun durante los intervalos libres 32obb, 45LJE rana y =ebollo, 45LJE Kelmers, 456LE %olomon y colab., 45667. %e acepta adems la existencia de estenosis de corta duraci!n provocadas por los mecanismos neurognicos o bioqumicos mencionados y comprobables angiogrficamente y tambin de estenosis de larga duraci!n, causadas por arteriopatas que desarrolladas a partir de los fen!menos espasm!dicos involucran un da1o estructural del endotelio y pueden llegar a desencadenar una trombosis 3%olomon et al., 45667. *as diferentes teoras desarrolladas en torno al ataque de migra1a intentan explicar, adems, los mecanismos del dolor. lgunos autores piensan que, si bien el vasoespasmo puede ser comprobado en muchos pacientes, no siempre va asociado al dolor, ya que el dolor puede presentarse sin estreche# arterial concomitante 3%olomon y colab., 45667. <escribiremos las hip!tesis que go#an de ms amplia difusi!n. Modelo humoral. Folff 345:G7, quien sugiri! que el control humoral de los vasos era defectuoso durante el ataque, identific! una serie de sustancias que se acumulan alrededor de las arterias dilatadas y que las sensibili#an al dolorB aminas 3serotonina, catecolaminas, histamina7, polipptidos 3bradiquinina, angiotensina7, prostaglandinas y adenosn monofosfato. lgunos autores 3=asIin, 4566, 45657 consideran que el vasoespasmo es un epifen!meno de alteraciones que ocurren en sistemas intracerebrales moduladores del dolor que operan mediante la neurotransmisi!n serotonrgicaE dichas alteraciones se deberan a una inestabilidad heredada de tales sistemas. 'tros neurofisi!logos 3*echin y Man der <i"s, 456D7 consideran que existe un desequilibrio del sistema nervioso aut!nomoB en los cefalicos de tipo

depresivo predominara el sistema serotonrgico, mientras que en los hipomanacos prevalecera el sistema catecolaminrgico. Modelo de la hipo)ia. %i bien la secuencia clnica planteada por Folff es generalmente aceptada, investigaciones recientes han conducido al desarrollo de una teora que nos convence msB el estudio ms detallado de las caractersticas del flu"o circulatorio cerebral indica que, a diferencia de lo que se pensaba hasta ahora, sera la oligemia, ms que la hiperemia, la responsable de la fase dolorosa de la hemicrnea. +sta oligemia comien#a generalmente en la regi!n occipitoparietal, extendindose gradualmente a todo el hemisferio. %e ha comprobado tambin que el desarrollo de la oligemia no sigue la distribuci!n anat!mica del territorio de una arteria o de una de sus ramas, como se crea anteriormente, sino que se difunde por toda la corte#a de ese hemisferio, lo cual sugiere una alteraci!n cortical, funcional, generali#ada 3'lesen y colab., 45647. +s importante mencionar que el ataque de "aqueca es precedido frecuentemente por un estado de excitaci!n neuronal que, seg/n se cree, ocasionara un aumento focal del metabolismo, incrementndose de tal modo, los requerimientos tisulares locales de oxgeno 3Kelmers, 456L7. *a difusi!n del aura visual de la migra1a 3el denominado espectro de fortificaci!n7 durante la fase neurol!gica, revela una gran seme"an#a con el fen!meno de la depresi!n cortical difusa descrito por *eao 345JJ7B ambos consisten en la progresi!n de una onda inhibitoria que es precedida por una fase de activaci!n neuronal de corta duraci!n. +sta coincidencia hace pensar que se tratara del mismo fen!meno. +stos halla#gos sugieren que los cambios vasculares seran secundarios a un trastorno funcional primario del parnquima cerebral 3Kelmers, 456L7. <e acuerdo con este modelo, la depresi!n cortical sera el resultado de la hipoxia cerebral previa. %e considera que la elevaci!n preexistente del tono simptico impedira la vasodilataci!n necesaria para responder al requerimiento metab!lico incrementado por la excitaci!n neuronal. %e producira entonces un desa"uste entre demanda y suministro, agravndose por lo tanto, la hipoxia previa 3Kelmers, 456L7. *a alteraci!n metab!lica liberara sustancias capaces de producir el dolor 3Kuyton, 45::7. *os investigadores actuales coinciden en interpretar la vasodilataci!n arterial de la $fase pulstil$ como una reacci!n compensatoria posterior 3=yan y =yan, 456D7. +n sntesis, la existencia de una interacci!n ntima y recproca entre la actividad neuronal y el flu"o sanguneo cerebral lleva a los diferentes autores a pensar que lo primario en la "aqueca sera una alteraci!n funcional 3metab!lica7 del parnquima cerebral 32obb, 45LJE rana y =ebollo, 45LJE Kelmers, 456LE =asIin 4566a, 45657. ' sea que, a travs de la liberaci!n de sustancias alg!genas y de la irritaci!n vegetativa, que incrementara la hiperactividad vascular, esta alteraci!n neuronal funcional se manifestara, secundariamente, a travs de los fen!menos doloroso y de vasodilataci!n pulstil. I! - ACCID NT S C R -RO!ASCULAR S D SD L %UNTO D !ISTA CLNICO +ntre las afecciones circulatorias enceflicas 3cerebro, cerebelo, protuberancia, bulbo7 los accidentes cerebrovasculares son los ms frecuentes 3(arreras Malenti W =o#man, 456GE %tein, 456:7. %on afecciones ocasionadas por alteraciones circulatorias cerebrales, que predominan en las edades media y avan#ada de la vida. %uelen comen#ar en forma brusca o aguda y evolucionar en algunos segundos, minutos u horas hacia sndromes neurol!gicos ms o menos graves, que en algunos casos pueden ser reversibles. +n algunos pases se reserva el trmino ictus para los ataques causados por infarto cerebral que no producen estado de coma, mientras que se utili#a el de apopleja para los ataques que se caracteri#an por el coma 3(arreras Malenti W =o#man, 456GE %tein, 456:7. a* tiopato1enia de los accidentes cere0ro7asculares

*a clasificaci!n etiopatognica ms aceptada estipula dos grandes grupos, el hemorrgico y el isqumico 3%tein, 456:7B *os accidentes hemorrgicos, seg/n las estadsticas, representan el 4D al 4LH de la totalidad de los accidentes cerebrovasculares. %e categori#an comoB ;+ Hemorragia intracerebral espontneaB ,or hipertensi!n ,or angiopata amiloidea *as hemorragias intracerebrales espontneas se producen con mayor frecuencia en la cpsula interna y, en la mayora de los casos, como consecuencia de la hipertensi!n.

>+ @otura de un aneurismaB 2ongnito dquirido, generalmente mic!tico +n la rotura de un aneurisma, la hemorragia es generalmente ventricular o subaracnoidea ?+ @otura de una malformacin arteriovenosa A+ 3raumatismoB ,roduce un hematoma extradural o subdural B+ Sangrado de tumores cerebrales C+ 3rastornos hemorrgicos sist$micos D+ Enfarto cerebral hemorrgico *os accidentes isqumicos, seg/n las estadsticas, representan el 6L al 5DH de la totalidad de los 2M, la gran mayora de los cuales producen infartos cerebrales. %e considera que la isquemia cerebral siempre es cardiognica 3emb!lica7 o bien aterognica 3tromb!tica o emb!lica7, estimndose que, dentro de este grupo, las isquemias causadas por embolias cardiognicas s!lo abarcan el 4DH del total. +l mayor porcenta"e 3:D-6DH7 es ocupado entonces por las isquemias aterognicas. ,ara la clnica mdica, las causas ms frecuentes de enfermedad cerebral oclusiva son las siguientes 3%tein, 456:7B 4. rteriales a+ .teroesclerosis b+ =asculitis +nfermedades vasculares del colgeno ;eningitisB tuberculosis, hongos, sfilis, bacterias, herpes. c+ =asoespasmo .emorragia subaracnoidea ;igra1a 3sus mecanismos7 .ipertensi!n maligna d+ Hemopatas

,olicitemia ,/rpura trombocitopnica 2oagulaci!n intravascular diseminada <isproteinemias. nemias e+ G. Menosas a. 8nfecci!n paracraneal b. <eshidrataci!n c. 2arcinoma sistmico d. .emopatas e. +stados postparto y postoperatorios *os 2M ocasionados por hemorragias representan, como ya di"imos, un 4D a 4LH del total. ,or ser menos frecuentes y tpicos, no los incluiremos en nuestra investigaci!n, que se orienta sobre todo a establecer el nexo entre las cefaleas vasculares y los 2M isqumicos. <eberemos, en cambio, hacer algunas consideraciones acerca de los otros cuadros isqumicos, transitorios o reversibles, porque creemos que stos nos brindan la conexi!n que buscamos. =esulta significativo observar, en ese sentido, que en la clasificaci!n etiol!gica que acabamos de transcribir se incluya el vasoespasmo y, dentro de l, la migra1a. +s conveniente destacar que muchos autores conceden gran importancia a la existencia previa de hipertensi!n arterial 3maligna o no7 en la ocurrencia de los 2M, y consideran que, generalmente, existe asociada a ella la ateroesclerosis de las arterias cerebrales. <e acuerdo a las estadsticas 3(arreras Malenti W =o#man, 456G7, los pacientes hipertensos sufren accidentes cerebrovasculares con una frecuencia cinco veces mayor que los normotensos. ,ara tales autores, la hipertensi!n arterial constituye el factor de riesgo ms importante en la producci!n de los ictus en general. %e considera, por otra parte, que los episodios de hipotensi!n arterial importante y prolongada tambin pueden producir infartos cerebrales. 0* )isiopatolo1a de la is5ue/ia 2 del in,arto cere0ral 2omo di"imos anteriormente, el funcionamiento cerebral manifiesta una gran dependencia de la estabilidad y el volumen del flu"o sanguneo. 2uanto ms tiempo persista la falta de perfusi!n, tanto ms irreversible ser la alteraci!n celular y funcional. %i la circulaci!n se restablece inmediatamente, la funci!n cerebral se recupera por completo. 2uando la isquemia se prolonga por unos minutos, se produce lesi!n neuronal y, aunque se reanude la circulaci!n, la funci!n cerebral tarda horas en restablecerse y aun puede no hacerlo. +sto /ltimo es debido a la no recanali#aci!n de los capilares comprometidos, lo cual impide la reanudaci!n del flu"o. 2uando la isquemia es prolongada, se produce una necrosis franca del te"ido cerebral afectado 3infarto7, que es seguida de edema cerebral a las GJ ! J6 horas 3%tein, 456:7. *a ateroesclerosis de las arterias cerebrales, cuando existe, suele ser mxima en las bifurcaciones de la car!tida interna y de sus ramas intracraneanas. +n general, cuanto ms intensa es la ateroesclerosis, mayores probabilidades hay de sufrir un ataque de isquemia. %in embargo, no existe una correlaci!n directa o lineal, ya que intervienen otros factores, tales como la integridad de la iseccin arterial

circulaci!n colateral, el estado cardiovascular sistmico y, posiblemente, algunos factores hematol!gicos. lgunos pacientes con grandes infartos presentan ateroesclerosis mnima, mientras que otros, teniendo ocludas una o ms arterias principales, no muestran sintomatologa isqumica alguna 3%tein, 456:7. *as placas ateroescler!ticas ocasionan una estenosis arterial y, por lo tanto, una obstrucci!n hemodinmica al flu"o sanguneo cerebral, de manera tal que si, por alg/n motivo, ste cae por deba"o de un nivel crtico, se producir un accidente isqumico transitorio o permanente. *a ulceraci!n de las placas de ateroma pueden dar origen, ya sea a una embolia por desprendimiento de material necr!tico o bien a la formaci!n de un trombo por aglutinaci!n plaquetaria y coagulaci!n de la fibrina. 2ualquiera de los dos procesos puede provocar la obstrucci!n del vaso 3%tein, 456:7. +s discutida la participaci!n del espasmo vascular en la isquemia y el infarto. %tein 3456:7 y %olomon y colab., 345667, como ya di"imos al ocuparnos de la fisiopatologa de la migra1a, incluyen la posibilidad de que el vasoespasmo desempe1e siempre un papel en la gnesis de la isquemia o el infarto, ya sea como factor desencadenante o bien como factor asociado a otros mecanismos. -eniendo en cuenta que a1os atrs tuvo lugar una discusi!n similar acerca de la participaci!n del espasmo vascular en la gnesis del infarto de miocardio 32hio##a y colab., 456Cb7, es de esperar que nuevas investigaciones esclare#can este punto. *a fisiopatologa del edema asociado a la isquemia cerebral es suficientemente caracterstica como para que muchos autores lo denominen $edema isqumico$ 3%tein, 456:7. <icho edema es debido a un factor citol!gico, producido por una falla de la bomba de sodio a nivel de las membranas celulares, lo cual produce acumulaci!n de agua intracelular. +sta toxina se desarrolla en los minutos siguientes al accidente, y produce tumefacci!n de la neurogla, las neuronas y las clulas endoteliales de los capilares. +n un segundo tiempo, interviene el denominado factor vasognico, que predomina en la sustancia blanca, y se produce por un aumento de la permeabilidad capilar, que destruye la barrera hematoenceflica, permitiendo el pasa"e de protenas de la sangre al espacio extravascular. 2uando la circulaci!n se restablece rpidamente, el edema citot!xico no de"a secuelas. <e no ser as, este edema es el responsable de los fen!menos de no recanali#aci!n, lo cual favorece el mantenimiento de la isquemia y la posterior necrosis. ,or otra parte, cuando el edema pasa a la fase vasognica y se mantiene, tiende a incrementarse progresivamente la magnitud del infarto 3%tein, 456:7. c* )or/as clnicas de los AC! is5u8/icos *a sintomatologa de los accidentes cerebrovasculares depende de la extensi!n, la locali#aci!n y la evoluci!n cronol!gica de la isquemia 3%tein, 456:7. %eg/n la extensi!n que abarcan, se clasifica a los infartos enB 4. (ocales G. ;asivos %eg/n la locali#aci!n de la lesi!n, pueden corresponder aB 4. -erritorio carotdeo o sus ramas, siendo la cpsula interna la ubicaci!n ms frecuente. G. -erritorio vrtebro-basilar o sus ramas. %eg/n la evoluci!n cronol!gica, se distinguenB 4. taque isqumico transitorio 3-ransient isquemic attacIB -8 7. ,osee una duraci!n de L a CD minutos y se recupera en forma completa dentro de las GJ horas, sin de"ar secuelas. *os sntomas habituales sonB

- ;otoresB hemiparesia o monoparesia contralateral. %on los ms frecuentes. - %ensitivosB parestesias contralaterales. - 'cularesB hemianopsia ipsilateral, frecuentemente con desviaci!n de la cabe#a y paresias del nervio facial interno. - <isartria o <isfasiaB cuando la isquemia ocurre en el hemisferio dominante.

G. <ficit neurol!gico isqumico reversible. ,resenta sntomas y signos de dficit neurol!gico con las caractersticas clnicas de un -8 , pero que se extienden ms all de las GJ horas, siendo la recuperaci!n clnica tambin completa y sin secuelas. C. taque progresivo o en evoluci!n. *os sntomas empeoran hasta que se establece el cuadro completo. J. taque completo. 2on el infarto establecido. <e acuerdo a lo que ya expresamos, la sintomatologa neurol!gica depende del territorio arterial afectado, del grado de oclusi!n y de la importancia del vaso ocluido. +s necesario tener en cuenta que en este traba"o nos dedicamos a estudiar exclusivamente los ictus ms frecuentes y tpicos, es decir, aquellos cuya manifestaci!n clnica completa es la hemiple"a. <ado que estos 2M corresponden a insuficiencias en el territorio carotdeo, es decir, que dependen de alteraciones que ocurren especialmente en la cpsula interna, #ona irrigada por la arteria cerebral media, rama de la car!tida interna, no nos ocuparemos de describir los accidentes focales, como tampoco aquellos que correspondan a insuficiencias en el territorio vrtebro-basilar. *a arteria cerebral media irriga grandes sectores de los l!bulos frontal, temporal y parietal. <ebido a que el lugar $de elecci!n$ ms frecuente y tpico de la lesi!n es la parte proximal de la arteria, la #ona ms afectada es la cpsula interna, #ona de sustancia blanca por la que transcurren la mayor parte de las fibras motoras 3piramidales7 y sensitivas 3espino talmicas7 que parten o llegan de los mencionados l!bulos 3Vimne# <a#, 45C9E (racassi, 45JL7. +sto tiene como consecuencia la producci!n de los siguientes sntomasB 4. ;otoresB hemiple"a contralateral generalmente grave. G. %ensitivosB hemianestesia contralateral. C. 'cularesB hemianopsia hom!nima o ipsilateral, acompa1ada con frecuencia por desviaci!n con"ugada de la cabe#a y por paresia del nervio facial interior. J. +dema cerebralB se puede producir un edema cerebral considerable que se manifiesta clnicamente por la alteraci!n del nivel de conciencia e incluso puede llegar al coma profundo. L. fasiaB se produce afasia cuando est afectado el hemisferio dominante y apraxia o anosognosia cuando est afectado el hemisferio no dominante. las GJ-J6 horas de comen#ar el ictus, determinados grupos musculares suelen quedar afectados de parlisis flccida, con alteraci!n de los refle"os. lgunos das ms tarde la parlisis se torna espstica, configurndose el cuadro hemipl"ico tpicoB la extremidad superior suele quedar ms afectada que la inferior. +l bra#o se halla en aducci!n, el antebra#o rgido en flexi!n y pronaci!n, y los dedos contracturados en flexi!n. *os movimientos finos de la mano y los dedos son de difcil recuperaci!n, y la mano queda en pronaci!n for#ada y espstica, debiendo el enfermo aprender a efectuar todo con la otra mano. *a pierna, por lo regular, vuelve a ser /til para la marcha pero como $pierna de palo$. <ebido a ello, la marcha del hemipl"ico se denomina $de segador$ 3(arreras Malenti W =o#man, 456G7.

