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1 Aula Prof.

Ciro2Etapa

Ginecologia

Leses precursoras do colo uterino ea epidemiologia do colo uterino,

Trata- se de um assunto extremamente importante, onde h dados da Organizao mundial da sade que mostram a incidncia e distribuio mundial dessa patologia, na America latrina, ns temos uma incidncia extremamente alta, o Brasil com uma incidncia mdia alta, na frica, na ndia h incidncias elevadas tambm. Ns estamos em um nvel pior do que Rssia, estamos no mesmo nvel da Monglia. A china na tem dados confiveis. Portanto nosso pas gasta muito na preveno do cncer de colo uterino, mas gasta mal, pois tem muita mulher fazendo 3, 4 papanicolau por ano e outras que nunca fizeram o exame, aproximadamente h no Brasil de 30% a 40% das mulheres nunca realizaram o exame de papanicolau e sobre isso que ns falaremos hoje, a aula no de cncer, uma aula de fatores de risco associados ao cncer e como ns podemos melhorar as estatsticas. Dados do INCA nos revelam que o Cncer de colo de tero o 2 cncer de incidncia no Brasil, perde apenas para o cncer de mama em incidncia, na Finlndia a mais baixa incidncia de colo uterino. O cncer de colo uterino o melhor exemplo que ns podemos ter na nossa cabea de preveno primria em sade publica, diferente do cncer de mama que tem preveno secundaria j que atravs da mamografia se voc tiver o cncer ele identificado no comeo, quando se trata de cncer de colo de tero, existem as leses precursoras dele, ou seja, leses que antecedem o aparecimento do cncer, essas leses, se tratadas evitam o aparecimento do cncer. O relatrio do ministrio da sade de 2010 mostra a preocupao com o programa brasileiro de preveno do colo uterino, mostra as falhas que ele apresenta a quantidade de mulheres que no esto sendo atendidas por esse programa. Se este o cncer de alta incidncia, mas no um cncer de alta letalidade, no ranking de mortalidade ele est em 4 lugar, isso mostra que mesmo quando ele pego nos estgios iniciais, muitas vezes o tratamento curativo e o ndice de mortalidade dele metade da mortalidade de um cncer de mama por exemplo. Bem menos do que traqueia, pulmo, coln e reto que so tumores com potencial de complicaes oncolgicas muito maior. A noticia boa que os dados de 2010 do INCA mostra que Minas Gerais tem o menor ndice de cncer de colo de tero do Brasil, ou seja, o programa de rastreamento de MG o melhor no ranking nacional seguido por So Paulo e Bahia. No Rio de janeiro o pior ndice de mortalidade do pais, porque nesse estado fica a sede do INCA, isso faz com que muitas pessoas doentes de outros estados vo para o rio se tratar e omitem que so de outro estado. Ento pessoal temos que trabalhar para esse ndice de mortalidade diminuir. Como o colo uterino passa de normal para cncer de colo uterino? Na patologia ns ouvimos falar desse assunto, o chamado NIC que classificado em NIC I, NIC II e NIC III. NIC uma sigla de Neoplasia Intra Cervical, mostrando leses displasicas que acometem a mucosa estratificada do colo uterino, o NIC nada mais do que clulas com atpia em diferentes nveis da camada epitelial. Quando a gente tem NIC I s atipias so leves, os ncleos tm poucas

