Artculo de Revisin

Anestesia Regional en Pediatra: Qu es Necesario Conocer?

Dr. Eduardo A. Casini
Hospital Italiano de Buenos Aires Gascn 450 (C1181ACH) - Buenos Aires, Argentina Tel. (5411) 4959-0200 Int. 2997 Buenos Aires, Argentina eacasini@fibertel.com.arg

Resumen Las diferentes tcnicas de anesthesia regional en los pacientes peditricos han tenido un resurgimiento en los ltimos aos debido a su seguridad, equipo, nuevas tcnicas y nuevos anestsicos locales. Los bloqueos del neuroeje o de nervios perifricos proveen excelente anestesia y analgesia con mnimos cambios fisiolgicos, y los catteres insertados pueden usarse para inyecciones postquirrgicas de anestsicos locales para producir analgesia postoperatoria. La popularidad de la anestesia regional como suplemento de la anestesia general en los nios produce una disminucin de los anestsicos general, y con ello acelera el despertar, y produce mejor analgesia post quirrgica. El objetivo de este artculo de revisin es discutir algunos tpicos interesantes como la maduracin de las vas del dolor, lo que se debe de saber sobre los anestsicos locales en relacin con los infantes, parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos, metabolismo, toxicidad, as como indicaciones y contraindicaciones de la anestesia regional en nios. Abstract Regional anesthetic techniques for pediatric patients have lately enjoyed a justified rebirth in popularity due to advances in safety, equipment, new techniques and novel local anesthetics drugs. Intraoperative blockade of the neuraxis or peripheral nerve blockade provides outstanding anaesthesia and analgesia with minimal physiologic alteration and, with an indwelling catheter, can supply continuous pain relief after surgery. The popularity of regional anesthesia as a supplement to general anesthesia in children decreases the total amount of general anesthetic required for surgery, hastens emergence, and allows for a better postoperative experience by providing a pain-free emergence from general anesthesia. The goal of this review article is to discuss several topics such as pain pathways during child maturation, what is important to know about local anesthetics and the child, and pharmacokinetics parameters, metabolism, toxicity, side effects, indications and contraindications of regional anesthesia in pediatric patients. Introduccin a utilizacin de tcnicas anestsicas regionales en el nio ha evolucionado ms lentamente que en el adulto debido a las caractersticas del paciente peditrico; como el menor tamao, funciones vitales en fase de desarrollo y ms dificultades para lograr su colaboracin. En los neonatos prematuros, las tcnicas de anestesia regional se han utilizado con xito de forma temprana. A partir de 1980, hay un redescubrimiento de la anestesia regional en pediatra que puede ser atribuida al desarrollo de anestsicos locales ms seguros que generan una mayor aceptacin de las tcnicas combinadas de anestesia general con anestesia regional. La administracin de este tipo de tcnica anestsica, no slo disminuye la necesidad de opioides sino que tambin
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aumenta la posibilidad de controlar el dolor postoperatorio. Esto es beneficioso tanto para el recin nacido, como para el lactante prematuro y ex-prematuro, teniendo en cuenta tambin que este tipo de anestesia puede mejorar la funcin pulmonar en los pacientes sometidos a una ciruga abdominal superior y/o torcica.1-11 La anestesia peditrica ha incrementado la aplicacin de las tcnicas regionales tras comprobarse que las complicaciones en los nios son inferiores a las que se producen en los adultos, observndose que las lesiones que puedan producirse en el nervio se regeneran antes que en el adulto, originando menos problemas crnicos. Para entender la accin de los anestsicos locales en el
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paciente peditrico, se deben conocer las caractersticas del desarrollo y la maduracin en lo que respecta al sistema nervioso y sus receptores, debido a que las diferencias anatmicas, fisiolgicas y metablicas entre los nios y los adultos, pueden ocasionar cambios en la cintica y dinmica de las drogas.12 Los nociceptores perifricos aparecen, embriolgicamente, en un determinado orden,13-15 el cual se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Desarrollo embriolgico de los nociceptores perifricos Receptores Semana Peribucales 7 Area facial total 9 Palma de manos y planta de pies 11 Tronco y raz de miembros 15 Resto de receptores 20

