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Dr. Pedro Méndez Carrillo DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLO GIA Y MEDICINA CRITICA HOSPITAL SAN JOSE TEC

Dr. Pedro Méndez Carrillo DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA CRITICA HOSPITAL SAN JOSE TEC DE MONTERREY

ERRORES ERRORES

EN EN

LA LA

ADMINISTRACION ADMINISTRACION

DE DE

MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS

INSTITUTO TECNOLOGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES DE MONTERREY Monterrey, México

HECHOS
HECHOS
El Instituto de Medicina en Estados Unidos, reportó en 1999 que cada año mueren en
El
Instituto
de
Medicina
en
Estados
Unidos,
reportó en 1999 que cada año mueren
en
los
hospitales de todo el país, hasta 98,000 personas
por
errores
médicos,
con
un
costo
de
$29,000,000,000.00 de dólares.
Los errores médicos son la octava causa de
muerte en Estados Unidos.
Una de las más frecuentes causas de error médico, es el error en la administración
Una
de
las
más
frecuentes
causas
de
error
médico,
es
el
error
en
la
administración
de
medicamentos.

Oregon Association of Hospitals and Health Systems

HECHOS Según Johnson y Bootman, el costo anual de la morbi- mortalidad en Estados Unidos
HECHOS
Según Johnson y Bootman, el costo anual de la morbi-
mortalidad en Estados Unidos es de $136,000,000,000.00 de
dólares.
Se reporta que los errores en la administración de
medicamentos, afectan a 3 millones de pacientes
hospitalizados, haciendo notar que hasta el 30% de dichos
errores, pudieron ser evitados.
La Fundación Nacional de Seguridad de los Pacientes
(NPSF) estima que 1 de cada 3 americanos ha sido afectado
por errores médicos serios, correspondiendo un 28% de ellos
a los errores en la administración de medicamentos.

Oregon Association of Hospitals and Health Systems

HECHOS
HECHOS
Las áreas más críticas desde el punto de vista de los errores de medicación, son
Las áreas más críticas desde el punto de vista de los
errores de medicación, son las Unidades de Cuidado
Intensivo de Adultos y Pediátricas, las de Neonatología, los
quirófanos, las salas de partos y los servicios de Urgencias.
Cada segmento involucrado en la atención médica, es
decir, los fabricantes de fármacos, los distribuidores,
aseguradores, hospitales, farmacéuticos, médicos y
enfermeras procuran desarrollar alternativas de prevención,
pero aún así los errores en la administración de
medicamentos son uno de los peligros más persistentes y
perdurables en los sistemas de atención a la salud.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES 1.- Sistema de manejo de fármacos diseñado para prevenir /
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES
1.- Sistema de manejo de fármacos diseñado para
prevenir / reducir los errores.
2.- Procedimientos definidos para hacer resaltar los
errores cuando ocurran.
3.- Procedimientos para mitigar los efectos de los
errores cuando ocurran y que no sea posible
detenerlos antes de que lleguen al paciente.
4.- Un clima de retroalimentación donde se promuevan
los cambios del sistema y del proceso, sin echar
mano del encontrar culpables ni aplicar castigos.

Oregon Association of Hospitals and Health Systems

ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES
AREAS MINIMAS PARA EL ANALISIS DE CAUSA-RAIZ EN LOS ERRORES DE ADMINISTRACION DE FARMACOS
AREAS MINIMAS PARA EL ANALISIS DE CAUSA-RAIZ EN LOS ERRORES DE ADMINISTRACION DE FARMACOS
1. Proceso de Identificación del Paciente 2. Niveles de Autoridad 3. Orientación y Entrenamiento del
1. Proceso de Identificación del Paciente
2. Niveles de Autoridad
3. Orientación y Entrenamiento del Personal
4. Proceso de Evaluación de Competencias y Credencialización
5. Supervisión del Equipo de Trabajo
6. Comunicación entre los Miembros del Equipo de Trabajo
7. Disponibilidad de la Información

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

TIPOS DE ERRORES COMUNES FARMACOS
TIPOS DE ERRORES COMUNES
FARMACOS
Estas son las drogas más frecuentemente asociadas con errores y que pueden causar un efecto
Estas son las drogas más frecuentemente asociadas con errores y que pueden causar un efecto significativo en el
paciente. Las que tienen el mayor riesgo de provocar lesiones al ser “mal utilizadas” son llamadas “de alta alerta”.
1. AGONISTAS ADRENERGICOS 9. HIPOGLUCEMIANTES ORALES 2. AMINOFILINA 10. LIDOCAINA 3. BENZODIAZEPINAS 11.
1. AGONISTAS ADRENERGICOS
9.
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
2. AMINOFILINA
10.
LIDOCAINA
3. BENZODIAZEPINAS
11.
RELAJANTES MUSCULARES
4. QUIMIOTERAPEUTICOS
12.
NARCOTICOS PARENTERALES
5. DIGOXINA
13.
DROGAS VASOACTIVAS
6. DEXTROSA AL 50%
14.
ELECTROLITOS
7. HEPARINA
15.
WARFARIN
8. INSULINA

