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Mtodos e tcnicas em

Fisioterapia Respiratria
www.fisiokinesiterapia.biz
Alm da cinesioterapia, os novos recursos
mecnicos da fisioterapia respiratria tm
demonstrado eficincia como tratamento
coadjuvante das diversas patologias
pulmonares promovendo uma diminuio
da morbidade de pacientes pneumopatas,
aumento da capacidade funcional, melhora
da auto-estima e finalmente melhora da
qualidade de vida destes.
TCNICAS PARA HIGIENE
BRNQUICA
A terapia de higiene brnquica tem
como finalidade auxiliar na
mobilizao e remoo de secrees
retidas nas vias areas e, como
conseqncia, melhorar a relao
entre a ventilao e a troca gasosa e
diminuir o trabalho respiratrio.
A fisioterapia desobstrutiva broncopulmonar,
como tambm conhecida, envolve diversas
tcnicas, algumas tradicionais como a
drenagem postural e outras mais recentes
como dispositivos mecnicos projetados
para aumentar a eliminao de secrees
Segundo Cuello & Arcodaci (1987), essa
eliminao possvel devido trs
condies:
1) Durante a inspirao os brnquios se ampliam e estendem
permitindo que o ar chegue aos alvolos sem que a secreo
seja levada mais profundamente.
2) Na expirao os brnquios se estreitam e encurtam, o que
propicia a mobilizao das secrees (acentua-se com a
tosse).
3) O epitlio vibrtil das clulas da mucosa bronquial est em
permanente movimento ondulante e facilitando um clearence
das vias areas, em uma ao de arraste das secrees desde
os pequenos brnquicos at a traquia sendo em seguida
expelidos pela tosse ou deglutidas.
Scanlan et al. (2000) - 5 tipos
de higiene brnquica
drenagem postural (incluindo a
percusso e a vibrao);
a tosse e as tcnicas relacionadas
de expulso;
oscilao de alta freqncia;
presso positiva das vias areas
e a mobilizao e exerccios.
DRENAGEM POSTURAL
Segundo Barbosa (2002), esta tcnica tem
como finalidade deslocar o excesso de
secreo broncopulmonar em direo aos
hilos pulmonares para ento ser expelida
dos pulmes utilizando para isso, a fora da
gravidade atravs do posicionamento do
corpo a seu favor.
Drenagem postural
[...] para que haja a drenagem da secreo o
paciente dever ser mantido em posio capaz de
facilitar o fluxo da secreo patolgica, das
ramificaes brnquicas segmentares para as
lobares. A partir destas ramificaes, segue para os
brnquios principais e a traquia e, finalmente,
para fora do sistema respiratrio (COSTA, 2004,
p.62).
Cuidado
A terapia deve ser realizada antes ou pelo menos
1 2 horas aps as refeies ou alimentaes
enterais. Antes de iniciar a tcnica todos os
equipamentos conectados ao paciente devem ser
verificados assim como os sinais vitais e ausculta
do trax, sendo estes importantes para
monitorizao da resposta do paciente durante o
procedimento e podem auxiliar na determinao do
resultado (SCANLAN et al., 2000).
Segundo Scanlan et al. (2000), um
item importante que deve ser utilizado
durante a drenagem postural o
oximetro, pois a mesma causa
dessaturao arterial.
Posies de drenagem postural
I) Lobo superior direito ou esquerdo, segmento
posterior:
O paciente deve girar do decbito ventral com o
brao direito ou esquerdo hiperestendido por
trs e elevar a cabea e os ombros (auxlio de
travesseiros ou almofadas).
II) Lobos superiores, segmentos anteriores:
Paciente em decbito dorsal com almofadas sob os
joelhos para que fique numa postura relaxada.
III) Lobo superior esquerdo, lngula:
Paciente deve girar do decbito dorsal, tendo o
lado esquerdo mais elevado. Coloca-se a cama
em Trendelemburg com uma elevao de 35 cm.
IV) Lobo mdio:
A mesma posio que anteriormente, exceto que o
lado mais elevado o direito.
V) Lobos inferiores, segmento apical:
VI) Lobos inferior esquerdo, segmento basal lateral:
Paciente em decbito lateral com um suporte