Qu sucede con la maduracin de las vas aferentes durante la gestacin? A los 28 das completan su diferenciacin las vas dorsales. Despus, entre los 30 y 32 das ocurre en las races espinales ventrales y la divisin de los nervios espinales se completa hacia el da 34. Las fibras Ad y C, cuyos cuerpos celulares estn en el ganglio espinal, desarrollan sus sinapsis hacia la sexta semana. El contenido de neurotransmisores especficos de las vesculas comienza antes de la semana 13 y se completa en la semana 30. Es decir, excepto la mielinizacin, que comienza a partir del cuarto mes de gestacin en los segmentos cervicales espinales para luego extenderse caudalmente, las vas aferentes se diferencian antes del perodo embriognico.1, 16,17,18,19 (Tabla 2)
Tabla 2. Diferenciacin de las vas aferentes 20. Estructuras Columna posterior cervical caudal y ceflica Tracto espinotalmico Tracto espinocerebelar Sistemas de vas espinales Semana 22 24 28 29

completo hacia el final de los dos aos de edad.2, 3 En el desarrollo del cerebro se observan cambios cronolgicos,21-29 que se enuncian en la tabla 3. Estos cambien muestran que en forma temprana existen numerosas funciones corticales desde la semana 28, en la cual el feto tiene fases estructurales del sueo y respuestas ante estmulos auditivos, visuales y nociceptivos.30-33 El neuropptido transmisor de la informacin de la va protoptica del dolor, sustancia P, as tambin como sus receptores, estn presentes en el ganglio espinal y los cuernos posteriores de la mdula entre las semana 12 a 16 de gestacin y hacia el trmino del perodo embriognico, se encuentra en los cuerpos celulares y las fibras del cortex cerebral, tlamo, hipotlamo y cuerpos mamilares. De esta manera, el recin nacido tiene todas las condiciones y las estructuras bioqumicas para percibir dolor.34-38 En la semana 15 se encuentran con funcin madura las clulas endorfinrgicas y una estimulacin pituitaria in vitro, con factor de liberacin de corticotrofina en la semana 20, produce la secrecin de b-endorfinas y b-lipoprotenas.39, 40 A pesar que en el nacimiento se pueden observar niveles altos de opioides endgenos por el estrs fetal, estos descienden a las 24 horas para igualarse a los del adulto en el quinto da.41-46 Las encefalinas no son detectables antes de las semanas 12-14 post nacimiento, y algo similar ocurre con las vas descendentes inhibitorias, probablemente porque sus neurotransmisores serotonina y norepinefrina, aparecen despus.19, 47-51 De este modo, las vas de la analgesia tienen dos canales diferentes, e inmaduros, de informacin nociceptiva hasta el final del primer mes del recin nacido y adems, como los receptores de los opiceos se desarrollan antes del nacimiento, se concluye que el neonato es sensible a los morfnicos.39 Qu debemos tener en cuenta, con respecto a la accin de los anestsicos locales en el nio? El grado de mielinizacin de una fibra nerviosa influye sobre la velocidad con la cual es conducido un impulso. La velocidad de conduccin en el recin nacido es la mitad de la del adulto, sin embargo, el tiempo de conduccin de los arcos reflejos perifricos es menor debido a las menores distancias del recorrido del impulso, 52-54 pero la velocidad de conduccin en las fibras no mielinizadas es igual, tanto

Es importante tener en cuenta que existen fibras motoras que comienzan a mielinizarse a los 18 meses de edad y completan el proceso a los 6 aos. Las races ventrales se mielinizan antes que las dorsales y los troncos nerviosos, como los de los miembros inferiores, se mielinizan por
Tabla 3. Cambios cronolgicos en el desarrollo del cerebro Eventos Desarrollo de la corteza cerebral Actividad EEG Migracin celular Sinapsis intracorticales y tlamo-corticales* Potenciales corticales auditivos y visuales Utilizacin cerebral de glucosa**

Semana 8 18 20 24 28-29 38

* Ocurre luego de una rpida e intensa proliferacin dendrtica. ** Gran actividad metablica de la corteza, regin motora-sensorial, tlamo y sustancia reticular.

