ESTENOSIS AORTICA

ECO-DOPPLER
HOSPITAL GRAL. DE AGUDOS CARLOS DURAND DIVISION CARDIOLOGIA

LABORATORIO DE ECO-DOPPLER

Dr Carlos Killinger
2012

Estenosis Aortica

Historia Natural de la Enfermedad Severidad de la Estenosis. FVI. Sintomas. Edad y Comorbilidad. Resultados del RVAo y evolucion a largo plazo.

Valvula Aortica Normal

Est Aortica Degenerativa

Estenosis Ao: prevalencia.

Estenosis Aortica Evolucion de las Etiologias

FISIOPATOLOGIA DE ESTENOSIS AORTICA

Calcificacion de valvula normal o bicuspide, fibrosis progresiva con reduccion de la movilidad valvular.
Proceso activo de acumulacion de lipidos, inflamacin, y calcificacin, similar a la Placa Ateroesclertica.(FR) Reumtica: engrosamiento de bordes libres con grados de fusin y doming Obstruccin del TSVI.

FORMA ESCLERODEGENERATIVA FACTORES DE PROGRESIN

Mayor edad Sexo masculino Dislipidemia Tabaquismo HTA Diabetes Obesidad Aumento de la calcemia Aumento de la creatinina Calcificacin valvular artica

ESTENOSIS AORTICA

SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS

SINTOMAS

FUNCION VI .

ESTENOSIS AORTICA
OBSTRUCCION TSVI

PSION VI
HVI (Normaliza Estres Par)

NORMAL ESTRES PAR.

MANTIENE F.EY *

INADECUADA COMPENSAC.
ESTRES PAR. FEY

Repercusion de la Sobrecarga Hemodinamica sobre VI.

Hipertrofia VI con Remodelacion, durante decadas.

Disminucion de la Compliance del VI Aumento de la PFDVI. Relacion inversa entre el Estrs Parietal y F Ey

FVI se halla conservada en la mayoria de los pac.

Depresion de la FEy, asoc: 1) Depresion de la Contractilidad 2) Aumento de Poscarga

ESTENOSIS AORTICA SEVERA: HVI

REMODELA MIENTO CONCENTRICO e HVI

REPERCUSION DE LA HIPERTROFIA EN LA HEMODINAMIA DEL VI.

Hipertrofia VI : Mecanismo de Adaptacion beneficiosa al Efectos Adversos de la HVI.

Psion Intracavitaria

Reduccion del Flujo Coronario en ausencia de Lesiones Coronarias Subepicardicas. El estress hemodinamico puede causar Isquemia subendocardica, Disfuncion sistolica y diastolica

ESTENOSIS AORTICA FISIOPATOLOGIA

DETERMINANTES 1) Tamao del orificio VAo. 2) Gte transvalvular artico. 3) Sobrecarga hemodinmica en el VI. 4) Geometra e HVI. 5) FVI Sistlica y Diastlica. 6) Estrs parietal. 7) Sobrecarga AI y desarrollo de IM. 8) Repercusin en la circulacin pulmonar.

ESTENOSIS AORTICA: SINTOMAS

Disnea: PFDVI, VI Hipertrofico no complaciente.

Angina: Asociada o no a EAC. Sncope o pre-sncope: -Arritmia -Disfuncin sistlica -Hipotension por respuesta inapropiada de baroreceptores

REPERCUSION EN LA CIRCULACION PULMONAR

Un 50% de EAo tiene algn grado de HTTP, asoc con ICC. Hasta un 30% la HTP > 50 mm Hg. La HTP asociado a cambios reactivos en la Vasculatura Pulm.

ECOCARDIOGRAMA

Ecocardiograma
Eco 2D

1. Determina el sitio de obstruccin 2. Evaluacion anatmica de la vlvula 3. Estudia la repercusin VI.

Engrosamiento y calcificacin valvular: escaso valor 96% 75 aos algn grado de calcificacin 13% calcificacin severa 2 a 3% estenosis severa

Estenosis Aortica: Ecocardiograma

Mtodo de eleccin para evaluacin de la EAo.
Eco 2D y Modo M Modo M: Separacin de las Cspides (mm) 20 No estenosis 14 estenosis artica 12 no severa 8 probablemente severa

Ecocardiograma

Valvula Aortica: Eje menor

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Estenosis Aortica: Ecocardiograma

V Ao

Gte Psion

AORTA BICUSPIDE

AORTA BICUSPIDE

AORTA BICUSPIDE

Doppler Cardaco

Estenosis Artica: Fenmeno de Recuperacin de Presin

Recup.Presion

Vena Contracta

Estenosis Artica: Flujo Turbulento. Vena Contracta

Turbulencia

Estenosis

KATRINA 2006

FUNCION DIASTOLICA VI

Aumento de la masa del VI Alteracin en la composicin del miocardio.

