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Paciente bajo efectos de anestesia general balanceada.

Se le da posicin supina , se realiza previa asepsia y antisepsia del miembro izquierdo en el rea comprendida desde los dedos del pie hasta la parte inguinal .Se colocan campos estriles delimitando el rea que se va a intervenir. Se procede a realizar lavado quirrgico en el dorso del pie con isodine diluido con solucin salina y cepillo,debridacin de tejidos con tijera metzenbaum y manualmente. Continan haciendo lavado, debridacin y retirando tejido necrotico en el dorso del pie con tijerasMetzenbaum y pinza de diseccin con dientes hasta dejar tejido sano.

Esta tcnica consiste en limpiar, casi siempre con tijeras (puede realizarse con bistur) todos los bordes hiper querticos de la lcera y todo el tejido desvitalizado de la misma. Esta tcnica puede ejecutarse en saln de operaciones, pero la mayora de las veces se realiza sin anestesia (recordar la neuropata sensitiva) en un cuarto de curas, con todas las condiciones de asepsia y antisepsia. Este tratamiento es propuesto por muchos autores. Hay autores como D.G. Armstrong y cols que plantean que el desbridamiento de la herida, cuando se realiza sistemticamente, puede ser tan importante, como reducir la carga y convertir la herida crnica en aguda, facilitando as la cicatrizacin. Otros autores despus del desbridamiento radical, usan productos mdicos, como factor de crecimiento plaquet ario, pero no obstante, los que ms rpido curaron fueron los que se desbridaron en ms ocasiones.
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LEGRADO INTRAUTERINO Es el procedimiento quirrgico que consiste en la introduccin a la cavidad uterina de una cucharilla para legrar su interior.

POSICIN DEL PACIENTE:

Decbito de litotoma.

INSTRUMENTAL:

Especialidad de legrado. Palangana. Flanera. Manerales. Equipo se aseo. Jeringa asepto.

MATERIAL DE CONSUMO:

Bulto quirrgico. Gasa quirrgica. Gasa 10 x 10. Guantes. Solucin cloruro de sodio al 0.09% Yodine espuma.

APARATOS ELECTROMDICOS:

Aspirador.

TCNICAS QUIRRGICAS:

|CIRUJANO |INSTRUMENTISTA | |1.-Previa asepsia y antisepsia, delimita y prepara rea |1.- Proporciona sbana podlica, sbana ceflica, 4 campos | |quirrgica. |quirrgicos, sbana hendida, cable monopolar, pinza Herina, | | |manerales y tubo ltex con cnula de Yankawer. | ||| | |2.- Espejo vaginal de Gravis, pinza de Forester con una gasa 10 x | |2.- Visualizacin y limpieza de cavidad abdominal. |10 montada. | ||| |3.- Expone el cervix. |3.- Pinza de Pozzi. | ||| |4.- Dilatacin cervical. |4.- Dilatadores de Hegar. |