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en los nios como en los adultos, debido al menor tamao de las mismas, menor espesor de la envoltura mielnica y menor distancia internodal,55 por lo tanto, como hay una mayor cantidad de ndulos de Ranvier que son cubiertos por el anestsico local, est facilitado el bloqueo de la transmisin, hecho que nos aclara porqu la concentracin bloqueante mnima (CBM) es menor en los lactantes.1 Existen algunas caractersticas antomo-histolgicas modificadas por el crecimiento y el desarrollo, que tambin influyen sobre el comportamiento de los anestsicos locales:20, 56, 57 1. Cubiertas perineurovasculares. Estn poco adheridas a las estructuras que rodean, por lo que los anestsicos locales difunden fcil a lo largo de los troncos nerviosos. 2. Endoneuro. Es ms amplio en los nios pequeos, y constituye una pequea barrera para la difusin, por lo tanto la latencia es menor. Con el crecimiento se va engrosando por aumento en la cantidad de fibras conectivas, cuyo resultado es un incremento de la latencia y prolongacin de la accin de los anestsicos locales. 3. Espacio epidural. Tiene escasa cantidad de grasa y de menor densidad hasta los 7 aos de edad, de esta manera la absorcin de los anestsicos locales es ms rpida en este espacio y en los nervios perifricos. Un dato importante es conocer la distensibilidad o compliance del espacio epidural, para realizar las dosis y concentraciones de las perfusiones continuas. En los nios menores de 3 aos es de 0.15 mL/kg y en los mayores es de 0.3 mL/kg, esto evita ascensos peligrosos de los bloqueos. La distancia entre la piel y el espacio epidural lumbar en el neonato es de 10 mm y aumenta en forma lineal de acuerdo a la edad, por la siguiente ecuacin: Distancia en mm = (edad en aos x 2) + 10 mm. Para prevenir punciones accidentales de la duramadre, es til conocer la distancia desde la piel hasta el espacio epidural torcico, segn la edad: 0 - 1 ao: 15-20 mm 1 - 6 aos: 20-25 mm 6 - 15 aos: 25-30 mm 4. Espacio subaracnoideo. En los nios y en los adultos es similar, aunque la presin del lquido es menor en los primeros, pero el volumen total de lquido cefalorraqudeo en los nios con pesos menores de 15 kg es mayor, 4 mL/kg, en relacin al adulto que tiene 2 mL/kg (Grfica 1). De esta manera, la anestesia subaracnoidea en pediatra est sujeta a mayores requerimientos de anestsicos locales y menor duracin de accin, en especial en los lactantes.
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Qu ocurre con la farmacodinamia y la farmacocintica de los anestsicos locales? Cuando se coloca el anestsico local cerca de un nervio, la distribucin local de la droga depende de:1, 58 a) La viscosidad, dada por los excipientes. b) Caractersticas de la inyeccin y su contenido: velocidad, volumen, concentracin y presin. c) Sitio de la inyeccin: las caractersticas del nervio, sus envolturas y los tejidos circundantes van a influir, como se ha visto, en la latencia, absorcin y duracin de accin de los anestsicos locales. d) Posicin del paciente: movimiento de los miembros. e) pH. f) Utilizacin de vasoconstrictores. Una vez aplicado el anestsico local, algunas de sus molculas se fijan en los tejidos que rodean al nervio, hecho que disminuye la absorcin de las mismas y su paso a la circulacin sistmica, que no slo est afectada por este mecanismo, sino tambin por los siguientes factores: 1. La cantidad de tejido graso. Cuando es escasa, la absorcin del anestsico local es mayor y viceversa. 2. Las modificaciones del sistema circulatorio del neonato, cambian la absorcin durante la primera semana de vida extrauterina. 3. La hipoxia, resultado de situaciones como por ejemplo la insuficiencia circulatoria y el distrs respiratorio, conduce a una vasoconstriccin local y, por lo tanto, disminuye la absorcin de las soluciones inyectadas. 4. Nmero y tamao de los capilares en el sitio de la inyeccin. Los anestsicos locales al ser muy liposolubles, penetran fcilmente el endotelio de los vasos sanguneos, especialmente cuando la red capilar de la zona es abundante, el flujo sanguneo es rpido y el coeficiente de particin sangre/tejido de la droga es alto. Tanto el gasto cardaco como el flujo sanguneo regional, son mayores en los nios pequeos que en los adultos, por lo tanto, la absorcin sistmica va a ser ms importante en
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los primeros, aumentando la probabilidad de la aparicin de los efectos txicos.59 5. El agregado de frmacos vasoconstrictores, como la epinefrina, a las soluciones de anestsicos locales, limita la absorcin y prolonga la accin de los mismos en los nervios perifricos y caudales, pero no en los espinales.1 Sin embargo ciertos anestsicos locales tienen accin vasoconstrictora propia, como la mepivacana, prilocana y ropivacana, al contrario de la bupivacana, etidocana y lidocana que producen vasodilatacin. Tener en cuenta que en la anestesia regional peditrica slo debe agregarse adrenalina, como frmaco vasoconstrictor, a las soluciones de anestsicos locales y la concentracin recomendada es 1/200,000 y 1/400,000 para nios y lactantes, respectivamente.13, 60, 61 Se sabe que la concentracin necesaria de anestsicos locales para producir un bloqueo, es menor en los lactantes y en los nios pequeos y el agregado de adrenalina a la bupivacana da como resultado una mayor duracin de accin, comparada con nios mayores de 4 aos.62 No obstante los beneficios de la vasoconstriccin en cuanto al pasaje de la droga a la circulacin, esto ltimo depende principalmente del sitio de la inyeccin, cuya explicacin estara dada por el gasto cardaco elevado que tienen los nios con respecto a la masa corporal y a la mayor irrigacin en mL/100 mg de tejido, incrementndose en como se observa en la figura 1.13, 61 Ntese que la mayor absorcin se da en la aplicacin tpica en la laringe, seguida por el macizo facial y el bloqueo intercostal. Los bloqueos de nervios perifricos como el citico y femoral son los que tienen una menor absorcin del anestsico inyectado.

