Analisis de La Mortalidad

DOCUMENTOS METODOLOGICOS Serie: Anlisis de la Situacin de Salud
Anlisis de la Mortalidad
Medicin de la Mortalidad
Lima, Agosto de 2000
Documento elaborado por el Dr. Fernando Gonzales Ramrez
MINISTERIO DE SALUD Oficina General de Epidemiologa Camilo Carrillo N 402, Jess Mara - Lima 11 Telfono 433-6140 / 330-3403 Telefax 433-5428 / 433-0081 / 330-1534 URL: http:/www.oge.sld.pe Correo electrnico: postmaster@oge.sld.pe Lima, Per, Agosto de 2000
Indice
I. Definiciones......................................................................................... 1 II. Fuentes de datos para el estudio de la mortalidad.................................. 4 III. Principales Indicadores de Mortalidad ................................................ 8 A. Tasas de Mortalidad ...................................................................... 8 a) Tasa Bruta de Mortalidad ......................................................... 8 b) Tasa de Mortalidad por Edad.................................................. 10 c) Tasa de Mortalidad por Sexo .................................................. 12 d) Tasa de Mortalidad segn causa ............................................. 12 e) Otras Tasas de Mortalidad ...................................................... 15 B. Esperanza de Vida....................................................................... 15 C. Razn de Mortalidad Proporcional............................................... 17 D. Aos de Vida Potencialmente Perdidos........................................ 17 E. Razn Estandarizada de Mortalidad.............................................. 25 F. Estandarizacin de Tasas de Mortalidad........................................ 42 a) Mtodo directo para el ajuste por edad .................................... 43 b) Mtodo Indirecto para el ajuste por edad................................. 48 IV. Medicin de la Mortalidad en Poblaciones pequeas......................... 51 V. Bibliografa ...................................................................................... 53
Medicin de la Mortalidad
I. Definiciones
Algunas definiciones que son importantes de precisar en el estudio de la mortalidad son:
Edad en aos cumplidos: En demografa, se entiende por edad en aos cumplidos la que se alcanz en el ltimo cumpleaos, an, cuando la persona est a punto de cumplir un ao ms. Edad en aos exactos: Este concepto expresa una cantidad ms precisa, indica la edad medida en aos y fraccin de ao, por ejemplo, una persona nacida el 1 de Enero de 1960 tiene al 30 de Junio de 1985, 25,5 aos exactos. Tiempo vivido: El concepto de tiempo vivido siempre esta referido a un perodo de tiempo y una poblacin especfica. Tericamente, para calcularlo hay que contabilizar el tiempo que cada individuo form parte de dicha poblacin durante el perodo de tiempo definido y sumar los tiempos parciales de cada uno de ellos. Por ejemplo, para un ao especfico una persona que vivi todo el ao dentro de la poblacin en estudio aporta "1" al tiempo vivido de dicha poblacin mientras que una persona viva al comenzar el ao y que fallece al 30 de Junio del propio ao aporta "0,5". Cohorte: Es un conjunto de individuos que han vivido un acontecimiento similar en el transcurso de un mismo perodo de tiempo. El tipo de cohortes ms corrientes en demografa es el que se refiere a individuos que han nacido durante un perodo de tiempo especfico, generalmente un ao, este tipo de cohorte recibe tambin el nombre de generacin. Nacimiento vivo: Nacimiento vivo es la expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo, de un producto de la concepcin que, despus de dicha separacin, respire o d cualquier otra seal de vida, como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical y est o no desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que rena esas condiciones se considera como un nacido vivo. Defuncin fetal (feto mortinato): Defuncin fetal es la muerte de un producto de la concepcin, antes de su expulsin o su extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo; la muerte est indicada por el hecho de que despus de la separacin, el feto no respira ni da ninguna otra seal de vida, como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria.
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Perodo perinatal: El perodo perinatal comienza a las 22 semanas completas (154 das) de gestacin (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500 g) y termina siete das completos despus del nacimiento, Perodo neonatal: El perodo neonatal comienza en el nacimiento y termina 28 das completos despus del nacimiento. Las muertes neonatales (las muertes entre los nacidos vivos durante los primeros 28 das completos de vida) pueden subdividirse en muertes neonatales precoces, que ocurren durante los siete primeros das de vida, y muertes neonatales tardas, que ocurren despus del sptimo da pero antes de los 28 das completos de vida. La edad para la defuncin durante el primer da de vida (edad cero das) debe registrarse en minutos u horas completas de vida. Para el segundo da de vida (edad 1 da), el tercero (edad 2 das) y hasta el da 28 (27 das completos de vida), la edad debe registrarse en das.
Mortalidad Infantil Defunciones de menores de 1 ao de edad, es la suma de las defunciones neonatal y postneonatales.
Mortalidad de la niez Defunciones de los menores de 5 aos de edad, incluye a las defunciones infantiles.
Defuncin materna La defuncin materna se define como la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independiente de la duracin y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales.
Defuncin materna tarda Una defuncin materna tarda es la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas despus de los 42 das pero antes de un ao de la terminacin del embarazo.
Defuncin relacionada con el embarazo Una defuncin relacionada con el embarazo es la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa de la defuncin.
Fernando Gonzales Ramrez
Las defunciones maternas pueden subdividirse en dos grupos: Defunciones obsttricas directas : son las que resultan de complicaciones obsttricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervencio nes, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Defunciones obsttricas indirectas : son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obsttricas directas pero s agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo.
El denominador para calcular la mortalidad materna debe especificarse ya sea corno el nmero de nacimientos vivos o el nmero total de nacimientos (nacimientos vivos ms muertes fetales). Cuando se tengan ambos denominadores se deben publicar los clculos basados en cada uno de ellos.
II.
Fuentes de datos para el estudio de la mortalidad
La fuente bsica que proporciona los datos ms relevantes para el anlisis demogrfico de la mortalidad es el sistema de Registro de hechos vitales. Es prcticamente universal la existencia de una legislacin especfica sobre el registro de los llamados acontecimientos vitales (nacimientos, defunciones, casamientos, adopciones, divorcios, entre otros). De este sistema se obtiene la informacin del nmero de hechos ocurridos en una poblacin, por ejemplo, el nmero de defunciones registradas desagregado segn algunas caractersticas (edad, sexo, causa de la muerte, etc.). Los registros de las defunciones se realizan sobre la base del certificado mdico que, adems de constatar la muerte en s, indica la causa o causas del fallecimiento. En principio, el mdico que asisti a la persona fallecida deber ser realice la certifique, pero, a falta de ste, otro mdico podr hacerlo. En ausencia del mdico en la localidad, el registro podr ser hecho por otra persona, en primer lugar otro personal de salud, de no ser as por una autoridad civil o policial. Adems, cuando se trata de muerte violenta (por causa externa), confirmada o sospechada, la defuncin deber ser certificada por un mdico forense, independientemente de la investigacin policial. Cuando se van a utilizar datos de mortalidad es necesario, como una primera medida, examinarlos y evaluarlos con cautela. Las estadsticas sobre defunciones corrientemente estn afectadas por subregistro e inscripcin tarda. Motivo por lo cual es necesario complementar esos datos con la proveniente de otras fuentes, esto tiene una particular importancia en las zonas ms alejadas y de menor desarrollo.
Entre las principales fuentes adicionales de recoleccin de datos tenemos a: 1. Los mismos archivos del registro civil En el Per los certificados de defuncin deben ser registrados en las Municipalidades distritales, desde las cuales deben ser remitidas al establecimiento de salud ms cercano para que de all sean remitidos a las Direcciones de Salud y posteriormente al Ministerio de Salud en Lima. Adems de la falta de la remisin de los certificados de las municipalidades a los establecimientos de salud, se produce una perdida de stos en el trayecto que sigue; as por ejemplo, el porcentaje de omisin en la remisin de los certificados de defuncin de los distritos de Lima Metropolitana (el rea ms desarrollada y accesible del pas) al Ministerio de Salud flucto entre 37.8% a 12.5% en el periodo comprendido entre 1990 y 1996 (Tabla 1), situacin que debe ser mucha ms grave mientras ms alejados e inaccesibles sean los distritos.
Tabla 1. Omisin de la remisin de Certificados de defuncin, Lima Metropolitana 1990-1996 Defunciones registradas en las Municipalidades 26117 25904 27505 26614 28206 27630 Defunciones ingresadas a la base de datos de mortalidad 16237 16504 23028 19575 24682 23931 Porcentaje de omisin 37.8 36.3 16.3 26.4 12.5 13.4
Ao 1990 1991 1992 1994 1995 1996
Fuente: INEI, Per: Compendio de Estadsticas Socio demogrficas 1997-1998 Ministerio de Salud, Oficina de Estadstica e Informtica, Base de datos de mortalidad
Lo que significa que, adems del verdadero subregistro de las defunciones, un porcentaje importante de los certificados no llegan a los lugares donde pueden ser procesados y analizados, por lo cual una de las medidas previas al anlisis de los datos de mortalidad debera ser una bsqueda en los archivos de las municipalidades distritales.
2. Los cementerios. La legislacin que determinan la obligatoriedad de los registros de defuncin, por lo general, explcita que no se podr realizar ningn entierro sin el registro previo en las municipalidades. Sin embargo, en las zonas rurales y alejadas de los centros urbanos donde se encuentra las Municipalidades se realizan los entierros sin el debido registro, aunque esto no es patrimonio exclusivo de esas zonas ya que en las zonas urbano marginales de las grandes ciudades tambin se produce esta situacin, debidas a que el fallecido no recibi asistencia mdica y/o a que los costos que significa obtener el certificado de defuncin no estn al alcance de los familiares. Por lo general, los cementerios mantienen algn tipo de registro propio, a partir del cual se puede obtener informacin sobre las defunciones. Asimismo, un examen del grado de ocupacin de cada cementerio podr dar una idea razonablemente precisa del nmero de defunciones que ocurren en un rea determinada, informacin que se puede comparar con el nmero de certificados de defuncin obtenido en las oficinas de registro o en otras fuentes.
3. Los Servicios de Salud Desde el punto de vista cuantitativo en ellos se puede ampliar la recoleccin de datos sobre defunciones, particularmente las ocurridas en hospitales, y que eventualmente no han sido registradas. Desde el punto de vista cualitativo, los servicios de salud se
constituyen una importante fuente adicional de informacin, en especial en lo que se refiere a la causa o causas de muerte, aunque tambin de otros datos que podran no haber sido incluidos en el certificado de defuncin.
4. Morgues e Institutos de medicina legal Son otra fuente importante de informacin, principalmente en lo que se refiere al conocimiento de la causa bsica de la muerte. Asimismo, en las morgues permanecen los cadveres de indigentes u otras personas que no son reclamados por familiares, sin que se haya efectuado el registro de esas defunciones.
5. Otras fuentes Dependiendo de las caractersticas de cada rea o regin, habra que considerar otras posibilidades, tales como registros existentes en los servicios funerarios y los registros religiosos (que histricamente dieron inicio a las estadsticas de mortalidad). Para la determinacin de la causa bsica de las muertes violentas, otras fuentes que merecen destacarse son los registros policiales, los cuales casi siempre contienen una descripcin de los hechos que llevaron a la muerte y son suficientes para caracterizar la causa bsica (las circunstancias que determinaron la existencia de una lesin fatal). Cuando las fuentes de informacin sobre las defunciones no existen o no son lo suficientemente confiables, en particular para determinar la mortalidad de algunos grupos de poblacin (por ejemplo, mortalidad infantil y materna), debidas al subregistro o mala calidad del dato, se han elaborado una serie de tcnicas de estimacin de los niveles de la mortalidad utilizando otro tipo de datos que se pueden obtener en los censos de poblacin o en encuestas demogrficas. Estas tcnicas para estimar la mortalidad, llamadas indirectas, que a su vez permiten estudiar esta variable para diferentes categoras socioeconmicas, lo que muchas veces no es posible hacer usando la informacin de las estadsticas vitales. Adems de conocer el nmero de defunciones, es necesario tener en consideracin el volumen de la poblacin total, ya que saber que en una poblacin ocurri un determinado nmero de defunciones, en un periodo determinado por lo general un ao, no permite concluir nada acerca del nivel de la mortalidad. Para hacerlo necesitamos conocer algunas medidas relativas. Para obtener esta clase de informacin se requiere de los Censos de Poblacin. Cuando la fecha para la cual se est midiendo la mortalidad es muy cercana a la del levantamiento censal, se toman las mismas cifras del censo, con los ajustes correspondientes para trasladar1 la poblacin al momento deseado, e incluso despus de un trabajo de evaluacin, para corregir la omisin estimada.
1
El traslado de la poblacin, consiste en rejuvenecer o envejecer una poblacin, es decir descontar o aumentar respectivamente, el tiempo "t" aplicndola en la frmula a utilizar. Estas frmulas pueden ser la logartmica [N(t) =N(0)*eExp(nt)], geomtrica [N(t) = N(0)*(1 + r)Exp(t)], etc. Ej: si el tiempo intercensal (es decir el tiempo transcurrido entre dos censos) 30-VI-1980 al 30-VI-1990 es de t = 10 aos y se desea rejuvenecer la poblacin al 30-VI-1988 entonces reemplazamos en la frmula el tiempo
Cuando no se dispone de un censo de poblacin para el momento en el que se desea estimar la mortalidad, es necesario obtener una estimacin de su volumen, una alternativa puede ser el uso de datos provenientes de una proyeccin de la poblacin o bien de estimaciones obtenidas a partir de los censos de poblacin ms cercanos.
"t" por t = 8 y si se desea envejecer la poblacin al 30-VI-1995, reemplazamos el tiempo "t" por t = 15. En el supuesto caso que el tiempo sea menor a un ao (365 das) en el rejuvenecimiento o envejecimiento de la poblacin, se convierte en das aos.
III.
Principales Indicadores de Mortalidad
A. Tasas de Mortalidad
a) Tasa Bruta de Mortalidad Expresa el riesgo de cada individuo de una poblacin determinada de morir, por cualquier causa, en un perodo de tiempo determinado (por lo general, un ao). La tasa bruta de mortalidad es el indicador de uso ms frecuente en la medicin de la mortalidad. Se calcula como la relacin entre el nmero de defunciones ocurridas en un perodo de tiempo determinado (generalmente un ao) y una estimacin de la poblacin expuesta al riesgo de morir en el mismo perodo. La forma ms sencilla de obtener esta estimacin es calcular la poblacin media, es decir la poblacin existente en el punto central del intervalo de tiempo considerado. Tericamente lo correcto sera calcular el tiempo vivido por la poblacin durante dicho perodo, pero prcticamente es imposible calcular este tiempo vivido, salvo en estudios muy especiales, por lo que se estima a travs de la poblacin media. Usualmente se la denota como "d", aunque tambin se suelen usar las siglas TBM, y se calcula con la siguiente frmula:
d =
z
Dz N 30 VI z
*1000
donde:
dz Dz N 30VI z
:es la tasa bruta de mortalidad del ao z. : son las defunciones ocurridas en el ao z. : la poblacin estimada al 30 de junio del ao z.
Como ejemplo se presenta el clculo de d para el Per. Las defunciones para el ao de 1999 es D = 158.500, la poblacin se puede obtener de la proyeccin de poblacin al 30 de junio, en el pas para el mismo ao, es: N = 25.232.226.
d 1999 = 158500 * 1000 = 6.28 25232226
El valor de 6.28 indica que en el ao 1999 mueren en promedio 6,28 personas por cada mil habitantes. Usualmente la Tasa Bruta de Mortalidad se presenta multiplicada por mil con el fin de darle valores significativos y representa la frecuencia relativa con la que ocurren las defunciones, en una poblacin durante un perodo, usualmente un ao, aunque tambin es posible calcular tasas brutas de mortalidad para perodos diferentes, en cuyo caso se utiliza como denominador la poblacin en el momento central de tal perodo multiplicada por la magnitud del perodo expresada en aos.
En la medida en que diversos factores producen variaciones aleatorias, en el nmero de defunciones registradas en los sistemas de estadsticas vitales es conveniente suavizar el efecto de tales variaciones, para conseguir este suavizamiento se calcula el numerador de la tasa como un promedio de las defunciones registradas en tres aos consecutivos, uno anterior, uno posterior, y el ao para el cual se desea calcular dicha tasa bruta de mortalidad. En este caso, la tasa bruta de mortalidad se expresa como: dz = 1 / 3( D z1 + D z + D z +1 ) * 1000 N 30VI z
Dado que la mortalidad es un proceso de "salidas" la tasa bruta de mortalidad expresa la reduccin relativa anual de una poblacin atribuible al fallecimiento de partes de sus componentes. Esta medida por lo dems simple, sirve para conocer, la evolucin de la mortalidad de un pas en perodos relativamente cortos. Sin embargo, este indicador no permite hacer comparaciones entre poblaciones diferentes, esto debido a que este indicador est muy influido por la estructura de edad de la poblacin. En las poblaciones jvenes, con buen nivel de salud, la TBM puede situarse entre 4 y 8 por 1.000 habitantes, llegando a 15 o ms si las condiciones de salud son muy precarias. En poblaciones viejas, incluso con buenos niveles de salud, difcilmente ser inferior a 8 o 9 por 1.000, pudiendo llegar a ms de 10, 12, incluso 15.
12
10
Tasa bruta de mortalidad por 1,000 Hb.
0
El Salvador Ecuador Hait Brasil Honduras Uruguay Cuba Per Panam Argentina Nicaragua Repblica Dominicana Guatemala Costa Rica Venezuela Colombia Paraguay Bolivia Mxico Chile
Ilustracin 1. Tasas de Mortalidad en algunos pases de Amrica Latina, 1995-2000
10
En la Ilustracin 1 podemos observar, como Uruguay y Argentina, pases con mejores condiciones de vida y de salud que Hait y Bolivia, presentan tasas de mortalidad bastante similares a estos ltimos, como efecto de sus diferentes estructuras de poblacin, bastante ms jvenes en el caso de Hait y Bolivia. Las altas tasas de mortalidad, en poblacio nes saludables y con altos porcentajes de poblacin anciana, se deben al mayor riesgo de morir que tienen las personas en edades avanzadas. La utilidad de la tasa bruta de mortalidad tal vez sea mayor como dato bsico para estimar las muertes esperadas. El nmero de muertes esperadas se obtiene multiplicando la TBM estimada 2 por el nmero de habitantes. Por ejemplo, para estimar el nmero de defunciones ocurridas en el departamento de Huancavelica en 1998: Poblacin (1998) TBM (quinquenio 1995-2000) : : 421.638 13.0
Muertes esperadas = 421.638 x 13.0 / 1.000= 5.481
b) Tasa de Mortalidad por Edad Una de las variables ms importantes en la demografa es la edad, esto se debe a que todas las variables demogrficas sin excepcin tienen un comportamiento diferencial a travs de las edades. Estas tasas, adems de su carcter de indicadores de la mortalidad por edades, son indispensables para la construccin de otros ndices, como la esperanza de vida al nacer, no afectados por la estructura por edades de la poblacin (como ya se mencion, la tasa bruta de mortalidad esta afectada por dicha estructura). Se calcula con la siguiente frmula:
mx =
z
Dx z
* 1000
nN x 30VI z
donde:
Se estima de la TBM por comparacin de la poblacin en estudio con otra de estructura y caractersticas semejantes y de la cual se tienen datos confiables.
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n n
mx Dx Nx
z z
: es la tasa de mortalidad del grupo de edad x a (x + n-1) en el ao z : es el nmero de defunciones ocurridas en el ao z a personas con edades cumplidas entre x y (x+n-1). : es la poblacin al 30 de junio del ao z en el grupo de edad x a (x + n-1)
30VI z
El siguiente ejemplo calcula de la tasa de mortalidad masculina del Per para el grupo de edad de (25-29) aos. Las defunciones para el ao de 1990 son: D = 2101, la poblacin al 30 de junio, para el mismo ao, es: N = 917603.
m 25
1990
100000
10000
Al igual que con la tasa bruta de mortalidad, las tasas de mortalidad por edad tambin pueden calcularse utilizando como numerador el promedio de las defunciones de tres aos consecutivos para suavizar irregularidades en la informacin bsica.
Tasa por 100,000
2101 *1000 = 2.29 917603
1000
100
10
1 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - + 1-4 5-9 <1
Usualmente se calculan por grupos Pe Costa Rica quinquenales de edad, pero debido a la variacin relativamente importante de Ilustracin 2. Mortalidad por edad, Per y la mortalidad al principio de la vida, se Costa Rica 1995-2000 acostumbra a dividir al primer grupo quinquenal en menores de un ao y uno a cuatro aos.
Grupos de edad
Una cosa importante es que, al calcular tasas de mortalidad por edad, se elimina el efecto de las diferentes estructuras por edad, presente en la tasa bruta de mortalidad, lo cual permite la comparacin entre diferentes poblaciones (Ilustracin 2). La mortalidad vara de acuerdo a la edad de los individuos. Por regla general, la mortalidad es alta en las primeras edades, superada la primera semana de vida desciende en forma rpida, es relativamente baja durante la niez (de los 5 a los 10 aos de edad), luego va aumentando lentamente hasta alrededor de los 40 a 50 aos para, posteriormente, aumentar su ritmo de crecimiento y alcanzar nuevamente niveles elevados en las ltimas edades.
12
c) Tasa de Mortalidad por Sexo La mortalidad tambin es diferencial por sexo. Por causas biolgicas y socioeconmicas las mujeres presentan una mortalidad menor que los hombres (Ilustracin 3). Entre las causas de la mayor mortalidad masculina estn los accidentes automotores y laborales. Siendo difcil estimar que parte de la sobre mortalidad masculina 3 se debe a causas biolgicas y qu parte a las causas externas. Son muy pocos los pases donde la esperanza de vida al nacer de las mujeres es menor, y por lo tanto una mortalidad mayor, que la de los hombres. Actualmente esto se presenta solamente en algunos pases de Africa y Asia, como por ejemplo Zimbabwe, Maldivas, Namibia, Botswana y Eritrea4 . Cuando la mortalidad est en un proceso de descenso, la mortalidad femenina desciende ms rpido que la masculina, por lo cual la diferencial aumenta, lo que significa que la sobre mortalidad masculina es mayor cuando la mortalidad es menor.
100000
10000
Tasa por 100,000
1000
100
10
1
10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74
En la Tabla 2 se muestran las tasas de Grupos de edad mortalidad para hombres y mujeres en Hombres Mujeres los quinquenios 1950-1955 y 19952000, cuando las tasas de mortalidad Ilustracin 3. Mortalidad por sexo y grupos de general eran de 22,4 y 6,4 por mil edad, Per 1995-2000 habitantes respectivamente. Se puede observar que las tasas de mortalidad masculina, para todos los grupos de edad, son mayores en ambos periodos. Asimismo, esas diferencias se han hecho mayores al reducirse las tasas de mortalidad general.
d) Tasa de Mortalidad segn causas La identificacin de grupos de poblacin ms expuestos al riesgo de enfermar y morir, segn caractersticas como sexo, edad, condicin socio econmica o rea geogrfica, entre muchas otras, son elementos indispensables para el desarrollo de acciones orientadas a reducir dichos riesgos. Sin embargo, la caracterstica de mayor importancia
3
Se considera sobre mortalidad masculina a la razn entre la mortalidad masculina y la mortalidad femenina 4 Organizacin Mundial de la Salud, Informe sobre la Salud Mundial 2000.
75 - 79
80 - +
1-4
5-9
<1
13
para el anlisis de los datos de mortalidad es la causa de muerte. No basta identificar quin, cundo y dnde se est ms expuesto al riesgo de morir, sino que lo fundamental es saber de qu se muere ms.
Tabla 2. Tasas de mortalidad por sexo y grupos de edades y sobre mortalidad masculina, Per 1950-1955 y 1995-2000
Grupos de edades 0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 y + Per 1950 - 1955 Hombres 0.18730 0.03581 0.00585 0.00308 0.00467 0.00716 0.00711 0.00758 0.00847 0.01048 0.01291 0.01727 0.02389 0.03578 0.05369 0.08569 0.13619 0.23475 Mujeres 0.16675 0.03594 0.00608 0.00347 0.00494 0.00625 0.00687 0.00719 0.00779 0.00841 0.00943 0.01267 0.01772 0.02904 0.04641 0.07763 0.12591 0.22569 Per 1995 - 2000 Hombres 0.05221 0.00578 0.00137 0.00083 0.00126 0.00191 0.00226 0.00258 0.00333 0.00442 0.00626 0.00899 0.01354 0.01996 0.03107 0.04670 0.06998 0.14235 Mujeres 0.04092 0.00504 0.00103 0.00055 0.00071 0.00100 0.00130 0.00167 0.00226 0.00300 0.00414 0.00583 0.00887 0.01394 0.02305 0.03634 0.05311 0.12763 Sobre mortalidad Masculina 1950-1955 1995-2000 Razn (a) (b) (b/a) 1.12 1.28 1.14 1.00 1.15 1.15 0.96 1.33 1.39 0.89 1.51 1.70 0.95 1.77 1.86 1.15 1.91 1.66 1.03 1.74 1.69 1.05 1.54 1.47 1.09 1.47 1.35 1.25 1.47 1.18 1.37 1.51 1.10 1.36 1.54 1.13 1.35 1.53 1.13 1.23 1.43 1.16 1.16 1.35 1.16 1.10 1.29 1.17 1.08 1.32 1.22 1.04 1.12 1.08
Fuente: INEI, Estimaciones de la Poblacin del Per 1950-1995 y Proyecciones 1995-2025. Lima, Marzo de 1995
Toda defuncin tiene una causa, entendindose por esto la enfermedad, traumatismo o lesin que conduce a la muerte. El anlisis de la mortalidad por causas tiene gran importancia, ya que existe una estrecha relacin entre el nivel de la mortalidad y el comportamiento de las causas o grupos de causas de muerte. Es decir que los cambios en el nivel de la mortalidad, por ejemplo, el paso de niveles elevados a bajos o intermedios est vinculado y explicado por los cambios observados en las causas de muerte. En las zonas ms pobres del Per, con tasas de mortalidad de alrededor de 13 por 1.000 habitantes las principales causas de mortalidad son las enfermedades transmisibles, mientras que en las reas ms desarrolladas, con menores niveles de pobreza y tasas de mortalidad entre 4 y 5 por 1.000 habitantes los tumores y las enfermedades cardiovasculares desplazan a las enfermedades transmisibles como principales causas de muerte (Ilustracin 4).
14
14
12
Tasa de Mortalidad por 1,000
10
Resto de Enfermedades Causas Externas Af. Perinatales Enf. Cardiovasculares
Tumores Enf. Transmisibles
0
Estrato I Estrato II Estrato III Estrato IV Estrato V
Ilustracin 4. Mortalidad por grandes grupos de causas segn niveles de pobreza, Per 1996
Dado que no es posible analizar la mortalidad por cada una de las enfermedades o daos a la salud, por su gran nmero, se han definido diversas formas de agruparlas en las denominadas Listas Cortas de Mortalidad, tema que tocaremos posteriormente. Las tasas de mortalidad por causas se calculan de acuerdo a la siguiente frmula:
dc =
z
Dc N
30 VI z
*1000
donde:
dc
N
z z
:es la tasa de mortalidad de la causa c. :es el nmero de defunciones debidas a la causa c, ocurridas en el ao z. :es la poblacin total a la mitad del ao z.
Dc
30VI z
15
Se expresan generalmente por 100.000 habitantes, debido a que en la mayora de las causas de defuncin la incidencia es baja. Como se puede apreciar, su clculo es similar al empleado para la tasa bruta de mortalidad. De hecho, como tiene el mismo divisor, si se calculan las tasas para todas las causas, su suma ser, igual a la tasa bruta de mortalidad, con la nica diferencia de que estar calculado por 100.000, y no por 1.000 habitantes.
e) Otras tasas de mortalidad Podemos calcular tasas de mortalidad para otras caractersticas de la poblacin, como por ejemplo segn nivel de pobreza, grado e instruccin, lugar de residencia, etc. La formula para calcular estas tasas es similar a las indicadas anteriormente, donde el numerador es el nmero de defunciones ocurridas en el grupo de estudio, en un periodo determinado, y el denominador la poblacin en estudio a mitad del periodo estudiado.
B. Esperanza de Vida
Este indicador puede ser calculado para cualquier edad determinada, siendo lo ms habitual el uso de la esperanza de vida al nacer. Representa el nmero promedio de aos de vida que cada individuo espera vivir, si se mantienen las condiciones de salud de la poblacin y los riesgos de muerte especficos en cada edad, vigentes en el ao de referencia. Ya que la vida humana tiene una duracin limitada, con la muerte como final inevitable, el objetivo de las acciones de salud no es, en la prctica, impedir la muerte, lo cual sera imposible, sino postergarla al mximo, tratando de que, mientras dure, la vida sea saludable, productiva y de buena calidad. Por ello, interesa medir la duracin media de la vida de los individuos para as poder compararla entre distintos grupos de poblacin, adems de evaluar a lo largo del tiempo s esta edad se modifica. Por medio de las llamadas tablas de vida o de supervivencia, se puede determinar en nmero de personas que llegaran a una determinada edad, as como cuando finalmente todos los individuos que integraban la cohorte hayan muerto, la edad media alcanzada o cuntos aos en promedio habr vivido cada persona. Estas tablas permiten, adems, estimar cuantos aos le resta por vivir a una persona de una determinada edad. El indicador resultante de esas tablas de vida, la esperanza de vida, presupone que las probabilidades o riesgos de muerte en cada edad se mantendrn igual al del ao de referencia del clculo de la tabla de vida. Si bien por una parte este nmero de aos que quedan por vivir es solamente terico, ya que seguramente es imposible y probablemente no sea deseable, que se mantengan inalteradas las condiciones actuales, por otra parte tiene la gran ventaja de permitir saber cules son las condiciones de hoy, sin necesidad de esperar varias dcadas para saber lo que ocurri en el pasado.
16
80
75 Esperanza de Vida al Nacer (aos)
70
65
60
55
50
El Salvador Ecuador Nicaragua Cuba Repblica Dominicana Argentina Mxico Paraguay Panam Guatemala Uruguay Brasil Costa Rica Venezuela Colombia Honduras Bolivia Chile Hait Per
Ilustracin 5. Amrica Latina, Esperanza de Vida al Nacer 1995-2000
La esperanza de vida es un indicador del nivel de salud con un gran poder de discriminacin, ya que no est influido por la estructura de edad de la poblacin. En la actualidad, la esperanza de vida al nacer en los pases ms desarrollados del mundo es superior a los 80 aos (Japn, Francia, Mnaco, Suecia), mientras que en las regiones ms pobres y subdesarrolladas, en particular en Africa, no supera los 40 aos (Sierra Leona, Malawi, Zambia, Botswana, Zimbabwe). En Latino Amrica, para el quinquenio 1995-2000) mientras en Costa Rica y Cuba la esperanza de vida al nacer sobrepasaba los 76 aos en Hait slo llegaba a los 58 aos y en Bolivia a 61 (Ilustracin 5). Cabe destacar que la esperanza de vida al nacer, calculada para cada sexo individualmente, revela que para el sexo femenino sta excede siempre la del masculino en 4 5 aos en promedio, Este fenmeno, observado universalmente, confirma la mayor longevidad de las mujeres en comparacin con los hombres, lo que se debe fundamentalmente a la menor exposicin de stas al riesgo de morir, por la mayora de las causas, a lo largo de su vida. En un capitulo posterior trataremos con mayor detalle sobre la construccin y estructura de las tableas de vida.
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C. Razn de Mortalidad Proporcional (Indicador de Swaroop y Uemura)

