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FUNDAO HERBARIUM E ASSOCIAO ARGENTINA DE FITOMEDICINA

BENEFCIOS DA PLANTAGO OVATA NO TRATAMENTO DA CONSTIPAO INTESTINAL

FERNANDA ESTRELLA

So Leopoldo, novembro de 2004

SUMRIO

INTRODUO .................................................................................................................... 06

1 CONCEITO DE CONSTIPAO .................................................................................. 07

2 MOTILIDADE COLNICA E EVACUAO ............................................................. 12 2.1 Evacuao ......................................................................................................................... 12 2.2 Motilidade colnica na constipao ................................................................................. 13 2.3 Distrbio da evacuao ..................................................................................................... 13 2.4 Colonizao das bactrias no trato digestivo .................................................................... 14

3 DIAGNSTICO DA CONSTIPAO ........................................................................... 16

4 FATORES QUE PREDISPEM A CONSTIPAO .................................................. 18

5 DOENAS NEUROLGICAS ........................................................................................ 20 5.1 Doena de Parkinson ........................................................................................................ 20 5.2 Esclerose mltipla ............................................................................................................ 20 5.3 Leses da medula espinhal ............................................................................................... 21 5.4 Aganglionose/hipoganglionose ........................................................................................ 21 5.5 Doena de Hirschsprung ................................................................................................... 22 5.6 Anormalidades estruturais ................................................................................................ 22 5.7 Miopatias .......................................................................................................................... 22

6 TRATAMENTOS PARA CONSTIPAO ................................................................... 24 6.1 Tratamento comportamental ............................................................................................. 24 6.2 Tratamento medicamentoso .............................................................................................. 26 6.3 Tratamento cirrgico ........................................................................................................ 29 6.4 Tratamento farmacolgico ................................................................................................ 30

7 PSYLLIUM OU PLANTAGO OVATA .......................................................................... 37

8 BENFICOS DA PLANTAGO OVATA ........................................................................ 39 8.1 Ao como fibra alimentar ............................................................................................... 40

9 FIBRA DIETTICA ......................................................................................................... 47 9.1 Interaes com drogas ...................................................................................................... 59 9.2 Obstruo mecnica .......................................................................................................... 59

CONCLUSO ....................................................................................................................... 60

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................... 61

INTRODUO

A constipao intestinal representa a segunda maior queixa gastroenterolgica, acometendo cerca de 20% da populao ocidental, com apresentao grave em 2% dos doentes. A sua maior prevalncia est no sexo feminino, idosos, crianas e em classes scioeconmicas mais baixas. A proporo gira em torno de 4 casos femininos para cada 1 caso masculino.

Na maioria das vezes, a constipao um sintoma, no uma doena.

O seu quadro clnico bem variado e o seu diagnstico divide-se em trs partes: histria clnica, exame clnico e exames complementares. Aps a definio do quadro resta ao profissional mdico e equipe multidisciplinar, juntamente com o paciente escolherem o melhor tratamento e abordagem do problema.

Dentre os vrios tratamentos existentes como amaciantes/emolientes, agentes osmticos, irritantes da mucosa instetinal e incrementadores do bolo fecal encontramos o Psyllium que uma fibra natural com poucas contra-indicaes, boa aceitao por parte dos pacientes e mnimos efeitos colaterais, boa tolerncia e sem causar dependncia no paciente.

1 CONCEITO DE CONSTIPAO

De acordo com os critrios de Roma II, considera-se um paciente constipado quando este apresenta, por pelo menos 3 meses de trs evacuaes semanais, fezes duras, esforo ao evacuar, necessidade de manobras para facilitar a sada das fezes, sensao de evacuao incompleta ou obstruda em pelo menos 25% das evacuaes, em 12 meses, consecutivos ou no.

Para Jnior (2000), a constipao uma queixa mal definida e muito freqente na populao. Sua definio baseia-se na freqncia de evacuaes, consistncia, esforo para evacuar e contedo de gua nas fezes. De forma geral, defini-se como menos do que 3 evacuaes por semana.

A constipao intestinal multifatorial e suas causas vo desde doenas sistmicas, levando chamada constipao secundria, at as de origem funcional, mais comuns, que comprometem sobremaneira a qualidade de vida dos doentes.

A constipao simples o resultado do trnsito demorado do contedo intestinal. A alimentao altamente refinada (com poucas fibras) das naes ocidentais provavelmente contribui para esse problema. Embora a definio epidemiolgica de constipao seja menos de trs evacuaes por semana, h diferenas individuais. O tratamento da constipao simples direcionado para o aumento do volume intestinal, aumentando-se o teor de fibras na alimentao com frutas, legumes e agentes com os colides hidroflicos do tipo psyllium, que retm gua e eletrlitos na luz intestinal (MYERS, 1998).

Constipao intestinal no uma doena, mas um sintoma e uma das queixas gastrointestinais mais prevalentes. Pode representar a manifestao de vrios distrbios. A etiologia pode ser um distrbio metablico, orgnico, um defeito da inervao extrnseca do clon ou estar relacionada ao uso de drogas. Na maioria dos pacientes com constipao, entretanto, nenhuma anormalidade especfica encontrada (BRIEJER, 1999), sendo considerada como de natureza funcional.

Existem vrios fatores epidemiolgicos de risco para o desenvolvimento de constipao como idade, sexo feminino, baixo nvel socioeconmico, baixo consumo de fibras na dieta e estilo de vida dos pases industrializados.

A modificao dos hbitos alimentares gerada pela tecnologia tem introduzido o consumo de alimentos refinados desprovidos de fibras vegetais, contidas em maior quantidade nas cascas das frutas e legumes. Por esse motivo, existem nos pases desenvolvidos elevada incidncia de doenas que eram pouco freqentes no passado, as chamadas "doenas da civilizao", constipao intestinal fazendo parte deste elenco.

Embora a constipao seja considerada como um problema de diminuio da freqncia das evacuaes, a sintomatologia um pouco mais complicada e subjetiva. Os sintomas podem incluir dificuldade em evacuar, sensao de evacuao incompleta, distenso abdominal, desconforto e mal-estar geral ou dor abdominal.

A grande maioria pode ser tratada com dieta, reeducao de hbitos e laxantes. Pacientes com constipao de mais difcil controle devem ser diferenciados entre os que tm ou no causas orgnicas. Quando no h evidncia de doena orgnica, a constipao ento

considerada funcional (1).

A constipao ou obstinao intestinal consiste em um distrbio caracterizado pela diminuio da freqncia das evacuaes a intervalos maiores que 48 horas, o que permite um aumento da absoro de gua pelas paredes do clon, resultando em fezes duras pesando menos de 200 gramas. quase sempre devido reteno de fezes no clon, no envolvendo o intestino delgado.

H uma variedade de opinies individuais sobre o que se pode considerar constipao. Algumas pessoas se sentem constipadas quando no conseguem evacuar diariamente, outros quando as fezes so duras ou quando o volume das fezes pequeno ou quando fazem esforo para evacuar ou, ainda, quando a evacuao dolorosa. Alguns estudos epidemiolgicos tm demonstrado que 95% da populao tm uma freqncia das evacuaes entre trs vezes ao dia a trs vezes por semana. Por esse motivo, uma definio usual de constipao a freqncia de evacuaes inferior a trs vezes por semana (7, 8). De uma forma geral, deve-se sempre considerar a freqncia das evacuaes de cada indivduo em particular como referncia para avaliao de seus sintomas. Um paciente cujo hbito seja trs evacuaes ao dia pode apresentar sintomas e ser considerado constipado se mudar o seu hbito intestinal para uma vez em dias alternados, embora no se enquadre na definio acima.

De fato, alguns painis internacionais tm tentado discutir os critrios de definio da constipao (9), concluindo que h muitas limitaes definio em uso:

1. Sintomas inespecficos referidos pelos pacientes podem ter grande variao interindividual; 2. impossvel diagnosticar constipao com base na freqncia das evacuaes;

3. O limite superior do trnsito normal do intestino tem sido arbitrariamente definido.

Os "critrios de Roma" para o diagnstico da constipao requerem pelo menos dois dos sintomas por pelo menos trs meses (10).

Esforo para evacuar em pelo menos 25% do tempo; Fezes endurecidas ou fragmentadas em pelo menos 25% do tempo; Sensao de evacuao incompleta em pelo menos 25% do tempo; Duas ou menos evacuaes por semana.

A constipao queixa de cerca de 15% dos diabticos. Em indivduos com diabetes e sinais cardiovasculares de neuropatia autonmica o trnsito colnico comprovadamente mais lento que em diabticos sem estes sinais. Demonstrou-se que a atividade mioeltrica e motora do clon em diabticos com constipao era responsiva neostigmina, sugerindo que o defeito mais neural que muscular nestes pacientes. Portanto, sugere-se que drogas com atividade colinrgica podem ser teis no tratamento da constipao em pacientes diabticos.

Condies que causem hipercalcemia, tais como hiperparatireoidismo, sarcoidose e tumores malignos que geram metstase ssea, podem ter a constipao como um de seus sintomas. Alm da bvia teraputica para a etiologia em questo, medidas que corrijam o clcio srico so eficazes no alvio da constipao nestas situaes.

A doena de Chagas resulta da infeco pelo Trypanosoma cruzi e em sua forma crnica atinge os mais diversos rgos, sendo o acometimento gastrointestinal o segundo mais freqente. Do ponto de vista patolgico, ocorre uma denervao autonmica intramural, especialmente no reto e clon sigmide e no esfago. O principal sintoma do megaclon chagsi-

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co a constipao, que se instala de forma progressiva, levando aps alguns anos a intervalos evacuatrios superiores a 10 dias em cerca de 70% dos chagsicos. Mais comumente o comprometimento colnico concomitante ao comprometimento esofgico, o que pode ser uma pista diagnstica para os pacientes que so avaliados pela primeira vez com queixa de constipao. O tratamento depende da clnica e nos casos oligossintomticos o emprego de dietas e laxativos emolientes ou enterocinticos deve ser empregado. As fibras podem aumentar o bolo fecal e piorar o quadro. J nos casos com evoluo prolongada, onde uma dieta e uso de laxativos no foi eficaz indicado o procedimento cirrgico eletivo.

Doenas neurolgicas, como, por exemplo, a doena de Parkinson e a esclerose mltipla, podem ter como um de seus sintomas a constipao. No caso da doena de Parkinson a inatividade fsica, a impossibilidade de elevar a presso intra-abdominal para otimizar esforo evacuatrio e efeitos colaterais de medicamentos (anticolinrgicos, por exemplo) so as provveis causas. Na esclerose mltipla a causa mais provvel o comprometimento da medula espinhal lombossacral, embora disfuno do assoalho plvico tambm tenha sido notado nestes pacientes.

