Hépato-gastro-entérologie
A 75
Diarrhée chronique
de l’adulte
Orientation diagnostique
PR Philippe MARTEAU, DR Christophe CELLIER, PR Raymond JIAN
Service d’hépato-gastro-entérologie, hôpital Georges-Pompidou, AP-HP, Paris.
Points Forts à comprendre
• Les causes de la diarrhée chronique
sont nombreuses mais un abord clinique
méticuleux permet le plus souvent d’orienter
les explorations paracliniques.
• En l’absence d’éléments d’orientation,
l’exploration débute par des examens
endoscopiques avec biopsies étagées et (ou)
un examen coprologique avec dosage
des graisses fécales et mesure de la clairance
fécale de l’alpha-1-antitrypsine. La parasitologie
des selles est utile mais la coproculture ne l’est
pas (sauf chez l’immunodéprimé).
• Les diarrhées hydro-électrolytiques sont plus
fréquentes que les diarrhées par malabsorption
[de nutriments et (ou) de vitamines].
• Il faut systématiquement évoquer des causes
médicamenteuses et alimentaires et ne pas
hésiter à arrêter les agents suspectés.
• Certaines causes ne se rencontrent
pratiquement que chez des sujets immuno-
déprimés, aussi la reconnaissance précoce
d’une immunodépression (ou d’une sérologie
positive par le virus de l’immunodéficience
humaine) est-elle importante.
Reconnaître l’existence d’une diarrhée chronique est en
général facile mais le diagnostic étiologique est parfois
difficile car les causes possibles sont nombreuses. Une
démarche mal maîtrisée risque de conduire à la prescrip-
tion d’examens complémentaires inutiles, coûteux et
parfois dangereux. La meilleure démarche diagnostique
consiste à recueillir de façon très méthodique tous les
éléments d’orientation clinique et à choisir les examens
complémentaires à partir de ces données d’orientation
(qui les limitent). En l’absence de toute orientation (ce
qui est plus rare), les examens seront hiérarchisés suivant
des schémas validés, initialement établis à partir d’une
logique d’économie et d’efficacité. Ce n’est qu’en cas
de suspicion sérieuse que les examens permettant un
diagnostic très précis doivent être entrepris.
Définition
Un sujet sain soumis à une alimentation de type occidental
émet en moyenne 60 à 150 g de selles par jour en 1 à
3 fois. Une diarrhée chronique se caractérise par une
augmentation du débit fécal (> 200 g/j) évoluant depuis
plus d’un mois. En pratique clinique, on parle de diarrhée
lorsque les selles sont trop nombreuses (> 3/j) et (ou)
liquides mais cette définition moins précise peut conduire
à des erreurs par excès ou par défaut. Dans les cas
douteux, il faut donc recourir à la mesure du débit fécal.
Trois diagnostics doivent être éliminés (ce qui est facile) :
une fausse diarrhée de constipation, un syndrome rectal
et une incontinence anale. La fausse diarrhée de consti-
pation se caractérise par des selles certes souvent
liquides mais aussi souvent précédées par l’émission
d’un bouchon dur, et (ou) contenant des scybales
(petites selles dures) et (ou) alternant avec des périodes
de constipation ; les fibres ou les mucilages la suppriment.
Le syndrome rectal se caractérise souvent par un
nombre accru d’émissions rectales ; il doit être évoqué si
chaque évacuation n’est que de faible abondance
(« crachat rectal ») et (ou) s’il existe des émissions de
sang ou de glaires et (ou) si le toucher rectal révèle une
anomalie. Une incontinence fécale est parfois qualifiée
à tort de diarrhée par le malade ; ce diagnostic est
éliminé par l’interrogatoire, l’examen anorecto-périnéal,
voire (ce qui est très rarement nécessaire) la mesure
du débit fécal.
Orientation diagnostique
Examen clinique
Un interrogatoire et un examen clinique minutieux four-
nissent dans la majorité des cas les éléments clés d’un
diagnostic étiologique précis ou, en tout cas d’une
orientation diagnostique fiable permettant de restreindre
les examens complémentaires. Les 3 groupes d’éléments
à analyser sont les caractères cliniques de la diarrhée, les
signes associés et le contexte.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 799
 DIARRHÉE CHRONIQUE DE L’ADULTE
1. Caractères de la diarrhée
Il faut préciser : le nombre, l’horaire (diurne ou nocturne,
post-prandial…), l’abondance et le caractère impérieux
des émissions ; l’aspect des selles (selles grasses, « huilant »
le papier, flottant dans la cuvette, selles fécales ou
hydriques, mousseuses, décolorées) ; la présence d’élé-
ments anormaux (pus, glaires, sang, aliments non digérés
ingérés avant la selle) ; les facteurs aggravants et calmants
(repas, médicaments, stress).
La présence de selles émises pendant la nuit évoque très
fortement une cause organique (c’est-à-dire différente
de l’intestin irritable) de même que l’abondance de la
diarrhée. Un aspect graisseux des matières avec un
surnageant huileux fait évoquer une stéatorrhée et donc
