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A abordagem dos maus-tratos contra a criana e o adolescente em uma unidade pblica de sade The approach to bad treatment against children and teenagers in a public health-care unit

ARTIGO ARTICLE

Romeu Gomes 1 Maria de Ftima Pinheiro da Silva Junqueira 1 Cristiani de Oliveira Silva 1 Washington Leite Junger 1

1 Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz. Av. Rui Barbosa 716, Flamengo, 22250-020, Rio de Janeiro RJ. romeu@iff.fiocruz.br

Abstract The study is part of a broader research on the approach to cases of maltreatment committed against children and teenagers. The objective to analyze the perception of the professionals of the public system in relation to the approach conducted in the above-mentioned cases. The methodological is based on a case study under a social research of qualitative approach by means of the half-structured interview technique. The field of research is the Instituto Fernandes Figueira at Fundao Oswaldo Cruz. The treatment of the data is based on the principles of the content analysis. Among the results, we set special attention to the fact that maltreatment sometimes is visible for identification by the professionals and sometimes it becomes invisible in its attendance. Alongside this, we have verified the perception of the professionals oscillating between belief and incredulity in what concerns the solving of the cases. In terms of conclusion, it stands out that, in relation to the complexity of the violence committed against children and teenagers, questions like professional capacity, the planning of integrated actions and the participation of professionals in public actions, must be taken into consideration, looking for a better approach of maltreatment cases. Key words Approach, Health-care professionals, Maltreatment, Children, Teenagers

Resumo Este estudo integra uma pesquisa sobre a abordagem dos casos de maus-tratos cometidos contra crianas e adolescentes. O objetivo analisar a percepo dos profissionais de sade da rede pblica frente abordagem realizada nestes casos. O desenho metodolgico baseia-se em estudo de caso, numa abordagem qualitativa de pesquisa social, atravs da tcnica de entrevista semi-estruturada. O campo de estudo o Instituto Fernandes Figueira da Fundao Oswaldo Cruz. O tratamento dos dados baseia-se em princpios do mtodo de anlise de contedo. Dentre os resultados, destaca-se que os maus-tratos ora assumem uma visibilidade na identificao por parte dos profissionais, ora ficam invisveis em seu atendimento. Junto a isso, verifica-se que a percepo dos profissionais oscila entre a crena e a descrena na resolubilidade dos casos. Em termos de concluso, ressalta-se que, frente complexidade da violncia cometida contra crianas e adolescentes, questes como capacitao profissional, planejamento de aes integradas e participao dos profissionais em aes pblicas devem ser equacionadas, visando a uma melhor abordagem desses casos. Palavras-chave Abordagem, Profissionais de sade, Maus-tratos, Crianas, Adolescentes

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Introduo
Os maus-tratos cometidos contra a criana e o adolescente podem ser praticados pela omisso, pela supresso ou transgresso dos seus direitos, definidos por convenes legais ou normas culturais (SBP/Fiocruz/MJ, 2001). Esses maus-tratos so to relevantes que existem mecanismos legais e instituies que se voltam para a preveno e para a interveno frente sua ocorrncia. No Brasil, desde 1990, h uma regulamentao especfica sobre o assunto, no Estatuto da Criana e do Adolescente ECA (Brasil, 1997). Nessa legislao, se destaca o papel dos profissionais de sade e de educao quanto identificao e notificao de casos de violncia. Deslandes (1994), referindo-se obrigatoriedade da notificao prevista no ECA, observa que a definio a priori das normas legais no foi precedida nem acompanhada de normas tcnicas e ticas geradas pelos e para os profissionais de sade. No entanto, atualmente, essa observao pode ser relativizada, uma vez que j h documentos que regulamentam, de uma certa forma, o procedimento a ser tomado pelo profissional de sade. A exemplo desses documentos, pode ser citado o Guia de atuao frente a maus-tratos na infncia e na adolescncia (SBP/ Fiocruz/MJ, 2001). Embora tenha havido um avano nesse campo, pode-se considerar que, entre tal preceito legal do ECA e a prtica desses profissionais, h ainda uma distncia a ser vencida, uma vez que nem sempre tais profissionais se sentem preparados para assumir tais atribuies. Mediante a complexidade dos maus-tratos cometidos contra a infncia e a adolescncia, a abordagem efetuada dentro de uma instituio de sade merece um estudo mais detalhado. Cabe ressaltar que, neste trabalho, a abordagem refere-se aos procedimentos adotados frente a tais situaes. Torna-se relevante, ento, saber quais so os critrios adotados pela equipe de sade para o levantamento de suspeitas a esse respeito e os encaminhamentos realizados. Essa discusso deve ser ancorada nas experincias dos profissionais de sade no trato com a temtica em questo. Nesse sentido, a proposta deste estudo justamente analisar a percepo de profissionais de uma unidade pblica de sade sobre a abordagem dos casos de maus-tratos cometidos contra a criana e o adolescente visando identificar critrios, limites e possveis lacunas em tal abordagem.

