Ao del desarrollo rural y la seguridad alimentaria

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLGIA

DOCENTE: MELLO USNABA, Jorge R.

ASIGNATURA: Anatoma Dental y Oclusin.

ALUMNO(A): FLORIDA PONCE EDFREN

FACULTAD: Medicina Humana y Ciencias de la Salud.

ESCUELA PROFESIONAL: Estomatologa

CICLO: III

PUCALLPA-UCAYALI PER 2013

HISTORIA CLINICA

Dedico este trabajo a mis padres por el amor y Cario y el apoyo incondicional para mi formacin Profesional.

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La propedutica clnica se define como el conjunto ordenado de mtodos y procedimientos delos que se vale el clnico para observar los signos y sntomas de un paciente para elaborar un diagnstico. Tambin ensea a inspeccionar, reconocer y clasificar los sntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular un juicio clnico o un diagnstico. En Medicina, y por tanto tambin en Odontologa, la semiologa clnica es el conjunto de conocimientos que se ocupa de la identificacin de las diversas manifestaciones patolgicas (sntomas y signos) o datos, de cmo buscarlos (semiotecnia), cmo reunirlos en sndromes y cmo interpretarlos (clnica semiolgica). El mtodo de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtencin de los datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el examen fsico del paciente) se conoce como mtodo clnico. Entre los objetivos de la propedutica clnica est la sistematizacin del interrogatorio o conversacin con el paciente; y de la exploracin fsica del paciente para recabar los datos necesarios para el diagnstico. El examen clnico comienza con una exploracin inicial. La exploracin inicial debe tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de diagnstico. En nuestro caso, espejo y sonda de exploracin. Adems debe abarcar el mayor espectro posible de patologas orales.

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La historia clnica es aquel documento mdico-legal que recoge los datos clnicos de la situacin actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hbitos personales, las pruebas diagnsticas complementarias, el diagnstico, los tratamientos realizados y la recuperacin del paciente. Es el registro de las actividades que realiza el odontlogo en relacin a la salud oral del paciente.

Las Funciones de la Historia Clnica son:

Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnstico, pronstico y tratamiento. Es la principal misin. Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella. Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el anlisis de los datos. Sanitario/epidemiolgico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones poltico-sanitarias. Administrativo: Del anlisis de sus datos tambin se pueden obtener datos econmicosadministrativos. Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de Salud.

Caractersticas de la historia clnica:

Integridad Claridad Precisin Elegancia Brevedad

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Ectoscopia Anamnesis Exploracin Clnica Diagnostico Presuntivo Exmenes Complementarios Diagnstico definitivo Plan de tratamiento Pronstico Evolucin Epicrisis

1. La anamnesis
Para realizar una buena historia clnica es fundamental la anamnesis. La anamnesis es el trmino mdico empleado en los conocimientos y habilidades de la semiologa clnica, para referirse a la informacin proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar dicha informacin en la historia clnica. La anamnesis es, por tanto, la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situacin clnica. Se debe tener una especial atencin a la anamnesis ya que puede proporcionarnos informacin relevante para diagnosticar posibles enfermedades. Es muy importante no perder de referencia que estamos atendiendo a pacientes, que generalmente son personas que suelen estar preocupadas por su estado de salud y quenecesitan de nuestro apoyo y comprensin para su situacin. Debemos evaluar los deseos y requisitos especiales de los pacientes y su situacin psicosocial. El momento de la entrevista comienza desde que el paciente entra en nuestro gabinete. Al principio lo ms recomendable es comenzar por preguntas abiertas, para ir guiando el interrogatorio haca preguntas ms concretas. Intentando que no se distraiga comentando datos que no sean relevantes.
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A. Filiacin
En ste primer registro se completarn los datos personales del paciente como son el nombre, los apellidos, la direccin habitual, los telfonos de contacto y otros datos importantes para la administracin de la clnica dental. Tambin es importante registrar la edad y la fecha de nacimiento, para valorar el estado de la erupcin dentaria en el caso de los nios; el sexo, porque se sabe que hay patologas que puede afectar ms al hombre y otras ms a la mujer; as como la procedencia u origen del paciente, ya que dependiendo de su lugar de procedencia puede presentar con ms frecuencia algn tipo de patologa como pueden ser algunos casos de fluorosis dental. Tambin es importante recoger la profesin del paciente ya que nos puede indicar la presencia de hbitos o sustancias que provoquen o empeoren la enfermedad del paciente, clsicamente se han descrito algunas lesiones tpicas en costureras en los incisivos al sujetar alfileres o agujas entre los mismos. Datos de filiacin: Nombres y apellidos Edad Fecha de nacimiento Ocupacin Domicilio N telefnico Sexo Estado civil Lugar y fecha de nacimiento Lugar de procedencia Religin Profesin Grado de instruccin Direccin laboral En caso necesario comunicar a:
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Parentesco

