REPRESENTACIONES SOCIALES DEL MODELO DE ATENCIN DE SALUD FAMILIAR EN FUNCIONARIOS DE LA ATENCIN PRIMARIA.

Autores: Felipe Franzani Feltes Ricardo Rey Clericus

Universidad de Talca

Resumen En Chile se ha implementado, para la atencin primaria, un modelo de de salud que busca acercar la atencin a la poblacin beneficiaria, alcanzar un aumento creciente de las acciones de promocin y prevencin, incorporar mecanismos eficientes y efectivos de participacin y entregar atencin de calidad, a travs del uso de tecnologa adecuada y evidencia cientfica. Para el logro de dichos objetivos se ha establecido un Modelo de Atencin de Salud Familiar con atencin centrada en las personas, nfasis en lo promocional y preventivo, enfoque familiar, integral, participacin social, intersectorialidad, calidad, uso de tecnologas apropiadas y gestin de las personas. Para alcanzar lo anterior, se busca generar un cambio de tipo cultural a travs del cambio de las prcticas. Se plante una investigacin bajo el mtodo cualitativo de la teora fundamentada (grounded theory), con la finalidad de construir, a partir de las respuestas de un grupo de 100 funcionarios de un Centro de Salud Familiar, un mapa de categoras que permita identificar las Representaciones Sociales que poseen dichos funcionarios sobre el Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar. De esta manera se determin que, los funcionarios tienen informacin sobre la transicin para instalar un modelo de atencin ms integrador, y comprenden que esto requiere de una ampliacin de la visin y de un trabajo colaborativo, sin embargo todava conciben la atencin con enfoque familiar como una estructura explicativa compuesta de elementos tericoprcticos tanto biomdicos como biopsicosociales, en donde los primeros no han sido descartados o abandonados del todo.

Introduccin En el mbito de la atencin en salud, hacia fines del siglo veinte, se describe un proceso de transicin sociodemogrfica, donde surge la preocupacin por patologas asociadas a estilos de vida, como las enfermedades crnicas no transmisibles (Escobar, Alfaro, Aravena, Avila, Erazo, Huerta, Iiguez, Strappa, Vallebuona, Vargas, Buscaglione, Derio, Prieto, Soto, Srur, & Verdugo, 2011). Esto gener que los sistemas de salud debieron adaptarse para dar respuestas adecuadas a las necesidades actuales de salud sentidas por la poblacin (MINSAL, 2002). Uno de los primeros pasos de esta transicin lo constituy la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud (APS), celebrada en Alma-Ata en 1978, en la que se dio cuenta de la importancia de reforzar un modelo de atencin de salud que privilegie la atencin primaria, la participacin comunitaria, el trabajo intersectorial y el uso de tecnologas apropiadas en lo que se denomin la estrategia de atencin primaria (Gofin y Gofin, 2007; MINSAL, 2002). En Chile, luego del regreso a la democracia, se destinan recursos y se desarrollan actividades para fortalecer la atencin primaria. En el transcurso de los aos 90 se da inicio a un proceso de transformacin y fortalecimiento del nivel primario de salud, dado el inters de convertir los consultorios en la base de un nuevo modelo de atencin de salud, que fuera ms moderno, humanizador y, por sobre todo, centrado en la satisfaccin usuaria (MINSAL, 1999). En este proceso, se busca sensibilizar a los equipos de la APS sobre la importancia del componente psicosocial en la atencin de los pacientes, desarrollndose un marco terico conceptual nuevo que permita unificar el quehacer en salud (Godoy y Alfaro, 1996). Hay dos hitos asociados al inicio de

este proceso.

