Arritmias Cardiacas: Engloba trastornos del ritmo del corazn.

orazn. Taquiarritmias: arritmias por aumento de la actividad elctrica del corazn. Bradiarritmias: arritmias por disminucin de la actividad elctrica del corazn. Supraventriculares: el origen est por encima de la bifurcacin del Haz de His. Ventriculares: se originan por debajo de la bifurcacin. Segn el mecanismo de Produccin: o Alteracin del mecanismo de produccin (automatismo) o Alteracin del mecanismo de la conduccin (reentrada) o Aparicin de pospotenciales (actividad gatillada)

Fisiopatologa de la Actividad Elctrica del Corazn: Las clulas cardacas poseen la propiedad de exitabilidad: cambiar su polaridad transmembrana ante un estmulo. Potencial de Reposo: la clula est polarizada, ya que hay una diferencia de potencial entre el interior y el exterior. o Se produce por la concentracin de potasio intracelular 30 veces mayor a la del medio extracelular por la bomba Na-K. o Ante un estmulo elctrico o mecnico, la permeabilidad de membrana se modifica y se despolariza. Repolarizacin: el equilibrio inico tiende a reestablecerse lentamente. Fase 0: el potencial de membrana pasa de -90 a +30mV por entrada masiva de sodio al interior de la clula. Fases 1-3: se inicia la repolarizacin ventricular por la activacin de los canales de potasio. Fase 4: se logra el equilibrio inico y se vuelve al potencial de reposo. Periodo Refractario Absoluto: durante la repolarizacin, la clula es inexitable ante los estmulos. Periodo Refractario Relativo: al final de la fase 3, estmulos grandes pueden despolarizar nuevamente la clula. Las clulas del ndulo sinusal y aurculoventricular tienen un potencial de reposo menor, con despolarizacin ms lenta y potencial de accin de menor amplitud que las clulas musculares y el tejido de conduccin. Conductibilidad: la despolarizacin de una clula cardiaca es suficiente para que se propague la onda de activacin. Automatismo Cardaco: Capacidad de algunas clulas cardacas de despolarizarse espontneamente sin necesidad de un estmulo externo. El potencial de reposo se va perdiendo por disminucin de la permeabilidad al potasio que lo lleva cerca del umbral. Es propiedad de las clulas del nodo sinusal y (menos) del haz de His y fibras de Purkinje. Activacin Cardiaca Normal: Ritmo Sinusal: Al tener el mayor grado de automatismo, la activacin se inicia en el ndulo sinusal. La onda inicia en la parte alta de la aurcula derecha, despolarizando ambas (onda P del ECG). La frecuencia de despolarizacin depende del ndulo sinusal y es afectado por el SNA. La onda pasa el ndulo AV al haz de His y por las ramas del tejido de Prukinje (complejo QRS). Mecanismos de la Arritmias: Automatismo Anormal: En isquemia o alteraciones en el equilibrio electroltico. El automatismo surge en fibras que normalmente no lo tienen. Si superan la frecuencia del automatismo sinusal normal se convierten en marcapasos dominantes. Actividades Elctricas Desencadenadas (gatilladas): Despolarizaciones anormales precedidas siempre de un potencial de accin. Se presentan como oscilaciones en el potencial de membrana (pospotenciales) durante la fase de repolarizacin inicial (precoces) o en la fase final de la repolarizacin (tardos). Responsables de las torsade de pointes y asociadas a intoxicacin digitlica. Bloqueos de la Conduccin: Anomalas electrolticas, isquemia o trastornos degenerativos pueden alterar el potencial de accin y conduccin. Los bloqueos pueden ser fijos (alt. estructural permanente), transitorios (trast. reversibles) o funcionales. Arritmias por Reentrada: Mecanismo ms frecuente de arritmia. Responsable de la mayora de extrasstoles y taquicardias paroxsticas supraventriculares y ventriculares. La reentrada es reactivacin de una zona de miocardio por el mismo impulso elctrico por una va alternativa.