La Razn de Mortalidad Proporcional es la proporcin de muertes de personas de 50 a ms aos de edad en relacin con el total de defunciones. Este un indicador muy fcil de construir ya que slo se requiere conocer el nmero de defunciones y la edad de fallecimiento de las personas. Aunque, como en el caso de la tasa bruta de mortalidad, esta influenciada por la estructura de edad es bastante til para evaluar el nivel de salud de una poblacin, as mientras ms alto sea este indicador mejor ser su situacin de salud. El indicador de Swaroop, y Uemura utiliza la mortalidad proporcional por arriba de los 50 aos de edad para evaluar la situacin de salud, pero tomando en consideracin el incremento de la longevidad verificado en las ltimas dcadas, se podra sustituir la edad de 50 aos por una edad mucho ms prxima a los niveles de esperanza de vida al nacer. Igualmente pueden utilizarse otros grupos de edad para la evaluacin de la situacin de salud por medio de la mortalidad proporcional, siendo el ms importante de ellos el de los menores de un ao. Aunque influenciada por la estructura de edad de la poblacin, la mortalidad proporcional de los menores de un ao por lo general es inferior a 2 o 3% en las zonas ms desarrolladas. Para 1996, la mortalidad proporcional en menores de 1 ao de edad sobrepasaba del 10 por ciento en Huancavelica mientras que en Lima esta se encontraba en 2.6% y para todo el Per en 4.3% (Tabla 3), poniendo en evidencia las diferencias en las condiciones de salud de esas poblaciones. Tabla 3. Mortalidad Proporcional en Menores de 1 ao, Per 1996
Mortalidad Proporcional en menores TBM Poblacin Defunciones TMI(a) Poblacin Defunciones de 1 ao Per 6.4 24371043 155975 43 589405 25344 4.3 Huancavelica 13.0 417695 5430 109 15083 1644 10.9 Lima 4.1 7390643 30302 26 132766 3452 2.6 (a) INEI, Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES 96 Poblacin total Menores de 1 ao
D. Aos de Vida Potencialmente Perdidos

Los Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) fueron diseados con el objeto de identificar las causas ms importantes de muerte prematura para ayudar a los planificadores de salud a definir prioridades para su prevencin5 . Este indicador permite
5
Romeder, J.M. y McWhinnie. Aos de Vida Potencialmente perdidos entre las edades de 1 y 70 aos: un indicador de Mortalidad Prematura para la Planificacin en Salud, International Journal of Epidemiology 6(2):143-51, 1977.
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una mejor estimacin del impacto de las distintas causas de muerte en una poblacin, ya que incorpora al dato de la magnitud (nmero de defunciones) la trascendencia de la muerte (expresada por la edad al morir). De esta forma, si bien no presenta una visin integral de los fenmenos de enfermedad, seala los problemas ms graves que deben ser considerados en la priorizacin de salud. El concepto de aos de vida potenc ialmente perdidos parece haber sido introducido por primera vez por Dempsey6 en 1947, con el fin de comparar la mortalidad por tuberculosis con la debida a enfermedades del corazn y cncer. Por cada defuncin, ella calcul los aos de vida que quedaban hasta llegar a la esperanza de vida prevalente. En 1948, Dickinson y Welker 7 , en un artculo titulado "Cul es la causa principal de muerte?", propusieron "aos de vida perdidos" y "aos de trabajo perdidos", diferencindose del mtodo de Dempsey en la utilizacin de la esperanza de vida a diversas edades en lugar de la esperanza de vida al nacer. Esto resolvi algunas de las criticas al mtodo de Dempsey. En 1950, Haenszel8 compar cinco mediciones distintas de aos de vida perdidos con las tasas estandarizadas correspondientes y demostr que la clasificacin de las distintas causas de defuncin no variaba, utilizando o no los valores de las tablas de vida. Como resultado, recomend el mtodo simple de utilizar la diferencia entre la edad al momento de la muerte y la edad de 75 aos, elegida como limite superior. Este mtodo fue empleado por Doughty9 en 1951 con un limite superior de 70 aos. Si bien la idea de los aos de vida potencialmente perdidos nace asociada a la esperanza de vida, ella no es adecuada como edad lmite para su clculo, debido a: La comparacin entre reas con diferentes niveles de desarrollo no podra ser posible, ya que usar la baja esperanza de vida de un rea menos desarrollada significara en la prctica decretar que sus habitantes no necesitan vivir mucho ms de lo que viven, ni alcanzar la esperanza de vida de los habitantes de las reas ms desarrolladas. Asimismo, para una misma rea, la tendencia al incremento de la esperanza de vida obligara a cambios constantes en la construccin del indicador, haciendo no viables los anlisis de las tendencias. La diferencia de la esperanza de vida por sexo hace que sea un problema su utilizacin para el clculo de los AVPP.
Por ello, es necesario establecer una edad lmite estandarizada. Si bien en los pases ms desarrollados del mundo la esperanza de vida ya supera los 80 aos, mientras que en las regiones ms pobres y atrasadas no llega a los 40, la mayora de los pases de Amrica
Dempsey, M. Decline in tuberculosis, the death rate fails to tell the enteri story. Am Rev Tuberc, 86: 157, 1947 7 Dickinson, F.G. y E.L. welker. What is the leading cause of death? Two new measure. Bureau of medical Economic Reseach, American Medical Association, Buetin 64, Chicago, 1948 8 Haenszel, W. A standardized rate for mortality defined in units of lost years of life. Am J Public Health, 40:17, 1950 9 Doughty, J.H. Mortality in terms of lost years of life, Can J Public Health 42:134, 1951
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Latina este indicador esta alrededor de los 70 aos (con la excepcin de Hait) 10 . Es por ello que es aconsejable tomar ese valor como edad lmite superior para calcular los AVPP, al menos para casos como el per que tiene una esperanza de vida de 68,9 aos Definido el lmite superior para que se considere una muerte como prematura, queda por determinar la edad lmite inferior. En el articulo de Romeder se indica tomar las defunciones a partir del ao de edad cumplido, es decir no incluir a los menores de un ao, Los argumentos para esto se basaban en el hecho de que, en regiones de baja mortalidad infantil, habra una "sobrecarga" en APVP por enfermedades ya muy poco evitables, como anomalas congnitas y afecciones originadas en el perodo perinatal, responsables de la casi totalidad de las muertes de menores de un ao en dichas regiones. Pero esa situacin no se da an en nuestros pases, donde la mortalidad debida a enfermedades relacionadas a las condiciones de salud y el saneamiento precarios (como las enfermedades infecciosas intestinales y la desnutricin) es alta, esta se concentra principalmente en el primer ao de vida. En consecuencia, la supresin de la mortalidad infantil atenuara enormemente las diferencias entre regiones de distintos niveles de vida y de salud, comprometiendo de esta manera en mucho su poder de discriminacin. Por lo tanto para pases como el Per es recomendable que el lmite inferior sea 0. Definidos los lmites de edad para las muertes a ser incluidas, pasaremos a explicar cmo se realiza el calculo de los AVPP.
Calculo de los AVPP El mtodo para calcular los AVPP para una causa en particular o un grupo de causas se obtiene por la sumatoria de los productos del nmero de muertes de cada edad por la diferencia entre esta edad y 70 (si esta ha sido elegida como la edad limite) Suponiendo que: di = el nmero de defunciones entre las edades i e i+1 aos ai = los aos de vida que quedan hasta los 70 aos cuando la muerte ocurre entre las edades de i e i+1 = 70 - (i+0,5) asumiendo una distribucin uniforme de defunciones dentro de los grupos de edad, en donde i representa la edad del ltimo cumpleaos As, los AVPP viene dado por:
AVPP = a i d i = (70 i 0,5)d i

i= 0 i =0
69
69
Como se observa los AVPP no son ms que una funcin de la edad media al momento de la muerte, para las defunciones entre 0 y 70 aos.
10
Organizacin Panamericana de la Salud, Situacin de salud de las Amricas, Indicadores Bsicos 1999.
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Si bien se pueden obtener los AVPP por la sumatoria de los productos del nmero de defunciones de cada ao simple por la diferencia entre esa edad y 70, en la prctica, lo ms comn es la utilizacin de intervalos de clase, o grupos de edad, considerndose el punto medio de cada clase como la edad en que ocurre cada muerte. Un ejemplo de cmo calcular los AVPP por Enfermedades Transmisibles se muestra en la Tabla 4, utilizando datos del Per de 1997, en la primera columna se encuentra los grupos de edad quinquenales, excepto para los primeros 5 aos, que se ha dividido en menores de 1 ao y nios de 1 a 4 aos de edad, esto debido a la gran diferencia entre los riesgos de muerte entre esos dos grupos de edad. En la segunda columna se encuentran en nmero de aos que forman parte de cada intervalo, en el tercero se han colocado los promedios de aos que le restaban por vivir a los miembros de cada grupo de edad, su calculo se ha realizado restndole a 70 la suma del limite inferior del grupo de edad ms la mitad de los aos del intervalo, si LI es el limite inferior del intervalo o grupo de edad y n es el nmero de aos que incluye cada intervalo: 70 - ( LI + (n/2) ) = Aos restantes (a) por ejemplo para el grupo de 1 a 4 aos: 70 - ( 1 + (4/2) ) = 70 - 3 = 67 aos
En la cuarta columna se encuentra el nmero de defunciones por Enfermedades Transmisibles y en la quinta los AVPP por ese grupo de edad ( a * d ). Tabla 4. Aos de Vida Potencialmente Perdidos por Enfermedades Transmisibles, Per 1997
Grupos de edad 0 1- 4 5- 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 Total N de aos en el intervalo (n) 1 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Aos restantes (a) 69,5 67,0 62,5 57,5 52,5 47,5 42,5 37,5 32,5 27,5 22,5 17,5 12,5 7,5 2,5 N de defunciones por Enfermedades Transmisibles (d) 10.537 4.029 773 498 551 732 682 730 612 723 627 798 997 1.216 1.564 25.069 AVPP por Enfermedades Transmisibles (a*d) 732.321,5 269.943,0 48.312,5 28.635,0 28.927,5 34.770,0 28.985,0 27.375,0 19.890,0 19.882,5 14.107,5 13.965,0 12.462,5 9.120,0 3.910,0 1.292.607,0
Como se puede observar en la Tabla 4, para el calculo de los AVPP se han multiplicado las defunciones para cada grupo de edad (d) por los aos restantes (a). Este mtodo ms
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corto para calcular los AVPP es preferido como una buena aproximacin a la formula indicada anteriormente, cuando se hacen ambos clculos para varias causas de defuncin, los resultados difieren en menos del 2% para cualquier causa nica. Se debe observar que los AVPP por diferentes causas de muerte tienen propiedades aditivas. Si A y B son dos causas de defuncin, entonces: AVPP(A+B) = AVPP(A) + AVPP(B) Esto facilita el agrupamiento o reagrupamiento de las causas de defuncin sin la necesidad de rehacer los clculos (Tabla 5).
Tabla 5. Aos de Vida Potencialmente Perdidos con grandes grupos de causas, Per 1997
Causa de Muerte Enfermedades Transmisibles Tumores Enfermedades del aparato circulatorio Ciertas afecciones originadas en el perodo Perinatal Causas Externas de traumatismos y envenenamientos Las dems enfermedades TODAS LAS CAUSAS DE MUERTE AVPP 1.292.607 286.594 226.731 1.116.870 589.620 1.184.375 4.696.797 AVPP acumulados 1.292.607 1.579.201 1.805.932 2.922.802 3.512.422 4.696.797
Dado que la muerte es una situacin inevitable, podemos asumir que las muertes que se presentan en etapas tardas de la vida no tienen el mismo impacto negativo que las muertes precoces, en este sentido los AVPP nos permite identificar aquellos problemas de salud que deben ser priorizados, a fin de mejorar la situacin de salud de la poblacin. En las Tablas 6 y 7 se muestran las causas de muerte, para el Per en 1997, ordenados de segn su magnitud (Tasa de Mortalidad) y segn prematuridad de la muerte (AVPP), observndose diferencias importantes. As, por ejemplo, enfermedades crnicas del aparato circulatorio, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad isqumica del corazn desaparecen de la lista de cuando se evalan las muertes por AVPP, situacin similar pasa con los tumores (en esta caso el Tumor maligno de estomago y los Tumores malignos de los rganos digestivos y el peritoneo). Por otro lado, las Enfermedades infecciosas intestinales cobran mayor relevancia cuando se evalan por AVPP, pasando del dcimo lugar al cuarto, lo mismo sucede con los accidentes de vehculo de motor y otros accidentes, indicando que estas causas de muerte producen una mayor mortalidad entre nios y jvenes.
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Tabla 6. Principales causas de muerte, Per 1997