colocado na zona lombar para manter a coluna reta.
Os ombros no devem descansar sobre as
almofadas. Coloca-se a cama em Trendelemburg
com uma elevao de 50 cm.
VII) Lobos inferiores, segmentos basais anteriores:
Paciente em decbito dorsal e em Trendelemburg
com uma elevao de 50 cm.
VIII) Lobos inferiores, segmentos basais posteriores:
Em decbito ventral com duas almofadas por
debaixo do abdome em Trendelemburg com elevao
de 50 cm.
IX) Lobo inferior, segmento basal lateral:
Paciente rodado sobre o decbito lateral do
lado sadio. Colocar duas almofadas
embaixo do quadril. e posicionar em
Trendelemburg com uma elevao de 35
cm.
X) Lobo superior, segmento apical:
Sentado, ligeiramente inclinado para frente e
para o lado sadio.
De acordo com Costa (2004), a drenagem postural no
deve ser realizada nas seguintes condies:
Ps-operatrio imediato e de neurocirurgia craniana;
Anastomose esofgica;
Hrnia de hiato;
Uso de sonda nasogstrica fechada;
Paciente sob ventilao mecnica e com insuficincia
respiratria;
Infarto do miocrdio;
Arritmias;
Insuficincia cardaca congestiva;
Edema e embolia pulmonar;
Hemoptise;
Tuberculose ativa;
Pneumotrax;
Intolerncia posio.
As principais complicaes que podem
ocorrer durante a terapia segundo
Scanlan et al. (2000), so: hipoxemia,
aumento da presso intracraniana,
hipotenso aguda, hemorragia pulmonar,
dor, vmitos e aspirao, broncoespasmo
e arritmias.
DRENAGEM AUTGENA
Segundo o Consenso de Lyon (1994), ela uma
tcnica de higiene brnquica ativa utilizando inspiraes
e expiraes lentas e controladas pelo paciente
respirando em diferentes volumes pulmonares. Inicia-se
no volume de reserva expiratrio (VRE), para mobilizar
as secrees distais, e depois, progressivamente, no
volume de reserva inspiratrio (VRI), para eliminao
proximal. Dentre todas as tcnicas de higiene brnquica,
ela parece produzir a maior quantidade de
expectorao, porm, s pode ser utilizada em
pacientes cooperativos.
PERCUSSO E VIBRAO
So tcnicas caracterizadas por uma
aplicao de energia mecnica sobre a
parede torcica sendo transmitida para a
regio pulmonar e aumentando a
amplitude dos batimentos ciliares. So
realizadas de forma ritmada utilizando as
mos ou dispositivos eltricos.
A percusso possui vrias modalidades que
so a tapotagem, a percusso cubital,
punho-percusso ou digito percusso,
esta realizada com as pontas dos dedos
nas crianas. Ela deve ser realizada com
as mos em concha e com os dedos e o
polegar fechados.
A vibra A vibra o o realizada com as mos espalmadas, realizada com as mos espalmadas,
acopladas no t acopladas no t rax do paciente fazendo movimentos rax do paciente fazendo movimentos
vibrat vibrat rios durante a expira rios durante a expira o exercendo uma o exercendo uma
presso discreta (COSTA, 2004; SCANLAN presso discreta (COSTA, 2004; SCANLAN et al et al , 2000). , 2000).
De acordo com o Consenso de Lyon (1994), o efeito
clnico da vibrao ocorre atravs da mudana da
diminuio da viscosidade do muco pelo efeito de
tixotropismo facilitando sua depurao.
Um outro efeito terico seria o de se aproximar de
13 Hz, amplificando o movimento dos clios, porm
seria difcil para o fisioterapeuta realizar a vibrao
nessa freqncia por um tempo suficiente.
Segundo Scanlan et al. (2000), a percusso
desloca as secrees retidas facilitando sua
remoo atravs da tosse ou da aspirao,
enquanto que a vibrao auxilia na
movimentao das secrees em direo s
vias areas centrais durante a expirao.
TCNICAS PARA ESTIMULAO
DA TOSSE
Tosse induzida: uma delas pressionar com
os dedos a regio superior da traquia
(tiquetraqueal). Podem ser estimulados
tambm a cavidade nasal, no palato da boca
ou na epiglote com o auxlio de um cotonete
ou esptula (COSTA, 2004);
TOSSE DIRIGIDA: tcnica que mimetiza as
caractersticas da tosse espontnea eficaz. O paciente
