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FUNDAO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHES Doutorado em Sade Pblica

JOSELMA CAVALCANTI CORDEIRO

A PROMOO DA SADE E A ESTRATGIA DE CIDADES SAUDVEIS: UM ESTUDO DE CASO NO RECIFE PERNAMBUCO.

RECIFE 2008

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JOSELMA CAVALCANTI CORDEIRO

PROMOO DA SADE E A ESTRATGIA DE CIDADES SAUDVEIS: Um Estudo de Caso no Recife Pernambuco

Tese apresentada ao Curso de Doutorado em Sade Pblica do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz CPqAM / FIOCRUZ / MS, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Doutora em Cincias

Orientadores: Jos Luiz do Amaral Corra de Arajo Jr. Lia Giraldo da Silva Augusto

RECIFE 2008

Catalogao na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes C794p Cordeiro, Joselma Cavalcanti. A Promoo da Sade e a Estratgia de Cidades Saudveis: um estudo de caso no Recife Pernambuco/ Joselma Cavalcanti Cordeiro. Recife: J. C. Cordeiro, 2008. 261f: il., tabs., quadros. Tese (Doutorado em Sade Pblica) Centro de Pesquisas Aggeu, Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, 2008. Orientadores: Dr. Jos Luiz do Amaral Corra de Arajo Jnior, Dr. Lia Giraldo da Silva Augusto. 1.Promoo da sade. 2. Cidade saudvel. 3. Ao intersetorial. 4. Participao cidad. 5. Poltica de sade. 6. Anlise de Polticas. I. Arajo Jnior, Jos Luiz do Amaral Corra de II. Augusto, Lia Giraldo da Silva. III. Ttulo. CDU 614.44

Ilustrao da capa: Paul Klee (1921) - Cold City (Kalte Stadt).

JOSELMA CAVALCANTI CORDEIRO

PROMOO DA SADE E A ESTRATGIA DE CIDADES SAUDVEIS: um estudo de caso no Recife Pernambuco.

Tese apresentada ao Curso de Doutorado em Sade Pblica do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz CPqAM / FIOCRZ / MS, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Doutora em Cincias Aprovada em: 30/07/2008 BANCA EXAMINADORA

Dr . Ronice Franco de S. Universidade Federal de Pernambuco

Dr. Jorge Luiz Cardoso Lyra-da-Fonseca Instituto Papai Dr.Id Gomes Dantas Gurgel Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes- CPqAM/Fiocruz Dr Eduarda ngela Pessoa Cesse (suplente) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes- CPqAM/Fiocruz

Dr. Jos Luiz do Amaral Corra de Arajo Junior Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes- CPqAM/Fiocruz

Dr. Lia Giraldo da Silva Augusto Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes- CPqAM/Fiocruz

 minha me Elizete, pelo amor, generosidade, alegria e criatividade com que continua a compartilhar a vida, nos ensinando a viver sempre melhor.

AGRADECIMENTOS Ao trmino deste percurso, pensar em todos os apoios recebidos compromete todo o propsito acadmico de um trabalho individual tendo em vista que a pergunta norteadora desta tese, inicialmente proposta pela autora, revela na construo da trama de cada linha, o quanto de sonho de um conjunto de atores em ao, de forma semelhante a uma cidade se inventou... Meu especial agradecimento a todas as pessoas que colaboraram para esta pesquisa: Ao Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco, do qual a autora membro efetivo, pelo respeito ao direito de poder realizar o curso de Doutorado cuja tese produto parcial, e a todos os professores, colegas de trabalho, pelo apoio e continuidade, no fazer dirio, durante o nosso afastamento. A Jos Luiz, pela aceitao inicial do trabalho; a Toms, pelo intermedirio direcionamento criativo, e a Lia pelo suporte final; e a todos trs por acolherem e acreditarem na possibilidade dessa construo. Aos professores/as e funcionrios/as do NESC/AGGEU Lia, Z Luiz, Eduardo, Eduarda, Ide, Wayner, Rejane, Antnio Mendes, Paulette, Andr, Luiza, Ricardo, Evnia Galindo, Fabiana, Nilda, Alessandro, Janice, Deise, Paulo, Rivaldete, Joselice, Nalva, Sara e aos demais que no foram citados, pelo reencontro e acolhimento. Aos meus companheiros da turma do Doutorado (2004-2008), por partilharem, sofrerem e desfrutarem da construo da aprendizagem, na diversidade das abordagens qualitativas e quantitativas. Capes, pelo apoio financeiro despreendido para a realizao do estgio de Doutorando, no exterior PDDE, que nos possibilitou compartilhar com o Departamento de Sociologia II da Universidade Complutense de Madri, na figura do Professor Toms Rodrigues Villasante, pelo acolhimento, prontido e generosidade no partilhar dos seus saberes-fazeres, alm da casa e amigos, pelo estmulo em todos os momentos de transtorno que todos os que emigram passam; como tambm aos Professores Pedro Martn e Dolores Hernndez (Loli), pelo interesse em comigo discutirem pontos importantes de minha pesquisa, alm do compartilhamento das classes.

Aos alunos do Mster en Investigacin Participativa por compartilharmos saberes, o espanhol, o portugus e o portuol e, especialmente, a Alicia, amiga, irm salvadorenha com quem vivenciei uma imensa identificao. Aos amigos de encontro alm mar, e aos da terrinha que l reencontrei, anjosprotetores em terras de Cervantes: Duval (o primeiro), Paulo Camaroti, Juliana, Mayana, Regininha, Jorge, Ceclia, Eduardo, Lucinha, Scott, Znia, Catarina, Henrique, Luisa, Chico, Chiquinho, Carol, Carmen Perez e Pablito, seus familiares e amigos que partilhei, Celso, Carmen Algodon Ligero e Maria (a espanhola mais brasileira que j conheci). Aos entrevistados, companheiros de luta e outros desconhecidos, mas conterrneos e viventes da mesma cidade querida que compartilhamos. Aos amigos especialmente especiais, ngela, Luisa, Luci, Carmita, Egna, Djalma, Luiz Oscar, Bernadete, Pedro, Sergio, Magali, Lucinha, Erlene, Alexandre, Marise, cada um sabe o porqu do agradecimento. Aos componentes da Banca pela grande oportunidade de aprendizagem e compartilhamento de saber Jorge Lyra, Ronice Franco, Ide Gurgel, Constana Barbosa, Luci Praciano e Eduarda Cesse, meu sincero e imenso agradecimento; e a Paulo Henrique, o que era e que no foi, pelo que j contribuiu e ainda, certamente, contribuir. Ao Movimento dos Quase Doutores (MQD)... Jorge, Mnica, Marcia e inclumos os que Quase foram tambm, Dione, Fernando, e Juliana , pelo aprendizado e compartilhamento das angstias e crenas nas nossas prprias foras. A Jorge, em especial, pela grande aprendizagem nos princpios de solidariedade, organizao, despreendimento e na partilha das alegrias e das tristezas, pelos encontros de alm mar, con vinos y tapas... A Elizabeth Carvalho, pelo zelo e competncia com que me fez conhecer e rever todas as linhas dessa vasta trama que se tornou esta tese, com um toque na formatao final. companheira Dida, a qual, com sua discrio, bom-humor e generosidade, cuidou de minha casa, dos meus filhos, da minha me e do dadinho na minha ausncia e sempre. A Kely, minha eterna companheira, secretria e amiga de enfrentamento de desafios de todo o processo de trabalho, em especial na preparao para o afastamento, fazendo-se presente sempre que necessrio. A Wagner, pelo apoio virtual e carinhoso de muita valia no adentrar das noites de maro, abril, maio, e, principalmente, no trmino, nas noites frias de junho e julho...

Aos filhos, Julia e Miguel, por dividirem a saudade, os compromissos, as angstias e apoiarem o vo do Condor, sem falar no acolhimento na to esperada volta. A minha Querida Mezinha, a minha Tia Carmelita (in memorian) e aos demais familiares que foram certezas no retorno e pelo apoio, principalmente, na minha ausncia. E Cidade do Recife, bero da minha existncia e amor maior de vida, to bem descrita e sentida pelo poeta...

O INCIO No ponto onde o mar se extingue e as areias se levantam cavaram seus alicerces na surda sombra da terra e levantaram seus muros do frio sono das pedras. Depois armaram seus flancos; trinta bandeiras azuis plantadas no litoral. Hoje, serena, flutua, metade roubada ao mar, metade Imaginao, pois do sonho dos homens que uma cidade se inventa.
(Pena Filho, C., 1969: 169)

Nenhum problema pode ser resolvido a partir da mesma conscincia que o criou. Precisamos aprender a ver o mundo renovado. Isto , precisamos ver diferente, deslocar e renovar nosso ponto de vista, para compreender e agir diferentemente. Supe que, aprendizado e mudana so inseparveis ou, dito de outra forma, no possvel mudar sem aprender (ver o novo), ou aprender sem mudar. (EINSTEIN, 1900)

Qualidade de Vida pode ser entendida dentro de uma Poltica Pblica/Social concernente a dois pontos: liberdade e eqidade, aqui entendida como acesso a bens materiais e oportunidades. (OOMMEN, 1990)

Somos filhos do cosmos, trazemos em ns o mundo fsico e o biolgico... mas com e em nossa singularidade prpria e para enfrentarmos o desafio da complexidade, precisamos de princpios organizadores de uma religao dos saberes/do conhecimento. (MORIN, E., 2002)

Ser cultural ou ser consciente a forma radical de ser dos humanos, enquanto seres que, refazendo o mundo que no fizeram, fazem seu mundo, e neste fazer e refazer se refaz a si mesmo. (FREIRE, P., 1987)

CORDEIRO, Joselma Cavalcanti. A promoo da sade e a estratgia de cidades saudveis: um estudo de caso no Recife, Pernambuco. 2008. Tese (Doutorado em Sade Pblica) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2008.

RESUMO

Este estudo objetiva a anlise da formulao e implementao das polticas pblicas para a cidade do Recife, no perodo 2001-2004, verificando qual a congruncia com o referencial terico da Promoo da Sade e dos pressupostos do modelo de Cidade Saudvel. Como vis metodolgico, adotou-se pela proposta de Arajo Jr. (2000) de anlise sistmica de polticas e a da socioprxis de Villasante (2006). Para tal, foram realizadas anlises documentais, entrevistas semi-estruturadas e anlise coletiva de segunda ordem. A anlise da poltica, evidenciou em relao ao contexto, que, apesar da existncia, nos dois primeiros anos, das divergncias e falta de apoio poltico em nvel federal e estadual, parece ter sido o grande apogeu da proposta. O contedo da Poltica, expresso nos vrios programas, foi considerado adequado a uma perspectiva socialista, em que o Estado apresenta como objetivo principal eliminar as desigualdades sociais, colocadas como problemas. A anlise dos atores evidenciou estratgias que variaram de cooperao, no incio, para o processo interno, sem a utilizao de estratgias, frente aos outros atores, considerados indiferentes e ou que estavam utilizando estratgias diferenciadas daquela pretendida, bem como cooptao e omisso frente aos processos de ao intersetorial. No que concerne ao processo poltico, fica evidente a grande mudana inicial para uma ampliao da participao, com a inter-institucionalidade de vrios fruns, de uma maneira geral. E, no transcurso, lacunas e algumas dificuldades principalmente, junto s outras Secretarias e aos funcionrios. As reflexes de segunda ordem, como resultado da oficina revelou, quanto ao conhecimento, que a polissemia que envolve a concepo sobre a poltica de promoo da sade e a estratgia de cidades saudveis est sendo impregnada pelo que foi definido como princpios consonantes Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade. Sobre a poltica analisada foi reforado mais o aspecto negativo para a conduo geral da Prefeitura, quanto radicalizao democrtica, defendida no incio da gesto, embora reconhea os processos mais democratizantes em algumas Secretarias, com nfase na pasta da Sade. A anlise da prtica evidenciou uma viso crtica de redirecionamento do processo democratizante inicial. Como concluso as recomendaes se voltaram para os atores e, para o aprimoramento do processo, no sentido de se trabalhar o fomento para as aes de capacitao e participativas para garantir a sustentabilidade e institucionalizao da proposta para um Recife Saudvel. Palavras-chave: Promoo da sade; Cidade saudvel; Ao intersetorial; Participao cidad;
Poltica de sade; Anlise de Polticas.

CORDEIRO, Joselma Cavalcanti. The Promotion of Health and Strategy for Healthy Cities: a case study in Recife, Pernambuco. 2008. Thesis. (Doctorate in Public Health) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2008.

ABSTRACT This study sets out to analyze the formulation and implementation of public policies for the city of Recife, from 2001 to 2004, in order to find out how they developed and what they bear in common with the body of theories on health promotion and on healthy cities. Based on Arajo Juniors systematic analysis of policies (2000) and Villasantes sociopraxis (2006), documental analyses, semi-structured interviews and second order collectives analysis were carried out. The analysis of the policies related to the macrocontext seem to point to the first two years of their implementation as their heyday, regardless of casual disagreements and lack of effective state or federal political support. In the microcontext, such policies received full support. The implementation of the constitutional amendment 29, raising the health budget from 3 to 15%, resulted in the instantaneous undertaking of many a program as well as in the launching of state health intersectoral disputes in health micropolicies. The analysis of the health programs showed they were designed from a socialist perspective where the elimination of social inequalities was set as the state primary goal. As to actors, strategies adopted ranged from cooperation in the beginning to their abandoning. Regarded as indifferent and making use of strategies other than cooperation, such as cooptation or omission, the actors made the fragility of the political process apparent. The need for wider participation became manifest and diverse new forums were established, mainly by the Pernambuco State Department of Health, which, however was faced with some difficulties. This fact led to the establishment of a micropolicy for the health sector which was required for the building of a healthy city: participation and intersectoral cooperation. The polisemy involving the design of health promotion policies and healthy cities has been impregnated with the principles underlying the First International Conference held in Ottawa, Canada, in November 1986. Second order reflections on the process for designing and implementing the policy in focus reinforced the negative aspects of the municipality political conduction, such as the democratic radicalization adopted in the beginning of the administration. One must also acknowledge there were also some democratizing processes going on such as that in the State Department of Health an in other Departments. At the end, it was concluded that no matter the expressive gains obtained, the process demands to be perfected regarding participative options which must sustain and institutionalize the proposal of a healthy Recife. Keywords: Health Promotion, Healthy City; intersectoral action, citizen participation, Health policy; Policy Analysis.

CORDEIRO, Joselma Cavalcanti. La Promocin de la salud y la estrategia para las ciudades saludables: un estudio de caso en Recife, Pernambuco. 2008. Tesis. (Doctorado en Salud Publica) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife, 2008.

RESUMEN Este estudio tiene como objetivo examinar la formulacin y ejecucin de polticas pblicas en 2001-2004, en la ciudad Recife, tomando nota de cmo se desarroll en la prctica y la forma en congruencia con la referencia terica de Promocin de la Salud y las hiptesis del modelo de Ciudad Saludable, y contribuir a su desarrollo. Como un sesgo metodolgico, aprob la propuesta de Araujo Junior (2000), el anlisis sistmico de las polticas y los socioprxis de Villasante (2006). Con este fin, hubo anlisis documental, entrevistas semi-estructuradas y anlisis colectivo de segundo orden. El anlisis de la poltica en relacin con el macrocontexto, puso de manifiesto que, a pesar de la existencia en los dos primeros aos de diferencias y la falta de apoyo poltico de las ideologas liberales y federales a nivel estatal y los socialistas a nivel municipal, parece haber sido la gran apogeo de la propuesta. El contenido de la poltica, expresada en los diversos programas, se considera adecuada para una perspectiva socialista, en las que el Estado establece como su principal objetivo eliminar las desigualdades sociales, como los problemas que plantea. El anlisis de los actores de relieve las estrategias que van desde la cooperacin en el comienzo, una ms interior, sin necesidad de utilizar estrategias, frente a los actores, considera indiferente y el uso de diferentes estrategias que desee, as como co omisin frente y los procedimientos a ser desarrollados con el fin de institucionalizar intersectorial y la sostenibilidad de la Poltica de Ciudad Saludable Recife, lo que confirma una tendencia y / o debilidad de la viabilidad del mismo. El resultado del taller puso de manifiesto que la participacin de polissemia el diseo de la poltica de promocin de la salud y la estrategia de ciudades saludables se est impregnada de lo que se define como principios coherentes a la Primera Conferencia Internacional sobre Promocin de la Salud (antes citada), celebrada en Ottawa, Canad, en noviembre de 1986, present en su Carta de Intencin, que se propuso para lograr Salud para Todos en el Ao 2000 y en aos posteriores. Las reflexiones de segundo orden en el proceso para la formulacin y aplicacin de la poltica discutidos en este taller ha reforzado el aspecto ms negativo para la realizacin de las municipales en general, acerca de la radical democrtica, que se celebr a principios de gestin, al tiempo que reconoce los procesos ms en la democratizacin algunos departamentos, con nfasis en la cartera de salud. El anlisis de la prctica mostr una visin crtica del proceso de democratizacin de la redireccin inicial. En conclusin las recomendaciones dirigi a los actores y para la mejora del proceso, a trabajar para la promocin de la participacin y empoderamiento de las acciones para garantizar la sostenibilidad y la institucionalizacin de la propuesta de un Recife saludable. Palabras clave: Promocin de la Salud, Ciudad Saludable, la accin intersectorial, la participacin ciudadana, la poltica de salud; Anlisis de Polticas.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5

Programa Ao Integral Sinrgico (PAIS) Investigao Ao Participativa e Planos Alternativos Integrais Lista de Atores / Interlocutores-chave Documentos marcos da poltica Recife Cidade Saudvel Matriz de anlise da categoria Contexto da poltica e suas subcategorias operacionais

70 73 80 84

88 89 93 94

Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9

O contedo da poltica Passos da Anlise dos Atores da Poltica. Tipos e Nveis de Polticas Documentos Marcos da Poltica por Grupo Entrevistado para a Prefeitura do Recife, no perodo 2001-2004

101

Figura 10 Lista de Atores / Interlocutores-chave Envolvidos na Oficina de Devoluo Figura 11 Apresentao de Resultados Segundo as Categorias: Plano do Conhecimento, das Polticas e da Ao. Figura 12 Matriz de Anlise Categoria Contexto da Poltica e suas Subcategorias Figura 13 Matriz de Anlise da Categoria Figura 14 Programas Integrados, Macro-Objetivos e rgos Envolvidos Figura 15 A Sntese da Anlise do Contedo da Poltica Figura 16 Sntese da Anlise do Processo da Poltica Recife Cidade Saudvel Figura 17 Sociograma a posio dos atores em relao poltica Figura 18 Sntese da anlise dos Atores envolvidos com a poltica Figura 19 Tetralema - Concepo de uma Poltica para uma Cidade Saudvel Figura 20 Tetralema - A Prtica / Ao para uma Cidade Saudvel Figura 21 Tetralema - A Prtica / Ao para uma Cidade Saudvel. Figura 22 Matriz de apresentao de resultados segundo as categorias: plano do conhecimento, das polticas e da ao. 213 108 143 153 162 169 186 196 197 256 257 258 105

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAES ABRASCO ACF ACS AIPS AIS ALMA-ATA ASA CAAESO CAPES CEBES CEDAPS CEPAL CEPEDOC CMS CNDSS CNS CNS CNUMAD - Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva - Estrutura de Coalizes de Defesa - Agente Comunitrio de Sade - Aes Intersetoriais em Promoo da Sade - Ao Intersetorial para a Sade - Conferencia Internacional sobre Ateno Primria Sade - Agente de Sade Ambiental - Certificao de Apresentao Para Apreciao tica - Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior - Centro Brasileiro de Estudos e Sade - Centro de Estudos de Promoo da Sade- RJ - Comisso Econmica para Amrica Latina - Centro Estudo, Pesquisa e Documentao da USP - Conferncia Municipal de Sade - Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais de Sade - Conselho Nacional de Sade - Conferncia Nacional de Sade - Conferncia das Naes Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento CONASEMS CONDEPE/FIDEM CONEP COSEMS CPHA CPMF CPqAM DAFO DLIS DMS DRP -Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade - Agencia Estadual de Planejamento e Pesquisa de Pernambuco - Comisso Nacional de tica em Pesquisa - Conselho de Secretrios Municipais de Sade - Canadian Public Health Association -Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes - Deficincias, Ameaas, Fortalezas e Oportunidades - Desenvolvimento Local Integral e Sustentvel - Departamento de Medicina Social - Diagnstico Rpido (Rural) e Participativo

DRT EEUU EIA ENC-Provo ENSP ESP-CE FAPESP FCM FGV FHC FINEP FIOCRUZ FMABC FMI GERUS GIAPs IAP IBGE IPES ISC JICA MS NEP NESC NESCON NOAS NPS NUSP OMS ONGs ONU OP

- Delegacia Regional do Trabalho - Estados Unidos da Amrica do Norte - Estudo de Impacto Ambiental - Exame Nacional de Cursos - Escola Nacional de Sade Pblica - Escola de Sade Pblica do Cear - Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo - Faculdade de Cincias Mdicas - Fundao Getlio Vargas - Fernando Henrique Cardoso - Financiadora de Estudos e Projetos - Fundao Oswaldo Cruz - Faculdade de Medicina do ABC - Fundo Monetrio Internacional - Curso de Especializao em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade - Grupo de Investigao e Ao Participativa - Investigao Ao Participativa - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - Instituto de Pesquisas Especiais para a Sociedade da UNICAMP - Instituto de Sade Coletiva - Agncia de Cooperao Internacional do Japo - Ministrio da Sade - Ncleo de Estudos de Planejamento - Ncleo de Estudos e Sade Coletiva - Ncleo de Estudos em Sade Coletiva e Nutrio da UFMG - Normatizao Operacional de Assistncia Sade - Nova Poltica Social - Ncleo de Sade Pblica e Desenvolvimento Social da UFPE - Organizao Mundial de Sade - Organizao no Governamentais - Organizao das Naes Unidas - Oramento Participativo

OPAS ORLA PACS PAHO PAI PAIS PC do B PCR PDT PES PIB PFL PL PMDB PNAD PNUD PNPS PP PPB PSA PSC PSDB PSF PT PTB SBPC SIMCE SISNEP

- Organizao Panamericana de Sade - Oficina Regional Latino Americana - Programa de Agentes Comunitrios de Sade - Panamerican Heath Organization - Plano de Ao Intergral - Programa de Ao Integral Sinrgico - Partido Comunista do Brasil - Prefeitura da Cidade do Recife - Partido Democrata Trabalhista - Planejamento Estratgico Situacional - Produto Interno Bruto - Partido da Frente Liberal - Partido Liberal - Partido do Movimento Democrtico Brasileiro - Programa Nacional de Alimentao Domiciliar - Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento - Poltica Nacional de Promoo Sade - Partido Progressista - Partido Progressista Brasileiro - Programa de Sade Ambiental - Partido Social Cristo - Partido da Social Democracia Brasileira - Programa de Sade da Famlia - Partido dos Trabalhadores - Partido Trabalhista Brasileiro - Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia - Sistema de Medicin de Calidad de La Educacin - Sistema Nacional de Informao Sobre tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos

SMS/SP SPT/2000 SS/PCR

- Secretaria Municipal de Sade de So Paulo - Sade para Todos no Ano 2000 - Secretaria de Sade da Prefeitura do Recife

SUS UCM UFBA UFMG UFPE UFSC UIPES UNICAMP UPE URSS USP WHO

- Sistema nico de Sade - Universidade Complutense de Madri - Universidade Federal da Bahia - Universidade Federal de Minas Gerais - Universidade Federal de Pernambuco - Universidade Federal de Santa Catarina - Unio Internacional de Promoo de Educao em Sade - Universidade Estadual de Campinas - Universidade de Pernambuco - Unio das Repblicas Soviticas Socialistas - Universidade Estadual de So Paulo - World Health Organization

SUMRIO

1 INTRODUO 1.1 A COMPLEXIDADE DA PROMOO DE SADE PARA UMA CIDADE SUSTENTVEL 1.2 INTERSETORIALIDADE E A INTEGRALIDADE PARA UMA POLTICA PBLICA SAUDVEL 1.3 SUSTENTABILIDADE, REDES SOCIAIS E SEU CONJUNTO EM AO 1.4 PERGUNTA CONDUTORA 1.5 OBJETIVOS DO ESTUDO 1.5.1 Objetivo Geral 1.5.1 Objetivos Especficos

21 24

45 51 59 59 59 59

2 REFERENCIAL TERICO. 2.1 A SOCIOPRXIS COMO FERRAMENTA DE ANLISE DAS POLTICAS PBLICAS

61 62

3 OS PROCEDIMENTOS METODOLGICOS. 3.1 TIPO DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA DA ABORDAGEM. 3.2 REA DO ESTUDO 3.3 SUJEITOS DO ESTUDO 3.4 FONTES DE INFORMAO E AS TCNICAS DE COLETAS DE DADOS 3.4.1 A Entrevista 3.4.2 A Pesquisa Documental 3.4.3 Uma Devoluo Sistematizada sob Forma de Oficina 3.5 PLANO DE ANLISES DAS INFORMAES 3.5.1 O Primeiro Momento: A Anlise das Polticas. 3.5.1.1 Anlise do Contexto 3.5.1.2 A Anlise do Contedo da Poltica 3.5.1.3 A Anlise dos Atores 3.5.1.4 O Processo Poltico

74 75 78 79 82 83 84 84 85 86 87 88 89 93

3.5.1.5. Anlise de Dados. 3.5.1.5.1 A Anlise dos Discursos 3.5.1.5.2 A Anlise Documental 3.5.1.5.3 A Hermenutica Dialtica. 3.5.2 O Segundo Momento: Uma reflexo de Segunda Ordem 3.6 DIFICULDADES NA MUDANA DE ROTA METODOLGICA 3.7 CONSIDERAES TICAS

98 99 99 102 103 108 110

4 RESULTADOS E DISCUSSES 4.1 O CONTEXTO DA MUDANA PARA UMA POLTICA PBLICA E SAUDVEL NO RECIFE 4.1.1 Macro-Contexto 4.1.1.1 Esfera Poltica No mbito Geral Nacional e Estadual 4.1.1.2 O Macro-Contexto Poltico Especfico As Influncias Internacionais e Nacionais 4.1.1.3 Esfera Econmica 4.1.1.4 Esfera Social 4.1.2 Micro-Contexto 4.1.2.1 Esfera Poltica. 4.1.2.2 Esfera Econmica 4.1.2.3 Esfera Social 4.2 O CONTEDO DAS ESTRATGIAS PARA UMA CIDADE SAUDVEL 4.2.1 O Programa de Governo 4.2.2 O Plano Plurianual (PPA) 2002-2005 4.2.3 O Plano Diretor da Cidade do Recife 4.3 O PROCESSO: CAMINHO E DESCAMINHOS PARA UM RECIFE CIDADE SAUDVEL 4.3.1 A Formulao e Implementao da Poltica Recife Cidade Saudvel na Viso do Grupo Governamental. 4.3.2 A Formulao e Implementao da Poltica Recife Cidade Saudvel na Viso do Grupo No-Governamental 4.3.3 Tendncias de Direcionamento do Processo A Grande Obra Cuidar

111 112 112 112

120 134 139 144 144 148 150 154 154 157 164 169

171

179

das Pessoas 4.4 OS ATORES: CONJUNTO EM AO PARA UM RECIFE SAUDVEL 4.4.1 A Percepo dos Informantes-chave sobre os Atores 4.4.2 Conjuntos em Ao na Redefinio dos Processos Polticos: Encerrando o Mtodo para o Despontar da Criatividade 4.4.2.1 No plano do conhecimento: concepo da estratgia cidade saudvel 4.4.2.2 O Plano das Polticas: o processo poltico 4.4.2.3 Plano de ao: prticas (tcnicas) /ao 4.4.2.4 Quanto s recomendaes da oficina

183 187 187

197 198 202 209 214

5 CONSIDERAES E RECOMENDAES 5.1 POTENCIALIDADES E FRAGILIDADES 5.2 RECOMENDAES

220 221 224

REFERNCIAS

226

APNDICES Apndice A - LISTA DE INTERLOCUTORES Apndice B - ROTEIRO DAS ENTREVISTAS Apndice C - DOCUMENTOS MARCO DA POLTICA RECIFE CIDADE SAUDVEL Apndice D - DOCUMENTOS MARCO DA POLTICA RECIFE CIDADE SAUDVEL POR GRUPO ENTREVISTADO. Apndice E - ROTEIRO PARA DISCUSSO Apndice F - TETRALEMAS APRESENTADOS NA OFICINA DE DEVOLUO.

250 251 252

253

254 255

256

ANEXOS Anexo A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Anexo B - PARECER N.087/2007 CONEP

259 260 261

21

1 INTRODUO

22

A trajetria at esta tese tem um percurso longo, desde o ano de 1973, ao optar por no deixar a medicina, iniciada desde 1971, por conseguir enxergar uma luz no fim do tnel, atravs da sade pblica. Assim, naquele momento foi definido que no queria trabalhar no plo da doena apesar de reconhecer o gradiente existente entre esta e a sade e saber que na vida real, ambas, esto dialeticamente ou tetraleticamente, colocadas. Esta opo direcionou todo o trajeto de vida at os dias atuais. E, a vivncia nos 10 anos com diversas experincias1 complementou a formao que possibilitou, em mantendo o foco na sade, neste quarto momento de aproximao com o Ncleo de Estudos e Sade Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz (NESC/CPqAM/FIOCRUZ-PE), agora para cursar o doutorado, optar por um novo olhar para os processos polticos, agora voltados para a Promoo da Sade e para a Estratgia Cidades Saudveis, da casa na qual vivenciamos, no perodo de 1985 a 1988, o incio de toda mudana para a construo de um Sistema nico de Sade descentralizado, equnime, resolutivo e participativo como inicio da sua jornada para um Recife Cidade Saudvel. Uma vez docente do Curso Mdico da UPE, comprometida na construo da qualificao da formao do profissional mdico e das ps-graduaes dos profissionais do setor sade para sade pblica do Estado, cujo lcus de prtica a rede de sade do municpio do Recife, duas questes nos motivaram a nos envolver na produo de uma tese de doutorado. Uma, foi um olhar para um processo poltico de uma gesto, que expressava o entendimento para a incorporao, numa ao intersetorial, de todos os setores que determinam a promoo de uma vida de qualidade e saudvel e que aposta na radicalizao do processo democrtico como ferramenta e emblema frente aos ares neoliberais que assolavam o pas, como colocou o processo poltico vivenciado por esta gesto.

A metodologia do Planejamento Estratgico, estudada e utilizada como referencial terico da dissertao de mestrado, atravs dos aportes de Mario Testa e Carlos Mattus; com a problematizao como metodologia de ensino de inspirao construtivista paulofreiriana; com a experincia de dois anos como consultora regional da Fundao Getlio Vargas (FGV/SP) para o desenvolvimento de um projeto multicntrico do Ministrio da Sade para a qualificao de 12 hospitais de grande porte no Brasil, onde o Hospital da Restaurao, vrtice da pirmide da rede de todo o Sistema de Sade do Estado, foi o local de prtica nos aproximou da metodologia de gesto da qualidade dos processos administrativos e; o cursar de algumas disciplinas do doutorado em Sociologia da UFPE.

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E, uma segunda questo, concernente s metodologias de anlise de polticas e de processos participativos e emancipadores, fruto das reflexes possibilitadas durante o doutorado no NESC/CPqAM/FIOCRUZ e o estgio de doutoranda na Universidade Complutense de Madri (UCM), sob orientao do professor Toms Villasante, com o foco de tema e metodologia para a defesa de uma tese voltada para a anlise da Poltica de Promoo da Sade e a Estratgia Cidades Saudveis, expresso da primeira gesto da frente de esquerda em Pernambuco e pioneira experincia de uma administrao de coordenao petista para a cidade do Recife. A tese foi desenvolvida em cinco captulos, sendo o primeiro introdutrio, em que se desenvolve toda uma construo sobre os aspectos da Complexidade da Promoo de Sade, da Intersetorialidade e da Sustentabilidade atravs das Redes Sociais e de seus Conjuntos em Ao, so consideradas necessrias elaborao do pr-texto para colocao do objeto a construo poltica de uma Cidade Saudvel, bem como sua justificativa, pergunta orientadora e os objetivos a serem perseguidos. Um segundo captulo, com o referencial terico, necessrio consecuo dos objetivos assumido, fruto das vivncias e reflexes do professor Toms Villasante, pensador e construtor da proposta epistemolgica e metodolgica da socioprxis, desenvolvida a partir do paradigma da complexidade como metodologia de anlise e construo de polticas atravs da investigao de processos participativos emancipadores. Um terceiro, em que os procedimentos metodolgicos e os caminhos de uma abordagem qualitativa e de investigao participativa percorridos so explicitados. Um quarto captulo, que expe a sistematizao dos resultados, apresentados em quatro sees, baseadas no Modelo Operacional de Anlise de Polticas Pblicas (ARAJO JR., 2000), as quais descrevem o contexto scio-histrico e poltico que influenciou as polticas locais para um Recife Saudvel; analisam os diferentes contedos desta poltica, a partir dos projetos e/ou programas relacionados com a qualidade de vida; o processo de formulao e implementao das polticas, visando qualidade de vida na cidade; e identificam as diferentes percepes dos atores envolvidos na proposio de polticas para a promoo de uma cidade saudvel, bem como a partir da Socioprxis (VILLASANTE, 2006); explicita-se o desenvolvimento da oficina com a rede socio-tcnica atores envolvidos no processo e se incorpora o seu resultado, possibilitando novas contribuies para o processo

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poltico analisado, como uma ressignificao dos resultados da anlise sistmica anteriormente desenvolvida. E, um ltimo e quinto captulo, no qual, ao responder aos objetivos propostos se tecem as consideraes finais na forma de potencialidades e fragilidades da poltica analisada, bem como so esboadas recomendaes como produtos dessa tese.

1.1 A COMPLEXIDADE DA PROMOO DA SADE PARA UMA CIDADE SAUDVEL

A proposta Cidades Saudveis parte integrante do que denominado Nova Sade Pblica, uma conseqncia do movimento de Promoo da Sade. Trata-se de um processo que se inicia mediante o Relatrio Lalonde (1974), e foi formulado na Carta de Ottawa, de 1986 (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986); destacando-se que o Canad foi o primeiro pas a utilizar a estratgia das Cidades Saudveis, bem como a difuso desta como um modelo. Cidade Saudvel aquela que articula um grande conjunto de seus atores sociais, ou seja, governo, partidos polticos, instituies pblicas e privadas, sindicatos, associaes, ONGs, famlias e indivduos, objetivando a orientao de suas aes direcionadas produo coletiva da sade, que visa construo de uma rede de solidariedade com o objetivo comum de melhorar a qualidade de vida da populao da cidade (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986). Durante as dcadas de 1980 e 1990, houve um aumento de proposies centradas no paradigma da Promoo da Sade, um dos pilares mais vigorosos da agenda internacional, fundamentada em polticas saudveis e ambientes sustentveis, denominadas Cidades Saudveis e Escolas Promotoras de Sade. Estas foram lanadas pela Organizao Mundial de Sade / Organizao Pan-Americana de Sade (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE/ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE) quase simultaneamente com a Carta de Ottawa (BUSS, 2000; ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986, 1991).

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O conceito no novo e pretende reviver o impacto que o movimento da sade das cidades teve sobre a ordem governativa urbana no Sculo XIX, com os trabalhos de Chadwick, resultantes da Comisso de Sade das Cidades (ROSEN, 1980). Modernamente, ressurgiu em um seminrio sobre Toronto Saudvel 2000, realizado em 1984, parte integrante de uma Conferncia sobre Polticas Pblicas Saudveis (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986). O projeto da OMS teve incio oficialmente no Simpsio sobre Cidades Saudveis em Lisboa, em 1986, com a seleo inicial de 11 cidades. A OMS, em 1988, promoveu um trabalho com grupo de especialistas em promoo da sade, no intuito de planejar o projeto de cidade saudvel enquanto estratgia de promoo da sade dessa organizao, na Europa (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986). J nos anos 1990, inclua mais de 1000 cidades em uma rede em todos os continentes (MOYSS, 2000). Rapidamente, expandiu-se para algumas cidades da Europa, apoiadas pela OMS e, no stimo Simpsio Anual de Cidade Saudvel, realizado em 1992, em Copenhague, j existiam 35 adeses europias e muitos projetos no Canad, nos EEUU e na Austrlia, difundindo-se por redes de cidades, pases e regies do mundo, transformando-se, ento, em um movimento internacional. Na Amrica Latina, iniciou-se nos anos 90, sob a coordenao da OPAS/OMS com a denominao de municpios saudveis2. Inmeras so as iniciativas existentes, atualmente, na Amrica Latina, formando redes de municpios, cantes e parquias, em pases como Mxico, Costa Rica, Panam, Colmbia e Chile (RIGHETTI, 2004). Criando a possibilidade do desenvolvimento da Promoo da Sade, a Nova Sade Pblica, no Brasil, denominada de Sade Coletiva3, rompe com o paradigma biomdico e
No Brasil, a discusso de denominao desses projetos caminha nessa mesma direo. O termo foi debatido no "I Frum Brasileiro de Municpios Saudveis", ocorrido em Sobral, em 1998. A denominao "Cidade Saudvel" foi defendida porque "cidade" estaria relacionada a polis, local onde as pessoas assumem sua condio de cidado, e pode, alm disso, melhor representar a intensa urbanizao que o pas vive e os novos problemas de sade que advm do atual estgio de desenvolvimento dos aglomerados humanos, caracterizados na forma de cidades, da vida urbana. J o termo "Municpio Saudvel" foi defendido por refletir a organizao de grande parte dos aglomerados no pas, que contm ncleos habitacionais estruturados economicamente na produo rural, localizados em torno de um ncleo principal de caractersticas urbanas mais evidentes. O que se observa que ambas as denominaes so utilizadas, e isso tem relao com o perodo histrico de aproximao das cidades ao iderio. As cidades que foram sensibilizadas pelo governo canadense a adotar polticas nesta perspectiva utilizam o termo "Cidades Saudveis", enquanto outras, incentivadas por outros rgos, como a Organizao Pan-Americana de Sade, referem-se ao "Municpio Saudvel". Desta forma consideram-se as designaes "Cidades" e "Municpios Saudveis" como sinnimos (AKERMAN, 2002). 3 No caso especfico da Amrica Latina, emerge, nos ltimos trinta anos, um campo que se designou como Sade Coletiva, permitindo a identificao de pontos de encontro com os movimentos de renovao da sade pblica institucionalizada, seja enquanto campo cientfico, seja como mbito de prticas, ou mesmo como atividade
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situa a sade em uma perspectiva mais ampla do que uma simples negao da doena 4, compreendendo a sade como socialmente determinada. Teve como dispositivo inicial para a adoo desta perspectiva a realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade e seu relatrio, o qual definiu as diretrizes polticas da reforma sanitria brasileira. A temtica proposta era Sade um direito de todos e dever do Estado, que norteia o objetivo, remetendo-se idia de que o processo de formulao de polticas pblicas dever do Estado na manuteno, promoo e proteo sade de seus cidados. A reforma sanitria brasileira, colocando a sade como direito, assume como campo de abrangncia a situao de iniqidade da sade da populao brasileira e prioriza enquanto estratgica a organizao de um sistema de ateno sade que seja descentralizado, articulado, com gesto nica em cada ente federado, acessvel, resolutivo, de base local e com participao social. A discusso da sade como direito de cidadania reverbera nos movimentos polticos e se expressa no entendimento da sade, no artigo 196 da Constituio Brasileira de 1988, que inclui no captulo da Seguridade Social como um elemento fundamental de proteo social integrando um conjunto de aes dos poderes pblicos e da sociedade destinados a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. O Estado brasileiro reconhece este desafio e legitima os esforos para se pensar a sade como direito universal, instituindo um novo conceito e um novo arcabouo jurdico-institucional para a sua garantia, qual seja, a mltipla determinao do processo sade/doena e a inter-relao da poltica de sade com as polticas de outras reas sociais e com as polticas econmicas (BRASIL, 1988). A prpria Constituio estabelece a participao da comunidade e o atendimento integral, com prioridade para as aes preventivas (sem prejuzo das atividades assistenciais), como diretrizes para a organizao do sistema de sade. A descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo, completa o conjunto de diretrizes aprovadas pela sociedade, em consonncia com a perspectiva da promoo (BRASIL, 1988).
profissional, categorizada de forma de superao da chamada "crise da sade pblica", incorporando o complexo "promoo-sade-doena-cuidado" em uma nova perspectiva paradigmtica, aumentando assim a viabilidade das metas de Sade Para Todos, mediante polticas pblicas saudveis e de uma maior e mais efetiva participao da sociedade nas questes da vida, sade, sofrimento e morte. (PAIM; AMEIDA FILHO, 1998) 4 Segundo Lefevre (2007, p.29-32), para se repensar sade positivamente preciso a viso dialtica e mediatizada das coisas, bem como entender a noo de positivo no em si mesma, mas relacional e processualmente, como negao da negao, o que significa, no final do processo, encontrar um novo (e no o mesmo) equilbrio na relao homem-homem e na dade homem-natureza e s assim a promoo de sade representar o novo.

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A nossa legislao infraconstitucional disposta nas leis 8.080 e lei 8.142, de 1990, refora a concepo da promoo da sade e detalha a forma e mecanismos de participao da comunidade na gesto do sistema e as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade no contexto da integralidade da ateno e da gesto descentralizada das aes e servios (BRASIL, 2003). Neste contexto, aps a difuso do Programa Cidade Saudvel como proposta para os Estados membros, pela OMS, em 1994, no Brasil, a carta de Fortaleza foi nacionalmente acordada, pelo Conselho de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), em 1995. Desde ento, algumas cidades vm adotando esta estratgia, em parceria com ncleos acadmicos, tais como: Sobral e Crates, no Cear, em parceria com a Escola de Sade Pblica do Cear, em Fortaleza (ESP-CE); alguns municpios mineiros ribeirinhos do So Francisco, sob consultoria do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva e Nutrio da Universidade Federal de Minas Gerais (NESCON / UFMG) (CINCIA E CULTURA, 2004); no Rio de Janeiro, no bairro de Manguinhos e entorno, em parceria com a Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ESNSP/ FIOCRUZ); nas cidades de So Paulo, Campinas, Santos, Bertioga, Itaoga, Limeira, Lins e Ribeira, no estado de So Paulo, em cooperao com Universidade de So Paulo (USP); em Florianpolis, com Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) (CINCIA E CULTURA, 2004); Itamb e Recife, em Pernambuco, destacando-se que para Itamb h uma parceria com Ncleo de Sade Pblica e Desenvolvimento Social da Universidade de Pernambuco (NUSP/UFPE) que, desde 2005, conjuntamente com o Governo do Estado, atravs da Agncia CONDEPE/FIDEM e da Agncia de Cooperao Internacional Japo (JICA), ampliou a proposta para cinco municpios5 da regio agreste. Na Cidade do Recife, a proposta Cidade Saudvel foi assumida no discurso da gesto 2001-04 e foi expressa no seu Plano Municipal de Sade (RECIFE, 2002; SANTOS, 2004), sendo mantido, no perodo seguinte pela reeleio do mesmo grupo poltico. O compromisso do Governo Municipal baseou-se no dever de resgatar a cidadania do recifense, atravs da democratizao e de superao das iniqidades sociais, reivindicaes histricas dos segmentos progressistas da cidade.

Para este projeto, foram contemplados os municpios de Barra da Guabiraba, Bonito, Camocim de So Flix, Sair e So Joaquim do Monte (MELO FILHO; S; CHUMA, 2007).

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fato que a melhoria da qualidade de vida das pessoas depende da implementao da qualidade das polticas pblicas consideradas saudveis6 e de sua sustentao, como uma estrutura integral e participativa, gerando condies viveis para a constituio dos recursos necessrios a sua consecuo. Para Ferraz (1993), pode-se observar a viabilidade da adoo da proposta no Brasil, conclamando a ateno de alguns propsitos para a sua implantao: o fomento da renovao do processo de municipalizao da sade descentralizao; aglutinao de novos atores sociais no bojo da poltica de sade atravs da configurao de redes de cidades saudveis sustentabilidade; a viabilizao de uma nova cultura de interveno na sade pblica em nvel local, na busca da promoo da qualidade de vida a intersetorialidade. Para sua anlise e avaliao precondio, considerar o processo de

institucionalizao, resultado da relao dialtica entre institudo e instituinte, compreendendo a promoo da sade como aspecto de interveno instituinte de novas relaes com as instituies, organizaes, movimentos sociais e indivduos implicados (LOURAU, 1995). A constituio do campo da promoo da sade contempla pelo menos trs nveis de institucionalizao: os pressupostos e princpios tericos orientadores de polticas nacionais de sade, a presena de organizaes e servios produtores de aes estabelecidas em programas e projetos de promoo da sade e aes promocionais que passam a fazer parte de atividades de grupos especficos da sociedade. Para seu reconhecimento, importante identificar como foram tecidas as propostas polticas e tcnicas que apostam em mudanas num dado contexto, abrangendo instituies, organizaes, grupos e pessoas, alm das relaes e das prticas de sade.

A sade tem que fazer parte da ordem do dia dos responsveis pela elaborao dos programas polticos, em todos os setores e em todos os nveis, com o objetivo de faz-los tomar conscincia das conseqncias que suas decises podem ter para a sade, e lev-los a assumir a responsabilidade que tm a esse respeito (Carta de Ottawa, 1986).

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Fundamentados na teoria da produo social (MATUS, 1987)7, a construo da cidade saudvel pode ser olhada como expresso de um processo que vem buscando uma nova direcionalidade que rompe com a setorizao fragmentada e internaliza a situao em sua integralidade. Conforme prope esse autor, a situao deve ser analisada a partir dos trs nveis da realidade dos fluxos de produo dos fatos; das fenoestruturas e das regras bsicas do sistema. Esta abordagem rompe com o conceito restrito de produo econmica e introduz o de produo social, que articula as dimenses: poltica, organizativa, ideolgicocultural e cognitiva, no qual a sade est em permanente transformao. A interdisciplinaridade um requisito para a superao da fragmentao e que deve integrar o acmulo do atores sociais em ao na produo da sade, da qualidade de vida e do desenvolvimento local. Todas estas mudanas estruturantes, por serem integradas, necessitam da

intersetorialidade para se consolidarem. Uma outra mudana requerida est na ordem governativa da cidade, que se d mediante uma ao concertada entre governo e sociedade, sob as lideranas no conjunto dos rgos e autoridades pblicas aos quais a Constituio Federal de 1988 atribui a funo administrativa e adota os princpios da soberania popular e da representao, segundo os quais o poder poltico pertence ao povo exercido em nome deste por rgos constitucionalmente definidos (art. 1, pargrafo nico). No plano municipal, exercido pelo pelo Prefeito. A sede de cada municpio toma seu nome e tem oficialmente a categoria de cidade (BRASIL, 1988). A gerncia da ordem governativa, centrada na intersetorialidade, vai atuar sobre os problemas, territrios e pessoas concretos, que so transformados em demandas polticas a serem atendidas mediante articulao das aes de governo (MENDES, 1999). A OMS, inspirada na proposta de mudanas estruturantes, promove orientaes aos governos dos estados membros com o intuito de uma compreenso ampliada da sade, de seus

O conceito de produo social abordado pelo autor como um processo que compreende os aspectos polticos, econmicos e ideolgico-culturais da ao dos homens em sociedade. Este conceito apia, de forma prtica, o pensamento de situao na explicao situacional realizada por um ator, abrange a produo de bens e servios econmicos e tudo o que o ser humano cria de acordo com suas capacidades polticas, ideolgicas, cognitivas, econmicas, organizativas e culturais, como um processo de produo social que altera por sua vez, estas prprias capacidades. Em sua teoria da produo social, Matus prope um modelo de leitura da realidade que procura aprofundar o olhar para alm dos fatos mais aparentes, sejam estes fatos sociais, econmicos, polticos, ideolgicos e divide a realidade em trs nveis: nvel 1 dos fatos propriamente dito, ou fenoproduo; nvel 2 das acumulaes ou fenoestrutura (espao dos atores e das organizaes) e nvel 3 que o das leis sociais bsicas ou genoestruturas (acumulaes bsica de determinao) (MATUS, 1987, p. 21).

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determinantes e das condies para mant-la, propondo, para tal: articular a sade ao ambiente; ampliar e organizar o conhecimento sobre a cidade; divulgar a idia do municpio saudvel, encorajar e fortalecer a participao comunitria; assegurar, juntamente com as organizaes governamentais e no-governamentais, o compromisso com as polticas pblicas saudveis (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1998). Para efetuar essas mudanas estruturantes, a OMS recomendou organizar, no mago dos governos, instncias intersetoriais, a fim de reconhecer a relao entre a situao de sade diagnosticada e as condies de vida da populao; de desenvolver um plano estratgico para a cidade e um especfico para a sade, integrado a ele; capacitar pessoas e definir e dividir responsabilidades; identificar grupos de apoio e possveis parceiros para esse processo e, finalmente, obter democraticamente sua aprovao e implementao (BRASIL, 2001; FUNDAO GAIA, 2004). Os contextos determinantes do processo sade-doena-cuidado necessitam de mediaes e interlocutores diversificados para sua transformao, demandado, por sua complexidade8. Sade enquanto verdade de vida no se separa de doena, nem o seu inverso (CANGUILHEM, 1982), expressando a sua complexidade como conceito sade-doena, quando, segundo Contradiopoulos (2006), encontra uma topografia se explorado sob diversos pontos de vista ou dimenses, a saber: o ontolgico, que explicita acerca da sade do ser sobre o qual se fala, concebendo-se como uma qualidade fundamental do ser humano biolgico (biolgico,vivo, dinmico), social (o que est em permanente interao com outros seres humanos, situado no tempo, no ambiente e agindo nele), psquico (um ser completo de emoes, sensaes, desejos, intenes e espiritual) e racional (um ser dotado de conhecimento, razo, reflexo); o epistemolgico, cuja meta a tentativa de entendimento dos seus determinantes, a origem desse entendimento, como , requerendo se apropriar do seu conhecimento um dilogo interdisciplinar ou transdiciplinar entre as cincias da vida, as cincias sociais e as cincias do comportamento; metodolgico, aquele que, necessitando da integrao de mtodos de bases epistemolgicas diferentes (quantitativo, qualitativo, dialtico e dialgico) para explicar o como fazer e o teleolgico, elucidando para onde nos leva ou o
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Complexidade a interao e retroao de acontecimentos, aes, determinaes, acasos que constituem o mundo fenomenal. Segundo Morin, um tecido de constituintes heterogneos inseparavelmente associados, sendo, portanto, complexos: o que tecido em conjunto (MORIN, 1990, p.20).

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que nos diz em relao ao, enquanto resultado e concomitante recurso, sendo fundamentalmente normativa, ditar uma finalidade diferentemente dependente do prisma a ser considerado pelo indivduo ou pela populao (CONTRADIOPOULOS, 2006, p. 14). Fundamentados numa viso analgica, esta concepo suscita um paradoxo, indicando que a mudana pode vir da estrutura interna dos processos, ou seja, no se pode pensar as polticas pblicas inovadoras, suas estratgias para uma cidade saudvel, se antes no houver uma reformulao nas mentes; todavia, como contraponto, no se pode reformar as mentes se no houver uma prvia reformulao das Instituies (MORIN,1990, p.15). Compartilhando desta viso, Arajo Jr e Maciel Filho (2001) ratifica que as polticas pblicas so histricas e surgem como resposta a um determinado contexto, interferindo e sofrendo interferncia dele. A sade pblica deve ser reconhecida como uma complexidade, de sorte que, segundo Tarride (1998), a explicitao dessa compreenso no permaneceu indiferente ao uso predominante do pensamento analtico e reducionista no campo da sade pblica e que recebe contnuas crticas na atualidade, especialmente em respeito ao exerccio desta forma particular de pensar, tanto na prtica, quanto no campo terico. Para este autor, a produo intelectual sobre sistemas complexos j comprovou o seu uso nos diversificados campos especficos, porm sua difuso e incorporao a programas sistemticos de formao, investigao e ao, no geral e na sade em particular, ainda esto em processo (TARRIDE, 1998, p. 17). Terris (1989, p.15) e Alvarez (1992) defendem que uma das causas da crise da sade pblica est na sua limitada conceituao que reduz a sade pblica a uma subdiviso da medicina, cuja tradio da clnica, centrada em um modelo de causalidade linear que tambm est em crise. Para Foucault (1976), esta crise atual, gestada desde o sculo XVIII, pela somatocracia instituda e cuja finalidade da interveno estatal o cuidado ao corpo, a sade corporal, a relao restrita entre as doenas e a sade. No que se refere prtica, o olhar fragmentado hegemnico aponta vrias razes para a crise da sade pblica. Na viso de Frenk (1992), esta uma crise de identidade, de organizao e de realizao cujas causas podem ser encontradas nos espaos e prticas da sade pblica. Njera (1992), Testa (1992), Tejada (1992) e Menendez (1992) assinalam que

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se pode perceber a crise atravs dos sistemas dos servios de sade, no se devendo consider-la como simples fenmeno econmico e financeiro conjuntural, mas estrutural. Para Menendez (1992, p.103), a sade pblica, como saber e prtica profissional, constitui-se uma variedade corporativa do que denominou Modelo Mdico Hegemnico (MMH), construdo sob uma base filosfico-antolgica individualista e cientificista, como tambm afirma que outra forma de abordagem da sade pblica se deveu ao uso do Modelo da Medicina Psicossomtica, quando os processos sade-doena e de ateno foram considerados uma possvel sntese entre o nvel biolgico, psicolgico e sociocultural (TARRIDE, 1998). E, em uma reviso de vrios autores9, Tarride (1998, p. 27) assinala que o conceito da sade pblica, numa perspectiva filosfica moderna,
a holstica da promoo de sade, onde esta passa a ser considerada expresso do grau em que um indivduo capaz de alcanar um equilbrio existencial dinmico, onde as perturbaes podem ser interpretadas de ngulos diferentes, possibilitando vises desde a mecanicista, a hermenutica e a social.

Esta viso, segundo o modelo explicativo da determinao social da sade-doena possibilita, desde os anos 60, uma abordagem afirmativa da sade, em contraponto a outras mais restritas, direcionadas apenas para o controle das doenas. Dois principais eventos histricos favoreceram o desenvolvimento desta nova perspectiva da sade: o primeiro, diz respeito abertura da Repblica Popular da China, possibilitando a visita de especialistas da OMS em 1973-1974, que permitiu conhecer ao ocidente uma modalidade diferenciada de conceber e se relacionar com o binmio sadedoena. O relatrio da visita China evidenciou um conjunto de aes, as quais visavam melhoria da sade, desenvolvido na zona rural daquele pas, desde 1965. E o segundo refere-se Declarao de Alma-Ata10, em 1978, na URSS, amparada na experincia chinesa, que formulou um modelo da Ateno Primria Sade, o qual foi recomendado para os estados membros, delineando os principais condicionantes para assegurar a qualidade de vida e o direito ao bem estar social, salientando a complexidade da
Cita Alvarez (1992), Tejada (1992), Frenk (1992), Njera (1992), Testa (1992), Tejada (1992), Menendez (1992). 10 Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade cujo produto foi a Declarao de ALMA-ATA, realizada em 1978, aps a trigsima Assemblia Mundial de Sade, intitulada Sade para Todos no Ano 2000 SPT 2000, realizada em 1977(CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMRIOS DE SADE, 1978).
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sade e sua intrnseca relao com a participao da populao em seu contexto socioeconmico:
A sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doenas; a interveno em sade deve ser intersetorial, articulando-se educao, agropecuria, habitao, alimentao, indstria, entre outros setores; a promoo sade viabiliza o desenvolvimento econmico e social sustentvel, produz melhora na qualidade de vida e conseqentemente favorece a paz mundial; o planejamento e a execuo das aes de sade devem estar pautados no envolvimento comunitrio e participar do processo decisrio direito e dever dos povos; a sade uma responsabilidade do poder pblico que s pode ser realizada a partir de medidas sanitrias e sociais; a sade determinada pelos padres scioculturais, polticos e econmicos de uma dada populao; a sade compreende pelo menos as seguintes reas: educao sobre problemas de sade e suas formas de preveno e tratamento; nutrio adequada; abastecimento de gua potvel e saneamento bsico; assistncia materno-infantil; imunizao; preveno de endemias locais; tratamento de doenas e traumatismos e disponibilidade de medicamentos essenciais. 11

No mesmo perodo, em 1974, um movimento liderado pelos canadenses, em consonncia com o Relatrio Lalonde12, desenvolveu a compreenso da sade conforme o trip: biologia humana, ambiente e hbitos de vida em oposio abordagem clnica (assistencialista e curativa). Embora seja um avano conceitual, permaneceu, ainda, restrita esfera individual, responsabilizando as pessoas por seus adoecimentos (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986). Adotando a abordagem social, na compreenso dos determinantes de padres de vida defendida, em 1980, na Inglaterra, Sir. Douglas Black colocou em evidncia a relao entre iniqidade social e indicadores de morbidade e mortalidade. Em 1981, o Canad organiza sua Primeira Conferncia Nacional de Sade, reconhecendo o contexto socioeconmico como a determinao prioritria na escolha de estilos de vida (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1981). A promoo sade passa a ser entendida como o conjunto das aes da populao, dos servios de sade, das autoridades sanitrias e de outros segmentos sociais e produtivos, direcionados ao desenvolvimento humano individual e coletivo, objetivando intervir nas

Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade cujo produto foi a Declarao de Alma-Ata, realizada em 1978, aps a trigsima Assemblia Mundial de Sade, intitulada Sade para Todos no Ano 2000 (SPT) 2000, realizada em 1977. (CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMRIOS DE SADE, 1978) 12 O informe Lalonde, divulgado em 1974 no Canad, foi elaborado em resposta necessidade de combater os custos crescentes da assistncia mdica e de fazer frente ao reduzido impacto da abordagem mdica de doenas crnico-degenerativas (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986).

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iniqidades sociais13 e condies ambientais. Esta abordagem pretende superar o modelo centrado nas aes de acentuada medicalizao individualista e culpabilizadora

(ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1981). Em 1984, a Conferncia Canadense intitulada Alcanando Sade para Todos um vis que introduz, no campo da sade pblica, dois novos conceitos: 1) o de Poltica Pblica Saudvel que evidencia a importncia das polticas externas ao setor sade para o delineamento da situao da sade num determinado contexto, salientando, assim, a intersetorialidade da promoo da sade; 2) o de Cidade Saudvel que permite a valorizao do empoderamento e da participao da comunidade na determinao da sade, favorecendo as idias de descentralizao das decises (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1984). As concepes de intersetorialidade e participao comunitria, desde Alma-Ata e o reconhecimento da crise ambiental e seus impactos negativos sobre a sade, possibilitaram a construo de saberes em direo sade ambiental (AUGUSTO, 2005), e que toda esta construo terica serviu de campo frtil para a realizao da Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, na cidade de Ottawa, em 1986, cuja promoo sade, desde ento, pde ser conceituada como:
Processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. (...) a sade um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas. Assim, a promoo da sade no responsabilidade do setor sade, e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na direo de um bem estar global (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986).

A promoo da sade visa eqidade da sade da populao, ou seja, reduzir as diferenas nos estados de sade, garantindo oportunidade e recursos para todos. Para isto, busca assegurar populao: ambientes saudveis, informao, experincias, habilidades na vida e condies de fazer escolhas por uma vida mais saudvel, adequando assim, suas estratgias de ao s diversas realidades sociais, culturais e econmicas de cada localidade (BRASIL, 2001). Nesta perspectiva, a sade descrita como uma prioridade do poder pblico, cuja responsabilidade estatal pela promoo da sade implica na proposio de polticas pblicas,
Consideradas desigualdades injustas que as aes na perspectiva da Promoo da Sade em desigualdades justas, isto em equidades Equidade social, entre grupos e indivduos, so definidas por Whitehead (1990) como iniqidades prevenveis, injustas e desnecessrias, as quais ressaltam as dimenses tica e moral do conceito.
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norteadas pela busca de melhores condies de vida dos sujeitos, considerando suas possibilidades de trabalho, lazer, cultura, higiene, educao, enquanto o conjunto de aspectos que configuram as circunstncias do sujeito na complexidade de sua existncia (BRASIL, 1988). Neste percurso, uma srie de novos encontros, documentos e relatrios, apresentados a seguir, foram construdos, a fim de consolidar e ampliar este novo olhar para a sade. Em 1988, em Adelaide, Austrlia, realizou-se a Segunda Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, que se centrou na discusso sobre Polticas Saudveis, caracterizadas como polticas pblicas de qualquer setor que tenham como preocupao explcita a promoo de ambientes e relaes sociais favorveis ao desenvolvimento saudvel das pessoas. Defendeu-se no apenas seu valor social, mas tambm foram defendidos os benefcios econmicos, em longo prazo, que a adoo planejada em curto prazo de polticas pblicas saudveis produz (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1988). Em 1991, em Sundsvall, Sucia, realizou-se a Terceira Conferncia Internacional de Promoo da Sade cujo ttulo foi Ambientes Favorveis Sade e como o prprio nome evidencia o foco de discusso esteve na promoo de ambientes promotores de sade. No contexto da sade, o termo ambientes favorveis refere-se ao aspecto fsico e ao social do nosso entorno. Este termo envolve os espaos nos quais as pessoas vivem: a comunidade, suas casas, seu trabalho e lazer. Tambm, engloba as estruturas que determinam o acesso aos recursos para vivenciar as oportunidades para ter maior poder de deciso. (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1991) Contemplados pela concepo de ambiente e promoo de sade, nesta Terceira Conferncia foram sublinhados quatro fatores relevantes para a construo de ambientes favorveis: 1) no campo econmico, faz-se mister a necessidade de investimentos e recursos tecnolgicos para a promoo da sade; 2) na dimenso poltica, evidencia-se a necessidade da participao social, da descentralizao de recursos e do poder decisrio e do cumprimento dos direitos humanos para consolidar ambientes favorveis; 3) na dimenso social que, por sua vez, revela como valores e costumes sociais podem interferir na qualidade das relaes sociais e, conseqentemente, na promoo da sade; 4) na valorizao da participao feminina, no processo decisrio social e do compartilhamento com os homens de sua carga de trabalho acumulada (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1991). Ainda em Sundsvall, defendeu-se a educao da populao como um direito bsico humano e principal estratgia de mudanas polticas, econmicas e sociais to necessrias

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garantia de sade para todos. Obtm-se, assim, a valorizao de aspectos socioculturais e simblicos, como cultura, classe social e relaes de gnero, que estruturam as relaes sociais, constroem realidades e, por conseguinte, interferem na promoo da sade. (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1991) A estratgia de implementao destas formulaes na Amrica Latina, em 1992, foi concebida na cidade de Santaf de Bogot, na Colmbia, mediante uma Conferncia Internacional, cuja declarao ratifica o reconhecimento da relao de mtua determinao entre sade e desenvolvimento, destacando-se a necessidade de superao das condies de pobreza, sofrimento e enfermidades, sobrepostas aos efeitos dos processos de urbanizao e industrializao desordenados, que produzem iniqidades de sade de graves propores, e conseqentemente implicam no fortalecimento da proposio de polticas pblicas saudveis. Com o discurso de ser necessrio colocar os propsitos sociais frente dos interesses econmicos, prope o fortalecimento da capacidade organizativa e participativa da populao, assim como promovendo o empoderamento feminino e a ampliao da noo de profissionais da sade a condio de uma categoria cujos compromissos so mais amplos e intersetoriais do que aqueles cujos profissionais esto envolvidos apenas nas atividades assistenciais. (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1992) Na cidade do Rio de Janeiro, no Brasil, em 1992, realizou-se a Conferncia das Naes Unidas sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, a RIO-92, quando foi proposta a Agenda 21, a mais importante conferncia realizada pela Organizao das Naes Unidas (ONU) em todos os tempos. Ela foi assim nomeada, porque se remete s preocupaes com o nosso futuro, agora, a partir do Sculo XXI. Este documento foi assinado por 170 pases, inclusive o Brasil, anfitrio da conferncia, quando foi estabelecida uma verdadeira parceria entre governos e sociedade. um programa estratgico, universal, com o intuito de alcanar o desenvolvimento sustentvel no Sculo XXI e pode contribuir para o estabelecimento de alianas Pr-Sade e a introduo de inovaes na gesto pblica, em torno de processos como a intersetorialidade e as polticas pblicas saudveis. No entanto, o Brasil s constituiu uma comisso para uma estratgia de Desenvolvimento Sustentvel no ano de 1997 e, apenas em 2001, s vsperas da Conferncia Mundial do Desenvolvimento Sustentvel, realizada em 2002, em Joanesburgo, que o Brasil elabora uma proposta de Agenda 21, mediante um documento escrito por consultores e submetido a um processo de Conferncias Estaduais, concebida sem muita mobilizao social (BUSS, 2000, 2003).