une malabsorption des graisses (par maldigestion ou
malabsorption). La présence de pus, de sang ou de
glaires témoigne de la présence de lésions dans le tube
digestif. L’élimination de selles au décours immédiat
des repas et surtout d’aliments non digérés peu de temps
après leur ingestion suggère une diarrhée motrice
(accélération du transit). Une disparition de la diarrhée
pendant les périodes de repos (vacances, week-ends),
l’aggravation pendant les périodes de stress et (ou) l’ef-
ficacité de doses faibles de médicaments ralentisseurs
du transit évoquent une origine fonctionnelle mais
n’écartent pas une cause organique.
2. Signes associés fonctionnels, généraux
et physiques
La diarrhée est rarement un signe isolé et les signes
associés ont souvent une grande valeur d’orientation. Il
faut rechercher par l’interrogatoire et l’examen physique
d’autres symptômes digestifs ou extradigestifs et (ou)
généraux : coliques abdominales, douleur ulcéreuse ou
pancréatique, syndrome occlusif, syndrome rectal, syn-
drome dysentérique, hépatomégalie tumorale, amaigris-
sement, fièvre, anorexie ou conservation de l’appétit.
Les principaux signes extradigestifs à rechercher sont
les aphtes, les arthralgies, les lésions cutanées, les
flushs, un ictère, les signes de carence vitaminique, les
atteintes oculaires, une tachycardie, un goitre, l’existence
d’une neuropathie centrale ou périphérique, d’une hypo-
tension orthostatique et d’infections à répétition ORL ou
bronchiques.
3. Antécédents personnels, familiaux
et habitudes
Il faut rechercher toutes les prises médicamenteuses
(y compris les laxatifs, le magnésium et les pansements
gastriques) et leur chronologie par rapport à l’apparition
de la diarrhée ; le suivi de régimes atypiques (excès de
lait, miel, sucreries) ; les antécédents personnels médicaux
(diabète, radiothérapie…) ou chirurgicaux digestifs ; les
antécédents familiaux de polypes ou cancer colique, de
maladies inflammatoires de l’intestin, de maladies
neuro-endocrines… ; un alcoolisme chronique ; des
facteurs de risque pour le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH).
800 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
À l’issue de cet examen clinique complet, une cause (ou
un groupe de causes) est souvent fortement suspectée
qui doit être confirmée par des examens complémentaires
appropriés. Les 7 principales causes sont lésionnelles,
motrices, osmotiques, sécrétoires, les malabsorptions,
les entéropathies exsudatives et d’exceptionnelles
diarrhées volumogéniques. Plus rarement, aucune
orientation diagnostique ne s’impose et des examens
complémentaires non orientés doivent être prescrits. Ces
derniers sont choisis sur leur bon rapport efficacité-coût-
risque.
Examens complémentaires
En l’absence d’éléments cliniques décisifs, certains
examens complémentaires simples doivent être entrepris
afin de classer la diarrhée dans l’un des 7 groupes de
causes déjà cités.
1. Examens biologiques
Les examens biologiques de « débrouillage » incluent :
ionogramme sanguin, numération formule sanguine
(NFS), vitesse de sédimentation (VS), taux de pro-
thrombine (TP), calcémie, glycémie, électrophorèse des
protides, cholestérol, sérologie VIH (si besoin) et TSH
(thyroid stimulating hormone).
2. Examens morphologiques
Bien qu’assez coûteux et parfois dangereux, ils dominent
désormais la démarche diagnostique des diarrhées chro-
niques du fait de leur rentabilité diagnostique élevée
(diarrhées lésionnelles, malabsorption d’origine intestinale,
certaines diarrhées sécrétoires et entéropathies exsuda-
tives). L’endoscopie haute et basse est souvent réalisée
au cours de la même séance sous anesthésie. Des biopsies
doivent être réalisées sur toute lésion mais aussi de
manière systématique, même en l’absence d’anomalie
macroscopique, aux niveaux duodénal, iléal et colique.
Le transit baryté de l’intestin grêle et une échographie
abdominale (examinant le pancréas) complètent au
besoin ce bilan morphologique.
3. Examens des selles
Un examen parasitologique des selles doit être réalisé
sur des selles émises au laboratoire et au besoin répété
en cas de sujet à risque (voyageur). La coproculture
est en revanche sans intérêt en l’absence d’un déficit
immunitaire acquis ou congénital ou d’une prise
récente d’antibiotiques (rechercher alors Clostridium
difficile). Un fécalogramme peut être réalisé d’emblée
ou en fonction des résultats des examens morpho-
logiques. Le sujet rajoute à son alimentation habituelle
60 g de beurre par jour et ses selles sont recueillies
sur 3 jours pour mesurer le débit fécal, les graisses
fécales et la clairance de l’alpha-1-antitrypsine. Une
recherche de laxatifs anthraquinoniques peut être
demandée en cas de doute ainsi qu’un ionogramme
fécal si les selles sont très liquides.
 Hépato-gastro-entérologie