El primero de ellos es la incorporacin de 60 equipos

psicosociales al sistema de atencin primaria, los que incluyen asistentes sociales, socilogos, psiclogos, entre otros, quienes permiten introducir nuevos elementos para comprender los procesos de salud-enfermedad (MINSAL, 2002; MINSAL, 2007). El segundo es la modificacin del sistema de financiamiento. Desde la dcada de 1980 se trabaja con el sistema de

Facturacin por Atenciones Prestadas en Establecimientos Municipales (FAPEM), que realiza pagos en funcin de la cantidad de prestaciones realizadas en cada establecimiento, y que, en la prctica, constituye un mecanismo de reforzar a quienes tienen una poblacin con ms enfermos. Esta situacin se modifica en julio de 1994, cuando se pone en vigencia el modelo de financiamiento per cpita, que busca estimular el trabajo integral de tipo educativo, preventivo y promocional, velando por la equidad en la distribucin de los recursos (Fuenzalida, 1995). Luego se impulsa el denominado Modelo de Atencin de Salud Familiar, iniciando la transformacin de los consultorios en Centros de Salud (CES) y luego en Centros de Salud Familiar (CESFAM). Un CESFAM es un

establecimiento cuya misin es prestar servicios de salud en el nivel primario a la poblacin inscrita, con la finalidad de atender sus demandas, mejorando su calidad de vida (MIDEPLAN, 2007; MINSAL, 2002). Los CESFAM buscan establecer una relacin de continuidad entre el equipo de salud y la poblacin a cargo, con la intencin de manejar factores determinantes de la salud, potenciar factores protectores, crear las condiciones para una efectiva promocin de la salud y responder de manera contextualizada e integrada a las necesidades que se presenten (MIDEPLAN, 2007; MINSAL, 2002).

De acuerdo al MINSAL (2005), los objetivos del nuevo modelo de atencin son: (1) acercar la atencin a la poblacin beneficiaria; (2) alcanzar un aumento creciente de las acciones de promocin y prevencin; (3) incorporar mecanismos eficientes y efectivos de participacin; y (4) entregar atencin de calidad, a travs del uso de tecnologa adecuada y evidencia cientfica. Para el logro de dichos objetivos se ha establecido que el Modelo de Atencin de Salud Familiar debe poseer los siguientes elementos: atencin centrada en las personas, nfasis en lo promocional y preventivo, enfoque familiar, integral, participacin social, intersectorialidad, calidad, uso de tecnologas apropiadas y gestin de las personas (MINSAL, 2005). En el proceso de esta implementacin, el Ministerio de Salud declara que se busca llevar a cabo un cambio de tipo cultural, a travs del cambio de las prcticas (MINSAL, 1999; MINSAL, 2002). Esto, en la prctica involucra la transicin desde un enfoque Biomdico a uno Biopsicosocial. Para ellos se requiere transformar la mentalidad de los equipos de trabajo de salud para que sus acciones sean consecuentes con la complejidad del proceso salud-enfermedad, por lo que el desafo est planteado en ser capaces de aplicar con eficiencia el conocimiento cientfico en lo social: pasar del objeto al sujeto (Londoo, 2004). Para llevar a cabo la evaluacin del Modelo de Atencin de Salud Familiar, el MINSAL ha planteado las siguientes dimensiones: accesibilidad, a travs de la cual se pretende evaluar la facilidad de recibir una atencin en los centros de salud; contacto de puerta de entrada, que se refiere al uso de atencin preventiva, curativa y de urgencia; continuidad, donde lo importante es garantizar la atencin por parte de un mismo equipo de salud, y que ste

