Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 1

Producido por

Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918 E-mail: info@update.co.uk Sitio web: http://www.update-software.com

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningn apartado de esta revisin puede ser reproducido o publicado sin la autorizacin de Update Software Ltd. Ni la Colaboracin Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traduccin, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicacin de la informacin de esta Revisin, ni dan granta alguna, implcita o explcitamente, respecto al contenido de esta publicacin. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisin (en ingls) est disponible en www.thecochranelibrary.com.

NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................6 RESULTADOS.............................................................................................................................................................7 DISCUSIN.................................................................................................................................................................8 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................8 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................8 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9 TABLAS......................................................................................................................................................................10 Characteristics of included studies.....................................................................................................................10 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................13 Table 01 Trials excluded because they did not to meet the criteria for duration..................................................14 CARTULA................................................................................................................................................................19

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P
Esta revisin debera citarse como: Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modicacin ms reciente: 07 de julio de 2004 Fecha de la modicacin signicativa ms reciente: 18 de mayo de 2004

RESUMEN Antecedentes El linfedema es la acumulacin de lquidos en exceso en el cuerpo causada por la obstruccin de los mecanismos del drenaje linftico. El tratamiento incluye la descongestin de las vas linfticas reducidas para reducir el tamao de la extremidad. Hay mucho debate acerca de cules son los componentes ms cruciales de un programa de tratamiento fsico. Objetivos Evaluar el efecto de los programas de tratamiento fsico sobre: el volumen, la forma y el estado y control a largo plazo del edema en las extremidades linfedematosas; y los benecios psicosociales. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos de Grupo Cochrane de Cncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group) (septiembre de 2003), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library, Nmero 4, 2003), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, UnCover, PASCAL, SIGLE, las listas de referencias que produce The British Lymphology Society, el National Research Register (NRR) y las actas de congresos de The International Society of Lymphology. Criterios de seleccin Ensayos clnicos controlados aleatorios que probaron los tratamientos fsicos con un perodo de seguimiento de al menos seis meses. Recopilacin y anlisis de datos Dos revisores cegados evaluaron independientemente la calidad de los ensayos y obtuvieron los datos. No se realiz el metanlisis debido a la calidad deciente de los ensayos. Resultados principales Solamente se incluyeron en la revisin tres estudios que involucraron a 150 pacientes asignados al azar. Debido a que ninguno estudi la misma intervencin, no fue posible combinar los datos. Un estudio cruzado (cross-over) del drenaje linftico manual seguido de un masaje autoadministrado versus ningn tratamiento, estableci la conclusin de que las mejoras observadas en los dos grupos se atribuan al uso de mangas de compresin y que el drenaje linftico manual no proporcionaba un benecio extra en cualquier punto durante el ensayo. Otro ensayo consider la calcetera versus ningn tratamiento y present una tasa de abandono muy alta, en que solamente tres de cada 14 participantes en el grupo de intervencin nalizaba el ensayo, y solamente uno de cada 11 en el grupo de control. Los autores establecieron la conclusin de que el uso de una manga de compresin era benecioso. El ensayo de vendas con calcetera versus calcetera sola, estableci la conclusin de que en este grupo mezclado de participantes, las vendas con la calcetera tenan como resultado una mejor reduccin en el exceso de volumen de la extremidad que la calcetera sola, y esta diferencia en la reduccin se mantuvo a largo plazo.

Pgina 1

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Conclusiones de los autores Los tres ensayos tienen sus limitaciones y todava se tienen que repetir, de modo que se deben observar sus resultados con cautela. Hay una necesidad clara de realizar ensayos aleatorios y bien diseados del amplio rango de los tratamientos fsicos si se desea determinar el mejor enfoque para controlar el linfedema.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Actualmente no se cuenta con pruebas sucientes para establecer conclusiones sobre el mejor tratamiento fsico a utilizar en el tratamiento del linfedema El linfedema es la acumulacin de lquidos principalmente en los brazos y las piernas. Puede ser congnito en las personas, puede desarrollarse como resultado de una infeccin parasitaria (frecuente en pases en vas de desarrollo), o puede surgir como resultado de una ciruga (ms frecuentemente, el edema en el brazo despus de una ciruga por cncer de mama). El tratamiento usual es la calcetera compresiva (p.ej. vendajes, mangas, etc.), el cuidado de la piel y el ejercicio. Esta revisin hall que en la actualidad no hay pruebas sucientes de buena calidad para establecer conclusiones sobre el tratamiento ms til.

ANTECEDENTES El linfedema es una enfermedad crnica y progresiva provocada por una alteracin o un dao en el sistema linftico. Cualquier reduccin en la capacidad del sistema linftico para drenar los uidos del intersticio y retornarlos a la circulacin sangunea causar la acumulacin de uidos en la piel y en los tejidos subcutneos de la parte del cuerpo afectada. (Levick 1991; Mortimer 1995). El linfedema tiene muchas causas, pero las principales son: cncer y su tratamiento, que causan un linfedema secundario; anomalas congnitas en el sistema linftico, denominado linfedema primario; insuciencia venosa crnica de la extremidad inferior, edema linfovenoso; lariasis, una infeccin parasitaria, que causa un linfedema secundario. Es difcil evaluar la incidencia del linfedema luego del cncer de mama, debido a las diferencias en las evaluaciones sobre el diagnstico, la medicin y el perodo de seguimiento. Petrek 1998 y Erickson 2001 realizaron revisiones sistemticas para evaluar la incidencia del linfedema de cncer de mama. Los estudios incluidos evaluaron su incidencia en Europa, Australia y Norteamrica. Mediante diferentes estrategias de bsqueda, Petrek 1998 hall ocho estudios que incluan la incidencia y Erickson 2001 hall diez que incluan potencialmente dos estudios que eran demasiado recientes para incorporar en la revisin de Petrek 1998. En las dos revisiones se incluyeron cuatro documentos, aunque Petrek 1998 consider un documento como retrospectivo y Erickson 2001 como prospectivo. Se incluyeron tres mtodos de evaluacin del linfedema; el volumen, la circunferencia de la extremidad y el autoinforme. Tambin vara la escala de tiempo usada para el seguimiento. Petrek 1998 inform cifras de incidencia del 6% al 30%; sin embargo, la tabla utilizada para explicar estas cifras es incierta. Solamente los documentos que cubrieron la diseccin axilar se utilizaron en la revisin de Erickson 2001 y se hall un rango de 2,4% a 56%. El rango del seguimiento, en caso de disponer de detalles, parece haber originado esta amplia variedad de hallazgos. Las cifras para el linfedema de la extremidad inferior fueron aun menos conables; an as, parece ser un problema importante. En muchos otros cnceres (por ejemplo, melanoma, sarcoma de partes blandas y tumores pelvianos) a menudo el tratamiento compromete las rutas del drenaje linftico. La insuciencia venosa crnica tambin es un factor principal que contribuye al desarrollo del edema crnico de la extremidad inferior, como lo es la lariasis, una infeccin parasitaria endmica en ciertas partes de la India y frica. Moffatt 2003 realiz encuestas a los prestadores de atencin sanitaria del South West London y hall una prevalencia fuerte del linfedema debido a cualquier causa de 1,33 cada 100 000. La incidencia del edema de brazo fue mucho ms alta en las mujeres, lo que reeja el gran nmero de mujeres que desarrollan un linfedema despus del cncer de mama. El linfedema puede causar una morbilidad fsica y psicolgica signicativa. La tumefaccin causa una desproporcin en el tamao de una parte del cuerpo y, como tal, puede interferir en la movilidad y afectar la percepcin que las personas tienen de s mismas (Tobin 1993). Adems del aumento en el tamao de una extremidad, los tejidos subcutneos afectados se engrosan y se tornan brosas gradualmente, y forman un componente slido en la tumefaccin (Foldi 1985; Mortimer 1995). El dolor y el malestar se presentan entre los problemas fsicos asociados al linfedema (Badger 1988; Carroll 1992), como tambin los ataques recurrentes de infecciones/inamaciones (Mortimer 1995); el ltimo se da como resultado de la inmunidad local