Es importante recordar que los anestsicos locales

ms hidrosolubles, tendrn mayor absorcin sistmica y la concentracin plasmtica mxima depende fundamentalmente de la concentracin administrada, del volumen de distribucin y no tanto del volumen administrado.1 En los nios menores de 3 aos, la aplicacin tpica larngea de un anestsico local como la lidocana provoca absorcin inmediata, y llega a niveles plasmticos similares a los observados con la misma droga administrada de manera intravenosa. (Tabla 4). Esto se debe a la vascularizacin importante de esa regin en la primera infancia, lo mismo ocurre con la administracin interpleural.63-66 Mientras tanto, la droga restante de acuerdo a su tamao, liposolubilidad, relacin pKa-pH, volumen, concentracin y distancia hasta la estructura nerviosa, penetra en la vaina del nervio, sus molculas atraviesan las membranas axnicas y se fijan en la forma cerrada de los canales de sodio, inhibiendo las modificaciones estructurales del mismo y por lo tanto impide su apertura y luego se equilibra con el axoplasma. La velocidad de comienzo y de recuperacin de un bloqueo, depende de la difusin lenta del anestsico local desde y hacia el interior del nervio, y no por la fijacin y disociacin en los canales de sodio, que son mucho ms rpidas.1, 60 Una vez que los anestsicos locales pasan a la circulacin sistmica, comienza la distribucin de los mismos. Son captados de inmediato y de forma temporal por los pulmones debido a que tienen un coeficiente de particin pulmn/ sangre elevado, es decir, es un sistema protector y se unen a las protenas plasmticas y a los eritrocitos. Por ejemplo, si se administra un bolo de intravenoso de lidocana, el 60 80 % es captada por los pulmones en un primer paso para luego ser liberada. De esta manera, en un nio portador de una cardiopata congnita con shunt de derecha a izquierda, no se cumple el primer paso pulmonar y se producen niveles txicos de la droga.59, 67, 69, 70 La unin proteica se hace, fundamentalmente a la a-1 glicoprotena cida y en menor cuanta a la albmina. En el neonato los niveles de a-1 glicoprotena cida son bajos (ms droga libre equivale a mayor riesgo de toxicidad), se normalizan alrededor del sexto mes de vida extrauterina, y estn aumentados en presencia de infecciones de las vas respiratorias y la fijacin a los eritrocitos, tanto en el interior como en la superficie, es muy importante en los lactantes en comparacin con los nios mayores.1, 71-73 (Tabla 5) La a-1 glicoprotena cida es la protena del estrs, y aumenta en los pacientes con cncer, dolor crnico, trauma, enfermedades inflamatorias, uremia, postoperatorio e infarto de miocardio. La fraccin de droga libre depende de la