! - LAS C )AL AS !ASCULAR S $ LOS ACCID NT S NCE)ALO!ASCULAR S D SD L %UNTO D !ISTA D L %SICOAN.LISIS a* Antecedentes psicoanalticos

(reud sufra de migra1as 3Vones, 45LC7, y se refieri! varias veces al trastorno. +n algunas cartas 3carta L5, del 9 de abril de465:E ;anuscrito 8, sin fecha7 y traba"os 3465Lb7 destaca su relaci!n con la descarga sexual perturbadaE tambin la interpreta como despla#amiento simb!lico de una fantasa de violaci!n 3carta 4DG, del 49 de enero de 46557. l referirse al olvido de nombres 345D4b7, expresa que este fen!meno preceda en ocasiones a sus propias migra1as, relacionndolo con circunstancias personales que le despertaban afectos intensos y penosos. ,osteriormente, varios autores continuaron esta investigaci!n. (enichel 345L:7 expresa que en las "aquecas se simboli#an a menudo fantasas de embara#o. +ncuentra asimismo que cuando una tendencia hostil inconciente es dirigida a destruir la inteligencia de un ob"eto, los sentimientos de culpa orientan esta tendencia contra la propia cabe#a. Karma 345:D7 tambin considera que los trastornos de la genitalidad y la hostilidad reprimida constituyen factores fundamentales en el desencadenamiento de los accesos. &renner y colab. 345J57 expresan ideas similares. Karma 345L6E 45957 se1ala, adems, como lo hacen otros autores 32rcamo, 45JJ7 la incidencia de "aquecas especialmente en pacientes afectados de neurosis obsesiva, que se caracteri#an por el $bloqueo$ de las emociones mediante procesos de racionali#aci!n. ,or otra parte, Karma 345:G7 vincula el dolor ocular de la migra1a con el deslumbramiento ante la lu#, que forma parte del trauma de nacimiento. ,ichon-=iviXre 345JC7 relaciona la "aqueca con la epilepsia y con los sentimientos ambivalentes. 2on respecto a las hemiplejas, no encontramos ms referencias en la literatura psicoanaltica, que la reali#ada por (reud en el libro sobre el ,residente Filson 3(reud, %. y &ullit, F., 45997. Filson, que sufra de "aquecas intensas, padeci! algunos colapsos en momentos significativos de su vida, colapsos que, seg/n palabras de (reud, fueron el antecedente de la hemiple"a del lado i#quierdo que sufri! en 4545. pesar del valor que poseen como antecedente, las investigaciones mencionadas no nos permiten alcan#ar una completa comprensi!n del trastorno, ya sea en cuanto a los elementos determinantes de la elecci!n del !rgano afectado, como a su significaci!n conciente. 0* Los si1ni,icados espec,icos inconcientes *a continuaci!n natural de una lnea de pensamiento iniciada por (reud, nos condu"o a postular que la enfermedad somtica constituye, frente a las neurosis y a las psicosis, una forma defensiva diferente de inconcienti#ar los trminos de un conflicto, que se expresan as disfra#ados en los sntomas corporales 32hio##a, 45:Dl, 45:4b7. *a enfermedad somtica puede ser interpretada, en tanto es capa# de vehiculi#ar un significado, como una de las formas del lengua"e. (reud 345JDa FT45C6U7 expres! que la segunda premisa fundamental del psicoanlisis surge de la indagaci!n promovida por el carcter lagunoso de la concienciaE se1al! que, para la psicologa de la conciencia, las series psquicas mostraban una discontinuidad que s!lo poda ser cubierta adoptando $... el supuesto de unos procesos fsicos o somticos concomitantes de lo psquico..$. +l psicoanlisis, dice (reud 345JDa7, excluye la hip!tesis del paralelismo y por lo tanto, postula entonces que $esos procesos concomitantes presuntamente somticos son lo psquico genuino$, es decir que lo psquico inconciente prescinde, al comien#o, de la cualidad de la conciencia, ya que la conciencia es una cualidad que es propia s!lo de algunos de esos procesos. ,odemos afirmar, a partir de estas ideas de (reud, que, en el conocimiento conciente que tenemos de nosotros y de nuestros seme"antes, calificamos como $somtico$ a lo que llega a la conciencia con las caractersticas de la percepci!n sensorial y exento de un significado psicol!gico conciente 32hio##a, 4564d7. ,or e"emplo, cuando el significado del llanto permanece inconciente, la secreci!n lagrimal es clasificada por la persona como epfora, ya que s!lo la percibe como un fen!meno fsico. unque el postulado de (reud acerca de la segunda hip!tesis fundamental podra interpretarse como si estuviera sosteniendo que la introducci!n del

psiquismo inconciente vuelve innecesario postular un concomitante somtico de los procesos psquicos, lo cual permitira seguir afirmando la existencia ontol!gica de la realidad somtica ms all de la conciencia percipiente, no estoy de acuerdo con esa interpretaci!n del texto de (reud, que algunos sugieren, por los siguientes motivosB +l primero es que cuando desde la hip!tesis del paralelismo psicofsico se postula la existencia de un concomitante somtico, no s!lo se piensa en encontrar los eslabones faltantes de las series concientes incompletas sino tambin en procesos fisiol!gicos que forman las series completas orientadas hacia un fin y cuya existencia va ms all de la necesidad de cubrir las lagunas de las series concientes. lgunos de estos procesos fisiol!gicos tienen procesos paralelos concientes y otros no. (reud 345JD b, pg. G6L7 dice que $el psicoanlisis se sustra"o a las dificultades del paralelismo al negar enrgicamente la ecuaci!n entre lo psquico y lo conciente$. 2on esto lo /nico que quiero afirmar es que el psicoanlisis se opone categ!ricamente al paralelismo. hora bien, >2!mo podra (reud sustraerse a esa dificultad 3cuerpo-mente7 si la segunda hip!tesis admitiera la existencia de lo somtico por un lado y de lo psquico inconciente por el otro como dos realidades ontol!gicas diferentes? *a segunda ra#!n es que sabemos, porque l mismo lo di"o explcitamente 3454Le, pg.49:7, que (reud se bas! en Oant cuando propuso diferenciar entre la cosa en s misma y aquello que es percibido por la consciencia, de modo tal que no es necesario asumir la existencia de dos realidades ontol!gicas distintas para hablar de lo somtico y lo psquico inconciente. 2reo que el pensar que lo psquico y lo somtico son dos entidades ontol!gicas diferentes que existen como tales en el mundo, ms all de la consciencia, es inseparable del paralelismo al cual (reud se opone y es, al mismo tiempo, una creencia inconciente que, como tal, pasa desapercibida al intrprete. 2reo tambin que esto, el leer la segunda hip!tesis fundamental del psicoanlisis desde esa creencia que la misma hip!tesis contradice explcitamente, genera la mayora de los equvocos que surgen en torno a este tema. 2uando (reud 345JDa, pg. 4LL-4L97 se refiere a $...reconocer en ellos 3los procesos somticos7 lo psquico genuino ...$. contin/a diciendo $la mayora de los fil!sofos ... se revuelven contra esto ...$ y luego $%in embargo, tal es la argumentaci!n que el psicoanlisis se ve obligado a adoptar, y este es su segundo supuesto fundamental. <eclara que esos procesos concomitantes, presuntamente somticos, son lo psquico genuino, y para hacerlo prescinde al comien#o de la cualidad de la conciencia.$ +stas palabras podran ser ledas, dentro de uno de los equvocos que mencion, sosteniendo que (reud no afirma que todos los procesos somticos son lo psquico genuino, dando pie a que se interprete que s!lo algunos de ellos seran lo psquico inconciente. ,ero, si as fuera, la segunda hip!tesis no se sustraera, como l afirma, a las dificultades del paralelismo psicofsico. ;arI %olms 34559a y 4559b7 ha interpretado recientemente la segunda hip!tesis freudiana en trminos muy similares. 2reo que podramos resumir nuestra interpretaci!n con las siguientes palabrasB podemos inferir de la segunda hip!tesis que lo psquico genuino puede presentarse en la conciencia como dos derivados distintos 3lo cual equivale a decir que lo psquico genuino no es lo conciente7. Uno de esos derivados es lo que conocemos como lo psicol!gico conciente, el otro adquiere la forma de procesos 3los concomitantes presuntamente somticos7 los cuales son somticos s!lo como derivados concientes, ya que inconcientemente constituyen lo que (reud llam! lo psquico genuino. +s decir que consideramos somtico lo que es inconciente y genuinamente psquico, cuando el significado que lo incluye en una secuencia ininterrumpida permanece inconciente. )ada nos autori#a a suponer, en estas precisas y particulares palabras de (reud, que hay procesos somticos que escapan a esta condici!n. *os elementos centrales de la teora que sustentamos son los siguientesB 47 +s posible encontrar un significado inconciente inherente a toda forma, funci!n o proceso somtico, ya sea normal o patol!gico. *a existencia de ese

significado pone de manifiesto que el cuerpo posee la capacidad de e"ercer una funci!n simb!lica 32hio##a, 459Ca7. G7 -odo proceso corporal corresponde, por lo tanto, a una fantasa inconciente que es especfica de ese proceso o inherente a l 32hio##a, 459C a7. ,odemos comprender que las enfermedades somticas son, desde este punto de vista, particulares combinaciones o $mosaicos$ de diferentes fantasas especficas 32hio##a, 45:Dl:. C7 *os procesos somticos que la conciencia interpreta como fen!menos desprovistos de significado afectivo, corresponden a procesos de descarga que se producen a partir de una clave de inervaci!n afectiva, deformada por la represi!n, clave que constituye 3configura7 al significado inconciente del proceso somtico 32hio##a, 45:LbE 45:6c7. )os apoyamos en estos elementos te!ricos que acabamos de resumir para descifrar los principales componentes de las cefaleas y de las hemiple"as. c* l cere0ro 2 la ca0e+a +n un traba"o anterior 32hio##a, 456Dc7, basndonos en el modelo ciberntico, concebamos las fantasas especficas $cerebrales$ como configuraciones formales de integraci!n, equivalentes a circuitos de retroalimentaci!n negativa. <i"imos tambin que este modelo, mediante el cual podemos representar $lo cerebral$ en su con"unto, nos permite comprender que dichas configuraciones formales intervienen tanto en la construcci!n de un refle"o como en el establecimiento de un "uicio. %in embargo, teniendo en cuenta que la inteligencia, el conocimiento y la memoria son productos del con"unto completo de lo que denominan Qorganismo\, no pueden ser adscriptos al cerebro /nicamente. *os actos de conocer y memori#ar se llevan a cabo con la totalidad del organismo, es decir, con la totalidad de la persona. <ebemos agregar que la investigaci!n de las fantasas especficas 32hio##a, 45:DaE 45:Dl7 nos condu"o a postular que todo !rgano que interviene de manera preponderante en determinados procesos se arroga la representaci!n de esos procesos. s, decimos que $lo heptico$ -a travs del hgado- se arroga la representaci!n del proceso de materiali#aci!n 32hio##a, 459C a7, como $lo cardaco$ -a travs del cora#!n- se arroga la representaci!n de las emociones y $lo cerebral$ -a travs del cerebro- se arroga la representaci!n de los procesos de pensamiento. +xpresado en otros trminos, podemos decir que a partir de una misma estructura disposicional inconciente, ingresan a la conciencia, por un lado, los procesos de pensamiento y, por otro, las representaciones del cerebro y la cabe#a. -anto los usos del lengua"e como algunas concepciones cientficas 32obb, 45LJE #coaga, 456C7 confirman esta conclusi!n, ya que coinciden en considerar al cerebro y a la cabe#a como la 2sede2 de la funcin de pensar# de la inteligencia y tambi$n de la atemperacin de los afectos + Meamos algunos e"emplosB 2uando alguien se concentra para pensar, es frecuente que sostenga la frente con la manoE para significar el surgimiento de una idea, es habitual que se coloque el dedo ndice sobre el ngulo frontotemporal. *a sien, por otra parte, es vinculada con la locura, en el gesto con el que se expresaB $le falta, o tiene flo"o, un tornillo$. +s tambin frecuente que, para referirse a una escasa participaci!n emocional en el e"ercicio racional, se hable de una $cabe#a fra$. d* l pensa/iento 2 la accin %eg/n (reud 345LDaE 45DDaE 4544b7, el pensar es una $acci!n interiori#ada$ que opera mediante la investidura tentativa, $a peque1a cantidad$, de las huellas mnmicas de las acciones reali#adas. +sto es lo que el psicoanlisis denomina $investidura tentativa$. +l aparato psquico progresa desde la $identidad de percepci!n$ 3(reud, 45DDa7 hasta la $identidad de pensamiento$ mediante el establecimiento de comple"as conexiones asociativas, lo cual implica la capacidad de tolerar la postergaci!n de la descarga pulsional, que coarta el desarrollo a plena cantidad que corresponde al proceso primario, que est en "uego en la identidad de percepci!n. +l "uicio es el proceso que pone

fin a la dilaci!n que significa el pensamiento mismo, conduciendo del pensar al actuar. <enominamos acciones eficaces o adecuadas 3(reud, 45LDa7 a las que logran hacer cesar las necesidades que emanan de las fuentes pulsionales. Pueda implcito que, por lo tanto, deben ser especficas y, por este motivo, (reud 345LDa7 tambin las denomina acciones especficas. <ebemos agregar que las acciones se $"ustifican$, en cambio, cuando, independientemente de cul sea en definitiva su eficacia, su sentido, su direcci!n hacia una meta, su finalidad, resulta comprensible. -odo pensamiento, por ms peque1a que sea la investidura de las representaciones que utili#a, lleva siempre, implcita, una descarga motora 3(reud, 45LDaE 45DLd7. ,odemos sostener, adems, que toda descarga de una pulsi!n se reali#a a travs de la suma de un componente motor vegetativo y un componente motor que pertenece a la vida de relaci!n. +l primero integra aquello que denominamos afecto y el segundo lo que denominamos acci!n. +l e"ercicio de toda acci!n se acompa1a siempre de una cuota de descarga afectiva y el proceso de descarga que denominamos afecto ocurre siempre con un componente de acci!n 3(reud, 4544bE 2hio##a, 45:9c T45:JU7. -eniendo en cuenta lo que acabamos de expresar, debemos admitir que los procesos vegetativos cerebrales, especialmente los procesos vasculares, forman parte de la $clave de inervaci!n$ normal de los procesos de pensamiento. *os procesos cogitativos contribuyen a configurar las pautas de las acciones. Una ve# que se ha comprobado la eficacia de una acci!n adecuada, pasa a ser conservada en la memoria inconciente. -anto el proceso de constituci!n de una pauta, como su registro inconciente, pasa por una serie de estadios que van desde las ideas y "uicios implcitos en los movimientos imprecisos, vacilantes, impulsivos o tentativos, hasta los que corresponden a las coordinaciones motoras ms elaboradas y precisas. +l pensamiento y la accin transcurren, entonces, indisolublemente unidos en lo inconciente. +sto ocurre no s!lo porque la omnipotencia de las ideas 3que corresponde al pensamiento mgico que opera en lo psquico inconciente como proceso primario7, los equipara 3(reud, 45D5aE 454G-454C7, sino porque la $clave de inervaci!n$ de los procesos de pensamiento se halla siempre ntimamente integrada con la $clave de inervaci!n$ de los actos motores que corresponden a la vida de relaci!n 3(reud, 45LDaE 45DLd7. +sta integraci!n entre acciones y pensamientos es tan ntima como la que es dable constatar entre el pensamiento y la e)periencia+ e* Los a,ectos *os afectos fueron definidos por (reud 345DDaE 454Lc7 como procesos de descarga que se producen mediante $inervaciones$ vegetativas, a partir de la investidura $plena$ de las ideas inconcientes que constituyen sus $claves de inervaci!n$ 3(reud, 45DDa7. 2orresponden -a la manera de ataques histricos heredados y congnitos- a la perduraci!n actual de acciones justificadas en la filogenia 3(reud, 45G9d7. *a descarga afectiva es una de las manifestaciones de la excitaci!n que proviene de la organi#aci!n pulsional. 2uando la descarga se reali#a a plena cantidad, estamos en presencia de un afecto primario 32hio##a, 45:Lb7, que corresponde a lo que se denomina $pasi!n$. *a descarga de un afecto primario puede reali#arse en el propio organismo, o bien trasladar su elevado montante hacia la acci!n 3(reud, 45LDa7. 2uando esta descarga resulta displacentera 3contradictoria7 para el resto del yo coherente, surge la necesidad de atemperar los afectos. ,uede suceder tambin que el conflicto generado entre afectos contradictorios implique la constituci!n de una formaci!n de compromiso, que subyace a la constituci!n de los sntomas 3(reud, 4655, 45DDaE 45DLd7. %e comprende que el traba"o de pensamiento -considerado sin!nimo del concepto de elaboraci!n psquica 3(reud, 45LD, 45DD a, 45JDaE *aplanche y ,ontalis, 459:E i#enberg, 45:L7- cumple la importante funci!n de atemperar los afectos, gracias a las relaciones existentes entre pensamiento y acci!n, por