Pgina 2

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

reducida en la parte del cuerpo afectada. La forma de la extremidad se puede distorsionar (Badger 1997). El impacto de estas dicultades fsicas y psicosociales en la calidad de vida de los pacientes ha atrado poco el inters por investigar. Segn estn las cosas, el estado premrbido no se ha identicado de modo que la prevencin del linfedema no es todava una opcin. El tratamiento de esta enfermedad incluye una descongestin de las vas linfticas reducidas para reducir el tamao de la extremidad; una estimulacin del desarrollo de las vas de drenaje secundarias y la estimulacin de la funcin de las rutas persistentes restantes para controlar la tumefaccin a largo plazo (Foldi 1985; Mortimer 1995). Tradicionalmente, el tratamiento en la Europa continental ha seguido un enfoque de "dos fases". En la primera fase, se utiliza simultneamente una serie de diferentes tratamientos fsicos para un ciclo de tratamiento diario; stos incluyen generalmente: Vendaje en varias capas Cuidado de la piel Drenaje linftico manual (DLM) Ejercicios para fomentar el drenaje linftico. Compresin neumtica (a veces tambin se incluye aqu).

tratamiento de compresin neumtica no evita la necesidad de sostener a la extremidad con calcetera y no est claro si proporciona algo que el movimiento, al mismo tiempo que utiliza un vendaje ajustado y corto o una calcetera compresiva, no proporcione tambin. Se piensa que es importante la funcin del control de peso y los ejercicios regulares en el tratamiento del linfedema. OBJETIVOS 1. Evaluar el efecto de los programas de tratamiento fsico sobre el volumen, la forma, el estado y el control a largo plazo (seis meses) del edema en las extremidades linfedematosas. 2. Evaluar los benecios psicosociales del tratamiento fsico. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Slo los ensayos controlados aleatorios se incluyeron en esta revisin. Si se proporcionaron detalles insucientes respecto del procedimiento de asignacin al azar, se estableci contacto con los autores para obtener ms detalles. Sin embargo, debido a la falta de detalles obtenidos en relacin con el mtodo de asignacin al azar, se incluyeron en la revisin los ensayos descritos como aleatorios. Tipos de participantes Los estudios deban reclutar adultos (mayores de 18 aos de edad) con un diagnstico de linfedema denido como un edema clnicamente detectable de una causa perifrica de ms de tres meses de duracin. El seguimiento deba realizarse durante al menos seis meses. En los pacientes con un edema unilateral, el aumento en el volumen de la extremidad tumefacta tena que ser al menos de un 10% sobre el del volumen de la extremidad normal contralateral. Este punto de corte se bas en la informacin respecto de la diferencia porcentual del volumen entre las extremidades izquierdas y derechas en la poblacin normal, que puede ser tan alta como el 8% o el 9% (Sitzia 1997). Se incluyeron todos los tipos de linfedema, los relacionados y no relacionados con el cncer. Los pacientes con cncer deban nalizar el tratamiento del cncer al menos seis meses antes de ingresar al ensayo y no deban mostrar pruebas de una enfermedad maligna recurrente cuando entraban al ensayo. Si el vendaje en varias capas era la intervencin de estudio, entonces no era posible que los participantes hubieran recibido un ciclo de tratamiento que incluyera un vendaje en los seis meses que precedan la entrada al ensayo. Tipos de intervencin Vendaje en varias capas en comparacin con la calcetera Calcetera / vendaje en varias capas en comparacin con los ejercicios / ningn tratamiento

Esta fase procura reducir el tamao de la extremidad, revertir cualquier distorsin en la forma de la misma y cualquier endurecimiento de los tejidos subcutneos y mejorar la salud de la piel. En la segunda fase del tratamiento se le pide a los pacientes: usar una calcetera compresiva ajustada para mantener la reduccin de la tumefaccin; realizar ejercicio fsico regular diariamente; realizar un drenaje linftico manual regular, cuando sea posible. Aqu el objetivo es mantener las mejoras ganadas en la primera fase. Hay mucho debate acerca de cules son los componentes ms cruciales de un programa de tratamiento fsico y si las vendas son ms efectivas en la reduccin del edema que la calcetera compresiva. En las afueras de la Europa continental, la falta de terapeutas experimentados y los recursos inadecuados signican que es probable que el tratamiento estndar conste de calcetera compresiva con un asesoramiento acerca del cuidado de la piel y ejercicios. Cuando el drenaje linftico manual no est disponible, a menudo se les ensea a los pacientes que realicen una forma simplicada conocida como "drenaje linftico sencillo" o "masaje autoadministrado"; sin embargo, cul es el ms efectivo de estos mtodos y cul es el efecto que tienen forman parte de la gran cantidad de especulaciones por parte de los terapeutas. Las opiniones tambin estn divididas acerca del tratamiento de compresin neumtica (TCN) que se utiliza como forma para reducir el edema y para controlarlo. A pesar de que se ha demostrado que el tratamiento de compresin neumtica reduce la tumefaccin, la forma en que lo hace y la posibilidad de un desplazamiento rpido de lquidos a cualquier otro sitio en el cuerpo han causado preocupaciones. El

Pgina 3

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Calcetera / vendaje en varias capas en comparacin con drenaje linftico manual / drenaje linftico sencillo / masaje autoadministrado Drenaje linftico manual en comparacin con el drenaje linftico sencillo / masaje autoadministrado Drenaje linftico manual / drenaje linftico sencillo / masaje autoadministrado en comparacin con los ejercicios / ningn tratamiento Ejercicios en comparacin con ningn tratamiento Tratamiento de compresin neumtica en comparacin con vendaje en varias capas /drenaje linftico sencillo / masaje autoadministrado / ejercicios Tratamiento de compresin neumtica en comparacin con ningn tratamiento Tipos de medidas de resultado Medidas de resultado principales 1. Medicin del volumen de las extremidades: los informes de las mediciones de circunferencias solas no fueron sucientes a menos que se tomaran en intervalos de 4 cm cuando era posible convertirlas en mediciones de volumen mediante la frmula circunferencia al cuadrado sobre Pi. Era posible medir el volumen mediante: el desplazamiento de agua; un volmetro electrnico; se poda calcular mediante las mediciones superciales. 2. Cuando el linfedema fue unilateral, la extremidad normal deba actuar como el control propio del paciente: se tuvo que expresar el volumen como el exceso de volumen de la extremidad sobre el volumen de la extremidad normal; cualquier reduccin/aumento se debe informar como un porcentaje de reduccin/aumento del exceso de volumen de la extremidad. 3. Impacto sobre la calidad de vida. 4. Impacto en la sensacin de bienestar del paciente. 5. Impacto en la movilidad del paciente. 6. Reduccin de las infecciones recurrentes. Se tuvo que informar cualquier benecio psicolgico, como los cambios en la sensacin de bienestar/la calidad de vida o la mejora en la imagen corporal, mediante escalas validadas. Cada vez que fue posible, se tuvo que evaluar los dems aspectos de la morbilidad fsica como una mejora en el estado de la piel y la calidad de los tejidos en la extremidad, una mejora en la forma de la extremidad y una mayor movilidad. Se observaron los efectos adversos a corto y a largo plazo relacionados con las intervenciones. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Cncer de Mama (septiembre de 2003), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (La Cochrane Library, Nmero 4, 2003), CINAHL, BNI, MEDLINE, CANCERLIT y el British Library Index y UnCover ("UnCover