Principales causas de muerte (Lista 6/61) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Infecciones respiratorias agudas Hipoxia, asfixia y otras afecciones respiratorias del feto o del recin nacido Enfermedades de la circulacin pulmonar y otras formas de enfermedad del corazn Enfermedad cerebrovascular Otra enfermedad pulmonar crnica, enfermedades pulmonares debidas a agentes externos y otras enfermedades del aparato respiratorio Enfermedad isqumica del corazn Deficiencias de la nutricin y anemias Enfermedades del aparato urinario Otros accidentes, incluso los efectos tardos Enfermedades infecciosas intestinales Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado Tuberculosis Tumor maligno del estmago Accidentes de trfico de vehculos de motor Tumor maligno de los rganos digestivos y del peritoneo, excepto el estmago y colon N de defunciones 21.885 8.028 7.672 7.316 6.785 5.954 5.914 5.882 5.709 5.317 4.909 4.872 4.753 4.740 4.561 Tasa de Mortalidad 89,8 32,9 31,5 30,0 27,8 24,4 24,3 24,1 23,4 21,8 20,1 20,0 19,5 19,4 18,7
Tabla 7. Principales causas de mortalidad prematura, Per 1997

Principales causas de muerte (Lista 6/61) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Infecciones respiratorias agudas Hipoxia, asfixia y otras afecciones respiratorias del feto o del recin nacido Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Enfermedades infecciosas intestinales Anomalas Congnitas Otros accidentes, incluso los efectos tardos Deficiencias de la nutricin y anemias Crecimiento fetal lento, desnutricin e inmadurez fetal Accidentes de trfico de vehculos de motor Otra enfermedad pulmonar crnica, enfermedades pulmonares debidas a agentes externos y otras enfermedades del aparato respiratorio Septicemia Enfermedades del sistema nervioso excepto meningitis Enfermedades de la circulacin pulmonar y otras formas de enfermedad del corazn Tuberculosis Enfermedades del aparato urinario N de defunciones 21.885 8.028 4.288 5.317 3.772 5.709 5.914 2.708 4.740 6.785 3.983 3.157 7.672 4.872 5.882 AVPP 694.413 561.948 300.138 290.527 252.378 229.030 213.407 189.558 164.505 137.233 135.644 120.022 115.821 115.613 77.511
En la Tabla 7 se pone de manifiesto el sesgo que tiene el indicador AVPP con respecto a los problemas relacionados a la mortalidad infantil, pero tambin es evidente que estos problemas podran ser reducidos con una mayor cobertura de la atencin del parto por
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profesionales de la salud o personal debidamente entrenado, como es el caso de la mortalidad por hipoxia, asfixia y otras afecciones respiratorias del feto o del recin nacido, o con la atencin prenatal y apoyo alimentario a la gestante, para el caso de las defunciones debidas a crecimiento fetal lento, desnutricin e inmadurez fetal. Aunque, no se puede afirmar que los aos potenciales de vida perdidos debido a una determinada causa de muerte pudieran ser ntegramente vividos, ya que si no hubieran muerto por esa causa, otras podran haber provocar una muerte precoz, pero esto no invalida la idea bsica del indicador, que es la de evaluar la mortalidad prematura y evitable.
Razn de AVPP Si se quiere comparar, con el indicador AVPP, dos poblaciones de tamao diferente o una misma poblacin en dos periodos diferentes se debe utilizar una Tasa o Razn (Ilustracin 6). Una forma sencilla es expresar la tasa de AVPP por 1.000 habitantes, como se hace frecuentemente para las tasas de defuncin. De aqu: Razn de AVPP = AVPP / N * 1.000 Donde N es la poblacin entre 0 y 70 aos, aunque es usual y aceptable utilizar la poblacin total. Por ejemplo, la razn de AVPP por Enfermedades Transmisibles para el Per en 1997 fue: Razn de AVPP Enfermedades Transmisibles = 1.292.607 / 24.371.043 * 1.000 = 53,0 Tambin, se puede trabajar con APVP proporcionales, o sea, con la proporcin de APVP por una causa o grupo de causas, sobre el total de aos perdidos por todas las causas (Ilustracin 7).
Tasa de AVPP estandarizada o ajustada por edad Al igual que otros indicadores, los APVP tambin pueden ser estandarizados, puesto que tambin son influenciados por la estructura de edad de la poblacin. Aun as, tomando en cuenta que una de las principales utilizaciones de ese indicador es la caracterizacin de los problemas de salud ms importantes de una rea determinada, y en tanto la estandarizacin alterara el orden de las causas de APVP, dicho procedimiento tendra sentido solamente para la comparacin de causas especficas con otras reas.
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140 120
Razn de AVPP por 1,000 Hab.
100 80 60 40 20 0
Enfermedades Transmisibles Tumores Enfermedades Cardiovasculares Afecciones del Periodo Perinatal Causas Externas
1986
1997
Ilustracin 6. razn de AVPP segn grandes grupos de causas, Per 1986 y 1997
25%
27% Enfermedades Transmisibles Tumores Enfermedades Cardiovasculares Afecciones del Periodo Perinatal Causas Externas 6%
13%
Resto
5%
24%
Ilustracin 7. AVPP segn grandes grupos de causa, Per 1997
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E. Razn Estandarizada de Mortalidad

La Razn de Estandarizada de Mortalidad (REM) es un indicador del exceso de mortalidad. Se define como exceso de mortalidad a la relacin entre las muertes esperadas en la poblacin en estudio, si sta tuviera la tasa de mortalidad de una poblacin de referencia (poblacin que por su mayor nivel de desarrollo y condiciones de vida posee una mejor situacin de salud), y las muertes observadas en un periodo determinado. Se puede calcular para todas las edades o para gr upos de edad especficos, y para una enfermedad o grupo de enfermedades. La formula para su calculo es la siguiente:
REM =
Donde: do
do do = d e TM Pr * N
de
Nmero de defunciones observadas de una enfermedad o grupo de enfermedades en evaluacin en la poblacin en estudio, en un periodo determinado (generalmente un ao). Nmero de defunciones esperadas para la enfermedad o grupo de enfermedades en evaluacin, esto es igual al producto de la Tasa de Mortalidad para esa enfermedad o grupo de enfermedades en la poblacin de referencia (TM P r) por la Poblacin en estudio (N)
Por ejemplo: El nmero de defunciones por Enfermedades Transmisibles, en el Per en 1997, fue de 37.542 (do ), la poblacin en ese ao era de 24.371.043 (N) y la Tasa de Mortalidad por Enfermedades Transmisibles en la poblacin de referencia (los habitantes de los distritos de Lima Metropolitana que tienen los ms bajos niveles de pobreza) era de 79,8 por 100.000 habitantes (0,000798). REM para las Enfermedades Transmisibles, toda la poblacin REM = 37.542 / (0.000798 * 24.371.043) = 37.542 / 19.448 = 1,93 Esto significa que la poblacin del per en su conjunto tiene una mortalidad por Enfermedades infecciosas casi dos veces mayor que los habitantes de los distritos de Lima Metropolitana con mejores condiciones de vida. Ahora utilizaremos slo los datos de las Enfermedades Infecciosas Intestinales; las defunciones observadas fueron 5.317 y la Tasa de Mortalidad en la poblacin de referencia era de 3,10 por 100.000 habitantes (0,000031), para este caso el exceso de mortalidad fue de:
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REM para las Enfermedades Infecciosas Intestinales, toda la poblacin REM = 5.317 / (0.000031 * 24.371.043) = 5.317 / 756 = 7,0 En este caso la mortalidad por Enfermedades Infecciosas Intestinales es 7 veces mayor en el Per que en la poblacin de referencia. Tambin podemos calcular el exceso de la mortalidad por Enfermedades Infecciosas Intestinales en los menores de un ao de edad. En este caso las muertes observadas fueron 2.381 (do ), la poblacin era de 589.405 (N) y la tasa de mortalidad en la poblacin de referencia de 26,1 por 100.000 (TM P r). REM para las Enfermedades Infecciosas Intestinales, menores de 1 ao de edad REM = 2.381 / (0,000261 * 589.405) = 2.381 / 154 = 15,5 Lo que significa que en los menores de 1 ao de edad es mayor an el exceso de mortalidad por Enfermedades Infecciosas Intestinales. Veamos cuan es la situacin con las Anomalas congnitas, en este mismo grupo de edad, el nmero de defunciones observadas por estas causas fue de 3.227, la poblacin 589.405 menores de 1 ao y la tasa de mortalidad de la poblacin de referencia 372,8 por 100,000. REM para las Anomalas congnitas, menores de 1 ao de edad REM = 3.227 / (0,003728 * 589.405) = 3.227 / 2197 = 1,5 Como podemos observar el exceso de mortalidad por Enfermedades Transmisibles es 2,0 veces mayor en el Per que en la poblacin de referencia. Asimismo, es 7,0 veces mayor en el caso de las Enfermedades Infecciosas Intestinales, y esta ltima cifra se duplica (15,5) para el caso de los menores de 1 ao de edad. Mientras que el exceso de mortalidad para los menores de 1 ao de edad por Anomalas congnitas es slo 1,5 veces ms alto, aunque la tasa de mortalidad por esta ltima causa es mayor que la tasa de mortalidad por Enfermedades Infecciosas Intestinales (Tabla 8). Si se tuviera que decidir sobre que grupo de enfermedades intervenir tendra que decidirse por las Enfermedades Infecciosas Intestinales, que aunque teniendo una mortalidad menor tiene un alto exceso de mortalidad y por tanto una mayor posibilidad de ser evitadas, ya que en la poblacin de referencia as ha ocurrido. Tabla 8. Tasa de Mortalidad y REM en menores de 1 ao de edad por Enfermedades Infecciosas Intestinales y Anomalas congnitas, Per 1997 Causa de defuncin Enfermedades Infecciosas Intestinales Anomalas congnitas N de defunciones 2.381 3.227 Tasa de Mortalidad (por 1 000) 4,04 5,48 REM 15,5 1,5
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El exceso de mortalidad puede calcularse para cualquier grupo de edad, pero hay que tener presente el tamao de este grupo de poblacin, ya que poblaciones pequeas con un nmero muy reducido de defunciones hacen que este indicador sea muy inestable. Otro punto de suma importancia para la construccin de este indicador es la eleccin de las tasas de referencia a usar, particularmente cuando se desea evaluar las brechas entre lo que es y lo que debera ser. Para ello hay que elegir a una poblacin que tenga una reconocida mejor situacin de salud que la poblacin que estamos estudiando, para el caso del Per estamos usando las tasas de mortalidad de Lima Metropolitana, una poblacin que representa casi la tercera parte de los habitantes del Per y con mayores niveles de desarrollo y salud que el resto del pas. Si bien, este indicador aporta informacin importante al anlisis e identificacin de las desigualdades en salud, no debe ser utilizada sin el complemento de los otros indicadores de mortalidad, como por ejemplo las tasas de mortalidad, y/o la Razn de AVPP, ya que el anlisis comparativo de la REM y RAVPP reduce el sesgo que los AVPP tiene por las causas de muerte en las etapas muy tempranas de la vida y que por lo general son difciles de evitar.
En las Tablas 9 y 10 se muestran las causas de muerte que producen mayor mortalidad prematura, ordenados por la Razn de AVPP (Tabla 9) y por la REM (Tabla 10), podemos ver como cambian las posiciones de las causas de muerte, mientras las infecciones, los accidentes y las deficiencias de la nutricin adquie ren mayor relevancia las causas de mortalidad infantil suben de posicin, como las Anomalas congnitas que bajan del cuarto al dcimo segundo lugar, aunque aquellos problemas relacionados a la atencin del parto (Hipoxia, asfixia y otras afecciones respiratorias del feto o del recin nacido) permanecen entre los primeros lugares. De este conocimiento surgi la propuesta de utilizar ambos indicadores para identificar aquellos problemas de salud que por producir alta mortalidad prematura y ser susceptibles de reducir (es decir podan ser evitables) deban ser definidos como las prioridades sanitarias nacionales, poniendo especial nfasis en la salud infantil y materna.
Tabla 9. Principales causas de Mortalidad segn la Razn de AVPP, Per 1997

