C APTULO 56

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Natalia Bassy Iza Mara Jess Esteban Dombriz

Definicin
La obstruccin intestinal consiste en la detencin del trnsito intestinal, de forma completa y persistente en algn punto del intestino delgado o grueso. Cuando no sea completa o persistente hablaremos de suboclusin intestinal.

Etiologa
La obstruccin intestinal puede ser aguda o crnica, mecnica o adinmica (como luego veremos), y simple o estrangulada; asimismo, puede producirse en el intestino delgado o grueso. Ciertas caractersticas son comunes a todos los tipos, pero la

eleccin del tratamiento depende del diagnstico especfico (1). Existen dos cuadros clnicos distintos que es importante diferenciar y que responden a entidades diferentes. Hablamos de obstruccin mecnica cuando existe un obstculo al paso del contenido intestinal (pudiendo acompaarse de compromiso vascular), y de leo paraltico, cuando no hay una verdadera interrupcin del trnsito intestinal, sino una detencin o enlentecimiento (tabla 1). Las adherencias y hernias son las lesiones del intestino delgado ms habituales como causa de obstruccin aguda, llegando a constituir del 70 al 75% de todos los casos. Sin embargo, las adherencias casi nunca producen obstruccin del colon, mientras que el carcinoma, la

Tabla 1. Causas de obstruccin intestinal (2, 4)

Mecnica Extraluminar: Hernia. Bridas adhesivas. Torsin. Vlvulo. Invaginacin. Compresin extrnseca. Parietal: Neoplasia. Diverticulitis. Hematoma parietal. Proceso inflamatorio. Intraluminar: Impactacin fecal. Cuerpo extrao. Bezoar. Parasitosis (anisakis...). leo paraltico Adinmico: Postquirrgico. Peritonitis. Alteraciones metablicas: uremia, coma diabtico, mixedema, hipocaliemia. Traumatismos, procesos abdominales inflamatorios (apendicitis, pancreatitis...). Compromiso medular. Frmacos. RAO. Proceso retroperitoneal (pielonefritis, litiasis ureteral, hematomas). Enfermedades torcicas (neumona basal, Fx costales, IAM). Espstico: Intoxicacin por metales pesados. Porfirias. Vascular: Embolia arterial. Trombosis venosa.

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diverticulitis del sigma y el vlvulo son, por este orden, sus etiologas ms habituales. En pacientes con laparotomas previas de cualquier edad, la primera causa de obstruccin son las bridas y/o adherencias (3). En la obstruccin simple, la irrigacin del intestino no est comprometida; en la estrangulada, los vasos de un segmento intestinal estn ocluidos, en general por adherencias. Probablemente, el leo adinmico supone, en conjunto, la causa ms frecuente de obstruccin. En el desarrollo de este cuadro interviene el componente hormonal del sistema suprarrenal. El leo adinmico aparece cuando la ausencia de estimulacin nerviosa refleja impide el peristaltismo en un intestino por lo dems normal. Puede aparecer despus de cualquier agresin al peritoneo, y su intensidad y duracin dependen, hasta cierto grado, del tipo de lesin peritoneal. El leo funcional puede dar lugar a una paresia difusa (leo adinmico), que afecta, sobre todo, a intestino delgado y es secundaria a ciruga abdominal, o bien dar lugar a una paresia segmentaria, generalmente colnica, dando lugar al denominado sndrome de Ogilvie (pseudoobstruccin intestinal aguda primaria) (5). Las complicaciones de las hernias son la causa ms frecuente de ciruga urgente en pacientes ancianos. Las hernias incarceradas pueden originar obstruccin intestinal, pero prcticamente todas las hernias de intestino en las que existe compromiso vascular producen signos y sntomas de obstruccin intestinal y un alto riesgo de necrosis intestinal. La presencia de una hernia de la pared abdominal dolorosa e irreducible ser indicacin de ciruga urgente.

Figura 1. Fisiopatologa de la obstruccin intestinal

Detencin del TGI*

Acmulo del contenido intestinal Disminucin de la absorcin Creacin de un tercer espacio Proliferacin bacteriana Aumento presin intraluminal Edema y estasis venoso

Traslocacin bacteriana

Alteracin hidroelectroltica

Gangrena perforacin

Trombosis isquemia

Sepsis

Fisiopatologa
Vase la figura 1.

* TGI: Trnsito gastrointestinal.

