BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Hernia yang merupakan kasus bedah yang banyak terjadi disamping apendisitis akut dan sering menimbulkan masalah-masalah penyerta. Hernia dapat terjadi akibat kelainan kongenital maupun didapat. Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria. Hernia inguinalis lateralis merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 50%, sedangkan hernia ingunal medialis 25% dan hernia femoralis sekitar 15%. Berdasarkan data yang dikemukakan oleh Simarmata (2003) bahwa insidensi hernia inguinalis diperkirakan diderita oleh 15% populasi dewasa, 5-8 % pada rentang usia 2540 tahun, dan mencapai 45 % pada usia 75 tahun. Presipitasi terjadinya hernia dikarenakan oleh kenaikan tekanan intra abdomen, seperti : kerja berat, batuk kronis, dan konstipasi. Kondisi ini diperparah dengan krisis ekonomi Indonesia, yang berakibat pada tingginya jumlah penduduk miskin Indonesia hingga mencapai 35,7%, dimana sebagian besar merupakan pekerja berat. Hal ini memperbesar kerentanan penduduk miskin menderita hernia. Pertambahan usia berbanding lurus dengan tingkat kejadian hernia. Hernia inguinalis lateralis dapat terjadi pada semua umur, namun paling banyak terjadi pada usia antara 45 sampai 75 tahun.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI HERNIA Dari segi lughat secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Definisi yang banyak dianut menyatakan hernia ialah penonjolan dari suatu struktur / bentuk, viscus atau organ dari tempat yang seharusnya; protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.

Kantong hernia: pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis; 2. Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa usus; 3. Locus Minoris Resistence (LMR); 4. Cincin hernia: Merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong hernia; 5. Leher hernia: Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

2.2. ETIOLOGI HERNIA Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan melemahnya dinding abdomen.

Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena : 1. Mengangkat beban berat 2. Batuk PPOK 3. Tahanan saat miksi BPH atau karsinoma 4. Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar 5. Distensi abdomen yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen 6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan, lemak tubuh. Kelemahan dinding abdomen terjadi karena : 1. Umur yang semakin bertambah 2. Malnutrisibaik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C) 3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik 4. Abnormal metabolisme kolagen. Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh, adanya kantung kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki kantong tersebut.

2.3. KLASIFIKASI HERNIA 1. Berdasarkan kejadiannya, hernia dibagi atas : A. Hernia bawaan atau kongenital Pada hernia kongenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine paten prosesus vaginalis adalah salah satu contohnya.
3

B. Hernia dapatan atau akuisita; terdapat dua tipe hernia akuisita yaitu : B.1. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada : - Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis yang melalui kanalis femoralis. - Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti pada regio lumbal. - Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti pada umbilikus. B.2. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding, seperti pada laparatomi dan trauma tembus. 2. Berdasarkan sifatnya, hernia dibagi atas : A. Hernia reponibel : bila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya menetap. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

Gambar 1. Hernia reponibilis, dimana isi kantong hernia tidak terjepit pada pintu hernia B. Hernia Ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical). Tidak ada

keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel.

Gambar 2. Hernia irreponibilis C. Hernia obstruksi Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi. Istilah inkarserataterkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata. D. Hernia Strangulata Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen
5

yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritoneal menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.

Gambar 3. Hernia strangulate E. Hernia Inflamasi Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya : 1. Apendisitis akut 2. Divertikulum Meckel 3. Salpingitis akut Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang mengalami strangulasi. 3. Berdasarkan Arah Herniasi A. Hernia Eksterna Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek fascia pada dinding abdominal. Hernia disebut eksterna jika kantung menonjol

secara lengkap melalui dinding abdomen dan penonjolannya dapat dilihat dari luar. Termasuk di dalamnya antara lain : - Hernia Inguinalis Medialis dan Lateralis - Hernia Femoralis - Hernia Umbilicalis - Hernia Epigastrica - Hernia Lumbalis - Hernia Obturatoria - Hernia Semilunaris - Hernia Perinealis

B. Hernia Interna Hernia Interna terjadi bila isi hernia masuk ke dalam rongga lain (cavum thorax, cavum abdomen). Definisi lain menyatakan hernia sebagai penonjolan organ intra abdominal melalui fossa atau lubang

yang ada di dalam rongga abdomen. Misalnya hernia epiploici winslowi (herniasi viscera abdomen melalui foramen omentale), hernia bursa omentalis, hernia mesenterica, hernia retroperitonealis, hernia diafragmatica. Diagnosis ditegakkan dengan roentgen foto.