conozca el historial mdico de los usuarios. Las dimensiones cuarta y quinta se denominan centrado en la comunidad y centrado en la familia, las que valoran el trabajo llevado a cabo en conjunto con la comunidad y que consideran las variables familiares y contextuales de los usuarios en su proceso saludenfermedad. La sexta dimensin es la llamada amplitud, que evala la disponibilidad de los diversos servicios (e.g. vacunas, servicios de salud de nios, adultos, adultos mayores, entre otros). Y la ltima dimensin se denomina coordinacin, la que valora el trabajo coordinado de los equipos de salud (MINSAL, 2005). En el ao 2006, se lleva a cabo la primera encuesta a nivel nacional, encontrndose en trminos generales una valoracin positiva por parte de los usuarios al sistema de salud, considerando variables como trato, comunicacin, privacidad y participacin. Sin embargo, los resultados reportan que en menos de la mitad de los casos encuestados, el profesional entreg informacin acerca de las alternativas de tratamiento y dio informacin sobre la posibilidad de participar en las decisiones acerca de la salud del usuario. Adems se observa que el trato recibido por el personal administrativo fue el peor evaluado, especialmente en los prestadores pblicos (MINSAL, 2007). Cabe mencionar que la instauracin del Modelo de Atencin de Salud Familiar ha sido un proceso lento al requerir de un cambio no slo conductual sino que tambin cultural, razn por la cual se considera relevante poder llevar a cabo evaluaciones del modelo desde las vivencias de quienes tienen la responsabilidad de instaurarlo en cada uno de los centros de salud. Es decir, se considera importante valorar si a travs de los cambios en las prcticas en

APS se ha logrado efectivamente cambiar la visin de los funcionarios desde una postura Biomdica a una Biopsicosocial.

Objetivo Identificar y describir las Representaciones Sociales que poseen los funcionarios de un CESFAM de la regin del Maule, sobre el Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar

Metododologa empleada En este trabajo se plante una investigacin bajo el mtodo cualitativo de la teora fundamentada o grounded theory, trabajando a partir de abstracciones inductivas extradas directamente de la informacin recopilada, con la finalidad de construir, a partir de los hallazgos, una estructura o mapa de categoras que permita descubrir e identificar las Representaciones Sociales que poseen los funcionarios de un CESFAM de la Sptima Regin, sobre el Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar, y contrastarlo con la definicin formal y lineamientos del modelo que propone el Ministerio de Salud. En ese sentido, la principal pregunta que se busca responder es: concuerdan las representaciones sociales de los funcionarios, con la visin biopsicosocial planteada por el Modelo de Atencin Integral? La muestra que particip del estudio fue integrada por 100 profesionales y tcnicos de diversas reas de la salud, entre ellos dentistas, psiclogos, kinesilogos, mdicos, enfermeras, tcnicos en enfermera, as como por funcionarios no profesionales, por ejemplo auxiliares, personal administrativo, guardias y conductores, entre otros.

Se obtuvo un total de 100 respuestas individuales para la pregunta abierta: Qu es lo que usted entiende por enfoque centrado en la familia? Una vez transcritas las respuestas se procedi a realizar el anlisis de sus contenidos utilizando el diseo metodolgico de la Grounded Theory o Teora Fundamentada, por considerarla una manera adecuada para conocer la realidad construida por un grupo o una sociedad de acuerdo con sus propias normas (Strauss y Corbin, 2002., p. 14), es decir, preservando la integridad y las propiedades inherentes al fenmeno en estudio para as poder interpretarlo en sus propios trminos. La codificacin y anlisis de los datos sigui las tres instancias propuestas por la grounded theory: una codificacin abierta, realizndose un anlisis descriptivo de la informacin, una codificacin axial con un anlisis relacional de la informacin, y la codificacin selectiva, con la construccin del modelo o teora explicativa. Conclusiones Se comenz por la codificacin y categorizacin de los resultados, en la fase denominada Codificacin Abierta. Cada prrafo de las respuestas fue descompuesto lnea por lnea, separando sus frases e identificando las ideas principales o ideas fuertes presentes en cada una de ellas y etiquetndolas con memorandos al margen de la hoja. De esta manera se permiti que los conceptos emergieran en un sentido inductivo. El paso siguiente se denomina codificacin axial y consisti en identificar y describir, mediante el mtodo de comparacin constante, las propiedades y dimensiones relevantes de los cdigos emergentes para luego agruparlos segn ellas en categoras cada vez ms abstractas y generales, relacionadas