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Posteriormente, em Jacarta, Indonsia, foi realizada, em 1997, a Quarta Conferncia Internacional de Promoo da Sade, cuja abordagem temtica central foi Novos Protagonistas para uma Nova Era: Orientando a Promoo da Sade no Sculo XXI. Esta foi a segunda conferncia realizada num pas em desenvolvimento e a fazer a incluso do setor privado no processo de promoo da sade. (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1997) Nesta Conferncia, dentre as cinco prioridades para o campo da promoo da sade, nos prximos nove anos, foi definida tambm como uma prioridade para a promoo da sade, a promoo da responsabilidade social, tanto no mbito pblico, quanto no privado, que devem assumir o mesmo compromisso, ou seja, o de desenvolver polticas que no sejam prejudiciais sade dos indivduos, e que tambm assegurem o uso sustentvel dos recursos naturais, protejam a sociedade de exploraes no mundo do trabalho e do mercado, restringindo, inclusive, a produo e o consumo de substncias nocivas (BRASIL, 2001; BUSS, 2000; ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1997). Nesta ocasio, foram ainda definidos como pr-requisitos para a sade os seguintes itens: paz, abrigo, instruo, segurana social, relaes sociais, alimento, renda, direito de voz das mulheres, ecossistema estvel, uso sustentvel dos recursos, justia social, respeito aos direitos humanos e eqidade, destacando-se que a pobreza identificada como a principal ameaa sade, questo de destaque desde a conferncia de Alma-Ata (BRASIL, 2001, 2002; BUSS, 2000). A participao social tambm se constituiu foco deste documento, o qual evidenciou a importncia da instruo prtica, do treinamento em liderana e do acesso a recursos, que permitam sociedade de se organizar e conquistar voz e poder de deciso acerca da poltica a ser desenvolvida, tornando-a no um mero alvo das aes, mas a formuladora das mesmas. Compreende-se a promoo de sade enquanto um processo que possibilita as pessoas de cuidarem de sua sade de forma positiva e autnoma. (BRASIL, 2001) Ainda naquele ano (1997), em Halifax, na Nova Esccia no Canad, foi realizada uma Conferncia com abordagem temtica primordial centrada na mudana global, fazendo-se necessria toda uma nova estrutura global para o desenvolvimento humano sustentvel, em que o setor sade foi considerado apenas um dos atores no desenvolvimento da sade da populao e a Ao Intersetorial para a Sade (AIS), dada a complexidade dos determinantes sociais que envolvem e foi reconhecida como componente essencial de toda e qualquer

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estratgia de implementao da condio de sade humana no sculo XXI (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1997). No ano seguinte (1998), em Genebra, na Sua, ocorreu a constituio da Rede de megapases para a promoo da sade, unindo naes que at o ano de 2000 deveriam ter 100 milhes ou mais de habitantes, refletindo a necessidade deles discutirem e traarem diretrizes para a promoo da sade em ambientes extremamente populosos, independentemente de serem pases desenvolvidos ou emergentes. Foi elencada uma srie de fatores que aliados ao processo de globalizao vm afetando negativamente o desenvolvimento global da sade, tais como: expanso de agentes txicos, substncias lcitas e ilcitas, armas e produtos insalubres; crescimento populacional e mudanas demogrficas; duplo impacto de doenas transmissveis e no transmissveis sobre os custos da sade; degradao do meio ambiente; aumento do livre comrcio; urbanizao e isolamento rural; a desigualdade na distribuio das rendas; baixo status social das mulheres; transformaes nas caractersticas dos sistemas de apoio social; desenvolvimento da comunicao e aumento da violncia, conflitos e catstrofes. (BRASIL, 2001) Assim, caberia como meta para esses pases, o desenvolvimento de estratgias de promoo da sade consoante a transformao dos estilos de vida pouco saudveis, centrando as polticas no curso da vida do sujeito, priorizando populaes estratgicas, como mulheres, crianas, adolescentes e idosos, e tendo como pano de fundo a preservao do meio ambiente e a preservao de assentamentos, como escolas, locais de trabalho e comunidades. Realizou-se a Quinta Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em 2000, na Cidade do Mxico, quando foi reforada toda a construo das orientaes, ratificando concepes e compromissos, como: o reconhecimento da sade como o principal elemento para o aproveitamento da vida e requisito necessrio ao desenvolvimento social, econmico e eqidade; o reconhecimento de que a promoo da sade uma responsabilidade central dos governos, compartilhada pelos diversos setores da sociedade; permitindo a concluso de que a promoo da sade deve ser o objetivo primordial de todas as polticas pblicas a serem desenvolvidas (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2000). E, por fim, a Sexta Conferncia de Bangkok, em 2005, considerando as estratgias para a promoo da sade num mundo globalizado, coloca que as intervenes efetivas para a construo de um mundo mais saudvel requer forte ao poltica, ampla participao e advocacia sustentvel. Cobra-se que o repertrio de estratgias comprovadamente eficazes,

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definidas desde Ottawa, precisa ser integralmente utilizado e, para a obteno de mais avanos na implementao destas estratgias, todos os setores e meios precisam contribuir para: advogarem pela sade, fundamentados nos direitos humanos e na solidariedade; investirem em polticas sustentveis, aes e infra-estrutura para atuarem nos determinantes da sade; produzirem capacidades para crescimento de polticas, liderana, prtica de promoo da sade, transferncia de conhecimento, pesquisa e conhecimentos bsicos de sade; regularem e legislarem para assegurar um alto nvel de proteo de agravos e criarem oportunidades iguais de sade e bem estar para todas as pessoas; construrem parcerias e alianas com organizaes pblicas, privadas, no governamentais e sociedade civil com o objetivo de criar aes sustentveis (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2005). Assim, no Brasil, pretende-se fomentar a estratgia Cidade Saudvel viabilizada pelas aes do Comit gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade e da CNDSS, atravs da articulao de um grande conjunto de seus atores sociais governo, partidos polticos, instituies pblicas e privadas, sindicatos, associaes, ONGs, famlias e indivduos para orientarem suas aes no sentido da produo coletiva da sade, construindo uma rede de solidariedade com o objetivo comum de melhorar a qualidade de vida da populao de suas cidades. Apropriando-se das recomendaes da Carta de Ottawa, toma como referncia a Diviso de Promoo e Proteo da Sade da Organizao Pan-Americana da sade apresentando, em 1994, uma lista de indicadores de sade e bem-estar em municpios saudveis. Foram selecionados trs grupos de indicadores: o primeiro grupo de indicadores dos determinantes da promoo da sade que tem por critrios: compromisso poltico, criao de ambientes saudveis, organizao e participao comunitria, desenvolvimento de atitudes pessoais e reorientao dos servios de sade; o segundo grupo de indicadores dos determinantes da sade consta do ambiente fsico, demogrfico, social e econmico; biologia humana; estilo de vida e conduta e servios de sade. O terceiro grupo dos indicadores do estado de sade - sade subjetiva, sade objetiva mortalidade, morbidade, invalidez (OCHOA et al., 1994). Inspirado em todos estes fruns e definies, o modelo ecolgico das comunidades saudveis, proposto por Hancock (1999) para os anos 2000, reorganiza os vrios conceitos e os agrupa em trs principais determinantes da sade, ou seja, o social, o ambiental e o econmico. E norteados pela inter-relao entre estes setores criam-se sete classes de

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indicadores para monitorar os avanos na sade e para o bem estar de uma comunidade: a viabilidade, a habitabilidade, a convivncia, a eqidade, a prosperidade, a durabilidade e os prprios indicadores de sade. Segundo Bujold (apud CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE COLETIVA, 2002, p. 6), neste modelo, propem-se os seguintes indicadores:
Para o meio ambiente se prope trs indicadores: comunidade vivel ou salubre faz referncia ao meio ambiente natural; a comunidade sustentvel, na interseo do meio ambiente com a economia, est relacionado com o meio ambiente explorado pelo ser humano, na sua atividade econmica; a comunidade habitvel, na interseo do meio ambiente com o social, est relacionado com o habitat humano: a aldeia, o bairro, cidade. Trs outros grupos de indicadores pertencem economia: a comunidade durvel, j referida, a prspera est relacionada com a produo de bens e servios no setor da economia; a comunidade eqitativa, na interseco da economia com o social, est relacionada com a distribuio eqitativa da riqueza produzida dentro e pela comunidade. Outros trs grupos de indicadores pertencem ao social: a eqidade, e habitabilidade, antes relacionados e a convivncia, esta ltima est relacionado com o feito de viver com, vida numa comunidade os membros da comunidade vivem juntos, em harmonia, participam plenamente da vida de sua comunidade e tm acesso a redes de apoio social necessrias sua boa sade e o seu bem estar. E, por fim, deve-se trabalhar com os indicadores clssicos de sade positiva e negativa, j conhecido tradicionalmente (CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE COLETIVA, 2002, p.6).

Para o desenvolvimento humano como eixo norteador nesta proposta, Hancock prope um capitalismo tico e ecolgico e que integra quatro dimenses que se sobrepem: o capital natural (gua, ar, fauna selvagem, natureza, pesca, floresta, terras agrcolas, energia, minas e os outros recursos que so fonte de riquezas); o capital social (a famlia, a vida comunitria, as redes de apoio naturais e sociais, as polticas sociais, os servios sociais formais e as instituies); o capital econmico (as infra-estruturas fsicas; servios pblicos, as autoestradas, os investimentos e a atividade econmica etc.) e o capital humano, que o centro do modelo como alvo ltimo de desenvolvimento (o nvel de sade, de educao, de capacidade para a inovao, de criatividade e de estima prpria dos indivduos) (CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE COLETIVA, 2002). Assim, a sade ou a qualidade de vida saudvel est no centro como finalidade de tudo, uma proposio saudecentrista, porm Hancock vai alm e, enquanto promotor da sade, muda de paradigma o terreno agora o da sociedade civil e prope quatro tipos de desenvolvimento: o desenvolvimento social, o desenvolvimento econmico, o

desenvolvimento natural ou durvel (a conservao do meio ambiente) e coloca no centro o

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desenvolvimento humano integral (CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE COLETIVA, 2002). Portanto, o alvo neste modelo, agora, no est s na sade, mas no desenvolvimento integral de cada ser humano na comunidade. Para muitos, o conceito de sade est preso aos servios curativos ou de ateno da sade, cabendo a afirmao de que todos os que esto preocupados com questes sociais, econmicas, ambientais, sentir-se-o mais comprometidos com um modelo centrado no desenvolvimento integral da pessoa humana, da comunidade ou da sociedade. A sade s uma das dimenses, muito importante, para o desenvolvimento humano integral, juntamente com a educao, a cultura (HANCOCK, 1999). Hancock prope abandonar a viso estreita de capitalismo em detrimento da adoo de um capitalismo tico e ecolgico que integra quatro dimenses que se sobrepem, a saber: o capital natural (gua, ar, fauna selvagem, natureza, pesca, floresta, terras agrcolas, energia, minas e os outros recursos que so fonte de riquezas); o capital social (a famlia, a vida comunitria, as redes de apoio naturais e sociais, as polticas sociais, os servios sociais formais e as instituies); o capital econmico (as infra-estruturas fsicas; servios pblicos, as auto-estradas, os investimentos e a atividade econmica etc.); o capital humano, que o centro do modelo como alvo ltimo de desenvolvimento (o nvel de sade, de educao, de capacidade para a inovao, de criatividade e de auto-estima dos indivduos) (CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE COLETIVA, 2002). Este o contexto das formulaes sobre promoo da sade e do desenvolvimento humano integral que as polticas pblicas, atualmente, propem-se a trabalhar, portanto constituindo-se o paradigma sobre o qual a anlise da poltica deve ser realizada cujo foco situa-se no social e se orientar para os aspectos da convivncia e dos capitais social e humano. Apesar desta proposio do autor canadense, faz-se necessrio diferenciar, a fim de direcionar a ateno aos processos que verdadeiramente podem causar impacto na qualidade de vida, por isso que Villasante (2005) defende que os problemas comeam quando a capacitao em relaes sociais se rotula de capital. Para ele, esta linguagem econmica no parece inocente, inserindo nas conversaes a importncia das habilidades relacionais e sociais que contribuiro para a acumulao de capital. Ao igualar estas capacidades s da matria prima ou do capital monetrio, faz-se uma reduo desses valores que, em princpio, no eram econmicos. Para este autor:

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No parece razovel pensar que a maioria das pessoas que se associam em uma atividade voluntariamente o faam pensando que se est capacitando para montar uma empresa, por exemplo. certo, e h dados de que, quem vem passando por esta educao associativa pode estar formado para tarefas do tipo econmico ou no. Porm, no se pode deduzir que venham pensando nas associaes como trampolim para seu progresso pessoal. E, levando ao p da letra o que quer dizer capital? Algumas pessoas poderiam justificar esta orientao mais individualista. Seria como dinheiro? Um capital acumulvel que se pode ir somando para poder dar, em algum momento, conta de quanto se tem? No parece sensato nem que as pessoas venham s associaes buscando isto geralmente, nem que se pode pensar em um sistema de contabilidade e acumulao do tal capital social. As relaes, e o que se vai apreendendo nestas relaes sociais no to individualistas, que o que se pode fazer dar mais ateno ao qualitativo (2005, p.3).

Adotando-se um questionamento mais contudente, o autor recomenda um olhar sobre as aplicaes concretas destes conceitos to na moda e sugere a observao destas experincias nas reas onde esto sendo vivenciadas, lugar a lugar dos distintos planejamentos participativos e estratgias situacionais (VILLASANTE, 2005, p.3). Tal formulao, para ele, significa dizer que, em escala geral, h esquemas de referncia que permitem repensar que outro mundo possvel, porm h de buscar nas

experincias concretas, uma a uma, em suas pluralidades de situaes complexas e diversas entre si, cujo modo de atribuir forma a todos estes mundos emergentes, reside na descoberta de metodologias edequadas com a finalidade superar os objetivos gerais para as realizaes prxicas. Seria esta a nica forma de tentar insistir em que so os caminhos rigorosos da construo coletiva do conhecimento e da ao os que nos podem ir aproximando da sistematizao da aprendizagem de que necessitamos, ressaltando que a experincia do oramento participativo de Porto Alegre, no Brasil, tornou-se conhecida como um smbolo mundial alternativo que no se deve ao fato do seu programa ser muito radical, e sim porque eles tm sido capazes de lev-lo prtica com a participao de sua populao. O programa do Partido dos Trabalhadores, no Brasil e nos programas de outros partidos, inclusive na Espanha, h anos figura como a proposta de Presupuesto Participativo porm, em muitas outras partes do Brasil, ou no tem funcionado to bem, ou simplesmente no se tem atrevido a tir-lo do papel (VILLASANTE, 2005). Para o autor, o que confere credibilidade, hoje, no levantar uma bandeira um slogan, porm ser capaz de realizar o planejado, encontrando formas prticas para que se possa avanar entre os diferentes setores implicados da sociedade. Isto , valorizar mais a qualidade das pessoas e dos grupos, do que quantificar as vezes que se pode ver ou falar umas

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com as outras. Assim, as mediaes do que se v neste campo podem ser muito superficiais e no adentrar, mais precisamente, no que seria mais significativo para o progresso de uma sociedade. Assim, questiona:
Como dizer quanto capital social h em uma localidade? Esta informao pode ser do tipo permanente ou acumulvel, se pode somar e acumular como os nmeros? Todos sabemos que dificilmente isto se pode medir assim. Em todo caso se trata de levar em conta a profundidade dos ambientes que se vai criando ou desfazendo. O capital social, como pode dar conta das contradies internas de cada localidade? Porque sabemos que no se trata de que cada comunidade tem um lder e tem uma estrutura clara de relaes e capacidades. O habitual uma srie de relaes muito complexas e mutantes entre redes dspares dentro de cada situao (VILLASANTE, 2005, p.3).

Portanto, falar de capital social deste ou daquele lugar parece induzir a que existe uma estrutura ao menos simblica, um tanto simplificada e, talvez, hierarquizada, para ser unitria. Como se cada identidade comunitria fosse clara e distinta de todos os membros e as relaes que se produzem nela estivessem contribuindo para mant-la, tendo em vista que se sabe pela simples experincia cotidiana dos conflitos que so as relaes sociais de todos os tipos. E, por fim, o autor argumenta que muito bom que um capital social transformador se enfrente com um capital social mais conservador e questione: ou indiferente qual seja a sua orientao? Villasante (2005), frente aos aspectos contraditrios do termo capital social, prope redes criativas ou conjuntos de accin, redes para uma vida melhor, estilos para desfrutar e alegrar-se com a criatividade social, defendendo assim, que no se trata de inventar um novo conceito e de abandonar o manejo do capital social para que os poderosos possam manipullo como queiram. Ao contrrio disto, recomenda que se deve preencher de contedos prticos e tericos o que se est postulando e no deixar se desenvolver disputas estreis s por nomes. A propsito disso, defende:
Se tivermos boas prticas emancipatrias com os setores populares, podemos cham-las como quisermos e no nos equivocaremos. Porm, quando no h tais prticas, devemos prop-las, pelo menos, como entrada e tratar de realiz-las. Se para isto se pode fazer elegendo o nome mais apropriado ser questo de constru-lo adequadamente e participativamente, tambm. Mas, se vai dificultar muito a tarefa, uma disputa pelo sentido terico do que significa capital social, abandonemos a disputa de nomes e vamos por mos a obra (VILLASANTE, 2005, p.5).

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Assume-se, nesta tese, o mesmo posicionamento de Villasante (2005), tentando-se descobrir a evidncia do que ocorre, atualmente, no Brasil, frente referida poltica e constatam-se duas iniciativas para o enfrentamento das iniqidades sociais e a busca da qualidade de vida da populao. Uma, em 2005, quando o Ministrio da Sade definiu uma agenda de compromissos pela sade, a partir da agregao de trs eixos: o pacto em defesa do Sistema nico de Sade (SUS), o pacto em defesa da vida e o pacto de gesto, como tambm, foi criado um comit gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade coordenada pelo Ministrio da Sade e, em 2006, uma Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS). O comit, de carter intersetorial, elaborou a Poltica Nacional de Promoo da Sade e uma agenda com o objetivo de alcanar um grande avano na sua prpria institucionalizao (BRASIL, 2007). O processo de constituio da CNDSS, por intermdio do decreto presidencial de 13 de maro de 2005, cuja formao contempla um grupo de dezessete especialistas e personalidades da vida social, econmica, cultural e cientfica do pas, nomeada pelo Ministro da Sade, norteada pelos objetivos citados a seguir: identificar precisamente as causas de natureza social, econmica e cultural da situao de sade da nossa populao; identificar polticas pblicas de sade e extra-setoriais, assim como iniciativas da sociedade que ajudem a enfrent-las, a fim de garantir uma maior eqidade e melhores condies de sade e qualidade de vida aos brasileiros. A constituio da CNDSS expressa o reconhecimento de que a sade um bem pblico a ser construdo com a participao solidria de todos os setores da sociedade brasileira, considerada uma iniciativa de grande importncia tica e humanitria. Assim, no Brasil, pretende-se fomentar a estratgia Cidade Saudvel, atravs das aes do Comit gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade e da CNDSS, da articulao de um grande conjunto de seus atores sociais governo, partidos polticos, instituies pblicas e privadas, sindicatos, associaes, ONGs, famlias e indivduos com o propsito de orientarem suas aes visando produo social da sade, construo de uma rede de solidariedade com o sentido comum de melhorar a qualidade de vida da populao de suas cidades. Considera-se que os principais pilares de uma iniciativa de municpios e cidades saudveis a intersetorialidade e a participao social, fundamentados na sustentabilidade desses processos (FRANCO DE S et al, 2005; OULLET; FORGET; DURAND, 1994).

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Assim, uma das categorias analticas deste estudo de polticas ser a intersetorialidade, desenvolvida como prximo tpico.

1.2. INTERSETORIALIDADE E A INTEGRALIDADE PARA UMA POLTICA PBLICA SAUDVEL

As polticas pblicas, com o intuito de nortear solues para a problemtica social, compreendem estratgias de grande relevncia para o enfrentamento das necessidades e o desenvolvimento de aes sistemticas, institucionalizadas para esse fim e estruturadas numa rede de determinantes que delinearo os caminhos a serem trilhados. Nesse contexto, participam dessa rede diversos atores, norteados por diferentes interesses e poder de barganha poltico-econmica, como tambm a negociao de concepes de mundo, estratgias de ao e campos de luta por direitos e deveres sociais. uma disputa de saberes e interesses, travada em campo poltico, permeada por aspectos socioeconmico-culturais. Porm, no contexto atual de um mundo globalizado14, importantes modificaes das relaes internacionais e dos componentes ideolgicos, tcnicos e culturais, na administrao dos Estados, expressam-se na falta de legitimidade de princpios da ao pblica. Os planos, programas de desenvolvimento, independentemente de sua origem poltica ou orientao ideolgica, apresentam uma uniformidade de mtodos e estilos de trabalho, frmulas e procedimentos globais. As prticas so fortemente setorializadas, limitando o desenvolvimento de programas integrados, gerados mediante contexto local, cuja demarcao metafrica da Nao e sua administrao nacional esto emergindo como uma barreira, j que esta mudana no se realiza por decreto, mas como um complexo processo de mudana cultural (ROMERO; YEZ, 2006, p.401). Para Beck, o termo globalizao, sociedade global ou sistema mundo no aponta necessariamente para o fim da poltica. Todavia, uma sada poltica, enquanto marco categrico do Estado nacional, diferenciado dos demais por se caracterizar como um processo
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Segundo Giddens (1991), define-se como processo dialtico de intensificao das relaes sociais que, em escala mundial, interligam localidades distantes, de tal maneira, que acontecimentos locais so modelados por eventos ocorridos a grandes distncias e vice-versa.

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de transformao, nas condies e relaes sociais, que surge em conseqncia das profundas mudanas nos diversos setores: da informtica; dos meios de comunicao e do novo perfil que este setor desempenha na construo da identidade coletiva; das novas condies de acessibilidade ao sistema mundial de transportes; da mundializao da economia financeira, segundo a exposio da economia nacional aos irracionais movimentos das bolsas do planeta, das novas concepes semnticas, atribudas idia de cidadania, nos vnculos de identidade com os quais opera a atual gerao dos blocos poltico-econmicos (BECK, 2004, p.15). Neste contexto, aes intersetoriais, como prtica sistemtica, emergem como pertinentes, ou mtodo adequado, mediante as quais se geram aes de produo de informao integral, prticas transdisciplinares e articulao de atores para a interveno de um determinado fenmeno sustentvel, consoante uma readequao dos limites institucionais centralistas das administraes nacionais (ROMERO; YEZ, 2006, p.400). A intersetorialidade, mais que como um princpio, deve ser trabalhada como prtica concreta a ser estabelecida, um problema a ser enfrentado, um desafio a ser conquistado (FERNNDEZ; MENDES, 2007) que se distingue como o processo no qual objetivos, estratgias, atividades e recursos de cada setor so considerados segundo suas repercusses e efeitos nos objetivos, estratgias, atividades e recursos dos demais setores (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 1992). Assim, a intersetorialidade pretende superar a viso isolada e fragmentada na formulao e implementao de polticas e na organizao do setor sade. Significa adotar uma perspectiva global para analisar o campo da sade, e no apenas do setor sade, incorporando o maior nmero possvel de conhecimentos sobre outras reas de polticas pblicas, como a educao, trabalho e renda, meio ambiente, habitao, transporte, energia, agricultura etc., como tambm sobre o contexto social, econmico, poltico, geogrfico e cultural em que a poltica atua. Essas reas interagem entre si e com a rea da sade e, conjuntamente, utilizam recursos da sociedade, influenciando na qualidade de vida e nas demandas sobre os servios de sade. No processo de ao intersetorial, necessrio obter conhecimentos, tanto sobre os antecedentes, ou seja, os valores que levaram formulao de determinada poltica, quanto sobre o impacto que cada poltica setorial tem sobre o problema que se quer enfrentar para resolv-lo, no que concerne populao. Outrossim, a adoo da perspectiva global supe, ainda, conhecer a complexidade das vinculaes intersetoriais presentes em cada problema,

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objeto da poltica pblica que se quer implementar (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 1994). Assim, a ao intersetorial pode questionar as conseqncias das diversas polticas sobre a situao global da populao acerca de um determinado problema concreto, considerado em determinado territrio. E, forjar um Estado que opere a lgica da ao pblica intersetorial, supe-se implementar uma nova institucionalidade social (COMISSO ECONMICA PARA A AMRICA LATINA E O CARIBE, 1998), entendida como o conjunto de organismos estatais encarregados do desenho, coordenao, execuo e financiamento das polticas sociais. Uma nova institucionalidade pblica e estatal depende da configurao de uma autoridade social ou do conjunto dos responsveis pelas polticas sociais, que coordene as polticas intersetoriais, ou outros arranjos institucionais em torno de planos de desenvolvimento. Tal autoridade social deve ocupar posio semelhante, na estrutura de poder, a das autoridades econmicas, cujas funes de planejamento e execuo sejam claramente definidas, alm de recursos financeiros garantidos na partilha oramentria. Essa coordenao social busca articular programas sociais dispersos entre instituies, responsveis pelos diversos mbitos da poltica social. Diversos pases no continente procuram continuamente desenhos institucionais que articulem instncias governamentais intra e intersetorialmente com a sociedade civil. No que se refere aos pases de estrutura federativa, como o Brasil, torna-se necessria tambm a coordenao entre os diversos nveis administrativos e os subsetores sociais. Um enfoque deste tipo reclama inevitavelmente a criao de redes interinstitucionais e uma nova cultura organizacional, aberta e horizontal, tornando-se imprescindvel, ainda, aprimorar a qualidade dos recursos humanos envolvidos, bem como o fomento de novas formas de relaes e comunicao entre os distintos mbitos estatais (COMISSO ECONMICA PARA A AMRICA LATINA E O CARIBE, 1998). As experincias em desenvolvimento na Amrica Latina so recentes, e esto em desenvolvimento. Por isso, no dispem, ainda, de avaliaes conclusivas acerca deste novo modo de funcionamento estatal. Recentemente, no Brasil, uma srie de experincias de gesto pblica e mobilizao social suscitou a implementao de uma perspectiva de ao intersetorial, rotulada como Desenvolvimento Local Integrado e Sustentvel (DLIS) (AKERMAN, 2006; COMUNIDADE SOLIDRIA, 1998). Consta que tambm est em

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curso, no pas, a proposta da Agenda 21, concebida como construo social de uma agenda de desenvolvimento, que cuida de sua sustentabilidade em termos ambientais, no apenas constituindo-se uma agenda verde (CONFERNCIA DAS NAES UNIDAS SOBRE MEIO AMBIENTE E DESENVOLVIMENTO, 1992). As administraes locais podem propugnar pela adoo da intersetorialidade e de uma nova institucionalidade social, no contexto do desenvolvimento local e da Agenda 21, contribuindo efetivamente para a construo terica e prtica dessas propostas, viabilizada pela estratgia dos municpios saudveis, enquanto um modelo de articulao na formulao e implementao de polticas em prol de uma ao intersetorial. As definies sobre polticas historicamente variam e dependem de uma percepo setorial ou transetorial das condies em que elas sero aplicadas. Deste modo, a abordagem setorial est centrada na premissa de que aspectos particulares da atividade humana, dissociados, recebero ateno segmentada e em diferenciadas esferas, como: educao, sade, habitao ou assistncia social individual para atuao de profissionais isolados. J a abordagem transetorial adota uma viso includente e integrada aos temas mais amplos, dentre os quais se detectam as preocupaes setoriais arraigadas questo social, em detrimento de intervenes puramente econmicas, vistas como determinantes complementares do desenvolvimento humano. Esta questo exige formas de interveno mais efetivas, as quais no se podem restringir aos limites dos setores, face natureza das necessidades e, principalmente, devido complexidade de seus determinantes (FLEURY, 1994, p.43; MENDES, 1999; PAIM, 2002). Faz-se mister diferenciar poltica integral daquelas que, em princpio, caracterizam-se pela gesto compartimentalizada de problemas, pela problematizao setorializada, por desenhos de interveno fragmentria e pela debilidade de coordenao entre os diferentes atores envolvidos. Assim, justamente, nos governos locais, que essa fragmentao se faz mais presente, quando as aes se territorializam e finalmente se encontram com os seus beneficirios (AUGUSTO, 2003; FERNNDEZ, 2006). Alguns estudos, a saber: Raczynsky (2001); Coraggio (1999); Espinoza (1999) explicitam que, desde a dcada de 90, na Amrica Latina, esboa-se um paradigma de poltica social, cuja expresso prtica um determinado modelo de gesto pblica que explicita este perfil atual das polticas pblicas. Para Coraggio (1999), este paradigma se caracteriza como Novas Polticas Sociais (NPS), impulsionadas decisivamente pelo Fundo Monetrio

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Internacional (FMI) e pelo Banco Mundial, forjadas no marco de modelos e critrios macroeconmicos, de vertente neoclssica e em um programa poltico de reengenharia institucional, amistoso para o mercado. Neste, emprega-se gesto ao invs de planejamento, incorporando a retrica da participao, muitas vezes, como fator de reduo de custos, como trabalho voluntrio ou no-remunerado. A avaliao centra-se em resultados, em critrios de custo/eficincia e se enfatiza a descentralizao e a terceirizao de servios sociais para organismos intermedirios ou Organizaes No-Governamentais (ONGs). Setores

prioritrios para as NPS, como a sade pblica e a educao so igualmente submetidos a critrios de eficcia prprios das empresas, que no so avaliados pela qualidade de seus processos, mas pelos seus resultados apresentados, tendo como exemplo, no Chile, a prova Sistema de Medicin de Calidad de la Educacin (SIMCE), que consiste na aplicao anual de uma prova, em mbito nacional, para todos os alunos15; j, no Brasil, consubstanciou-se o Provo como o Exame Nacional de Cursos (ENC Provo), aplicado aos formandos, no perodo compreendido entre 1996 a 2003, cujo objetivo consistia na avaliao dos cursos de graduao da Educao Superior, a fim de mensurar os resultados do processo ensinoaprendizagem16 Como parte constitutiva do ajuste fiscal estrutural do Estado, em sua redefinio de relao de subordinao ao mercado, o objetivo estratgico das NPS a criao de um mercado de programas sociais em que mltiplas iniciativas possam competir por recursos e clientes/beneficirios. Exemplificando, podemos citar a privatizao dos servios pblicos e sua converso em negcios privados, nos quais a poltica social se limita a induzir subsdios cruzados a quem no pode pagar pelos servios considerados indispensveis, administrando-os de tal modo que o enfoque direciona-se assistncia nutricional, habitacional e da sade. A expresso do mnimo de que resultam essas aes, acontece nos sistemas de seguridade social, onde a fixao do salrio mnimo parece ser a nica ferramenta em que o Estado pode influir (ROMERO; YEZ, 2006, p.63). Portanto, os problemas da integralidade e das polticas locais se constituem numa dissonncia entre a complexa realidade de carter multidimensional e a forma como se
Informao de acordo com o endereo eletrnico do Sistema de Medicin de Calidad de la Educacin do Chile. (Disponvel no endereo eletrnico: <http://www.simce.cl>). 16 Informao de acordo com o endereo eletrnico do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais (Disponvel no endereo eletrnico: <http://www.inep.gov.br/superior/provao>).
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desenham as polticas pblicas, as quais so a maneira do Estado se organizar institucionalmente para enfrentar os problemas e desafios da realidade supracitada. A existncia, segundo Fernndez (2006), de uma lacuna, de um conflito entre o mundo das polticas pblicas e a natureza dos problemas abordados, converte-os em duas esferas desconexas e prope trabalhar a integralidade das polticas em vrios nveis ou dimenses, sendo uma delas aquela ligada s prticas, em que o n crtico se refere aos instrumentos e aos limites institucionais do processo de descentralizao; a outra, aquela ligada aos conceitos ou paradigmas, na qual os elementos se referem aos desenhos das polticas locais e a ausncia de discusso, apontando o modelo de gesto vigente e sua correspondncia com um paradigma de polticas sociais, cuja origem e sustento ideolgico so possveis de rastrear; e, finalmente, a ltima, que, em verdade, dever ser considerada a base de tudo e se expressa transversalmente, ou seja, a dimenso da epistemologia do problema. Assim, a qualidade do que se planeja depende tanto de suas prprias condies de projeto, quanto de suas relaes com o entorno em que est inserido, ou seja, de sua integralidade e sustentabilidade. Esta ltima entendida, neste contexto, no apenas como tcnica que disponibilizar a manuteno das futuras geraes, mas, fundamentalmente, poltica, a qual, promovendo-se com a incluso da populao, simultaneamente garante a sustentao do projeto, dispondo-se ao processo de readaptao a futuras situaes ambientais e sociais (VILLASANTE, 2006, p.355). No campo da operacionalidade da ao intersetorial, a sustentabilidade o grau mais elevado para que se proceda a uma boa avaliao de cada projeto, mediante a mudana que se constitui de critrios a cada gerao. Para tal, os fruns cvicos17 evidenciam-se como um bom exemplo, permitindo que se realize o seguimento com indicadores e ndices locais adaptveis, em cujos eventos, acontecimentos, a participao de todos os setores e da sociedade seja efetiva. Para tanto, a melhor concretizao, nesse terreno, estabelecer comparaes e seguimentos dentro de cada projeto e localidade e no entre localidades distintas. Os critrios devem ser renovados nos fruns cvicos supracitados, em perodo tambm determinado, mantendo alguns ndices de comparao interna, bem como introduzindo novos aspectos que
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Conselhos, conferncias e outros menos institucionalizados (oficinas e grupos de trabalho), em que a comunidade local possa acompanhar e avaliar os processos de enfrentamento dos problemas coletivamente assumidos.

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no esto previstos, quando do incio do projeto (HEWITT, 1998; VILLASANTE, 2006; 1996). Ratifica-se o que defende Lima (2003, p.18), quando afirma que depender da habilidade dos movimentos da sociedade civil, em sentido amplo, congregar foras para estabelecer alianas e de liderar um processo que torne a filosofia da sustentabilidade para a intersetorialidade, em seu sentido mais avanado, uma alternativa de real desenvolvimento social.

Esta renovao j est em movimento nos subterrneos da presente sociedade atravs de diversas iniciativas alternativas, atomizadas em diversos campos de conhecimento e atividade, embora ainda subsistam num plano no-dominante dentro do sistema global. Uma das tarefas estratgicas para os interessados numa mudana paradigmtica est em pesquisar, relacionar aqui destaca-se o papel das redes , selecionar e multiplicar o potencial positivo dessas experincias j existentes, na resposta aos problemas aqui discutidos.

Assim, conduzindo-se a pesquisa como uma das tarefas estratgicas para as pessoas interessadas numa mudana paradigmtica, quando se relaciona, seleciona e multiplica o potencial positivo dessas experincias j existentes em resposta aos problemas ento discutidos. Por este lado do prisma, a presena da relao de interdependncia, que articula qualquer sistema setorial ao sistema social global, proporcionando a explorao das sinergias capazes de promover experincias de vida e uma sociedade mais integrada e saudvel, provoca a discusso da sustentabilidade poltica atravs das redes sociais e seus conjuntos em ao com o objetivo de subsidiar o trabalho ora proposto.

1.3 SUSTENTABILIDADE, REDES SOCIAIS E SEUS CONJUNTOS EM AO

No Brasil, o discurso da sustentabilidade ainda pouco disseminado na literatura e nas prticas de um modo geral, mas crescente a difuso do discurso da sustentabilidade, no contexto de um mundo globalizado, marcado por relaes entre as esferas locais e globais e por relaes de dependncia poltico-cultural entre pases de primeiro e terceiro mundo que

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integram o sistema mundial, para os quais se recomenda a anlise de seus significados e a avaliao de suas contribuies no debate brasileiro. Villasante (2006, p.49) assume que, dependendo, os seus intercmbios quer dizer, objetos tomados enquanto capital; sujeitos, como poder; mensagens, como saber e tempo como histria podem tornar-se problemticos devido a sua acumulao, tendo em vista que podem originar, desta forma, as doze pragas que estruturaro a anlise da mundializao ou globalizao e seus respectivos sintomas enfrentados como bloqueadores dos processos a serem trabalhados socialmente. Assim, as pragas, relacionadas ao habitat e suas histrias, mostram a nossa relao com a natureza, a nossa forma de habitar os espaos onde vivemos, bem como os hbitos em funo dos riscos organizados, do petrleo, da alimentao e da sade. Expem-se aquelas pragas, relacionadas ao trabalho, enquanto expresso da vinculao da economia com o trabalho e suas possveis conseqncias, o aumento da pobreza e as superpopulaes e a economia financeira que se contrape produtiva etc. As pragas que esto ligadas ao poder, a forma de nos organizarmos e nos relacionarmos, a convivncia com a violncia social cotidiana, as guerras no declaradas e os estilos que carecem de democracia na conduo das polticas ou os poderes da democracia das minorias. Finalmente, as pragas vinculadas ao fomento da cultura, ou seja, as patentes das culturas, a cultura da informao, como tambm as culturas e os valores perdidos (VILLASANTE, 2006, p.49). A compreenso objetiva e subjetiva desses processos de esgotamento do modelo de desenvolvimento, experimentado nas ltimas dcadas, e a necessidade de uma nova concepo possibilitam a anlise e a diferenciao do entendimento sobre o processo de desenvolvimento sustentvel como expresso dominante no debate que envolve as questes de meio ambiente e de desenvolvimento social num sentido mais amplo. Ao se referir noo de sustentabilidade, importante considerar que se trata no somente das fontes de recursos fsicos, humanos e financeiros necessrios execuo das polticas e das suas aes, conforme a viso oficial. Sustentabilidade, aqui contextualizada, significa o apoio, a base, o suporte poltico fundamental ao re-ordenamento desses recursos to indispensveis. Assim, um ponto, considerado essencial, refere-se deciso sobre as

responsabilidades, as estratgias e o mtodo de se obter tal desenvolvimento, sintetizada em trs vises bsicas: a de mercado, a estadista e a comunitria, que, por sua vez, resume-se em

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duas grandes matrizes interpretativas, sobressaindo-se como tipos ideais18. Sob o enfoque da viso comunitria, considera-se que as organizaes da sociedade civil devem ter papel predominante na transio para uma sociedade sustentvel, em que se concebe que sem democracia e participao social no h desenvolvimento sustentvel. Desta forma, assim contextualizada, a viso interpretativa se coloca como um contradiscurso verso oficial, que pode ser interpretada como uma concepo complexa ou multidimensional de sustentabilidade integrante de um conjunto de dimenses da vida pessoal e social. Esta matriz tende a considerar politicamente que a sociedade civil organizada deve ter um papel predominante na transio para a sustentabilidade social, no credita confiana na capacidade do mercado na condio de alocador de recursos e prioriza o preceito de eqidade social, identificando-se com os princpios da democracia participativa (LIMA, 2003). Para se compreender a complexidade da vida social cuja exigncia de respostas das polticas locais, rpidas e eficazes, torna-se evidente a discusso sobre redes sociais apontadas como recurso decisivo, destinado a promover polticas de insero e de participao ativa das populaes locais, objetivando a promoo da cidadania e a democratizao da vida local (MARTINS, 2004). Para Villasante, as redes sociais so criativas e permitem entender que os paradoxos, vivenciados por estas situaes, sejam precisamente as fontes de maior inovao. Assim, o fato de apresentarem contradies e incoerncias dos sistemas dominantes o que proporciona um maior nmero de solues, tornando-se curioso e peculiar que no se trate de inovar do nada ou de idias brilhantes, todavia das situaes paradoxais que a realidade o oferece no dia-a-dia; porquanto, as redes mesclam-se, em toda sua pluralidade e complexidade, no se permite a separao por setores temticos, pois tudo est baseado nos critrios sinrgicos de construo conjunta do processo (VILLASANTE, 2005). Desta forma, a estratgia pretendida a de cooperao, cuja distribuio do poder caracteriza-se por sua pluralidade, medida que compartilha com diversos atores os poderes de deciso e controle, como tambm de caracterstica participativa, por considerar os implementadores da poltica, os atores da ponta, primordiais no que concerne ao que se pensa e decide acerca dela (ARAJO JR., 2000).
Weber criou o tipo ideal como um conceito a ser utilizado pelo mtodo histrico, o das cincias humanas, para buscar o mesmo rigor cientfico utilizado nas cincias naturais, cujos conceitos eram unvocos e determinveis numericamente. Assim compreendido, o tipo ideal designa o conjunto dos conceitos que o especialista das cincias humanas constri unicamente para os fins da pesquisa (WEBER, 1978).
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Segundo Fontes (2004, p.121), a expresso redes sociais trabalhada pelas cincias sociais qual instrumento de anlise que permite a reconstruo dos processos interativos dos indivduos e suas afiliaes a grupos, de acordo com as conexes interpessoais construdas cotidianamente. Para Simmel (1993), as interaes sociais estabelecidas pelos indivduos, ou ainda, os processos estruturadores das redes sociais so oriundos de certos impulsos ou funo de certos propsitos, organizados em campos sociais que permitem localizar os indivduos em uma estrutura social, assim como as potencialidades interativas entre eles. Outros consideram a expresso redes sociais mais que um instrumento metodolgico de anlise de processos interativos. Seria uma teoria social, um conceito operado por instrumentos metodologicamente poderosos. Este ponto de vista no corroborado por outros autores como Johnson, Wasserman e Galaskiewicz, para os quais, segundo Fontes (2004, p.122), no passaria de assunes bsicas estruturadas em um conjunto de proposies que esto interligadas e so capazes de serem testadas e afirma que o ponto central de anlise para os tericos da rede social se traslada do mbito individual (ator e unidade de anlise) ou do estrutural (elemento explicativo dos processos de organizao social) para as posies concretas dos indivduos e das organizaes em uma determinada sociedade em conformidade com os padres de estrutura das redes em que esto inseridos. A abordagem em rede, quando utilizada como instrumento de anlise, destaca-se por contribuir para a superao das limitaes das abordagens atomistas e mesmo sistmicas das organizaes. O modelo de rede uma possibilidade de ruptura da diviso artificial entre ator e estrutura, entre firma e ambiente, permitindo superar a dicotomia entre ambientes internos e externos na anlise organizacional (LOIOLA, 1996). Martins (2004, p.22-23) ao colocar as redes sociais como um novo paradigma da sociologia, convida o leitor a compartilhar da exigncia da complexidade que se esconde sob sua formalizao conceitual e afirma que:
a teoria da rede social revela a preocupao de explicar o fato social no a partir da liberdade individual, mas de uma injuno coletiva que se impe s vontades individuais [...] ao admitirmos que as relaes sociais se edificam a partir de uma experincia que tanto escapa ao imperialismo da obrigao coletiva como ao relativismo da liberdade individual, ento estamos admitindo que obrigao e liberdade so elementos de um paradoxo [...].no so contraditrios, sendo apenas expresses polares da realidade complexa.

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Admitir o princpio ou categoria do paradoxo subjacente teoria das redes sociais configura-se como uma reafirmao de vrios olhares, afirma Guatarri (1986), que a cartografia de desejos e de pulsaes atravessa nos horizontes da vida social. J Martins entende que, ao se admitir a categoria conceitual do paradoxo nos estudos sociais, permite-se enfatizar as multideterminaes do fato social, a variedade contraditria de motivaes antropolgicas que escapam a qualquer lgica de racionalidade instrumental, que so expressivas e dialgicas e indicam:
[...] que a desordem no constitui um mal a ser debelado para se afirmar o bem da ordem, como os modernos acreditaram, nem que existe apenas um modelo de ordem social possvel, aquele da racionalidade instrumental moderna (2004, p.25).

Morin (1997) chama a ateno para as noes de ordem e de desordem, que em diferentes domnios, exigem mais instantaneidade, apesar das dificuldades lgicas que essas demandas colocam, bem como defende que elas sejam concebidas de modo complementar, constituindo-se, ento, a misso da cincia como a incorporao da desordem em suas teorias, em contrapartida idia anteriormente defendida de sua negao. Com a integrao progressiva nas cincias sociais do princpio do paradoxo e o surgimento da rede social como construto terico, estrategicamente pode-se observar as diferenas entre modelos organizacionais que expressam as possibilidades de formaes de redes sociais que podem surgir da democratizao da vida social do lado da sociedade e do sistema poltico e particularmente do estatal (MARTINS, 2004). Em ao, estes atores conformam redes que, de acordo com os diferentes integrantes, so caracterizadas por certa tipologia que, conforme Martins, 2004, institui-se em diversos nveis. A rede sociotcnica se estabelece no interior dos sistemas organizacionais, pblicos ou privados altamente regulamentados, visando a responder necessidade de planejamento de aes intersetoriais complexas no setor estatal. A rede scio-institucional, nos sistemas medianamente regulamentados, objetiva responder as demandas entre agncias

governamentais e no-governamentais no mbito municipal e distrital. No entanto, no plano pr-poltico, as redes scio-humanas/comunitrias so articulaes entre os indivduos, atravs de famlias, das vizinhanas, amizades e camaradagens (MARTINS, 2004). Nestas, e entre elas, que se iniciam e indicam a forma das comunicaes reticulares para um campo especfico.

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Assim, pode-se ter acesso formao dos quase-grupos e de suas dinmicas, ou seja, aos conjuntos de ao que sero centrais proposta de estratgias nas redes em situao trabalhadas luz da socioprxis. Considera-se conjuntos de ao a dinmica das redes, seus jogos que podem interligar tanto as redes globais ou redes sociotcnicas, quanto as locais ou redes scio-institucionais, como tambm, ainda, as informais ou scio-humana-comunitrias (MARTINS, 2004;VILLASANTE, 2005, 1996). Segundo Villasante (2005), o que mais interessa so as relaes entre as relaes fortes e o fechamento destas em si mesmas por reciprocidade mtua e cumulativa, assim como as relaes no recprocas dbeis e sua fora potencial (GRANOVETTER; 1995). Contudo, isto acarreta um enorme jogo para uma possvel reverso de estratgias nas diversas situaes dos conjuntos de ao. Todavia, deve-se estar consciente das prprias limitaes que, s vezes, ocorrem nas anlises reticulares, e uma primeira limitao ocorre em virtude da prpria capacidade do jogo de redes e dos conjuntos de ao, que, por sua vez, decorrem dos hbitos construdos desde a famlia e nas demais instituies. Porm, este sistema reticular vai se entrecruzar com os ecosistemas que o condiciona prvia e externamente. Ou seja, as estruturas socioeconmicas por um lado e, por outro, a diversidade de projetos, ideologias, desejos sociais que so enfrentados em cada sociedade. Outra limitao se coloca, quando nos centramos mais nas relaes do que nos indivduos ou suportes destas, visto que estas redes devem-se tomar em seu conjunto, no se devem ser contadas quantas vezes se viu uma pessoa com outra, mas, a forma como se agrupam, o predomnio de umas sobre as outras, as tendncias, conflitos e dependncias. Deste modo, Villasante (2005) recomenda, nestes casos, uma abordagem mais topolgica, fractal ou hologramtica, cuja finalidade seria a de quantificar menos e qualificar mais as redes e seus sentidos operativos e, na dvida, de se quantifica ou qualifica as informaes que nos mostram as redes, so feitas as duas abordagens, pois frente imperfeio de qualquer estimao nada sobra. O cerne do problema, porm, no acumular tanta informao, mas que tenha serventia para alguma coisa. Observando-se por este lado do prisma, fica evidente a necessidade do enquadramento participativo e operativo de quem intervm na valorao dos objetivos e das mediaes, e o para qu se intervm, considerandose os campos de confrontao habituais.

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Ainda segundo o mesmo autor, outra limitao da abordagem de redes a de que, em todo jogo de comunicao cotidiano, mesclam-se sempre estratgias vitais, nem sempre conscientes, campos de poder, redes culturais e pretenses de querer bem, ou seja, as hegemonias e contra-hegemonias de que falava Gramsci sempre esto pugnando no cotidiano, como os situacionistas e as feministas, como os etnometodlogos nos recordam. Para exemplificar, toma-se o conceito de mapeamento que Paulo Freire aplicava pedagogia e sociopoltica, quando estabelecia a distino entre os de confiana, os diferentes e os antagnicos e como estabelecer alianas entre uns e outros. As possveis transformaes se produzem, quando os nossos ou de confiana detm redes densas, criam-se vnculos com os diferentes, porm no com os antagnicos. S assim existe a possibilidade de que qualquer projeto seja transformador das realidades existentes e seus contedos devem ser definidos mediante uma anlise de redes deste tipo. As relaes dbeis, segundo Granovetter (1995), aparecero, ento, exibindo sua fora em aglutinar, por um tema circunstancial, os diferentes (e indiferentes para outros temas), frente aos antagnicos, aos que internamente provocam problemas internos, quando rompem algum aspecto de sua dominao. Esta leitura e interpretao dinmica dos diferentes conjuntos de ao em situao serve para resolver alguns bloqueios dos conflitos presenciais, demonstrando assim, que a fora est na complexidade e no paradoxo das redes. Conclui-se, portanto, que no se pode mais fundamentar-se numa viso simplista e fragmentria que no integre o princpio do paradoxo nas concepes de polticas pblicas que pretendem ser integrativas das instituies sociais e anui-se, com Martins (2004) e Villasante (2004) que, apenas pela adoo de uma viso sistmica, paradoxal e integrativa da vida comunitria e local, que se pode responder s exigncias da descentralizao e territorializao19 da ao governamental, objetivando a emancipao dos processos de participao e de formao de esferas pblicas com envolvimento direto das diversas redes sociais locais que so compreendidas como conjuntos em ao, como processo articulador de um projeto compartido com a sociedade no enfrentamento de seus problemas.
Territorializao outro conceito importante, quando se foca a cidade ou municpio saudvel, o territrio e a sua produo, inerentemente social, dependente dos grupos sociais que nele vivem e o transformam, considerado por Santos e Silveira (1994), enquanto uma construo scio-histrica, recuperando a constituio e ocupao do espao, identificando quem vive ali, de que modo, com quis recursos com vistas a qualificar o cotidiano da vida, nesse determinado espao, geograficamente delimitado, cujo significado atribudo por aqueles que nele vivem,cuja categoria operacional espao geogrfico ou territrio usado procura analisar sistematicamente a sua constituio.
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A partir dessas reflexes sobre a complexidade da promoo da sade para uma cidade saudvel, dos princpios da intersetorialidade, da integralidade e da sustentabilidade, atravs das redes sociais e seus conjuntos em ao, e o olhar sobre uma realidade concreta, no caso a gesto das polticas pblicas na cidade do Recife, no perodo de 2001-2004, instigou-nos a problematizar esta realidade no sentido de apreender as possveis mudanas que ocorreram para a construo de um Recife Cidade Saudvel. Assume-se que uma forma produtiva de fazer esta mudana seria modificando as abordagens, deslocando-as para pontos de vista mais abarcadores e menos simplificadores. Para tanto, coloca-se, a seguir, o questionamento central desta tese e os objetivos a ser perseguidos no sentido de oferecer subsdios para o avano dos processos polticos direcionadas construo de uma Recife Cidade Saudvel. Assim, ainda em 1994, no incio do curso de doutorado, observamos a partir de estudos sobre essa nossa realidade, bem como, da vivncia com os nossos alunos da Universidade de Pernambuco nos cursos de graduao em medicina e de ps-graduao em medicina preventiva e em sade da famlia, cujo lcus de prtica era e a rede municipal e especialmente os Distritos Sanitrios I, II e III, as seguintes potencialidades e problemas: a) definio de uma poltica relacionada com a construo de uma cidade saudvel luz do contexto do movimento promoo da sade (internacional e nacional); b) quadro scio, poltico, institucional e tcnico para sustentao; c) programa de governo (local) no especfico da sade, mediado por estratgias operacionais: PPA, Plano Diretor, mudanas no interior do setor sade, ampliao do Programa de Sade da Famlia (PSF), e do Programa de Sade Ambiental (PSA), Academia da Cidade, territorializao por contexto de risco, vulnerabilidade; d) limitaes no processo de descentralizao, integrao e de aes intersetoriais; e) crticas aos processos de participao inicialmente assumidos, com re- manejamento dos atores envolvidos no processo poltico da gesto.

Diante de tais potencialidades e problemas, possvel a apresentar, para este estudo, algumas hipteses, tais como:

a) houve na gesto municipal de Recife mudanas na formulao, no contedo e na implementao (relaes e prticas) das polticas de construo de uma cidade saudvel;

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b) as estratgias adotadas centraram-se nos nveis decisrios mais altos da gesto; c) o setor sade hegemonizou as aes voltadas para essa poltica.

1.4 PERGUNTA CONDUTORA

Como as proposies da promoo da sade e da estratgia de cidade saudvel foram apreendidas, formuladas e implementadas na gesto das polticas pblicas na cidade do Recife, no perodo de 2001-2004?

1.5 OBJETIVOS DO ESTUDO

1.5.1 Objetivo Geral

Analisar e contribuir para o fomento das polticas pblicas voltadas para a construo de uma cidade saudvel na perspectiva da promoo da sade.

1.5.2 Objetivos Especficos

a) Resgatar o contexto scio-histrico no qual a poltica de promoo de sade no Recife foi inserida; b) Caracterizar os diferentes contedos constitutivos das polticas pblicas para a estratgia Recife Cidade Saudvel; c) Analisar o processo de construo das polticas pblicas para a promoo da sade e a estratgia cidade saudvel para a cidade do Recife;

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d) Identificar e fomentar a reflexo, para o perodo estudado e na atualidade, as diferentes percepes dos atores envolvidos nesta poltica.

Para tanto, com base na anlise das polticas implementadas pela Prefeitura da Cidade do Recife (PCR), no perodo compreendido entre 2001-2004, buscar-se- reconhecer o grau de mudana no contexto, no contedo e no processo de construo das polticas e na forma de atuao dos atores envolvidos no processo de construo da cidade saudvel. A anlise sistematizada de processos relacionados com esse tema escassa tanto no mbito acadmico como na prtica de gesto de polticas. um desafio e uma necessidade avanar na apreenso e no exerccio de um pensamento sistmico e complexificador sobre o desenvolvimento das polticas pblicas. O conhecimento, a divulgao e a difuso de solues inovadoras de realidades especficas podem contribuir para o desenvolvimento das foras motrizes para a cidade saudvel. A seguir, buscou-se um referencial terico que possibilitasse um olhar e uma abordagem adequados complexidade inerente s polticas pblicas para a promoo da sade e a estratgia de cidades saudveis.

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REFERENCIAL TERICO

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2.1 A SOCIOPRXIS COMO FERRAMENTA DE ANLISE DAS POLTICAS PBLICAS

Para Villasante (2006), necessrio distinguir a socioprxis como um acoplamento entre muitas diversas metodologias implicativas e instituintes, tanto da perspectiva de abordagens quantitativas (distributivas), quanto da qualitativa (estrutural), bem como de algumas perspectivas participativas (dialticas). A socioprxis, para este autor, pode estar entre a posio estrutural ou qualitativa e as posies dialticas ou de militantes, mas tambm distinta de algumas posies de Investigao Ao Participativas (IAP) (ROMERO, 2006). O que se prope a realizao de uma implicao participativa mais crtica e autocrtica, mais rigorosa e operativa para a transformao dos problemas que se deve enfrentar. Deste modo, quando o trabalho se torna necessrio e impossvel, como diz Ibaez, h duas solues, uma simplificar, negando o paradoxo e, a outra, transgredir o paradoxo e mudar a regra do jogo, colocando outras dimenses [...], e, se a induo se torna curta (utiliza menos informao) e a deduo se alonga (utiliza mais informao), optaremos pela transduo que utiliza (conserva e amplifica) a informao, construindo unidade, porm unidade problemtica (IBAEZ, 1998, p.185; VILLASANTE, 2006). Deve-se considerar, tambm, que a sociedade contempornea adentrou outra fase ou outro paradigma, seja a fase do capitalismo tecnolgico ou a do paradigma da complexidade e do construtivismo. Isto quer dizer que as bases cognitivas e tecnolgicas, na atualidade, so radicalmente diferentes do passado, necessitando um novo corpo de conhecimento acerca dos processos sociais e suas dinmicas (ROMERO; YEZ, 2006, p.67). Para Morin (1999), alguns princpios podem ajudar a pensar a complexidade do real, dispondo-se a necessidade de macro conceitos, constelao e solidariedade de conceitos. Na viso do referido autor, nas coisas importantes, os conceitos nunca se definem pelas suas fronteiras, mas pelo do seu ncleo, ou seja, quando se tornam perceptveis as diferenas. Para ele, as fronteiras so sempre vacantes, so sempre interferentes, que fazem ver a necessidade de diferenciar a essncia do conceito e, isto exige freqentemente macroconceitos, tais como: dialgica, recurso organizacional e holograma. O princpio da dialgica proposto para manter a dualidade no seio da unidade, associa dois termos simultaneamente complementares e antagnicos, a exemplo, citando-se que a ordem e a desordem podem ser

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concebidas em termos dialgicos. Para analisar um processo em que os produtos e efeitos so concomitantemente causas e produtores daquilo que os produziu, prope-se o princpio da recurso organizacional e para ultrapassar o reducionismo que s v as partes ou o holismo que s v o todo, sugere-se o princpio hologramtico. Em um holograma fsico, o ponto menor da imagem contm a quase totalidade da informao do objeto representado, ou seja, no apenas a parte est no todo, mas o todo est na parte (MORIN, 1999, p.106-111). Assim, a nica opo possvel, do ponto de vista da complexidade, j considerada muito importante, ter um meta-ponto de vista sobre a nossa sociedade, que s ser possvel, se o observador-conceptor se integrar na observao e na concepo, ou seja, em uma pesquisao (MORIN, 1999, p.111). Desta forma, Villasante (2005), amparado nestes e em outros princpios, aponta a necessidade de fugir das dicotomias simplificadoras e estabelecer a interao entre os elementos bsicos da estrutura dos projetos e sua concretizao em redes cotidianas, propondo um construtivismo reticular e participativo, utilizando as vrias contribuies de conhecimento existentes. Para ele, nas tradies norte-americanas, citando Granovetter (2000), tudo se explica pelas combinaes de relaes densas ou dbeis, recprocas ou no-recprocas. O desenvolvimento das sociomatrizes contribui atualmente para o avano das interpretaes, demonstrando que as questes relativas s redes no so puramente formais. Porm, as dinmicas destas relaes no podem explicitar tudo e o que mais interessa so as relaes entre as relaes fortes e o fechamento em si por reciprocidade mtua e cumulativa e as relaes no-recprocas (dbeis) e sua fora potencial. E isto, segundo Villasante (2005), que provoca um enorme jogo de possveis reverses das estratgias nas diversas situaes dos conjuntos em ao. Torna-se, ento, evidente a necessidade de se trabalhar com a complexidade, com a especificidade e com as diferenciaes que os problemas sociais apresentam, considerando que o fenmeno ou processo social deve-se fazer entender pelas determinaes e transformaes dadas pelos sujeitos. Para fazer a diferenciao, quando se realiza a anlise de um projeto, programa ou poltica, na medio clssica, quantitativa ou distributiva, o sujeito que mede, assume-se fora do processo e esta modificao no faz parte do jogo. As informaes so restritas aos aspectos de utilizao de insumos e recursos aplicados, ou em funo do nmero de beneficiados, ou de coeficientes, ou indicadores numricos de resultados, de acordo com

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critrios definidos tecnicamente, tornando-se restrito o conhecimento da realidade social, o que pode ser observado e quantificado, como tambm se transferindo a objetividade utilizao do mtodo atravs da utilizao de questionrios, inquritos e censos pr-

codificados, luz da metodologia, cuja funo a de ser referencial da linguagem, que identifica os elementos da rede, utilizando as suas expresses; porm isto deixa a desejar, tendo em vista que no corresponde ao objetivo pretendido, alm de restringir as informaes passveis de serem trabalhadas em um contexto de to grande multideterminao de um processo social, apresenta uma assimetria entre os sujeitos envolvidos, limitando o mtodo (VILLASANTE, 2006, p.416). Em uma abordagem qualitativa, sistmica ou estrutural, tecnicamente se processa com o dilogo, grupos de discusso e entrevistas, objetivando, do ponto de vista metodolgico, de acordo com a funo estrutural da linguagem, organizar e orientar novas proposies, bem como explorar novos caminhos. Do ponto de vista epistemolgico, para alguns, esta abordagem apresenta uma simetria ttica e uma assimetria estratgica, permitindo a acessibilidade ao mtodo, porm restringindo as concluses mediante as interpretaes tcnicas do investigador (VILLASANTE, 2006, p.416). Para outros, a chamada sociologia compreensiva, as crticas enfatizam o empirismo e o subjetivismo dos investigadores que confundem o que percebem e a fala que ouvem com a verdade cientfica e o envolvimento emocional do pesquisador no seu campo de trabalho (MINAYO, 1992, p.24). Nos modelos reflexivos, o sujeito afere a medio do objeto pelo sujeito e, a seguir, a medio da medio como em uma cascata. Assim, deve-se recuperar o subjetivo do objeto e o objetivo do sujeito para aumentar progressivamente as eleies possveis, o que caracteriza a reflexividade de segunda ordem20, que considera que o fenmeno ou processo social deve ser apreendido em suas determinaes e transformaes concedidas pelos prprios sujeitos. Compreendendo, assim, uma relao intrnseca de oposio e complementariedade entre o mundo natural e o social; entre o pensamento e a base material apresentados pelos problemas sociais (VILLASANTE, 2006, p.416).

Para a compreenso desta, fundamenta-se na reflexo que uma prova emprica matria que mede a matria e que uma prova terica pensamento que pensa o pensamento, porque, quando medimos algo, o modificamos, introduzindo-se o princpio da indeterminao (se determinamos a posio, indeterminamos o movimento e viceversa). Heisemberg e o princpio da incompletude (sempre h uma sentena godeliana, verdadeira, porm indemonstrvel), Gdel (ROMERO; YEZ, 2006, p. 67).

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Neste ponto, inserem-se as abordagens participativas de construo de conhecimento, seja para responderem s demandas, seja para fazerem uma anlise, investigao ou interveno, o que, por conseguinte, conduz a dois caminhos: o da dialtica e o da socioprxis. Na dialtica, promovendo-se um desempate entre as correntes anteriormente colocadas, prope-se abranger o sistema social de relaes que constri o modo de conhecimento exterior ao sujeito, como tambm as representaes sociais que traduzem o mundo dos significados. Nesta abordagem, a relao da quantidade pensada como uma das qualidades dos fatos e fenmenos, bem como a exterioridade e a interioridade como constitutivas dos mesmos, pretendendo encontrar, na parte, a compreenso e a relao com o todo. Tecnicamente, so realizadas atravs de assemblias, movimentos militantes, socioanlises ou investigao-ao-participantes; metodologicamente, apresentam uma funo pragmtica; em situao dialtica, constri as redes crticas direcionadas a uma transformao; epistemologicamente, evidencia uma simetria entre os sujeitos investigados e pesquisadores, gerando novos caminhos de mtodos e de concluses (VILLASANTE, 2006, p.416). Quanto socioprxis, mais que defini-la, frente s perspectivas anteriores, Villasante estabelece doze distines fundamentais e aportes prtico-tericos, vivenciados, nas ltimas quatro dcadas, para a construo de sua proposta, descrevendo-as em sucessivas fases de implicaes (2006, p.306), a saber:

a) a primeira distino prioriza os Analisadores Situacionais e Instituintes frente aos Analistas Acadmicos institudos. O analisador um ato, um fato que pode provocar situaes que provoquem reflexes mais profundas, que mostrem o que existe de institudo e de institucional em qualquer grupo ou situao. Os processos instituintes podem ser de diversos graus, mas sempre esto em contraposio dialgica com o institudo. No entanto, nos situando nesses processos, e no os definindo academicamente, que podemos avanar tanto para transformar a realidade como para entend-la; b) a segunda se realiza frente aos que assumem a distncia entre o sujeito e o objeto ao fazerem as investigaes ou os processos sociais. Frente s relaes sujeito-objeto que se diz cientificamente objetiva, sempre existem estratgias pessoais ou grupais de

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sujeitos-sujeitos que esto em luta por conseguir aes e explicaes que interessem a cada parte. E, posiciona-se assumindo que toda a investigao contm aes participativas em que nem os investigadores podem ser sujeitos plenos sem condicionantes, nem os investigados so meros objetos para serem observados (VILLASANTE, 2006, p.305); c) a terceira distino se processa atravs do vivenciado, pela reflexo sobre a importncia da implicao para qualquer conhecimento. No se pode ver ou julgar de fora da sociedade, porque somos parte dela. o que acontece quer queiramos ou no e fazer esta reflexo, muito conscientes destes processos implicativos21. o que chamado prxis nesta proposta do Villasante (2006); d) a quarta distino surge com a aceitao realista dos paradigmas da complexidade, frente posio de tentar encontrar uma lei para explicar tudo, do mesmo modo que os estilos catalticos, cooperativos ou as transdues ou transdutores22 qual posturas assumidas por sujeitos que dinamizam os caminhos, a fim de criativamente transpor de umas situaes a outras atravs de dispositivos implicativos adequados, e que tambm sejam observados nas relaes sociais (2006, p.307); e) a quinta ocorre frente tentativa de localizar o poder em um lugar, instituio ou pessoa, de forma simplificadora, incluindo, tambm, algumas anlises de redes sociais. Prope-se a possibilidade de estabelec-lo como um jogo de relaes ou de estratgias. As distintas posies se apresentam assim em funo do tipo e da intensidade de vnculos que se estabelecem em cada caso. o conjunto em ao para concretizar, no cotidiano, os condicionantes de classe ou de ideologias de cada situao (VILLASANTE, 2006, p.308);

Assim, implicao ou prxis que, segundo Kosik, compreende, alm do momento laborativo, tambm o instante existencial: ela se manifesta tanto na atividade objetiva do homem, que transforma a natureza e marca com sentido humano os materiais naturais, quanto na formao da subjetividade, na qual os momentos existenciais, como a angstia, o medo, a alegria, a esperana etc., no se apresentam como experincia passiva, mas como parte da luta pelo reconhecimento, isto , do processo de realizao da liberdade humana (KOSIK,1976, p. 224). 22 Nas sociedades humanas, os discpulos de Paulo Freire e a educao popular propem-se a sistematizar (O. Jara) ou adaptar processo boomerang(C. NEZ) para aprender a dar saltos que revertam s situaes herdadas. Boaventura de Sousa Santos prope que entre umas e outras culturas s cabe traduzir para no invadir as outras identidades e sabedorias. Com Simondon y Ibez, Villasante retoma a implicao de querer ser transductores, sujeitos que traduzem, que dinamizam e se implicam nas reverses, sem querer fechar uma sistematizaco nica, mas descobrir novos caminhos mais complexos (VILLASANTE, 2006, p.420).

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f) a sexta distino se faz frente simplificao dialtica, prope- se assumir os paradoxos e construir os tetralemas ou tetraprxis. Contudo, Villasante est totalmente de acordo com essa distino, porque considera que no est claro que tudo se reduza a uma dialtica de dois temas contrapostos e que tanto as palavras quanto os gestos das pessoas no nos indicam posies nicas e distintas. Coloca que as anlises lingsticas esto alm dos dilemas e que propem os tetralemas ou duplo dilema que todos usam, diariamente sem se aperceber. Como exemplo coloca que, na realidade, sempre existem e convivem as posies antitticas do sim e do no que tendem a paralisar os processos, mas tambm coexistem o isto e aquilo e o nem isto, nem aquilo frente a qualquer assunto ou disputa de poder e que todas estas posies devem ser consideradas em conta para que o processo criativo seja ativado nos processos de construo coletiva; g) a stima distino prope novos esquemas coletivos ou processos dos grupos operativos perante os debates endogmicos ou internos dos pequenos grupos que apenas permitem tomar como ponto de partida aquilo que o prprio grupo de referncia j possui. O que se prope com os grupos operativos so processos que implicam em convivncia, em que se assume outra prtica de vnculos situacionais; h) a oitava concebida considerando os indicadores dominantes das nossas estatsticas que se colocam muito manipulveis por certos expertos e se propem os critrios e indicadores de qualidade de vida que cada comunidade queira sugerir em cada momento, marcando assim o seu estilo de vida, caracterizando a sustentabilidade efetiva que no justificada por cifras macro-econmicas; i) frente aos determinismos causa-efeito, sugere-se uma aceitao das causas recursivas, ou seja, os condicionantes cruzados entre si, no-lineares e mais participativos que permitam, no caminho, a ratificao e monitoramento dos processos desde os prprios interessados, como a nona distino (VILLASANTE, 2006, p.309). Formulam-se os satisfactore de desenvolvimento como situao objetivo, construdos publicamente, enquanto elementos importantes para fazer polticas de transformao social eficientes, para e com as pessoas ou grupos; j) a dcima, frente s avaliaes acadmicas convencionais, coloca como primeiro indicador o que todos vo aprendendo conjuntamente, como nos movimentos freirianos que revertem e transbordam as colocaes iniciais, porque sua criatividade

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no lhes permite ser previsvel nem se sujeitar a nenhum programa fixado (VILLASANTE, 2006, p.316); k) a dcima primeira distino entre a socioprxis e os demais aportes prticos e tericos a colocao, frente aos estilos patriarcais que se encontram no fundo de todas as formas hierarquizadas e autoritrias que esto bloqueando a emergncia da criatividade da humanidade, propondo-se a prtica de democracias participativas ou (eco) organizadas. Aproveitando no somente da democracia, mas tambm as iniciativas que surgem constantemente das relaes entre as pessoas, da energia construtiva dos grupos que se auto-organizam no seu cotidiano para que as maiorias dos que votam sintam-se representadas; l) finalmente, a dcima segunda e ltima diferenciao, em que se prope, frente aos valores dominantes, assumir o que o movimento alter-mundialista atual, de muitas distintas formas entre si. Dispe como a construo de potencialidades emergentes para que outra perspectiva de mundo possibilitada pela crtica radical dos equivalentes gerais de valor existentes (a circulao de capital, a hierarquia patriarcal, o desperdcio tecnolgico ou os dogmas inquestionveis que se constituem precisamente no objeto de estudo, de anlise desta diferenciao que est em questo). Villasante observa que no s os dilemas dentro do sistema, mas a construo de outros eixos ou tetralemas e planos emergentes dotados de outros referentes de valor fora do sistema, aportam a integralidade dos processos contra a setorializao temtica (2006, p.311).

Tomando estas diferenciaes por fundamento, aponta-se uma sistematizao em seis princpios semelhantes a caminhos abertos, o que distingue a metodologia da socioprxis. Assim, a transduo, os conjuntos em ao, a tetraprxis, os emergentes de valores, a ecoorganizao e a reverso so considerados seus princpios. E, como nem o local nem o mundial vo mudar por uma simples disputa de idias, por melhores que sejam, sugerido tomar-se por mtodo um Processo de Ao, Integral e Sinrgico (PAIS23), objetivando, atravs das habilidades dos conjuntos em ao e dos tempos
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A sigla destina-se para recordar os diversos conceitos chaves com os quais se vem trabalha-se a partir da sciopraxis. P de processo, prxis ou programa; A de aes, alternativas ou autogesto; I de integrais, instituintes ou implicativas e S de sinrgicas, situacionais ou sustentveis. Alm de ser o contrrio de Investigao-ao-

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e situaes condicionantes, ser mais participativo e atender s necessidades sociais (VILLASANTE, 2006, p.334-363). Neste, distinguem-se duas grandes fases, a saber: 1) a primeira, a de construo de um processo coletivo de conhecimento e problematizao da Investigao Ao Participativa (IAP) na qual interagem os saberes e os fazeres que se utilizando de experincias anteriores e predisposio para a construo de um plano negociado, para o qual se exige um trabalho de campo e uma anlise aberta, atravs de devolues criativas, que permitam priorizaes que, em uma segunda fase 2), de construo de alternativas, sejam expressas propostas operativas, integrais e sustentveis que conformam um Plano de Ao Integral (PAI) e o seu processo de realizao e seguimento, pelo monitoramento. O espao em que se desenvolve esta fase a dos Grupos de Investigao e Ao Participativas (GIAPS), enquanto espao de construo coletiva de saberes, em que os tcnicos possuem uma contraparte que se relativiza e enfrenta outra classe de experincia, a dos expertos vivenciais, cujo saber fundamental nesse processo. Cada uma dessas fases possui demandas, objetivos, mtodos e tcnicas que, semelhana de todo trabalho complexo, contempla sucessivas aberturas e fechamentos, em se tratando de construo de informao e de trabalho com as redes locais, que demanda em se colocar em cena, durante todo o processo, a perspectiva global que a sustenta, como demonstrado na sistematizao no quadro a seguir (Figura 1):

participativa (IAP) no plural, pretende ir mais alm, porm reconhece a origem de todas as iniciativas para, norteado pela prtica, ser criativo socialmente (VILLASANTE, 2006, p.362).