Metodologia
Este trabalho integra um projeto de pesquisa mais amplo que procura discutir a abordagem dos profissionais de sade de uma instituio pblica frente aos casos de maus-tratos cometidos contra crianas e adolescentes. Em busca de uma maior visibilidade de tal abordagem, o trabalho desenha-se em torno de dois eixos: a) estudo das notificaes de maus-tratos e seus respectivos pronturios; e b) anlise de entrevistas de profissionais de sade. Neste trabalho, focaliza-se apenas o ltimo eixo, uma vez que se busca a anlise da percepo dos profissionais acerca do assunto. O referido projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos do Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). O desenho metodolgico baseia-se num estudo de caso, na perspectiva das cincias sociais, que, de um lado, procura compreender a dinmica de um grupo, uma instituio ou um conjunto de interaes sociais e, de outro, busca o desenvolvimento de consideraes tericas mais amplas acerca das estruturas sociais (Becker, 1993). Neste estudo, focaliza-se a abordagem qualitativa no sentido de buscar uma compreenso mais ampla da realidade estudada (Minayo, 1992). O trabalho de campo, desenvolvido no perodo de maro de 1999 a julho de 2000, ocorreu no IFF/Fiocruz, que composto, dentre outros setores, de um hospital da rede pblica considerado como referncia no que diz respeito sade materno-infantil. uma unidade que no possui emergncia, sendo seus atendimentos efetuados nos ambulatrios e nas enfermarias (Pediatria, Ginecologia e Obstetrcia). Os sujeitos do estudo foram selecionados a partir dos seguintes critrios: ser profissional de nvel superior; consentir em participar do estudo; atuar na instituio h mais de um ano e prestar atendimento a crianas e adolescentes nos ambulatrios e/ou enfermarias. Em termos de nmero de sujeitos a serem considerados, por se tratar de um estudo qualitativo, a amostra foi ampliada at que se tivesse um quadro de anlise suficientemente adequado a uma discusso aprofundada (Minayo, 1992). A partir desses critrios, foram contemplados dezessete profissionais de sade, sendo oito mdicos, dois assistentes sociais, quatro enfermeiras e trs psiclogas. Do conjunto dos entrevistados, treze eram mulheres e quatro ho-

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mens. Com exceo de um profissional, que possua um ano de experincia na instituio, todos nela trabalhavam, pelo menos, h mais de cinco anos. Os nomes dos entrevistados foram substitudos para assegurar o seu anonimato. No sentido de facilitar a leitura, essa substituio foi feita de forma que a primeira letra indicasse a categoria profissional. Assim, os nomes fictcios iniciados pela letra M foram utilizados para mdicos, os iniciados com E para enfermeiros, com A para assistentes sociais e P para psiclogos. O instrumento de investigao analisado neste trabalho foi a entrevista semi-estruturada, que procura combinar perguntas fechadas e abertas (Minayo, 1992). O roteiro dessa tcnica contemplou os seguintes aspectos: a) critrios de identificao de casos de maus-tratos; b) procedimentos adotados; c) limites da atuao dos profissionais; d) lacunas existentes no atendimento e acompanhamento dos casos; e e) origens e possveis conseqncias dessas lacunas. A anlise baseou-se na adaptao de princpios da tcnica de anlise de contedo, modalidade temtica (Bardin, 1979; Minayo, 1992). No tratamento dos dados, procurou-se identificar os ncleos dos sentidos expressos nos registros, bem como, atravs de inferncia, descobrir o que est por trs dos contedos manifestos, indo alm das aparncias do que est sendo comunicado (Gomes, 2001). A trajetria da anlise das entrevistas seguiu as seguintes etapas: a) compreenso geral dos depoimentos; b) identificao das idias centrais (ncleos de sentido) dos materiais analisados por questo e por categoria de profissional; c) confronto entre os diferentes ncleos de sentido presentes no corpus de anlise para se buscar temticas mais amplas ou eixos estruturantes das falas; d) discusso dos resultados a partir de temticas.

as idias e os critrios para se identificar e abordar os maus-tratos, enquanto a segunda traz a percepo dos profissionais tanto em relao aos seus limites de encaminhamento quanto s crenas e descrenas sobre os desfechos dados a esses casos.

