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Colaboradores

Gillian Butler Psiclogode Pesquisa Clnica,Departamento de Psiquiatria, Universidadede Oxford Reino Unido. DavidM. Clark Professor de Psicologia, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford, e ProfessorAdjunto, University College,Oxfor{ ReinoUnido. Peter Cooper Professor de Psicopatologia, Departamento de Psiquiatria e PsicologiaExperimental, Universidade de Cambridge, ReinoUnido. ChristopherFairburn Professor Sniordo WellcomeTrust,Departamento de Psiquiatria, Universidade de Oxford,ReinoUnido. MelanieFennell Psicloga de Pesquisa Clnica,Deparamento de Psiquiatria, Universidadede Oxford, Reino Unido. Alan E. Fruzzetti Aluno de Doutorado em Psicologia Clnica e Coordenadorde Centropaa o Estudode Relacionamentos, Pesquisas, UniversidaEUA. do de Washington, JohnHall WarnefordHospitale DePriclogoClnico Distrital e Professor, ptamentode Psiquiatria,Universidade de Oxford, Reino Unido.

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cognitivo-comportamental Terapa

Keith Hawton WarnefordHospital e Deparde Psiquiatra, Consultore Professor de Oxford,ReinoUnido. Universidade tamentode Psiquiatria, Nel S.Jacobson Clnico,Univere Diretorde Treinamento de Psicologia Professor EUA. de Washington, sidade JoanKirk WarnefordHospide Psicologia, Clnica,Departamento Psicloga tal, Oxford,ReinoUnido. Paul M. Salkovskis de Psiquiatria,UniClnica,Departamento Psiclogode Pesquisa de Oxford"ReinoUnido. versidade KarenB. Schmaling deMedicinada UniFaculdade de Psiquiatria, Professor-Assistente de CentroNacionalJudaico e Assistente, versidade do Colorado, EUA. Imunologiae MedicinaRespiratria,

7. Desenvolvimentoeprincpios dus ubordagens cognitiv o-comport amentis Os organizadores

As basesempricasdasabordagens cognitivo-comportamentais remontamao incio destesculo.A tesedarwinianada continuidadeentreo homeme os animaisinferiorespermitiu que "modelos animais" de comportamento fossemaplicadosao estudo do desenvolvimento e da manuteno da psicopatologia, a partir do pressuposto de que os princpiosderivados da pesquisa sobreo aprendizado animalpodiamsergeneralizados ao homem. Os primeirostrabalhos identificaram doisprincpiosno aprendizadoanimal.O primeiro baseava-se no trabalhode Pavlove outros fisiologistasrussosque fizeram experincias com cesnas quais,primeiro, uma campainha tocava,e em seguida dava-se comida aosanimais.Aps estaseqncia ter sido repetidauma srie de vezes, os cescomeavam a salivarassimquea campaia tocava, antesque a comidalhes fossedada.Essefenmenotornou-se conhecido comocondicionamento classico. Comoa comidaproduzia involuntariamente salivao antesque o aprendizado (condicionamento) ocoresse, issoerachamado de estmulo no-condicionado; por suavez,a reao de salivao antea comidafoi denominada tr,.rpostq no-condicionada. Antesqueocorresse qualqueraprendi'r;rdo, a campainha no provocava salivao. Entretanto, depoisde viiriasassociaes de campainha e comida,o som da primeira(o rslmulo condicionado) passava a provocarsalivao (a resposta rltrtdicionada). Esseparadigma estrepresentado na Figura 1.1. l)irvlov tambm investigou o queacontecia com umaresposta con-

Ter apia cognitiv o-compor tamental

Des envo lviment o eprincpios

Antes do condicionamento

comida ___________1' salivao (resposta (estmulo no-condicionada) no-condicionado) campainha----------> nenhumasalivao

Tentativas de condicionamento ligada desligada presente ausente Depoisdocondicionamento

campaia (estmulo condicionado)

comida (estmulo no-condicionado)

campainha----------------;salivao (estmulocondicionado) (resposta condicionada)

Figura 1.1 Paradigmade condicionamentoclssico

pelo estmuquandoa campaia deixava de serseguida dicionada tentati(a comida).Depoisde uma sriedessas lo incondicionado aospoucos. extinguia-,se condicionada vas,a resposta russostambm descobriramque reaes Os pesquisadores Por isso,o emocionais como o medo podemser condicionadas. considepamdigma clssicotem implicaes do condicionamento psicopatolgicos. Num dos fenmenos rveisparaa compreenso por exemplo,um animal rcagiremocioestadoincondicionado, incondicionada, a um choqueeltricocom uma resposta nalmente De incio, inclusive com um aumentodos batimentoscardacos. ele no reagiradessamaneira a um estmulo no-condicionado (uma luz vermelha,por exemplo).Entretanto,se a luz vermelha com o choqueeltrico,o animal combinada for sistematicamente condicionada areagir luz vermelhacom uma resposta comear de medo.Assim, parao animal a luz vermelhatersetransformademedo. do num estmulocondicionado opeprincpio,conhecidocomocondicionamento O segundo UnifeitasnosEstados rante, foi deduzidoa partir de observaes dospor Thorndike,Tolmane Guthrie.Numa sriede experimenera que, se um determinado comportamento tos eles constataram por umarecompensa, desse comportaa repetio seguido sempre

