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Ortopedia ( doenas sseas benignas )


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1. Como realizada a cintilografia ssea e o que um estudo trifsico? 2. Como caracterizada a osteomielite aguda pelo estudo radiolgico convencional e pela cintilografia ssea? 3. Quando so empregados outros radiofrmacos como o glio-67 ou os leuccitos marcados na deteco de osteomielite. 4. Quais as principais leses esportivas estudadas pela cintilografia ssea trifsica e quais os padres observados? 5. Qual o papel da medicina nuclear na avaliao de prteses de quadril e de joelho? 6. Doena de Legg-Calv-Perthes e cintilografia. 7. Osteonecrose / viabilidade de enxerto sseo pediculado e cintilografia. 8. Distrofia simptico reflexa e cintilografia. 9. Pseudartrose e cintilografia.
Respostas elaboradas pela Dra. Elba Cristina S de Camargo Etchebehere, mdica nuclear do Hospital das Clnicas da UNICAMP em Campinas-SP.

1. Como realizada a cintilografia ssea e o que um estudo trifsico? A cintilografia ssea trifsica realizada injetando-se um traador radioativo ou radiofrmaco na veia do paciente. O traador comumente utilizado denominado metilenodifosfonato (MDP) e marcado com tecncio-99m (MDP-99mTc). Um estudo trifsico consiste em uma cintilografia ssea realizada em trs fases. A primeira fase denominada fase de fluxo sanguneo (ou fase angiogrfica). O paciente posicionado com regio de interesse sob o detector. O MDP-99mTc injetado em bolus em uma veia perifrica e so adquiridas imagens da regio a cada 2 segundos durante 1 minuto. A segunda fase denominada fase de equilbrio (ou fase de permeabilidade capilar) e inicia-se 5 minutos aps a injeo do MDP-99mTc. A terceira fase denominada fase tardia e inicia-se aps 3 horas. So realizadas imagens de todo o esqueleto nas projees anterior e posterior. O MDP-99mTc j est concentrado no osso.

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2. Como caracterizada a osteomielite aguda pelo estudo radiolgico convencional e pela cintilografia ssea? A osteomielite aguda normalmente no detectvel na radiografia convencional nos primeiros 10 dias aps o incio dos sintomas. J a cintilografia ssea trifsica anormal nas primeiras 24 horas aps o incio do quadro infeccioso. As trs fases (fluxo, equilbrio e tardia) normalmente evidenciam acentuado aumento na rea infectada. Em crianas, imediatamente aps a instalao do quadro infeccioso, pode ser ocasionalmente observada uma rea fotopnica no local infectado. A cintilografia ssea trifsica apresenta sensibilidade e especificidade de 95% para deteco de osteomiletite aguda.

3. Quando so empregados outros radiofrmacos como o glio-67 ou os leuccitos marcados na deteco de osteomielite. A especificidade da cintilografia ssea trifsica pode estar reduzida na deteco da osteomielite aguda quando h, no local suspeito, remodelao ssea decorrente de osteomielites secundrias a manipulao cirrgica, avaliao de prteses infectadas ou na suspeita de osteomieltite crnica agudizada. Nestes casos, para aumentar a especificidade diagnstica deve-se utilizar outros traadores. Os leuccitos marcados associados cintilografia da medula ssea ou a pesquisa com citrato de glio-67 podem ser teis. Considera-se um estudo positivo para infeco quando a captao de glio-67 ou leuccitos marcados maior ou incongruente com a captao de MDP-99mTc no local suspeito. No caso especfico de leuccitos marcados, possvel haver captao ainda em locais de expanso ssea. Se houver dvida, como ocorre na pesquisa de infeco ao redor de prteses, a cintilografia de medula ssea deve ser realizada. A positividade do estudo ocorre quando h captao de leuccitos marcados e no h captao do traador para medula ssea no local suspeito.

4. Quais as principais leses esportivas estudadas pela cintilografia ssea trifsica e quais os padres observados? As principais leses esportivas estudadas pela cintilografia ssea so as fraturas de stress/espondillises, shin splint, tendinites, fascites e entesopatias/ avulses. As fraturas de stress normalmente apresentam fluxo sanguneo e equilbrio normais. A imagem tardia revela uma rea fusiforme de hipercaptao do radiofrmaco na cortical do osso acometido. Esta captao pode evoluir e englobar at toda a extenso do osso no eixo transversal (fratura completa). A cintilografia ssea trifsica alm de diagnosticar a fratura de stress pode determinar em que estgio se encontra a leso. A avaliao de espondillises da coluna lombar importante realizar imagens tomogrficas (SPECT). Observa-se uma hipercaptao do MDP-99mTc na pars interarticularis da vrtebra acometida. Os shin splint podem apresentar um aspecto cintilogrfico semelhante fratura de stress em estgios iniciais. O fluxo sanguneo e equilbrio so normais. A imagem tardia revela uma rea linear de discreta hipercaptao do radiofrmaco na cortical medial tibial.

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As tendinites e fasciites normalmente cursam com aumento do fluxo sanguneo e do equilbrio desenhando o tendo ou fascia inflamados. As imagens tardias demonstram aumento da concentrao do MDP-99mTc no osso adjacente ao local de insero ou trajeto do tendo. As entesopatias/avulses apresentam fluxo sanguneo e equilbrio normais. A imagem tardia revela uma rea focal de hipercaptao do radiofrmaco no local da insero ou origem de um msculo.

