5

Hepatosplenomegalia
Carolina Gutirrez Junquera y Pilar Pavn Belinchn

Introduccin
La hepatosplenomegalia constituye un signo fsico que se detecta con frecuencia en la consulta del pediatra. Toda hepatosplenomegalia manifiesta en el nio, fuera del contexto de un proceso agudo, debe ser estudiada. La que se detecta en el seno de una afeccin aguda puede deberse a la propia infeccin o ser sta la que pone de manifiesto una enfermedad hematolgica o heptica de base. El tamao heptico normal se basa en valores establecidos mediante percusin, de extensin por debajo del reborde costal derecho o la longitud del eje vertical estimado por estudios de imagen. El tamao se delimita midiendo la distancia entre el borde superior, determinado por percusin, y el inferior, determinado por palpacin, debajo de la arcada costal y en la lnea media clavicular. En general se estima que valores superiores a 3,5 cm en neonatos y a 2 cm en nios, obtenidos mediante la palpacin realizada por debajo del reborde costal derecho en la lnea medioclavicular, son indicativos de hepatomegalia. Cuando la palpacin es difcil debido a la existencia de ascitis, obesidad o rigidez de la pared abdominal, es til determinar el tamao heptico por percusin, teniendo en cuenta que ste se incrementa linealmente con el peso corporal y la edad en los dos sexos, correlacionndose ms con el peso que con la talla. Los rangos normales son de 4,5 a 5 cm a la semana de edad, y a los 12 aos los valores normales para nios son de 7 a 8 cm y para nias de 6 a 6,5 cm.

En el 30% de los neonatos, el 10 % de los nios y el 5% de los adolescentes sanos, el bazo se palpa 1-2 cm por debajo del reborde costal izquierdo. La forma ptima de explorar el bazo es, con el paciente en decbito supino, palpar desde la pelvis en direccin al reborde costal izquierdo durante la inspiracin profunda. Se dice que existe esplenomegalia cuando el bazo se palpa 2 cm o ms por debajo del reborde costal izquierdo y generalmente su consistencia es dura, con textura anormal. La presencia de un hgado o un bazo palpables no siempre indica hepatosplenomegalia, ya que el hgado y el bazo pueden estar desplazados hacia abajo por el diafragma o los rganos torcicos, en caso de acumulacin de aire en el trax (neumotrax, distrs respiratorio), o debido a anomalas ortopdicas tales como caja torcica estrecha (hbito astnico) o pectus excavatum. En la exploracin hay que asegurarse de que lo que se palpa no corresponde a otras estructuras, ya que una masa retroperitoneal, un quiste de coldoco, una vescula biliar distendida o un absceso periheptico pueden confundirse con hepatomegalia. Una variante normal del lbulo heptico derecho (lbulo de Riedel) puede extenderse muy por debajo del reborde costal derecho y ser confundido con hepatomegalia; en este caso no existirn datos clnicos ni analticos de afectacin heptica. Asimismo, el aumento de tamao del lbulo heptico izquierdo, una masa en el cuadrante

229

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

superior izquierdo o la presencia de un bazo accesorio pueden confundirse con esplenomegalia.

Etiologa y patogenia
La hepatosplenomegalia puede originarse por cinco mecanismos fundamentales (tabla I): Inflamacin Las infecciones por virus, bacterias, hongos y parsitos inducen hepatomegalia secundaria por este mecanismo, igual que los txicos, las radiaciones y las enfermedades autoinmunes. Depsito excesivo En el hgado puede almacenarse un exceso de glucgeno (glucogenosis, diabetes mellitus), grasa (esteatosis), metales (cobre en la enfermedad de Wilson) y protenas anormales (dficit de alfa-1-antitripsina). Infiltracin celular Puede existir infiltracin celular por tumores hepticos o metstasis de otras localizaciones, o quistes parasitarios. Congestin del flujo sanguneo Obstruccin supraheptica (por insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis, S. de Budd Chiari) intraheptica (cirrosis, enfermedad venosa oclusiva en trasplantes de mdula). Obstruccin biliar Atresia biliar, quiste de coldoco, colelitiasis. El hiperesplenismo es un sndrome clnico resultante de la funcin excesiva del bazo con secuestro de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, lo que origina una disminucin leve o

moderada de dichas lneas celulares. La causa ms frecuente es la hipertensin portal con transmisin de la misma a los senos venosos esplnicos. En la infancia, la hipertensin portal se produce fundamentalmente por causas extrahepticas.

