Secretara de Seguridad Ciudadana. Mdulos de primer contacto. Prevencin del delito.

Manual de Normas y Procedimientos para la Atencin Ciudadana en Guadalajara Jalisco.

INDICE Presentacin. ........................................................................................................................... 3 Finalidad. ................................................................................................................................ 4 Objetivos................................................................................................................................. 6 Definicin de crisis. .............................................................................................................. 10 Proceso de intervencin en crisis.......................................................................................... 11 Recomendaciones. ................................................................................................................ 22 Bibliografa ........................................................................................................................... 26

Presentacin.

El presente Manual de Normas y Procedimientos, se conforma como un instrumento que permite la descripcin clara del proceso sustantivo de atencin, intervencin y

adiestramiento ciudadano que proporciona el rea de Prevencin del Delito de la Secretara de Seguridad Ciudadana de sta ciudad. Se atiende as a la necesidad de contar con el personal ptimo e idneo para el desarrollo de las funciones que ejecuta diariamente el rea de trabajo de la atencin psicolgica de primer impacto, ya sea ste de carcter preventivo mediante la implementacin de talleres en general, administrativo u operativo. Esto ltimo mediante la aplicacin plena y llana de la Intervencin en Crisis, as como del adecuado adiestramiento social que implicara la denuncia ciudadana de actos delictivos, si es que los hubiera. Este manual describe el procedimiento que deben seguir los prestadores de servicio que colaboran en el rea de Prevencin del Delito de la Secretaria de Seguridad Ciudadana, particularmente en las reas de la psicologa social y clnica, sirviendo as a la oportuna deteccin de necesidades de atencin y asesoramiento civil en la materia. En funcin de lo anterior, se toma el formato de la intervencin en crisis como cuerpo general del presente. Finalmente, este manual deber ser revisado y actualizado cuando se presenten modificaciones a la estructura organizacional o en el funcionamiento del rea responsable y/o cambios en la normatividad vigente. Es menester que el presente manual, parte de una base estructural inspirada en la psicologa del desarrollo de Erick Erickson, en donde su postulacin sobre la epignesis describe a la teora de la crisis partiendo de las siguientes tres premisas: Reconocimiento de la crisis como una parte intrnseca de la vida que la mantiene e impulsa. La necesidad de establecer estrategias de intervencin, de tal modo, que puedan estudiarse tanto a las crisis en s, como a sus maneras de abordaje, de manera sistmica.
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Integracin dinmica a la comunidad o comunidades.

Finalidad.

Se pretende con el presente, proporcionar al personal calificado una gua operativa para atender a los ciudadanos en general mediante una adecuada intervencin psicolgica de primer contacto, como el asesoramiento e intervencin inmediata en situaciones de alto riesgo. Es menester recordar a los profesionales del servicio la importancia de la construccin y utilizacin de un adecuado raport con las personas a intervenir. Inspirar y establecer una comunicacin de confianza es sumamente necesario para la realizacin exitosa de lo que aqu se describe. Sin lo anterior, la aplicacin del protocolo de intervencin aqu descrito ser poco ms que intil. Conviene resaltar ante todo, la importancia de reconocer y llevar a cabo las cinco tareas para la resolucin de la crisis de Karl A. Slaikeu: 1. La supervivencia fsica. En donde es preciso revisar si existen implicaciones fisiolgicas que ameriten intervencin mdica o fsica de algn modo, como dolores de cabeza, estomacales o lceras, en los que sea necesario delegar de manera inmediata a la revisin profesional mencionada, e intervenir posteriormente ya sea con medicacin, ejercicio fsico o cambios en la dieta. Convendra tambin instruir sobre tcnicas generales de relajacin. 2. El manejo de los sentimientos y la expresin de los mismos relacionados con la crisis. Es preciso realizar esta tarea solamente en consulta, de ste modo, se podr trabajar con los sentimientos facilitando as la expresin de la ira hacia los atacantes desconocidos o no, si es el caso, y la ansiedad del trabajo que en ello se realiza, si acaso la hay. Puede utilizarse la tcnica de la silla vaca de la Gestalt, y posteriormente escuchar atentamente los acontecimientos y sentimientos expresados durante su aplicacin. Identificar asimismo, en
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esta tarea, las conexiones entre pensamientos y sentimientos, e introducir el entrenamiento en manejo de la ansiedad. Silla vaca, es una tcnica que se utiliza para observar si la confrontacin con los atacantes se traslada a otras personas del entorno, de ste modo, podrn apreciarse los trasfondos de los sentimientos expresados. 3. El dominio cognoscitivo, de la experiencia completa. Entender el ataque de manera personal en trminos de autoimagen (sin permitir que se incluyan excusas o pretextos externos), as como asumir conceptos positivos, ms equilibrados acerca de las capacidades propias, es una tarea que puede llevarse a cabo en primer instancia, en los mdulos de atencin ciudadana al momento de ser reportado el suceso detonador (crimen). Es menester instruir al ciudadano en auto descripciones que evitan hablar sobre s mismo de manera negativa. Analizar aqu capacidades y debilidades. En intervenciones posteriores y de seguimiento, se alienta a que el ciudadano hable sobre sus sueos diurnos y nocturnos, para reemplazar as lenguaje catastrofista en lenguaje ms equilibrado, haciendo nfasis en las fortalezas personales. Asimismo, se sondean las maneras de intervencin sobre las causas de los sentimientos de trasfondo, como pueden ser el tratamiento para el divorcio, el duelo, la depresin, etc. 4. Las adaptaciones conductuales/interpersonales, que se requieren para la vida futura. Trabajar con la polica en materia de prevencin o identificacin de los asaltantes. Solicitar asistencia a los grupos de apoyo saludables. Comprometerse con el ejercicio fsico. Instruir en habilidades de asertividad. Asistencia mediante seminarios de entrenamiento del control, como los ejercicios intiles. De manera posterior, se realizan trabajo de desensibilizacin sistmica in vivo, es decir, se alienta a explorar el miedo que surgi de la experiencia de crisis, y encararla de manera paulatina (como caminar solo por las noches en reas luminosas, etc.) Explorar las fortalezas para la posible confrontacin con los atacantes ante la polica, si se llega el caso.