Title and Subject Lists" es una base de datos que enumera las pginas de contenido de las revistas). Se realizaron bsquedas en EMBASE Y PASCAL debido a que la mayor parte de la experiencia en esta rea se encuentra en la Europa continental. Se busc en todos los motores de bsqueda desde su inicio hasta setiembre de 2003. Cuando fue posible, se realizaron bsquedas hasta los aos sesenta. Para identicar la "literatura gris" tambin se busc en SIGLE. Los trminos utilizados para estas bsquedas fueron los siguientes: Lymph?edema OR elephantiasis a) AND physical therapy b) AND bandage* OR (compression bandage*) c) AND hosiery OR hose d) OR hosiery OR hose NEAR compression e) OR (compression stocking*) OR (compression sleeve*) f) AND (pneumatic compression) OR (compression pump) AND g) (reduc* limb volume) h) OR (reduc* limb size) i) OR (reduc* excess volume) j) OR (reduc* excess limb volume) k) OR (reduc* oedema OR edema volume) Lymph?edema OR elephantiasis l) AND physical therapy m) AND bandage* n) AND (compression bandage*) o) AND hosiery OR hose p) AND (compression hosiery OR hose) q) AND (compression stocking*) OR (compression sleeve*) AND r) (Quality of Life measure*) OR (Quality of Life tool*) Adems, se realizaron bsquedas en el National Research Register (NRR) que es la base de datos del Department of Health del Reino Unido; incluye la NRR Projects Database, el Medical Research Council Clinical Trials Directory, el Register of Registers, el Register of Reviews in Progress y la Health Research at York Database. Si se hallaban estudios que se hubieran nalizado, se intent establecer contacto con los autores y pedirles que presentaran conjuntos de datos o documentos nalizados. Se realizaron bsquedas manuales en las actas de congresos bianuales de la International Society of Lymphology. Se estableci contacto con los expertos internacionales en el mbito para ver si contaban con datos no publicados, como los que se hallaron que presentaban documentos pertinentes en las actas de congresos. MTODOS DE LA REVISIN Un revisor examin los ttulos y los resmenes de los documentos hallados mediante bsquedas (CB). Se excluyeron aquellos que claramente no eran pertinentes basados en la lectura del resumen (por ejemplo, fue claro que no describan estudios, o que tenan relacin con el linfedema); si no se dispona de algn resumen o si no era claro de inmediato que

Pgina 4

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

el documento no era pertinente, en esos casos se incluy para una revisin ms detallada. Un segundo revisor (NP) observ una muestra de los descartados para vericar que no se haba perdido nada pertinente. Dos revisores (CB y NP) leyeron de forma independiente todos los documentos en consideracin y evaluaron de forma independiente su elegibilidad para la inclusin segn los criterios establecidos anteriormente para los ensayos. Se dise un formulario de elegibilidad para colaborar en la seleccin de documentos, y se realiz una prueba piloto antes de utilizarlo. Se design a un tercer revisor para resolver los desacuerdos acerca de la inclusin de cualquier ensayo en particular. Se dise y realiz una prueba piloto de una extraccin de datos antes utilizarla en los documentos seleccionados. El segundo revisor (NP) duplic la extraccin de datos y el tercer revisor (KS) resolvi cualquier desacuerdo. Cuando fue posible, se extrajeron los siguientes datos de los estudios seleccionados: 1. Detalles de los participantes que incluan caractersticas demogrcas, fuente de reclutamiento, ubicacin del edema, causa del edema, duracin del edema, enfermedades mdicas coexistentes pertinentes y los detalles sobre las ocupaciones de los sujetos. 2. Cuando fue pertinente, los detalles del tipo y el tratamiento de cualquier cncer que inclua el estado del cncer del paciente en el momento del ensayo. 3. Detalles de las intervenciones experimentales y de control que incluan el perodo de tiempo a los que se aplicaron y la conrmacin de que no se haba utilizado el ciclo de tratamiento diario en los seis meses antes del ensayo. 4. Detalles respecto de la homogeneidad de los dos grupos de tratamiento, p.ej. la gravedad del edema al inicio del ensayo o la duracin del edema. 5. Mtodos de evaluacin del volumen de la extremidad y otros resultados pertinentes. 6. Detalles sobre cualquier tipo de apoyo econmico que pudiera introducir un conicto de inters; 7. Nmero de participantes asignados a cada grupo y el nmero de participantes perdidos durante el seguimiento o excluidos, junto con los motivos del porqu; Ninguno de los estudios identicados compar la misma intervencin; por consiguiente, no se combinaron los datos. No se realiz el anlisis de subgrupos debido a la falta de datos. El anlisis fue por intencin de tratar (intention to treat analysis). Debido a que no se hallaron estudios que compararan las mismas intervenciones, solamente se describieron los resultados de cada estudio. No fueron posibles anlisis estadsticos adicionales. Hubo datos insucientes para recuperar la informacin sobre la infeccin y la calidad de vida. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Como resultado de la bsqueda, se identicaron 195 documentos para una posible inclusin. De stos, se hall que

185 no eran elegibles debido a que no eran ensayos controlados aleatorios. De los restantes diez estudios, todos se describieron como aleatorios. Para un estudio Thiadens 1999 solamente se dispona del resumen y hasta la fecha los autores de revisin no han podido obtener el informe completo; el diseo de un ensayo informado en otro documento Bergan de documento 1998 todava es incierto y se aguarda su aclaracin. La lista de los mismos se encuentra en la "Tabla de estudios pendientes de evaluacin". De los ocho estudios restantes, se extrajeron los datos solamente de tres, debido a que los otros cinco tenan una variedad de problemas que los hicieron no aptos. A continuacin se menciona una descripcin de porqu fueron no aptos y se resume en las caractersticas de la tabla de estudios excluidos. Estudios del tratamiento de compresin neumtica Un estudio (Dini 1998) realizado en Italia consider el tratamiento de compresin neumtica versus ningn tratamiento; otro (Johansson 1998) realizado en Suecia consider la compresin neumtica versus el drenaje linftico manual. Ninguno de estos estudios dur el tiempo suciente para cumplir con la duracin prescrita de al menos seis meses. El estudio sueco dur slo dos semanas. El estudio italiano dur solamente nueve semanas y, adems de proporcionar un seguimiento muy pequeo, los investigadores no utilizaron el volumen de la extremidad como resultado. En cambio, elaboraron su propio indicador del cambio en el tamao: luego de establecer las diferencias entre las circunferencias de la extremidad normal y tumefacta en siete lugares a lo largo de la extremidad, se sumaron estas diferencias y recibieron el nombre de Delta. Los dos estudios se excluyeron de la revisin en este estadio. Estudios del drenaje linftico manual Tres estudios investigaron el drenaje linftico manual (DLM): uno compar el drenaje linftico manual con el drenaje linftico sencillo que realiz el terapeuta (Sitzia 2002); el segundo compar el drenaje linftico manual con el masaje autoadministrado (Williams 2002) y el tercero, un estudio dans, investig el drenaje linftico manual seguido de un masaje autoadministrado versus ningn masaje de cualquier clase (Andersen 2000). Los tres estudios se describieron como aleatorios. De los dos estudios del Reino Unido, uno utiliz un diseo cruzado (cross-over) que consista de un tratamiento durante tres semanas, seguido de un perodo de lavado de seis semanas y luego tres semanas de tratamiento alternativo; el perodo de seguimiento total de tres meses no cumpli con el mnimo preestablecido de seis meses. El segundo estudio dur solamente dos semanas. Por consiguiente, se excluyeron los dos estudios del Reino Unido en este estadio, lo que permiti la inclusin del estudio dans (que realiz un seguimiento de participantes durante 12 meses) en la revisin. Estudios de calcetera compresiva Otro estudio del Reino Unido observ la calcetera versus ninguna calcetera (Hornsby 1995), mientras que un segundo