HISTEROSCOPIA
INSTRUMENTAL NECESARIO Una exploracin histeroscpica requiere contar al menos con un instrumental bsico: 1. Histeroscopio: compuesto por: ptica: telescopio de pequeo calibre (los ms utilizados son de 2,7-2,9 mm). Compuesto por un conjunto de lentillas convenientemente colocadas para conseguir una visin adecuada. El extremo distal est angulado 30 (visin foroblicua), lo que facilitar la exploracin de los cuernos y cantos uterinos. Vainas: interna, que alberga el canal de entrada del medio de distensin uterina (MDU) y el canal de trabajo, y externa, que alberga los canales de drenaje del MDU. El calibre total del aparato es de entre 4,5 y 5,0 mm. 2. Sistema de iluminacin: es una fuente de luz fra; podemos utilizar luz fra convencional o de xenn (es aconsejable esta ltima). Aunque se puede trabajar a partir de 150 vatios de potencia, lo ideal sera potencias de 250 vatios. Tambin necesitaremos un cable de conexin entre la fuente y el histeroscopio. 3. Medio de distensin uterina: actualmente el MDU ms utilizado es el suero fisiolgico. Aunque en los inicios de la histeroscopia se utilizaron medios de distensin gaseosos (CO2), stos, a pesar de presentar buenas propiedades pticas, quedaban muy limitados, pues ante cualquier elemento que enturbiara el campo (sangre, moco) la exploracin no poda llevarse a cabo, y slo cabe mencionarlos aqu como recuerdo histrico. Con el suero fisiolgico se puede realizar un lavado continuo de la cavidad, lo que permitir una mejor visin as como la posibilidad de trabajar dentro de la cavidad uterina con ms libertad. El suero fisiolgico es el medio de distensin ms recomendado por su bajo peso molecular, por su contenido electroltico, amplia disponibilidad, bajo coste y reabsorcin fisiolgica a travs del peritoneo. Para perfundir el MDU se puede utilizar: Sistema de cada por gravedad. Sistema de manguito de presin. Bomba electrnica de perfusin. Para realizar procedimientos ms all de la simple histeroscopia diagnstica y biopsia dirigida, ser aconsejable prefundir el MDU con bomba, para evitar en lo posible las dificultades producidas por una contraccin uterina inoportuna. 4. Videocmara: a la hora de elegir la videocmara hay que tener presente: La resolucin, expresada por nmero de lneas en pxeles. La sensibilidad, en unidades de lux. Alta calidad de salida/imgenes de vdeo. Actualmente existen en el mercado cmaras de 3 chips CCD, que proveen una alta resolucin y una reproduccin casi real de los colores naturales. 5. Monitor: para ver las imgenes captadas por la videocmara. Existen diversos tipos en el mercado, desde los ms sencillos y econmicos a los ms sofisticados y, por tanto, costosos. Para conseguir el mejor

rendimiento de una buena cmara es preciso tener un buen monitor, y viceversa. Todo el equipo debe ir en consonancia de calidad. Acoplados a estas videocmaras pueden ir equipos de video VHS o sistemas DVD, donde grabar y archivar imgenes y procedimientos. MATERIAL ACCESORIO Pinzas, tijeras, terminales elctricos, fibras lser... Todos ellos pueden utilizarse en la cavidad uterina introducindolos por el canal de trabajo de la vaina interna del histeroscopio: generadores de corriente elctrica, mono o bipolar, y equipos lser. Otro tipo de material como espculos, pinzas de Pocci, pinzas de anilla, histermetro, dilatadores de Hegar, cnulas de biopsia por aspiracin, material para infiltracin de anestsico local, pueden ser tiles en casos seleccionados, aunque en nuestra prctica habitual no los utilizamos. TCNICA Preparacin de la paciente Informacin La mejor preparacin que podemos hacer es una buena informacin a la paciente de la prueba que se le realizar. Esta informacin es preferible hacerla en los das previos a la realizacin de la histeroscopia, minimizando el miedo a sta y facilitando la colaboracin de la paciente. Medicacin La mayor parte de los autores est de acuerdo en no realizar preparacin medicamentosa previa de forma sistemtica. Nosotros no la realizamos. Debemos suspender la exploracin cuando la paciente muestre sus reticencias a continuar. En este momento decidiremos si repetimos la histeroscopia, dependiendo del momento en que se encuentre la prueba, preparando a la paciente bien sea con la aplicacin de anestsicos locales, la administracin de un antiinflamatorio no esteroideo o un tranquilizante 2-3 h antes de la exploracin, junto con la utilizacin de algn frmaco que favorezca la dilatacin del crvix, o bien la realizamos en quirfano bajo anestesia. Eleccin del momento ms adecuado La histeroscopia se puede realizar en cualquier da del ciclo, aunque no se recomienda durante la menstruacin puesto que el sangrado dificulta la visualizacin. Es importante conocer las fases del ciclo menstrual para establecer un correcto diagnstico: Primera mitad del ciclo: facilita el diagnstico de patologa intracavitaria aunque el endometrio est muy vascularizado y sangra fcilmente. Segunda mitad del ciclo: el endometrio est desarrollado y sangra poco, permitiendo la valoracin de alteraciones funcionales, procesos inflamatorios, estudio de esterilidad. Exploracin La paciente debe acudir a realizar la prueba tras una historia clnica detallada, haciendo hincapi en sus indicaciones, as como en los factores que pueden hacer ms o menos dificultosa la exploracin, tales como paridad, ciruga previas sobre el crvix, aos de menopausia, estado mental de la enferma). Tras colocar a la paciente en posicin ginecolgica, se realizar un chequeo para comprobar el buen funcionamiento de todo el equipo y a continuacin se iniciar la exploracin:

Vaginoscopia: permite la exploracin vaginal y termina con la identificacin del ectocrvix, visualizndolo en todo su contorno. Endocrvix: tanto al inicio como a la finalizacin del procedimiento, se valorarn las caractersticas del endocrvix, determinando las posibles patologas a ese nivel, as como las posibilidades de resolverlas en el mismo acto. Una vez llegados al orificio cervical interno (OCI) se procurar atravesarlo lo ms delicadamente posible, dado que es el momento ms doloroso de la exploracin, y siempre avisando a la paciente para que est preparada para superarlo. Al progresar a travs de canal endocervical tendremos siempre presente que la forma biselada de la punta del histeroscopio, obligar a colocar el punto gua coincidiendo con la punta del histeroscopio (6 horarias en la posicin de partida). Cavidad uterina: una vez en cavidad, conviene esperar unos instantes, para que sta se distienda y se limpie de materiales que pudieran dificultar la visin. A continuacin se realizar la exploracin, que siempre se debe hacer de forma reglada, para que no se quede ningn rincn de la misma sin explorar. Gracias a la biselacin de 30 que generalmente presenta el histeroscopio en su parte distal, permite explorar el fondo y cara anterior nada ms acceder a la cavidad uterina. Tras realizar una visin del aspecto general de la cavidad, posteriormente se visualizarn ambas regiones cornuales y orificios tubricos rotando la ptica sobre su eje. A continuacin se valorar el aspecto del endometrio en todas sus caras anterior, laterales y posterior sucesivamente. Por ltimo, haremos la medicin del espesor endometrial apoyando la ptica para dejar una muesca. Antes de finalizar se revisar de nuevo el istmo y el aspecto general de la cavidad girando el histeroscopio 360 para explorar el istmo en su totalidad y el canal cervical al retirar lentamente el histeroscopio. COLECISTECTOMIA

EQUIPO: Laparotomia

Pinza de diseccion fina y larga Porta aguja fino.

SUTURAS: Hoja bistur No 20 Y No 15 Prolene 2/0 KS (PIEL) Vicryl 1 CT1 (fasia) seda 2/0 precortada (ligar) Cat gut cromado 0 BP1 (lecho hepatico)

La COLECISTECTOMIA ABIERTA (CA) puede ser realizada mediante 2 tcnicas bsicas: antergrada (comenzando la diseccin medialmente en el ligamento hepatoduodenal) o retrgrada (desde el fondo hacia abajo). Como en la Colecistectomia Laparoscopia (CL), la primera tcnica comienza con la diseccin del peritoneo que cubre el tringulo de Calot para permitir la identificacin de la arteria cstica y del conducto cstico, alcanzando la misma visin crtica que durante la CL. Una vez

que la arteria y el conducto han sido ligados y seccionados (y el colangiograma efectuado, si era apropiado), la vescula es liberada desde el plano cstico por el plano subseroso. Esto puede realizarse desde el infundbulo hacia arriba (a la manera de la CL) o desde el fondo hacia abajo (ms comn en la CA). Las ventajas de la diseccin temprana de la arteria y conducto csticos son que esa identificacin puede ser ms sencilla y en un campo con menos sangrado y que la liberacin de la vescula del lecho heptico puede ser menos sangrante. El mtodo ms tradicional para la CA es la tcnica retrgrada (de arriba hacia abajo), en la que la diseccin comienza en el fondo vesicular y continua en direccin hacia el ligamento hepatoduodenal. Esta estrategia permite la identificacin segura del conducto cstico y de la arteria cstica, que quedan como la nica fijacin una vez que la vescula es liberada desde el plano cstico