Sentinel Event Alert, November 1999

TIPOS DE ERRORES COMUNES PROCEDIMIENTOS Estos son los procedimientos más comúnmente asociados con errores en
TIPOS DE ERRORES COMUNES
PROCEDIMIENTOS
Estos son los procedimientos más comúnmente asociados con errores en la administración de medicamentos y
que deben ser examinados cuidadosamente para asegurar un mínimo de fallas:
1. Carecer de un sistema racional de cálculo de dosis 2. Utilizar envases parecidos de
1. Carecer de un sistema racional de cálculo de dosis
2. Utilizar envases parecidos de fármacos diferentes
3. Confundir los nombres (comerciales y genéricos) parecidos de fármacos diferentes
4. Recibir ordenes telefónicas o verbales que pueden confundirse
5. Asentar ordenes escritas ilegibles o confusas
6. Usar abreviaturas que pueden generar confusión
7. Tomar el medicamento equivocado del lugar de almacenamiento
8. Rotular el equipo de adminstración o las jeringas con un nombre equivocado
9. Administrar medicamentos orales por una vía venosa
10. Utilizar equipos de infusión que permiten el libre flujo de la solución
11. Tener disponibles los opioides sin restricción de ningún tipo
12. Utilizar presentaciones o diluciones no habituales de medicamentos
13. Carecer de un área específica para colocar los medicamentos y preparar las diluciones
14. Colocar en el mismo lugar medicamentos que pueden ser confundidos

Insitute for Safe Medical Practice

TIPOS DE ERRORES COMUNES PROCESO Estos son los puntos del proceso donde más frecuentemente ocurren
TIPOS DE ERRORES COMUNES
PROCESO
Estos son los puntos del proceso donde más frecuentemente ocurren los errores en la administración de
medicamentos y que también deben ser examinados cuidadosamente para asegurar un mínimo de fallas:
1. Selección del medicamento, su dosis y programa de administración 2. Indicación del medicamento 3.
1. Selección del medicamento, su dosis y programa de administración
2. Indicación del medicamento
3. Surtido del medicamento
4. Recepción del medicamento
5. Administración del medicamento
6. Monitoreo del efecto del medicamento
7. Monitoreo de reacciones adversas
8. Quirófanos
9. Sala de Recuperación

Healthcare Benchmarks, 1998

En el año 2003, se hizo una encuesta anónima y transversal en el Hospital Italiano
En el año 2003, se hizo una encuesta anónima y transversal en el Hospital Italiano de Rosario,
Argentina. Es un hospital de 203 camas donde laboran 210 Enfermeras, de las cuales 149
participaron en la encuesta.
SI
NO
N/C
¿Alguna vez administró sin querer un fármaco
equivocado por vía endovenosa?
14%
84%
2%
¿Se enteró que alguna vez algúna compañera haya
inyectado por error un fármaco equivocado por vía
endovenosa?
66%
30%
4%
¿Alguna vez inyectó por vía endovenosa en forma
inadvertida algún fármaco que no debía administrarse por
ésa vía?
1%
95%
4%
¿Se enteró de que a alguna enfermera le haya sucedido
algo similar?
41%
50%
9%
¿Alguna vez le sucedió o se enteró que la administración
de un fármaco equivocado por vía endovenosa tuviera
consecuencias graves para el paciente?
56%
37%
7%
consecuencias graves para el paciente? 56% 37% 7% Centro Centro de de Investigaciones Investigaciones

CentroCentro dede InvestigacionesInvestigaciones EpidemiolEpidemiolóógicasgicas AcademiaAcademia NacionalNacional dede MedicinaMedicina BuenosBuenos AiresAires