Pgina 5

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

(Badger 2000) consider la calcetera sola versus el vendaje seguido de la calcetera. El estudio nal (Bertelli 1991), ubicado en Italia, consider la calcetera sola versus la calcetera ms el drenaje elctricamente estimulado. De estos estudios, los tres contaban con un seguimiento mnimo de seis meses pero solamente dos (Badger 2000; Hornsby 1995) utilizaron mediciones del volumen como mtodo para evaluar el tamao de la extremidad. El estudio italiano, en que participaron muchos de los autores del ensayo italiano anteriormente citado de tratamiento de compresin neumtica, nuevamente utiliz el valor Delta para evaluar los cambios en el tamao de la extremidad y, por consiguiente, se excluy en este estadio. CALIDAD METODOLGICA Es posible hallar los detalles de los tres estudios incluidos (Andersen 2000; Badger 2000; Hornsby 1995) en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos". Estos estudios incluan 150 participantes asignados al azar. Estudio del drenaje linftico manual Andersen 2000 dise un ensayo de grupo paralelo de 12 meses, en que el cruzamiento (cross-over) del grupo de control al grupo de drenaje linftico manual fue luego de tres meses, si los participantes sintieron que su respuesta no era satisfactoria. Todos los participantes eran mujeres con un linfedema unilateral de la extremidad superior que seguan un tratamiento para el cncer de mama. Se excluyeron los pacientes con un cncer recurrente. Se excluyeron las mujeres con un exceso de volumen en la extremidad de ms del 30% y se les ofreci un tratamiento intensivo con vendas pero, algo que resulta bastante confuso, a aquellas que no deseaban realizar el tratamiento intensivo se les permiti regresar al ensayo. Los investigadores no denieron el nivel mnimo del edema para la inclusin como el porcentaje del exceso de volumen, sino como un exceso de volumen absoluto de ms de 200 ml. Se excluyeron los pacientes que reciban un tratamiento para el linfedema en los tres meses previos al ensayo. Se asign al azar a los participantes a un drenaje linftico manual seguido de un masaje autoadministrado o de ningn masaje. El grupo de drenaje linftico manual recibi ocho sesiones de drenaje linftico manual en dos semanas y un entrenamiento en automasajes para realizar diariamente durante el resto del ensayo de 12 meses. Los grupos de control y de drenaje linftico manual usaron diariamente mangas de compresin de tejido rme, recibieron enseanza sobre los ejercicios para mejorar el ujo linftico y sobre el cuidado de la piel y la prevencin de infecciones. Se asign al azar a cuarenta y cuatro participantes, de stos 2/44, uno de cada grupo de ensayo, se retiraron debido a que se hall que no eran elegibles. Despus de tres meses, diez participantes se cruzaron (cross over) al grupo de drenaje linftico manual. Se excluy a cinco participantes adicionales: uno muri de un ataque cardaco, dos desarrollaron una

recurrencia del cncer, uno se retir debido a la enfermedad de su esposo y otro participante se retir debido a una depresin. El resultado principal fue un cambio en el porcentaje del exceso de volumen de la extremidad. El volumen se calcul mediante las mediciones superciales a travs de una "aproximacin cuadrtica en lo que respecta a la parte, conocida como regla de integracin de Simpson". Los autores se decidieron por un enfoque muy complejo para el anlisis de los datos sobre el volumen. Los investigadores tambin evaluaron la movilidad del hombro en dos planos: extensin/exin y aduccin/abduccin, y les solicitaron a los pacientes responder un cuestionario sobre los sntomas relacionados con el linfedema y el cuestionario de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ C30). Estudio de calcetera Hornsby 1995 investig el uso de la calcetera sola, en lugar de en conjunto con otro tratamiento como el drenaje linftico manual. El estudio se describi como ensayo aleatorio pero no se mencion el mtodo de asignacin al azar ni la duracin del ensayo. Tena un diseo de grupo paralelo con dos grupos de estudio. Se reclut a los participantes de los pacientes que concurran a una clnica local de mama, de seguimiento, que, en caso de quejarse de una tumefaccin en el brazo, reciban la transferencia a una clnica de linfedema establecida especialmente para el ensayo. Se les ense a los dos grupos ejercicios, el cuidado de la piel y el masaje autoadministrado. Se equip al grupo experimental con mangas de compresin elstica que utilizaron de da y noche. Se asign al azar a 25 participantes y no se proporcion un informe explcito de los retiros o exclusiones. Queda claro segn la tabla de datos incluida en el documento que el nmero de pacientes en el grupo de control haba disminuido en alrededor de la mitad (6/11 permanecieron) en la tercera visita y, en la cuarta visita, solamente haba un participante. No se proporcionaron motivos para esta reduccin de nmeros. En el grupo de tratamiento, el seguimiento continu durante ocho visitas, pero hay una reduccin constante de participantes desde la tercera visita. De 14 participantes al inicio del ensayo, al nal se disponen datos solamente para tres; nuevamente no se presentan los motivos de dicha reduccin. La descripcin del mtodo para evaluar el resultado principal, el volumen de la extremidad, es un poco confusa. Aparentemente el volumen de la extremidad se midi mediante el desplazamiento de agua en dos estadios, el nivel con una marca de 10 cm debajo del olcranon y luego el nivel con una marca 15 cm encima del olcranon. El volumen de la extremidad normal a los 15 cm encima del olcranon se rest del volumen de la extremidad tumefacta y se registr en cada visita. No est claro porqu se necesitaban dos marcas o si la medicin nal era un total combinado o era menos el volumen hasta el nivel

Pgina 6

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

de la primera marca. En cada visita, se pregunt a los participantes el modo en que la extremidad tumefacta interfera con las actividades diarias y si sentan algn dolor. Estudio del vendaje Badger 2000, investig el vendaje en varias capas. El ensayo se realiz en Londres e incluy dos de los autores de esta revisin. El ensayo se describi como aleatorio y se inform el mtodo de asignacin al azar. Hubo dos grupos del ensayo que se realizaban al mismo tiempo y el ensayo dur seis meses. Se reclut a los participantes entre los pacientes que concurran a la clnica de linfedema e incluso a los que presentaban un linfedema unilateral de la extremidad superior o inferior, de origen primario como el linfedema secundario para el tratamiento del cncer. Los participantes en el grupo de vendas recibieron un curso de 19 das sobre el vendaje en varias capas y luego recibieron una calcetera que utilizaron a diario durante el resto del ensayo. Los participantes en el grupo de calcetera sola usaron la calcetera diariamente desde el principio del ensayo. Los dos grupos recibieron asesoramiento acerca del cuidado de la piel, se les ense ejercicios y el masaje autoadministrado que deban realizar todos los das. Entre los 90 pacientes asignados al azar, siete se excluyeron o se retiraron, cuatro del grupo de vendas ms calcetera y tres del grupo de calcetera sola. Un participante rechaz el tratamiento con vendas, dos no completaron el curso de vendaje, uno desarroll una recurrencia de cncer, uno insisti en un drenaje linftico manual regular y dos nunca concurrieron al seguimiento. El resultado principal fue la reduccin del exceso de volumen que se calcul mediante las mediciones superciales o se midi electrnicamente mediante un permetro. Tambin se observ el peso corporal. Se observaron casos de infeccin y trombosis venosa en todo el ensayo. RESULTADOS Se estableci contacto con los 353 miembros de la International Society of Lymphology por carta para preguntar si tenan resultados de estudios pasados o en curso para su posible inclusin en la revisin. Solamente se recibieron 30 respuestas y ninguna de las mismas revelaba datos que se pudieran incluir en esta revisin. Estudio del drenaje linftico manual (Andersen 2000) De los 42 participantes incluidos en el anlisis, se asign al azar a 22 al drenaje linftico manual + calcetera y a 20 a la calcetera sola. Adems de la hormonoterapia que recibieron diez participantes del grupo de calcetera sola y solamente dos del grupo de drenaje linftico manual, los grupos estaban equilibrados en otros aspectos como la edad y la duracin del edema al comienzo del ensayo.