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Predisposio Experincias Prvias QUEM? Saber estar

Construo do Plano Negociado

Trabalho de Campo e Anlise Aberta Escutar todas as posies Facilitar a dinmica de grupos Anlises das aesreflexes dos paradoxos e da reflexividade da Tetrapraxis Complexidade de Conjuntos em Ao Temticas comuns e contrapostas.

Devolues Criativas e Priorizao Coordenar oficina e encontros. Provocar os saltos criativos Das causalidades recursivas construo de reflexividade com eixos emergentes Planejamento Estratgico Situacional Criatividade com os grupos heterogneos. Fluxogramas. Oficinas para as devolues criativas

Propostas Integrais e Sustentveis (PAI) Facilitar as alianas. Planejar participadamente.

Processo de Seguimento com Monitoramento

Experincias sociais Capacidade de autocrtica

(Eco) avaliar preconceitos Conversar com grupos Boa-vontade dos sujeitossujeitos para as estratgias com Conjuntos em Ao Fases de um processo Problemtica inicial e anlises de redes sociais Sociogramas Trajetos (DRP24). Sociogramas e amostras DAFO.

(Eco) dirigir metodologicamente. Monitoramento de situaes.

Para que? Conhecimento/Episteme

Vivncias com analisadores e a predisposio para estilos transdutivos

Dos indicadores de sustentabilidades s Redes (eco) programadas.

Dos grupos operativos aos transbordamentos criativos e processos de Reverso

Por qu? Metodologia

Distines entre outras metodologias participativas

Idia-fora e dispositivos. Democracia participativa e recursos. Votaes ponderadas (EASW). Quadros de organizao e recursos.

Articulao de projetos. Avaliao e monitoramento

Como? Saber fazer/ Ferramentas

Trabalho em grupos Outros

Entrevistas. Oficinas. Anlises. Tetralemas

Cronograma por tarefas e projetos Campanhas de difuso e (eco) auto-formao

O que? Resultados Operativos

Delimitao Saturar as Informe do sintoma. posies dos Ns, crticos Formao de operativo: Grupo motor Conjuntos em priorizados grupos propostas, (GIAP) e Ao. Construo organizao e implicados amostra. Quadros da rede de (GIAP) recursos. Plano de temticos com seguimento. trabalho tetralemas Figura 1: Programa Ao Integral Sinrgico (PAIS) Fonte: Villasante (2006, p.329).

Seguimento com cronogramas Rearticulao de estratgias

E, para que, neste mundo globalizado, complexo em sua essncia e fragmentado em termos de sua abordagem, as polticas pblicas possam se constituir fator de integrao das instncias sociais, a busca por alternativas que ajudem nesta necessria tarefa de vincular de maneira integral o espao das polticas locais e o espao da realidade social. A proposta realizar uma reconstruo da noo de integralidade, no marco das metodologias implicativas,
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Diagnsticos Rurais Participativos (caminho / passeio com grupos de agricultores e tcnicos) ou andar a deriva (uma verso urbana do DRT, em que crticos, situacionistas passeiam sem rumo, discutindo em grupo as coisas a serem investigadas) (VILLASANTE, 2006, p.343).

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em sua dimenso epistemolgica. Opta-se por outra epistemologia como ponto inicial, que possa ajudar na necessria e impossvel tarefa de vincular integralmente o espao das polticas locais e o espao da realidade social em toda a sua complexidade, recordando Ibez (1998). Para tanto, prope-se construir uma integralidade necessria sustentabilidade desta referida pauta, em comunho com a socioprxis, uma reviso da forma como se articula concretamente a idia de integralidade supracitada nos distintos momentos e fases do PAIS (IAP/PAI). Neste norte, no momento da investigao, a Ao Participativa (IAP) se opera com a idia de integralidade em seus fundamentos epistemolgicos, em seu arsenal conceitual, atravs mtodos e tcnicas, bem como a idia de integralidade bastante explcita quando da etapa de construo dos Planos de Ao Integral (PAI), oferecendo uma multiplicidade de significados que sejam operacionalmente teis. Em relao epistemologia, h uma lgica subjacente, segundo Fernndez (2006), uma teoria do conhecimento que no se pode esquecer, ao problematizar a necessidade de integralidade que, para ele, entende-se como um conceito complexo, multidimensional que, neste marco, simultaneamente uma necessidade, sintoma ou problema, uma abordagem que se reveste de conceitos ou paradigmas assumidos e uma forma de proceder ou processo que se relaciona com os mtodos, tcnicas ou prticas. A integralidade aparece como uma necessidade, porque o processo comea sempre com uma definio de problema ou a formulao de uma pergunta e, para o desenvolvimento da dimenso necessidade da integralidade, faz-se ao se repensar os problemas, problematizando-os, isto , introduzindo matizes nos problemas. Devem-se definir os problemas parciais e setoriais, indagando sobre sua situao, o contexto de sua definio sobre o para qu e para quem torna-se um problema, que assumido como sintomas, e como no micro se encontra o macro, igual a um holograma que, em sucessivas aproximaes, o diagnstico vai afirmar-se na medida em que se visualizam nas redes cotidianas e locais com que se trabalham, como se experimentam os processos das redes mais globais. No contexto da socioprxis, em uma perspectiva complexa, objetivando a construo de um processo participativo de conhecimento e de ao integral, os problemas se constroem reflexivamente, isto , perguntando-se sobre as perguntas ou problematizando os problemas, fazendo-se evidente para quem um problema e no s o porqu. Assim a pergunta inicial seria de que falamos quando falamos de integralidade?

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Recomenda-se, tambm, para a construo da integralidade, a apropriao do tema da investigao, ou seja, dos conceitos ou distines e diferenciaes entre eles, para tentar compreend-lo e, nesse sentido, reduzir a complexidade para tornar os caminhos, a seguir, operacionveis. Assim, medida que o exerccio de criao e utilizao dos conceitos nos ajudam a trabalhar o processo, pode-se dizer que so integrais e esto, conseqentemente, construindo a integralidade (FERNNDEZ, 2006). Na dimenso da abordagem da integralidade das polticas, no mbito dos conceitos, devem-se articular categorias que possibilitem aos atores implicados pensar a sua realidade e um dispositivo que, coletivamente, ajude a agrupar os sintomas em categorias, o qual se nomeia de fluxograma situacional (MATUS, 1995). Uma segunda ferramenta a construo dos tetralemas que ajudam a construir operativamente novas dimenses de ao. Para Fernndez (2006, p.72), ao se fazer um contraponto com o modelo de poltica local convencional, a nfase em entender certos conceitos, como construo operativa e no como paradigma pr-estabelecido, que faz a diferena uma vez que as polticas locais operam conceitualmente, segundo um paradigma globalizante e total, chegando s redes locais com certezas institucionais. Entender a construo dos conceitos desta forma conecta-os rede local, em que circula o sentido das palavras e os torna, operativamente, relevantes e, portanto, integrais medida que interliga as esferas da poltica local realidade social. Para se falar de integralidade na acepo de processo, faz-se necessrio se referir ao seu significado em um plano mais cristalizado e evidente que o das prticas. Com esta conotao, para falar de integralidade coerentemente, o processo dever vincular atores relevantes a uma construo de alternativas, como tambm vincular os temas mais simples aos de base, permitindo ir alm da demanda inicial ou do seu transbordamento. Pode-se dizer que as metodologias e as tcnicas, ou seja, o desenvolvimento das prticas, com as suas aplicaes so integrais, se tiverem por funo a articulao de ambas as dimenses dos processos o local e o global , o mais simples com o tema de base, evidenciando sua conexo profunda, o que relativiza e confere um possvel sentido s aes de interveno, ao mesmo tempo em que assinala caminhos passveis de serem abordados. Para a operacionalizao da Integralidade, na dimenso de processo, segundo a socioprxis, necessria uma contnua articulao das aes compreendidas atravs de uma complexidade, visualizando seus problemas, propostas e aes em um contexto global ou

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territorial mais amplo, cuja tcnica o momento do PAI que integra o PAIS. Para tanto, recomenda-se a abertura de um processo de investigao e anlise de poltica, com a participao de atores diversos (polticos, tcnicos, expertos vivenciais e a base social como Grupo de Investigao e Ao Participante) que partilhem este conhecimento. Esse processo de construo de conhecimento se expressa no quadro seguinte (Figura 2):
MOMENTOS DEMANDA Conjuntos em ao (atores implicados) Polticos Tcnicos Entidades (sociedade civil) Comisso de seguimento Polticos Tcnicos Expertos vinvenciais Base social (GIAP) Posio epistemolgica A demanda se detecta pelos atores que convocam (necessidade sentida) A demanda se constri entre os prprios atores O conhecimento compartilhado Incorporam-se atores como investigadores Os atores decidem a finalidade dos resultados Enfoque desde as redes sociais Os afetados so protagonistas das solues Do tema gerador programao integral Caractersticas participativas Os atores so sujeitos ativos A participao se articula desde o princpio Tomada de deciso compartilhada Investigao participada Transferncia de tecnologia social a participantes Controle participado do processo investigador Devoluo da informao aos participantes

INVESTIGAO

INTERVENO

Os implicados tomam a interveno em suas mos Se convoca a participar sobre o que adequado e de sua governabilidade (que eles prprios possam fazer) Figura 2: Investigao Ao Participativa e Planos Alternativos Integrais Fonte: Fernndez. (apud ROMERO; YEZ, 2006, p.70).

Polticos Tcnicos Entidades implicadas Setores ativos (base)

Assim, a cincia da complexidade contribui para a anlise de uma poltica, no formato de uma investigao amparada na socioprxis (VILLASANTE, 2006) que, tecnicamente ao desencadear processos, utilizando oficinas de trabalho com triangulao de mtodos e pesquisadores, com todas as redes sociais em seus conjuntos em ao, em concordncia com uma Programao de Ao Integral e Sinrgica (PAIS) e ao responder s indagaes dos para qu e para quem, epistemologicamente apresenta uma assimetria ttica, porm uma simetria estratgica, fechando o mtodo e difundindo, com a transduo, uma anlise, ao participativa e criativa das polticas necessrias construo das mudanas e s investigaes dos processos sociopolticos, via as redes locais.

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PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

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Adotando-se os referencias sistmico e complexificador, foi direcionado o olhar sobre uma realidade especfica a da cidade do Recife para captao, no trabalho de campo, de apreenso do processo poltico da construo de uma Cidade Saudvel. Para tanto, explicita-se, a seguir, qual foi o percurso utilizado que norteou os passos metodolgicos necessrios para a consecuo dos objetivos propostos desta tese, cuja definio do tipo de estudo aconteceu a partir do objeto, justificando-se, inclusive, a abordagem metodolgica empregada necessria aproximao da realidade que se tentar captar. Em seguida, foram discriminadas as fontes dos dados, os instrumentos e as tcnicas de coleta dos mesmos, explicando-se os porqus da utilizao de entrevistas semi-estruturadas como principal instrumento de coleta de informaes nesse estudo e, ainda, como a anlise documental foi desencadeada de maneira que permitiu estabelecer importantes correlaes entre o material terico e documental explorado e o discurso dos atores entrevistados. Por fim, para possibilitar o intercmbio entre a teoria utilizada e os dados empricos, apresentou-se o plano de anlise consonante os conceitos-chave, tomados como referncia para esse estudo, bem como a proposta de operacionalizao realizada e seu desenho.

3.1 TIPO DE ESTUDO E JUSTIFICATIVA DA ABORDAGEM

Para o desenvolvimento da tese, o presente estudo insere-se no campo da sade coletiva, o qual abriga diversas disciplinas de sade e das cincias sociais, quando se trabalhou fundamentalmente com um objeto complexo, requerendo, por isso, um estudo de caso de carter exploratrio. Por se tratar de uma investigao emprica sobre um fenmeno que no pode ser dissociado de seu contexto e que requer a observao de vrios elementos simultaneamente, pode-se qualific-lo como um estudo de caso, indicado por Yin (1994), para se estudar questes que abrangem como ou por que ocorre um determinado fenmeno contemporneo da vida real, quando o investigador exerce pouco controle sobre os eventos e sobre o fenmeno que dificilmente pode ser isolado ou dissociado do seu contexto.

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Originrio de uma tradio de pesquisa mdica e psicolgica, o termo estudo de caso, refere-se a uma anlise individualmente detalhada de um caso que explica a dinmica e a patologia de uma doena dada e supe-se que se adquire conhecimento do fenmeno mediante a explorao intensa de um nico caso (BECKER, 1994) e um fenmeno que dificilmente pode ser isolado ou dissociado do seu contexto. A estratgia deste trabalho se constituiu em um estudo de caso que, para ser considerado rigoroso, no se poderia limitar a uma descrio, por mais documentada que fosse, apoiando-se em conceitos e hipteses guiados por um esquema terico que serviu de princpio diretor para a coleta de dados, evitando-se o erro do concreto mal colocado25, para melhor assegurar a pertinncia e a interpretao dos dados que se renem. Este estudo objetivou identificar problemticas novas, renovar perspectivas existentes e sugerir hipteses mais fecundas que preparem o caminho para pesquisas posteriores (BRUYNE, 1997, p.225). Buscou-se evidenciar, mediante abordagem qualitativa, sistmica e socioprxica, apreender e sintetizar as polticas pblicas e as estratgias que possibilitam a construo de projetos e ou programas que visam promoo da qualidade de vida, objetivando uma cidade saudvel, implementadas no municpio do Recife, como um dos exemplos de mudana que podem estar ocorrendo em outros contextos. A pesquisa qualitativa, segundo Denzin e Lincoln (2007, p.21), um campo interdisciplinar, transdisciplinar e, s vezes, contradisciplinar, que atravessa as humanidades, as cincias sociais e as cincias fsicas, cujo foco multiparadigmtico e seus praticantes so suscetveis ao valor da abordagem de mltiplos mtodos, tendo compromisso com a perspectiva naturista e a compreenso interpretativa da experincia humana, constituindo, por conseguinte, ao mesmo tempo, um campo inerentemente poltico e influenciado por mltiplas posturas ticas e polticas. Como abordagem qualitativa, o estudo foi delimitado, segundo Minayo (2000, p.21), consonante as seguintes caractersticas:
Trata de fenmeno histrico e mutvel, dentro do mbito das relaes sociais; apresenta uma relao dialtica entre a identidade do pesquisador e do objeto de pesquisa, na medida em que o sujeito que pratica o estudo, muitas vezes est Na concepo dialtica, palpvel (o imediato, o saber cotidiano) diferente de concreto, o concreto a sntese de mltiplas determinaes, sendo, portanto, o mediato (saber cientfico). Na perspectiva da mediao dialtica, o processo ensino-aprendizagem trabalha com essas duas expresses de saberes cotidiano e cientfico entendendo-nas como idias ou representaes diferenciadas em relao ao ambiente natural e social (KOSIK, 1995).
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77 inserido nas relaes sociais que investiga; trata de uma cincia que se encontra vinculada s vises de mundo, valores e representaes construdas socialmente, onde seu processo de conhecimento encontra-se implicado nos valores do pesquisador e dos atores sociais, desde a delimitao do objeto a ser estudado; preocupa-se com uma realidade que s pode ser apreendida por aproximao, no podendo ser dividida ou separada, sobrepondo-se a qualquer teoria ou idia.

Partiu-se do pressuposto de que todo o conhecimento resulta da vinculao teoria versus realidade e, portanto, de uma ntima interao sujeito-objeto na tentativa de explicao da realidade e, como esta no se apresenta aos homens, primeira vista, mas atravs de sntese de mltiplas relaes, esta pesquisa objetivou apreender o real concreto, confrontando-o permanentemente ao referencial terico configurado, como objeto, neste estudo (KOSIK, 1985, p.10). Para Kosik (1985, p.42),
a compreenso dialtica da totalidade significa no que as partes se encontram em relao de ntima interao e conexo entre si e com o todo, mas, tambm, que o todo no pode ser petrificado na observao situada por cima das partes, visto que o todo se cria a si mesmo na interao das partes.

Assim, pelas mediaes26 que, como uma das categorias bsicas da dialtica, apreende-se a realidade a partir das relaes necessrias entre as partes e o todo, o que abre espao para que as teorias se concretizem, tornando-se guias para o conhecimento. Como a especificao do objeto da pesquisa e sua operacionalizao so indissociveis do campo de anlise emprica e dos seus modos de investigao, estes constituem os meios de abordagem do real, fixam o quadro instrumental da apreenso dos dados e devem, por conseguinte, concordar com as tcnicas de sua coleta, e com vistas a captar a totalidade de uma situao, opta-se, dentre os vrios modos, pelo estudo de caso (BRUYNE, 1977, p. 223).

A mediao implica uma relao dialtica que tem como elementos constitutivos o movimento, a contradio e a superao. uma categoria filosfica que aceita a idia de processo, pautado nas concepes de fora e de movimento, que s adquirem sentido pleno no devir. A fora somente tem realidade por meio do seu outro, seu oposto e o devir encerra o movimento e a contradio inerentes superao. Pode-se dizer que a cultura concebida como dupla mediao social que desempenha um aspecto dialtico (em relao ao meio ambiente) e um aspecto dialgico (em relao s trocas dos atores sociais). Sustenta-se que o principal fundamento da didtica e como a mediao compreende vrias acepes, cabe esclarecer que, neste trabalho, ela entendida concebendo-se da ontologia do ser social de Lukcs (1979).

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3.2 REA DO ESTUDO: A CIDADE DO RECIFE

Recife surgiu de um pequeno ncleo/aldeia de pescadores que, por volta de 1548 se estabeleceu na foz dos rios Capibaribe e Beberibe. Foi elevada categoria de cidade em 1823 e, em 1827, tornou-se capital da provncia de Pernambuco. Oficialmente, a data de criao do municpio 19/11/1709 e o aniversrio da cidade celebrado a 12 de maro. (RECIFE, 2002) A capital pernambucana tem uma rea de 220 km2, e uma populao de 1.346.045 habitantes (IBGE, 1996), que representa 18,19% do total da populao do Estado. uma cidade que apresenta peculiaridades geogrficas diversas, como morros, plancies, praias, entre outros, sendo 67,43% morros, 23,26% plancies, 9,3% reas aquticas, 5,58% de rea verde e com 8,6 km de extenso de praias. Localizada no litoral do Estado, a cidade recortada pelos rios Capibaribe e Beberibe e integra a Regio Metropolitana do Recife, que representa a quarta maior aglomerao urbana do Brasil. Seus limites so: ao norte, com Olinda e Paulista, ao sul, com Jaboato dos Guararapes e Oceano Atlntico, a leste, com Olinda e o Oceano Atlntico e a oeste, com Camaragibe. Maior centro cultural, de servios, de sade e de lazer do Nordeste, alm de terceiro plo gastronmico do Pas, o Recife um dos portes de entrada do Brasil. Cortado por vrios rios e banhada pelo mar, o Recife uma cidade de contrastes, onde o antigo, legado portugus e holands do tempo do Brasil Colonial, une-se s modernas construes. Em 2001, sua populao atingiu 1.421.947 habitantes e os bairros mais densos eram Braslia Teimosa, Alto Jos do Pinho e Mangueira. O panorama sanitrio da cidade no diverge do perfil de outras metrpoles de pases em desenvolvimento, pois, convivem num mesmo espao urbano agravos relacionados aos diversos determinantes do processo sade-doena tais como: filariose, leptospirose, dengue; agravos relacionados modernidade, como as doenas crnico-degenerativas; e as causas externas. Com relao ao desenvolvimento urbano, considerando as dcadas de 1970 e 1980, o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) demonstra que a cidade revela mdio desenvolvimento. Os ndices parciais de educao, tambm revelaram o mdio desenvolvimento. Na escala de crescimento do indicador, Recife ocupava a 189a posio,

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ficando acima apenas da Ilha de Fernando de Noronha, em relao aos outros municpios do Estado. Com relao renda, a cidade apresenta um crescimento identificado entre 1970 e 1991, correspondente a 52,6% e em relao aos outros municpios do Estado, assume a primeira posio. No mesmo perodo, considerando a longevidade, a cidade apresenta um ndice de crescimento de 60,1%, assim como, na avaliao da renda, em relao aos outros municpios do Estado, assume a primeira posio (RECIFE, 2000). O municpio atualmente est distribudo em seis regies poltico-administrativas (RPAs). No campo da sade, essas regies possuem cada uma sua sede de distrito sanitrio que se divide, por sua vez, em microrregies com vistas a facilitar o processo de descentralizao. Esses distritos possuem, em seu territrio, servios que dispem de oferta nos diferentes nveis de complexidade da ateno sade27.

3.3 OS ATORES ENVOLVIDOS NO PROCESSO EM ESTUDO: AS REDES SOCIOTCNICAS COMO CONJUNTO EM AO

Segundo a OMS (1986), a Cidade Saudvel aquela que articula um grande conjunto de seus atores sociais governo, partidos polticos, instituies pblicas e privadas, sindicatos, associaes, ONGs, famlias e indivduos para orientarem suas aes no sentido da produo coletiva da sade, construindo uma rede de solidariedade com o objetivo comum de melhorar a qualidade de vida da populao da cidade. Mendes (1996), como um dos primeiros autores brasileiros a abordar o tema, em sua Uma Agenda para a Sade, considera o projeto cidades/municpios saudveis como algo estruturante do campo da sade e que requer, para sua implementao, uma mudana da gesto em sade para uma gesto social onde o prefeito tem um papel estratgico como coordenador de todas as polticas pblicas, inclusive da sade. Portanto, para complementar a anlise de poltica proposta, necessrio identificar os principais atores envolvidos nesse processo. Neste caso, para a poltica Recife Cidade Saudvel, adotou-se como definio que os atores de uma poltica so todas as pessoas,

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Ateno nos nveis primrio, secundrio e tercirio.

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instituies e organizaes sociais, que contribuem direta ou indiretamente em todas as fases de seus processos, desde a sua formulao, implementao, at o controle social ou mesmo os que atuam em oposio mesma. Foram buscados tambm, no s os interlocutores diretamente envolvidos nesta produo discursiva, mas aqueles que so referidos nos discursos e aqueles a que os textos das polticas se referem explicitamente (SPINK, 1999). Foi levada em conta, tambm, a definio de rede socio-tcnica que, segundo Martins (2004, p.113) se institui no interior dos sistemas organizacionais altamente regulamentados, pblicos ou privados, visando a responder necessidade de planejamento de aes intersetoriais complexas, cujos atores implicados so tanto as agncias governamentais, os especialistas e acadmicos da rea, as agncias externas que financiam polticas sociais, os atores da sociedade civil, os tcnicos das ONGs e os tcnicos que participam das instituies pblicas na condio de especialistas, ocupando lugares em Fruns e Conselhos. Tomando como base estas consideraes, foram buscados os representantes dos seguintes segmentos: da gesto em foco Prefeito e Secretrios (planejamento, educao, saneamento, poltica e servio social); Conselhos Estaduais; Conselhos Municipais; Conferncias Municipais; Conferncias Distritais; Conselho de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS); CONASEMS; Secretaria Estadual de Sade; Ministrio da Sade; Gerentes do Nvel Central e Distritais da PCR; Trabalhadores; usurios e representantes da Academia. Inicialmente, fizeram parte desta tese doze (12) atores/ informantes-chave, atores partcipes da gesto em foco, sendo seis (6) diretamente envolvidos com a Prefeitura da Cidade do Recife, e outros seis (6) como representantes de grupos da sociedade civil, conformando os dois grupos anteriormente definidos. A partir destes, outros 15 atores foram citados. Destes, 10 foram entrevistados e os demais no houve oportunidade em tempo hbil, ficou-se assim com um total de 22 atores, com respectivos cdigos e caractersticas por instituio, listados na Figura 3 (Apndice A). A anlise dos dois grupos entrevistados apresentou uma possibilidade para expressar uma proposta de trabalho coletivo e intersetorial. Em conformidade s reas de formao, houve a participao de uma grande diversidade de profissionais mdicos, pedagogo, assistente social, veterinrio, engenheiro eltrico, da educao fsica, psiclogo, dentista, enfermeiro, socilogo, economista, tcnico de edificaes, alfaiate, domstico e auxiliar administrativo, de acordo com o nvel de escolaridade apresentado.

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No grupo governista, a nfase foi na formao mdica, com seis (6) participantes, sendo a maioria de formao de nvel superior: dois doutores, um em cincias econmicas e outro em sade pblica; trs mestres em sade pblica e um em medicina veterinria; quatro especialistas em sade pblica, urbanismo, educao fsica e cincias polticas; dois graduados, um em servio social/pedagogia e um nvel mdio, tcnico em edificaes. O grupo no governista apresentou ainda mais diversidade, porm ficou em menor nmero. Constitui-se de dois doutores, um em odontologia social e outro mdico, com doutorado interdisciplinar em prtica de formao e pesquisa; dois mestres, um em sociologia e outro em sade pblica; dois especialistas mdicos, um em sade pblica e outro em gesto da sade e trs com segundo grau (domstica, alfaiate, e auxiliar de administrao). Quanto aos saberes e aos fazeres, o saber como uma viso de mundo, e a prtica como construtora de sujeitos, o que define, segundo Testa (1992, p.124), a ideologia. Portanto, o poder poltico surge como resultado da interao entre saber e prtica, enquanto ideologia. Assim, para o subgrupo dos professores doutores envolvidos com o processo estudado, tivemos saberes e fazeres os quais se coadunam com uma ideologia necessria ao desenvolvimento da Proposta Recife Cidade Saudvel. Dos quatro doutores, trs tem formao em sade e com foco na rea especfica do tema e uma em economia, com nfase em desenvolvimento regional, que em sua rea tem muitas contribuies desta estratgia. Quanto s prticas, neste grupo que os fazeres e experincias anteriores reforam os saberes para a construo da mudana pretendida em relao poltica Recife Cidade Saudvel. Para o subgrupo de professores mestres envolvidos, observa-se um afastamento em termos do saber do tema objeto da poltica, mas, em relao aos fazeres tm tudo para consolidar e contribuir para a mudana pretendida. No subgrupo de especialistas envolvidos, observa-se uma grande experincia para lidar com as questes relacionadas com um dos principais princpios buscados para a operacionalizao da estratgia Cidade Saudvel a participao da sociedade, porm, quanto intersetorialidade, a experincia destes atores nos fala que, como articuladores, na sua maioria, dos processos polticos de estruturao do setor sade, at os dias de hoje, alguns se colocam bem parte de toda a elaborao que foi demandada desde a Conferncia de Ottawa, no Canad (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986), ocorrida concomitantemente nossa VIII Conferncia Nacional de Sade (VIIICNS). Assim, os relatos de suas experincias vieram a se refletir no que foi gestado, no Brasil, quanto a esta proposta, posteriormente, s

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nos anos 90, como nos ensinou a experincia pioneira no Cear (Ent. GNG-05). E, para outros, uma total aptido tcnica e principalmente posio poltica para influenciar na propagao e trabalhar no sentido de uma compreenso mais ampla da proposta. O subgrupo dos informantes-chaves, com graduao e nvel mdio, apresenta a maior diversidade quanto formao e tambm os maiores vnculos polticos com o processo, alm de serem partcipes da sociedade como usurios ou como delegados envolvidos no programa de maior aderncia ao programa que trabalha com a participao e a intersetorialidade, aprimorado nesta gesto.

3.4 FONTES DE INFORMAO E AS TCNICAS DE COLETA DE DADOS

Para a realizao desta pesquisa, tendo como misso o estudo de fenmenos sociais, impossvel no conceber as suas razes histricas, os seus significados culturais e suas vinculaes com a macro-realidade social. Por isto, envolve o estudo do uso e a coleta de uma variedade de materiais empricos, que descrevem momentos e significados rotineiros e problemticos na vida dos indivduos, para tanto proposta a triangulao de mtodos, j na coleta dos dados. Para Minayo (2005, p.29), triangulao um conceito resultante do interacionismo simblico e foi inicialmente definido como a combinao e o cruzamento de mltiplos pontos de vista. Seria uma tarefa conjunta de pesquisadores com formao diferenciada; a viso de vrios informantes e o emprego de uma variedade de tcnicas de coleta de dados que acompanham o trabalho da investigao e do seu uso e, na prtica, permite interao, crtica intersubjetiva e comparao. Neves (1996), ao se referir triangulao metodolgica para a complexidade dos estudos qualitativos, recomenda que se faa necessria a utilizao de mais de uma tcnica de coleta de dados que permita ao pesquisador reunir um maior nmero de informaes, tanto no campo do discurso oficial da gesto, que implementa a poltica, quanto dos valores, crenas e representaes dos atores envolvidos que, muitas vezes, no se explicita observando apenas uma nica tcnica de coleta.

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Na tcnica de triangulao de mtodo, recomenda-se, em primeiro lugar, enfocar os processos e produtos elaborados pelo pesquisador; em segundo lugar, o enfoque deve ser direcionado para os elementos produzidos pelo meio institucional, tcnico, social e est representado pelo registro nos documentos; e a terceira est voltada para os processos e produtos originados da estrutura socioeconmica e cultural do macro-contexto social no qual o sujeito e o objeto a ser estudado esto inseridos de forma interdependente (TRIVIOS, 1987). As fontes de dados primrias foram as seguintes: entrevistas com informantes-chave e informaes obtidas em oficina que permitiu interao do pesquisador com os sujeitos do estudo na situao de analisadores do processo poltico por eles construdo e, como fonte secundria, os documentos.

3.4.1 A Entrevista

Para o estudo qualitativo proposto, a tcnica de entrevista se impe como uma das mais utilizadas, porque possibilita a apreenso dos processos vivenciados e as percepes dos diversos atores envolvidos. Aplicou-se um modelo de tipo guiado, semi-estruturado (KVALE, 1996), cujo roteiro orientador (Apndice B) amparou-se objetivos propostos para o objeto em estudo as polticas inovadoras, defendidas pelo municpio do Recife, para perseguir a estratgia Cidade Saudvel. Diante a principal categoria ordenadora de qualquer processo social, buscou-se o poder e, segundo Testa (1982), neste caso, o poder poltico, o delineamento da sua estrutura, identificando os representantes das vrias foras sociais envolvidas. Fez-se necessrio abordar no s a direo central da gesto municipal, bem como escolher informantes-chave das secretarias envolvidas na implementao dos projetos e /ou programas, dos servidores e da sociedade civil (ver relao em Apndice A). A sua realizao ocorreu no perodo compreendido entre os meses de novembro de 2007 e maro de 2008. Foram entrevistados 22 atores participantes das articulaes desse processo.

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As entrevistas foram gravadas em fitas magnticas, com durao mdia de 60 minutos, posteriormente transcritas e, em seguida, armazenadas em registro online com o editor de texto Word, resultando em 250 pginas digitadas na fonte Times New Roman, tamanho 12, espao 1,5. Realizou-se, tambm, um controle das transcries atravs de leitura associada audio repetida das fitas e s anotaes complementares em dirio de campo28, confeccionadas aps as entrevistas. E, para garantir o anonimato dos sujeitos entrevistados, realizou-se uma numerao por ordem alfabtica.

3.4.2 A Pesquisa Documental

Diversas fontes foram utilizadas na pesquisa documental: projetos e/ou programas, documentos oficiais, publicaes e informaes administrativas oficiais ou oficiosas; documentos de imprensa, cujo objetivo foi o resgate daqueles que permitem caracterizar o contedo das polticas direcionadas s tendncias centradas nos paradigmas de Cidades Saudveis, Qualidade de Vida e Desenvolvimento Humano como estratgia para o desenvolvimento de um Recife Saudvel. Estas entrevistas permitiram a identificao de 30 documentos considerados marco da poltica que objeto deste estudo e listados na Figura 4 (Apndice C).

3.4.3 Uma Devoluo Sistematizada sob Forma de uma Oficina

A terceira fonte de dados, adotando-se uma perspectiva pluralista enquanto proposta terico-metodolgica (VILLASANTE, 2006), foi utilizada para que os entrevistados participassem como atores da anlise como conjunto em ao e para dar visibilidade e continuidade s discusses sobre as polticas estudadas.

Nota da autora, o dirio ou caderneta de campo ajudou na inteligibilidade e a rememorao dos dados, ajudando a memria do que foi presenciado estando l, para o registro no estando aqui (fora do campo).

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3.5 PLANO DE ANLISE DAS INFORMAES

Segundo Minayo, a anlise dos dados qualitativos impe grandes obstculos aos pesquisadores: a iluso da transparncia dos mesmos [...]; o sucumbimento magia dos mtodos e das tcnicas, esquecendo o essencial [...]; e a dificuldade em articular teoria e conceitos abstratos com dados colhidos no campo [...] (MINAYO, 1992, p. 197). Para a superao destes obstculos, buscar-se- na literatura, uma ampla variedade de prticas interpretativas interligadas, na expectativa de conseguir sempre compreender melhor o objeto em estudo. Contudo, lembra Denzin (2007, p.17), cada prtica garante uma viso de mundo diferenciada, devendo existir o comprometimento no emprego de mais de uma prtica interpretativa em qualquer estudo. Para esta abordagem qualitativa, so descritas trs formas de anlise: a documental, a de discurso, mediante uma hermenutica-dialtica proposta por Habermas (1987) e, como subsdio, a mudana de paradigma na promoo da ao integrada das polticas pblicas para o enfrentamento dos determinantes sociais da sade, um momento socioprxico de investigao participativa. Para Minayo (1992), a hermenutica-dialtica citada como um instrumento adequado s dimenses e dinmica das relaes que so apreendidas numa pesquisa que toma como objeto a sade em uma das suas diversas facetas: concepes, polticas, administrao, configurao institucional, entre outras, enquanto representaes sociais. Ainda o mesmo(a) autor(a) e colaboradores, expe como necessria uma estratgia de monitoramento: a avaliao por triangulao de mtodos, como uma contribuio para o avano das anlises de polticas sociais no Brasil (2005, p.17). Para estes autores, essa proposta metodolgica conjuga a presena do avaliador externo; as abordagens quantitativas e qualitativas e, de forma relevante, a anlise do contexto, da histria, das relaes, das representaes e da participao. Promove, assim, de forma complementar e dialtica, o dilogo entre as questes objetivas e subjetivas, bem como privilegiando a anlise dos consensos, dos conflitos e das contradies que so indcios de mudanas, o que evidenciar a necessidade de ampliar o espectro de contribuies terico-metodolgicas, de que se faam

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perceptveis movimentos, estruturas, ao dos sujeitos, indicadores e relaes entre micro e macro realidades (MINAYO, 2005, p.29). Assim, tentou-se captar a especificidade dos processos ocorridos no espao particular da cidade do Recife em dois momentos:

3.5.1 O primeiro momento: a anlise de polticas

Para Testa (2002), desde a origem dos tempos, a poltica tem por propsito a construo de um mundo melhor, seja quando o interpretamos como uma reconstruo, seja quando cremos na construo de um mundo livre que nos permita escapar do mundo das necessidades e das iniqidades. Assim, a anlise de polticas29 tem o objetivo de intervir nas polticas pblicas, norteada pelo intuito de formul-las ou propor outras diferentes, analisando-as durante ou aps implementao, como tambm permitir o fortalecimento terico do campo, o desenvolvimento e aprimoramento no mbito das intervenes pblicas (ARAJO JR., 2000). Para o presente estudo, a opo metodolgica pela denominada Anlise Compreensiva de Poltica (ARAJO JR., 2000) possibilitou um olhar sobre o contexto, referindo-se s produes scio-histricas, polticas e ideolgicas que a circunscrevem, focalizando a anlise no macro contexto em mbito nacional, buscando identificar as principais caractersticas do cenrio nacional, como: a organizao poltica e administrativa do governo e sua posio nos jogos de poder com outros atores internacionais. J para o micro contexto, sero apontados os aspectos relevantes compreenso da poltica local, objeto do presente estudo. Assim, consideram-se os elementos existentes ou ausentes no cenrio nacional necessrios s diretrizes de uma Poltica de Promoo da Sade e estratgia Cidades Saudveis produzido localmente.
Arajo-Jr. (2000, p.31) define a anlise de polticas como uma abordagem de estudo que permite formar uma opinio acerca das polticas pblicas. De acordo com este autor, a anlise se caracteriza como uma categoria de investigao com metodologia prpria que deve ser claramente delineada e explicitada, pois reflete formas especficas de se compreender as polticas pblicas, os objetivos, seu estudo. Para Arretche, atravs da anlise, busca-se o entendimento dos critrios que fundamentam a poltica atravs da elucidao do carter poltico do processo decisrio ou valores polticos identificados e distingue-se do campo de abordagens que tratam de avaliao de polticas que utiliza mtodos e tcnicas de pesquisa que permitam estabelecer uma relao de causalidade entre um programa e o seu resultado.
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3.5.1.1 Anlise de Contexto

Pretendendo-se analisar o ambiente em que as mudanas acontecem e onde a poltica implantada, assim como os possveis impactos da poltica, analisaremos o contexto do perodo estudado, a fim de possibilitar a apropriao do entendimento da importncia e das possveis caractersticas complexas da poltica para a cidade do Recife e as influncias em mbito nacional e estadual. No macro-contexto, para a poltica de Promoo da Sade e a estratgia de Cidades Saudveis para a Cidade do Recife, tm-se:

a) na esfera poltica, foram considerados tanto os aspectos relativos ao regime poltico, quanto s mudanas polticas do perodo estudado, em mbito nacional, em relao tenso entre polticas econmicas e sociais implementadas e ao panorama da globalizao e as influncias internacionais decisivas para este contexto poltico; b) na esfera econmica, considerou-se como elemento de anlise o

direcionamento dos gastos pblicos frente realidade social existente; c) na esfera social, abordaram-se as desigualdades sociais, a qualidade de vida da populao e os ndices de pobreza e desenvolvimento humano.

No micro-contexto, para a poltica de Promoo da Sade e a estratgia de Cidades Saudveis, neste estudo, foram considerados os aspectos locais da poltica em questo no mbito da Cidade do Recife:

a) no mbito poltico do municpio, ressaltaram-se as diretrizes e linhas de ao poltica da Prefeitura da Cidade do Recife (PCR) e suas relaes com o contexto poltico institucional do Estado; b) no mbito financeiro da cidade, foram abordados as finanas do municpio, os mecanismos de repasses financeiros, as fontes e os valores de recursos destinados aos programas prioritrios da PCR;

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c) no mbito social, foram contemplados os principais problemas e os direcionamentos referentes aos programas institudos, no perodo desta gesto.

Em sntese, a categoria Contexto e suas subcategorias, macro e micro-contexto, sero sistematizadas e analisadas, segundo quadro (Figura 5) a seguir:

Esfera Poltica Regime poltico Mudanas polticas Influncias internacionais

POLTICA RECIFE CIDADE SAUDVEL Macro-Contexto Esfera Econmica Polticas econmicas e financeiras Gastos pblicos

Esfera Social Qualidade de vida Desigualdades sociais e distribuio de renda Pobreza Desenvolvimento humano.

Micro-Contexto O mbito da Poltica Municipal Diretrizes e linhas de ao das polticas setoriais Relaes com o atual contexto poltico-institucional do Estado O Financiamento Local Oramento e gastos do municpio Fonte e quantidade de recursos para os programas prioritrios O Panorama das Desigualdades Scio- Sanitria e os Programas Priorizados Principais problemas sociais e de sade do municpio Programas prioritrios institudos.

Figura 5: Matriz de anlise da categoria Contexto da poltica e suas subcategorias operacionais Fonte: Adaptado de Arajo Jr. e Maciel Filho (2001).

3.5.1.2 A anlise do contedo da poltica

Sabendo-se da escassez de uma bibliografia sobre Anlise de Contedo, Arajo Jr. (2000) recomenda Matus (1999), cujo foco se centra no estudo do momento normativo do Planejamento Estratgico Situacional (PES). Assume-se que uma poltica social e seus propsitos devem ser formulados em consonncia com um problema ou grupo de problemas, identificados pelos atores que comandam o processo, e aps esta identificao, a Anlise de Contedo dever ser concentrada no propsito, finalidade, metas, objetivos e alvos. Recomenda-se, tambm, que sejam observados os recursos necessrios efetivao da poltica: recursos materiais (equipamentos e financeiros); recursos tcnicos e organizacionais

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(conhecimento e capacidade gerencial) e recursos polticos (poder para viabilizar a poltica). A anlise deve, ainda, contar com a observao da organizao interna da proposta em termos de seqncia das aes e sua coerncia externa, se o contedo se destina a atacar o problema identificado na Anlise de Contexto. Assim, a partir de Matus (1999), o contedo de uma poltica ser visto, na prtica, enquanto um jogo de medidas combinadas em uma seqncia particular, a fim transformar uma situao real (SR) em uma desejada (SD), como mostrado esquematicamente no quadro a seguir (Figura 6):

Contedo de uma Poltica

SITUAO REAL (explicada na anlise do macro e micro-contexto)

Programas, Projetos, Aes, Objetivos, Metas.

SITUAO FINAL desejada ou indesejada (como resultado da implementao/processo)

Figura 6: O contedo da poltica Fonte: Arajo Jr. e Maciel Filho (2001).

3.5.1.3 A anlise dos atores

Os atores, categoria imprescindvel em um modelo de anlise de poltica, so os que contribuem direta ou indiretamente para esta poltica, em todas as fases de seu processo isto equivale a dizer, desde a formulao, at a implementao, considerando-se inclusive o controle social ou mesmo os que atuam em oposio poltica. A definio de atores se aproxima da concepo de vozes proposta por Spink (1999), que se refere tanto aos interlocutores diretamente envolvidos em uma produo discursiva, quanto queles que so referidos neste discurso. Assim, os atores so tambm aqueles a que os textos das polticas se referem explicitamente.

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Para Gerschman (1989), o papel dos atores fundamental para que se compreendam as inovaes polticas e/ou os processos de racionalizao administrativa, equacionados mediante a compatibilizao ou adequao de estratgias polticas. Estas so encampadas ou geradas por atores sociais especficos que, em determinados momentos, assumem interesses diversos, como o de classe, os corporativos, os de grupos e os individuais (incluindo os especficos ou os de carter clientelista). O desempenho de tais estratgias dado pela atuao dos atores. Os atores so os agentes de algum processo inerente poltica pessoas, organizaes coletivas ou instituies que podem exercer diversos papis, como: formuladores da poltica, responsveis por sua implantao, aliados ou at mesmo de opositores da poltica, porm sempre trazendo consigo seus valores ideolgicos e vises polticas. Para tanto, na anlise dos atores, necessrio que se caracterizem os principais atores, como se mobilizam em relao s propostas da poltica e as possibilidades de alianas e coalizes, assim como devem ser identificadas as estratgias adotadas pelos diferentes atores para assegurar a viabilidade da poltica cooperao, cooptao ou conflito. A compreenso desse panorama pode facilitar uma anlise acerca da viabilidade da poltica em questo, segundo as correlaes de foras identificadas (ARAJO JR.; MACIEL FILHO, 2001). Nesta anlise, o poder enquanto categoria a principal varivel deste processo que perpassa todas as categorias de anlise fundamentais ao entendimento do ciclo da poltica. A compreenso da sua dinmica, na atualidade, permite ir alm da simples idia de que ele representa apenas a influncia que um ator exerce sobre outros. A capacidade em definir quais so os problemas prioritrios que constaro na agenda poltica, assim como as questes importantes merecedoras da ateno do Estado so uma forma de expresso do poder. O entendimento da dinmica do poder se torna uma prioridade para identificao dos atores ou dos grupos que se beneficiam com as polticas colocadas em prtica pelos governos, estabelecendo, assim, uma anlise que demonstre o carter includente ou no de determinada poltica social, considerando-a tanto uma estratgia de ao do Estado, quanto uma luta em funo do exerccio do poder real constituinte em uma varivel de extrema importncia no seu processo de anlise (ARAJO JR.; MACIEL FILHO, 2001). O poder em conformidade com vrios autores (BOBBIO, N.; CORDEIRO, 1995, p.53-64; MATTEUCCI, N.; PASQUINO, G., 2000, p.933-943, TESTA, 1981, p.38), nas sociedades modernas, quanto aos mbitos onde ocorre a ao que expressa relaes de poder,

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amparados em um critrio semelhante ao dos recursos pode ser classificado de forma a obter trs grandes classes ou vertentes: a) aquela que corresponde s atividades enquanto processos que manejam todos os recursos (principalmente os econmicos e especificamente os fluxos sociais do financiamento do setor), cujos instrumentos de poder so os saberes sobre as normas, a gesto e a organizao. Vale-se da posse de determinados bens para induzirem os que no os possuem e deles necessitam adotarem o comportamento desejado pelos que os detm. O que define o poder administrativo ou econmico a capacidade de se apropriar e de atribuir recursos; b) aquela que se define em consonncia com os conhecimentos utilizados nos diversos nveis de funcionamento do setor denominado poder tcnico ou ideolgico; a capacidade de gerar, aceder, lidar com a informao e corresponde ao controle dos saberes tcnicos30, a teoria que embasa a prtica das atividades. Utiliza a influncia das idias, que expressas e definidas sob certas circunstncias e mediante certos processos, influenciam a conduta dos que dela so alvos. Na sade, expressa-se nas suas diversas acepes ou formas de conhecimento (formal e informal, cientfico ou popular, do campo da biologia o saber mdico e os das diversas reas da sade, o sanitrio, o administrativo e os das outras reas afins ). Esse saber circula nos vrios mbitos do setor, ou seja, da docncia, da investigao, dos servios, etc [...] e em variada propores; c) aquela que funciona segundo os interesses dos diversos grupos, no setor, denominado poder poltico, tendo ao seu dispor uma gama de diversos recursos, definidos pelas circunstncias das conjunturas sociais, quais sejam: votos, as filiaes, as discusses em mbitos decisrios e a capacidade de mobilizao etc. Essa ltima vai depender de uma certa forma de conhecimento, mediante uma

Quanto s formas de prticas, dependendo da ideologia do poder - a lgica formal racionalista ou a lgica dialtica do materialismo histrico - so a dominao ou a hegemonia. O saber, qual uma viso de mundo, e a prtica, qual construtora de sujeitos, constitui-se como a definio de ideologia assumida pelo autor em questo, portanto, o poder poltico surge como resultado da interao entre saber e prtica, enquanto ideologia. Assim, alm da dicotomia cotidiano / societrio, o poder poltico, para o autor, assume certas caractersticas resultantes da combinao desses tipos de saberes e dessas prticas, dando origem a quatro casos, tendo, como exemplos, algumas circunstncias individuais, organizacionais ou polticas assumidas para cada uma dessas formas de poder, quais sejam: Saber emprico + prtica de dominao = machismo / prepotncia; saber emprico + prtica hegemnica = organizaes no classistas / liderana; saber cientfico + prtica de dominao = ditadura / burocracia; saber cientfico + prtica de hegemonia = poder poltico de classe (TESTA, 1992, p.124).

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experincia concreta no refletido ou de aporte cientfico formalizado em sua aquisio e produto de uma reflexo - racionalismo/dialtica, uma prtica construtora dos dois sujeitos, os mobilizadores e os mobilizados, considerado aqui, no s como capacidade, mas como ideologia. Assim, o poder poltico o que pode recorrer fora para fazer prevalecer a sua vontade, constituindo-se a categoria de poder exercido pelo homem sobre o homem, segundo estes autores, correspondente ao poder poltico. necessrio ficar claro que, para o poder poltico ser exercido, no preciso o uso da fora, porque o que o caracteriza no o seu uso, mas a prerrogativa ou a exclusividade em faz-lo.

Testa afirma que o poder poltico, no setor sade, possui caractersticas diferenciadas dos outros dois supracitados, tendo em vista que, enquanto o poder poltico pode assumir as formas emprico-hegemnica e cientfico-hegemnica, os poderes tcnico e administrativo participam das combinaes nas quais intervm a prtica de dominao associada combinao emprico-hegemnica. Desse modo, o autor, afirma que o poder poltico intersecta-se com os poderes, tcnico e administrativo, nas formas de saber cientfico, qual prtica de dominao e de saber emprico, como prtica hegemnica, o que possibilitaria o deslocamento virtual dessas formas de poder para as formas cientfico-hegemnicas, prprias do poder da classe (CORDEIRO, 1995). Portanto, o poder definido como capacidade de manipular recursos, informaes e interesses por pessoas, grupo social ou instituio. Assim definidos, os recursos de poder, enquanto uma nova categoria, permitem, a partir de um aspecto instrumental do manejo de poder, estudar suas inter-relaes nos campos onde eles se desenvolvem; como tambm, permite a definio deles enquanto cenrio onde se desenvolvem a ao e as discriminaes dos vrios tipos de recursos de poder. Todos esses aspectos configuram como importantes para o momento do desenho da estratgia de mudana. Na anlise dos atores da poltica, os seguintes passos devem ser percorridos, de acordo com Arajo Jr. (2000), na sistematizao do quadro abaixo (Figura 7):

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Passos da Anlise 1. 2. 3. 4. 5. 6. Identificao dos principais atores envolvidos na poltica. Identificao do posicionamento de cada ator em relao poltica. Descrever se os atores esto mobilizados ou no de acordo com suas posies. Estabelecer o poder de cada ator em relao aos outros. Analisar a possibilidade de alianas e coalizes entre eles. Analisar a viabilidade da poltica. Figura 7: Passos da Anlise dos Atores da Poltica Fonte: Arajo Jr. (2000).

3.5.1.4 O Processo Poltico

Para a operacionalizao da anlise de formulao de uma poltica, Arajo Jr. e Maciel Filho (2001) recomendam que preciso saber quem decide e quem influencia, referindo que existem basicamente dois grupos de opinies sobre quem tem poder para tomar decises e influenciar o processo de uma poltica, o que evidentemente contempla uma viso pluralista, que compreende o poder como difundido e distribudo entre grupos, instituies e indivduos dentro da sociedade. Deve-se lembrar que, embora o poder possa estar desigualmente distribudo, nunca h concentrao ou monoplio do mesmo por parte de poucos. A outra viso aqui abordada a elitista, que concebe a elite poltica, em qualquer sociedade, como elo/concentrao de poder, formando a rede dos mais poderosos, no apenas na poltica, mas tambm nos negcios, entre militares, burocratas. Neste processo, faz-se necessrio lembrar que existe um conceito de classe dominante, no qual o Estado assume que seguir as preferncias da elite. Enfatiza-se, tambm, que compreensvel a adoo da via pluralista por aqueles os quais aceitam que os objetivos e resultados da poltica favoream os interesses pblicos, por que direta ou indiretamente, atravs de representantes, a maioria de alguma forma influenciou e apoiou o processo poltico, podendo, neste caso, o governo ser suficientemente aberto para negociar com representantes de diferentes grupos sociais. Embora Walt e Gilson (1994) faam um alerta sobre a emergncia de grupos corporativos poderosos que podem facilitar o surgimento de outro fenmeno poltico o

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corporativismo pode ser do interesse do Estado o surgimento de corporaes fortes, visto que se torna mais fcil negociar com eles, do que mediar interesses diversos. Tambm se discute que o papel do Estado enquanto mediador, embora no seja raro, sofre presses de outros grupos nacionais ou mesmo internacionais e destaca que, muitas vezes, as macropolticas so decididas de forma elitista e as micro-polticas de forma pluralista. Abaixo, o quadro (Figura 8) sistematiza este pensamento:

Tipos e nveis de polticas Tipo de Poltica Macro-Politica Poltica Sistmica Nvel da Poltica Governo Nacional Governo Estadual Governo Municipal Micro-Politica Poltica Setorial Ministro da sade Secretrio de Sade Estado Secretrio de Sade do Municpio

Figura 8: Tipos e Nveis de Polticas Fonte: Walt e Gilson (1994).

O modelo selecionado para esta tese, acompanhando Arajo Jr.(2000), aponta que, para a anlise de implementao, necessrio saber como so realizados tais procedimentos de execuo das polticas, quais as vantagem e obstculos, que estratgias e atividades so aplicadas para o enfrentamento dos referidos processos. Ressaltam, para isto, algumas caractersticas que, no processo de implementao das polticas, devem ser identificadas, seguindo determinados critrios: Primeiro, o modo de implementao e o reconhecimento de que existem duas vias antitticas, isto , a descendente e a ascendente. A via tradicionalista a descendente, concebida uma forma mais autoritria, em que a implementao feita por tcnicos intermedirios. E, a outra, ascendente, considera os implementadores da poltica peas-chave, que no fazem uma distino clara entre a formulao e a implementao da poltica. E enfatiza a ateno que, na maioria dos casos, reconhece-se um estgio intermedirio entre os dois extremos. Segundo, trata dos nveis de governo, nacional e local, nos quais pode haver a centralizao ou a descentralizao de poder. Os autores ressaltam que, mesmo com processos de descentralizao, os nveis mais centrais mantm algum tipo de controle oramentrio, normativo, legislativo ou regulatrio.

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Quanto s vantagens e dificuldades para implementao da poltica, comenta-se que existem fatores facilitadores ou dificultadores e, de acordo como tipo o de poltica, se uma poltica mais sistmica, pode ser mais difcil a implementao do que uma mais perifrica. Reconhece-se como vantagem, quando a poltica requer apenas um ator para ser implementada, pois quanto mais atores envolvidos, maior a dificuldade para que se efetue a sua execuo. Tm-se tambm, metas e objetivos da poltica, que, quanto mais esclarecidos e precisos forem, mais vivel ser a implementao. Em contraposio, admite-se que as polticas com um menor grau de esclarecimento para a populao-alvo, dificilmente sero implementadas. Outro aspecto se refere ao tempo de implementao, de sorte que, quanto mais rpido (gil) for, mais fcil a implementao, pois as hesitaes e disputas so bem menores. Matus (1999), em relao s referidas dificuldades para a implementao de uma poltica, argumenta que o contexto circundante poltica usualmente caracterizado por escassez de recursos polticos, financeiros, gerenciais e tcnicos e descreve trs vieses ou atitudes que podem ser adotados para o seu enfrentamento: 1) ignorar as dificuldades; 2) reconhecer as dificuldades e buscar adaptar a poltica escassez, o que, conseqentemente, pode desqualific-la e imobiliz-la; e, por ltimo, o terceiro vis 3) que o reconhecimento das dificuldades e a tentativa de compreend-las, subsidiando alternativas para implementao da poltica, mediante a procura dos recursos necessrios a sua viabilizao e, para isto, ele sugere trs tipos de estratgias: a) estratgia de cooperao com outros atores, o qu significa negociao por vias conjuntas; b) estratgia de cooptao desses atores ou a tentativa de atrair os outros atores, levando-os a pensar que a sua a mais correta, motivando pelo argumento do convencimento ou da desistncia; c) estratgia de conflito com outros atores que visa reduzir o poder do oponente por diferentes vias.

As vias de cooperao, cooptao e conflito no so mutuamente excludentes, assim como Matus (1999) e Walt (1984) tambm identificam como recursos fundamentais do processo poltico os recursos polticos, financeiros, gerenciais e tcnicos. A ltima autora, para avaliar os recursos polticos, sugere saber algumas questes, como: qual a legitimidade

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do governo, qual sua estabilidade, se h possibilidade de oposio e se h tempo para criao de condies da construo de uma base de sustentao, se h independncia do governo, se a poltica afeta grupos de interesse e, por fim, sugere saber qual a posio da elite em relao poltica. Ento, recomenda: como os recursos polticos so os mais importantes, os formuladores devem ser capazes de realizar anlises e costuras para garanti-los e, para tal, Walt reconhece que existem trs modelos explicativos bsicos do modo acerca do desenvolvimento de uma poltica desde o primeiro estgio de identificao do problema at o ultimo, que o de avaliao da poltica, que concorde com a racionalidade para implementao de poltica: a) modelo racional modelo normativo em que entre o perodo de identificao do problema at a avaliao as melhores decises tcnicas pode ser tomado como um modelo ideal (idealizado) que contradiz a realidade (o mundo real no e previsvel nem controlado); b) modelo incremental viso pragmtica acerca do modo de desenvolvimento do processo poltico; c) modelo misto situa-se entre os dois modelos anteriores.

Arajo Jr. e Maciel Filho (2001) acrescentam, ainda, o modelo estratgico aos anteriores, centrado em sua viabilizao, com nfase em pequenas mudanas que possam provocar grandes transformaes. Segundo Frey (2000), as trs dimenses processuais, para estudos compreensivos ou globais mais relevantes, so: a) a interao em redes, entre as diferentes instituies e grupos na gnese e na implementao de uma determinada poltica policy network; b) arena poltica policy arena, que so as reaes e expectativas das pessoas afetadas por medidas polticas, considerando-as na formulao e

implementao da poltica; c) ciclo de poltica, que entendida pela inter-relao das vrias etapas que a constituem. Por seu carter processual, estas trs dimenses seriam as mais adequadas para estudos empricos na anlise de polticas.

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Para Arajo Jr. (2000), no processo poltico, h um inter-relacionamento e interdependncia entre estas dimenses. As duas primeiras se referem aos contextos, enquanto a ltima est mais circunscrita aos contedos dos subsistemas setoriais ou programticos. Esta segunda dimenso aponta os conflitos e consensos que se expressam frente aos resultados obtidos, como os grupos-alvo ou a populao em geral sero beneficiados. Outro caminho para classificar polticas, tambm sugerido por Walt, processa-se por meio dos seus principais resultados ou efeitos. De acordo com a idia, a poltica pode ser: a) distributiva quando a poltica promove a distribuio de bens e servios para alguns grupos na sociedade sem penalizar ou reduzir benefcios de outros grupos, ou seja, tem baixo grau de conflito, sem custos para os grupos. Este grupo particular tende a no ser contestado (ex. distribuio de merenda para reduzir a desnutrio); b) redistributiva esta uma poltica estruturada na transferncia de recursos de alguns grupos para outros, afetando, de algum modo, o modelo de distribuio de renda na sociedade. Pode ser progressiva (dos mais ricos para os mais pobres), ou regressiva (dos mais pobres para os mais ricos). Em ambos os casos, so polticas que tendem a ser fortemente contestadas, sobretudo, por parte daqueles que pagam por ela (ex. criao de uma taxa sobre bens de consumo da parcela mais rica para financiar algum programa de sade), orientadas assim, para o conflito, por desviar e deslocar recursos financeiros entre camadas ou grupos sociais; c) auto-regulatria esta tem como definio introduzir medidas regulatrias. Geralmente, como se dispe de poucas ou mesmo no tem repercusso sobre outras organizaes, no so controversas; d) regulatria estas polticas freqentemente envolvem a implementao de restries regulatrias efetivadas pelas autoridades sanitrias (ou outras). A poltica regulatria tende a ser conflituosa, medida que restringe o espao da organizao pretendida. So, portanto, normativas, podendo distribuir custos e benefcios de forma igualitria ou a interesses particulares; e) constitutiva ou estruturadora quando determinam a regra do jogo, referindo-se esfera da poltica e suas instituies, e sua criao ou modelao.

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Uma vez que as polticas pblicas so processuais, dinmicas e dialticas e no podendo ocorrer a separao de cada uma de suas fases, a no ser para fins didticos e, segundo Arajo Jr. (2000), tomando esta estrutura como referncia, a maioria dos aspectos do primeiro e quarto estgios so discutidos na anlise de contexto da poltica. Para anlise do processo, sero considerados o segundo e o terceiro aspectos: formulao da poltica e implementao da poltica, os quais, mais uma vez, vale ressaltar, ocorrem muitas vezes de forma sistemtica, paralela e articulada. Finalmente, Arajo Jr. e Maciel Filho (2001) reconhecem que, embora apresentado separadamente, para os seus formuladores, este modelo traz em si a idia de inter-relaes que existem entre os quatro elementos. Assim, os atores so influenciados pelo contexto em que eles vivem e trabalham, tanto no nvel macro de governo, quanto no nvel micro das instituies: o contexto sofre a influncia de diversos fatores, como instabilidade e incerteza, criadas pelas mudanas de regime poltico ou pela guerra, ideologia (neoliberal ou socialista), histria e cultura; o processo, em conseqncia disto, os atores afetam o processo, suas posies nas estruturas de poder, seus valores e expectativas; o contedo da poltica reflete algumas ou todas as demais dimenses.

3.5.1.5 Anlise de dados

Para este primeiro momento, foram utilizados trs tipos de anlise de dados. A anlise documental e a de discurso e, para uma superao de ambas a hermenutica-dialtica, com finalidade de oportunizar um processo mais adequado e globalizante que no s apreende o contedo, como tambm o seu processo de construo, recomendada por Minayo (1992) e assumida por Arajo Jr. (2000) em seu modelo.

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3.5.1.5.1 A anlise dos discursos

A anlise de discurso foi aplicada aos dados das entrevistas guiadas ou semiestruturadas, com incio aps a transcrio das fitas, quando se prosseguiu com a leitura sistemtica do material com a finalidade de identificar dados referentes a: a) temas relacionados s polticas em questo, contexto no qual estas polticas foram formuladas e implementadas; os atores envolvidos, seus saberes e fazeres, forma de insero dos mesmos na gesto analisada, bem como uma avaliao do processo desencadeado para a implementao das referidas polticas, permitindo compreender a formulao e

implementao das polticas orientadas para possibilitar um Recife Saudvel; b) e, que fossem complementares aos dados documentais no processo de anlise dessa poltica. Os dados utilizados para a sistematizao da anlise da poltica foram: aspectos histricos e caractersticas da poltica, modelo e organizao das aes, com particularidades para aquelas voltadas s aes de promoo da sade. A anlise de discurso tenta ultrapassar a anlise de contedo tradicional, substituindo o critrio estatstico-quantitativo propondo avaliar o rigor da abordagem, compreendendo as regras prprias do processo discursivo, atingindo as estruturas profundas na raiz da comunicao.

3.5.1.5.2. A anlise documental

A anlise documental constitui-se num importante instrumento de produo das informaes qualitativas e de grande utilidade enquanto anlise do contedo dos documentos, evidenciando uma estratgia metodolgica relevante para o estudo de polticas pblicas. Como instrumento, permite identificar os contedos das polticas do municpio selecionado e o encadeamento scio-poltico das propostas e de suas estratgias de implementao, permitindo, ainda, considerar o contexto scio-poltico-econmico no qual a poltica setorial formulada e implementada.

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Na anlise dos documentos em uma pesquisa qualitativa, o pesquisador dever direcionar o foco de sua ateno ao contedo expresso, com tambm tentativa de descobrir o contedo latente destes, ou seja, as caractersticas estruturais e histricas do fenmeno social estudado (TRIVIOS, 1992). Para tanto, sero selecionados os contedos das diversas polticas analisadas, bem como o cenrio poltico geral, isto , a composio das foras polticas que do apoio ao governo e das foras opositoras, papel da sociedade civil, organizao partidria, etc. Bardin, na sua definio da anlise de contedo, inicialmente estabelecendo uma relao com a anlise documental: uma operao ou conjunto de operaes visando a organizar os contedos de documentos sob uma forma diferente da original, a fim de facilitar num estado ulterior, a sua consulta e referenciao. Esta considerada uma das tcnicas da anlise de contedo um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes, cujo objetivo a manipulao de mensagens (contedo e expresso desse contedo), para evidenciar os indicadores que permitam inferir sobre outra realidade que no a da mensagem (BARDIN, 1977, p.45-46). Pimentel (2001) afirma que organizar o material, significa processar a leitura, segundo critrios da anlise de contedo, comportando algumas tcnicas, tais como fichamento, levantamento quantitativo e qualitativo de termos e assuntos recorrentes, criao de cdigos para facilitar o controle e manuseio. Dessas aes, do estudo realizado, resultaram dois quadros: o primeiro sintetizou a classificao realizada sobre todo o material obtido, seguindo a cronologia das publicaes; o segundo contm as temticas que mais insistentemente ocuparam o universo dessa pesquisa. De certa forma, esses quadros se constituram um banco de dados de informaes, cujo proveito consistiu em poder relacion-las, sem a perda da contextualizao de toda a obra. A segunda organizao, mediante releitura dos documentos pesquisados, seguiu-se o critrio de assunto, isto significa a abordagem dos aspectos temticos e conceituais das publicaes. Com isso, tornou-se mais evidente a importncia da manuteno da reunio de documentos que tratavam explicitamente do mesmo assunto, independente de correlao cronolgica. Nesse momento, foi fundamental analisar os textos e encontrar a linha mestra condutora, relacionar um ao outro, reconhecer a gnese dos documentos e seus mtodos de pesquisa e, sobretudo, identificar os eixos tericos com os quais cada um mais se identificava.

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A pesquisa documental foi realizada a partir de diversas fontes: projetos e/ou programas, documentos oficiais, publicaes e informaes administrativas oficiais ou oficiosas; documentos de imprensa e teve como objetivo resgatar aqueles que permitem caracterizar o contedo das polticas voltado para as tendncias baseadas nos paradigmas de Cidades Saudveis, Qualidade de Vida e Desenvolvimento Humano como estratgia para o desenvolvimento de um Recife Saudvel. Inicialmente apontados pelos informantes-chave, foram identificados 30 documentos considerados marco da poltica objeto deste estudo e listados no quadro (Figura 4 - Apndice C). A partir da anlise dos discursos, nas entrevistas, dos 30 documentos citados, nove (Figura 4, Apndice D) foram fortemente referendados como documentos marco de uma poltica para a construo de uma cidade saudvel tanto pelos representantes do governo, como pelos da sociedade civil, listados a seguir: Plano Diretor do Recife (2001-2004); Oramento Participativo do Recife (OP); O Guarda-Chuva Programa de Contenso dos Morros; o Programa da Academia da Cidade; o Programa da Sade Ambiental (PSA); o Programa de Sade da Famlia (PSF); o Programa + vida (sade mental/reduo de danos); o Programa de Combate a Filariose e a V Conferncia Municipal de Sade do Recife: Construindo uma cidade saudvel: descentralizao e integralidade como caminhos. So apresentados na Figura 9 (Apndice D). Outros trs programas reconhecidos como marco da poltica, com pontuao mediana, foram selecionados por ser de relevncia para o processo poltico estudado a Proposta Municipal de Educao popular em Sade; o Modelo de Ateno sade para o Recife: construindo uma cidade saudvel; a VI Conferncia Municipal de Sade do Recife e alm, de trs, de cunho mais poltico, o Programa de Governo da 1 Gesto e o Plano plurianual (PPA, Primeira Gesto), o Plano Municipal de Sade (2002-2005), mesmo sendo fracamente mencionados, tambm foram objeto de anlise para este trabalho. Alguns foram referendados, mas um s foi implementado a partir da segunda gesto, depois de 2004, o Programa + vida (sade mental/reduo de danos) e, outros nem chegaram sequer a serem implementados, mas para os informantes se confirmaram como marcos emblemticos para a construo da poltica em estudo, como exemplo, a Proposta dos Voluntrios. Assim, foram objeto da anlise a seguir, dentre os quinze documentos destacados anteriormente, partindo dos problemas identificados nos planos e nos macro e

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micro-contextos antes analisados, os seguintes programas e planos: o Programa de Governo, o Plano Plurianual 2002-2005 e o Plano Diretor.