2 MOTILIDADE COLNICA E EVACUAO

O clon humano exibe padres motores que incluem contraes fsicas de curta e longa durao, contraes tnicas e contraes migratrias gigantes (tambm chamadas "contraes propulsivas de alta amplitude" - CPAA) com variaes de freqncia e amplitude (2).

Na maior parte do tempo, a motilidade colnica caracterizada por contraes fsicas no propulsivas de baixa amplitude ou quiescentes. Estas contraes misturam e compactam o contedo colnico. CPAAs ocorrem uma ou duas vezes ao dia e causam movimento propulsivo de massa (2).

No clon, o trnsito atravs do ascendente, transverso, descendente, sigmide e reto tem durao varivel e depende basicamente da ocorrncia de CPAAs e da distncia da propagao. O trnsito colnico normal dura 24 a 48 horas.

2.1 Evacuao

Em indivduos normais, a chegada do alimento ao estmago desencadeia contraes do clon que se propagam movimentando o contedo intestinal. A esse fenmeno chamamos de "reflexo gastroclico" (3). Por esse motivo, freqentemente, o reflexo da evacuao se segue alimentao. Normalmente, as fezes progridem atravs do clon reduzindo-se em volume pela absoro de gua, at chegarem ao reto, produzindo sua distenso e, na dependncia da capacidade de armazenamento do reto, desencadeiam o reflexo evacuatrio. Vrias estruturas anatmicas so importantes no mecanismo da evacuao. Estas incluem o canal anal, a musculatura lisa circular do clon, o reto, os esfncteres anais e os nervos. O ato da evacuao

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, portanto, um reflexo que se origina pela distenso brusca da musculatura retal. Inicia-se, assim, uma grande onda peristltica e a contrao do reto junto com a dilatao do esfncter anal, que provoca o esvaziamento de todo o intestino grosso desde o clon transverso at adiante. Favorecem a defecao, a contrao do diafragma e dos msculos da parede abdominal.

2.2 Motilidade colnica na constipao

Os pacientes com constipao podem ser divididos em dois grupos em relao ao trnsito colnico: aqueles com trnsito normal e os com trnsito prolongado (4). A constipao com trnsito normal parece ser secundria a um defeito no mecanismo da evacuao que envolve a musculatura plvica e o esfncter anal. Por outro lado, a anormalidade mais freqente na constipao crnica parece ser a diminuio da freqncia, durao e amplitude das CPAAs (5). O reflexo gastroclico tambm est diminudo em pacientes com constipao grave (6). Alm das alteraes motoras, pacientes com constipao intensa apresentam outras desordens funcionais, como a reduo do relaxamento do esfncter anal interno, aumento do limiar na sensibilidade evacuatria e maior tolerabilidade retal a volumes mximos (4).

2.3 Distrbio da evacuao

Aproximadamente 1500ml de lquidos entram diariamente no clon atravs do leo distal, provenientes das partes altas do tubo digestrio e da ingesto oral. O funcionamento normal do clon mantm a absoro de cerca de 1350ml desse lquido, permitindo a eliminao de um volume aproximado de 150ml no bolo fecal. Se a absoro for diminuda (por exemplo, quando a motilidade do clon estiver aumentada, propiciando diminuio do tempo de permanncia das fezes no intestino e diminuio da absoro de gua pelas paredes do c-

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lon), a quantidade de lquido eliminado ser maior, caracterizando a diarria. Se a absoro for aumentada (por exemplo quando a motilidade do clon estiver diminuda, propiciando aumento do tempo de permanncia das fezes no intestino e conseqente aumento da absoro de gua pelas paredes do clon), a quantidade de lquido diminui, tornando as fezes mais slidas e difceis de expelir, dando origem constipao.

O clon capaz de absorver 4000 a 5000ml por dia. Consequentemente, diarria no ocorre quando o intestino delgado produz excesso de fluidos ou quando falha em absorver normalmente, a menos que o volume que chegue ao clon exceda a sua capacidade de absoro.

2.4 Colonizao das bactrias no trato digestivo

A quantidade e qualidade das bactrias que residem no clon dos indivduos normais diferente da encontrada em outros segmentos como a boca, estmago e intestino delgado. A colonizao se inicia no nascimento, durante o parto, e progride com o passar do tempo. As bactrias da cavidade oral so retiradas pela saliva e deglutidas. A maioria, entretanto, destruda pelo cido clordrico, e, por essa razo, a concentrao de bactrias no estmago pequena e consiste basicamente de bactrias cido-resistentes e fungos. As bactrias encontradas no intestino delgado, em pequenssima quantidade, so similares s do estmago. O leo distal, contudo, apresenta uma maior variedade e quantidade de bactrias. No clon, a quantidade e a variedade de bactrias aumentam dramaticamente, a ponto de representarem um tero da massa fecal seca que contm bactrias vivas e mortas.

Como a maioria das fibras no degradadas pelo organismo humano decomposta pe-

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las bactrias colnicas, a energia liberada nesse processo estimula o crescimento bacteriano. Em outras palavras, as fibras servem de alimento para as bactrias. Por esse motivo a quantidade de bactrias no clon to elevada.

3 DIAGNSTICO DA CONSTIPAO

Geralmente o paciente procura o atendimento mdico com queixas como reduo da freqncia das evacuaes, desconforto nas evacuaes, caractersticas anormais das fezes, sensao de evacuao incompleta, sensao de distenso abdominal ou algum outro sintoma extra-digestivo (cefalia, disria, dispareunia...) (Quilici, 2004).

Basicamente o profissional dever seguir trs passos para o diagnstico da constipao que ser primeiramente a histria clnica, seguida do exame fsico onde o mdico com o toque retal e para complementar os exames complementares os quais podemos listar: retossigmoidoscopia, exame de fezes, colonoscopia, manometria, cinedefecograma, Rx enema opaco e Rx trnsito intestinal.

A retossigmoidoscopia e a colonoscopia podem ser solicitadas na avaliao de desordens orgnicas, especialmente malignidade colnica.

O enema opaco permite a visualizao de leses estenosantes o suficiente para causarem a constipao, alm de poder fornecer dados quanto a presena de doena diverticular, avaliao do tamanho do intestino e da possvel presena de megaclon.

A defecografia um mtodo que avalia a funo defecatria tanto por um meio cintilogrfico como por meio radiolgico. Por esse mtodo possvel o diagnstico de prolapso retal, retocele, enterocele, queda de perneo, alm de outros distrbios ligados constipao.

O trnsito colnico pode ser determinado por mtodos radiolgicos ou por mtodos

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cintilogrficos e pode ser recomendado como parte da investigao em qualquer paciente no qual a constipao seja a maior queixa.

A manometria anorretal possui grande valor para a excluso de doena de Hirschsprung, pela presena de um normal reflexo inibitrio retoanal, e para fornecer maiores dados que podem apontar presena de disfuno do assoalho plvico. Exames laboratoriais como hemograma, glicemia, T4, TSH, uria, clcio, potssio, sdio e magnsio tambm fazem parte dos exames complementares, bem como os exames parasitolgicos de fezes.

Na histria deve-se investigar o hbito intestinal, incio e durao dos sintomas. Se presente desde o nascimento ou perodo neonatal mais provvel uma origem congnita para o problema, enquanto desordens tardias sugerem uma natureza adquirida. Uma alterao recente no hbito intestinal em adultos, demanda investigao, enquanto queixas de vrios anos de durao so mais frequentemente causadas por problemas funcionais. Observar presena de emagrecimento e sangue nas fezes. Procurar observar o perfil psicolgico e hbitos alimentares. Deve-se ainda inquirir sobre uso de medicamentos, pois so vrios os que podem induzir a constipao como: anticolinrgicos, antidepresivos, opiceos, bloqueadores de canal de clcio, sulfato de brios, suplementos de ferro, alumnio, clcio alm de intoxicao por metais, como mercrio e arsnio (JNIOR, 2000).

No exame fsico, pesquisar evidncias de doena extra-digestiva, como hipotireoidismo e sinais neurolgicos, incluindo disfuno autonmica. Exame da regio peri-anal e toque retal deveriam ser realizados, observando-se a presena de prolapsos, fstulas, fissuras, hemorridas, massas e fecaloma.

4 FATORES QUE PREDISPEM A CONSTIPAO

As causas conhecidas da constipao incluem, entre outras, doenas do sistema nervoso entrico, obstruo mecnica e uso de determinadas drogas (1, 6, 7, 8, 11). Em muitos pacientes, a causa permanece desconhecida.

1. Auto-induzidas: geralmente associadas a ingesto insuficiente de fibras na dieta ou inatividade fsica ou a conteno voluntria e no obedincia ao reflexo da evacuao ou leso dos nervos do clon por uso crnico ou abusivo de laxantes. Esto relacionadas a hbitos alimentares ou comportamentais inadequados.

2. Ambientais: associada a condies momentneas de indisponibilidade de um banheiro ou a condies de trabalho desfavorveis ou viagens ou, ainda, em pacientes acamados, pela imobilidade. Constituem a causa mais comum da constipao transitria e geralmente resulta em normalizao do hbito intestinal assim que se remova a condio ambiental desfavorvel.

3. Secundrias idade avanada, doenas ou medicaes: ocorrem em indivduos idosos, por flacidez das paredes do clon e diminuio da resposta aos estmulos; ou so decorrentes de doenas como depresso; de obstrues orgnicas da luz do clon (tumores, estenoses ou volvo); decorrentes de doenas metablicas ou sistmicas (hipo ou hipertireoidismo, hipocalemia, hipercalcemia, hiperparatireoidismo, diabetes, pan-hipopituitarismo, feocromocitoma, porfiria, uremia, amiloidose); dos distrbios motores que acompanham a doena diverticular dos clons; decorrentes da destruio dos plexos nervosos entricos como na doena de Chagas; da compresso mecnica do reto pelo tero e produo de hormnios na

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gravidez; da interrupo do controle motor pelo sistema nervoso central como nos traumas de medula e na doena de Parkinson; e decorrentes do uso de medicaes (antidepressivos, anticolinrgicos, antiespasmdicos, opiceos, anticonvulsivantes, antipsicticos, anticidos, antihipertensivos, bloqueadores de canais de clcio, diurticos, suplementos de ferro, antiinflamatrios).

4. Idiopticas: de causa desconhecida, como os distrbios motores do megaclon no chagsico ou ausncia congnita de inervao como na doena de Hischsprung ou as alteraes motoras do clon como as que ocorrem na sndrome do intestino irritvel ou secundria a um defeito no mecanismo da evacuao que envolve a musculatura plvica e o esfncter anal.