Interrogatoire Examen physique Biologie

Numération formule sanguine, calcémie, taux de prothrombine,
électrophorèse protides, sérologie VIH

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
+ –

Coprologie Débit fécal, parasitologie, laxatifs, graisses fécales,

clairance α-1-antitrypsine

Morphologie Endoscopie haute et basse avec iléoscopie et biopsies étagées,

transit du grêle et éventuellement entéroscopie, échographie
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
+ –

Tests dynamiques d’absorption/exsudation

D-xylose, Schilling, graisses fécales et clairance α-1-antitrypsine
+ –

Malabsorption/exsudation Diarrhée hydrique

Diarrhée sécrétoire Ionogramme fécal

Diarrhée osmotique Trou osmotique
Diarrhée motrice Épreuve de jeûne

ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE POUR DIAGNOSTIC PRÉCIS*

L’enquête étiologique est déclenchée après avoir recueilli suffisamment d’éléments d’orientation sur la clinique ou des examens d’orientation
sur la clinique ou des examens simples pour la limiter.

1 Stratégie diagnostique d’une diarrhée chronique.

Diagnostic étiologique 1. Causes

Diarrhées lésionnelles
Beaucoup de diarrhées chroniques sont dues (liées) à la
présence de lésions dans le côlon ou l’intestin grêle
distal et (ou) proximal (tableau I). L’analyse morpho-
logique macroscopique et microscopique (analyse histo-
logique de biopsies) de ces lésions permet un diagnostic
précis très efficace. Cela justifie d’isoler ce groupe de
diarrhées même si les mécanismes de la diarrhée sont
parfois hétérogènes (sécrétoires, exsudatifs ou par
malabsorption).
• Lésions tumorales : il s’agit, pour l’essentiel, des
adénocarcinomes rectocoliques, des tumeurs villeuses,
et plus rarement de lymphomes.
• Lésions inflammatoires : il s’agit, pour l’essentiel,
des maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’in-
testin (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique),
des colites ischémiques, des entérocolites radiques,
médicamenteuses [antibiotiques, anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS), sels d’or, etc.] et infectieuses
(amibes, tuberculose ou Yersinia, les autres germes
bactériens viraux ou parasitaires se rencontrant essen-
tiellement chez l’immunodéprimé).

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 801

 DIARRHÉE CHRONIQUE DE L’ADULTE

TABLEAU I
Principales causes de diarrhées lésionnelles et principaux moyens
diagnostiques spécifiques

Causes Moyens diagnostiques

Lésions tumorales Endoscopies, biopsies des lésions

❑ Adénocarcinomes, tumeurs villeuses coliques
Lésions inflammatoires idem
❑ Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, entéro-
colites infectieuses, médicamenteuses, radiques…

2. Orientation périnéales ou entérovésicales ou génitales ou cutanées

Ces causes étant fréquentes, il faut y penser systéma- abdominales. Des aphtes buccaux, un érythème noueux,
tiquement. On est parfois cependant très orienté par des arthralgies périphériques ou axiales, des signes ocu-
la clinique : présence de sang, pus, glaires dans les laires (notamment uvéite) sont présents chez 10 % des
selles, douleurs abdominales, signes généraux, signes malades. Un syndrome inflammatoire biologique est
extradigestifs de maladies inflammatoires de l’intestin fréquent mais non constant. D’autres cas familiaux sont
(aphtes, érythème noueux, arthrites, atteintes oculaires, notés chez 10 % des patients. Les lésions élémentaires
cholangite sclérosante…), antécédents familiaux de sont au mieux visualisées en endoscopie et consistent en
tumeurs ou de maladies inflammatoires de l’intestin, œdèmes, érythèmes, ulcérations plus ou moins profondes,
lésion au toucher rectal, masse abdominale. Les examens fistules (très évocatrices), sténoses ou pseudo-polypes.
biologiques peuvent orienter en cas de syndrome L’analyse histologique des lésions montre un infiltrat
inflammatoire. inflammatoire contenant dans 30 % des cas des
granulomes épithélioïdes sans nécrose caséeuse, très
3. Diagnostic évocateurs. Le transit du grêle est utile au diagnostic
Le diagnostic est en général aisé, reposant sur l’iléo- des formes inaccessibles à l’endoscopie ; il montre des
coloscopie avec biopsie des lésions et, en cas de négati- ulcérations, des sténoses et un épaississement de la paroi
vité, sur le transit du grêle parfois complété par une intestinale écartant les anses les unes des autres.
entéroscopie.
• Les tumeurs se manifestent parfois par une masse
perceptible à la palpation abdominale ou au toucher
rectal ; on les visualise au cours de la coloscopie.
• Le diagnostic de rectocolite hémorragique repose sur
la mise en évidence de lésions continues de la muqueuse
rectocolique sans intervalle sain consistant en une
simple fragilité ou des ulcérations plus ou moins
profondes. Il n’existe pas de lésions de l’intestin grêle
ni de l’anus. La présence de rectorragies, d’émissions
glaireuses et d’un ténesme est très fréquente. Il faut
éliminer une colite infectieuse parasitaire (amibes
surtout) ou bactérienne (examen parasitologique des
selles et coproculture) ; les biopsies coliques montrent
un infiltrat de la muqueuse à polynucléaires, des abcès
cryptiques, un œdème, une congestion vasculaire, et une
altération de la mucosécrétion.
• La maladie de Crohn peut atteindre n’importe quel
étage du tube digestif avec une prédilection pour le
côlon et l’iléon. La présence de lésions anales est
fréquente. Les signes cliniques associés à la diarrhée
sont très souvent une perte de poids, des douleurs
abdominales (parfois très évocatrices d’une sténose
quand il s’agit d’un syndrome de König) et plus rare- 2 Ulcérations coliques dues à une maladie de Crohn et
ment une fièvre, une masse abdominale, des fistules visualisées lors d’une coloscopie.