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mento tornava-se mais provvel.Essefenmenoficou conhecido como a "Lei do Efeito", segundo a qual um comportamento que seguidopor conseqncias agradveis tendera repetir-se,e o comportamento por conseqncias seguido desagradveis ocorrer com menorfreqncia. Skinnerampliouesse princpio ao definir reforadores em termos do efeito que tm sobreo comportamentodo indivduo,e no simplesmente em termosde parecerem ser recompensadores ou desagradveis. Assim, no condicionamentooperante, se um comportamento for seguidopor um determinado eventoe comeara ocorer com maior freqncia,ento sediz que o comportamento reforado(ver Figura 1.2).O refora situaona qual o compoamento amentopositivo descreve (por exemplo,ser pontual) ocorre mais freqentemente por ser seguidopor conseqncias positivas(por exemplo,elogio).O rea situaona qual a freqnciade foramento negativodescreve um comportamento por serseguidopela ausncia aumenta de um eventonegativo previsto(porexemplo, ansiedade, reclamao de algum).Assim, o termo reforamento semprese referea situaes nasquaiso comportamento aumenta em freqncia ou intensidade. Dois outrostipos de conseqncia estoassociados diminuio na freqncia de um comportamento. A punio descreve a situadiminui em freqncia por serseguioem queo comportamento do por um eventonegativo(por exemplo,choqueeltrico).Afruspela no-recompensa trao descreve a situao na qual o comportamentodiminui em freqncia por ser seguidopela ausncia de umarecompensa (por exemplo, esperada no serelogiado). Ao utiReforador Presente Positivo 'l'lpode re'rrrador
Negativo (Reforamento positivo)

Ausente (Frustrao pela no-recompensa)

(Punio)

(Reforamento negatrvo)

l,'l[ura t.2 Maneiras de aumentar de um 11) ou diminuir( J ) a freqncia r.ulp()rtamento pelamanipulao desuas conseqncias

Ter apia cogntvo-comp or tame ntaI

Des envolvimento epr ncp ios

para ajudarpalizrrl os princpios operante de condicionamento que usamcomo reforadores eicrrlcs, plancjam-se tratamentos os j se mostraram,antes,capazes cvcrrlos clue de modificar o comporllrrr.rcnto na direo esses eventos noso,necessariadesejada; ()s queparecem nrcrlc. recompensadores. serintrinsicamente O desenvolvimento desses dois paradigmas de condicionapor estudiosos rrrcnto e suasubseqente integrao como Hull e Mowrcr foram de grandevalor na evoluoda terapiacomportarncntal.Particularmente importantefoi o trabalho de Mowrer (1947-1960), quedescreveu (englobanum modelode doisfatores justifipara tlo tantooscomponentes clssicos comoos operantes) queo mecaro medoe o comportamento de evitao. Ele sugeriu por meio de condicionatlo de estmulos especficos adquirido rncntoclssico, e que,por sero medoum sentimento aversivo, o animalaprende a reduzi-loevitando os estmulos condicionados. Solomon ime Wynne(1954)fizeramuma observao adicional por portante. fossem Seos estmulos classicamente condicionados prviacomestmulos umaassociao fortemente aversivos, asrespostas de evitao aos estmulos condicionados seriamextremaque a evitao rnenteresistentes extino.Isto , demonstraram poderiacontinuarinalterada cm resposta a estmulosinofensivos muitodepois de cessado o condicionamento anterior.

Primeiras aplicaes clnicas dos prin cpio s comp ortam entais Talvez o mais famoso exemploda aplicaodos princpios comportamentais ao problema de ansiedade clnicasejaa descri(1920)dosprocedimentos e Rayner de condicionaode Watson men:t"o realizados Albert", um bebde 11 meses. com o "Pequeno que eram capazes Eles constataram de de produzir uma resposta ansiedade condicionada a um rato brancoao combinaro aparecimentodo animalcom rm barulhoforte. Essecondicionamento de (generalizou-se) ansiedade estendeu-se a estmulos semelhantes, comoos cabelos brancos do pesquisador e um chumao de algodo.mas no a estmulos Essetrabalhofoi adotado dissimilares.