Anamnesis
El proceso diagnstico ha de comenzar siempre con una historia clnica cuidadosa, valorando:

Antecedentes familiares
Preguntar por la existencia de una historia familiar de hepatopata, colecistectoma, anemia, ictericia o esplenectoma. La historia familiar de mortinatos o alteraciones neurodegenerativas, hepticas o psiquitricas sugiere enfermedad metablica.

Historia mdica previa

El antecedente de infecciones durante el embarazo, adiccin a drogas por va parenteral o transfusiones en la madre son factores de riesgo de infecciones de transmisin vertical. La canalizacin umbilical aumenta el riesgo de absceso heptico y de transformacin cavernomatosa de la porta. El retraso en la expulsin de meconio puede asociarse con fibrosis qustica. El contacto con productos sanguneos, uso de drogas por va parenteral o tatuajes sugiere infeccin por virus de la hepatitis B o C.

230

Hepatologa

TABLA I. Hepatosplenomegalia: etiopatogenia

Mecanismo 1. Inflamacin Causas Infecciones Enfermedades Virus: hepatitis A, B, C. CMV, VEB Bacterias: F. tifoidea, endocarditis, sepsis, brucelosis Hongos parsitos: Toxoplasma, Kala-azar

Toxinas Drogas Hepatitis autoinmune Colagenosis 2. Depsito excesivo Glucgeno Grasa y lpidos

Lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, artritis reumatoide Glucogenosis, diabetes mellitus, nutricin parenteral, alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono Obesidad, enf. de Wolman, enf. de Niemann-Pick, enf. de Gaucher, alterac. oxidacin de c. grasos, mucopolisacaridosis Enf. de Wilson, hemocromatosis Dficit de alfa-1-antitripsina Hepatoblastoma, hepatocarcinoma, Hemangioma, hemangioendotelioma, teratoma, hiperplasia nodular focal Leucemia, linfoma, neuroblastoma, tumor de Wilms Poliquistosis heptica, parsitos, quistes esplnicos congnitos

Metales Protenas anormales 3. Infiltracin celular Neoplasias

Tumores/Metstasis Quistes Hemofagocitosis Hematopoyesis extramedular Hemlisis 4. Congestin del flujo sanguneo Supraheptica Intraheptica o preheptica 5. Obstruccin biliar Extraheptica

Anemia hemoltica Insuficiencia cardaca, pericarditis restrictiva, obstruccin de venas suprahepticas Enferm. venoclusiva, cirrosis heptica, hipertensin portal, trombosis portal Litiasis biliar Quiste de coldoco Atresia biliar extraheptica Atresia biliar intraheptica Fibrosis qustica

Intraheptica

231

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

La historia previa de cardiopata orienta a posible descompensacin de la misma con desarrollo de insuficiencia cardiaca. El antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal o de inmunodeficiencia aumenta la posibilidad de presentar colangitis esclerosante primaria.

esteroideos, isoniacida, propiltiouracilo y sulfonamidas.