deve ser posicionado preferencialmente sentado com
os ps apoiados, o tronco e a cabea levemente
fletidos e os braos relaxados. O fisioterapeuta deve
instruir o paciente a inspirar de forma lenta e profunda
pelo nariz, utilizando o padro diafragmtico. Em
seguida, o paciente deve pressionar contra a glote de
maneira semelhante Manobra de Valsalva e em
seguida tossir (SCANLAN et al. 2000);
Expirao forada: esta tcnica consiste em
uma ou duas expiraes foradas de volume
pulmonar mdio a baixo sem fechamento da
glote, seguidas por um perodo e respirao
diafragmtica e relaxamento(SCANLAN et
al., 2000, p.832). Para maior eficcia deve-se
ensinar o huffpois ajuda a manter a glote
aberta.
Segundo o Consenso de Lyon (1994) os efeitos
secundrios na presena de tosse espontnea,
violenta, repetida e muito prolongada, so:
1. Vias areas superiores: traumatismo da laringe e
esmagamento da epiglote obre a faringe;
2. Vias areas inferiores: reduo da depurao
mucociliar ao nvel do segmento limitante e risco
de ruptura alveolar;
3. Trax: risco de fraturas na presena de
osteoporose;
4. Abdmen: hrnia, prolapso vaginal, incontinncia
urinria, hematoma da parede abdominal;
5. Vertigens e vista turva;
6. Hemodinmica sistmica e pulmonar: picos
hipertensivos.
OSCILAO ORAL DE ALTA
FREQUNCIA
Graas presso positiva oscilatria, os
brnquios so dilatados at as estruturas
perifricas, facilitando e promovendo
deslocamento do muco e inibindo o
colapso precoce brnquico(CARVALHO,
2001, p.270).
Aparelhos
Os aparelhos portteis mais conhecidos para a
aplicao da OOAF so o Flutter modelo VRP1,
o Shaker, o qual possui as mesmas
caractersticas que o primeiro, e a Acapella que,
alm de produzir a presso positiva oscilatria
de alta freqncia, associa a inalao atravs de
um copo para inalao que pode ser acoplado
ao aparelho.
Contra-indicaes
a Em qualquer paciente adulto ou criana, que no consiga
gerar fluxo expiratrio suficiente para produzir nveis de
oscilao;
b Broncoespasmo;
c Doena cardaca descompensada;
d Fraturas faciais instveis e fraturas escalonadas de arcos
costais;
e Grandes queimaduras;
f Pacientes hemodinamicamente instveis;
g Alteraes renais e gastrintestinais graves;
h DPOC descompensada;
i Traumatismo torcico grave;
j Tuberculose pulmonar em atividade;
k Pneumotrax, hemotrax ou derrame pleural sem
drenagem prvia.
Contra indicaes relativas
a Seqelas de tuberculose pulmonar;
b Doenas infecto-contagiosas, em
especial a AIDS;
c Hipertenso arterial;
d Neoplasia pulmonar;
e DPOC compensada;
HIGIENE BRNQUICA COM
PRESSO POSITIVA
CPAP
EPAP
RPPI
TCNICAS COMPLEMENTARES
AEROSSOLTERAPIA
ASPIRAO ???
AVALIAO DOS RESULTADOS
Os critrios so:
- alterao da produo de escarro;
- alteraes dos rudos respiratrios dos campos
pulmonares que esto sendo drenados;
- resposta subjetiva do paciente terapia;
- alteraes dos sinais vitais;
- alteraes da radiografia torcica;
- alteraes dos valores de gasometria arterial ou
da saturao de oxignio;
- alteraes das variveis do ventilador.
TCNICAS DE EXPANSO
PULMONAR
A terapia de expanso pulmonar inclui
uma variedade de tcnicas respiratrias
destinadas a corrigir ou prevenir a
atelectasia, a unidade shunt e a hipoxemia
(AZEREDO, 2002; SCANLAN et al.,
2000).
Segundo Azeredo (2000), os
efeitos imediatos das tcnicas de
expanso pulmonar so:
- aumento da complacncia pulmonar;
- diminuio do trabalho ventilatrio;
- aumento da oxigenao arterial;
- aumento da remoo das secrees
brnquicas.
INCENTIVADORES
RESPIRATRIOS
Esta tcnica utiliza aparelhos portteis que
promovem um feedback de que foi
alcanado o fluxo ou o volume desejado,
sendo de fcil manuseio, tendo um baixo
custo e podendo ser utilizada tanto por
crianas como por adultos (COSTA, 2004;
SCANLAN et.al.,2000; MARINI, 2004).
ALINEAR
ALINEAR
LINEAR
LINEAR