5. Qual o papel da medicina nuclear na avaliao de prteses de quadril e de joelho? A cintilografia ssea trifsica apresenta sensibilidade de 84% e especificidade de 92% na avaliao de complicaes de prteses de quadril e de joelho. O processo inflamatrio e a remodelao ssea decorrentes da manipulao cirrgica persistem por longo tempo. Portanto, a avaliao de complicaes somente deve ser feita aps um ano em prteses de quadril e 18 meses em prteses de joelhos. Decorrido o tempo adequado, pode-se realizar a cintilografia para identificar as complicaes. As solturas das prteses so caracterizadas por um aumento da remodelao ssea ao redor do componente que est solto. As infeces de prteses cursam com aumento do fluxo sanguneo e do equilbrio ao redor da regio infectada.

6. Doena de Legg-Calv-Perthes e cintilografia. A cintilografia ssea com MDP-99mTc um mtodo que apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 95% para avaliao da doena de Legg-Calv-Perthes. Recomenda-se sempre fazer imagens magnificadas das articulaes coxo-femorais, com colimador pinhole. O padro cintilogrfico tem correlao com a evoluo da doena. A recanalizao indica bom prognstico. No estadio IA ocorre ausncia da captao do radiofrmaco na epfise femoral. Na evoluo (estadio IIA) observa-se captao na borda lateral da epfise (presena de coluna lateral), que se estende (estadio IIIA) para as regies anterior e medial da epfise. A revascularizao completa da epfise (estadio IVA) vista na cintilografia como uma rea de diminuio da captao entre poro superior da epfise e acetbulo, que se deve hipertrofia da cartilagem e diminuio do crescimento da epfise durante o processo de revascularizao. A neoformao dos vasos apresenta evoluo mais lenta e resulta num pior prognstico. Inicialmente (estadio IB) h ausncia da captao do traador na epfise enquanto que radiografia simpes (RX) demonstra um aumento da densidade ssea e diminuio da epfise. No estadio IIB ou base filling observa-se aumento da captao na base da epfise e aumento difuso da captao na placa do crescimento. No se visualiza a coluna lateral. Na medida em que a neovascularizao continua (estadio IIIB ou mushrooming) aumenta a extenso da captao para o domo da epfise. Como a neoformao de vasos um processo lento, a revascularizao completa demora meses a anos. No estadio IVB h revascularizao completa e geralmente a epfise mostra-se irregular e h deformidade do colo femoral.

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7. Osteonecrose / viabilidade de enxerto sseo pediculado e cintilografia. A osteonecrose pode acometer diversos stios sseos, mas mais bem documentada na cabea femoral. Algumas causas so a necrose avascular idioptica (Legg-CalvPerthes), traumatismo, epifisiolistese, artrite sptica e anemia falciforme. A osteonecrose pode ser avaliada atravs da cintilografia ssea trifsica, sendo fundamental a correlao com dados clnicos e radiolgicos. A cintilografia ssea trifsica realizada imediatamente aps a manifestao dos sintomas, demonstra uma rea focal de hipocaptao no local do infarto sseo. No entanto este padro raramente encontrado, exceto na doena de LeggCalv-Perthes ou na complicao de fratura do colo femoral. Geralmente o achado cintilogrfico de hipercaptao acentuada na rea infartada ou ao seu redor, causada pelo aumento da vascularizao e pela remodelao ssea. Alm das imagens de varredura, devem ser obtidas imagens magnificadas com colimador pinhole. A avaliao da viabilidade do enxerto sseo pediculado pode ser realizada atravs da cintilografia ssea trifsica. O estudo realizado no ps-operatrio imediato mostra uma rea fotopnica, que em estudos sucessivos apresenta captao progressiva do radiofrmaco iniciando-se pelas bordas do enxerto, e migrando centralmente conforme ocorre a progresso da revascularizao. Estas alteraes seqenciais seguem a curva temporal em que as clulas osteoblsticas repopulam o enxerto a partir das suas pores perifricas. A cintilografia ssea mais sensvel que CT ou RM na monitorizao desse processo.

8. Distrofia simptico reflexa e cintilografia. A distrofia simptico reflexa (DSR) ou sndrome dolorosa regional complexa tipo I uma sndrome dolorosa descrita com uma resposta exagerada de uma extremidade a uma injria. Manifesta-se como dor intensa e prolongada, distrbios vasomotores, recuperao funcional tardia e alteraes trficas. No estdio I (0-20 semanas do incio dos sintomas) observa-se um aumento nas trs fases da cintilografia ssea, principalmente nas regies peri-articulares. No estdio II (aps 2060 semanas) o fluxo sanguneo e a permeabilidade capilar so normais e ainda se observa hipercaptao do traador principalmente nas regies peri-articulares. No estdio III (aps 60-100 semanas) as trs fases encontram-se normais. Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da cintilografia ssea trifsica na avaliao da DSR so respectivamente 54100%, 85-98%, 67-95% e 61-100%.

9. Pseudartrose e cintilografia. O diagnstico de no-consolidao das extremidades sseas ou pseudoartrose se quando h evidncias de que o processo de cicatrizao tenha cessado e seja improvvel a consolidao, aps pelo menos seis a oito meses decorridos do traumatismo. A tomografia computadorizada e ressonncia magntica no fornecem informaes suficientes sobre o fluxo sanguneo no local da fratura e a capacidade de remodelao

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ssea. Esta avaliao funcional da regio pode ser realizada pela cintilografia ssea trifsica. Este mtodo pode distinguir dois tipos de pseudartroses: a hipertrfica e a atrfica. A pseudartrose hipertrfica caracteriza-se por uma hipervascularizao e hipercaptao do traador no local da fratura enquanto que na pseudartrose atrfica no h fluxo sanguneo e captao do traador no local. A diferenciao entre os dois tipos de pseudoartroses tem grande importncia teraputica. O tipo atrfico demanda maior cuidado e cursa com pior prognstico.

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