Se investigan asimismo xitos conductuales del cliente en otras reas aparentemente superfluas que pudiesen aportar evidencia sobre su desarrollo en el manejo de conflictos. 5. Evaluacin del seguimiento. Revisar niveles de ansiedad, patrones de alimentacin, sueo y otras que hayan sido tratadas segn cada caso revisado. Debe notarse que las lesiones de la crisis puedan ser ubicadas por los clientes en el trasfondo de su vida cotidiana. Si es as, puede entenderse entonces una lnea de desarrollo positivo o crecimiento del cliente sobre la problemtica tratada.

Objetivos

El presente manual, pretende establecer desde el personal operativo, las normas y procedimientos para la atencin psicolgica de la intervencin en crisis en la ciudadana en general, sirviendo as como medio de desarrollo personal, profesional e institucional. Se brinda con ello eficiencia y eficacia en materia de atencin personal entre la poblacin, buscando as establecer capacidades de resiliencia que puedan realizar el cambio positivo ante las diferentes eventualidades que desaten la crisis. Erick Erikson propuso que el concepto de la crisis no solamente contiene un potencial patolgico sino que tambin es una oportunidad de crecimiento y desarrollo. De manera que, a la vez que la crisis representa un riesgo, tambin implica una oportunidad. As, con este tipo de experiencias, como poco habremos conseguido incorporar a nuestro bagaje nuevos repertorios de afrontamiento y de autoconocimiento personal. Para ello, ser preciso instrur sobre los Cinco componentes de los primeros auxilios psicolgicos que menciona Karl. A. Slaikeu en su obra: Intervencin en crisis. La premisa de la orientacin de la terapia para crisis es que, a fin de que una persona crezca mediante la crisis, se integre ese incidente a la trama de la vida y se contine con el asunto de vivir. Cinco componentes de los primeros auxilios psicolgicos.
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Realizar un contacto psicolgico.

Escuchar de modo emptico. Terapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1951). Se trata de escuchar tanto hechos como sentimientos. Terapeuta: puedo sentir, por la manera en la que usted habla... o parece que usted est muy enojado Objetivo. Que el cliente se sienta comprendido, aceptado y apoyado, reduciendo as el aturdimiento emocional, reactivando las capacidades de resolucin de problemas.

Analizar y examinar las dimensiones del problema.

Indagar en pasado inmediato, presente y futuro inmediato, los incidentes que precipitaron la crisis, las fortalezas y debilidades, los recursos personales internos, y los recursos sociales externos, como la mortalidad, as como las decisiones inminentes del futuro inmediato. Objetivo. Establecer un orden jurdico en el que se especifiquen en primer lugar las necesidades inmediatas, y en segundo lugar, las necesidades posteriores.

Sondear posibles soluciones.

Preguntar qu es lo que el cliente ha hecho hasta ese momento. Examinar que es lo que puede o podra hacer ahora, proponer nuevas alternativas, como un nuevo comportamiento, una redefinicin del problema, asistencia externa de un tercero, o un cambio ambiental. Objetivo. Identificar una o ms soluciones para las necesidades inmediatas y posteriores.

Asistir en la ejecucin de pasos concretos.

Se revisa la mortalidad del cliente para con la situacin, y se analiza su capacidad para hacerse responsable de soluciones concretas asistidas. Objetivo. Se asegura el seguimiento de los tres primeros pasos.
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Seguimientos para verificar el progreso.

Estar atentos a la modificacin de patrones de conducta diarios que hayan sufrido modificacin, como el comer, el dormir, el platicar con la pareja, la familia, los hijos o los compaeros.