alteraes, to poucas que permitem uma poucadiferenciao ate que voce tenha no nvel superficial do epitlio, clulas maturamente diferenciadas. No NIC II novas alteraesvo ser incorporadas ao DNA, essas clulasvo estar cada vez mais doente e mais alterado e aqui as atipias j esto presentes ate o nvelmdio do epitlio, mas ainda tem um grau razovel de diferenciao. No NIC III, o epitlio inteiro esta com atipia, clulas da superfcie do epitlio tem atipias severas, novas alteraes nucleares ocorreram nessas clulas e elas esto com um potencial enorme para evoluir para um cncer invasor. Hoje o NIC III a mesma coisa que o carcinoma IN SITU. Do ponto de visto mais atual ainda tem uma classificao proposta pelo NACIONAL CANCER INSTITUT( NCI-sede do instituto do cncer dos EUA), desde 1989- 1990, ainda prevalecia o conceito de que o NIC II e NIC III eram tratados de forma diferente, porem pelo NCI o NIC II e NIC III so tratados da mesma forma, o NIC II ia para Cone. O que foi mostrado pela classificao de Betesa (cidade onde ficava o instituto do cncer dos EUA), foi que o NIC II to importante como o NIC III e que tem que ser tratado como tal. Hoje no h mais diferenciao do NIC II e NIC III, portando so chamados de leso de alto grau, j o NIC I o baixo grau. Ele explica um grfico e diz que muito importante o entendimento do mesmo. Por um motivo qualquer o epitlio se transforma em NIC I,qual a maior probabilidade do desenvolvimento do NIC I? Reverter para o epitlio normal, sem tratamento nenhum, por isso classificado como leso de baixo grau. uma leso que quase na totalidade dos casos no vira nada, em uma minoria das mulheres vai evoluir de NIC I para NIC II. No NIC II a probabilidade de desenvolver tanto para NIC III quanto regredir para NIC I essa probabilidade de se desenvolver ou de regredir de 50%. S que no se pode contar com a melhora, ento no NIC II necessrio fazer alguma interveno. Pois a mesma chance que ele tem de voltar pra NIC I ele pode se desenvolver para NIC III, ento no da para arriscar. Quando chega ao NIC III a maior chance virar carcinoma invasor. Uma minoria das pacientes com NIC III vai regredir para NIC II. A media de idade das mulheres que desenvolvem do NIC I para NIC II de 30 a 35 anos. E pro NIC III entre 35 e 40 anos, o carcinoma invasor de 45 a 50 anos. Portanto uma leso de NIC I para virar cncerdemora em media de 15 a 20 anos, uma evoluo lenta, com rarssimasexcees. 28:00 Ento o que se deve fazer para uma leso no evoluir para um carcinoma o papanicolau, se um programa de rastreamento fosse feito de 10 em 10 anos, a incidncia nacional cai 64,1 %, se esse rastreamento fosse feito a cada 5 anos, a incidncia cai para 83,6, ou seja, de cada 5 casos de cncer vc evita 4. E se fizer a cada 3 anos a incidncia diminui para 90,8 %. E quando vc faz a cada ano a incidncia cai para 93,5%. Portanto, fazer com intervalo de 3 anos, ou intervalo de 1 ano, estatisticamente no faz tanta diferena na incidncia de cncer no pas. Na Finlndia h o melhor rastreamento que existe e mesmo assim h 5% de cncer, s que La na maioria das vezes em estagio inicial. O ministrio da sade esta propondo uma mudana no sistema de rastreamento no Brasil, baseado em protocolos Europeus. Ento baseado nesse programa europeu, agora tem um manual (que ta no site do ministrio da sade.) com critrios claros para determinar quem faz, ate quando faz, a partir de quando faz e como faz o rastreamento. Esses critrios vo ajudar