TRESHOLD
TRESHOLD

VOLDYNE
VOLDYNE

RESPIRON
RESPIRON

TRIFLO
TRIFLO

RESPIREX
RESPIREX
A inspirometria de incentivo tambm referido como
inspira
inspira

o m
o m

xima sustentada (SMI)


xima sustentada (SMI) uma
tcnica lanada em 1976 e consiste em fazer o
paciente realizar, atravs de incentivadores uma
inspirao mxima sustentada que consiste em
uma inspirao profunda e lenta da capacidade
residual funcional (CRF) at a capacidade
pulmonar total (CPT), seguida por uma
sustentao da inspirao durante 5 a 10
segundos.
Inspirmetros a volume
Sistema de pisto em que um mbolo ou disco
deve ser elevado at atingir a capacidade
inspiratria mxima ou nvel predeterminado.
Este tipo mais fisiolgico pois o volume de
treinamento mais constante e gera um fluxo
menos turbulento quando comparado com o
incentivador a fluxo. Um exemplo de
incentivador a volume o Voldyne.
Inspirmetros a fluxo
Uma ou mais cmeras plsticas que abrigam
esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue
que se elevam em fluxos inspiratrios altos
promovendo um incentivo visual ao paciente.
Neste podem ocorrer fluxo turbulento inicial e
alterao no trabalho ventilatrio alternando,
portanto, o padro de ventilao durante a
terapia.
O Triflow e o Respiron so exemplos de
incentivadores a fluxo (COSTA, 2004;
AZEREDO, 2000).
Padres
INSPIRAO PROFUNDA
1. Esta uma tcnica de expanso pulmonar
que somente pode ser utilizada em pacientes
estveis e cooperativos assim como os outros
padres ventilatrios. Ela pode ser realizada
atravs de diversos padres como descrito
na seqncia.
Inspirao fracionada ou em tempos
O paciente deve realizar uma inspirao suave e curta,
por via nasal, interrompendo-a por curtos perodos de
apnia ps-inspiratria e programada para 2, 3, 4 ou 6
tempos repetitivos de acordo com as condies de
mobilidade torcica do paciente e sua familiarizao
com a tcnica. A expirao oral e pode ser realizada
at o repouso expiratrio ou volume residual expiratrio
mdio.
A inspira A inspira o fracionada ou em tempos o fracionada ou em tempos eficaz na eficaz na
melhora da complacncia t melhora da complacncia t racopulmonar e no racopulmonar e no
incremento da capacidade inspirat incremento da capacidade inspirat ria (CI) sendo ria (CI) sendo
contra contra- -indicada quando h indicada quando h aumento da resistncia aumento da resistncia
nas vias a nas vias a reas pois pode ocorrer aumento reas pois pode ocorrer aumento
excessivo do trabalho respirat excessivo do trabalho respirat rio. rio.
Padro ventilat
Padro ventilat

rio com solu


rio com solu

os
os
inspirat
inspirat

rios
rios
Este um padro ventilatrio que foi proposto em 1952
e sua eficincia novamente comprovada por Cuello et.
al. (apud AZEREDO, 2000), o qual tambm demonstrou
que atravs deste padro respiratrio possvel
reexpandir as zonas basais, incrementando a
capacidade residual funcional e o volume de reserva
inspiratrio, promovendo a dilatao brnquica e
diminuindo o infiltrado intersticial e a congesto vascular
pulmonar.
Padro ventilat
Padro ventilat