Exploracin fsica
El examen fsico minucioso es esencial para orientar el diagnstico. Aspecto general. El retraso ponderoestatural puede indicar infeccin crnica, enfermedad heptica crnica o metablica. Piel y mucosas. Verificar la presencia de ictericia (suele aparecer cuando la bilirrubina es superior a 2-3 mg/dl), que puede indicar enfermedad heptica o anemia hemoltica. Es fundamental buscar signos de enfermedad heptica crnica (araas vasculares, xantomas y eritema palmar, aunque stos son ms frecuentes en el adulto). La presencia de palidez, petequias o hematomas sugiere pancitopenia en relacin con un proceso linfoproliferativo. La presencia de exantemas, fiebre y alteracin farngea orienta hacia infeccin viral. La linfadenopata puede corresponder a alteracin viral o infiltrativa. Exploracin abdominal. Verificar la consistencia del hgado y la posible presencia de ndulos. La auscultacin sobre el hgado puede detectar soplos o aumento de flujo que, junto con la presencia de hemangiomas cutneos, sugiere hemangiomatosis. La presencia de ascitis y circulacin colateral en abdomen sugiere hipertensin portal. En el neonato, el crecimiento intrauterino retardado, microcefalia, coriorretinitis y prpura sugieren infeccin connatal.

Historia actual
Verificar si est padeciendo una enfermedad infecciosa (fiebre, exantema, afectacin faringoamigdalar). Investigar sntomas de enfermedad heptica: ictericia, coluria, acolia, hemorragia, edemas, alteracin de conciencia. La existencia de ictericia con coluria indica disfuncin heptica. Las heces aclicas son indicativas de obstruccin biliar o disfuncin hepatocelular. La presencia, en el lactante pequeo, de ictericia iniciada tras las 2 semanas de edad requiere una rpida evaluacin para descartar atresia biliar extraheptica. El desmedro, acompaado de vmitos, diarrea, olor caracterstico, retraso psicomotor y alteraciones neurolgicas, sugiere una enfermedad metablica. Al nio mayor y adolescente hay que preguntarle sobre viajes al extranjero, ingestin de moluscos y toxinas ambientales. El inicio de hepatomegalia aguda asociado a ictericia en estos nios sugiere infeccin por virus de la hepatitis A. Investigar antecedentes de traumatismo abdominal que puede desencadenar hematoma heptico o esplnico. Si toma medicacin, tener en cuenta que los frmacos que pueden asociarse a hepatomegalia son agentes antinflamatorios no

232

Hepatologa

La esplenomegalia masiva es ms caracterstica de la infiltracin por clulas malignas, enfermedad de depsito o infeccin parasitaria (Kala-azar). El olor especial en aliento o sudor y el fallo de medro orientan hacia enfermedad metablica. Los hallazgos faciales toscos apoyan la posibilidad de mucopolisacaridosis. Diversas anomalas oftalmolgicas pueden orientar el diagnstico (anillo de KayserFleischer en enfermedad de Wilson, cataratas en galactosemia e infecciones connatales, manchas rojo cereza en lipidosis). La presencia de dificultad respiratoria y/o soplo cardiaco orienta hacia insuficiencia cardiaca congestiva.

procesos linfoproliferativos. La existencia de linfocitosis relativa con presencia de linfocitos activados sugiere sndrome mononuclesico. Los datos del perfil heptico han de interpretarse en relacin con la edad debido a la fluctuacin de las enzimas hepticas en las distintas etapas de la vida. La hiperbilirrubinemia indirecta sugiere enfermedad hemoltica. La elevacin de bilirrubina conjugada, FA y GGT sugieren afectacin heptica con patrn coleststico . El dao hepatocelular se caracteriza por aumento de las aminotransferasas. Sin embargo, la colestasis produce tambin dao hepatocelular y en ocasiones los patrones se solapan. La funcin de sntesis heptica se evala por la albmina y la actividad de protrombina . La disminucin de la actividad de protrombina puede deberse a malabsorcin de vitamina K debida a la colestasis o a disminucin de la sntesis heptica, que se refleja de modo rpido debido a la vida media corta de algunos factores de coagulacin. Otros datos de insuficiencia heptica son hipoalbuminemia e hipoglucemia. Otros exmenes de laboratorio, como cloro en sudor y examen de mdula sea, pueden ser necesarios segn la hiptesis diagnstica inicial (tabla II).