muito justamente na desigualdade da frequncia com que os exames so feitos. Ento aquela pessoa que faz exame de 3 em 3 meses no vai poder fazer mais, pois ter que obedecer aos critrios, e no caso das pessoas que no fazem o exame, feita a busca ativa. No caso especifico de cncer de colo uterino, nosso problema no falta de dinheiro, nosso problema no falta de unidade e de equipe para fazer esse exame. Em Araguari o professor garante que nenhuma mulher fica sem esse exame se no quiser. O problema no a disponibilidade do exame, trata-se de uma questo cultural, pois tem mulher que acha que ir ao ginecologista coisa de mulher safada, tem outras que acham que no precisam por no ter mais marido. Ento o que deve ser trabalhando a conscientizao da populao que no fcil. Normas atuais: o rastreamento deve comear aos 25 anos, diferentemente do protocolo anterior. o rastreamento interrompido aos 60 anos, esse fim do rastreamento para as mulheres que estavam fazendo o rastreamento adequado e no para as que simplesmente no faziam. O exame feito anualmente, no primeiro com 25 anos, o segundo com 26, supondo que nesses dois anos os exames no deram nada grave, a partir da ser feito com intervalo de 3 anos. Se acontecer da mulher fazer o exame com 25 e 26 anos e esses examesderam alguma alterao (leso de alto grau previa), o acompanhamento dever ser feito anualmente. a paciente promiscua deve fazer o acompanhamento anualmente. Lembrando vocs, leso de alto grau NIC II e NIC III. H um termo chamado ASCUS que uma leso que apresenta atipias, onde h ncleos anormais entre as clulas escamadas, mas no soanormais o suficiente para falar que um carcinoma ou uma leso de alto grau. Nem to manso o suficiente para falar que NIC I. Resumindo, ASCUS (epitlio estratificado da ectocervice) pode ser um monte de coisas, pode ser que o material de m qualidade e tinha muito mais atipia que vc achava que tinha,ou que tinha infeco que mascarou as reas de NIC II, NIC III, ou 70% das vezes ASCUS apenas uma infeco mais intensa que gera um processo inflamatrio que pode confundir o citopatologista. Se a citologia vier com leso de baixo risco (NIC I) ou ASCUS. IMPORTANTE: No primeiro resultado der ASCUS deve- se adotar a conduta de tratamento de infeco com terapia de amplo espectro, ou seja, no interessa se no tinha fungos ou bactria, se der ASCUS tem que tratar fungo e bactria com creme vaginal de amplo espectro. Depois do tratamento com o creme, depois de 3 meses deve-se repetir a citologia. Se depois que repetir a citologia e continuar dando o ASCUS, deve-se fazer assim como no NIC I a tipagem de HPV, colposcopia e bipsia dirigida, se tiver HPV tipo I no tem nada a fazer, apenas o controle com uso de preservativo e parar de ser biscate. Se der HPV tipo II deve-se tratar a leso e fazer controle trimestral por 2 anos. No caso de NIc II e NIC III deve-se fazer colposcopia, bipsia e se esses dois exames confirmarem o NIC II e NIC III, deve ser feito o Cone. O protocolo da leso de alto risco diferente da leso de baixo risco porque na leso de alto risco no h necessidade de tipar o HPV porque no NIC II e NIC III porque tem HPV tipo II se no a leso no teria chegado ao grau que est.

Imagem de colo NIC I- leso leve onde o epitlio se parece com o normal, h um mosaico fino, no NIC II h leses mais grosseiras, vasos atpicos, no NIC III da pra visualizar sem a presena de Acido Actico, as leses so facilmente observadas, as clulas com ncleos volumosos esto na superfcie do epitlio. Ento o cncer de colo uterino provocado pelo HPV, que acomete de um tero a metade das mulheres. Trata-se de um retrovrus( vrus que incorpora o genoma do hospedeiro) com inmeros subtipos, que gera uma leso condilomatosa( verruga). Essa verruga no provoca o cncer, pois so processos diferentes, a fisiopatogenia diferente, e so HPVs de subtipos diferentes. Os que do o condiloma so HPVs de baixo grau e a leso condilomatosa serve pra mostrar que a mulher tem comportamento de risco (praticas sexuais sem proteo), porm, h detalhes importantes como, por exemplo, em um estudo ingls, mostrou que um tero metade dos portadores do HPV tem mais de um sorotipo, podendo esses sorotipos ser de baixo (6,11... etc.) ou alto grau (16,18, 31, 33, 45,51. etc.), e outra observao importantes, no h imunidade cruzada, ou seja, se uma pessoa pegar um HPVde baixo grau ele no vai estar imune a um de alto grau. A lesocondilomatosa s da sinal de comportamento de risco do individuo, a leso de HPV de alto grau nas fases iniciais s vai dar alterao na colposcopia e citologia, e quando aparecer alguma leso macroscpica, j no s leso por HPV, nesse caso j existe um NIC III ou ate carcinoma presente. 99,7% dos casos de cncer de colo uterino vistos nos Estados Unidos e Inglaterra, em estudos feitos e baseados em PCF, mostrou que tem DNA de vrus de HPV, ou seja, todo cncer praticamente tem HPV na sua origem. A probabilidade de uma pessoa ter o HPV sorotipo 16(mais perigoso de todos, ele tem 100 vezes mais risco de desenvolver cncer de colo uterino), o 16 o dobro do potencial oncogenico do sorotipo 18. Ento se uma pessoa tem o sorotipo 16, a chance deter um cncer de colo de tero ao longo da vida cerca de 2%. Ento, somente 2% das mulheres que tem o HPV de alto grau, vo desenvolver o Cncer de colo uterino. De 15 a 35% dos adultos com vida sexual ativa, entre 18 e 25 anos de idade, so portadores de algum tipo de HPV. Ento muito comum a presena do HPV, para se ter uma ideia, na melhor das hipteses, 1 a cada 3 adultos apresentam o HPV, ou seja, o fato de ter uma alta prevalncia de HPV no significa que haver altos ndices de cncer de colo de tero. O cncer de colo uterino esta associado a vrios fatores, como a preveno, imunidade( que garantida pela boa alimentao e pratica de exerccios, no fumar e no beber). O HPV considerado de alto riso (16, 18, 31 e 33), h os de risco intermedirio (ele no citou nmeros) e baixo risco (6, 11, 43, 45,44). O HPV tem uma latncia entre a contaminao e o aparecimento de leses entre 20 e 50 anos, ele produz duas protenas, a Z6 e E7 que vo se ligar a duas coisas que no tem importncia no ciclo celular, um negocio chamado RB que foi o primeiro oncogen a ser detectado na evoluo do conhecimento na medicina, esse RB um ocogen do retinoblastoma, presente em clulas normais que regulas ciclo celular. Se ele tiver com uma protena deficiente ligada a ele, vai haver um descontrole no ciclo. H a P53 que regula a entrada da clula do ciclo celular, regula a apoptose e regula a transcrio de DNA e a reparao da transcrio do DNA. Tudo isso mediado em alguma etapa pela P53.Se existir

