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Rev Bras Otorrinolaringol. V.68, n.4, 534-8, jul./ago.

2002

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Plipos de pregas vocais: aspectos clnicos e cirrgicos


Suzana B. Cecatto1, Ktia da S. Costa1, Roberta I. D. Garcia1, Leonardo Haddad1, Fernando V. Anglico Jnior2, Priscila B. Rapoport3

Vocal cord polyps: clinical and surgical aspects


Palavras-chave: plipo, corda vocal, tratamento. Key words: polyp, vocal cord, treatment.

Resumo / Summary

ntroduo: O plipo de prega vocal representa uma leso benigna comum da laringe e o seu tratamento tem diversas modalidades. O objetivo deste artigo apresentar aspectos clnicos e cirrgicos especficos destes plipos. Forma de estudo: Clnico retrospectivo. Material e Mtodo: Levantamento retrospectivo de todos os casos atendidos no ambulatrio de laringe da Faculdade de Medicina do ABC durante 18 meses e anlise completa de todos os dados obtidos. Discutimos ainda as possibilidades teraputicas e os resultados relatados na literatura. Resultados: Foram atendidos 108 pacientes no perodo acima e o diagnstico mais prevalente foi plipo de prega vocal (29,62%; n = 32), sem predileo por sexo. O principal sintoma referido foi disfonia (100%) e em 56,25% o tabagismo estava presente, seguido de abuso vocal (25%). Vinte seis pacientes (81,25%) foram tratados por microcirurgia de laringe com laringoscpio de suspenso sob anestesia geral e fonoterapia ps-cirrgica, alm de higiene vocal e tratamento medicamentoso quando necessrio. Em 95% destes houve melhora da qualidade vocal aps 60 dias de ps-operatrio. Concluses: O tratamento cirrgico do plipo de prega vocal apresenta diversas modalidades, porm o sucesso teraputico depende da habilidade tcnica do cirurgio, dos cuidados ps-operatrios e seguimento completo fonoterpico e medicamentoso.

ntroduction: Vocal fold polyp is a commom benign lesion of the larynx which can be treated in various ways. This article intends to show how clinical and surgical work can be applied in the event of the vocal fold polyp. Study design: Clinical retrospective. Material and Method: A retrospective research analysing patients was carried out from February 2000 to July 2001 (18 months) by the Department of Larynx at the Faculdade de Medicina do ABC. A complete analysis of the results, as well as therapeutical techiniques applied and the results referred in the medical literature was done. Results: A number of 108 patients underwent the study. Polyp was found to be the most prevalent lesion (29,62%; n=32) among both male and female and the main symptom found was dysphonia (100%). Around 56,25% of the patients were smokers and approximately 25% related vocal abuse. A number of 26 (twenty-six) patients (81,25%) underwent microlaryngeal surgery with a suspension laryngoscope, general anesthesia, postsurgical voice and drugs therapy, whenever needed. As a result, 95% of the patients showed some improvement on their voice, within 60 days after surgery. Conclusions: Although surgical excision of the vocal polyp can be carried out in many ways, therapeutical success depends on the surgerons skills and standards of postoperative care, such as voice and drugs therapy.

1 Residentes da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do ABC. Auxiliar de Ensino da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do ABC; ps-graduando (doutorado) da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP. 3 Professora Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do ABC. Instituio: Faculdade de Medicina do ABC Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do ABC. Endereo para correspondncia: Suzana Boltes Cecatto Rua So Paulo, 2484 Bairro Barcelona 09541-100 So Caetano do Sul SP E-mail: suzanacecatto@yahoo.com.br Artigo recebido em 19 de abril de 2002. Artigo aceito em 04 de julho de 2002.

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INTRODUO O plipo de prega vocal uma leso benigna, hiperplsica e bem definida, geralmente nos dois teros anteriores da corda vocal. Pode ser sssil ou pediculada e de colorao plida ou avermelhada. Acomete qualquer faixa etria e no apresenta predileo sexual, porm est bem relacionado com tabagismo, poluio e abuso vocal.1 Inmeros mtodos de tratamento cirrgico tm sido propostos aps a falha no tratamento medicamentoso e fonoterpico. O objetivo deste artigo mostrar nossa experincia clnica e cirrgica com as leses polipides, correlacionando-a com a literatura mundial. MATERIAL E MTODO Realizamos um estudo retrospectivo, relacionando todos os pacientes atendidos no ambulatrio de laringe da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina do ABC, no perodo de fevereiro de 2000 a julho de 2001. Foram analisados os seguintes dados: idade, sexo, sintomas clnicos, antecedentes pessoais, hbitos (tabagismo, etilismo), resultados da laringoscopia direta e estroboscopia (quando realizada), diagnstico, tratamento, exame antomopatolgico e seguimento ps-cirrgico (sete, 15, 30 e 60 dias). Os dados foram analisados e foi feita a comparao com os resultados obtidos na literatura. RESULTADOS Nossa casustica consiste em 32 pacientes com diagnstico de plipo de corda vocal, sendo 16 (50%) do sexo feminino e 16 (50%) do sexo masculino. A idade variou de 25 a 75 anos, com mdia de 46,9 anos (dp= 11,6). Os principais sintomas clnicos e antecedentes pessoais encontram-se nas Tabelas 1 e 2. Disfonia foi o sintoma mais encontrado (42%), seguido de globus farngeo (22%).