una parte, y afecto y acci!n, por la otra. *a ligadura puede obtenerse integrando los componentes ideativos del afecto conflictivo, con los componentes ideativos de otros afectos o de procesos cogitativos y "udicativos previos 3pre-"uicios7, que forman parte del yo coherente. ,uede ocurrir tambin que se sobreinvista la $clave de inervaci!n$ de otro afecto, que pasa as a sustituir por completo al primero, actuando como contrainvestidura. %urge as, de uno u otro modo, un afecto secundario 32hio##a, 45:Lb7 que corresponde a lo que se denomina $sentimiento$. *a nominaci!n de los afectos primarios o secundarios, su enlace con representaciones-palabras adecuadas, forma parte del proceso de atemperaci!n de los afectos. ,uede alcan#arse de este modo una nominaci!n verbal impasible, despo"ada totalmente de emoci!n, tal como ocurre en la formaci!n del pensamiento l!gico. ,* Los le/as Usamos en este traba"o la palabra lema -a partir de su significado originario de $proposici!n$, $tema$ o $premisa$ 32orominas, 45947- para referirnos a un principio de acci!n que se posee como producto de un "uicio formado previamente 3pre-"uicio7 y que orienta, de manera conciente o inconciente, una conducta. *os diversos lemas pueden considerarse como otros tantos equivalentes cogitativos de los diferentes afectos, ya que los afectos se descargan siguiendo pautas de acciones filogenticamente "ustificadas. +l lema, en la medida en que representa cogitativamente a los afectos, puede ser utili#ado para atemperarlos. !I - LAS )ANTASAS S% C)ICAS D LAS C )AL AS !ASCULAR S $ LOS ACCID NT S C R -RO!ASCULAR S a* l dolor +l dolor es incluido por (reud 345G9d7 dentro de la teora de los afectos. %urge, desde un punto de vista cuantitativo, cuando un estmulo continuo, o muy intenso, no puede ser evitado mediante acciones eficaces. l estudiar el dolor estenocrdico 32hio##a y colab., 456Cb7, di"imos que funciona como una se1al cuyo prop!sito es proteger al su"eto de un esfuer#o que simboli#a otro esfuer#o que se vive como excesivo, que permanece inconciente. 2abe pensar que el dolor ceflico expresa tanto el esfuer#o como el displacer que derivan de la pretensi!n, inalcan#ada, de transformar, o dominar, una incongruencia afectiva mediante la racionali#aci!n. *os usos del lengua"e suelen aludir a los hechos que estamos describiendo. +s habitual decir, cuando alguien est preocupado por un conflicto serio, que tiene $un dolor de cabe#a$ tratando de resolverlo. (reud 3465L d7 relata que en la paciente 2ecilia ;. el dolor de cabe#a se resolva como un dolor de pensamiento $%e me ha metido en la cabe#a..$ deca y tambin $... el dolor aflo"aba 3lGsen7 cuando se resolva 3lGsen7 el problema respectivo$. +n las cefaleas que se manifiestan como un dolor pulstil 3as como en la $fase pulsante$ del acceso "aquecoso7 se hace presente la representaci!n ms tpica de su significado inconciente, ya que en esos casos la cabe#a $late$ como si fuera un cora#!n. *a expresi!n de uso habitual, $se le sube la sangre a la cabe#a$, debe seguramente su origen a la percepci!n, que alguna ve# puede ser conciente, de las fantasas implcitas en la cefalea. 0* La ce,alea co/Jn <e acuerdo a lo expresado ms arriba, la necesidad de atemperar a los afectos surge frente al conflicto generado por emociones contradictorias. +xpresamos tambin que el lema, representante cogitativo de un afecto, puede ser utili#ado en la atemperaci!n de los afectos y que, cuando esto se logra, las emociones se descargan mediante palabras y acciones moderadas o adecuadas. %i, por el contrario, el conflicto afectivo perdura, el su"eto se encuentra ante un $dilema$. +l dilema, en tanto implica la coexistencia de lemas contrapuestos

3=eal cademia +spa1ola, 45LDE 2orominas, 45947, representa y expresa, as, la persistencia del conflicto. +s frecuente observar el gesto de $rascarse la cabe#a$ cuando una persona se encuentra ante una alternativa de esa ndoleE el rascado implicara el intento simb!lico de eliminar la excitaci!n que no se puede tramitar. +n estas circunstancias, el su"eto puede recurrir a su capacidad de pensar, intentando resolver el dilema mediante la transformaci!n del conflicto afectivo en un problema racional autntico. =ecordemos que un problema es una $tarea propuesta$ al intelecto 32orominas, 45947. ;ediante el traba"o de pensamiento el su"eto examina y eval/a cada uno de los lemas en relaci!n al contrapuesto y, adems, considera las circunstancias actuales que rodean al conflicto, circunstancias que determinan variaciones en la aplicabilidad de cada uno de los lemas. ;ediante su capacidad de atemperar los afectos operando con investiduras a $peque1a cantidad$, el pensar lograra una representaci!n cogitativa adecuada, moderada, permitiendo, de tal modo, la resoluci!n del conflicto. %i en lugar de eso, el su"eto utili#a los lemas implicados en la problemati#aci!n de un dilema como racionali#aciones, no logra entonces atemperar a los efectos subyacentes a los cuales estos lemas representan. %e configura entonces un dilema-problema insoluble. 2onviene tener presente que muchos autores 3(reud, 45D5 aE &leger, 459:E Karma, 45L67 se1alan que la racionali#aci!n y la cavilaci!n son caractersticas de los pacientes con estructura obsesiva. dems, como ya mencionamos, muchos de estos pacientes suelen padecer de "aquecas 32rcamo, 45JJE Karma, 45L6, 45:DE =yan y =yan, 456D7. 2reemos que en esas circunstancias, el paciente se ve animado por la pretensi!n 32hio##a, Krus, <ayen, 456L7 de que $triunfe la ra#!n$, es decir, intenta tratar un conflicto afectivo, que permanece inconciente, como si fuera un problema que pertenece exclusivamente a la esfera del pensamiento racional, que lo de"a $impasible$, sin vestigios de emoci!n. )os encontraramos entonces frente al dicho de ,ascalB $+l cora#!n tiene sus ra#ones que la ra#!n desconoce$. *a investigaci!n de diversas enfermedades somticas nos condu"o a la conclusi!n de que en ellas ocurre una descomposici!n de la $clave de inervaci!n$ de los afectos implicados en el conflicto actual. Un e"emplo de ello es el constituido por la $isquemia-ignominia$ que caracteri#a a las cardiopatas isqumicas 32hio##a y colab., 456Cb7. <ado que admitimos que los procesos cerebrovasculares forman parte de la $clave de inervaci!n$ normal de los procesos cogitativos, no resulta aventurado suponer que la cefalea vascular, es decir, el trastorno cerebral isqumico que sta implica, sea una manifestaci!n equivalente, tanto expresiva como simb!lica, de un dilema problema !ue se ha vuelto insoluble y cuya importancia permanece inconciente. +n el caso de las cefaleas vasculares, planteamos que lo que se pierde es la coherencia# sea de las 2claves de inervacin2# de los pensamientos constitutivos del dilema# o del problema, que representa cogitativamente a los afectos en conflicto. <e este modo, no penetra en la conciencia el dilema o el problema como tal, o no penetra su importancia y aparece en su lugar el dolor de la cefalea. c* La 4a5ueca +s posible suponer que, cuando un conflicto afectivo no puede llegar a ser representado en un dilema, o en un problema, el su"eto se encuentra ante un des-concierto cogitativo, al cual nos referimos con la expresi!n inconcebible. +l trmino concebir, que en su origen es contener, absorber 32orominas, 45947 posee tanto la aceptaci!n de $pre1e#$ como la de $formar una idea$ y tambin la de $comen#ar a sentir una pasi!n o afecto$ 3=eal cademia +spa1ola, 45LD7. +l conocimiento de estos significados nos faculta para considerar que inconcebible es el vocablo que me"or se presta para nominar el proceso implcito en la "aqueca.

*os usos del lengua"e aluden a esta situaci!n en expresiones tales comoB $no s qu pensar$ o $no me cabe en la cabe#a$. Karma 345L67 expresa al respecto que muchos "aquecosos experimentan sus conflictos afectivos como $cuerpos extra1os$, que les $hinchan la cabe#a$. -ambin en algunos mitos es posible comprobar estos significados inconcientes. 3Mase punto M88 y M888, el mito del nacimiento de ,alas tenea y el mito de 'restes7. *os significados inconcientes especficos del trastorno cerebral isqumico, cuya manifestaci!n clnica es la "aqueca, dependen del $mosaico$ de fantasas que configuran el con"unto de sus sntomas ms frecuentesB el escotoma centelleante, el dolor ocular, la fotofobia, las nuseas y los v!mitos, la hemicrnea. 47 *a intensidad del dolor de la "aqueca -que habitualmente es mayor que el de la cefalea com/n- podra constituirse como deformaci!n de la $clave de inervaci!n$ de procesos cogitativos que no han podido salir del des-concierto para llegar a constituir un dilema. 3Utili#amos, en este punto, una conceptuali#aci!n anloga a la del des-concierto afectivo de las cardiopatas isqumicas7. dems, teniendo en cuenta lo que di"imos acerca de la racionali#aci!n creemos que es factible admitir que en los pacientes "aquecosos, que, por lo general, son de carcter obsesivo, es ms elevada la $pretensi!n$ de resolver, mediante $la ra#!n$, los $asuntos del cora#!n$. *o cual manifiesta su dificultad de utili#ar de un modo adecuado la actividad cogitativa y poder as concebir soluciones creativas para sus conflictos. G7 +l escotoma centelleante y la fotofobia, que forman parte del $aura$ de la migra1a, pareceran representar adecuadamente mediante el simbolismo $visual$ 3"unto al dolor ocular7, el impacto traumtico de algunas formas ideales, representadas por el trmino deslumbrante 32hio##a, 459Ca, 45:Da7. C7 *as nuseas y los v!mitos estaran expresando simb!licamente una insuficiencia o fracaso $heptico$ en la tarea de materiali#ar, o asimilar, esas exigencias ideales 32hio##a, 459Ca7. +sta interpretaci!n nos permite comprender el significado inconciente de la difundida creencia popular de que las cefaleas o las "aquecas son provocadas por desarreglos alimenticios o por trastornos vesiculares o hepticos, como se expresa tambin en la denominaci!n inglesa de la "aquecaB bilious attacH 3Karma, 45L67. J7 *a hemicrnea, que caracteri#a a la "aqueca hasta el punto de darle uno de sus nombres, vincula al cuadro de las cefaleas vasculares ]"unto a otros trastornos hemilaterales que a veces forman parte de su corte"o sintomtico, como parestesias, paresias o afasias] con el cuadro de los accidentes cerebrovasculares que cursan ba"o la forma clnica de la hemiple"a. *a hemilateralidad de estos cuadros no posee explicaci!n en clnica mdica. partir del descubrimiento de que los dos hemisferios cerebrales poseen funciones diferentes y de que el hemisferio $dominante$ est generalmente relacionado con el pensamiento l!gico y el lengua"e verbal 3%perry, 459GE Oimura, 45:CE &laIeslee, 456D7, algunos investigadores intentaron establecer correlaciones entre estas caractersticas y algunas afecciones psicosomticas, entre ellas la "aqueca, pero las conclusiones son contradictorias 3&laIeslee, 456DE Kur y Kur, 45:L7. +l concepto de disociaci!n de la personalidad que utili#a el psicoanlisis 3(reud, 45JDaE Olein, 45LJ7 "unto con el conocimiento de la significaci!n simb!lica que poseen lo i#quierdo 3los aspectos siniestros de pecado, crimen o pasi!n7 y lo derecho 3"usticia y rectitud7 nos permite interpretar la hemilateralidad como otra de las formas en que se expresa la dificultad de conciliar los lemas contrapuestos que constituyen un dilema o, me"or dicho, a los afectos que dichos lemas representan. ^iegler 345697, aunque sin aludir explcitamente a la lateralidad, coincide con esta idea, ya que se1ala que la migra1a expresara un conflicto entre $la parte civili#ada$ y $la parte salva"e$ del su"eto. L7 *a vasodilataci!n de la fase final del acceso muchas veces conlleva un trasudado y un edema que dan cuenta de los fen!menos residuales, sensoriales o motores, del acceso. %i la interpretamos como una especie de estasis circulatoria, parece simboli#ar el descora#onamiento 3insuficiencia

cardaca7 ante la inutilidad de los esfuer#os reali#ados para resolver el conflicto. Memos representada en el edema una $fantasa exudativa$ que, como equivalente $lagrimal$ 32hio##a y colab., 45:Db T4596U7, estara simboli#ando la mala elaboraci!n de un duelo, implcito tambin en el significado del dolor. d* La he/iple4a 2uando la intensidad de los afectos que motivan la actividad cogitativa es grande, el pensamiento se act1a, es decir, se acompa1a de un elevado componente de acci!n. +l pensamiento se entorpece, entonces, debido a la magnitud de las investiduras plenas 3primarias7 que arrastra consigo. ceptamos que el cerebro, o el encfalo, intervienen de manera preponderante en el pensar, y que los procesos vasculares cerebrales forman parte de la $clave de inervaci!n$ de los procesos cogitativos. <ado que concebimos al cerebro como un $centro$ que dirige la actividad sensorio-motora que configura las acciones, debemos suponer que los mencionados procesos vasculares forman parte, tambin, de la $clave de inervaci!n$ de las acciones. ,odemos admitir, por lo tanto, que los trastornos isqumicos que se traducen en un infarto o en un edema cerebrales, y que invalidan de manera transitoria o definitiva las funciones sensorio-motoras, constituyen el equivalente, expresivo y simb!lico, de un dilema o de un desconcierto cogitativo que compromete a un elevado componente de acci!n. -al dilema, o tal desconcierto, permanecen entonces inconcientes, transfiriendo $la totalidad$ de su plena investidura al proceso vasculo-parenquimatoso cerebral que, en condiciones normales, forma parte de la $clave de inervaci!n$ de las acciones comprometidas, y los transforma, de este modo, en un trastorno somtico que afecta la va piramidal y las vas sensitivas y sensoriales que se vinculan con la motilidad intencional o voluntaria 3correspondiente a la denominada esfera de la vida de relacin7. %i el $desconcierto$ implcito en la hemiple"a se manifiesta como impotencia o parlisis de los movimientos que configuran una determinada acci!n, se nos hace comprensible que los diversos signos y sntomas motores y sensoriales pertenecientes a las diferentes formas clnicas que presenta este sndrome correspondan a las diversas acciones y afectos implicados en el conflicto. s, por e"emplo, consideramos que la hemianopsia de la hemiple"a puede ser una transformaci!n expresiva del proceso que, en el aura de la "aqueca, se manifiesta como escotoma centelleante. +n el intento de representarnos a la persona que ha padecido un infarto cerebral, nos surge la imagen de un hombre de cierta edad, de aspecto pattico y $arruinado$, que camina muy dificultosamente, arrastrando la pierna y apoyado en un bast!n. Keneralmente est acompa1ado por su esposa, cuya cara suele tener una expresi!n de lstima y de intenso fastidio. +l hemipl"ico no puede mover el bra#o, no puede caminar, queda como $idioti#ado$, perdiendo a veces, hasta la posibilidad de comunicarse. 2reemos que esta sintomatologa encubre profundos sentimientos de impotencia e indignaci!n, intensos deseos de vengan#a, y expresara la inhibici!n de una acci!n de caractersticas violentas y crueles, que podra tomar la forma de un homicidio, de un crimen pasional. Uno de los crmenes pasionales que se nos representa es aquel reali#ado desde un sentimiento de haber sido enga1ado y traicionado. ,ara ilustrar estas ideas, transcribimos un prrafo de una obra de teatro de +ugenio Kriffero 3456G7, titulada $,rncipe #ul$B Kustavo diceB$... Vuan... ;arta, mi mu"er, me enga1!, hace a1os, en verano, en la casa de unos amigos. +scuch desde el "ardn la vo# de ;arta que deca, "adeaba... @noA @noA. ,or favor @)oA... +l due1o de casa la abra#!... *a o... +lla se resisti! un instante, s!lo un instante y despus... despus no me pude mover... mi alma se detuvo... ;e enga1!. &ast! que alguien insistiera un instante para que ella... /n resuena en mis odos... @)oA @noA. ,or favorA, @noA. s fue... 2on ;arta todo sigui! igual. %omos una excelente pare"a... +so creo, a pesar de su avaricia y sto 3se1ala a su medio cuerpo quieto7. .ace dos a1os Vuan, esta parte de mi cuerpo, se cans! de traba"ar y di"o adi!s. N comenc a arrastrar este medio cadver mo. <esde entonces somos dos y