Debe existir un circuito elctrico potencial de dos brazos con bloqueo unidireccional en uno de ellos y una conduccin lenta en otro para que la zona proximal al bloqueo al primero recupere excitabilidad y se reactive de forma retrgrada. Sndrome de Wolff-Parkinson-White: 2 vas de conduccin AV, el ndulo y una va accesoria. o Una extrasstole se puede bloquear en AV accesorio y, al ser la otra una fibra lenta, le da tiempo a recuperarse, activndose de forma retrgada y produciendo una conduccin en sentido ventrculoauricular, reiniciando el ciclo cardaco. Si se perpeta aparece una taquicardia paroxstica por reentrada. Anamnesis y Exploracin Fsica: Las arritmias pueden ser paroxsticas o autolimitadas. Dificultan el estudio luego del episodio. Las consecuencias clnicas pueden ser variadas: palpitaciones, sncopes, insuf. cardaca, angina o muerte sbita. Interrogar la frecuencia del pulso durante la crisis, regularidad, forma, inicio y final, duracin y sntomas acompaantes. Extrasstoles aislados: palpitaciones aisladas, irregulares, repetitivas o no y con sensacin de vaco en epigastrio. Taquicardia paroxstica: palpitaciones en crisis o continuas, rpidas, regulares, sbitas, por cambio de postura. Taquicardia por reentrada nodal: + frecuente, percepcin subjetiva de palpitaciones en cuello visibles a la inspeccin. o Signo de la Rana: distensin rpida y rtmica de las venas yugulares por reflujo en cada contraccin auricular y ventricular que ocurren simultneamente. Fibrilacin auricular: palpitaciones en crisis o continuas, rpidas, pero irregulares. Taquicardia sinusal: palpitaciones en crisis, insidiosas, en relacin con el estrs y se agravan con la duracin. Taquicardias ventricular autolimitada: ant. de infarto, sin palpitaciones, sino insuficiencia cardiaca, angina o sncope. ECG: Se debe realizar durante la crisis o reproduciendo los sntomas del paciente. Holter: 24-48 horas en episodios arrtmicos presentes durante el ejercicio. Prueba de Basculacin: reproduce los sncopes de origen vasovagal. Estudio electofisiolgico: introduce catteres por va venosa o arterial hasta el corazn desencadenando taquicardia por extrasstole. Clasificacin de las Arritmias Cardacas: Bradiarritmias: Disfuncin Sinusal Extrnseca: El ndulo sinusal es el marcapasos dominante por su ritmo de descarga e inervacin autonmica. Aumento del tono vagal: bradicardia fisiolgica durante el sueo en personas jvenes. Anorexia nerviosa, mixedema, hipotermia, ictericia o HTEC. Sncope neurocardiognico: pausas sinusales o bloqueo AV por respuesta vagal. Disfuncin Intrnseca del Nodo Sinusal: Sndrome caracterizado por sncope, fatiga o insuficiencia cardaca secundaria a bradicardia sinusal intrnseca. ECG: bradicardia sinusal persistente o pausas sinusales o bloqueo sinoauricular y episodios de fibrilacin y flter auricular o taquicardia auricular. Puede o no haber ritmo de escape. En adultos mayores, secundaria a degeneracin del tejido sinusal con disminucin del automatismo. Clnica: crisis de mareo, inestabilidad, presncope o sncope por pausas sinusales prolongadas. Sndrome bradicardia-taquicardia: se asocian crisis de taquicardia auricular, fibrilacin y flter auricular. Clnica: sncopes luego de la taquicardia. Diagnstico: Holter 24hs: bradicardia persistente sin taquicardia en ejercicio o pausas sinusales de ms de 3 segundos. Tratamiento: marcapasos permanente. Si hay FA se da anticoagulante por riesgo de embolia. Amiodarona disminuye las crisis taquicrdicas y controla los sntomas. Ablacin del nodo AV.

Trastornos de la Conduccin Auriculoventricular: Bloqueo cardaco (onda P no seguida de QRS) en AV, haz de His o en ramas, con aparicin de sncope y asistolia. Con respecto al haz de His, los bloqueos pueden ser suprahisiano o infrahisiano. Bloqueo AV de primer grado: hay retraso de la conduccin AV, pero todos los impulsos elctricos van al ventrculo. o ECG: ondas P seguidos de QRS con intervalo PR>0,20s. Suprahisiano: QRS normal. Infrahisiano: QRS prolongada. Bloqueo AV de segundo grado: algunas ondas P no van seguidas del QRS correspondiente. Hay 3 tipos: o Wenckerbach o Mobitz I: alargamiento progresivo del tiempo de conduccin hasta que un impulso lo bloquea.