5. Diabetes mellitus: Pacientes diabticos com neuropatia autonmica tm maior tendncia a desenvolver obstipao (11). A prevalncia de sintomas gastrointestinais significativamente maior em mulheres que em homens, e naqueles com pior controle glicmico (12). A obstipao pode ser justificada pela neuropatia autonmica, que leva ausncia de resposta gastroclica ps-prandial e a um trnsito intestinal lentificado. Estudos mostram que a resposta colnica de pacientes diabticos aps uso de neostigmina foi normal, o que leva a crer que o distrbio mais neural que muscular (13).

6. Hipotireoidismo:A obstipao a queixa gastrointestinal mais comum em pacientes com hipotireoidismo. Os efeitos patolgicos so causados pela alterao da funo motora e possvel infiltrao mixedematosa no tecido intestinal. Estudos mostram que o tempo do trnsito intestinal est significativamente aumentado nos pacientes com esta doena, mas que retorna ao tempo normal quando estes se tornam eutireideos (14).

5 DOENAS NEUROLGICAS

5.1 Doena de Parkinson

Vrios estudos tm demonstrado que a prevalncia da obstipao na doena de Parkinson alta, podendo chegar a 80% dos casos (15, 16). Agentes antiparkinsonianos podem retardar o trnsito intestinal, entretanto, a fisiopatologia da obstipao na doena de Parkinson est mais relacionada a distrbios do sistema nervoso central (SNC) e entrico, prprios desta doena. A depleo de neurnios colnicos dopaminrgicos tem sido demonstrada em alguns pacientes (17). Os corpos de Lewi, de morfologia similar aos encontrados no SNC de pacientes com doena de Parkinson, tm sido encontrados tambm no sistema nervoso entrico (18). Como conseqncia dos distrbios neurais, os pacientes apresentam trnsito colnico lento e disfuno defecatria.

5.2 Esclerose mltipla

Sintomas gastrointestinais so comuns na esclerose mltipla, em que mais da metade dos pacientes se queixa de obstipao (19 20). A fisiopatologia deste sintoma ainda no est bem estabelecida. As leses no SNC podem ser responsveis por alguns dos casos, mas a disfuno autonmica tambm tem sido proposta. A anormalidade da atividade colnica e o trnsito intestinal lento tm sido demonstrados em alguns pacientes (21), bem como a dificuldade defecatria e a ausncia de relaxamento dos msculos do assoalho plvico (22 23). Alm disso, as medicaes usadas em pacientes com esclerose mltipla, como antidepressivos, relaxantes musculares podem provocar obstipao.

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5.3 Leses da medula espinhal

A obstipao uma queixa freqente aps leses de medula espinhal (24). Quando a leso ocorre acima do nvel sacral, h uma ausncia de resposta gastroclica ps-prandial, mas a resposta colnica se torna normal aps injeo de neostigmina, mostrando que a juno neuromuscular colinrgica e a resposta muscular esto intactas (25). Tambm contribui para obstipao a perda da sensao anorretal, imobilizao do paciente e a fraqueza dos msculos abdominais e perineais.

Leses em segmentos sacrais levam perda da progresso da contrao em clon esquerdo e a uma diminuio da presso intraluminal, com dilatao do clon distal e reto, onde as fezes podem se acumular (26).

5.4 Aganglionose/hipoganglionose

Doena de Chagas

uma doena que est associada obstipao quando apresenta a forma colnica (megaclon adquirido), em que a destruio do plexo neural mioentrico por provveis mecanismos auto-imunes (27) acarreta em alteraes peristlticas, com hipertonia de regies do clon distal (ausncia de abertura do esfncter anal distenso do reto), com conseqente dilatao do clon proximal normal.

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5.5 Doena de Hirschsprung

Nesta doena temos um exemplo de megaclon congnito que decorrente da ausncia do plexo mioentrico ("aganglionose"), levando a falhas de relaxamento de segmentos colnicos (usualmente o reto), que funcionam como reas de obstruo com progressiva dilatao dos segmentos colnicos a montante (28).

6.6 Anormalidades estruturais

Qualquer condio que acarrete em obstruo do lmen intestinal pode provocar obstipao. As patologias relacionadas com obstruo intrnseca da luz intestinal dependem de alteraes da parede do intestino, condicionadas por tumores benignos, malignos (principalmente de clon esquerdo), estenoses inflamatrias e isqumicas. A obstruo relacionada compresso extrnseca por estruturas adjacentes ao intestino tem como exemplos a gravidez, cistos e tumores de ovrio, tumores de tero e outros tumores abdominais volumosos.

Algumas patologias anorretais dolorosas como fissuras, lceras, trombose hemorroidria, abscessos podem levar obstipao devido uma reteno voluntria das fezes a fim de evitar a sensao dolorosa. Nestes casos, h uma tendncia para cronificao da obstipao, visto que as fezes se tornam cada vez mais endurecidas, provocando maior estmulo doloroso durante sua eliminao.

5.7 Miopatias

Um dos exemplos de miopatia associada obstipao a esclerose sistmica pro-

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gressiva, cuja fisiopatologia se baseia na substituio de fibras musculares lisas intestinais por fibrose, assim como processos isqumicos provocados por envolvimento vascular, tendo como conseqncia um decrscimo da funo motora colnica (29).

6 TRATAMENTOS PARA CONSTIPAO

O tratamento da constipao envolve medidas comportamentais e a terapia especfica necessria para a correo da sua causa (Quadro 2). Na maioria dos pacientes, entretanto, nenhuma causa especfica identificada e a instruo de uma dieta rica em fibras (20 a 30g/dia), ingesto de lquidos (seis a oito copos de gua ou no mnimo 1500ml por dia), atividade fsica no extenuante (como caminhar diariamente durante 45 minutos) e recomendao de obedincia ao reflexo da evacuao, a abordagem inicial mais simples (7, 8). Adicionalmente, a recomendao de ir ao banheiro aps uma refeio (de preferncia a matinal) e iniciar o esforo para evacuar (15 a 20 minutos), pode ajudar no restabelecimento da resposta adequada ao reflexo gastroclico (7, 8).

6.1 Tratamento comportamental

1. Atividade fsica; 2. Reeducao de hbitos.

Segundo um comit de especialistas, nomeado pelo FDA (Food and Drug Administration) em 1987, a quantidade de fibra alimentar que deve ser consumida de no mnimo 20 gramas por dia. Deste total de fibras ingeridas, numa dieta ideal, aproximadamente dois teros devem ser fibras insolveis e um tero fibras solveis (12) (Tabela 1). Para seguir esta recomendao teramos que substituir os produtos elaborados com farinha refinada por produtos integrais (pes e cereais), substituir os sucos de frutas por frutas inteiras e substituir parte das carnes (como fonte de protenas) por legumes.

O esclarecimento ao paciente sobre o que ou no constipao medida importante

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e freqentemente esquecida na abordagem mdica. Assegurar ao paciente que uma regularidade mais importante do que o nmero de evacuaes semanais fundamental. Assim, um paciente que historicamente possui uma evacuao a cada dois dias e muda o padro para duas evacuaes ao dia pode possuir alguma doena merecedora de investigao, ainda que no se enquadre nos conceitos estritos de constipao. O contrrio tambm verdadeiro.

No caso da identificao de uma doena sistmica como etiologia da constipao, o tratamento deve ser dirigido, caso haja, para a correo do distrbio subjacente.

Como medida geral se deve sugerir um aumento gradual na ingesto de fibras, podendo ser de forma incorporada dieta ou sob a forma de suplementos padronizados de fibras. Os pacientes devem ser instrudos de que as fibras no vo exercer efeito purgativo, mas que so um tratamento eficaz a longo prazo, por isso o efeito imediato no deve ser esperado e o paciente deve estar ciente disso.

Se o uso de fibras se mostrou ineficaz, o prximo passo a instituio de agentes salinos de custo baixo, tais como o leite de magnsia. Os pacientes devem ser orientados a titular a dose at que fezes macias, mas no lquidas, sejam alcanadas. Tais agentes possuem como mecanismo de ao a reteno lquida no intestino com conseqente diurese osmtica. Entre estes agentes se encontram o hidrxido de magnsio, o sulfato de magnsio, sulfato de sdio etc.

Se estes agentes no forem eficazes, pode-se partir para agentes estimulantes, como o bisacodil, a lactulose ou o polietilnoglicol. Laxantes estimulantes como sena e bisacodil foram desencorajados do uso crnico, pois a longo prazo levam a danos no sistema nervoso entrico,

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talvez de forma irreversvel. Entretanto, estudos utilizando microscopia eletrnica e imunoistoqumica nunca confirmaram tais achados.

Em boa parte dos casos, as medidas dietticas e comportamentais no resultaro no efeito desejado, pois implicam em mudanas nos hbitos de vida e o paciente frequentemente retorna aos antigos hbitos aps a normalizao das evacuaes.

O uso abusivo e crnico de laxantes em indivduos idosos torna essa populao mais difcil de tratar. O retorno ao ritmo intestinal fisiolgico aps esse tipo de abuso pode levar semanas e muitos pacientes podem ficar frustrados e retomarem o uso de laxantes (7). Todo esforo deve ser feito para educar os pacientes a respeito da seqncia de eventos que possam levar constipao e o efeito do uso abusivo de medicaes. Frequentemente os pacientes pensam que medicaes de venda livre ou produtos base de plantas em geral so seguros, quando, na realidade, esses produtos podem ser deletrios e induzirem ao hbito, piorando a condio (7).

1. Incrementadores do bolo fecal; 2. Lubrificantes; 3. Agentes osmticos; 4. Laxantes.

6.2 Tratamento medicamentoso (Quadro 3, Tabela 2)

1. Incrementadores do bolo fecal: so substncias capazes de reter gua na sua estrutura, aumentando o volume fecal, diminuindo sua consistncia e facilitando a evacuao (13). Alm de amolecerem as fezes pela captao de gua, estimulam a motilidade pela distenso que provocam na parede do clon, com o aumento de volume do seu contedo. Como

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se trata de um estmulo fisiolgico, podem ser usados mesmo na presena de uma mucosa intestinal inflamada. So as denominadas fibras alimentares, prprias para suplementao da dieta pobre em fibras como tratamento coadjuvante da constipao crnica e podem ser usadas por tempo indeterminado (13, 14). o caso dos preparados contendo Plantago ovata (fibras solveis e insolveis) ou Psylium (fibras solveis). As fibras solveis incorporam gua rapidamente e so facilmente decompostas no intestino grosso. Entre 70% e 90% da quantidade ingerida intensamente decomposta pelas bactrias do clon. As fibras insolveis tm menor capacidade de incorporao de gua que as fibras solveis e so difceis de serem degradadas pelas bactrias, sendo, por isso, eliminadas praticamente intactas. Atuam nas pores distais por serem pouco digeridas no clon, mantendo o volume lquido at a evacuao. No intestino grosso as fibras so responsveis pelo aumento do bolo fecal e diminuio da sua consistncia; diminuem o tempo de trnsito intestinal e diminuem a presso no interior do clon (13, 14). Devem ser usadas com lquidos desde que a diluio seja uma precauo importante contra a obstruo que pode ocorrer no esfago ou intestino (7, 13). Fenilcetonricos devem tomar cuidado, pois alguns produtos sem acar contm fenilalanina (7). O Psylium pode ligar-se a derivados cumarnicos com efeitos clnicos adversos; a monitorizao clnica do tempo de protrombina desses pacientes deve ser rigorosa (7). Contra-indicaes para o uso de agentes incrementadores do bolo fecal so a suspeita de ocluso intestinal, impactao, mudanas de hbito intestinal sbitas de causa desconhecida, dificuldade de deglutio e abdome agudo (7).