rio com solu


rio com solu

os
os
inspirat
inspirat

rios
rios
Esta t
Esta t

cnica consiste em realizar v


cnica consiste em realizar v

rias
rias
inspira
inspira

es curtas e sucessivas sem


es curtas e sucessivas sem
apn
apn

ia p
ia p

s
s
-
-
inspirat
inspirat

ria at
ria at

atingir a
atingir a
capacidade pulmonar total (CPT) sendo a
capacidade pulmonar total (CPT) sendo a

ltima inspira
ltima inspira

o efetuada por via oral. A


o efetuada por via oral. A
expira
expira

o dever
o dever

ser suave e tamb


ser suave e tamb

m por
m por
via oral.
via oral.
Padro ventilat
Padro ventilat

rio com apn


rio com apn

ia
ia
m
m

xima p
xima p

s
s
-
-
inspirat
inspirat

ria
ria
Ele consiste em realizar uma apn Ele consiste em realizar uma apn ia de 3 a 10 segundos ia de 3 a 10 segundos
ap ap s atingir a capacidade inspirat s atingir a capacidade inspirat ria m ria m xima atrav xima atrav s s
de uma inspira de uma inspira o nasal, lenta, suave e uniforme. o nasal, lenta, suave e uniforme.
Conforme Tarantino (2002), a finalidade da apn Conforme Tarantino (2002), a finalidade da apn ia p ia p s s- -
inspirat inspirat ria ria obter melhor distribui obter melhor distribui o do ar inspirado o do ar inspirado
melhorando as trocas gasosas. A expira melhorando as trocas gasosas. A expira o o oral, lenta oral, lenta
e sem esfor e sem esfor o, at o, at o volume de reserva expirat o volume de reserva expirat rio rio
m m ximo. ximo.
De acordo com Feltrin e De acordo com Feltrin e col col. ( . (apud apud TARANTINO, 2002), TARANTINO, 2002),
a posi a posi o ideal para realizar este padro o ideal para realizar este padro a sentada a sentada
pois um maior volume corrente pois um maior volume corrente movimentado. movimentado.
EXPIRA
EXPIRA

O ABREVIADA
O ABREVIADA
Segundo Cuello Segundo Cuello et. al et. al. . ( (apud apud AZEREDO, 2000), esse AZEREDO, 2000), esse
padro incrementa o volume de reserva inspirat padro incrementa o volume de reserva inspirat ria, a ria, a
capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar
total. total.
Ele consiste em realizar ciclos intermitentes de Ele consiste em realizar ciclos intermitentes de
inspira inspira o profunda nasa, intercalados com pequenas o profunda nasa, intercalados com pequenas
expira expira es, sendo que no terceiro ciclo expira es, sendo que no terceiro ciclo expira
completamente. completamente.
Os efeitos pulmonares promovidos por esta t Os efeitos pulmonares promovidos por esta t cnica cnica
ocorrem por meio da expira ocorrem por meio da expira o que, por ser incompleta, o que, por ser incompleta,
aumenta a capacidade residual funcional mantendo o aumenta a capacidade residual funcional mantendo o
alv alv olo com uma maior volume (AZEREDO, 2000). olo com uma maior volume (AZEREDO, 2000).
PRESSO POSITIVA EXPIRAT
PRESSO POSITIVA EXPIRAT