Antecedentes familiares
Hemos de preguntar sobre el estado de salud de los progenitores del paciente, hermanos, pareja e hijos, anotando la causa de su fallecimiento de haberse producido. Es importante registrar las posibles enfermedades hereditarias o contagiosas para valorar su influencia en la patologa oral. Es importante destacar enfermedades como las cardiovasculares, alergias, diabetes, cncer y enfermedades mentales. Aspectos del estado de salud general y bucal de los padres y abuelos, con manifestaciones en hermanos. Raciales: Estatura. Tipologa. Morfologa facial, maxilar, dentaria. Genticos: Hemofilia, diabetes, sfilis, oligodoncia, dientes supernumerarios, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES
De la gestacin. Parto. Lactancia. Del sistema inmunolgico. Del sistema respiratorio. Del sistema cardiovascular. Del sistema hematolgico. Del sistema neurolgico. Hbitos. Alergias a medicamentos y alimentos

ENFERMEDAD ACTUAL
Conjunto de signos y sntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clnica. Evolucin de la enfermedad. Variacin de los sntomas.
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Tratamientos recibidos anteriormente Fecha aproximada y modo de aparicin. Origen: infeccioso, traumtico, operatorio o espontneo. Cambios de textura, forma, color y sintomatologa. Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.

En este apartado el profesional registra los resultados de sus inspecciones y pruebas diagnsticas de la enfermedad que ha producido la visita del paciente. Para as proporcionar al paciente un diagnstico de la patologa que lo aqueja y poder proponerle un plan de tratamiento encaminado a la resolucin o remisin de su patologa.

Motivo de la Consulta
Conocer la razn por la cual el paciente se encuentra en nuestra consulta es fundamental ya que nos proporcionar informacin sobre el estado actual del paciente, si tiene o ha tenido dolor, si nota sequedad bucal o no, si nota molestias al masticar, si no se siente bien cuando se mira al espejo por culpa de su sonrisa, si tiene los dientes mal posicionados, si se ha notado una herida que no le cura, etc. Al mismo tiempo nos informa de las expectativas que tiene el paciente frente a su patologa y su tratamiento. Ya que, por ejemplo, no es lo mismo un paciente que acude con necesidades estticas preocupado por el color de sus dientes, que otro porque siente que se le mueven los dientes, porque tiene mucho dolor o simplemente se quiere hacer una revisin.

2. Exploracin Clnica
Se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal. Se emplean mtodos, tcnicas y pruebas especficas. A. Examen o inspeccin fsico general - Ectoscopa. - Peso. - Talla. - Piel y anexos. - Funciones vitales.

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B. Estomatolgico: Extra bucal e Intrabucal. EXAMEN EXTRABUCAL Cabeza Cara. Ganglios. Articulacin Temporo-Mandibular (ATM). Orejas. Nariz Ojos. EXAMEN INTRABUCAL Labios y comisura labial. Carrillos. Paladar duro y blando. Orofaringe. Lengua. Piso de boca. Gngiva. Rebordes alveolares. Maxilares. Dientes y oclusin. Exploracin de la oclusin dentaria y hbitos negativos Interesa recoger si existe alguna anomala de oclusin. En primer lugar se anotar la Clase molar de Angle,

Distal ________________________________ mesial

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4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Diagnstico por Imgenes Rx. Periapicales/ Bitewing. Rx.Oclusal. Rx. Panormicas. Rx. Cefalomtrica. Rx. Frontal, Lateral, etc. Hemograma.