Definicin de crisis.

Para efectos de enfoque, es necesario precisar el concepto fundamental que involucra el presente Manual. Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado principalmente, por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares utilizando mtodos acostumbrados para la solucin de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo. (Slaikeu, 1988) Una crisis psicolgica ocurre cuando un evento traumtico desborda excesivamente la capacidad de una persona de manejarse en su modo usual. En chino le dan un doble significado al trmino Crisis siendo al mismo tiempo peligro y oportunidad. Evento traumtico que produce una disrupcin en el curso normal de nuestra vida y que nos provoca una reaccin de estrs percibida como de intensidad excepcional. Cuando no es posible resistirse ni escapar el sistema de autodefensa humano se siente sobrepasado y desorganizado y los recursos habituales de afrontamiento resultan insuficientes. Perodo transicional que representa tanto una oportunidad para el desarrollo de la personalidad, como el peligro de una mayor vulnerabilidad al trastorno mental cuyo desenlace depende entre otras cosas, de la forma en que se maneje la situacin. Du Ranquet la define como: "estado de conmocin, de parlisis en una persona que sufre o ha sufrido un gran shock. Sobreviene cuando el estrs acta sobre un sistema y requiere un cambio que se sita fuera del repertorio habitual de respuestas. La persona o la familia se encuentra ante un obstculo que no pueden superar por sus propios medios". Personas que en circunstancias normales se comportan de forma eficaz, en situaciones excepcionales, buscan en su repertorio de aprendizajes y experiencias anteriores situaciones semejantes que les pueda servir de gua para afrontar la nueva situacin. Pero sta rebasa, tanto en intensidad como episdica, toda experiencia conocida. Por lo que nicamente les queda la biologa, sus creencias y estilo personal para afrontarlo, pero les faltan la parte de procedimiento cognitivo, las experiencias que lo integren con las emociones. (Fernndez, 2010)

Proceso de intervencin en crisis.

Debe precisarse una diferenciacin de dos fases en el proceso de la Intervencin en Crisis: a) 1ra intervencin (primeras horas). Primeros Auxilios Psicolgicos, y que es el referente en el presente manual. b) 2da. Intervencin (aplicable en consulta). Terapia para Crisis, y que no es referente para el presente manual, sin embargo, se contempla como mtodo de seguimiento y orientacin, adems de instruccin para la poblacin ciudadana en general. a) Intervencin de primera instancia: Primeros Auxilios Psicolgicos, que duran minutos o, como mucho, horas. El objetivo es restablecer el enfrentamiento inmediato al evento: Otorgar apoyo. Reducir el peligro de muerte (por ejemplo en casos de maltrato infantil, violencia domstica, suicidio, ideas autolticas, deambulacin peligrosa, agresiones). Enlace con recursos de ayuda: Informar sobre los distintos recursos, y remitir a orientacin psicolgica. b) Intervencin en segunda instancia: Terapia para Crisis A pesar de todas las definiciones y tipos de crisis, la indicacin de la Intervencin en Crisis no puede establecerse en funcin del ajuste de la situacin que motiva la demanda, a un repertorio de escenarios tipo acaecidos en el curso de circunstancias catalogables como crisis. Pues: No todas las situaciones crticas para unos, lo son para otros. No todas las manifestaciones de crisis son patognomnicas. No todas las personas necesitan lo mismo ante la misma situacin crtica. No todas las personas estn preparadas para recibir apoyo psicolgico en un mismo momento. Y si adems estn empleando sus propios recursos surge la polmica:

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Cundo est indicada la Intervencin en Crisis? esto es Intervencin o no intervencin? Esta es una polmica que incluso surge dentro de los mbitos de la propia Psicologa. Los psicoterapeutas de diversas formaciones admiten en la actualidad el hecho de que sin intervencin, las reacciones traumticas corren el riesgo de degenerar en trastornos patolgicos. Tanto el estrs postraumtico como los trastornos del nimo y el alcoholismo, pueden ser consecuencia de reacciones al traumatismo convertidas en crnicas. En las alteraciones disociativas y psicosomticas tambin se puede intuir una reaccin al traumatismo, en las cuales el sntoma fsico es el recuerdo de la experiencia traumtica transformada por la psique. A continuacin propongo una propuesta metodolgica de intervencin en crisis, basada en elementos comunes de diversos modelos de intervencin como los de Mathilde du Ranquet, Malcolm Payne, A. Fernndez Liria y B Rodrguez Vega, Daniel Benveniste, Ph., D. Juan Carlos Garca Ramos o Judith Herman. Tres factores modulan el impacto de la exposicin a un desastre: El soporte social, las atribuciones de control interno y la percepcin de amenaza. En toda situacin de crisis, aparecen tres reas como fundamentales en el proceso de recuperacin y adaptacin: Factores estresantes y reaccin de estrs. Afectan la conducta dependiendo del tipo del evento traumtico, la percepcin y significado para su supervivencia ms las consecuencias de cambio en su entorno. Estilos de conducta de afrontamiento. Capacidad del individuo de afrontar los cambios personales producidos por el desastre y el de su entorno, de manera apropiada y saludable. Sistemas de conducta y apoyo social. Ayuda y redes de soporte que ayudan de manera especfica, apropiada y eficiente al sobreviviente. La intervencin repasar cada una estas reas e ir afrontando posibles desequilibrios en cada una de ellas. Lo primero que habremos de tener en cuenta al inicio de una intervencin en crisis es si es lo apropiado. Segn las circunstancias del paciente, de la situacin o del problema puede que no sea oportuna una intervencin psicolgica o al menos no en este momento. Habr que valorar diversos factores: Circunstancias del paciente (toma de medicacin inhabilitante o situacin fsica/mdica inapropiada o prioritaria, edad, aspectos culturales, actitud, otras).
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Circunstancias de la situacin que no permiten una correcta relacin teraputica (idioma, contexto, aceptacin por parte del paciente, otras). Circunstancias del problema (es una crisis accidental o evolutiva, se adapta el problema a las caractersticas de una intervencin en crisis, otros)