RIA
RIA
NAS VIAS A
NAS VIAS A

REAS (EPAP)
REAS (EPAP)
A PEEP A PEEP definida como sendo a manuten definida como sendo a manuten o da o da
presso alveolar acima da presso atmosf presso alveolar acima da presso atmosf rica ao rica ao
final da expira final da expira o. o.
um sistema de demanda constitu um sistema de demanda constitu do por uma v do por uma v lvula lvula
unidirecional acoplada a uma m unidirecional acoplada a uma m scara facial, e uma scara facial, e uma
resistncia qualquer na fase expirat resistncia qualquer na fase expirat ria a qual ria a qual
determinar determinar a PEEP. a PEEP.
A inspira A inspira o o ativa e ativa e realizada sem nenhum fluxo realizada sem nenhum fluxo
adicional. Por adicional. Por m, numa sensibilidade menor da m, numa sensibilidade menor da
v v lvula unidirecional provocar lvula unidirecional provocar aumento do trabalho aumento do trabalho
inspirat inspirat rio. A expira rio. A expira o o feita contra uma feita contra uma
resistncia, tornando resistncia, tornando- -a positiva ao seu final a positiva ao seu final
(AZEREDO, 2002). (AZEREDO, 2002).
Efeitos
Efeitos

varia
varia

o na presso intra
o na presso intra
-
-
alveolar;
alveolar;

melhora da complacncia pulmonar;


melhora da complacncia pulmonar;

aumento da CRF;
aumento da CRF;

recrutamento alveolar;
recrutamento alveolar;

redistribui
redistribui

o da
o da

gua extravascular;
gua extravascular;

diminui
diminui

o do shunt intrapulmonar;
o do shunt intrapulmonar;

remo
remo

o das secre
o das secre

es brnquicas.
es brnquicas.
Manobras
Manobras
TEMP TEMP
MANOBRA DE PRESSO NEGATIVA MANOBRA DE PRESSO NEGATIVA
MANOBRA CONTRARIADA (BLOQUEIO MANOBRA CONTRARIADA (BLOQUEIO
INSPIRAT INSPIRAT RIO) RIO)
EXTEROCEP EXTEROCEP O O
MANOBRA INFRAUMBILICAL MANOBRA INFRAUMBILICAL
REFLEXO DE ESTIRAMENTO REFLEXO DE ESTIRAMENTO
T
T

CNICAS DE TREINAMENTO DA
CNICAS DE TREINAMENTO DA
MUSCULATURA RESPIRAT
MUSCULATURA RESPIRAT

RIA
RIA
A avalia A avalia o da for o da for a da musculatura respirat a da musculatura respirat ria ria importante para importante para
que se possa ter id que se possa ter id ia da capacidade muscular em estar apto para ia da capacidade muscular em estar apto para
uma efetiva contra uma efetiva contra o e um efetivo trabalho muscular. o e um efetivo trabalho muscular.
A avalia A avalia o o feita em termos da presso gerada pelos m feita em termos da presso gerada pelos m sculos sculos
respirat respirat rios e rios e realizada atrav realizada atrav s da manovacuometria (PiMax e s da manovacuometria (PiMax e
PeMax). PeMax).
Segundo Azeredo (2002), a PiMax em indiv Segundo Azeredo (2002), a PiMax em indiv duos normais duos normais de de
aproximadamente aproximadamente - -125 cmH2O +/ 125 cmH2O +/- - - -25 cmH2O 25 cmH2O. .
Uma PiMax entre Uma PiMax entre 70 a 70 a - -46 46 cmH2O cmH2O considerada fraqueza considerada fraqueza
muscular; entre muscular; entre - -44 a 44 a - -25 25 cmH2O cmH2O considerada fadiga muscular; e considerada fadiga muscular; e
PiMax abaixo de PiMax abaixo de - -20 20 cmH2O cmH2O considerada falncia do m considerada falncia do m sculo sculo
respirat respirat rio. rio.
Quanto Quanto for for a muscular expirat a muscular expirat ria, o seu valor normal ria, o seu valor normal de +100 de +100
a +150 cmH2O em um adulto jovem. a +150 cmH2O em um adulto jovem.
M
M

TODOS
TODOS

hiperventila
hiperventila

o volunt
o volunt

ria isoc
ria isoc

pnica;
pnica;

inspira
inspira

o contra uma carga alinear


o contra uma carga alinear
press
press

rica;
rica;

inspira
inspira

o contra uma carga linear


o contra uma carga linear
press
press

rica.
rica.
Outros padres
Outros padres

Padro ventilat
Padro ventilat

rio para
rio para
broncoespasmo
broncoespasmo

Freno labial
Freno labial