Rigidez de la cmara. Prolongacin de la relajacin Alteraciones diastlicas en 50% .

Con F.Ey la falla diastlica 100%

Llenado Diastolico VI

Fenomeno de Recuperacin de Presin

Discrepancia entre el cateterismo cardiaco y Eco-Doppler asociado al Fnomeno de Recuperacin de Presin y severa hipertensin arterial (194 mmHg) .

Diferencia entre Gte. mximo instantneo y pico a pico.

Estenosis Artica: Doppler Cardaco

Gtes. pico maximo instantaneo y medio. Gtes. Doppler son ligeramente > a la Hemodinamia. Area valvular: Frmula de la continuidad Funcin diastlica Reflujo tricuspdeo: estima la presin pulmonar

Vistas Ecocardiogrficas

Vistas Ecocardiogrficas

Apical de 5 C: Doppler Cardaco

Yet Aortico

haz Doppler Max.Veloc

Estenosis Ao severa

Doppler Continuo 5 Camaras Apical

Gte Medio 60 mmHg

Estenosis Aortica Severa

Doppler Continuo Pedoff, 5 c apical

Jet Est Ao

E VAo: VISTA SUPRAESTERNAL

DC

Vel:5 m/seg

ESTENOSIS AORTICA VISTA SUPRAESTERNAL

Alineacion Incorrecta del DC

DC

DC

Area Valvular Aortica

Area Valvular Aortica

Los Gradientes: Dependen del flujo transvalvular. Se modifican con carga y por tono auton mico. I Ao moderada: el reflujo eleva el gradiente. Disfuncin V I. subestima el Gte. en E Ao severa.

Determinacion del Area valular Ao Normal: 3-4 cm2.

AREA V.Ao: CORRELACION DEL ECO-DOPPLER CON CATETERISMO

AREA VALVULAR AORTICA: CATETERISMO vs ECO DOPPLER: r = 0.83 (OH J.K. JACC 1988) GRADIENTE MEDIO: CATETERISMO vs ECO DOPPLER: r = 0.93

(CURRIE JACC 1985)

Calculo del Area V. Aortica

ECUACION DE LA CONTINUIDAD

Ecuacion de la Continuidad

Area V. Ao = Area tsvi x Veloc. tsvi (DP)

Veloc. Fl. Ao

(Dc)

Tamao del orificio Valvular Artico

El rea normal mide unos 3 cm2. Genera algn grado de obstruccin por debajo de los 2 cm2

Grado Obstruccion Leve

Moderada Severa Severa (sup. Corp)

Area Valvular Ao > 1.5 cm2

1 a 1.5 cm2 < 1 cm2 < 0.6 cm2/m2

ESTENOSIS AORTICA y ECO-DOPPLER SEVERIDAD

Velocidad mxima (m/seg) Gradiente mximo Instantneo (mmHg) Gradiente medio (mmHg) rea (cm2) Hipertrofia del Ventrculo izquierdo Calcificacin grave y Ausencia de movilidad Velocidad pico TSVI. Velocidad pico artica LEVE <3 < 36 < 30 >1.5 cm2 No No MODERADA 3a4 36 - 80 < 40 1 1.5 cm2 S GRAVE >4 > 80 > 40 < 1 cm2 S S < 0,25 (VN: 0.9-1) *
Oh y Tajik. Echo Manual ESC Guidelines on the management of valvular disease. Eur J Cardiol 2007; 28: 230 Bonow et al. ACC/AHA practice guidelines valvular disease.JACC 2006;48:3. Pellika P et al. Circulation 2007.

Esclerosis Estenosis
Esclerosis: calcificacin valvular con con una velocidad < 2,5 m/seg. (GMx < 25 mmHg)

Estenosis: calcificacin valvular con una velocidad > 2,5 m/seg. (GMx > 25 mmHg)

Porque Medir la Severidad de la Estenosis Ao.?