entre s de manera lgica y manteniendo el sentido que se pudo identificar desde el anlisis. Muchos de los cdigos, categoras fueron nominadas de manera in vivo, es decir, priorizando el uso de palabras y expresiones contenidas en el texto y a partir de los mismos cdigos obtenidos, de modo que las categoras se relacionaran estrechamente con el material estudiado. Al realizar la codificacin selectiva, en respuesta a la pregunta qu entienden los funcionarios por enfoque familiar?, surge un modelo complejo, compuesto de mltiples elementos que emergen en los contenidos y que se ordenan para conformar un modelo de la teora implcita que entregan los funcionarios. El enfoque familiar, en su dimensin institucional, implica una modificacin de las normas y protocolos del CESFAM, la creacin de equipos multidisciplinarios, medidas que se establecen de manera paulatina, siguiendo los cambios y lineamientos sugeridos por el Ministerio de Salud. En cuanto a lo cultural, el cambio implica una forma distinta de ver la realidad a intervenir por parte de los funcionarios, una integracin subjetiva del enfoque que se abre paso desde la teora a la accin, que involucra tambin una concepcin de la salud como fenmeno multifactorial, en donde la vinculacin con los usuarios cobra aun mayor importancia, y estos ltimos no son entendidos tan solo como receptores pasivos de la atencin de salud sino como actores complejos, responsables y relevantes de su propio proceso. Es de suponer que los cambios institucionales ocurren primero y con una velocidad mayor que los cambios culturales, que probablemente requieran del paso hacia un nuevo paradigma.

El enfoque biomdico representa una forma de actuar vertical, en donde los actores son jerarquizados, ubicados en distintos niveles segn sus funciones y conocimientos. En l, el equipo de salud est compuesto por expertos y directivos, quienes basndose en sus propios conocimientos del rea dirigen a los pacientes hacia la desaparicin de la enfermedad y el restablecimiento de la salud. Por el otro lado, la atencin se encuentra centrada en los usuarios como individuos, desconociendo la dimensin familiar y social. Por otra parte, el enfoque biopsicosocial segn la transicin descrita es considerado el ideal dentro del cual deben enmarcarse las atenciones de salud. Si bien, el equipo de salud sigue siendo percibido como un grupo de expertos, estos no se sitan a s mismos en una posicin de poder directivo, sino que lo comparten y buscan empoderar con esto a los usuarios, en quienes recae una responsabilidad como apoyo para la proteccin y el restablecimiento de su propia salud, por lo que ambos actores trabajan en conjunto y como pares relacionados horizontalmente. El equipo se reconoce adems como

multidisciplinario, integral, cercano y comprometido con la poblacin de la que se encuentra a cargo. Al mismo tiempo que los actores, equipo y usuarios, se sitan en forma horizontal, se produce una interaccin circular segn la cual el equipo de salud interviene por medio del cumplimiento de tres funciones bsicas y generales, que son conocer a los usuarios, apoyarlos y finalmente empoderarlos, por lo comn en ese orden, tomando el conocer como una condicin para apoyar, la cual a su vez es una condicin previa que debe cumplirse para que los usuarios se empoderen eventualmente de su propia salud y ser capaces as de apoyar y retroalimentar la atencin que les facilita su equipo de cabecera.

A travs de todo este proceso circular una accin recurrente es la educacin de las familias, con el foco puesto en prevenir el deterioro de la salud (entregando conocimientos, reduciendo factores de riesgo, etc.) y promocionar el autocuidado y estilos de vida saludables, as como reconociendo y potenciando los factores protectores que el equipo o los propios usuarios identifiquen. Aunque la atencin de salud no descarta la intervencin clsica de diagnosticar enfermedades y proporcionar tratamiento, el nfasis ciertamente est puesto en evitar la aparicin de los problemas de salud. La categora Atencin continua, accesible y oportuna describe transversalmente la atencin entregada a travs de las tres funciones u objetivos desde el equipo de salud hacia los usuarios, entendiendo que esta debe existir a lo largo de todas las etapas de la vida, tanto individual como familiar, ser accesible para todos los usuarios que la necesiten sin excluir a nadie y ser oportuna en el sentido de tener la capacidad para atender los problemas de salud de los usuarios antes de que progresen a fases de mayor gravedad. Todo este aparato terico-prctico que los funcionarios describen como la atencin de salud con enfoque familiar responde tambin a una necesidad de lograr la mayor eficiencia posible como sistema, apuntando a reducir los costos de operacin al mismo tiempo de maximizar la capacidad resolutiva del CESFAM y de sus funcionarios, minimizando as el nmero de consultas con el ideal de atender solo en controles de salud por medio de fortalecer la prevencin y la promocin de la salud en la poblacin correspondiente. De esta manera se determin que, los funcionarios todava conciben la atencin con enfoque familiar como una estructura explicativa compuesta de