CONCEPTO: Es la extirpacin quirrgica de la vescula biliar en su totalidad. MATERIAL Y EQUIPO: Compresas, gasas, Penrose , guantes de varios nmeros, frasco de formol. Si se realiza exploracin de vas biliares se tendr listo lo siguiente: Sonda en T num. 10, 12, 16, 14; jeringa de 20 cc, agujas desechables, sonda nelaton nms. 24 y 26, sonda Levin, sonda de alimentacin k 732 y k 733, hojas de bistur num. 20, num. 22 y crmico,aparato para electrocoagulacin, aspirador, porta placa (chasis) abajo del paciente, budinera con sal para esterilizar el instrumental. INSTRUMENTAL: Equipo de ciruga general, ciruga de vescula, equipo de aseo, jeringa asepto, tubo de aspiracin, manivelas, cable de electro cauterio y placa equipo para asepsia. ANATOMIA QUIRRGICA La vescula biliar es un saco periforme situado a lo largo del borde derecho del lbulo cuadrado del hgado, cuelga hacia abajo como una pera, es un saco de color azul verdoso y paredes finas, cubierto por peritoneo e incluso se comunica con el hgado a travs de un mesenterio corto. Concentra la bilis segregada por el hgado y la almacena entre las fases activas de la digestin que es de 30 a 60 ml aproximadamente. Para efectos descriptivos la vescula biliar se divide en fondo, cuello y cuerpo. El fondo es el extremo ancho que se proyecta mas all del borde inferior del hgado, se relaciona con la pared anterior del abdomen y la porcin descendente del duodeno. El cuerpo se halla en contacto con

la cara visceral del hgado, se relaciona con la porcin derecha del colon transverso y la porcin superior del duodeno. El cuello es estrecho afilado, tiene forma de s y est algo contrado ya que se contina con el cuello de la vescula biliar, el cual tiene aspecto de una vlvula espiral. Este pliegue mantiene el conducto cstico continuamente abierto para que la bilis pase sin problemas a la vescula biliar cuando se encuentre cerrado el esfnter del coldoco, el esfnter hepatopancreatico o ambos y la bilis pueda pasar en la direccin contraria hacia el duodeno cuando se contraiga la vescula biliar por mecanismos hormonales. Cuando se digiere un alimento graso se produce una hormona conocida como colecistocinina en la mucosa del intestino, que pasa a la vescula biliar y estimula su contraccin con la consiguiente liberacin de la bilis. TECNICA QUIRGICA COLECISTECTOMIA ABIERTA Paciente bajo efectos de anestesia general balanceada, en posicin supina. Se realiza asepsia y antisepsia empezando por el epigastrio y ambos hipocondrios derecho e izquierdo. Contina con el mesogastrio en ambos flancos, las dos fosas iliacas, hasta llegar a la snfisis pbica. Colocacin de campos estriles dejando expuesta el rea de incisin, parte del mesogastrio y flanco derecho, colocacin de tubo de aspiracin con yankawer y cable de electro cauterio y manivelas y dos compresas de vientre. Se procede a realizar incisin subcostal derecha aproximadamente de 10 a 12 cm. de longitud, con hoja de bistur No. 20 montada en mango del numero 4, contina incisin de tejido celular subcutneo con electro cauterio separando los bordes con separadores farabeuf, pinzas de kelly para el ayudante para hacer hemostasia se incide aponeurosis anterior con tijeras metzenbaum y msculo oblicuo mayor y aponeurosis posterior, se cambian los separadores de farabeuf por richard son, se hace incisin en peritoneo parietal con tijeras de metzenbaum y dos pinzas kelly para hacer hemostasia, se da una compresa hmeda con dos separadores de Deavers ancho y se separan bordes de la herida y rechaza viseras, se identifica hgado de caractersticas macroscpicas normales. Se encuentran mltiples adherencias de hgado a vescula biliar. En este momento se cambia el instrumental general por uno especial, bajando el primero al sitio de retorno y el segundo a la mesa de mayo; localiza la vescula con