nos conocemos bien, me que"o de l, lo reto, lo visto... esta parte ma no me lleva el apunte. <escansa. Puiere descansar... y yo me agito como siempre... -engo miedo que me veas, Vuan... @estoy tan vie"oA$. !II - CASO CLNICO C8sar :KC a=os> %ufre de "aquecas casi todos los meses, desde los 4G a1os de edad y la hemicrnea es, predominantemente, i#quierda. %u madre, tambin "aquecosa, alcoh!lica, de carcter violento, era frvola y llevaba una vida irregular. <e acuerdo al humor de sus borracheras los das podan ser una fiesta o un funeral. %u padre, muy melanc!lico, siempre enfermo, desde ni1o lo carg! con responsabilidades. ,areca uno ms entre los clientes de la pensi!n que regenteaba su esposa. 2sar fue vctima de pali#as fenomenales, estupendas, cuando defenda a su padre en las discusiones que tena con la madre. 2uando tena 46 a1os y siguiendo el conse"o del padre, rompe su novia#go con ;ariana, a pesar de que ella le gustaba mucho y que estaban de novios desde los 4L a1os, para casarse con *uisa. 2on *uisa quiere cumplir su ambici!n de tener una familia bien constituida, tranquila y equilibrada. =ecin siete a1os despus del casamiento pueden tener un hi"oB ;ario. *uisa es una mu"er buena y colaboradora y "untos luchan y progresan. ;ientras tanto 2sar termina sus estudios de +conoma y, al a1o de haberse recibido, sorpresivamente, *uisa lo abandona. %e separan y 2sar traba"a intensa y sacrificadamente. <urante ese tiempo, entre los C4 y CJ a1os de edad, desaparecen las "aquecas que lo torturaban, sin interrupci!n, desde los 4G a1os. +n esa poca lo designan en un alto cargo dentro de una empresa del +stado. .an pasado ms de tres a1os de su separaci!n y conoce a 2laudia, arquitecta de C4 a1os, divorciada y madre de dos hi"os. *a formaci!n de una nueva familia se completa cuando los hi"os de 2laudia se mudan a vivir con ellos. 2sar no de"a de sentir que la sexualidad apasionada que ella le transmite perpet/a una relaci!n de amantes que no se ha consolidado en un matrimonio legalmente constituido. *as "aquecas reaparecen en esta poca con su periodicidad habitual. 2laudia lo hace sentir, alternativamente, en el cielo y en el infierno. +s una compa1era dulce, dedicada a la vida de familia, pero la principal barrera es su violencia irracional, que no sigue las reglas de la l!gica. Vusto me sucede a m, que soy pura ra#!n, dice 2sar. ctualmente, experimenta crisis de angustia y se siente vaco. %us intensos accesos de hemicrnea son cada ve# ms frecuentes. )o se alivian con los analgsicos habituales ni con los derivados de la ergotamina y lo obligan a guardar cama. 2uando el episodio comien#a a ceder, siente una inquietud indescriptible, la sensaci!n de tener una bomba en la cabe#a y temor a enloquecer. *e asalta la fantasa de llevarse por delante con el autom!vil las barreras del ferrocarril. pesar de que en su profesi!n siempre lo han respetado, tiene miedo de que descubran que es un fraude. +n la primera entrevista de la ,atobiografa 32hio##a, 4569 a7 cuenta su primer episodio de "aqueca. -ena 4G a1os, se tir! en la cama de los padres 3dorma con ellos en la misma cama hasta los 5 a1os, cuando naci! su hermana7. -ena puesto el pullover a#ul de su prima, 3con la cual "ugaba a todo, hasta a que se casaban7. *uego vomit! y se le pas!. +n la segunda entrevista 3dos das despus7 viene preocupado por el ++K y habla de su temor a la locura. *uego de la primera entrevista tuvo una crisis de "aqueca tan fuerte como las que desde haca mucho tiempo no sufra. +l dolor no era en el o"o sino en la sien 3se1ala la sien i#quierda7. -oma analgsicos e intenta dormirse. +ntonces, en un $duermevela$ $sue1a$ que entre las sbanas haba una carpeta a#ul 3como las que usa para balances y declaraciones impositivas7. +staban los mdicos de la ,atobiografa. *a carpeta tena el

contenido de su vida, o de sus crisis. *os mdicos lo echaban de la clnica. <i"o tambin que relataba un episodio que le resultaba muy difcil de contar. %e trata de un episodio en el cual quebrant! las reglas que sigue desde chico, cuando iba a la parroquia. .ace dos a1os, en una oficina, se encontr! un da con ;ariana, su primera novia. )o sabe si fue un novia#go que todava lo senta o se volvi! a enamorar. *a relaci!n que establecieron fue muy intensa y apasionada. )unca en la vida haba tenido relaciones sexuales tan sentidas. %enta que estaba en el ,araso. dems, ella era sana, inteligente y estaba en buena posici!n. %e senta querido y valorado. *leg! a pensar en separarse de 2laudia. 2uando ya estaba disuadido 3lapsus por persuadido o decidido7, ;ariana muere, sorpresivamente en un accidente. %u relaci!n con ;ariana s!lo dur! tres meses, pero 2sar ra#ona que es me"or as. -al ve# el destino quiso proteger a su familia de la separaci!n. -oda la historia de 2sar parece signada por dos lemas contrapuestos que quedan representados por las imagos paterna y materna. *a madre representaba la pasi!n intempestiva, la violencia, la excitaci!n, el incesto, el caos, la destrucci!n, la oscilaci!n extrema entre el cielo y el infierno, la fiesta y el funeral, pero tambin la vitalidad y el placer. +l padre propugnaba la responsabilidad y el sacrificio, la tranquilidad, el equilibrio y el orden, el progreso y la seguridad, pero tambin representaba la triste#a y el vaco, la depresi!n, la insatisfacci!n, la que"a, la enfermedad y la penuria. +n este conflicto dilemtico se inscriben las vicisitudes biogrficas de 2sar. ,or un lado, su relaci!n con ;ariana, la ilegalidad de su convivencia con 2laudia, las $estupendas$ pali#as que reciba de la madre, el colecho con los padres hasta los 5 a1os, los "uegos infantiles con su prima, su deseo de atravesar $la barrera$ y su temor a la locura. ,or el otro, su traba"o sacrificado, su cuidado de la familia y la responsabilidad econ!mica, el casamiento con *uisa, el estudio y la parroquia. +stos dos $estilos$ de vida, que constituyen un conflicto permanente en la vida de 2sar, no pudieron ser elaborados paulatinamente mediante pensamientos adecuados, debido a la intensidad de sus investiduras, que comprometan fidelidades contrapuestas. pesar de que en distintos perodos de su vida 2sar se inclina transitoriamente hacia la posici!n de la madre, como cuando se encuentra con ;ariana, reviviendo la poca del colecho o sus fantasas con la prima, predomina en su historia la identificaci!n conciente con el estilo paterno, sin que resigne "ams la otra tendencia que, desde lo inconciente, sostiene el conflicto. %u desarrollo sexual, contemporneo con la aparici!n de las "aquecas, tal ve# explique esa inclinaci!n de la conducta hacia el lema paterno, por la necesidad de reprimir las fuertes tendencias incestuosas ante el incremento puberal de la excitaci!n. *a actividad racional de 2sar, que puede utili#ar con autntico provecho en tareas difciles, no llega a constituirse a pesar de las apariencias, en una genuina capacidad de pensar adecuadamente, mediante una distribuci!n atemperada de las investiduras en los dilemas que lo atormentan. +n ese terreno su pensamiento permanece atado a la racionali#aci!n de sus problemas. s razona que tal ve# haya sido me"or que la muerte de ;ariana los haya separado. ;ientras que en las cefaleas comunes la existencia de un dilema insoluble 3o de un problema inconcebible7 permanece inconciente y se expresa a travs del trastorno isqumico doloroso, en el caso de 2sar el predominio. o la asunci!n conciente de un lema, acompa1ado de la persistencia inconciente del otro, permite comprender que la hemicrnea se ad"udique la representaci!n del lema concientemente omitido y del conflicto entre ambos. +l hecho de que su hemicrnea sea i#quierda concuerda con el tipo de lema omitido, ya que se trata de un lema asociado al instinto que contrara a la norma. !III - UN ATALU INCONC -I-L

'ois8s :MK a=os> %e haba tomado unos das de vacaciones en &ariloche con =ebeca... *a segunda noche, cuando intentaba hacer el amor, seg/n le di"o su mu"er, tuvo el ataque... *os mdicos diagnosticaron una hemiple"a derecha, acompa1ada de afasia en recuperaci!n 3encefalopata de grado 8887, como secuelas de un accidente cerebrovascular, probablemente una trombosis. +ncontraron tambin, seg/n lo que pudo leer en los papeles, una cardiopata hipertensiva de grado 8, con retinopata y nefropata. .aca ya die# a1os que sufra de presi!n... y a veces le sangraba la nari#... -odo eso empe#! cuando ya haba cumplido LJ a1os... (ue una mala poca... su madre, de la cual era el preferido, acababa de morir... 8srael estaba en guerra... algunas veces le dola el pecho y su potencia sexual haba comen#ado a disminuir... ,ero los problemas ya venan de antes... su vida haba sido siempre dura... +ra el mayor de siete hermanos. %u padre, un talabartero religioso y estricto, lo castigaba por cualquier motivo con el cintur!n... especialmente porque se rebelaba cuando lo queran mandar a la escuela "uda... +llos, all en ,olonia, se llevaban muy mal... si fuera hoy en da -piensa ;oiss- se pide el divorcio y ya est... pero entonces, cuando l acababa de nacer, su madre se escap! de la casa y tard! varios a1os en volver. -ena veinticuatro a1os cuando conoci! a =ebeca, compa1era en la fbrica de te"idos de su hermana %ara. %e haba iniciado a los dieciocho con una prostituta... %iempre fue muy empe1oso... las veces en que se hundi! comercialmente pudo recuperarse... a pesar de que los c!licos renales... y a pesar de que sus hermanos no quisieron ayudarlo... pero el rencor, "unto al orgullo de arreglarse solo, se le qued! en el alma... y en el cuerpo le qued! una eventraci!n... consecuencia de la peritonitis que sufri! en aquella poca, por una apendicitis mal cuidada. -uvo que separarse de +fran, su propio hermano, porque retiraba ms dinero del que le perteneca... y hace dos a1os, "usto cuando sus hi"os comen#aban, poco a poco, a hacerse cargo del negocio, la operaci!n de la vescula... y el accidente en el cual haba atravesado el parabrisas... y tuvieron que sacarlo desmayado, con la mano derecha lastimada... ,ero siempre fue muy empe1oso... y muy sufrido... +l a1o pasado, cuando lo atropell! un autom!vil al ba"ar de la vereda, se salv!, por milagro, de fracturarse el crneo... y, @otra ve#A se golpe! en el mismo bra#o. %e cas! enamorado de =ebeca... le ha sido siempre fiel... y cuando ese verano la encontr!, con el masa"ista, en una situaci!n comprometida, no lo pudo creer... hora, con el /ltimo hi"o ya casado, ella haba insistido en abandonar la casa grande para mudarse, los dos solos, a un departamento menor. ,ero antes... el via"e a &ariloche... %iempre haba sido empe1oso... y muy sufrido... ;oiss, cuando intentaba hacer el amor, tuvo el ataque. Memos aqu, claramente, como el accidente cerebrovascular, del cual los dos accidentes automovilsticos fueron el preludio, ocupa el lugar de una acci!n incumplida. +s tambin evidente que la acci!n substituda es una acci!n que se ha vuelto conflictiva como producto de la contradicci!n que ha adoptado la forma de un dilema. +l estricto control de su padre, o la impulsividad, incontrolada, de la madre. ;oiss, lleno de un antiguo rencor que renace ahora en el descubrimiento de la infidelidad de su mu"er, no quiere, sin embargo, dar salida a esos afectos violentos que lo obligaran a distanciarse de ella. ,or el contrario, teme, al mismo tiempo, que su mu"er lo abandone de un modo ms definitivo que su madre, ya que $hoy en da se pide el divorcio y ya est$. ,or este motivo, parad!"icamente, cuando ella le propone que se vayan a vivir los dos solos en un departamento peque1o, situaci!n de la cual el via"e a &ariloche es un

anticipo, siente que debe rendir, empe0osamente, una buena performance sexual. N, sin embargo, esa misma actuaci!n, que necesita lograr, la experimenta como un sometimiento humillante, que de"a incumplidos sus rencorosos y violentos deseos de vengan#a. %on esos mismos deseos incumplidos los que, por su carcter pasional, constituyen la parte del dilema reprimido que queda representada por el accidente cerebrovascular del lado i#quierdo. !II - L 'ITO D L NACI'I NTO D %ALAS AT N A D LA CA- 3A D 3 US 2omo di"imos en el apartado sobre la "aqueca, que describimos como un desconcierto cogitativo inconcebible, la palabra concebir posee tanto el sentido de gestar la cra como el de formar ideas o comen#ar a sentir afectos 3=eal cademia +spa1ola, 45LDE 2orominas, 45947. -al como sucede con otras expresiones, no podemos atribuir a la casualidad la frecuencia con que aparece en diferentes contextos esta asociaci!n entre el embara#o y el parto de la hembra y el $gestar$ y el $dar nacimiento$ a las ideas. ,ensamos que esta asociaci!n entre las dos formas o acepciones del concebir puede ser me"or comprendida si tenemos en cuenta que en un traba"o anterior 32hio##a, 45:Da7, al considerar los desenlaces o manifestaciones de la organi#aci!n pregenital, narcisista o metablica establecimos las correlaciones existentes entre la procreaci!n y se1alamos que la sublimaci!n corresponde a la creaci!n de formas externas al su"eto. +l mito del nacimiento de ,alas tenea 3;inerva7 de la cabe#a de ^eus, es qui#s uno de los que representa de manera ms adecuada tal asociaci!n. ,alas tenea es la diosa de lo creativo, la sabidura, la ra#!n inteligente y la pa#. ,or ser la creaci!n ms lograda de ^eus, constituye en la ;itologa casi su equivalente femenino, as como uno de sus ms poderosos aliados y conse"eros. 3,re# =io"a, 459GE %Yarthy, 45C57. *a versi!n principal del mito 3Krimal, 4564E ,re# =io"a, 459GE %Yarthy, 45C57 relata que ^eus, habiendo embara#ado a ;etis, 3,rudencia, ;editaci!n7, recibi! una profeca que le anunciaba que los hi"os que tuviera con ella lo iban a superar o destronar. ,or temor a que se cumpliera la profeca, ^eus se comi! a ;etis embara#ada. ,oco tiempo despus comen#! a sufrir terribles dolores en el cerebro. .efaistos 3Mulcano7, dios del fuego y herrero del 'limpo, acudi! en su ayuda y, para curarlo, le parti! el crneo con un hacha. s naci! tenea de la cabe#a de ^eus. 'tras versiones del mito 3+squilo7 expresan que tenea no fue gestada por una mu"er, sino que se origin! directamente en la cabe#a de ^eus. -eniendo en cuenta el significado simb!lico que poseen las cualidades de tenea, estas versiones apoyan intensamente la impresi!n de que la gestaci!n de la diosa expresa, y representa, la concepci!n y el desarrollo de las ideas. partir de las conclusiones de este traba"o, creemos que la interpretaci!n ms profunda o importante del mito implica que el $embara#o ceflico$ de ^eus posee el significado de que la capacidad ideativa, la inspiraci!n, el ideal, impregna, $pre1a$ o compromete a la meditaci!n, el pensar creativo, sublimatorio, representado en unas versiones por la propia cabe#a del dios, mientras que en las otras es simboli#ado por la figura de ;etis. %in embargo, pensamos que la versi!n del mito que incluye a ;etis puede ser ob"eto de una primera interpretaci!n, en trminos de representar una de las maneras en que se expresa el conflicto de celos pasionales y de envidia en las relaciones ob"etalesB el hombre, frente al embara#o de su esposa, en la medida que experimenta un sentimiento de exclusi!n frente a la pare"a integrada por la madre y el bebe en gestaci!n, se siente embargado por afectos destructivos. +ntendemos que dichos afectos son resignificaciones secundarias de los que se experimentaron como vicisitudes de la problemtica edpica temprana, cuando se ve afectada por la $fuer#a$ de las fi"aciones narcisistas. ,odramos