El exceso de volumen mediano al inicio del ensayo se informa como volumen absoluto en lugar de como porcentaje, de modo que es difcil considerar cuan maligno era el edema de los participantes. Al nalizar el ensayo, la reduccin promedio del porcentaje del exceso de volumen de la extremidad fue del 60% (IC del 95%: 43% al 78%) en el grupo de calcetera sola versus un 48% (IC del 95%: 32% al 65%) en el grupo de drenaje linftico manual. Esta diferencia no fue signicativa. Los autores informan que no se encontraron diferencias en las puntuaciones para los sntomas entre los dos grupos. Los autores llegaron a la conclusin de que las mejoras observadas en los dos grupos se atribuan al uso de mangas de compresin y que el drenaje linftico manual no proporcionaba benecios extra en cualquier punto durante el ensayo. Estudio de calcetera (Hornsby 1995) Hay problemas en los informes de este ensayo. De acuerdo con el texto, parece que los datos en las tablas representan la diferencia entre el volumen de la extremidad tumefacta y normal en cada visita. Los datos brutos para cada participante se tabulan pero no se calculan calcetera, desviaciones estndar o intervalos de conanza. Es posible elaborar la reduccin del porcentaje del exceso de volumen de la extremidad para cada participante de estos datos. Pero la tasa de abandono es tan alta, en particular en el grupo de control, que se dispone de poca informacin despus del segundo mes en el grupo tratado y despus del primer mes en el grupo de control. Los datos respecto al dolor y la forma en que la tumefaccin interfera con las actividades diarias no se informan en detalle y tampoco de acuerdo con el grupo de ensayo. El autor establece la conclusin de que, aunque ste era un estudio pequeo, los resultados indican que el uso de una manga de compresin es benecioso y que la alta tasa de abandono en los grupos de control puede haber reejado la falta de progreso de los sujetos. Estudio del vendaje (Badger 2000) Los datos estaban disponibles para el anlisis de 83 participantes, 34 en el grupo de venda + calcetera y 49 en el grupo de calcetera sola. Cerca de dos tercios de los participantes tenan un edema en la extremidad superior y la mayora eran mujeres. Hubo un equilibrio satisfactorio entre los grupos en cuanto a la edad, la duracin del edema, el lugar, el sexo, el peso corporal y el exceso de volumen al inicio. Los dos grupos alcanzaron una reduccin en el porcentaje del exceso de volumen de la extremidad, pero la que logr el grupo con vendas + calcetera fue sistemticamente mayor que la del grupo de calcetera sola. En el da 19, que marcaba el nal del curso de vendaje, el grupo de vendas + calcetera logr una reduccin promedio del 33,5% (DE: 16,9) en comparacin con un 9,6% (DE: 20,4) en el grupo de calcetera sola. El progreso en la semana 12 se mantuvo en la semana 24 en los dos grupos, pero el que logr el grupo de vendas + calcetera (promedio del 32,6% DE: 33,2) casi duplic al del grupo de calcetera sola (19,6% DE: 28,5).

Pgina 7

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Los autores establecieron la conclusin de que en este grupo mezclado de pacientes, vendas + calcetera, tenan como resultado una mayor reduccin en el exceso de volumen de la extremidad que la calcetera sola, y esta diferencia en la reduccin se mantuvo a largo plazo. DISCUSIN Cualquier edema de los tejidos superciales que incluye un componente lquido tiene probabilidad de recibir inuencia de la aplicacin externa de presin, segn lo ha demostrado la experiencia clnica global con el transcurso de los aos. Desde un punto de vista siolgico, es probable que surjan dicultades si hay una retencin de lquidos en los tejidos grasos (debido a que la grasa absorbe la presin) o en los tejidos brticos en donde es difcil que el lquido se desplace. Los dos escenarios son frecuentes en el linfedema pero, a pesar de estos problemas, pocos terapeutas que se especializan en el tratamiento del linfedema dudan que se puedan obtener mejoras mediante el tratamiento. La pregunta reside no tanto en si "es posible tratar al linfedema" sino en "cules son los tratamientos que reducen la tumefaccin, y la morbilidad asociada a la misma, de manera ms efectiva". Adems de esta pregunta, se necesita preguntar "cules son los tratamientos que producen mejoras duraderas" debido a que las mejoras a corto plazo no satisfacen a nadie. Parece que actualmente no hay ningn frmaco o ciruga que reduzca el edema crnico y que permita el mantenimiento de esta reduccin. Los tratamientos fsicos siguen siendo los ms usados para el linfedema y se combinan generalmente en un programa de tratamiento, ya que el criterio general es que ningn tratamiento tiene probabilidad de ser exitoso por s solo. La dicultad reside en establecer el tratamiento fsico que desempee la funcin ms crtica en la reduccin y control de la tumefaccin, y cul es, si hay alguno, el tratamiento que se puede retirar de forma segura del programa de tratamiento. La mayora de los estudios realizados hasta ahora en este mbito tienen un diseo deciente y se informan de manera escasa. La mayora es demasiado pequea y proporciona un seguimiento demasiado pequeo para ser de alguna utilidad. Hay una tendencia a concentrarse en una seccin de la poblacin con linfedema (es decir, los pacientes con cncer de mama) cuando el creciente cmulo de pruebas sobre la prevalencia y la incidencia indica que el edema de la extremidad inferior, de origen primario o secundario al cncer y a otras enfermedades, es tambin un problema signicativo. El objetivo en esta revisin fue evaluar el impacto de los programas de tratamiento fsico sobre el volumen, la forma, el estado y el control a largo plazo del edema en las extremidades linfedematosas y adems establecer los benecios psicosociales del tratamiento fsico. No fue posible responder a cualquier

pregunta en relacin con el efecto del tratamiento sobre la incidencia de la infeccin. Mientras que se acepta que la evaluacin del efecto del tratamiento sobre el bienestar psicosocial de los pacientes plantea retos considerables, hay un cmulo signicativo de literatura sobre este tema; en particular, en relacin con otras enfermedades crnicas como la diabetes y la artritis reumatoide, para tomar como base. Los pocos estudios incluidos en esta revisin no ofrecen mucho para aumentar la comprensin en esta rea. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica De los tres ensayos incluidos aqu, solamente uno estudi el edema de la extremidad inferior as como el del superior. Los tres ensayos tienen sus limitaciones y todava se tienen que repetir, de modo que se deben observar sus resultados con cautela. Hay pruebas dbiles para apoyar el uso del vendaje en varias capas en comparacin con la calcetera sola. Implicaciones para la investigacin Hay una necesidad clara y apremiante de realizar ensayos bien diseados y aleatorios del amplio rango de los tratamientos fsicos si se desea determinar el mejor enfoque para controlar el linfedema. Sin embargo, son posibles los ensayos de los programas complejos de tratamiento fsico, a pesar de no ser fciles de realizar. AGRADECIMIENTOS Se agradece a los miembros de la ocina editorial del Grupo Cochrane de Cncer de Mama por su ayuda en todos los estadios de la revisin, en especial a Sharon Parker y a Joanne Telenta. Tambin se agradece a los investigadores de los estudios por la informacin adicional, que generalmente fue til. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS CB y PM son los autores de uno de los ensayos incluidos. CB fue el revisor principal y redact la revisin. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible Recursos internos Royal College of Nursing UK