pinzas pster con gasa montada y hmeda diseca el pednculo con tijera de metzenbaum y pinzas de diseccin largas, sin dientes. Se liga el cstico con seda libre 3-0 referida por un extremo en pinzas de ngulo; tijera de mayo recta liga la arteria cstica con seda libre 2-0 referida con pinza de ngulo, tijera de mayo recta para cortar puntos, sin complicaciones, posteriormente se encuentra arteria cstica posterior, la cual se diseca con tijera de metzenbaum; se pinza con ngulo, se corta con tijera metzenbaum y se liga con seda libre 20, sin complicaciones se diseca la vescula del lecho vesicular con tijera metzenbaum sin complicaciones, hasta su reseccin total. Se dan tres gasas enrolladas para hacer hemostasia durante 5 minutos. Se recibe la vescula y posteriormente se entrega a la enfermera circulante ; se proporciona jeringa asepto con solucin salina y lavan cavidad y verifican hemostasia con gasas montadas en pinzas foster sin evidencia de sangrado.. se realiza conteo de gasas y compresas junto con la circulante. Se le comunica a los mdicos la cuenta completa y se procede a cerrar aponeurosis posterior con viril del 1 y aponeurosis anterior .Del mismo modo se afronta tejido celular subcutneo y finalmente se cierra piel con dermaln 3-0 subdermico
Ciruga #3 Fecha: 29-III-2011 Institucin: CLINICA LEON XIII Paciente: Mara Amparo Castro # Historia: 32512441 Diagnostico: Clculos en la vescula. Procedimiento: Colelap Cirujano: Dr. O.Matar Instrumentador: Carina Gual Anestesia: General Posicin: Supina (decbito dorsal)

Antisepsia: Lavado del rea del vientre con agente antisptico (povidona yodada) realizando crculos concntricos desde el centro a la periferia. Vestida: Sabana, campos quirrgicos alrededor del rea a incidir, sabana fenestrada. Instrumental: 1 Aguja de Verres, 2 Trocars de 5 mm, 2 Trocars de 10 mm, 1 Instrumento endo shears, 1 Instrumento endo dissect, 1 Grasper nariz de delfin , 2 Instrumentos endo clinch de 5 mm o 2 Graspers con dientes ,1 Grasper con dientes de 10 mm ,1 Pinza de extraccin de 10 mm ,1 endo clip ML-10 mm ,1 Electrocauterio de 5 mm en asa con succion e irrigacin,1 Canula de 3 vias para irrigacion, de 5 mm , Equipo de Hernia o Apndice, Separador Deaver angostos, Separador de Richardson Pequeos. Elementos Medico Qx: Gasas, preservativo, fixumul, spongostan, endoclips, hojas de bistur 10, Electro bistur, Solucin Salina. Suturas: Vicryl 0, Prolene 3/0.

Descripcin operatoria: Se hace una pequea incisin con bistur hoja 10 para introducir los trocar de 10mm y de 5mm; luego se introduce el grasper por uno de los trocar, la cmara por otro. Luego con el grasper inmvil en posicin lateral se agarra la extremidad de la vescula biliar y se empuja sobre el borde anterior del hgado por traccin progresiva. La bolsa de Hartmann se tira hacia arriba, para exponer el conducto y la arteria cisticos as como el conducto biliar comn. Se contina la traccin constantemente. Ya con el campo expuesto, la bolsa de Hartmann se agarra con el grasper de trabajo lateral y se tira lateralmente, exponiendo adicionalmente el tringulo de Calot. El Cirujano despus pasar un grasper de diseccin (meriland) a travs del trocar subxyfoideo y comenzar a identificar el conducto cstico. Las capas edematosas del tejido fino son peladas hacia abajo para exponer el conducto cstico. En esta interseccin, se crea la ventana del cstico (es decir, el espacio libre detrs del conducto cstico y de la arteria cstica). Se inserta el endoclip va el trocar subxifoideo.