uma mutao ou defeito na P53, a paciente este enroscado o resultado o descontrole do ciclo celular. Os aspectos imunes importantes que controlam o vrus so o gentico, j que tem pessoas que tem uma predisposio maior do que outras. Ento se o HPV vai desenvolver o cncer ou no, depende tambm desses fatores imunolgicos, outro fator que diminui a imunidade celular o tabagismo, pessoas tabagistas tem uma incidncia de cncer de colo uterino 6 vezes maior do que mulheres no tabagistas. Os aspectos nutricionais, como desnutrio proteica no s para o cncer de colo uterino, como tambm para todas as complicaes infecciosas. Tem a deficincia de Selnio que o professor duvida que a carncia desse microelemento possa desencadear uma infeco por HPV de alto grau. A presena de alguma ectopia no epitlio de reparao tambm facilita que o HPV contamine o hospedeiro. O diagnstico pelo critrio clinico como j foi falado a presena dos condilomas, e na citologia trplice onde se v a coilocitose que um alo claro ao redor do ncleo, isso patognomonico de infeco por HPV. Na colposcopia com Acido Actico no faz diagnstico, ela apenas direciona o local que deve ser biopsiado. Quem da o diagnstico o anatomopatolgico. Depois da biopsia pode-se fazer hibridizao in situ que tem sensibilidade moderada, e o que faz-se hoje a captura hibrida que faz a hibridizao em situ que a tcnica pouco mais simples que o PCR, e faz tambm o anticorpo monoclonal, isso liberado pela ANVISA e FTA. Para tipagem de HPV. Aqui na regio faz essa captura hibrida. E o PCR que ainda uma tcnica em estudo e ainda no tem liberao da ANVISA para aplicao clinica. Lembrando que clinicamente se vc tem uma vulva cheia de condiloma, vc sabe que essa paciente tem alto risco de ter outros HPVs. A extenso e a agressividade dos condilomas indicam tambm HIV positivo (como foi mostrado em uma figura). O tratamento do condiloma (baixo grau) pode cauterizar ranar e fazer o que quiser. O que mais usado o acido tricloracetico a 90% usado semanalmente ate desaparecer todas as leses, e tem que ir no consultrio para fazer a aplicao com cotonete. No pode dar para a paciente passar em casa, pois ela pode se queimar deixando escorrer quando faz a aplicao, ento tem que ser s no consultrio. Tem a Podofilina a 0,5% vende em farmcia, a paciente pode passar em casa, a durao 3 dias e aplica-se 2 vezes ao dia, se escorrer um pouco por descuidado da paciente ela no vai se queimar imediatamente por ter uma menor ao caustica, comparada com o acido tricloracetico. E h tambm o Fluoracil que foi muito usado nos anos 90 e muito agressivo, pois se trata de um quimioterpico e hoje j no se usa mais, pois da muita ulcera e estenose de vagina. Temos tambm um que muito bom, mas caro, mais de 500 reais por ms (no disse o nome, s apontou para o slide e comentou).Nos temos na imunoterapia um interferon que aplicado dentro da leso no caso do interferon beta ou o sistmico que o alfa. Hoje s se usa o interferon quando a paciente j esta com cncer e vc quer associar interferon para tratar junto com a quimioterapia, esses interferons da muito efeito colateral (que se compara a uma gripe muito intensa, mialgia, dores no corpo, febre, calafrios, cefaleia, etc.). O melhor de todos a pedofilina que se faz uso tpico 3 vezes por semana por quatro meses, ele um modulador imune, aumenta a produo endgena de interferon alfa, interleucina 2 e fator de necrose tumoral(TNF), um medicamento 100% seguro. E a vacina teraputica ainda esta em pesquisa. Temos ainda a possibilidade de tratar o HPV de forma ablativa, a leso deve ser retirada quando HPV de baixo grau. Vc jamais vai queimar uma leso NIC II ou NIC III, poisno