Sntomas (1, 6)
Los sntomas y signos son muy variables y dependen, sobre todo, de la localizacin y la causa de la obstruccin, as como del tiempo transcurrido desde el comienzo. El paciente tpico con obstruccin intestinal aguda presenta un cuadro de retortijones, vmitos, distensin abdominal y alteracin del ritmo intestinal. Sin embargo, como ya se mencion en el captulo de Abdomen agudo, esta presentacin tpica est ausente en un porcentaje de los ancianos y son frecuentes las presentaciones atpicas como cadas, delrium, etc. Anamnesis Dolor abdominal Es el sntoma ms frecuente y, generalmente, el primero en aparecer, sobre todo en los mecnicos. Es de
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tipo clico, insidioso o brusco e intenso si existe compromiso vascular (estrangulacin), perforacin o peritonitis. Aunque existe una amplia variacin individual en la obstruccin mecnica de intestino delgado, el dolor suele localizarse en mesogastrio y tiende a ser ms intenso cuanto ms alta sea la obstruccin; el dolor puede disminuir a medida que progresa la distensin. En la obstruccin colnica, en general, el dolor es de menor intensidad, pudiendo incluso estar ausente. En la obstruccin mecnica del colon el dolor suele localizarse en el piso abdominal inferior. Vmitos Presentes desde el comienzo si la obstruccin es alta, de aspecto biliogstrico o alimenticio. En la obstruccin del intestino grueso, los vmitos aparecen mucho ms tarde o faltan, y son, en general, fecaloideos. Ausencia de ventoseo y deposicin Es signo tpico de que la obstruccin es completa, aunque en los mecnicos puede haber emisiones ais-

Situaciones clnicas ms relevantes. Obstruccin intestinal

ladas diarreicas. La existencia de diarreas frecuentes, sin embargo, es signo de obstruccin incompleta y de pseudoobstruccin, y si stas se acompaan de sangre puede ser signo de estrangulacin o isquemia en las asas. Distensin abdominal Localizada selectivamente en los mecnicos y difusa en el adinmico. Exploracin fsica El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva, valorando la afectacin del estado general, el estado de hidratacin, la fiebre, la alteracin del pulso y tensin arterial, as como la actitud en que est el paciente. Tempranamente, en el leo mecnico complicado y, ms tardamente, en el funcional pueden aparecer signos de gravedad como shock y sepsis. Inspeccin: hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de intervenciones previas y de hernias inguinales. Apreciaremos si el abdomen est distendido (de forma general en el leo adinmico, o local en el leo mecnico). Auscultacin: previa a la palpacin para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valora la frecuencia y caractersticas de estos ruidos. Al principio presenta ruidos hidroareos aumentados, de lucha y metlicos (en intestino delgado), borborigmo (en intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal. Percusin: ayuda a evaluar la distensin dependiendo de su contenido, gaseoso (timpanismo) o lquido (matidez), y ser dolorosa si hay afectacin de las asas o peritoneo. Palpacin: debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema suavidad y comenzando siempre desde las zonas ms distales al dolor. El dolor selectivo a la descompresin abdominal, considerado esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal, est ausente en gran nmero de ancianos. El vientre en tabla puede estar ausente en muchos pacientes mayores, y el signo de rebote tpico depender de la localizacin del proceso, de la integridad del sistema nervioso, as como de la velocidad de instauracin del cuadro. Tacto rectal: detecta presencia o no de tumores, fecaloma o restos hemticos y un fondo de saco de Douglas doloroso por afectacin peritoneal. Debe realizarse despus del estudio radiolgico.

Analtica Bioqumica y hemograma: La deshidratacin producir hemoconcentracin. La leucocitosis indicar hemoconcentracin o compromiso vascular. Anemia: puede ser debida a prdidas crnicas por neoplasias. La amilasa srica puede estar moderadamente elevada, as como la LDH en afectacin isqumica de asas. Las alteraciones en la bioqumica (hiponatremia, hipocaliemia, acidosis/alcalosis metablica, elevacin de urea/creatinina) pueden ser: Consecuencia del secuestro de volumen. Causa metablica responsable del leo paraltico. RX simple de abdomen Al menos en dos proyecciones (decbito supino y bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal). Es la prueba ms rentable y til. Nos fijaremos en el luminograma intestinal y su distribucin a lo largo del tubo digestivo. Lo primero que llama la atencin es la dilatacin intestinal y la presencia de niveles hidroareos en la radiografa de abdomen en bipedestacin. Deben incluirse las cpulas diafragmticas para valorar la presencia de neumoperitoneo. La imagen caracterstica de la obstruccin del intestino delgado (ID) consiste en la dilatacin de asas en posicin central, con edema de pared y la caracterstica imagen de pilas de monedas, al hacerse patentes los pliegues mucosos del ID (vlvulas conniventes). En las obstrucciones colorrectales los hallazgos radiolgicos dependern de si existe o no una vlvula ileocecal competente. Si sta funciona, el gas se acumula fundamentalmente en el colon (por encima de 10 cm de dimetro mayor en ciego aumenta el riesgo de perforacin). Aparecern las asas dilatadas ms lateralmente y mostrando los pliegues de las haustras. La presencia o ausencia de gas distal puede indicar una obstruccin completa o tratarse de una suboclusin o de un leo paraltico. La imagen de un grano de caf es muy sugestiva del vlvulo intestinal. Si encontramos aerobilia, podemos sospechar que el origen de la obstruccin es por un clculo que ha pasado a travs de una fstula colecistoentrica y que se suele localizar en leon terminal. La radiografa de trax siempre debe realizarse para descartar patologa torcica causante de la obstruccin, al mismo tiempo que nos ayuda a detectar colecciones lquidas subfrnicas o neumoperitoneo.
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Diagnstico
Ante la sospecha de obstruccin intestinal habr que solicitar:

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Ecografa abdominal Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patologa biliar (leo biliar), presencia de lquido libre peritoneal, abscesos as como patologa renal causa de leo reflejo. Otros estudios Enema opaco Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoracin obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de obstruccin. En caso de vlvulo intestinal puede ser diagnstico y teraputico. Colonoscopia Menos til por la difcil preparacin colnica del paciente, pudiendo ser teraputica en casos de vlvulos (sera el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulacin o se sospecha gangrena o perforacin estar indicada la ciruga urgente) o diagnstica (neoplasias). TAC y RMN Valoracin de patologas no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatacin diferenciada de asas, participacin o complicacin peritoneal y retroperitoneal.

En la mayora de los cuadros debidos a leo paraltico y obstruccin por bridas este tratamiento ser suficiente. Sin embargo, en las infecciones graves se recomienda: Carbapenemes (imipenem, meropenem, ertapenem). Clindamicina o metronidazol + aminoglucsido. Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de 3. generacin. Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona. Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por el contrario, empeora (aumento de la leucocitosis, del dolor o signos de irritacin peritoneal) en el postoperatorio temprano estar indicada la ciruga urgente. En la pseudoobstruccin aguda colnica (sndrome de Ogilvie), al principio se seguirn las mismas pautas conservadoras asociadas a uso de descompresin por tubo rectal. En caso de no resolverse en cuatro-cinco das, se recomienda la descompresin colonoscpica. El retraso del diagnstico quirrgico en obstruccin de intestino delgado tiene consecuencias nefastas, principalmente en pacientes mayores de 80 aos y en mujeres, con un claro aumento de la mortalidad, as como aumento de la estancia hospitalaria. leo mecnico El leo mecnico simple se trata al inicio de forma conservadora: con descompresin nasogstrica si aparecen vmitos, reposo digestivo, rehidratacin, analgesia y antibioterapia emprica/terapetica. En casos de impactacin fecal, se proceder a su eliminacin de forma manual o bien con enemas de aceite mineral templado. El leo mecnico complicado (si el diagnstico es seguro de obstruccin completa o en la incompleta que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador), o hay estrangulacin por hernia, se indica tratamiento quirrgico urgente. La ciruga de urgencia inmediata debe ser mxima para evitar complicacin isqumica y peritontica: Hernias estranguladas e incarceradas. Peritonitis/neumoperitoneo. Estrangulacin intestinal y sospecha. Vlvulos no sigmoideos. Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis. Obstruccin completa.

Tratamiento (7)
Debe iniciarse ya durante la fase diagnstica si existe alteracin del estado general, del estado de hidratacin y/o cardiopulmonar. leo funcional Iniciamos un tratamiento conservador mediante: 1. Dieta absoluta. 2. Reposicin hidroelectroltica, guiada por ionograma. 3. Colocacin de sonda nasogstrica aspirativa si existe dilatacin de asas de delgado o vmitos asociados. 4. Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical. 5. Antibioterapia emprica: Cefalosporina con actividad anaerobicida (cefoxitina, cefotaxima). Betalactmicos (amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazobactn). Quinolonas (cipro o levofloxacino).
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La laparotoma permite una exploracin abdominal completa, liberacin de bridas o hernias, extirpacin de causas obstructivas cuando es posible (reseccin intestinal, tumoral) o derivacin del trnsito, bien por derivaciones internas (entero-enterostomas), o hacia el exterior (ileostoma, colostoma). En caso de obstruccin intestinal, en un paciente en situacin terminal con indicacin de Medicina Palia-

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tiva, la sonda nasogstrica, aspiracin y sueroterapia slo estn indicadas si existen posibilidades de resolucin en crisis pseudooclusivas o si hay posibilidades de intervencin quirrgica. Se valorar presencia de fecaloma, para extraccin manual y enemas. Se utilizar preferentemente la va subcutnea, administrndose haloperidol como antiemtico de eleccin y morfina para el control del dolor.

Bibliografa
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Lectura recomendada
Schwartz SI. Principios de ciruga. 7. ed. Nueva York: Ed. McGraw-Hill; 2000. Beers MH, Berkow R. Manual Merck de Geriatra. 2. edicin. Madrid: Harcourt; 2001. Grimley Evans J, Frankling Williams T, Lynn Beattie B, Michel JP, Wilcock GK. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2.nd edition. Oxford: Oxford University Press; 2000. Pathy MSJ. Principles and Practice of Geriatric Medicine. 3.rd ed. New York: McGraw-Hill; 1998.

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