llamar procreativa a esta versi!n del mito diferencindola as de la otra, a la que podemos denominar $ideativa$. 2reemos que la profeca anunciada a ^eus de que iba a ser superado o destronado por los hi"os que tuviera con ;etis, representa, en la versi!n procreativa del mito, la convicci!n paranoica del dios de que se cumpliran sus fantasas tali!nicas y proyectivas, correspondientes a sus celos pasionales, de destronar a su propio padre. ,ensamos que en la versi!n ideativa del mito la profeca representa las fantasas y los afectos que, despertados ante la importancia de las ideas, impiden o dificultan su concepci!n. *a cefalea de ^eus simboli#a, a nuestro "uicio, el dilema-problema inconcebible, constituido por la lucha entre los lemas contrapuestos que representan a sus afectos en conflicto. Uno de los lemas expresa su amor y su deseo de tener descendencia, ba"o la forma de ideas o de hi"osE el otro lema representa sus afanes posesivos y destructivos. +n otros trminos, el conflicto de ^eus expresara la lucha entre el narcisismo amena#ado y la tendencia procreativa. *os sntomas visuales de la "aqueca 3escotoma centelleante y el dolor ocular7 estaran simboli#ando -adems del impacto $visual$ de las formas ideales- el componente $visual-ideal$ de la envidia 32hio##a, 459C a7. *os dichos populares aluden a este afecto mediante la expresi!n $le dio en el o"o$E asimismo, suele aludirse al resentimiento y los deseos de vengan#a con la frase $estar con la sangre en el o"o$. 2uando los afectos son muy intensos, arrastran un componente de acci!n que trastorna o impide el desarrollo de la capacidad creativa 3sublimatoria7 del su"eto. l generar la actuacin impulsiva, primaria, dichos afectos impiden el desarrollo normal y adecuado del proceso de pensar, que permite lograr representaciones cogitativas adecuadas y acciones externas moderadas. +sta acci!n impulsiva es representada en el mito por el hecho de devorar a ;etis embara#adaB ^eus, presa de emociones violentsimas, se ve obligado a anular o $abortar$ las ideas, o la descendencia, para impedir su desarrollo. .efaistos, dios del fuego y su personificaci!n es, al mismo tiempo, el herrero divino, y se caracteri#a por ser el ms traba"ador e industrioso de los moradores del 'limpo 3,re# =io"a, 459G7. 2on su hacha, permite el nacimiento de tenea, al partirle la cabe#a a ^eus. %imboli#ara as el predominio del impulso procreativoB la capacidad heptica, la fuer#a, la experiencia y la voluntad del No que posibilita $deshacer el nudo$ y permitir el desarrollo de las ideas, o los hi"os concebidos. I& - L 'ITO D OR ST S *a lucha entre la pasi!n y la ra#!n aparece representada en la (restada de +squilo. 'restes deba resolver un grave conflictoB cumplir con el mandato impuesto por el dios polo, de vengar la muerte de su padre, gamen!n, asesinado por 2litemnestra, su madre. *a alternativa, el $dilema-problema inconcebible$, se le planteaba a 'restes entre matar a su madre para vengar la muerte de su padre o bien protegerla, de"ando as impune la muerte de su padre. 'restes se resuelve a actuar siguiendo uno de sus lemasB obedece el mandato de polo, que le dice que es ms importante el padre que la madre, y que si no e"ecuta la vengan#a, grandes males acaecern a su pueblo y a l mismo. *a tragedia relata que, luego de matar a 2litemnestra, 'restes es perseguido por *as (urias 3la innombrable, la destrucci!n vengativa y el rencor7, diosas que castigan mediante la tortura y la locura los crmenes cometidos contra las madres. 2omo consecuencia del castigo, 'restes queda -muy dolorido, con la cabe#a y los o"os vendados- a solas durante varios das 3Kraves, 459:E ,re# =io"a, 459G7. -eniendo en cuenta que las leyes que rigen la representabilidad de los sue1os 3(reud, 45DDa, pg. CJL7 pueden ser aplicadas tambin a la interpretaci!n de los mitos, podemos pensar que el castigo infligido por *as (urias, la tortura y la locura, condensa simb!licamente, mediante una inversi!n temporal, o

mediante una descomposici!n del conflicto en dos tiemposB el crimen y el arrepentimiento, las contradictorias pasiones de 'restes, antes de decidirse por uno de sus lemas. ,odemos admitir esta interpretaci!n si recordamos que la descripci!n del padecimiento del hroe es muy parecida a la del ataque de migra1a.

I& - R SU' N D LAS )ANTASAS INCONCI NT S S% C)ICAS D LAS C )AL AS !ASCULAR S $ LOS ACCID NT S C R -RO!ASCULAR S 47 *a existencia de una forma clnica de la "aqueca, denominada migra0a complicada, en la cual se encuentran alteraciones orgnicas persistentes que van desde el edema cerebral hasta secuelas definitivas de la isquemia, nos induce a pensar, por analoga con lo que ocurre entre la angina de pecho y el infarto cardaco, en una serie de transiciones graduales entre las cefaleas vasculares y los infartos cerebrales. G7 partir de una misma estructura disposicional inconciente ingresan a la conciencia, por un lado, los procesos de pensamiento y, por otro, las representaciones del cerebro y de la cabe#a. %uponemos que el cerebro, o el encfalo, intervienen de manera preponderante en el pensar y que, por este motivo, el cerebro 3o la cabe#a7 suelen arrogarse la representaci!n de los procesos de pensamiento. C7 *os procesos de pensamiento contribuyen a configurar, mediante peque1as investiduras tentativas, los distintos modelos de la acci!n. <enominamos acciones eficaces a las que logran hacer cesar la necesidad que emana de la fuente pulsional. *as acciones se $"ustifican$, en cambio, cuando, independientemente de cul sea su eficacia, su sentido resulta comprensible, encaminado hacia un fin. <ado que los afectos, que son procesos de descarga de investiduras plenas, corresponden a la perduraci!n actual de acciones "ustificadas en la filogenia, el pensamiento puede ser utili#ado para atemperar los afectos. J7 *a necesidad de atemperar los afectos surge frente al conflicto generado por emociones contradictorias. +n esas circunstancias, la descarga de las investiduras que se reali#a de acuerdo con la pauta o $clave de inervaci!n$ que cualifica un afecto, sobreinviste la clave de inervaci!n de otro, o le impide la descarga, actuando como una contrainvestidura. 2onsiderando el grado de atemperaci!n de los afectos, podemos distinguir a las pasiones 3afectos primarios7 de los sentimientos 3afectos secundarios7 y de las nominaciones verbales impasibles, despo"adas de emoci!n. L7 <enominamos lema a un principio de acci!n que se posee como producto de un "uicio preformado 3pre-"uicio7 y que orienta, de manera conciente o inconciente, una conducta. -eniendo en cuenta que los afectos son procesos que se descargan de acuerdo con pautas de acciones filogenticamente "ustificadas, los lemas pueden ser considerados como equivalentes cogitativos de los afectos. +l lema, en tanto representante cogitativo de un afecto, puede ser utili#ado en la atemperaci!n de los afectos. 2uando esto se logra, las emociones se descargan a travs de palabras y acciones moderadas y adecuadas. 2uando el conflicto afectivo perdura, mediante su representaci!n en la coexistencia de lemas contrapuestos, el su"eto se encuentra ante un dilema. 97 ,uede suceder que el dilema llegue a transformarse en un problema racional, en el cual cada uno de los lemas es examinado y revalori#ado en relaci!n con el contrapuesto y, adems, se puede pensar en las circunstancias actuales que rodean al conflicto y determinan variaciones en la aplicabilidad de cada uno. 2uando los lemas implicados en la problemati#aci!n de un dilema funcionan como racionali#aciones que no logran atemperar a los afectos subyacentes que representan, se configura un dilema-problema insoluble. )os encontramos entonces frente al dicho de ,ascalB $el cora#!n tiene ra#ones que la ra#!n desconoce$. ,uede decirse que, en estas circunstancias, el

paciente pretende tratar un conflicto afectivo que permanece inconciente como si fuera un problema racional que lo de"a impasible. 'curre de este modo cuando el su"eto ha fallado previamente en su intento de transformar al conflicto afectivo en un problema racional autntico mediante una representaci!n cogitativa adecuada. -al representaci!n, mediante su capacidad de atemperar los afectos, hubiera permitido que el pensamiento operara con investiduras peque1as en la resoluci!n del conflicto. :7 <ado que podemos suponer que los procesos vasculares cerebrales forman parte de la $clave de inervaci!n$ normal de los procesos de pensamiento, no es aventurado admitir que la cefalea vascular 3y el trastorno cerebral isqumico que lleva implcito7 sea una manifestaci!n equivalente, a un mismo tiempo expresiva y simb!lica, de un dilema-problema que se ha vuelto insoluble. +n lugar de producirse una descomposici!n patosomtica de la $clave de inervaci!n$ de los afectos implicados en el conflicto actual, como ocurre en otras circunstancias, pierden su coherencia las $claves de inervaci!n$ de los pensamientos constitutivos del dilema, o del problema, que representa cogitativamente a esos afectos. <e este modo, el dilema o el problema en cuesti!n, no penetra en la conciencia, o penetra solamente en parte, y aparece en su lugar la cefalea. *as cefaleas que se manifiestan como un dolor pulstil constituyen la representaci!n ms tpica de su significado inconciente, ya que en esos casos la cabe#a $late$ como si fuera un cora#!n. *a expresi!n, de uso habitual, $se me sube la sangre a la cabe#a$, debe seguramente su origen a la percepci!n, otrora conciente, de las fantasas en la cefalea. 67 *a representaci!n cogitativa de un conflicto afectivo que no llega a quedar representado en un dilema, o en un problema, constituye el desconcierto cogitativo al cual nos referimos con la expresi!n $inconcebible$. 2uando esta situaci!n llega a la conciencia suele decirseB $no s qu pensar$ o $no me cabe en la cabe#a$. *os significados inconcientes especficos del trastorno cerebral isqumico cuya manifestaci!n clnica es la "aqueca, dependen del mosaico de fantasas que configura el con"unto de sus sntomas ms frecuentesB la hemicrnea, los escotomas centelleantes, el dolor ocular, la fotofobia, las nuseas y los v!mitos. *a intensidad del dolor, habitualmente mayor que el de la cefalea com/n, podra muy bien constituirse como deformaci!n de la clave de inervaci!n de procesos cogitativos que no han podido salir del desconcierto para llegar a configurar un dilema. *os escotomas centelleantes, la fotofobia y el dolor ocular de la "aqueca parecen representar adecuadamente el impacto traumtico visual de algunas formas ideales, significado al cual alude la palabra deslumbrante. *as nuseas y los v!mitos revelan la existencia de un fracaso heptico en la tarea de materiali#ar o asimilar esas exigencias ideales. +n cuanto a la hemicrnea de difcil interpretaci!n clnica, vincula el cuadro de las cefaleas vasculares con el de los accidentes cerebrovasculares que cursan con una hemiple"a. ,robablemente en ella encuentra expresi!n simb!lica uno de los lemas en conflicto. 57 -odo pensamiento, por ms peque1a que sea la investidura de las representaciones que opera, lleva siempre implcita una descarga motora. -oda descarga motora se constituye con la suma de un componente vegetativo, la emoci!n, que se descarga en el propio organismo, y un componente de acci!n que se descarga en la relaci!n con los ob"etos del mundo. +l proceso cogitativo configura las pautas de acci!n que se conservarn en la memoria inconciente como pautas de acciones eficaces, luego de haber sido comprobadas a travs de la experiencia que las puso en acto. +se proceso se reali#a, pues, en los distintos estadios de una serie que va desde las ideas y "uicios implcitos en los movimientos imprecisos, vacilantes, impulsivos o tentativos, hasta los que corresponden a las coordinaciones motoras ms elaboradas y precisas.

+l pensamiento y la acci!n marchan, entonces, en lo inconciente, indisolublemente unidos. )o s!lo porque la omnipotencia de las ideas que rige en el psiquismo inconciente los equipara, sino porque la $clave de inervaci!n$ de los procesos de pensamiento se integra estrechamente con la $clave de inervaci!n de los actos motores que corresponden a la vida de relaci!n. -an estrechamente como se integran las funciones del pensamiento y de la experiencia. 4D7 2uando la intensidad de los afectos que motivan la actividad cogitativa se transfiere a la relaci!n con los ob"etos del mundo real, decimos que el pensamiento se act1a, o que se acompa1a de un elevado componente de acci!n, queriendo significar con esto que la acci!n interrumpe prematuramente al pensamiento o, que en trminos ms exactos, el pensamiento se entorpece debido a la magnitud de las investiduras plenas que arrastra consigo. +n esas circunstancias, tanto el dilema como el desconcierto que surgen de un intenso conflicto afectivo, conducen a la experiencia de un conflicto de acciones o de un desconcierto sensorio-motor. 2onflicto y desconcierto que adquirirn, respectivamente, la forma de la indecisi!n y de la impotencia motora. <ebido a la equiparaci!n inconciente entre el pensamiento y la acci!n, lo inconcebible y lo imposible se refuer#an en este caso mutuamente. 447 ceptamos que el cerebro, o el encfalo, interviene de manera preponderante en el pensar, y que los procesos vasculares cerebrales formas parte de la $clave de inervaci!n$ de los procesos de pensamiento. <ado que el cerebro funciona como un centro que dirige la actividad sensorio-motora que configura las acciones, debemos suponer que los mencionados procesos vasculares formarn parte, tambin, de la $clave de inervaci!n$ de las acciones. ,odemos admitir, entonces, que los trastornos isqumicos que se traducen en un edema o en un infarto cerebral, y que invalidan transitoria o duraderamente las funciones sensorio-motoras, constituyen el equivalente expresivo y simb!lico de un dilema o de un desconcierto cogitativo que compromete a un elevado componente de acci!n. -al dilema, o tal desconcierto, ha permanecido inconciente transfiriendo $el total$ de su plena investidura al proceso vasculoparenquimatoso cerebral que, en condiciones normales, forma parte de la $clave de inervaci!n$ de las acciones comprometidas, transformndolos de este modo, en un trastorno $somtico$. *a presencia de un componente de acci!n, en las alteraciones del pensamiento que se ocultan en los accidentes cerebrovasculares, no s!lo nos permite comprender el compromiso sensorio-motor, cuyas diversas formas clnicas correspondern a las distintas acciones implicadas, sino, adems, el carcter de ictus, o ataque s/bito, que poseen habitualmente y que nos conduce a la denominaci!n de accidentes. Notas (*) El texto del presente captulo pertenece a un trabajo realizado en el 4epartamento de +n.esti"acin del *entro de *onsulta ,!dica 5eizsaec6er y $ue presentado para su discusin en la sede del *entro el da ? de octubre de %''80 (?') La excitabilidad y la motricidad slo se separan, en la pro"resin $ilo"en!tica, por di$erenciacin celular $uncional0 4e este modo el sistema ner.ioso puede comenzar a almacenar in$ormacin y a di$erir la descar"a motora ( reud, %'?8aB Lorenz, %')&)0 La compleja or"anizacin $uncional se estructura a partir de sus elementos m/s simples, los actos re$lejos, permite distin"uir en el sistema ner.ioso, como en cual2uier "aparato de control", cinco componentes esencialesF receptor, .a sensiti.a, modulador, .a motora y e$ector (5eisz, %')%)0 Los estmulos "enerados por las necesidades (instintos), implican un "sistema sensorial interno", con sus receptores propios ( reud, %'?8a)0 La acti.idad de los moduladores est/ basada en la modi$icacin de los impulsos, la seleccin del canal adecuado de salida y la interrupcin, des.o o conmutacin de una determinada cadena de transmisin (5eisz, %')%)0