h garantia de que sobraram clulas embaixo que podem continuar se reproduzindo com cicatriz em cima dela, falseando o resultado, ai daqui a 3 anos aparece o cncer. proibido queimar leso de alto grau, a leso de alto grau deve ser arrancada, com o bisturi e tesoura, fazendo o cone ou a CAFE que a cirurgia de alta frequncia. O cone a retirada da ponta do colo do tero, que pode ser feito tanto com bisturi frio, tesoura ou um aparelho chamado CAF que funciona como se fosse um bisturi eltrico, porem trabalha com frequncias de 10 a 20 vezes acima do bisturi eltrico, e tem um poder de corte muito maior que o bisturi eltrico. Tem que ter muita cautela ao manusear o CAFE pois a nica coisa que ele no corta o osso, ento tem que tomar cuidado. E por ultimo a vacina. No mercado existe duas vacinas liberada pela AVISA e FTA, a quadrivalente que atua nos tipos 6, 11,16 e 18, e a bivalente que atua nos tipos 16 e 18. O professor disse que a bivalente melhor. Daqui a uns anos ns vamos nos deparar mais com os tipos 31 e 33, pois os 16 e 18 esto sendo prevenidos pela vacina. Ento a tendncia em longo prazo o aumento de leses induzidas pelo HPV 31 e 33. H pesquisas que esto sendo realizadas para a produo de uma vacina que cubra todos os tipos, mas ainda teoria, por isso que hoje a gente considera epidemiologicamente mais importante s pegar os dois tipos mais graves do que pegar os de baixo grau e encobrir que aquela mulher tenha comportamento de risco. Porque ela no vai ter verruga, ento vc no sabe que ela promiscua. Quando descobrir a leso j vai estar mais seria. Aspectos da vacinao, mostrando converso sorolgicas em 100% das mulheres (estudo feito com 12000 mulheres em todo mundo incluindo Brasil), no houve nenhuma reao relevante e o FBA relevou o uso em mulheres de 6 a 22 anos de idade. No Brasil pela ANVISA liberou ate 14 anos de idade. O esquema vacinal igual da hep B, 0, 2 e 6 meses, e a eficcia comprovada Tb igual da hep B, 5 anos. E possvel que com um esquema completo algumas pessoas nunca mais precisem de um reforo na vida. Homens no vacinam por que a incidncia de infeces e de cncer associado HPV baixssima quando comparado com mulheres. Porem ele o portador, ele quem passa para a mulher e para isso no h resposta ainda e temas de diversos debates em congressos. E a questo da idade, no Brasil (14 anos) com menor idade que no EUA (22 anos) porque no Brasil as mulheres comeam a vida sexual antes. Se voc tem dinheiro pra tomar a vacina vai la e toma, a pior das hipteses voc jogar 1800 reais no lixo pois nada garante que voc j tenha o HPV.

Bons estudos Ass. Rytyelle