por Jones(1924),que aplicouasrecomendaes de WatsonDarao tratamento; ela descobriu queapenas dois mtodos de tratmento eramconstantemente eficazes, sendo um delesa associao do objeto temido a uma respostaagradwelaltemativa(comei), e o outro, a exposio da crianaao estmulotemido em presena de outrascrianasque no o temiam. significativo o fato de esses mtodosse assemelharem muito aosposteriormente adotados por Wolpe(dessensibilizao sistemtica) e Bandura(modelao par_ ticipante)(ver adiante). Em seguida, o acontecimento mais importantefoi o trabalho desenvolvido pelos Mowrer em fins da dcada de 1930 sobrea enurese. Elesconsideravam a enurese comouma incapacidade do pacientede acordarem resposta distenso da bexig,e associaram a distenso da bexiga(incioda mico)com o ato de desper_ tar e a conseqente contrao do esfincter, de modoque.depois de vriastentativas, a distenso da bexigaresultaria numacontrao independente do esfincter, impedindo assim a mico. O tratamLn_ to com a utilizaode um aparelhoeltrico constitudode ..cam_ paia e almofada" mostrou-se eficiente(Mowrere Mowrer. 193g). o trabalhodos Mowrer foi importanteno s devido a esseresultado notvel,mas tambmporque a formulaoe o tratamento comportamentais da enureseeram inusitados.Esse trabalho foi significativo parao desenvolvimento posteriordas formulaes e dostratamentos comportamentais. Os avanos na dcada de 1950incluramvriastentativas de abranger conceitos no pertencentes esferacomportamental. De cspecial influnciafoi o trabalho de Dollard e Miller (1950),que conceitualizou a teoriapsicanaltica em termosda teoriade anrndizado, incluindofatorescomoasinflunciascurturais nor comportamentais. Esse trabalho demonstroua vasta capacidade -1d., cxplicativada teoria comportamental, e lanou as basespara as postcriores formulaes cognitivo-comportamentais que incorpo_ rirli rrn descobertas de pesquisas r ealizadas pela p sicologiacogntivirc social. Na frica do Sul, em princpiosda dcada de 1950.Joseph Wolpccomeou a relatar seus trabalhos sobre as'.neuroses ."p.ii_ ttrcnliris" em gatos. Esse trabalho seassemelhava a pesquisas nte!lrlrcfi,coroaquelas realizadas por Masserman (1943),a no ser

Terapiacognitivo-comp ortamental Des envo Ivmentoeprinc pios

pclo fato de que Wolpe enfatizava novastcnicaspara a eliminamedo do e da evitao experimentalmente induzidos.Ele inteo particularmente pela produodo medo condicionado. ressou-se Assim, seum animal experimentasse um pequeno choquequando seaproximava da comida,posteriormente o medopoderiaserprovocadopor outrassituaes semelhantes quelana qual o choque tinha sido primeiramente acionado. Wolpepropsuma explicao neurofisiolgicapara dar contadesse fenmeno. Como a alimenqueprovocavam taoeru inibida por condies os "sintomas"da "neuroseexperimental", que o medo condicionaisto sugeriu-lhe do e o ato de comererammutuamente antagnicos ou reciprocamenteinibidores.Tal observao levou idia de que a alimentaprovocada por situaa ansiedade opodia serusadaparared.uzir Wolpe demonstrou essefato com xito em seus esespecficas. animaisexperimentais ao aliment-losem lugarescadavez mais prximos do ambienteno qual tinham originalmentesofrido o choque.Sugeriuque,em termosgerais,o medopoderiaserreduziprovocadores do mediante a apresentao simultnea de estmulos queproduzissem de ansiedade e estmulos uma resposta antagni(o inibidor recproco), quea resposta ca ansiedade desde antagque o inibidor nica fosse a mais forte das duas.Para assegurar fossemais forte, os estmulosprovocadores de ansiedade foram apresentados de forma gradual,segundouma hierarquia, comequeproduziamansiedade maisleve. andocom aqueles lWolpe Ao estender seutrabalhoaosseres humanos, consideprincipais que poderiam agir como inibidores rou trs respostas recprocos:respostas sexuais,respostas assertivas e relaxamento muscularprogressivo. A mais adotada delasfoi uma versomodificada e abreviada do procedimento de relaxamento de Jacobson (1938),que Wolpe acreditava ter correlatosneurofisiolgicossemelhantes aosefeitosda alimentao. Segundo o mtodode Wolpe, o pacienteaprendiao relaxamento e entoera estimuladoa avana passonumahierarquiade situaes temidas, mantendo arpasso ao mesmotempo o relaxamento a fim de inibir reciprocamente a reaode medo. Inicialmente,Wolpe utilizou exposies in vivo (na vida real), passando por imagens, depoisparaa apresentao que ofereciamaior possibilidade de controlee facilidadede apreque setornou conhecidocomo dsentao. Esseprocedimento,