3.5.1.5.3 A Hermenutica Dialtica

Para Minayo, o rigor formal sacrifica, costumeiramente, a riqueza de detalhes e a multidimensionalidade da pesquisa. Para a autora, ambas, tanto a anlise de contedo, como a de discurso, apiam-se na crena de que a verdade dos significados se situa nos meandros profundos da significao dos textos, deixando, em segundo plano, os aspectos extra discursivos, os quais constituem o espao scio-poltico-econmico e cultural onde o discurso circula (MINAYO, 1992, p.229-230). Para tanto, recomenda, visando ao progresso tcnico da pesquisa, seja da anlise de contedo/documental ou do discurso, que essas tcnicas sejam submetidas a uma superao dialtica, isto , ao conjunto das relaes envolvidas, como prope a hermenutica dialtica. Superao tal se contextualiza na construo de informao, ou seja, na confrontao das categorias analticas tericas com as categorias empricas, conceitos operacionais construdos pelo pesquisador em consonncia com os dados recolhidos e do embasamento terico dos pressupostos e/ou das hipteses. Portanto, a classificao dos dados, atravs da confrontao do levantamento do embasamento terico dos pressupostos e da hiptese levantada, obter-se- mediante leitura exaustiva e repetida dos textos que possibilitaro a apreenso das estruturas de relevncia dos atores sociais, suas idias centrais que explicitaro os momentos-chave sobre o tema em questo. Este processo possibilitar a explicitao das categorias empricas e o confrontamento destas com as analticas anteriormente estabelecidas. Buscar-se-o, desta forma, as relaes dialticas entre ambas. Esta primeira classificao possibilitar, tambm, a constituio dos vrios corpus ou conjuntos das informaes pelos segmentos estudados atores governamentais e atores no governamentais. Este momento refletir uma leitura transversal de cada corpus, a busca de um recorte de cada entrevista ou documento em termos de unidade de registro, os tpicos/temas de informao; a interao entre os critrios de

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classificao, considerando-se tanto as variveis empricas, como as tericas, a fim de aprofundar a anlise do contedo das mensagens. Aps essa classificao mais geral, realizaram-se os recortes da mesma por temas mais relevantes ou temas centrais para cada objetivo. O critrio de seleo realizou-se segundo a prpria elaborao terica, como um processo de validao e de confrontao com a hiptese dada s evidncias dos dados, alcanando-se, assim, s categorias centrais, atravs da condensao de significados que, numa lgica unificadora, permitiu o reagrupamento dos dados em um movimento classificador mais refinado que se expressar no prximo captulo, dos resultados e discusso.

3.5.2 O Segundo momento: Uma Reflexo de Segunda Ordem

Para responder aos objetivos de ofertar subsdios para ampliar o grau de intersetorialidade e participao dos processos de formulao e implementao das polticas voltadas para a construo das cidades saudveis, como terceira fonte de dados, adotou-se uma perspectiva pluralista como proposta terico-metodolgica, indo alm de uma triangulao de mtodo, proporcionando o exerccio para uma reflexividade criativa (VILLASANTE, 2006, p.182). Para tanto, foi realizada uma devoluo sistematizada, sob forma de uma oficina, para que os entrevistados participassem como atores da anlise das polticas estudadas e assim construir uma reflexo de segunda ordem nos campos do conhecimento, da poltica e da ao como participantes de uma rede scio-institucional, ou conjunto em ao, envolvida na promoo de uma cidade saudvel, no caso, para a cidade do Recife. Desta forma, o estudo das polticas, sob este enfoque, corroborar na anlise do movimento do Municpio e dos seus atores, apresentando-se como mais dinmico e menos estrutural, tentando desvendar o processo social tecido ao redor do surgimento, tratamento e resoluo de questes, sobre as quais o Estado e outros atores adotam polticas (ODONNELL; SZLAK, 1984). Neste momento, toma-se como marco metodolgico a complexidade das polticas, projetos e programas, conferidos uma releitura da noo de integralidade, construindo um

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processo participativo de conhecimento e de ao integral que visa a uma anlise de polticas em que se pretende uma mudana na abordagem dos processos sociopolticos, consonante redes locais e seus conjuntos em ao, atravs de uma investigao de segunda ordem. A integralidade se coloca como recusa em aceitar um recorte do problema que o reduza a uma ou a algumas de suas dimenses, desconsiderando as demais, como resposta a um princpio de direito universal que o atendimento das necessidades da sade, que somente realizar-se-, quando procurarmos estabelecer uma relao sujeito-sujeito quer nas prticas dos profissionais dos servios, quer nos debates sobre organizao dos servios, quer nas discusses sobre as polticas (MATOS, 2001, p. 62-63). Assumindo como problema a dissonncia entre a complexa realidade de carter multidimensional e a forma como se desenham as polticas pblicas, para que se promova uma construo da integralidade das polticas, da anlise em sua dimenso epistemolgica, faz-se mister assumir uma outra epistemologia qual ponto inicial, que ajude na necessria e impossvel tarefa de vincular integralmente o espao das polticas locais e o espao da realidade social, em toda a sua complexidade, recordando Ibez (1998). Para que acontea a operacionalizao do segundo momento, como outra fonte de informao, a partir de uma abordagem participativa, estruturou-se uma oficina de devoluo. Nesta, como momento de Investigao Ao Participativa (IAP), foi proposto ao grupo dos atores entrevistados Grupo de Investigao Ao Participativa (GIAP) que, coletivamente, analisassem frases paradoxais entre si, selecionadas dos resultados da anlise das entrevistas sobre a poltica considerada a mais relevante para a construo de um Recife Saudvel. Para o momento da IAP, foram considerados atores intervenientes: polticos, tcnicos e representantes da base social. Bebendo na fonte da socioprxis, contemplou-se o conhecimento compartilhado, a incorporao de atores enquanto investigadores e definidores da finalidade da investigao, e o enfoque do tema escolhido, selecionado com base nas entrevistas semi-estruturadas luz da concepo, ao/prtica e do processo para a construo de uma poltica pblica para um Recife Saudvel. Assim, com o objetivo de devolver o discurso para problematizar a realidade vivenciada com os atores e promover e/ou estimular uma reflexo de segunda ordem, foram convocados todos os informantes-chave para, em conjunto, receberem a devoluo das suas falas. A convocao foi realizada por email e por telefone no sentido de conseguir uma maior adeso possvel. Como o nosso tempo para esta investigao estava limitado pelo tempo

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estipulado pelo processo de formao da investigadora, obteve-se assim, a participao do nmero de atores que tiveram possibilidade e maior interesse em contribuir para este evento. A oficina foi realizada no dia 9 de maio de 2008, das 14h30minh s 17h30min, na Sala II do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes (NESC/CPqAM/FIOCRUZ-PE), e foi gravada e filmada. Inicialmente, obteve-se a confirmao de oito participantes, explicitados abaixo, sendo 4 participantes do grupo gestores e 4 representantes do grupo no governamental, o que foi considerado um grupo de diversificado e que possibilitaria uma troca e aprendizado importante para a reflexo necessria ao processo analisado. Porm, no dia, obteve-se a presena de cinco participantes, destacados abaixo.

GG-02 GG-05 GG-09 GG-10 GNG 02 GNG 04 GNG 05 GNG- 09

Instituio GRUPO 1: (GG) GOVERNAMENTAL SS/PCR SS/PCR SS/PCR SS/PCR GRUPO 2: (GNG) NO GOVERNAMENTAL Sociedade Civil (usuria de Programa) Conselho Municipal de Sade UFPE Comisso de Sade Figura 10: Lista de Atores/Interlocutores-chave envolvidos na oficina de devoluo Fonte: a autora.

Cdigos

Contou-se, tambm, com a participao de duas outras pesquisadoras para assumir o papel de facilitadoras e moderadoras de subgrupos, caso houvesse a presena dos 8 participantes, anteriormente confirmados. A escolha das mesmas foi direcionada pela proximidade com o tema e a metodologia proposta para esta tese. Assim, estiveram presentes na oficina os cinco participantes e as duas facilitadoras, alm da pesquisadora, autora da tese. Inicialmente, foram informados os objetivos da investigao para a qual aquela oficina seria mais uma fonte de informao, de acordo com os procedimentos metodolgicos e em seguida se situou em que momento do Programa Ao Integral Sinrgico (PAIS), como proposta de operacionalizao da socioprxis, estaria sendo vivenciada. Dando continuidade oficina, foram realizadas as devolues das falas e apresentadas as perguntas, segundo roteiro (Apndice E), que orientaram as discusses e as recomendaes que foram transcritas e serviram de subsdio as reflexes sistematizadas nos trs planos propostos por Tambellini (2003): do conhecimento, da poltica e da tcnica. As devolues auxiliaram numa segunda

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reflexo pelos prprios atores sobre o processo de construo da poltica de cidades saudveis na cidade do Recife. Assim, buscou-se, no plano do conhecimento, analisar as concepes sobre o tema pesquisado, e, no plano da poltica, o processo de tomada de decises e no plano da ao, a anlise das prticas institudas durante o perodo em foco para a gesto analisada. A teoria que respalda esta proposta orientou, para se trabalhar no mbito da investigao com um Grupo de Investigao Ao Participativa (GIAP) que, deve conformar conjuntos em ao dos atores implicados (polticos, tcnicos, expertos vivenciais e da base social). A posio epistemolgica nos fala que o conhecimento deve ser compartido, devem ser incorporados atores como investigadores, os atores devem decidir a finalidade dos resultados e o direcionamento do enfoque deve se dar a partir dos mesmos. No caso, trabalhou-se com a rede socio-tcnica, j referida por Martins (2006). Assim, a proposta participativa se baseou na investigao participada, visando a uma transferncia de tecnologia social entre os participantes, sob coordenao do investigador para garantir a devoluo da informao aos participantes e a facilitao do processo. Na dimenso da abordagem da integralidade das polticas, no mbito dos conceitos, buscou-se articular categorias que serviram para os atores implicados pensar a sua realidade e um dispositivo que, coletivamente, ajudou a agrupar os sintomas em categorias, foi construo dos tetralemas, um dos instrumentos propostos no PAIS, que ajudaram a construir operativamente novas dimenses da ao. Para Fernndez (2006, p.72), ao se fazer um contraponto com o modelo de poltica local convencional, a nfase em entender certos conceitos como construo operativa e no como paradigma pr-estabelecido que faz a diferena, uma vez que as polticas locais tm operado conceitualmente, segundo um paradigma globalizante e total, chegando s redes locais com certezas institucionais. Portanto, entender a construo dos conceitos desta forma conecta-os com a rede local, em que circula o sentido das palavras e os torna operativamente relevantes e, portanto, integrais medida que interliga as esferas da poltica local realidade social. Os tetralemas (Apndice F) atuaram como dispositivo de reflexividade criativa, isto , uma reflexividade de segunda ordem com os participantes e suas prprias frases. A forma de apresentar frases, que em seu conjunto expressavam depoimentos, baseou-se em que foram paradoxais entre si, com contradies e contrastes evidentes, sobre os planos do

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conhecimento/concepo, das polticas e da ao em um segundo encontro, onde se conseguiu construir outras reflexes a partir do sentido do coletivo, com os mesmos sujeitos envolvidos como conjuntos em ao ou, sujeitos em processo que so. Foi solicitado aos participantes que refletissem sobre os depoimentos apresentados para poder responder as perguntas sugeridas. A finalidade da oficina de criatividade no foi fechar conceitos e anlises, mas possibilitar ao grupo tomar os aspectos que parecerem mais operativos para cada situao e problemtica particular investigada, para, a partir dos mesmos, vivenciar uma forma criativa de dar saltos aos bloqueios ou problemas que apareceram nos processos reais da construo coletiva de uma cidade saudvel. Priorizou-se uma ordem superior de reflexo encontrada neste segundo momento, em que se conseguiu construir frases de sentido coletivo, com os sujeitos envolvidos. Isto subsidiou a construo de recomendaes que serviu de sntese e contribuio do GIAP, apresentada como resultado e incorporada na discusso final e atribuindo sentido s consideraes finais. A anlise dos discursos dos sujeitos participantes da oficina de devoluo foi sistematizada segundo os planos de diferenciao e integrao direcionada a uma compreenso mais totalizante dos resultados. Nesta perspectiva, buscou-se apoio em Tambellini (2003) que, ao fazer uma anlise da relao da sade com o ambiente, o fez considerando trs planos: do conhecimento, da poltica e da tcnica. E por esse vis foi possvel recuperar questes ontolgicas, epistemolgicas e axiolgicas relativas construo do setor da sade ambiental no campo da sade coletiva. Consideramos que esta categorizao ser de grande utilidade tambm para auxiliar a anlise do processo de construo da poltica de cidades saudveis na cidade do Recife, posto que esto envolvidos conceitos (Plano do conhecimento), tomadas de decises (Plano da Poltica) e novas prticas (Plano da Ao/Tcnicas) institudas para esse fim. A Figura 11 apresenta as trs categorias de anlise e os seus elementos descritores.

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Categoria Plano do conhecimento

Elementos descritores da categoria

Conceitos, valores, aspectos ticos, estticos, definies, concepes, teorias, hipteses, verificaes, experimentaes, desenvolvimento de pesquisas para alternativas das tecnologias tradicionais. Plano das Polticas Propostas, planos e medidas que correspondam s necessidades e anseios, quer da populao, que de grupos determinados. Plano de ao / prticas (tcnicas) Prticas desenvolvidas e utilizadas (Tcnicas) que refletem apropriaes do conhecimento e a construo das intervenes viveis, segundo processos de planejamento e de aplicao de alternativas em nvel da execuo. Figura 11: Matriz de Apresentao de Resultados Segundo as Categorias: Plano do Conhecimento, das Polticas e da Ao. Fonte: Tabellini (2003).

A discusso foi constituda do dilogo com os autores do marco terico frente aos resultados dos estudos para responder aos objetivos propostos. As consideraes finais sero apresentadas sob forma de fortalezas e fragilidades do processo de implantao das polticas para um Recife Saudvel. A seguir, faz-se uma reflexo crtica da abordagem adotada, explicitando as dificuldades e limitaes do estudo, bem como a sua fora de anlise.

3.6 DIFICULDADES NA MUDANA DE ROTA METODOLGICA

Na procura do produto de uma reflexo de segunda ordem construda como segundo momento de campo emprico da tese, explicitado como um processo de triangulao de pesquisadores e parte da proposta da socioprxis de Villasante (2006), anteriormente apresentada, mediante a utilizao dos resultados da anlise qualitativa e sistmica da anlise de poltica, realizada de acordo com o modelo de Arajo Jr. (2000) , consideramos a mais adequada para ofertar subsdios para ampliar o grau de intersetorialidade e de participao dos processos de formulao e implementao analisado, desde que redirecionemos as aes nos campos do conhecimento, da poltica e da ao, envolvendo participantes de uma rede socioinstitucional, como conjunto em ao, comprometidos na promoo de um Recife saudvel.

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E, em uma reflexo crtica da abordagem adotada, explicitamos, a seguir, as dificuldades e limitaes do estudo, bem como a sua fora de anlise. A tentativa de desempenhar o papel de transdutor nesta abordagem metodolgica, como sujeitos que traduzem, mas tambm dinamizam e se implicam nas reverses que podem surgir, sem querer restringir nica sistematizao e sim otimizar, e sim abrir novos caminhos e mais complexos foi uma tarefa difcil e incompreendida, inicialmente, pela prpria academia. A dificuldade tambm existiu ao se criar a oportunidade de trabalharmos com parte de uma metodologia que, mesmo de forma restrita, nos possibilitou a chance de exercitar e apreender com o fazer, que pode, tambm, contribuir para um salto frente aos bloqueios vivenciados, mesmo que parcialmente. Outra grande dificuldade foi a de encontrar, dentre os 22 atores informantes-chave, os que tivessem disponibilidade, num restrito tempo acadmico possvel de realizar esta oficina, bem como conciliar as agendas, alm do interesse em participar, para muitos, j distantes. Necessitaramos de um grupo o mais heterogneo possvel para que a troca de saberes se processasse a contento. Assim, seria necessrio obtermos representantes de gestores, usurios, da academia, delegados de programas e legisladores. Com a finalidade de se trabalhar com os conjuntos em ao, frente tentativa de localizar o poder em um lugar, instituio ou pessoa, de forma simplificadora, se props a possibilidade de estabelecer o poder como um jogo de relaes ou de estratgias, o qual se mostra, frente s distintas posies, em funo do tipo e da intensidade de vnculos que se estabelecem em cada caso, para concretizar, na vida cotidiana, os condicionantes de classe ou de ideologias em jogo, em cada situao. Frente simplificao dialtica, propomos assumir os paradoxos e construir os tetralemas ou tetrapraxis, cuja construo dos primeiros se definiu como uma tarefa de difcil operacionalizao, medida que obtivemos depoimentos revestidos de grande poder analisador dos fatos vivenciados. A construo, centrada em frases, tornou-se tnue para se analisar processo to complexo. Assim, objetivamos sair da dialtica de dois temas contrapostos, para irmos alm dos dilemas e propormos os tetralemas ou duplo dilema que todos usamos, diariamente, sem nos aperceber, no foi fcil. Desta forma, com o intuito de identificarmos, nos depoimentos, os que representavam as posies antitticas do sim e do no, que tendem a paralisar os processos, mas que tambm coexistem com o isto e aquilo e o

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nem isto, nem aquilo frente ao tema pesquisado, no sentido de considerarmos todas estas posies, o que possibilitou que o processo criativo fosse ativado no processo de construo coletiva.

3.7 CONSIDERAES TICAS

Este projeto foi aprovado pelo Conselho de tica do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes por tratar-se de pesquisa que envolve seres humanos. Foi esclarecido que os benefcios individuais ou coletivos, advindos da pesquisa, referiram-se gerao de conhecimento acerca da evoluo na formulao das polticas que visaram a um direcionamento para a Promoo da Sade e Desenvolvimento Humano e dos contextos em que foram explicitadas e analisadas as redes sociais de sustentabilidade, confirmadas como estratgias importantes para a orientao de polticas pblicas, para a construo de uma cidade saudvel. Buscou-se a assinatura de termo de adeso e concordncia para o acesso a documentos oficiais, a realizao das entrevistas gravadas e a participao do pesquisador em fruns necessrios ao desenvolvimento da pesquisa: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE, Anexo A). O projeto desta tese foi protocolado na Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) no dia 20/09/2006 e aprovado em 06/02/2007, com o nmero de Certificado de Apresentao para Apreciao tica (CAAE): 0058.0.095.000-06 (Anexo B). Tendo concludo esse momento, ento, o trabalho teve como norte a apresentao e a discusso dos resultados observados, procurando respeitar os critrios cientficos e os preceitos ticos definidos, na perspectiva de transformar o dado bruto em uma linguagem clara e compreensvel enquanto informao.

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4 RESULTADOS E DISCUSSO

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4.1 O CONTEXTO DA MUDANA PARA UMA POLTICA PBLICA SAUDVEL NO RECIFE

4.1.1 Macro-Contexto

No macro-contexto, na esfera poltica, consideramos, no mbito geral nacional e estadual, os aspectos relativos ao regime poltico e s mudanas polticas do perodo estudado e, no mbito especfico, as influncias internacionais e nacionais decisivas para a poltica de Promoo da Sade e a Estratgia de Cidades Saudveis para a Cidade do Recife. Na esfera econmica, consideramos, enquanto elementos de anlise: o direcionamento dos gastos pblicos frente realidade social e, na esfera social, as desigualdades sociais, a qualidade de vida da populao e a condio de pobreza e desenvolvimento humano, no perodo estudado.

4.1.1.1 Esfera Poltica No mbito Geral Nacional e Estadual

Na Amrica Latina, o iderio neoliberal delineou-se nos fins dos anos oitenta e incio dos noventa, quando governos conservadores e populistas chegaram ao poder, estimulados pelo programa que se convencionou chamar de Consenso de Washington31, responsvel pela diretriz econmico-poltica dos pases latino-americanos no contexto ps-guerra fria. No Brasil, houve um ensaio de modernizao conservadora que fracassou, logo no incio da dcada de noventa, em razo da carncia de coalizo poltica. O governo Collor, alm de politicamente frgil, era um feixe de interesses particulares que desencadeou o processo de Impeachment deste Presidente da Repblica. Em 1994, com a possibilidade real de um projeto de esquerda vencer as eleies presidenciais, a elite brasileira deu uma demonstrao de unidade, talvez, nunca vista antes na histria da Repblica. Todo empresariado, grandes
Consenso de Washington ocorrido em meados da dcada de 1980, organizado e liderado pelos Estados centrais do sistema mundial, abrangendo o futuro da economia mundial, as polticas de desenvolvimento e especificamente o papel do estado, tendo como maior efeito a restrio quanto regulao estatal da economia e a influncia na elaborao de polticas pblicas de forma direta ou indireta em todos os setores sociais (SANTOS, 2005).
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conglomerados de comunicao, parcelas significativas da Academia, artistas e intelectuais renomados se uniram, numa espcie de movimento cvico, com o objetivo de implementar, no pas, um ciclo de modernidade e estabilidade econmica. O plano real e o governo Fernando Henrique Cardoso significaram a adoo efetiva do Brasil ao modelo neoliberal de poltica econmica (CHAVES, 2002). Quanto ao regime poltico e s mudanas polticas, compreendidas entre o perodo de 2001 a 2004, o pas, enquanto uma Repblica Federativa presidencialista (BRASIL, 2001), foi governado por dois presidentes, destacamos que o primeiro governou por dois mandatos consecutivos, at 31 de dezembro de 2002, Fernando Henrique Cardoso (FHC), do Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB), cuja poltica econmica, apesar da ressalva ideolgica ao social, na concepo da sua legenda, era considerada neoliberal. Em sua segunda gesto de governo, FHC contou com uma coalizo formada por PSDB, PFL, PTB, PMDB e PPB (SILVA, 2007). Neste momento preciso da poltica brasileira e pernambucana, desenvolve-se uma revoluo passiva32 pela via do transformismo33. O neoliberalismo apresentava-se como uma proposta - a mais eficiente - de desenvolvimento econmico que resultaria no progresso das condies sociais. No caso brasileiro, essa melhoria deveria advir, notadamente, do controle inflacionrio, a fim de permitir o acesso da camada popular a determinados bens de consumo (CHAVES, 2002). Para Sader (1995), o neoliberalismo identifica-se com uma revoluo passiva que, por um ngulo, um projeto liderado pelo capital, seja industrial, seja especulativo, logo um projeto antidemocrtico, porque no considera a perspectiva dos amplos segmentos sociais e, por outro, porque a poltica neoliberal no consegue reverter a histrica desigualdade social que aflige a sociedade brasileira, sendo assim, uma revoluo sem mudana, porque conserva a mesma estrutura social que vigorava antes de sua implementao. O segundo presidente, Lus Incio Lula da Silva, empossado em 1 de janeiro de 2003 e reeleito em 2006, para o perodo de 2007 a 2010, filiado ao Partido dos Trabalhadores (PT),
O conceito de revoluo passiva, segundo Gramsci (2002, p.220), refere-se aos processos que no s para a Itlia, mas tambm para outros pases que modernizaram o Estado, atravs de uma srie de reformas ou de guerras nacionais, sem passar pela revoluo poltica de tipo radical-jacobino (em referncia Revoluo Francesa). 33 Segundo Coutinho (1985), o transformismo constitui-se um fenmeno associado revoluo passiva, quando certos partidos ou agentes se unificam, mudando de lado e reforando posies conservadoras das foras da ordem estabelecida, ou seja, cooptao ou assimilao pelo bloco de poder das fraes rivais das prprias classes dominantes ou at mesmo dos setores de classes subalternas (1985, p.114).
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habitual considerado como partido de oposio direita, tradicionalmente instituda no Governo Federal, nos ltimos anos. Este segundo governo, estruturado em um regime poltico democrtico, em que o presidente se empenha em fazer o maior nmero possvel de coligaes (sendo as principais hoje PMDB, PTB, PSB, PL, PC do B, PP e PSC) e, assim, garantir a sua governabilidade e a priorizao de seus projetos de governo (SILVA, 2007). Para Silva (2007), as eleies de 2002 comearam a ser articuladas aps o pleito de 1998 (primeiro mandato de Fernando Henrique Cardoso). As candidaturas de Luiz Incio Lula da Silva (PT, PL, PC do B) e de Ciro Gomes (PPS, PTB, PDT) j estavam lanadas depois da divulgao do resultado que concedeu a vitria a Fernando Henrique Cardoso. Com poucos nmeros positivos para serem apresentados e um baixo ndice de aprovao, o resultado das eleies presidenciais de 2002 conseqncia do desgaste do modelo praticado ao longo da ltima dcada e a necessidade representada pelo nmero de votos de uma mudana nos rumos do pas principalmente na conduo da economia. Mais uma vez, as principais foras polticas estiveram polarizadas entorno das candidaturas do PT e do PSDB. A influncia desta mudana de governo e regime reconhecida como o incipiente incio de absoro da Poltica de Promoo no Brasil, no governo opositor e, com a mudana de governo no qual, a pasta da Sade foi assumida pelo mesmo gestor do municpio estudado, identificou-se um retrocesso ao incipiente incio, ratificando a postura anterior, assumindo a poltica de promoo de forma reducionista e imbricada dentro do arsenal das doenas no transmissveis, mas, mesmo assim, considerado como um avano, como comprovado a seguir:

A quando a gente passa para o Ministrio de Humberto, a Promoo da Sade foi totalmente excluda do Ministrio e a ficamos perdidos, a gente tinha o Grupo de Trabalho (GT) da ABRASCO de Promoo da Sade e Desenvolvimento e a gente comeou a cobrar e fazer presso e diziam que promoo da sade no est em canto nenhum, porque est em todos. Ora, se est em todos, por que no est em nenhum e que Promoo da sade algo transversal e, no fim, promoo da sade chegou a ficar dentro da Secretaria Vigilncia e sendo vista como uma ao dentro de doenas no transmissveis. Foi de um reducionismo que me surpreendeu bastante, pelo histrico das pessoas que assumiram, foi extremamente reducionista, porque o medo que a promoo queria ser mais do que o SUS [...] Mas a no unilateral e a gente teve um avano que foi a Poltica Nacional de Promoo de Sade que, bem ou mal, saiu nesse governo, mas saiu em 2006, mas foi construda no governo de Humberto, ela vem sendo construda, ele ia assinar, mas saiu com o nome de Saraiva, tem reducionismo?Tem, mas foi um avano que ela saiu. [...] pontos que foram favorveis pra gente foi conseguiu introduzir nessa poltica, alm das aes bem especificas de setor sade, uma que a cultura da paz e preveno

115 da violncia numa viso ampliada de promoo e desenvolvimento sustentvel que a amplia de novo o nosso campo, quer dizer, foi um avano o Ministrio de Sade aceitar promoo e desenvolvimento sustentvel como uma ao da poltica nacional de promoo da sade, um avano apesar de isso no estar muito bem descrito, que se choca com a ao de caracterizao de gasto de sade, at onde a gente pode usar ou no. Ento, o contexto complexo. (Ent. GNG-05)

Ratificando o reducionismo, detectado anteriormente, ressalta-se outro reducionismo ainda maior, quando no oportunizada a adoo de um comit intersetorial, negando a proposio da intersetorialidade em sade, no momento em que esta surge nos principais planos e programas de organismos internacionais34, em que tm sido assinaladas as diferentes maneiras em que a promoo da sade responsabilidade de diversos setores governamentais, devendo ser considerada no conjunto das formulaes de polticas setoriais (BRASIL, 1996; BUSS, 2000; HARTZ; SILVA, 2005; MENDES; AKERMAN, 2007; ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986; VIEIRA DA SILVA; FERREIRA, 2005):
O outro reducionismo que tem que foi criado um comit gestor da poltica nacional de promoo da sade todo setorial, s com as pessoas do Ministrio da Sade, quando a gente sabe que as pessoas que tm estudo demais, que quem segurou a questo da promoo da sade e do municpio saudvel e cidades saudveis, dos anos 90 pra c, no Brasil, foram as universidades como colaboradores e sai esse centro gestor sem nenhuma universidade no Brasil [...] hoje em dia, o pessoal do Canad t investigando isso: o porqu dessa caracterstica diferenciada do papel das universidades, no Brasil, na promoo da sade nos municpios saudveis. L (Canad) tem, mas junto com o governo [...] no Japo, eles se espantam, porque a gente participa disso eles pensam que uma coisa s de governo (Ent. GNG-05).

ratificada a influncia do mbito nacional por outro ator, quando referido limitao, no incio da gesto, pelo falta de apoio do Governo federal, assim colocado:
No comeo da nossa gesto, estvamos ainda sob o governo Fernando Henrique Cardoso, o que limitou bastante as nossas possibilidades, considerando os apoios da esfera federal. (Ent. GG-08)

A proposio da intersetorialidade em sade est contemplada nos principais planos e programas de organismos internacionais, como: no Plano Decenal de Sade Pblica da Aliana para o Progresso, em 1961; na III Reunio Especial de Ministros de Sade das Amricas, em 1972; na reunio de Alma-Ata, em 1978; no Encontro sobre Aes Intersetoriais em Sade, em 1986 na Carta de Ottawa; na Declarao de Adelaide, 1988; na Conferncia de Sandswall, em 1991; na de Santa F, em 1992; na Declarao de Jacarta sobre Promoo da Sade no Sculo XXI e na Conferncia internacional sobre Aes Intersetoriais para a Sade, ambas em 1997(VIEIRA-DA-SILVA; FERREIRA; MENDES, 2005, p.105).

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Outro informante, no entanto, reconhece os apoios polticos existentes mesmo no governo de partido contrrio ao da Prefeitura e, que depois se transforma em apoio total com a mudana, em 2002, para o partido do PT, assim registrado:
No nvel federal, desde dois mil e um, quando ainda era o governo, se no me engano, Fernando Henrique Cardoso [...], voc tinha um Jarbas Barbosa que estava l dentro, que eu acho que muito importante est ocupando espao, voc tinha um Jarbas Barbosa que era um sanitarista de alma. Ento, assim, a gente tinha o apoio dele, por exemplo, para um programa desses, teve muitos apoios. Depois veio o governo Lula, que a sim, estvamos todos dentro de uma mesma sintonia, vamos dizer assim, acho que a gente teve muito apoio, n? De incio, n? Agora eu digo assim, depois dos quatro anos seguintes a gente j comea a sentir que esse apoio foi esmorecendo, porque a os interesses que existiam j eram outros, t entendendo? (Ent. GG-06)

Assim, na esfera poltica, a influncia do mbito nacional revela que houve apoio restrito poltica de promoo, tanto no perodo do governo opositor, quando da mudana para um governo nacional com a mesma sintonia poltica da gesto em estudo, ambas da pasta da sade, demonstrando a ausncia de envolvimento dos outros setores e uma concepo restrita da poltica pelos dois governos. O contexto poltico estadual, no perodo em estudo (2001-2004), teve incio em 1998, quando o estado de Pernambuco assistiu ao declnio eleitoral de Miguel Arraes35 e a ascenso de um antigo lder da esquerda ao poder, por meio de uma aliana conservadora. Jarbas Vasconcelos, representante da Unio por Pernambuco, aliana vitoriosa, derrotou Arraes por uma diferena de mais de um milho de votos e como Arraes se constitura na liderana absoluta da esquerda pernambucana, a sua derrota foi interpretada como o esfacelamento definitivo da Frente Popular de Pernambuco e do incio de um perodo de ostracismo da esquerda, desfazendo, dessa forma, o cenrio bipolar que, para muitos, foi determinante na trajetria poltica do Estado e a retardatria entrada deste na modernidade conservadora. Chaves (2002, p.72) assim explicita esta situao em Pernambuco:

O declnio de Arraes no possua um significado to somente eleitoral, mas poltico, ou seja, os segmentos poltico-sociais que o sustentavam e o programa de governo defendido pela Frente Popular no detinham mais legitimidade, junto populao, para disputarem o predomnio poltico no Estado. Em contra partida, diferentemente do PSB, que comeava o seu processo de defeces, nenhum outro partido dispunha de uma estrutura forte, carecendo de bancadas parlamentares expressivas e contavam com pouqussimas prefeituras no Estado (CHAVES, 2002, p. 67).

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117 Somente, em 1998, as foras polticas de cunho neoliberal, que passaram a se agrupar desde 1993, chegaram ao poder. No que diz respeito estratgia, o caso pernambucano assemelha-se bastante ao nacional, diferenciando-se, porm, no seu percurso lento de tomada do poder. Houve, tanto em Pernambuco como em nvel nacional, a absoro de quadros da esquerda pela direita na tentativa de realizar as polticas neoliberais, tendo frente personagens tidas como referncia, na luta, pelo resgate das dvidas sociais do pas e do Estado. Indivduos que historicamente estiveram ligados esquerda, que participaram da luta contra o regime militar. Em resumo: ocorreu, em ambos os casos, o que Gramsci denomina de transformismo, isto , a cooptao de setores ou intelectuais progressistas para a execuo de um projeto de direita.

Naquele contexto, tudo parecia apontar para uma real e duradoura decadncia das foras de esquerda e aproveitando-se disso, a Unio por Pernambuco alimentou o discurso, repetido incessantemente pela mdia, de que governaria Pernambuco por um perodo de vinte anos, justamente porque no haveria outro grupo poltico com capacidade de competir ideolgica e eleitoralmente com ela. A Unio por Pernambuco se caracteriza como neoliberal e portadora de um projeto de revoluo passiva devido ao seu discurso de modernidade viabilizada pelo ajuste fiscal no Estado. Essa derrota, ao mesmo tempo em que aprofundava o desgaste da esquerda, no Estado, gerava a possibilidade do surgimento de novas lideranas, novos projetos e novos partidos de esquerda em condies de disputar politicamente com a Unio por Pernambuco (CHAVES, 2002). Para Chaves (2002), a vitria do Partido dos Trabalhadores com a Frente de Esquerda do Recife, nas eleies de 2000, aponta, talvez, a iniciao de um novo perodo de bipolaridade, considerando o resultado eleitoral uma surpresa para todos que acompanharam a poltica pernambucana nos ltimos anos, constituindo-se o processo poltico que desencadeou, na poltica pernambucana, o fenmeno conhecido como Onda Vermelha. A favor dessa posio, outro informante reconhece que o governo estadual daquele perodo (2001-2004) no era democrtico, mas era opositor ao Recife e ao governo federal, utilizando-se de um trabalho pontual por demanda, bem como identificando o isolamento inicial do estado que, at pela sua situao formal, no era pleno, impedindo que a Comisso Bipartite, entre o Recife e PE, conseguisse resolver a PPI do Estado, a Normatizao Operacional de Assistncia Sade (NOAS) (BRASIL, 2001) e responder sobre a obrigao do estado em gerenciar a participao integrada da ateno, bem como pelo apoio do MS aos municpios e, posteriormente, tendo que cumprir as demandas vindas das bases municipais, como declarado nesta fala:

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O Estado tinha uma contra parceria, porque com o governo de Jarbas, que no era um governo democrtico, e sim pontual, que trabalhava com demanda. A gente teve, em termos de servios e aes de polticas pblicas, um limitador, ele no favorecia que as coisas acontecerem no territrio at porque o Estado no tem uma coisa de identidade com o territrio, o estado a juno de municpios e cidades que so gerenciados por prefeitos e o interesse poltico no era Recife e sim outra regio do estado que foi investida maciamente [...] Nem to pouco havia consonncia entre as polticas que o estado demandava com a poltica do nvel federal. O estado ficou muito ilhado nesta situao, no havia parcerias, no primeiro momento e posteriormente ele teve que buscar cumprir o que Recife e os outros municpios comearam a demandar. Recife, pra conseguir uma gesto plena, no tinha como porque o estado no era pleno, ento, mesmo que Recife quisesse correr, no podia, porque era imbricado nas bipartites. A comisso bipartite de Recife e PE nunca conseguiu resolver a PPI do estado, porque era obrigao do estado gerenciar a participao integrada da ateno e nunca conseguiu se fazer isso (Ent. GG-04).

Esse apoio no reconhecido pelo governo estadual face ao descrdito inicial, mas, depois, no s foi reconhecido, como tambm recebeu incentivo de outras cidades:
No governo do estado, a gente no sentia muito esse apoio no, muito pelo contrrio a gente at achava, a gente sentia como que eles no acreditavam muito que aquilo ia dar certo, depois mudou obviamente, n? Depois que o Programa comeou a se consolidar, foi um programa que comeou at a ser incentivado nas outras cidades do estado. (Ent. GG-06)

Em relao s trs esferas (poltica, econmica e social) e em contraposio aos informantes anteriores, este depoimento reconhece, na esfera poltica, o bom relacionamento da Prefeitura com o Governo Estadual, apesar de serem partidos opositores entre si, ressaltamos o fato com um exemplo concreto, como tambm a busca pelo gestor municipal, por intercmbios com outras experincias, o que implica em um conhecimento e troca, cujo foco foi direcionado s propostas dos direitos humanos:
Ele teve, na primeira gesto, um relacionamento muito bem afinado com o governo do estado, em cima de proposies. Na Mustardinha, teve uma coisa importante para melhoria da qualidade de vida, foi a questo do saneamento e esgoto, nunca houve uma dificuldade, que eu tenha tomado conhecimento, no relacionamento de Joo com o Governo do Estado no desenvolvimento daquela poltica [...]. ele teve assim, percebeu rapidamente que no iria resolver as questes do Recife s por dentro, ele fez muitas viagens, conheceu muitas experincias de gesto, desenvolveu uma articulao com as cidades irms e ele teve um processo de aprendizagem muito rpido. Ento, essa articulao de Joo, essa capacidade de articulao, eu acho que favoreceu um clima de aliana em cima daquelas propostas que so mais universais. Aquelas que so universais e que extrapolam a perspectiva dos partidos juntos, das ideologias especficas e colocam na mira o bem-comum. E, no nosso caso, o bem-comum estava vinculado criao das condies, nesta cidade, de exerccio dos direitos humanos, sem privilegiar e sem hierarquizar (Ent. GG-03).

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No entanto, para outro ator o que se destaca a importncia das gestes do PT de forma criativa, mas carentes de uma maior radicalidade no que se refere caracterstica de serem mais republicanas:
Eu acho que tem uma onda positiva nacional, por qu? Politicamente, se voc olhar toda experincia do PT, estava na administrao municipal e vinha de vrias administraes, com propostas bastante interessantes, coisa que foram algumas at revolucionrias. Ento, o PT vinha com uma bagagem e essa bagagem, acho que ela no se esgotou ainda no plano municipal, ainda tem coisas que d pra se fazer no plano municipal, dentro dessa herana que o PT trouxe, medida que foi assumindo algumas prefeituras grandes, no Brasil, como um todo [...].eu gostaria, na verdade, s vezes, eu sinto, que ns somos muito pouco republicanos ainda. Como l, no partido, eu sou petista, n? O pessoal discute muito a construo do socialismo, eu, s vezes, costumo brincar com o povo, eu digo rapaz, se a gente conseguisse pelo menos ser republicano, j era alguma coisa, n?[...] chegar ao socialismo est meio distante, ns precisaramos ser republicanos; republicanos, no sentido primeiro, de que a republica gesto da coisa pblica, ento, a gente precisava dar um tratamento de coisa pblica, n? (Ent. GG-07).

No contexto especfico do estado para as questes da Poltica de Promoo e Estratgia Cidades Saudveis, um nico relato que explicita as dificuldades e aprendizado que as experincias e a construo conjuntamente com o nvel nacional e o apoio de cooperao internacional possibilitam continuamente, o que refora a incipincia do processo nacional para a poltica em questo:
A gente est tambm num momento muito bom com a equipe nova do Governo do Estado. Antes, tivemos um problema muito srio com a parceria com o Governo do Estado, com a Secretaria de Planejamento. Ns vnhamos com uma dificuldade muito grande de dilogo com a equipe que era parceira, porque, apesar da equipe ser, no papel, conveniada, no mesmo p, que a universidade, a postura do estado era dizer: provem que d certo, a gente t aqui pra ver, se der certo, a gente apia. E de brao cruzados e de espectador e isso era muito difcil. A equipe que assumiu agora, com a mudana de governo de Eduardo Campos, que foi Luis Quental Coutinho e Graa Tavares, tem uma postura muito diferente da anterior, eles querem conhecer o projeto profundamente e querem fazer valer a articulao intersetorial [...] E o governo est querendo assumir isso pra depois de 2008, a rede estadual, e isso pra gente bastante promissor. Eu acho que esse governo est se propondo a assumir o papel dele, tanto que Luis Quental j foi falar com Humberto Costa, j est prometido a academia da cidade pra os municpios que esto se engajando, ele est articulando outras secretarias, com outras propostas, esto colocando no oramento verbas pra pequenos projetos que a populao solicite, dentro da lgica dos municpios saudveis que o papel do Estado [...] Essa nova equipe de gestores do Estado na rea voltou, agora, do Japo, bem interessada e a gente t trabalhando juntos com consultoria pra integrar as equipes, por conta de um passado tenebroso entre as equipes tcnicas da universidade e da equipe tcnica do governo que se arranharam muito, tivemos muita dificuldade neste trabalho de integrao, mas como um objetivo da gente, mas no era da equipe gestora

120 anterior, s que, agora, o gestor de l est com a mesma inteno da gente e essa integrao vai sair (Ent. GNG-05).

Assim,

tivemos,

no

macro-contexto

poltico,

uma

Repblica

Federativa

Presidencialista, com dois presidentes de partidos opostos, durante o perodo em estudo. Um refletindo um regime pseudo social democrata e neoliberal, no perodo FHC (2001-2002) e o outro, aps a mudana poltica para o regime democrtico, no perodo Lula (2003-2004). O reconhecimento dos informantes governistas ao apoio poltico em nvel federal fica explcito, porm no se especifica se o apoio era para a poltica de Promoo da Sade. Para o informante no-governista, o apoio foi incipiente para esta poltica, quando da mudana do Governo e pontual, especfico para o desenvolvimento da estratgia Cidade Saudvel, no governo anterior opositor.

4.1.1.2 O Macro-Contexto Poltico Especfico - As influncias Internacionais e Nacionais

O perodo estudado, 2001 a 2004, foi influenciado pelas conferncias internacionais de promoo da sade, inspiradas em Alma-Ata, Lalonde, Ottawa e, mais diretamente, na quinta Conferncia do Mxico, realizada em 2000, bem como todo o perodo de estudo foi antecessor da ltima, a sexta, em Bangkok, em 2005, na Tailndia. A primeira ratifica as concepes e compromissos com o reconhecimento da sade como o elemento primordial para o aproveitamento da vida e necessrio ao desenvolvimento socioeconmico e para a eqidade, permitindo a concluso de que a promoo da sade uma responsabilidade central dos governos, compartilhada pelos diversos setores da sociedade, devendo, portanto, ser o objetivo central de todas as polticas pblicas a serem desenvolvidas (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2000). A segunda aponta o desafio com a ratificao de um mundo globalizado, intervindo, efetivamente, para a construo de um mundo mais saudvel e, para tal, refora-se a necessidade de uma forte ao poltica com vistas a uma ampla participao da populao e advocacia sustentvel, em consonncia com o repertrio das estratgias definidas pela Conferncia em Ottawa (1986), recomendando-se, para a implementao desta, a ao de todos os setores e meios para:

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a) advogar pela sade respaldada nos direitos humanos e na solidariedade; b) investir em polticas sustentveis, aes e infra-estrutura efetivamente atuante nos determinantes da sade; c) desenvolver capacidades para desenvolvimento de polticas, liderana, prtica de promoo da sade, transferncia de conhecimento, pesquisa e conhecimentos bsicos de sade; d) regular e legislar para assegurar um alto nvel de proteo de agravos e criar oportunidades iguais de sade e bem-estar para todas as pessoas; e) formar parcerias e alianas com organizaes pblicas, privadas, nogovernamentais e sociedade civil com o objetivo de criar aes sustentveis (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2005).

Este macro-contexto poltico evidenciado, por um informante no-governamental, em que identificamos o movimento Pro Cidades Saudveis com suas conferncias e a especificidade de seu incio para a Europa e para Amrica Latina e a conformao de suas redes de municpios saudveis que, notadamente, exercem influncia no Brasil:
A gente sabe que esta proposta, comeou a se falar neste sentido em 86, no Canad, mas que era da viso muito de pas desenvolvido e que era pra cidades mesmo, no era pra municpio, era para cidade saudvel. Era sade urbana e era pas desenvolvido, isso se difundiu muito rpido nos pases desenvolvidos, a a gente tem as conferncias internacionais de promoo da sade que eram s em pases desenvolvidos, [...] e teve a Conferncia Internacional de Promoo da Sade de Bogot, Conferncia da Amrica Latina, em 92, no mesmo ano do Rio-92. [...] especificamente para a Amrica Latina, comea a discutir essa questo de cidade saudvel no contexto latino americano e transforma pra municpio saudvel, com outra viso pensando em zona urbana, em zona rural, ou seja, na realidade latino americana e a OPAS comea assumir esta proposta de municpio saudvel. A gente tem uma rede instalada, no Mxico, onde o Ministrio do Mxico assumiu uma rede nacional de municpios saudvel, onde, a exemplo daqui, que a gente tinha gestes plenas, semiplenas, incipiente e tal, l o oramento vinha a partir do grau de municpio saudvel que se estava, ai a gente tem rede em Cuba, na Costa Rica, tem a Rede Peruana, super forte, eu acho que todo esse contexto, essa discusso influencia e chega ao Brasil [...] (GNG-05).

Outro, de forma mais restrita, ao falar de influncia internacional qual contexto, reconheceu que a participao em alguns fruns internacionais, nos quais se obteve premiao com alguns programas SS/PCR, como o Academia da Cidade e outros, possibilitou mais apoios e reconhecimento interno, segundo o relato a seguir:

122 Do ponto de vista internacional, a gente chegou a fazer algumas discusses, algumas pessoas chegaram a fazer algumas viagens, programas nossos foram premiados em alguns fruns internacionais, como foi o Academia da Cidade. Isso dava uma legitimidade Secretaria para, na relao interna da Prefeitura, ter reconhecimento e ter essa proposta tratada a srio. Houve tambm vrios prmios em nvel nacional para esses programas, ento, isso eu acho que facilitava (Ent. GG-05).

Ainda, como Macro-Contexto Poltico, ressaltamos, atravs dos depoimentos, a resistncia a esta proposta no Brasil e viso restrita, no-integrada de abordagem, na construo da estratgia de municpios saudveis. A resistncia se processa em virtude da crtica forma como o Movimento foi implementado, observando-se a improvisao da adequao do processo ao Primeiro Mundo, pela radicalidade da separao entre a promoo e a clnica. Campos (2006) comenta, aludindo Aroua (2003, p.62) seu dilema preventivista e sugere que o dilema atual o dilema promocionista quando reconhece que estamos em tempos das invases brbaras em que da mesma forma que havia riscos em assumir uma preveno na qual as categorias explicativas de produo social da doena seriam reduzidas a uma categoria a mais, o risco, agora, seria voltar a um referencial em que o social constitui uma parcela da categoria ambiente (Lalonde, 1974), no qual se concebe a separao da sade e da doena ou o seu inverso (Canguilhem, 1982), ou ainda no assumindo sade como um conceito paradoxal, complexo, contextual e indissocivel da vida do ser humano e das espcies humanas, ou seja, sade como resultado e como recurso, segundo Contandriopoulos (2006), reconhecido pelo seguinte depoimento:
[...] essa proposta de municpios saudveis e promoo da sade tambm teve em nvel do Brasil muita resistncia dos sanitaristas histricos, porque acharam que era uma proposta que estava em competio com os SUS, que no tava considerando o SUS [...] em alguns pontos era desfavorvel [...] A gente teve uma questo que, bem ou mal, no Ministrio de Sade anterior a esse perodo, no tinha um sanitarista nem era uma pessoa comprometida com a nossa histria que eu saiba, [...] mas existia uma poltica de promoo da sade dentro do Ministrio, a Secretaria podia no estar atuando corretamente, mas era uma secretaria onde voc podia discutir promoo e existia um setor de promoo nesse Ministrio e tinha uma rea de municpio saudvel,... nessa poca, tinha uma rede brasileira de municpio saudvel que no vingou, porque foi construda pelos Secretrios Municipais de Sade e por conta disso os outros setores no se envolviam, porque viam como uma obra da sade, a partir da que a gente comea a rediscutir e a querer entrar pelas prefeituras pra vir como uma proposta mais global, isso, no governo Fernando Henrique, Jos Serra e na Secretaria de Cludio Duarte (Ent. GNG-05).

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Um ator, abaixo referido, reconhece que historicamente esses movimentos, nos pases capitalistas do Primeiro Mundo, sempre se pautam pela busca da ampliao da qualidade de vida e da reduo dos custos e, mesmo sem ter muita leitura, reconhece a fora da proposta no Canad:
Eu no sei muito, historicamente [...] nunca tive muita leitura sobre isso no. Eu sei que deve ter surgido por uma necessidade de ampliar uma qualidade de vida e de diminuir custos, porque surgiu em pases capitalistas. Como surgiu o prprio programa da sade de famlia, que surgiu pra atender necessidades de [...] deve ter surgido como uma tentativa dessas, porque eu sei que ele forte no Canad (Ent. GG-09).

Refere, ainda, a existncia do desenvolvimento da experincia em algumas cidades, mencionando o Cear, destaca o desconhecimento de algum movimento em Pernambuco e registra, agora, os Seminrios da OPAS, contudo, na esfera social da discusso de condies de vida, assim descrito:
[...] e o Brasil experimenta, em algumas cidades no Cear; em Pernambuco; eu no sei se nenhuma aderiu, mas existe o movimento, no ponto de vistas da OPAS, tiveram aqueles seminrios pra discutir muito mais a questo das condies de vida, ou seja, como trabalhar com indicadores de condies vida e fazer planejamento participativo, tendo como referenciais indicadores mais amplos, mdios e mais prximos da populao pra voc acompanhar o desenvolvimento da qualidade de vida. Mas, sempre, pra mim pra diminuir custos de sade, diminuir violncia [...] Algumas pessoas se apropriaram disso e tentaram desenvolver uma perspectiva mais participativa, pra populao, mas em respeito humanidade mesmo [...] (Ent. GG-09).

Em 2002, levantamos que foi registrado o pouco tempo de maturao dos projetos no Brasil, que tem, na cidade de So Paulo, a sua iniciativa pioneira, datada de 1991 e interrompida em 1993 (AKERMAN, 2002). Porm, a institucionalizao do movimento pr-municpios saudveis, no Brasil, ocorre desde 1997, originria de uma oficina de trabalho sobre Municpios, Cidades Saudveis, realizada durante o V Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e V Congresso Paulista de Sade Pblica, no perodo de 25 a 26 de agosto, em guas de Lindia, So Paulo. Desta oficina tem-se, tambm, o registro em um nmero especial da revista Sade e Sociedade da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo juntamente com a Associao Paulista de Sade Pblica e o Instituto de Sade da Secretaria de Sade de So Paulo. Esta oficina contou com 30 participantes e foi a precursora de um dos futuros grupos de Promoo da Sade estruturados no pas.

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Neste frum, a proposta Cidades / Municpios Saudveis aparece como uma estratgia da Promoo da Sade, caracterizada como uma nova forma de gesto municipal complementar ao Sistema nico de Sade (SUS), integrando a sua agenda, questes polticas e estratgias, apontando as experincias caracterizadas como possibilidades de concretizao de um novo paradigma de sade, uma nova cultura de sade pblica, da integralidade, da intersetorialidade, da participao social ampla e da construo da cidadania (SADE E SOCIEDADE, 1997, p.3). Esta oficina contou com a participao de 30 pessoas e integrou, como painelista, um representante da OPAS e o assunto, ainda, foi considerado uma novidade no pas. Esta oficina realizou-se, graas ao apoio financeiro e tcnico-cientfico da Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) e da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP). Houve trs encaminhamentos importantes decorrentes deste evento: primeiro, a discusso do assunto na Cmara Municipal de So Paulo; segundo, a sistematizao e publicao nesta revista e o terceiro, a formao do grupo Oficina permanente de estudos e programas sobre Cidades / municpios Saudveis interinstitucional e multiprofissional constitudo pela portaria do Diretor da Faculdade de Sade Pblica da USP. Ressaltamos, ainda, nesta oficina, a experincia apresentada e discutida, que se direcionou para a construo de uma cidade Saudvel, foi a de Fortaleza, onde o processo de municipalizao, em 90, foi considerado marco inicial at a mudana organizacional, cuja descentralizao e intersetorialidade constituram-se pontos fundamentais norteadores para a construo de um novo modelo que visou sade como melhoria da qualidade de vida rumo a um municpio saudvel (RIBEIRO, 2007, p.47-53). Esta experincia destaca enquanto referncia as de 1994, do Ncleo de Estudos de Planejamento (NEP) de Campinas, com a publicao Inventando a mudana na sade e das Cartas de Fortaleza e de Havana, apresentadas no I e II Congressos de Secretrios Municipais de Sade das Amricas, o primeiro, em 1995, na cidade de Fortaleza, e o segundo, em 1997, em Cuba. Podemos exemplificar outra experincia como fruto desta oficina, merecedora de destaque, por colocar neste Macro-Contexto Nacional, mais dois eventos que tm ajudado constantemente na construo da experincia brasileira na estratgia de cidade saudvel para a mudana da qualidade de vida da populao. Uma, a apresentao da Concepo de um projeto de observatrio de qualidade de vida: relato de uma experincia realizada em Campinas SP (AKERMAN, 1997). Este surgiu motivado por dois fatos: a) a experincia da

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Cidade de Campinas que, na Gesto do perodo 1993-1996, desenvolveu projetos e programas com a diretriz bsica de proporcionar a melhoria da qualidade de vida do municpio; b) o outro, em 1995, quando a Secretaria de Governo da Prefeitura de Municipal Campinas e a Organizao Pan-americana da Sade (OPAS) iniciaram um processo de aglutinao de profissionais de vrias secretarias do municpio para, numa abordagem intersetorial, elaborar um indicador composto36 pela proposta de qualidade de vida para a cidade de Campinas. Fazse mister que mencionarmos que o relato desta pioneira experincia em Campinas foi realizado por Mendes (1996), reconhecido como um dos primeiros autores brasileiro a abordar o tema (AKERMAN, 2002, 2005, 2006). Na dcada de 90, Mendes (2000) se refere como repercusso deste movimento no Brasil, um total de 18 municpios que se identificam com a proposta e, desde 2000, outras iniciativas de municpios e comunidades saudveis so vivenciadas: Limeira, em Campinas, apoiada pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, Campinas (PUC-Campinas); Bertioga, Motuca, Lins, Itaoca e Ribeira, apoiadas pelo Centro de Estudos, Pesquisa e Documentao da USP (CEPEDOC) Cidades Saudveis37; Rede de Municpios Potencialmente Saudveis, apoiados pelo Instituto de Pesquisas Especiais para a Sociedade da Universidade Federal de Campinas (IPES/UNICAMP); Redes de Municpios Saudveis do Nordeste, apoiadas pelo Ncleo de Sade Pblica da Universidade Federal de Pernambuco (NUSP/UFPE); e Rede de Comunidades Saudveis do Rio de Janeiro, pelo Centro de Estudos de Promoo da Sade do Rio de Janeiro (CEDAPS). Ressaltemos, ainda, incontveis experincias relacionadas aos ambientes saudveis, cooperao intersetorial e institucional no marco das agendas integradas, tais como: escolas promotoras de sade, universidades saudveis, empresas saudveis, agenda XXI, ateno primria ambiental, municpios sustentveis, municpios educadores ambientais; Desenvolvimento Local, Integrado e Sustentvel (DELIS) disseminadas pelo pas (AKERMAN, 2006). Alm dos j mencionados, integram, ainda, esta construo histrica e coletiva, no contexto supracitado, as seguintes iniciativas:

Indicador composto por uma medida que associa diferentes variveis socioeconmicas e de ambiente num indicador sinttico para analisar as caractersticas de grupos populacionais que vivem em determinadas reas geogrficas(CARSTAIR; MORRIS, 1989a, 1989b; LOCKER, 1992). 39 Formado, em1997, pelos integrantes da Oficina permanente de cidades saudveis da Faculdade de Sade Pblica da USP/SP (SADE E SOCIEDADE, 1997, p.3).

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a) a I Oficina do Grupo de Promoo da Sade da Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO), parte do Programa do V Congresso Brasileiro de Epidemiologia, realizado em Curitiba, entre os dias 24 e 24 de maro de 2002, promovido pela ENSP/FIOCRUZ, ABRASCO e Canadian Public Health Association (CPHA), compondo o leque de atividades do Projeto Promoo da Sade em Ao, que objetivou o intercmbio de experincias nacionais e canadenses e o debate crtico acerca das questes terico-metodolgicas em pesquisa avaliativa de programas de promoo da sade e desenvolvimento comunitrio. b) em julho de 2002, dando continuidade discusso da oficina anterior, aconteceu o Seminrio Promoo da Sade no Contexto do Desenvolvimento Local Integrado e Sustentvel com o apoio da ABRASCO/OPAS/CPHA e Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) e organizado pela ENSP/FIOCRUZ, atravs da Coordenao Escola de Governo em Sade, contando, ainda, com o apoio da OPAS, da ABRASCO, da CPHA e da FINEP, integrando o conjunto de atividades dos projetos Promoo da Sade em Ao 1 e Monitoramento e Avaliao do DLIS-Manguinhos 2. O objetivo central do Seminrio foi a coletnea dos programas de Promoo da Sade (PS), o Desenvolvimento Local Integrado e Sustentvel (DLIS) em desenvolvimento no Brasil para, com base nas experincias em curso, debater os princpios conceituais, as estratgias e as metodologias de interveno utilizadas. c) em novembro de 2002, como parte da Pr Conferncia Regional Latino-Americana de Promoo e Educao em Sade, realizou-se outra Reunio do Grupo de Trabalho para a Promoo da Sade (GT-PS)/DLIS ABRASCO, promovida pela Comisso PrGT Promoo da Sade e Desenvolvimento Local (PS/DLIS), na Faculdade de Sade Pblica de So Paulo. d) constituindo-se uma parte do Frum Social de Porto Alegre, em 23 de janeiro de 2003, teve lugar uma reunio do GT de Promoo de Sade e DLIS-ABRASCO que contou com a presena de Antonio Ivo de Carvalho, Armando De Negri, Lenira Zancan, Mrcia Krempel, Marcos Akerman, Maria do Socorro Alves Lemos e Simone Tetu Moyss. A pauta deste encontro constou de itens como o delineamento do marco conceitual da promoo da sade para a qualidade de vida no Brasil. e) a Oficina Promoo da Sade e o Desafio da Intersetorialidade, iniciativa do Pr-GT Abrasco de Promoo da Sade e Desenvolvimento Local, ocorreu, nos dias 29 e 30

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de julho de 2003, na Universidade de Braslia, por ocasio do VII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva ABRASCO. Contou com a presena de aproximadamente 40 participantes, representando instituies de Ensino/Pesquisa e Assistncia, de Secretarias Municipais e Estaduais de Sade de sete (7) diferentes estados do Brasil, assim como do Ministrio da Sade, CONASEMS e OPAS. A coordenao foi de Antnio Ivo de Carvalho (ENSP/FIOCRUZ) e Miguel Malo (OPS); o relato da oficina foi realizado por Juliana Braga de Paula (CONASEMS), Miguel Malo Serrano (OPS), Ronice Franco de S (NUSP/UFPE). Sistematizao: Lenira Zancan (ENSP/FIOCRUZ) e Virginia Alonso Hortale (ENSP/FIOCRUZ). Apoio: Ministrio da Sade - Secretaria de Gesto Participativa; Organizao PanAmericana de Sade (OPAS); e Escola Nacional de Sade Pblica (FIOCRUZ). f) o II Oficina de trabalho Promoo da Sade; da Preveno Mudana Social, que fez parte da programao do VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia, realizado em Recife/ Pernambuco, entre os dias 19 e 20 de junho de 2004, foi coordenada por Antonio Ivo de Carvalho (ENSP-FIOCRUZ) e Marco Akerman, da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC, CEPEDOC, Secretaria Municipal de Sade de So Paulo [SMS-SP]), considerado Pr-GT Promoo da Sade e Desenvolvimento Local / ABRASCO. Esta oficina, com 35 participantes, teve como objetivos: aprofundar o debate sobre o papel da Promoo da Sade; atualizar o intercmbio acerca de iniciativas em curso, visando consolidao das experincias em PS: Projeto Regional de Evidncias de Efetividade em PS na Amrica Latina; (a Rede de Ensino Distncia para a Capacitao de Gestores em PS; Projeto Ao Intersetorial para a sade (ENSP/ABRASCO/CPHA); Estratgias de Desenvolvimento local para a Amrica Latina (OPAS/OMS); Frum Brasil no Colquio de Quebec e propostas editoriais); consolidar a estruturao de GT; e estabelecer uma agenda para 2004-2005; g) concomitantemente, ainda em 2004, realizou-se a primeira oficina de trabalho para sistematizao da aplicao da Avaliao Participativa de Municpios Saudveis: Um Guia de Recursos Prticos para a Ao, elaborado pelo Grupo de Trabalho de avaliao de Municpios e Comunidades Saudveis da OPS /Washington (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 2004). A realizao desta aconteceu nos dias 25 e 26 de novembro, na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e foi coordenada pelo CEPEDOC Cidades Saudveis e

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OPAS, cujo objeto de trabalho foi a constituio de um grupo de trabalho38 que aperfeioou o estudo/pesquisa do que se intitulou de estudo de aplicao do Guia de avaliao participativa em Municpios e Comunidades Saudveis (MCS) para o Brasil (AKERMAN, 2006); h) o nmero especial da Revista Cincias e Sade Coletiva, v.9, n.3, 2004, intitulado Perspectiva na Avaliao em Promoo da Sade.

Outros eventos so mencionados, embora sem no faa parte do perodo em estudo, mas por ser integrante deste contexto e expressar um movimento que se consolida, no Brasil, mesmo contra-hegemnica e paradoxalmente, promovidos por organismo internacionais e pelo prprio Ministrio: a) a segunda Oficina de trabalho do grupo supracitado se desenvolveu nos dias 3 e 4 de maro de 2005, em Recife-PE, coordenada pelo NUSP/UFPE e contou com a participao de 24 representantes e 17 Instituies de Ensino, Pesquisa e Assistncia; Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, do Planejamento e de Ambiente; ONGs de vrias regies do pas, alm de Organizaes Governamentais e de Cooperao Internacional, envolvidas no estudo multicntrico. b) a III oficina de Pesquisa Avaliativa em Promoo da Sade e Desenvolvimento Comunitrio, parte da programao do V Congresso Brasileiro de Epidemiologia, realizado em Curitiba, Paran, nos dias 23 e 24 de maro de 2005. Nessa oficina, foram lanadas as bases para criao do GT Promoo da Sade e Desenvolvimento, local integrado e sustentvel da ABRASCO; c) ainda, em 2005, como atividade prvia do I Seminrio Brasileiro de efetividade de promoo da sade, consubstanciou-se a terceira oficina de trabalho, tambm no Rio de Janeiro e coordenada pela ENSP, cujo teor do propsito foi o de elaborar uma matriz de acompanhamento dos projetos, com a finalidade de monitorar os processos de avaliao em andamento.

Participantes do grupo da primeira oficina (18 entidades e instituies): ABRASCO/RJ; CEDAPS/RJ; CONASEMS; ENSP/FIOCRUZ; JICA; Ministrio da Sade/MS-BRASIL; OPAS/ BRASIL; PUC/Paran; SEPLAN/PE; SMS/Goiania; Sub-Prefeitura de Capela do Socorro/SP; UEP/Paraba; UNISanto Amaro/SP?; UNICAMP e IPES/Campinas-SP; UF/ Gois; UFMG; NUSP/UFPE;FSP e CEPEDOC/USP-SP.

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d) o I Seminrio Brasileiro de Avaliao da efetividade em Promoo da Sade, ocorrido em maio de 2005, no Rio de Janeiro e organizado pela Unio Internacional de Promoo e Educao para a Sade (UIPES) e FIOCRUZ; e) ainda em 2005, ano de muito investimento e, portanto, muitos encontros destas instituies, tiveram lugar na quarta oficina de trabalho, coordenada, desta vez, pelo MS, no dia 19/09/2005. Nessa reunio, consta da pauta, a discusso sobre o processo de avaliao do uso do Guia de Avaliao Participativa, a fim de estruturar a continuidade dos estudos em andamento. Na avaliao das prticas, evidenciou-se uma polissemia de significados subjacentes ao campo e propuseram pela continuidade dos processos avaliativos direcionados aquisio de um maior entendimento e sentido das prticas de promoo da sade vivenciadas; f) ainda, em 2005, mediante a mudana da equipe do governo, o Ministrio da Sade definiu uma agenda de compromissos para sade, centrada na agregao de trs eixos: 1) o pacto em defesa do Sistema nico de Sade (SUS); 2) o pacto em defesa da vida e 3) o pacto de gesto, constituindo-se, para este fim, um Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade, coordenado pelo Ministrio da Sade. O comit, reconhecidamente de carter intersetorial, elaborou a Poltica Nacional de Promoo da Sade e uma agenda almejando Institucionalizao desta poltica (BRASIL, 2007); g) o Curso de Metodologia de Avaliao Rpida de Efetividade de Promoo da Sade, no VII Congresso Nacional da Rede Unida, realizada em julho de 2006, em Curitiba; h) em 2006, tambm foi criada uma Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS). O processo de constituio da CNDSS consolidou-se, atravs do decreto presidencial, em 13 de maro de 2005, composta por um grupo de dezessete especialistas e personalidades da vida social, econmica, cultural e cientfica do pas, e nomeada pelo Ministro da Sade, visando: - Identificar, de forma criteriosa e precisa, as causas de natureza social, econmica e cultural da situao de sade da nossa populao; - Identificar polticas pblicas de sade e extra-setoriais, bem como iniciativas da sociedade que ajudem a enfrent-las, garantindo maior eqidade e melhores condies de sade e qualidade de vida aos brasileiros; i) a XIII Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada no perodo compreendido entre 14 e 18 de novembro de 2007, em Braslia (DF), com envolvimento do CNS, da

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ABRASCO, do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do CONASEMS; lideranas dos Movimentos Sociais e Atores do SUS, nas trs esferas do governo. O tema Sade e Qualidade de Vida: Poltica de Sade e Desenvolvimento. j) II Seminrio Brasileiro de Efetividade da Promoo da Sade, contemplado no Rio de Janeiro, em 13 e 15 de maio de 2008, organizado pela Unio Internacional de Promoo da Sade e Educao em Sade Oficina Regional Latino Americana (UIPES/ORLA-BR), em parceria com a Escola Nacional de Sade

(ENSP/FIOCRUZ); o GT-PS-ABRASCO e a Faculdade de Sade Pblica da USP, norteada pelos seguintes eixos temticos: - Poltica Nacional de Promoo da Sade, determinantes sociais e estilos de vida saudveis; - metodologias de avaliao; avaliao de programas e prticas de ensino de OS e efetivao das prticas de PS em diferentes ambientes. Cumpre-nos ressaltar que todos esses eventos nacionais so relatados contextualizados por um nico ator, pertencente ao grupo no-governamental, um atuante partcipe desta construo nacional. Assim, vrios destes eventos foram reconhecidos e registrados pelo mesmo, da seguinte forma:
O GT da ABRASCO, como a gente chamava de pr GT, desde 2001, 2002, concomitante, promoo da sade e desenvolvimento da fase sustentvel, e passou a ser o GT mesmo, em 2004. Assim, o Ministrio chamava muito pra ouvir, mas teve um certo [...] De 90 pra c a gente tem Rosilda Mendes que estava presidindo o CEPEDOC, Cidades Saudveis da USP e fez uma Tese de Doutorado sobre cidade saudvel [...] a cidade de SP, na poca de Erundina, que ela comeou e no deu certo, aquela coisa mega, vrios municpios, em SP, como Bertioga e outros vrios que a gente v no CEPEDOC. [...] a gente teve, tambm, no Paran algumas cidades. Teve um encontro nacional da rede brasileira de municpios saudveis, em Sobral, patrocinado por Odorico, mas que a gente avaliou o fracasso desta rede ao fato de ter sido setorial. Esta rede tinha nome, Rede Brasileira de Municpios Saudveis, e tinha Revistas de l da Secretaria de Sade, Promoo da Sade que era da Secretaria [...] foi nesse momento que aconteceu tudo isso [...] De 95 pra 2000 e, em 2000, quando eu cheguei rede, j estava em desconstruo e a eu encontrei algumas pessoas do Ministrio que queriam reconstruir esta rede, eu cheguei a participar de algumas reunies, mas o Ministrio no queria mais assumir. [...] Hoje, chama a ateno da gente o Ministro que assumiu, agora, Temporo, no discurso de posse dele, e aponta a proposta de Municpio Saudvel como a proposta mais eficaz pra trabalhar o Pacto pela Sade. E, eu soube h poucas semanas que est uma discusso no Ministrio pra assumir uma nova rede nacional de municpio saudava [...] Porque, no Paran, assim, a PUC de l trabalha junto com a Secretaria Municpio de Sade de Curitiba e a construo de Curitiba Saudvel e dos projetos so feitos juntos e depois at foi feita a proposta de Universidade Saudvel e se uniu a Universidade Federal do Paran, se bem que

131 mais a PUC do Paran e a parte de ODONTO que a mais envolvida com promoo e sade e cidade saudveis. Em Campinas, a UNICAMP puxa a discusso dos Municpios Potencialmente Saudveis; em SP, tem a USP que trabalha, ainda Rosilda, e a maioria dos prefeitos dos municpios foram alunos dos cursos que ela deu de Cidade e Municpio Saudvel, ento uma proximidade muito grande. Onde mais eu posso lembrar? Agora, a Universidade Federal de Gois est com um trabalho mais prximo, que participo tambm e tem um projeto chamado de Felizcidade, e a Universidade Federal de Gois participou a Universidade Federal de Tocantins tava participando [...] ento, assim, a gente v claramente o trabalho muito interconectado das universidades nestes outros locais, no caso especifico da Cidade do Recife, eu tenho a impresso de que no houve. [...] (Ent. GNG-05).

