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PREVENO PRIMRIA DO ALCOOLISMO Esboo de programa para populao urbana brasileira

Ryad SIMON*

RSPU-B/220 RSPU-B/220 SIMON, R. Preveno primria do alcoolismo: esboo de programa para populao urbana brasileira. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 8 :249-55, 1974. RESUMO: Estudo de dados de populao de alcolatras em 3 sanatrios de So Paulo (Brasil) com a finalidade de se realizar pesquisa sobre preveno primria do alcoolismo. Conseguiu-se separar certas variveis (idade, sexo e fatores ambientais) que permitiram caracterizar uma "populao sob risco especial" de adquirir alcoolismo. Algumas hipteses etiolgicas foram aventadas permitindo, dentro de uma vaga noo de histria natural do alcoolismo, atuar em nvel de "proteo especfica", visando impedir a incidncia de etilismo na maioria da populao mais susceptvel. UNITERMOS: Sade mental. Alcoolismo*; Preveno*; Populao urbana*; Etiologia;

I N T R O D U O

Analisando o trabalho de SONENREICH 5, encontramos alguns dados muito sugestivos para elaborao de um esboo de programa de preveno primria do alcoolismo. Considerando que: a) geralmente mais de 20% de todos os pacientes masculinos e 5% dos pacientes femininos internados em sanatrios psiquitricos para pacientes agudos so atendidos exclusivamente por alcoolismo; b) sendo a mesma aproximadamente a proporo de internaes apenas por etilismo em vrias partes do mundo; c) a sobrecarga de hospitalizao por alcoolismo tende a aumentar LECOQ 3 registra que em 1955, em seu hospital (Tenon), o nmero de dias para internao por alcoolismo se

revelou dez vezes superior do que antes de 1944; d ) muitas das pessoas que apresentam alcoolismo no chegam a ser internadas, apesar de causarem danos a si e comunidade; e) o alcoolista, uma vez ultrapassada a fase inicial, chamada de "alcoolismo sintomtico" 4 (beber para aliviar tenses), ingressa num segundo estgio onde a recuperao dificlima (alcoolismo inveterado, "addictive drinking", dependncia compulsiva semelhante toxicofilia) e caminha para um ltimo estgio de alteraes orgnicas e distrbios mentais irreversveis (principalmente a psicose de Korsakoff) ; f ) uma vez instalado o etilismo, as medidas (na acep-

* Do Instituto de Psicologia da USP Cidade Universitria So Paulo, SP Brasil e da Escola Paulista de Medicina Rua Botucatu, 720 So Paulo, SP Brasil

co de LEAVELL & CLARK 2 de preveno secundria (tratamento propriamente dito) e de preveno terciria (reabilita o ) , so muito dispendiosas e de resultado sofrvel, conclumos que a extenso do distrbio de tal monta que transcende a esfera de ao de especialistas trabalhando isoladamente, caindo no mbito da Sade Pblica. (Embora a ao dos especialistas seja til ao paciente e sua famlia, no confutando, mas complementando o trabalho da Sade Pblic a ) . Donde parecer-nos necessrio organizar medidas abrangendo a comunidade, o que s se alcana em nvel institucional. Essa ao comunitria precisa ser organizada segundo um programa de preveno. Vejamos como. pelo estudo do trabalho de SONENREICH 5, entrevemos um esboo de programao para preveno primria do alcoolismo. Isto , conjunto de medidas para impedir que a maioria dos susceptveis venham a se tornar alcolatras. As Tabelas 1, 2, 3 (SONENREICH 5 ) referem-se ao levantamento efetuado numa populao de 250 alcolatras, dos quais 215 homens e 35 mulheres, internados em trs sanatrios de So Paulo, na ltima dcada, cuja razo para tratamento era exclusivamente alcoolismo, sem perturbaes mentais outras. Inspecionando a Tabela 1 notamos que para os homens que vieram a se tornar alcolatras, 77% iniciaram-se no uso do lcool antes dos 20 anos de idade. E, tambm, que entre os 11 e 20 anos de idade situa-se a maioria dos iniciantes, ou 72% . Se tomarmos todas as mulheres alcoolistas da Tabela 1, notaremos que 71% delas comearam a beber em alguma idade aps os 20 anos. No foram includos valores acima de 50 anos, por no terem sido encontrados pacientes com incio do uso do lcool, acima desta idade.