En el momento de evaluar, que es lo apropiado a realizar despus de lo anterior, habr que intentar: Captar su atencin. Ganar la confianza (tono, actitud, proximidad fsica, comprensin, aceptacin, etc.) Mantener una comunicacin verbal y no verbal adecuada. Conseguir la mayor informacin posible. Observar la respuesta emocional. No alarmar.

Para ello utilizaremos las habilidades del terapeuta para la comunicacin. El objetivo en esta fase es conseguir una valoracin general del paciente: Como fue su funcionamiento durante el incidente y su estado actual, permitiendo establecer, sobre la base de algunos indicadores conocidos, el riesgo de un posterior desarrollo de los trastornos anteriormente mencionados y ayudarle a encontrar sus propias resistencias para superar la crisis y sacar el mejor provecho posible a la experiencia vivida. Para ello deber obtenerse informacin sobre cinco puntos importantes: Suceso precipitante. Contexto en que ocurre la crisis. Funcionamiento durante la crisis. Funcionamiento de la persona antes de la crisis. Situacin actual.

La valoracin debe abarcar tanto la fortaleza como la debilidad de cada una de los sistemas implicados en la crisis. La informacin acerca de qu est vulnerable en la vida de una persona se complementa con la informacin acerca de qu es an funcional. Para la evaluacin usaremos una entrevista abierta, en donde la persona ira relatando los acontecimientos, comenzando desde un poco antes de que ocurriera el suceso (que da era, que estaba haciendo, etc.). Solicitaremos unos datos mnimos para comenzar con la anamnesis, la cual iremos completando segn avance la sesin.
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Habr que ir haciendo un repaso por el denominado Perfil CASIC, viendo el estado de las reas Conductual, Afectiva, Somtica, Interpersonal y Cognitiva. Esto es, en esta primera valoracin se busca conocer el estado del paciente mediante el examen de cinco funciones psicolgicas bsicas: Emociones, reacciones fisiolgicas, aspectos cognitivos, comportamentales y relaciones sociales, que nos ayude a detectar la gravedad y dimensin del problema. Aspecto conductual: Patrones de trabajo, juego, pasatiempos, ejercicios, hbitos alimentarios, conducta sexual, hbitos de sueo, uso de drogas, tendencias suicidas u homicidas, etc. Aspecto afectivo: Sentimientos sobre cualquiera de las conductas mencionadas anteriormente como ansiedad, clera, alegra, depresin, y ver si los afectos son adecuados a las circunstancias de vida. Averiguar tambin si los sentimientos se expresan u ocultan. Aspecto somtico: Funcionamiento fsico general, salud. Tics, dolores de cabeza, malestares estomacales o de otro tipo, estado de relajamiento o tensin, sensibilidad de la visin, audicin, tacto, etc. Aspecto interpersonal: Naturaleza de las relaciones con la familia, amigos, vecinos, compaeros de trabajo, dificultades y fortalezas en los vnculos. Cantidad y frecuencia del contacto con amigos y conocidos. Papel asumido con ntimos (dependiente o no, pasivo, lder,etc.), estilo en la resolucin de conflictos con los dems (asertivo, agresivo, introvertido) y modo interpersonal bsico (compatible, suspicaz, manipulador, sumiso, etc.). Aspecto cognoscitivo: Sueos actuales diurnos o nocturnos, imgenes mentales del pasado o el futuro, propsitos en la vida y razones de su validez; creencias religiosas, filosofa de vida; delirios, alucinaciones, dilogo interno irracional, racionalizaciones, ideacin paranoide y actitud general hacia la vida (positiva o negativa). Estos cinco elementos estn interrelacionados y los cambios en uno de ellos pueden producir modificaciones en los otros. De una forma prctica, no es necesario ser exhaustivo e inquisitorio en cada uno de los tems, sino que se ir haciendo un repaso segn la narracin y los comentarios del paciente. Ahondaremos en aquellos puntos que puedan generar duda, no quedar claros o susciten una cierta alarma. Si lo consideramos necesario, podremos realizar un seguimiento, o una induccin al mismo, con las siguientes recomendaciones tanto para nosotros mismos, como para el ciudadano en referencia.