O visvel e o invisvel da violncia

A atitude dos profissionais frente abordagem dos maus-tratos cometidos contra a criana e o adolescente se encontra intimamente relacionada com a visibilidade ou no que o problema assume em seu cotidiano. A reflexo sobre os conceitos dos diferentes tipos de maus-tratos e as idias a eles associadas contribuem para se entender os possveis encaminhamentos que esses profissionais do a tais casos quando identificveis. Assim, a efetivao de um atendimento depende da possibilidade de ser capaz de identificar a presena ou a suspeita da violncia nos diferentes casos atendidos. Por outro lado, ter ou no visibilidade depende, dentre outros aspectos, da escuta e do olhar ampliados que o profissional consegue imprimir em seu atendimento. A negligncia, entendida como omisso em termos de cuidados bsicos por parte do responsvel pela criana ou adolescente (SBP/Fiocruz/MJ, 2001), nas falas dos entrevistados, oscila entre os aspectos visvel e invisvel da violncia, o que acaba por originar dvidas em sua identificao. Ela se destaca em todos os depoimentos de todas as categorias profissionais. Diferentes situaes caracterizam a negligncia: o fato de o responsvel no visitar no hospital [a criana], de no acompanhar quando vai para casa (Paola); situaes em que a criana deixada em casa sozinha e se acidenta (Meireles); crianas que aparecem malcuidadas, com marcas de impetigo [...] maltrajadas (Magno) e os pais, de forma discrepante, so bem-cuidados; criana desnutrida [...] em pssimas condies higinicas (lida); a me no segue [o tratamento], ou ento ela est sonegando alguma informao (Marina). Paralelamente ao fato de se constatar o abandono ou o estado em que a criana se encontra, h um outro indicador de negligncia para os profissionais: a famlia [...] no leva, no vai dar a vacina (Amlia). Contrapondo a visibilidade dos critrios de diagnstico apontados, a negligncia tambm traz um aspecto invisvel. Essa invisibilidade se

Resultados do estudo
A anlise dos diferentes ncleos de sentido presentes nas respostas dos profissionais de sade apontou para temticas em torno das quais possvel discutir as percepes desses profissionais acerca da abordagem dos casos de violncia contra a criana e o adolescente. Essas temticas foram denominadas da seguinte forma: O visvel e o invisvel da violncia e a crena e a descrena na resolubilidade dos casos de maus-tratos. Na primeira temtica incluem-se os conceitos,

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traduz, principalmente na fala das assistentes sociais, pelo fato de nem sempre ser possvel diferenciar o que a negligncia pura e simplesmente [de] uma negligncia por falta de condies de vida, [porque h] os abandonos e os abandonos [e] isso no est escrito no papel (Amlia). O lado no tangvel da negligncia tambm se traduz quando um profissional utiliza uma expresso fsica, logo visvel, para alertar sobre as suas graves conseqncias: o abandono eu acho , como tivesse uma pancada (Edna). Ainda sobre a invisibilidade que a negligncia assume, ressalta-se o fato de alguns profissionais, inicialmente, estabelecerem uma diferena entre ela e os chamados maus-tratos. Assim, um profissional, num primeiro momento, faz uma categorizao excludente quando diz que a negligncia infantil bem mais freqente do que os maus-tratos propriamente ditos [e em seguida arremata] que [a negligncia] um ato, um tipo de maus-tratos (Maurlio). Em outra entrevista se menciona aqueles maus-tratos e aquelas negligncias (Amlia), como se fossem coisas diferentes. J, em outro depoimento, a excluso clara: violncia que eu estou chamando seria ou violncia sexual, ou violncia fsica (Paola). Por ltimo, h um depoimento que inclui a negligncia nos maus-tratos sob certas condies, ao dizer que quando as mes abandonam [...] deixam de tratar [esto] maltratando de uma certa forma (Eva). Nas falas dos atores sociais estudados, independentemente de sua categoria profissional, os maus-tratos fsicos, concebidos como uso intencional e no-acidental de fora fsica para danificar ou destruir (SBP/Fiocruz/MJ, 2001), constituem a faceta mais visvel da violncia cometida contra crianas e adolescentes. Eles so pouco definidos pelos profissionais talvez pelo fato de o termo ser auto-explicativo, ou seja, so resultados de aes de deixar marcas visveis (Edna). Um mdico traz a denominao de violncia ativa (Magno), para falar de agresso fsica cometida contra a criana, em oposio omisso que se caracteriza pela ausncia de uma ao. Os sentidos atribudos a esses maus-tratos so mais bem compreendidos a partir dos critrios apontados pelos profissionais, principalmente os mdicos e as enfermeiras, para a sua identificao. Assim, os maus-tratos fsicos so possivelmente diagnosticados quando os profissionais encontram criana com fraturas, muito pequenininha (Eva); fraturas, com traumas de crnio, com sinais de queimaduras de cigarro [vis-