Quanto ao Estado, desconhece, tambm, alguns movimentos do governo, daquele perodo, que estimulassem projetos de cidade saudveis e reconhecessem que, em nvel nacional, houve perodo de estmulo, com financiamento e tudo mais:
No estado [...] no existe nenhum movimento, pelo menos de Jarbas. Existe um rgo do Ministrio da Sade, ou do Ministrio do Planejamento, nem sei, que estimulava projetos de cidade saudvel, mas acho que foi no segundo governo de Fernando Henrique, que a havia recursos e tudo o mais (Ent. GG-09).

Registramos, tambm, que so reconhecidos por outro ator todos os fruns internacionais, nacionais e tambm no estado e, semelhana dos demais atores da gesto municipal estudada, lamenta a falta de influncia destes postulados e relata a atuao voltada para as questes internas do setor, assim disposta:
A gente j tinha toda a referncia das conferncias mundiais de promoo de sade, j tinha as referncias da rede de cidade saudveis, de municpios saudveis a nvel nacional, dos contatos com OPAS, com esta discusso a nvel de OPAS, do prprio NUSP, j tinha gente que fazia esta ponte... De 2001 a 2004, o trabalho foi mais pra dentro, no interagiu com os diversos setores do macro-contexto, com a prpria rede de municpio saudvel, com a OPAS (Ent. GG-10).

Constatamos que, neste depoimento, torna-se evidente que, na percepo dos atores do grupo governista, de uma forma geral, mesmo reconhecendo a existncia das Conferncias Internacionais, essa nova concepo de integralidade (promoo da sade/cidades saudveis) marco ainda frgil e reconhece a ausncia de trocas com o Macro-Contexto Internacional. E, no contexto nacional, informa que o prprio Ministrio da Sade (MS) no adotou este marco, reconhecendo que houve incentivos pontuais, experincias isoladas, que no se constituram proposta mais global de concepo e, no Micro-Contexto adotam a postura de conceder mais crdito proposta, porm ressalta a falta de dilogo com as experincias nacionais cuja

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existncia, para ele, esto mais para a teoria (literatura) do que para realidade. Importa que ressaltemos o desconhecimento das experincias e do entendimento que o MS deveria ter, tendo em vista ser o rgo responsvel pela difuso da poltica, a propsito do que explicita:

Eu diria que essa nova concepo de integralidade e acho que no um marco ainda forte no Brasil. Tem a experincia Canadense que me parece um grande referencial da proposta de cidade saudvel, mas que a gente tambm no tem muita troca, de uma certa maneira, a gente nunca teve muito espao pra dilogo, nem espao de troca (Ent. GG-02).

E, enquanto experincias localizadas no Estado e na regio do nordeste, relatado:

Porque que Itamb foi muito importante? Porque a gente aprendeu como no fazer. Eu acho que a gente errou muito no trabalho em Itamb, a gente seguiu a cartilha, na poca, dos trabalhos que estavam sendo feitos do PNUD, do SEBRAE. [...] mais ou menos parecido, a gente fez aquela nucleao de municpio, e a, como eu tinha trazido uma equipe que trabalhava com isso, na SUDENE, pra assumir aquilo e orientar a gente nesta parte de Itamb. A gente seguiu aquela cartilhinha que furou a nossa tentativa de intersetorialidade, porque divide os fruns por sade, educao. Faz justamente o contrrio e traz esta perspectiva bem setorializada, [...] Todas estas reflexes serviram pra gente tentar bolar um novo modelo com esses cinco municpios, porque essa proposta no veio pronta do Japo, fomos ns que fizemos o projeto e pedimos ajuda ao Japo e a gente construiu essa metodologia aqui e pensando em mudar primeiro. Todo problema, em Itamb, foi que as pessoas concebiam o seu papel da populao, achando que tinha que receber, porque a gente comea a trabalhar muito os negativos, que a viso que a SUDENE trabalhava voc entra pelo negativo, pelo que falta, a gente comea despotencializando a populao e esquece de ver o potencial, que tambm o outro extremo, que s ver o potencial, s ver a vida colorida e cor-de-rosa, ento a gente quis trabalhar repotencializando essas pessoas e revendo o papel delas na construo da sua vida, na qualidade, no nvel Micro pra ir gradativamente fazendo esta discusso, mostrando, nesse mtodo, que se eu sei contar uma histria bem, um valor que eu tenho, uma ajuda na coletividade e uma transformao no municpio. [...] Com os cinco municpios, a gente comeou, em novembro de 2003 at 2007, h quatro anos. Como t o caminhar dos cinco municpios? cheio de altos e baixos, tem momento que a gente acha que est indo de vento em popa e tem momento que a gente acha que no t dando em nada, porque desestabiliza um pouco; a a gente avaliou a sustentabilidade e tinha poucos facilitadores, poucas pessoas assumindo mesmo o projeto, porque teve muita gente que mudou de municpio, teve gente que casou, ento comeou a diminuir muito. A, esse ano, o grande investimento da gente foi fazer este curso pra quase 50 pessoas, em cada municpio e, no final, foram quase 200, porque muitas faltaram, formamos quase 200 agentes agora e, no ltimo dia, de tarde, cada um se colocou, o que queria fazer, quem queria ser s colaborador, quem queria ser facilitador e quem queria ser supervisor e quase todo mundo queria ser supervisor, ento, aumentou muito o contingente de pessoas dispostas a levar isso adiante, a gente sempre diz assim: a gente t fazendo a parte da gente. [...] e eu tive a oportunidade de ir num seminrio que teve, agora, de Gravat e encontrei a Ex-Secretria de Sade de Alagoas, Amlia, veio pro seminrio, porque ela desenvolveu a rede de Municpio Saudvel de Alagoas, nos anos 90, e, quando ela saiu da secretria, essa rede morreu, porque era algo assumido pela sade [...] aqui, em PE, teve um movimento em Cabo de

133 Santo Agostinho e Camaragibe, mas foi uma coisa muito pontual, que foi em nome de algumas pessoas que passou nos anos noventa, Em Recife, eu acho que, enquanto Instituio, no teve nenhuma, se teve eu no ouvi falar, eu sei que teve uma pessoa de uma instituio que o NESC, que eu fui informada que, na primeira gesto, estava como responsvel por esta questo dos municpios saudveis, mas tudo de ouvir falar, eu no ouvi nem soube de nada que tivesse envolvido a UFPE ou a UPE (Ent. GNG-05).

Assim, torna-se claro que as intenes de implementao de polticas pblicas mais saudveis, por meio de incentivos ao desenvolvimento de aes intersetoriais, de propostas de advocacia sustentvel e de formao de redes de proteo social, com a criao de fruns polticos, desde as Conferncias Mundiais de Alma-Ata e do Relatrio Lalonde, que precederam e possibilitaram a criao dos movimentos internacionais, atravs das Conferncias Mundiais de Promoo da Sade. Bem como explicitada a existncia de iniciativas nacionais (Jundia /SP e Macei, em 1995; CEPEDOC Cidade Saudveis (SP); CEDAPS, Rio de Janeiro; NUSP/UFPE, em Pernambuco, etc.). Contudo, no que concerne ao perodo estudado, nem para o Ministrio da Sade, nem para o Recife, nem para o Brasil, a proposta se fortalece. Muito pelo contrrio, perde importncia, no municpio, quando at o slogan muda, sabendo-se agora que A grande obra cuidar das pessoas e, nacionalmente, apesar de ter ser criado um Ministrio das Cidades, a proposta da Promoo da Sade permanece no Ministrio da Sade, tornando-se parte integrante do Programa do Controle das Doenas No-Transmissveis, assim,

institucionalizadas pelo gestor da sade, conduzindo o processo ao que se previa e fragmentao, posto que abandona o embate frente aos determinantes da sade, constituindose, apenas, como mais um programa do setor sade. Mas, a sociedade, instigada pela OMS e OPAS permanece, atravs das Universidades e da Escola Nacional de Sade Pblica do Ministrio da Sade, desde o ano 2000, articulando experincias junto a oito (8) iniciativas em rede de municpios e inmeras experincias de ambientes saudveis, re-significando, atravs da escritura, a histria de sua trajetria nacional que, desde 2004, vem sendo avaliada em oficinas nacionais e pelas parcerias de agncias de cooperao internacional, junto ao Canad e ao Japo. Assim, em relao s questes especficas Poltica de Promoo e estratgia Cidades Saudveis, no Macro-Contexto Nacional, disponibilizamos alguns poucos registros concernentes prtica poltica no Governo FHC, sendo reconhecida a participao de

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sanitaristas histricos para a emergncia desta poltica, mesmo que de forma incipiente, bem como ficam evidentes as resistncias a ela.

4.1.1.3 Esfera Econmica

Segundo o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), embora o Brasil tenha melhorado alguns de seus principais indicadores sociais, a distribuio de renda constitui-se, ainda, um dos maiores, seno o maior, problemas do pas e uma das piores distribuies de renda do mundo. Esses dados apontam a pobreza, no Brasil, no deita origem na falta de recursos, mas na m distribuio daqueles existentes. Poucos detm muito e muitos no detm quase nada. A renda mdia dos 10% mais ricos do pas 28 vezes maior do que a renda dos 90% da populao. O coeficiente de Gini51, no Brasil, em 2001, foi calculado em 0,59352, muito prximo de pases como Nambia (0,707), Serra Leoa (0,629), de extrema pobreza, e muito distante dos padres de distribuio de renda de pases desenvolvidos, como Sucia (0,250), Japo (0,249) e Dinamarca (0,247), considerados ricos. Amparados por estas estatsticas, constatamos que a metade pobre da populao brasileira ganha, em soma, quase o mesmo valor (12,5% da renda nacional) que os 1% mais ricos (IPEA, 2006). Porm, se

estabelecermos um paralelo entre a renda per capita do Brasil e a de outros pases, no poderemos consider-lo um pas pobre, posto que a comparao internacional, quanto renda per capita, coloca o Brasil entre o tero mais rico dos pases do mundo. Apenas, 36% dos pases do mundo possuem renda per capita superior a do Brasil, mas o seu grau de pobreza significativamente superior mdia dos pases com renda per capita smile brasileira. A populao pobre do Brasil representa 30% de sua populao total, enquanto, em pases com renda per capita smile, esse nmero de 10%. Assim, consoante essa comparao, o Brasil deveria ter apenas 8% de sua populao na linha de pobreza (BARROS; HENRIQUES; MENDONA, 2001). O enfrentamento desta realidade, pelos governos nacionais do perodo estudado, permitiu-nos a seguinte anlise:

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A reeleio de FHC contou com a manuteno de grande parte de seu suporte poltico (no Congresso e entre os governadores). Ainda que esta vitria tenha referendado uma preferncia pelo programa neoliberal e ao Segundo Consenso de Washington, ela representou tambm a continuidade de um governo que perdeu sua fora poltica, face s mudanas na poltica econmica que o obrigaram a proceder, nos primeiros dias de governo, em janeiro de 1999, mesmo aps recorrer ao apoio do FMI e ao Governo Norte-Americano, a desvalorizao do real. J, no campo poltico, contou com maiores coligaes no primeiro mandato, o que dificultou a continuidade das reformas estruturais no segundo (EVANS, 1993). Perfilados pelo compromisso de manuteno da estabilidade e de aprovao das reformas estruturais, contando para tanto com o apoio de uma ampla coalizo de centrodireita, o governo de FHC apresentou grande operacionalidade nos primeiros quatro anos, tornando-se problemtico aps a reeleio. As polticas reformistas, aprovadas ao longo desse perodo, representaram o aprofundamento da monocultura institucional, vigente no pas, desde o incio da dcada, transformando o Estado soluo, dos anos 80, no Estado problema, na dcada de 90, viabilizado por uma coalizo de governo, afinada com um projeto neoliberal endossado pelo PSDB e por um grupo de economistas, ligados ao partido, responsveis pelo Plano Real (EVANS, 1993). No perodo de 2001 a 2002, a adoo de metas fiscais, em conformidade com o acordo estabelecido com o FMI, o Governo cumpriu a meta imposta pelo FMI, atravs de modestos cortes nos gastos39 e, principalmente, de aumentos da receita. Este ajuste tambm foi favorecido por algumas reformas fiscais, a saber: modificaes na concesso de aposentadorias e penses; a renegociao das dvidas dos Estados; a aprovao da Lei de Responsabilidade Fiscal; a privatizao de bancos e empresas dos governos estaduais (PINHEIRO; GIAMBIAGI; MOREIRA, 2001, p.24). Bem como uma srie de medidas extraordinrias, como impostos temporrios, como a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) e os resultados do programa de privatizao, os quais permitiram o crescimento da receita, quando calculada como percentagem do Produto Interno
A dvida pblica cresceu, durante os anos FHC, e houve, tambm, um aumento considervel do gasto governamental em todas as reas: 6% anuais em mdia, enquanto o PIB cresceu apenas 2,4% ao ano. Os gastos pblicos no-financeiros passaram de 16,5% do PIB, em 1994, para quase 22%, em 2002. As despesas com amortizao da dvida e pagamento de juros aumentaram e, em todas as reas, os gastos, com pessoal e com investimento, cresceram bem mais rpido que o PIB (SAMUELS, 2003, p.829).
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Bruto (PIB), apesar das baixas taxas de crescimento e do alto ndice de desemprego. Todos estes fatores contriburam para que o setor pblico alcanasse um supervit primrio superior a 3% do PIB, em contraste com os anos anteriores. Por fim, o regime de metas de inflao representou um compromisso com a permanncia da estabilidade, conquistada pelo Plano Real, alm da retrica nos discursos oficiais, j que a mensagem para os agentes econmicos era clara: o governo devia fazer o que estivesse ao seu alcance para atingir as metas rgidas estabelecidas com antecedncia. No que se refere execuo das metas, o regime funcionou bem nos dois primeiros anos, fracassando, em 2001 e 2002, quando a inflao se desviou da meta de forma significativa. Todavia, a avaliao deste regime, enquanto ncora nominal, positiva, quando consideradas as expectativas de inflao de mdio e longo prazo, que se mantiveram sob controle. A avaliao deveria considerar primordialmente o desempenho de outras variveis da economia, relacionadas diretamente ao regime monetrio, sobretudo o comportamento do produto e da taxa real de juros, cujo resultado frustrante, haja vista ao crescimento anual mdio do PIB, de apenas 2%, entre 1999-2002, pouco abaixo do observado no perodo anterior. O resultado apresenta-se um pouco melhor no cmbio flutuante40, uma vez que os juros reais passam a cair, ao contrrio do que acontecera no perodo anterior. Logo, se no fosse a mudana de regime cambial, intimamente ligada escolha do regime de metas, a atividade econmica, talvez, estivesse efetivamente comprometida, de acordo com o que fora observado (SCHWARTSMAN, 2004, p.91). O candidato de oposio chegou ao poder com um discurso hbrido, combinando a manuteno dos contratos com propostas de gerao de emprego. No entanto, a vitria de Lula, historicamente um poltico de esquerda, oriundo das camadas populares, que abandonou o discurso radical, aps a terceira derrota, representou uma mudana da coalizo poltica governante, porm longe de uma ruptura com a monocultura institucional, consolidada pelo governo de Fernando Henrique Cardoso. Objetivando a estabilizao econmica e a gerao de um ambiente favorvel a investimentos, uma das tnicas do governo Lula foi a criao de supervits primrios para o pagamento da dvida externa. Isso, em parte, at foi possvel viabilizado pela disponibilidade
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A taxa de juros deixa de ser usada em sua real funo, que o de assegurar o equilbrio do balano de pagamentos em detrimento do controle da inflao, ou seja, passa a ser empregada para um efetivo controle da inflao.

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de dlares no Brasil, fruto dos bons resultados da balana comercial, possibilitando que o governo pagasse parte de sua dvida externa, aumentasse as reservas internacionais e reduzisse a vulnerabilidade externa. Nos quatro anos do primeiro governo Lula, o endividamento do pas caiu de US$ 210,711 bilhes, no final de 2002 para US$ 168,867 bilhes, representando uma reduo de 19,9%. No ano de 2005, o supervit comercial (saldo positivo entre exportaes e importaes) totalizou US$ 46,077 bilhes, o maior da histria; como a maior parte desses recursos entra e fica no pas, a cotao do dlar cai, j que a oferta de moeda estrangeira grande (RIBEIRO, 2007). luz deste enfoque, a vitria de Luiz Incio Lula da Silva, em 2002, constitui-se um importante passo em direo a consolidao democrtica no pas, uma vez que a via eleitoral e a sada constitucional puderam ser confirmadas como o caminho de alternncia no poder e da resoluo de impasses polticos. A temtica do sistema partidrio, no entanto, no compartilhou dos mesmos avanos, visto que o cenrio, caracterizado por intensa fragmentao, fragilidade partidria e a elevada volatilidade eleitoral, so algumas evidncias dos modestos resultados nesta rea (KINZO, 2004, p.35). Em contrapartida, desde o comeo da campanha, o PT firmou compromisso com a manuteno da estabilidade econmica, conquistada atravs da Carta ao povo brasileiro (PARTIDO DOS TRABALHADORES apud CHAVES, 2002), quando Lula se comprometeu a honrar as metas de supervit fiscal (estabelecidas mediante acordo com o FMI), e os contratos que regem a rentabilidade dos ttulos da dvida pblica. A estabilidade financeira ratificada por este informante que, embora, inicialmente, em 2001, fosse governo de outro partido, isso no trouxe dificuldades financeiras para o municpio e, aps a mudana do governo, a partir de 2002, a relao melhorou ainda mais, no esclarecendo, contudo, nada em relao, nem a um governo, nem ao outro, nem em relao a uma diretriz, contemplando induo de uma poltica de Promoo da Sade e a Estratgia Cidade Saudveis o que ressaltado pelo outro depoimento, em relao dificuldade das redes, no mbito nacional, de se manterem, bem como a busca pelos apoios externos paradoxalmente citada, como tambm a ajuda do governo nacional de oposio, quando do apoio dado para desenvolvimento de projeto em Pernambuco, apesar de ter fechado o dilogo sobre a poltica, como relatado pelas duas falas, a seguir:

138 Em relao ao Governo Federal, como voc tem o SUS, que uma Instituio, vamos dizer assim, altamente republicana, no sentido de que voc independe do bom ou do mau humor do Governo Federal e ns, ento, no tivemos grandes dificuldades, a transferncia de recursos, fundo a fundo [...] Ns nos candidatamos e captamos recursos de todos os programas e projetos que o Ministrio da Sade tinha, ento com o Governo Federal, independentemente, vamos dizer, de um bom relacionamento ou no, ns conseguimos ter um resultado positivo. E, depois da mudana de governo. [...], ento, isso se ampliou muito mais[...] (Ent. GG-05) Estas redes vm se mantendo a custa de muito esforo prprio, do nosso trabalho, a gente foi buscar apoio fora do Brasil que, apesar de no entrar muito recurso financeiro, quase no entra, mas isso te d um respaldo institucional dentro do Pas, pois, voc tem uma cooperao internacional lhe apoiando e isso facilita as publicaes e a visibilidade. A UNICAMP pega apoio com a OPAS, consegue publicaes e o CEPEDOC so projetos do CNPQ, quer dizer a gente tem que t buscando financiamento, apesar de no ser papel da academia, em outros municpios, nas outras regies, eu acho que os de l de SP tm bastante recursos. No caso da rede em que Ana Sperandio trabalha, so aes especficas, como a preveno do tabagismo, como essa uma ao que a OPAS tem interesse, s vezes, nas aes de tabagismo tem um recurso pra fazer um evento. [...] Mesmo dentro da Promoo da Sade, a Secretaria de Polticas de Sade que antes tinha [...] o Setor de Municpio Saudvel, houve um momento em que o prprio Secretrio chama a equipe responsvel pelos municpios saudveis e diz no quero mais saber de municpios saudveis, porque algo maior do que a sade e a gente no vai mais trabalhar com isso, ento acaba a discusso mesmo tendo apoiado um projeto, aqui, em Itamb [...] (Ent. GNG-05).

Tambm, no mbito estadual, no que concerne esfera econmica, as dificuldades so descritas, bem como o apoio necessrio, de Agncias Internacionais, com a finalidade de suprir a incipiente construo da poltica em nvel nacional:
No NE, o municpio participa com o qu? Quando tem eventos, eles fornecem transporte, alimentao, no curso todinho que a gente deu esse ano pra pessoas de fora, eles forneciam a alimentao dos 50 alunos e mais dos professores, so recursos importantes para o oramento das nossas Prefeituras pequenas e so coisas bem pontuais, [...] A rede pernambucana de municpios saudveis est se formando [...] Agrestina est indo pra todos os eventos que a gente faz, inclusive com a ajuda do Prefeito, ele foi para todos os eventos, ele foi pra encontro de redes; Catende tem ido. alm dos 5. Bezerros h muito solicitou, Goiana agora; quem t indo efetivamente para todos os eventos Agrestina, Catende. Tem mais uns dois ou trs, eles j esto se sentindo da rede, mas a gente tem que definir como a gente vai trabalhar com esses novos [...] (Ent. GNG-05).

Apesar do Brasil est entre o tero mais rico dos pases do mundo (apenas 36% dos pases do mundo possuem renda per capita superior a do Brasil), grande a concentrao de renda (30% abaixo da linha da pobreza) o que vai gerar iniqidades quando situao de vida da populao. Alocao pontual de recursos especficos para polticas de promoo da sade.

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4.1.1.4 Esfera Social

A grave configurao social do Brasil aponta um pas, cuja economia situa-se entre as quinze maiores do mundo, porm com uma das piores redistribuies de renda, provocando o seu principal problema, que o gerador de iniqidades41 regionais, para comprovar isto, basta, apenas, observar as condies sociais e de sade, bem como o acesso aos servios sociais e de sade. Entendemos que isto fruto do descompasso entre reforma do sistema de servios (democrtica, universalista, includente, redistributiva) e o modelo econmico dominante, as benfeitorias nos ndices absolutos de sade e o agravamento dos ndices relativos (desigualdades) (CARVALHO, 2008). Reconhecemos que, para o Brasil, a Promoo da Sade, enquanto movimento e marco conceitual (no como nvel de ateno) chega tardiamente s nos anos 90 (I Conferncia de Promoo Sade, na Amrica Latina, em 1992, no Mxico) e fortemente delimitada numa agenda de mudanas sociais e culturais, a referida agenda inconclusa da Reforma Sanitria Brasileira (RSB) (GERSCHMANN, 1995). Corroborando, Paim (2007, p.258), ao tentar compreender criticamente a RSB, destaca que, diante dos fins propostos por ela, estes transcendem uma reforma setorial, institucional e administrativa, os meios adotados, na sua construo e implementao, parecem insuficientes e centraram-se nas vias legislativo-parlamentar e tcnico institucional, particularmente, direcionadas implantao e operacionalizao do Sistema nico de SadeSUS. Reconhece que estas estratgias mostram-se, cada vez mais, potentes na superao dos vrios obstculos verificados na conjuntura ps-constituinte, fins da dcada de 80 e 90, porm, no conseguiram mostrar a mesma efetividade no que tange a ampliao da conscincia sanitria, a realizao da cidadania na sade e a melhoria das condies de vida e de sade da ampla maioria da populao brasileira. Prope como desafio central da RSB, para uma efetiva superao dessa fase um direcionamento s instncias scio-comunitrias,

Iniqidades, rotulao em sade, que aplica-se entre grupos e indivduos, so as chamadas desigualdades da sade que, alm de sistemticas e relevantes, so tambm evitveis, injustas e desnecessrias (WHITEHEAD,1990).

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ampliando a sua base de sustentabilidade poltica, enquanto projeto e avanando no seu processo de concluso. Segundo Carvalho (2008), as prticas, inspiradas nos valores e referncias da Promoo da Sade, diversificaram- se, abandonando o contexto de expanso da agenda dos servios de sade, em favor de aes sobre os determinantes mais imediatos (aes educativas e organizativas, de empoderamento, de grupos comunitrios mulheres, idosos, crianas, hipertensos, diabticos, obesos etc. relacionadas a novas atitudes e comportamentos); como experincias de desenvolvimento local, articulando comunidade, governo, academia, empresas, servios, em torno de projetos intersetoriais, visando produo de melhorias sustentveis em nvel local; como prticas de advocacy, visando influenciar governos e sociedade para a necessidade de polticas estruturais, mais comprometidas com o bem-estar e gerando bem menos desigualdades. Assim, entendemos que em mbito nacional e para o setor sade, o Sistema nico de Sade (SUS) reconhecido como uma questo positiva de construo coletiva de mudana, assim registrado:
[...] Tem alguns sinais positivos, o SUS, por exemplo, na rea de sade, eu acho que o Brasil enveredou por uma discusso pela implantao de um sistema coletivo de sade que, evidentemente, vai precisar ser melhorado e aperfeioado, mas, para mim, ele um sinal desse ambiente positivo, que a sociedade est construindo (Ent. GG-07).

O desafio atual o enfrentamento das iniqidades que ainda se apresentam realidade nacional, segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) do IBGE (1996) quais sejam: alto percentual infantil, crianas de 7 a 14 anos que no freqentam escola e as desigualdades por regio, por escolaridade da me; em relao ao saneamento bsico (no tm gua 12,8% e 34,4% no tm esgoto), mas, segundo alguns determinantes, esses percentuais variam de 0,2 a 48,2% e, quanto evoluo do coeficiente de mortalidade infantil que, apesar da grande reduo de 160 para 20 bitos, menores de um ano por mil NV, no perodo de 1940 a 2001, levando-se em conta os determinantes: renda familiar, anos de estudo da me, situao de domiclio (urbano /rural), ou por unidade da federao, encontraremos srias discrepncias. Ainda, em relao s questes sociais, segundo Andion e Serva (2004) reforando a complexidade a ser enfrentada quanto conformao da nossa sociedade, apesar do

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reconhecimento de uma democracia inconclusa, que, por sua vez, otimiza a uma agenda igualmente inconclusa da RSB, reconhecemos que a redemocratizao do pas teve um impacto substancial na esfera da sociedade civil e conseqentemente no campo das organizaes da economia social. Destacando que se aponta como um dos efeitos de maior impacto a intensificao do processo de institucionalizao da sociedade civil, caracterizado por vrias iniciativas, dentre as quais citaremos:
O estabelecimento do Marco Legal do Terceiro Setor, realizado durante o Governo de Fernando Henrique Cardoso, o qual produziu a legislao que cria um novo tipo de entidade, a OSCIP - Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico; a realizao de fruns locais e nacionais, reunindo organizaes que atuam em diferentes reas de interesse pblico; o fortalecimento de entidades representativas da sociedade civil, tal como a Associao Brasileira de Organizaes NoGovernamentais; a implementao do Programa Comunidade Solidria, tambm, durante o Governo do Presidente Cardoso, que desenvolveu diversos projetos socioeconmicos, atravs de parcerias entre o Estado e organizaes civis (ANDION; SERVA, 2004 p.20).

Distinguimos, ainda, outro aspecto de destaque no panorama atual que demonstra o crescente envolvimento do setor privado nas questes eminentemente sociais que, segundo Andion e Serva (2004), configuram a grave social do Brasil, inferindo que houve uma sensibilizao de uma parte significativa do empresariado, atravs do investimento em projetos de responsabilidade social. Nesse movimento, nota-se a crescente adoo de prticas rotuladas como o voluntariado corporativo, que a parceria com organizaes da economia social, direcionadas a aes que viabilizao o compartilhamento em benefcio das parcelas desfavorecidas da populao, at ento inusitadas. Para os autores, acima citados, na dimenso institucional, esse movimento produziu a criao de Fundaes e Institutos por grandes empresas privadas, com o intuito de desenvolver projetos sociais, assim como engendrou a constituio de organismos de representao, com uma amplitude de ao nacional, como o Grupo dos Institutos e Fundaes Empresariais (GIFE) e o Instituto Ethos de Responsabilidade Social (INSTITUTO ETHOS). Nesse contexto, detectamos, com um pano de fundo internacional diferenciado, um aparato legal em transformao e novos atores na cena institucional, a complexidade da esfera da sociedade civil crescente. Assim sendo, novos desafios e perspectivas se fazem presentes para os atores que dela participam ativamente e, por conseguinte, para os membros das organizaes da economia social.

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Segundo Sousa Santos (2002), toda esta complexidade inserida num projeto maior, na construo de uma nova gramtica social, na qual os atores, os que no tm voz ativa, possam ser ouvidos, possam ser legitimados como indivduos e coletividades, detentores de direitos e, sobretudo, do direito de manter as culturas e formas peculiares de ser do mundo da vida. Assim, voltados esfera social, no contexto nacional, reconhecemos a influncia do Governo Federal em apoiar questes ligadas mudana de qualidade de vida, dando prioridade ao do ponto de vista habitacional, informa:
Quando Lula foi eleito, a primeira visita que ele fez foi ao Recife e foi visitar as palafitas de Braslia Teimosa, assumiu um compromisso e fez Braslia Teimosa, transformando-a em Braslia Formosa. Ento, aquilo dali tambm um marco importante, que interferiu na qualidade de vida das pessoas, tem alguns questionamentos, mas tem tudo a ver com qualidade de vida [...] (Ent. GG-01).

Para outro, a observao da realidade brasileira e recifense, no cenrio poltico e social, com nfase na mudana da qualidade, reconhece a dificuldade e o pouco avano devido s questes concretas e diferenciadas, em relao ao primeiro mundo:
[...] eu acho que o Brasil viveu uma experincia diferenciada dos outros pases, principalmente, da Europa, em relao qualidade de vida, porque veja s, voc tem, na Europa, as polticas do estado de bem-estar social, que criam uma base de atendimento do conjunto dos direitos, que garante uma certa qualidade de vida [...] O Brasil, ele foi pressionado, simultaneamente, a trabalhar com polticas de transferncia de renda e polticas de reconhecimento, ao mesmo tempo em que tem que trabalhar o Bolsa Escola, tem a poltica de cota, reconhecendo a questo negra, a Secretaria, o Ministrio das mulheres, tem a questo dos quilombolas sendo tratada, tem a questo do campo, tem a questo da reforma agrria, t claro? Ento, acho que o Brasil viveu internamente, influncias do nvel de organizao, atingido pela sociedade brasileira, mas tambm influncias internacionais, que estava vivenciando, se possvel dizer isso, eu no sei se a palavra correta essa, mais folgadamente, o desenvolvimento das polticas de reconhecimento da diversidade, das diferenas, porque j tinha dado conta, atravs da poltica de bemestar, de uma certa base [...]. Talvez, por isso no tenhamos avanado tanto, nem no Joo, nem no de Lula, porque vai assim, tudo junto, transferncia de renda e, simultaneamente, reconhecimento das identidades e das diferenas (Ent. GG-03).

Portanto, em um mbito social de desigualdades sociais, com 1/3 da populao abaixo da linha da Pobreza, altos ndices de violncia, desemprego e empregabilidade informal para esta parcela significativa da populao, somado aos fatores da modernidade que afetam, tambm, a qualidade de vida dos Recifenses, a condio social enfrentada, naquele perodo, encontra expresso no baixo ndice de desenvolvimento Humano a ser vivenciado.

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A reflexo sobre a implantao e operacionalizao do Sistema nico de Sade- SUS reconhece que estas estratgias tm-se mostrado potentes no se refere superao dos vrios obstculos verificados na conjuntura ps-constituinte, fins da dcada de 80 e 90, porm, no conseguiram mostrar a mesma efetividade no que tange a ampliao da conscincia sanitria, a realizao da cidadania na sade e a melhoria das condies de vida e de sade da ampla maioria da populao brasileira, requerendo projetos intersetoriais, visando produo de melhorias sustentveis em nvel local, visando influenciar governos e sociedade para a necessidade de polticas estruturais mais comprometidas com o bem-estar e menos geradoras de desigualdades. Resumindo, o Macro-Contexto para a Cidade do Recife, no perodo estudado, apresentado nas subcategorias analisadas no quadro sntese (Figura 12) abaixo.
POLTICA DE PROMOO DA SADE E A ESTRATGIA RECIFE CIDADE SAUDVEL (2001-2004) Macro-Contexto Esfera Poltica Esfera Econmica Esfera Social Repblica Federativa Presidencialista Brasil entre o tero mais rico dos Desigualdades Sociais de Dois Presidentes de partidos opostos no pases do mundo. Apenas 36% 1/3 da populao abaixo da perodo em estudo: dos pases do mundo possuem linha de Pobreza; Regime pseudo social democrata e renda per capita superior a do Violncia neoliberal (perodo FHC - 2001-2002); Brasil Desemprego e Mudana Poltica para Regime Democrtico Grande concentrao de renda; Empregabilidade Informal (perodo Lula 2003-2004). 30% em condio de pobreza para uma parcela Influncias dos Movimentos Internacionais: (Iniqidades quando renda da significativa da populao; Conferncias Mundiais de Promoo da populao) Qualidade de vida afetada Sade (Alma-Ata, Relatrio Lalonde; a I, em Alocao pontual de recursos por fatores da Modernidade; 1986, Carta de Otawa e a ltima em 2005, especficos para polticas de ndice de desenvolvimento Carta de Banckoc) promoo da sade; Humano afetado em grande Influncias Nacionais (Oficinas e parte do pas; Experincias): Jundia /SP e Macei1995/Itamb/PE 2001 Oficina de Avaliao de oito iniciativas em 2004, realizada na USP, coordenada pela OPAS; CEPEDOC Cidades Saudveis (SP); CEDAPS /Rio de Janeiro Intenes de Implementao de Polticas Pblicas mais Saudveis Incentivo ao Desenvolvimento de Aes Intersetoriais Advocacia Sustentvel Redes de Proteo social Figura 12: Matriz de Anlise Categoria Contexto da Poltica e suas Subcategorias Operacionais. Fonte: a autora, adaptado de Arajo Jr. e Maciel Filho (2001).

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4.1.2 Micro-Contexto

No Micro-Contexto, nossa abordagem Poltica de Promoo da Sade e a Estratgia de Cidades Saudveis contemplou as diretrizes e linhas de ao poltica da poltica em questo, na esfera econmica, os financiamentos, seus mecanismos de repasse e os valores destinados aos programas e, no mbito social, os principais problemas na esfera social e de sade, da Prefeitura da Cidade do Recife.

4.1.2.1 Esfera Poltica

A eleio de Joo Paulo foi defendida como um grande passo dado para a retomada das esquerdas para a Cidade do Recife, com uma disputa muito acirrada, porm expressando um grande empenho da sociedade em retomar as rdeas do destino da cidade, expresso da consolidao democrtica42, vivenciada em Pernambuco. Re-editando, em outro nvel de aprimoramento, o vivenciado em 1985, quando, pela Frente Popular em Pernambuco43, elegemos, para prefeito, Jarbas Vasconcelos. Agora, a falta de apoio crtico s foras progressistas daquela poca, encabeado pelo Partido dos Trabalhadores e as foras progressistas atuais iniciavam a sua experincia com a administrao da Capital do Estado (CHAVES, 2002). A campanha para o Governo Municipal centrou-se no dever de resgatar a cidadania do recifense e consolidar a democratizao defendida pela Prefeitura, pelo compromisso com as camadas populares apresentada e a retomada da reorientao democrtica que, atravs da

A sociedade reivindica que sejam assegurados, mediante as reformas sociais, a incluso da maioria da populao na condio de cidado, com a garantia dos seus direitos civis, polticos e sociais, isto , o momento de efetiva vigncia de um governo democrtico (ODONNELL, 1988, p.45). 43 A Frente Popular em Pernambuco foi a aliana entre a fora poltica majoritria - o Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB), com o Partido Comunista Brasileiro (PCB), o Partido Comunista do Brasil (PC do B), o Partido Municipalista Brasileiro (PMB) e com o apoio crtico do Partido dos Trabalhadores (PT) represente da frente de partidos que se firmou em funo de objetivos comuns que apontavam para a Consolidao da Democracia Poltica e da soluo dos problemas sociais da maioria da populao (ARRAES, 1986).

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eleio de Miguel Arraes de Alencar, em 1986, pelo Estado, havia sido iniciada (CORDEIRO, 1995). Na gesto 2001-2004, o slogan era Ao por uma Vida Melhor e para tal a proposta Cidade Saudvel foi resgatada/retomada no seu Plano Plurianual de Ao, no Plano Diretor da Cidade e no Plano Municipal de Sade. Foi referendada pela populao com a reconduo do mesmo gestor, em 2004, para o prximo quadrinio (RECIFE, 2002; SANTOS, 2004). Cumpre mencionarmos que, para alguns, ratificou-se a adoo da poltica da promoo, exemplificada pelas aes do setor sade, inclusive com avaliao positiva de diversas aes e reforo da necessria articulao das trs instncias, adotando o que, segundo Junqueira e Inojosa (1997), deve ser oferecido em projetos intersetoriais, como reflexo sobre o desafio da articulao intersetorial, que extrapola os limites de eventuais aes conjuntas, mediante determinadas estruturas organizacionais especficas para se apresentar como um problema mais amplo nos trs nveis de governo. Abaixo relatado:
No d pra pensar poltica pblica sem estar com as trs instncias [...] a nvel federal, eu tambm acho que houve um implemento muito grande, quando eles passam a criar uma secretaria de Vigilncia em Sade que no faz s o papel de vigilncia epidemiolgica, faz um grande fomentador de promoo. O que se conseguiu, em termo de cidades saudvel, em reduo do uso do fumo, foi assustador, em pouco tempo se mudou comportamento, diz muito como hoje est estruturado; hoje tem dentro da secretaria, tem um controle de doenas, de agravos [...] tem uma poltica de promoo desenvolvida e que d os elementos de fundamentao pra qualquer poltica: de atividades fsicas, alimentao saudvel, desenvolvimento sustentvel, reduo de uso do lcool (Ent. GG-04).

Sabemos que a esfera poltica representa a tentativa de mudana de paradigma para o trabalho interdisciplinar e reconhecendo-se a deciso poltica na da Prefeitura, pelo gestor municipal e o do setor sade, para trabalhar com uma questo de resultado a mdio e longo prazo para a populao. Esta abordagem interdisciplinar, segundo Testa (1992), enquanto parte de uma proposta do contedo poltico de um plano, pode ser considerada como uma estratgia, cujo objetivo o de apontar o direcionamento de deslocamento de poder e possibilitar s foras sociais envolvidas liberdade e oportunidade de ao para perseguir os objetivos pretendidos, constituindo-se de um elevado investimento inicial. Fizemos o registrado, tambm, do reconhecimento nacional e internacional para o trabalho desenvolvido, ainda no curso do mandato, assim relatado:

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[...] na questo Micro, uma gesto, a partir de 2001, de fato preocupada com as questes populares, um governo de fato popular, que assumia a Prefeitura, naquele momento, existia ao nvel de Secretaria, vamos mais micro ainda, ao nvel de Secretaria de Sade, algum sensvel a essas questes e com ousadia suficiente para encarar, entendeu um programa desses [...]. E, assim, a proposta do PSA era ousada, porque ia mexer com muita gente, nas vaidades de muita gente, difcil. Essa coisa que eu digo, primeiro paradigma a interdisciplinaridade, mas essa coisa estagnada de trabalhar em caixinhas, caixinhas significam poderes, conhecimentos separados, poderes separados, n? Voc, mexer nisso, mexer nas vaidades, nas formas de trabalhar, as pessoas se sentem incomodadas, complicado, voc tem que se desligar muito das suas vaidades e, de repente, abrir mo de um bocado de coisa e ao mesmo tempo se impor em outras, isso complicado [...] por isso que eu digo, no vamos dizer que a gente conseguiu fazer isso, mas a gente pelo menos tentou, ousou fazer e depois trabalhar com uma coisa que no visvel, assim, como que eu diria isso, a coisa da deciso poltica isso. O Programa caro, a proposta do Programa cara, eu nem me lembro, parece que eram oito milhes na poca, uma coisa meio cara e que no era uma coisa que voc ia ter retorno de imediato, qualquer poltico tradicional teria medo disso, porque era uma coisa que voc s iria colher frutos dali h alguns anos [...] E que, de repente, nos surpreendeu tamanha a proporo do Programa de Sade Ambiental, por exemplo, tomou, a OPAS, chamou para a gente explicar o que era isso, para explicar o que estava acontecendo, a OPAS se interessou. A gente teve convite do Oiapoque ao Chu, So Paulo, chamou Recife para mostrar como era que estava trabalhando, para, de certa forma, trocar experincia com a gente, sei l, Vitria do Esprito Santo, Gois, Fortaleza, a gente rodou essas cidades inteiras, mostrando isso [...] (Ent. GG-06).

Para outro, apresenta-se qual uma dificuldade poltica para enfrentar as resistncias e preconceitos dos segmentos da sociedade para um governo proveniente das bases populares, registrando uma avaliao positiva para quebra de paradigmas, na inverso de prioridades e na democratizao do processo, outro pilar estruturante da estratgia cidade saudveis, como colocado:
Tivemos de enfrentar resistncias e preconceitos em segmentos da sociedade, com a presena do PT na Prefeitura da Capital e, ainda mais, com um Prefeito de origem operria, vindo das lutas sindicais e populares e assumidamente socialistas [...] Mas, conseguimos quebrar alguns paradigmas, introduzimos a inverso de prioridades e provamos que a vontade poltica de trabalhar com o povo e para o povo d certo e nos anima a continuar nessa luta (Ent. GG-08).

J para outro informante, mesmo como parte integrante da gesto, este afirma no ter participado de discusso terica de apropriao desta proposta, inclusive afirmam no ter sido desenvolvido nenhum processo de planejamento participativo, envolvendo toda a comunidade e refora que o direcionamento era para responder as questes de iniqidade e insuficincia do sistema de sade para ateno populao e reconhecendo como lema a poltica adotada pela gesto do municpio, como relatado:

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isso que eu digo, eu no me lembro de ter havido uma discusso mais terica sobre isso, de apropriao na poca, e o que a gente trabalhava era uma perspectiva meio que de ampliao da ateno a sade a populao que era muito pequena. Ento, a perspectiva dessa discusso foi muito pessimista, tanto que a gente no desenvolveu nenhum processo de planejamento participativo, envolvendo toda a comunidade [...] tinha uma discusso, discutia a rede de servio junto com a populao, mas era uma coisa muito pontual [...] No tinha nada do ponto de vista do planejamento [...]. A gente veio ter dentro da Secretaria de Sade uma organizao do planejamento na poca, [...]..j mais do meio pro fim do primeiro mandato. Eu acho que isso era muito mais um lema, agora, lgico, nada exatamente de um jeito ou do outro (Ent. GG-09).

Ainda, com embasamento na esfera poltica, destacamos a busca da mudana de concepo, objetivando a instituio de processos participativos e, informa que, para tal, foi realizado um grande investimento em capacitao, destinado aos trabalhadores e sociedade, no resgate que, segundo Matus (1997), necessrio para entender e enfrentar o desafio de uma mudana na realidade social complexa, recomendando-se a anlise tal como ela , indivisvel, porquanto que a realidade opera com problemas complexos e mal-estruturados, as instituies se organizam por setores e as universidades fragmentam o saber em departamentos, assim relatado:
Pra baixo, a gente tinha uma coisa forte com os trabalhadores, de mudana de concepo, em todos os processos de capacitao, de treinamento introdutrio [...] com a sociedade se pode identificar elementos importantes. No primeiro OP, em 2001, alguns setores disseram claramente: a gente no precisa votar na sade, porque a sade o resto, j tem dinheiro. S precisa votar no OP, em drenagem, em morro, porque tambm vai ajudar na sade. Tinha tambm o vis que era a questo do PSF. Se pegar os Os, so raros os que demandam servio de sade. Tinha o lado da importncia pra outras coisas, mas tambm tinha um lado de discusso com a sade sobre o que era na verdade sade. (Ent. GG-10).

Em relao ao Governo de Pernambuco, ressaltamos a dificuldade, principalmente, do setor sade, embora se firmaram parcerias entre o Estado e a Prefeitura como um todo, conforme o relato a seguir:
[...] a relao com o Estado, na rea da sade, sempre foi muito difcil, muito, muito, muito, difcil e da Prefeitura com o Governo, as dificuldades existiam tambm, no ? Embora, o Prefeito tenha conseguido desenvolver parcerias, especialmente, na rea do saneamento, mas na rea da sade havia. [...] uma inexistncia de canais para uma discusso. Ns queramos acelerar o processo de municipalizao, eles eram contra, ns queramos nos integrar mais na relao da referncia e da contra-referncia para a rede estadual e isso tambm no avanou muito. Nunca, o Estado acenou com a possibilidade de apoiar com recursos a administrao municipal (Ent. GG-05).

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Destarte, o Macro-Contexto Poltico para a cidade do Recife, no perodo em estudo, desde o momento da eleio ganha por aquele partido que retoma ideais da esquerda na poltica local; que, mesmo sem ter o governo Federal como aliado, apresentou, num primeiro momento, vontade poltica para mudana de ordem governativa da cidade, atravs da tentativa de redemocratizao, na gesto mais participativa, para uma Poltica de Promoo da Sade e Estratgia de Cidade Saudvel, otimizado por um Plano Plurianual entre 2002-2005: Recife Cidade Saudvel que, apesar das dificuldades nas relaes com o Gestor Estadual (partido oposto), obteve o grande apoio inicial dos movimentos sociais (2000 Voluntrios em 2001) e dos trabalhadores, porm com resistncias e desconhecimentos destas intenes mesmo no nvel gerencial de algumas secretarias.

4.1.2.2 Esfera Econmica

de nosso conhecimento que o desenvolvimento econmico do Recife se processou em funo do setor tercirio. Hoje, as atividades comerciais e de prestao de servios so predominantes e j respondem por 95% de todo o valor da riqueza gerada. So atividades ligadas ao tercirio moderno, de comrcio e de servios, em que se destacam shoppings e grandes supermercados, servios mdicos, de informtica e de engenharia, consultoria empresarial, ensino e pesquisa, atividades relacionadas ao turismo, entre outras. Os servios relacionados ao turismo e queles, prestados s empresas, tambm, destacam-se, na vida da cidade. A construo civil igualmente ocupa lugar de destaque na economia recifense, ao lado dos servios pblicos, vez que o municpio sedia, tambm, importantes rgos dos governos Estadual e Federal. Os servios mdicos especializados, privados, no Recife, caracterizam-se, no todo, como um importante plo econmico. O setor privado da sade ocupa, hoje, o terceiro lugar (15,42%), em arrecadao de Imposto Sobre Servio (ISS) (RECIFE, 1998). O Nordeste considerado o maior produtor de software do Brasil, distinguido-se o Recife como plo. A tecnologia de informao responde pela gerao de um volume expressivo de impostos, alm de criar mais empregos.

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Apesar do desempenho da economia formal, sedimentada numa base econmica relativamente moderna, o Recife ainda se encontra fortemente ligado chamada economia informal. Persiste uma enorme rede de atividades, vinculadas ao comrcio e aos servios informais que mantm ocupada uma significativa parcela da populao, principalmente, devido ao crescimento do desemprego em nvel nacional. O enfoque, na esfera econmica, informado pela ampliao do oramento da PCR para o setor sade44, em 10% e o reconhecimento do trabalho de todos os sanitaristas, assim como o envolvimento deles na ampliao da escuta, nas diversas secretarias da Prefeitura, priorizando um trabalho conjunto, que o ator afirma ter tido conhecimento do setor da promoo do Ministrio, mas informa que no existia nenhum contato direto naquele perodo, quando relata o insignificante apoio em nvel nacional, como assinalado abaixo:
Recife sobreviveu, porque passou de um oramento interno de menos de 5% para 15% pra sade [...]. O referencial era de uma equipe de sanitaristas, que ouviam os sanitaristas, tanto quem estava na Secretaria de Sade com os que estavam fora da secretaria, o prprio Paulo Dantas, Luciano Siqueira. O pessoal de outras secretarias tinha referncia com a Secretaria de Sade. O saneamento tinha gente da sade pblica. A EMLURB tinha uma relao muito prxima... Outros setores conseguiram interagir. A CODECIR teve uma relao muito boa com a UFPE e outros setores. O OP, tambm, teve uma interao boa com outros setores. A sade tinha os seus fruns nacionais, mas considero que ficamos muito pro umbigo. Por exemplo: eu tinha mais contato com o MS, antes de estar na Prefeitura do Recife, porque depois perdeu-se completamente. Havia muita coisa pra fazer, no tinha muito tempo... Outros setores tiveram, no final da gesto, outras interaes; a prpria coisa do fundo, da violncia, AIDS, nacional e internacional. O setor de promoo da sade do Ministrio, a gente sabia que existia, mas no tinha nenhum contato. A ateno bsica, enquanto modelo, havia, mas, a partir de maio de 2001, isso se foi perdendo, num perodo pra frente [...] O recurso transferido do MS, por projeto para Recife, neste perodo, insignificante. (Ent. GG-10).

Compreendemos que aquilo que de reconhecimento para outro setor, conforme explicao sobre a ampliao dos recursos e dos apoios pelo Governo Federal para o desenvolvimento cultural para a PCR, conforme exposto a seguir:
[...] no tivemos dificuldades, os programas de transferncia de renda, ns tivemos acesso, eu falei daquela bolsa-escola municipal, que atingia em torno de oito mil pessoas, quando ns unificamos os programas de transferncia com o Governo Federal, ns terminamos dois mil e quatro com mais de setenta e uma mil crianas e Cumprindo o compromisso com a Emenda Constitucional da Sade (PEC29/2000), que estabeleceu a participao da Unio, dos Estados , Municpios e Distrito Federal, no financiamento das aes de sade, atravs de uma aplicao mnima de recursos, fixada por lei. A PEC 29 o considerado o primeiro passo em direo ao sistema nico de Sade SUS (BRASIL, 2000c).
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150 jovens atendidos, para voc ter idia [...] houve um esforo da Prefeitura, Joo teve uma articulao uma articulao enorme com todas as universidades, eu mesmo participei de mais de uma reunio com os Reitores e com o Prefeito (Ent. GG-03).

De acordo com o perodo estudado, na esfera econmica, so apresentados fatos positivos para o enfrentamento dos desafios sociais de uma capital, situada no contexto brasileiro, do ento perodo; apresentando, assim, um desenvolvimento do setor tercirio moderno; servios mdicos como importante plo econmico, no que tange a arrecadao de ISS; aumento do Oramento para a sade pelo cumprimento da EC 29, pelo municpio, garantindo, no oramento, para aes intersetoriais, um Recife mais saudvel no PPA Municipal.

4.1.2.3 Esfera Social

O panorama sanitrio da cidade no divergia do perfil de outras metrpoles dos pases emergentes, posto que convivam, num mesmo espao urbano, agravos relacionados aos diversos determinantes do processo sade-doena, tais como: filariose, leptospirose, dengue, agravos relacionados modernidade, como as doenas crnico-degenerativas e as causas externas (RECIFE, 2002). Com relao ao desenvolvimento urbano, considerando o perodo de 1995-1999, o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH)45, comparado com outras capitais Belm, Belo Horizonte, Braslia, Curitiba, Fortaleza, Goinia, Manaus, Porto Alegre, Rio de Janeiro, Salvador e So Paulo -, o Recife ocupa a dcima-primeira posio, superando, apenas, Fortaleza (Secretaria de Planejamento da PCR).46 Os ndices parciais de educao revelaram o mdio desenvolvimento. Na escala de crescimento do indicador, Recife ocupava a 189a
O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) uma maneira padronizada de avaliao e uma medida avaliativa do bem-estar de uma populao, especialmente, o bem-estar infantil, desenvolvido, em 1990, pelo paquistans Mahbub ul Haq, composto pelos indicadores ligados aos determinantes: alfabetizao/educaoacesso ao conhecimento; riqueza/renda- acesso aos recursos monetrios; e longevidade esperana de vida e taxa de mortalidade infantil/natalidade. A sua utilizao, desde 1993, pelo Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento, no seu relatrio anual (PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO, 2002). 46 Com base no Relatrio de Desenvolvimento Humano Sustentvel do Rio de Janeiro (PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO, 1999).
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posio, ficando acima apenas da Ilha de Fernando de Noronha, em relao aos outros municpios do Estado. Com relao renda, a cidade apresenta um crescimento, identificado entre 1970 e 1991, correspondentes a 52,6% e, em relao aos outros municpios do Estado, assume a primeira posio. No mesmo perodo, considerando a longevidade, a cidade apresenta um ndice de crescimento de 60,1%, assim como, na avaliao da renda, em relao aos outros municpios do Estado, assume a primeira posio (RECIFE, 2002). Dados da Secretaria de Habitao (1990) e dados apresentados por Souza (1990) registravam que um percentual de 56% dos domiclios do Recife se encontravam em assentamentos populares. Estes apresentam duas caractersticas diferentes: os assentamentos que tiveram origem histrica, com o surgimento dos mocambos, expandindo-se de forma desordenada, totalizando 179 favelas que tm sido alvo de aes do poder pblico, sobretudo, de natureza urbanstica e fundiria; e os assentamentos que tiveram sua gnese no recrudescimento da crise de habitao, em tempos mais recentes, compostas de 215 favelas que ocupam reas de risco e de proteo ambiental. Neste contexto social, o Recife, no que concerne violncia, exibe um quadro que o coloca em evidncia em relao s outras grandes cidades do Brasil. Presente em todas as suas formas, a violncia urbana evidenciada da seguinte forma: os homicdios apresentem um crescente e significativo aumento, atingindo a casa dos 64.25 por 100.000 habitantes, em 1999, concentrando-se 35 e mais ocorrncias, em apenas cinco bairros - Ibura, Santo Amaro, Afogados, Cohab e Torres (RECIFE, 2000). Outro indicador de violncia so os crimes praticados contra crianas e adolescentes, em 2000, segundo a Diretoria Executiva de Polcia da Criana e Adolescente/ Polcia Civil de Pernambuco, foram praticados 2.938 crimes nos bairros de Ibura, Casa-Amarela, Boa Viagem, Santo Amaro, Nova descoberta, gua Fria e Boa Vista no Recife. E, para o primeiro trimestre de 2001, foram registrados 682 crimes que, projetados para o restante do ano, evidenciam uma pequena reduo em relao ao ano anterior. Neste Micro-Contexto da Gesto Municipal, para um ator, perceptvel e reconhecida a influncia da Poltica da Promoo e a Estratgia Cidade Saudvel, mas, sem rtulo, identificando ingredientes com nfase na incluso social e no envolvimento do planejamento da Prefeitura que promove o direcionamento da interveno do urbanismo na sade e o envolvimento do Governo Municipal, com a proposta que explicita a poltica para a cidade saudvel assumida, segundo esta afirmao:

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Do ponto de vista assim, de uma coisa global para toda a gesto, para o Prefeito ou, enfim, no era muito mais uma coisa, dentro da Secretaria de Sade essa discusso sobre cidade saudvel [...] Agora, como eu lhe disse, no, assim, na frmula, do rtulo cidade saudvel, mas, na forma de uma poltica, que caracteriza a proposta de uma cidade saudvel [...] Veja, eu acho que j, de incio, o prprio contedo do nosso programa, que era um contedo muito em cima da questo social, da incluso social, ele j tinha todo um ingrediente que favoreceria uma poltica como essa, de ser incorporada como uma ao de governo, ainda que no tivesse o rtulo de proposta de cidade saudvel, embora, mesmo dessa forma, fez parte do planejamento nosso, a Secretaria de Planejamento, que era questo da viso sobre urbanizao e sobre interveno da sade, caracterizava a nossa poltica de construo de uma cidade saudvel [...] Essa possibilidade da gente ter com todas as dificuldades, de fazer poltica integrada, ou seja, uma abertura da equipe de Governo, como um todo, para discutir questes como essa tambm (Ent. GG-05).

Apropriando-nos das questes referentes ao Micro-Contexto, todavia mostrando a influncia dele para o nvel nacional, ao contrrio do que, normalmente, ocorre, so citadas as questes referentes ao saneamento bsico, como uma questo positiva e nacionalmente reconhecida, explicitando que isto no ocorreu em relao cultura, pois, para este ator, a poltica local criativa, mas no sustentvel, depredadora inclusive e de continuidade com Governo anterior, como a seguir relata-se:
A gesto do Prefeito Joo Paulo, ela comeou fazendo uma discusso, que fazia dcadas que no se fazia, de, por exemplo, sanear um bairro, como foi o caso da Mangueira. Agora, eu sempre vi isso no como uma coisa isolada, na verdade, era o incio de um grande processo, porque teria que dar continuidade a esse processo. E, a, hoje a gente tem uma discusso que est colocada no nvel nacional, de uma quantidade razovel de recursos para serem aplicados em saneamento [...] Depois, tivemos o caso de Braslia Teimosa que, tambm, houve um saneamento. Ento, na rea de sade, na rea de saneamento bsico. J na rea cultural que eu acho que a gente est com mais problema, por conta dessa viso, que, na certa, foram, ela hegemonizou a Prefeitura, que a viso dos eventos, eu acho que aqui a gente tinha que fazer alguma coisa inovadora, no s inovadora, mas duradoura [...]. Minha preocupao no s que tem que ser inovadora, mas tem que ser sustentvel, eu no posso jogar milhes e milhes de reais em um carnaval e, depois, no fica nada na cidade, no sustenta a cidade. Ento, mas, h uma, eu acho que a cidade vai despertar para esse debate, porque foi a gesto de Jarbas, depois veio a de Roberto Magalhes e a gesto de Joo Paulo, na verdade, ela deu uma certa, deu continuidade e at aprofundou o modelo, o modelo dos eventos, eu acho que ele est chegando ao seu limite, no seu apogeu, agora, a tendncia vai ser cair (Ent. GG01).

Assim, apontamos que o Micro-Contexto Social para a Cidade do Recife apresentava, como principais problemas sociais: grandes bolses de pobreza; densidade demogrfica de

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196,3 hab./hectare nas reas pobres; violncia, como primeira causa de bito, na faixa etria de 5 a 49 anos; alto ndice de desemprego; e muitas reas de risco ambientais. E como principais problemas de sade do municpio: elevada morbi-mortalidade infantil; persistncia da morbi-mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias (dengue e filariose); mas tambm elevada prevalncia de transtornos mentais, q acompanhando as transformaes, no perfil epidemiolgico e demogrfico, ao longo do ltimo Sculo. Como sntese do Micro-Contexto, para a Cidade do Recife, no perodo estudado, apresentaremos o quadro sntese (Figura 13) a seguir:

POLTICA DE PROMOO DA SADE E A ESTRATGIA RECIFE CIDADE SAUDVEL (2001-2004) Micro-Contexto O Panorama das Desigualdades O mbito da Poltica Municipal O Financiamento Local Scio- Sanitria e os Programas Priorizados Poltica de Promoo da Sade e Estratgia Desenvolvimento do Setor Principais Problemas Sociais: de Cidade Saudvel (PPA 2002-2005: Recife Tercirio Moderno; Grandes Bolses de Pobreza; Cidade Saudvel); Servios Mdicos como Densidade Demogrfica de 196,3 Importante Plo Mudana de Secretariado no Curso do hab./hectare nas reas Pobres; Segundo Ano da Gesto (Sade, Econmico em Violncia, como 1 causa de bito Planejamento, Saneamento) Arrecadao de ISS; na Faixa Etria de 5 a 49 anos; Dificuldades nas Relaes com o Gestor Aumento do Oramento Elevado ndice de Desemprego. Estadual (Partido Oposto). para a Sade Muitas reas de Risco Ambientais; (Cumprimento da EC 29 Grande Apoio Inicial dos Movimentos Sociais Principais Problemas de Sade do pelo Municpio); (2000 Voluntrios em 2001) Municpio: Garantia do Oramento Esvaziamento do Movimento Social depois da Elevada Taxa de Morbi-Mortalidade para Aes Intersetoriais Segunda Metade do Governo (1000 Infantil; por um Recife mais Voluntrios em 2003) Persistncia da Morbi-Mortalidade Saudvel no TFG, na LOA Eleio ganha por partido que retoma Ideais por Doenas Infecciosas e e no PPA Municipal. da Esquerda Poltica em nvel local; Parasitrias; Falta de Apoio do Nvel do Governo Federal Elevada Prevalncia de num Primeiro Momento; Transtornos Mentais. Vontade Poltica de mudana na ordem Governativa da Cidade atravs da busca pela Redemocratizao na Gesto mais Participativa; Enfoque Ambientalista e de Cidade Saudvel. Figura 13: Matriz de Anlise da Categoria Micro-Contexto da Poltica e suas Subcategorias Operacionais. Fonte: a autora, adaptado de Arajo Jr. e Maciel Filho (2001).

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4.2 O CONTEDO DAS ESTRATGIAS PARA UMA CIDADE SAUDVEL

Consonante contextualizao explicitada no captulo anterior, ou seja, o contexto ou cenrio poltico geral, agora apresentaremos as analises dos contedos dos diversos planos, programas das polticas desenvolvidas pela Prefeitura do Recife no perodo estudado (20012004). Assim, constitumos como objeto de anlise, a seguir, dentre os quinze documentos destacados anteriormente os trs programas mais abrangentes e politicamente mais importantes para a construo e implementao do projeto da poltica e estratgia estudada: O Programa de Governo, O Plano Plurianual (2002-2005) e o Plano Diretor.

4.2.1 O Programa de Governo

Este programa concebe-se como um projeto construdo com ampla participao da sociedade organizada, refletindo uma proposta coletiva e com sustentao poltica para a futura gesto, cujos problemas diagnosticados foram: gesto autoritria; desemprego; altos ndices de violncia e criminalidade; analfabetismo e ensino deficiente; baixo oramento para a sade; trnsito catico; precariedade e dficit habitacional e de saneamento; inexistncia de uma ao de proteo s reas com risco de vida para a populao - os morros; desordenao urbana e descuido com o meio ambiente; inexistncia de uma poltica de segurana alimentar; poltica cultural aliengena e no-sustentvel e a inexistncia de uma poltica destinada aos funcionrios, que os beneficie e engaje em um processo poltico de mudana. Neste

momento, a idia fora de se construir uma cidade saudvel ainda no estava claramente explcita, mas a proposta j continha todas as preocupaes para a concepo da dela. Assim, no dia 13 de julho de 2000, foi elaborada e lanada, a Agenda 13 que, resumidamente, apresenta os 13 pontos do programa de governo da Frente de esquerda para a Prefeitura do Recife, a serem enfrentados:

155 1. Gesto Democrtica - adotar o verdadeiro oramento participativo, com transparncia administrativa e democratizao da informao. O povo vai opinar onde e como gastar os recursos de municpio. 2. Gerao de Emprego e Renda - dinamizar o Banco do Povo, implantar centros de qualificao profissional do trabalhador e criar poltica de crdito, desenvolvimento tecnolgico e gesto de negcios para os pequenos empresrios. 3. Segurana Pblica e Combate Violncia - criar o Conselho Municipal de Segurana e Cidadania e Conselhos Comunitrios, alm de formular um plano para a cidade e redefinir o papel da Guarda Municipal. 4. Educao, Criana e Juventude incentivar o Programa de Combate ao Analfabetismo, ampliar a Bolsa-Escola, valorizar os profissionais da educao e assegurar o financiamento educao com qualidade. 5. Sade - ampliar o oramento da sade, passando do atual ndice de 3,8% para 15%; priorizar aes de medicina preventiva e de vigilncia sanitria; qualificar os agentes comunitrios de sade e garantir o acesso da populao aos medicamentos essenciais. 6. Transporte e Trnsito - municipalizar o trnsito da cidade, fortalecer o transporte coletivo, rever concesses de linhas e desenvolver polticas de educao no trnsito. 7. Saneamento Ambiental - formao de um Conselho Municipal para o setor; elaborao de um Plano Geral de Drenagem para a cidade, com ampliao da rede de coleta de esgotos e programar polticas de abastecimento dgua. 8. Habitao - priorizar a produo e o financiamento de casas, incentivando o cooperativismo e associativismo; urbanizar favelas; regularizar terrenos ocupados pela populao de baixa renda e desenvolver programas de moradia para idosos e deficientes fsicos. 9. Defesa civil dos morros e encostas - articular aes tcnicas, em conjunto com a comunidade, substituindo medidas emergenciais e localizadas por um programa permanente de defesa civil. 10. Desenvolvimento urbano e meio ambiente - planejamento urbano, com ordenao e controle do uso do solo; regularizao dos assentamentos; constituir o Banco de Terras e adotar poltica de incentivos fiscais para a preservao de imveis histricos. 11. Segurana Alimentar - criar Conselho Municipal de Abastecimento Popular, incentivando a produo de alimentos bsicos, regulando preos e tornando-os acessveis populao de baixa renda. 12. Cultura, Turismo e Lazer - criar espaos multiculturais e apoiar as aes culturais nos bairros; elevar o percentual do ISS, utilizado pela Lei Municipal de Cultura; desenvolver poltica de integrao entre turismo, cultura e meio-ambiente. 13. Funcionalismo - reduzir os cargos comissionados, investir na profissionalizao dos servidores e na melhoria das condies de trabalho e instituir negociaes permanentes com o funcionalismo (CHAVES, 2002, p.82).

Amparado na teoria de Chaves (2002), o programa de governo da Frente de esquerda47 apresentou um perfil social muito claro, ou seja, numa perspectiva mais

No dia 11 de abril de 2000, um documento intitulado Comunicado ao povo do Recife, assinado pelo PT, PCdoB e PCB, consolidou a formao da Frente de Esquerda do Recife, afirmando que a unidade dos partidos assentava-se na convergncia de opinies e propsitos quanto ao sentido poltico das eleies municipais e ao combate coligao direitista encabeada pelo atual prefeito do Recife (RECIFE, 2000).

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socialista48, com proviso dos servios sociais, visto como uma responsabilidade do Estado e tendo objetivo principal a eliminao das desigualdades sociais, composto dos seguintes pontos-chave: a sade, a educao e o saneamento. Outro grande compromisso centrava-se na aplicao dos recursos da Prefeitura pela via do Oramento Participativo, o carro chefe das administraes petistas, porm, apresentava rupturas e interfaces com o projeto da Unio por Pernambuco49, fruto da vigncia das caractersticas do Governo Estadual j anteriormente mencionado na anlise do Macro-Contexto. O compromisso era, mesmo considerando o carter municipal da eleio, no qual o debate tende a acentuar os problemas locais, esclarecer a populao sobre o impacto das polticas neoliberais50 oriundas do Governo FHC sobre os municpios, cujo processo eleitoral, para a Frente, apresentaria uma conotao plebiscitria a respeito do modelo econmicopoltico vigente, no mbito federal, cabendo esquerda fazer esta denncia. Ento, no restava dvida para o PT, o PCdoB e o PCB, segundo Chaves (2000), de que o Brasil precisava de um novo modelo econmico, estruturado em uma idia de construo de um amplo mercado de bens de consumo de massa, privilegiando a alimentao, vestimenta, moradia, sade, educao, transporte e lazer, aos milhes de brasileiros marginalizados ou empobrecidos e, por conseguinte, a denncia e o combate frontal orientao do governo FHC deveriam ser detentores de um espao privilegiado na campanha eleitoral. Todo este processo que referenda a construo do plano de campanha, com o envolvimento da sociedade organizada, colocado por este ator informante-chave:

Para Arajo Jr.; Maciel Filho (2001), a perspectiva socialista, uma das formas de apresentao de um contedo poltico, teria uma proviso dos servios sociais, entendido permanentemente como uma responsabilidade do Estado, cujo objetivo principal seria eliminao das desigualdades sociais. 49 Para este autor, a literatura revela o processo bipolar da poltica pernambucana desde 1955 at 1998, quando se levantou a tese de que a poltica em Pernambuco deixaria de apresentar-se de forma bipolar. O conjunto dos autores que tratam da bipolaridade se detm no perodo de predomnio poltico da Frente do Recife. Muitas vezes, depreende-se que a poltica pernambucana bipolar devido ocorrncia da experincia da Frente. Dessa forma, a caracterstica primordial do fazer poltica,em Pernambuco, seria o componente ideolgico muito ntido das foras polticas em disputa pela hegemonia estadual. No temos dvida de que a vigncia da Frente do Recife foi de fundamental importncia para os desdobramentos polticos ocorridos no Estado posteriormente(Chaves, 2002, p. 57). 50 Segundo Arajo Jr. e Maciel Filho (2001), um contedo de poltica, na perspectiva neoliberal, apresenta-se a favor de uma poltica de mercado competitiva e se opem a um sistema econmico planejado e dirigido pelo Estado, em que a economia de mercado um reduto essencial da democracia que, pela disperso da propriedade, prevenido a concentrao de poder nas mos de poucos, no fazendo distino precisa entre questes econmicas e as outras questes, tambm defendem, que o governo tem uma importante, mas limitada, responsabilidade e que o Estado deve reduzir de modo crescente o seu papel na sociedade.