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Podremos apoyarnos es cuestionarios y escalas como el IES (Escala de Sucesos Impactantes de Horowitz o la Escala de Gravedad de Sntomas para el TEPT de Echebura. Dichos instrumentos nos orientarn hacia el nmero e intensidad de sntomas de la trada sintomtica habituales en este tipo de sucesos: Reexperimentacin de las sensaciones, recuerdos, emociones y sentimientos. Conductas de evitacin. Aumento de la Activacin, estado de hiperalerta, emociones exacerbadas, ansiedad junto con sus posibles manifestaciones fisiolgicas/somticas. En cuanto a la narracin del suceso, debemos comenzar preguntando por el nombre, edad, profesin y tipo de incidente sufrido, para ello nos apoyaremos con materiales y formatos previamente establecidos. Averiguaremos si es vctima directa o indirecta y las prdidas ms graves que ha tenido (fallecimiento de personas cercanas, prdidas materiales importantes o consecuencia ms grave percibida). Le haremos saber nuestras condolencias por lo acaecido y mostraremos nuestra empata con sus circunstancias. Continuaremos favoreciendo la narracin del suceso. Idealmente intentaremos que lo haga de una forma cronolgica, centrndose en los hechos y con el mayor lujo de detalles posibles. No interrumpiremos, a no ser que veamos que empieza a divagar o a apartarse de una narracin hilada. En este caso, volveremos a centrar la historia por el punto en donde se desvi para que la retome (me deca que, entonces cuando que pas, etc.). Es posible que existan pequeas lagunas de memoria, en que no recuerde bien lo sucedido en algn momento, o que el tiempo transcurrido no sea muy preciso. Tomaremos nota de estos aspectos y en qu punto de la historia ocurre. Ms adelante podremos ayudarle a pensar sobre estos hechos. Valoraremos en este punto la fase en la que se encuentra en este momento el paciente: Es posible que contine en un cierto estado de shock, en una fase aguda. En este caso el relato ser de una gran intensidad emocional, costndole mucho separar del relato laparte cognitiva de la emocional. Dejaremos que se desahogue emocionalmente, e iremos dirigiendo el relato de una forma ms directiva. Tomamos nota de los hitos ms relevantes de la narracin y anotaremos aquellos indicadores que nos den pistas del estado de nimo de la persona, en el momento de los hechos y su posible repercusin actualmente. Asimismo incidiremos sobre aquellos momentos en los que la persona haya realizado las conductas apropiadas para usarlo como reforzador y hacerle ver las actuaciones y conductas apropiadas que realiz y por ende su capacidad y resistencia. Hay que tener presente que las personas que han padecido una situacin traumtica suelen verla de una forma global y califican su actuacin durante la misma de forma integral, normalmente dura, autoexigente y descalificadora (no fui capaz de.., quera haber hecho pero, tena que haber, pero si yo etc.) y no son consientes, hasta que uno se lo hace ver que en ciertos momentos
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actuaron de la forma apropiada. Puede que solo sea el hecho de haberse apartado lo suficiente del foco de peligro, pero esto ya es algo positivo que concluir de su actuacin. Es posible que se sorprendan con este comentario e intenten quitarle importancia para reafirmar su criterio global descalificador, pero habrn tomado nota de ello y ser un primer paso para ir encontrando sus propias fortalezas. La propia narracin ya va siendo teraputica en s misma. Los refuerzos durante el relato, de forma verbal o no verbal, con comentarios como los anteriormente expuestos o con pequeos asentimientos en los que le daremos a entender que comprendemos su proceder y que lo aprobamos, irn apoyando su actuacin. La verbalizacin de lo sucedido produce un cierto desahogo, mientras es escuchado, aceptado y comprendido incondicionalmente, sin prejuicios, sin cuestionarle y sin ningn tipo de intencin morbosa. El relato coherente sobre lo ocurrido permitir ir integrando la parte cognitiva de los hechos con las emociones sentidas e ir identificando pormenorizadamente dichas emociones y las circunstancias en que se produjeron, que hasta ahora eran sentidas como globales y generalizadas. Esta narracin cronolgica favorecer la reconstruccin cognitiva. El paciente ir recordando lo sucedido desde una cierta perspectiva de observador, lo que le permitir disminuir la intensidad de las connotaciones emotivas que contienen los hechos, que se irn evocando a lo largo del discurso, similares a las sinti cuando se produjeron, pero ms atenuadas. Esto nos permitir tambin ir elaborando un screening de sintomatologa, en este caso emocional, que nos ayude a comprender como se sinti durante el suceso. Una vez terminado el relato, preguntaremos sobre su situacin actual. En este momento, la evaluacin ir en un doble sentido. Por un lado iremos buscando los indicadores (sintomatologa) que presenta en este momento desde los tres aspectos bsicos: reexperimentacion, evitacin, labilidad emocional y activacin fisiolgica,