Se fossemos esquematizar a histria natural do alcoolismo observaramos que o sexo um fator relevante no processo patognico. Pelo simples fato de pertencer ao sexo masculino mais de 2/3 da populao apresentaria o perodo pr-patognico situado antes dos 20 anos de idade. J para as mulheres esse perodo seria postergado, situando-se aps os 20 anos de idade. Em suma, que os homens seriam vulnerveis muito mais cedo. Possivelmente essa diferena se deva no diretamente a fatores biolgicos ligados ao sexo, mas fatores scio-culturais ligados ao papel masculino. SONENREICH 5. a propsito de estudar peculiaridade da populao etilista, informa que 20% dos pais, 4% das mes e 20% dos irmos dos pacientes masculinos da amostra de alcoolistas estudados eram tambm alcolatras. E nas mulheres etilistas desta amostra, 28% dos pais, 14% das mes e 22% dos irmos eram igualmente alcolatras. Conclui o autor: "No total, 78% de nossos casos femininos tm parentes alcoolistas, e somente 43% de homens". A partir destes elementos j poderamos definir uma "populao sob risco especial" Isto , uma populao mais

vulnervel doena do que a populao geral sujeita ao mesmo risco. Com a seleo desses indivduos teramos a vantagem de concentrar os escassos recursos onde eles teriam mais oportunidade de serem necessitados, e acionados mais rapidamente quando solicitados. Com um mnimo de dispndio alcanaramos o mximo de eficincia preventiva. Aplicando o que acabamos de dizer ao material estudado chegamos a uma definio provisria, que iremos ampliar adiante. A populao sob risco especial de vir a se tornar alcolatra seria: no grupo dos homens, aqueles que se iniciassem no lcool com menos de 20 anos de idade e que tenham parentes alcolatras. No grupo feminino, aquelas que se iniciam no uso do lcool aps os 20 anos de idade, e tm parentes alcoolistas. Estes seriam os elementos a serem alcanados dentro da comunidade pela equipe de sade mental funcionando num programa de preveno primria: antes de virem a contrair a adio alcolica, evitando que depois batam s portas das instituies quando o hbito est bem arraigado e que j

causou prejuzos ao paciente e seu prximo, e o prognstico mau. SONENREICH 5 fornece pistas para conjecturas sobre a etiologia do alcoolismo, a partir das quais podemos construir planos visando a "proteo especfica" 2 da populao sob o risco especial selecionada segundo o critrio aqui proposto. Na Tabela 2 esto agrupadas as motivaes que na opinio dos prprios pacientes os levaram a se habituarem ao lcool. As motivaes alegadas pelos pacientes estudados foram agrupadas em quatro itens; e quando havia aluso a mais de um motivo foram separadas no tem "causas combinadas". Os itens so os seguintes, na exposio de SONENREICH 5 : "1) Influncias externas, mormente a interveno dos 'colegas', camaradagem, servio militar, jogo de futebol. 2) Desgostos em conexo com desajustes na famlia, adultrio, morte de parentes, perda de emprego, etc. 3) Dificuldades materiais, pobreza. 4) (Conflitos psicolgicos) Conflitos internos, distrbios de personalidade".

Sabemos quanto reservada a validade das avaliaes do sujeito sobre suas prprias motivaes. Ainda mais quando o comportamento inquirido submetido a reprovao social. Nestes casos a vergonha, a culpa, influem na elaborao de racionalizaes visando absolvio, ou complacncia, ou compaixo. Em todo caso, quando cada qual ignora as respostas do outro, e a concordncia grande, como nos itens 1 e 2. Ou quando a associao dos fatos passvel de ser estabelecida quase numa relao de causa e efeito como no tem 2, "desgostos", ento provvel que estes dados traduzam mais do que meras justificativas despistatrias, e indiquem algo aceitvel como fator predisponente na etiologia do distrbio. Assim sendo, o tem assinalado como "1) Influncias externas", nos homens, aparece como causa isolada em 92 casos, e como "causa combinada" em outros 37 indivduos, totalizando 129 ou 60% das razes que levaram a populao masculina de alcolatras adio. J nas mulheres o tem "2) Desgostos", entra como causa isolada em 18, e como "causa combinada" em mais outras 3, somando 21, ou 60% da populao das pacientes femininas alcolatras do estudo em questo. ( curioso assinalar que apesar de 78% dos pacientes femininos terem parentes alcolatras, apenas 9, ou 26% deram como causa de etilismo as "influncias externas"; e 34% se adicionarmos as "causas combinadas"). Podemos supor, com base nestes dados, que a etiologia do alcoolismo diferente para homens e mulheres. Ou seja, que apesar de haver alguns fatores predisponentes comuns, os fatores desencadeantes no serem os mesmos nos dois sexos. Essa suposio reforada pela anlise da Tabela 3 onde notamos que 73% dos homens apresentam idade de instalao da dependncia ao lcool no intervalo etrio de 21 a 40 anos. E que uma proporo quase igual de mulheres (71% ) distribui-se no intervalo etrio de 26 a 50 anos.