Causas de muerte Infecciones respiratorias agudas Hipoxia, asfixia y otras afecciones respiratorias del feto o del recin nacido Enfermedades infecciosas intestinales Anomalas Congnitas Deficiencias de la nutricin y anemias Crecimiento fetal lento, desnutricin e inmadurez fetal Accidentes de trfico de vehculos de motor Septicemia Enfermedades del sistema nervioso excepto meningitis Enfermedades de la circulacin pulmonar y otras formas de enfermedad del corazn Tuberculosis Enfermedades del aparato urinario REM 4.47 2.59 11.45 1.48 7.69 1.66 11.43 5.08 1.84 2.01 2.55 2.21 RAVPP 28.49 23.06 11.92 10.36 8.76 7.78 6.75 5.57 4.92 4.75 4.74 3.18
28
Tabla 10. Principales causas de Mortalidad segn la Razn de AVPP, ordenados por la REM, Per 1997
Causas de muerte Enfermedades infecciosas intestinales Accidentes de trfico de vehculos de motor Deficiencias de la nutricin y anemias Septicemia Infecciones respiratorias agudas Hipoxia, asfixia y otras afecciones respiratorias del feto o del recin nacido Tuberculosis Enfermedades del aparato urinario Enfermedades de la circulacin pulmonar y otras formas de enfermedad del corazn Enfermedades del sistema nervioso excepto meningitis Crecimiento fetal lento, desnutricin e inmadurez fetal Anomalas Congnitas REM 11.45 11.43 7.69 5.08 4.47 2.59 2.55 2.21 2.01 1.84 1.66 1.48 RAVPP 11.92 6.75 8.76 5.57 28.49 23.06 4.74 3.18 4.75 4.92 7.78 10.36
Para los anlisis de mortalidad en el Per hemos venido utilizando como poblacin de referencia a la de los distritos de Lima Metropolitana que tienen menos del 25 de hogares en situacin de pobreza 11 (Tabla 11), ya que, en primer lugar, contbamos con las bases de datos de defunciones de esa poblacin (aos 1996 a 1998), con ellas se pudo calcular las tasas de mo rtalidad para cada uno de los grupos de la Lista 6/61 de OPS, as como para los diferentes grupos de edad. Asimismo, dada sus caractersticas socio econmicas y de acceso a los servicios de salud, asumimos que su nivel de subregistro debera ser muy pequeo o inexistente, adems esos datos tenan un porcentaje relativamente pequeo (5.6%) de defunciones con Signos, sntomas y estados morbosos mal definidos. En las Tablas 12, 13 y 14 se presentan el promedio de las defunciones ocurridas es esa poblacin ent re 1996 y 1998, as como la poblacin de 1997. Con esos datos se pueden determinar las tasas de defuncin de los grupos de edad all sealados o se pueden construir grupos ms amplios. Si se utilizan esos datos hay que evaluar cuidadosamente la pertinencia de utilizar aquellos grupos que tienen una pequea cantidad de defunciones, debido a la inestabilidad de las tasas de eventos que suceden raramente.
11
Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, Per: Mapa de Necesidades Bsicas Insatisfechas de los hogares a nivel distrital, Lima 1994
29
Tabla 11. Distritos de Lima Metropolitana con menos del 25% de hogares en situacin de pobreza, medido por Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI)
Distrito San Isidro Miraflores La Punta San Borja Jess Mara Magdalena Vieja Magdalena del Mar Lince La Perla Barranco Santiago de Surco Bellavista San Miguel Brea La Molina San Luis Surquillo Carmen de la Legua Punta Negra Lima San Martn de Porras La Victoria Rimac Poblacin total Poblacin 1997 61 178 85 655 6 836 95 774 62 029 69 320 45 829 64 834 65 173 39 964 230 003 75 977 128 022 87 212 102 846 49 348 89 993 39 027 3 747 346 480 419 244 224 831 189 894 2 583 213 Porcentaje de hogares con NBI 3.70 6.00 6.10 6.10 6.40 7.90 8.90 9.50 10.30 11.10 11.20 11.30 11.30 14.20 14.40 16.20 16.60 19.30 19.30 20.70 21.00 21.90 24.50
30
Tabla 12. Defunciones y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998)
Grupos de Edad 5-9 10 - 14 15 - 19 542115 617337 792870 216 33 66 20 0 39 5 11 0 0 2 0 2 10 2 3 0 3 2 0 0 0 0 2 28 26 1 164 26 58 12 0 25 0 10 0 0 3 0 0 11 2 0 0 3 2 0 0 0 0 2 24 23 2 386 79 66 26 0 140 0 49 0 0 5 0 0 23 4 0 1 5 4 2 0 2 0 1 28 22 0
Poblacin Causas de muerte Todas 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 Enfermedades Transmisibles Tumores Enfermedades del aparato circulatorio Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Causas externas de traumatismos y envenenamientos Enfermedades infecciosas intestinales Tuberculosis Ciertas enfermedades prevenibles por inmunizacin Ciertas enfermedades transmitidas por vectores Septicemia Sfilis y otras enfermedades venreas Meningitis Infecciones respiratorias agudas Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Tumor maligno del estmago Tumor maligno del colon Tumor maligno de los rganos digestivos y del peritoneo, excepto el estmago y colon Tumor maligno de la trquea, los bronquios y el pulmn Tumor maligno de rganos respiratorios e intratorcicos, excepto la trquea, bronquios y pulmn Tumor maligno de la mama de la mujer Tumor maligno del tero Tumor maligno de la prstata Tumor maligno de la vejiga y de otros rganos genitourinarios Tumor maligno del tejido linftico y de los rganos hematopoyticos Otros tumores malignos Tumores benignos, carcinoma in situ, tumores de evolucin incierta y los de naturaleza no especificada Fiebre reumtica aguda y enfermedades reumticas crnicas del corazn Enfermedad hipertensiva Enfermedad isqumica del corazn Enfermedades de la circulacin pulmonar y otras formas de enfermedad del corazn Enfermedad cerebrovascular Aterosclerosis Otras enfermedades del aparato circulatorio
Total 7749639 38439 6188 9574 8570 1361 1998 239 1197 13 0 660 12 57 3834 176 1297 482 1465 1136 99 749 508 659 646 1005 1492 34
< de 1 115281 2385 254 9 79 1361 25 30 2 1 0 29 7 6 176 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 4 3 0
1-4 459828 353 99 45 45 0 27 15 11 0 0 10 0 4 49 11 1 0 1 2 1 0 0 0 2 24 14 0
20 -24 820656 648 137 78 40 0 207 1 89 1 0 11 0 6 23 5 2 1 5 6 1 0 1 4 2 35 17 3
25 - 29 750474 829 165 111 62 0 208 5 125 0 0 2 0 5 17 11 9 1 9 3 1 8 6 0 16 30 27 0
3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07
43 825 2569 2088 2292 529 225
0 0 1 71 5 0 1
0 0 3 36 6 0 0
1 0 1 11 4 1 1
0 0 0 7 5 0 0
0 0 2 7 14 0 2
0 0 2 17 18 0 2
1 1 9 13 29 1 8
31
Tabla 12. Defunciones y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998)
Grupos de Edad 50 - 54 55 - 59 60 - 64 354042 308295 272124 1516 145 565 284 0 130 10 66 0 0 7 0 3 54 4 77 24 71 50 2 91 57 5 42 59 83 5 1820 195 683 361 0 83 8 69 3 0 19 0 1 83 11 91 29 125 84 8 91 40 12 48 50 106 1 2384 253 885 526 0 76 8 52 1 0 30 0 3 144 14 130 43 156 112 7 73 63 33 57 71 137 3
30 - 34 657642 900 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 180 175 61 0 174 2 112 2 0 6 0 1 38 18 22 2 19 10 0 23 16 1 8 28 44 1
35 - 39 570585 969 161 231 80 0 187 1 93 1 0 15 0 4 37 10 28 3 16 9 1 49 25 1 15 29 54 0
40 - 44 485472 1057 170 316 121 0 123 3 84 0 0 11 2 6 44 19 46 11 24 23 0 62 33 3 20 36 58 0
45 - 45 416115 1096 120 419 139 0 113 2 74 1 0 7 1 1 25 9 53 7 46 36 6 92 44 2 27 41 64 1
65 - 69 211956 3430 376 1247 764 0 87 17 92 0 0 37 1 3 216 11 169 71 211 212 11 72 52 63 79 120 183 4
70 - 74 154030 4203 548 1360 1046 0 81 21 90 2 0 65 0 2 350 18 205 84 220 182 18 70 58 105 90 123 200 5
75 - 79 101270 4288 632 1229 1193 0 72 25 63 0 0 82 0 2 447 13 172 74 233 151 12 35 44 136 84 109 176 2
80 a + 119547 11795 2615 2031 3712 0 201 84 106 0 0 320 0 6 2086 13 289 129 319 249 29 84 67 294 148 164 253 4
3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07
0 3 8 21 20 1 7
4 4 21 24 24 0 2
2 4 26 46 38 1 3
3 18 32 35 43 0 7
3 28 85 44 109 6 9
6 29 118 78 119 3 7
2 51 182 97 169 13 14
2 89 275 123 232 18 24
4 94 353 203 309 46 36
7 131 363 275 326 56 35
5 371 1086 981 819 382 66
32
Tabla 12. Defunciones y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998). (Continuacin)
Total 7749639 5 78 279 636 3 360 529 28 4 1 103 59 44 2 163 872 12 181 < de 1 115281 5 78 279 636 3 360 2 0 0 0 0 1 0 0 1 20 0 0 1-4 459828 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 4 3 0 0 13 0 0 Grupos de Edad 5-9 10 - 14 15 - 19 542115 617337 792870 0 0 0 0 0 0 20 0 1 0 0 0 0 0 0 17 0 1 0 0 0 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0 2 14 0 2 0 0 0 0 0 0 43 1 0 0 0 3 6 0 24 51 1 11 20 -24 820656 0 0 0 0 0 0 53 1 1 0 1 7 10 0 26 70 0 38 25 - 29 750474 0 0 0 0 0 0 49 2 0 0 2 6 7 0 28 85 2 27
4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12
Poblacin Causas de muerte Enfermedades de la madre que afectan al feto o al recin nacido Complicaciones obsttricas que afectan al feto o al recin nacido y traumatismos del nacimiento Crecimiento fetal lento, desnutricin e inmadurez fetal Hipoxia, asfixia y otras afecciones respiratorias del feto o del recin nacido Enfermedad hemoltica del feto o del RN Otras afecciones originadas en el perodo perinatal Accidentes de trfico vehculos de motor Otros accidentes del transporte Envenenamiento accidental Contratiempos durante la atencin mdica, reacciones anormales y compl ulteriores Cadas accidentales Accidentes causados por el fuego Ahogamiento y sumersin accidentales Accidente causado por maquinaria y por instrumentos cortantes o punzantes Accidente causado por proyectil de arma de fuego Otros accidentes, incluso efectos tardos Suicidio y lesiones autoinfligidas Homicidio y lesiones infligidas intencionalmente por otra persona, lesiones por intervencin legal y lesiones resultantes de operaciones de guerra Lesiones en las que se ignora si fueron accidental o intencionalmente infligidas Diabetes mellitus Deficiencias de la nutricin y anemias Trastornos mentales Enfermedades del sistema nervioso excepto meningitis Bronquitis crnica y la no especificada, enfisema y asma Otra enf. pulmonar crnica, enfermedades pulmonares debidas a agentes externos y otras enfermedades del aparato respiratorio Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y obstruccin intestinal sin mencin de hernia Cirrosis y otras enf. crnicas del hgado Otras enfermedades del aparato digestivo Enfermedades del aparato urinario Hiperplasia de la prstata Complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio Anomalas Congnitas Residuo
5.13 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06
0 1120 403 125 606 283 2174
0 0 8 0 57 2 28
0 1 14 0 30 3 12
0 1 1 0 15 4 11
0 2 1 1 10 2 2
0 1 7 0 12 0 9
0 4 3 0 27 0 11
0 3 6 1 14 5 16
6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14
227 997 1028 1617 25 16 554 1574
9 2 14 12 0 0 499 24
5 2 8 10 0 0 24 27 0 6 8
1 0 8 3 0
0 1 9 4 0 0 4 6
2 0 9 8 0 1 8 16
2 6 15 10 0 1 9 97
0 6 21 10 0 6 4 193
33
Tabla 12. Defunciones y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998). (Continuacin)
30 - 34 657642 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 0 0 0 0 0 0 53 2 0 1 2 7 2 2 21 66 1 16 35 - 39 570585 0 0 0 0 0 0 48 2 1 0 0 6 4 0 25 74 0 26 40 - 44 485472 0 0 0 0 0 0 34 2 0 0 0 4 6 0 7 58 0 12 45 - 45 416115 0 0 0 0 0 0 32 2 0 0 1 3 0 0 11 48 1 14 Grupos de Edad 50 - 54 55 - 59 60 - 64 354042 308295 272124 0 0 0 0 0 0 40 5 0 0 0 8 2 0 4 57 1 12 0 0 0 0 0 0 24 2 1 0 1 0 0 0 5 42 0 7 0 0 0 0 0 0 20 5 0 0 3 2 2 0 2 39 1 2 65 - 69 211956 0 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0 1 0 0 2 49 0 4 70 - 74 154030 0 0 0 0 0 0 35 0 0 0 6 0 0 0 2 36 0 1 75 - 79 101270 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 14 2 0 0 1 38 1 2 80 a + 119547 0 0 0 0 0 0 24 1 0 0 70 3 1 0 1 93 2 4
5.13 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06
0 8 6 1 11 3 23
0 5 9 4 17 2 25
0 12 10 0 21 6 37
0 22 8 2 18 7 36
0 50 7 2 28 9 45
0 90 11 1 26 12 58
0 109 15 2 36 12 126
0 149 30 7 45 26 203
0 182 42 7 54 43 282
0 172 41 14 60 29 316
0 306 185 81 125 118 935
6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14
3 8 19 14 0 5 0 209
5 24 31 18 0 1 0 169
8 33 28 35 0 0 0 137
4 51 29 38 0 2 0 89
7 69 37 54 0 0 0 84
12 102 77 59 0 0 0 51
12 113 64 104 1 0 0 52
25 160 108 142 5 0 0 55
25 140 125 195 4 0 0 67
24 123 114 204 4 0 0 62
80 159 313 697 11 0 0 229
34
Tabla 13. Defunciones Masculinas y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998)
Total 3673957 20124 3255 4628 4133 787 1462 109 769 8 0 321 9 34 1895 111 729 204 703 718 68 0 0 659 308 513 705 18 < de 1 58260 1344 145 5 36 787 14 19 0 0 0 20 4 3 100 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 1-4 232897 192 54 28 21 0 15 5 5 0 0 8 0 2 27 5 1 0 0 1 1 0 0 0 1 15 9 0 Grupos de Edad 5-9 10 - 14 15 - 19 274109 305440 375123 118 16 36 9 0 28 2 4 0 0 1 0 0 8 1 2 0 1 2 0 0 0 0 0 14 15 1 86 16 29 7 0 15 0 6 0 0 2 0 0 6 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 14 13 1 234 32 36 16 0 104 0 21 0 0 2 0 0 7 2 0 0 2 2 2 0 0 0 0 18 10 0 20 -24 388762 431 96 39 16 0 164 0 64 1 0 6 0 5 18 4 2 0 1 4 1 0 0 4 1 16 8 1 25 - 29 353019 557 104 45 40 0 173 5 77 0 0 1 0 3 9 8 2 1 5 1 0 0 0 0 9 16 10 0
3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07
11 397 1434 905 1066 195 125
0 0 0 32 4 0 0
0 0 2 16 2 0 0
0 0 0 4 2 1 1
0 0 0 3 4 0 0
0 0 2 2 12 0 0
0 0 1 9 6 0 0
1 0 9 6 17 1 6
35
Tabla 13. Defunciones Masculinas y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998)
30 - 34 307004 580 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 115 68 35 0 141 1 74 1 0 2 0 1 25 10 10 1 10 5 0 0 0 1 6 15 20 0 35 - 39 261681 616 106 84 52 0 147 1 62 1 0 9 0 2 20 10 14 2 10 5 0 0 0 1 6 22 25 0 40 - 44 225958 617 112 123 69 0 91 3 57 0 0 8 2 3 24 14 23 9 14 16 0 0 0 3 9 22 27 0 45 - 45 194881 597 78 136 81 0 93 0 55 1 0 3 1 0 11 7 28 2 30 17 2 0 0 2 6 20 28 0 Grupos de Edad 50 - 54 55 - 59 60 - 64 165911 144360 126955 823 96 215 163 0 100 6 45 0 0 3 0 3 35 3 40 10 39 31 2 0 0 5 9 34 43 2 989 118 298 221 0 66 3 46 2 0 10 0 1 48 9 57 11 58 59 5 0 0 12 20 26 50 1 1321 157 412 321 0 55 3 38 1 0 16 0 3 88 7 82 17 67 75 6 0 0 33 29 43 58 2 65 - 69 99314 1967 219 657 451 0 63 8 56 0 0 19 1 3 124 6 103 32 104 137 8 0 0 63 39 64 106 1 70 - 74 70856 2324 313 726 610 0 54 9 59 0 0 32 0 1 204 7 136 43 107 123 14 0 0 105 52 53 89 4 75 - 79 44190 2260 328 684 592 0 43 12 43 0 0 44 0 0 224 5 94 31 115 101 6 0 0 136 42 64 94 1 80 a + 45238 5072 1148 1006 1391 0 96 30 56 0 0 134 0 2 917 9 134 44 138 141 19 0 0 294 79 57 98 3