.
7

4. Berdasarkan Letaknya : 1. Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inguinalis di atas kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat kongenital. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis. Hernia juga mudah terjadi pada individu yang kelebihan berat badan, sering mengangkat benda berat, atau mengedan.

Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu : 1.1. Hernia inguinalis indirek Disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui locus minoris resistence anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk. Ada dua macam hernia inguinalis indirek, yaitu yang kongenitalis dan akuisita (didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis
8

telah atau belum menutup. Pada yang kongenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang akuisita (didapat) kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah menutup. Hernia inguinalis kongenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna, m.ncremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis processus vaginalis tetap terbuka. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Kantung hernia inguinal indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor. Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organorgan tersebut menjadi bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan.

1.2. Hernia inguinalis direk (medialis) Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. asar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. Hernia ini melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis indirek. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital. Hernia ini disebut direk karena langsung menuju anulus
9

inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari masa hernia. Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. Kantung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach; menonjol secara langsung; dan kantung hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus ekstemus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen sliding dari kantung hernia direk.
Tabel 1. Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk Indirek Usia pasien Penyebab Bilateral Penonjolan saat batuk Usia berapapun, terutama muda Dapat kongenital 20 % Oblik Tidak segera Muncul saat berdiri mencapai ukuran terbesarnya Reduksi saat berbaring Penurunan ke skrotum Oklusi cincin internus Leher kantong Strangulasi Hubungan dengan pembuluh darah epigastric inferior Lateral Medial Dapat tidak tereduksi segera Sering Terkontrol Sempit Tidak jarang Direk Lebih tua Didapat 50 % Lurus Mencapai ukuran terbesar dengan segera Tereduksi segera Jarang Tidak terkontrol Lebar Tidak biasa

10

Gambar 4. Hernia inguinalis direk dan hernia inguinalis indirek

2.

Hernia Femoralis Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada

perempuan kira-kira 4 kali lelaki. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v. Femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Kantung hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar limfe, yang terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat dipalpasi. Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik, melemahkan dan memperbesar orifisium miopektineal di atas ligamentum inguinalis dan merupakan predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita, diameter pelvis sejati yang membesar, bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional memperbesar kanalis femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia femoralis. Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinallis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas.
11

3.

Hernia Umbilikalis Merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum

dan kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20 % bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Hernia umbilikalis terjadi lebih sering pada wanita. Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor predisposisi. Asites selalu mengeksaserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi.

4.

Hernia Epigastrik Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di

linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada bagian paling lebar dari linea

12

alba antara processus xiphoideus dan umbilicus. Hernia ini kebanyakan terjadi pada pekerja manual usia pertengahan. 5. Hernia Lumbalis Hernia ini dapat terjadi secara kongenital, didapat primer maupun didapat sekunder dari insisi bedah. Hernia didapat melalui insisi pada pendekatan lumbal menuju ginjal adalah hal yang tidak jarang terjadi; bagaimanapun juga, dengan penurunan bedah ginjal terbuka, hal ini menjadi berkurang. Hernia lumbalis yang terjadi melalui titik anatomis yang lemah pada regio lumbalis (segitiga lumbal superior dan inferior) adalah jarang. Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan.

6.

Hernia Obturatoria Hernia obturatoria ialah hernia hernia melalui foramen obturatorium. Kanalis

obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di kranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membran obturatoria, m.obturatorius internus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri, dan vena obturatoria. Pada kondisi ini, herniasi terjadi sepanjang kanalis obturatorium, yang membawa Nervus obturatorium dan pembuluh darah keluar dari pelvis. Ini paling sering terjadi pada perempuan tua yang frail. Hernia bermula sebagai sumbat pre-peritonium dan secara bertahap memebesar, membawa serta sakus peritonium bersamanya. Loop usus dapat masuk ke dalam sakus peritoneum bersamanya. Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap 1), disusul oleh tonjolan peritoneum parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin dibatasi oleh lekuk usus (tahap 3) yang dapat mengalami inkarserasi parsial atau total.

13

7.

Hernia Semilunaris/ Spieghel Hernia spigelian adalah hernia ventralis yang terjadi sepanjang bagian

