La hiperplasia suprarrenal congnita incluye los trastornos hereditarios de la sntesis suprarrenal del cortisol.

Se conoce 5 formas clnicas, el dficit de 21 hidroxilasa es la forma ms frecuente. El dficit de 21 hidroxilasa se puede categorizar clnicamente en formas clsicas (prdida salina y virilizante simple) y formas no clsicas (sintomticas y asintomticas/crpticas). El presente trabajo revisa los aspectos diagnsticos y teraputicos de la hiperplasia suprarrenal congnita, con especial referencia al dficit de 21 hidroxilasa y su evolucin a largo plazo. Durante los ltimos 30 aos se han producido avances importantes, tanto diagnsticos como teraputicos, que han permitido disminuir notablemente la morbimortalidad y posibilitar que los pacientes alcancen la edad adulta. El tratamiento persigue disminuir la secrecin de corticotropina (ACTH) y el hiperandrogenismo suprarrenal subyacente, y reemplazar lo ms fisiolgicamente posible el dficit de glucocorticoides y mineralocorticoides. El tratamiento clnico con frecuencia se ve complicado por fases de hiperandrogenismo inadecuadamente controlado y/o hipercortisolismo iatrognico. En la evolucin a largo plazo, estos pacientes pueden presentar una serie de complicaciones entre las que se incluyen baja talla, obesidad, disminucin de la densidad mineral sea, disfuncin gonadal, infertilidad y disfuncin psicosexual en las mujeres. En la actualidad existen nuevas pautas teraputicas en fase de investigacin entre las que se incluyen el uso de antiandrgenos, inhibidores de la sntesis de estrgenos y la adrenalectoma. _____________________________________________________________________________ DIAGNSTICO GENTICO: Diagnstico gentico del dficit de 21 OH El gen responsable del dficit de 21 OH se denomina CYP21B, tambin llamado CYP21, y est localizado en el brazo corto del cromosoma 6p21.3, en la regin III del sistema HLA. El conocimiento de la relacin estrecha entre el HLA y el gen de la 21 OH se utiliz durante mucho tiempo para la identificacin de los heterocigotos y para el diagnstico prenatal. Todas las formas clnicas estn asociadas a una anomala en el gen CYP21B, por lo que en la actualidad todos los pacientes deberan tener un diagnstico gentico, adems del diagnstico hormonal y clnico; paralelamente se debe hacer un estudio familiar que permita realizar el diagnstico de portadores o de formas no clsicas oligosintomticas y/o crpticas. A diferencia de otras enfermedades recesivas, donde es frecuente presentar la misma mutacin en los 2 alelos, en el dficit de 21 OH los enfermos frecuentemente son heterocigotos compuestos, o dobles heterocigotos; es decir, tienen diferentes mutaciones gnicas en cada alelo, una proveniente del padre y otra de la madre. Slo en el caso de mutaciones frecuentes o en el caso de consanguinidad se encuentran enfermos homocigotos para una determinada mutacin. Los portadores o heterocigotos presentan un solo cromosoma mutado, y en principio no manifiestan signos clnicos, aunque s una respuesta elevada de 17OHP en el test de ACTH28-32. _____________________________________________________________________________ La hiperplasia suprarrenal congnita (CAH) Es un trastorno endocrino hereditario causado por un dficit de enzima esteroidognica que se caracteriza por una insuficiencia suprarrenal y grados variables de manifestaciones hiper o hipo andrognicas, dependiendo del tipo y de la gravedad de la enfermedad. La prevalencia estimada es de 1/10.000 y la incidencia anual vara de 1/5.000 a 1/15.000. La forma ms frecuente de CAH es la CAH clsica por dficit de 21-hidroxilasa, que puede adems dividirse en la forma virilizante simple y en la forma perdedora de sal. Las nias presentan al nacer genitales ambiguos y niveles variables de virilizacin. Tienen un tero normal

pero con un desarrollo anmalo de la vagina. Los genitales externos en los nios son normales. Las formas de CAH con prdida de sal llevan a sntomas de deshidratacin e hipotensin en las primeras semanas de vida y pueden ser potencialmente mortales. En nios de ambos sexos se puede observar una pubarquia prematura as como una velocidad de crecimiento y una maduracin esqueltica aceleradas (estatura baja en la edad adulta). La CAH no clsica (NCAH) a menudo no se diagnostica hasta la adolescencia cuando aparecen los primeros sntomas. Las manifestaciones en mujeres son hirsutismo, acn, anovulacin e irregularidades menstruales. Los varones (y algunas mujeres) son asintomticos. El hirsutismo sigue en la edad adulta y las mujeres pueden sufrir de anovulacin crnica y problemas de fertilidad. Otras formas raras pueden presentar hipertensin arterial, malformaciones craneofaciales y ambigedad sexual en ambos sexos. En un 90-95% de los casos, la CAH est causada por una mutacin en el genCYP21A2 localizado en el cromosoma 6p21.3 que codifica para una enzima que controla la sntesis de cortisol y aldosterona. Otros genes estn implicados con menor frecuencia y dan lugar a las siguientes variantes de CAH: CAH por dficit de 17-alfa-hidroxilasa, dficit de 3-betahidroxiesteroide deshidrogenasa, dficit de 11-beta-hidroxilasa, dficit de citocromo P450 oxidoreductasa e hiperplasia suprarrenal lipoide congnita. Se suele diagnosticar a las nias con CAH clsica al nacer cuando presentan genitales ambiguos. Los bebs pueden ser cribados para CAH para identificar las formas clsicas midiendo los niveles de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP). El cribado gentico tambin confirma un diagnstico de CAH identificando aquellos casos con una mutacin gentica asociada a la CAH. En mujeres adultas un tumor en los ovarios o en las glndulas suprarrenales puede imitar las manifestaciones clnicas de la CAH. El sndrome ovrico poliquistico (PCOS) es otro diagnstico diferencial. El diagnstico prenatal es posible mediante la biopsia de vellosidades coriales o amniocentesis midiendo la actividad de 17-OHP. La CAH es un trastorno autosmico recesivo y debe ofrecerse consejo gentico. Puede administrarse dexametasona a mujeres embarazadas en riesgo de tener descendencia con la mutacin (cuando el feto es femenino) para prevenir la virilizacin. Es necesaria una terapia hormonal de reemplazo de por vida para tratar la insuficiencia suprarrenal y disminuir los elevados niveles hormonales de andrgenos. Es esencial para permitir un crecimiento y una pubertad normal en nios. La hidrocortisona regula los ciclos menstruales y promueve la fertilidad en mujeres adultas. La hidrocortisona suele darse a los nios como terapia de reemplazo con glucocorticoides y el 9-alfa-acetato de fludrocortisona como reemplazo con mineralocorticoides. Es importante un seguimiento regular para que la dosificacin est controlada y se modifique si es necesario. Puede realizarse una vaginoplastia en el primer ao de vida. El soporte psicolgico es a menudo necesario. Los mtodos de eliminacin del vello tratan el hirsutismo. Los ciclos menstruales pueden a veces ser regulados con anticonceptivos orales. Con el tratamiento adecuado los pacientes pueden tener una expectativa de vida normal.