(&8) Las in.esti"aciones iniciadas en la d!cada del R&8 condujeron a descubrir 2ue los dos hemis$erios cerebrales poseen $unciones di$erentes y se encontr 2ue en los sujetos diestros, el hemis$erio iz2uierdo es el "dominante"0 Aun2ue los sujetos diestros predominan, existen di.ersos "rados o combinaciones de las $unciones de uno y otro hemis$erio cerebral0 :in embar"o, se considera 2ue los hombres zurdos no presentan un predominio tan neto del hemis$erio derechoB al"o similar se ha obser.ado en las mujeres (:perry, %'&7B Jimura, %');B <la6eslee, %'(8)0 El hemis$erio "dominante" est/ .inculado con la operacin del pensamiento l"ico o racional, la capacidad analtica, las $unciones crticas y el len"uaje .erbal0 :e lo suele comparar con una computadora di"ital0 El hemis$erio "no dominante" -considerado "mudo" por2ue sus $unciones, 2ue no est/n li"adas al len"uaje .erbal, se alejan de la conciencia- se especializa en el establecimiento de clases e importancias, en la compresin contextual y con$i"uracional, en la institucin, en el desarrollo de capacidades artsticas y en el len"uaje no .erbal0 :e lo suele comparar con una computadora anal"ica (Jimura, %');B 5atzlaOic6, %'))B Paylor, %')')0 (&%) A los %8 se"undos de $alta de irri"acin san"unea al cerebro, aparecen mani$estaciones neurol"icas y el EE# se enlentece0 <astan de ; a ? minutos de 2ue no lle"ue san"re oxi"enada al enc!$alo para 2ue se produzcan lesiones de necrosis is2u!mica ( arreras Dalenti X @ozman, %'(7)0 (&7) La par/lisis hemipl!jica si"ue la llamada "Ley de predileccin de 5ernic6e ,ann"F en el miembro superior se paraliza precozmente la oposicin del pul"ar y la supinacin de la manoB lo mismo sucede con los m=sculos extensores y los m=sculos responsables de la supinacin del antebrazo0 En la extremidad in$erior los m=sculos $lexores se hallan mucho m/s a$ectados 2ue los extensores0 Esta distribucin electi.a de la par/lisis no depende slo del "rado de a$ectacin de cada m=sculo, sino tambi!n de la modi$icacin de los re$lejos de distensin- acortamiento propios de cada uno de los m=sculos (#im!nez 4az, %';&)0 (&;) #arma, A0 (%')7) "Aspectos $undamentales de las resistencias en las etapas $inales del tratamiento psicoanaltico" presentado en <uenos Aires, en la Asociacin -sicoanaltica Ar"entina, %')7 (in!dito)0 (&>) reud ( reud, :0B <ullit, 50, %'&&) describe dos "colapsos" en la .ida de 5ilson, uno en %'8& y el otro en %'8(0 Ambos se caracterizaban por "ran ner.iosidad, descomposturas estomacales y dolores de cabeza biliosos0 En el de %'8& padeci la ruptura de una arteria retiniana del ojo iz2uierdo, 2ue le pro.oc una ce"uera parcial, pero adem/s tu.o dolores en el hombro y la pierna iz2uierdos, 2ue $ueron atribudos a una neuritis0 Ambos episodios, as como el 2ue le pro.oc la hemipleja de %'%', ocurrieron en medio de intensas campa9as oratorias 2ue desple"aba 5ilson, y 2ue reud interpreta como expresin de sus intensos con$lictos inconcientes de $eminidad y masculinidad en relacin a la $i"ura paterna, 2ue retornan por compulsin a la repeticin0 (&?) 4ependiendo de la anti"Qedad $ilo"en!tica, se di$erencian tres "cerebros" (,ac Lean, %'(>)"F el ar2uienc!$alo o cerebro "reptil" re"ula el $uncionamiento .isceral y los mecanismo re$lejos y posee un sistema de alarma $rente a la in$ormacin sensorial0 El paleoenc!$alo o cerebro "roedor", denominado tambi!n "cerebro caliente", inte"ra las emociones0 :u .inculacin con el cerebelo, r"ano 2ue incorpora las habilidades aprendidas y las trans$orma en h/bitos "autom/ticos" (Paylor, %')'), permite admitir la existencia de automatismos a$ecti.os, heredados y ad2uiridos0 El neoenc!$alo (neocortex), o "cerebro $ro", est/ li"ado a los procesos de pensamiento racional y a

la ejecucin de acciones .oluntarias, y se lo suele comparar con las computadoras di"itales0 :e considera 2ue posee, asimismo, la importantsima $uncin de inhibir o atemperar la conducta a$ecti.a (*obb, %'?>)0 Esto =ltimo se deduce al obser.ar las reacciones emocionales intensas (ata2ues de ira) 2ue se producen cuando, por medio de lesiones experimentales, se libera al ar2uienc!$alo y al paleoenc!$alo del control (inhibicin) ejercido por el neoenc!$alo (*obb, %'?>)0 (&&) El psicoan/lisis denomina "identidad de percepcin" a la identidad 2ue se establece cuando un deseo no cumplido atribuye a la memoria, bajo la $orma de una alucinacin, los ras"os de la percepcin y permite la descar"a 2ue corresponde a la accin con una in.estidura total0 En cambio, la identidad de pensamiento se da cuando el proceso de pensamiento encuentra su$iciente coincidencia entre la representacin del deseo y la 2ue sur"e de la percepcin (&)) Es con.eniente hacer una aclaracin acerca del uso de los t!rminos ignominia e inconcebible, 2ue empleamos en la descripcin de los procesos 2ue estamos in.esti"ando0 Existen palabras 2ue, por su si"ni$icado etimol"ico ori"inal, no remiten en $orma directa al si"ni$icado principal sancionado por el uso0 Gn ejemplo de ello es la en.idiaF etimol"icamente, remite a los procesos .isuales, (in.ideo) (*orominas, %'&%)F sabemos 2ue alude al componente .isual del a$ecto en.idia, pero, sin embar"o, su utilizacin principal es la de un a$ecto hep/tico0 -re$erimos mantener el uso del t!rmino ignominia, cuyo si"ni$icado literal es "al"o 2ue no tiene nombre" (*orominas, %'&%), para describir el a$ecto o proceso .inculado a las cardiopatas is2u!micas0 @eser.amos el uso del t!rmino inconcebible para el trastorno ja2uecoso0 El si"ni$icado de dicho .ocablo, como decimos en el texto, es el 2ue mejor se presta para nominar al proceso implcito en la ja2ueca (@eal Academia Espa9ola, %'?8B *orominas, %'&%)0 (&() Panto al re$erirnos a las $ormas clnicas de la ja2ueca, como al rese9ar las in.esti"aciones psicoanalticas antecedentes, mencionamos su posible .inculacin con la epilepsia0 Los estmulos luminosos de caractersticas "deslumbrantes" desencadenan mecanismos de de$ensa "oculares", tendientes a e.itar la posibilidad destructi.a0 Esta de$ensa "ocular" puede producirse tambi!n ante la emer"encia de recuerdos traum/ticos de caractersticas .isuales, es decir, de escenas .isuales de car/cter ideal o "deslumbrante"0 (&') #ur y #ur (%')?) y <la6eslee (%'(8) se9alan un neto predominio de la mi"ra9a y los trastornos inmunitarios en los pacientes zurdos, es decir, 2ue poseen dominancia del hemis$erio derecho0 <a6an (citado por er"uson, %'(;) expresa lo contrario0 ()8) Entre los principales deri.ados de la palabra dolor 2ue alude tanto al malestar $sico como a la pena o con"oja, al pesar y al arrepentimiento (@eal Academia Espa9ola, %'?8), se encuentra el t!rmino duelo, 2ue alude al estado o proceso 2ue sucede a una p!rdida importante, y posee adem/s el sentido de "pelea" o "combate" entre dos (*orominas, %'&%)0 ()%) El desencadenamiento de una hemipleja posee habitualmente el car/cter de un ata2ue s=bito, inesperado, de all la denominacin de accidente! La in.esti"acin de las $antasas inconscientes 2ue se expresan en los accidentes (#ranel, %')?) re.ela, por un lado, una necesidad de inconcientizacin y un ale"ato de "inocencia", a tra.!s de recurrir a la "$atalidad" o a lo "casual"B por otra parte, se9ala 2ue estara dramatizando mediante el accidente una escena .iolenta y morti$icante0 Los t!rminos m!dicos con 2ue se desi"nan estos episodios re.elan tambi!n la captacin de un sentido inconcienteF ictus, 2ue se re$iere al car/cter brusco o paroxstico (4orland, %'(;) posee, en su ori"en,

el si"ni$icado de "olpe, herida, amenaza, da9o (4e ,i"uel, %'>;)0 Panto el alem/n *c lag (4iccionario etimol"ico de la len"ua alemana, %'&;) como el in"l!s stroke (*ollins, %'(;), con los 2ue se denomina el A*D, si"ni$ican "olpe y lucha0 La lucha tambi!n se encuentra en el si"ni$icado ori"inario de "ja2ueca" (*orominas, %'&%)0 +popleja, t!rmino 2ue de$ine a2uellos ictus 2ue producen un coma, alude a 2uedar estupe$acto, "olpeado o derribado (*orominas, %'&%)0

!III - ORGANSPRACHE Una reconsideracin actual del concepto ,reudiano * Dr* Luis Chio++a

*a expresi!n $(rgansprache$, utili#ada por (reud en su artculo $*o inconciente$ 3454LeI7, remite a un concepto entrete"ido en el con"unto entero de su obra, desde los $+studios sobre la histeria$ 3(reud, 465L dI7 hasta el $+squema del psicoanlisis$ 3(reud, 45JDa T45C6U*7. I - Acerca del len1ua4e 2 del ha0la %trachey, en su versi!n inglesa de (reud, utili#a el sustantivo compuesto organ-speech para traducir la expresi!n $(rgansprache$. -anto *!pe# &allesteros como +tcheverry, en sus versiones castellanas, recurren, en cambio, a la palabra $lengua"e$, tal ve# porque no existe, en las lenguas latinas, una palabra que, como el ingls speech, posea un parentesco etimol!gico con el alemn Sprache 3,artridge +., 4594E %Ieat F., 466G7. +l trmino $lengua"e$, derivado de $lengua$, la palabra que designa al !rgano que ocupa la cavidad oral, fue utili#ado originalmente para referirse al hablar como facultad, y como medio expresivo, que se reali#a a travs de la emisi!n de sonidos vocales. ;s tarde extendi! su significado para designar cualquier sistema de signos, independientemente de la participaci!n del sonido 3=eal cademia +spa1ola, 45LDE %alvat, 456L7.

+n ingls, lo mismo que en italiano y en francs, existen equivalentes de la palabra $lengua"e$ que derivan de una misma ra# etimol!gica. )o es as en alemn, idioma en el cual el significado de $sistema de signos$, propio del trmino castellano $lengua"e$, queda cubierto por el vocablo Sprache, que no deriva de la palabra $lengua$ 3en alemn ,unge7. s, por e"emplo, el lengua"e escrito es Schriftsprache, el lengua"e hablado %autsprache, el lengua"e expresivo 4)pressivsprache, el lengua"e de los o"os .ugensprache y el lengua"e por se1as ,eichensprache 3=ui# -orres, 45L57. partir de estas consideraciones podemos pensar que la expresi!n usada por +tcheverry, $lengua"e de !rgano$, o la que utili#a *!pe# &allesteros, $lengua"e de los !rganos$, constituyen traducciones adecuadas del original alemn, ya que el significado que posee la palabra $lengua"e$ no se refiere solamente a un sistema de signos, sino que incluye, tanto en un sentido directo como figurado, lo que denominamos $habla$, --es decir el uso particular que, de una lengua, hacen los hablantes 3<e %aussure (., 45JL7--. )o cabe duda de que (reud lo pensaba de ese modo, ya que, en el historial de <ora 345DLe T45D4U7, se1ala, refirindose a un acto sintomtico que ella reali#a con sus manos, que $ quellos cuyos labios callan, hablan 3 SchJatzen _ charlan7 con los dedos$ 3pg. 9CL7. II - l r1ano ha0la 2uando (reud 3454LeI# pg. 45J-L7, en $*o inconciente$, se ocupa de las alteraciones del lengua"e en la esqui#ofrenia, se refiere a una enferma de -ausI, la cual, hablando de sus trastornos, decaB $*os o"os no estn derechos, estn torcidos$. =epresentando as las vicisitudes de una disputa con su amado, a quien consideraba un $torcedor de o"os$ 3.ugenverdreher, simulador7.

+n otro momento la misma enferma cuenta que $... est en la iglesia, de repente le da un sacud!n, tiene que ponerse de otro modo, como si alguien la pusiera, como si fuera puesta$, para expresar de este modo que su novio $ le ha falseado la posici!n$ 3(reud, 454LeI# pgs. 45L7. 2on respecto al primero de los e"emplos se1ala (reud, de acuerdo con -ausI, que $... la relaci!n con el !rgano 3con el o"o7 se ha erigido en el representante de todo el contenido$ y a1adeB $+l dicho esqui#ofrnico tiene aqu un sesgo hipocondraco, ha devenido lengua"e de !rgano$. ,ocas lneas ms aba"o afirma que esas dos observaciones $... dan testimonio de lo que hemos llamado lengua"e hipocondraco o lengua"e de !rgano$ 3(reud, 454L eI# pg 45L7. %e inicia aqu una cuesti!n fundamentalB <ado que el dicho esqui#ofrnico es un enunciado de palabras, una lectura apresurada puede llevarnos a entender que lengua"e hipocondraco, o lengua"e de !rgano, es aquel en el cual un !rgano particular deviene el referente de una frase o discurso verbal. %e tratara entonces de un paciente que ha0la de un r1ano y que lo hace con pala0ras. %in embargo una lectura ms atenta nos lleva a comprender que (reud alude a un pensamiento ms comple"o cuando se refiere, en el prrafo citado, a la ad5uisicin de un ses1o hipocondraco. 4- (reud se1ala, en la misma pgina, que una histrica habra torcido convulsivamente los o"os y que, en el segundo e"emplo, habra e"ecutado en la realidad el sacud!n, es decir que no lo hubiese expresado en un lengua"e verbal. 1ade que esto hubiera ocurrido en lugar de $sentir el impulso$ o de $tener la sensaci!n de l$, como le sucede a la enferma de -ausI. ,arece evidente que esta sensaci!n somtica constituye el $sesgo hipocondraco$ al cual se refiere (reud. G- *a expresi!n organ-speech no ofrece dudas, por su construcci!n gramatical, en cuanto al hecho de que el trmino $organ$ indica de 5ue clase de speech se trata 3+cIersley 2. +., 459D7. )umerosos e"emplos, similares a los que hemos citado, permiten afirmar que ocurre lo mismo con el alemn $(rgansprache$. ,or lo tanto se trata de una clase especial de lengua"e, lengua"e $del !rgano$, distinto del lengua"e verbal. partir de las dos afirmaciones anteriores podemos sostener que, en las palabras de (reud, el dicho esqui#ofrnico, verbal, no es todava lengua"e de !rgano, sino que de7iene ese tipo de lengua"e por el hecho de tener all, en ese caso, un $sesgo hipocondraco$. +s decir que, ya sea a travs de una alteraci!n somtica perceptible 3signo7, como sucede en la histeria, o a travs de una sensaci!n somtica 3sntoma7, como es el caso de la hipocondra, se habla con el !rgano 3o, tambin, como veremos luego, es el r1ano el 5ue ha0la7. Na en el historial de nna '. 3(reud, 465Ld *7 surge la idea de que no solamente el discurso verbal puede tener como referentes a los !rganos y sus funciones, sino que los !rganos mismos pueden $intervenir en la conversaci!n$ 3mit-sprechen7 3pgs. 94 y CD47. +l trmino mitsprechen, utili#ado para designar al $... interesante y no indeseado fen!meno$ 3(reud, 465LdI7 por el cual un sntoma, sensaci!n, o perturbaci!n somtica $responde$, $se entromete$, $interviene$, $participa$ o $se