Isso sugere que o alcoolismo das mulheres difere por apresentar uma idade de instalao mais tardia. Vejamos se podemos dar a estes dados um tratamento que fornea maior peso a essas conjecturas. Infelizmente, os dados da Tabela 3 no permitem um tratamento bem rigoroso das diferenas porque o intervalo de classe por idades no o mesmo no comeo e no fim da escala. Isto , na amplitude de 15 a 30 anos o intervalo de classe determinado de 5 em 5 anos, e a partir de 31 anos o intervalo de classe aumenta para 10. Usando um artifcio que nos parece lcito para anlise da distribuio de freqncia estudada parece-nos possvel contornar essa dificuldade. A distribuio das freqncias na Tabela 3 semelhante distribuio normal. Podemos calcular a mdia por dados agrupados em classes. Para isso usaremos o recurso de juntar duas a duas as quatro primeiras classes. Obtemos duas classes com 10 anos de intervalo,

igualando-as assim s demais classes da Tabela 3 a partir dos 31 anos de idade. A mdia aritmtica resultante assim calculada d, para os homens, 31,8 anos de idade mdia da dependncia ao lcool, e, para as mulheres, 36,7 anos. Calculamos o desvio padro das distribuies de homens e mulheres, encontrando respectivamente 9,6 e 9,8. Isso nos permite calcular a significncia da diferena entre as mdias. Obtivemos uma "razo crtica" = 2,67, indicando que a diferena entre homens e mulheres no que se refere idade de instalao da dependncia ao lcool estatisticamente significante ao nvel de 1%. Isso refora a hiptese de haver alguns fatores etiolgicos diferentes nos dois sexos. Integrando os vrios elementos at aqui considerados parecem-nos indicar que para os homens as "influncias externas" (apontadas na Tabela 2) so mais importantes como fatores determinantes do alcoolismo. O incio do uso do lcool, bem como a instalao da dependncia comeam mais cedo, concordando com a avaliao subjetiva das motivaes para o alcoolismo. Tambm para as mulheres o quadro composto pelas trs tabelas examinadas coerente. O incio do uso do lcool e a instalao da dependncia mais tardia, concordam com a avaliao subjetiva de serem os "desgostos" os determinantes principais do alcoolismo na mulher. Pois, em nossa cultura, a partir do momento em que a mulher ultrapassa os 20 anos, para muitas delas os dissabores, os atritos e frustraes existenciais vo tendendo a crescer e acumular-se. (Lembremos que no tem 2 "Desgostos" foram includas motivaes devidas a "desajuste na famlia, adultrio, morte de parentes, perda de emprego, etc."). Podemos agora caracterizar um pouco mais precisamente nossa populao sob risco especial de adio alcolica. Para os homens, correriam maior risco de se tornarem alcolatras os menores de 20

anos j iniciados no uso do lcool, com parentes alcolatras, e que convivem com companheiros que os pressionam para beber. Dentre as mulheres, estariam sob maior risco de se tornarem etilistas aquelas que se iniciaram no uso do lcool aps os 20 anos, tm parentes alcolatras e esto vivendo sob tenso perturbadora do equilbrio psquico. Esta caracterizao nos orienta na programao da preveno primria do alcoolismo. Uma vez detectados, na comunidade, pela equipe de sade, como primeiro passo do programa, os indivduos sob risco especial, poderiam ser ensaiadas medidas corretoras especficas. No caso dos homens parece estar influindo a presso do grupo, organizada segundo atitudes e crenas que atribuem ao lcool valores positivos. Beber aprovado, recusar-se a beber reprovado. Beber est associado a masculinidade, fora, resistncia. Dentro desse contexto a estratgia preventiva indicaria como desejvel o uso de influncias psicolgicas de natureza social que neutralizassem as presses ambientais favorveis bebida. Assim, grupos recreativos, esportivos, educacionais, e mesmo psicoterpicos (de tipo suportivo), poderiam ser organizados pela equipe preventiva, objetivando anular a valorizao positiva do lcool e apresentar frmulas substitutivas para afirmao da identidade masculina que fossem mais realistas e menos prejudiciais. Quanto s mulheres, como os fatores de crise emocional, ou de privao crnica de afeto, respeito, parecem decisivos, poderia ser estudada uma dupla estratgia. Em ambos os casos as medidas preventivas seriam de natureza predominantemente psicoterpica. No caso do indivduo (da nossa populao sob risco especial) estar atravessando uma situao crtica (morte de parente, separao do marido, etc.), a interveno imediata durante a crise, sob forma de psicoterapia individual, de tipo breve, focalizando o problema crtico, pareceria a mais re-