3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07
0 0 5 16 9 1 5
0 3 16 18 14 0 1
1 2 21 21 22 0 2
0 9 24 17 25 0 6
1 17 62 27 50 1 5
1 18 89 38 67 2 4
0 38 127 57 84 7 7
1 47 207 56 118 10 13
2 59 218 113 170 23 25
2 64 212 124 144 30 17
1 139 438 345 315 119 34
36
Tabla 13. Defunciones Masculinas y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998). (Continuacin)
4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12
5.13 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06
0 579 167 50 337 137 1132
0 0 3 0 36 1 17
0 0 8 0 14 2 5
0 1 1 0 8 0 3
0 0 0 1 4 1 1
0 1 3 0 9 0 6
0 0 0 0 18 0 6
0 1 3 0 8 2 12
6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14
113 604 552 794 25 0 298 1071
6 0 7 6 0 0 269 10
2 1 5 3 0 0 17 15
0 0 5 2 0 0 3 4
0 1 4 2 0 0 3 1
1 0 6 5 0 0 3 12
2 4 8 7 0 0 2 68
0 2 9 2 0 0 1 153
37
Tabla 13. Defunciones Masculinas y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998). (Continuacin)
30 - 34 307004 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 0 0 0 0 0 0 42 1 0 0 1 6 2 2 20 51 1 15 35 - 39 261681 0 0 0 0 0 0 36 1 0 0 0 3 4 0 21 58 0 23 40 - 44 225958 0 0 0 0 0 0 24 2 0 0 0 3 3 0 7 40 0 11 45 - 45 194881 0 0 0 0 0 0 28 2 0 0 1 1 0 0 11 37 1 12 Grupos de Edad 50 - 54 55 - 59 60 - 64 165911 144360 126955 0 0 0 0 0 0 24 3 0 0 0 6 2 0 4 49 0 11 0 0 0 0 0 0 17 2 1 0 0 0 0 0 5 33 0 7 0 0 0 0 0 0 15 1 0 0 3 2 0 0 2 29 1 2 65 - 69 99314 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 1 0 0 2 36 0 2 70 - 74 70856 0 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 2 25 0 1 75 - 79 44190 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 6 1 0 0 1 23 1 2 80 a + 45238 0 0 0 0 0 0 16 1 0 0 26 2 1 0 1 46 1 1
5.13 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06
0 5 5 0 5 3 15
0 5 3 3 14 1 15
0 8 5 0 12 2 18
0 16 3 2 10 6 20
0 35 3 2 19 2 25
0 55 3 1 20 2 29
0 68 5 2 19 6 69
0 82 15 2 30 13 136
0 91 18 4 23 22 160
0 91 16 4 32 14 156
0 120 72 27 57 59 438
6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14
1 5 11 1 0 0 0 172
1 18 18 11 0 0 0 137
7 24 16 17 0 0 0 112
3 39 23 18 0 0 0 67
1 52 22 22 0 0 0 65
4 60 46 34 0 0 0 32
5 72 34 56 1 0 0 37
13 102 70 84 5 0 0 25
13 78 76 96 4 0 0 36
13 74 67 109 4 0 0 33
40 73 124 319 11 0 0 91
38
Tabla 14. Defunciones Femeninas y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998)
Total 4075682 18315 2933 4946 4437 574 536 130 428 5 0 340 3 22 1939 65 568 278 762 417 31 749 508 0 338 492 787 16 < de 1 57021 1041 109 4 42 574 11 11 2 1 0 9 3 3 77 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 1-4 226931 162 46 17 24 0 12 10 5 0 0 2 0 2 21 5 0 0 1 1 0 0 0 0 1 9 5 0 Grupos de Edad 5-9 10 - 14 15 - 19 268006 311897 417747 98 16 30 11 0 11 3 6 0 0 1 0 2 2 1 1 0 2 0 0 0 0 0 2 14 11 0 78 11 29 5 0 10 0 4 0 0 1 0 0 5 1 0 0 1 2 0 0 0 0 2 11 11 1 153 47 30 10 0 36 0 28 0 0 2 0 0 16 1 0 1 2 1 0 0 2 0 1 10 12 0 20 -24 431894 217 40 39 23 0 43 1 26 0 0 6 0 1 6 1 0 1 3 2 0 0 1 0 1 19 9 2 25 - 29 397455 273 61 65 21 0 35 0 47 0 0 1 0 1 8 3 7 0 5 2 1 8 6 0 7 14 17 0
3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07
32 428 1135 1183 1226 333 99
0 0 1 39 1 0 1
0 0 1 19 4 0 0
1 0 1 6 2 0 0
0 0 0 4 1 0 0
0 0 0 5 2 0 2
0 0 1 8 12 0 2
0 1 0 7 11 0 2
39
Tabla 14. Defunciones Femeninas y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998)
30 - 34 350638 320 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 65 107 26 0 33 1 38 1 0 3 0 0 14 8 11 1 9 6 0 23 16 0 2 14 24 1 35 - 39 308904 353 55 147 28 0 40 0 31 0 0 5 0 2 16 0 14 1 5 4 1 49 25 0 10 8 29 0 40 - 44 259514 440 58 193 52 0 32 0 27 0 0 3 0 2 20 5 23 2 10 7 0 62 33 0 11 14 32 0 45 - 45 221234 499 42 283 58 0 20 2 19 0 0 3 0 1 14 2 25 4 16 19 3 92 44 0 22 20 36 1 Grupos de Edad 50 - 54 55 - 59 60 - 64 188131 163935 145169 693 48 351 120 0 30 4 21 0 0 3 0 0 19 1 37 14 33 19 0 91 57 0 33 25 40 3 831 76 386 140 0 17 5 23 1 0 9 0 0 36 2 35 18 67 25 2 91 40 0 28 24 56 0 1064 96 473 205 0 21 5 14 0 0 14 0 0 57 6 47 26 88 37 1 73 63 0 28 28 79 1 65 - 69 112642 1464 157 590 313 0 24 8 35 0 0 18 0 0 92 4 66 40 107 75 2 72 52 0 40 56 77 3 70 - 74 83173 1879 235 634 436 0 27 11 31 2 0 33 0 1 146 10 69 41 112 58 4 70 58 0 39 71 111 1 75 - 79 57080 2028 304 544 600 0 29 14 20 0 0 37 0 2 224 7 78 44 118 50 5 35 44 0 42 46 82 1 80 a + 74309 6723 1467 1025 2320 0 105 54 50 0 0 187 0 4 1169 3 155 85 182 108 10 84 67 0 69 107 155 1
3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07
0 3 3 6 11 0 2
4 1 5 5 11 0 1
1 2 5 25 16 1 1
3 9 9 18 18 0 1
2 11 22 17 59 5 4
5 10 29 40 51 1 3
2 13 55 40 84 5 6
1 43 68 67 115 8 11
2 35 135 91 139 23 10
5 68 151 151 182 26 18
4 232 648 636 504 264 33
40
Tabla 14. Defunciones Femeninas y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998). (Continuacin)
4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12
5.13 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06
0 541 236 75 269 145 1042
0 0 5 0 21 1 11
0 1 6 0 16 1 6
0 0 0 0 8 4 8
0 2 1 0 6 1 1
0 0 4 0 2 0 4
0 4 3 0 9 0 6
0 2 2 1 6 2 5
6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14
114 394 476 823 0 16 256 503
3 2 7 6 0 0 230 13
3 1 2 6 0 0 7 12
1 0 2 1 0 0 3 3
0 0 5 2 0 0 1 5
1 0 4 4 0 1 5 5
0 2 7 3 0 1 7 29
0 3 11 8 0 6 3 41
41
Tabla 14. Defunciones Femeninas y Poblacin de los Distritos de Lima con menos del 25% de hogares pobres (Aos 1996, 1997 y 1998). (Continuacin)
30 - 34 350638 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 0 0 0 0 0 0 12 1 0 1 1 1 0 0 1 15 0 1 35 - 39 308904 0 0 0 0 0 0 12 1 1 0 0 3 0 0 3 16 0 3 40 - 44 259514 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 1 3 0 0 18 0 1 45 - 45 221234 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 2 0 0 0 11 0 2 Grupos de Edad 50 - 54 55 - 59 60 - 64 188131 163935 145169 0 0 0 0 0 0 16 2 0 0 0 2 0 0 0 8 1 1 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 5 4 0 0 0 0 2 0 0 10 0 0 65 - 69 112642 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 2 70 - 74 83173 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 6 0 0 0 0 11 0 0 75 - 79 57080 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 8 1 0 0 0 16 0 0 80 a + 74309 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 44 1 0 0 0 48 1 3
5.13 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06
0 3 1 1 7 0 8
0 0 5 1 3 1 10
0 4 5 0 10 3 18
0 6 4 0 8 1 15
0 15 3 0 8 6 20
0 35 7 0 6 9 28
0 41 9 0 17 5 57
0 68 16 5 16 14 67
0 92 24 3 31 21 122
0 81 25 9 28 16 160
0 186 113 54 68 59 497
6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14
2 3 8 13 0 5 0 37
4 5 13 7 0 1 0 32
1 9 12 17 0 0 0 25
1 12 6 19 0 2 0 22
6 17 16 33 0 0 0 19
7 42 31 25 0 0 0 20
6 41 29 48 0 0 0 15
13 58 38 58 0 0 0 29
12 62 49 99 0 0 0 31
11 49 47 95 0 0 0 29
40 86 189 378 0 0 0 138
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F. Estandarizacin de Tasas de Mortalidad Como se indic anteriormente algunos de los indicadores de mortalidad, y en particular la Tasa Bruta de Mortalidad, estn influenciadas por la estructura de edades de la poblacin. Esto es debido a que las tazas brutas son la resultante de la media ponderada de los riesgos de cada grupo de edad de la poblacin. Si un determinado grupo de edad, tiene un peso especialmente grande en el total, este contribuir en forma proporcional, con sus riesgos especficos, a la tasa general. Por ejemplo, una poblacin con buenos niveles de salud y con una alta proporcin de poblacin anciana tendr una tasa de mortalidad bruta alta, mientras que una poblacin joven y con bajos niveles de salud tambin tendr una TBM alta. En la Tabla 15 se muestran las tasas brutas de mortalidad para el Per y Canad, segn esos datos la mortalidad sera menor en el Per que en Canad, pero como es evidente su estructura de edades es bastante diferente, por lo cual no sera adecuado comparar esos valores, sin una previa compensacin de esas diferencias.
Tabla 15. Tasas brutas de mortalidad para el Per y Canad, Ao 1998 Pas Canad Per Poblacin < 15 aos (%) 19,8 34,4 Poblacin > 64 aos (%) 12,5 3,8 Tasa Bruta de Mortalidad 7,4 6,4 Esperanza de Vida al Nacer 79,0 68,5
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, La Salud en las Amricas, Edicin de 1998
Dentro de un mismo pas sucede lo mismo, zonas ms desarrolladas, con un mayor porcentaje de poblacin anciana, pueden tener TBM similares o ms altas que zonas menos desarrolladas y con mayor porcentaje de poblacin joven. Por ejemplo, San Martn y Lima Metropolitana (distritos con menos del 25% de hogares pobres) poseen tasas brutas de mortalidad bastante similares (5,4 y 5,0 respectivamente) (Tabla 16), su estructura de poblacin difiere bastante (Ilustracin 8 y 9), y muy probablemente tambin sus condiciones de salud. En esta situacin para comparar sus tasas de mortalidad hay que compensar los efectos de la estructura de edad, para ello existen mtodos de ajuste o estandarizacin de tasas, estos mtodos pueden ser directos o indirectos. Tabla 16. Tasas brutas de mortalidad para el departamento de San Martn y de los Distritos de Lima Metropolitana con menos de 25% de hogares en situacin de pobreza, Ao 1997 Departamento San Martn Lima Metropolitana Poblacin < 15 aos (%) 36,4 22,4 Poblacin > 64 aos (%) 2,7 7,6 Tasa Bruta de Esperanza de Mortalidad Vida al Nacer 5,4 66,5 5,0 78,0
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(16)
(12)
(8)
(4)
12
16
(16) (12)
(8)
(4)
12
16
Ilustracin 8. Estructura por edades de Lima Metropolitana (Distritos con < 25% hogares pobres)
Ilustracin 9. Estructura por edades del departamento de San Martn, 1997
Se deben estandarizar las tasas de mortalidad cuando se quiere comparar dos poblaciones que se conoce que tienen estructuras por edades diferentes y cuyas tasas de mortalidad no difieren mucho, y se desea evaluar en cual de esas poblaciones la mortalidad por todas las causas o por causas especificas es mayor. En cambio si las diferencias en las tasas de mortalidad son bastante obvias, an con estructura por edad diferente, no se requerira de un proceso de estandarizacin. Ya que hay que aclarar que las tasas estandarizadas no son tasas reales, y sus valores dependen de la poblacin que se tomo como referencia, y sirven exclusivamente con fines de comparacin, a fin de mejorar el poder de discriminacin de la tasa de mortalidad general y de esta manera sirva como un buen indicador de las condiciones de salud. a) Mtodo Directo para el ajuste por edad La estandarizacin, por el mtodo directo, consiste en determinar para cada poblacin en estudio cual sera su tasa de mortalidad si tuviera la estructura de edades de la poblacin de referencia. De esta manera, obtenemos valores que pueden ser comparados ya que no tienen la influencia de la estructura de edad. Para poder realizar la estandarizacin por el mtodo directo es necesario tener los siguientes datos: a. El nmero de defunciones ocurridas en un determinado ao, por grupos de edad, en las poblaciones en estudio que se desean comparar. Los grupos de edad definidos pueden variar, pero es recomendable que sean: menores de 1 ao, de 1 a 4, y luego grupos quinquenales hasta los 79 aos y el ltimo de 80 a ms. b. El nmero de personas por cada grupo de edad, de las poblaciones en estudio.
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c. Una poblacin de referencia. La seleccin de esta poblacin puede realizarse de tres maneras. (i) utilizar para cada grupo de edad la suma de las poblaciones en estudio, esto es aconsejable slo si el total de ambas poblaciones fuera del mismo orden de magnitud, (ii) adoptar una de las dos poblaciones como modelo, ajustando nicamente las tasas de la otra, y (iii) seleccionar otra poblacin diferente. Pasos para la Estandarizacin por el Mtodo Directo 1. Calcular los riesgos especficos de muerte en cada grupo de edad en las poblaciones en estudio. Es decir dividir el nmero de defunciones por la poblacin de cada grupo de edad. 2. Calcular, para cada grupo de edad, el nmero de muertes estimadas si la poblacin en estudio tuviera el nmero de personas de la poblacin de referencia. Para esto hay que multiplicar, el riesgo de muerte, calculado en el paso 1, por el nmero de personas de la poblacin de referencia. Repetir este proceso para cada una de las poblaciones ene estudio. 3. Sumar todas las muertes estimadas en cada poblacin en estudio y dividir el resultado entre la poblacin de referencia, de esta manera obtendremos la Tasa de Mortalidad Estandarizada o Ajustada para la poblacin en estudio. Repetir para cada una de las poblaciones en estudio Ilustraremos el proceso comparando las tasas de mortalidad de Lima Metropolitana (distritos con menos del 25% de hogares pobres) y el Departamento de San Martn, para el ao 1997. Como vimos anteriormente sus tasas brutas de mortalidad no diferan mucho, 5,0 y 5,4 respectivamente. Calculo de la Tasa de Mortalidad Estandarizada para Lima Metropolitana, 1997
Grupo de edad Menores de 1 De 01 - 04 De 05 - 09 De 10 - 14 De 15 - 19 De 20 - 24 De 25 - 29 De 30 - 34 De 35 - 39 De 40 - 44 De 45 - 49 De 50 - 54 De 55 - 59 De 60 - 64 De 65 - 69 De 70 - 74 De 75 - 79 De 80 a + Total Poblacin (a) 38427 153276 180705 205779 264290 273552 250158 219214 190195 161824 138705 118014 102765 90708 70652 51343 33757 39849 2583213 Defunciones (b) 802 118 73 53 126 213 275 300 323 352 365 505 607 795 1143 1401 1429 3932 12813 Tasa de Mortalidad c = ( b / a) 0,0208759 0,0007703 0,0004019 0,0002595 0,0004769 0,0007781 0,0010999 0,0013678 0,0016974 0,0021775 0,0026338 0,0042831 0,0059030 0,0087624 0,0161836 0,0272839 0,0423441 0,0986660 0,0049601 Poblacin estndar (*) (d) 594025 2310047 2803517 2683300 2495187 2189000 1891020 1603740 1327401 1100664 895146 748717 635324 511046 380331 266427 174216 131051 22740159 Muertes estimadas (c * d) 12401 1779 1127 696 1190 1703 2080 2194 2253 2397 2358 3207 3750 4478 6155 7269 7377 12930 75344
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Calculo de la Tasa de Mortalidad Estandarizada para San Martn, 1997