Tabla 4. Niveles plasmticos de lidocana y bupivacana resultantes de la administracin epidural caudal. Frmaco Dosis Niveles plasmticos en nios Niveles plasmticos en adultos Lidocana 1% 1 mL/kg 2 mg/mL 10 mg/mL Bupivacana 0.25% 1 mL/kg 1.25 mg/mL 4 mg/mL

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fraccin ligada a protenas y del volumen de distribucin, por ello est muy elevada en neonatos debido a los bajos niveles de a-1 glicoprotena cida. En el lactante la fraccin libre de lidocana puede llegar a ser el 48 %, es decir, casi el doble que en los nios mayores y adultos que tienen un 26 %. Esto es muy importante tenerlo en cuenta ya que, por ejemplo, la acidosis disminuye la unin proteica de estas drogas favoreciendo la toxicidad de las mismas.74, 75
Tabla 5. Unin proteica plasmtica de la lidocana y la bupivacana Anestsico local Recin nacido Adulto Lidocana 25 - 30% 55 - 65% Bupivacana 50 - 70% 85 - 95%

realizados en nios. Qu sucede con el metabolismo de los anestsicos locales amino-steres? Tanto la procana como la cloroprocana son hidrolizadas, principalmente en el plasma, por la pseudocolinesterasa plasmtica y de manera parcial en el hgado. La procana produce dos metabolitos, el cido para-amino benzoico y el dietil-amino etanol que se eliminan por la orina. La cloroprocana es metabolizada de la misma manera, hidrlisis 4 veces ms rpida que la procana, y su metabolito principal es el cido 2-cloro-amino-benzoico. 73 Si bien la actividad de la pseudocolinesterasa plasmtica es elevada en el neonato de trmino, desde los 6-12 meses disminuye a la mitad de la del adulto y se normaliza al ao de vida. La consecuencia es la prolongacin de los efectos por disminucin del aclaramiento. Es importante considerar que los lactantes que presentan un cuadro de depresin cardio-respiratoria, tienen disminucin de la capacidad de hidrlisis. La prilocana se metaboliza en el hgado produciendo primero o-toluidina, la cual es transformada en 4 y 6-hidroxi-toluidina, responsable de metahemoglobinemia, lo que contraindica el uso de este anestsico local en el recin nacido, por estar disminuida la funcin de la enzima metahemoglobina reductasa.76-79 Qu ocurre con el metabolismo de las amino-amidas? Los anestsicos locales del grupo amino-amida son metabolizados en el hgado por enzimas microsomales, en dos reacciones, cuyos productos son eliminados por la bilis y la orina (ver tabla 6)73, 74 En una primer fase se oxidan y se producen metabolitos hidrosolubles. En la segunda fase hay glucoronizacin o conjugacin con ciertos amino-cidos como la cistena y la glicina. Hay que tener presente que la vida media b del MEGH es mayor que la de la lidocana. El GX es eliminado sin metabolizar en el 50 % por orina, lo cual en caso de insuficiencia renal, puede acumularse y producir efectos txicos. El hgado del feto humano tiene un sistema enzimtico capaz de metabolizar drogas, sin embargo muchas de estas reacciones son inmaduras. Los sistemas de

Las modificaciones en la cantidad de agua de los compartimientos orgnicos que se suceden desde el nacimiento, condicionan una mayor proporcin de agua corporal total que en la edad adulta y por lo tanto se origina un volumen de distribucin elevado en el recin nacido con respecto al nio mayor. De esta manera, el contenido de agua corporal total en el neonato y en el nio menor de 2 aos, es el doble que en adulto a expensas del aumento del volumen del espacio extracelular; entonces la dosis inicial de los anestsicos locales se diluye en un volumen de distribucin ms grande. El volumen de distribucin est influido por el gasto cardaco, el flujo sanguneo renal y la permeabilidad de la membrana, determinando la distribucin del frmaco que junto con la eliminacin del mismo, conforma la vida media de eliminacin o vida media b que, para el caso de los anestsicos locales, es mayor en los lactantes que en los adultos, no solo por el volumen de distribucin aumentado, sino tambin posiblemente por la eliminacin heptica menor y la reduccin del flujo sanguneo heptico observable en este grupo etario, debido al cortocircuito del ductus venoso y a la accin de la presin intraabdominal. Por ejemplo, la lidocana tiene un ndice de extraccin heptica, para su metabolizacin, de 0.63. En cambio el de la bupivacana es 0.31, por lo tanto cualquier situacin que reduzca el flujo sanguneo heptico en el lactante, disminuir notablemente la biotransformacin de la lidocana ms que la bupivacana.1 La ropivacana tiene una elevada fijacin a las protenas plasmticas, pero si bien su farmacocintica ha sido establecida en adultos, no hay estudios concluyentes