me#cla$, en la conversaci!n, se repite varias veces en la obra de (reud 3465LdI, 4659bI, 4546b T454JU*7. III - La +ona er1ena co/o ,uente# a1ente 2 o04eto de la e6presin lin1Nstica +n un extenso y meduloso prrafo del historial de +lisabeth von =., (reud 3465LdI# pg.45C7, al ocuparse de la simboli#aci!n en la histeria, anali#a el uso de algunos giros ling0sticos como los que equiparan una in"uria a una $bofetada$, una ofensa a una $espina en el cora#!n$ y el hecho de no poder defenderse de un ultra"e con el tener que $tragarse algo$. %ostiene entonces que "ams se nos hubiesen ocurrido tales giros ling0sticos para referirnos a determinados afectos, si no hubiramos experimentado alguna ve#, en ocasi!n de esos afectos, precisamente las sensaciones corporales a las cuales dichos giros aluden. +n estos casos, se1ala (reud, la expresi!n ling0stica nos parece una transferencia figural, porque las sensaciones e inervaciones somticas que acompa1an a esas emociones, y las expresan, se hallan hoy debilitadasE aunque en su origen --seg/n nos lo ha ense1ado <arYin-- encontraban su sentido en su adecuaci!n a un fin. partir de este punto (reud 3465LdI# pg.45C7 afirma que la histeria $... acierta cuando restablece para sus inervaciones ms intensas el sentido originario de la palabra$, cuando $... vuelve a animar las sensaciones a que la expresi!n ling0stica debe su "ustificaci!n$ y concluye diciendo que el snto/a hist8rico 9*** 5ui+@ no ha2a to/ado al uso lin1Nstico co/o ar5uetipo# sino 5ue se ali/enta 4unto con 8l de una ,uente co/Jn$. <e modo que una misma fuente, que podemos identificar como la #ona er!gena, origen de la pulsi!n, alcan#a por un lado a la conciencia como sensaci!n somtica, por e"emplo una disfagia, mientras que por el otro inviste las representaciones-palabra preconcientes que constituyen al giro idiomtico o figura ling0stica, en este caso $tener que tragarse$ un ultra"e. (reud 345DLdI# pg.46:7 aclara que la eroti#aci!n, siguiendo $las vas de la influencia recproca$ perturba a la funci!n fisiol!gica que forma parte de la clave de inervaci!n inconciente 3(reud, 45DDa T4655U*, t. M, pg J9L7 de un afecto normal. +n el caso que consideramos, ocurre sin embargo algo msB las inusuales inervaciones e inhibiciones corporales que constituyen los sntomas corporales de la histeria, son la transposici!n de un afecto normal que ha quedado $estrangulado$ por haberse desarrollado en una situaci!n pat!gena. $2uando un cauce se divide en dos canales, se producir la congesti!n de uno de ellos tan pronto como la corriente tropiece con un obstculo en el otro 3(reud, 3454Da T45D5U*, pg. 4L7. Male la pena aclarar aqu que, adems de los dos caminos ya mencionados 3es decir, la sensaci!n somtica y la investidura de las representaciones preconcientes7, existe un tercero por el cual la excitaci!n se descarga de un modo, totalmente inconciente, que modifica la estructura o la funci!n del cuerpo. +n este /ltimo caso sus efectos son a veces percibidos por los !rganos de los sentidos 3o por sus prolongaciones instrumentales7, como una alteraci!n somtica que no se acompa1a de sensaci!n alguna.

*os tres derivados mencionados 3percepci!n de una alteraci!n somtica, sensaci!n somtica y representaci!n preconciente7 mediante los cuales la excitaci!n emanada de la fuente pulsional alcan#a la conciencia, coinciden con

lo que (reud describe como las tres posibilidades de generar excitaci!n en la fuenteB desde el mundo exterior, desde el interior del organismo, y desde la vida anmica 3(reud, 45DLdI7. +sta coincidencia que $cierra un crculo$ entre las direcciones $centrfuga$ y $centrpeta$ de la excitaci!n, nos lleva a reparar en que la teora psicoanaltica de las #onas er!genas 3que tuvo su origen en el concepto, preexistente, de #ona hister!gena7 lleva implcita la idea de que la #ona puede ser ob"eto, fuente y, adems, agente de la excitaci!n pulsional. ,or este motivo, cuando se habla del !rgano 3ob"eto7, pero, ms a/n, cuando se habla con el !rgano 3agente7, es el r1ano 3fuente7 el 5ue ha0la* n el terreno de los si1ni,icados pri/ordiales, ocurre que el deseo que $el su"eto$ dirige hacia una boca 3ob"eto7, o el deseo 5ue e6presa con la 0oca 3agente7# es un deseo oral 5ue la 0oca 3fuente7 9hace9 e6presar al su4eto. I! - l len1ua4e hipocondraco 2 las /etas espec,icas de las distintas +onas er1enas %i queremos comprender me"or por qu (reud equipara el lengua"e hipocondraco con el lengua"e de !rgano, debemos profundi#ar un poco ms en lo que plantea acerca de la hipocondra. )o s!lo afirma que la $viabilidad del trmino hipocondra se per"udica por su referencia fi"a al sntoma del miedo a la enfermedad$ 3(reud, 465L dI# pg. G997, sino tambin que $demanda, como condici!n previa, la existencia de parestesias y de sensaciones corporales penosas$ 3(reud, 465L b T465JU*, pg.5C7. +stas, y otras consideraciones que veremos enseguida, lo conducen a ubicar a la hipocondra entre las neurosis actuales 3(reud, 465L dIE 3454Da T45D5U*7E 454GfIE 454JcIE 4549-454:d T454L-454:*U7. %ostiene repetidamente 3(reud 45DLdIE 454CjIE 454JcIE 4549-454:d T454L454:*UE 45GCaIE 45GJcIE 45CC a T45CGU*E 45JD a T45C6U*7 que pueden funcionar como #onas er!genas todos y cada uno de los !rganos y que la erogeneidad es una propiedad general de todos ellos, susceptible de aumentar o disminuir en una determinada parte del cuerpo. +n $,ulsiones y destinos de pulsi!n$ 3454LcI7 afirmar tambin que a veces pueden inferirse con certe#a las fuentes de la pulsi!n a partir de sus metas. +sa erogeneidad espec,ica de determinadas estructuras y funciones corporales, que aparece, cuando se incrementa su intensidad, como una sensaci!n somtica, originar, en su descarga, el placer de !rgano 3 (rganlust7 3(reud 454LcIE 4549-454:d T454L-454:*UE 45CC a T45CGU*7. +l placer de !rgano, que es autoer!tico, parcial y preliminar, suele aumentar la tensi!n libidinosa, porque la #ona corporal que es ob"eto de esa descarga placentera se convierte, a su ve#, en fuente de una nueva excitaci!n. *a acumulaci!n de la tensi!n que no logra su descarga configura una $estasis libidinal$ actual hipocondraca 3(reud , 454JcI7, que, como precondici!n de la neurosis, equivale a lo que en el historial de <ora 345DL e T45D4U*, pg. C:7 denomin! $solicitaci!n somtica$. s, a partir de la $actualidad$ de una erogeneidad espec,ica, nace la sensaci!n somtica que es condici!n para que se constituya el $sesgo hipocondraco$.

+se $sesgo$ es la partcula de hipocondra que, para decirlo con otras palabras de (reud 3454JcI# pg. 6D7, $no es excesivo imaginar$ como parte constitutiva de cualquier neurosis. %urge en este punto otra cuesti!n fundamentalB pesar de la divisi!n entre neurosis actuales y psiconeurosis, o entre lo que (reud denomina perturbaciones neur!ticas y psic!genas del !rgano 3454D iI7, no puede sostenerse, a la lu# de sus propios conceptos acerca del lengua"e hipocondraco, y por varias ra#ones, que actualidad y significaci!n se excluyan recprocamenteB 4- ,orque, de acuerdo con sus propias afirmaciones, existe una partcula de hipocondra, y con ella un componente actual, en cualquier psiconeurosis. G- ,orque, de acuerdo nuevamente con lo que dice (reud, la cantidad de excitaci!n que determina la actualidad se acompa1a siempre de una cualidad especfica, es decir de una meta, finalidad, sentido o significado. C- ,orque en la expresi!n $lengua"e hipocondraco$ se compromete, en un mismo concepto, la actualidad de la hipocondra con el significado del lengua"e. *a utilidad y la valide# del concepto $actualidad$ es indiscutible, ya que recorre, como pie#a fundamental, toda la teora psicoanaltica, desde la distinci!n entre necesidad y deseo, hasta la que existe entre percepci!n y recuerdo, o entre signo y smbolo, pasando por la metapsicologa del afecto y de la acci!n efica#.

%i volvemos sobre la idea de que la percepci!n, la sensaci!n y el recuerdo, constituyen los tres $orgenes$ de los $contenidos$ de la conciencia, parece oportuno distinguirB

4- *a presencia $fsica$, percibida, mediante los !rganos sensoriales, como un $hecho$ del mundo que viene del pretrito. G- *a actualidad $hist!rica$, que surge como la sensaci!n $anmica$ de un acontecimiento que esta ocurriendo en el cuerpo propio , o de un acto, en curso, de ese mismo cuerpo. C- *a representacin $atemporal$ de un recuerdo-deseo que adquiere la forma $espiritual$ de un sentido, de una meta ideal y futura. J- *a ausencia fsica, que se constituye cuando no se percibe lo que se recuerda o desea. L- *a latencia hist!rica, que se constituye cuando lo representado se vivencia como postergaci!n o espera porque carece de la sensaci!n $somtica$ conciente que corresponde a un acontecimiento en curso . 9- *a incoherencia de sentido, que se constituye cuando una sensaci!n actual carece de finalidad o significado conciente. ! - l cdi1o con el cual 9el r1ano ha0la9 +l anlisis de las cuestiones planteadas por el lengua"e de !rgano nos conduce al tema de la herencia arcaica. (reud se ocup! de la continuidad de la filogenia en la ontogenia, en diferentes contextos, tales como el de los smbolos universales, 345DDa T4655U*E 4549-454:d T454L-454:*U7, el de las fantasas primordiales 4549-454:d T454L-454:*UE 4546b T454J*7, o el de la equivalencia entre la histeria, como afecto individual neoformado, y el afecto como histeria general que se ha vuelto hereditaria y contiene la reminiscencia de un suceso filogentico 345G9d T45GLU*E 45CCa T45CGU*7. .emos visto que las #onas er!genas originan pulsiones cuyas metas especficas permiten deducir su fuente. +n otras palabras, la cualidad particular de una meta pulsional posee una relacin espec,ica con una parte determinada de la estructura y el funcionamiento del cuerpo. <ecir que una relaci!n es especfica implica afirmar que la vinculaci!n $preferencial$ de uno de sus trminos con el otro es $universal$, ya que es compartida por todos los organismos seme"antes. lgunos cambios en la estructura y el funcionamiento de una parte del cuerpo constituyen el lengua"e de !rgano, precisamente en funci!n de esa universalidad que equivale a compartir un c!digo o sistema de signos. <e modo que el lengua"e de !rgano es tan universal como los smbolos congnitos que se conservan en los mitos, en los sue1os, en el arte, o en los usos de una lengua. (reud llega a hablar de un $modo de expresi!n antiguo, pero desaparecido, del que en diversos mbitos se conservan diferentes cosas$, y lo asocia con la idea de %chreber de un lengua"e fundamental que de"ara, como restos perdurables, algunas referencias simb!licas 34544c T454DU*7. +n $+l inters por el psicoanlisis$ 3454CjI# pg 46D7 sostiene que $... lo inconciente habla ms de un dialecto$ , retomando as una ve# ms la idea de un lengua"e que, utili#ando los recursos de la figuraci!n que es posible observar en los sue1os 345DDa T4655U*7, expresa un significado por diferentes medios. 2uando, con un modelo anlogo al de la solicitaci!n somtica, se1ala la existencia de una solicitaci!n ling0stica 3(reud, 45D4 bI7, aclara que esta $solicitaci!n$ no s!lo posibilita la determinaci!n del fen!meno que buscamos interpretar 3desli# en el habla o en la escritura7, sino que marca sus lmites.

partir de ese punto, y de la idea de que el sntoma corporal $participa de la conversaci!n$, Fei#saecIer 345L47 construir su concepto de dialecto de r1ano. 2ada !rgano, en la opini!n de Fei#saecIer , participa $hablando$ en el $con"unto de voces$, pero lo que (reud 345DDa T4655U*7 llamaba $el miramiento por la figurabilidad$ 3no se puede so1ar con aquello que no puede $figurarse$7 sucede tambin en este caso. +l !rgano no puede tener mayor rique#a de vocabulario que la que su estructura y su funci!n condicionan. 2ada uno de ellos tiene su $dialecto$, su c!digo ling0stico particular y especfico, formado por unos pocos $vocablos$ que determinan su propia manera de hablar. %in embargo, si las /nicas posibilidades fueran esas, el lengua"e de !rgano sera demasiado pobre como para dar cuenta de la normal combinatoria de los significados propios de distintas #onas er!genas. ,ero recordemos que un afecto $estrangulado$ puede descargarse por la sobreinvestidura de alguna de las inervaciones singulares que forman parte de su clave normal. *o que devuelve la rique#a significativa al c!digo, aparentemente torpe, de un dialecto de !rgano, es precisamente su capacidad $latente$ de evocar, en el intrprete, el significado de la clave que el proceso defensivo ha deformado. +n lo inconciente del enfermo, el sntoma que descarga la investidura se ha erigido en representante si/0lico, transaccional, de las emociones implicadas. (reud 3454LeI: dice que la meta genuina de la represi!n es la sofocaci!n del desarrollo del afecto. +l afecto constituye, pues, la importancia del significado. <e modo que el sntoma corporal, erigido en representante de un afecto conflictivo, no solamente $habla$, sino que su significado es el que ms nos $dice$.

!I - La se1unda hiptesis ,unda/ental del psicoan@lisis 2uando (reud 345DDa T4655U*, pg 4467, en los comien#os de su obra, defiende la tesis de que los sue1os son interpretables, se1ala que la ciencia acuerda en considerar que $el sue1o no es en absoluto un acto anmico, sino un proceso somtico que se anuncia mediante ciertos signos en el aparato psquico$. +n 454L escribe $Vustificaci!n del concepto de lo inconciente$, y aborda all la cuesti!n de si es posible aceptar la existencia de una vida psquica que no sea conciente 3(reud, 454Le*, pg 49C-49:7.

2asi veinticinco a1os despus retoma la misma discusi!n. +xiste general acuerdo, dice (reud, en que los procesos concientes no forman series cerradas, sin lagunas, por esto se adopta el supuesto de unos procesos fsicos o somticos, concomitantes de lo psquico, que forman series ms completas, ya que algunos de ellos tienen procesos concientes paralelos y otros no 345JDa T45C6U*7. -ambin se1ala (reud 345JDb T45C6U*, pg G6L7 que $*a equiparaci!n de lo psquico con lo conciente tuvo la desagradable consecuencia de que los procesos psquicos quedaran arrancados de la conexi!n del suceder universal$. %in embargo, dice luego, $... era imposible de"ar de ver ... que los fen!menos psquicos dependen en alto grado de influencias corporales y que, a su ve#, e"ercen el mayor efecto sobre los procesos somticos$E $... los fil!sofos tuvieron que aceptar ... que existiran procesos orgnicos paralelos a los psquicos concientes, coordinados con estos de alguna manera difcilmente explicable ... ;s esta soluci!n fue siempre insatisfactoria$. 2uando (reud escribe esas palabras tiene ochenta y dos a1os y, tal como lo consigna %trachey, presentar, por /ltima ve#, sus ideas. +n las palabras de (reud 345JDa T45C6U*, pg. 4C57$su prop!sito ... es reunir los principios del psicoanlisis ... en los trminos ms inequvocos$. +xpone, entonces, $la segunda hip!tesis fundamental del psicoanlisis$ 345JD a T45C6U*, pg. 4L97 el psicoanlisis $declara que esos procesos concomitantes presuntamente somticos son lo psquico genuino, y para hacerlo prescinde al comien#o de la cualidad de la conciencia$. +n otras palabrasB la segunda hip!tesis fundamental del psicoanlisis afirma que, cuando lo psquico inconciente se presenta a la conciencia privado del sentido que le otorga su integraci!n en una cadena de significados, constituye lo que, desde la psicologa de la conciencia, se categori#a como proceso somtico. ' tambinB llamamos somtico a lo psquico $genuino$ cuando la significaci!n que lo integra en una serie psquica continua permanece inconciente. +s difcil exagerar la importancia de esta hip!tesis, porque no s!lo nos demuestra que la interpretaci!n de lo somtico es el psicoanlisis, sino que revela una epistemologa freudiana generalmente latente y distinta de la que se manifiesta en muchos de los conceptos con los que teori#a sus descubrimientos. +l (reud 3454DiI7 de $*a perturbaci!n psic!gena de la visi!n ...$, o el que sostiene la existencia de un representante psquico de la excitaci!n somtica, es un (reud muy distinto del de la segunda hip!tesis. +n las dos primeras teori#aciones soma y psique son dos $realidades$ que existen ms all de la conciencia, y en la /ltima son categoras que la conciencia establece en su contacto con la $cosa en s$. +sa $cosa en s$, en tanto incognoscible, no puede ser categori#ada, $en s misma$, como psquica o como somtica. !II - l len1ua4e de r1ano en la sesin psicoanaltica +n tanto el lengua"e de !rgano posee un significado inconciente, constituye un material a interpretar durante una sesi!n psicoanaltica. .emos visto ya queB se habla del !rgano, se habla con el !rgano, o es el r1ano el que ha0la. unque el primer caso no constituye un lengua"e de !rgano, lo lleva implcito, porque, en la ocasi!n concreta de una sesi!n psicoanaltica, un paciente ha0la de un r1ano cuando ese r1ano 9le ha0la9. +n el captulo de la $8nterpretaci!n de los sue1os$ 345DD a T4655U*7 titulado $%obre la psicologa de los procesos onricos$ en un prrafo que sufri! varias correcciones, (reud opone la realidad psquica a la realidad material. %e trata de una distinci!n fundamental desde el comien#o de su obra, cuando surge el concepto de $signos de realidad ob"etiva$ 345LDa T466:-45DG*U7 hasta sus /ltimos escritos, donde esa distinci!n aparece asociada con la idea de una $desmentida de las percepciones$ 345JDa T45C6U*7. +n el $2omplemento metapsicol!gico a la teora de los sue1os$ 3454: d T454LU*, pg. GC47 se1ala que la diferencia entre el modo de defenderse de los