2. Lubrificantes: so substncias oleosas, no digeridas pelas enzimas humanas, que facilitam o deslizamento das fezes. Tem como objetivo a lubrificao das fezes desde que esses agentes sejam pobremente absorvidos. Entretanto, existe o risco de refluxo do leo para a rvore respiratria em idosos e diminuio da absoro de vitaminas lipossolveis (7). No

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so recomendados para uso prolongado. O mais comum o leo mineral.

3. Agentes osmticos: so substncias que retiram a gua do sangue atravs da mucosa do clon e da luz intestinal por osmose fluidificando as fezes. Os sais de magnsio tm sido extensivamente usados e so relativamente seguros. Aumento do nvel de magnsio no sangue pode ocorrer em pacientes com funo renal diminuda. Os acares inabsorvveis, como a lactulose ou sorbitol ou manitol, tambm com propriedades osmticas podem ser benficos (13). Os inconvenientes so o custo e o risco de desenvolvimento de distenso e flatulncia devido fermentao destes acares pelas bactrias do clon. Essas substncias interferem com a digesto e absoro de nutrientes. O seu uso prolongado pode levar a uma indesejvel diminuio da concentrao de potssio e sdio no sangue. No devem ser usados como tratamento de rotina da constipao e seu uso deve ser restrito a condies especiais como o tratamento da encefalopatia portossistmica com a lactulose ou o preparo do clon para a colonoscopia com o manitol.

4. Laxantes: so substncias que aumentam a motilidade intestinal atravs do estmulo dos plexos mioentricos do clon (13). Incluem componentes antraquinnicos que so componentes contidos no sene, aloe, cascara ou ruibarbo. Muitos chs de plantas contm componentes antraquinnicos. O componente antraquinnico mais conhecido o sene que contm basicamente senosdeos. Estes so pr-drogas, no absorvidas pelo intestino delgado, que so degradadas pelas enzimas bacterianas do clon. O resultado dessa degradao a produo da substncia ativa, as monoantraquinonas. Apesar de estimularem a secreo de fluidos das paredes do clon para o lmen, no alteram a permeabilidade nem lesam a mucosa. O tempo de ao do sene de aproximadamente oito e dez horas, por isso deve ser ingerido noite. So geralmente usados em tratamento de curta durao ou na abordagem inicial de

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um paciente com constipao crnica de mais difcil controle. O uso crnico de laxantes pode levar a leso dos plexos mioentricos, resultando em dismotilidade colnica (13). Algumas apresentaes contm apenas sene e outras se associam a fibras vegetais.

Os estimulantes qumicos so derivados do polifenol e incluem a fenolftalena e o bisacodyl. Estes frequentemente causam clicas abdominais e no devem ser administrados por perodos prolongados porque doses progressivamente maiores passam a ser necessrias para iniciar a evacuao. O bisacodyl tambm age no intestino delgado e absorvido pelo organismo. A fenolftalena pouco absorvida e sua ao primariamente no clon. Ambas induzem a passagem de lquidos e eletrlitos da parede do clon para o lmen. Efeitos colaterais incluem reaes alrgicas de pele e reaes neurolgicas. Especial ateno deve ser dada fenolftalena contida em vrios laxantes, pois esta substncia tem sido associada a fotossensibilidade, dermatites e sndrome de Steven-Jonson, no sendo mais comercializada nos Estados Unidos por esse motivo (13).

A cirurgia (colectomia total ou subtotal) est indicada apenas em pacientes com trnsito intestinal lento resistentes ao tratamento com laxantes. Entretanto, algumas queixas como a dor abdominal, muitas vezes no so amenizadas pela cirurgia e, em alguns casos, podem at piorar (1).

6.3 Tratamento cirrgico

A abordagem cirrgica reservada para casos em que no se obtm uma adequada resposta terapia mdica inicial. Na doena de Hirschsprung, quando no se consegue um bom resultado com a miotomia anorretal, o tratamento cirrgico mais agressivo uma opo a

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ser considerada. Da mesma forma, os casos de constipao intestinal grave podem vir a requerer uma interveno cirrgica.

Os procedimentos cirrgicos na constipao podem ser divididos em trs grupos: colectomias (parcial ou total), construo de estomas e operaes anorretais.

Nos casos em que o tratamento cirrgico considerado, mandatrio o acompanhamento com um especialista para a avaliao da melhor ttica cirrgica a ser empregada.

6.4 Tratamento farmacolgico

A maioria dos laxativos venda nas farmcias contm muitos agentes na sua composio, de diferentes classes e mecanismos de ao, dificultando a prescrio. Deve-se considerar o uso de farmcias de manipulao para a obteno de preparados puros.

Vamos iniciar abordando os princpios ativos e, ao final, estudaremos a composio dos laxativos mais comuns.

a) Laxativos formadores de massa

So polissacardeos hidroflicos que absorvem gua e aumentam o volume das fezes. Necessitam, portanto, de uma boa ingesta de gua. Tambm so metabolizados pelas bactrias intestinais gerando metablicos osmoticamente ativos.

So a primeira escolha, exceto em pacientes acamados, portadores de Megaclon,

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Obstruo conhecida ou suspeitada do trato digestivo, ou alteraes da deglutio. Entretanto, no funcionam em alguns pacientes.

I) PLANTAGO: o mais usado, e nico disponvel puro. a semente seca do Plantago ovata, tambm chamada de Psillium. Nome comercial: Metamucil (envelopes com 3,4g) Uso: 1 a 3 envelopes ao dia. Tomar com 2 ou 3 copos de gua. OBS: O Plantax contm muito mais sena do que plantago, e deve ser considerado Laxativo Estimulante.

b) Laxativos hiperosmolares

So sais ou acares pouco absorvidos pelo TGI, agindo como solues hiperosmolares. Tambm estimulam a secreo da colecistocinina, que aumenta o trnsito. Uso oral e retal. So timas escolhas na falha ou impossibilidade do uso dos formadores de massa. Os sais agem rapidamente (poucas horas), mas os acares tm ao lenta (com exceo do Manitol, usado em preparo de clon para procedimentos).

Sais de magnsio ou sulfatos no devem ser usados na Insuficincia Renal.

I) LACTULOSE: dissacardeo metabolizado em cido ltico. Tambm moderadamente formador de massa pois hidroflico. Uma das melhores escolhas de laxativo, mas muito caro. Nome Comercial: Lactulona e Farlac (lactulose soluo 66%) Uso: 10 a 60 ml da soluo ao dia, uma ou duas tomadas.

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II) GLICERINA: o Glicerol. Usado na forma de supositrios. No h preparaes orais puras. Nome Comercial: Supositrio de Glicerina (genrico, vrios) Uso: 1 supositrio aps uma refeio grande, a cada 1-2 dias.

III) FOSFATO DE SDIO: embora comumente seja usado por via retal no Brasil, seu uso por via oral muito disseminado nos EUA pois tem gosto palatvel, seguro e barato. Deve ser evitado em pacientes que no podem ingerir muito Sdio. O Enema muito pouco absorvido. Nome Comercial: Fleet Enema (soluo 22% de Fosfato de Sdio) (frasco 60ml). Importar: Fleet Phospho Soda (Fosfato Monossdico 4,8 g + Fosfato Dissdico 1,8g/10ml) Uso: Enema: 1 a 2 frascos via retal por aplicao. Soluo Oral: 10 a 30ml ao dia, com muita gua.

IV) SAIS DE MAGNSIO: xido, citrato, sulfato e hidrxido. S o ltimo encontrado puro. Vale a pena manipular o Sulfato de Magnsio quando no se deseja a alcalinizao do estmago. Nome Comercial: Leite de Magnsia (400mg/5ml) Manipular: Hidrxido de Magnsio 500mg (cpsulas) Sulfato de Magnsio 500mg (cpsulas) Uso: Hidrxido: 1 (13ml) a 12 gramas ao dia, dose nica. Sulfato: 2 a 15 gramas ao dia, dose nica. OBS: Sulfato 2 gramas = Hidrxido 1 grama = 17 mEq (400mg) Mg (necessidades dirias de Magnsio na dieta 400-800 mg/d)

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c) Laxativos emolientes

Alteram a consistncia das fezes, podendo melhorar o trnsito.

De uma forma geral, devem ser evitados nos idosos, devido ao risco de aspirao (e pneumonite lipdica), interferncia com a absoro das vitaminas lipossolveis, e sada do material pelo esfncter anal que por vezes ocorre (com irritao anal).

H estudos que no encontraram alterao no peso e hidratao das fezes, bem como da freqncia das evacuaes no uso do leo mineral. Isto indica que uma maior ingesta de gua talvez tenha efeito melhor no amolecimento fecal.

No funcionam e devem ser evitados nos pacientes com grande quantidade de fezes pastosas na ampola retal. Esto indicados em pacientes acamados com fezes endurecidas, pacientes que no devem fazer esforo evacuatrio, ou como adjuvante do tratamento com formadores de massa.

I) LEO MINERAL: ou parafina lquida. Praticamente no absorvido. Nome Comercial: Nujol Uso: 1 a 2 colheres de sopa ao dia.

d) Laxativos Estimulantes (ou Irritativos)

Estimulam diretamente o plexo nervoso intramural (plexo mioentrico), aumentando o peristaltismo.

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Devem ser muito raramente usados nos idosos, apesar da sua popularidade e eficincia, pois causam dano ao plexo mioentrico com o uso crnico, agravando e perpetuando a constipao. Tambm causam perdas de eltrlitos e m absoro de clcio e vitamina D. Em idosos constipados crnicos, estas drogas podem ainda causar impactao fecal dado o sbito acmulo de fezes na ampola de um paciente cujo reflexo para evacuao inibido.

A Fenolftalena ainda mais perigosa, com risco de dermatites, reaes fotossensveis, e devido sua ao durar muitos dias.

Na necessidade do seu uso, deve-se preferir o Bisacodil ou, na sua falta, a Cscara Sagrada (menos irritativa que a sena).

I) BISACODIL: um composto difenilmetano, da mesma classe porm mais seguro que a Fenolftalena. metabolizado pelas bactrias colnicas em Picossulfato de Sdio, seu metablito ativo. Nome Comercial: Dulcolax (cp 5 mg). Uso: 1 ou 2 comprimidos ao dia. Nome Comercial: Gutalax (Picossulfato de Sdio 7.5 mg/mL) Uso: 15 a 45 gotas via oral ao dia.