Tabla 6. Metabolismo de los anestsicos locales amino-amidas. Anestsico Reaccin Metabolitos Mono-etil-glicin-xilidida Fase I: (MEGX) N-dealquilacin Glicin-xilidida (GX) Lidocana 2,6-xilidina Fase I: hidrlisis 4-hidroxi-2,6-xilidina 4-hidroxi-bupivacana Bupivacana Fase I y II butil-bupivacana

Caractersticas Ambos activos. MEGX 88% en hgado y GX 50% sin cambios por orina. Inactivos. Orina. Mayor vida media sin actividad farmacolgica.

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oxidacin, conjugacin y glucoronizacin son muy limitados en el feto y en el recin nacido. Las dos ltimas funciones alcanzan su madurez completa hacia el tercer ao de vida extrauterina. En contraste, el citocromo P-450, enzima metabolizadora de numerosas drogas, se encuentra presente en el hgado humano a partir de la semana 14 de gestacin, y las glndulas adrenales fetales humanas poseen la capacidad de catalizar importantes reacciones de oxidacin-reduccin. De esta manera, los sistemas microsomales son funcionales desde el nacimiento, pero menos activos que en el adulto. La funcin renal es inmadura en el neonato. La filtracin glomerular se completa hacia los 6-12 meses y la funcin tubular a los 2 aos, hecho que explica el incremento relativo de la eliminacin renal de los anestsicos locales no ionizados. La va digestiva de eliminacin de frmacos es insuficiente antes de los 3 meses de edad. De esta manera, los recin nacidos hasta los 6 meses de edad, tienen vas metablicas inmaduras y un flujo sanguneo heptico significativamente disminuido, factores que tienen un efecto muy importante sobre el aclaramiento y la eliminacin de los frmacos. Adems, las protenas plasmticas a las cuales se unen estas drogas, a-1 glicoprotena cida y albmina, estn disminuidas. Asimismo, la toxicidad sistmica puede ocurrir cuando se administran anestsicos locales del grupo amida, en especial la bupivacana, pero no con los steres que son metabolizados en el plasma por la colinesterasa, an con las caractersticas de esta enzima en este grupo etario. La vida media de la lidocana es de 2 horas y la bupivacana 4,5 horas. Efectos txicos de los anestsicos locales Con excepcin de los efectos raros como la metahemoglobinemia, los anestsicos locales producen toxicidad relacionada con los niveles plasmticos, fundamentalmente en el sistema nervioso central y en el aparato cardiovascular por efecto directo o secundario a una hipoxia producida por la accin txica sobre el SNC o la ventilacin inadecuada y dependiente de la edad, estado general del paciente, tcnica del bloqueo, acto quirrgico, duracin del procedimiento y requerimientos analgsicos en el posoperatorio 1, 5, 73, 80. La lidocana manifiesta inicialmente sus efectos txicos mediante signos neurolgicos y la bupivacana, por arritmias cardacas. La tabla 7 muestra las dosis mximas recomendadas para tres anestsicos locales amino-amida.
Tabla 7. Dosis mxima peditrica recomendada de los anestsicos locales amino-amida1,5,12,73 Anestsico local Dosis mxima mg/kg Lidocana 3 Lidocana con epinefrina 7 Bupivacana hasta 1 ao 1 Bupivacana mayores 1 ao 1.5 Ropivacana 2-3