Estudios de laboratorio
En todo nio con hepatosplenomegalia ha de realizarse: Hemograma con frotis de sangre perifrica y reticulocitos. Bioqumica con perfil heptico (GOT, GPT, GGT, FA, bilirrubina total y directa, proteinograma, glucemia, creatinina, metabolismo lipdico). Estudio de coagulacin. Actividad de protrombina. Serologa de virus hepatotropos. Sistemtico de orina.

Estudios de imagen
La tcnica de imagen ms til para iniciar el estudio de la hepatosplenomegalia es la ecografa abdominal con flujo Doppler. La ecografa determina el tamao y la estructura heptica y esplnica, permite visualizar masas slidas o qusticas de hasta 1 cm de dimetro, definir la anatoma biliar y detectar clculos y barro biliar. El estudio mediante Doppler permite la visualizacin del sistema vascular heptico y esplnico, evaluar el flujo venoso heptico y la existencia de circulacin colateral. Debe realizarse siempre que se detecte hepatosple-

Interpretacin de los datos de laboratorio

El hemograma puede poner de manifiesto signos de anemia hemoltica, pancitopenias o presencia de clulas blsticas sugerentes de

233

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA II. Evaluacin de la hepatosplenomegalia. Pruebas complementarias

Tipo de estudio Laboratorio Estudios de primer nivel Hematimetra Bioqumica general Glucosa, urea, creatinina Perfil heptico (bilirrubina total y fraccionada, GOT, GPT, GGT, FA) Proteinograma Coagulacin Serologa VHA, VHB, VHC, VEB, VIH, citomegalovirus Parsitos en heces Reaccin tuberculnica Estudios de segundo nivel Amonio, lctico, pirvico, carnitina, Acilcarnitinas Aminocidos en plasma y orina cidos orgnicos en orina Cupremia, ceruloplasmina Cobre en orina de 24 horas Test de cloro en sudor Ferrocintica, ferritina, TIBC Alfa-1-antitripsina, fenotipo ANA, AML, anti-LKM Serologa de la infeccin connatal Alfafetoprotena Hemocultivo Haptoglobina Imagen Ecografa Doppler abdominal TAC o RNM abdominal Gammagrafa hepatobiliar Colangiografa Ecocardiograma Patologa Biopsia heptica Biopsia de mdula sea

nomegalia, tanto por la informacin que aporta como porque, en funcin de los datos obtenidos, se puede dirigir el estudio hacia la realizacin de otras tcnicas diagnsticas y/o teraputicas (figura 1). La tomografa axial computarizada o la resonancia nuclear magntica pueden ser superiores a la ecografa para detectar o definir pequeas lesiones focales como tumores, quistes o abscesos. Cuando se detecta un tumor, la tomografa es til para definir su extensin. El estudio con radioistopos, HIDA 99Tc, es til para diferenciar en el neonato la atresia biliar extraheptica de la hepatitis neonatal. En la

atresia biliar, la captacin del 99Tc por el hgado es normal, pero no existe excrecin al intestino. En la hepatitis neonatal, la captacin heptica est retrasada y puede observarse paso de contraste al duodeno, aunque en ocasiones, cuando la afectacin heptica es severa, puede no haber paso de contraste al aparato digestivo y, sin embargo, existir va biliar extraheptica. La colangiografa permite visualizar el rbol biliar intra y extraheptico, lo que es til para definir la causa, la extensin y el grado de obstruccin biliar. La colangiografa intraoperatoria es el mtodo de eleccin para el diagns-

234

Hepatologa

EVALUACIN DEL PACIENTE CON HEPATOSPLENOMEGALIA PROCESO DIAGNSTICO

HEPATOSPLENOMEGALIA

Evaluacin clnica y bioqumica

ECOGRAFA DOPPLER

Hepatomegalia difusa

Hipertensin portal

Biopsia heptica

Preheptica

Lesin focal

Angiografa

Intraheptica

Supraheptica

TAC Biopsia Alteracin de va biliar extraheptica Biopsia

Angiografa HIDA 99Tc

ERCP/Colangiografa

Biopsia

Figura 1. Evaluacin del paciente con hepatosplenomegalia. Proceso diagnstico.

tico de la atresia biliar en el neonato. En los nios mayores, la colangiografa se puede realizar por va endoscpica o mediante resonancia nuclear magntica, que es un mtodo no invasivo.