II) CSCARA SAGRADA: casca seca de Rhamnus purshianus. No h monodroga no mercado, sendo usada em "remdios para o fgado", ou em associao com vrios outros produtos em laxativos de laboratrios independentes (Prisoventril, Purgoleite, Ventre Livre, etc.) Uso: 150mg da forma slida ou 1 a 5g do extrato fluido ao dia.

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III) SENA ou SENE: p das folhas de Pulvis sennae. No h monodroga no mercado, mas consta de inmeros laxantes populares (vide mais abaixo). Uso: 0,5 a 2,0 gramas ao dia.

IV) FENOLFTALENA: composto difenilmetano. Nome Comercial: Lacto-Purga (cp 130 mg). Uso: Meio a 2 comprimidos ao dia.

COMPOSIO DE OUTROS LAXATIVOS COMUNS

I) AGAROL: Fenolftalena (1 colher de sopa = 190mg) + leo Mineral + gargar (espessante). II) AGIOLAX : Plantago 2.71g + Sena 0.62g. III) HUMECTOL: Bisacodil 5mg + Docusato 60mg (Emoliente, em sub-dose) (Dose Habitual 200mg/d). IV) TAMARINE GEL LAXATIVO (ou NATURETTI, TAMARIL): 1 colher de Ch contm: Sena 0.4 g (!) + Tamarindus indica 19.5mg (acar hiperosmolar em dose baixssima) + Cassia fistula 19.5mg (antraquinnico como a Sena) + Coriandrum sativum 9.0mg (Coentro, usado como "anti-sptico intestinal") + Alcauz 4.0mg (flavorizante).

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CUSTO USO CUSTO * UNITRIO HABITUAL * UM MS AGAROL Fr. 240 mL 7.69 15 mL / 2 d 7.21 AGIOLAX 50 x 5 g 25.07 1 cp / 2 d 1.50 DULCOLAX 20 drgeas 2.63 1 cp / 2 d 1.97 FLEET PHOSPHO-SODA Fr. 45 mL 35.00 importado 10 mL / d 233.33 GUTALAX Fr. 20 mL 4.64 15 gotas / d 6.96 HIDRXIDO DE MAGNSIO cp. 500 mg (50 un.) 12.50 manipulado 1g/d 15.00 HUMECTOL 20 drgeas 4.21 1 cp / 2 d 3.16 LACTO-PURGA 25 x 4cp 23.93 1 cp / 2 d 3.59 LACTULONA Fr. 120 mL 16.78 10 mL / d 41.95 LEITE DE MAGNSIA Fr. 350 mL 3.79 15 mL / d 4.87 METAMUCIL 10 env. 5.16 1 env /d 15.48 NUJOL Fr. 200 mL 20.70 15 mL / d 46.50 SULFATO DE MAGNSIO cp. 500 mg (50 un.) 11.25 manipulado 2g/d 27.00 TAMARINE GEL Fr. 250 g 15.98 5g/d 9.58 XENICAL 84 cp 242.90 2 cp / d 173.50 * Em Reais. Medicaes manipuladas foram oradas em farmcia de manipulao, Fleet Phospho Soda orado MEDICAO APRESENTAO em importadora, o restante segundo a Tabela de preos mximos ao consumidor de 01/10/99.

7 PSYLLIUM OU PLANTAGO OVATA

O efeito benfico da ingesto de fibras solveis um fato amplamente conhecido. O Psyllium uma fibra solvel extrada de uma planta (Plantago psyllium ou Plantago areana ou Plantago ovata). O Psyllium por ser rico em fibra do tipo solvel possui uma enorme capacidade de reter gua, a esta caracterstica chamamos de capacidade hidrfila, que no caso do Psyllium a relao para cada grama da fibra ocorre uma reteno entre 10 gramas de gua. Por causa desta enorme capacidade de reter gua, conseqentemente o Psyllium forma um gel viscoso, capaz de ligar-se a molculas tais como, protenas e carboidratos simples (acares).

O Psyllium tambm foi estudado por Rigaud; et al. (1998), em relao aos seus efeitos sobre a saciedade em dietas de baixa caloria. No estudo verificou-se que pelo fato de ocorrer um aumento na viscosidade do alimento quando em contato com as fibras solveis do Psyllium, reduz-se conseqentemente a interao entre os nutrientes dos alimentos e as enzimas digestivas, e com isto tambm ocorre um retardamento na absoro de alguns substratos energticos pelo intestino.

Outro importante efeito do Psyllium, refere-se a capacidade laxativa, uma vez que ele facilita a propulso do clon, bem como permite que as fezes tornem-se mais midas do que com outras fibras. Um estudo de Marlett; et al. (2000), verificou que o gel do Psyllium escapa da fermentao microbiana ao contrrio do que ocorre com outras fibras viscosas.

O efeito do Psyllium sobre s doenas crnico-degenerativas, foi analisado em 2000 por Anderson; et al., onde ocorreu uma suplementao de Psyllium por longo prazo (26 sema-

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nas) na dieta de homens e mulheres com hipercolesterolemia (colesterol alto). O resultado foi um decrscimo de 4, 7% do colesterol total e 6, 7% do colesterol-LDL do grupo do Psyllium em relao ao placebo. Um outro estudo Anderson; et al., foi realizado com homens com diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia por 8 semanas, e neste estudo tambm a suplementao com Psyllium mostrou-se eficaz no grupo tratado com Psyllium em relao ao grupo tratado com placebo.

Concluindo, o Psyllium uma ferramenta adicional na alimentao das pessoas que apresentem problemas de funo intestinal, devido a sua capacidade laxativa, ou pessoas que estejam ingerindo dieta baixa caloria e com isto necessitem aumentar a saciedade, e porque no falar em relao a preveno de doenas crnico-degenerativas, entretanto a indicao de uso no deve ser indiscriminada e preferencialmente deve ser seguindo as recomendaes de um mdico ou nutricionista.

8 BENFICOS DA PLANTAGO OVATA

Nos Estados Unidos, 32% dos homens adultos e 27% das mulheres adultas apresentam nveis indesejveis de colesterol no sangue, o que contribui para doenas cardiovasculares. Redues nos nveis de LDL ("mau" colesterol) e de colesterol total podem ser alcanadas pela adio de psyllium, uma fibra insolvel, dieta, aps um perodo de, no mnimo, 8 semanas.

As cascas do psyllium, que protegem a semente, so diferentes das outras fibras adicionadas dieta porque trazem benefcios nicos para o volume fecal. Os 656 indivduos participantes, em 8 estudos separados, eram hipercolestmicos, adicionando a fibra dieta (com baixos nveis de gordura) previamente prescrita - dieta Step I, da American Heart Association. Todos consumiram psyllium na dose laxativa normal. A segurana do consumo da fibra foi avaliada em 19 estudos diferentes, os quais indicaram que os efeitos colaterais eram mnimos.

Em 8 semanas de tratamento, o decrscimo total dos nveis de colesterol era encorajador: O LDL foi reduzido em 6, 72% e a proporo LDL/HDL diminuiu de 6, 62%. Aparentemente, a reduo nos nveis de LDL ocorre em maior grau. A reduo da razo LDL/HDL era mais pronunciada em idosos, com poucas diferenas entre homens e mulheres. A forma pela qual o psyllium trabalha para reduzir o colesterol est ainda em estudo, mas os autores propem que esta e outras fibras solveis aumentem a excreo do cido biliar e de colesterol do fgado. O trabalho foi publicado neste ms, em American Journal of Clinical Nutrition (20).

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8.1 Ao como fibra alimentar

A fibra encontrada nos vegetais que comemos. Ela pode ser de dois tipos solvel ou insolvel. A parte solvel se mistura com lquido e se transforma em um material gelatinoso, enquanto que a parte insolvel permanece inalterada, fazendo volume. Como o nosso organismo no consegue digerir e absorver a fibra alimentar, ela fica no tubo digestivo e vai formar as fezes. Devido a suas propriedades, as fezes com fibras ficam macias (desde que haja lquido suficiente) e volumosas, facilitando a evacuao nos casos de constipao intestinal e dando consistncia nos casos de diarria.

Na dieta habitual, dificilmente se consome grande quantidade de fibra. As carnes, ovos, leite e derivados no possuem fibra alimentar. Arroz branco, farinha de trigo branca e outros alimentos refinados perdem a maior parte da fibra no processamento. Por exemplo, os gros de milho tem 13g e a maisena tem 1g de fibra aproximadamente, para cada 100g; o farelo de trigo tem 43g e a farinha de trigo 3g de fibra aproximadamente, para cada 100g.

Alm disso, muitas frutas e legumes so consumidos sem casca onde est a maior parte da fibra. Estes vegetais juntamente com as verduras devem ser consumidos regularmente em pores generosas no s pelo contedo de fibra (a maioria no grande fonte de fibra), mas principalmente pelo seu contedo e variedade de vitaminas e sais minerais.

Alm de regular o hbito intestinal, prevenindo complicaes como hemorridas e fissura anal, a fibra pode ter efeitos benficos em outros problemas como colesterol alto, doenas cardiovasculares, diabetes e diverticulose.

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Para aumentar a quantidade de fibra na dieta habitual, deve-se dar preferncia a alimentos de origem vegetal (em especial as frutas, legumes e verduras) em sua forma integral como arroz, farinha, frutas e legumes com casca. Os gros e castanhas so grandes fontes de fibra, mas tambm de calorias. O farelo de trigo apresenta uma concentrao de fibra no mnimo 10 vezes maior que a maioria das frutas, legumes e verduras e pode ser facilmente encontrado no mercado a custo baixo. Em geral, ele no agradvel para o consumo, mas pode ser adicionado a frutas, leite, pratos salgados e doces. O farelo de aveia, o centeio, o germe de trigo so mais agradveis, mas tm cerca de 3 vezes menos fibra e so mais calricos que o farelo de trigo.

Alternativamente a estes alimentos, existem outros produtos comerciais como cereais "All Bran", "Fiber Bran", preparados mistos ou a base de Plantago ovata ou Psyllium, com altas concentraes de fibras, em geral de melhor sabor, porm de custo mais elevado.

O aumento de fibra na dieta deve ser gradual e acompanhado de aumento do consumo de lquidos (no mnimo 6 a 8 copos de lquidos por dia). Como parte da fibra precisa de lquidos para se dissolver, a falta de lquido pode provocar ou piorar a constipao. O efeito pode demorar alguns dias ou semanas at se encontrar a quantidade certa para cada pessoa (de 20 a 35g por dia).

Ao se interromper o consumo de fibra, tambm se interrompem seus efeitos, e pode ocorrer piora do hbito intestinal aps alguns dias.