Volcan Eyjafjallajokull

Porque Medir la Severidad de la Estenosis Ao.?

Momento quirurgico de RVAo. Confirmar que la Valvulopatia es la causa de los s ntomas.

A pesar de los valores de Gte. y AVAo, No existe un valor que prediga inicio de los sintomas.

Marcada superposicion de los valores hemodinmicos de severidad entre pac. Asintomticos y Sintomticos. (Estudios prospectivos). Esta superposicin persiste usando el AVAo (corregida por Vol. Min) y valor de AVAo inexada por sup corp.

Esta aparente paradoja sugiere que estas medidas, demasiados simpl sticas NO consideran la interaccin Valvula Ao, VI y Vasculatura

Variaciones de los Criterios del Eco-Doppler para estimar el grado de Est. Ao

Area V Ao de Est Severa. Con Gtes.Bajos. FVI conservada. Asociado

HVI con baja Compliance VI Aumenta Poscarga. Reactividad Vascular Coeficiente de Contraccion

Elastancia Arterial: efecto sobre la FVI en la Estenosis Aortica Severa

Post. Carga VI

: Reduccion del AVA Cambios en la Geometria VI. Caracteristicas de la Vasculatura Arterial

Elastancia Arterial : Impedancia (HTA, IAo, Patolog.Ao Asc.) Resistencia Distensibilidad Arterial.

Migliore, R. y col, Rev Arg Cardiol:2008; 76: 278

Impedancia Valvulo-Arterial: Evaluacion de la Poscarga Global

Obstruccion Valvular
POSCARGA VI Carga de la Circul. Sistemica

Zva = PAS (mmHg) + Gte Medio (mmHg) VS (ml /m2)

Eco Transesofagico Eje Corto Anatmico

Eco Transesofagico Eje Corto Alto

Esclerosis Valvular ETE

EVOLUCION DE EST.AORTICA SEVERA

EST.AO SEVERA ASINTOMATICA

Buen pronostico a pesar de la severidad de la obstruccion. Pueden tener avance rapido a la forma sintomatica. Bajo riesgo de muerte subita : 2 %.

Carabello et al: Circulation 2002;105: 1746

EST. AO SEVERA SINTOMATICA

SOBREVIDA SIMILAR AL NORMAL HASTA LOS SINTOMAS. ANGINA DE PECHO: SOBREVIDA 50% A 5 A OS.

DISNEA O ICC: SOBREVIDA 50% A 2 A OS:

SINCOPE: SOBREVIDA 30% A 3 A OS:

Carabello et al: Circulation 2002;105: 1746

Estenosis Artica

Sntomas
DISNEA 50% ANGOR 35%

SINCOPE 15%

Curva de Sobrevida Libre de Eventos en Est. A rtica Segn Velocidad del yet en 123 p.: 60 meses

EVOLUCION

Tasa libre de eventos 84% a 2 aos con

yet < 3m/seg.

Tasa libre de eventos 21% a 2 aos con yet > 4m/seg

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL E. Ao

Estenosis Subvalvular Fija Miocardiopatia Hipertrofica Obstructiva Dinamica. C I V

Insuficiencia Mitral.

Diagnostico Diferencial

Diagnostico Diferencial

Est.

Ao

Diagnostico Diferencial

Jet Est Ao

3.6 m/seg

Diagnostico Diferencial

Jet Est Ao

3.6 m/seg

MCHOD 5.6 m/seg

Indicaciones de Eco- Doppler

Diagnostico y Evaluacion de la Severidad Est.Ao

Evaluacion parametros y FVI. Reevaluacion de p con modificacion los signos o sint.