TRASCENDENCIA DEL PROBLEMA LA PRACTICA MEDICA, SOBRE TODO EN LA ATENCION DE PACIENTES EN ESTADO
TRASCENDENCIA DEL PROBLEMA
LA PRACTICA MEDICA, SOBRE TODO EN LA ATENCION DE PACIENTES
EN ESTADO CRITICO, REQUIERE LA ADMINISTRACION DE UNA CIERTA
VARIEDAD
DE
MEDICAMENTOS
POTENTES
QUE
A
MENUDO
SON
ADMINISTRADOS EN SITUACIONES DE EXTREMA URGENCIA Y EN
LUGARES CON POCA VISIBILIDAD Y MULTIPLES DISTRACCIONES.
EL INTERES EN DESARROLLAR METODOS QUE AYUDEN A REDUCIR
LA INCIDENCIA DE ERRORES EN LA ADMINISTRACION DE DICHOS
MEDICAMENTOS,
DEBE
SER
COMPARTIDO
POR
TODOS
LOS
INVOLUCRADOS EN LA ATENCION.
DEBE SER COMPARTIDO POR TODOS LOS INVOLUCRADOS EN LA ATENCION. American Society of Anesthesiologists, Abril 7,

American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005

TRASCENDENCIA DEL PROBLEMA La identificación de un objeto depende de su: FORMA COLOR BRILLO CONTRASTE
TRASCENDENCIA DEL PROBLEMA
La identificación de un objeto depende de su:
FORMA
COLOR
BRILLO
CONTRASTE
Entre más distintivos sean, la identificación del objeto es más rápida y segura.
De esta manera la consistencia, constancia y
claridad en los rótulos y/o etiquetas de los envases
de los fármacos y de las jeringas, se convierten en
elementos muy importantes en la prevención de los
errores en la administración de medicamentos.
la prevención de los errores en la administración de medicamentos. American Society of Anesthesiologists, Abril 7,

American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005

SOLUCION DEL PROBLEMA ESTANDARES DE LA “ASA” PARA EL ROTULADO DE FARMACOS CONTENIDO DE LA
SOLUCION DEL PROBLEMA
ESTANDARES DE LA “ASA” PARA EL ROTULADO DE FARMACOS
CONTENIDO DE LA ETIQUETA
TEXTO
COLOR DE FONDO EN CONTRASTE
COLOR ESPECIFICO
CODIGO DE BARRAS
COLOR DE FONDO EN CONTRASTE COLOR ESPECIFICO CODIGO DE BARRAS American Society of Anesthesiologists, Abril 7,

American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005

SOLUCION DEL PROBLEMA ESTANDARES DE LA “ASA” PARA EL ROTULADO DE FARMACOS ETIQUETAS DE LOS
SOLUCION DEL PROBLEMA
ESTANDARES DE LA “ASA” PARA EL ROTULADO DE FARMACOS
ETIQUETAS DE LOS
ENVASES DE FARMACOS
ETIQUETAS PARA LAS
JERINGAS DE FARMACOS
INDUCTORES
TRANQUILIZANTES
NEGRO
RELAJANTES
AZUL
ANTAGONISTAS
NARCOTICOS
BLANCO
ANTAGONISTAS
AZUL
TRANQUILIZANTES MAYORES
COMB. NARC/TRANQ
VASOPRESORES
HIPOTENSORES
ANESTESICOS LOCALES
ANTICOLINERGICOS
VASOPRESORES HIPOTENSORES ANESTESICOS LOCALES ANTICOLINERGICOS American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005

American Society of Anesthesiologists, Abril 7, 2005

FARMACOS DE USO DELICADO INDUCTORES TRANQUILIZANTES RELAJANTES ANTAGONISTAS NARCOTICOS ANTAGONISTAS TRANQUILIZANTES
FARMACOS DE USO DELICADO
INDUCTORES
TRANQUILIZANTES
RELAJANTES
ANTAGONISTAS
NARCOTICOS
ANTAGONISTAS
TRANQUILIZANTES MAYORES
VASOPRESORES
HIPOTENSORES
ANESTESICOS LOCALES
ANTICOLINERGICOS
Tiopental, etomidato, ketamina, propofol
Diazepam, lorazepam. Midazolam, flunitrazepam
Succinilcolina, pancuronio, atracurio, cisatracurio, rocuronio, mivacurio
Neostigmina, edrofonio, piridostigmina
Morfina, fentanil, remifentanil
Naloxona
Droperidol, cloropromazina, promazina, prometacina
Epinefrina, efedrina, fenilefrina, norepinefrina
Nitroprusiato, nitroglicerina, fentolamina, nicardipina
Lidocaína, bupivacaína
Atropina, glicopirrolato

Royal College of Anaesthetists

fentolamina, nicardipina Lidocaína, bupivacaína Atropina, glicopirrolato Royal College of Anaesthetists

¡Diosito, que no me piquen, y si me pican que sea poquito, y si es muchito, que no me duela, y si me duele, de perdida que me pongan lo que sí es!

si me pican que sea poquito, y si es muchito, que no me duela, y si