tos ou demarcados por] exames clnicos e alguns tipos de exames radiolgicos (Maurlio); mes [que] batem nas crianas, at mesmo quando elas esto aqui internadas (Edna); lactente at, criana at que no teria por que se acidentar (Meireles); criana [que] foi queimada pela me; me [que] jogou a criana na gua fervendo no banho, ou jogou a chaleira de gua (Marina). Por outro lado, a preocupao com os maustratos fsicos no pode ser reduzida constatao das marcas inscritas no corpo. Um caso de uma criana citado por alguns profissionais bastante elucidativo para o alerta de se ampliar o olhar sobre os sinais fsicos. Era um beb de seis ou sete meses que foi internado cheio de hematomas, [foi o] pai que trouxe a criana, no veio com a me [e] a primeira hiptese foi de agresso (Marina). Entretanto esse beb apresentava uma sintomatologia de uma doena (Amlia), que fazia com que houvesse manchas roxas pelo corpo. Segundo uma assistente social da equipe o profissional mdico em geral, eles julgam pela apresentao, pela aparncia que a criana tem (Amlia). Cabe ressaltar que, alm das marcas roxas, o fato de a criana ter sido trazida pelo pai e no pela me, visto que esta no estava bem emocionalmente (Marina), reforou as suspeitas da equipe apontando para um preconceito [...] porque normalmente quando a criana tem algum quadro grave quem vem a me [e para um] pr-julgamento [desta famlia] (Marina). Esse caso remete necessidade de no se deter apenas s marcas do corpo para diagnosticar os maus-tratos. Em relao ao abuso sexual, visto como ato ou jogo sexual cujo agressor est em estgio psicossexual superior ao da vtima (SBP/Fiocruz/MJ, 2001), observa-se uma certa visibilidade de sua ocorrncia a partir de marcas corporais, ou seja, patologias ginecolgicas [...] corrimentos suspeitos [...] leses suspeitas tipo condiloma [...] rotura himenal [...] trauma vaginal (Mara) e uma DST em criana (Amanda) que podem apontar para a violncia sexual. Junto a esses sinais, h uma certa invisibilidade porque nem sempre esse tipo de abuso se evidencia atravs de marcas fsicas. Assim, fazse necessrio observar a reao da criana [...] os retraimentos que a criana apresenta para falar, na mesa do exame [...] a queixa propriamente dita [...] a histria que a acompanhante conta [...] a maneira como a criana conta a histria (Mara). No caso de adolescentes grvidas, percebe-se esse tipo de violncia, atravs do relato (Moacir); quando existe uma diferena muito

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grande de idade entre a adolescente e o pai da criana, ou quando ela no quer relatar o nome dele (Melissa). A necessidade de no se reduzir o diagnstico aos parmetros fsicos aponta para o fato de que avaliar violncia sexual dificlimo (Amlia). No se pode descartar, embora os entrevistados no tenham mencionado, uma certa invisibilidade da percepo da ocorrncia de abuso sexual por conta de a discusso da sexualidade, em geral, envolver tabus que interditam a sua explicitao. Os maus-tratos psicolgicos, que abrangem rejeio, depreciao, desrespeito, discriminao, punio ou cobrana exageradas (SBP/ Fiocruz/MJ, 2001), na fala dos entrevistados, so os que mais apresentam uma certa invisibilidade. A comear pelo fato de, em geral, serem pouco ou nada conceituados. Um profissional desloca o seu conceito para o domnio de uma rea especfica, entendendo ser um conceito prprio [...] da psicologia (Maurlio). Para os mdicos uma coisa meio difcil [de] lidar (Mara) com esses maus-tratos, uma vez que o mdico tambm fraqueja por descobrir muitas coisas, um envolvimento emocional [devido a] no ter preparo, no campo emocional, no campo psicolgico (Marina). Por outro lado, o prprio profissional da sade mental nem sempre consegue ter visibilidade sobre esse tipo de maus-tratos, por ser difcil [de] identificar isso (Paola) e, por conseqncia disso, h uma necessidade de se definir muito bem o que violncia psicolgica, o que que significa, porque a tem em diferentes nveis (Pmela). Junto a essa dificuldade de se lidar com o conceito de maus-tratos psicolgicos, os profissionais se atm a alguns critrios para sua identificao. Assim, pode existir esse tipo de maus-tratos quando: me [...] passa dupla mensagem (Pmela), ao expressar seu sentimento contrariamente ao que diz; um adolescente se sente coagido de alguma forma (Morgana); crianas [so] trancafiadas em casa [ou sofrem] um tipo de tortura (Maurlio); crianas [...] tm medo de sair (Mara); a me considera a criana [como se] fosse uma carga nas costas dela [...] no cria um vnculo [...] no procura estimular a criana (Marina). Por ltimo, outro tipo de ocorrncia de maus-tratos mencionado pelos profissionais a sndrome de Mnchausen por procurao, definida como a situao na qual a criana trazida para cuidados mdicos devido a sintomas e/