Tasa de Poblacin Muertes Mortalidad estndar (*) estimadas c = ( b / a) (d) (c * d) Menores de 1 14865 949 0.0638690 594025 37940 De 01 - 04 59604 238 0.0039870 2310047 9210 De 05 - 09 87992 89 0.0010120 2803517 2837 De 10 - 14 80554 60 0.0007390 2683300 1983 De 15 - 19 70497 77 0.0010860 2495187 2710 De 20 - 24 67600 103 0.0015290 2189000 3347 De 25 - 29 66308 113 0.0017060 1891020 3226 De 30 - 34 56575 116 0.0020580 1603740 3300 De 35 - 39 43893 108 0.0024540 1327401 3257 De 40 - 44 33334 112 0.0033620 1100664 3700 De 45 - 49 23974 111 0.0046460 895146 4159 De 50 - 54 17946 126 0.0070310 748717 5264 De 55 - 59 14620 152 0.0104220 635324 6621 De 60 - 64 11489 189 0.0164620 511046 8413 De 65 - 69 7265 194 0.0266570 380331 10138 De 70 - 74 5449 255 0.0467310 266427 12450 De 75 - 79 3633 301 0.0827900 174216 14423 De 80 a + 1816 318 0.1751810 131051 22958 Total 667414 3611 0.0054107 22740159 155938 (*) La Poblacin estndar es la poblacin del Per del ao del ltimo censo de poblacin (1993) Grupo de edad Poblacin (a) Defunciones (b)
Calculo de las Tasas estandarizadas
Lima Metropolitana Tasa de Mortalidad Estandarizada = 75.344 / 22.740.159 * 1.000 = 3,3 San Martn Tasa de Mortalidad Estandarizada = 155.938 / 22.740.159 * 1.000 = 6,9
Como vemos, al estandarizar las tasas de mortalidad las diferencias entre ellas se amplia, hasta ser el doble la Tasa de Mortalidad de San Martn, indicando la situacin de salud ms precaria de este departamento en relacin a la de Lima Metropolitana. Pero como sealamos anteriormente estas tasas son "artificiales" o "hipotticas", y sirven exclusivamente para la comparacin. Por ejemplo, si utilizamos como poblacin de referencia la misma poblacin de Lima Metropolitana la tasa estandarizada de sta se mantendra en 5,0 por 1.000, mientras que la de San martn cambiara. Veamos el siguiente ejemplo:
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Calculo de la Tasa de Mortalidad Estandarizada para San Martn, 1997