Pgina 8

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Andersen 2000 {published data only} *Andersen L, Hojris I, Erlandsen M, Andersen J. Treatment of breast-cancer-related lymphedema with or without manual lymphatic drainage--a randomized study. Acta Oncologica 2000;39(3):399-405. Badger 2000 {published data only} *Badger CMA, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000;88(12):2832-7. Hornsby 1995 {published data only} *Hornsby R. The use of compression to treat lymphoedema. Professional Nurse 1995;11(2):127-8. Referencias de los estudios excluidos de esta revisin Bertelli 1991 Bertelli G, Venturini M, Forno G, Macchiavello F, Dini D. Conservative treatment of postmastectomy lymphedema: a controlled randomised trial. Annals of Oncology 1991;2:575-8. Dini 1998 Dini D, Del Mastro L, Gozza A, Lionetto R, Garrone O, Forno G et al. The role of pneumatic compression in the treatment of post-mastectomy lymphedema. A randomized phase III study. Annals of Oncology 1998;9:187-90. Johansson 1998 Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt J. A randomized study comparing manual lymph drainage with sequential pneumatic compression for treatment of postoperative arm lymphedema. Lymphology 1998;31(2):56-64. Sitzia 2002 Sitzia J, Sobrido L, Harlow W. Manual lymphatic drainage compared with simple lymphatic drainage in the treatment of post-mastectomy lymphoedema: a pilot randomised trial. Physiotherapy 2002;88(2):99-107. Williams 2002 Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, Mortimer PS. A randomized controlled crossover study of MLD therapy in women with breast cancer-related lymphoedema. European Journal of Cancer Care 2002;11(4):254-61. Referencias de los estudios en espera de evaluacin Bergan 1998 Bergan JJ, Sparks S, Angle N. A comparison of compression pumps in the treatment of lymphedema. Vascular Surgery 1998;32(5):455-62.

Thiadens 1999 Thiadens S, Wright E. The effectiveness of compression sleeves in the maintenance of postmastectomy lymphedema. JOBST?Beiersdorf Website Pre 1999. Referencias adicionales Badger 1988 Badger CMA, Mortimer PS, Regnard CFB, Twycross RG. Pain in the chronically swollen limb. In: H. Partsch, editor(s). Progress in Lymphology - XI. Vienna: Elsevier Science Publishers, 1988:243-5. Badger 1997 Badger C. Shape. Chapter in: A study of the efcacy of multilayer bandaging and compression hosiery versus hosiery alone in the management of lymphoedema of the limbs and their effects on the swollen limb. Unpublished Thesis, London 1997. Carroll 1992 Carroll D, Rose KE. Treatment leads to signicant improvement: effect of conservative treatment on pain in lymphoedema. Professional Nurse 1992;8(1):32-6. Erickson 2001 Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Arm edema in breast cancer patients. Journal of the National Cancer Institute 2001;93(2):96-111. Foldi 1985 Foldi E, Foldi M, Weissleder H. Conservative treatment of lymphoedema of the limbs. Levick 1991 Levick JR. An Introduction to Cardiovascular Physiology. First Edition. London: Butterworth, 1991. Moffatt 2003 Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Williams AF, BAdger C, Jeffs E, Bosanquet N, Mortimer PS. Lymphoedema: an underestimated health problem. Quarterly Journal of Medicine 2003;96(10):731-8. Mortimer 1995 Mortimer PS. Managing Lymphoedema. Clinical and Experimental Dermatology 1995;20:98-106. Petrek 1998 Petrek JA and Heelan MC. Incidence of breast carcinoma-related lymphoedema. Cancer 1998;12 Supple:2776-81. Sitzia 1997 Sitzia J, Stanton AWB, Badger C. A review of outcome indicators in the treatment of chronic limb oedema. Clinical Rehabilitation 1997;11:181-91. Tobin 1993 Tobin M, Lacey HJ, Meyer L, Mortimer PS. The psychological morbidity of breast cancer related arm swelling. Cancer 1993;72(11):3248-52. * El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio

Pgina 9

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Andersen 2000 12 month trial Method of randomisation not reported 2 Trial Groups Group 1: Standard treatment alone (no.23) Group 2: Standard treatment + MLD (no.21) Group 1 pts allowed to cross over to Group 2 after 3 months if not satisfied with response. Withdrawn / excluded no.7 out of total 44: 2 / 44 pts (1 in each group) found to be ineligible: 1 had recurrent cancer; 1 less than 4 months post surgery; 1/44 withdrew due to husband's illness (? which group); 1 /44 did not return at 12 months due to depression; 1/44 died According to group: Group 1: 2/23 local recurrence Group 2: 1/21 died Recruited breast ca. patients attending lymphoedema clinic 44 randomized Group 1: n22 [Median (range)] Age 56yrs (29-77) ExVol 361mls (78-1184) Duration of oedema 12mnths (4-126) Group 2: n20 [Median (range)] Age 53yrs (25-73) ExVol 340mls (161-1297) Duration of oedema 15mnths (5-183) Breast Cancer treatment: Group 1: axillary dissection n11; No RT n11; RT including axilla n4; RT not including axilla n7 Group 2: axillary dissection n15; No RT n8; RT including axilla n2; RT not including axilla 10

Participants

Pgina 10

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Characteristics of included studies Interventions Group 1 Standard treatment consisted of compression sleeve worn during day - used decreasing sizes for first 2 weeks then fitted with made-to-measure sleeves; advice on exercises and skin care. Group 2 Standard treatment as above plus 8 sessions of MLD in 2 weeks; then taught SAM to be used daily. Change in limb volume, calculated from surface measurements; questionnaire on related symptoms and on compliance with treatment. Assessments performed at start, 3, 6, & 9 months. Further assessment at 4 months for any patients crossing over. Author contacted re method of randomisation - no response. D Badger 2000 6 Month trial Central telephone randomisation Group 1: Multi-Layer Bandaging [MLB] + Hosiery, (n38); Group 2: Hosiery alone, (n52). 90 patients randomised, results reported on 83. Withdrawn/excluded: 7 in all Group 1: 1 declined treatment; 1 developed recurrent Ca. 1 only had 14 days bandaging; 1 had only 11days bandaging. Group 2: 1 insisted on continuing MLD; 2 never attended for follow-up