802 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

 Hépato-gastro-entérologie

Diarrhées 2. Quand y penser ?

motrices
Fréquentes, elles sont
dues à une accéléra-
tion du transit entre la
bouche et l’anus (sur-
tout dans le côlon).
Le délai habituel
d’élimination fécale
d’un colorant ingéré
dépasse 24 h ; au-des-
sous de 6 h, il est tou-
jours pathologique.
1. Causes
3 On les classe en 4
Cliché de transit du grêle
montrant un aspect de sténose groupes (tableau II).
ulcérée de l’iléon terminal due à La plus fréquente est
une maladie de Crohn. le syndrome de l’in-
testin irritable. Les
causes « anatomiques » correspondent à un « court-circuit »
ou à une résection d’une partie du tube digestif. Les
sécrétions excessives d’hormones thyroïdiennes (hyper-
thyroïdie), de thyrocalcitonine (cancer médullaire de la
thyroïde), ou de dérivés de la sérotonine par une tumeur
carcinoïde constituent les 3 causes hormonales à rechercher.
Une neuropathie végétative, associée ou non à une neuro-
pathie périphérique, peut être en cause.
La diarrhée motrice est de type hydro-électrolytique ; les
selles ne contiennent jamais de sang, de pus ou de
glaires ; leur aspect n’est jamais huileux ; la présence
d’une stéatorrhée modérée (inférieure à 14 g/j) ou
d’une discrète augmentation de la clairance fécale de
l’alpha-1-antitrypsine ne l’écarte pas. Le caractère
moteur de la diarrhée doit être évoqué en cas de selles
fréquentes mais de faible volume, impérieuses, mati-
nales et post-prandiales, en cas de présence dans les
selles d’aliments non digérés, ingérés lors du repas
précédent, et en cas de régression spectaculaire de la
diarrhée sous l’effet de ralentisseurs du transit (lopé-
ramide par exemple).
3. Diagnostic
• Le caractère moteur d’une diarrhée est confirmé par
le test au carmin (temps d’apparition < 6 h, temps
d’élimination < 24 h). Le test consiste à demander au
sujet d’ingérer 2 gélules de rouge carmin (disponibles
dans les pharmacies hospitalières) et à noter le délai
entre cette prise et l’apparition du colorant dans les
selles. La spécificité de la valeur seuil de 6 h est proche
de 100 % mais sa sensibilité n’est pas parfaite. Le doute
existant parfois avec une diarrhée sécrétoire peut être
levé par une épreuve de jeûne lors d’une hospitalisation
(la diarrhée motrice disparaît à jeun), mais cette épreuve
n’est qu’exceptionnellement nécessaire.

TABLEAU II
Principales causes de diarrhées motrices et principaux moyens
diagnostiques spécifiques

Causes Moyens diagnostiques

Endocriniennes
❑ Hyperthyroïdie TSH (thyroid stimulating hormone)
❑ Cancer médullaire de la thyroïde Thyrocalcitonine, échographie thyroïdienne
❑ Syndrome carcinoïde 5HIAA urinaire, sérotoninémie, échographie hépatique

Neurologiques
❑ Vagotomie, sympathectomie Anamnèse
❑ Neuropathies viscérales et dysautonomies Anamnèse, hypotension orthostatique, examen neurolo-
(diabète, amylose) gique, glycémie…

Anatomiques
❑ Grêle court, fistule gastro-colique Anamnèse, examens morphologiques

Diarrhée motrice idiopathique

(plus de 80 % des cas) Contexte de troubles fonctionnels digestifs,
élimination des autres causes