estmulos del mundo y el modo que se utili#a contra la excitaci!n que proviene de las pulsiones, se constituye en un signo distintivo de la realidad. ll discrimina, adems, en una nota al pie, entre $examen de la realidad$ y $examen de la actualidad$, aunque, lamentablemente, no vuelve a referirse al tema. +n el discurso verbal del paciente podemos distinguir tres tipos de referentes. ,uede hablar de las cosas presentes, incluyendo entre ellas su cuerpo, que perci0e en el mundoE puede hablar de sus sensaciones somticas actuales o, tambin, de la ausencia de unas y otras, lo cual, en /ltima instancia, es hablar de representaciones. 2uando se trata de un !rgano sus representaciones pueden recorrer una gama muy amplia, que incluye tanto sus conocimientos acerca del !rgano, como, por e"emplo, el relato de un sue1o que se refiere a ese !rgano. ,odemos decir que los tres referentes bsicos del discurso, son tambin los referentes bsicos de cualquier forma de lengua"e y, al mismo tiempo, el origen de todo lo que ingresa a la conciencia. ,ercepciones, sensaciones y representaciones, se integran de un modo generalmente inconciente para formar pensamientos, sentimientos e intenciones. *as representaciones concientes $puras$ son $ausencias$ y $latencias$, investiduras de huellas mnmicas que alcan#an la conciencia por su ligadura con restos mnmicos de la percepci!n, entre los cuales preponderan las representaciones-palabra. *as sensaciones somticas $puras$ son descargas actuales que derivan de las claves inconcientes de inervaci!n de los afectos y pueden alcan#ar la conciencia, como ellos, sin necesidad de unirse con representaciones-palabra. *as alteraciones corporales $puras$, es decir, que no se acompa1an de sensaciones somticas asociadas, se producen cuando la descarga de las investiduras pulsionales que alteran el funcionamiento o la estructura del cuerpo se reali#a de manera inconciente. *as noticias de alteraciones en el mundo, y en el cuerpo, cuando llegan a travs de los cinco sentidos, son presencias que dependen del $recorte$ que la atenci!n impone a las percepciones. +ste recorte est determinado por representaciones que son investiduras especficas de las pulsiones inconcientes. 2uando eso no ocurre, porque la alteraci!n no se percibe, pueden sin embargo llegar como una informaci!n adquirida en el mundo por intermediaci!n de representaciones preconcientes. -al puede ser el caso, por e"emplo, de la informaci!n adquirida como diagn!stico mdico.

+n ambas situaciones, cuando una alteraci!n somtica $pura$ alcan#a la conciencia, lo hace ba"o la forma de una percepci!n $exterior$. *as alteraciones somticas $puras$ 3signos7 y las sensaciones somticas privadas de un significado afectivo 3sntomas7, son interpretadas, por el su"eto que las padece, como producto de una causa o influencia a"ena. +n la sesi!n psicoanaltica los referentes bsicos se manifiestan a travs de cuatro vasB 4- +l discurso verbal. G- 'tras formas de la percepci!n sensorial del analista, que le permiten descubrir signos tales como palide#, obesidad, humedad de la mano, etc. C- +l lengua"e no-verbal, al cual pertenecen tanto las connotaciones extrasistemticas del lengua"e mismo, como el inmenso concierto de gestos, conductas y actitudes. J- *os emergentes de la contratransferencia, la cual, en /ltima instancia, constituye la verdadera usina en donde se genera la atribuci!n de significado. !III - l len1ua4e de r1ano en la trans,erencia-contratrans,erencia 2uando describe por primera ve# la transferencia, (reud 3465L dI7 subraya su carcter de $enlace falso$. +l contenido del deseo inconciente que, durante el tratamiento, se hi#o conciente, qued! enla#ado, por la compulsi!n a asociar, con la persona de (reud, de la cual era lcito que la paciente se ocupara. ,oco tiempo despus 345DDa T4655U*7 afirma, en trminos metapsicol!gicos, que la representaci!n inconciente, incapa# de devenir conciente, transfiere su intensidad sobre una representaci!n preconciente que la encubre y que adquiere as una importancia inmerecida. +n el historial de <ora 345DL e T45D4U,

pgs. 9LJ-9LL7 describe las dificultades creadas por $la substituci!n de una persona anterior por la persona del mdico$. .ay una transferencia, pues, de $falso enlace$, que se produce, en un $presente atemporal$, por el hecho de que la representaci!n preconciente del psicoanalista es, entre todas las dems, la /nica que, durante el transcurso de la sesi!n, posee los signos de realidad que permiten diferenciar la percepci!n del recuerdo.

.ay, adems, una neurosis de transferencia que contiene la historia de la relaci!n con el analista, como entrete"ido de falsos enlaces y contactos $reales$, ya que el analista tambin es, en alguna medida, un persona"e real en la vida real del paciente. +l analista de la neurosis de transferencia funciona, en la sesi!n, de un modo anlogo a como funcionan aquellos persona"es del relato que son ob"eto de una transferencia intensa y actual, como por e"emplo, en el caso de <ora, el %r. O. <ado que la intensidad relativa de la transferencia en estos dos persona"es 3el analista y el %r O.7 vara, uno cualquiera de ellos puede, en el discurso del paciente, encubrir al otro. -anto la transferencia por falso enlace como la neurosis de transferencia, provienen, en lo esencial, de la transferencia de los comple"os inconcientes infantiles reactivados por la regresi!n que el encuadre y la interpretaci!n producen. +s inevitable, sin embargo que, en condiciones normales, nuestro conocimiento de la realidad se obtenga mediante la transferencia de un significado extrado del con"unto de nuestras experiencias pasadas. unque ese significado puede evolucionar liberndose cada ve# ms de sus componentes de compulsi!n a la repetici!n, sera inadecuado hablar, en ese caso, de una transferencia neur!tica inicial, ya que constituye, como instrumento del conocimiento, un procedimiento normal. +s la transferencia que configura la alian#a teraputica con el psicoanalista y que interviene en el mantenimiento de un encuadre adecuado. *as posibilidades que ofrece la contratransferencia como instrumento tcnico fueron profundamente estudiadas por =acIer 345L: a7, aunque los

antecedentes ya se encuentran en (reud, quien no s!lo escribe 3454G e# pg 44L 7 $... lo inconciente del mdico se habilita para restablecer, desde los reto1os a l comunicados desde lo inconciente, esto inconciente mismo que ha determinado las ocurrencias del enfermo$, sino que tambin legitima la utili#aci!n de las ocurrencias del psicoanalista precisamente en los casos en que el paciente nada asocia frente a determinados elementos del sue1o 34549454: T454L-454:U*7. <esde el punto de vista metapsicol!gico la contratransferencia es una transferencia y, por lo tanto, valen para ella las consideraciones que, acerca de la transferencia, reali#amos. )os encontramos, pues, con una contratransferencia $falso enlace$, una neurosis de contratransferencia y una contratransferencia que es un instrumento, en el psicoanalista, que le permite interpretar lo inconciente reprimido en el paciente. +l mrito de =acIer consiste en haber demostrado que tambin las dos primeras formas de contratransferencia pueden ser convertidas en un instrumento tcnico mediante una labor adecuada. +n cuanto a la manera en que el lengua"e de !rgano se manifiesta en la transferencia-contratransferencia podemos decir lo siguienteB 4- *as representaciones concientes $puras$, que son $ausencias$, tienden a transferirse sobre los persona"es del relato del paciente, entre los cuales se cuenta el analista ob"eto de la neurosis de transferencia. G- *as sensaciones somticas, por su carcter de actualidad, tienden a transferirse, en el presente atemporal de la sesi!n, como un falso enlace con el ob"eto $que est all$, excitando los signos de realidad. C- *a enfermedad somtica $pura$, privada de sensaciones somticas, se constituye de acuerdo con el principio de que aquello recha#ado y proyectado sobre el mundo retorna como percepci!n exterior 3(reud, 4659bIE 4546b T454J*U7. %e manifiesta. pues, como una alteraci!n ob"etiva 3signos7 que el paciente percibe o ignora. ,or este motivo la enfermedad somtica tiende a presentarse en la transferenciacontratransferencia como una alteraci!n del encuadre, como una distorsi!n particular y especfica de la alian#a teraputica y del contacto con el analista $real$. -anto en el caso de los sntomas 3sensaciones7 como en el de los signos 3percepciones7, para que el !rgano $hable$, es necesario que el psicoanalista pueda $contraparticipar en la conversaci!n$ a partir de la conciencia de su contratransferencia, te1ida con la especificidad que cada uno de los !rganos, y cada uno de los trastornos, le impone. +n el caso de las sensaciones somticas su tarea se acerca ms a los postulados de la tcnica habitual, pero cuando se trata de alteraciones somticas $puras$, deber recurrir 3de manera anloga a lo que sucede en la situaci!n planteada por los smbolos universales en el fen!meno onrico7 a su conocimiento de las $fantasas de !rgano$. %in embargo, durante el e"ercicio cotidiano de su prctica clnica, deber conformarse, la mayora de las veces, con limitar su interpretaci!n al terreno de las resignificaciones secundarias que revisten a tales fantasas. Resu/en +l trmino alemn sprache, lo mismo que su equivalente ingls, speech, condensa los significados de $c!digo$ y $habla$, incluidos en el vocablo castellano $lengua"e$ y en sus equivalentes francs e italiano. 2on la palabra $c!digo$ aludimos a un sistema de signos que pueden, o no, ser verbales, y con el trmino $habla$ nos referimos al acto particular mediante el cual se e"erce ese sistema.

*a expresi!n $(rgansprache$ es utili#ada por (reud, por /nica ve#, en su traba"o de 454L acerca de lo inconciente. ll se1ala que el dicho esqui#ofrnico deviene lengua"e de !rgano porque adquiere 3por obra de una sensaci!n somtica7 un $sesgo hipocondraco$. +l trmino $(rgansprache$ alude, por lo tanto, inequvocamente, a una clase particular de sprache, o lengua"e, aquel que se e"erce con los !rganos o, tambin, aquel que los !rganos e"ercen. *os !rganos pueden, entonces, como los $sntomas$ histricos, 3(reud, 465LdI, 4659bI, 34546b T454J*U7 $intervenir en la conversaci!n$ 3mitsprechen7, mediante los sntomas y signos que derivan de sus alteraciones. (reud 3465LdI7 se1ala que la histeria restablece, para sus inervaciones ms intensas, el sentido originario de la palabra, cuando vuelve a animar aquellas sensaciones somticas a las cuales debe su "ustificaci!n la expresi!n ling0stica, y concluye afirmando que el sntoma histrico qui#s no haya tomado al uso ling0stico como arquetipo, sino que se alimenta "unto con l de una fuente com/n. %ostiene 345DLdI, 454LcI7 que pueden funcionar como #onas er!genas $todos y cada uno de los !rganos$, es decir no s!lo la piel y las mucosas, sino tambin los !rganos internos, y que el examen de las metas de la pulsi!n nos permite deducir su fuente. ,odemos deducir entonces que la fuente com/n a la cual alude el prrafo anterior, es, en la teora psicoanaltica, una #ona er!gena. *a excitaci!n, cualitativamente diferenciada, que deriva de esa #ona er!gena posee la capacidad de alcan#ar la conciencia como sensaciones somticas particulares y determinadas 3disfagia, por e"emplo7 o como investiduras especficas de las representaciones-palabra preconcientes que constituyen al giro ling0stico 3en el e"emplo citadoB $tener que tragarse$ un ultra"e7. Notas (*) El presente texto corresponde a la participacin del 4r0 Luis *hiozza en el seminario sobre "Cr"ansprache", 2ue se desarroll en @oma, en el +nstituto :uperiore di :anit/, or"anizado por el #ruppo 4i @icerca en -sicosom/tica de -eru""ia, en homenaje al "YYYD+ *on"reso +nternacional de -sicoan/lisis", el 7( y 7' de julio de %'('0 En ese seminario los 4res0 Luis *hiozza y Andr! #reen, lue"o de exponer sendas introducciones al tema, mantu.ieron un di/lo"o 2ue se prolon" durante las dos jornadas0 Pres a9os despu!s, en %''7, Alianza Editorial de Ar"entina public las introducciones y el di/lo"o en el libro ,ilogo psicoanaltico sobre psicosomtica, y seis a9os despu!s la :e"unda Edicin, ,ilogo psicoanaltico sobre psicosomtica, Luis *hiozza y Andr! #reen, Alianza Editorial, <uenos Aires, %''(0 ()7) reud a$irma 2ue "000 aun2ue para la pulsin lo absolutamente decisi.o es su ori"en en la $uente som/tica, dentro de la .ida anmica no nos es conocida de otro modo 2ue por sus metas, L000M0 ,uchas .eces puede in$erirse retrospecti.amente con certeza las $uentes de la pulsin a partir de sus metas" ( reud, %'%?c*, p/"0 %%')0 ();) Gno de los ejemplos m/s comunes de estas relaciones es la 2ue existe entre sonrojarse y la .er"Qenza, 2ue est/ or"/nicamente determinada y por lo tanto es uni.ersalmente compartida ()>) "Al tomar literalmente la expresin lin"Qstica, al sentir "la espina en el corazn" o la "bo$etada" a raz apstro$e hiriente como un episodio real, ella no incurre en abuso de in"enio (-it$ig), sino 2ue .uel.e a animar sensaciones a 2ue la expresin lin"Qstica debe su justi$icacin V*mo habramos dado en decir, respecto del a$rentado, 2ue "eso le cla. una espina en el corazn" si la a$renta no $uese acompa9ada de hecho por una sensacin precordial interpretable de ese modo y se la reconociera en !staW Vy no es de todo punto .erosmil 2ue el "iro "tra"arse al"o", aplicado a un ultraje al 2ue no se replica, se deba de hecho a las sensaciones de iner.acin 2ue sobre.ienen en la "ar"anta cuando uno se denie"a el decir, se impide la reaccin $rente al ultrajeW Podas estas sensaciones e iner.aciones

pertenecen a la "expresin de las emociones, 2ue, como nos lo ha ense9ado 4arOin (%()7) consiste en operaciones en su ori"en pro.istas de sentido y acordes a un $inB por m/s 2ue hoy se encuentren en la mayora de los casos debilitadas a punto tal 2ue su expresin lin"Qstica nos parezca una trans$erencia $i"ural, es arto probable 2ue todo eso se entendiera anta9o literalmente, y la histeria acierta cuando restablece para sus iner.aciones m/s intensas el sentido ori"inario de la palabra0 K hasta puede ser incorrecto decir 2ue se crea esas sensaciones mediante simbolizacinB 2uiz/ no haya tomado al uso lin"Qstico como ar2uetipo sino 2ue se alimenta junto con el de una $uente com=n" ( reud, %('?d*, p/"0 %';)0 ()?) "000 al parecer, pueden actuar en calidad de Lzonas er"enasM todo lu"ar de la piel y cual2uier r"ano de los sentidos (y probablemente cual2uier r"ano)B no obstante, existen ciertas zonas er"enas pri.ile"iadas cuya excitacin estara ase"urada desde el comienzo por ciertos dispositi.os or"/nicos0 Adem/s, se "enera una excitacin sexual, por as decir como producto secundario, a raz de una "ran serie de procesos 2ue tienen lu"ar en el or"anismo tan pronto alcanzan cierta intensidad000 " ( reud, %'8?d*, p/"0 7%7)0