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Lev Inim de Miranda Cincia Forense

Rabdomilise I - HISTRICO A Rabdomilise foi descrita, inicialmente, no velho testamento, como uma praga que afetou hebreus durante o xodo do Egito, aps o consumo abundante de codornizes ( sabido que codornas ingerem ervas que podem provocar miosite - coturnismo). As primeiras referncias clnicas Rabdomilise surgem na literatura mdica alem, com a referncia doena de MEYER BETZ caracterizada pela trade dor, fraqueza muscular e urina castanha.

Os primeiros casos de Insuficincia Renal Aguda (IRA) associada sndrome do esmagamento foram relatados durante um terremoto na Siclia, em 1908, e durante a primeira grande guerra. Recentemente, os autores BYWATERS E BEALL observaram o aparecimento de insuficincia renal relacionada Sndrome do Esmagamento (Crush Syndrome), em quatro vtimas de bombardeio em Londres, na Batalha da Bretanha, no ano de 1940. Trata-se, portanto, do comprometimento da integridade metablica dos micitos, ocasionando a liberao deconstituintes intracelulares para a circulao. A gravida d Rabdomilise veriar de acordo com a gravidade da agresso, podendo haver desde quadros brandos, com discretos aumentos das enzimas musculares, a casos de extrema gravidade relacionados de extrema gravidade de comprometimento renal direto, por deposio de mioglobina e distrbios eletrolticos.

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A Rabdomilise est indiscutivelmente relacionada a trauma muscular, como no paciente politraumatizado ou aps crises convulsivas, leses por eletricidade ou exerccio fsico intenso ou extenuante, como veremos, didaticamente, a seguir: II - FATORES PREDISPONENTES A Rabdomilise uma entidade comum e, no raras vezes, de etiologia multifatorial. E pode ter origem traumtica e no traumtica. A clssica apresentao da Rabdomilise, de hbito, inclui: Mialgia em intensidades variveis; Mioglobinria(evidenciada, clinicamente, por escurecimento da urina); Elevaes d os nveis sricos d as enzimas musculares (Creatino-

fosfoquinase); Insuficincia Renal Aguda; Distrbio hidroeletroltico. Ocorre normalmente em indivduos saudveis, na sequncia de traumatismo, atividade fsica excessiva, crises convulsivas, consumo de lcool e outras drogas ou infeces. CAUSAS DA RABDOMILISE: 1- CAUSAS TRAUMTICAS

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Trauma muscular direto (Leso muscular direta) traumatismos; compresses; politraumatizado; vtimas de esmagamentos ou Crush Syndrome, incluindo necrose por presso, induzida por imobilizao; e casos de imobilizaes prolongadas que ocorrem no coma e ps-operatrio Exerccio Fsico intenso (hipxia muscular) atividade muscular extenuante; esporte competitivo; treinamento militar Crises convulsivas; mioclonias Sndrome Compartimental - Traumas diretos; fraturas; cirurgias; reduo do retorno venoso (ataduras, gesso, garrote...); compresses prolongadas de membros; posicionamento prolongado de membro (paciente anestesiado, trao); leso por reperfuso, hemorragias; queimaduras; congelamento; leses arteriais; injees (Intravenosa; Intramuscular; infiltraes); embolizao Leso por Eletricidade (Csmica ou Industrial) 2- CAUSAS NO-TRAUMTICAS Infeces virais (Influenza A e B; Parainfluenza; HIV; Cocksaquie vrus; Echovrus; Vrus Epstein-Barr; Citomegalovrus; Varicela Zoster; Herpes simplex; Adenovrus) Infeces bacterianas (Mycoplasma sp.; Legionella sp.; Leptospira sp.; Listeria sp.; Clostridiu perfirigens; Rickettsias; Franciisellla tullarensis; Brucela sp.; Estreptococos pneumoniae; Estreptococos grupo B; Estreptococos pyogenes; Estafilococos epiderrmidis e viridans;

Escherichia coli; Salmonela sp.; Clostridium perfringens e Clostridium tetani); Spse (bacteriana; viral)

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Distrbios metablicos (intoxicao hdrica; hipopotassemia; hipofosfatemia; hiper e hiponatremia; mixedema; cetoacidose diabtica; coma hiperosmolar no-cettico; hiper ou hipotireoidismo grave) Alteraes da temperatura corporal Hipertermia (Sndrome

Neurolptica maligna; Hipertermia maligna); Hipotermia Medicamentos e Drogas (anfotericina; lcool uso crnico ; cocana; herona; metadona; MDMA (Ecstasy); LSD; anfetaminas; colchicina; corticoides; isoniazida; levostatina; clofibrato; inibidores da HMG-CoA redutase; zidovudina) Toxinas (Solventes orgnicos; ttano; tifoide; estafilococus; toxinas de insetos) Doenas genticas (Deficincias Enzimticas glicogenlicas - Doena de MCARDLE -; Deficincias do metabolismo lipdico carnitinapalmitotransferase) Doenas Imunolgicas Polimiosite ou Dermatomiosite Miopatia inflamatria (polimiosite; miopatia infecciosa)