sensibilizao sistemtica,foi cuidadosamente elaboradono influente livro de Wolpe, Psychotherapyby Reciprocal Inhibition (1958)no qual ele deixaclaro queospacientes deviamrealizarextensaslies de casain vivo entreas sesses de terapia.A contribuiode Wolpenessa reafoi considervel, e exerceu uma grande influnciasobrea prttica da terapiacomportamental. Sua importnciaestno apenas em seuuso de uma formulaoterica baseada em hipteses parasecriar uma estratgia clarase testveis de tratamento claramente especificado, mas tambmem sua descrio da vastaaplicaoclnica dessa tcnicateraputica. Mas a tericadainibiorecproca base pordeixoude exercer influncia, que determinou-se que a exposio em situaes na vida real a forma mais eficazde produzirredues na ansiedade condicionagradualnem o uso de inibidoresrecda, e que nem a exposio procos, comoo relaxamento, sonecessrios. No obstante, a dessensibilizao sistemtica criou a baseprticae o impulso terico paraapesquisa quelevouaodesenvolvimento atualdasterapias baseadas na exposio. Wolpeapresentou seutrabalhonumapocaimportante, quando a eficcia dasabordagens psicanalticas passava por uma avaliao crtica, depois do polmico artigo de Eysenck (1952) no qual esteargumentava que os ndicesde melhoraalcanados pela psicoterapia no eram superiores que sepoderiater espequeles rado se o tratamento no tivesseocorrido (remisso espontnea). No MaudsleyHospital em Londres,Eysenck,Jones, Meyer,Yates pela aplicao e Shapirointeressaram-se dasteoriasde condiciopsicolgicos namento aosproblemas e realizarumuma sriede seminriossobreo tema.Dessas discusses surgiuuma abordagem por uma sriede investigaes teraputica exemplificada detalhadas de casosisolados,na qual os princpios de condicionamento foram aplicadoscom xito a problemasclnicos. A aplicaodo tratamentocom base no aprendizado no Maudsley Hospital foi ampliadacom a participaode Rachman,que havia trabalhado com Wolpe.Rachman nteriormente teveuma importantecolabono desenvolvimento 160 da terapiaaversiva, na medicinacomportamental e, especialmente, no tratamentocomportamental dos obsessivos. Nos hospitais dlntrbios Maudsleye WarnefordGeldf, Marks, Mathewse outros colegasdesenvolveram e aperfei-

Terapa cogni tivo-compor tame ntaI

env Des olvimento eprncpios

para os disrbios fbicos. Ao de exposio oaramtrqtamentos rcsmo tempo,estudiosos americanos comoDavison(1968)tamprocesso e de dessensibllizao bcm estudavam detalhadamente o quea exposido medo,e demonstraram outrastcnicas de reduo A baseterica oin vivo era o ingredienteefetivo fundamental. da abordagem da exposio aquelasegundoa qual os objetos aosquaisa ansiedade setornoucontemidosconstituem estmulos condicionados), e que o medo condicionado dicionada(estmulos porqueo pacientedesenvolveu comportamentos no desapareceu expostoaos de evitaoefuga queo impedemde ficar plenamente deve temidos. Paraque o medodesaparea, o paciente estmulos ser expostoaos estmulostemidos e no se esquivar(evitando, Estadevecontidepois de iniciadaa exposio. assim, o contato) comece a diminuir.Embora nuarpelo menosatque a ansiedade ela dessensibilizao sistemtica, essatcnicasejasemelhante pelaqual os enfoques avana muito maisrapidamente.Umarazo da reduo do medo setomaraminfluentesfoi a comportamentais consistemtica investigao de sua eficincia em experimentos (porexemplo Marks,1975). trolados ,PauI,1966; correlatada reduUma evoluoanlogae conceitualmente primeiros terapeutas comportamedo foi a tentativa dos do o a estmulos a ansiedade associada mentaisde induzir ou aumentar foi chamada de indesejados. Essaabordagem ou comportamentos terapia de averso,e foi usadaprincipalmenteno tratamentode problemas do comportamento sexual. Os de alcoolismo e desvios pensamentos associados ou comportamentos externos estmulos, a um estmulo aversivo, como resposta indesejada eramcombinados Depoisde uma sriedessas comeletricodesagradvel. um choque por si s, a mesma iniciaisprovocariam, binaes, os estmulos respostaproduzida pelo estmulo aversivo,isto , provocariam inicialpor essa abordagem ansiedade condicionada. O entusiasmo diminuiu, tanto por razesticasquantopor ela se ter mostrado encoberta, ineficaz(Rachman e Teasdale, 1969).A sensibilizao pensamentos qual ao comteraputico no os relacionados mtodo portamento imaginao a estmulos indesejado socombinados na priso,humilhao), (por exemplo, constituiuma desagradveis menosemotiva(Cautela,1967),emborasua abordagem alternativa eficciasejaduvidosa. r-