ECG: alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que la onda P no va seguida de QRS. Bloqueo en nodo AV. Mobitz II: fallo sbito de la conduccin sin alargamiento PR. Infrahisiano, QRS prolongado. Progresa a bloqueo compl. Bloqueo de 2 grado avanzado: se bloquean la mitad o ms de las ondas P. Es un estadio avanzado de las otras. Bloqueo AV de tercer grado: Interrupcin completa de la conduccin entre A y V. o ECG: ondas P sinusales y complejo QRS a frecuencia inferior con ritmo regular independiente del ritmo auricular. Suprahisiano: QRS ser normal con frecuencia de 40-60 l/min. Infrahisiano: QRS ancho con frecuencia <40 l/min. Bloqueos infrahisianos: por alteracin estructural del tejido de conduccin, por degeneracin o esclerosis (Lenegre). Pueden ocurrir por calcificacin de estructuras cercanas como la vlvula artica por envejecimiento (enf de Lev). Puede ser por infarto anterior con necrosis del tabique IV. Clnica: 1 y 2 asintomticos. 3 asintomtico, slo si el ritmo de escape es adecuado. Frecuencia ventricular lenta: sntomas de bajo gasto cardiaco: mareo, presncope, sncope, angina e insuf. cardaca. Bloqueo sbito: periodo de asistolia hasta que aparece el ritmo de escape. Cuadro sincopal, convulsiones y relajacin de esfnteres (crisis de Stokes-Adams). 2 y 3 grado deben recibir marcapasos definitivo. En bloqueo agudo suprahisiano: atropina. Infrahisiano: isoproterenol. o o Hipersensibilidad del seno Carotdeo: Causa frecuente de sncope en ancianos. Respuesta exagerada a la estimulacin del seno carotdeo. Clnica: sncope en relacin de alguna maniobra de presin sobre el seno carotdeo. Se deben auscultar ambas cartidas (soplos) y presionarla debajo de la mandbula durante 5s. Lo normal es bradicardia. Pausa por ms de 3s por bradicardia sinusal o bloqueo AV es patolgico. Arritmias Supraventriculares: o o o o o Taquicardia Sinusal: Activacin en nodo sinusal con frecuencia superior a 100 l/m. Rara vez superior a 150 en ejercicio o 200 en nios. ECG: onda P sinusal regular con frecuencia superior a 100 l/m. QRS normal, salvo por bloqueo de rama o preexitacin. Respuesta fisiolgica a ejercicio o emociones. Extrasistolia Auricular: Latidos anticipados de origen ectpico en 60% de los registros de Holter en adultos normales. ECG: onda P prematura con morfologa atpica. Intervalo PR prolongado. Se bloquean en AV (P. refractario). Hay pausa compensadora mayor al ciclo P-P basal, incompleta (auricular) o completa (ventricular) de 2 ciclo sinusales. Bigeminismo: alternan un latido sinusal y una extrasstole. Trigeminismo: dos latidos sinusales con una extrasstole. Pareja: dos extrasstoles seguidas. Taquicardia: tres complejos extrasistlicos consecutivos. Etiologa: ansiedad, caf, alcohol, tabaco. Dilatacin auricular o estado hiperadrenrgico. Asintomticos o con palpitaciones o pausas que causan ansiedad. Pueden desencadenar taquiarritmias supraventriculares como flter o fibrilacin auricular.

Sndrome de Preexitacin (Wolff-Parkinson-White): El anillo fibroso del nodo AV evita las vas alternas de conduccin. La existencia congnita de una va accesoria es un de conduccin antergrada y/o retrgrada es un requisito necesario para el sndrome de WPW. El sndrome est caracterizado por preexcitacin en ECG y crisis de taquicardia. El fascculo de Kent (haz anmalo) transmite rpidamente el impulso hacia los ventrculos. Las dos ondas de excitacin se encuentran, dando lugar a un patrn de preexcitacin ventricular con intervalo P-R corto. Clnica: puede haber taquicardia paroxstica supraventricular, seguida de FA que puede llevar a FV y a la muerte sbita. Tratamiento: en paciente asintomtico con preexcitacin intermitente se realiza ablacin de la va accesoria. o En la FA se utilizan frmacos de clase I como ahmalina, procainamida o flecainida endoneosa (bloquean va accesoria). o Est contraindicado usar digital o verapamil porque bloquean la conduccin AV, pudiendo provocar FV. Taquicardia Supraventricular: Taquicardias originadas por encima de la bifurcacin del haz de His. Se dividen en paroxsticas e incesantes (1/2 del da). ECG: QRS estrecho cuando la activacin ventricular ocurre en las dos ramas del tejido especfico de conduccin. Clnica: en personas sin cardiopatas por anomalas de la conduccin del estmulo elctrico sin dao estructural. Taquicardias Auriculares: segn el mecanismo, pueden ser por reentrada o taquicardias focales.