subumbilikal dari garis semilunaris Spieghel dan melalui fasia Spieghel. Hernia Spieghel yang muncul melalui tempat lemah di antara tepi lateral m. rektus abdominis dengan linea semisirkularis. Hernia Spieghel ialah hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel. Ini adalah hernia interparietal pada garis linea semilunaris (batas lateral dari pembungkus rektus, berjalan dari tip kartilago kosta ke-9 menuju krista pubikum). Hernia biasanya setinggi garis arkuata, dibawah dimana semua lapisan aponeurotik berefleksi di anterior terhadap otot rektus. Penyebabnya berkaitan dengan susunan aponeurotic, yang menghasilkan area yang lemah dimana serat dari aponeurosis transversus berfusi dengan serat dari oblikus eksternus. Hernia spigelian paling umum di daerah antara umbilikus dan garis yang menghubungkan spina iliaka superior anterior di bawah linea arkuata dan di arc pembuluh epigastrika inferior. Hernia ini menonjol melalui aponeuresis m. transversus abdominis tepat di lateral dari pinggir lateral vagina m. recti abdominis. Letaknya biasanya tepat di bawah umbilicus. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa perbedaan antara lelaki dan perempuan, biasanya terjadi di kanan, dan jarang bilateral. Tidak ada faktor patogenesis yang spesisfik.

8.

Hernia Perinealis Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek

dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. Hernia keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas
14

m.levator anus dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. Hernia perinealis biasanya dibagi atas hernia anterior dan hernia posterior. Hernia labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis lateralis, hernia pudendalis, dan hernia vaginolabialis, termasuk hernia perinealis anterior, sedangkan hernia isiorektalis dan hernia retrorektalis termasuk hernia perinealis posterior.

2.4. DIAGNOSIS HERNIA 1. Hernia Inguinalis a. Anamnesis Gejala dan tanda klinis hernia ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Perhatikan tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi : Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri. Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan gejala lain dari obstruksi usus. Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi.
15

Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.

b.

Pemeriksaan Fisik Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis

lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berbentuk lonjong sedangkan hernia inguinalis medial berbentuk tonjolan bulat. Pada hernia labialis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring. Hernia yang telah terjadi incarserata atau strangulasi maka disekitar hernia akan terlihat eritema dan udema. Auskultasi pada hernia ditentukan oleh isi dari hernia, jika isi dari hernia adalah usus maka akan terdengar peristaltik usus. Sedangkan jika isi hernia omentum tidak akan terdengar apa-apa. Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yangmengalami obstruksi usus (hernia inkarserata). Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Pada palpasi akan teraba benjolan berbatas tegas, bisa lunak atau kenyal tergantung dari isi hernia tersebut. Untuk membedakan hernia inguinalis lateralis dan medialis dapat digunakan 3 cara: 1. Finger test Untuk palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat teraba isi dari kantong hernia, misalnya usus atau omentum (seperti karet). Dari skrotum maka jari telunjuk ke arah lateral dari tuberkulum pubicum, mengikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Pada keadaan normal jari tidak bisa masuk. Dalam
16

hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Bila hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis, dan bila hernia menyentuh samping ujung jari berarti hernia inguinalis medialis.

2.

Siemen test Dilakukan dengan meletakkan 3 jari di tengah-tengah SIAS dengan

tuberculum pubicum dan palpasi dilakukan di garis tengah, sedang untuk bagian medialis dilakukan dengan jari telunjuk melalui skrotum. Kemudian pasien diminta mengejan dan dilihat benjolan timbal di annulus inguinalis lateralis atau annulus inguinalis medialis dan annulus inguinalis femoralis.

3.

Tumb test Sama seperti siemen test, hanya saja yang diletakkan di annulus

inguinalis lateralis, annulus inguinalis medialis, dan annulus inguinalis femoralis adalah ibu jari. Pada anak kecil pada saat palpasi dari corda maka akan teraba corda yang menebal, saat mengejan, yang mudah dilakukan dengan menggelitik anak. Maka akan teraba seperti benang sutra yang dikumpulkan (silk sign).
17

2.

Hernia Femoralis a. Anamnesis Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha (dibawah ligamentum inguinal) yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. b. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial v. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya, atau karena penderita gemuk.

3.

Hernia Umbilikalis a. Anamnesis Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi.

4.

Hernia Epigastrica a. Anamnesis Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba.
18

nya asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik. Saat adanya gejala, terjadi dua tipe : nyeri lokal sering dicetuskan oleh aktivitas fisik yang berlebihan rasa sakit yang dapat didefinisikan berlokasi di epigastrium, sering memburuk setelah makan (tegangan pada perut dapat menstrangulasi isinya), dan gambaran klinis dapat menyerupai ulkus peptikum. b. Pemeriksaan Fisik Hernia dapat dilihat jika pasien diletakkan dalam posisi sedikit oblik. Teraba pembengkakan pada daerah garis tengah dan biasanya lunak dan ireponibel. Pasien yang datang dengan gejala pada abdomen atas dan pada pasien yang ditemukan hernia epigastrik harus diteliti untuk kemungkinannya menderita ulkus peptikum, penyakit kandung empedu atau penyakit pankreas sebelum gejalanya ditetapkan pada hernia.

5.