O incioda dcada de 1960viu ostratamentos comportamenpor uma grandevariedade tais expandir-se de problemas alm da principalmente reduodo medo.Essaexpanso baseou-se em estudosque empregavam que configuraes de casos isolqdo,s, constituramum elementoimportantena abordagemcomportamental desdeos trabalhosfundamentais de Shapiro (l96la, b) sobrea metodologia de casos isolados. Em geral,os experimentos de casos isolados envolvem uma sriede repetio de medidas de uma vriavel clinicamenterelevante,feita a intervalosregulares (uma srie temporal; num ponto predeterminado dessasrie introduzidauma interveno cujo efeito avaliadode acordocom as mudanas na varivel.Os efeitosde vriasestratgias de interpodemseravaliados veno modo.Mais tarde, desse foramdesenvolvidas configuraescomplexasque permitiram que experimentosde casos isolados fossem aplicados a umagrandevariedade de questes clnicase de pesquisa comoparte dq rotina daprtica clnica(verBarloq Hayese Nelson,1984). Emboraessa metodologia no estejateoricamente limitada aos tratamentos cognitivocomportamentais, tornou-seintimamenteligada aplicaoda abordagem cognitivo-comportamental, exercendo um papelconstanteem suaevoluo.

Aplicao de tcnicas operantes: anlise aplicada do comportamento Em fins da dcada potenciais de 1950,asaplicaes da abor(conhecida rlagemoperante como anlisedo comporlamento aplipor Skinnere Lindsley,mas nenhumtrabacado)foram descritas llroteraputico foi realizado ato incioda dcada de I 960.As priproblemas rttciras aplicaes das tcnicas operantes aos clnicos cortcentravam-se na medioe mudana do comportamento labolirlorialde pessoas mentalmente pequenas. deficientes e crianas Nirsprimeiras psiquitricos aplicaes aosproblemas dosadultos, Ayllorrtrabalhou psicticos na modificaode comportamentos (liriscornoatosviolentos, psictica fala e comportamento alimenlrrr irraclequado) em pacientes internados, usandocigarrose elo-

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p ortame ntal Terapia cognitivo-com

Desenvolvimento eprincpios

II

gios como reforadores, e como meio de extinodos comportada atenoao paciente..Ayllondemonstrou rcntos,a supresso ou diminuiquc os comportamentos disfuncionaisaumentariam reforadoou de se ter de ser o comportamento riam dependendo rctiradoo reforo.Essetrabalhoilustrou a importnciado princi ao seu pio de Skinnerde queo reforodeveserdefinidoem relao de p. significado (ver Assim, o 3). o comportamento cf'eitosobre numa sozinho paciente, fato de comer para o pode um ser, rcforo para outro o reforopode sero fato de comercom sala,enquanto pacientes dejantar. na sala outros uma ala de hospitalonde Em 1961 , Ayllon e Azrin projetaram o compara modificar sistematicamente os reforoseramaplicados como conhecido se tomou portamento Essesistema dospacientes. fichas eles usavam defichas, pois, comoreforadores, economia que depois podiam ser trocadaspor uma srie de privilgios do paciente(Ayllon e Aznn,l968). Essetrabalhoexerceu escolha psicolgica que a interveno grandeinfluncia,pois demonstrou com esqui(especialmente aqueles poderiasereficazempacientes passveis de tratamento zofreniacrnica) antesno considerados Esseestudoe, mais tarde,outrasecoatravs de tais abordagens. a importnciado reforo social,parnomiasde fichas ressaltaram aptazo mais ticularmentecomo uma ajudatanto generalizao quantomanuteno de come outrosambientes) longo(extenso lanmaisrecentes Trabalhos ou aceitveis. porlamentos desejados aram dvidas quanto base terica do sistemade fichas: por ofeedbacke a otienexemplo,Hall e Baker(1986)indicaramqu.e tao especficasobre o desempeo no momento em que as nesses os fatoresmais importantes fichas eramdadasconstituam das economiasde programas. No obstante,o desenvolvimento geral fichas foi muito significativo ao estimularuma abordagem O usode reforadores de reabilitao. em ambientes do tratamento pelo terapeuta) foi mais am(elogioe ateno sociaisestruturados e na alterao plamente do que o uso de fichas,e a nfase adotado sociaiscontinuaa ter uma influncia das interaes estruturao (por exemplo, com esquizofrenia importantena ajudaa pacientes Boyde McGill, 1984). Falloon,