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ECG: el intervalo P-R se alarga progresivamente en funcin de la frecuencia de la taquciardia. Disociacin AV: hay ms ondas P que QRS, diagnstico definitivo de taquicardia auricular. Excluye WPW. Taquicardia Auricular por reentrada sinusal: extrasstoles auriculares por reentrada en zona perisinusal. ECG: taquicardia paroxstica con onda P igual a la sinusal. Pacientes sin cardiopata. Ablacin o b-bloqueantes. Taquicardia por Reentrada Intraauricular: en pacientes sin cardiopata. Son inducibles con estudio electrofisiolgico. Taquicardias paroxsticas de localizacin variable con poca respuesta a los frmacos. Taquicardias Auriculares Automticas: por un foco automtico con mayor frecuencia que el sinusal. Son incesantes. En nios puede ser silente hasta producir taquicardiomiopata con dilatacin ventricular e IC. Diagnstico por EEF. La onda P determina el origen. Respuesta a frmacos limitada. Ablacin. Taquicardia Auricular Multifocal: llamado ritmo auricular catico. Arritmia poco frecuente, en paciente mayor o EPOC. Ritmo auricular de 100-130 l/min y ondas P de 3 formas diferentes. Evolucionan a FA. Taquicardia por Reentrada Intranodal: mecanismo ms frecuente de taquicardia supraventricular. En mujeres (80%). ECG: taquicardia paroxstica regular con QRS estrecho y frecuencia entre 120-150 l/min. Onda P retrgrada negativa. Etologa: existencia de doble va nodal con circuito de reentrada. Una extrasstole auricular bloquea la va rpida. Clnica: palpitaciones en cuello con signo de la rana, dolor torcico, ansiedad o sncope. Tratamiento: ablacin con radiofrecuencia si es recurrente. Taquicardia por Reentrada por una Va Accesoria: taquicardia ms frecuente en pacientes con vas anmalas. Taquicardia ortodrmica: utiliza la va AV de conduccin como brazo antergrado y la va accesoria como retrgrado. ECG: QRS estrecho (ancho si hay bloqueo), con onda P retrgrada 120ms tras el inicio de QRS. Taquicardia antidrmica: utiliza ms de una va accesoria. Flter Auricular:

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Arrtimia auricular rpida (300 l/min). Se incluyen las arritmias por macrorrentrada. Es una actividad auricular rtmica, estable y continua. Fluter comn o stmico: patrn electrocardiogrfico tpico. Macrorrentrada en la aurcula derecha con onda que gira alrededor de la vlvula tricspide. ECG: onda monomrfica en derivaciones inferiores (DII, DIII, aVF) con deflexin negativa y con ascenso positivo rpido que continua con una meseta (Dientes de Sierra). Ondas F. Clnica: palpitaciones rpidas y regulares. Tratamiento: anticoagulante. Flter atpico o taquicardia macrorrentrante auricular: ondas regulares entre 250-300 l/min. Morfologa de onda P variable. Ondas positivas en DII, DIII y aVF. Fibrilacin Auricular: Arritmia sostenida ms frecuente. Ocurre por coexistencia de mltiples circuitos de reentrada. Ondas f. ECG: 400-700 l/min, que se conducen a los ventrculos dando intervalos RR irregulares con frec. ventricular de 70-170. Pacientes con HTA, cardiopata isqumica, miocardiopatas, valvulopatas mitrales y articas. Arritmias Ventriculares:

Extrasstoles Ventriculares: Por mecanismo reentrante, foco ectpico o actividad gatillante. QRS anchos y anormales de duracin mayor a 0,12 y onda T correspondiente con polaridad opuesta al QRS. No hay onda P previa y si la hay, el intervalo PR es muy corto (no hay conduccin). Si el estmulo se conduce de forma retrgrada a las aurculas, la onda P es negativa en DII, DIII y aVF. Hay pausa compensadora incompleta, o puede no haber pausa compensadora y la extrasstole se entre entre dos QRS. Fibrilacin Ventricular: Desaparicin de los complejos QRS, reemplazados por actividad irregular de alta frecuencia y amplitud variable. Contraccin ventricular nula, por lo que cae el volumen minuto y produce shock cardiognico. Sndrome de Brugara: Enfermedad hereditaria, autosmica dominante del cromosoma 3. ECG: ritmo sinusal, intervalo PQ prolongado, supradesnivel del punto J (V1-V3), supradesnivel ST convexo (V1-v3). Clnica: sncope, convulsiones, respiracin nocturna agnica. TTo: verapamil-ARF-CDI.