La lidocana puede producir convulsiones cuando los niveles de la concentracin plasmtica alcanzan los10 mg/mL, sin embargo tiene accin anticonvulsivante con dosis de 2-4 mg/ mL. No obstante se debe tener presente que bajo anestesia general, los signos de toxicidad pueden estar enmascarados y las dosis que ocasionan la misma, son mayores 73. A este respecto, es importante considerar:1, 12, 73, 81 a. Los signos iniciales de la intoxicacin con lidocana que preceden a las convulsiones, son signos de aviso y tanto en el recin nacido como en el lactante, pueden ser ignorados o estar ausentes, observndose directamente convulsiones, hipotensin arterial, colapso respiratorio y cardiovascular. b. Los anestsicos locales disminuyen la velocidad de conduccin y la duracin del potencial de accin en el perodo refractario efectivo del miocardio, por inhibicin de los canales rpidos de sodio. c. La bupivacana es ms cardiotxica que la lidocana porque esta ltima se libera antes de los canales de sodio y la primera lo hace lentamente, ocurriendo todo durante la despolarizacin. d. La bupivacana, al modificar tambin la entrada de Ca++ y K+, produce trastornos del ritmo cardaco por negativizar el potencial de trans-membrana. La hipercalcemia y la hiponatremia aumentan su cardiotoxicidad la cual, independientemente de lo sealado, es 15 veces superior a la de la lidocana, y 6.7 veces mayor que la de la ropivacana. e. La administracin de benzodiazepinas atena la neurotoxicidad, pero agrava la cardiotoxicidad. El diazepam puede aumentar la fraccin libre de los anestsicos locales y retrasar su metabolismo heptico, lo que no ocurre con midazolam. f. Para evitar acumulacin con dosis repetidas de anestsicos locales, se aconseja administrar la mitad de la dosis inicial, no ms de 1.5 mg/kg/ hora para la lidocana y 0.2 y 0.4 mg/kg/hora para la bupivacana en los lactantes y nios mayores respectivamente, en un tiempo no mayor de 36 horas de infusin. En sntesis y haciendo referencia a la toxicidad de los anestsicos locales sobre el aparato cardiovascular, si bien tienen propiedades estabilizadoras de membranas, como por ejemplo la accin antiarrtmica de la lidocana, la bupivacana produce accidentes severos y la accin de ambas drogas se sucede de dos maneras: 1. Efectos directos sobre la fibra miocrdica causando disminucin de la fuerza contrctil, batmotropismo, dromotropismo y cronotropismo. 2. Efectos indirectos, como el aumento de la frecuencia cardaca en respuesta a la accin de la disminucin de la tensin arterial sobre los barorreceptores.

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En pediatra, la cronologa de la evolucin de la toxicidad a nivel del SNC es la siguiente: somnolencia, cefaleas, sabor metlico, vrtigo, sensacin de ebriedad, parestesias periorales o linguales, dificultad en la acomodacin, nistagmus, acfenos, diplopa, convulsiones. Esta secuencia puede estar enmascarada por la frecuente asociacin de bloqueos y anestesia general o sedacin. El anestesilogo se da cuenta cuando ya se ha producido la convulsin generalizada. Los signos indirectos de una convulsin pueden ser rigidez muscular, hipoxemia inexplicable, trastornos del ritmo y fasciculaciones periorales pequeas hasta llegar al colapso cardiovascular. Los efectos txicos de los anestsicos locales dependen de: a) Dosis total administrada. b) Rapidez de la absorcin. c) Distribucin. d) Unin proteica. e) Metabolismo. f) Eliminacin. g) Tipo de anestsico local Cuando aparecen los signos de toxicidad, de inmediato el organismo responde con una estimulacin simptica central mediada por catecolaminas, la cual produce aumento de la tensin arterial, frecuencia cardiaca, fuerza contrctil y gasto cardaco. Se debe tener presente que los anestsicos locales causan depresin cardiaca, aunque est enmascarada clnicamente por los efectos indirectos, sin embargo, a pesar que los nios tienen frecuencias cardacas altas, son ms propensos a los efectos depresores que los adultos.12 Adems, cabe destacar que la respuesta vascular a la anestesia regional en los nios se produce en menor medida, siendo infrecuentes la hipotensin arterial, incluso tras bloqueos regionales centrales muy extensos, sobre todo en los menores de 8 aos.82-85 Las dos caractersticas predominantes que podran generar un mayor riesgo de toxicidad sistmica son las que tienen que ver con la inmadurez relativa del complejo enzimtico del citocromo P-450, y con una disminucin en la unin a las protenas plasmticas que se observa en los infantes, porque tienen una menor concentracin de la 1 glicoprotena cida, y por lo tanto mayor fraccin libre en plasma del anestsico local. Interacciones medicamentosas hipersensibilidad y reacciones de

