G.

Askep Cedera Kepala Seorang perempuan (18 th) mengalami kecelakaan dan dibawa ke klinik dengan kondisi darah keluar dari telinga, mata bengkak membiru, luka robek pada tungkai kanan dan dahi, sepanjang jalan mengigau. Perawat melakukan pengkajian pada klien pada 6 jam pertama, didapatkan respon mata klien ada saat diberi rangsang nyeri, klien hanya menggumam aaarggghhh, sewaktu diberi rangsang nyeri tangan meregang lurus dengan ujung telapak tangan menutup membelakangi tubuh. Perawat menemukan tisu menutupi lubang telinga klien yang mengeluarkan darah dan melakukan Halo tes positif. Perawat mendapatkan adanya hemotympanum, diberikan infuse NS 500 cc selama 8 jam, manitol, direncanakan untuk pemeriksaan CT scan. Klien direncanakan untuk operasi pemasangan ICP 2 jam lagi.

a. Pengkajian Data Obyektif Adanya Hemotympanum Pemberian Manitol Infus NS 500 cc selama 8 jam darah keluar dari telinga mata bengkak membiru luka robek pada tungkai kanan dan dahi Halo Tes Positif respon mata klien ada saat diberi rangsang nyeri klien hanya menggumam aaarggghhh sewaktu diberi rangsang nyeri tangan meregang lurus dengan ujung telapak tangan menutup membelakangi tubuh Data Subyektif Seorang perempuan (18 th) mengalami kecelakaan

b. Diagnosa Keperawatan 1. Risiko perubahan perfusi jaringan serebral b.d adanya peningkatan peningkatan TIK 2. 3. Bersihan jalan nafas tidak efekti b.d hipoksia Risiko infeksi b.d trauma kepala

ANALISA DATA

No. 1. DS :

Data

Etiologi Cedera Kepala (dahi luka robek)

Masalah keperawatan Gangguan Perfusi cerebral

- Seorang perempuan kecelakaan fraktur pada basis cranii DO : Adanya Hemotympanum darah keluar dari telinga mata bengkak membiru luka robek pada dahi Halo Tes Positif respon mata klien ada saat diberi rangsang nyeri klien hanya menggumam aaarggghhh sewaktu diberi rangsang nyeri tangan meregang lurus dengan ujung telapak tangan menutup membelakangi tubuh gangguan perfusi jaringan cerebral Iskemia gangguan sirkulasi darah Manifestasi klinis gangguan cerebral (respon mata, verbal, motorik:deserebrasi), adanya kebocoran CSS

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1 Risiko Gangguan perfusi serebral b.d iskemia ditandai dengan cedera kepala, GCS 222 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan terjadi keadekuatan jaringan serebral (penurunan tekanan intrakranial, tekanan darah 120/80mmHg) Kriteria Hasil : Pada evaluasi hasil didapatkan skor 5 pada indikator NOC

NOC : Tissue Perfusion:Cerebral NO 040602 040617 040619 040620 INDIKATOR Tekanan Intrakranial Tekanan darah (120/80mmHg) Penurunan level kesadaran (GCS 456) Gangguan reflek neurologis 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian : 1) : Sangat berat 2) : cukup berat 3) : sedang 4) : cukup ringan 5) : tidak ada

Intervensi NIC : Cerebral Perfusion Promotion 1. Konsultasi dengan dokter terkait parameter hemodinamik 2. Memonitor status neurologis 3. Memonitor tekanan intracranial 4. Memberikan dan memantau efek dari obat diuretic 5. Memelihara level glukosa dan serum tetap normal 6. Menghindari memfleksikan panggul yang ektrem 7. Memonitor tekanan jaringan Cerebral (CPP) 8. Memonitor respon klien terkait dengan adanya tanda-tanda peningkatan ICP ( bradikardi, Peningkatan tekanan darah)

ANALISA DATA

No. 1. DS :

Data

Etiologi Cedera Kepala (dahi luka robek)

Masalah keperawatan Ketidakefektifan jalan nafas

- Seorang perempuan kecelakaan fraktur pada basis cranii DO : mata bengkak membiru luka robek pada dahi respon mata klien ada saat diberi rangsang nyeri klien hanya menggumam aaarggghhh sewaktu diberi rangsang nyeri tangan meregang lurus dengan ujung telapak tangan menutup membelakangi tubuh terjadi gangguan sirkulasi darah (penuruan O2) Manifestasi klinis gangguan cerebral (respon mata, verbal, motorik:deserebrasi), penurunan kesadaran

hipoksia

Ketidakefektifan jalan nafas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1 Ketidakefektifanbersihan jalan nafas b.d hipoksia ditandai dengan adanya cedera kepala

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam dapat mempertahannkan jalan nafas klien (RR 16-20x/mnt, ritme pernafasan teratur, adanya pengeluaran sputum, saturasi oksigen adekuat)

Kriteria Hasil : Pada evaluasi hasil didapatkan skor 5 pada indikator NOC

NOC : Respiratory status NO 141501 141502 141508 141520 INDIKATOR Respiratory rate (16-20x/mnt) Ritme pernafasan (teratur) Saturasi oksigen Akumulasi sputum 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian : 1. 2. 3. 4. 5. never demonstrated rarely demonstrated sometimes demonstrate often demonstrated consistenly demonstrated

Intervensi NIC : Airway Management 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan potensi ventilasi 2. Mengidentifikasi kebutuhan penggunaan kebutuhan jalan nafas klien 3. Menggunakan jalan nafas secara oral atau nasofaringeal sesuai kebutuhan 4. Menghilangkan secret dengan batuk atau pengisapan 5. Auskultasi suara pernafasan 6. Menggunakan endotracheal atau nasotracheal suctioning 7. Memonitor status oksigenasi dan respirasi klien

ANALISA DATA

No. 3. DS :

Data

Etiologi Cedera kepala (dahi robek)

Masalah keperawatan Risiko infeksi

- Perempuan usia 18 tahun kecelakaan Fraktur pada basis kranii media

DO : Adanya Hemotympanum Darah keluar dari telinga Dahi luka robek Halo tes positif

Manifestasi klinis (hemotympanum, halo tes positif, darah keluar dari telinga)

Risiko infeksi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.3 Risiko infeksi b.d cedera kepala

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien dapat terhindar dari risiko infeksi

Kriteria Hasil : Pada evaluasi hasil didapatkan skor 5 pada indikator NOC

NOC : Risk Control NO INDIKATOR 1 2 3 4 5

190202 Memonitor faktor risiko lingkungan 190204 Mengggunakan strategi control risiko yang efektif 190209 Menghindari terpapar dari agen yang meningkatkan risiko 190207 Mengikuti strategi control sesuai yang diinstuksikan

Keterangan Penilaian : 6. 7. 8. 9. Sangat berat cukup berat sedang cukup ringan

10. tidak ada

Intervensi NIC : Infection Protection 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik 2. Monitor tingkat bahaya infeksi 3. Memelihara teknik aseptic 4. Menginstruksikan pasien untuk menggunakan antibiotik sesuai resep 5. Inspeksi area kulit dan mukosa 6. Inspeksi kondisi dari luka pada klien 7. Mengajari klien cara menghindari agen ifeksi serta tanda dan gejala infeksi 8. Memelihara keadaaan lingkungan yang bersih 9. Memantau tanda-tanda vital klien