Hernia Lumbalis a. Anamnesis Kebanyakan datang dengan pembengkakan atau gumpalan di daerah lumbal, yang berhubungan dengan rasa sakit yang tidak nyaman. Biasanya ada rangasangan dari batuk dan massa yang reponibel. Isinya, yang paling sering adalah usus besar dan usus kecil sangat jarang sekali ginjal.

b.

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang dan tepi

bawah tulang rusuk XII atau di tepi kranial panggul dorsal. Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan.

6.

Hernia Obturatoria a. Anamnesis Hernia ini kebanyakan asimptomatik sampai terjadi komplikasi karena obstruksi intestinal atau strangulasi. Seringkali terdapat riwayat gejala
19

obstruksi yang intermiten. Sekitar 50 % mungkin terdapat keluhan sakit sepanjang sisi medial atas dari paha yang menjalar ke bawah menuju lutut, yang disebabkan oleh tekanan pada nervus obturatorium. Dengan adanya tekanan pada nervus obturator, pasien memegang kaki dalam posisi fleksi agar dapat mengurangi nyeri. Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius (tanda Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship-Romberg. 7. Hernia Perinealis a. Anamnesis Biasanya ada pembengkakan perineum dan rasa tidak nyaman saat duduk. Massa yang lunak ditemukan pada perineum, yang biasanya reponibel. b. Pemeriksaan fisik Tampak dan teraba benjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.

2.5. DIAGNOSA BANDING Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen, antara lain : Jaringan Benjolan

Kulit

Kista sebasea atau epidermoid

Lemak

Lipoma

Fasia

Fibroma

20

Otot

Tumor yang mengalami hernia melalui pembungkusnya

Arteri

Aneurisma

Vena

Varikosa

Limfe

Pembesaran KGB

Gonad

Ektopik testis / ovarium

2.6. PENATALAKSANAAN HERNIA 1. Hernia Inguinalis Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang utnuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Bila usaha reposisi ini berhasil, pasien disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

21

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat lebih penting dinding dalam belakang mencegah kanalis inguinalis. residif

Hernioplastik

terjadinya

dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.obliqus obliqus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode McVay. Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama

dipublikasi tahun 1887. Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek. Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal. Hernia bilateral pada orang dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap,kecuali jika ada kontraindikasi. Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya.
22

Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik.

2. Hernia Femoralis Operasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus femoralis. Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis. Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale ke ligamentum Cooper. Pada teknik Bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare Gimbernati.

3. Hernia Umbilikus Bila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur 6 bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2

23

cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh pentupan dengan tindakan konservatif. Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan dalam bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm, dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih tetap ada pada usia 3 atau 4 tahun. Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia umbilikalis besar, lebih suka ditangani dengan prostesis yang mirip dengan perbaikan prostesis untuk hernia insisional.

4. Hernia Epigastrica Pasien dengan hernia yang simptomatis ditawarkan untuk diperbaiki. Lemak yang mengalami hernia dieksisi. Jika terdapat kantung, isinya direduksi dan sakusnya di eksisi. Defek dari fasianya ditutup dengan jahitan. Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba.

5. Hernia Lumbalis Hernia primer ditangani dengan penutupan langsung dari defek yang ada. Hernia insisional yang besar membutuhkan mesh buatan.

6. Hernia Obturatoria Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal dan preperitoneal. Jika ditemukan saat laparatomi, usus halusnya di reduksi, sakusnya withdrawn dan defeknya ditutup. Jika diagnosis dibuat secara klinis, prosedur elektif dengan pendekatan retropubis, pre-peritonium dapat dilakukan. 7. Hernia Semilunaris/Spigelian Perbaikan hernia yaitu dengan mengeksisi sakus dan menutup defeknya. Hernia spigelian kecil dapat ditutup secara sederhana, tetapi
24

hernia spigelian besar dalam otot, membutuhkan suatu prostesis. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.transversus abdominis dan m. abdominis internus abdominis.

8. Hernia Perinealis Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan

transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdominal dan perineal. Perbaikan merupakan kombinasi dari pendekatan abdominal dan pelvis. Melalui pendekatan hernia dari bawah, kantungnya dibebaskan dan direduksi ke dalam rongga abdomen. Dilakukan laparatomi dan dasar pelvis diperbaiki dari bawah.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Anatomy of hernia. http//www.aurohealthcare.org. [diakses tanggal 26 Februari 2012] 2. Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4 [diakses tanggal 26 februari 2012] 3. Sjamsuhidayat R, de Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC: Jakarta. 4. Swartz MH. 1995. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Alih Bahasa : Lukmanto P, Maulany R.F, Tambajong J. EGC : Jakarta. 5. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders

26