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods

Pgina 11

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Characteristics of included studies Participants Patients attending the Lymphoedema Service with unilateral lymphoedema; cancer-related and non-cancer-related, affecting upper or lower limb with > 20% excess volume. Recruited over a 2 year period Details of cancer treatment not reported Group 1 Mean (SD) Age = 57.3yrs (14.5) Duration of oedema = 48 months (96) Baseline % ExVol = 48.6% (25.6) Weight = 73Kgs (14) N (%) Male = 3 ( 9) Female = 31 (91) Upper limb = 21 (62) Lower limb = 13 (38) Group 2 Mean (SD) Age = 57.4 yrs (14.6) Duration of oedema = 60 months (96) Baseline %ExVol = 41.9 % (25.6) Weight = 71Kgs (13) N (%) Male = 4 (8) Female = 45 (92) Upper limb = 33 (67) Lower limb = 16 (33) Group 1: 18 day course of daily MLB kept in place around the clock, followed by compression hosiery worn during the day for remainder of trial Group 2: Compression hosiery alone, worn daily throughout the whole of trial Both groups were asked to exercise daily and perform SAM daily and advised on daily skin care. % Reduction / increase in excess limb volume calculated from surface measurements or from electronic measurements (Perometer) Change in body weight

Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods D Hornsby 1995 Length of trial not stated - follow-up appeared to continue for 7 months. Method of randomisation not stated Two trial groups: Group1: Sleeve (n14) Group 2: No sleeve (n11) Withdrawn / excluded By the end of the trial only 3 patients remained, all in Group 1. No reason given for the dropouts other than to say it was presumably due to lack of progress. No adverse events reported

Pgina 12

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Characteristics of included studies Participants Patients with oedema attending F-Up breast clinic between Nov '91 to Dec '92 referred to a lymphoedema clinic set up for trial. n60 referred; n58 attended; 25 women consented to study Not possible to say if groups are balanced as no details provided on: age; duration of oedema; breast cancer treatment; severity of oedema at outset (not possible to calculate the % Excess Volume at Start from data provided as normal limb volumes are not reported). Both groups were taught exercises and self-administered massage and given advice on skin care. Group 1: compression sleeves worn day and night; Group 2: no treatment. Reduction / increase in excess limb volume measured by water displacement every 4 weeks Patients were questioned about how much l'oedema interfered with daily living activities at each visit. No information provided concerning the tool used. Also questioned about pain at each visit. No information provided on the scale that was used

Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment

Notas: Ca: Cancer Ex Vol: Excess Volume MLD: Manual Lymph Drainage N: Number PCT: Pneumatic Compression Therapy RT: Radiotherapy SAM: Self Administered Massage SD: Standard Deviation

Characteristics of excluded studies Study Bertelli 1991 Dini 1998 Reason for exclusion RCT comparing hosiery with electrically stimulated drainage versus hosiery alone. Did not use limb volume as the method for assessing change in size. RCT comparing pneumatic compression therapy (PCT) versus no PCT in 80 patients. Only lasted 9 weeks and did not use limb volume as the method for assessing change in size see Table 1 for details RCT comparing manual lymph drainage versus sequential pneumatic compression in 28 patients. Only lasted 4 weeks - see Table 1 for details. RCT comparing manual lymph drainage and simple lymph drainage in 28 patients. Only lasted 2 weeks - see Table 1 for details. RCT crossover trial comparing manual lymph drainage versus self-administered massge in 31 patients. only lasted 9 weeks - see Table 1 for details.

Johansson 1998 Sitzia 2002 Williams 2002

Pgina 13

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Characteristics of excluded studies

Notas: MLD: Manual Lymph Drainage RCT: Randomised Controlled Trial

TAB LAS ADICIONALES Table 01 Trials excluded because they did not to meet the criteria for duration Study ID Dini Italy 1998 Methods 9 Week Trial Randomisation achieved by phone call to Clinical trials Office Two Trial Groups Group 1: Pneumatic Compression Therapy [PCT] ( no. 40) Group 2: No PCT ( no. 40) Withdrawn / Excluded: 13 in all Group 1 no. 8 2/40 recur ca. 3/40 refused PCT 3/40 lost to follow-up Group 2 no. 5 2/40 recurrence of cancer 3/40 lost to follow-up Participants All particiants had unilateral upper limb oedema following "radical" breast surgery + axillary node dissection for stage I-III breast ca. All had "Delta" value of > 10cms. Group 1: Mean (+/-) Age = 62 (12) duration of oed. (days) = 155 (38) Baseline Delta = 16.6 (6.7) No. (%) Radical Mast = 4 (10) Mod. radical Mast. = 20 (50) Conservative surg = 16 (40) Radiotherapy = 21 (52.5) Adj. Chemo = 11 (27.5) Prev. lymphangitis = 6 (15) Group 2: Mean (+/-) Age = 62 (10) duration of oed. (days) = 236 (59) Baseline Delta = 14.9 (4.6) No. (%) Radical Mast = 9 (22.5) Mod. radical Mast. = 23 (57.5) Conservative surg = 8 (20) Radiotherapy = 14 (35) Adj. Chemo = 8 (20) Prev. lymphangitis = 10 (25) Interventions Group 1: Pneumatic compression (60mmHg) 2hr sessions 5 days a week for 2 wks; gap of 5 weeks then repeat of same schedule as before. Group 2: No treatment Both groups received advice on care of skin & prevention of infection. No other physical treatments were allowed. Outcomes Change in size estimated by taking circumference measurements at 7 points along both swollen & normal limb, establishing the difference between them, and totalling these. the sum of the differences between swollen and normal were designated "Delta". Response was determined by the % change in the final Delta value compared to baseline. Notes Trial does not follow patients up for long enough (i.e. at least 6 months). Also, does not use Limb Volume as the method of assessing change in size.

Pgina 14

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Table 01 Trials excluded because they did not to meet the criteria for duration Johansson 4 Week trial in 2 Swe 1998 parts Part I all subjects received same treatment Part II randomised to 2 different interventions Method of randomisation not stated 2 Trial groups Group 1: Manual Lymph Drainage [MLD] (no. 14) Group 2: Sequential Pneumatic Compression [SPC] (no.14) Withdrawn/excluded End of Part 1 - 1/28 because oedema resolved Part 2 - 4 in all, 2 from each group. 2 patients had recurrent cancer; 1 patient had erysipelas; 1 patient could not attend for follow-up Recruitment was over a 2.5 year period. Patients attending Dept. of physical therapy with unilateral breast ca-related upper limb lymphoedema. All had axillary node dissection. Lymphoedema defined as excess limb vol >10% Group 1: Median (q1-q3) Age = 64 (52.5-69.5) Duration of oedema (months) 14.0 (3.0-76.5) No. Partial mastectomy = 1 Mastectomy = 11 Radiotherapy = 10 Group 2: Median (q1-q3) Age = 57.5 (47.5-69.5) Duration of oedema (months) 6.0 (2.3-68.3) No. Partial mastectomy = 2 Mastectomy = 10 Radiotherapy = 8 All participants began with 2 weeks of wearing a compression sleeve 3rd week Group 1: Received MLD for 45 mins/day; 5/7 for 2 weeks at same time each day Group 2 : Received sequential pneumatic compression therapy with the Lympha-Press 2hrs/day (40-60 mmHg) Both groups continued to wear a compression sleeve. % reduction in excess limb volume measured by water displacement Body weight Passive mobility of shoulder measured by goniometer Isometric muscle strength measured by dynamometer Patient's subjective assessment of: pain, heaviness, tension, function, paresthesia. Trial does not follow patients up for long enough (i.e. at least 6 months)