Anlisis de orina. Examen histopatolgico. Biopsia 5. DIAGNOSTICO El diagnstico odontolgico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona. Plan de tratamiento Conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente tambin forma parte del plan. 7. PRONSTICO Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad. Se puede expresar en: o o Forma cualitativa: Bueno, malo o intermedio Leve moderado o reservado Forma cuantitativa:

o Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad.

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Evolucin
Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin clnica crnica. Tratamiento realizado en todas las citas. Documentacin de la medicacin administrada al paciente. Rechazo del paciente a alguna medicacin. Quejas del paciente. Interconsultas mdicas o estomatolgicas. Derivacin del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista, etc.

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Epicrisis Resumen de la historia clnica HISTORIA CLNICA DE CIRUGA MAXILO FACIAL

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE: Nombres y apellidos: Ocupacin: .. Sexo: Edad: Fecha de nacimiento: Lugar: .. Procedencia: Tiempo de residencia en Ucayali: Estado civil: .. Instruccin: .. Direccin:Telfono: Direccin laboral: Telfono: En caso necesario comunicar a: Parentesco: .. Direccin: Telfono:

MOTIVO DE LA CONSULTA: . .. SIGNOS Y SNTOMAS: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................

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ANTECEDENTES PERSONALES: PATOLGICOS: Padece o ha padecido de: Enf. Infecciosa Enf. Renal Enf. Heptica Enf. Cardiovascular Enf. De la sangre Diabetes Enf. Endocrina Alergias Otras Enf. Cul?....................................... Cundo? ...................................... Qu tratamiento ha recibido? ............................................................................................................. QUIRRGICO: Ha reaccionado anormalmente: A la anestesia?: Si No A otro medicamento?: Si No Sufri hemorragia despus de alguna extraccin dental?: Si No OTROS: Recibe algn medicamento?: Si No Est Gestando?: Si No Esta menstruando? Si No Explique: ............................................................................................................................. ...................................

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EXAMEN CLNICO FUNCIONES VITALES: Pulso: .............................. Presin arterial: ..................... Mg/Hg Temperatura: ..................C Frecuencia respiratoria: ............ Resp/min.

EXAMEN ESPECIALIZADO: EXTRAORAL: ............................................................................................................................. ................................................................................... INTRAORAL: ............................................................................................................................. ................................................................................... DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ............................................................................................................................. ................................................................................... EXMENES COMPLEMENTARIOS: IMAGENOLOGICO: LECTURA RADIOGRAFICA E INTERPRETACION. ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... .............................................................................................

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DIAGNOSTICO REFERENCIAL O DIFERENCIAL: ........................................................................................................... EXMEN COMPLEMENTARIO: BIOPSIA: SEROLOGICO: .................................................................................... HEMATOLOGICO: ............................................................................... INTERCONSULTAS: ............................................................................ DIAGNOSTICO DEFINITIVO: .............................................................. __________________ _________ PACIENTE Y/O APODERADO ALUMNO _________________ DOCENTE RESPONSABLE

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ODONTOGRAMA. Antes Fecha:.//.

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FICHA DE CONTROL DE TRATAMIENTOS Y EVOLUCION FECHA N DE PIEZA TRATAMIENTOS TCNICAS Y PASOS REALIZADOS DEL TRATAMIENTO FIRMA EVALUA CION

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- La historia clnica es aquel documento mdico-legal que recoge los datos clnicos
de la situacin actual del paciente.

- El examen clnico comienza con una exploracin inicial. La exploracin inicial debe
tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de diagnstico.

- La anamnesis es el trmino mdico empleado en los conocimientos y habilidades

de la semiologa clnica, para referirse a la informacin proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista clnica. El mtodo de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtencin de los datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el examen fsico del paciente) se conoce como mtodo clnico.

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