anestsicos locales son raras en pediatra y muchas de ellas son confundidas con manifestaciones vagales producidas por la absorcin sistmica.73 Los bloqueos nerviosos tienen las siguientes caractersticas, combinados o no con anestesia general:1,73,87-90 Analgesia intra y posoperatoria, pudiendo reducir de esta manera la cantidad de anestsicos generales y narcticos, favoreciendo un despertar ms rpido, tranquilo y sin dolor. Inhiben reflejos indeseables como el laringoespasmo que puede aparecer en las intervenciones perianales y la circuncisin. Relajacin muscular. Minimizan la respuesta al estrs, por bloquear los estmulos aferentes suprimiendo, en consecuencia, las respuestas hormonales y hemodinmicas. Facilitan la inmovilizacin de un miembro tras la reparacin de un nervio, tendn o injerto cutneo. Menor incidencia de vmitos comparado con los opiceos, por lo tanto favorece la ingesta temprana de lquidos. Disminuyen el sangrado intra y post operatorio. Facilitan la deambulacin. Tambin pueden ser aplicados para procedimientos quirrgicos, diagnsticos y teraputicos, por ejemplo: Bloqueo del nervio tibial, junto con kinesioterapia, para el tratamiento del pie equino en pacientes con dao cerebral. Bloqueo del plexo braquial para facilitar estudios electro-miogrficos. Bloqueo simptico para el tratamiento del espasmo vascular en la distrofia simptica refleja. Bloqueo del cudriceps para disminuir el espasmo que produce la fractura de fmur y de esta manera calmar un componente del dolor. La anestesia regional Se puede aplicar en todas las edades? Los bloqueos regionales tienen un lugar definido en la anestesia peditrica y, por si mismos, no comportan ninguna contraindicacin con respecto a la edad y proporcionan beneficios para determinados nios:91-94 Prematuros y ex prematuros. Con antecedentes de displasia broncopulmonar y sndrome de distrs respiratorio. Ellos tienen una mala tolerancia a la anestesia general con una incidencia elevada de apnea en el perodo post operatorio y en intervenciones
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La cimetidina y el propanolol, pero no la ranitidina, al disminuir el flujo sanguneo heptico, modifican el aclaramiento heptico de los anestsicos locales. El verapamilo prolonga la duracin de los bloqueos pero tambin incrementa la cardiotoxicidad, especialmente de la bupivacana y desplaza a los anestsicos locales de su unin proteica.86 Las reacciones de hipersensibilidad a los
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como las henioplastas. La anestesia regional central (espinal, epidural) reduce notoriamente las complicaciones respiratorias. Enfermedades neuromusculares. La anestesia regional est indicada especialmente en los nios portadores de distrofias musculares para evitar las complicaciones de la anestesia general, principalmente el sndrome de hipertermia maligna y la rabdomiolisis. Lamentablemente no todas las patologas quirrgicas que pueden presentarse en las miopatas, son factibles de realizar un bloqueo nervioso. Sndrome de hipertermia maligna. En los casos con antecedentes familiares o personales. Enfermedades pulmonares. La presencia de problemas en el tracto respiratorio es una excelente indicacin para elegir un bloqueo regional. Contraindicaciones de la anestesia regional en pediatra Las contraindicaciones de la anestesia regional en los nios son las mismas que en los pacientes adultos: 1. Infeccin o anormalidades anatmicas en el sitio de puncin 2. Enfermedad neurolgica degenerativa 3. Habilidad del operador 4. Consentimiento 5. Coagulopatas 6. Colaboracin Se concluye que la anestesia regional en los nios provee analgesia completa con mnimas alteraciones fisiolgicas, y utilizada de manera intra-operatoria junto con la anestesia general, disminuye la cantidad total de drogas administradas, acorta los tiempos de recuperacin y permite un control inmediato del dolor. El xito de estas tcnicas, en anestesia peditrica, depende fundamentalmente del conocimiento de la influencia del crecimiento y desarrollo en la farmacodinamia y farmacocintica de los anestsicos locales, para evitar las complicaciones y la aparicin de los efectos adversos. Por ltimo, quedan algunas preguntas para ayudarnos a evaluar las ventajas y desventajas de estas tcnicas: 1. Si no conseguimos calmar al nio. Necesitamos un par de manos extras? 2. Si la toxicidad ocurre. Podremos detectarla en el nio profundamente sedado o con anestesia general? 3. Presuponemos que no son necesarias las tcnicas regionales si el nio est anestesiado? Referencias
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