III FISIOPATOLOGIA A presena de hipopotassemia e, principalmente, de balano negativo de potssio pode induzir Rabdomilise. Por tal razo, a administrao crnica de diurticos e de drogas que reduzem a concentrao plasmtica de potssio podem produzir Rabdomilise. O mecanismo pelo qual a hipopotassemia produz Rabdomilise envolve isquemia microvascular e deficincia de Adenosina Trifosfato (ATP). Em condies normais, a contrao da fibra muscular libera potssio para o espao extracelular, produzindo vasodilatao na microcirculao.
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Na presena de hipopotassemia, ocorre reduo da liberao de potssio para o espao extracelular e consequente perda da capacidade de vasodilatao da microcirculao durante a contrao dos msculos, o que pode levar isquemia e necrose muscular. A hipopotassemia reduz a gliclise intramuscular, provocando diminuio de ATP e consequente morte celular na vigncia de exerccios fsicos vigorosos. A hipofosfatemia est associada reduo dos nveis de ATP das clulas, o que aumenta a suscetibilidade ao desenvolvimento de Rabdomilise. A maioria das causas de Rabdomilise cursa com depleo de ATP. Sabe-se que o ATP crtico para as funes musculares, pois, com a depleo deste, ocorrem alteraes na homeostase dos ons intracelulares, principalmente aumento do clcio intracelular e, por meio deste, ativao de diversas enzimas, como fosfolipases e proteases. O efeito final a liberao de constituintes intracelulares txicos e radicais livres que provocam leso da microvasculatura, extravasamento capilar e aumento da presso intracompartimental. Existem trs mecanismos descritos como causa de IRA pela Rabdomilise:

1. Efeito txico direto da mioglobina, que, por meio de sua poro heme, leva a disfuno e necrose tubular. 2. Isquemia renal, devido ao desequilbrio entre mediadores

vasoconstritores e vasodilatadores com efeito final de vasoconstrio renal. 3. Obstruo tubular por cilindros formados pelo pigmento de mioglobina.
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Coagulao intravascular disseminada pode aparecer nesses pacientes, com o potencial de aumentar as complicaes renais. Por outro lado, poder-se- explicar o aparecimento da Insuficincia Renal Aguda, na Rabdomilise, com base nos seguintes fatores: Vasoconstrico renal Citotoxicidade direta Presena de cilindros intraluminares A Rabdomilise acarreta sequestro de plasma nos msculos (podendo chegar a vrios litros e levar hipovolemia). A hipovolemia produz vasoconstrico renal, que pode levar insuficincia renal. Por outro lado, a mioglobina circula no sangue, ligada hepatoglobina e a 2-globulina. Quando a capacidade de ligao das protenas carreadoras excedida, ocorre elevao da mioglobina livre. E quando a concentrao de mioglobina livre for superior a 1,5 mg/dl, ela aparece na urina, ocasionando colorao acastanhada. A mioglobina filtrada no glomrulo renal e reabsorvida no tbulo proximal, onde libera ferro, que tem a capacidade de gerar radicais livres de oxignio. A mioglobina combinase com a protena de TAMM-HORSFALL para formar cilindros. A presena de um pH urinrio reduzido favorece a ligao entre a mioglobina e a protena. Os cilindros podem causar obstruo tubular, com piora da funo renal. H, portanto, o efeito txico direto da mioglobina, ao qual acresce a vasoconstrico renal decorrente da hipovolemia. E essa ocasionada pelo dito terceiro espao que se forma nas grandes massas musculares lesadas e pela ao de citoquinas liberadas no curso da leso muscular.