Tabela 1. Principais sintomas clnicos apresentados pelos pacientes portadores de plipo vocal (N = 32 pacientes).
Sintomas Clnicos N de pacientes (%) (N = 32) Disfonia Globus farngeo Dispnia Tosse Pigarro Disfagia Epigastralgia Dor 41,9 % 21,9 % 21,9 % 18,8 % 6,3 % 6,3 % 6,3 % 0%

Tabela 2. Principais hbitos e antecedentes pessoais apresentados por pacientes portadores de plipo vocal (N = 32).
Hbitos e antecedentes pessoais N de pacientes (%) (N = 32) 56,2 % 15,6 % 25,1 % 6,3 % 3,1 %

Tabagismo Etilismo Abuso vocal IOT prvia DRGE

Grfico 1 1. Porcentagem de pacientes portadores de plipo vocal quanto faixa etria.

Tabagismo foi relatado em 56% dos pacientes e abuso vocal em 15%. Dos 26 pacientes, 15 (57,7%) apresentavam plipos pediculados e 11 (42%) ssseis. Os pacientes com leses plidas apresentavam tempo de evoluo maior da doena (em mdia 2 anos) em relao aos plipos avermelhados (6 meses). A prega vocal esquerda foi mais afetada (56,25%; n= 18). Vinte seis pacientes com plipos (81,25%) foram tratados atravs de microcirurgia de laringe com apreenso do plipo e seu afastamento para a linha mediana, visualizando-se toda a sua insero. Atravs desta insero, mais facilmente individualizada nos plipos pediculados, a leso foi totalmente retirada com tesouras. Nos plipos ssseis, a leso foi cuidadosamente separada do epitlio da prega vocal e ento ressecada em sua base. Em todos os casos foi planejada a fonoterapia psoperatria e todos os pacientes s utilizaram analgsicos aps a cirurgia quando necessrio. No foi realizada fonoterapia pr-operatria. Em quatro pacientes a leso desapareceu espontaneamente (sem qualquer tratamento) e dois pacientes abandonaram o tratamento.

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Os achados histopatolgicos na maioria dos plipos (95%) foram exsudatos de fibrina interligados por tecido conectivo ou clulas endoteliais e neovascularizao. Alm disso, atrofia ou acantose, edema submucoso difuso, infiltrao submucosa com linfcitos, fibroblastos e pigmentos sanguneos tambm foram relatados. Nos plipos avermelhados, havia um predomnio de clulas endoteliais e neovascularizao. Em 90% (n=29) dos pacientes havia edema e sinais inflamatrios na laringe aps uma semana da cirurgia com disfonia persistente. Aps 15, 30 e 60 dias, esse percentual abaixou para 60% (n= 19), 30% (n= 9) e 5% (n= 1), respectivamente. DISCUSSO Leses benignas de pregas vocais representam um problema significativo para os otorrinolaringologistas, por serem patologias muito comuns e que necessitam de tratamento multidisciplinar. Quando essas leses no respondem terapia medicamentosa e/ou fonoterpica, a opo de tratamento cirrgica. O objetivo da cirurgia pode ser aumentar a funo fonatria ou estabelecer o diagnstico antomo-patolgico atravs de bipsia.2 Na nossa anlise retrospectiva de 18 meses, houve predomnio de leses polipides, fato que mostra uma crescente incidncia de tal patologia, talvez como resultado de mudanas dinmicas no modo de vida ou condies ambientais desfavorveis, como tabagismo e poluio.1 Por outro lado, um maior nmero de pessoas tem procurado os servios mdicos e o nmero de diagnsticos tm aumentado na mesma proporo. Sua patognese est relacionada vasodilatao submucosa da corda vocal, resultando em aumento da permeabilidade da parede vascular com edema predominantemente no tero anterior ou mdio da prega vocal, onde a fora mecnica de vibrao mais intensa. Esse exsudato rico em protenas pode se organizar e fibrosar ou entrar em degenerao hialina ou basfila. No caso dos plipos angiomatosos, podem ocorrer hemorragias subepiteliais pequenas e focais, levando ao seu aspecto caracterstico (avermelhado). Todos esses mecanismos podem ser desencadeados por mltiplos fatores, sendo o abuso vocal o mais expressivo (25%).1 Histologicamente, observam-se vrios graus de hiperplasia epitelial e atrofia. Dikkers et al.3 relatam que o exame ultraestrutural de leses benignas de pregas vocais no oferece informaes adicionais ao microscpio convencional, cujo diagnstico bastante preciso. Combinaes caractersticas de achados histolgicos contribuem na diferenciao de entidades clnicas, como plipos, edema de Reinke e ndulos4,5. A maioria de nossos achados histolgicos apresentava uma combinao de sinais de sangramento recente,