Como las reas de la Resiliencia basadas en el soy, tengo y puedo locus de control interno/externo, Autoestima Introspeccin Independencia Capacidad de relacionarse (familia, amigos, etc.)
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Iniciativa, humor y creatividad Moralidad: deseo del bienestar ajeno y compromiso con valores. Pensamiento crtico y realista.

Indagaremos: Como se siente en este momento. Qu piensa sobre todo lo que pas.

Intentaremos averiguar pensamientos irracionales o distorsionados que puedan estar provocndole sentimientos de culpa, y hasta qu punto siente responsable de parte de lo ocurrido. Si apareciera algo de esta ndole hay que indagar la intensidad de esos sentimientos / pensamientos hasta el punto de una posible ideacin suicida. El tipo y grado de reexperimentacin: recuerdos, sueos, olores, imgenes, pensamientos intrusivos, estmulos simblicos, otros. Malestar psicolgico que experimenta y que cosas est evitando hacer, pensar, hablar, para no sentirlo. Sensaciones raras que no haba sentido antes como: sensacin de irrealidad, desapego de los dems, sensacin de incomprensin por parte de las otras personas que le rodean, desinters por las cosas que habitualmente le interesaban, anhedonia, otras. Cuestionamientos filosficos sobre la vida, la existencia, el valor de las cosas Hiperactivacin, estado constante de alerta, irritabilidad o explosiones de ira. Dificultad para concentrarse. Manifestaciones somticas/fisiolgicas: dolores, calidad del sueo, nauseas, mareos, cansancio, miedo, etc. Procederemos a averiguar con qu apoyos cuenta, (familiares, amigos, etc.). El apoyo social en estos momentos es importante. Aunque los eventos traumticos se viven como algo muy personal, hay ciertos factores favorecedores para sobreponerse y encontrar las propias fortalezas. El contar con otras personas, tanto para escuchar su relato como para distraerse del mismo y centrarse en otras actividades har ms llevadero este difcil periodo de la vida. Terminaremos la anamnesis completando historia familiar, parentesco, historial mdico. Indagar sobre antecedentes o incidentes crticos anteriores, predictores de estrs. Estar pasando por situaciones estresantes (separaciones, divorcios, otros duelos, desempleo, otros) o estar padeciendo alguna patologa psicolgica/psiquitrica en el momento

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delsuceso traumtico, son indicadores de peor pronstico, al estar mermada la capacidad de resistencia al estrs (resiliencia). El conocer situaciones crticas anteriores y como las solvent nos ayuda a conocer la capacidad de afrontamiento que puede llegar a tener en situaciones difciles. Aunque unas situaciones no son iguales a otras y la acumulacin a lo largo de la vida va mermando esta capacidad, s sirve para conocer (y hacerle ver) su estilo de hacer frente a las vicisitudes de la vida. Planes de futuro. El que los haya, aunque en este momento no se sienta capacitado para llevarlos a cabo, es un buen pronstico y un objetivo que se puede utilizar como meta a alcanzar, lo que le da una finalidad a la intervencin. Para todo lo anterior podemos apoyarnos en las escalas y cuestionarios antes mencionados. La valoracin debe hacerse en el contexto de los hechos y las vivencias, determinando si se pueden interpretar como respuestas normales o esperadas o por el contrario, pueden identificarse como manifestaciones psicopatolgicas que requieren un abordaje DIFERENTE. Debe Buscarse un diagnostico diferencial con patologas previas. Es menester mencionar aqu, que no debemos aventurarnos en este punto con nfasis desfasado, ya que un diagnstico profesional como tal, solamente puede ser realizado por un profesional en psiquiatra. Sin embargo, podemos apoyarnos en los siguientes factores para orientarnos a un diagnstico, mas no para enfatizarlo: Algunos criterios/Indicadores

del que haya sido vctima). as en el relato. Nos indicarn si debemos explorar una posible amnesia.

intenso y desesperanza. En un primer momento pueden ser normales pero habr que observar muy atentamente su evolucin.

ello contrastes de realidad. La atribucin de control interno tiene dos dimensiones: si ste se produce sobre las causas del incidente puede derivar en un sentimiento negativo de responsabilidad o culpa.

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Si la atribucin de control interno se produce en referencia al futuro y la reconstruccin, ser considerado de buen pronstico.