elementos terico-prcticos tanto biomdicos como biopsicosociales, en donde los primeros no han sido descartados o abandonados del todo. Aparecen caractersticas clsicas de la intervencin biomdica como una ayuda entendida de manera directiva y vertical, en que el equipo es concebido como el nico actor validado, el experto, situado jerrquicamente por sobre los usuarios. Para cumplir el objetivo de conocer a los usuarios, los equipos cuentan con un repertorio de herramientas y estrategias a seguir, como centrarse en una poblacin determinada de la cual se encuentran a cargo, realizar visitas domiciliarias, identificar factores protectores y de riesgo, priorizacin de las intervenciones en usuarios y familias de alto riesgo, seguimiento constante, herramientas de evaluacin y estudios familiares con encuestas que involucran la aplicacin de instrumentos y la confeccin de mapas conceptuales, fichas y carpetas familiares. Luego, el apoyo a usuarios se expresa entregando soluciones a problemas econmicos y de salud, por ejemplo proporcionando tratamiento para las enfermedades que los aquejan y, ms importantemente, previniendo la aparicin de tales problemas por medio de fortalecer factores protectores y reducir los factores de riesgo con educacin en autocuidado y estilos de vida saludable, ampliar y activar las redes de apoyo familiares, comunitarias e intersectoriales, e implementar programas comunitarios para todo el ciclo vital. En cuanto al objetivo de empoderar, los integrantes del equipo de salud sealan que se apoyan en los recursos familiares que ha podido identificar, situando a los usuarios en una posicin de participacin activa y comprometida durante el proceso, contribuyendo a que se responsabilicen de su propia salud

tanto como de la de sus familiares, conociendo las acciones a realizar para buscar ayuda activamente cada vez que la necesiten. Al comparar la teora de los funcionarios, cuyo modelo explicativo intenta describir sus percepciones, creencias y opiniones, con la definicin del modelo de salud que entrega el Ministerio de Salud, se puede apreciar un alto nivel de congruencia entre ambas. A partir de la pregunta por el Enfoque familiar, este es descrito en base a una transicin desde el enfoque biomdico hacia uno biopsicosocial, por lo que este ltimo es percibido como el ideal tanto en su teora como operatividad, lo cual se encuentra en congruencia con la definicin establecida. En cuanto a las categoras emergidas durante el anlisis, que pueden comprenderse como RS, se hall una alta concordancia y similitud entre los elementos que las componen con los que propone la definicin del MINSAL, por ejemplo en las categoras Atencin continua, accesible y oportuna, Equipo integral de salud, Usuarios, as como en cuanto a las tres categoras que representan los objetivos de la atencin de salud. En todas ellas no aparecen diferencias significativas o demasiado alejadas de lo que propone el MINSAL. Sin embargo, queda sin mencionar de manera explcita la integracin de los sistemas de salud indgena y tradicional, aunque s se reconoce la validez del factor cultural en la toma de decisiones. Si bien de manera poco clara, aparecen algunas representaciones que se acercan ms al enfoque biomdico. Por ejemplo, algunos funcionarios siguen relacionando la atencin con un proceso Centrado en el individuo, describiendo una representacin del usuario como individuo en la que no