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 803

 DIARRHÉE CHRONIQUE DE L’ADULTE
• Le diagnostic du syndrome de l’intestin irritable ne
peut être porté qu’en l’absence de signes généraux ou
d’organes associés et en l’absence d’anomalies sur les
examens biologiques de première ligne ; la diarrhée est
en général peu abondante et favorisée par le stress ; les
ralentisseurs du transit sont en général très efficaces.
• Les causes anatomiques sont suspectées sur l’anamnèse
et la clinique et confirmées par des examens morpho-
logiques du tube digestif, notamment le transit du grêle.
• L’hyperthyroïdie est une cause fréquente. Son dia-
gnostic peut être fortement suspecté en présence d’une
tachycardie (quasi constante), d’un amaigrissement,
d’une exophtalmie ou d’un goitre ou nodule thyroïdien ;
il est établi par la mesure de la TSH hypersensible
(abaissée au-dessous de la normale).
• Le cancer médullaire de la thyroïde est assez rare ; on
doit y penser dans le contexte d’une néoplasie endocrine
multiple chez le sujet ou dans sa famille et (ou) en
présence d’un nodule thyroïdien et (ou) d’adénopathies
cervicales ; le diagnostic repose sur le dosage de la thy-
rocalcitonine (élevée) et les examens morphologiques
thyroïdiens (échographie).
• Une tumeur carcinoïde responsable de diarrhée doit
déverser ses sécrétions dans la circulation générale
(foie, poumons, ovaires) ; les tumeurs carcinoïdes diges-
tives non métastasées au foie ne donnent pas de diarrhée
car le foie métabolise les dérivés de la sérotonine dès
leur 1er passage ; le diagnostic doit être évoqué en présence
de flushs (fréquemment présents) ou d’une hépatomégalie
tumorale, et (moins souvent) d’une insuffisance tricuspide;
il repose sur les dosages de sérotonine plasmatique et de
l’acide 5-hydroxy-indolacétique (5HIAA) dans les urines.
TABLEAU III
Principales causes des diarrhées par malabsorption et principaux moyens
diagnostiques spécifiques
Causes
Pré-entérocytaires (luminales)
❑ Pancréatites chroniques, cancer du pancréas
❑ Cholestase
❑ Pullulation bactérienne du grêle
Entérocytaires
❑ Maladie cœliaque
❑ Déficit immunitaire en immunoglobulines
❑ Lambliase
❑ Maladie de Whipple
❑ Maladie de Crohn, grêle radique, lymphome
Post-entérocytaires
❑ Lymphangiectasies primitives ou secondaires
804 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
• Les neuropathies végétatives sont évoquées en cas
d’affection favorisante (tout particulièrement diabète ou
amylose), de présence d’une hypotension orthostatique
ou d’une neuropathie périphérique.
• Une pullulation bactérienne de l’intestin grêle doit
toujours être recherchée quand une neuropathie ou une
myopathie sont présentes ou suspectées. Cela peut être
fait par un test respiratoire au glucose (avec mesure de
l’hydrogène expiré) ou un test thérapeutique antibiotique.
Diarrhées par malabsorption
Les malabsorptions sont des causes assez rares de diarrhée
chronique mais souvent sévères.
1. Causes
Toutes les causes de malabsorption peuvent entraîner
une diarrhée. Les principales affections responsables
sont indiquées sur le tableau III. Elles peuvent être
situées dans la paroi de l’intestin grêle (malabsorptions
dites entérocytaires), dans le pancréas, le foie ou la
lumière digestive (la malabsorption étant alors due à une
maldigestion par cholestase ou insuffisance pancréa-
tique exocrine ou pullulation bactérienne ; on parle de
malabsorption pré-entérocytaire), ou en aval de l’entéro-
cyte (obstacle lymphatique).
2. Orientation
Une diarrhée par malabsorption sous-entend une malab-
sorption des nutriments et (ou) des vitamines. Elle est
évoquée devant des selles grasses, une stéatorrhée
Moyens diagnostiques
Abdomen sans préparation, échographie
ou tomodensitométrie abdominale
Biologie et échographie hépatiques
Test respiratoire au glucose, transit du grêle
Biopsies duodénales et anticorps anti-endomysium
Biopsies duodénales, dosage des immunoglobulines
Biopsies duodénales et parasitologie des selles
Biopsies duodénales avec PCR (polymerase chain reaction)
Transit du grêle, endoscopie avec biopsies
voir entéropathies exsudatives