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Ento, eu tenho esses dois marcos: os voluntrios e o slogan perdido Ao por uma vida melhor e os voluntrios que nunca foram implantados, porm os dois no foram implementados e ainda reconhece que o Plano Diretor [...] tinha o frum da reforma urbana, [...] acho que a FASE tem as fontes que tem as propostas do movimento de reforma urbana para o Plano Diretor, naquela poca [...] Ento, se voc pega os documentos da primeira campanha, no prprio PT, e compara com as propostas do Frum de Mulheres da poca, que tem as propostas especialmente do pessoal do Movimento de Reforma Urbana, FASE, ETAPAS, que coordenavam voc vai ver como tinha muita sintonia entre o que os Movimentos estavam propondo e o que Joo Paulo estava levando como Programa. [...] e o Programa com o qual ele se elegeu, continha as propostas do Movimento de Mulher, de todos os movimentos, sentavam os representantes dos movimentos, o povo da FASE vinha e a gente vinha com as propostas. Ento, o primeiro plano, como documento da campanha, traz muito do que foi a contribuio do Movimento e se voc compara com os documentos da segunda campanha, voc vai ver a diferena, porque os Movimentos sequer se engajaram [...] E, dentro do que existe, reconhece os programas Academia da Cidade, o PSF e o Alunos nos Trinques, so reconhecidos como contribuindo para uma cidade saudveis (Ent. GNG-06).

A opo pela anlise do Programa de Governo, como primeiro registro da inteno coletivamente formulada, serviu de base para a compreenso da concepo e compromisso para a consecuo da poltica pretendida, que foi explicitada nos demais documentos analisados. Este programa tentou responder aos problemas cruciais de uma cidade, inserida no contexto nordestino de um Brasil, que s iniciara um redirecionamento para o enfrentamento de uma falta de igualdade social histrica e se comprometia com uma viso preventiva, assistencial e setorizada da sade, que no sugeria uma ao integrada para uma poltica de promoo e uma estratgia para uma cidade saudvel.

4.2.2 O Plano Plurianual (PPA) 2002-2005

Chamado "Recife Cidade Saudvel, foi apresentado, em agosto de 2001, como instrumento legal que expressa os compromissos assumidos pelo governo municipal, apoiado na sociedade civil, com a cidade do Recife. Resultado de um processo interno de discusses, nas diversas Secretarias de Governo, frum intersetorial e de consulta sociedade, atravs de instncias do Oramento Participativo, Conselhos Temticos e Setoriais, bem como outros fruns de participao e representao da sociedade recifense.

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O PPA Recife Cidade Saudvel englobava dois grandes objetivos: o primeiro, a implementao de uma nova forma de trabalhar a definio de prioridades que eram objeto da ao municipal; e o segundo, o de implementar uma nova filosofia de governo em que a busca da incluso social fosse o norte principal. Sendo assim entendida esta filosofia:
Essa filosofia se concretizar atravs das aes que apontem na direo da construo de uma cidade socialmente mais justa e de convivncia mais fraterna, onde possa se impor o respeito natureza, vida e aos direitos essenciais de todos os cidados uma cidade saudvel para todos (RECIFE, 2001, p.01).

E, como justificativa ou finalizao da introduo deste PPA, reforamos que, diante daquele momento histrico, baseado na hegemonia neoliberal, que aprofundou o carter excludente do modelo de urbanizao no Brasil, no Nordeste e no Recife, a concepo, adotada pelo Governo Municipal, tomou por base outro modelo que afirma que para se concretizar na cidade que se quer construir - integrada, democrtica, com espaos comuns de incluso social, solidria e dotada de uma base econmica competitiva, que valorize, antes de tudo, a vida de seus habitantes, onde todos possam ter acesso aos servios bsicos (moradia decente, educao, ao trabalho digno, cultura, ao lazer saudvel, oportunidade de desenvolver as suas habilidades, liberdade de expresso e de criao e de convivncia fraterna e solidria), enfim, uma cidade construda com base na cidadania - no pode ser um sonho, mas uma possibilidade e um marco orientador do PPA apresentado. Para tanto e como ao de governo que vinha, desde primeiro de janeiro de 2001, orientando-se pelos 13 pontos do programa apresentado populao por ocasio da campanha eleitoral e legitimado pelas urnas, este governo assume trs compromissos basilares, marcos definidores daquela administrao, quais sejam: manter a resistncia s polticas neoliberais implementadas no pas; ser radicalmente democrtico e colocar todas as energias e esforos no projeto que visa construo de uma cidade fisicamente organizada, economicamente sustentvel e socialmente justa. Todo este posicionamento citado e corroborado pelos depoimentos dos seguintes atores, informantes-chave:
Eu no consigo avaliar, hoje, se isso se consolidou [...], mas eu me lembro de que esse debate passou no comeo da administrao, se eu no me engano, o nome do PPA era Recife Cidade Saudvel [...] Ento foi uma mudana de prioridade; ento, esse foi o compromisso que ele bancou, ele teve compromisso com sade preventiva, que eu acho que uma coisa importante para a cidade da gente, a eu destaco o PSF, a expanso do PSF foi muito importante e o grau de cobertura que a cidade

159 tem hoje com o PSF nem se compara com o que se existia antes e acho tambm que a criao dos agentes ambientais que, na minha viso, uma coisa inovadora tambm e junta o povo do meio ambiente com o povo da sade (Ent. GG 11). Uma, a idia de ter os voluntrios, entretanto, eu acho que no sobrou nada [...] Eu acho que no sobrou nada [...] fez reunies, inclusive, para construir a concepo de como funcionaria o servio de voluntariado; veja, era to revolucionrio isso, a gente imaginando que um monte de cidado podia fazer trabalho voluntrio pra prefeitura, isso era uma maravilha, entendeu? trabalho poltico, de discutir a proposta dessa nova administrao. O que uma ao para uma vida melhor? O que a vida melhor do seu bairro? O que que a gente quer dessa cidade? Eu, pelo menos, no movimento de mulher, queria fazer mil caravanas, para saber o que que as mulheres querem da cidade do Recife? Fazer uma grande conferncia da cidade. Voc discutir a vida, o destino pra onde ir, voc ter um marco. Eu participei de duas reunies, contribuindo, muita gente (Ent. GNG-06).

Norteado por uma viso transformadora, real e complexa, o PPA construdo coerentemente com a justificativa e os compromissos assumidos, concebendo a realidade recifense luz dos seus problemas existentes e as potencialidades assim apresentadas:
Insustentabilidade ambiental x ambiente natural e construdo aprazvel; Habitalidade problemtica x assentamentos sustentveis; Desemprego e baixo nvel de renda x incluso social; Fora da cultura e da base produtora de conhecimento; A violncia e a insegurana x potencial para valorizao da convivncia fraterna e solidria; Fragilidade do controle urbano x impactos positivos esperados; Herana do padro de gesto das elites x oportunidades para uma gesto radicalmente democrtica e solidria (RECIFE, 2001, p.10-18).

Corroborando com a viso que subsidiou Villasante (2006) para a construo de uma prxis para enfrentar as pragas e os respectivos sintomas de um mundo globalizado, o PPA, para a gesto do Recife, no perodo 2001-2004, apresenta os mesmos desafios para serem enfrentados:
[...] as pragas, relacionadas ao habitat e suas histrias, mostram a nossa relao com a natureza a nossa forma de habitar os espaos onde vivemos, bem como os hbitos em funo dos riscos organizados, do petrleo, da alimentao e da sade [...] as pragas relacionadas ao trabalho, enquanto expresso da vinculao da economia com o trabalho e suas possveis conseqncias, o aumento da pobreza e as superpopulaes e a economia financeira que se contrape produtiva etc. [...]. As pragas que esto ligadas ao poder, a forma como nos organizamos e nos relacionamos entre os humanos, a vivncia da violncia social cotidiana, as guerras no declaradas e os estilos que carecem de democracia na conduo das polticas, ou os poderes da democracia das minorias. E, por fim, as pragas ligadas ao ato de fomentar cultura, ou seja, as patentes das culturas, a cultura da informao, como tambm as culturas e os valores perdidos (VILLASANTE, 2006, p.49).

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Assim, considerando todas as diferenas scio-territoriais, orientados nos valores da tica e da busca da transparncia; da construo do sentido de equipe solidariedade e de orientao pelo senso de urgncia da populao. Considerando, tambm, como espaos privilegiados para o dilogo e para a definio das prioridades da cidade e de seus cidados, as dezoito (18) microrregies (MR) que integram as seis (6) Regies Poltico- Administrativas (RPAs) recifenses e, priorizando as reas mais pobres, a populao mais necessitada, invertendo as prioridades para contemplar a cidade inteira, tornando-a vivel para todos os seus habitantes, foram definidas as seguintes cinco (5) diretrizes estratgicas que nortearam esse PPA:
Construir um novo padro de convivncia social, solidrio e fraterno que marque o Recife do sculo XXI; Priorizar a incluso dos que tiveram, at aqui, menos oportunidades, mobilizando suas potencialidades; Gerar oportunidades de ocupao produtiva, em especial para jovens e mulheres, hoje mais fortemente atingidos pelo desemprego e por um mais baixo nvel de renda; Respeitar o meio ambiente, a memria e a identidade cultural do Recife; Tornar a cidade atrativa para novos investimentos de atuais e novos empreendedores e para receber visitantes dos mais diversos lugares (RECIFE, 2001, p.19-32).

Para tanto, foram priorizadas seis estratgias para o Recife que nortearam todas as iniciativas e investimentos considerados fundamentais de uma ao transformadora, refletindo a postura do novo governo, buscando a efetividade no deslocamento de poder, que, segundo o postulado de coerncia proposto por Testa (1995), s ser conseguido quando os propsitos, a teoria que os embase e a organizao forem coerentes entre si. Assim, as opes estratgicas do PPA Recife Cidade Saudvel foram as seguintes:

Gesto pblica radicalmente democrtica, apoiada na mobilizao popular; Valorizao do meio ambiente, dos espaos pblicos, da habitabilidade e da acessibilidade para todos; Promoo da cidadania e luta contra a excluso e desigualdades; Ampliao das oportunidades atravs da educao; Defesa da vida na promoo da sade pblica e do saneamento bsico; Apoio criatividade e s iniciativas da sociedade para o desenvolvimento da economia, da cultura, do lazer e dos esportes (RECIFE, 2001, p.33-36).

Adotados todos esses pr-requisitos, o PPA Recife Cidade Saudvel integrou todos os programas, projetos e atividades a serem implementados, nos anos 2002-2005, no Recife,

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que se constituram em oito (8) Programas integrados (Figura 14) e nos noventa e um (91) Programas especficos, sendo dezoito (18) voltados para a melhoria da vida das pessoas, quinze (15) voltados para a melhoria da cidade e cinqenta e oito (58) voltados para a melhoria da gesto municipal (RECIFE, 2001a). Os programas integrados revelavam uma escolha estratgica, do ponto de vista da administrao, no sentido de planejar e implementar as aes que se complementavam e, de forma articulada, eram destacados, no acompanhamento, por envolverem mais de uma secretaria e neles inserirem-se diversas aes/atividades voltadas para o atendimento ao objetivo Macro as seis estratgias. E, para tanto, o modelo de gesto dos programas integrados deveriam contar com trs componentes fundamentais:
1. Serem projetos estratgicos de alta prioridade, definidos pelo comando poltico e estratgico da Prefeitura Prefeito, Comisso de coordenao geral de governo e frum de Secretrios; 2. Terem um gerente de Programa com a responsabilidade da conduo e articulao das diversas partes constituintes dos projetos na execuo, mobilizando os recursos humanos e financeiros das diversas secretarias com interface com as suas linhas de ao; e 3. Contar com um grupo executivo do programa composto de membros executivos destacados das secretarias com interface e responsabilidade por componentes dos projetos, permitindo a sinergia na execuo articulada, sob a coordenao e liderana do gerente do projeto (RECIFE, 2001, p.40).

A seguir, so apresentados Programas Integrados, Macro-Objetivos e rgos Envolvidos num quadro (Figura 14).

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PROGRAMAS 1. Gesto democrtica e solidriaoramento participativo e gesto cidad (OP) 2. Guarda-Chuva gesto de risco de morros e alagados

MACRO-OBJTIVO Assegurar um modelo de gesto que amplie o poder dos cidados e valorize a influncia da sociedade civil nas decises do poder municipal Estruturar ciclos de intervenes, nos morros e alagados, de modo a construir uma cidade fsica, social e ambientalmente saudvel. Valorizar elementos que melhorem a habitabilidade e tornem o Recife atrativo a novos investimentos. Ampliar a rede de saneamento bsico do municpio do Recife e assegurar o controle social no desenvolvimento da sade pblica e do saneamento. Ampliar as oportunidades de trabalho digno para a populao recifense.

RGOS ENVOLVIDOS Oramento Participativo e Gesto Cidad; Planejamento Urbano e Ambiental; Comunicao Social Planejamento Urbano e Ambiental; Servios Pblicos; OP; Cultura; Poltica e Assistncia Social; Comunicao Social; URB; EMLURB; Coordenadoria do Voluntariado. SEPLAN; URB; Polticas e Assistncia Social Secretaria de Saneamento SANEAR, Secretaria de Planejamento Urbano e ambiental SEPLAM; Sade; EMLURB; URB. Desenvolvimento Econmico; Cultura; Turismo e Esporte; SEPLAM; URB; EMLURB; Poltica de Assistncia Social. SEPLAM; Servios Pblicos; OP; Cultura; Poltica de Assistncia Social; Comunicao Social; URB; EMLURB; Coordenadoria do Voluntariado.

3. Recife nossa casa melhoria das condies de habitabilidade; 4. Comunidade saudvel saneamento integrado, sade ambiental, educao ambiental e meio ambiente; 5. Dinamizao da economia e do acesso ao mercado de trabalho gerao de oportunidades para emprego e renda; 6. Espaos pblicos para todos requalificao e reapropriao dos espaos pblicos.

7. Acessibilidade para todos universalizao e adequao da mobilidade urbana; 8. Combate a violncia e defesa da cidadania reduo dos riscos e acesso aos direitos.

Vice-Governadoria; Secretaria de Assuntos Jurdicos; Coordenadoria da Mulher; Secretaria das Polticas de Assistncia Social Figura 14: Programas Integrados, Macro-Objetivos e rgos Envolvidos Fonte: RECIFE (2001a)

Valorizar o controle e a manuteno urbana como instrumento de construo de novo padro de convivncia social e intervenes de requalificao dos espaos pblicos, com respeito memria e a identidade recifense. Promover intervenes que ampliem a acessibilidade da maioria da populao. Garantir o acesso amplo aos instrumentos de defesa da cidadania.

URB; EMLURB; CTTU; SEPLAM.

Os programas especficos eram aqueles direcionados ao atendimento das necessidades de desenvolvimento dos cidados51 e da cidade52, mas que no exigiam aes integradas,
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Programas especficos, direcionados melhoria da vida das pessoas: Proteo e Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente; Fortalecimento das aes do Voluntariado no municpio; Apoio Implantao da Poltica de Gnero; Apoio s Aes de Assistncia Social; Prefeitura Digital; Educao de Qualidade Social; Morador de Rua; Um Cidado; Criana; Direito de ser; Integrao Social da Pessoa com Deficincia; Idoso; Cidado de Direitos; Valorizao da Cultura (Secretaria da Cultura); Fortalecimento das Atividades de Esporte e Lazer; Fortalecimento do Turismo; Suplementao Alimentar; Valorizao Cultura (FCCR); Promoo e Apoio ao Desporto Amador; Consolidao e Aperfeioamento do Modelo de Assistncia Sade; Consolidao e Aperfeioamento do Modelo de Vigilncia Sade (RECIFE, 2001a, p.9-10). 52 Programas especficos direcionados melhoria da cidade: Valorizao do Centro Metropolitano (SEPLAM); Valorizao do Centro Metropolitano (URB); Gesto Ambiental; Melhoria da Rede Hidrogrfica; Manuteno e Conservao das Instalaes e Equipamentos Pblicos; Apoio ao Desenvolvimento Econmico; Valorizao das Identidades Locais; Requalificao de reas de Baixa Renda; Iluminao Pblica; Limpeza Pblica;

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sendo implementados essencialmente por uma secretaria, todavia com instrumentos que orientavam os investimentos e muitos com mecanismos de controle social para sua execuo, acompanhamento e avaliao de suas aes, desdobrando-se em vrios projetos e aes/atividades integrantes deste PPA (RECIFE, 2001a). Portanto, foram construdos os oito (8) programas a serem desenvolvidos integradamente, e noventa e um (91) de forma especfica e setorializados, talvez seja este o grande entrave do ponto de vista da construo da intersetorialidade. Paradoxalmente, os mesmos foram definidos pelo comando poltico e estratgico da Prefeitura Prefeito, Comisso de Coordenao Geral de Governo e frum de Secretrios, ou seja, construdos centralizadoramente, o que deve ter dificultado a sustentabilidade interna, a democracia e a participao interna dos prprios trabalhadores e a participao social e comunitria to pretendida. Ou seja, foi pensada epistemolgica e conceitualmente, mas no ocorre assim na prtica, como recomenda Mendes (1996) e Fernandez (2007), mais que como um princpio, a intersetorialidade deve ser vivenciada como prtica concreta a ser estabelecida; problema a ser enfrentado e um desafio a ser conquistado, o qual se diferencia, destacando-se como o processo no qual os objetivos, estratgias, atividades e recursos de cada setor so considerados segundo suas repercusses e efeitos nos objetivos, estratgias, atividades e recursos dos demais setores (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 1992). Assim, a ao intersetorial procurar superar a viso isolada e fragmentada, na formulao e implementao de polticas pblicas, quando as mesmas possam constituir-se fator de integrao das instncias sociais, no propsito de encontrar alternativas que ajudem nesta necessria tarefa de vincular, de maneira integral, o espao das polticas locais e o espao da realidade social. E, segundo Ibez (1998), a proposta a realizao de uma reconstruo da noo de integralidade, no marco das metodologias implicativas, em sua dimenso epistemolgica, direcionando-se para outra epistemologia, como ponto inicial, para ajudar na necessria e impossvel tarefa de vincular integralmente o espao das polticas locais e o espao da realidade social, em toda a sua complexidade. Para tanto, Fernandez (2006) e Villasante (2006) propem a construo de uma integralidade necessria sustentabilidade de uma poltica, em comunho com a socioprxis,

Manuteno, Conservao, Expanso e Construo de Necrpoles; Revitalizao do Bairro do Recife; Revitalizao das ZEIS; Proteo e Defesa do Meio Ambiente; Habitao e Desenvolvimento urbano (RECIFE, 2001a, p.11).

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quando se opera com a idia de integralidade em seus fundamentos epistemolgicos, em seu arsenal conceitual, em nvel de mtodos e tcnicas. Ainda, sobre o PPA enquanto contedo, Santos (2004) observa que, na reviso dele, em 2003, a proposta de Cidade Saudvel ainda aparece como norteadora das Secretarias para iniciar a discusso, relatando-se que se instituiu um frum com adeso das Secretarias de Educao, Saneamento, Planejamento, Meio Ambiente, a Empresa de Manuteno e Limpeza Urbana (EMLURB) e Sade. Como produto do Frum supracitado, foi sistematizada uma srie de aes que se comprometeram com a discusso da educao ambiental. Consoante com o entendimento dos gestores, o PPA no seria uma descrio metodolgica do como implantar uma cidade saudvel, mas um elenco de proposies que norteariam a gesto, adotado como eixo transversal, com o propsito de melhorar a qualidade de vida dos recifenses, idealizado, a partir desse Frum, Ncleos Intersetoriais de Educao Ambiental, descentralizados por RPAS, com o objetivo de realizar anlise diagnstica e propor aes de planejamento integrando para o ambiente com o todo que envolve a cidade.

4.2.3 O Plano Diretor da Cidade do Recife

O Plano Diretor, o terceiro documento, como instrumento bsico da poltica de desenvolvimento urbano e do processo de planejamento urbano, de acordo com o aparato legal da Constituio Federal artigos 182 e 183; da Lei Federal 10.257/2001, do Estatuto da Cidade e a Lei Orgnica do Municpio, complementada por planos setoriais e leis especficas, dispe e define as diretrizes para a elaborao dos planos setoriais, que devem incorporar os objetivos, os princpios, as diretrizes e as prioridades nele contidas, assim como das polticas sociais (RECIFE, 2004, p.26). Coordenado pela SEPLAM, atravs da Diretoria Geral de Urbanismo (DIRBAN), como documento tcnico e poltico, em que se encontram dispostas as polticas, os princpios e as diretrizes para o reordenamento da ocupao fsico-territorial do municpio, iniciou sua construo desde 04/2003 e foi apresentado, em maio de 2004, pelo Prefeito para discusses sistematizadas e encaminhadas para a Conferncia do Plano Diretor, que se realizou em

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07/2005, nas quais as propostas sero deliberadas para posterior apreciao pela Cmara Municipal, apresentando os seguintes problemas a serem enfrentados. Na apresentao do Plano Diretor, o Prefeito justifica que mediante as caractersticas peculiares do Recife no que concerne ao processo informal de seu desenvolvimento urbano, que atinge mais de 50% do seu territrio, elevando a responsabilidade do poder pblico de pensar e implementar aes estratgicas para a garantia de uma cidade saudvel, pautada na sua sustentabilidade. No processo de reviso do plano, observando-se a etapa de diagnstico e construo do texto base, realizado por quatro (4) grupos de trabalho, a saber: um para os aspectos do Territrio; outro para cidade saudvel, abarcando as questes de saneamento, poltica de sade, meio-ambiente, drenagem e resduos slidos; outro de desenvolvimento econmico, e o quarto para as questes referente cidadania. (RECIFE, 2004, p.22) Este plano apresenta princpios fundamentais da poltica urbana que se coadunam com a construo de uma cidade saudvel: a) o primeiro a funo social das cidades que corresponde ao direito de uma cidade para toda a populao terra urbanizada, moradia, saneamento ambiental, infra-estrutura e servios pblicos, transporte coletivo, mobilidade e acessibilidade ao trabalho e ao lazer. b) o segundo a funo social da propriedade urbana, entendida como um elemento constitutivo de propriedade, o que equivale dizer que o direito de propriedade deixa de existir, quando ela no cumpre sua funo social. c) o terceiro a sustentabilidade, compreendida tal um desenvolvimento local socialmente justo, ambientalmente equilibrado, economicamente vivel, culturalmente diversificado (multicultural) e poltica e institucionalmente democrtico, visando garantir qualidade de vida para os presentes e as futuras geraes. d) o quarto princpio, o da gesto democrtica que, na sua concepo de princpio, nortear o processo que garante a participao direta do cidado e de suas organizaes sociais na formulao, execuo e controle social da poltica urbana (RECIFE, 2004, p.29-30).

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Na segunda etapa do Plano, as diretrizes setoriais da poltica urbana so assim explicitadas:

a) b) c)

Desenvolvimento Econmico (atividades econmicas, turismo); Polticas Sociais (educao, sade, assistncia social, cultura, habitao); Infra-Estrutura Urbana saneamento ambiental (abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, drenagem urbana, resduos slidos), mobilidade urbana.

Dentre as polticas sociais, sade compreendida como:

Diante de uma nova concepo de sade, compreende-se que o processo sade/doena multideterminado e necessita de uma poltica de sade integral, que se estruture de forma conjunta e constitua aes intersetoriais para construo de polticas pblicas saudveis. A poltica de sade dever estar inserida num conjunto de polticas pblicas que elevem o padro de vida da populao, assegurando a construo de uma cidade saudvel com ampla garantia de cidadania (RECIFE, 2004, p.37-38).

Portanto, destacamos, assim, que um dos atores partcipe do governo reconhece que este documento, enquanto marco desta poltica, seria o Plano Diretor, bem como que a sua construo se processou em nvel intersetorialmente, como expresso de uma poltica que, na perspectiva republicana, tem por funo eliminar as iniqidades, mas, ainda, est em discusso na cmara:
[...] o Plano Diretor da Cidade, esse extraordinrio, at porque esse Plano Diretor foi uma construo coletiva, ele foi uma construo intersetorializada, todos ns, secretrios, participamos da elaborao disso. Foram levadas em considerao as polticas pblicas [...] um plano diretor da cidade, ele interferiu na vida da cidade, quando ele pegou 12 bairros e limitou o tamanho dos prdios que estavam em construo ou que eram alvo da especulao imobiliria, quando levou em considerao tudo que podia acontecer na rea. O plano diretor comeou a ser discutido em 2002, 2003, por ai e, ainda, objeto de discusso na cmara, pra falar a verdade, eu no sei se j foi aprovado integralmente, desde a primeira gesto. A Assistncia Social foi ouvida, aconteceram audincias pblicas, com a participao de lideranas das comunidades, setores os mais diversos discutiram o conselho de desenvolvimento urbano da cidade. Ento, uma pea realmente importante pra cidade (Ent. GG-01).

No que se refere avaliao da prtica da poltica implementada, para o perodo estudado, citaremos os seguintes argumentos: Segundo Santos, em 2004, realizou-se um estudo que observa como resultados encontrados:

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Quanto adoo de polticas pblicas saudveis, o Recife adotou polticas pblicas, orientando maneiras mais saudveis para atuar e a inteno de mudana na ordem governativa da cidade para uma gesto social, e elegeu diretrizes da proposta de Cidade Saudvel, inseridas no seu Plano Plurianual e traou grandes linhas de ao que as Secretarias deveriam desenvolver, de forma transversal, porm, sem seguir uma metodologia especfica. Quanto sade, como qualidade de vida, a gesto trabalha com a perspectiva da melhoria da qualidade de vida da populao e a sade entendida como multideterminada, logo no produzida socialmente e que pode levar ou no a superao da viso negativa da mesma. Quanto reorientao dos servios de sade, o Recife trabalha a mudana de paradigma flexineriano, mas, por outro lado, h entraves para a consolidao de uma rede hierarquizada de ateno integral. Quanto intersetorialidade, o Recife dispe de vontade poltica para concretizar a intersetorialidade, mas apresenta dificuldade na sua operacionalizao dentro da prpria Prefeitura e da Secretaria de Sade {desarticulao entre os dois programas (SANTOS, 2004)}.

Quanto participao da comunidade/desenvolvimento da auto-responsabilidade/ sustentabilidade, os trabalhadores da ponta dos programas PSF e Programa de Sade Ambiental (PSA), que esto mais prximos da populao, conhecem a proposta muito mais pelo slogan, apresentado pela PCR, do que pela transversalidade das aes que esto sendo executadas. A representao do Controle Social apresentou clara compreenso de que a proposta existe e trabalhada de forma transversal, porm a sua base no estar a par do que representa a proposta em questo. Os Programas de Sade da Famlia (PSF) e Sade Ambiental (PASA) representam uma grande potencialidade, como ao de promoo sade e, de fato, representam um caminho importante a ser cuidado e implementado, com vistas a consolidar um processo sustentvel de construo de um Recife Saudvel. Assim, Recife atende maioria dos tpicos estratgicos para a implantao da proposta cidade saudvel, porm os princpios de desenvolvimento da auto-responsabilidade/sustentabilidade, nos quais cada cidado tem um papel importante nas decises das polticas pblicas, articuladas e favorveis sade e de intersetorialidade, como estratgia principal, precisam ser melhor trabalhados, pois ningum defende uma causa, quando no a conhece. (RIBEIRO, 2004, p.130-140) Na avaliao da prtica, pelos atores informantes-chave dessa tese, as dificuldades e os avanos so reconhecidos, destacando-se as seguintes:
Reconheo que teve um avano muito grande, talvez a generalizao que a gente pode fazer do que vem acontecendo, no Recife, que, em pases em desenvolvimento, esse processo de implantao de cidade saudvel, seja muito mais lento do que a gente pensa, porque a gente parte de um incio muito deficiente, a populao sem educao formal de um nvel bom (Ent. GNG 03).

168 Uma das dificuldades assoberbadas o modo como a Prefeitura est estruturada e funciona, porque as Secretarias, com as suas questes e com poucos recursos para encontrar as solues rpidas e eficientes para essas questes, terminam, de uma certa forma, se voltando para o seu prprio interior. Esse movimento para dentro, se a gente no ficar atento, ele quebra a integralidade, alm disso, algumas reas de direito, elas tm vinculadas s receitas, outras reas no [...] (Ent. GG 03). Primeiro, da mesma forma que ns tivemos uma boa disponibilidade de recursos em sade, quanto mais a gente tem, mais a gente precisa, trata de uma necessidade concreta de uma comunidade e aquela necessidade j cede lugar outra, inclusive mais complexa. O outro foi esse, que, apesar de eu dizer que ns tivemos a possibilidade de construir aes integradas, no uma coisa simples, principalmente, quando as pessoas enxergam a Secretaria de Sade ou o Ministrio da Sade como uma espcie de primo rico [...]. Outro tambm , digamos assim, o prprio nvel de conscincia que a populao tem de poder compreender a importncia de uma poltica com essas caractersticas [...] (Ent. GG-05). Eu no consigo avaliar, hoje, se isso se consolidou l, mas eu me lembro que esse debate passou no comeo da administrao, se eu no me engano, o nome do PPA era Recife Cidade Saudvel. Ento foi uma mudana de prioridade, ento, esse foi o compromisso que ele bancou, ele teve compromisso com sade preventiva, que eu acho que uma coisa importante para a cidade da gente, a eu destaco o PSF, a expanso do PSF foi muito importante e o grau de cobertura que a cidade tem hoje com o PSF nem se compara com o que se existia antes e acho tambm que a criao dos agentes ambientais que, na minha viso, uma coisa inovadora, tambm, junto com povo do meio ambiente, com o povo da sade (Ent. GG-11).

Assim, considerando o diagnstico e as proposies dos trs documentos mais abrangentes e assumindo que os demais estavam contemplados como parte deles, ressaltando os problemas abordados e os programas e projetos propostos, bem como as avaliaes feitas pelos informantes-chave e outros autores pesquisados, consideramos o contedo adequado a uma perspectiva socialista, em que o Estado apresenta, como seu objetivo principal, a eliminao das desigualdades sociais, colocadas como problemas no Macro e Micro-Contexto anteriormente apresentados e prope-se como sntese, no quadro abaixo (Figura 15), a anlise do contedo da poltica implementada, nestes quatro anos de governo, direcionadas para um Recife Saudvel que, como enfrentamento de uma realidade complexa, o processo de longo prazo, necessitando-se realizar uma anlise do processo de construo dessa poltica, contedo do prximo captulo desta tese, para melhor se entender as avaliaes trabalhadas. Assim, o quadro abaixo apresenta a sntese da anlise do contedo da poltica de forma esquemtica.

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SITUAO REAL (explicitada na anlise do Macro e Micro-Contexto)

CONTDO DA POLTICA

AVALIAO do CONTEDO {para responder situao real inicial (como resultado da implementao/processo)}

Gesto autoritria; desemprego; altos ndices de violncia e criminalidade; analfabetismo e ensino deficiente; baixo oramento para a sade; trnsito catico; precariedade e dficit habitacional e de saneamento; inexistncia de uma ao de proteo s reas com risco de vida para a populao - os morros; desordenao urbana e descuido do meio ambiente; inexistncia de uma poltica de segurana alimentar; poltica cultural aliengena e no-sustentvel e inexistncia de uma poltica cidad, destinada aos funcionrios, que os beneficie e engaje em um processo poltico de mudana.

1. Gesto democrtica e solidriaA partir da anlise dos trs oramento participativo e gesto cidad documentos Marco para a (OP); Poltica de Promoo e a 2. Guarda-Chuva gesto de risco de Estratgia Cidade Saudvel e morros e alagados; das avaliaes realizadas pelos 3. Recife nossa casa melhoria das informantes-chave e outros condies de habitabilidade; autores pesquisados, considera4. Comunidade saudvel saneamento se o contedo adequado a uma integrado, sade ambiental, educao perspectiva socialista, em que o ambiental e meio ambiente; Estado apresenta, como seu 5. Dinamizao da economia e do acesso objetivo principal, a eliminao ao mercado de trabalho gerao de das desigualdades sociais, oportunidades para emprego e renda; colocadas como problemas. 6. Espaos pblicos para todos requalificao e reapropriao dos espaos pblicos; 7. Acessibilidade para todos universalizao e adequao da mobilidade urbana; 8. Combate a violncia e defesa da cidadania reduo dos riscos e acesso aos direitos. Figura 15: A Sntese da Anlise do Contedo da Poltica Fonte: a autora, adequando ao proposto por Arajo Jr e Maciel Filho (2001).

4.3 O PROCESSO: CAMINHOS E DESCAMINHOS PARA UM RECIFE CIDADE SAUDVEL

Consoante vrios autores (JUNQUIERA; INOJOSA, 1997; KICKBUSCH, 1997; MENDES, 1999; MENDES, 2001; FERREIRA;VIEIRA, 2005; FRANCO de S et al, 2005; RECIFE, 2001; SPERANDIO, 2003, 2004; WESTPHAL; MENDES, 2000), a Poltica de Promoo da Sade, para construo da estratgia cidade saudveis exige, em primeiro momento, necessariamente, a existncia de seus dois pilares principais, ou seja, a ao intersetorial e a conseqente participao, constituindo-se, desta forma, o modo como o processo deve se desenvolver, em todo o seu percurso - formulao, sua implementao, monitoramento e redirecionamentos como princpios que emergem em toda a sua

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concretude. E, questiona-se a efetivao e sustentabilidade de qualquer processo que vise a uma construo complexa, sem enfrentar uma atuao no direcionamento dessa to impossvel53, quanto necessria tarefa de abordagem integral para uma poltica, segundo Fernndez (2006) e Ibaez (1998). neste momento da anlise de uma poltica e principalmente da estratgia pretendida por esta gesto, que so revelados os atores em sua relao com o contexto e suas decises em relao aos contedos, bem como a sua forma de atuao formulao e implementao. , no momento de formulao da poltica, quando se explicita a disputa de concepes ou paradigmas que nortearo as propostas e a pauta de prioridades da agenda poltica. Para tanto, nesse captulo, analisaremos o processo da poltica de Promoo de Sade e da Estratgia Cidade Saudvel para a cidade do Recife, no perodo compreendido entre 2001-2004. Primeiramente, analisaremos o processo poltico, tanto sob o aspecto da formulao da poltica em questo, bem como do desenvolvimento da sua implementao, apresentando como resultado, na viso do grupo dos atores informantes-chave partcipes da gesto em foco e, como segundo momento, na viso dos informantes, oriundos da sociedade civil e, por fim, buscou-se uma anlise sntese quanto tendncia desse processo, no perodo da gesto estudada. No processo observado, os informantes-chave no focaram, em separado, o processo de construo das polticas e, como na sua maioria, eram mais dirigentes de Secretarias e estavam inseridos tanto na formulao, quanto na execuo das mesmas, ocorrendo uma variao referente, insero do grupo da condio de ser ou no, observando-se que nestes ltimos, os poucos que possuam uma experincia prtica, na execuo de polticas, expressaram-se de forma diferenciada. Assim, quanto formulao e implementao da poltica Recife Cidade Saudvel, segundo o parecer dos informantes-chave pde-se apreender a seguinte realidade.

Como se posicionam Pasche e Henningtin, ao argumentar sobre a integralidade, que no seria por que esta se apresenta como uma tarefa impossvel, no sentido que Freud empresta sua clssica trilogia sobre as tarefas impossveis - analisar, educar e fazer poltica, que se deixaria de buscar prticas integrais (apud CASTRO; MALO, 2006, p.37).

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4.3.1 A Formulao e a Implementao da Poltica Recife Cidade Saudvel na Viso do Grupo Governamental

Neste depoimento, temos a descrio da maneira como se processou o incio da tomada de deciso para a formulao da poltica para um Recife Cidade Saudvel. Nos relatos, apreendemos que primeiro, constituiu-se uma equipe reconhecidamente capacitada e com experincia para coordenar o processo na sade, o incio foi inerente Secretaria de Sade, com grande discusso que afinal foi definido assim:
A cidade saudvel era a proposta que mais integralizava a proposta que a gente tava querendo desenvolver e s depois que conseguiram traduzir para uma proposta operacional na sade (projeto, um plano ou modelo) que foram dialogar com o Prefeito e as outras Secretarias. Houve uma adeso parcial com as Secretarias de Planejamento e a EMLURB, inicialmente (Ent. GG-02).

Ao analisarmos este incio do processo, verifica-se que dos trs requisitos necessrios tomada de deciso - as relaes de poder existentes entre os diferentes nveis de governo entre si e a sociedade civil; as estratgias polticas para a sua implementao e; os recursos envolvidos - as relaes de poder entre a Secretaria de Sade e o Prefeito eram fortalecidas, porm, com as demais Secretarias eram frgeis, pela aderncia parcial proposta apresentada e com a sociedade civil, neste momento inicial, a relao inexistia, ela no participou da discusso. Assim, a estratgia implementao foi assegurada atravs de um modelo racional, apresentado pela sade sem a discusso das demais, restrita ao setor e ao nvel gerencial, sem buscar a essncia para ser reconhecida como poltica social, sem seguir a lgica do processo poltico mais geral. As dificuldades ressaltadas, internamente na sade, para esta primeira discusso do ponto de vista da integralidade, como promover o dilogo e a integrao entre essas duas formas de ao, uma com o indivduo e a outra com a comunidade, com o ambiente (Ent. GG-02), mostram a fragilidade dos recursos essenciais direcionados para o incio de qualquer proposta, adeso e sustentabilidade poltica, contemplada pela compreenso, na defesa de uma proposta por todos os nveis, como fica demonstrado a seguir:

172 [...] primeiro, a gente conseguiu formar uma equipe muito boa, bons sanitaristas, desde bons academicamente como de experincia [...] primeira grande discusso era o que que iria marcar qual era proposta global de concepo que a gente queria pra sade naqueles quatro anos de gesto [...]. Essa discusso foi uma discusso muito grande, desde a discusso sobre a proposta caranguejo - o epimangue, desde a questo de Chico Science, da lama ao caos, em Recife enquanto cidade, pensar a cidade em seu contexto, tornar inclusive cultural e a entrou, na discusso tambm, a concepo de cidade saudvel para, a partir da, discutir que modelo de ateno sade, e no s de assistncia, a gente deveria trabalhar [...] a questo da cidade saudvel era a proposta que mais integralizava a proposta que a gente tava querendo desenvolver, e a a gente comeou a desenhar essa proposta dentro da secretaria, nos vrios setores da secretaria de sade, desde a questo da vigilncia sade, como a da ateno sade [...] de que forma essa concepo desenharia as vrias propostas que estvamos desenvolvendo, a integrao no s na Prefeitura no, o grande problema dentro tambm, voc integrar as vigilncias com as assistncias, uma tarefa dificlima (Ent. GG-02).

Para este outro informante governamental, quanto anlise do processo poltico, foi ressaltado que a tomada de deciso para o programa de governo, logo aps o referendo das urnas ao grupo poltico eleito, fez-se de maneira ampla, intersetorial, demonstrando uma relao de poder compartilhada entre os possveis nveis de governo a ser institudo posteriormente este primeiro documento, nisso estava todo mundo, no s sade, foi antes da gesto, nove e dez de 2000 (Ent. GG-10). Depois, o informante ressalta a formao de um ncleo gestor na SS, que possibilitou a formulao de uma primeira proposta da Secretaria de Sade (SS). A referncia feita intersetorialidade se faz enquanto criao de um frum que integra a SS e algumas Secretarias, envolvidas com o programa PSA. Assim, o processo de participao dos demais nveis s se processa no nvel de formulao, mas no de operacionalizao, como relatado Eles no assumem isso com os mesmo elementos de poltica estruturadora que os outros municpios assumiam [...] por esse fato que Recife no ter participado da Rede de Municpios Saudveis (Ent. GG-10). Para esse ator, o processo poltico no sofreu soluo de continuidade com a alternncia dos trs secretrios, no perodo da primeira gesto, devido sintonia que existia entre os mesmos, ele destaca a importncia deste na participao da poltica nacional, no rgo mximo de proposio poltica para todos os municpios do pas: o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). Sendo assim, constitua-se a expectativa de esperar que a estratgia Cidades Saudveis fosse fortalecida nacionalmente e para os demais municpios, bem como para o prprio Recife. Conclui-se, portanto, que existia

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governabilidade, informao terica e normativa disponvel para diversos cursos de ao, adaptao e flexibilidade, porm a poltica estratgica era outra. Este outro informante-chave tambm realizou algumas crticas, inclusive, de ordem internada da prpria pasta, quando afirma que a preparao e a clareza, com o propsito dos momentos coletivos se convertessem em momentos de criao de uma base social necessria viabilidade de uma concepo de direitos humanos interdependente, bem como frente aos funcionrios, o que ratifica uma estratgia de cooperao, porm com um desenho de poltica que apresenta caracterstica mista, quanto ao aspecto normativo para algumas Secretarias e incrementalista para poucas, sendo assim referido:
[...] e talvez a gente tivesse que dar um tempo maior no Oramento Participativo, para uma discusso pedaggica com a populao a respeito dessa compreenso, para criar a base social necessria viabilizao de concepo de direitos humanos interdependente [...] nisso, a gente no avanou muito, no sentido de eu me considero at responsvel, que era um corre-corre to grande, certo? No sentido de ter uma meta, ou um objetivo, ou uma diretriz, ter objetivos e metas que pusessem o foco na construo de uma base social, que d sustentao a um novo entendimento de direitos humanos, com fundamento de uma cidade saudvel [...] Eu acho que eu no tinha, naquele momento, a clareza que eu tenho hoje, porque, depois que a gente vive a experincia, e eu quero me responsabilizar por isso tambm. Depois que a gente passa, comea a repetir, a escrever, que a gente tem a compreenso de onde ficaram os vcuos. Eu acho que ficou uma lacuna e eu me responsabilizo por ela tambm. , mas que ns no usamos devidamente para essa construo da base social e que desse sustentao [...] em relao aos funcionrios, eu pessoalmente no participei de muitos fruns de funcionrios, pessoalmente no participei. No lembro, agora, se foi uma deciso pessoal ou se os procedimentos eram muito mais vinculados secretaria de administrao do que s demais [...] Agora, se cada secretrio levava a discusso do conjunto dos secretrios para os funcionrios que eram diretamente ligados secretaria por ele gerida a discusso, no sei, para a educao a gente levava. E eu tenho minhas dvidas, se sade tambm no levava, acho que sade tambm levava, certo? Mas eu no tenho a informao, aquilo que eu lhe disse, ns no definimos uma meta, nem uma diretriz clara para criar uma base social, tanto externa como interna, os outros podem at ter feito isso [...] (Ent. GG-03).

Para a maioria, mesmo se, aos processos setoriais e poucos aos intersetoriais, o processo dessa gesto foi, desde a eleio, construda, amparada em uma viso pluralista e, para eles, os formuladores foram toda a sociedade civil e tcnicos engajados no perodo de campanha, como internamente todas as Secretarias e a populao envolvida no Oramento Participativo e nas Conferncias, alm de nomear as secretarias mais envolvidas nesse processo, nas seguintes falas:
Quanto agenda, tem uma parte que era o projeto de governo defendido por Joo, durante a eleio, no processo eleitoral. Alm disso, reunies sucessivas de

174 secretrios. A construo do consenso [...] ocorreram fruns antes da eleio e depois da eleio, eu no sei se com a denominao de frum, mas as conferncias ajudaram muito. Elas ajudaram muito, inclusive, a reformular o planejamento, a reformular prioridades, diretrizes e metas [...] o oramento participativo, tambm, uma atividade articuladora, para o Oramento Participativo vai o conjunto dos secretrios e secretrias. Tanto os diversos secretrios, como a populao ali presente, comea a pensar coletivamente as polticas em seu conjunto [...]. e as Secretarias de Sade, Educao, Cultura, Planejamento e Oramento Participativo[...] esses, pelo menos, iam na frente (Ent. GG-03). A discusso interna sobre o prprio contexto e o projeto de governo era a construo de uma cidade saudvel, economicamente equilibrada e socialmente saudvel [...] Ns tnhamos, regularmente, reunies de governo onde a gente discutia todas essas questes, esse era o frum interno [...] O frum mais ampliado, a criao do frum da Secretaria de Oramento Participativo tambm foi muito importante, porque, a, houve realmente a discusso e estabelecimento de prioridades, a discusso com a comunidade. E era interessante que, num primeiro momento, tudo estava voltado para obras, a cabea das lideranas s pensava em obras [...] e, depois, como a discusso foi avanando, foi-se incluindo outros temas e a foi includo o tema da educao, o tema da sade, da assistncia social, com seus recortes; a prioridade pros idosos, a prioridade para as pessoas com deficincias. Foi criado o OPzinho, que era o OP das crianas, ento passou-se a discutir com as crianas dentro da rede escolar. Existem muitas criticas, hoje, de manipulao, eu no sei at hoje aonde vai isso [...] (Ent. GG-01) A liderana chegava, l, na Secretaria de Polticas Sociais que era anterior a nossa e dizia: eu preciso de tantos metros de lona pra distribuir na minha comunidade, porque t caindo uma barreira ali e ele levava tantos metros de lona e ele distribua do jeito que ele queria e isso deixou de existir [...] Desconstruir isso no fcil e isso foi objeto de muita briga, at que a defesa civil se estruturou como um projeto interessante e mapeou todas as reas de risco da cidade. Ns chegamos mapear mais de 10 mil pontos de risco dentro da cidade e fomos trabalhar todos juntos e ai acontecia a intersetorialidade nesses momentos, era o chamado Projeto GuardaChuva [...] Fez uma ampla mobilizao dentro das comunidades, no primeiro perodo do governo, com lideranas, com pessoas da comunidade que se dispuseram a serem capacitados e treinados a receberem orientao de como proceder. E essas discusses aconteciam tanto dentro do governo, quanto fora do governo tambm, com os secretrios, os diretores, os trabalhadores de sade e com a sociedade nessas aes (Ent. GG-01). Em relao populao, ns mudamos completamente o desenho do controle social que havia primeiro, dando efetivamente ao Conselho Municipal de Sade o poder de deciso sobre todas as coisas [...] Tambm, no trabalho de formao dos conselhos distritais e, alm disso, a realizao permanentes de reunies, de conversas com a populao, tanto para discusso da conduo do sistema de sade propriamente dito, na regio, no local. Como para discusso de novas aes que a gente desejava implementar [...] o Programa de Sade Ambiental vai ser implantado, mas era fundamental que a gente conversasse com a populao sobre o que que aquilo ia representar [...] Mas, ns colocamos isso como uma coisa importante, em todas as aes, construir com a populao, fizemos conferncias de sade, fortalecemos, assim, o compromisso social [...] Com os trabalhadores foi a mesma coisa: a gesto anterior, ela no tinha um dilogo franco com os trabalhadores, na verdade, ela no tinha um projeto pra sade, na cidade do Recife, e muito menos esse projeto tinha como referncia incluir os trabalhadores na discusso, elaborao e implementao [...] sade uma rea onde o fator humano, para implementao da poltica, imprescindvel, quem executa na prtica. Ento, a gente ganhou, tentou ganhar essas pessoas para o projeto, o projeto esse,

175 a gente quer atingir isso, queremos tais indicadores em tanto tempo e trabalho de vocs fundamental [...] Para isso, a gente, por exemplo, resolveu alguns problemas histricos, como era a questo dos agentes comunitrios de sade, aquela cooperativa que existia, ns partimos para fazer contratao temporria depois; agora, com essa emenda de Maurcio Rands, a contratao das pessoas, fizemos concurso pblico, melhoramos as condies salariais de todo mundo [...] Mas, acima de tudo, essa idia de incorpor-los ao projeto [...]. alguns programas que a gente tinha uma estrutura formal, uma coisa articulada formalmente, por exemplo, essa coisa de sade ambiental, nossa relao com a EMLURB, com a Secretaria de Saneamento, Meio Ambiente que tinha um comit.. Academia da Cidade, ns fizemos uma interface positiva com a Secretaria de Esportes, fizemos uma boa interface com eles e tambm com a Secretaria de Educao (Ent. GG-05). Eu acho que hoje irreversvel a forma de pensar interinstitucionalmente, essa forma de pensar em conjunto com os diversos segmentos da administrao e digo at mais, pensar junto com a prpria populao [...] esses programas, no s o PSA, o Guarda-Chuva, o Oramento Participativo, o PACS, o PSF, tudo isso eu acho que tornou irreversvel essa forma de planejar de forma conjunta. Acho que o chamar a populao a intervir, acho que isso tambm o incio para fazer uma cidade saudvel, fazer a comunidade sentir-se tambm responsvel, eu acho que isso foi um ganho. E, a, eu credito no s ao PSA, seria muita prepotncia, mas ao Oramento Participativo, ao PACS e PSF, eu acho que trouxe a populao para se preocupar, para reivindicar, para brigar, no ?[...]. Eu acho que isso irreversvel, isso um ganho fantstico e acho que o incio para se construir uma cidade saudvel, quando todo mundo tomar pra si a responsabilidade de construir uma cidade saudvel, o primeiro passo (Ent. GG-06).

, tambm, reforada a busca pelo resgate da cidadania e tambm denuncia falhas estruturais, que no foram concebidas para uma cidade saudvel, nesta fala:
[...] esses programas que a Gesto Pblica comeou a implantar, eu acho que colaborou com esse resgate da cidadania, esse resgate ou, sei l, o nascimento da cidadania [...] Agora, me lembro do que tem que ser feito. No d para falar em uma cidade saudvel com trinta por cento de saneamento, isso no existe [...] o apoio da populao a primeira coisa, a populao tem que ser, vamos dizer assim, no ator, mas o protagonista. Os trabalhadores da sade, da educao, ta certo? Porque no adianta o gestor querer, se o trabalhador no quiser, no sai ento trabalhador da sade, da educao, da assistncia social, ele tem que estar imbudo disso. E os gestores, nos diversos nveis, tm que querer, querer poltico (Ent. GG06).

Para este ator, o reconhecimento, por momentos coletivos e pluralistas de execuo, existiu e nos concede exemplos concretos, a seguir:
[...] quando a gente estava tentando construir a poltica para tirar, salvar o pessoal dos morros, dos desabamentos, houve um trabalho muito grande de conscientizao das pessoas que estavam envolvidas, eu me lembro que eu participei, vrias vezes, de reunies, com trezentos, quatrocentos empregados, empregadas da Prefeitura, onde a gente ia mostrar a eles o que era o servio deles [...]. E eu acho que ali houve um avano, vamos dizer assim, em termos de se tentar construir uma participao (Ent. GG-07).

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Para este outro informante, faz-se tambm, o reforo da viso pluralista de formulao de polticas, discorrendo de todos os fruns criados e as mudanas de estratgias para ampliar a participao, destacando, tambm, as dificuldades enfrentadas junto aos funcionrios, dessa forma:
A participao da sociedade, nas nossas gestes, comeou na prpria campanha eleitoral, com uma forte presena das mais diversas representaes, influenciando o perfil dos nossos programas de governo. Continuou, quando assumimos a Prefeitura, com o fortalecimento dos canais institucionais. Como j disse, anteriormente, criamos o Oramento Participativo, com uma estrutura aberta e amplamente representativa. Antes de 2001, eram eleitos os delegados que aprovavam as aes prioritrias. Hoje, a base que aprova as aes prioritrias e elege, no mesmo momento, os delegados, que iro acompanh-las [...] Alm disso, como j falei, convocamos e dinamizamos os Conselhos que existiam. Criamos diversos Conselhos, como o da Mulher; realizamos Conferncias Municipais e, no OP, os Fruns Temticos que teve aprimorada a sua representatividade [...] A participao dos trabalhadores reflete o seu prprio grau de mobilizao e organizao, a influncia das suas lideranas etc. (Ent. GG -8)

Como exemplo que ratifica o depoimento anterior, este outro informante reconhece que, para a formulao da poltica de Cidade Saudvel, a V Conferncia Municipal de Sade CMS enquanto espao concebido para tomada de deciso, ressaltando o pouco tempo destinado permisso de uma socializao do processo, evidenciando a ampliao, em nmeros, dos participantes, como tambm reconhece a VI CMS como espao do redirecionamento da estratgia adotada, conforme o relato a seguir:
[...] e a gente fez grandes discusses: as plenrias distritais foram antecedidas de reunies possibilitando uma discusso ampliada. Apesar de reconhecer este avano, quanto implementao, informado alguns obstculos: a populao ainda muito pouco informada e muito pouco mobilizada pra discutir as questes da sade, porque, paralelamente, voc tinha toda uma implantao do Oramento Participativo - OP, colocando pra populao qual a obra que ela queria, com uma discusso muito pragmtica e concreta do que era uma discusso, do que era uma cidade saudvel [...] A Segunda Conferncia a gente ampliou mais essa possibilidade de participao, j discutiu outro tema: a integralidade da ateno, j voltou mais ateno doena, mas no s isso [...] no Distrito II, agente estabeleceu pequenas capacitaes e treinamentos sobre o que era controle social, com usurios e trabalhadores, pra ter uma efetiva participao (Ent. GG-09).

Este posicionamento, tambm, corroborado por este outro ator informante-chave, quando se faz o relato de que houve a tentativa de descentralizar as decises. [...] a Prefeitura do Recife se fechou muito. para refletir seu processo e, pra buscar instncias mais colegiadas de discusso, a gente teve um desmonte de centralizao de poder. Para fora e

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para dentro, pois se buscava suporte dentro das universidades, se buscava suporte com os especialistas, se ouvia a comunidade e se ouvia tudo pra poder construir um projeto de ao [...] uma poltica pblica [...] foi um processo muito lento e podemos perceber a afirmao de que [...] houve um apostar de que a comunidade poderia ser convidada e aceitar a participar. Afirmou, ainda, a criao e o fortalecimento de muitas instncias, como as conferncias tiveram um papel, no foi s a Conferncia de Sade, mas as outras vrias, de Meio Ambiente, de Educao, ento no se trabalhou isoladamente [...]. Asseveramos que, para ele, este processo de mudana no se verificou, apenas, nas instncias polticas, mas tambm nas tcnicas, pois o trabalhador teve que rever seu processo de trabalho, mas as reformas de base, pra mudar esse processo de trabalho, eu acho que a gente ainda est em processo de construo, porque a formao acadmica no prepara ainda pra esse tipo de construo. Porm, reconhecem-se as dificuldades e aponta-se, como uma das provveis causas, a lentido do processo de mudana, pois a lgica de escutar quem sabe onde o sapato aperta, ela serve na teoria, mas no serve na prtica, porque a tendncia achar que a soluo vem, em instncias gestora; ento esses gestores tiveram que socializar muito esse pode e no foi fcil, porque h uma tendncia natural centralizao. Desta forma, mesmo apontando as dificuldades, refora o direcionamento a uma viso pluralista de desconcentrao de poder. Julgamos que para a discusso sobre a adoo de uma poltica pblica saudvel a questo da sustentabilidade importantssima, pois de conhecimento geral que tem sempre a questo da sustentabilidade. Eu acredito que, no Recife, deu certo a ponto de que nenhum outro gestor vai chegar e vai conseguir agir dentro de um modelo assistencial meramente. [...] Tambm avaliado, diferenciando os processos que, para o Ministrio de Sade, isso no foi consolidado (Ent. GG-04). Assim, a estratgia para a construo da poltica para um Recife Saudvel, do ponto de vista deste informante, eles interagiram, em clima total de cooperao com outros atores, significando o estabelecimento de processos de negociao na busca de solues conjuntas; o modelo ou desenho da poltica foi incremental, porque exigiu mudana e uma viso pragmtica acerca da maneira como o processo poltico se desenvolve. Cumpre destacar que se contrapondo maioria, esse ator trouxe luz, de maneira enftica, a existncia de uma lacuna, no processo de construo da cidadania, que foi iniciada, tanto com a populao, quanto com os funcionrios da Prefeitura, merecendo ser tratada, tambm, de forma mais sistematizada:

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Nos outros projetos, essa relao no era to boa [...] Ah, deu minha hora, eu voume embora, mas, agora, precisa ficar mais tempo. Ah, vai pagar hora extra? No vai pagar hora extra, que a relao trabalhista de qualquer canto, se eu vou trabalhar mais, eu quero ganhar mais, certo? Ento, a gente quando comeou a fazer isso, havia, nesse programa, havia uma dose de voluntarismo muito grande, porque tambm tinha muito militante do partido envolvido na tarefa. Ento, eles iam naquela imbudos do voluntarismo do partido, mas quando batia nos empregados mais tradicionais, a relao deles era de um empregado como outro qualquer [...] Eu j enfrentei algumas situaes dessas, por exemplo, na EMLURB, de gente vir me dizer: no, at mais, no vamos fazer isso no, porque a gente ganha muito pouco aqui. Ento, meu amigo voc ganha pouco, ento voc v para rua, voc acha que ganha pouco [...] As prprias empresas no tm a compreenso da questo, ento, um pouco isso que eu estou dizendo, um pouco da viso de Nao que agente no tem [...] a gente precisa construir a viso de Nao, aquela coisa de voc dizer assim, eu estou fazendo isso aqui e vou fazer bem feito, no porque Fulaninho, que o dono, vai ganhar muito dinheiro no, porque isso aqui importante para mim, que estou trabalhando, importante para o cidado que recebe o servio, seja a empresa pblica ou privada [...] por isso que eu digo, uma coisa mais complexa. A, eu acho que a gente tinha que realmente ter uma poltica pblica e a municipalidade a tem um peso grande [...] Olha, ela, sem sombra de dvida, passa primeiro pela fase da formao dos nossos jovens, a gente deveria fazer um amplo esforo de sociedade para que isso fosse transmitido para as crianas [...] Ento, essa cidadania a que precisaria comear primeiro pela crianada, se a gente no pode atingir todos os nveis [...] Se a municipalidade e, aqui, estamos falando especificamente da cidade, porque a cidade, a municipalidade, ela tem uma coisa que mais forte. O Brasil ficou com essa histria de tudo recorrer ao Governo Federal, quando, na verdade, o Governo Federal muito mais distante. [...] Ento, ns tnhamos que comear por a, uma das vias, claro que tm outras. Teria que ter campanhas permanentes, s vezes, a gente comea, mas no tem continuidade. Tem-se uma poltica que eu acho que foi bem interessante, que trouxe alguns resultados, que foi aquela do DETRAN, quando ela fez uma poltica de respeitar a faixa [...] com os palhaos que, no incio, alguns setores ficaram [...] Todo mundo incorporou, hoje, voc, pelo menos a grande parte das pessoas que eu vejo, consegue dirigir com cinto [...] a gente valoriza pouco nossos espaos pblicos, histricos, culturais, eu no vejo, pode ser que eu esteja enganado. Mas, eu estive, em Montevidu, no ano passado, e fiquei surpreso com a quantidade de crianas que a gente encontrava na rua com a professora, visitando os pontos, os museus, as praas, ento [...], aqui, na Amrica Latina, tm todos os problemas, mas estava l. Ento, a gente no v muito isso aqui, as escolas, claro, que isso precisa de investimento, a Prefeitura tinha que ter uma boa frota de nibus, colocar isso disposio das escolas municipais, principalmente das escolas municipais, que esto com o ensino fundamental, ns temos uma histria riqussima, agora, como que vo chegar l? Se no tiver isso? A, a gente precisava incutir isso nas nossas crianas, porque que os nossos filhos [...] (Ent. GG- 07).

Em geral, para os atores governistas, torna-se evidente que a mudana proporcionada, no processo poltico formulado e implementado por esta gesto, so fornecidos exemplos de programas, citados como marco e reforando mais o carter do processo participativo e interinstitucional necessrio e exercido, em alguns momentos, mas, com lacunas e algumas dificuldades, principalmente na parceria com as outras Secretarias. A lgica ou desenho da poltica, quanto racionalidade adotada/o foi a mista, com aes incrementais e racionais e

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mais pragmticas quanto ao modelo de ateno, voltado agora para a doena, mas tambm incrementando, de forma mais intensa e ativa, a participao como criao de condies para construo de uma base de sustentao, para referendar o caminho trilhado, obtendo mais reforo dos trabalhadores do que da sociedade, como foi explicitado. Reconhecemos, assim, que a estratgia, segundo Matus (1989), no que concerne aos diferentes atores, na perspectiva da cooperao, objetivando o reforo do processo democrtico para as decises, tratadas com os trabalhadores, bem como do conflito interno, quando reconhece o OP como ator que fragiliza a proposta para uma cidade saudvel, com aes pragmticas e concretas de obras, como j foi ressaltado. Conclumos, portanto, que se existia governabilidade, informao terica e normativa disponvel para os diversos cursos de ao, adaptao e flexibilidade, a poltica, no entanto, era mais de um setor e a estratgia era outra.

4.3.2 A Formulao e a Implementao da Poltica Recife Cidade Saudvel na Viso do Grupo No-Governamental

Posicionando-se paradoxalmente, a maioria dos informantes governistas, os informantes oriundos da sociedade civil ou desconhecem como esse processo poltico foi formulado ou implementado, ou apresentam vises crticas ao processo. Para esse informante-chave partcipe da academia, no existe uma agenda pronta por parte da populao, o que existe uma demanda que deve ser traduzida pelos gestores que, de acordo com experincia deles, constatamos que no esto preparados para fazerem essa traduo e, portanto, no reconhecem esse processo como implementado, segundo o relato:
Essa questo cidade saudvel no existe como agenda, mas como demanda de uma necessidade da populao por pontos que poderiam construir uma poltica de cidade saudvel [...] Essas necessidades em fruns onde a populao ouvida, elas se expressam, mas elas no vem como uma questo pronta, ela vem em vrios pontos, que poderiam confluir pra uma agenda [...] Naquele perodo de 2001 a 2004, tinha que ser iniciativa da Prefeitura, de articular todas essas demandas numa agenda de cidade saudvel e podia ter at outro nome, a agenda 21 etc.. [...] Nem na ateno bsica, cujo principio trabalhar na direo da promoo da sade, nem nesse contexto, eu percebo que existe clareza sobre o que se quer, quais so as estratgias a serem adotadas, no PSF do Recife. Eu levo meus alunos todos os semestres pras unidades de saudade da famlia e o que a gente v l no

180 expresso de nenhum tipo de poltica [...] S um ponto que eu considero importante que a formao do gestor para a promoo de sade, eu acho que a gente, ainda, de alguma maneira, est formando burocratas da sade publica, porque, se o sanitarista no tiver uma noo muito clara dos limites do modelo biomdico e no entender que a superao deste modelo, a gente passar por um novo paradigma na sade pblica que a qualidade de vida e a melhoria da sade [...] Ns no temos gestores capazes de transformar uma agenda de demandas, expressas pela populao, numa matriz de aes intersetoriais que conduzam qualidade de vida. E, a gente no t fazendo isso, porque as pesquisas esto sendo feitas at agora, esto mostrando isso e eu interpreto que essa questo, eu analiso que a causa disso s pode ser a falta de capacitao para a tomada de deciso nesta rea (Ent. GNG03).

Mais uma vez, o processo configura-se desconhecido, mesmo sendo este um ator partcipe da academia e de ter envolvimento com o processo em outros municpios, reconhece que a equipe est capacitada para desenvolver o processo, assim registrado:
Como a gente vive mais voltada por interior, pensar em Recife, me localizar no tempo, eu no me localizo bem [...] Eu acho que so pessoas que assumiram a Secretaria, nesse perodo, so pessoas historicamente comprometidas com a sade pblica, so pessoas da rea, sanitaristas histricos, onde isso poderia levar a princpio a gente ter um campo adequado [...] (Ent. GNG- 05)

Para este ator no-governamental, que, no entanto, ocupa um cargo estratgico para a realidade poltica dos municpios, em Pernambuco e h muito tempo, no tem como se posicionar, pois no tem acesso a nenhuma informao sobre Recife ou sobre a experincia dos cinco municpios do agreste do Estado, culpando, assim, o secretrio e a universidade de no socializar as experincias, posicionando-se, da seguinte forma, quanto a essa realidade:
[...] mas no me lembro de uma discusso nesse ponto de vista de municpio saudvel, nunca foi ponto de pauta, nem no segundo mandato, assim a gente no chegou a essa discusso de cidade saudvel, eu me lembro da Conferncia do Recife, participei dela, no me lembro, [...], tive na Nacional, no me lembro, na pauta, nada especfico cidade saudvel... O colegiado no foi, nunca procuraram colocar esse movimento na discusso. Nisso, eu questiono, tambm, a poltica de sade, em geral, que voc direciona as coisas, s para quem tem aquela informao que vai participar daquilo. Hoje, estou numa posio de uma informao muito ampla, era muito fcil, mas a gente no participa disso. Se voc perguntar qual o meu ponto de vista com esses municpios em relao cidade saudvel, eu realmente no sei lhe dizer [...] (Ent. GNG-08)

Para este outro informante-chave do grupo no-governamental, detentor de uma viso crtica do processo, reconhece que, no incio da gesto, houve uma ampliao e incluso de vrios atores no processo de formulao pluralista e de implementao democrtica, inclusive com a criao do programa do voluntariado que surge no cenrio como um dos programas especficos do PPA, dispondo de uma representao bem significativa, cujo enfoque volta-se

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da mudana da cultura poltica para a qualificao de todos os fruns, conselhos e conferncias, assim registrado:
Ento, a primeira coisa que eu achava. que o campo da ao poltica cultural, precisava ter se mantido como no incio da gesto e ele se perdeu, ainda no primeiro mandato[...]. Porque, a cultura poltica oferece a base pra acolher uma administrao, se voc quer fazer inovao e ser bem compreendido; ento, eu apostava muito, no s na Secretaria de Cultura, em Peixe. Mas, em Edla, na Educao. Que eles iriam ter uma certa, que eles no iam se deixar engolir [...] e que iam conseguir montar uma estratgia de poltica cultural, de cultura poltica, na cidade do Recife [...] Que se renovasse pela via do oramento participativo, que se renovasse pela qualidade do sentido de uma vida melhor [...] iriam ter que renovar, ter que conseguir uma grande mobilizao dos conselhos e dos conselheiros. E o trabalho de voluntrios, voc sabe que, na primeira gesto, Vando, o Evaldo Nogueira, que foi do Josu, at ficou responsvel por coordenar os voluntrios, [...] A Prefeitura do Recife, chegou a ter dois mil voluntrios inscritos pra contribuir com essa ao por uma vida melhor [...] (Ent. GNG-06)

Dando prosseguimento, relatamos uma avaliao de mudana de processo para a implementao com uma estratgia, mais de cooptao que de cooperao, realizada pelo mesmo informante, assim como das dificuldades com vrios segmentos, nos primeiros dois anos, o desconhecimento dos Movimentos Sociais e a falta de investimento em um processo de mudana para uma politizao e para a sustentabilidade de uma real qualidade de vida, assim descrito:
[...] rapidamente, as foras mais conservadoras do Governo novo, enquadrou todo mundo, o servio voluntrio danou. No comeo, eles viraram assim quem quer fazer voluntariado nas escolas? Ficou trabalho social e os voluntrios eram uma ao por um Recife melhor [...] O trabalho do oramento participativo virou um lugar para a formao de base eleitoral, na minha avaliao, ele no trabalha a cultura poltica da participao. Os Conselhos ficaram to ineficientes, quanto os da gesto anterior, inclusive o Conselho de Sade, o Conselho de Educao continua muito tradicional [...]. E, os Movimentos Sociais de Moradia [...] Esse setor bateu logo de frente, do comeo do primeiro mandato at o meio do primeiro mandato, foi uma crise profunda. Ento, a parte de moradia virou um caos [...]. , os Conselhos de Controle Social que teriam vnculo direto com a sade, tambm, muito fraquinhos. E o Oramento Participativo que envolveu mais de cem mil pessoas na participao, no politiza, joga uma comunidade contra a outra e no politiza [...] eu acho que toda a proposta de ao para uma vida melhor danou, nos primeiros dois anos do governo [...]. Como no houve uma estratgia premeditada da Prefeitura, de renovao de cultura poltica, a gente s vai poder avaliar at onde essas pequenas coisas deixaram assentada uma pequena referncia de polticas pblicas[...]No teve discusso sobre poltica pblica com a populao, o O.P, reduziu a discutir obras, nunca discutiu poltica pblica, em momento algum,[...] as RPAs, elas garantiram a reeleio, sem dvida, e o pior que o administrador, e eles acreditam nisso, dividiu a cidade em RPAs e tratam as RPAs como movimento social.. Agora, tem as regies poltico-administrativas, tiram representantes polticos que so mais considerados na interlocuo do que os Movimentos Sociais (Ent. GNG-06).

