08/11/2011 joav/unmsm

Revisin sistemtica
Dr. Jorge Alarcn V.
Profesor Principal
08/11/2011 joav/unmsm
Mtodos para facilitar la toma de decisiones, tanto
en la clnica como en la salud pblica
Revisin sistemtica
Anlisis de decisiones
Anlisis de costo beneficio
Sntesis del
conocimiento
Uso de
tcnicas
cuantitativas
Intenta
aclarar lo
incierto
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Cul es el valor de un
procedimiento, tratamiento o
servicio?
Anlisis de
costo-
efectividad
Qurecomendar a un paciente,
a un grupo de pacientes o a una
poblacin?
Anlisis de
decisiones
Quconclusiones se extraen de
un conjunto de investigaciones?
Revisin
sistemtica
Tipo de duda que pretende
aclarar
Tcnica
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Necesidad de sintetizar el conocimiento
Revisin narrativa de
la literatura cientfica
Revisin sistemtica
de la literatura
cientfica
Subjetiva en la seleccin y
anlisis de los estudios
Busca objetividad en todo
proceso de revisin
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Siempre basada en
evidencias
Algunas veces basada en
evidencias
Inferencia
Resumen cuantitativo* Generalmente un
resumen cualitativo
Sntesis
Riguroso Variable Anlisis
crtico
Criterios definidos
Uniforme
Generalmente no se
especifica
Seleccin
Accesible y estrategia de
bsqueda explicita
Generalmente no se
especifica
Fuentes y
bsqueda
Especfico Amplio Problema
Revisin sistemtica Revisin narrativa Aspecto
*El metanlisis es un ejemplo de resumen cuantitativo
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Objetivos del meta-anlisis
Sinttico
Estimar una medicin global o efecto promedio
de varios estudios.
Analtico
Estimar las diferencias de los efectos de
diferentes estudios.
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Objetivo sinttico
Uso: Para analizar los ensayos clnicos
Problema: Da una falsa impresin de consistencia de
los resultados.
Recomendacin:
Identificar la presencia de error sistemtico
Informar los patrones que se encuentren,
aunque no sean estadsticamente
significativos
Siempre debe pensarse que todos los estudios pueden
haber sufrido un error sistemtico comn.
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PASOS PARA EJECUTAR UN
META-ANLISIS SINTTICO
Problema (?)
Hiptesis especfica
a. Identificacin sistemtica de los estudios
b. Definicin de criterios de inclusin y exclusin
c. Se extraen los datos de los estudios elegidos
d. Se analizan los datos:
Se aplica una prueba estadstica de
heterogeneidad de los resultados
Homogneo: se estima una
medida de resumen del efecto
Procedimiento
1
2
3
Heterogneo: se investiga la
causa de la hetereogeniedad
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Enfoques metodolgicos
Inductivo Deductivo
Conjunto de
estudios
particulares
Resumen
(RR,OR,RA)
Hiptesis alternativas
Uso de observaciones
particulares para
descriminarlas
Se acepta la hiptesis
central si las otras no
concuerdan con las
evidencias.
Hiptesis especfica
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210 530
50 230
Ciruga
Control
Muertos Vivos
280
740
RR: 1.13
OR: 1.83
Enfoque inductivo (1)
Estudio #1
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210 50
405 190
Ciruga
Control
Muertos Vivos
595
260
RR: 1.66
OR: 1.97
Enfoque inductivo (2)
Estudio #2
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420 580
455 420
Ciruga
Control
Muertos Vivos
875
1000
RR: 0.83
OR: 0.67
Enfoque inductivo (3)
Combinacin de estudios 1 y 2
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Enfoque deductivo (1)
Hiptesis
Formular hiptesis alternativas
Ejemplo para el problema de la relacin
consumo de etanol e infarto de miocardio
La relacin dosis respuesta es nula
El etanol es un factor de riesgo
El consumo de etanol reduce el riesgo
Dosis respuesta nula y distorcionada
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Hiptesis acerca de la relacin dosis-respuesta entre consumo de
alcohol e infarto de miocardio (Maclure,1983)
El etanol es preventivo en
bajas dosis, pero es factor de
riesgo en altas dosis.