ou sinais inventados ou provocados pelos seus responsveis (SBP/Fiocruz/MJ, 2001). Segundo os profissionais so doenas at provocadas por familiares (Maurlio), que s vezes podem ocorrer quando uma me [...] submete a criana a vrios exames o tempo inteiro (Paola). Esse tipo de ocorrncia de maus-tratos, de um lado, pode se apresentar como algo invisvel por ser difcil voc chegar a esse diagnstico [...] porque voc fica tentando montar uma sndrome clnica [...] quando s vezes o mal est sendo provocado (Maurlio). Por outro lado, na fala de outro profissional, essa sndrome assume uma certa visibilidade, uma vez que conseguiu identificar dois casos, a partir do fato de sentir, perceber a situao [...] principalmente [quando] h uma relao difcil entre a me e a criana ou uma histria mirabolante que a me conta [que] no compatvel [com o estado da criana] (Marina). O diagnstico dos maus-tratos no uma tarefa fcil. Ferreira e colaboradores (1999), que analisam a experincia de um servio estruturado para o atendimento de casos de violncia, observam que h dificuldades em diagnosticar tais casos quando mencionam que a equipe desse servio nem sempre tem clareza para definir quem a sua clientela. Na direo de se conseguir uma maior visibilidade nos casos de maus-tratos, algumas iniciativas no campo da sade vm sendo promovidas. A exemplo disso, pode ser citado um guia especfico para orientar pediatras e outros profissionais de sade (SBP/Fiocruz/MJ, 2001) quanto ao diagnstico e encaminhamento desses casos. Esse guia, de uma certa forma, corrobora a fala dos entrevistados deste estudo quando aponta a negligncia como um caso freqente. Por outro lado, se for possvel socializar as informaes desse documento e articular tais conhecimentos s prticas, no mbito dos servios de sade, talvez seja possvel se demarcar melhor os maus-tratos e a eles se dedicar um tratamento especfico. No balano da visibilidade e da invisibilidade que os diferentes tipos de maus-tratos assumem no cotidiano dos profissionais, aspectos sociais surgem ou como cenrio para se explicar a ocorrncia dos maus-tratos ou de forma a concorrer para a dificuldade de se diagnosticar o problema, particularmente nos casos de negligncia. A fala de uma entrevistada bastante elucidativa para trazer o cenrio onde se gesta a violncia. Diz ela que, devido a uma me ser agredida [pela falta de condies socioeconmicas],