IB
IB IB

Embarazadas para evaluacion en cambios de la severidad Hemodinamica y la FVI. Seguimiento de p asintomaticos con EstAo: Severa: anual, Moderada: c/ 1 a 2 aos y Leve: c/ 3 a 5 aos

IB IB

Bonow et al ACC/AHA Guidelines: 2008 Focused Update

Estenosis aortica: Prueba Ergometrica

Estenosis Artica: Test Ergomtrico

Capacidad de esfuerzo en asintomticos (II b) Clarificacin de sntomas en historia equvoca. Deteccin de EAC coexistente. Evaluacin de cambios hemodinmicos con estrs. Test ergomtrico no debe realizarse en p. con Est. Sintomtica. (III b)

Bonow et al ACC/AHA Guidelines: 2008 Focused Update

CRITERIOS DE POSITVIDAD DE LA ERGOMETRIA

1 Disnea, angina de pecho o sncope.

2. Incremento de la TA < 20 mmHg y TA durante el esfuerzo. 3. Infradesnivel del ST > 2 mm, horizontal o descendente. 4. Arritmias ventriculares complejas ( TV, ms de 4 EV en salva)

Estenosis Artica: Test Ergomtrico

Ningun pac con Est Aortica es Asintomatico hasta que permanece Asintomatico en el Test de Ergometrico

Awais JHV Disease 2009

Estenosis Artica: Eco Estres

Test Positivo es Predictor: Desarrollo precoz de sntomas.

Progresion de la Estenosis. Tasa libre de Eventos. Pba. Asintomatica: No aparicin de sintomas en 1er ao. Pba. Sintomatica: Predice RVAo en el 1er ao.

Awais JHV Disease 2009

Est. Ao Severa Asintomatica Eco Estrs Cuantitativo

Test (-)Gte Mx 22 mmHg vs Test (+) Gte Mx29 mmHg Test Anormal fue Predictor *Sintomas. *Edema Agudo Pulmon *RV Ao *Muerte
Lancelloti Circ 2005

Predictores de Progresin

Subgrupos de Mayor Riesgo a considerar:

HVI excesiva ( > 1,5 cm) Respuesta anormal al ejercicio E Ao crtica (<0,6 cm2 AVA) Disfuncin sistlica de VI .
ECOSAC. Rodolfo Pizarro

Evolucin Natural de la Estenosis Artica

Progresin de la enfermedad: 3 4 dcadas. Area valvular entre 0.1 a 0.3 cm2 por a o
El gradiente 10 a 15 mm Hg por ao. Evoluciona en forma lineal. 50% de los pac pueden permanecer sin cambios significativos durante seguimiento de 3 a 9 aos

EVOLUCION

Asintomticos: sobrevida similar que los normales. Sntomaticos: promedio de sobrevida de 2 a 3 aos. El progreso de la Est Ao es comun con el comienzo de sntomas Asintomtico la MS es infrecuente < 1% ao

Estenosis Ao Algoritmos de Evaluacin

Catherine M. Otto MD, FAc

Journal of the American College of Cardiology Vol 47, Issue 11 , 6 June 2006, 2141-2151

Tabla de sobrevida en Est. Ao Asintom tica vs Todas las causas de Muerte, Muerte Cardaca y M. Sbita

Asintomaticos

Indicaciones de Cateterismo Cardiaco

Previo al RVAo en pac. con riesgo de EAC. Efectuar mediciones hemodinamicas cuando los estudios no invasivos son inconclusos o existen discrepancias. Previo al RVAo con la operacin de Homograf Pulmonar (cirug de Ross) para determinar el origen de los vasos coronarios, no identificado en los proced No invasivos. IB IC

IC

No indicado cuando previo al RVAo los estudios No invasivos son evaluativos No se indica en Est. Ao en pac asintom ticos

III C III C

Bonow et al. ACC/AHA Guidelines: 2008 Focused Update

Estenosis Aortica: Bajo Gasto Cardiaco 2

Estenosis Aortica Severa: Depresin de la FVI.

MISMATCH ENTRE

POSCARGA Y DISFUNCION VI.

EL POSCARGA DETERMINA EL 75% DE LA DISFUNCION VI .

EL RV AO SE ASOCIA CON FEY POR POSCARGA. EVALUACION DEL ESTR S PARIETAL: A VECES NO APLICABLE

E. AORTICA SEVERA: GTE MEDIO Y FEY. SE ASOCIA 21% MORTALIDAD OP. 50% SOBREVIDA A 5 AOS
Carabello et al: Circulation 2002;105: 1746

Estenosis Ao severa: Bajo Gasto Cardiaco

Estenosis Aortica: Bajo Gasto Cardiaco

ESTENOSIS AORTICA

Estenosis Artica: AVA: 0,79 cm2. G mx 36 mmHg. G m 23 mmHg. DDVI: 58 mm. DSVI: 45 mm. FA: 21%. FE: 30%. HVI: SIV 14 mm, PPVI: 11 mm.