comendvel. No caso de perturbao crnica geradora de desgostos contnuos (maus tratos do marido, parente com doena crnica incurvel e incapacitante, privao material prolongada, distrbios psquicos de longa durao, etc.), intervenes psicoterpicas com objetivos mais amplos (reeducativos e em parte reconstrutivos) seriam preferveis. Nesse caso o atendimento grupai dos pacientes talvez fosse a nica forma de abarcar maior nmero de indivduos durante um tempo relativamente prolongado. Muitas vezes o trabalho junto famlia seria indispensvel. Outras vezes haveria que trabalhar junto comunidade (colocao ou recolocao ocupacional, reabilitao, etc.). interessante notar que embora as medidas psicoterpicas a prazo mdio e longo sejam do mbito da "preveno secundria"1, vale ressaltar que na medida em que estamos tentando aliviar o sofrimento do paciente, procurando impedir que se habitue ao lcool, estamos, nesse sentido, fazendo preveno primria do alcoolismo. Antes de concluir conviria alertar para o risco das generalizaes apressadas. A populao aqui estudada no representativa da populao de So Paulo, me-

nos ainda do Estado. Os dados seriam generalizveis para a populao servida pelas trs instituies que serviram de campo para o trabalho de SONENREICH 5 (Servio de Psiquiatria do Hospital do Servidor Pblico Estadual, Casa de Sade Trememb e Hospital Mairipor de Psiquiatria). Seria altamente frutfero se outras instituies que atendem alcolatras fizessem levantamentos nas linhas aqui assinaladas para confronto dos resultados. Isso permitiria a elaborao de uma estratgia preventiva global para a Capital paulista, e talvez aplicvel a outras grandes cidades brasileiras com aspectos semelhantes. Pensamos que o esboo de programa que propusemos que para aplicao requereria inmeras consideraes de detalhe tem uma fundamentao aceitvel, precisando de experimentao, a nvel de pesquisa piloto, para estudo de seus efeitos. (As camadas da populao alcanadas pelas trs instituies aqui referidas poderiam servir de universo para o experimento). Caso se revele eficaz, parece-nos de exeqibilidade ao alcance dos recursos institucionais que dispomos, se houver treinamento adequado de equipes de sade mental.

RSPU-B/220 SIMON, R. [ Primary prevention of alcoholism: outline of a Brazilian program]. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 8:249-55, 1974. SUMMARY: Some data on alcoholism occurrence in there sanatoria of S. Paulo (Brazil) were studied in order to realize a research on primary prevention. Some variables (age, sex and environmental factors) that could make us come to the characterization of a "population at special risk" of becoming alcohol addicts, were reached. Some etiological hypothesis were also presented, that lead us, by means of a vague outline of a natural history of etilism, to measures of "specific protection", directed at preventing the incidence of alcoholism in all more susceptible people. UNITERMS: Alcoholism*; Prevention*; Population, urban*; Etiology; Mental health.

REFERNCIAS 1. CAPLAN, G. Principles of preventive psychiatry. New York. Basic Books. 1964. LEAVELL, H. R. & CLARK, E. G. Preventive medicine for the doctor in his community. 3rd ed. New York, Mc Graw-Hill, 1965. LECOQ, R. L'alcoolisme et son traitement. Paris, Doin, 1957.

BIBLIOGRFICAS Mentale. Genve, 1950. Rapport sur la premire session du Sous-Comit de l'alcoolisme. Genve, 1951. (Ser. Rapp. techn., 42) 5. SONENREICH, C. Contribuio para o estudo da etiologia do alcoolismo. So Paulo. 1971. [Tese de doutoramento Faculdade de Medicina USP] Recebido para publicao em 14-5-1974

2.

3. 4.

ORGANIZATION MONDIALE DE LA SANT. Comit d'Expertos de la Sant

Aprovado para publicao em

9-8-1974