supérieure à 7 g/j, un amaigrissement avec conservation
de l’appétit, des signes cliniques morphologiques ou
biologiques de carences vitaminiques et nutritionnelles
(anémie, perlèche, glossite, douleurs osseuses, œdèmes,
ecchymoses), de cholestase (ictère, prurit) ou de maladie
du pancréas (douleurs pancréatiques). Les principaux
éléments biologiques simples orientant vers une malab-
sorption sont indiqués sur le tableau IV. Le terrain est
souvent évocateur : la maladie cœliaque et la muco-
viscidose sont le plus souvent diagnostiquées précocement
dans la vie (même si un diagnostic est possible chez
l’adulte). Les manifestations bronchiques et (ou) sinu-
siennes sont très fréquentes en cas de mucoviscidose
avec diarrhée. Une consommation excessive d’alcool et
(ou) des douleurs épigastriques à irradiation postérieure
évoquent en premier lieu une pancréatite chronique.
3. Diagnostic
La confirmation de la malabsorption nécessite des
examens complémentaires dont les principaux sont
regroupés sur les tableaux III et IV. Une stéatorrhée de
plus de 30 g/j témoigne toujours d’une insuffisance
pancréatique exocrine ou d’une atteinte très étendue de
l’intestin grêle. Les examens morphologiques choisis en
fonction des signes cliniques et biologiques d’orientation
sont l’endoscopie haute avec biopsies duodénales, le
transit du grêle, l’iléocoloscopie avec biopsies iléales,
échographie ou tomodensitométrie pour étude des voies
biliaires et du pancréas. S’ils ne permettent pas de déceler
la cause, un test au pancrélauryl ou un dosage de l’élastase
fécale peuvent être réalisés pour mettre en évidence une
insuffisance pancréatique (ces tests rendent la nécessité
TABLEAU IV
Éléments du diagnostic biologique d’une malabsorption
Examens simples de première intention
❑ Anémie microcytaire, macrocytaire ou mixte
❑ Carences en fer, folates ou vitamine B12
❑ Hypocalcémie (carence en vitamine D)
❑ Baisse taux de prothrombine (carence en vitamine K)
❑ Hypoalbuminémie
❑ Hypocholestérolémie
Hépato-gastro-entérologie
de réaliser un tubage duodénal avec repas de Lundt
exceptionnelle). Le test au D-xylose et le test de Schilling
permettent d’explorer des fonctions d’absorption entéro-
cytaires respectivement du jéjunum et de l’iléon.
• Les causes les plus fréquentes d’insuffisance pancréa-
tique exocrine sont les pancréatites chroniques (dont la
principale cause est l’alcool) chez l’adulte et la muco-
viscidose chez les sujets plus jeunes (ce diagnostic
nécessite un test de la sueur montrant une sécrétion
excessive de chlore) ; d’autres causes, notamment tumo-
rales, sont néanmoins possibles.
• La maladie cœliaque est la cause la plus fréquente
des malabsorptions entérocytaires. Elle est liée à une
intolérance digestive à des fragments protéiques (gliadine)
contenus dans le gluten de certaines céréales (blé,
seigle, orge). Le diagnostic doit donc être évoqué devant
des signes rarement majeurs mais beaucoup plus souvent
mineurs et dissociés de malabsorption [anémie micro-
cytaire hyposidérémique et (ou) macrocytaire, ostéoma-
lacie], associés à une diarrhée chronique, parfois discrète.
Des manifestations extradigestives peuvent accompa-
gner ou révéler la maladie digestive : dermatite herpé-
tiforme, arthralgies, manifestations auto-immunes.
L’endoscopie digestive haute avec biopsies duodénales
et le dosage des anticorps anti-endomysium (présents
dans 90 % des cas et très spécifiques) permettent le
diagnostic. L’atrophie villositaire totale duodénale avec
augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux est
quasiment pathognomonique. Le transit du grêle est
surtout important pour dépister des complications
(lymphome et ulcérations). D’autres causes et moyens
diagnostiques plus rares sont indiqués sur le tableau III.
Examens de deuxième intention
À demander en fonction du contexte
❑ Mesure de stéatorrhée après surcharge en beurre :
graisses fécales > 6 g/24 h
❑ Test au Pancrélauryl ou mesure de l’élastase fécale
pour affirmer une insuffisance pancréatique
❑ Test au D-xylose : xylosémie < 250 mg/L
(explore le jéjunum)
❑ Test de Schilling avec facteur intrinsèque < 10 %
(malabsorption iléale de la vitamine B12)
❑ Test respiratoire au glucose
(avec mesure de l’hydrogène) pour recherche
d’une pullulation bactérienne de grêle
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 805
 DIARRHÉE CHRONIQUE DE L’ADULTE
4 Aspect atrophique de la muqueuse jéjunale (dit en
mosaïque) au cours d’une maladie cœliaque et visualisé lors
d’une entéroscopie.
Diarrhées osmotiques
Elles sont dues à l’ingestion de substances osmotique-
ment actives peu ou pas absorbables, entraînant un appel
d’eau et d’électrolytes dans l’intestin grêle puis dans le
côlon (tableau V).
1. Causes
Les substances osmotiquement actives ingérées sont
soit des médicaments soit des aliments. Les médicaments
les plus fréquents sont le magnésium et les laxatifs
osmotiques (polyéthylène glycol, sulfates de sodium ou
de magnésium, lactulose, lactitol, sorbitol, etc.). Les
aliments osmotiquement actifs malabsorbés sont
essentiellement des petits sucres ; leur malabsorption
est soit physiologique (lactulose, lactose chez les
sujets hypolactasiques, sorbitol…), soit (plus rarement)
pathologique.
TABLEAU V
Principales causes de diarrhées osmotiques et principaux moyens
diagnostiques spécifiques
Causes
❑ Médicament osmotique (laxatifs, magnésium, autres)
❑ Aliment osmotique malabsorbé physiologiquement ou de
manière pathologique (lactose, sorbitol, autres sucres)
806 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
5 Aspect histologique de la muqueuse de l’intestin grêle
normal (partie de gauche) avec villosités en doigt de gants et
d’une muqueuse de maladie cœliaque : atrophie totale des
villosités, augmentation du nombre des lymphocytes intra-
épithéliaux et hyperplasie des cryptes (clichés de madame le
Pr N. Brousse, service d’anatomie pathologique, hôpital
Necker, Paris).
2. Orientation
Les selles ne contiennent jamais de sang, de pus ou de
glaires ; leur aspect n’est jamais huileux. La diarrhée
osmotique est de type hydro-électrolytique, cesse à jeun
(tout comme les diarrhées motrices et à la différence des
diarrhées sécrétoires et lésionnelles) et est parfois mani-
festement déclenchée par l’ingestion d’un aliment ou
d’un médicament.
3. Diagnostic
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et, dans les cas
difficiles, sur l’ionogramme fécal qui met en évidence
un trou osmotique : l’osmolarité calculée [(Na + K) x 2]
est inférieure à l’osmolarité théorique (290 mOsm/L)
d’au moins 50 mOsm/L.
• Le diagnostic de prise de laxatifs osmotiques est très
simple si cette consommation est reconnue et (ou) en
présence d’un aspect de pseudo-mélanose par dépôts de
lipofuschines de la muqueuse colique. Cependant,
certains malades (dans un contexte psychologique
particulier) cachent la prise de laxatifs et le diagnostic
Moyens diagnostiques
Enquête médicamenteuse
Enquête alimentaire, tests respiratoires