Consolidao e desenvolvimento da abordagem comportamental A dcada de 1970viu o pleno surgimento da terapiacomportamental, com o desenvolvimentoe a comprovaoexperimental de muitastcnicas novas. No final da dcada, essas abordagens de j eramamplamente tratamento aceitas.A terapiado comportamento tornou-seo tratamentopreferido para muitos disrbios, como o uso da exposio in vivo a fobias,obsesses e disfirnes sexuais, e tcnicasoperantes e de estabelecimento de objetivosna reabilitao. A terapiasexualdesenvolveu-se a partir dostrabalhos pioneiros de Masterse Johnsonssobrea fisiologia de respostas sexuais, e no dapesquisa comportamental dasdisfi.rnes sexuais. Entretanto, a nfasena avaliaoemprica dos tratamentose nas definies operacionais de estratgias de tratamentolevou, aos poucos, inclusodaterapiasexual na correntedominante de terapia cognitivo-comportamental. Outra extensodas abordagens comportamentais foi o desenvolvimento da medicina comportamental,um termo criadopor Birk (1973)para descrever a aplicaaosdisturbiosclnicos.No biofeedback, os paodo biofeedback cientes aprendema controlar a respostafisiolgica recebendo informaes imediatas sobremudanas ocorridasno sistema fisiolgico. Mais tarde,a medicinacomporamental passou a abranger uma reamuito mais ampla,inclusive a aplicaode princpios fisiolgicos de tratamentoa disturbiosde origem puramente fisicas(por exemplo,queimaduras dolorosas), a disturbioscom uma possvel etiologiapsicolgica(por exemplo,sndrome do intestino irritvel, dor torcicapsicognica) e modificaode fatoresde risco (por exemplo,o fumo). Esseperodotambm foi marcado j existentes pelo aperfeioamento de tcnicas (como a reduo paraa exposio do temponecessrio efetivaprovocara redude formasabreviadas de relaxao do medoe o desenvolvimento mento)e a introduode novasabordagens (como o treinamento paramanejoda ansiedade e treinamento de habilitaes sociais). Outro grandeavanofoi a adoode uma abordagem dos"trs illtomas". Lang, Rachmane outros sugeriramque os problemas pfleolgicos poderiam serconceitualizados demaneira til em sis-

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Terapacogntivo-compor tamentaI Desenvolvimento eprincpios

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propostos ligados.Os sistemas tcrrras dc respostas tenuemente cognitivo/afetivo e fisiolgico. Apesar de ctLl11 comportamental, ao mesmo liga<Jos, esses sistemas no mudamnecessariamente por isso na mesma tcr1po, maneira, tampouco direo; da mesma (Rachman sochamados dessincronizados e Hodgson,1974).No h nenhumaruzoa priori para a especificao de trs sistemas talvezfossetil cr vez de quatro(ou mesmomais),e na verdade cognitivo e afetivo, estabelecer uma distino entre os sistemas Entretanto, essa resultando numaclassificao de quatrosistemas. alternativaa uma viso unitria dos problemaspsicolgicosfoi de importantetanto por ter ajudadoa explicara grandevariedade quantopor ter resultapor pacientes padres de sintomas relatados do resultadodo mais sistemticas e apropriadas do em avaliaes as propores nasquaissepodiamostratamento. Ela aumentou por exemplo,os tratrar queo tratamento tia efeitosespecficos; podem inicialmenteafetar mais os astamentosde relaxamento pectos do queos aspectos comportafisiolgicos de um problema mentalou cognitivo. de 1960e o nicioda dcada de 1970viram O final da dcada rgidas noes comportamentais incio da insatisfao com as o quedominaram Lazarus(1971),em particuos primeirosavanos. mecanicistas seremnoes sublar, rejeitouaquilo que acreditava jacentesprIica daterapiado comportamento. Em suaopinio,a no podia ser conceicomportamentais maioriados tratamentos pela teoria do aprendizado, e ele ento tualizadasimplesmente propsa adoo de uma "terapiacomportamental de amploespecestabelecidas so tro", na qualtcnicas de eficciaempiricamente tericas. Essaabordagem foi, de suas bases empregadas a despeito pelosclnicos,emboraa literatunaprtica,cadavezmaisadotada ra de pesquisas bem mais tarde viessea examinarsistematicaUm dosresultamenteaslimitaesda terapiado comportamento. "ecletismo tcnico"foi a tendncia desse dosmenossatisfatrios de se aplicar o tratamentode uma maneiraprescritiva,de modo que determinadas mecanicamente a tcnicasfossemaplicadas pouca ou neuma ateno problemas,dando-se determinados plenae formulao. De uma maneira avaliao comporlamental maisproveitosa, a insatisfao com asabordagens comportamentais rsidasresultou de se acrescentar comDonentes em tentativas