Estenosis Aortica: Bajo Gasto Cardiaco

Estenosis Aortica: Bajo Gasto Cardiaco

Disf VI : Poscarga Disf VI: MCPD o EAC Valvula Calcificada Contractilidad Mioc. Deteriorada. FEy deteriorada. RVAo puede mejorar FVI

Valvula Calcificada Contractilidad Mioc. Preservad FEy deteriorada. RVAo mejora FVI

Estenosis Ao Eco-estres

ESTENOSIS AORTICA: ECO- ESTRESS DOBUTAMINA

VELOCIDAD.

20 - 25 %

NO VELOCIDAD. NO RESERVA CONTRACTIL. 20 % p NO RESPONDE, CARECE DE RESERVA CONTRACTIL

Estenosis Aortica: Bajo FEy Dobutamina

FEy AVAo y Gte Est Ao No Severa

DOB FEy

FEy AVAo= y Gte Est Ao Severa

FEy = AVAo = y Gte = Gpo

No concluyente Mal Pronostico Sin Reserva Contractil

Eco Estres Dobutamina pac. 52 aos con ICC, disfuncin VI, y calcificacin V Ao Con Dobutamina, la F.Ey y el Vol. Sist aumentaron indicando Reserva Contractil. La Veloc. TSVI aument de 0.9 to 1.0 m/seg. El AVAo no vari (1 cm2) respecto al basal, corresponde una V lvula rigida estenotica
Basal

Dobutamina

Otto

Aortic Valve Replacemente for Low -Flow / Low-Gradient Aortic Stenosis: European Multicenter Study AVAo: <1cm2, Gte < 30 mmHg, FEy < 35%: (217 p) Mortalidad operatoria: 16 % (rango: 11 a 21%) Se Mort.Op) Sobrevida a 5 Aos con EAC: 37 % Sobrevida a 5 Aos sin EAC: 55 %
La falta de RC es un predictor Indep. de Mortalidad Operatoria Debido al mal pronostico del Tto Med el RVAo es de elecci n

F. Levy et al: J A CC 2008

Outcome After Aortic Valve Replacemente for Low -Flow / Low-Gradient Aortic Stenosis Without Contractile Reserve on Dobutamine Stress Echo Mortalidad operatoria Total: 22% (81 p) Gte y Flujo con Reserva contractil: Mortalidad Qx 8% Gte y Flujo sin Reserva contractil: Mortalidad Qx 30% RVAo. Mortalidad operatoria a 5 aos 31 %

Tto. Medico Mortalidad a 5 aos 87%

Ch Tribouilloy: J A CC 2009

EFECTO DEL REEMPLAZO VALVULAR Ao EN LA FEY.

PREOP. F.EYECCION 15% POSOP. 44% Croke ATS

F.EYECCION

35%

58%

Smith Circ. 1978

ESTENOSIS AORTICA Y BAJO VOLUMEN MINUTO: REEMPLAZO VAO

SOBREVIDA TOTAL 1 AO

65 % 5 AOS 35 %

MEJORIA DE LOS SINTOMAS 60 % AUMENTO DE LA F. EYECCION 74%

Connolly et al

STRAIN BIDIMENSIONAL PICO SISTOLICO LONGITUDINAL: METODO DE SPECKEL TRACKING

STRAIN BIDIMENSIONAL
Analiza la contractilidad-deformacin miocrdica. Strain (deformidad miocrdica) determinado mediante el seguimiento de marcadores acsticos naturales del Eco 2D (speckle tracking) durante todo el ciclo cardaco. 3 tipos de fibras: Longitudinal, Circunferencial y Radial

Estenosis Ao Severa

Strain bidimensional: Speckle Tracking

Strain Longitudinal refleja la Disf. VI en Est Ao severa, No ocurre con el Strain Radial o Circunf.
La Strain Pico sistlico Longitudinal predomina en Segm. Basales FEy < 55% y AVAo <1: Correlaciona con Strain Bajo Strain Global Pico Sistolico < -13%, asoc. > Severidad Est. Ao