Qual a maneira correta de consumir a fibra da plantago ovata, o ideal tomar 3 cpsulas de 550mg, 3 vezes ao dia, antes das principais refeies. Deve ser ingerido com bastante

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lquido ou conforme a orientao do mdico ou nutricionista

Estudos comprovam a eficincia das fibras e demonstram que seu consumo essencial para o organismo.

O vero est chegando, poca do ano em que muitos se preocupam com a silhueta, procuram academias para malhar e buscam dietas para perder aqueles quilinhos a mais. Esse um bom momento para reavaliar os hbitos alimentares e procurar as inmeras alternativas que a vida moderna trouxe para melhorar a qualidade da alimentao. Manter a forma e desfrutar de boa sade nunca foi to fcil para aqueles que esto bem informados sobre as pesquisas dos efeitos de alguns alimentos.

Entre os componentes de uma boa alimentao, as fibras figuram, j h algum tempo, como um item de grande importncia para o bom funcionamento do sistema digestivo. H alguns anos, elas eram consideradas materiais sem funo no organismo. Hoje, porm, j se sabe da sua importncia at mesmo na absoro de nutrientes. Entre as inmeras funes que desempenham, colaboram para o emagrecimento, pois aumentam de volume no estmago em at sete vezes, trazendo sensao de saciedade e ajudando na ingesto de menor quantidade de outros alimentos.

Estudos recentes tm comprovado a eficcia das fibras solveis e insolveis no auxlio e preveno de diversos males. Segundo o FDA (Food And Drug Administration), necessrio ingerir cerca de 20 gramas de fibras diariamente, porm 91% das pessoas, incluindo aquelas que realmente se esforam, no conseguem ingerir esta quantidade somente com a alimentao.

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Uma das conseqncias da falta de fibras nas dietas a constipao intestinal, que aumenta a massa retida no rgo e colabora para o contato de substncias cancergenas com as paredes do intestino grosso. Atualmente, at mesmo medicamentos para tratamento dessa disfuno contm fibras teraputicas, como os produtos a base do Plantago ovata, de origem 100% vegetal, fabricados pelo Laboratrio BYK. Porm, os mdicos afirmam que qualquer remdio que estimula o trnsito intestinal no deve ser utilizado a vida toda, pois podem provocar constipao crnica, de difcil tratamento.

O consumo adequado de fibras previne um dos tipos de cncer, o do colorretal, considerado como a terceira causa de mortalidade relacionada ao cncer. Nos Estados Unidos, a doena afeta, anualmente, 130 mil pessoas, matando 56 mil. Na Europa, 190 mil pacientes so diagnosticados por ano e estima-se que mais de 100 mil tenham morrido em decorrncia da doena nos ltimos anos. No Brasil, o INCA Instituto Nacional do Cncer calcula que somente em 2001, a cada 100 mil habitantes, cerca de 16 mil sero afetados pela doena e sete mil chegaro ao bito.

Para o mdico Lus Redondo Mrquez, autor do livro A fibra teraputica, quando uma pessoa ingere fibras solveis, encontradas em verduras, frutas e legumes, elas entram em contato com as bactrias presentes no intestino, produzindo diversos elementos qumicos. Entre esses elementos est o butirato, um cido graxo responsvel pela nutrio das clulas do intestino. Quando essas clulas esto mal alimentadas, pode ocorrer o aparecimento de tumores e alteraes na regio gastrointestinal. Outras molstias podem decorrer do mal funcionamento do intestino, tais como diverticulose, hemorridas, fissuras e, mais comum entre as mulheres, a sndrome do intestino irritvel.

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Os hbitos alimentares modernos incluem inmeros alimentos ricos em gordura, responsveis pelo aumento de colesterol. Nesses casos, a ingesto de fibras tambm auxilia a minimizar os danos causados ao organismo, j que elas tm o poder de reter parte da gordura dos alimentos e carreg-los para fora do corpo. Os alimentos fibrosos tambm colaboram na preveno da Diabetes tipo II, retendo os acares e reduzindo a quantidade que o organismo iria absorver.

Nesse aspecto, os seres humanos na era paleoltica eram mais sbios em sua alimentao: consumiam 100g de fibras por dia, atravs da ingesto de mais de 100 espcies de frutas e vegetais. Mais recentemente, levantamentos realizados em Uganda, na frica, constataram que os habitantes daquele pas consumiam at 200g por dia. A populao daquela regio tem o menor ndice de enfermidades digestivas ou metablicas do mundo.

Uma das maiores dificuldades dos pais, atualmente, fazer com que as crianas ingiram alimentos fibrosos. Os novos hbitos, com o excesso de fast food e a tentao de produtos industrializados, como biscoitos ricos em gorduras saturadas, tm causado vrios problemas gastrointestinais j na infncia. As frutas e os cereais matinais so alternativas apetitosas para suprir as necessidades de fibra no organismo infantil. Porm, bom estar atento quantidade de fibras nesses elementos e complement-los sempre que necessrio com frutas e verduras. Uma criana precisa ingerir, por dia a quantidade de gramas de sua idade, mais cinco. Por exemplo, a criana com sete anos, necessita tomar sete mais cinco gramas, ou seja, 12g de fibra.

Assim como os tradicionais cereais matinais, vrios outros alimentos que incluem fibras em sua composio vem sendo lanados recentemente. Os prprios fabricantes de cereais

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matinais passaram a incluir em sua linha de produtos, alguns com maior quantidade de fibras. A Nutrimental tambm lanou uma linha de matinais base de soja e acondicionados em pores individuais, com sabores diferentes como Frutas Vermelhas Light, Caf com Chocolate, Castanha-do-Par. A empresa foi responsvel pela introduo no mercado nacional das barras de cereais, em 1994. O produto um sucesso, principalmente entre homens e mulheres, das classes A e B, que praticam esportes e tm hbito de leitura.

As barras de cereais so totalmente naturais e alm das fibras constituem fontes de vitaminas A, B3, E, C e os minerais Clcio, Ferro, Zinco e Selnio. So indicadas para quem quer comer algo saboroso sem abrir mo da boa forma e bem prticas para pessoas que levam a vida em ritmo acelerado, mas mesmo assim querem evitar guloseimas prejudiciais sade. A Nutrimental lanou, inclusive, uma linha de barras de cereais salgada e outra diet, focadas nesse pblico mais informado e preocupado com os benefcios gerados pelos alimentos usados nos intervalos das refeies.

Apesar de serem mais saudveis que chocolates e biscoitos, importante mencionar que essas barras no podem ser consideradas como alimento nutracutico, aquele que tem funo teraputica, pois no existe comprovao ou estudo sobre os benefcios do produto, mesmo sendo reconhecido como auxiliar na regularizao da flora intestinal.

Dentro dessas mudanas que algumas indstrias fizeram para lanar novos produtos com fibras no mercado, no escapa nem mesmo o tradicional po com manteiga. Recentemente, a Sadia lanou a Qualy Fibras, uma margarina com adio de fibras solveis, ingressando no segmento de alimentos funcionais. As fibras utilizadas na fabricao da margarina so naturais e extradas da seiva da accia, uma rvore africana encontrada no Senegal, que se mis-

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tura perfeitamente margarina, sem dar textura granulosa ou alterar suas caractersticas de sabor e aparncia.

Seu uso, logicamente, no dispensa uma dieta equilibrada em frutas, legumes, vegetais e cereais, porm uma poro diria de 25g, ou seja aproximadamente uma passada em duas fatias de po francs, equivale em quantidade de fibras solveis, a uma colher de sopa de farelo de aveia (12, 5 g).

J a Pullman tambm apostou no pblico mais esclarecido e lanou uma linha de pes que possui farinhas, flocos e outros ingredientes balanceados que tornam os produtos excelentes fontes de fibras. Alm dos tradicionais pes de centeio, preto, integral, de aveia, a linha da Pullman inclui o Mil Fibras, composto de farinha de centeio, flocos de aveia, fub, semente de girassol, gritz de soja e o Musli, com flocos de aveia, ma, passas e coco. No que depender da indstria de alimentos, o caf da manh pode ser bastante saudvel: alm da margarina e dos pes, aveia e cereais em flocos, j existem iogurtes enriquecidos com fibras. O produto foi lanado recentemente pela Nestl, dentro de sua linha Molico.

Depois que se constatou a importncia da ingesto de fibras, a indstria da alimentao trouxe inmeras alternativas que complementam as necessidades desse componente no organismo, porm vale lembrar que esses produtos devem ser, realmente, complementos. O consumo de produtos in natura sempre a alternativa mais saudvel.

9 FIBRA DIETTICA

Desde a dcada de 1970 as fibras dietticas (ou alimentares) tm sido reconhecidas como parte importante da nutrio humana. Como resultado, numerosos estudos clnicos e experimentais mostram efeitos locais e sistmicos com o uso de alimentos e dietas ricos em fibras ou suplementos de fibras. H muito que a fibra, inicialmente chamada de parte invivel dos carboidratos, no mais vista como componente inerte de pouco valor nutricional, sendo, ao contrrio, considerada como essencial para o funcionamento normal do sistema gastrointestinal.

As diferenas entre fontes alimentares ricas em fibras suplementos devem ser salientadas. Nos alimentos, existem fibras na matriz da parede celular vegetal, associadas a outros carboidratos, protenas, lpides e componentes inorgnicos. Essa a estrutura vista no farelo de trigo, farelo de aveia, gros, folhas etc. Nos farelos, as fibras constituem cerca de 40% de sua composio, sendo tambm fonte aprecivel de calorias (cerca de 350kcal/100g) pela presena de carboidratos, lpides e protenas. Os avanos tecnolgicos foram capazes de separar as fibras dos demais componentes da parede celular e, tambm, de isolar os diversos tipos de fibra existentes na frao de fibra dos alimentos. Esses isolados ou concentrados de fibras originaram os inmeros suplementos existentes, onde a fibra o nico ou principal componente (em geral, mais de 70% do teor total). O valor calrico desses suplementos depender apenas do grau de fermentabilidade da fibra, que produzir os cidos graxos volteis, fornecedores de energia principalmente para o clon.

As definies de fibras dietticas podem ser variveis, mas a principal caracterstica a resistncia hidrlise por enzimas endgenas do trato gastrointestinal (TGI) de humanos.

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O termo fibra alimentar est tipicamente associado celulose e hemicelulose, mas inclui, tambm, pectinas, mucilagens, lignina e, atualmente, alguns polissacardeos sintticos, como a metilcelulose22, 23.

Outras substncias, como oligossacrides, amidos resistentes, lcoois de acares (como sorbitol), ceras, protenas do tecido conjuntivo, quitinas e polisteres de sacarose (olestra), compartilham a propriedade de indigestibilidade e tm comportamento semelhante ao das fibras.