nécessite alors la mise en évidence d’un trou osmotique
sur l’ionogramme fécal, ou la mise en évidence (incons-
tante) de laxatifs ou métabolites dans les selles et urines,
et parfois la « visite de la table de nuit ».
• La prise de magnésium dans des suppléments alimen-
taires ou des médicaments doit être recherchée avec
soin. L’enquête alimentaire est indispensable.
• L’intolérance au lactose est assez fréquente chez
l’adulte ; elle survient exclusivement chez les sujets
malabsorbant le lactose (ce qui est dû au déclin physio-
logique de l’activité du lactose et se rencontre chez 50 %
des adultes en France) ; la diarrhée n’apparaît qu’après
consommation de lactose et s’associe volontiers à des
borborygmes, gaz en excès et douleurs abdominales. Le
lactose est présent dans les produits dérivés du lait,
cependant c’est le plus souvent celui provenant du seul
lait (liquide) qui est malabsorbé. Le diagnostic de
malabsorption du lactose peut nécessiter un test respi-
ratoire au lactose avec mesure de l’hydrogène expiré,
celui d’intolérance nécessite en outre la démonstration
de la rétrocession des signes lors d’une période d’exclu-
sion du lactose de l’alimentation.
• La prise de sorbitol doit être recherchée dans des
médicaments ou des aliments ; ce sucre-alcool physiolo-
giquement et partiellement malabsorbé est présent en
grande quantité dans le cidre, le miel et les poires.
• Les prunes et la rhubarbe ont des effets laxatifs bien
connus de mécanisme sécrétoire. Dans de nombreux
cas, c’est la suppression des facteurs suspectés dans les
médicaments ou l’alimentation qui permet le diagnostic
de certitude.
Diarrhées sécrétoires
Elles sont dues à une hypersécrétion dans la lumière
digestive et (ou) à un défaut de réabsorption hydro-
électrolytique. L’organe en cause est soit la totalité de
l’intestin, soit le côlon seul, soit l’intestin grêle seul,
mais cela est plus rare car dans ce cas, le côlon réabsorbe
en grande partie l’excès de sécrétion du grêle (tableau VI).
Elles s’associent parfois à des lésions digestives
(v. diarrhées lésionnelles).
TABLEAU VI
Principales causes de diarrhées sécrétoires et principaux moyens
diagnostiques spécifiques
Causes
❑ Laxatifs irritants, biguanides, colchicine
❑ Lambliase, cryptosporidiose et microsporidiose
(immunodéprimé)
❑ Adénome villeux, colites microscopiques
❑ Vipome (tumeur pancréatique endocrine)
Hépato-gastro-entérologie
1. Causes
La cause de l’hypersécrétion peut être une tumeur
(en particulier villeuse) ou une maladie inflammatoire
intestinale (maladie de Crohn, colite microscopique
lymphocytaire ou collagène, infection chronique) ;
certains médicaments ou une tumeur endocrine
sécrétant du VIP (vasoactive intestinal peptide).
2. Orientation
La diarrhée sécrétoire est de type hydro-électrolytique,
assez souvent abondante (> 500 g/24 h) et persiste à jeun.
Lorsque les débits fécaux sont importants, une hypokalié-
mie (évocatrice) et une insuffisance rénale fonctionnelle
peuvent s’observer. Il n’existe pas de trou osmotique.
Toute prise médicamenteuse doit être recherchée et
l’imputabilité discutée (notamment sur la chronologie).
3. Diagnostic
• Les causes médicamenteuses sont fréquentes et les
médicaments potentiellement responsables nombreux (on
peut citer : anti-inflammatoires non stéroïdiens, bigua-
nides, glycosides cardiotoniques, acides biliaires, ticlopi-
dine, olsalazine et mésalazine, lithium…). L’imputabilité
est établie à partir des critères usuels, tout particulièrement
chronologiques (épreuve d’arrêt du médicament). La
coloscopie avec biopsies peut déceler une colite micro-
scopique (dont certaines sont d’origine médicamenteuse).
• Les causes parasitaires sont recherchées par un
examen parasitologique de selles.
• Les tumeurs pancréatiques sécrétant du VIP sont
exceptionnelles mais méritent d’être recherchées (par
dosage premier du VIP puis enquête morphologique).
Entéropathies exsudatives
Elles correspondent à une exsudation de plasma ou de
lymphe dans la lumière intestinale ; la diarrhée peut
n’être que minime voire absente. Elles peuvent être dues
à n’importe quelle lésion ulcérée de la muqueuse intestinale
ou à des lymphangiectasies de la paroi (ces dernières
étant soit secondaires à un obstacle lymphatique ou veineux
d’aval soit apparemment primitives – maladie de
Moyens diagnostiques
Interrogatoire, dosage dans les selles et urines
Parasitologie des selles, biopsies intestinales,
sérologie VIH
Coloscopie avec biopsies étagées
VIPémie, échographie ou tomodensitométrie abdominale
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 807