Bless Berger, Heart 2010, 96. 2032

Tratamiento quirrgico
Ciruga electiva de la VAo.
Estenosis Ao sintomtica An con un rea > 1cm2; entre 1 y 1.5. Con disfuncin del VI Con excesiva HVI. Areas crticas (< 0.6 cm2 )

Indicaciones del tratamiento quirrgico

Est. Ao moderada a severa sintomticos
Est Ao moderada a severa, asintomticos, con sntomas a baja carga en la ergometra. Est. Ao moderada o severa que deban ser sometidos a cirug a cardaca por otras causas. Est.Ao severa menores de 20 aos Pac asintomticos con Est Ao severa con dificultad en el seguimiento cl nico cercano Est Ao severa y deterioro de la fracci n de eyeccin ( evaluar factores asoc. Seguimiento, cond lab, etc) Pac asintomticos mayores de 20 aos con Fey VI normal, pasibles de seguimiento cercano para detectar aparicin de sntomas.

IA
IC IB IB II C II C III A

Bonow et al ACC/AHA Guidelines 2008 Focused Update

Curva de sobrevida con y sin RVAo

Survival by Kaplan-Meier analysis among all patients in the aortic valve replacement (AVR) and control (No AVR) groups (p < 0.0001). Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2002;39:1356-63

Cambio en la Cl. Funcional post RVAo

Change in New York Heart Association (NYHA) functional class symptoms in 44 of 46 late survivors in the aortic valve replacement (AVR) group (p < 0.001 for change in NYHA functional class III/IV symptoms, preoperatively and postoperatively).

J Am Coll Cardiol 2002;39:1356-63

Estenosis Artica Severa Predictores de resultado despus de RV

Edad Sexo femenino Ciruga de emergencia Enfermedad Coronaria. By pass Ao-Co previo. HTA. Depresin F EY. (<45% o 50%) Insuficiencia cardaca Fibrilacin auricular Reemplazo o reparacin simultanea de V. Mitral. Insuficiencia renal

Indicaciones de valvuloplastia artica percutnea

Clase I Est. Ao severa sintomtica en p no candidato para ciruga (C). Est. Ao sintomtica en p con indicacin urgente de ciruga no cardaca de riesgo al menos moderado (B). Clase II Est. Ao con falla VI , como puente a la ciruga (C). Estenosis artica congnita de los jvenes (C). Clase III Est. Ao severa del adulto con FVI conservada, candidatos al RVAo (C). Presencia de trombos en el ventrculo izquierdo (C). Lesin de tronco de la coronaria izquierda (C).

Tratamiento de la Est Ao inoperable de estadio avanzado: Implantaci n intraluminal: Vlv protsica con stent expandible

Dres. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, Bauer F, 2002

Implantacin Intraluminal de V. protsica con stent expandible

Edwards Sapiens: pericardio bovino.

Core Valve: expand. Limita leak perivalv.

RVAo percutneo:

Implantacin Transapical de vlvula Aortica protsica

Walther et al

Implante intravascular de prtesis valvularAortica

Valores Hemodinamicos pre y posoperatorios

Dres. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, Bauer F.

TRATAMIENTO MEDICO

EAo asintomtica y sintomtica a) Profilaxis de la fiebre reumtica.

b) Profilaxis de endocarditis bacteriana c) Actividad fsica d) Los IECA podran limitar la HVI.
e) Diurticos, verapamilo, IECA, pueden sintomas.

f) Estatinas

Estatinas en la Est.Artica: Edios Multicntricos randomizados

Astronomer: Rosuvastatina en Canad. 269 p

SEAS: Simvastatina + Ezetimide en Europa: 1983p. No Fueron concluyentes en el efecto sobre la V Ao.

Eco Tridimensional: V. Aortica

Conclusiones

1.
2.

La Est Ao. degenerativa es una enfermedad activa, con histologa propia.

Considerar la Historia Natural de la Enfermedad.

3.
4.

Minucioso interrogatorio al paciente

Severidad de la Estenosis, Funcion V I y Sintomas.

5.
6.

Eco- Doppler es una herramienta de gran utilidad para el diagnostico y Seguimiento .

Determinar el momento quirurgico.

7.
8.

Conocimiento adecuado de la tecnica para obtener las mediciones correctas.

Importancia de la curva aprendizaje: realizar al menos 60 a 70 estudios.

Gracias por su Atencin