Tasa de Poblacin Mortalidad estndar (*) c = ( b / a) (d) Menores de 1 14865 949 0.0638690 38427 De 01 - 04 59604 238 0.0039870 153276 De 05 - 09 87992 89 0.0010120 180705 De 10 - 14 80554 60 0.0007390 205779 De 15 - 19 70497 77 0.0010860 264290 De 20 - 24 67600 103 0.0015290 273552 De 25 - 29 66308 113 0.0017060 250158 De 30 - 34 56575 116 0.0020580 219214 De 35 - 39 43893 108 0.0024540 190195 De 40 - 44 33334 112 0.0033620 161824 De 45 - 49 23974 111 0.0046460 138705 De 50 - 54 17946 126 0.0070310 118014 De 55 - 59 14620 152 0.0104220 102765 De 60 - 64 11489 189 0.0164620 90708 De 65 - 69 7265 194 0.0266570 70652 De 70 - 74 5449 255 0.0467310 51343 De 75 - 79 3633 301 0.0827900 33757 De 80 a + 1816 318 0.1751810 39849 Total 667414 3611 0.0054107 2583213 (*) La Poblacin estndar es la poblacin de Lima Metropolitana de 1997 Grupo de edad Poblacin (a) Defunciones (b) Muertes estimadas (c * d) 2454 611 183 152 287 418 427 451 467 544 644 830 1071 1493 1883 2399 2795 6981 24091
Tasa de Mortalidad Estandarizada (San Martn) = 24.091 / 2.583.213 * 1.000 = 9,3
Podemos realizar tambin la estandarizacin de las tasas de mortalidad para un determinado grupo de poblacin, por ejemplo por sexo, nivel socio econmico, etc., y para un determinado problema o grupo problemas de salud. Por ejemplo, vamos a estandarizar las tasas de mortalidad masculina por enfermedades del aparato cardiovascular en Lima Metropolitana y San Martn, donde estas tasas de moralidad son 112,5 y 70,1 por 100.000 respectivamente, como vemos una tasa de mortalidad por enfermedades del aparato cardiovascular ms alta en Lima Metropolitana que en San Martn.
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Calculo de la Tasa de Mortalidad Estandarizada para Lima Metropolitana, (Hombres y Enfermedades del aparato circulatorio), 1997
Grupo de edad Menores de 1 De 01 - 04 De 05 - 09 De 10 - 14 De 15 - 19 De 20 - 24 De 25 - 29 De 30 - 34 De 35 - 39 De 40 - 44 De 45 - 49 De 50 - 54 De 55 - 59 De 60 - 64 De 65 - 69 De 70 - 74 De 75 - 79 De 80 a + Total Poblacin (a) 19420 77632 91370 101813 125041 129587 117673 102335 87227 75319 64960 55304 48120 42318 33105 23619 14730 15079 1224652 Defunciones (b) 12 7 3 2 5 5 13 12 17 23 27 54 74 107 150 203 197 464 1378 Tasa de Mortalidad c = ( b / a) 0.0006230 0.0000892 0.0000320 0.0000239 0.0000429 0.0000424 0.0001147 0.0001136 0.0001990 0.0003062 0.0004142 0.0009851 0.0015283 0.0025306 0.0045435 0.0086103 0.0134021 0.0307521 0.0011250 Poblacin estndar (*) (d) 594025 2310047 2803517 2683300 2495187 2189000 1891020 1603740 1327401 1100664 895146 748717 635324 511046 380331 266427 174216 131051 22740159 Muertes estimadas (c * d) 370 206 90 64 107 93 217 182 264 337 371 738 971 1293 1728 2294 2335 4030 15690
Calculo de la Tasa de Mortalidad Estandarizada para San Martn, (Hombres y Enfermedades del aparato circulatorio), 1997
Tasa de Poblacin Muertes Mortalidad estndar (*) estimadas c = ( b / a) (d) (c * d) Menores de 1 7433 0 0.0000000 594025 0 De 01 - 04 29802 0 0.0000000 2310047 0 De 05 - 09 43996 0 0.0000000 2803517 0 De 10 - 14 40277 5 0.0001363 2683300 366 De 15 - 19 35249 0 0.0000000 2495187 0 De 20 - 24 33800 11 0.0003193 2189000 699 De 25 - 29 33154 3 0.0000772 1891020 146 De 30 - 34 28288 10 0.0003513 1603740 563 De 35 - 39 21947 10 0.0004410 1327401 585 De 40 - 44 16667 9 0.0005462 1100664 601 De 45 - 49 11987 4 0.0003250 895146 291 De 50 - 54 8973 4 0.0004966 748717 372 De 55 - 59 7310 18 0.0024280 635324 1543 De 60 - 64 5745 35 0.0061210 511046 3128 De 65 - 69 3633 24 0.0065497 380331 2491 De 70 - 74 2724 25 0.0092197 266427 2456 De 75 - 79 1816 36 0.0196714 174216 3427 De 80 a + 908 41 0.0446622 131051 5853 Total 333707 234 0.0007013 22740159 22522 (*) La Poblacin estndar es la poblacin del Per del ao del ltimo censo de poblacin (1993) Grupo de edad Poblacin (a) Defunciones (b)
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Calculo de las Tasas estandarizadas Lima Metropolitana Tasa de Mortalidad Estandarizada = 15.690 / 22.740.159 * 100.000 = 69,0 San Martn Tasa de Mortalidad Estandarizada = 22.522 / 22.740.159 * 1.000 = 99,0 Como se puede apreciar la situacin se invierte, pasando a ser la Tasa de Mortalidad masculina por Enfermedades del aparato circulatorio mayor en San Martn que en Lima Metropolitana.
b) Mtodo Indirecto para el ajuste por edad La estandarizacin de tasas por el mtodo indirecto es una alternativa cuando no se dispone de datos de mortalidad desagregados por grupos de edad, o cuando el tamao de cada grupo es muy pequeo, en cuyo caso los datos estaran sujetos a variaciones muy grandes, por el simple aumento o disminucin de unas pocas muertes. El mtodo indirecto consiste en calcular el nmero de muertes esperadas en cada grupo de edad, aplicndose el riesgo de muerte observado en una poblacin modelo. En este caso, la poblacin es generalmente un "paradigma" seleccionado como modelo. Por tanto, los datos necesarios para realizar el ajuste de tasas por el mtodo indirecto requiere de los siguientes datos: a. Poblacin en estudio desagregado por grupos de edad b. Tasas de mortalidad de una poblacin modelo por grupos de edad Pasos para la Estandarizacin por el Mtodo Indirecto 1. Calcular el nmero de defunciones esperadas, en cada grupo de edad, multiplicando la tasa de mortalidad de la poblacin de referencia por la poblacin en estudio. 2. Obtenido el nmero de muertes esperadas para cada grupo de edad, sumar estas cifras. 3. Calcular la tasa de mortalidad ajustada dividiendo el total de muertes esperadas por la poblacin en estudio. La tasa de mortalidad ajustada por edad representa el riesgo de muerte de la poblacin en estudio, si cada grupo de edad de sta tuviera el riesgo especfico del mismo grupo de edad de la poblacin de referencia. La comparacin de esta tasa esperada con el valor real permite determinar cun diferente es la situacin de salud del rea en estudio en relacin con aquella elegida como modelo o paradigma.
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A fin de facilitar la comparacin entre las tasas esperada y observada (real), o simplemente del nmero de muertes esperadas con las observadas, se calcula la Razn Estandarizada de Mortalidad, REM. La REM se puede utilizar para analizar la mortalidad general, o para segmentos especficos de la misma, como, por ejemplo, la mortalidad precoz por debajo de los 65 aos. Asimismo, se puede seleccionar un grupo poblacional (por ejemplo, personas de 20 a 64 aos con una ocupacin determinada), a fin de comparar el riesgo de muerte con una poblacin modelo.
Veamos un ejemplo de estandarizacin por el mtodo indirecto, para la mortalidad en la poblacin masculina de San Martn por Enfermedades del aparato circulatorio, si no contramos con el nmero de defunciones ocurridas en ese departamento desagregadas por edad (defunciones observadas igual a 234). Tomaremos como poblacin de referencia a la de los distritos de Lima Metropolitana que tienen menos del 25% de hogares en situacin de pobreza. Calculo de la Tasa de Mortalidad Estandarizada por el Mtodo Indirecto, San Martn 1997
Grupo de edad Menores de 1 De 01 - 04 De 05 - 09 De 10 - 14 De 15 - 19 De 20 - 24 De 25 - 29 De 30 - 34 De 35 - 39 De 40 - 44 De 45 - 49 De 50 - 54 De 55 - 59 De 60 - 64 De 65 - 69 De 70 - 74 De 75 - 79 De 80 a + Total Poblacin masculina de San Martn (a) 7433 29802 43996 40277 35249 33800 33154 28288 21947 16667 11987 8973 7310 5745 3633 2724 1816 908 333707 Tasa de Mortalidad de la poblacin de referencia (b) 0.0006230 0.0000892 0.0000320 0.0000239 0.0000429 0.0000424 0.0001147 0.0001136 0.0001990 0.0003062 0.0004142 0.0009851 0.0015283 0.0025306 0.0045435 0.0086103 0.0134021 0.0307521 Muertes esperadas (a * b) 5 3 1 1 2 1 4 3 4 5 5 9 11 15 17 23 24 28 161
Calculo de las Tasa estandarizada Tasa de Mortalidad Estandarizada = 161 / 333.707 * 100.000 = 48,2 Calculo de la Tasa de Mortalidad Observada Tasa de Mortalidad Observada = 234 / 333.707 * 100.000 = 70,1
50
Para comparar esas tasas dividimos la tasa de mortalidad observada entre la tasa de mortalidad estandarizada, lo que equivale a la REM. Tasa de Mortalidad Observada 234 / 333.707 234 REM = ----------------------------------------- = -------------------- = -------- = 1,5 Tasa de Mortalidad Estandarizada 161 / 333.707 161
Esto significa que la Tasa de Mortalidad por Enfermedades del aparato circulatorio, en los hombres de San Martn, es una vez y media la que tendra si tuviera las tasas de mortalidad de la poblacin de referencia (Lima Metropolitana).
51
IV.
Medicin de la Mortalidad en Poblaciones Pequeas
El tamao de la poblacin es uno de los factores que debe considerarse cuando el estado de salud de una comunidad se analiza con base en la informacin de la morbilidad o la mortalidad. En las reas con escasa poblacin, el nmero de defunciones en cada una de las categoras de las listas de mortalidad ser muy pequeo, y fluctuar aleatoriamente ao tras ao. Esto es especialmente cierto en los datos de sexo y de edad. Cuando se analiza la informacin de mortalidad en los niveles centrales (nacional y regionales) del sistema de salud mayor ser la utilidad y la importancia de los indicadores clsicos, como los que se discutieron previamente. Asimismo, en estos niveles ser posible profundizar en el anlisis de cobertura y calidad de los datos, buscar indicadores ms elaborados y establecer comparaciones entre distintas zonas. Mientras que en los niveles ms prximos al lugar donde ocurren los acontecimientos, y donde se generan los datos, aumenta la necesidad de que los mismos estn disponibles ms oportunamente, de que los anlisis sean ms objetivos y rpidos, a fin de que se puedan tomar las decisiones en forma rpida y aplicar las acciones necesarias. Como por lo general, los mbitos de los niveles locales del sistema de salud son pequeos y con escasa poblacin, el uso de los indicadores que se usan en los niveles superiores, por lo general no da resultados satisfactorios. Por ejemplo, un distrito de 3.000 (en el caso del Per el 40,1% de los distritos tienen menos de esa cantidad de habitantes), y una tasa bruta de natalidad de 27 por 1.000, tendra 80 nacimientos al ao. En ese distrito, cada defuncin infantil representar una tasa de 12,5 por 1.000 nacidos vivos, lo que significa que una o dos defunciones ms o menos provocarn grandes oscilaciones en el indicador. Por ejemplo, 4 defunciones daran una TMI de 50 por 1.000, y dos defunciones adicionales elevara la tasa a 75 por 1.000. En este caso la evaluacin del intervalo de tiempo transcurrido entre dos hechos podra tener mayor significado, que la tasa de mortalidad. Si de los 80 nios nacidos, en un ao determinado, murieron seis con menos de un ao (TMI de 75 por 1.000 nacidos vivos), ocurrira una defuncin cada dos meses, en promedio. Si en un intervalo ms pequeo, por ejemplo 30 o 45 das ocurrieron dos o tres defunciones, estara indicando un incremento de la mortalidad infantil por alguna causa que necesitara ser investigada. Otro problema cuando se realiza el anlisis de poblaciones pequeas es la determinacin de tasas especificas por causas, ms an si se quieren determinar esas tasas por edad y sexo, ya que el nmero de defunciones se hace cada vez ms pequeo y por lo tanto ms susceptibles de sufrir los efectos del azar. Esto tambin es cierto para poblaciones de mediano tamao. Tomaremos como ejemplo del distrito de San Miguel, en la provincia de Lima, que segn el censo de 1993 tena 117.488 habitantes, debemos anotar que, en ese mismo ao, slo el 2,1% de todos los distritos del Per tenan ms de 100.000 habitantes, as como slo el 27,7% de sus provincias. En la Tabla 17 se muestran las tasas de mortalidad para la Tuberculosis, Infecciones respiratorias agudas y la Enfermedad isqumica del corazn, entre los aos 1994 y 1998, en ella podemos observar como las tasas de mortalidad por Tuberculosis fluctan entre 4,18 y 13,14 por 100,000 habitantes, y las Infecciones respiratorias
52
agudas entre 24,24 y 40,58, con esos datos afirmar que el problema de la tuberculosis se ha incrementado entre los aos 1996 y 1998, o que existe una tendencia al incremento de la mortalidad por Infecciones respiratorias agudas sera bastante aventurado. Lo mismo podra decirse de la situacin de la Enfermedad isqumica del corazn. En estas circunstancias lo ms adecuado sera posiblemente evaluar periodos ms largos, tres aos por ejemplo. Tabla 17. Tasas de Mortalidad de Enfermedades seleccionadas, Distrito de San Miguel, Lima - Per, 1994 - 1998
Infecciones respiratorias Enfermedad isqumica del agudas corazn Defunciones TM Defunciones TM Defunciones TM 1994 5 4.18 29 24.24 37 30.93 1995 16 13.14 35 28.75 51 41.89 1996 8 6.46 40 32.29 38 30.68 1997 6 4.76 40 31.75 33 26.19 1998 14 10.93 52 40.58 38 29.66 Fuente: Ministerio de Salud, Bases de datos de Mortalidad AO Tuberculosis
As en poblaciones pequeas, donde cada tipo de evento, en este caso cada defuncin por una causa determinada o en una determinada edad, tiende a ser raro, posiblemente el anlisis detallado de cada defuncin ofrecer mucho ms informacin que el calculo de los clsicos indicadores de mortalidad. Adems, cuanto menor sea el tamao de la poblacin en estudio, tanto ms importante ser el uso de nmeros absolutos. Asimismo, estos problemas pueden reducirse si se toman una o ms de las siguientes medidas:
Agrupamiento de las causas de muerte en grandes grupos de causas, como por ejemplo enfermedades transmisibles, enfermedades del aparato circulatorio, tumores, etc., (los seis grandes grupos de la Lista 6/61 de OPS). La suma de los datos de un perodo mayor al de un ao, por ejemplo de tres aos consecutivos. Utilizacin de grupos de edad ms amplios que los grupos quinquenales. Agrupacin de datos de distritos de una misma regin, en especial de aquellos que comparten caractersticas demogrficas, sociales y econmicas similares, ya que es muy probable que esas poblaciones tengan condiciones de salud muy similares, y por tanto sus perfiles de mortalidad sean parecidas.
53
V.
Bibliografa
Becker, Roberto. Lineamientos Bsicos para el Anlisis de la Mortalidad. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington, D.C.. Octubre de 1992 Cavzos-Ortega, N, Del Ro- Zolessi A., Izazola-Licea, JA y Col. Aos de Vida Potencial Pedidos: Su utilidad en ele Anlisis de la Mortalidad en Mxico. Salud Pblica Mex, 1989; 31:610-624 Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, Mortalidad: Conceptos Bsicos y Tcnicas de Medicin. Lima - Per, Agosto de 1993 Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Metodologa para el Clculo de los Indicadores de Mortalidad. Metodologas Estadsticas, Ao1, N 8, Junio 2000 Organizacin Mundial de la Salud. Manual of Mortality Analysis, A Manual on Methods of Analysis of National Mortality Statistics for Public Health Purposes, Gnova, 1977 Organizacin Panamericana de la Salud. Anlisis de la mortalidad - nuevos usos para indicadores antiguos. Boletn Epidemiolgico, Vol. 10, N 2, 1989. Organizacin Panamericana de la Salud. Mortalidad evitable: Indicador o meta? Aplicacin en los pases en desarrollo. Boletn Epidemiolgico, Vil. 11, N 1, 1990 Romeder, JM, McWhinnie, JR. Aos de Vida Potencial Perdidos entre las edades de 1 y 70 aos: Un indicador de Mortalidad Prematura para la Planificacin de la Salud. International Journal of Epidemiology. 6(2): 143-151, 1977