 TABLEAU VII
Principales causes des entéropathies exsudatives et principaux moyens
diagnostiques spécifiques
Causes
❑ Lésions muqueuses digestives (maladie de Crohn…)
❑ Lymphangiectasies primitives ou secondaires
à un obstacle lymphatique, ou du canal thoracique
ou cardiaque droit
Waldmann) (tableau VII). Les formes les plus sévères se
caractérisent par une hypoalbuminémie, des œdèmes, et
parfois une anasarque. Lorsqu’il s’agit d’une fuite lym-
phatique, il existe une lymphopénie, une hypo-
cholestérolémie, une stéatorrhée et une hypocalcémie.
Diarrhée volumogénique
Exceptionnelle, elle est due à « l’inondation » de l’intestin
par les sécrétions digestives hautes (estomac et sécrétion
pancréatique réactionnelle) au cours du syndrome de
Zollinger et Ellison (tumeur duodénale ou pancréatique
sécrétant de la gastrine). La diarrhée, peu abondante,
s’accompagne souvent d’une stéatorrhée modérée par
inactivation des enzymes pancréatiques. Le contexte
(néoplasie endocrine multiple familiale de type 1, douleurs
ulcéreuses, ulcères duodénaux ou jéjunaux, œsophagite)
permet d’évoquer le diagnostic, qui est confirmé par
mesure de la gastrinémie.
Diarrhée et syndrome
de l’immunodéficience acquise (sida)
1. Causes
Une diarrhée chronique est fréquente au cours du sida
avéré. Elle est le plus souvent d’origine infectieuse,
mais peut également correspondre à un lymphome, une
colite inflammatoire ou un syndrome de Kaposi. Les
infections opportunistes sont d’autant plus fréquemment
la cause de la diarrhée que le déficit immunitaire est
profond (lymphocytes T CD4 < 200/mm3). Les méca-
nismes de la diarrhée (variables en fonction des causes)
sont tantôt lésionnels, tantôt une malabsorption, tantôt
une sécrétion ou une entéropathie exsudative.
2. Orientation
Le diagnostic doit être recherché en présence de facteurs
de risque (homosexualité, utilisation de drogues par voie
parentérale notamment) et (ou) d’une infection opportu-
niste (candidose buccale, infection pulmonaire…) et (ou)
d’un amaigrissement important.
3. Diagnostic
Le diagnostic d’infection par le VIH repose sur la
sérologie ; celui du stade sur la charge virale, le compte
lymphocytaire CD4 et la mise en évidence d’infections
opportunistes et (ou) de tumeurs. Les explorations étio-
logiques de la diarrhée doivent être menées par étapes,
en commençant par les examens les plus simples et les
808 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
Moyens diagnostiques
Endoscopie et biopsies, scanner abdominal et thoracique,
lymphographie, échocardiographie
Endoscopie et biopsies
moins invasifs. Des examens répétés de selles (copro-
culture et parasitologie) et du produit d’écouvillonnage
rectal doivent être prescrits en 1re intention avec
recherches orientées. Ils permettent d’identifier un agent
pathogène dans plus de 50 % des cas (Cryptosporidium,
Microsporidium, Isospora belli, Clostridium difficile,
salmonelles…). Lorsque ces recherches sont négatives
ou si le traitement spécifique d’un agent pathogène isolé
a été inefficace, on peut procéder à une endoscopie
digestive haute et (ou) basse (selon les symptômes) avec
prélèvements multiples pour études histologiques, bacté-
riologiques, virologiques et parasitologiques. Ces exa-
mens permettent le diagnostic d’autres causes infectieuses
(ou non) de diarrhée au cours de cette affection (cytomé-
galovirus, adénovirus, mycobactéries atypiques, syndrome
de Kaposi, lymphome, colites inflammatoires…). ■
Points Forts à retenir
• Les diarrhées lésionnelles sont liées
à la présence de lésions macroscopiques
ou microscopiques dans le côlon ou l’intestin
grêle (la diarrhée est sanglante ou glaireuse
ou parfois seulement liquide).
• Les diarrhées motrices sont dues
à une accélération du transit intestinal
dans l’intestin grêle et le côlon responsable
d’une malabsorption hydro-électrolytique.
• Les diarrhées par malabsorption sont liées
à des anomalies pariétales de l’intestin grêle
(atrophies villositaires, infiltrations
et inflammations) ou endoluminales
(maldigestions et pullulations microbiennes).
• Les diarrhées sécrétoires sont dues
à une hypersécrétion hydroélectrolytique
du grêle ou colique.
• Les diarrhées osmotiques sont dues à l’effet
osmotique d’aliments ou de médicaments non
absorbables.
• Les entéropathies exsudatives correspondent
à une exsudation de plasma ou de lymphe
dans la lumière intestinale.
• L’exceptionnelle diarrhée volumogénique est
due à une inondation du grêle par les sécrétions
gastriques et pancréatico-duodénales induites
par une hypersécrétion tumorale de gastrine.