As atividades fisiolgicas das fibras so muitas e podem ser agrupadas de acordo com suas caractersticas qumicas. Assim, o tipo de carboidrato que compe a fibra determinar suas caractersticas de solubilidade, viscosidade, fermentabilidade, capacidade de reter gua e/ou ligar-se a minerais. Em geral, as fibras solveis (em gua) tm caractersticas semelhantes, que so: alta viscosidade, alta fermentabilidade (com o conseqente aumento da populao bacteriana e produo de cidos graxos volteis), capacidade de formar gel (melhorando a consistncia das fezes) e a capacidade de ligao a cidos biliares. Essas fibras esto presentes nos alimentos de consistncia macia (frutas, legumes etc.). As fibras insolveis so mais inertes, com as principais caractersticas de baixa fermentabilidade (sendo assim excretadas quase ntegras nas fezes) e grande capacidade de ligar ctions. As principais indicaes de fibras solveis so nas doenas sistmicas (diabetes mellitus, dislipidemias etc.), enquanto fibras insolveis esto indicadas em alteraes locais do TGI (constipao, diverticulose, preveno de cncer de clon etc.). Entretanto, ambos os tipos de fibras exibem benefcios em doenas sistmicas e locais, como o efeito de fibras insolveis na saciedade (para o tratamento da obesidade) e a importncia de fibras solveis para a integridade dos intestinos, principalmente do clon. Fibra diettica geralmente recomendada como primeira escolha no trata-

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mento de indivduos com constipao crnica funcional devido a sua capacidade em reduzir o tempo de trnsito intestinal. O aumento da excreo fecal, a maior velocidade do trnsito intestinal e o metabolismo colnico alterado devido ingesto de fibras variam consideravelmente, dependendo do tipo de fibra ingerido, dos indivduos analisados e da etiologia da constipao. A compreenso dessas variveis torna-se necessria para a melhor utilizao das fibras no manejo da constipao intestinal e na escolha de indivduos que iro beneficiar-se de seu uso.

Quando quantidades equivalentes de fibras de diferentes fontes vegetais so dadas a indivduos saudveis, nem todas as fontes tm efeitos similares no hbito intestinal. Embora os mtodos usados nesses estudos no sejam comparveis, em geral, os melhores resultados em relao ao aumento do peso fecal so vistos com as fibras do trigo. A funo colnica, por sua vez, menos influenciada pela pectina e goma guar, enquanto efeitos intermedirios so vistos com fibras mistas de vegetais.

Vrias fontes de fibras dietticas aceleram a motilidade colnica, reduzindo o tempo de trnsito oroanal, apesar de seus conhecidos efeitos em retardar o trnsito no estmago e intestino delgado.

Farelo de trigo reduz o tempo de trnsito (TT) apenas em indivduos com TT lento no pr-tratamento. Naqueles com TT rpido, a ingesto de farelo apenas reduzir ligeiramente esse tempo. A relao entre peso fecal e TT tem caractersticas no-lineares6: o tempo de trnsito diminui at um peso fecal de 150 g/dia; alm deste nvel a influncia do farelo no TT quase nula . Por outro lado, em indivduos com TT curto, aumentos de at 200% no peso fecal no reduziram o tempo de trnsito, enquanto naqueles com TT longo, houve significativa re-

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duo com o aumento do peso fecal.

Embora seja geralmente bem aceito que o consumo de quantidades crescentes de fibra aumentar o dbito fecal e a velocidade do trnsito intestinal, o mecanismo pelo qual diferentes fibras afetam a funo colnica pouco esclarecido. Muitos so os fatores envolvidos nesse processo complexo:

Reteno de gua A capacidade de reter gua tem sido utilizada como a principal explicao para os efeitos da fibra no volume fecal.

Diversas fontes de fibras variam grandemente na sua capacidade de manter gua: preparaes de parede celular de batata, banana e farelos tiveram reteno de apenas 2-3g de gua por grama de fibra, enquanto fibras de cenoura, alface e pepino foram capazes de manter at 24g de gua/g de fibra. Estudos em humanos, entretanto, falharam em demonstrar o esperado relacionamento entre a capacidade de reter gua e a capacidade de aumentar o dbito fecal23. A relao dos resultados in vivo e in vitro interessante e contrastante, j que fibras que retm maior quantidade de gua, como gomas e pectinas, produzem menor efeito no peso fecal que fibras de farelo e bagaos. Fibras predominantemente insolveis, como o farelo de trigo, no tm grande capacidade de manter gua4, mas so das mais eficientes em aumentar a velocidade do trnsito e o volume fecal. Assim, fica evidente que outras caractersticas das fibras so importantes para sua ao laxativa.

Tamanho da partcula O tamanho da partcula influencia a ao da fibra, a qual maior com partculas maiores. Este fato justifica os achados de que farelos com maior granulosidade so mais eficazes em aumentar o volume fecal que aqueles mais finos. Muitos justificam esse efeito pela maior capacidade em reter gua (7,3g de gua/g de farelos em gros maiores, comparados com

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3,9g de gua/g de farelo com gros finos). Porm, Tomlin & Read26, comparando os efeitos de farelo de trigo de diferentes granulosidades e partculas plsticas indigerveis de tamanhos similares, mostraram que partculas plsticas maiores tinham maior capacidade de aumentar o volume fecal. Essas partculas inertes no tm capacidade de reter gua. Os autores tambm concluram que a eficcia superior de gros maiores de farelo no se correlaciona com a capacidade de reter gua, j que a eficcia foi semelhante entre farelo e partculas plsticas de mesmo tamanho; Composio qumica A composio qumica da fibra tambm pode influenciar sua ao. Quando ingestes semelhantes de fibras de diferentes fontes (cenoura, repolho, ma, farelos e goma guar) so comparadas, a nica caracterstica qumica que se relaciona com o aumento do volume fecal o teor de pentose.

Porm, se fibras de tamanhos diferentes de partculas tm efeitos variados na funo colnica, a hiptese do teor de pentose no pode ser usada para justificar seus efeitos, j que seu teor ser o mesmo, independente do tamanho da partcula da fibra.

Fermentao bacteriana Vegetais, frutas ou isolados de fibras solveis podem ser fermentados pela microbiota intestinal, aumentando a populao residente e sua eliminao fecal. Como as bactrias tm 75% de seu peso em gua, um aumento da populao bacteriana fecal aumentar o teor de gua e, conseqentemente, o volume fecal. Como exemplo, a fibra do repolho, altamente fermentvel, pode aumentar o peso das fezes em 69% devido ao peso bacteriano.

A fermentao bacteriana tambm produz cidos graxos volteis (AGV). Inicialmente foi sugerido que esses cidos exerceriam um efeito osmtico e estimulariam os movimentos peristlticos, aumentando a excreo de gua. Hoje, porm, sabe-se que cidos graxos volteis so prontamente absorvidos pelo clon e levam consigo considerveis quantidades de gua.

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Por esse mecanismo, fibras que produzem AGV esto indicadas em casos de diarria, exercendo efeitos laxantes menos importantes23.

Psilium, apesar de ser parcialmente fermentado, parece conter carboidratos que escapam fermentao, formando um gel com capacidade lubrificante. Este gel facilita a propulso do contedo colnico, produzindo fezes mais viscosas e volumosas e com consistncia mais macia que aquelas obtidas com outras fontes de fibras11.

Em resumo, sugere-se atualmente que o farelo de trigo, principal agente utilizado no tratamento diettico da constipao, possa atuar por diferentes mecanismos, estimulando mecanicamente a mucosa intestinal, independente da capacidade de reter gua ou sofrer fermentao bacteriana. Fibras solveis e formadoras de gel, como Psilium, parecem exercer sua ao devido alta capacidade de reterem gua (>40g de gua/g de fibra in vitro), resistindo desidratao no clon e fermentabilidade, resultando em fezes volumosas, de consistncia pastosa e altamente hidratadas.

A primeira linha de tratamento para constipao constituda de treinamento intestinal, aumento da atividade fsica, maior aporte hdrico e ingesto de fibras. Porm, os sucessos do tratamento com a suplementao de fibras so bastante controversos e parecem depender do subgrupo de constipao no qual o paciente se enquadra. Assim, h necessidade de esclarecer os parmetros que poderiam determinar ou predizer a eficcia do tratamento, contribuindo para o uso racional de fibras.

No primeiro momento, a caracterizao dos nveis de ingesto de fibras e fluidos na dieta essencial, uma vez que esses fatores contribuem na gnese ou manuteno da consti-

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pao. Pacientes constipados com ingesto adequada (cerca de 20 a 30g) de fibras e lquidos (cerca de 2.000ml) pouco provavelmente se beneficiaro com aumentos adicionais de suplementos ou alimentos ricos em fibras. Deve-se lembrar que a suplementao adequada de fibras e inadequada de gua contribui para a falncia do tratamento ou aumento de efeitos colaterais. Anti e cols.2 estudaram 117 pacientes com constipao funcional, consumindo 25g de fibra por dia com baixa ou alta ingesto hdrica (1 ou 2 litros/dia). Embora tenha havido aumento da freqncia de evacuaes e reduo do uso de laxantes em ambos os grupos em relao ao perodo pr-tratamento, esses efeitos foram estatisticamente maiores naqueles com alta ingesto hdrica.

A pirmide alimentar, reconhecida como o padro ideal da alimentao humana, preconiza 6 a 11 pores de gros, 2-3 de frutas e 3 a 5 pores de vegetais por dia. Assumindo uma ingesto mdia calrica de 2.000 a 2.500 kcal/dia, haveria uma ingesto concomitante de 25 a 30g de fibras ou 13g de fibra/1.000kcal ingeridas. Ingesto de maiores quantidades de fibra diettica, como visto em Uganda (50 g de fibra/1.000kcal), pode resultar na reduo da ingesto de outros nutrientes, como lpides (preconizada em 30% das calorias totais). Em dietas onvoras, contendo 1.800kcal, a escolha de gros integrais e frutas acarretar na ingesto de cerca 30 g/fibra com a adequao dos demais nutrientes.