j existentes, cognitivosstcnicas abrindocaminhoparao desen_ volvimentoe aplicao sistemticos dasabordagens cognitivas. Em meadose fim da dcadade 1970,houve uma aceitao geral da utilidade daterapiacomportamental. No mais dianteda neces sidade de demonstrar a eficciada terapiado comportamento em si, algunsdos que trabalhavam nessa reacomearam a voltar suaateno para os pacientes que no obtiam resultados com a terapiado comportamento nem mesmoquandoera ministradade forma competente. Isso culminou no liwo de Foa e Emmelkamp sobreas falhasdo tratamento (1933).Ficou cadavez mais claro, por exemplo, quenobastava atribuirosproblemas do paciente com a adeso ao tratamento a uma"motivaofaca,,, emboraastentativasde uma anlise comportamental maisdetalhada da adeso insatisfatriapoucamelhoraproporcionassem. Outroavano importante desseperodo foi a tentativade desenvolver tcnicase teorias comportamentais que pudessem ser aplicadas a outrosproblemas psicolgicos, particularmente a depresso. Lewinsoln (l 974a),por exemplo,sugeriuque a depresso se devea um ndicereduzidode reforodaresposta contingente. Entretanto, astentativas iniciaisde terapiabaseadas nessaidia (Hammene Glass,1975)tiveramum sucesso limitado talvezporque,emboraospacientes desempenhas_ semum maior nmerode atividades potencialmente reforadoras, muitasvezes avaliavam negativamente asatividades e o seuprprio desempenho bem-sucedido. Tornou-se cada v ezmaisevidente, portanto,quefatores cognitivos estavam envolvidos no casodepacien_ tes que no respondiamao tratamentocomportamental simples. Esses dois fatoscontriburampara a aceitao posterior, por muitos terapeutas, da importnciados fatorescognitivose da necessidade dc ocupar-se deles na terapia.

Inegrao das abordagens cognitiva e comportamental A iclciade Lang de trs sistemas de respostas relativamente intlc:;-rc'rfontcs havialanado asbases paaa aceitao dasnoes .rgrrilivils rurabrlrclagcm comportamental. No contexto da psicokrp.ilr t'.nrp.rtirrrrcrrl:rl (onrdistino tcrapia comportamental), a

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Terapi a cogntivo-compor tamentaI

Des env olviment o eprin cpios

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j tia se tornadocadavez cognitivas lrlrl(rr'lif rciade variveis na maislentadasidiascognitivas A aceitao nriuslccorI.ccida. ligada contnuainfl untt'rrr1 riir cornportame ntal talvez estivesse polmica por Watson, e posio t'rirtlir rc.jcio da introspeco, psiemrelao a outras pelos terapeutas comportamentais irrlolirtla observat'rrlclapias. O trabalhode Bandurasobrea aprendizagem para importantepor chamara aeno foi particularmente crrrrrirf Nessaabordaos atorescognitivosna terapia comportamental. de outra o comportamento ao observar g,onl um indivduo aprende pcssoa;o comportamento aprendidocom mais eficcia se o emboraisso no constitua observadoro pratica posteriormente, um modelo de desenvolveu Bandura uma condio necessria. naidia de que auto-eficcia,baseado de chamado auto-regulao pelas era mediada voluntria toda mudanade comportamento de adotar que de sua capacidade percepes os indivduostiam Outra influnciaimportantefoi um em questo. o comportamento em um pelo conceito de autocontrole,baseado interesse crescente (estabeatto-avaliao de auto-observao, modelode trs etapas lecimento de padres)e auto-reforo.Esse modelo levou a um grandenmero de pesquisas nas quais os construtoscognitivos, foram explicitados. inclusivea atribuioe auto-instruo, totalmentecognitivaa E provvelque a primeira abordagem tenha comportamentais interesse entreos pesquisadores despertar (Meichenbaum, 1975). A poauto-instrucional sidoo treinamento pularidadedessa abordagem se deu em funode suabaseterica com o conceitode "comportamentos simples,e sua semelhana (comportamento no mbito da teomental operante) encobertos" do comportasugeriuque a mudana Meichenbaum ria operante. mento pode ser provocadapela mudanadas instruesque os inadaptapacientes afastando-se de pensamentos doa si mesmos, A maisadaptativa. autoconversa vis e perturbadores e passando por Beck (1970,1976), descrita maissofisticada terapia cognitiva TerapiaRacional Emotiva de em vrios aspectossemelhante mas tornou-se muito mais lentamente, Ellis (1962),foi adotada De incio, essa cognitivas. hoje a mais importantedasabordagens (Beck, 1967). Contraponseaplicoumais depresso abordagem Beck sugeriu do-se viso psiquitricatradicionalda depresso, no disrbio, no que o pensamento negativo,to proeminente