El conducto y la arteria cisticos se flipan (tres clips) tan cercanos como sea posible a la vescula biliar. El endoclip entonces se retira y se inserta tijeras para cortarlo. La bolsa de Hartmann se encuentra contrada hacia arriba. Usando las tijeras el lado lateral ms bajo de la bolsa de Hartmann se debe disecar meticulosamente. Luego se remplazan las tijeras por el gancho del electrocauterio. La vescula biliar est contrada hacia arriba y la tensin se pone en el plano quirrgico entre la vescula y el lecho heptico. La diseccin se ampla al fondo vesicular. El grasper que sostiene el mun del conducto cstico se utiliza para mover por medio de un giro el cuerpo de la vescula alrededor del grasper inmvil que todava est sosteniendo el fondo vesicular. Se ayuda de spongostan para la parte hemosttica. Esta diseccin genera humo que impide la visualizacin del cirujano, entonces se abre el insuflador lateral del trocar para que lo aspire. Luego los dos graspers laterales que sujetan la vescula, la presentan al grasper grande introducido que sujeta un preservativo. La vescula se saca de la cavidad despus de ser introducida en el preservativo a travs del mismo sitio trocar. Este sitio trocar se agranda con pinza en algunos milmetros y con pinza tambin se secciona la vescula para hacer ms fcil su salida. El telescopio se retira del trocar umbilical, y se inserta va el trocar lateral de 5 milmetros. La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solucin salina normal. Se recuperan todas las piedras que han cado en la cavidad intraabdominal (si lo han hecho). Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de insercin de los trocars se cierran con vicryl 0 y con prolene 3/0. Se hace curacin con fixumul. COLECISTECTOMIA ABIERTA TECNICA QUIRGICA COLECISTECTOMIA ABIERTA Paciente bajo efectos de anestesia general balanceada, en p o s i c i n s u p i n a . S e realiza asepsia y antisepsia empezando por el epigastrio y ambos hipocondriosderecho e izquierdo. Contina con el mesogastrio en ambos flancos, las dos fosasiliacas, hasta llegar a la snfisis pbica. Colocacin de campos estriles dejandoexpuesta el rea de incisin, parte del mesogastrio y flanco derecho, colocacin det u b o d e

a s p i r a c i n c o n ya n k a w e r y c a b l e d e e l e c t r o c a u t e r i o y m a n i v e l a s y d o s compresas de vientre.Se procede a realizar incisin subcostal derecha aproximadamente de 10 a 12 cm.de longitud, con hoja de bistur No. 20 montada en mango del numero 4, continaincisin de tejido celular subcutneo con electro cauterio separando los bordes conseparadores farabeuf, pinzas de kelly para el ayudante para hacer hemostasia seincide aponeurosis anterior con tijeras metzenbaum y msculo oblicuo mayor yaponeurosis posterior, se cambian los separadores de farabeuf por richard son, sehace incisin en peritoneo parietal con tijeras de metzenbaum y dos pinzas kelly para hacer hemostasia, se da una compresa hmeda con dos separadores de Deaversancho y se separan bordes de la herida y rechaza viseras, se identifica hgado decaractersticas macroscpicas normales. Se encuentran mltiples adherencias dehgado a vescula biliar. En este momento se cambia el instrumental general por uno especial, bajando el primero al sitio de retorno y el segundo a la mesa de mayo;l o c a l i z a l a v e s c u l a c o n p i n z a s p s t e r c o n g a s a m o n t a d a y h m e d a d i s e c a e l pednculo con tijera de metzenbaum y pinzas de diseccin largas, sin dientes. Seliga el cstico con seda libre 3-0 referida por un extremo en pinzas de ngulo; tijerade mayo recta liga la arteria cstica con seda libre 2-0 referida con pinza de ngulo,t i j e r a d e m a yo recta para cortar puntos, sin complicaciones, posteriormente s e encuentra arteria cstica posterior, la cual se diseca con tijera de metzenbaum; se pinza con ngulo, se corta con tijera metzenbaum y se liga con seda libre 2-0, sincomplicaciones se diseca la vescula del lecho vesicular con tijera metzenbaum sincomplicaciones, hasta su reseccin total. Se dan tres gasas enrolladas para hacer hemostasia durante 5 minutos. Se recibe la vescula y posteriormente se entrega a la enfermera circulante ; se proporciona jeringa asepto con solucin salina y lavancavidad y verifican hemostasia con gasas montadas en pinzas foster sin evidenciade sangrado.. se realiza conteo de gasas y compresas junto con la circulante. Se lec o m u n i c a a los mdicos la cuenta completa y se procede a cerrar a p o n e u r o s i s posterior con viril del 1 y aponeurosis anterior .Del mismo modo se afronta tejidocelular subcutneo y finalmente se cierra piel con dermaln 3-0 subdermico