deposio de ferro e fibrina e trombose, confirmando o diagnstico clnico de plipo. esperada a relao entre a apresentao histopatolgica e a fisiopatologia das leses. Talvez seja possvel que o abuso vocal induza maior trauma aos vasos, levando hemorragia, exsudao de fibrina, trombose e proliferao de capilares. Geralmente a formao dos plipos um evento agudo, cujo dano inicial perpetuado por movimentos recorrentes de leso durante a fonao, induzindo a traumas capilares recorrentes. Na estroboscopia, Hirano et al.6 relataram os principais achados em pacientes portadores de plipos. Assim como em nossos casos, a glote apresentou um fechamento incompleto durante a vibrao, com irregularidades nas sucessivas vibraes, diminuio da amplitude na prega vocal afetada e interferncia no movimento vibratrio da prega vocal no afetada. A onda mucosa estava diminuda no lado acometido e, em alguns casos, at ausente. Em 1960 foi introduzida a microcirurgia de laringe com laringoscpio de suspenso sob anestesia geral. Essa modalidade cirrgica propicia excelente estabilidade para o campo cirrgico, sem a ocorrncia de reflexos do paciente e, certamente, apresenta boa preciso na identificao das leses. Entretanto, a cnula de intubao pode obstruir o campo cirrgico e o controle da funo fonatria no pode ser avaliado no intra-operatrio. Na fonocirurgia, o ideal seria que o cirurgio pudesse avaliar a voz do paciente e tambm observasse a vibrao mucosa das pregas vocais durante a fonao. Para superar tais desvantagens, vrios mtodos tm sido desenvolvidos. Microcirurgia de laringe com espelho sob anestesia tpica, microcirurgia estroboscpica de laringe com um espelho ou telescpio rgido sob anestesia local e microcirurgia de laringe com laringoscpio de suspenso sob neuroleptoanalgesia tm sido tentados como mtodos alternativos. Entretanto, estes mtodos no tm sido muito divulgados pela dificuldade na manipulao e pobreza das imagens do campo cirrgico.7 Kojima et al. 7,8 tm utilizado, desde 1991, a microcirurgia de laringe com fibra tica e estroboscpio sob anestesia local em hospital dia. Com essa tcnica, o cirurgio usa ambas as mos livremente e h a monitorizao da voz do paciente e da laringe, enquanto um assistente insere a fibra endoscpica pela cavidade nasal e o paciente puxa a lngua. Nos resultados obtidos por tal tcnica houve melhora na funo vocal ps-operatria, com aumento do tempo mximo de fonao e ganho na qualidade vocal. No foi observado nenhum caso de formao de cicatrizes vocais e nenhuma complicao intra-operatria como sangramento ou aspirao. Houve exata identificao das leses e a laringe manteve-se em posio fisiolgica durante o ato cirrgico porque no havia cnula de intubao. Os autores concluram que esse tipo de cirurgia seria bem aplicado na remoo de plipos, cistos, ndulos, edemas de Reinke no extensos e granulomas, alm de til na realizao de bipsias. Alm