Estudio histolgico
En muchos de estos pacientes es necesario realizar una biopsia heptica para llegar al diagnstico. La biopsia heptica percutnea

235

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

permite estudiar la histologa del parnquima y detectar si existe material de depsito. En ocasiones, el material obtenido por puncin no es suficiente para la determinacin enzimtica, siendo conveniente realizar la biopsia por laparoscopia con visualizacin macroscpica del hgado y biopsia dirigida, para poder obtener una muestra representativa, que aporte un diagnstico preciso. En otras ocasiones ser necesaria la biopsia de mdula sea para el diagnstico de enfermedades hematolgicas, procesos linfoproliferativos y enfermedades de depsito.

diagnsticas ms frecuentes, tomando como sntoma base la hepatomegalia en neonatos (figura 2) y en nios mayores de 1 ao (figura 3).

Tratamiento
El tratamiento especfico estar dirigido hacia la causa subyacente (proceso hematolgico, Kala-azar, proceso tumoral o enfermedad metablica...). En los procesos hepticos primarios coleststicos el tratamiento estar dirigido a tratar los sntomas derivados de la obstruccin biliar; se utiliza fenobarbital, cido ursodeoxiclico, tratamiento nutricional, administracin de vitaminas liposolubles, etc. En los lactantes con atresia biliar extraheptica se debe realizar una portoenterostoma precoz siempre antes de los 2 meses de edad. Este procedimiento mejora la supervivencia, y aun cuando haya progresin de la lesin heptica por otros factores asociados, la intervencin mejora el crecimiento del paciente y permite llegar en mejores condiciones al trasplante heptico si fuera necesario. El trasplante heptico estar indicado en aquellas situaciones de insuficiencia heptica, hipertensin portal grave, colestasis con grave repercusin sistmica, cirrosis y tumores no resecables. En la esplenomegalia masiva y especialmente en la que se produce en procesos agudos (mononucleosis infecciosa) existe riesgo de rotura esplnica ante traumatismos, por lo que se debe aconsejar evitar excesiva actividad fsica y deportes de contacto. En algunas enfermedades hematolgicas es necesaria la realizacin de esplenectoma, para tratar los sntomas y complicaciones de la hipertrofia del bazo. La extirpacin del bazo

Aproximacin diagnstica
El enfoque diagnstico ha de realizarse de un modo lgico y escalonado. Inicialmente las cuestiones ms importantes a las que debemos responder es si el paciente presenta un proceso agudo o crnico, y si estamos ante una situacin estable o potencialmente grave. Si existen datos de disfuncin heptica importante o se sospecha una enfermedad grave (insuficiencia cardiaca, proceso infiltrativo, tumoral o metablico) que requiere un diagnstico y tratamiento precoces, es necesaria la hospitalizacin del nio. En los otros casos ser posible el estudio ambulatorio o quiz sea conveniente realizar controles peridicos y valorar la evolucin posterior. La historia y el examen fsico suelen apuntar los diagnsticos ms probables, a los que se deben orientar los siguientes exmenes complementarios. Las pruebas bsicas de laboratorio y la ecografa Doppler abdominal deben realizarse en todos los casos, pues permiten, la mayor parte de las veces, evaluar qu pruebas complementarias de segundo nivel son necesarias para el diagnstico definitivo (tabla II). Presentamos dos algoritmos diagnsticos diseados para discriminar entre las posibilidades

236

Hepatologa

HEPATOMEGALIA

Anamnesis Hiperbilirrubinemia

Examen fsico

Datos de laboratorio No hiperbilirrubinemia

Indirecta o mixta

Directa Esplenomegalia Esplenomegalia No esplenomegalia No esplenomegalia

Eco-Doppler abdomen

Eco-Doppler abdomen

Eco-Doppler abdomen

Eco-Doppler abdomen

Biopsia heptica

HIDA 99Tc (+ /)