La frase ms repetida en estas circunstancias acostumbra a ser Esto me poda haber pasado a m.

habr que vigilar que no se mantenga como mecanismo de defensa a largo plazo. rado de exposicin al desastre, especialmente el grado de contacto con la muerte y los muertos.

materiales importantes (vivienda, trabajo...), dado que, al dramatismo de la situacin, se unen dificultades aadidas a las expectativas de reconstruccin, y tambin tienen una gran repercusin emocional.

necesariamente que se vaya a llevar a cabo. Su sola formulacin, aunque parezca retrica, debe llevarnos a extremar las medidas de seguridad (y de intervencin) entorno a esta vctima.

haya sido formulada, pero no debe ser bice para una intervencin intensa en caso de que haya existido sta. revios. Estar experimentando estresores mayores en el momento del siniestro (duelo, prdida del puesto de trabajo, separacin o divorcio...) resulta en una acumulacin de circunstancias de mal pronstico.

afrontamiento empleadas ante situaciones de crisis personal previas permite un cierto grado de prediccin de la capacidad de afrontamiento de la persona.

En una primera evaluacin habr que tener en cuenta que muchos valores estarn muy alterados y por tanto deberemos tomarlo como referencia de pronstico pero no como grado de gravedad. Como comentaba anteriormente, es normal que al haber pasado solo unos pocos das del suceso en este momento se estn produciendo toda una serie de sintomatologa que es lo que ha motivado que el paciente acuda en ayuda de un profesional al no reconocerse con estas sensaciones y sentimientos que en muchos casos no sabe a qu atribuir.
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Organizacin de la informacin: El perfil CASIC nos puede servir para organizar la informacin y realizar el anlisis funcional: Conductual: 1. Cules actividades (acudir al trabajo, a la escuela, dormir, comer y as sucesivamente) han sido las ms afectadas por el incidente de crisis? 2. Cules reas no han sido afectadas por la crisis? 3. Cules conductas se han incrementado, fortalecido o daado por la crisis? 4. Cules estrategias de afrontamiento se han intentado, y cul fue el relativo xito/fracaso de cada uno? Afectiva: 1. Cmo se siente la persona con las secuelas del incidente de crisis? Airado? Triste? Deprimido? Aturdido? 2. Se expresan libremente los sentimientos o se mantienen ocultos? Los sentimientos expresados son los adecuados en el manejo de la persona? 3. El estado afectivo da algunas claves como para la etapa de translaboracin de las crisis? Somtica: 1. Existen molestias fsicas asociados con el incidente de crisis? Es esto una reactivacin de problemas anteriores o es algo "totalmente nuevo"? 2. Si la crisis proviene de una prdida fsica (prdida de un miembro corporal, ciruga, enfermedad), Cul es la naturaleza exacta de la prdida, y cules son los efectos de sta sobre otros funcionamientos del organismo? 3. Hay antecedentes de uso de drogas o sustancias que participan en el estado de crisis? Requiere medicacin alguna? Interpersonal: 1. El impacto de la crisis de la persona sobre el inmediato mundo social de la familia y los amigos resulta adaptativo o se encuentra en franca desadaptacin? 2. Es posible hacer uso de la red y de los sistemas sociales de ayuda? 3. Valorar la ayuda disponible de la familia o los amigos
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4. Cul es la actitud interpersonal que se adopta durante el tiempo de la crisis, por ejemplo, aislamiento, dependencia, etc.? Cognitiva: 1. Las expectativas o metas vitales perturbadas por el incidente de crisis 2. Las reflexiones o pensamientos introspectivos usuales 3. El significado del incidente precipitante en la parcialidad y totalidad de la vida 4. Presencia de los "debera", tales como "yo debera haber sido capaz de manejar esto" 5. Patrones ilgicos de pensamiento acerca de resultados inevitables 6. Los patrones usuales para hablarse a s mismo 7. El estado del dormir 8. Imgenes de una fatalidad inminente 9. Fantasas destructivas Y el BASIC-Ph para las caractersticas resilientes: La sigla incluye los siguientes elementos a considerar: (B) conductas (Behavior) (A) Afecto (emociones) (S) Social (apoyo social). (I) Imaginacin (apertura a experiencias. (C) Cogniciones (pensamientos y creencias) (PH) bases biolgicas del comportamiento (Physiological). Resea Esta primera sesin ha de estar previsto que pueda ser ms larga que las habituales de una hora. NO podemos cortar el relato a la mitad y que contine en la siguiente. Es necesario que pueda narrar todos los acontecimientos hasta la situacin actual. Como habremos ido reconduciendo la narrativa, si en algn momento la persona se hubiera quedado estancada en algn aspecto o momento concreto del relato (del que tomaremos nota por la importancia percibida del paciente) tendremos que haber hecho que avance.