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disso, poderia ser empregado em pacientes com problemas anatmicos como mandbula estreita, imobilidade cervical e outros defeitos que impediriam a realizao da microcirurgia de laringe com laringoscpio de suspenso.7 Entretanto, tal tcnica implica em instrumental apropriado, habilidade e rapidez do cirurgio em tais procedimentos, alm de extrema colaborao do paciente, j que utiliza anestesia tpica. Em 1972, Strong e Jako 9 relataram a primeira experincia com o uso clnico do laser de CO2 no tratamento de leses benignas e malignas da laringe. Recentemente, o uso do laser CO2 tem sido usado com cautela pelo potencial dano trmico ao tecido mucoso e muscular da prega vocal com deteriorao vocal. Porm, o refinamento no instrumental durante anos tem transformado a cirurgia a laser bem mais precisa. Alm disso, outros tipos de laser tem sido desenvolvidos como o KTP/532 (fosfato de potssio- titnio) e o Nd:YAG laser. No estudo retrospectivo de Shapshay10, foram observadas maiores vantagens do laser sobre a tcnica a frio em relao micropreciso e habilidade de fotocoagulao de pequenos vasos da superfcie mucosa, fato particularmente importante no caso de plipos angiomatosos. No caso de leses polipides ssseis, o laser til na inciso e esvaziamento da mucosa. Alm disso, o laser est indicado no tratamento de plipos vasculares e granulomas. O aperfeioamento do instrumental pode levar a resultados excelentes quando usados em leses pequenas e pedunculadas, como os ndulos.10,11 Na nossa casustica todos os pacientes foram submetidos a microcirurgia de laringe com laringoscpio de suspenso com 95% (n= 31) de melhora considervel da qualidade vocal e remisso de outros sintomas associados em 60 dias aps a cirurgia. Nossos resultados foram excelentes com a tcnica convencional e por ser um servio-escola com treinamento de residentes, a cirurgia com anestesia tpica tornaria o procedimento limitado. Alm disso, no dispomos do laser em nossos hospitais, inviabilizando o seu uso. Independentemente da tcnica empregada, todos os autores consultados so unnimes em relao ao uso da fonoterapia e seguimento adequado ps-operatrio (higiene vocal) como mandatrios para o sucesso do tratamento. Woo et al.12 realizaram um estudo retrospectivo abordando os principais achados laringovideoestroboscpicos em pacientes com disfonia persistente ps-tratamento cirrgico (microcirurgia ou bipsia, com laser de CO2 ou no). Como esperado, a etiologia apresentou mltiplas causas. Na maioria dos casos, foram encontradas pregas vocais com mobilidade diminuda por cicatrizao e tambm leso residual aps a cirurgia, fato que torna indispensvel adequada documentao da voz e da funo vibratria da prega vocal antes e depois do procedimento cirrgico. Alm disso, a exciso de grandes leses epiteliais podem resultar em disfonia residual. Quando o epitlio da prega vocal precisa ser removido, a cirurgia deve limitar-se superfcie epitelial, preservando as estruturas subepiteliais e o ligamento vocal.

Na dvida, prefervel deixar uma borda irregular e vibrante na prega, do que uma borda precisa e sem vibrao. Outro problema encontrado pelos autores foi a excessiva inflamao residual das pregas encontrada aps uma semana da cirurgia, visualizada pela laringoscopia. Para expressivos edema e inflamao, um tratamento agressivo com antibiticos, esterides e hidratao oral estaria indicado precocemente no ps-operatrio. Vrios so os fatores causadores desse edema ou inflamao excessivos, como tosse persistente, rinossinusite, bronquite, alergia e laringite por refluxo gastroesofgico. Woo12 observou que um nmero significante de pacientes apresentou restaurao da vibrao das pregas vocais aps agressivo tratamento medicamentoso. Medidas de higiene vocal tambm colaboram na recuperao vocal, como suspenso de cafena e nicotina que ressecam a mucosa oral e a instituio de agentes mucolticos. Em nossos casos no foram utilizadas medicaes, somente medidas de higiene vocal e fonoterapia com bons resultados a longo prazo. Talvez a instituio de tratamento agressivo no ps-operatrio teria proporcionado considervel melhora da qualidade vocal mais precocemente. J a fonoterapia tem um papel essencial na reabilitao pscirrgica dos pacientes disfnicos. importante a reavaliao constante dos achados laringoscpicos durante a terapia, para otimizar os seus resultados. Finalmente, a reexplorao cirrgica estaria indicada para leses recorrentes ou persistentes aps a cirurgia e cujo tratamento conservador obteve falha na sua regresso. Em nossos casos, a melhora da qualidade vocal foi evidente. Entretanto, todo paciente precisa ser informado que a restaurao da voz ao padro normal pode no ser atingido plenamente. CONCLUSES O plipo de prega vocal uma patologia expressiva e comum dentre as leses mucosas benignas das cordas vocais. O tratamento basicamente cirrgico e, independentemente das modalidades e tcnicas utilizadas, necessita de equipe multidisciplinar para o sucesso teraputico. O mdico deve fazer o diagnstico e avaliar o melhor tratamento para cada paciente, estando sempre habilitado tecnicamente para aplic-lo. Acima de tudo, a conscientizao do paciente a respeito das limitaes do tratamento e tambm da restaurao parcial do padro vocal evita expectativas errneas e frustrao posteriores. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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