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DOCUMENTOS METODOLOGICOS Serie: Anlisis de la Situacin de Salud

Lima, Agosto de 2000

Documento elaborado por el Dr. Fernando Gonzales Ramrez

Algunas definiciones que son importantes de precisar en el estudio de la mortalidad son:

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Fuentes de datos para el estudio de la mortalidad

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Ao 1990 1991 1992 1994 1995 1996

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Principales Indicadores de Mortalidad

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Ilustracin 1. Tasas de Mortalidad en algunos pases de Amrica Latina, 1995-2000

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Muertes esperadas = 421.638 x 13.0 / 1.000= 5.481

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Tasa por 100,000

2101 *1000 = 2.29 917603

1 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - + 1-4 5-9 <1

Documentos Metodolgicos: Anlisis de la Mortalidad Medicin de Mortalidad

Tasa por 100,000

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Documentos Metodolgicos: Anlisis de la Mortalidad Medicin de Mortalidad

Tasa de Mortalidad por 1,000

Tumores Enf. Transmisibles

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75 Esperanza de Vida al Nacer (aos)

Ilustracin 5. Amrica Latina, Esperanza de Vida al Nacer 1995-2000

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C. Razn de Mortalidad Proporcional (Indicador de Swaroop y Uemura)

D. Aos de Vida Potencialmente Perdidos

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AVPP = a i d i = (70 i 0,5)d i

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Tabla 6. Principales causas de muerte, Per 1997

Tabla 7. Principales causas de mortalidad prematura, Per 1997

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Ilustracin 7. AVPP segn grandes grupos de causa, Per 1997

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E. Razn Estandarizada de Mortalidad

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Tabla 9. Principales causas de Mortalidad segn la Razn de AVPP, Per 1997

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< de 1 115281 2385 254 9 79 1361 25 30 2 1 0 29 7 6 176 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 4 3 0

1-4 459828 353 99 45 45 0 27 15 11 0 0 10 0 4 49 11 1 0 1 2 1 0 0 0 2 24 14 0

20 -24 820656 648 137 78 40 0 207 1 89 1 0 11 0 6 23 5 2 1 5 6 1 0 1 4 2 35 17 3

25 - 29 750474 829 165 111 62 0 208 5 125 0 0 2 0 5 17 11 9 1 9 3 1 8 6 0 16 30 27 0

3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07

43 825 2569 2088 2292 529 225

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35 - 39 570585 969 161 231 80 0 187 1 93 1 0 15 0 4 37 10 28 3 16 9 1 49 25 1 15 29 54 0

40 - 44 485472 1057 170 316 121 0 123 3 84 0 0 11 2 6 44 19 46 11 24 23 0 62 33 3 20 36 58 0

45 - 45 416115 1096 120 419 139 0 113 2 74 1 0 7 1 1 25 9 53 7 46 36 6 92 44 2 27 41 64 1