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Enfoque deductivo (2)
Ventajas de iniciar con hiptesis especfica
Orienta la bsqueda de los estudios
Incrementa el cuidado en el anlisis de las
evidencias.
Permite descubrir nuevos patrones de
comportamiento de los datos.
Facilita la categorizacin de los estudios de
acuerdo a las variables de inters para la prueba de
las hiptesis.
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Aplicaciones del meta-anlisis
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Aplicaciones del meta-anlisis
Preexperimentos
Cuasi experimentos
Experimentos
verdaderos
Estudio de casos
Transversales
Caso control
Cohortes
Metanlisis
Enfoque comparativo
Preexperimentos
Cuasi experimentos
(intervenciones en
comunidad)
Experimental
Estudios ecolgicos
Estudios de
prevalencia
Observacional
Individual
(analtico)
Poblacional
(descriptivo)
Estrategia de
observacin
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51.5 17 33 Especialidades*
Estudios
Observacionales
28
11
No
41.2 68 Total
31.4 35 Medicina general
%
Total de
artculos
Tipo de revista
Ny % de meta-anlisis de estudios observacionales
publicados entre 1997-1998 ( Petitti, 2000)
* 7 revistas de sociedades cientficas
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Problemas del meta-anlisis
1. Heterogeniedad
a. En la exposicin
b. En los diseos
c. En la severidad de la enfermedad
2. Sesgo de publicacin
3. Discordancia con los resultados de otros
estudios.
a. Validez
b. Falta de precisin
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Hacer un anlisis por separado Solucin
Se confirma la hiptesis Resultados
Estudios que incluyan el perodo
latente (antes del perodo de riesgo)
dan menor mortalidad que los
estudios que no lo incluyen.
Hiptesis de los
autores
Relacin entre exposicin al asbesto
y cncer gastrointestinal
Problema
Problema Aspecto
Problemas del meta-anlisis (1)
Heterogeneidad en la exposicin
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Problemas del meta-anlisis (2)
Heterogeneidad en los diseos
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Problemas del meta-anlisis (3)
Heterogeneidad en la severidad de la enfermedad
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Problemas del meta-anlisis (4)
Sesgo de publicacin
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Problemas del meta-anlisis (5)
Sesgo de publicacin
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Comparacin del meta-anlisis con ensayos clnicos nicos (Egger)
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9 estudios, de los 8 fueron los
mismo; 90% de los 750 sujetos
fueron usados por ambos meta-
analisis
Estudios
incluidos
Los antibiticos tienen un pequeo
efecto benfico.
Cochrane
No hay diferencia significativa Faheyet al
Efectividad del tratamiento
anrtibiticoen la bronquitis aguda
Problema
Problema Aspecto
Problemas del meta-anlisis (6)
Resultados discordantes de dos meta-anlisis
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Fahey: Evaluar la efectividad del
tratamiento antibitico
Cochrane: Determinar si el
tratamiento antibitico se asocia con
alguna mejora
Objetivo
Diferencia Aspecto
Problemas del meta-anlisis (7)
Diferencias entre los 2 meta-anlisis
Por lo tanto hubieron diferencias en los efectos que se
evaluaron y en la interpretacin
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Conclusiones
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En el meta-anlisis hay un elemento de
subjetividad en:
El planteamiento del problema (pregunta)
La formulacin de la hiptesis
La eleccin del efecto a medir
La evaluacin de los resultados estadsticos y
su importancia clnica
Conclusin (1)
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Posiciones frente al meta-anlisis:
No ha desmostradoen la prctica ser superior a la
clsica revisin narrativa (Bailer. 1998)
Es una disciplina cientfica que busca cuantificar la
evidencia y explorar sistemticamente los sesgos y la
diversidad de las investigaciones (Ioannidis,1998)
Debe ser integrado en la revisin cientfica, de modo
que sta tenga cierta dosis de meta-anlisis, como
cualquier otro estudio cientfico tiene una dosis de
estadstica. (Greeland, 1999)
Conclusin (2)
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Conclusin (3)
Frente al meta-anlisis, como cualquier otro
modelo de estudio hay que considerar que en
ciencia:
[Lejos de recetas o modelos...] necesitamos
una gua para conducirnos en el imperfecto
mundo de la ciencia (Bailer, 1998)