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conseqentemente [acaba] maltratando o [seu] filho (Priscila). Outra entrevistada sugere que situaes de vida muitssimo precrias [...] levam a uma srie de coisas [situaes de maustratos] (Paola). Assim, no senso comum, seriam pais que apanham da vida e acabam batendo nos filhos. Saindo da perspectiva socioeconmica e se deslocando para a dimenso sociocultural, um profissional chama ateno para o caso de envolvimento de adolescentes em relaes sexuais com pessoas mais velhas, que em si se constitui crime, mas que pode ser explicado por se viver num mundo [...] que [...] tem um apelo sexual muito forte, [com] o incio da atividade sexual muito cedo e com isso esse argumento da questo legal praticamente no existe (Moacir). Os aspectos sociais, segundo a tica dos entrevistados, concorrem de forma decisiva para configurar um quadro de abandono das crianas e dos adolescentes por parte dos pais. Nesse sentido, o pas no consegue dar alternativas [...] para as pessoas [fazendo com que pais no tenham] proteo social nenhuma (Magno) e assim no consigam cuidar de seus filhos adequadamente. Entretanto, mudar isso difcil [...] tinha que mudar a estrutura social (lida). Esses aspectos podem atenuar o fato de se imputar aos pais o papel de algum que abandona ou no cuida, mas, por outro lado, no diminui a vivncia de a criana estar sendo maltratada. Isso pode ser exemplificado nos casos de pais que no visitam seus filhos, [ficam] sem telefonar [...] a questo social a tem um peso muito grande, mas a gente considera maustratos tambm (Meireles). Frente a essas situaes, at que ponto um abandono pode ser diagnosticado totalmente como negligncia? A questo de no ver os diferentes tipos de maus-tratos pode tambm, segundo um profissional, ocorrer pela omisso associada ao medo. Na fala desse entrevistado, somos muito omissos em relao a isso [...] porque [...] ns temos medo at de nos envolvermos demais com o problema [...] um pouco de defesa (Magno). Associada ou no questo do medo, tambm pode ser destacada, a partir dos depoimentos, uma certa dificuldade por parte dos profissionais, relacionada insegurana emocional. Segundo uma mdica, tem limite sim [...] principalmente essas questes emocionais, porque eu sei que eu tenho limites [...] (Morgana). Seguindo essa linha de raciocnio, outra mdica, referindo-se aos maus-tratos, diz que isso de uma certa forma mexe um pouco comigo

[...] (Mara). Essa possvel insegurana emocional pode ocorrer por conta de no haver um preparo especfico na formao mdica para a abordagem do problema. Por outro lado, no pode ser descartada a dificuldade para se lidar com essa questo devido a aspectos de ordem subjetiva, tais como: tipos de personalidade, histria de vida e defesas psicolgicas. No conjunto das explicaes da invisibilidade dos maus-tratos cometidos contra crianas e adolescentes, destacam-se problemas relacionados formao profissional, principalmente no que tange aos mdicos e s enfermeiras. Esses profissionais, em geral, no receberam nenhum tipo de informao especfica [sobre os maus-tratos] (Edna) porque a formao era muito pragmtica [voltada para o] patolgico [no sentido de] reconhecer a doena e pronto (Meireles). Essa lacuna na formao costuma ser preenchida pela construo de um conhecimento que depende da informao de cada um, do interesse de cada um pelo assunto [e pela] troca com os colegas que [...] j viveram situaes semelhantes (Maurlio). Assim, o profissional se caracteriza como algum autodidata (Magno) nesse campo. Na literatura internacional, a exemplo de Besharov (1993), vem sendo destacado que a no-identificao dos casos de maus-tratos e sua conseqente no-notificao se relacionam falta de conhecimento por parte dos profissionais em detectar os sintomas. Dentre os maus-tratos, segundo Finkelhor (1993), os de ordem psicolgica se apresentam como os mais complexos, havendo uma maior necessidade de se definir o que se entende por esse tipo de ocorrncia de maus-tratos. De uma certa forma, nossos entrevistados corroboram essa afirmao. Na abordagem dos maus-tratos fsicos, a partir da percepo dos entrevistados, no se explicita uma discusso sobre a invisibilidade desses maus-tratos. Um dos motivos dessa invisibilidade estaria associado reproduo de padres culturais, em que se aceita a punio fsica como medida educativa. Acrescenta-se a isso o fato de, como a literatura especfica sinaliza, os profissionais relutarem em se envolver no que considerariam assunto de famlia (Gonalves & Ferreira, s/d). Comparando as falas dos entrevistados sobre o visvel e o invisvel dos casos de maus-tratos contra crianas e adolescentes com um outro estudo realizado na mesma instituio (Braz & Cardoso, 2000), no decorrer do ano de 1995,

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verifica-se uma certa mudana. Se naquele momento os depoimentos refletiam que os procedimentos de possveis casos de maus-tratos eram predominantemente voltados para aspectos antomo-patolgicos, no presente estudo observa-se uma certa preocupao em ampliar o olhar do atendimento para se diagnosticar os maus-tratos, ainda que persistam dificuldades nesse campo. Esse avano corrobora o pensamento de Deslandes (1994), segundo o qual a identificao dos casos de maus-tratos que chegam aos servios pblicos de sade uma realidade possvel, desde que fornecidas aos profissionais condies instrumentais e esclarecidas suas responsabilidades com essas crianas e adolescentes.