simplesmente um sintoma,mas desempenha um papel centralna manuteno da depresso. Isso significa que a depresso pode ser tratadaajudando-se os pacientesa identificar e modificar seus pensamentos negativos. Beck sugeriuque ospensamentos negativos na depresso tm que soestabelecidas sua origem em atitudes(suposies) na infncia e posteriormente. Em muitas situaes, essas suposies podem ser teis e orientar o comportamento. Por exemplo,uma suposio como "Parater valor devo ter sucesso" passvel de motivar uma considervel atividadepositiva.Entretanto, as suposiestornam os indivduoslulnerveis a certosacontecimentos crticos.No casodo pressuposto acima,serreprovado num exame poderia ser um desses acontecimentos: o fato seria interpretado comouma grandeperda,e poderialevar produodepensamentos automaticos negativoJ, como "No teo valo", "Sou um fracassocomo pessoa". Taispensamentos fazembaixaro humoq o quepor suavez aumenta a probabilidade de que outrospensamentos automticos negativos ocorram,produzindouma espiralviciosa que tendea mantera depresso. Uma vez iniciadaa depresso, uma srie de distorescognitivasexerceuma influncia geral sobreo funcionamento cotidianoda pessoa. Elas se manifestam como a trade cognitiva: visonegativa de si mesmo,experincia atual e futuro. Outras mudanascognitivaspodem manter essa visodepoisde ela ter sidoprovocada; por exemplo, os pacientes atentamseletivamente para acontecimentos que confirmam a viquetm de si mesmos. sonegativa Essemodelo desenvolvido de forma mais completa no Captulo6. Beck (1916)estendeu a aplicaoda terapiacognitivaa uma grandevariedade de disturbiosemocionais. O tratamentodescritonestelivro representa uma integrao das abordagens cognitivae comportamental. Por isso, chamado de terapia cognitivo-comportamental. Nessetipo de tratamento, ajuda-se o paciente a recoecer padres de pensamento deformado e comportamento disfuncional. Utiliza-sea discusso sistemtica e tarefascomportamentais paa se cuidadosamente estruturadas irjrrdaros pacientes a avaliate modificar tanto seuspensamentos dcformadosquanto seus comportamentos disfuncionais. Alguns lrspcotos do tratamento domaior nfase ao comportamento, outros

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or tamen taI Te r apia cognitiv o-comp

Des env olvment o eprincpios

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claramencognitiva.Como esteliwo demonstra umamaior nfase abordagens cognitivo-comportamentais te,j foram desenvolvidas paraamaioriadosdisrbios encontrados naprticapsiquitrica.

Leitura recomenduda
Barlow, D. H., Hayes, S. C. e Nelson, R. O. ( 1984). The Scientist practitoner. Nova York, Pergamon. Davison, G. e Neale, J. (1984). Abnormal Psychologt (33 ed.). Nova york, Wiley. Kazdn, A. E. (1978). History of Behavior Modification: Experimental Foundaions of Contemporary Research. Baltimore, University park press.

Princpios gerais da abordagem cog nitiv o- comp ortam ental consid-senfase Na abordagem cognitivo-comportamental temos operacionais e comde conceitos em dervel expresso provaoemprica do tratamento,usandoestudosexperimentais de pesquiem ambientes tanto de grupo quantode casosisolados, a possibilidade de resae na prticaclnica dina.Paraassegurar produodas descobertas, do tratamentoem tera especificao atravs de vriasmee a avaliao do tratamento mos operacionais Grandeparte didasconfiveise objetivassotambmenfatizadas. de no aqui-e-agota, eh um pressuposto do tratamento baseia-se que o principal objetivoda terapiaconsiste em ajudaros pacientes desejadas em suasvidas.Dessemodo, o a promoveras mudanas parauma nova aprenditratamentoconcentra-se na oportunidade zagem adaptativae na produo de mudanasfora do ambiente de problemas constituiumaparteimpoantedo clnico.A soluo tratamento.Todosos aspectos da terapiaso explicitadosao paprocuratrabalhar numarelao cienteque,junto com o terapeuta, para enfrentarproblena qual planejamas estratgias cooperativa masclaramente identificados. A terapiatem uma limitaotempoestabelecidos. ral e objetivosexplicitamente anteriores Neste captulo, resumimosos desenvolvimentos que levaram aceitao da aplicabilidade e utilidade das abordaparamuitosdisrbios psiquitrigenscognitivo-comportamentais venhama testemunhar cos.Emboraos prximos anoscertamente dessas abordagens, no momento mudanas e avanos substanciais efetivosde sedar assistncia tantoos meiosespecficos ela oferece aos pacientesquanto uma valiosa abordagemgeral para a compreenso de prodos disturbiospsiquitricose para a elaborao gramas de tratamento.

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