aparece mencionado el contexto familiar o social, si bien reconocen que la atencin se extiende a lo largo de todo el ciclo vital. Para responder a la pregunta de investigacin, si bien se pone en evidencia un estado de transicin que todava no concluye desde un enfoque biomdico a uno biopsicosocial, ya que existiran funcionarios que no manejan los trminos del nuevo modelo y los interpretan segn las prcticas del antiguo enfoque, se puede concluir que dicha transicin se encuentra en un estado avanzado, puesto que la apreciacin que tienen la mayora de los funcionarios del CESFAM sobre el Modelo de Salud con enfoque familiar de hecho se ajusta sin dificultades a lo que propone el MINSAL. Los resultados obtenidos durante el anlisis permiten pensar que las capacitaciones y medidas efectuadas por el CESFAM para los funcionarios han permitido alcanzar un importante estado de avance en la implementacin definitiva del Modelo de Salud Familiar, que se ha extendido tanto a funcionarios profesionales como no profesionales, por lo que se recomendara continuar con los esfuerzos para aclarar la conceptualizacin y visin del modelo, complementando los conocimientos de aquellos funcionarios que no han logrado escapar del paradigma biomdico y lograr as un nivel aun ms avanzado en la implementacin. Se puede concluir que, si bien se observa un alto grado de coherencia entre los resultados y las propuestas del MINSAL, y por lo tanto avances significativos en la implementacin del modelo, el proceso de transicin de un modelo a otro todava no se acaba en el sentido de alcanzar un efectivo cambio de paradigma.

Referencias bibliogrficas Escobar, M.C., Alfaro, T., Aravena, S., Avila, L., Erazo, M., Huerta, J.M., Iiguez, S., Strappa, V., Vallebuona, C., Vargas, I., Buscaglione, R., Derio, L., Prieto, M., Soto, M., Srur, A. & Verdugo, J. (2011) Enfermedades no Transmisibles: emergencia de salud pblica en cmara lenta. Un desafo para Chile. Cuad Md Soc, 51(3): 111-122. Fuenzalida, A. (1995). El nuevo modelo de financiamiento del nivel primario de atencin de salud municipal: Pago Per Cpita. Cuadernos de Economa, 32 (95), 125-128. Godoy, S. y Alfaro, J. (1996). Evaluacin de Proceso y de Impacto de la Gestin del Programa de Reforzamiento Psicosocial en la Atencin Primaria: Informe de Avance. Santiago: Ministerio de Salud. Gofin, J. y Gofin, R. (2007). Atencin primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pblica en la atencin primaria. Revista Panamericana de Salud Pblica, 21(2/3), 177-185. Londoo, B. (2004). Formacin de recursos humanos para la promocin de la salud en la familia. Revista de la Facultad Nacional de la Salud Pblica, 22 (099), 103-108. MIDEPLAN (2007). Metodologa de preparacin, evaluacin y priorizacin de proyectos atencin primaria del sector salud. Santiago: Ministerio de Planificacin. Ministerio de Salud (1999). Avances de la Salud Familiar en Chile. Extrado el 30 de enero de 2013 desde

http://www.bibliotecaminsal.cl/lildbi/docsonline/1/4/241AVANCES_DE_LA_SALUD_FAMILIAR_EN_CHILE.pdf

Misterio de Salud (2002). Hacia un nuevo modelo de gestin en salud. Extrado el 6 de marzo de 2013 desde

http://www.ops.org.bo/textocompleto/ige20024.pdf MINSAL (2005). Modelo de atencin integral en salud. Extrado el 2 de noviembre de 2009 desde

http://sni.mideplan.cl/links/files/sni/subsistemas/1727.pdf Ministerio de Salud (2007). Programa Salud Familiar: ao 2007. Extrado el 3 de marzo de 2013 desde

http://www.ssmaule.cl/paginas/index2.php?option=com_docman&task=d oc_view&gid=45&Itemid=69 Strauss, A., y Corbin, J. (2002). Bases de la investigacin cualitativa: tcnicas y procedimientos para desarrollar la teora fundamentada. Medelln: Universidad de Antioquia.