A crena e a descrena na resolubilidade dos casos de maus-tratos

As falas dos entrevistados, em geral, apontam para o fato de que, suspeitado ou diagnosticado um caso de ocorrncia de maus-tratos, h diferentes abordagens para se lidar com o problema. Uma delas aponta que o atendimento no se esgota na ao de um s profissional. Assim, trabalha-se junto com a assistente social (Magno) ou se tem uma psicloga [...] que fica [...] no ambulatrio (Morgana) para ajudar na abordagem desses casos. Enfim, a equipe se rene, tenta abordar os problemas (lida). Nesse sentido, eles buscam parcerias entre si, independentemente da classe profissional, para diagnosticar, notificar ou dar um atendimento mais imediato. Junto a essas parcerias, h encaminhamentos para os diferentes setores da instituio . Comumente, encaminha-se para o servio social, ou para o COJ [servio de psicologia mdica] (Edna), os casos de negligncia ou maustratos psicolgicos, que so resolvidos no interior do instituto. Especificamente em relao negligncia, h profissionais que procuram dar conta da demanda, atuando com a famlia no sentido da conscientizao [atravs da] orientao (Maurlio) quanto a hbitos de higiene, vacinao, visitas regulares ao mdico, dentre outros. Em termos de encaminhamento exterior, o que mais se configura o ato de notificar aos Conselhos Tutelares. Todas as notificaes de maus-tratos [passam] pela direo do hospital e [...] antes de [se] fazer qualquer coisa nesse sentido [se] chama a famlia (Amlia).

Parece haver uma associao entre o tipo de maus-tratos e o tipo de encaminhamento. Como foi assinalado, nos casos de negligncia, que no envolvem abandono, a abordagem se circunscreve ao prprio instituo. J os maus-tratos fsicos e o abuso sexual, rotineiramente, so encaminhados para os conselhos tutelares. Ainda no que se refere a abuso sexual, h um profissional que realiza encaminhamentos internos e externos, simultaneamente, encaminhando para setores de psicologia, assistente social [...] para o Conselho Tutelar, tudo que direito [solicitando inclusive] o retorno da criana (Mara) para assegurar um acompanhamento dos casos. Como saldo de todas as questes relacionadas ao encaminhamento, tem-se um misto de crenas e descrenas. Crenas quando os profissionais vem uma possibilidade de eles mesmos poderem fazer alguma coisa e descrenas frente no-resolubilidade dos casos. Internamente, nem sempre os profissionais conseguem dar conta de todas as demandas e percebem que h dificuldades de contemplar a complexidade dos casos. No que se juntam para resolver essas questes, nem sempre conseguem xito, por haver uma falta de comunicao muito grande (Paola) de um profissional ter dificuldade [em explicar de forma] que o [outro] profissional entenda (Amlia). Externamente, as aes de encaminhamento aos Conselhos Tutelares so perpassadas pela descrena quanto obteno de uma efetiva resoluo dos problemas. Como diz um profissional, sou muito descrente [...] tenho uma pssima experincia [...] de notificar ao Conselho Tutelar e eles [conselheiros] fazerem alguma coisa efetiva (Meireles). H uma expectativa por parte dos profissionais em ter retorno das notificaes aos conselhos, que segundo um profissional: nunca tive (Moacir) e quando se tem h uma demora para ter uma resposta [trazendo] bastante dificuldade de acompanhar [o caso] (Marina). A competncia dos conselhos para resolver esses problemas tambm questionada: cobrado dos profissionais que eles encaminhem [...] Mas [...] at onde vai essa competncia do conselho para ser o intermediador dessa pessoa [que maltratada] com uma instncia superior? (Amanda). Em outra situao, o procedimento do conselho questionado por no ter ouvido uma adolescente que era trancada em casa pela me, embora tenha sido solicitado que a chamassem (Morgana). Assim, o procedimento baseou-se apenas na verso da me. Esses eventos fazem