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A - Milise A leso das clulas musculares conduz a uma alterao na homeostasia do clcio e depleo de ATP. A acumulao de clcio a principal consequncia da leso muscular. Os quatro mecanismos subjacentes ao aumento da concentrao de clcio intracelular so: 1) A leso direta da clula, de natureza fsica ou txica, que permite o influxo de sdio e clcio para o citoplasma; 2) A diminuio do ATP que condiciona uma diminuio do efluxo de clcio ATP-dependente e aumenta, ainda mais, a concentrao de clcio intracelular 3) O compromisso do fluxo de clcio, para os seus reservatrios intracelulares, podendo mesmo associar-se disrupo destes (e.g. mitocndrias), o influxo de Na+ estimula a troca Na+/Ca+ contribuindo tambm para a diminuio do ATP e o aumento do Ca+ intracelular. A subida dos nveis de clcio livre intracelular desencadear uma contrao muscular persistente, com esgotamento das reservas energticas e morte celular. Simultaneamente vai ocorrer uma ativao de diferentes sistemas enzimticos, nomeadamente proteases (e.g. calpana) e fosfolipases (fosfolipase A2) resultando na leso das miofibrilas e dos fosfolpides da membrana celular condicionando a formao e libertao de radicais livres e substncias vasodilatadoras. Subsequentemente, e aps restabelecimento da perfuso sangunea (e na presena de oxignio), h uma amplificao da leso muscular, atravs da libertao de citocinas e radicais livres por leuccitos ativados. O principal mecanismo de leso
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muscular, traumtica e no-traumtica, est associado ao processo de reperfuso. S aps o restabelecimento da perfuso para o tecido lesado que vai ocorrer a migrao dos leuccitos e a disponibilidade de oxignio necessrios para a produo de radicais livres. Estabelece-se assim uma reao inflamatria mioltica que se autoperpetua e que culmina na morte celular, com libertao das toxinas intracelulares para a circulao sistmica. Os msculos estriados esto contidos em compartimentos rgidos. Quando os sistemas de transporte de fludos transcelulares (energia-dependente) falham, ocorrer edema muscular e aumento progressivo das presses intracompartimentais (Sndrome Compartimental), condicionando, frequentemente, leso e necrose muscular adicionais. Com a perda da integridade celular ocorre a libertao do contedo dos micitos para a circulao. A hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, elevao da creatino-fosfoquinase e o aparecimento de mioglobina no plasma e urina so o corolrio laboratorial da destruio muscular. Mioglobina A mioglobina uma protena heme, de baixo peso molecular (18,8 kDa), sem protena de ligao plasmtica especfica e que filtrada livremente pelo glomrulo. Torna-se detectvel na urina com concentraes plasmticas superiores a 300 ng/ml mas s produz alterao da colorao da urina com concentraes urinrias de 100 mg/dl. A concentrao srica de mioglobina retorna aos valores normais, 1 a 6 horas, aps o fim da leso devido ao rpido (e varivel) metabolismo heptico e excreo renal. O potencial nefrotxico da mioglobina amplamente reconhecido. No entanto, em estudos efetuados em modelos animais, a administrao endovenosa de mioglobina no condio suficiente para originar
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IRA. necessria a coexistncia de mioglobinria com depleo da volemia e/ou hipoperfuso renal para ocorrer IRA. O marcador mais sensvel de leso muscular a concentrao srica de creatinoquinase (CK). O nvel de CK parece ter correlao direta com o grau de leso muscular. IV DIAGNSTICO O diagnstico de Rabdomilise baseia-se em um alto grau de suspeio frente ao quadro clnico das diversas etiologias acima citadas. A maior parte dos achados clnicos inespecfica, e a evoluo do paciente dependente do fator precipitante. Os sintomas podem ser locais, como dores musculares,

hipersensibilidade local, edema e fraqueza muscular; raramente paralisia muscular pode ocorrer. O edema muscular, que eventualmente ocorre, pode levar ao desenvolvimento de Sndrome Compartimental, embora esta seja condio excepcionalmente rara. O paciente pode ainda apresentar sintomas sistmicos como febre, mal-estar. Outros sintomas, como agitao psicomotora e confuso mental, perda da conscincia, dependem dos fatores precipitantes. O marcador mais sensvel de leso muscular a concentrao srica de creatinoquinase (CK). O nvel de CK parece ter correlao direta com o grau de leso muscular. A enzima CK est difusamente presente na musculatura estriada. Quando a clula muscular lesada, grandes quantidades de CK so liberadas na circulao. Como sua degradao mais lenta, a concentrao de CK permanece
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elevada por mais tempo e de maneira mais consistente que a de mioglobina. Consequentemente, a determinao de CK melhor que a de mioglobina na avaliao da Rabdomilise. A mioglobina rapidamente eliminada pelo metabolismo heptico e pelo clearance renal. Assim, testes para mioglobina no plasma ou urina no so procedimentos diagnsticos sensveis. Frequentemente, a primeira pista diagnstica a mudana de colorao da urina. A presena de heme na urina sugestiva do diagnstico, principalmente se acompanhada de hematria. Os pacientes apresentam cor de urina que varia de avermelhada a marrom. O dano muscular causa liberao de fsforo na corrente sangunea, e a hiperfosfatemia resultante pode alterar o duplo produto clcio e fsforo, levando o paciente a apresentar calcificaes patolgicas. Hipocalcemia eventualmente pode ocorrer, mas em geral assintomtica e sem necessidade de tratamento. A apresentao de IRA desses pacientes costuma ser dramtica, com a creatinina em nveis desproporcionalmente elevados em relao ureia devido a sua liberao pela leso muscular. Posteriormente ocorre elevao desproporcional da ureia devido ao catabolismo das protenas musculares. Fatores de risco descritos pela literatura para o desenvolvimento de insuficincia renal segundo o estudo de Roth foram: PAS = 100 mmHg, convulses, disfuno heptica associada, CPK > 8.000 e CIVD associada. A iminente risco de 16,5% dos pacientes desenvolverem IRA, com valores de CPK > 1.000 U/L. Pacientes com necrose tubular aguda costumam apresentar aumentos de creatinina entre 0,4 e 1 mg/dL ao dia. Aumentos em valores maiores que 2 mg/dL
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sugerem o diagnstico de Rabdomilise, embora possam ocorrer em outros tipos de necrose tubular aguda. Hipoalbuminemia pode ocorrer por extravasamento de protenas do plasma, representando fator de pssimo prognstico.

Dr. Lev Inim de Miranda Perito Legista Independente Perito Legista aposentado da Polcia Civil do Estado do Rio de Janeiro

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