IDENTIFICAR

Biopsia heptica Infec. TORCH Sepsis Enf. metablicas

Obstruccin vascular Tumor heptico Enf. metablica

Tumores hepticos o metstasis Desnutricin

Atresia vas biliares Quiste de coldoco Tumor heptico

I. cardaca Drogas/txicos A. hemoltica

Hepatitis neonatal Drogas/toxinas Nutricin parenteral

Figura 2. Algoritmo diagnstico tomando como sntoma base la hepatomegalia en neonatos.

debe retrasarse lo ms posible por el mayor riesgo de sepsis grave en los nios menores de 5 aos. Previamente a la esplenectoma han de administrarse vacunas frente a Haemophi-

lus influenzae, neumococo y meningococo. Posteriormente se debe mantener profilaxis con penicilina al menos hasta los 5 aos de edad. La presencia de fiebre en el paciente

237

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

HEPATOMEGALIA

Anamnesis

Examen fsico

Datos de laboratorio

Hiperbilirrubinemia

No hiperbilirrubinemia

Indirecta mixta

Directa Esplenomegalia Transaminasas F. alcalina Hemograma Eco-Doppler Serologa viral Ceruloplasmina Eco-Doppler Eco-Doppler Serologa +/No esplenomegalia

Biopsia Considerar Colangiografa Considerar biopsia identificar verificar

Sepsis Hemlisis, I. cardaca Coagu. I.D

Hepatitis E. Wilson Drogas / Txicos

Obstruccin biliar Tumor/quiste coldoco Inf. parsitos Nutricin parenteral

Leucemia I. cardaca Inf. parsitos Enf. depsito

H. autoinmune / vrica Quiste/absceso heptico Glucogenosis Esteatohepatitis Tumor heptico

Figura 3. Algoritmo diagnstico tomando como sntoma base la hepatomegalia en mayores de 1 ao.

asplnico debe considerarse como un proceso potencialmente grave, considerando siempre la administracin precoz de antibiticos frente a neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae.

Bibliografa
1. Colon A. Signs and symptoms. En: Colon A (ed.). Textbook of Pediatric Hepatology. Chicago, Year Book Medical Publishiers, 1990;16-30.

238

Hepatologa

2. D'Agata ID, Balistreri WF. Evaluacin de las enfermedades hepticas en la infancia. Pediatr Rev 2000; 21: 22-35. 3. Daz Fernndez C, Hierro Llanillo L. Hepatosplenomegalia. En: Argelles F, Polanco I, (eds.). Manual de Gastroenterologa Peditrica. Granada, Editorial Comares, 1996; 183-191. 4. Jara Vega P. Diagnstico de la Enfermedad Heptica. En: Rodes J, Chantar C (eds.). Actualidades en Gastroenterologa y Hepatologa. Prous Ed., 1991; 1-16. 5. Reif S, Blendis L. Portal hypertension and ascites. En: Walker W, Durie P, Walker-Smith J, Watkins J, (eds.). Pediatric Gastrointestinal Disease. Ontario, BCDecker, 2000; 233-245.

6. Roberts KB, Tunnessen WW (eds.). Signs and Symptoms in Pediatrics. Philadelphia, PA Lippincot Williams and Wilkins, 1999; 461475. 7. Shneider, Benjamin L. Portal Hypertension. En: Suchy J, Sokol RJ, (eds.). Liver Disease in Children. 2 ed. Philadelphia, PA Lippincott Williams, 2001; 129-151. 8. Tunnessen WW Jr. Splenomegaly. En: Roberts K, Tunnessen W (eds.). Signs and Symptoms in Pediatrics. Philadelphia PA. Lippincott Williams and Wilkins, 1999; 475-483. 9. Wolf AD, Lavine JE. Hepatomegaly in neonates and children. Pediatr Rev 2000; 21: 303-310.

NOTAS

239

aaaaaaa

240