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com que a parceria mesmo junto ao Conselho Tutelar [seja] difcil (Paola). Em termos de encaminhamento para setores externos ao servio estudado, observa-se que, nos casos de negligncia, alguns profissionais no utilizam tal procedimento porque acreditam que eles prprios, de uma certa forma, podem resolver o problema. Estudos revisados sobre o assunto reforam esse dado (Delaronde et al., 2000; Gonalves & Ferreira, s/d), indicando a crena dos profissionais de que eles podem melhor lidar com essa problemtica do que os rgos responsveis em atender e acompanhar os casos de maus-tratos. De certa forma, esse no-encaminhamento tambm sinaliza uma desconfiana em relao a esses rgos. Na literatura, a exemplo de Delaronde e colaboradores (2000), observa-se que alguns profissionais preferem no notificar por acreditarem que tal procedimento pode produzir efeitos negativos para a vtima. A descrena em relao resolubilidade por parte dos profissionais tambm reflete questes estruturais mais amplas. Gomes (1998), em um estudo sobre denncia e impunidade em relao violncia cometida contra crianas e adolescentes, faz uma reflexo questionando que, diante desses casos, o aparelho pblico se apresenta pouco estruturado, tanto em termos numricos para dar conta de suas demandas quanto qualitativamente no sentido de ter uma abordagem adequada para esses casos. Para alm da descrena quanto resolubilidade dos casos por parte dos conselhos, a notificao por vezes no feita por conta do medo de sofrer represlias. Sobre isso, h o caso de um pai que maltrata, que supostamente est envolvido com o trfico [e] ele tem meios de saber [...] quem foi que notificou [...] e se tiver uma represlia? (Amlia). O depoimento ilustra o fato de os profissionais, ao terem que notificar, se sentirem, em algumas situaes, ameaados em sua integridade fsica. Esse sentimento de ameaa comum nessas situaes. Deslandes (1999) faz uma reflexo sobre a notificao de casos de violncia por parte de profissionais de sade. A autora destaca que, dentre as resistncias para se notificar tais casos, costuma haver uma experincia negativa por parte desses profissionais em se sentirem perseguidos pelos familiares das vtimas notificadas. No balano das crenas e descrenas sobre a resolubilidade dos casos de maus-tratos, tomando como referncia o estudo j citado (Braz & Cardoso, 2000), verifica-se que os profissionais da instituio estudada apresentam uma mudana quanto s suas aes. No referido estudo predominou uma certa imobilidade dos profissionais frente busca de so-

lues para o problema. J no presente estudo se percebe um movimento em direo discusso e efetivao de procedimentos de diagnstico e encaminhamento dos casos.

Concluso
A anlise da percepo dos profissionais estudados sobre critrios, limites e possveis lacunas na abordagem dos casos de maus-tratos cometidos contra a criana e o adolescente, em geral, revela um certo despreparo em relao temtica, embora tenha havido um avano nos ltimos anos. Esse despreparo, por sua vez, pode comprometer a identificao de tais casos e um encaminhamento adequado. Gonalves e Ferreira (s/d) observam que um dos entraves identificao e notificao dos maus-tratos relaciona-se falta de informaes bsicas que os profissionais dispem para realizar um diagnstico diferencial, ressaltando que tal questo no contemplada na maioria dos currculos de graduao. Para solucionar esse entrave, dentre outras aes, faz-se necessrio que os servios compostos de profissionais, cuja formao se centra no modelo biomdico, reflitam sobre alternativas para suprir as lacunas de formao no sentido de se lidar com a complexidade da violncia. nessa perspectiva que se considera a elaborao de protocolos de atendimento. Tal elaborao tanto pode ser entendida como resultado de um amadurecimento de uma equipe capacitada, como pode servir de ponto de partida para essa capacitao. Por outro lado, uma identificao e um encaminhamento adequado dos casos podem ser perpassados por aspectos emocionais que comprometem uma melhor atuao do profissional frente ao problema em questo. Esses aspectos no dizem respeito necessariamente a desequilbrios pessoais. Podem se referir, dentre outras questes, a dificuldades de lidar com problemas relacionados a tabus e a atitudes de fuga frente a situaes estressantes. No sentido de minimizar esses aspectos, os servios poderiam criar redes de apoio e/ou equipes interdisciplinares para dar suporte ou subsdios s aes dos profissionais. Assim, a complexidade dos casos de violncia demanda articulaes entre diferentes perspectivas disciplinares, bem como diferentes aes institucionais. Dessa forma, promover um movimento efetivo onde o dentro de uma

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instituio, que depende de abordagens diferenciadas e imbricadas, se desloca para o fora, ou seja, para o conjunto das aes pblicas, um desafio para a resolubilidade dos problemas. Por ltimo, ressalta-se que por mais que o questionamento sobre a eficcia do aparelho estatal seja pertinente, no se pode descartar que um profissional deve ser, antes de tudo, um cidado. Logo, para que as condies estruturais sejam conseguidas, importante que as aes profissionais no se restrinjam aos campos disciplinares. preciso que tais aes se espalhem no espao pblico para que consigam no s se conectar com a realidade como tambm nela intervir.

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