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Para este informante, cuja opinio anui no somente com os governistas, a formulao da poltica foi realizada com uma participao ampla da sociedade e dos trabalhadores, ou seja, uma viso pluralista, apesar de reconhecer algumas perdas e dificuldades, mas reconhecendo como uma Macro-Poltica de Estado, bem consolidada no nvel municipal, como referido:
A participao dos trabalhadores nisso foi muito intensa, seja atravs das corporaes, exemplo: o pessoal do sindicato dos mdicos, os estudantes, o pessoal de odontologia, de fisioterapia [...] O Movimento Social, eu penso que tenha alguns grupos que lideraram, com muita lucidez, esse dilogo, porque tinham acmulos muito interessantes, o movimento de mulheres, o movimento homossexual, os grupos que trabalham com sade ambiental. Os setores que ficaram mais envolvidos com cidade saudvel foram o planejamento, com Tnia Bacelar, ela foi fundamental na criao de sade ambiental; Servios Pblicos, com Jose Ailton; Saneamento com Miranda, no primeiro momento[...] Um dos pontos falhos, na gesto Joo Paulo, a gente perdeu o poder poltico com as discusses em torno de saneamento com o companheiro[...]os grupos envolvidos, poltico partidrios, academia, eu vejo muito a presena de [...].como o sabido[...], mas eu achava que ele dava o norte, as opinies dele eram muito valorizadas e um momento de sintonia, todo grupo absorve imediatamente as idias[...], e, quando isso chega para uma Tnia Bacelar ,que tinha um poder de vocalizao muito bom na gesto, quando ela falava, ela era ouvida e ela dialoga muito bem com essas idias todas[...] ..e o pessoal da educao, no primeiro momento, com Edla que foi muito importante [...]mas, foi nas discusses que ela deu uma contribuio muito importante[...]o pessoal de Saneamento, sabe? Ento, nesse primeiro momento, como o grupo estava em sintonia e essas idias eram muito fortes. Conseguiu-se montar um plano que voc olhava pras Secretarias e dizia que no tinha poltica de Secretaria, nem de Governo, era Poltica de Estado, em nvel Municipal (Ent. GNG-04).

Para este outro informante, no-governamental, concordando com o anterior, tambm reconhece todo o investimento de se trabalhar com uma participao, no processo de formulao, e aponta a ampliao dos fruns para a concretizao de fomento a uma estratgia de cooperao, mas tambm registra as fragilidades da concepo da populao sob o foco geral e, inclusive dos delegados do maior frum poltico institudo, no mbito da Prefeitura, e marco poltico da coligao partidria que est frente dessa gesto, que o Oramento Participativo (OP), assim se expressando:
Eu vejo, nesse processo, sempre a busca de se fazer as coisas coletivamente, porque a gente sempre teve as Conferncias Municipais de Sade, mas com essa idia da cidade saudvel, deu-se mais nfases a essas Conferncias Municipais, divulgou-se mais, colocou-se mais a populao pra participar [...] e isso levou a uma certa conscincia das pessoas, no sentido de que elas tambm podem gerir sade [...]. veio a questo do Conselho Municipal de Sade que sempre existiu, existe o Conselho Municipal de Educao, o Frum de Desenvolvimento Urbano, existem os Conselhos Tutelares.[...] Quando se fala em uma cidade saudvel, a primeira coisa que vem, na cabea do cidado comum, sade, e, a, ele pensa em sade s aquilo que t ligado medicina e, muitas vezes, esquece que esporte tambm sade,

183 cultura tambm sade; ento, um pouco do que , esta concepo do que cidade saudvel, ainda, muito restrita [...] quem puxou mais a discusso foi rea de sade[...]Eu acho que uma coisa que precisaria investir mais, at pra melhorar a atuao dos delegados, seria a questo da capacitao, no s pros delegados, mas pra todas as pessoas que esto envolvidas no processo, no sentido de que oramento participativo, a idia no que seja s um espao pra se discutir obras ou aes, mas deve ser um espao de controle de poder pblico, de acompanhamento das verbas pblicas,[...] pelo menos, pros delegados, porque a cidade, hoje, est muito voltada pro oramento participativo, esse ano ano de eleio e eu acho difcil qualquer corrente partidria, que venha assumir que no seja PT, barrar esse processo, porque ele j est enraizado (Ent. GNG-07).

Assim, conclumos que os informantes-chave no-governamentais, mesmo sendo escolhidos e referendados como partcipes do processo, em sua maioria, pelo menos em sua metade, desconhecia o processo atravs do qual o Recife vivenciou para otimizar a construo de uma cidade Saudvel. Dos outros, s um referenda o processo como um grande avano, reconhecendo, inclusive, o processo como de uma Macro-Poltica de Estado, dois desconhecem o processo e o outro, apesar de reconhecer uma grande mudana inicial, corroborando que houve uma mudana de direcionamento, como se a poltica fosse mais uma Micro-Poltica do Setor Sade, tanto no processo de formulao, quanto de implementao da poltica, inclusive com perda substancial do ponto de vista qualitativo, ligado aos pilares basilares construo de uma cidade saudvel a participao e a intersetorialidade. confirmada, por vrios, a necessidade de viabilizar o processo de capacitao, tanto para a populao, quanto para os gestores, com o objetivo de se colocarem como transdutores deste processo, como uma socioprxis requer, segundo Villasante (2006).

4.3.3 Tendncias de Direcionamento do Processo A Grande Obra Cuidar das Pessoas

A mudana pretendida pela gesto da Cidade do Recife, eleita em 2000, para contemplar o perodo de 2001-2004, realizou-se em resposta a um Macro-Contexto, hegemonicamente liberal, e no momento de mxima expresso do carter excludente do modelo de urbanizao para o pas. Este contexto possibilitou as interaes e relaes sociais que conduziriam s mudanas, nas decises realizadas no sistema poltico, como uma resposta da sociedade Recifense, era o incio da conhecida onda vermelha em Pernambuco (CHAVES, 2002), como foi emocionalmente expresso, a seguir:

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O Recife estava pintado de vermelho. O povo, na rua, agitava bandeiras de todos os tamanhos, dos carros, das casas, das caladas[...] O clima era de vitria. Os militantes que ainda se dispunham a abordar os ltimos votantes, aos poucos, se juntavam aos outros, concentrados nas praas e esquinas, festejando, disputando com os grupos amarelos adversrios que, por outro lado, tambm tinham certeza da vitria [...]. As pesquisas mostravam a vitria da aliana PFL-PMDB, embora apontasse tambm uma tendncia de crescimento do candidato das esquerdas, o que j era considerado como uma grande vitria diante da trajetria do PT no Recife. L pelas 10 da noite, o resultado: Joo Paulo, ex-operrio, metalrgico, vereador e deputado estadual mais votado, em seu terceiro mandato na Assemblia Legislativa, o novo prefeito do Recife. A Frente de Esquerda havia ganhado as eleies com 50,36% dos votos no segundo turno, derrotando o candidato do PFL, o ex-prefeito e ex-governador Roberto Magalhes [...]. Com a vitria, aps um curto perodo de comemorao, iniciou-se um processo de re-elaborao do programa de governo em todas as reas, o que inclua necessariamente a sade (ALBUQUERQUE, 2003, p.5).

No Micro-Contexto, durante o primeiro perodo desta gesto, uma mudana, efetuada na Secretaria de Planejamento de Planejamento, Urbanismo e Meio Ambiente, reconhecida como a grande orquestradora da estratgia, nos dois primeiros anos, contribuiu para um redirecionamento substancial de encaminhamento, no que refere ao PPA, denominado Recife Cidade Saudvel e para a construo do Plano Diretor da Cidade, iniciada em 2003. No primeiro, a inteno era explcita, quando enfatizava que a sustentabilidade de uma cidade se faz quando se produz mais cidade para os cidados e mais cidados para a cidade, com seus oito programas integrados, como tambm o contedo de todos os especficos, tendo como elementos basilares o compromisso de resistir s polticas neoliberais implementadas no pas; a democratizao do processo da gesto e a construo de uma cidade fisicamente organizada, orientados pelos 13 pontos do programa, que foi defendido em campanha (RECFE, 2001, p.1) e, no outro documento, considerado marco, que iniciou sua construo em 2003 o Plano Diretor, tambm, ratificava como discurso esses princpios orientadores. Se, inicialmente, foi considerado o contedo das polticas adotadas, adequado a uma perspectiva socialista, no qual o Estado apresentava, como seu objetivo principal, erradicao das desigualdades sociais com uma prtica fundamentada na radicalidade democrtica, deixou a desejar, em relao intersetorialidade que, em momentos pontuais, permaneceu o que foi corroborado pelos depoimentos dos informantes-chave dessa pesquisa, como tambm por Santos (2004) que, em outro estudo, esclarece que mesmo tendo sido feito seu redirecionamento conteudstico, em 2003, o PPA teve ratificada sua proposta para uma cidade saudvel, enfatizando-se a intersetorialidade, como resultado deparou-se com a dificuldade de

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executar o processo descentralizado de formao dos ncleos intersetoriais, planejado por RPAs, conjuntamente com as Secretarias de Sade, Educao, Saneamento, Planejamento e Meio ambiente, EMLURB e Poltica de Ao Social (SANTOS, 2004).
[...] na proposta original, os ncleos seriam descentralizados por Regio PolticoAdministrativa RPAs, com o objetivo de desenvolver anlise diagnstica e as aes de planejamento, integrando o ambiente com o todo que envolve a cidade, mas no tem sido fcil colocar o projeto em prtica, pois a execuo como ncleo ainda no aconteceu e cada secretaria continua trabalhando as suas atividades voltadas para o meio ambiente, h algumas aes integradas, mas, no a partir do ncleo. Este ncleo gerencial, ele um ponto de confluncia na leitura do PPA, mas ele no est em nvel de execuo. Fica eminente sua misso no PPA em nvel da formulao, mas, no em nvel da execuo (SANTOS, 2004, p.110).

Noutro estudo, Albuquerque (2003), desenvolvido entre maio de 2001 e maio de 2003, numa anlise documental do perodo de implantao da Proposta de Educao Popular em Sade no Recife e, no caso estudado, o coletivo de gerentes de Educao em Sade da Secretaria de Sade do Recife definiu, inicialmente, como principal problema a precria participao popular nas aes de sade, com especialidade, nas aes voltadas para a educao em sade e promoo da sade. O Plano de aes foi construdo pelo mesmo grupo, com a perspectiva de solucionar este problema (ALBUQUERQUE, 2003, p.67). Sampaio (2006), ao analisar a poltica de preveno da Sndrome da Imuno-deficincia Adquirida (SIDA/AIDS), da Secretaria Municipal de Sade do Recife de 2001/2004, identificando sua articulao com a rede SUS e as implicaes da decorrentes, registra como resultados as seguintes observaes:
A poltica apresentava fragilidade no enfrentamento das desigualdades de gnero; a rede de sade mantinha o modelo tradicional de ateno, centrado na cura e na normatizao de condutas, com despreparo dos profissionais para discusses sobre sexualidade, drogas, violncia, gnero e forte preconceito em relao soropositividade e diversidade sexual; as capacitaes, apesar de introduzem tais temas, se davam fora da prtica cotidiana, no permitindo a articulao teoria/prtica; a poltica de comunicao se restringia a peas publicitrias em datas estratgicas e produo de materiais educativos. A formulao do plano ocorreu, a partir de uma pequena elite de tcnicos especializados, externos realidade local, o que evidenciou, a partir da categorizao de Arajo e Maciel (2001), uma forma elitista de fazer poltica. Neste momento, no foram valorizados os conhecimentos de tcnicos e profissionais envolvidos. A Diretoria Geral de Planejamento (DGP) criou uma planilha para o monitoramento das aes realizadas pela secretaria. Este instrumento foi concebido, a partir do Plano Plurianual (PPA), do qual so elencadas as principais aes previstas. Com esta planilha, so consolidadas as informaes para a elaborao do Relatrio de Gesto Anual. As planilhas do PPA[...]. Tm, fundamentalmente, um modelo normativo de acompanhamento da ao, a partir de um check-list das atividades previstas e realizadas. (SAMPAIO, 2006, p.148)

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Em sntese, o processo de conduo da poltica Recife Cidade Saudvel, como foi nomeada pelo seu documento marco Plano Plurianual apesar de todos os princpios e compromissos declarados, com certeza, deve ter encontrado divergncias poltico-ideolgicas e interesses diversos entre atores ou grupos de interesse envolvidos neste processo. Ou mesmo, como assinalado por alguns informantes, por impossibilidade do implementador desempenhar as funes que deveria, decorrendo desse fato s alteraes, no curso da poltica, em relao sua formulao, demonstrando a incipincia do processo e a necessidade de processos avaliativos que possibilitem aprendizado e reflexo para um redirecionamento s mudanas pretendidas. E, segundo, a racionalidade para implementao de poltica, ficou evidente que o processo poltico analisado mostrou um posicionamento entre o modelo racional mais normativo, como um modelo ideal (idealizado) que contradiz a realidade e o modelo incremental, uma viso pragmtica do desenvolvimento do processo poltico, ou seja, um modelo misto, posicionando-se entre os dois modelos anteriores, fazendo-nos perceber a existncia de governabilidade, informao terica e normativa disponvel para outra estratgia - cuidar das pessoas e fisicamente da cidade. Em sntese, o processo da poltica, quanto a sua formulao e implementao foi descrito no quadro a seguir (Figura 16):
POLTICA RECIFE CIDADE SAUDVEL

Formulao e Implementao na Viso do Grupo Governamental Para os atores governistas, torna-se claro que houve mudana proporcionada no processo poltico quanto formulao e implementao por esta gesto. So dados exemplos de programas, citados como marco e reforado mais o carter do processo participativo e interinstitucional, necessrio e exercido, em alguns momentos, mas, com lacunas e algumas dificuldades, principalmente, na parceria com as outras Secretarias e com os funcionrios.

PROCESSO Formulao e Implementao na Viso do Grupo noGovernamental Foi reconhecida uma grande mudana inicial, mas tambm foi relatado um direcionamento para uma Micro-Poltica do setor Sade. ratificado este direcionamento, tanto para o processo de formulao, quanto implementao da poltica, com perda substancial do ponto de vista qualitativo, ligado aos pilares basilares para a construo de uma cidade saudvel a participao e a ao intersetorial, pela mudana de slogan Ao por uma vida melhor, para A grande obra cuidar das pessoas.

Tendncias do Processo

Segundo a racionalidade para implementao de poltica, ficou evidente que no processo poltico analisado mostrou um posicionamento entre o modelo racional, mais normativo, como um modelo ideal (idealizado) que contradiz a realidade e o modelo incremental, uma viso pragmtica de como o processo poltico se desenvolve, ou seja, um modelo misto, posicionando-se entre os dois modelos anteriores, existindo governabilidade, informao terica e normativa disponvel para outra estratgia - cuidar das pessoas e fisicamente da cidade. Figura 16: Sntese da Anlise do Processo da Poltica Recife Cidade Saudvel Fonte: a autora.

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4.4 OS ATORES: CONJUNTOS EM AO PARA UM RECIFE SAUDVEL

4.4.1 A Percepo dos Informantes-Chave sobre os Atores

A anlise buscou a partir das entrevistas e dos documentos marco, contexto e processo j comentados nas sees anteriores deste captulo a posio de cada grupo, a partir dos seus posicionamentos frente estratgia adotada, procurando definir o papel desses atores, o que permitiu evidenciar o desempenho em termos de viabilidade poltica da estratgia analisada. Para a maioria dos gestores do setor sade, registrado que ouve uma ampliao de fruns para o debate da poltica, pois o conselho municipal foi fortalecido, as conferencias municipais eram momentos de grandes mobilizaes, a se fazia antes as conferencias distritais. Para fora foi referido uma participao muito ativa da Prefeitura do Recife, no caso a Secretaria de Sade, a mobilizao poltica com outros secretrios, fazendo um COSEMS forte frente Secretaria Estadual da poca. Porm, quanto discusso da estratgia cidade saudvel, junto ao COSEMS, o dialogo era muito mais poltico, e no no sentido de concepo de sade, este dialogo praticamente no existia, cada secretaria, cada prefeitura fazia sua ao de sade, ou seja, a implementao da poltica no era ponto de pauta. Julga-se que a discusso sobre a adoo de uma poltica pblica saudvel deveria ser uma proposta maior do ministrio de sade e da secretaria estadual de sade para uma proposta pra um conjunto dos municpios, ressaltando o isolamento da proposta para um Recife Saudvel, como no era ponto de pauta e no era misso do municpio, ento a gente ficou isolado. Internamente, na Prefeitura, a discusso ficou mais no nvel gerencial, por mais que tenha se discutido, apresentado proposta, no se ia discutir a proposta de cidade saudvel a gente ia discutir o modelo que a gente ia trabalhar dentro desse modelo [...] e como esse entendimento ficou muito, mas no campo das gerencias centrais e das gerencias descentralizadas, dos distritos, reconhecido que evidentemente cada vez mais que voc vai se distanciando do ncleo formulador, vai tornando tnue essa concepo (Ent. GG-02). Para este ator, o trabalhador, mdico, enfermeiro, auxiliar, etc.. eles tinham um territrio, tinham uma populao, ele tinha que trabalhar aquilo ali, integralmente, dentro da

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concepo integral, da priorizao da promoo e da preveno e ia desenhar o cenrio, isso foi considerado ter uma concepo de cidade saudvel. A relao de poder existente entre a prefeitura e o governo do estado atravs da Secretaria Estadual de Sade da poca era um dialogo cordial, no sendo considerada uma grande parceira naquele processo. Assim o dialogo era muito mais poltico geral com o Governo estadual e com os outros municpios. Com a sociedade civil e com os trabalhadores foi fortalecida a discusso, mas a pauta era mais no mbito do processo de trabalho ou das questes especficas do setor. Assim, as discusses das estratgias polticas para a implementao e os recursos envolvidos da poltica pblica para um Recife Saudvel era mais em nvel dos gerentes das outras secretarias e dos Distritos Sanitrios. Concluindo-se, que no processo poltico, realmente como foi explicitado a cidade saudvel no foi assumido como um todo, e mais isso no era a misso da prefeitura, pois o que era considerado como misso da Prefeitura era A grande misso cuidar das pessoas como slogan desde o incio da gesto (Ent. GG-02). Para este outro ator governamental, discordando dos demais, so relacionadas s poucas secretarias que trabalhavam conjunta com os dois programas reconhecidos de promoo da sade e em relao ao Plano Diretor, reconhecido como marco da proposta Recife Cidade Saudvel, diz no haver participado, afirmando um reforo a uma rede tcnica mais setorial e a crena que outros tentaram participar colocando a preocupao intersetorial no Plano Diretor, explicitado neste depoimento a seguir:
Existiam alguns programas que a gente tinha uma estrutura formal, uma coisa articulada formalmente, por exemplo, essa coisa da sade ambiental, nossa relao com a EMLURB, com a secretaria de saneamento, meio que tinha um comit, no ? Ainda, que toda parte de execuo mais direta e o dia a dia eram com a secretaria de sade, mas tinha o comit, no sei como isso hoje em relao ao programa. Academia da Cidade, ns fizemos uma interface positiva com a secretaria de esportes, fizemos uma boa interface com eles e tambm com a secretaria de educao [...] eu no participei, para ser sincero eu nem conheo muito bem o plano Diretor que foi aprovado agora, eu no sei lhe dizer, eu acredito que deve ter sido um esforo da secretaria tentar colocar isso dentro da preocupao (Ent. GG-05).

Neste outro discurso de ator governamental, fica claro o posicionamento frente s dificuldades iniciais de ampliao dos atores participantes dos fruns criados, bem como, mesmo com a mudana do gestor do setor a ampliao conseguida e os entraves que o grande frum, reconhecido pela maioria, como democratizante do processo o OP, assim relatado:
[...] no primeiro ano de governo, quando a gente assumiu teve a primeira conferencia, ento da pra entender que a gente no teve muito espao de

189 socializao, apesar de que agente ampliou muito a participao da sociedade na primeira conferencia da cidade saudvel, duplicou a participao, e a gente fez grandes discusses: as plenrias distritais foram antecedidas de reunies. Ento teve toda uma discusso de ampliao [...] a populao ainda muito pouco informada e muito pouco mobilizada pra discutir as questes da sade, porque paralelamente voc tinha toda uma implantao do OP, colocando pra populao qual a obra que ela queria, ento pra ela era muito mais pragmtico, concreto, do que uma discusso do que era uma cidade saudvel. [...] no segundo ano da primeira gesto [...]. ou na segunda, foi mais ainda, porque a gente conseguiu tambm fazer uma participao interna dos trabalhadores e gestores[...] (Ent. GG09).

Neste outro depoimento, reconhecida a interao que existiu entre os trs secretrios que se alternaram e surge na fala um ator importante o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade - CONASEMS, e a importncia dos diferentes secretrios da SS/PCR, no mesmo, o que fala a favor de um papel importante como ator em um frum nacional para conseguir apoio e tambm influenciar mudanas, como explicitado:
Eu acho que o papel dos trs Secretrios foi muito importantes, Humberto, Toinho e Gustavo, apesar de ter tido muito troca, mas eu acho que essa troca foi minimizada pela interao que tinha entre os trs. Eu acho que tem um elemento importante ai dos trs pra colocar, at das discusses nacionais, de CONASEMS, discusses com outros organismos externos que a gente participava muito pouco. Tereza Lyra tem tambm um papel muito importante porque ela pelo comando do Programa de Sade Ambiental tinha muito dessa rede de interao, intersetorial [...] (Ent. GG10).

O reforo para este outro ator foi em cima do fortalecimento dos fruns coletivos, como o Conselho Municipal e Distrital de Sade e do engajamento dos trabalhadores para a implantao dos programas novos e o esquema era de estimular o processo de participao e tambm foi realizado processos de institucionalizao respostas aos anseios dos trabalhadores que reforaria as mudanas pretendidas e melhoraria o engajamento dos mesmos. Como foi explicitado:
Veja, esses tambm foram atores importantes, n? Em relao populao ns mudamos completamente o desenho do controle social que havia primeiro, dando efetivamente ao conselho municipal de sade o poder de deciso sobre todas as coisas, no houve uma deciso importante da gesto, que no passasse pelo conselho municipal de sade [...] no trabalho de formao dos conselhos distritais e, alm disso, a realizao permanente de reunies, de conversas com a populao, tanto para discusso da conduo do sistema de sade propriamente dito, na regio, no local [...] Com os trabalhadores foi a mesma coisa, a gesto anterior, ela no tinha um dilogo franco com os trabalhadores, na verdade ela no tinha um projeto pra sade na cidade do Recife e muito menos esse projeto tinha como referncia incluir os trabalhadores na discusso, elaborao e implementao Para

190 isso a gente, por exemplo, resolveu alguns problemas histricos, como era a questo dos agentes comunitrios de sade, aquela cooperativa que existia, ns partimos para fazer contratao temporria, depois, agora com essa emenda de Maurcio Rands, a contratao das pessoas, fizemos concurso pblico, melhoramos as condies salariais de todo mundo, embora no fosse o que a gente queria, mas houve uma melhora tambm. Mas, acima de tudo essa idia de incorpor-los ao projeto (Ent. GG-05).

Para este outro ator informante-chave gestor, os vrios programas onde se trabalhou com a intersetorialidade e com a participao, so reconhecidos, inclusive, como processo irreversvel, assim relatado:
Eu acho que hoje irreversvel a forma de pensar interinstitucionalmente, essa forma de pensar em conjunto com os diversos segmentos da administrao e digo at mais pensar junto com a prpria populao. Eu acho que esses programas, no s o PSA, o Guarda-Chuva, o Oramento Participativo, o PACS, o PSF, tudo isso eu acho que tornou irreversvel essa forma de planejar de forma conjunta, isso perfeito, no ?Acho que o chamar a populao a intervir, acho que isso tambm o incio para fazer uma cidade saudvel, fazer a comunidade sentir-se tambm responsvel, eu acho que isso foi um ganho. E a eu credito no s ao PSA, seria muita prepotncia, mas ao Oramento Participativo, ao PACS e PSF, eu acho que trouxe a populao para se preocupar, para reivindicar, para brigar, no ? Porque lembro que tinha momentos at assim, que se chocavam os interesses e s vezes a populao cobrando uma coisa da gente e a gente de vidraa e a populao na situao de pedra, situao em que ambos [...] os nimos. E quando voc sai e vai refletir, voc diz meu Deus que coisa bonita, que coisa boa, esse povo t pedindo isso, t brigando por isso e voc de repente comea [...] Eu acho que isso irreversvel, isso um ganho fantstico e acho que o incio para se construir uma cidade saudvel, quando tudo mundo tomar pra si a responsabilidade de construir uma cidade saudvel, o primeiro passo [...]. Perfeito, a conscincia da cidadania de cada indivduo, que eu acho que esses programas que a gesto pblica comeou a implantar, eu acho que colaborou com esse resgate da cidadania, esse resgate ou sei l o nascimento da cidadania. Eu acho que isso importante, acho que estamos comeando a pensar em uma cidade saudvel, a partir dessas coisas, agora me lembro do que tem que ser feito. No d para falar em uma cidade saudvel com trinta por cento de saneamento, isso no existe [...] (Ent. GG-06).

Este ator reconhece a populao como ator dos processos de deciso quando no OP se trabalhou de forma difere ao governo anterior e se implementou uma mudana em relao representao e considerou um desafio trabalhar com a organizao autnoma da sociedade, alm de explicitar a ampliao da participao com a criao dos diversos conselhos e das diversas conferncias e mesa de negociao como relatado a seguir:
[...] o Oramento Participativo com uma estrutura aberta e amplamente representativa. Antes de 2001 eram eleitos os delegados, que aprovavam as aes prioritrias. Hoje, a base que aprova as aes prioritrias e elege, no mesmo momento, os delegados, que iro acompanh-las. E qualquer grupo de cidados,

191 reunido, pode eleger o seu delegado, o que um desafio organizao autnoma da sociedade, livre de qualquer influncia de grupo [...] dinamizamos os Conselhos que existiam. Criamos diversos Conselhos, como o da Mulher; realizamos Conferencias Municipais e no OP os Fruns Temticos que teve aprimorada a sua representatividade. Tudo isso sem falar nas audincias pblicas convocadas por vereadores da nossa base aliada ou pertencentes s foras polticas da oposio [...] Criamos Mesa Permanente de Negociao, para discutir salrio e melhores condies de vida e trabalho, entre muitas outras aes. [...] Realizamos concurso pblico em diversas reas como educao, sade, jurdico, ampliando o quadro [...] Tambm implantamos um novo e melhor sistema de assistncia mdica e previdncia, Recife Sade e Reciprev [...] (Ent. GG-08).

Para um representante do grupo no governamental, em contraposio aos depoimentos em reconhecimento estratgia de Cidade Saudvel explicitada a inexistncia de poltica pblica para promoo da sade e em relao aos atores, reconhece que est existindo potenciais atores que demandaram esta poltica na sociedade e que, no territrio de trabalho, com os alunos, este desconhecimento confirmado:
A gente no v estratgias de promoo de sade bem definidas a serem trabalhadas no territrio, se existem no esto nos territrios onde eu levo os meus alunos [...] Eu vejo muitas iniciativas e grupos que tem potencial muito grande se eles conseguirem se articular e fazer essa presso [...] voc veja porque a poltica de sade da mulher ela tem uma expresso to importante, ela to organizada no servio, o grupo de mulheres tem pressionado justamente pra isso, a historia, e a nossa experincia nos indica que esse o caminho (Ent. GNG-03).

Para outro ator no governamental informante-chave e partcipe de um dos fruns formulador de poltica o Conselho Municipal reconhece internamente Prefeitura vrios secretrios envolvidos, bem como a participao da academia e de outros rgos da sociedade civil envolvidos com a poltica Recife Cidade Saudvel, bem como a fragilidade do processo devido alternncia de gerentes, considerado ponto falho do processo, assim relatado:
Naquele primeiro momento os grupos envolvidos, poltico partidrios, academia, eu vejo muito a presena de Z Luiz como o sabido, eu no ficava muito prximo a ele, mas eu achava que ele dava o norte, as opinies dele eram muito valorizadas e um momento de sintonia, todo grupo e o grupo absorve imediatamente as idias, coloca no papel, tem um plano de ao, e isso levado pra dentro da gesto de Joo Paulo como um todo e quando isso chega para uma Tnia Bacelar que tinha um poder de vocalizao muito bom na gesto [...] j dentro do governo muitas vezes era o prprio Humberto mesmo, era Toinho que falava que foi adjunto de Humberto, no primeiro momento, ela foi uma das pessoas que absorveu naquele momento e agregou as idias dela, e o pessoal da educao no primeiro momento, com Edla, que foi muito importante, se a secretaria de educao no tinha

192 elementos digamos assim, no tinha o pessoal e infra-estrutura pra contribuir no processo, mas nas discusses ela deu uma contribuio muito importante e o pessoal de saneamento [...] Ento nesse primeiro momento como o grupo estava em sintonia e essas idias eram muito fortes conseguiu-se montar um plano que voc olhava pras secretarias e dizia que no tinha poltica de secretaria nem de governo, era poltica de estado, a nvel municipal, [...] A participao dos trabalhadores nisso foi muito intensa, seja atravs das corporaes, ex: o pessoal do sindicato do mdicos, os estudantes, o pessoal de odonto, de fisioterapia [...] O movimento social eu penso que tenha alguns grupos que lideraram com muita lucidez esse dialogo, porque tinha acmulos muito interessantes, o movimento de mulheres, o movimento homossexual, os grupos que trabalham com sade ambiental [...] o pessoal que fica em torno da ASPAM, eu penso que esses grupos tinham um pouco mais de lucidez (Ent. GNG-04).

E so reconhecidos como os setores mais envolvidos:

Os setores que ficaram mais envolvidos com cidade saudvel foram o planejamento, servios pblicos, planejamento com Tnia Bacelar, ela foi fundamental na criao de sade ambiental, servios pblicos; Jose Ailton, saneamento, com Miranda no primeiro momento (Ent. GNG-04).

Fica claro nesta fala de ator no governamental o reconhecimento de atores que seriam relevantes para o processo de mudana poltica que era necessrio ser assumido e a crticas aos encaminhamentos feitos para a implementao da mesma, se posicionando contrrio a tudo o que foi considerado mudana para uma qualificao do processo coletivamente formulado:
Tudo isso tinha que ser tratado, enfrentando a cultura poltica tradicional, que inclusive, tava com um vis privatista fortssimo, herdado daquele contexto. Ento, eles tinham que enfrentar isso, se no eles iam ter, iriam ter que renovar, ter que conseguir uma grande mobilizao os conselhos e dos conselheiros. E o trabalho de voluntrios, voc sabe que na primeira gesto, Vando, o Evaldo Nogueira, que foi do Josu, At ficou responsvel por coordenar os voluntrios, A prefeitura do Recife, chegou a ter dois mil voluntrios inscritos pra contribuir com essa ao por uma vida melhor... O trabalho do oramento participativo virou um lugar para a formao de base eleitoral, na minha avaliao, ele no trabalha a cultura poltica da participao, os conselhos ficaram to ineficientes, quanto os da gesto anterior, inclusive o conselho de sade, o conselho de educao continua muito tradicional. E, os movimentos sociais de moradia, tiveram, que eu acho que tem diretamente haver a luta por moradia, vnculo com sade, porque envolve saneamento e saneamento envolve lixo, gua, esgoto, n, todas essas coisas. Esse setor bateu logo de frente, do comeo do primeiro mandato at o meio do primeiro mandato, foi uma crise profunda [...] No teve discusso sobre poltica pblica com a populao, o O.P, reduziu a discutir obras, nunca discutiu poltica pblica, em momento algum, um dos maiores desperdcios, desse ponto de vista, n? Do ponto de vista da prefeitura, muito eficaz, porque as RPAs, elas garantiram a reeleio sem dvida e o pior que o administrador, e eles acreditam nisso, dividiu a cidade em RPAs e tratam as RPAs como movimento social. At a coordenadoria, eu pego briga com as meninas e sabe o que elas me dizem, no, mas voc tem que pensar do ponto de vista do gestor, do ponto de gestor muito bom. Agora tem as regies poltico-administrativas, tiram representantes polticos, que so mais considerados

193 na interlocuo, do que os movimentos sociais [...] Voc lidar direto com as comunidades, claro, comunidade desinformada, um bando de gente pra disputar, se eu quero meu poste ou eu quero meu banco de praa, que o que ganhar ali t feito. Primeiro eles vo brigar pelo mnimo, no discutir poltica pblica mesmo e o prefeito faz como quer as coisas e a comunidade se sente participando e feliz, porque conseguiu a praa, conseguiu a outra, conseguiu o calamento da rua tal que no tinha, a outra no sei o que, pronto. Isso opo, querida. opo, opo mesmo, opo ideolgica [...] E elas me dizem, ah porque vocs no entendem, vocs no esto na gesto, pra o gestor melhor a gente lhe dar direto com as comunidades, sem passar pelos movimentos, os movimentos do muito trabalho (Ent. GNG-06).

Este ator ao dar seu depoimento sobre o processo reconhece vrios atores, fruns criados ou estimulados e ampliados que participaram deste processo, alm do Prprio OP e de seus delegados, e a prpria populao no geral, inclusive reconhece a necessidade de capacitao para melhor desempenhar o seu papel que visto como um processo de cultura poltica cidad e no mero controlador de obras. Processo esse que considerado institucionalizado e admite ser irreversvel um desmonte do mesmo e assegura a reconduo da mesma Frente de Esquerda, para o prximo pleito, assim relatado:
Eu vejo esse processo sempre na busca de se fazer as coisas coletivamente porque a gente sempre teve as conferncias municipais de sade, mas com essa idia da cidade saudvel se deu mais nfases a essas conferncias municipais, se divulgou mais, se colocou mais a populao pra participar dessas conferencias municipais e isso levou a uma certa conscincia nas pessoas no sentido de que elas tambm podem gerir sade institucionalizada. Depois veio a questo do conselho municipal de sade, que sempre existiu, existe o conselho municipal de educao, o frum de desenvolvimento urbano, existem os conselhos tutelares que tambm tenta colaborar com isso [...] na cabea do cidado comum sade, e ai ele pensa em sade s aquilo que est ligado medicina e muitas vezes esquece que esportes tambm sade, cultura tambm sade, ento um pouco do que esta concepo ainda muito restrita do que cidade saudvel, eu acho que sempre quem puxou mais a discusso foi a rea de sade, embora que os outros tambm vinham atravs de outros projetos com o lazer [...] a questo da capacitao, no s pros delegados, mas pra todas as pessoas que esto envolvidas no processo, no sentido de que oramento participativo, a idia no que seja s um espao pra se discutir obras ou aes, mas deve ser um espao de controle de poder publico, de acompanhamento das verbas publicas, tem que se investir nisso, at porque, se as pessoas esto conscientes dos seus papis [...] o ideal que fosse pra populao geral, mas como difcil pelo menos pros delegados porque a cidade hoje esta muito voltada pro oramento participativo, esse ano ano de eleio e eu acho difcil qualquer corrente partidria que venha assumir que no seja PT, barrar esse processo, porqueele j esta enraizado, ele vai sempre ouvir a populao, conseguiu ser institucionalizado, agora a populao tem que ter a conscincia que ele no ta pedindo favor, ele ta decidindo e ela esta sendo parceira, que tem direito e deveres (Ent. GNG-07).

Neste depoimento no se destaca o principal ator at por desconhecimento do processo que se passou na Prefeitura do Recife e tambm no Estado, com os cinco municpios do

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Agreste, mas, cita o Secretrio de Sade, e ao dizer que esta discusso nunca foi trazida ao Colegiado de Secretrios Municipais, tambm reconhece o COSEMS como um ator importante que no foi, nem est sendo levado em conta no processo para o estado como um todo. E, tambm, reconhece os Ncleos de Sade Pblica e Desenvolvimento Social (NUSP) da UFPE e o Ncleo de Estudo em Sade Coletiva (NESC) do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes CPqAM / FIOCRUZ-PE, como atores que esto no processo, mas que no esto fazendo as articulaes necessrias, colocado foi relatado:
[...] mesmo sendo Gustavo Couto tinha um relacionamento muito bom com Gustavo e o Diretor tambm, agora mesmo viemos de um congresso nacional em Belm, mas no me lembro de uma discusso desse ponto de vista de municpio saudvel, nunca foi ponto de pauta, nem no segundo mandato, assim a gente no chegou a essa discusso de cidade saudvel, eu me lembro da Conferncia do Recife, no sei se participei dela, no me lembro, e no, tive na Nacional, no me lembro na pauta nada especfico a cidade saudvel [...] No colegiado dos Secretrios Municipais de Sade COSEMS, no foi, nunca procuraram colocar esse movimento na discusso. Nisso eu questiono tambm na poltica de sade em geral que voc direciona as coisas, s para quem tem aquela informao que vai participar daquilo [...]. No existe uma socializao dessa informao desse programa, eu teria que ir ao NUSP procurar saber e tal e ver como que vou me engajar, quando acho que tinha que ser o contrrio, se existe uma inteno da universidade procurar em todo encontro de secretrio a gente marca comunicado a todas as entidades de formadores [...] a gente devia ter uma participao maior at o NESC junto do... (Ent. GNG-08).

As estratgias adotadas pelos diferentes atores para assegurar a viabilidade da poltica variam. Internamente a cada secretaria se trabalhou com a estratgia de cooperao, com para alguns utilizando a radicalizao para os processos democrticos e para outros atores gestores houve divergncias quanto estratgia assumida para o maior frum de fomento a participao nesta gesto o Oramento Participativo, se para uns foi aprimorado o processo de estimulo a cooperao, para outros no passou de uma estratgia de cooptao da sociedade que no est preparada para reconhecer os direitos e se conforma com o mnimo colocado em discusso. E, frente ao ator estado, houve uma convivncia de cortesia, mas no de cooperao frente proposta Recife Cidade Saudvel. Quanto aos rgos colegiados da sade estadual e nacional COSEMS E CONASEMS e o prprio Ministrio de Sade, no se colocaram como coadjuvantes do processo por uma viso restrita da proposta. Esta anlise tambm deixa evidente a grande fragilidade do processo gerada pelos remanejamentos dos atores-chave tanto das Secretarias formuladoras com evidente direcionamento para as atividades intrnsecas de cada secretaria. Assim, a sada do Secretrio

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de Sade, da Secretria de Planejamento, do Secretrio de Servios Pblicos, e do de Saneamento, por diversas razes, inclusive pela convocao para compor a equipe do recm eleito Governo Petista no nvel Nacional. Vale ressaltar que as ascenses de pessoas desta gesto municipal quando no nvel de governo federal no deram continuidade a proposta para o processo para o pas como um todo evidenciando a falta de incorporao da estratgia ou de preparao para o desenvolvimento da mesma. A anlise dos conjuntos em ao que se estruturam, formalmente ou informalmente, nos ajuda a vislumbrar as redes sociais com as quais houve ou no articulao. Assim, a representao, em um sociograma, esboado abaixo, revela que, a elevada gama de atores, inicialmente, contracenaram de forma diversificada. Para os considerados afins frente poltica, no foram fortalecidos os elos e assim, houve fragmentao, alm de no se ter buscado a cooperao ou persuaso dos indiferentes e ou dos que tinham propsitos comuns, mas estratgias diferentes. O opositor reconhecido como o gestor estadual por ser nico, no poderia ser o empecilho consecuo da proposta. Vale ressaltar que tanto os trabalhadores, como a populao em geral, muitas vezes, tambm, se comportaram como opositores demonstrando a real necessidade do aprofundamento da ao intersetorial e participativa para a construo da estratgia Recife Cidade Saudvel.

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SOCIOGRAMA RECIFE CIDADE SAUDVEL Perodo 2001-2004 Considerados afins das propostas os seguintes atores: Considerados indiferentes ou alheios proposta: 1. PREFEITO; 2. CONSELHOS MUNICIPAIS; 13. COSEMS; 3. ACADEMIA (NESC); 14. CONASEMS; 4. MOVIMENTOS SOCIAIS 15. CONSELHO ESTADUAL DE SADE; 5. DELEGADO DO PROGRAMA ORAMENTO 16. MDICOS, ENFERMEIROS E DENTISTAS DO PARTICIPATIVO PSF; 6. SECRETARIAS: SADE, PLANEJAMENTO, 17. TRABALHADORES DA PREFEITURA EDUCAO, SERVIO SOCIAL, SERVIOS 18. AMUPE PBLICOS 19. USURIO DO PROGRAMA ACADEMIA DA 7. EMLURB CIDADE 8. CODECIR 9. CRAS 10. MINISTRIO DA SADE 11. ASPAN 12. SS/PCR: GERENTES DO NVEL CENTRAL E DISTRITAIS; Considerados opostos proposta: Considerados terem estratgia diferentes: 20. SECRETARIA ESTADUAL DE SADE; 21. OMS/OPAS 22. AIPS/JICA 23. CEPEDOC CIDADE SAUDVEL 24. CEDAPS 25. ACADEMIA (NUSP). 26. ORAMENTO PARTICIPATIVO 27. COMUNITRIOS DAS RPAS 28. TRABALHADORES DA PREFEITURA Figura 17: Sociograma a posio dos atores em relao poltica Fonte: a autora

A compreenso desse panorama ajudou a ratificar uma parcialidade e ou fragilidade da viabilidade da poltica em questo, os atores demonstraram pouca compreenso sob a concepo da poltica de promoo e da estratgia Cidade Saudvel e pouca articulao tanto interna, mas, principalmente externa, para o desenvolvimento do processo a ser implementado, no possibilitando um acmulo de foras em prol da poltica em questo. O quadro abaixo (Figura 18) sintetiza a anlise sistmica realizada dos atores que em seus conjuntos em ao ajudaram ou no a Poltica de Promoo e a estratgia Recife Cidade Saudvel ser institucionalizada.

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PROMOO DA SADE E A ESTRATGIA RECIFE CIDADE SAUDVEL ATORES Principais atores institucionais Estratgia de mobilizao Anlise da viabilidade da poltica identificados predominante 1.Conselho Estadual de Sade; As estratgias variaram de A compreenso desse panorama 2.Conselhos Municipais; cooperao em um momento inicial ajudou a ratificar uma 3.COSEMS; para um processo mais interno no parcialidade e ou fragilidade da 4.CONASEMS; utilizando estratgias para os atores viabilidade da poltica em 5.Secretaria Estadual de Sade; mais indiferentes e ou com questo, os atores demonstraram 6.Ministrio da Sade proposta diferente da estratgia pouca compreenso sob a 7.Gerentes do nvel central e Distritais; inicialmente assumida para concepo da poltica de 8.Prefeito; cooptao ou mesmo de omisso promoo e da estratgia Cidade 9.Outros secretrios: planejamento, frente ao processo a serem Saudvel e pouca articulao educao, Servio Social, desenvolvidos de forma intersetorial tanto interna, mas, principalmente 10. Mdicos, Enfermeiros e e interinstitucional para a externa, para o desenvolvimento Dentistas do PSF; institucionalizao e do processo a ser implementado, 11. Academia (NUSP/NESC). sustentabilidade da Poltica Recife no possibilitando um acmulo de 12. Movimentos Sociais Cidade Saudvel. foras em prol da poltica em 13. Delegados do OP questo. 14. Comunitrios das RPAs 15. Trabalhadores da Prefeitura 16. Usurios dos Programas e servios 17. ASPAN 18. AMUPE 19. OMS/OPAS 20. AIPS/JICA 21. CEPEDOC Cidade saudvel 22. CEDAPS Figura 18: Sntese da anlise dos Atores envolvidos com a poltica Fonte: a autora.

4.4.2 Conjuntos em Ao na Redefinio dos Processos Polticos: Encerrando o Mtodo para o Despontar da Criatividade

Os depoimentos, paradoxais entre si, foram selecionados a partir dos resultados das anlises das entrevistas que conformaram os tetralemas, na busca de uma assimetria ttica, a partir de uma simetria estratgica, fechando o mtodo para abrir para a criatividade social (VILLASANTE, 2006, p.416). E, como as sociedades no mudam com grandes discursos, mas sim com prticas que vo se impregnando na vida cotidiana, percebe-se que as iniciativas saudveis, como aes complexas, demandam tempo e trabalho, assim necessrio explicitar

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sobre quais so as reflexes proposta para conseguir qualidade de vida, originadas a partir de 2001 pela Cidade do Recife, trabalhadas nesta tese. Assim, com os tetralemas (Figuras 19, 20 e 21, no Apndice F) alm de apresentados e expostos em fliper sharp, como produto das entrevistas para o exerccio de uma reflexividade criativa (VILLASANTE, 2006, p.182), na qual, coletivamente, foram apresentadas e consideradas as falas mais discrepantes no sentido de fazer emergir todas as possibilidades de saltos a todos os bloqueios apresentados, como mais relevantes, para a construo de um Recife Saudvel, para o nico conjunto em ao participante da oficina, apresentou as seguintes respostas, reflexes e recomendaes, abaixo relatadas.

4.4.2.1 No plano do conhecimento: concepo da estratgia cidade saudvel

As falas dos atores informantes-chave, nas entrevistas, ao expressarem a concepo do objeto em foco nesta tese, ou seja, uma poltica de promoo da sade e da estratgia de cidade saudvel, respondem sobre o que se estava trabalhando e apresentou uma variao que no pode ser considerada divergente, mas, complementares. Porm, umas partiram de uma viso mais restrita ou setorializada, outros, na sua maioria, reconhecem a grande importncia de um dos princpios pilares para esta estratgia, que a intersetorialidade, outros, reconhecem que a questo primordial para a construo de uma cidade saudvel passa pela sua sustentabilidade poltica e reconhece a cultura poltica para a construo da cidadania para cidados ativos como concepo de uma cidade saudvel. Essa diversidade expressa o envolvimento de diferentes atores sociais em situao, portadores de diferentes projetos e dimenses ideolgicas. Para uns, ao se estruturarem na lgica da ateno s necessidades para uma vida saudvel para a populao, optam pela concepo que implica em uma nova organizao poltica e de prticas voltadas para uma mudana cultural, expressando uma dimenso cognitivo-ideolgica que exige a produo e utilizao de conhecimentos e tcnicas coerentes com o projeto da produo social no campo da sade (MENDES, 1999). Esta construo social de uma cidade saudvel est embasada nas trs categorias centrais objeto deste momento da investigao: a concepo da poltica e

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da estratgia cidade saudvel, a epistemologia que orienta o processo poltico de organizao e, a prtica ou ao como expresso da utilizao coerente das tcnicas. Para Gurgel (2007), a produo cientfica um dos ingredientes que podem gerar grande diferenciao no processo poltico. Particularmente nos dias atuais, em que se observa uma crescente participao da sociedade e os gestores parecem estar mais abertos oportunidade de traduzir o arcabouo cientfico no modo de fazer as polticas. Aproximando-se do conceito de Poltica Pblica Saudvel, introduzido desde 1984, que a partir da Conferncia Canadense, intitulada Alcanando Sade para Todos, evidenciou a importncia das polticas externas ao setor sade para o delineamento da situao da sade num determinado contexto, salientando, assim, a intersetorialidade necessria promoo da sade, foi o enfoque apresentado pela maioria dos atores, que foi condensado no depoimento a seguir:
A minha concepo a seguinte, a concepo de cidade saudvel foi o primeiro marco ou referencial inicial da proposta poltica para Recife. O nosso entendimento investir na questo da integralidade da ao em sade. O objeto sade no pode ser um nico tpico, mas vrios tpicos e dentro dessa integralidade o papel de promoo em sade, certo? E ai em paralelo ao processo de promoo, integralidade tem a questo da intersetorialidade da ao em sade (Ent. GG-02).

Outros enfocaram o conceito de Cidade Saudvel, tambm introduzido desde 1984, que permite a valorizao da participao da comunidade na determinao da sade, favorecendo as idias de descentralizao das decises (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1984), ressaltando o aspecto da sustentabilidade poltica a partir da participao, neste depoimento demonstrado:
Temos tambm buscado trabalhar com a perspectiva da promoo da sade fazendo um pouco a critica concepo mais dominante que a organizao mundial da sade faz desse conceito, [...] a participao social, o controle social extremamente secundarizado dentro das polticas de formao da sade pela prpria OMS (Ent. GG-10).

Para alguns, o enfoque conceitual foi direcionado mudana de hbitos, ou do cuidar e usufruir do ambiente, resgatando as recomendaes do Relatrio Lalonde, que desenvolve a compreenso da sade conforme o trip: biologia humana, ambiente e hbitos de vida em oposio abordagem clnica, restrita esfera individual, responsabilizando as pessoas por seus adoecimentos (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986):

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Uma cidade saudvel muito importante pra todos ns. Saudvel a sade da gente, fazer coisas pra beneficiar nossa sade. Caminhar e esta convivncia que ns temos aqui no Academia da Cidade so muito importantes e faz muito bem sade da gente [...] (Ent. GNG-02). [...] gosto do tema promoo a sade, eu acho mais adequado e um pouco amplo mais eu posso delimit-lo melhor, ou seja, promoo a sade como programa da academia da cidade e visando a parte de alimentao saudvel e a parte atividade fsica e do lazer [...] (Ent. GG-13)

Para tanto, a construo do tetralema da concepo da poltica de promoo da sade e da estratgia cidade saudvel (Apndice E) buscou contemplar todos esses enfoques que resgata os elementos dos cinco eixos (construindo polticas pblicas saudveis; criando ambientes favorveis; reforando a ao comunitria; desenvolvendo habilidades pessoais; reorientao dos servios de sade) da Carta de Ottawa (1986) e se complementam entre si. Assim, parece que a polissemia que envolve a concepo sobre a poltica de promoo da sade e a estratgia de cidades saudveis foi impregnada pelo que foi definido como princpios a partir da primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Ottawa, no Canad, em novembro de 1986. Apresenta, na sua Carta de Intenes, que foi proposta para contribuir para se atingir Sade para Todos no Ano 2000 e nos anos subseqentes. Assim, parece que est cumprindo o seu objetivo. Quanto concepo da estratgia cidade saudvel, no frum da oficina de devoluo, percebe-se a ratificao de um dos enfoques que surge na anlise da concepo sobre promoo da sade e da estratgia cidades saudveis para o mbito da Prefeitura do Recife no perodo de 2001 a 2004, na vigncia da primeira gesto da Frente de Esquerda no Recife capitaneada pelo Partido dos Trabalhadores o de desenvolvimento do eixo da radicalidade democrtica em que a populao seja instigada e esteja praticando a sua participao, portanto um reconhecimento ao pilar do reforo a ao comunitria proposto na Carta de Ottawa (1986) onde a promoo da sade trabalha atravs de aes comunitrias concretas e efetivas no desenvolvimento das prioridades, na tomada de deciso, na definio de estratgias e na sua implementao, visando melhoria das condies de sade. O centro deste processo o incremento do poder das comunidades a posse e o controle dos seus prprios esforos e destino, onde o poder pblico age no sentido de fortalecer esse processo participativo, relatado nas falas abaixo.

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Primeiro, aqueles eixos da radicalidade democrtica: pode-se imaginar uma Cidade Saudvel sem que a populao no seja instigada e ao mesmo tempo no esteja praticando a sua participao? E, como efetivamente o poder pbico deve agir neste caso, haja vista que existe o prprio movimento da sociedade, mas ele se desenvolve, se fortalece quando o terreno mais propcio. Eu creio que estamos em evoluo neste processo e a evoluo traz conflito (Devoluo: conjunto em ao).

A promoo da sade trabalha atravs de aes comunitrias concretas e efetivas no desenvolvimento das prioridades, na tomada de deciso, na definio de estratgias e na sua implementao, visando melhoria das condies de sade. O centro deste processo o incremento do poder das comunidades a posse e o controle dos seus prprios esforos e destino. O desenvolvimento das comunidades feito sobre os recursos humanos e materiais nelas existentes para intensificar a auto-ajuda e o apoio social, e para desenvolver sistemas flexveis de reforo da participao popular na direo dos assuntos de sade. Isto requer um total e contnuo acesso informao, s oportunidades de aprendizado para os assuntos de sade, assim como apoio financeiro adequado (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1986). Para a consecuo deste conceito, as recomendaes na Carta de Ottawa passam pelos recursos humanos e materiais nela existentes para intensificar a auto-ajuda e o apoio social, e para desenvolver sistemas flexveis de reforo da participao popular na direo dos assuntos de sade. Isto requer um total e contnuo acesso informao, s oportunidades de aprendizado para os assuntos de sade, assim como apoio financeiro adequado, o que tambm ratificado neste momento de reflexo criativa onde se coloca como efetivamente o poder pbico deve agir neste caso, haja vista que existe o prprio movimento da sociedade, mas ele se desenvolve, se fortalece quando o terreno mais propcio. E avaliado que todos os esforos falam a favor de uma evoluo para este processo at pela emergncia dos conflitos Eu creio que estamos em evoluo neste processo e a evoluo traz conflito. Portanto, a busca de um novo caminho de relacionamento humano e, ao mesmo tempo de desenvolvimento como foi colocado pelo Terena (2003) e este caminho para a qualidade que s expressa por imagens que passam pelo conhecimento mitolgico e potico e para tal segundo Morin (2003), necessrio o rompimento do princpio do conhecimento desenvolvido pela cincia at metade desse nosso sculo, que se pautava pela separao do homem (sujeito) da natureza (objeto), significando que ns temos o conhecimento objetivo porque eliminamos a subjetividade. Necessitamos, pois, de um Le rendez-vouz (CESAIRE,

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1994), de um encontro, um compromisso de dar e do receber ao mesmo tempo. E, por esta razo necessitamos de uma mudana, de uma reforma do pensamento que requer uma reviso ou reforma do ensino (MORIN, 2003).

4.4.2.2 O Plano das Polticas: o processo poltico

A construo da cidade saudvel pode ser olhada como expresso de um processo que vem buscando uma nova direcionalidade que rompe com a setorializao fragmentada e internaliza a situao em sua integralidade. Assim, na teoria da produo social, com outra epistemologia, proposta por Matus (1987), que numa viso estruturante no campo da sade e estratgica, na qual a situao deve ser analisada a partir dos trs nveis da realidade - dos fluxos de produo dos fatos; das fenoestruturas e das regras bsicas do sistema. Esta abordagem rompe com o conceito restrito de produo normativa e econmica e introduz o de produo social, que articula as dimenses: poltica, organizativa, ideolgico-cultural e cognitiva, no qual, a sade est em permanente transformao. A interdisciplinaridade, no campo do conhecimento, um requisito para a superao da fragmentao e que deve integrar a acumulao ou des-acumulao dos atores sociais em ao na produo da sade, da qualidade de vida e do desenvolvimento local. Respondendo ao para que e para quem, ou epistemologia que respalda a concepo e orienta o fazer, para este grupo investigado, foram apresentadas quatro posies que possibilitaram conformar um segundo tetralema (Apndice F). Para uns, uma viso de mudana de processo poltico ficou evidente, corroborando toda a anlise apresentada anteriormente nesta tese (captulos 3 e 4). O processo: caminhos e descaminhos para um Recife Saudvel (op.cit. 181p.), mostrou que o processo de formulao e implementao da poltica analisada variou segundo uma racionalidade para implementao de poltica, entre o modelo racional mais normativo, como um modelo ideal (idealizado) que contradiz a realidade, e o modelo incremental, uma viso pragmtica de como o processo poltico se desenvolve, ou seja, um modelo misto, posicionando-se entre os dois modelos anteriores existindo governabilidade, informao terica e normativa disponvel para outra estratgia cuidar das pessoas e fisicamente da cidade.

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As falas selecionadas para a construo deste segundo tetralema buscou ressaltar os seguintes paradoxos de leitura sobre o processo vivenciado:

O sim: uma profunda mudana de processo de deciso e conduo da poltica:

Considerou-se assim, um grupo que tinha uma posio classificada como reconhecendo uma profunda mudana de processo de deciso e conduo da poltica para a sua implementao como de grande avano, inclusive, sendo o processo reconhecido como de uma macro poltica de estado, onde a estratgia, em relao aos diferentes atores foi do tipo de cooperao na busca do reforo ao processo democrtico para as decises junto aos trabalhadores e a sociedade civil com ampliao de fruns, evidenciando um real e radical processo democrtico (MATUS, 1989).
A discusso interna sobre o prprio contexto e o projeto de governo era a construo de uma cidade saudvel, economicamente equilibrada e socialmente saudvel [...]. Ns tnhamos regularmente reunies de governo onde a gente discutia todas essas questes, esse era o frum interno.[...]O frum mais ampliado, a criao do frum da Secretaria de Oramento Participativo tambm foi muito importante porque ai houve realmente a discusso e estabelecimento de prioridades, a discusso com a comunidade (Ent. GG-01). A participao da sociedade nas nossas gestes comeou na prpria campanha eleitoral, com uma forte presena das mais diversas representaes, influenciando o perfil dos nossos programas de governo. Continuou quando assumimos a Prefeitura com o fortalecimento dos canais institucionais [...] criamos o Oramento Participativo com uma estrutura aberta e amplamente representativa. Antes de 2001 eram eleitos os delegados, que aprovavam as aes prioritrias. Hoje a base que aprova as aes prioritrias e elege, no mesmo momento, os delegados, que iro acompanh-las [...] (Ent. GG-08).

A negao da estratgia: uma micro-poltica dos vrios setores da Prefeitura: Para outro ator, o processo poltico foi caracterizado como uma micro-poltica do setor

sade, tanto do processo de formulao, como de implementao da poltica inclusive com perda substancial do ponto de vista qualitativo ligado aos pilares principais para a construo de uma cidade saudvel a participao e a intersetorialidade. Reconhece o conflito interno quando o Programa OP, como instrumento do processo democrtico aperfeioado por esta gesto, ao invs de fortalecer, fragiliza a proposta para uma cidade saudvel, cuja estratgia de cooptao para ganhos eleitoreiros futuro com aes pragmticas e concretas de obras, como foi ressaltado:

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Mas eu no tenho a informao, aquilo que eu lhe disse, ns no definimos uma meta, nem uma diretriz clara para criar uma base social, tanto externa como interna, os outros podem at ter feito isso [...] nisso a gente no avanou muito, no sentido de, eu me considero at responsvel, que era um corre-corre to grande certo? No sentido de ter uma meta, ou um objetivo ou uma diretriz, ter objetivos e metas que pusesse o foco na construo de uma base social, que d sustentao a um novo entendimento de direitos humanos, com fundamento de uma cidade saudvel [...] (Ent. GG-03).

O Sim e No: existia governabilidade, mas a proposta era outra

Referendada por uns, mas, desconhecida e / ou reconhecida como uma poltica setorizada e voltada para uma boa administrao das necessidades bsicas, para outros. Para alguns, com governabilidade, informao terica e normativa disponvel para diversos cursos de ao, adaptao e flexibilidade, mas que no avanou na democratizao explicitada nos documentos, assim explicitado:
[...] Mas como elemento de cidade saudvel no, porque, at o nome de cidade saudvel, ele no era assumido dessa forma. Ele aparece neste nvel de formulao [...] Eles no assumem isso muito mais uma cara prpria de dizer assim: um eixo que a gente tem como referncia. [...] ele no aparece operacionalmente, por esse fato que Recife no tem participado da Rede de Municpios Saudveis (Ent. GG-10). Cidade saudvel nunca foi discutida no [...] agente trabalhou com trs direes: promoo da sade, cidade saudvel e vigilncia da sade [...] a cidade saudvel um movimento de todo o governo, capitaneada por metas voltadas para condio de vida e sade, mas que na verdade o carro chefe de todo processo uma gesto da sade (Ent. GG-09).

Nem sim para os setores e nem no para o conjunto do governo:

Para outro conjunto de atores, expressa que a viso incremental ocorreu mais para o setor sade e relatam os vrios fruns criados e a busca de uma mudana mais numa viso setorizada, mas tambm com deficincias e, fez com participao, mas, sem preparao.
Ns no temos gestores capazes de transformar uma agenda de demanda expressas pela populao numa matriz de aes intersetoriais que leve qualidade de vida. E, a gente no ta fazendo isso porque as pesquisas esto sendo feitas at agora esto mostrando isso e eu interpreto que essa questo, eu analiso que a causa disso s pode ser a falta de capacitao para a tomada de deciso nesta rea (Ent. GNG07).

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Na anlise das entrevistas os depoimentos sobre o processo poltico variou, para os atores governistas, de uma mudana proporcionada no processo poltico formulado e implementado por esta gesto e so dados exemplos de programas citados como marco e reforado mais o carter de processo participativo e interinstitucional necessrio e exercido em alguns momentos, mas, com lacunas e algumas dificuldades principalmente junto s outras secretarias e com os funcionrios, para, na viso do grupo no governista, o reconhecimento de uma grande mudana inicial, mas reconhecem uma mudana interna de direcionamento para uma micro-poltica do setor sade, ratificam este direcionamento tanto para o processo de formulao, como para a implementao da poltica com perda substancial do ponto de vista qualitativo ligado aos pilares principais para a construo de uma cidade saudvel a participao e a intersetorialidade explicitado pela mudana de slogan antes era Ao por uma vida melhor para A questo cuidar das pessoas. E, sobre as propostas, planos e medidas que correspondam s necessidades e anseios quer da populao, quer de grupos determinados, que se expressam como contedo desta poltica. Foram referendados os documentos que em seu conjunto foi considerado adequado a uma perspectiva socialista, onde o Estado apresenta como seu objetivo principal eliminar as desigualdades sociais, colocadas como problemas. Estes so apresentados a seguir:
Programa de Governo da 1 Gesto; Plano plurianual PPA (1. Gesto); Plano Diretor do Recife (2004); Oramento Participativo do Recife (OP); Guarda- Chuva Programa de Contenso dos Morros; Plano Municipal de Sade (2002-2005); Programa da Academia da Cidade; Programa da Sade Ambiental (PSA); Programa de Sade da Famlia (PSF); Programa + vida (sade mental/reduo de danos); Programa de Combate a Filariose; V Conferncia Municipal de Sade do Recife: Construindo uma cidade saudvel: descentralizao e integralidade como caminhos; Proposta Municipal de Educao popular em Sade; Modelo de Ateno sade para o Recife: construindo uma cidade saudvel; VI Conferncia Municipal de Sade do Recife (op. Cit, p.160).

As reflexes de segunda ordem sobre o processo para a formulao e implementao da poltica analisada, nesta oficina, reforaram mais o aspecto negativo, apesar de reconhecer os processos mais democratizantes em algumas secretarias, com nfase na pasta da sade, a posio do sim e no respectivamente, como demonstrado nos depoimentos a seguir:
Ao mesmo tempo voc veja que, na Cmara dos Vereadores, como que discutido um PPA na Cmara dos Vereadores? Os do governo vo na tribuna, explicitam, dizem o que que existe de novo, chamam ateno do assunto, mas no existe um bom debate. O PPA ento fica como: o governo ganhou, foi aprovado. O documento fica como se tivesse amplamente discutido. O PPA, quando chega numa Cmara

206 dos Vereadores deveria exatamente, o papel do legislador, era de instigar audincias pblicas para permanentemente est discutindo o PPA e acompanhado se o gestor est efetivamente cumprindo aquilo, que, na lgica de um projeto como esse, que a lei principal [...] so as duas leis: esta do Plano de Oramento Anual e os ajustes no Plano Plurianual que se faz. Ora, e o oramento em si, se deve refletir o Plano de Diretrizes Oramentrias [...]. ento, por exemplo: o PPA da administrao de Joo Paulo, o primeiro, chegou ao ano de 2001 e, portanto passaria a funcionar de 2002 a 2005. Portanto esse Plano, eu acredito, foi inovador (Devoluo: conjunto em ao). A gente precisa voltar a algumas idias, comportamentos de 2001, 2002 at 2003. A questo da sade para fortalecer essa de idia de Cidade Saudvel, que no meu entender de ponto de vista administrativo, de conduo dos processos e do trabalho na ponta, exercido pelas mais diversas equipes de sade como de outras secretarias, continuam se desenvolvendo. Um indicador disto, por exemplo, o fato de que a gente continua mantendo algumas doenas sob controle, enquanto outros estados e municpios, com melhores recursos econmicos do que ns, perderem o controle, porque no tem um modelo de ateno sade mais organizado. Eu quero dizer que o PPA, quando Paulo falou, o Municipal de 2002/2005 no Recife, e interessante ver como o Plano Municipal de Sade ele ficou desenhado. Justamente ele diz, do conjunto das aes que a prefeitura define, onde que a sade se insere e quais so as atribuies especficas da sade para o conjunto de todas essas aes (Devoluo: conjunto em ao). Ter vida saudvel. Oferecer caminhadas / nutricionistas. S no participa dela quem no quer, pois o nmero de Academias est grande. Politicamente com uma fragilidade muito grande. As pessoas com pouca viso poltica. Pessoas com lugares importantes da Gesto, n? E com uma prtica poltica, eu diria muito fisiolgica, ainda e muito patrimonialista. Ento eu acho que isso uma herana que a gente tem que dificulta essa organizao no sentido de ampliar o processo democrtico. Isso a no d para voc deixar de ver, no ? Agora voltando, eu acho que o PSA tem todo esse papel, como um Programa bastante exitoso. O Academia da Cidade, apesar de ter essa potencialidade, tambm ele foi mais gestado dentro da Secretaria de Sade, eu acho, uma coisa especfica de dentro, apesar de que depois veio tentando articular. Mas, poderia tambm ter sido um outro carro-chefe, no sentido da Cidade Saudvel. Mas, na minha compreenso ele no foi gestado assim, no caminhou assim. Agora eu acho que a gente precisa crescer mesmo nesta questo; na formao das pessoas politicamente [...] Houve vrias iniciativas louvveis, lgico [...] E que foi para se definir um pouco quais eram os Programas estratgicos, e pense [...] Pense que o conceito de prioridade no existia no governo. Muito menos integralidade de ao. Eu sa de l desesperada, entendeu? Porque tinha gente querendo botar Programa como prioridade, que no tinha nenhuma linha escrita ainda. Eram at coisas importantes, mas ningum tinha cuidado de fazer, e no ia d para fazer, porque enquanto isso agente tava no processo de planejamento. Eu acho que era inclusive discusso do PPA mesmo. Era uma coisa assim: de uma falta de coordenao. Qual era o eixo poltico, entendeu? Ento eu acho assim. [...] No sei por que isso acontece, mas h uma distncia muito grande entre ter um referencial, se organizar politicamente e construir isso dentro de um processo poltico administrativo, entendeu? Mas se chegou mesmo nesse segundo governo, a ser deciso de governo essa descentralizao. Mas no andou, ela no andou. Tanto que, do final do primeiro governo para o segundo governo, se fez um grande encontro dos Forinhos e foi uma dificuldade porque se entrou no conflito com a Secretaria de Planejamento. Com o O.P, especificamente. Por conta da dificuldade, da compreenso, que eu acho que vai ao encontro daquilo ali [...].