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Durante la narracin habremos ido normalizando las emociones y las conductas realizadas en las circunstancias en las que se encontraba. Al finalizar, volveremos a normalizar e informaremos de las reacciones habituales (sin agobiar) que es normal sentir en estos casos. Ello de por s es teraputico ya que le produce un gran alivio a la persona que seguramente senta un gran temor por no entender lo que le estaba pasando y llegar incluso a creer que se est volviendo loca (comentario muy habitual). Antes de finalizar, daremos algunas pautas y tareas encaminadas al autocuidado (punto 5.4 de este texto). Periodicidad de la consulta: Le daremos un margen de al menos 2 semanas para que acuda a la siguiente consulta (excepto en el caso que haya manifestado ideaciones suicidas). Esto, aunque parezca contradictorio, dado los niveles de alteracin que habremos observado en muchas reas y que resultan alarmantes, redundar en beneficio del paciente favoreciendo: Desalarmar al paciente es una de nuestras principales tareas a tener en cuenta. No podemos comunicarle normalidad y por otro, con nuestros hechos, indicarle gravedad. Tiempo para que practique las pautas de autocuidado que le hemos sealado. Bajar los niveles de activacin tan altos que presenta en este momento por estar tan cerca del momento de los hechos. Recupere y ponga en marcha sus propias habilidades de afrontamiento, de forma que vaya recobrando su sensacin de control. Si es oportuno siempre podemos hacer una breve llamada telefnica en algn momento de este intervalo para interesarnos por su evolucin (y que el paciente agradecer por la demostracin de inters en su caso) y asegurarnos de la bondad de la medida tomada. (Fernndez 2010).

Recomendaciones.

A continuacin refiero material que puede utilizarse de manera libre por quien as desee hacerlo. Criterios para el diagnstico del Trastorno por Estrs Agudo. A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido 1 y 2: 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems.
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2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos: 1. sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional 2. reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 3. desrealizacin 4. despersonalizacin 5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma). C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico. D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia. G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico. H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breveCriterios para el diagnstico de Trastorno por Estrs Postraumtico A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido 1 y 2:

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1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems. 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados. B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: 1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma 2. sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible 3. el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico 4. malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico 5. respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas: 1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico 2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma 3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas 5. sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
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6. restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. dificultades para conciliar o mantener el sueo 2. irritabilidad o ataques de ira 3. dificultades para concentrarse 4. hipervigilancia 5. respuestas exageradas de sobresalto E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms. Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses. Meditacin y concentracin. Con todas las tensiones que conlleva la vida actual tendemos a dispersarnos, a dispersar nuestras energas mentales de forma que nuestra mente no est concentrada. Nuestros pensamientos vienen sin avisar, desconcentrndonos de la tarea que nos interesa en ese momento. El tratak es una tcnica de visualizacin y concentracin en el Ajna chacra (centro de energa situado entre los dos ojos justo encima de la hipfisis, en la zona denominada mdicamente neurohipfisis). Esta tcnica se ensea en la mayora de los casos utilizando la llama de una vela; la razn de utilizar la llama de una vela es que se mira durante unos minutos para despus
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visualizarla, dejando sta una impresin postretiniana que dura unos segundos y ayuda a la persona en el proceso de visualizacin. Lo que ocurre con la prctica del tratak, es que sin concentrarnos desarrollamos la capacidad de concentracin. Cuando miramos la llama de una vela dirigimos nuestra atencin a la llama, despus cerramos los ojos y visualizamos la llama. Cuando se realiza la visualizacin adecuada, tener la certeza de que todas vuestras energas mentales estn focalizadas. Porque sin visualizacin o simplemente mirando la llama, todava tendris todo tipo de pensamientos, pero cuando hay la visualizacin adecuada, aunque los pensamientos estn ah, vosotros estis separados, a parte de los pensamientos. Nos re focalizaremos ms fcilmente en el punto de la imagen retiniana de la llama, lo que ayudar a la prctica de la concentracin. Cuando vienen los pensamientos, en la meditacin con mantra volvis al mantra y en la vela volvis a la llama. EL propsito de la meditacin con tratak es traer todas las energas dispersas de la mente y llevarlas a un punto focal y esto es muy prctico en la vida cotidiana. Instrucciones 1. Nos situamos en un lugar con poca o ninguna luz. 2. Colocamos y encendemos una vela enfrente de donde nos vayamos a sentar de forma que nos quede aproximadamente a la altura de los ojos. 3. Comenzamos a mirar fijamente la llama de la vela sin pestaear hasta que nos resulte algo molesto a los ojos. En ese momento los cerramos y los mantenemos cerrados aproximadamente el mismo tiempo que los hayamos mantenido abiertos. 4. Durante todo el proceso, tanto cuando tengamos los ojos abiertos como cuando los tengamos cerrados debemos mantener la mente concentrada en la vela (cerrados en la imagen retiniana de la vela) (Fernndez 2010).

Bibliografa Karl A. Slaikeu. Intervencin en crisis. Manual Moderno. Mxico D.F. 1996 Fernndez Mrquez Lourdez Ma. Modelo de intervencin en crisis. En busca de laresilencia personal. 2010
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