Infelizmente, essas recomendaes dietticas so seguidas por poucos, sendo a ingesto de fibras, tanto nos Estados Unidos como no Brasil, abaixo do recomendado para adultos e crianas14, 18. So bastante conhecidas as barreiras que impedem a implementao dessas recomendaes: ampla utilizao de alimentos refinados, baixa renda familiar (que impele compra de macarres, arroz e fub e outros alimentos pobres em fibras), fast-foods, alimentos pr-preparados (pobres em fibras) e a resistncia a mudanas nos hbitos alimentares. Embora

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gros sejam os alimentos mais ricos em fibras, os mais consumidos so aqueles refinados, nos quais a parcela de fibras retirada no processo. A maioria das frutas e vegetais possui cerca de 1 a 3g de fibra, o que acarretaria a invivel ingesto de cerca de 10 a 30 pores por dia para obteno das recomendaes para o tratamento da constipao. Alm disso, as principais fontes alimentares de fibra (po integral, arroz integral, farelo de trigo ou aveia etc.) so consideradas de sabor desagradvel, sendo ingeridas, por aqueles que se dispem a isso, por curto espao de tempo. Assim, para a implementao das recomendaes de fibras para o tratamento de doenas tais como a constipao intestinal, aps o fracasso na tentativa de adequar a ingesto de alimentos teraputica, suplementos de fibras podem ser adicionados para elevar o consumo dirio (dieta + suplemento) dose preconizada de 30g12, 20. Contudo, muitos desses suplementos (em forma de ps ou grnulos) tambm so de paladar desagradvel. No Brasil, devido ao alto consumo de feijes, ricos em fibras, a adequao diettica pode ser alcanada mais facilmente, se bem orientada. O Quadro 17-3 mostra exemplos de alimentos ricos em fibras.

A suplementao mnima eficaz de fibra para o tratamento de constipao intestinal de 10g. Sementes de plantago ovata (Psilium) e farelo de trigo tm sido amplamente usados no tratamento da constipao crnica idioptica, nas doses de 20 a 40 g/dia. Resultado de aproximadamente 100 estudos sobre o uso de fibras de diferentes fontes no hbito intestinal. Nota-se que todos os tipos de fibra aumentam a excreo fecal e, conseqentemente, todos os componentes das fezes, como gorduras, protenas, gua, minerais etc. Pectina, por exemplo, aumenta cerca de 1,3g o volume fecal/g de fibra, enquanto celulose purificada exerce o dobro do efeito. Frutas, vegetais e farelos so os mais eficazes para aumentar o peso fecal (4,7 e 5,4g, respectivamente).

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Com o objetivo de avaliar a eficcia de fibras na constipao, vrios trabalhos tentam no s comprovar seus efeitos, como identificar os pacientes constipados refratrios a seu uso.

Marzio e cols.13 estudaram o reflexo inibitrio retroanal e a sensiblidade retal atravs de sondas de balo duplo em 13 pacientes com constipao idioptica e 13 controles, antes e aps o uso de dietas ricas em fibras. Os autores observaram que o limiar de sensibilidade retal estava aumentado e a amplitude de relaxamento diminuda nos pacientes estudados em relao aos controles. Aps 28 dias de dieta rica em fibra, os valores de amplitude de relaxamento foram significativamente aumentados, retornando aos valores normais nos pacientes constipados. Porm, os parmetros de sensibilidade no foram alterados. Assim, parece que, em adultos com constipao crnica, a motilidade anorretal e a sensibilidade retal esto alteradas e que apenas anormalidades motoras so corrigidas por dietas ricas em fibras.

Badiali e cols3, em estudo duplo-cego transverso, compararam os efeitos de farelo de trigo (20 g/dia) ou placebo em 24 pacientes (padronizados quanto ingesto de fibra alimentar e gua) com constipao crnica no-orgnica quanto sintomatologia, TT oroanal, freqncia intestinal e peso fecal. O TT oroanal diminuiu, enquanto a freqncia intestinal e o peso fecal aumentaram em ambos os grupos, placebo e farelo, em relao aos nveis basais. O tratamento com farelo de trigo foi mais eficaz em relao ao placebo em melhorar a freqncia intestinal e TT oroanal. Porm, o TT oroanal tornou-se normal apenas naqueles com tempo colnico lento, e no naqueles com tempo retal lento, isto , naqueles com distrbio de eliminao. A ocorrncia ou intensidade dos sintomas mais freqentes da constipao foram semelhantes entre o tratamento com placebo e com farelo de trigo3.

Em outro estudo com 149 pacientes com constipao crnica tratados com 15 a 30

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g/dia de plantago ovata, mais da metade (56%) no apresentou melhora aps 6 semanas de tratamento. Dos 44% que obtiveram resposta positiva, apenas metade (22%) relatou melhora completa dos sintomas27. Quando os pacientes foram classificados em cinco grupos fisiopatolgicos (alteraes na defecao, trnsito lento, alteraes na defecao e trnsito lento, constipao induzida por drogas ou sem achados patolgicos), 83% dos pacientes com trnsito lento e 63% daqueles com alteraes de defecao (maioria retocele e/ou prolapso retal interno) no responderam ingesto de fibra, embora 85% daqueles sem achados patolgicos ao exame tenham melhorado ou se livrado dos sintomas.

Os resultados sugerem que o fracasso no tratamento com fibra pode ser esperado se forem vistas anormalidades no trnsito intestinal ou nas defecao. Porm, o tratamento com fibras pode ser til se encarado como triagem, uma vez que o insucesso pode indicar a presena de anormalidades patolgicas. Assim, tratamentos com altas doses de fibra podem ser implementados antes que investigaes tcnicas mais invasivas, como medida do tempo de trnsito, defecografia ou manometria anorretal, sejam utilizadas27.

A procura de componentes no-digerveis com sabor mais agradvel e, portanto, com maior aceitabilidade pelos pacientes, tem direcionado os estudos iniciais para o efeito da olestra (polister de sacarose) no trnsito intestinal. A Olestra utilizada como substituta de gorduras em dietas hipolipdicas, uma vez que, no sendo digerido, no contribui para o aporte calrico dirio do indivduo. Tem a vantagem de poder ser utilizado na composio ou cozimento de inmeros alimentos, como batata, arroz, bolos e outros.

A olestra um composto inerte, semi-slido, que no fermentada por bactrias intestinais nem exerce efeito osmtico, sendo excretada integralmente nas fezes. Em relao ao

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TGI, so descritos efeitos como a melhora dose-dependente da consistncia das fezes e aumento da massa fecal 7.

Em trabalho recente, McRorie e cols15 compararam os efeitos de farelo de trigo (20 ou 40 g/dia) com olestra (20 ou 40 g/dia) na forma de batata chips em 60 indivduos saudveis. Os resultados confirmaram os efeitos do farelo no aumento do dbito fecal. Os efeitos de 20 ou 40 g de farelo foram semelhantes, sugerindo uma atividade estimulatria mxima nesses nveis. Na dose de 20 g/dia (dose mxima de ingesto crnica recomendada pela FDA), a olestra no aumentou o dbito fecal. Nos nveis de 40 g/dia, esse composto resultou em melhora na consistncia das fezes, sem, contudo, aumentar o teor de gua. Assim, o potencial uso de olestra parece estar limitado queles com queixas de fezes endurecidas. Trabalhos complementares so necessrios antes da incluso de olestra como agente laxante em casos de constipao intestinal.

O uso de fibras tambm amplamente difundido em pacientes com sndrome do clon irritvel (SCI) com predomnio de constipao. Muitos ensaios clnicos com o uso de fibras em SCI apresentam resultados contraditrios. Farelo de trigo (de pequena granulosidade) e Psilium so as mais utilizadas, em casos com predominncia de constipao e diarria, respectivamente. Em pacientes com predominncia de constipao intestinal, a ingesto aumentada de fibra diettica ou Psilium freqentemente recomendada. As vantagens seriam a diminuio do TT intestinal total e reduo da presso intracolnica, que poderia reduzir as clicas abdominais, j que a tenso da parede intestinal um dos fatores que contribuem para a dor visceral. Fibras tambm reduzem a concentrao de cidos biliares no clon, o que reduziria, indiretamente, a atividade contrtil do clon. Entretanto, em muitos estudos, a suplementao de fibra no reduziu a atividade contrtil em pacientes com SCI. Em muitos ensaios,

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farelo de trigo no demonstrou vantagens em relao ao placebo no alvio dos sintomas gerais de SCI e, muitas vezes, agravou alguns dos sintomas de SCI9 por razes ainda no esclarecidas.

Pacientes com SCI tm menor limiar para dor causada por distenso abdominal e, como resultado, podem ser mais sensveis que outros pacientes produo de gases pela fermentao bacteriana. Embora fibra acelere o trnsito no clon em indivduos saudveis, esse efeito no visto no intestino delgado ou no esvaziamento do clon proximal. Alguns pacientes queixam-se de sangramento, quando tratados com altas doses de fibras. Alguns autores sugerem que as fibras podem induzir sangramento devido sobrecarga aumentada de resduos e fermentao bacteriana no clon sem a acelerao dos movimentos propulsrios.

Embora haja relatos de melhora significativa da constipao em portadores de SCI com 20 a 30g/dia de fibra, muitos estudos no demonstraram efeito algum. Em dois estudos transversos randomizados de pacientes com SCI recebendo 15 g de farelos ou 20 g de fibra de milho/dia, os grupos controles tiveram melhora dos sintomas pr-estudo similar dos grupos de fibra. Alm disso, o alvio dos sintomas no foi associado s alteraes na motilidade do retossigmide ou no peso fecal, sugerindo que a melhora clnica no se relacionava com as aes esperadas da fibra.

Os resultados contraditrios clamam por maiores estudos para caracterizar e formalizar a recomendao de altas doses de fibra na SCI. Assim, seu valor na SCI bastante controverso e restrito a poucos casos.

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9.1 Interaes com drogas

Suplementos de fibras podem, tambm, interferir com a absoro de drogas, quando ambas so dadas em horrios prximos. A diminuio da absoro de certas drogas como paracetamol e digoxina, tem pouco significado clnico. Porm, a absoro de anticoncepcionais orais, fenoximetilpenicilinas e metformina, dentre outras, bastante reduzida, afetando seus efeitos no organismo.

9.2 Obstruo mecnica

Raros so os relatos na literatura de obstruo intestinal ou bezoar causados por fibras dietticas. Os casos descritos ocorreram quando altos nveis de suplementos de fibras foram dados em forma desidratada, sem o aporte concomitante de gua e/ou em pacientes com problemas gastrointestinais prvios. No h relatos de obstruo devido incluso de alimentos ricos em fibras numa dieta balanceada19.

CONCLUSO

A constipao intestinal est tornando-se uma epidemia mundial graas aos maus hbitos alimentares, sedentarismo, estresse e outros fatores associados ao dia-a-dia das grandes cidades.

Podemos constatar que encontramos no mercado uma grande variedade de tratamentos e alternativas para amenizar este grande mal, o paciente juntamente com uma equipe multidisciplinar deve escolher a melhor maneira de acabar com este mal. Independente de tratamento farmacolgico a alimentao rica em fibras, ingesto de gua e realizao de exerccios devem fazer parte deste plano de mudana de comportamento.

Os tratamentos naturais como os a base de plantago ovata so os mais saudveis para o organismo, no causando danos ao trato digestivo e oferecendo outras vantagens como a ingesto de uma fibra alimentar.

A plantago ovata alm da funo alimentar e farmacolgica auxilia nas dietas de reduo de peso, de forma natural e nutritiva.

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