207 Eu confesso que estou um pouco perdida. Cheguei atrasada. Eu acho que existiu um momento muito importante desse conceito de Cidade Saudvel. No momento entre a vitria e o incio do governo (primeiro governo). Naquele momento que a gente se reuniu, no Sindicato dos Previdencirios, eu acho, se discutiu especificamente o eixo Cidade Saudvel. Era um momento em que o processo de campanha, de vencer no primeiro turno, de passar para o segundo turno, foi um processo muito rpido. No se tinha um programa de governo efetivamente. Ento eu considero que aquele perodo, de novembro a dezembro do ano 2000, a rigor, ele foi um momento de elaborao do Programa de Governo. Ali se discutiu a Rede Mundial de Cidade Saudvel; se discutiu os principais eixos, a questo de trabalhar com a Promoo da Sade como eixo; se vincula ou no vincula Rede Mundial. Ento tinha essa coisa [...] Sim, para o Governo, e eu participei desses processos todos. Foi um momento muito rico, porque as pessoas da Academia, as pessoas da Campanha, as pessoas do Sindicato, que efetivamente no vieram a participar como gestores, estavam produzindo propostas e com a concepo terica disso. Depois, logo depois, quando a gente assume, no comeinho em 2001, j comea a se ter [...] No consegui fazer a ponte com esse PPA inicial, capitaneado por Tnia Bacelar, mas se tem um momento de construir polticas estratgicas, de uma forma mais direcionada, e eu acho que tem um eixo da Vigilncia Sade, a forma de mudar a concepo de Vigilncia e um eixo da Ateno. De reforar a Ateno Bsica e de construir a Ateno Bsica por outro caminho, e como isso se articula com as diversas Secretarias. Agora, rapidamente h na minha concepo, uma crtica terica ao conceito de Cidade Saudvel, que eu no consigo objetivar de onde ela vem especificamente. No consigo ter muita clareza como que ela se esvai. Porque um conceito que vai meio que se diluindo, no ? [...] , existiu claramente a proposta colocada, de se vincular Recife Rede Mundial de Cidade Saudvel, por exemplo. E depois se desistiu. Eu no consigo perceber assim o processo da construo das redes existentes, mas consigo perceber esse processo. Inclusive, procurando os materiais para voc, aqueles materiais antigos a gente v isso: tem textos desse processo, de novembro a dezembro de 2000. [...] Textos que colocam especificamente isso. Agora, existiu depois uma nica coisa que eu consigo perceber, a fragilidade do que representava essa Rede Mundial de Cidades Saudveis, a pouca visibilidade, o pouco poder estratgico que tem isso. Realmente se diluiu tambm, efetivamente. E pouco se ouve falar mais hoje em dia dessa Rede. Isso eu acho que um fator. O outro fator que na poca eu no fazia ponte com ele, e eu fui apresentada a essa crtica na discusso da Academia da Cidade, com a Secretaria de Esportes e de Educao, via o pessoal prprio da Educao Fsica. E a crtica poltica mesmo, ideolgica, do conceito de Promoo da Sade que o pessoal da Secretaria de Esportes e Secretaria de Educao fazia muito objetivamente. Porque a gente, vindo da Sade, vinha da Conferncia de Ottawa e fazia pouca crtica ideolgica aos conceitos de Promoo da Sade. E eu me lembro que eu fui para um debate, dentro dessa composio: Educao, Esporte e Sade, aonde o pessoal da Secretaria de Esporte colocava especificamente o conceito de Promoo da Sade como um conceito capitalista, de referencial de imposio de um valor capitalista. Hoje, inclusive eu trabalho a carta de Ottawa, que a coisa de voc responsabilizar o indivduo pelas mudanas dos hbitos, [...] voc tira do componente mais social, efetivamente, dos determinantes sociais do processo sadedoena, e voc passa a t discutindo riscos especficos e trabalhando muito especificamente mudanas de comportamento. Voc entra muito nisso. Ento eu no sei se por a, por essa crtica, que eu acredito que muito forte, houve uma quebra de referencial e porque efetivamente a vinculao. [...] Eu acho que [...], vou citar alguns comentrios sobre a Av. Conde da Boa Vista, Paulette instigou, e tem sido uma polmica atual. [...] Eu acho que a prpria criao da CTTU foi importante. Foi uma linha de controle urbano, absoro do trnsito, a municipalizao, foi uma coisa muito importante, no ? E vrias

208 iniciativas de ordenao e a grande expanso da malha viria na cidade do Recife. Por mais que a gente possa colocar algumas questes, a gente pode ver que houve um grande avano em algumas reas da cidade, na verdade em todas as reas da cidade. Na verdade isso ficou um pouco [...] em todas as reas da cidade. Tudo era projeto antigo. Nenhum era projeto novo, diga-se de passagem. Muito pelo contrrio. A av. Beira Rio poderia ter sido mais arrojada. Todo mundo sempre defendeu ela, eu sei disso porque Pedro est nesse Projeto desde muito tempo, e ela foi mais limitada, no ? Agora, contraditoriamente, tem esse avano, mas tem as torres gmeas. Gente, aquilo ali muito grave, uma agresso ao que h de mais saudvel na nossa Cidade, que a vista do mangue, da mar e do porto. Aonde o nome da nossa cidade nasce, no ? Afora que tem muito jogo poltico ali dentro. Todo mundo sabe, na boca mida, nos cochichos, quem tem apartamento comprado ali, no ? Ento eu acho que esta uma questo grave. Outra realidade concreta na Conde da Boa Vista, apesar de ser uma coisa antiga, falada [...] foi a forma como foi feita. Foi muito pouco trabalhada com a populao, o tempo inteiro. E gente, voc no sabe, por exemplo, dentro da forma que foi feita, eu soube por acaso: aquelas protees das estaes dos nibus juntam gua e d gua de aedes. Se vocs no sabem, fiquem sabendo. Que dizer: pensem numa cidade [...] O que a forma de fazer? Nem todo mundo est imbudo da mesma coisa. Que dizer que a forma do sentido, que a gente coloca muito hoje em dia, entendeu? O sentido que a gente d as coisas que a gente faz. E o sentido maior a poltica mesmo. Eu acho que essa perda do sentido, eu no sei, eu no acompanhei esse Programa, eu at j te disse [...], que eu no sabia como que vinha, como que no vinha, a situao da coordenao, eu no participei [...] como tambm no participei da organizao da Secretaria de Sade. [...] mas assim, o tempo que Tnia estava no governo existia algum grau de Planejamento, de desenho estratgico [...], mas de coordenao de uma poltica de governo, de uma maneira geral. Eu acho que ela saiu porque ela no conseguiu ficar, por conta disso, e da por diante acabou, na minha compreenso. Atendendo a interesses de um e de outro, lgico, segurando, no perdendo inteiramente, mas tambm porque no dava pra perder, porque as pessoas tm um compromisso histrico, mas na verdade no conseguiram dar aqueles avanos que eram importantes. Apesar de que, na Sade a gente se integrou muito mais depois no segundo governo. Foi quando a gente viu prioridade e comeou a trabalhar de forma mais estratgica dentro da Secretaria. um processo diferente. [...] O CONASEMS tem trabalhado, Paulo sabe disso, numa poltica pela paz- Cultura de Paz e no violncia. E dentro disso eles trabalham o princpio de Cidade Saudvel, tanto que no Congresso que teve aqui, veio um pessoal do Canad, eu fiquei muito perto dela, e ela de uma cidade [...] nesse lugar que ela trabalha Promoo da Sade uma Secretaria parte, no tem nada a ver com Assistncia. Anda completamente separado. Inclusive ela andou por aqui, no sei se um Distrito, Municpio ou Estado [...] chama. Ela apresentou todo esse trabalho, eu tenho todo material, se voc quiser, e ela ficou impressionada como a gente trabalhou totalmente com a estrutura autoritria, apesar de dizer que no trabalha. E como trabalha a partir da sade. Ela visitou CAPs, foi no Distrito III, visitou o Programa de Educao em Sade. Foi no Distrito II ou III. Ela uma pessoa muito interessante, mas no tinha nada a ver com a Sade, e ela trabalhou fundamentalmente com uma experincia nessa cidade, dentro do planejamento estratgico e econmico de l, da rea dela, que eu no que rea era, mas era da rea francesa. Decidiu-se que aquela cidade ia se diferenciar, se desmembrar de outra pra poder haver mais sustentabilidade econmica, tudo em cima da sustentabilidade econmica. [...] (Devoluo: conjunto em ao).

209

4.4.2.3 No Plano da ao: prticas (tcnicas) /ao

A mudana da prtica inspirado na produo social (MATUS, 1987), baseada num saber interdisciplinar e em um fazer intersetorial, como mudana estrutural no campo da sade a cidade saudvel (MENDES, 1999), deve ser articulada em todas as dimenses: poltica, organizativa, ideolgico-cultural e cognitiva. A anlise das entrevistas apresentou depoimentos paradoxais entre si, variando de vises positivas com reconhecimento de uma prtica democrticas, integradas e irreversveis negao categrica da proposta, apresentando as grandes dificuldades para fazer valer a idia para o conjunto da prefeitura e principalmente no que tange ao pilar da participao e construo da sustentabilidade poltica do processo. Outros, reconhecendo grandes avanos para diversos setores isoladamente, mas negando para o todo da Prefeitura e alguns posicionamentos que refletem pontos positivos e negativos e, outros no conseguem avaliar por desconhecimento e afastamento total do processo ou por reconhecer as propostas de mudanas s concebidas de forma restrita ao ambiente e aos hbitos pessoais, encadeadas pelo setor sade, so assim expressadas:

Uma viso positiva:

Acho que a gente hoje, o Recife hoje consegue ter uma viso muito mais abrangente de uma cidade saudvel do que no inicio da gesto. Ento eu acho que se no comeo da gesto a gente poderia com certa argumentao lgica dizer que no era possvel fazer uma poltica de cidade saudvel no global, hoje a gente consegue identificar elementos nos diversos setores que compem uma poltica mais global. Eu acho que tem um avano extremamente importante em diversas reas, se a gente for pegar pelo elemento mesmo dos cinco eixos da carta de Ottawa a gente poderia estar traduzindo essa analise em polticas especificas. Temos polticas especificas enquanto mudana de hbitos e a gente tambm tem aes de outras ordens, eu acho que a questo de moradia extremamente importante. [...] (Ent. GG-10).

Uma negao da proposta:

So dois programas de sucesso enquanto concepo, mas toda a ao da Secretaria de Sade no foi de grande sucesso porque era muito dependente de outras aes de outros setores da prefeitura e ai a gente tentou vender o Projeto Cidade Saudvel e a Prefeitura vetou. No foi de grande sucesso (Ent. GG-02).

210

O sim e o no
Eu no consigo avaliar hoje se isso se consolidou l, mas eu me lembro que esse debate passou no comeo da administrao, se eu no me engano o nome do PPA era Recife Cidade Saudvel, [...] Ento foi uma mudana de prioridade ento, esse foi o compromisso, que ele bancou, ele teve compromisso com sade preventiva, que eu acho que e uma coisa importante para a cidade da gente, ai eu destaco o PSF, a expanso do PSF foi muito importante e o grau de cobertura que a cidade tem hoje com o PSF nem se compara com o que se existia antes e acho tambm que a criao dos agentes ambientais, que na minha viso e uma coisa inovadora tambm e junto o povo do meio ambiente com o povo da sade. [...] (Ent. GG-11).

Nem sim nem no

[...] Ento, os exemplos que ns temos de espaos pblicos no Recife, que nos descaracterizam como uma cidade saudvel e precisa de poltica pblica, so muitos [...] a gente comeou em uma velocidade muito alta, querendo construir uma cidade saudvel, [...] Mas tambm por parte dos polticos, que na verdade refletiam o que os moradores e a populao queriam. Eu vou dar alguns exemplos, quando ns assumimos a prefeitura, um dos grandes problemas do Recife, eram as mortes durante as cheias, nos pontos de risco nos morros do Recife, foi feito um esforo grande para tirar aquela populao dos morros e fez-se um investimento grande na construo de escadarias. Mas havia muita resistncia por parte da populao, ela no queria sair do local e claro, tinha uma compreenso, ela no tinha onde morar, era pobre, estava sem renda, a se criou o bolsa-aluguel, que fazia com que as pessoas pudessem alugar um espao, s vezes na casa de um familiar prximo, conseguiu com essa poltica a amenizar um pouco. Mas pouco a pouco esse programa foi se deteriorando, no seu objetivo, por qu? Porque comeou a entrar a ao poltica dos vereadores, pressionando a prefeitura, o prefeito, os secretrios, para no, aquele ali deixa, aquele no pode, paga a bolsa-aluguel, mas deixa ele l, no pode (Ent. GG-07).

Ento, respondendo terceira pergunta: Que fizemos/prtica? Aps a apresentao dos tetralemas, os relatos foram os seguintes:
Eu penso que o Conselho de Sade contribuiu diretamente com a gesto para definir o modelo de ateno Cidade Saudvel. E se organizou pra isso, intensificando, inicialmente entre 2001 at 2003, as mobilizaes na base para organizar, inclusive, os Conselhos Distritais, fazendo momentos interessantes de planejamento. [...] Vou oferecer uma contribuio de uma pessoa que ficou num primeiro momento no conselho como suplente e duas vezes como conselheiro titular pela Universidade de Pernambuco. A contribuio que eu quero dar a seguinte: uma reflexo que eu venho priorizando fazer, ainda que parea muito incipiente minha prtica no conselho, minha preocupao at hoje na Universidade, minha prtica no Conselho, fazendo gesto para ajudar o Conselho Municipal de Recife, os conselhos locais, eu tava com uma preocupao inicial, em cima de uma avaliao positiva, inicialmente, mas a maneira como isso foi se desenvolvendo que [...] quando estvamos em 2001, naquele momento, no Conselho de Sade, o secretrio de sade, na poca, Humberto Costa, foi ao Conselho e apresentou a proposta de um modelo de ateno sade para o Recife, em cima da situao de

211 sade, que o grupo tinha encontrado. Teve um debate muito interessante e o grupo entendeu porque seria interessante caminhar no sentido do modelo de cidade saudvel. Isso comeou a transcorrer para a V Conferncia Municipal de Sade e ficou consagrado. O fato que desse perodo de 2001 para c, eu penso que a gente tem vivenciado mais profundamente nos conselhos de sade, uma espcie de deslocamento mais da base das quais eles representam, sejam os prprios gestores atuando de maneira um tanto personalizada, sejam os trabalhadores nas suas relaes com a populao sindical da base e muito mais os representantes dos usurios. As pr-conferncias municipais de sade realizadas ao longo desses anos todos, a partir mais especificamente da V Conferncia para construir a VI Conferncia, elas foram perdendo qualidade, a maior participao de quem est na base, dos usurios, e tambm a qualidade do debate poltico do Conselho ao longo desse tempo foi diminuindo. As reivindicaes esto cada vez mais particulares, diferentes das reivindicaes de carter pblico. A gente percebe isso de maneira evidente. Pra mim um sinal muito evidente disso que eu t falando foi a ltima Conferncia, a VIII Conferncia de Sade. Foi muito pouco participativa. Na base, houve mobilizao para eleger delegados. Mas a discusso mesmo do projeto poltico foi muito pequena. Por exemplo: os movimentos comunitrios, no seu estilo clssico de organizao, eles tiveram impacto em relao convocao do conjunto das pessoas no organizadas para se envolver. Se esses movimentos comunitrios estavam j se debilitando, do ponto de vista organizativo, evidentemente que num primeiro momento tende a eles parecerem se enfraquecer. Mas o que que significa chamar a populao? Aqueles que nunca tiveram, talvez no tivessem esses canais de estar nesses movimentos, a virem opinar sobre sua vida, sua realidade concreta, anseios e desejos. Eu creio que uma etapa. Como superar para a etapa seguinte? exatamente no se resumir a discusso do interesse mais imediatista, na discusso das prioridades, para uma viso bem mais ampla do que uma Cidade Saudvel. A ttulo de discurso mesmo, alguns lemas precisam se transformar em coisas concretas. Quando a populao da cidade do Recife hoje solicita mais Academia da Cidade, o que que isso significa seno uma viso mais avanada e, ao mesmo tempo, a busca de espaos e encontro. Encontros democrticos, onde voc tem pessoas de camadas sociais de maior poder aquisitivo compartilhando com pessoas mais simples, mais humildes no processo. As demandas que tiveram para recuperao de praas. O que que significa isso? Por que voc encontra no Oramento Participativo, demandas para recuperar as praas, seno um movimento interessante e, inclusive at no sentido para tirar as grades. O que significa isso? Significa que a populao que voltar ao convvio famlia, integrando geraes e tendo oportunidade de pessoas estarem em convvio de volta nas praas da cidade do Recife. Eu acrescentaria ao que Paulo Dantas falou, eu acho que outro Programa, que tentou fazer essa integrao e que teve alguma adeso no [...] governo de Joo Paulo, por algumas pessoas, que tinham, ou eram [...] estratgicas, e no permaneceram no governo, foi o Programa de Sade Ambiental. Eu acho que ele foi outro Programa Estratgico e que garantia todo esse processo de integrao e articulao e foi construdo por 03 Secretarias, ao contrrio do Programa Guarda Chuva, que apesar de ser um Programa bem importante, ele foi praticamente construdo dentro da Secretaria de Planejamento. Ele no envolveu outras Secretarias na sua construo. Como ele trata de situaes de risco permanentemente, ento ele autoritariamente conseguiu ser um bom programa, mas ele no foi construdo democraticamente. Tanto que ele usava muito dinheiro da sade e ainda hoje usa, sem a sade poder dizer muito bem porque fazer [...] muito bem como e o que pode fazer. Isso sempre foi uma rea de conflito. Me lembro muito bem de coisas pequenas, bsicas por exemplo. Quando a gente tava no Distrito, o pessoal queria coordenar os ACS, coordenar os ASAS, independente da

212 responsabilidade que os ACS e ASA tivessem de fazer suas tarefas comuns. Isso era motivo de conflito. Eu fui muitas vezes em reunies na CODECIR para tentar contribuir com esse processo. Por que eles pensavam sozinhos e queriam determinar sozinhos. At pela prpria caracterstica de viver sempre programando e articulando um processo de urgncia e emergncia, no verdade? Que catstrofe e tal [...] Apesar de achar que foi, que um excelente Programa, mas eu acho que isso um vis da nossa prtica pouco democrtica, esquerda inclusive. A gente diz muito que pratica democracia, mas muito distante s vezes. O Programa de Sade Ambiental (PSA), ele nasceu assim. Tanto que, atravs do PSA, se mantm inclusive a CODECIR. A CODECIR no, o Guarda Chuva. Se financia permanentemente o Guarda-Chuva. O grande n de agentes ambientais contratado na Sade, mas trabalham no Programa Guarda-Chuva, efetivamente. Ento a S. de Sade teve essa concepo e se integrou e foi articulado. Pensado dentro da Sade, do Planejamento, Educao tambm entrou nesse processo e foi uma coisa. [...] eu no participei diretamente porque era com Tereza, a Vigilncia Sade, mas essa foi uma experincia muito difcil de ser construda. Houve vrios rgos do Planejamento: CODECIR, EMLURB, a prpria Secretria de Planejamento. O prprio Planejamento, o Ncleo, eu acho que Ao Social, no sei se participou, pode at ter participado, Paulette pode saber, no tenho certeza. Mas foi muito difcil, por isso mesmo. Tanto que o desenvolvimento do processo do Programa parou com o final do primeiro governo, por conta de no conseguir fazer uma atuao no territrio, integrada, porque o processo de planejamento na Secretaria extremamente centralizado na Prefeitura. Ento no conseguiu fazer, por exemplo, se esboou os chamados Forinhos, que eram uma articulao intersetorial, por Distritos Sanitrios, mas esse processo foi boicotado pela Secretaria de Planejamento, j nesse governo atual. Que era um processo que sim, iria de encontro democratizao efetiva, que t nos documentos, mas na prtica um processo que tem que ser revisto, porque democratizava de fato o Estado. Colocar perto da populao oportunidade de organizar as aes de sade, de educao, que entrava no Forinho, de planejamento, de OP, articulado. Assistncia Social tambm participava do processo, que era um embrio da descentralizao da gesto, que j aconteceu o Brasil, em vrias outras cidades e aqui no aconteceu, por exemplo. A gente no tem a descentralizao da gesto institucional da Prefeitura, no tem. Tem na Sade, separadamente, e chega um ponto que pra, pra, porque ou voc articula com os outros, ou no faz. Veja hoje como ainda difcil. Por exemplo, eu acompanho muito os internos, a tem um problema com a Assistncia Social. Articular o CRAS difcil, no simples, por que nem a Sade s vezes t bem articulada com o CRAS [...] o Centro de Referncia de Assistncia Social, e da Secretaria de Ao Social, descentralizado por territrio, no tem espao fsico. No sei, pode at ter, mas no como a Sade, mas tem uma articulao muito grande com a Sade. Quando eu tava no Distrito muitas vezes elas iam l, conversavam comigo, marcavam reunio, mas os Postos de Sade, muitos, no conhecem. H os que conhecem e no se articulam, porque a prtica, a gesto democratizada nem internamente aconteceu ainda. Precisa ter mais. Ento o que ocorre isso.

Neste segundo momento a avaliao da prtica ratifica uma viso negativa do processo inicial e s por um participante referido uma viso positiva de ganhos, mesmo com todas as mudanas existentes e do redirecionamento sofrido pelo processo. E, considerado que o processo foi, apenas, iniciado e demonstra isto a partir desses conflitos explicitados e das reivindicaes da populao para questes referente ao lazer e a melhoria das condies

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fsicas das ruas e prope algumas recomendaes para avanar na tentativa de aprimorar o processo para uma radicalidade do processo democrtico que deve ser objetivado para o propsito da construo de uma cidade saudvel como era perseguido no primeiro momento. Assim, as prticas desenvolvidas e utilizadas (tcnicas) que refletem apropriaes do conhecimento e a construo das intervenes viveis, segundo processos de planejamento e de aplicao de alternativas no nvel da execuo demonstram formais, principalmente no PPA 2002-2005: Recife Cidade Saudvel, Plano Municipal, e referendados nas V e VI por um lado, se a busca de coerncia entre o propsito formulado nos documentos Conferncias de Sade, a organizao como processo poltico implementado e a prtica declarada e

vivenciada, e se houve reconduo do mesmo grupo poltico gestor para o perodo atual de 2005 a 2008 e o candidato governista indicado para o terceiro mandato parece ser o favorito do atual pleito, pode-se afirmar que houve eficcia poltica e, portanto, coerncia segundo o postulado referido por Testa (1995). Porm, em funo do contexto analisado, e o redirecionamento dos processos e da prtica analisada, a partir do segundo ano do perodo estudado, o propsito foi redirecionado para se fazer uma administrao dos servios bsicos essenciais e forma referendados por todos mudando do slogan Ao por uma vida melhor para trabalhar no sentido de A grande obra cuidar das pessoas. A Figura 22 apresenta a sntese das anlises como subsdios para ampliar o grau de intersetorialidade dos processos de formulao e implementao das polticas voltadas para a construo das cidades saudveis segundo os planos do Conhecimento, da Poltica e da Ao.
Evidncias apresentadas A polissemia que envolve a concepo sobre a poltica de promoo da sade e a estratgia de cidades saudveis est sendo impregnada pelo que foi definido como Plano do conhecimento princpios a partir da primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Ottawa, no Canad, em novembro de 1986, apresentados na sua Carta de Intenes, que foi proposta para contribuir para se atingir Sade para Todos no Ano 2000 e nos anos subseqentes. As reflexes de segunda ordem sobre o processo para a formulao e implementao da poltica analisada, nesta oficina, reforou mais o aspecto negativo para a conduo Plano das Polticas geral da prefeitura, quanto a radicalidade democrtica defendida no incio da gesto, apesar de reconhecer os processos mais democratizantes em alguma secretarias, com nfase na pasta da sade. A anlise da prtica evidencia que apesar de todos os ganhos obtidos de uma Plano de ao/prticas maneira geral, ratifica uma viso crtica de redirecionamento do processo (tcnicas) democratizante inicial e, s um participante avaliou como positivo a ampliao da participao, reconhecendo o conflito e necessitando de aprimoramento para a sua continuidade. Figura 22: Matriz de apresentao de resultados segundo as categorias: plano do conhecimento, das polticas e da ao. Fonte: a autora em adequao ao proposto por Tabellini (2003). Categoria

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4.4.2.4 Quanto s recomendaes da oficina

No Brasil, desde 2005, o Ministrio da Sade definiu uma agenda de compromissos pela sade, fundamentado na agregao dos trs eixos poltico - O Pacto em Defesa do Sistema nico de Sade - SUS, O Pacto em Defesa da Vida e o Pacto de Gesto - e criou um comit gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade coordenado pelo Ministrio da Sade, como tambm, em 2006, foi criada uma Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS). E, esta constituio da CNDSS expressa o reconhecimento de que a sade um bem pblico a ser construdo com a participao solidria de todos os setores da sociedade brasileira; a iniciativa foi considerada uma iniciativa de grande importncia tica e humanitria, que pretendia fomentar, nacionalmente, a estratgia Cidade Saudvel, mediante as aes do Comit gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade e da CNDSS. Para tanto, uma articulao de um grande conjunto de seus atores sociais governo, partidos polticos, instituies pblicas e privadas, sindicatos, associaes, ONGs, famlias e indivduos com o propsito de orientarem suas aes, visando produo social da sade e construo de uma rede de solidariedade unidas com o sentido comum de melhorar a qualidade de vida da populao de suas cidades. Justificamos, assim, este momento da tese, criado para dar continuidade s reflexes sobre a concepo da poltica para a promoo da sade e a estratgia cidade saudvel, sobre o que se fez na cidade do Recife e de que forma este fazer foi organizado, para, ento, citarmos recomendaes propostas consoante ao conjunto em ao, participante da oficina de devoluo vivenciada, apresentadas, neste estudo, como resultado e incorporada como parte das consideraes finais e contribuio ao processo de fomento, com qualquer nome que seja assumido, referente a polticas para a promoo da sade, nesta tese:
Entretanto, precisa voltar a repolitizar a questo da ateno sade e da Cidade Saudvel. Essa questo do empoderamento, e pra mim tem mais um detalhe, um detalhe que eu gostaria de acrescentar, alguns elementos de base no se fortaleceram no processo e isso no ajudou a intensificao da poltica. Um deles a prpria EDUCAO POPULAR EM SADE no Recife, que a gente nunca conseguiu fazer que ela fosse um programa especfico. Uma poltica especfica de ao dentro da Secretaria de Sade. mais um programa. E o programa que apareceu na ltima Conferncia [...] O ideal pra mim isso: repolitizar a ao dos Conselhos, dos usurios, da gesto e dos trabalhadores. Deixar de se investir em pautas particulares, corporativistas e localizadas.

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Ento, eu acho que essa uma coisa que: Se se diz assim, o que que a gente precisa fazer? A gente precisa construir isso dentro da gente, e construir com todo mundo. Se organizar melhor pra botar em prtica, institucionalmente, o que politicamente importante para que a populao cresa, se aproprie e que o Estado seja democratizado, porque, na minha compreenso, isto est em falta entre ns. A tese de elevar o nvel de conscincia da populao, essa eu creio que o Prefeito sempre orientou todos os seus auxiliares a colocar isso na ordem do dia. Porm, isso precisa ser melhor planejado, pra no ficar um discurso mais avanado, com quem tem alguma viso mais ampla da poltica, diferentemente de outros, que tm uma viso, digamos superficial da questo. Ento, necessrio que todos os auxiliares de uma gesto, que estejam animados a implantar essa viso mais integral de intervenes e de chamada para a mobilizao, uma preparao poltica de todos os quadros e no s do nvel do quadro de gente mais graduada, mas tenha a horizontalidade e verticalidade do debate poltico. Por isso eu acho que essa coisa da politizao que voc falou Nesse sentido, eu acho que isso mesmo que precisa para poder a gente fazer avanos mais significativos. Mas, cada poca tem o seu momento. Eu creio que a minha avaliao de que as construes se fazem tijolo por tijolo. Em algum momento, voc s tinha o barro. E tinha que botar barro e gua para fazer o primeiro tijolo. Depois, voc vai fazendo as consolidaes. [...] Me chama tambm ateno que esses movimentos realmente no agregam ainda a composio e a fora do conjunto dos rgos da prefeitura. Fica um pouco localizada, como: isso da competncia de [...] Essa a viso que ainda no se superou e no se supera facilmente. So movimentos que acontecem silenciosamente de integrao e articulao que de repente eclodem em alguns instantes, em alguns movimentos que podem ir dando consistncia. Mas todo esse conjunto, que j embrio da Cidade Saudvel, precisa ser fortalecido, buscando mais intervenes de mais rgos do mesmo sistema. Porque isso vai desde os rgos que cuidam da manuteno da cidade, precisa fazer com que esses equipamentos continuem sempre bons, aos rgos que cuidam mais do esporte, que podem estar mais integrados e articulados, e as pessoas que tratam das questes de discutir o comportamento e o convvio social, como algo importante no bem-viver. So polticas que se integram e se articulam atravs de comandos polticos, no tem como. A necessidade de [...] s vezes voc encontra um entusiasmo maior sobre essas concepes de uma determinada Secretaria, de um determinado rgo. Mas a fora poltica do ncleo, toda administrao tem um ncleo, esse ncleo inteligente, tendo essa concepo permanente que faz a busca. Por isso que no PPA voc tinha a distribuio por aes integradas e, na formulao, tinha at a definio de quem seria o rgo coordenador daquele processo integralizador. Isso, na realidade, na prtica, vai se esvaindo se no existir esse ncleo que convoque a permanente ateno quilo que est aprovado na lei. Mas, ento, eu deixo como recomendao isso: que nos processos para a Cidade Saudvel, primeiro um discurso poltico mais articulado e integrado; esse discurso tenha caixa de ressonncia, usando todos os instrumentos que, na comunicao, possvel, junto populao, para que a populao reflita se o seu pedido tem a ver com o conceito de Cidade Saudvel; intensificar e massificar isso; fortalecer a participao popular, no para o lado isolado, s em indicar obra para sua comunidade, mas em garantir, atravs do fortalecimento das entidades existentes e fortalecer essas entidades, para que a participao seja mais ativa. E, no interior dos rgos da Administrao, um processo de definio clara de Programas que integralizem aes, tornando bem explcito e poltico, para que esses objetivos e essas metas sejam rigorosamente avaliadas e acompanhados os seus resultados. Eu vou pegar um gancho de quem falou:
so dois movimentos que eu considero necessrios para que v se impregnando os conceitos,

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os contedos e as aes concretas de Cidade Saudvel: [Sair do plo da Sade, o conceito Cidade Saudvel, para assumir a gesto].

Nesse momento eu estava justamente na efervescncia da poltica de planejamento, com toda agenda e gnese da proposta da Cidade Saudvel, com proposta bastante peculiar e de operacionalizao prtica, digamos assim. Ento, o que que eu pude observar, na qualidade de pesquisadora e tambm na qualidade de cidad da Cidade do Recife? Era to interessante, porque medida que eu tava estudando, eu passava na Rua do Espinheiro e via as plaquinhas ali, os cavaletes Por um Recife Saudvel. Ento, todo mundo j com aquela idia do saudvel na cabea. A questo da Academia da Cidade tambm estava comeando a ter uma projeo importante e eu estudei especificamente o PSF e PSA. Ento, o que eu fui descobrindo? Os meus resultados foram apontando para coisas interessantes que eu acho que tem tudo a ver com a discusso e que a gente pode aprofundar. Com relao a conhecimento: eu comecei do nvel de gesto, do primeiro escalo, digamos assim e pude observar a concretude da proposta e a vontade poltica de colocar a proposta em prtica. Quando eu comecei a abrir para os sistemas: Educao, Saneamento, ento comecei a observar a diferena da anlise do discurso de cada um. O que era claro para um, no era to claro para outro. Existia um Conselho especfico para se discutir a Cidade Saudvel. Ento, mesmo com dois instrumentos de planejamento, existia a concepo de que no era a mesma, claro que cada um pensa de uma forma, mas quando a gente t discutindo poltica, a gente tem que ter um vis nico, digamos assim, para a gente poder implantar e fazer acontecer. Ento, dentro do prprio estafe da gesto no existia a mesma compreenso, pelo menos da envergadura do que seria instaurar, instaurar no, mas colocar em prtica a proposta de Cidade Saudvel. Ento, medida que eu fui avanando nas entrevistas, que eu fui discutindo com outros sujeitos do processo, outros atores sociais, a fenda parece que ia se abrindo. Ento, a discusso entre o discurso e a vontade poltica ela ia se abrindo, ia ficando, cada vez mais, distante entre quanto mais eu avanava para o nvel mais basal, se a gente for comparar a estrutura [...] para o nvel basal, ela ia se abrir. Mas, quando eu cheguei ao nvel basal, no nvel do Conselho, a veio um momento ao contrrio. O Conselho tava muito mais, digamos, assim, apropriado do conceito de Cidade Saudvel do que os profissionais que estavam nos programas e que atuavam diretamente na execuo de aes bsicas, que justamente entram na transversalidade, que era um dos conceitos importantes para a gente trabalhar a Cidade Saudvel. E a outra questo, tambm, que os resultados indicaram que os outros profissionais que estavam no Programa mais recentes, no PSA, eles tambm tinham uma concepo mais ampliada da proposta de Cidade Saudvel do que os que estavam no Sade da Famlia h bem mais tempo e com um leque de aes bem mais concretas, digamos assim, e com um feedback da populao tambm muito maior. Ento, o que que eu pude concluir? A questo do conhecimento da proposta que o que est em pauta ali, ele precisa ser colocado de forma que seja disseminado e que atue em todos os segmentos da sociedade. Que a gente consiga transformar a proposta concretamente, numa misso de todo mundo, no s da gesto, como da populao, do controle social [...] Mas, para isso, a gente precisa conhecer. At para poder avanar na discusso poltica que t, digamos um pouco anestesiada, como a gente colocou no incio, no ? A gente precisa conhecer para poder discutir, para poder discordar. Ento, eu acho que a disseminao importantssima, porque a impresso que me d, inclusive, eu no vejo mais plaquinhas Por um Recife Saudvel" [...] a impresso que d pra gente, quando a gente se distancia um pouco do objeto do estudo, de que quilo que ficou no Plano, aquilo que tava efervescendo nos instrumentos de planejamento e no discurso e na vontade poltica, um pouco que se aquietou. Por outro lado, a gente v aes importantes como a prpria populao querendo investir na Academia da Cidade. A Academia est entrando no PAC. A gente v uma disseminao muito

217 grande das aes que antes, no incio, pesavam muito pra sade, mas que, agora, outras Secretarias tambm esto tendo uma propriedade grande para discutir, mas no de uma forma mais coesa, aonde exista alguma direo, para que isso seja colocado como uma poltica ascendente, mas ao mesmo tempo em que tenha uma direo pra gente poder garantir as aes. Ento, a preocupao fica tambm com quem est realizando as aes pra isso acontecer. Entende-se a promoo? Entende-se. Mas ser que a gente j est trabalhando no nvel da promoo? No, a gente est muito ainda no nvel da preveno. E o entendimento nosso como profissional, o que que ns estamos fazendo para Cidade Saudvel? Porque trabalhando com a preveno, a gente tambm est atuando, mas at que ponto ns temos importante papel para que isso venha a acontecer? Por que, se eu sou um instrumento, se eu sou uma pessoa que estou ali na prtica cotidiana no servio, trabalhando com esse eixo transversal, eu no posso est alheio proposta maior, que vai configurar a poltica da cidade. Eu acho que a gente precisa fortalecer esses pontos. Mas eu acho que o que a Academia pode fazer provocar seminrios e discusso poltica. de ser mais participativa politicamente. Hoje em dia, se a gente critica o governo, porque no est politizado, eu acho que no s o governo, so todos os movimentos, tambm, entendeu? Quem o movimento social que articula nessa cidade?Veja o movimento estudantil, no ? Veja o movimento de maneira geral? Parece que, quando algum da esquerda sobe, a gente fica tudo murcho, entende? Cad o papel? Eu acho que isso. Agora, no s com esses gatos pingados que esto aqui. Eu sei que a sua tese e tal. Mas algo que v para rua, que tenha visibilidade, que possa provocar entendeu? Porque de fato a gente vai fazer com que o controle social cresa, porque quando pra dentro do prprio Conselho Municipal de Sade muito ruim, muito complicado, entendeu? muito despolitizado tambm. Itamar t a, ele tava l dentro e sabe a dificuldade do povo compreender o processo de cobrana efetiva de uma poltica que venha de encontro a suas necessidades. Eu acho que a gente poderia est provocando, alguns seminrios articulados, pode ser mais de uma instituio, duas ou trs e fazer, no sei se necessariamente em cima de uma poltica ou outra, mas eu acho que esse um papel que a gente poderia at est fazendo.

Assim, na anlise das recomendaes, observamos que dos cinco princpios nomeados pela Carta de Ottawa (1986), como pertencentes s aes de consolidao de uma poltica de promoo da sade, foi ressaltado, a nfase as aes comunitrias concretas e efetivas no desenvolvimento das prioridades, na tomada de deciso, na definio de estratgias e na sua implementao, visando melhoria das condies de vida no campo da sade. O centro deste processo o incremento do poder das comunidades a posse e o controle dos seus prprios esforos e destino. Assim reforada uma radicalidade como recomendao para os processos participativos. Diferenciando-se assim, este princpio, dentre as concepes sobre o entendimento de uma estratgia para uma cidade saudvel e reconhecendo este como o papel preponderante de desenvolvimento para os demais princpios a serem perseguidos. Compreendemos a preponderncia do componente poltico para o desenvolvimento de todas as outras aes; quelas ligadas criao de ambientes saudveis, em que as

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inextricveis ligaes entre a populao e seu meio ambiente constituem a base para uma abordagem socioecolgica da sade, que requer deciso, aprendizagem e convencimento, portanto um ato cidado e poltico de pensar a vida no coletivo. Para o desenvolvimento das habilidades pessoais, a radicalidade poltica do processo de educao o que far a diferena para o desenvolvimento pessoal e social, atravs de divulgao de informao, educao para a sade e intensificao das habilidades vitais. Inclusive, este ponto foi apontado como j iniciado desde o perodo em estudo, necessitando ser re-encaminhado em outro patamar, a fim de que exera a sua importante contribuio no processo. Quanto reorientao dos servios de sade, este parece ser o que de mais concreto foi realizado durante esta gesto, porm, para o seu aprimoramento e qualificao permanentes, tambm se faz mister uma atitude poltica compartilhada entre o gestor e a academia, com a finalidade de provocar a uma mudana de atitude dos profissionais e da organizao dos servios de sade, um esforo maior de pesquisa em sade, assim como de mudanas na educao e no ensino dos profissionais da rea da sade. Por fim, para se construir polticas pblicas saudveis, necessrio colocar a sade na agenda de prioridades dos polticos e dirigentes em todos os nveis e setores, combinando diversas abordagens complementares que incluem legislao, medidas fiscais, taxaes e mudanas organizacionais. uma ao transversal e intersetorial, que e s se concretiza atravs de um processo democrtico de construo poltica, no qual ao-reflexo-ao o caminho para o aprendizado, criativamente, inventado, um a um, pelo municpio ou cidade que se proponha a trilhar um caminho em consonncia com uma investigao/ao participativa. Concluindo, destacamos, ento, trs pontos considerados bases de sustentao importantes e potencialidades valorizadas, na formulao do PPA (RECIFE, 2001a, p.11-14) analisado e marcos importante para continuar insistindo na construo de um Recife Cidade Saudvel. Assim, Recife cidade das guas ou Veneza brasileira, com seus rios que cortam a cidade, formando desenhos sinuosos; a praia, com sua faixa de areia e seus coqueirais; as lagoas e os audes, os mangues e os canais que se espalham pela cidade, proporcionando uma beleza peculiar e justificando-lhe a alcunha; possui tambm as ferramentas que ajudam a construir uma cidade sustentvel e de qualidade ambiental implementada, que conta com a

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disponibilizao de instrumentos tcnicos, como: o zoneamento ambiental, os planos de conservao ambiental e Estudos e Relatrios de Impacto Ambiental (EIA/RIMA), audincia pblica sobre os EIA/RIMA e uma legislao urbanstica que estabelece 20 unidades de conservao na cidade do Recife, correspondente a 31,3% da rea da cidade. Alm dos 462 parques, praas e refgios, distribudos no seu espao urbano, que caracterizam o Recife como uma caracterstica de cidade secular, detentora de um patrimnio histrico construdo que relata a sua histria desde cinco sculos. So igrejas, monumentos, praas, stios histricos que ajudam a preservar a memria das geraes passadas e expressam sua contribuio para a construo de valores estticos e culturais de grande significado. Outra condio fundamental para que qualquer espao possa ser considerado uma cidade, enquanto espao de troca, de encontro, da consolidao e expresso da cidadania, a sua dimenso cultural. A cultura, na funo social da memria, o sentido de pertinncia e a importncia da permanncia de espaos simblicos so elementos de agregao social e mobilizao coletiva da populao. Portanto, hoje consideramos como fator de desenvolvimento, na era da globalizao, atribuindo aos lugares a sua marca de identidade, a cultura, enquanto manifestao de expresso artstica que tem, hodiernamente, posio de destaque, pela tradio e pelo lugar que coloca Recife com um dos maiores centros de produo artstica e cultural do Nordeste. As manifestaes culturais, com identidade nas razes locais, so reconhecidamente uma marca da cidade. Por fim, uma das caractersticas mais importantes para o resgate do que saudvel, em sua essncia e sustentabilidade poltica, o que destaca Recife, historicamente, pelas suas lutas, envolvendo grande parte da populao carente de infra-estrutura e servios urbanos. Esta tradio se nos revela forte, desde suas lutas libertrias, at aos conflitos pelas terras urbanas dos mangues e da plancie. o seu poder de organizao, de reivindicao e de negociao, atribuindo marca emblemtica cidade. O Recife possui grande nmero de organizaes e movimentos populares que se fazem presentes em vrias instncias de poder, procurando influenciar na concepo, formulao, implementao, monitoramento e controle das polticas pblicas, constituindo-se esta ltima uma oportunidade para uma gesto democrtica e solidria que pode aprimorar na radicalidade democrtica como continuidade, inclusive recomendada pelo coletivo da oficina realizada e nica possibilidade de se aprofundar no trabalhar intersetorial, enquanto ao necessria e estratgica para a continuidade da construo de um Recife Cidade Saudvel.

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5 CONSIDERAES FINAIS
E RECOMENDAES

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Na tentativa de atendermos ao propsito maior da nossa tese, que foi o de analisar a formulao e a implementao de Polticas Pblicas, relativas Promoo de uma Cidade Saudvel, no caso, a Cidade do Recife, otimizando a contribuio para seu desenvolvimento e aprimoramento e, em dilogo com os autores do marco terico, frente aos resultados dos estudos, respondemos aos objetivos especficos propostos, norteados pelos argumentos expostos a seguir:

5.1 POTENCIALIDADES E FRAGILIDADES

Consideram-se, como potencialidades e fragilidades apresentadas, as proposies listadas a seguir: a) para a cidade do Recife, o interessante percebermos que, se o processo foi proposto pela Secretaria de Sade, todavia, atravs das entrevistas fica evidente que, desde o incio, o Prefeito assumiu a proposta e o rgo de Planejamento Central da Prefeitura incorporou-a, criando-se um slogan Ao por uma vida melhor, construiu-se um Plano Plurianual (PPA) cujo subttulo foi: Recife Cidade Saudvel, que existe, desde a passagem para o segundo turno das eleies, em 2000, uma total adeso a todos os Movimentos Sociais, cuja proposta de governo foi concebida com todos esses elementos incorporados. b) este processo, parceria com os Movimentos Sociais, foi institudo como um dos 18 programas especiais desde 2001, inserido no PPA, criando-se, logo nos primeiros meses da gesto petista, a Coordenadoria do Voluntariado, diretamente subordinada ao Gabinete do Prefeito e funcionando como uma espcie de Central Geral de formao, distribuio e acompanhamento dos voluntrios. Em 2002, publica-se um caderno como um dos produtos do Seminrio O Poder Pblico Municipal e Voluntariado na Perspectiva Transformadora (RECIFE, 2002e), promovido por essa Coordenadoria com a finalidade de analisar a concepo da proposta e a sua metodologia, apresentando as diretrizes de atuao em diferentes reas (Educao, Sade,

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Meio-Ambiente e Jurdica). Em 2003, publica-se, no Jornal do Comrcio, de nove de fevereiro de 2003, uma matria sobre o Programa do Voluntariado, que completara dois anos, totalizando 1029 participantes, com a expectativa de auxiliar na implementao do Programa Fome Zero do Governo Federal, no Estado (Jornal do Comrcio, 9/02/2003, p.3-4); c) no Macro-Contexto, apesar de, nos dois primeiros anos, existirem divergncias e falta de apoio poltico, devido s ideologias neoliberais, em mbito Federal, Estadual e Socialista do Municpio, parece ter sido o grande apogeu da proposta que demonstrava, no Micro-Contexto ter encontrado todo apoio, inclusive financeiro, com a aplicao da emenda constitucional 29, que elevou de trs para 15% o oramento da sade destinado para o Recife, possibilitando, em tempo recorde, a implementao dos diversos programas, surgindo, ento, os descaminhos do processo intersetorial, para uma Micro-Poltica da pasta de sade. A mudana nacional para um governo parceiro do municpio, ao invs de ampliar as possibilidades de apoio, motivam um esvaziamento da Prefeitura e atinge os dois ncleos medulares para o Projeto Recife Cidade Saudvel, uma vez que saem os Secretrios de Sade e de Planejamento para assumirem as respectivas pastas da Sade e a acessria para o desenvolvimento regional. Assim, vrios programas da sade so incorporados pelo Ministrio da Sade, mas, nem no Recife e nem para o Brasil, a proposta se fortalece. Inversamente, sai de cena, no municpio, quando at o slogan muda, ou seja, A grande obra cuidar das pessoas e, nacionalmente, apesar de ser criado um Ministrio das Cidades, a proposta da Promoo da Sade fica no Ministrio da Sade, direcionada ao Programa do Controle das Doenas No-Transmissveis, portanto, institucionalizada pelo Gestor da Sade, o processo perde sua aplicabilidade, como se previa e se fragmenta, pois, uma vez que se perde o embate frente aos determinantes da sade, tornando-se, apenas, mais um programa do setor sade. Contudo, a sociedade instigada pela OMS e OPAS, continua, atravs das Universidades e da Escola Nacional do Ministrio da Sade, desde o ano 2000, articulando experincias junto a oito iniciativas, em rede de municpios e inmeras experincias de ambientes saudveis, continuando a escrever a sua trajetria nacional que, desde 2004,

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continuamente avaliada, atravs de oficinas nacionais e das parcerias com agncias de cooperao internacional, como o Canad e o Japo; d) o contedo da Poltica, expresso nos vrios programas, considerado adequado a uma perspectiva socialista, na qual o Estado apresenta, como objetivo principal, a reduo das desigualdades sociais, apresentadas como problemas. Porm, desponta como vis, quando da elaborao do prprio PPA, que cria os chamados Programas Integrados: Gesto Democrtica e Solidria; Gesto de Risco de Morros e Alagados; Recife, Nossa Casa; Comunidade Saudvel; Dinamizao Econmica e do Acesso ao Mercado de Trabalho; Espaos Pblicos para Todos; Acessibilidade para Todos; Combate Violncia e Defesa da Cidadania. Alm do PSF; PSA; Academia da Cidade; Porto Digital; Escola Ambiental; Lei dos Doze Bairros; Urbanizao; Pr-Metrpole, mas na forma de processo operacionalizados pelos dirigentes das vrias Secretarias, sem a participao dos interessados, de forma centralizada; e) quanto anlise dos atores envolvidos, as estratgias variaram de uma inicial atitude cooperativa para o processo interno, sem utilizao das estratgias frente aos atores considerados indiferentes, e com estratgias diferentes quelas pretendidas e, depois, cooptao ou mesmo de omisso frente aos processos a serem desenvolvidos de forma intersetorial para a institucionalizao e sustentabilidade da Poltica Recife Cidade Saudvel, ratificando uma parcialidade e ou fragilidade da viabilidade da poltica em questo. A maioria dos atores demonstrou pouca compreenso da concepo da Poltica de Promoo da Sade e da estratgia Cidade Saudvel e, portanto, quanto ao desenvolvimento do processo a ser implementado, sem a possibilidade de um acmulo direcionado poltica em questo; f) o que ratificado, no que se refere ao processo poltico onde fica evidente a grande mudana inicial para uma ampliao da participao com a interinstitucionalizao de vrios fruns, de uma maneira geral e

principalmente pela Secretaria de Sade, mas permeado de algumas lacunas e dificuldades, principalmente, junto s outras secretarias e respectivos funcionrios. Isto viabiliza um direcionamento para uma Micro-Poltica do setor sade, com perda substancial, do ponto de vista qualitativo, ligado aos

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pilares principais direcionados construo de uma cidade saudvel a participao e a intersetorialidade que, apesar dos slogans Ao por uma vida melhor e A grande obra cuidar das pessoas, mostrou um posicionamento entre o modelo racional mais normativo, como um modelo ideal (idealizado) que contradiz a realidade e o modelo incremental, uma viso pragmtica de como o processo poltico se desenvolve, ou seja, adotou-se um modelo misto, posicionado entre os dois modelos anteriores; g) considera-se, ao fim desta anlise, que existiu governabilidade, informao terica no nvel dos dirigentes e normativas disponveis para a estratgia de cuidar das pessoas e fisicamente da cidade, com reconhecidos avanos para a melhoria de vida da populao recifense, mesmo sem conseguir uma ao intersetorial entre os vrios setores, porm com eficcia poltica para se manter como Dirigente por mais quatro anos e indicar um correligionrio para a continuidade do processo at 2012.

5.2 RECOMENDAES

Portanto, se o contexto internacional continua estimulando iniciativas a partir da OPAS/OMS, Canad/Japo, o contexto nacional continua com uma viso restrita como proposio s do MS, mas favorvel ao estmulo para iniciativas para construo de municpios saudveis, o contexto estadual atual favorvel com ampliao da rede Pernambucana de Municpios Saudveis, passando de cinco para 12 municpios que participam da rede, com apoio da agencia de planejamento central do estado e tendo a UFPE (NUSP) como rgo coordenador desse processo e, o contexto local pode tambm manter o mesmo grupo, atravs das prximas eleies, que vem implementando o processo atual. E, se o contedo da Poltica e dos outros documentos foi considerado adequado ao enfrentamento dos problemas para tornar a cidade mais saudvel, demonstrando competncia tcnica para diagnosticar e planejar, porm no descentralizadamente, nem intersetorialmente, o foco das recomendaes se volta para os atores, no sentido de capacitar para uma maior competncia em todos os nveis (referendado pela oficina) e, para o aprimoramento do

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processo, no sentido de se trabalhar o fomento para as opes participativas que devem dar sustentabilidade e institucionalizar a proposta de um Recife Saudvel, levando-se em conta, todos os grandes potenciais considerados representao da essncia da Cidade beleza natural e ferramentas de preservao, grande patrimnio cultural e grande poder de organizao e mobilizao e lutas. Assim, pensamos ter dado uma contribuio para uma anlise, tambm coletiva, na perspectiva do resgate da complexidade das polticas pblicas, voltadas para a construo de uma cidade saudvel, com o objetivo de compreender como as proposies da promoo da sade e da estratgia de cidade saudvel foram apreendidas, formuladas e implementadas naquele momento da gesto das polticas pblicas para a cidade do Recife, no perodo de 2001-2004, mas, tambm, como os mesmos atores refletem aqueles momentos vivenciados e o agora, tornando a questo atual com necessidade de ser colocada na agenda do dia seja com que nome for: Cidade saudvel, Agenda 21, Desenvolvimento local ou simplesmente Recife Cidade Saudvel.

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APNDICES

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APNDICE A
Cdigos GG- 01 GG-02 GG-03 GG-04 GG-05 GG-06 GG-07 GG-08 GG-09 GG-10 GG-11 GG-12 GG-13 GNG 01 GNG 02 GNG 03 GNG 04 GNG 05 GNG 06 GNG 07 GNG 08 GNG 09 Instituies GRUPO 1: (GG) GOVERNAMENTAL Secretaria de Polticas Sociais Secretrio de Sade Secretria de Educao Secretrio de Sade Secretrio de Sade Secretrio de Sade Secretaria de Servios Pblicos Gabinete do Prefeito Secretrio de Sade Secretrio de Sade Secretaria de Planejamento Secretrio de Sade Secretrio de Sade GRUPO 2: (GNG) NO-GOVERNAMENTAL Sociedade Civil (usurio do Academia da cidade) Sociedade Civil (usurio do Academia da cidade) FOP/UPE Conselho Municipal de Sade NUSP/UFPE (Projeto Municpios Saudveis) Sociedade civil (SOS Corpo54) Sociedade civil (Delegado do OP) COSEMS55 Cmara de Vereadores (Comisso de Sade) Figura 3: Lista dos Atores/Interlocutores-Chave Fonte: a autora

54 55

Instituto Feminista pela Democracia Conselho de Secretrios Municipais de Sade

252

APNDICE B ROTEIRO DAS ENTREVISTAS56 COM INFORMANTES-CHAVE57:

Concepo da poltica e avaliao da prtica: Cidade Saudvel? Promoo da Sade? Qualidade de vida? O que caracteriza uma poltica pblica para uma cidade saudvel? Como avalia o grau de avano conseguido at o momento atual para a cidade do Recife? Qual o maior problema enfrentado na sua operacionalizao? Contedo / Integralidade: Quais os documentos marcos desta poltica? Quais os setores envolvidos? Cidade Saudvel? Promoo da Sade? Qualidade de vida? O que caracteriza uma poltica pblica para uma cidade saudvel? Como avalia o grau de avano conseguido at o momento atual para a cidade do Recife? Qual o maior problema enfrentado na sua operacionalizao? Contexto (Macro e Micro-Contexto): Quais so os principais acontecimentos neste campo, no trancorrer destes ltimos 30 anos, no no Brasil e mundo ? Como caracterizaria o contexto da proposta poltica geral para a cidade do Recife, durante o perodo de 2001-2004? Processo / Atores: Como a agenda dessa poltica vem sendo construda? Como se realizou o processo de tomada de deciso para a construo (formulao e implementao) da poltica para uma Recife Saudvel ? Qual a anlise que se pode fazer dos processos de construo das diversas redes que vm possibilitando a sustentabilidade da mudana para a qualidade de vida no Recife? Quais foram os atores envolvidos nos diferentes projetos/programas voltados para a qualidade de vida? Quem quais foram os principais atores envolvidos?

56

As questes sero traduzidas numa linguagem adequada aos diferentes nveis de redes dos atores a serem pesquisados. 57 Orientaes para o entrevistador: a. b. c. d. agradecer a disponibilidade do entrevistado e valorizar a sua participao no mbito do Projeto; explicar que as respostas so confidenciais e somente sero usadas no contexto do Projeto; informar ao entrevistado (ou entrevistada) que pode interromper a entrevista a qualquer momento que deseje; pedir permisso para gravar as falas e justificar que a utilizao desta se destinar exclusivamente a posterior transcrio, tendo em vista a dificuldade de registro, por escrito, durante a entrevista, o que poder acarretar a perda de contedos importantes; solicitar dos participantes que assinem o termo de consentimento.

e.

253

APNDICE C

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

DOCUMENTOS Programa de Governo da 1 Gesto Plano Plurianual PPA (1 Gesto). Plano Diretor do Recife (2001-2004) Oramento Participativo do Recife (OP/2001-2007) Programa de Infra-Estrutura em reas de Baixa Renda da Regio Metropolitana do Recife (RMR) PROMETRPOLE Programa Guarda-Chuva: Gesto de Risco de Morros e Alagados Saneamento Integrado Recife sem Palafitas Poltica Multicultural Crculos Populares de Esporte e Lazer Programa Escola Aberta Informtica nos Bairros (recife.com.jovem) Programa Alunos nos Trinque (kit escola / Uniforme e livro didtico) Barco-Escola guas do Capibaribe Modelo de Ateno Sade para o Recife - Construindo uma Cidade Saudvel Plano Municipal de Sade 2002/2005 Programa Academia da Cidade Programa Sade Ambiental (PSA) Programa Sade da Famlia (PSF) Programa de Combate Filariose V Conferncia Municipal de Sade do Recife: Construindo uma cidade saudvel: descentralizao e integralidade como caminhos. Propostas aprovadas em plenria, diretrizes polticas e recomendaes. 2001 VI Conferncia Municipal de Sade do Recife-Recife Saudvel: o desafio da integralidade e do comando nico do sistema de sade. Relatrio final. Recife - PE. (agosto de 2003) Proposta Municipal de Educao Popular em Sade SMS PCR PROGRAMA + Vida (sade mental) I Conferncia de Sade da Mulher I Conferncia de MEIO AMBIENTE EPIMANGUE: um movimento para a vida. SS/RECIFE, 2001. Ambientes Livre do Fumo Limpeza Urbana EMLURB Programa de Voluntrios Figura 4: Documentos Marcos da Poltica Recife Cidade Saudvel Fonte: a autora.

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APNDICE D
DOCUMENTOS Programa de Governo da 1. Gesto Plano Plurianual (PPA) da 1. Gesto Plano Diretor do Recife (2001-2004) Oramento Participativo do Recife (OP/2001-2007) PROMETRPOLE Programa Guarda-Chuva de Contenso dos Morros Saneamento Integrado Recife sem Palafitas Poltica Multicultural Crculos Populares de Esporte e Lazer Programa Escola Aberta Informtica nos Bairros (recife.com.jovem) Programa Alunos nos Trinques ( kit escola / Barco-Escola guas do Capibaribe Modelo de Ateno Sade para o Recife Plano Municipal de Sade - 2002/2005 Programa da Academia da Cidade Programa da Sade Ambiental(PSA) Programa de Sade da Famlia(PSF) Programa de Combate a Filariose V Conferncia Municipal de Sade do Recife: VI Conferncia Municipal de Sade do RecifeI Conferncia do Meio-Ambiente I Conferncia de Sade da Mulher Proposta Municipal de Educao Popular em Sade Programa + Vida (Sade Mental) EPIMANGUE Ambientes Livre do Fumo Limpeza Urbana EMLURB Proposta dos Voluntrios GG 1 3 3 1 3 1 1 1 2 1 2 1 1 3 6 7 3 3 3 2 1 2 3 1 2 1 1 1 2 1 1 1 5 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 GNG Total 01 02 04 05 02 04 01 01 01 02 01 02 01 01 03 01 11 09 05 04 04 03 01 01 03 04 01 01 02 01

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Figura 9: Documentos Marcos da Poltica Construindo uma Cidade Saudvel por grupo entrevistado para a Prefeitura do Recife, no perodo 2001-2004. Fonte: a autora.

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APNDICE E Roteiro para discusso

Oficina de Devoluo Objetivos: Devolver o discurso para problematizar a realidade vivenciada com os atores;

Promover / estimular uma reflexo de segunda ordem.

Perguntas para devoluo: 1. Que fizemos? 2. Como nos organizamos? 3. Com a experincia atual, como acha que deve ser feito.

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APNDICE F Tetralemas apresentados na Oficina de Devoluo

ENFOQUE SETORIAL

ENFOQUE NA PARTICIPAO E NA SUSTENTABILIDADE POLTICA

Trabalhar a cidade saudvel hoje, pra gente tem sempre a questo da sustentabilidade... eu acredito que no Recife deu certo ao ponto de que nenhum outro gestor vai chegar e vai conseguir agir dentro de um modelo assistencial meramente (Ent. GG-04).

Temos tambm buscado trabalhar com a perspectiva da promoo da sade fazendo um pouco a critica concepo mais dominante que a organizao mundial da sade faz desse conceito,..a participao social, o controle social extremamente secundarizado dentro das polticas de formao da sade pela prpria OMS (Ent. GG-10).

ENFOQUE NOS HBITOS OU NO AMBIENTE

ENFOQUE INTERSETORIAL

Uma cidade saudvel muito importante pra todos ns. A minha concepo a seguinte, a concepo de cidade Saudvel a sade da gente, fazer coisas pra saudvel foi o primeiro marco ou referencial inicial da beneficiar nossa sade. Caminhar e esta convivncia proposta poltica para Recife. O nosso entendimento investir que ns temos aqui no Academia da Cidade so muito na questo da integralidade da ao em sade. O objeto importantes e faz muito bem sade da gente... (Ent: sade no pode ser um nico tpico, mas vrios tpicos e GNG-01). dentro dessa integralidade o papel de promoo em sade, ...gosto do tema promoo a sade, eu acho mais certo? E ai em paralelo ao processo de promoo, adequado e um pouco amplo mais eu posso delimit-lo integralidade tem a questo da intersetorialidade da ao em melhor, ou seja promoo a sade como programa da sade (Ent. GG-02). academia da cidade e visando a parte de alimentao saudvel e a parte atividade fsica e do lazer... (Ent. GG13) Figura 19: Tetralema Concepo de uma Poltica para uma Cidade Saudvel Fonte: a autora

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SIM A discusso interna sobre o prprio contexto e o projeto de governo era a construo de uma cidade saudvel, economicamente equilibrada e socialmente saudvel... Ns tnhamos regularmente reunies de governo onde a gente discutia todas essas questes, esse era o frum interno..O frum mais ampliado, a criao do frum da Secretaria de Oramento Participativo tambm foi muito importante porque ai houve realmente a discusso e estabelecimento de prioridades, a discusso com a comunidade (Ent. GG-01). .A participao da sociedade nas nossas gestes comeou na prpria campanha eleitoral, com uma forte presena das mais diversas representaes, influenciando o perfil dos nossos programas de governo. Continuou quando assumimos a Prefeitura com o fortalecimento dos canais institucionais... criamos o Oramento Participativo com uma estrutura aberta e amplamente representativa. Antes de 2001 eram eleitos os delegados, que aprovavam as aes prioritrias. Hoje a base que aprova as aes prioritrias e elege, no mesmo momento, os delegados, que iro acompanh-las... (Ent. GG-08). SIM E NO ... mas como elemento de cidade saudvel no, porque, at o nome de cidade saudvel, ele no era assumido dessa forma. Ele aparece neste nvel de formulao... Eles no assumem isso muito mais uma cara prpria de dizer assim: um eixo que a gente tem como referncia... ele no aparece opreracionalmente, por esse fato que Recife no tem participado da Rede de Municpios Saudveis (Ent. GG-10).

NEM SIM NEM NO Ns no temos gestores capazes de transformar uma agenda de demanda expressas pela populao numa matriz de aes intersetoriais que leve qualidade de vida. E, a gente no ta fazendo isso porque as pesquisas esto sendo feitas at agora esto mostrando isso e eu interpreto que essa questo, eu analiso que a causa disso s pode ser a falta de capacitao para a tomada de deciso nesta rea (Ent. GNG-07).

cidade saudvel nunca foi discutida no... a gente trabalhou com 3 direes: promoo da sade, cidade saudvel e vigilncia da sade..... a cidade saudvel um movimento de todo o governo, capitaneada por metas voltadas para condio de vida e sade, mas que na verdade o carro chefe de todo processo uma gesto da sade (Ent. GG-09). Figura 20: Tetralema O Processo Poltico para uma Cidade Saudvel Fonte: a autora

NO Mas eu no tenho a informao, aquilo que eu lhe disse, ns no definimos uma meta, nem uma diretriz clara para criar uma base social, tanto externa como interna, os outros podem at ter feito isso... nisso a gente no avanou muito, no sentido de, eu me considero at responsvel, que era um corre-corre to grande certo? No sentido de ter uma meta, ou um objetivo ou uma diretriz, ter objetivos e metas que pusesse o foco na construo de uma base social, que d sustentao a um novo entendimento de direitos humanos, com fundamento de uma cidade saudvel... (Ent. GG-03).

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SIM Acho que a gente hoje, o Recife hoje consegue ter uma viso muito mais abrangente de uma cidade saudvel do que no inicio da gesto. Ento eu acho que se no comeo da gesto a gente poderia com certa argumentao lgica dizer que no era possvel fazer uma poltica de cidade saudvel no global, hoje a gente consegue identificar elementos nos diversos setores que compem uma poltica mais global. Eu acho que tem um avano extremamente importante em diversas reas, se a gente for pegar pelo elemento mesmo dos 5 eixos da carta de Ottawa a gente poderia estar traduzindo essa analise em polticas especificas. Temos polticas especificas enquanto mudana de hbitos e a gente tambm tem aes de outras ordens, eu acho que a questo de moradia extremamente importante [...] (Ent. GG-10).

SIM E NO Eu no consigo avaliar hoje se isso se consolidou la, mas eu me lembro que esse debate passou no comeo da administrao, se eu no me engano o nome do PPA era Recife Cidade Saudvel,.. Ento foi uma mudana de prioridade, esse foi o compromisso, que ele bancou, ele teve compromisso com sade preventiva, que eu acho que e uma coisa importante para a cidade da gente, ai eu destaco o PSF, a expanso do PSF foi muito importante e o grau de cobertura que a cidade tem hoje com o PSF nem se compara com o que se existia antes e acho tambm que a criao dos agentes ambientais, que na minha viso uma coisa inovadora tambm e junto o povo do meio ambiente com o povo da sade. (Ent. GG-11)

NEM SIM, NEM NO... NO [...] Ento, os exemplos que ns temos de espaos So dois programas de sucesso enquanto concepo, pblicos no Recife, que nos descaracterizam como uma mas toda a ao da Secretaria de Sade no foi de cidade saudvel e precisa de poltica pblica, so muitos grande sucesso porque era muito dependente de outras [...] a gente comeou em uma velocidade muito alta, aes de outros setores da prefeitura e ai a gente tentou querendo construir uma cidade saudvel [...] Mas vender o Projeto Cidade Saudvel e a Prefeitura vetou. tambm por parte dos polticos, que na verdade refletiam No foi de grande sucesso (Ent. GG-02). o que os moradores e a populao queriam. Eu vou dar alguns exemplos, quando ns assumimos a prefeitura, um dos grandes problemas do Recife, era as mortes durantes as cheias, nos pontos de risco nos morros do Recife, foi feito um esforo grande para tirar aquela populao dos morros e fez-se um investimento grande na construo de escadarias. Mas havia muita resistncia por parte da populao, ela no queria sair do local e claro, tinha uma compreenso, ela no tinha onde morar, era pobre, estava sem renda, a criou-se o bolsaaluguel, que fazia com que as pessoas pudessem alugar um espao, s vezes na casa de um familiar prximo, conseguiu com essa poltica a amenizar um pouco. Mas pouco a pouco esse programa foi se deteriorando, no seu objetivo, porque? Porque comeou a entrar a ao poltica dos vereadores, pressionando a prefeitura, o prefeito, os secretrios, para no, aquele ali deixa, aquele no pode, paga a bolsa-aluguel, mas deixa ele l, no pode (Ent. GG-07) Figura 21: Tetralema A Prtica/Ao para uma Cidade Saudvel Fonte: a autora.

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ANEXOS

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ANEXO A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO O Senhor(a) est sendo convidado (a) para participar, na condio de entrevistado da pesquisa A PROMOO DA SADE E A ESTRATGIA DE CIDADES SAUDVEIS: um estudo de caso em Recife-Pernambuco, desenvolvida por Joselma Cavalcanti Cordeiro58, que constitui-se um projeto de sua tese de Doutorado, realizado no Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo CRUZ do Ministrio da Sade CPqAM / FIOCRUZ / MS. Constitui-se objetivo principal deste estudo Analisar as polticas pblicas voltadas para a construo de uma cidade saudvel na perspectiva da promoo da sade. Para tanto, integra a metodologia seguida, a realizao de entrevistas para obteno de respostas s perguntas possibilitadoras da realizao deste objetivo. As informaes obtidas sero confidenciais e ser garantido o sigilo de sua participao e o conhecimento dos resultados, obtidos aps a concluso desta, podendo recursar-se, ou a qualquer momento, retirar seu consentimento, o que no trar nenhum constrangimento pesquisadora ou Instituio vinculada pesquisa. Espera-se, assim, otimizar o conhecimento, a divulgao e a difuso das solues inovadoras s realidades especficas em Pernambuco, contribuindo no propsito da qualificao dos diversos setores da vida desta populao. Este termo dever ser assinado em duas vias, disponibilizando uma cpia para o interessado e outra para a pesquisadora. Atenciosamente, Joselma Cavalcanti Cordeiro

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefcios de minha participao na referida pesquisa e declaro minha concordncia em participar.

______________________________________ Participante

Mdica, Professora Assistente do Departamento de Medicina Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade de Pernambuco. cordeirojc@hotmail.com (telefone para contato: 081-32698169 / 97199060). Endereo: Rua Mizael Montenegro, n.55/casa 03, Parnamirim, Recife/PE. CEP: 5206-130.

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ANEXO B PARECER CONEP