Pgina 15

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Table 01 Trials excluded because they did not to meet the criteria for duration Bertelli Italy 1991 6 Month trial Method of randomisation not stated. Two trial groups: Group 1: Hosiery alone (no. 37) Group 2: Hosiery + electrically stimulated drainage (ESD) (no. 37) Withdrawn / excluded: 14/74 Group 1: 6/37 2 refused treatment 4 lost to follow-up Group 2: 8/37 2 refused treatment 1 had lymphangitis; 2 lost to follow-up; 3 withdrawn because oedema worsened. All had unilateral oedema of the upper limb following trt for breast ca. All had axillary node dissection. All had Delta value >10 cms <20 cms Group 1: Median (range) Age = 64 (45-77) No. (%) Radical mast = 17 (46) Mod. radical mast = 12 (32.4) Quandrantectomy = 8 (21.6) Radiotherapy = 14 (37.8) Chemotherapy = 10 (27) Prev. trt for l'oedema = 19 (51.3) Prev. lymphangitis = 12 (32.4) Group 2: Median (range) Age = 64 (48-78) No. (%) Radical mast = 10 (27) Mod. radical mast = 18 (48.7) Quandrantectomy = 9 (24.3) Radiotherapy = 14 (37.8) Chemotherapy = 6 (16.2) Prev. trt for l'oedema = 16 (43.2) Prev. lymphangitis = 12 (32.4) Recruited from all new referrals to l'oedema clinic from Jan '96 to June '99. All were female, with unilateral upper limb oedema following trt for breast ca. 95 referred; 40 fulfilled inclusion criteria; 12 declined; 28 consented. Group 1 Mean (SD): age = 68 (10.8) % Excess Volume at start = 68.3 (39.5) No. (%) Group 1: Compression sleeve worn for 6 hours a day Group 2: Compression sleeve worn for 6 hours a day ESD 10x30 min over 2 weeks; gap of 5 weeks then same cycle repeated. Both groups received advice of skin care and prevention of infection. Change in size estimated by taking circumference measurements at 7 points along both swollen & normal limb, establishing the difference between them, and totalling these. the sum of the differences between swollen and normal were designated "Delta". Response was determined by the % change in the final Delta value compared to baseline. Trial is long enough but does not use Limb Volume as the method of assessing change in size.

Sitzia Uk 2002

2 Week Trial Randomisation by computer-generated code managed by non-clinical researcher. Two trial groups Group 1: MLD (no. 15); Group 2: SLD (no. 13). Withdrawn / excluded: 1 pt from Group 2 only treated for 5 days. No adverse events

Group 1: MLD given for 40-80 mins 5 days a week for 2 weeks; Group 2: SLD performed by same therapist 20 mins 5 days a week for 2 weeks Following massage limbs in both groups were bandaged using multi-layer technique

% Reduction in excess limb volume at 2 weeks. Limb Volume calculated from surface measurements.

Trial does not follow patients up for long enough (i.e. for at least 6 months)

Pgina 16

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Table 01 Trials excluded because they did not to meet the criteria for duration Mastectomy & axillary clearance = 11(73) Lumpectomy & axillary clearance = 2 (13) Fine needle aspiration = 1 (7) No surgery = 1 (7) Radiotherapy = 13 (87) Group 2 Mean (SD): age = 75 (10.2) % Excess Volume at start = 58.5 (26.7) No. (%) Mastectomy & axillary clearance = 11(85) Lumpectomy & axillary clearance = 2 (15) Fine needle aspiration = 0 No surgery = 0 Radiotherapy = 10 (77) Williams Uk 2002 9 Week crossover trial Method of randomisation not stated Two trial groups Group 1: MLD first self-administered All patients had unilateral upper limb lymphoedema as a result of trt for breast ca. All had excess limb vol > 10%, 2 consecutive stable arm measurements, evidence of trunk oedema. Group 1: Mean (SD calculated from SE) Age = 59.7 (8.1) Baseline % Ex Vol = 30.1 (18.9) Duration of oedema (months) = 82.5 (56.9) Weight (kg) = 70.8 (12.0) No. (%) Local excision = 9 (60) Mastectomy = 6 (40) Axillary sampling = 8 (53) Axillary clearance = 6 (40) no surgery = 1 (7%) Radiotherapy to breast = 12 (80) Radiotherapy to axilla = 10 (67) Chemo = 3 (20) Tamoxifen = (7 (47) Group 2: Mean (SD calculated from SE) Age = 59.3 (9.6) Group 1: 15 x 1 hour sessions of MLD over 3 weeks, performed by therapists followed by 6 weeks washout period of no trt, then 3 weeks of 20 mins daily SAM. Group 2: 3 weeks of 20 mins daily SAM. Changes in Excess Limb Volume. Volume measured electronically by Perometer and also calculated from surface measurements taken by hand. Changes in caliper creep on right and Trial does not follow patients up for long enough (i.e. for at least 6 months)

Pgina 17

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Table 01 Trials excluded because they did not to meet the criteria for duration massage [SAM] second (no. 15) Group 2: SAM first, MLD second (no. 16) Withdrawn / excluded: 2/31 both from Group 2, 1 had pulmonary embolus, 1 herpes zoster in affected area. Baseline % Ex Vol = 39.5 (17.6) Duration of oedema (months) = 118.4 (88) Weight (kg) = 72.7 (13.6) No. (%) Local excision = 8 (50) Mastectomy = 8 (50) Axillary sampling = 12 (75) Axillary clearance = 4 (25) no surgery = 0 Radiotherapy to breast = 14 (88) Radiotherapy to axilla = 11 (69) Chemo = 6 (38) Tamoxifen = 7 (19) followed by 6 weeks washout period of no trt, then 15 x 1 hour sessions of MLD over 3 weeks, performed by therapists. Both groups wore compression sleeves during the day throughout the study. left axillary folds, measured by modified Harpenden skin calipers. Changes in dermal depth on affected side, measured by skin ultrasound. Changes in quality of life measured by EORTC QLQ C30 Changes in movement & function using validated assessment tool. Subjective assessment of changes in altered sensation. Change in arm and trunk swelling assessed subjectively by "pinch test". Subjective assessment of change in areas of fibrosis. Record of infection. Patients perceptions of treatment based on diaries and interviews.

Adj. Chemo: EORTC QLQ C30: ESD: L'oedema: Mast: Mins: Oed: Plt: q: SAM: SD: SE: SLD: Surg: Trt: V:

Adjuvant chemotherapy European organisation for Research and Treatment of Cancer Core 30 Quality of Life Questionnaire Electrically stimulated drainage Lymphoedema Mastectomy Minutes Oedema P Quartile Self administered Massage

Pgina 18

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Table 01 Trials excluded because they did not to meet the criteria for duration Standard Deviation Standard Error Simple Lymph Drainage Surgery Treatment Volume

CARTULA Titulo Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P CB fue el principal revisor y redact la revisin. CB y NP fueron responsables de extraer los datos. NP actu como el segundo revisor y compil el borrador final de la revisin. PM proporcion direcciones clnicas, y KS y PM aconsejaron y ayudaron a redactar el protocolo y la revisin. 2001/3

Autor(es) Contribucin de los autores

Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores

2004/4

07 julio 2004

18 mayo 2004 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Pgina 19

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Tratamientos fsicos para la disminucin y el control del linfedema de las extremidades

Direccin de contacto

Prof Kate Seers PhD RGN Head of Research Research Team RCN Institute Radcliffe Infirmary Woodstock Rd Oxford OX2 6HE OXON UK Tlefono: 01865 24157 E-mail: kate.seers@rcn.org.uk CD003141-ES Cochrane Breast Cancer Group HM-BREASTCA

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANLISIS Esta revisin no tiene grcos.

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Esta revisin no tiene grcos ni tablas

Pgina 20

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.