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UM ESTUDO PSICANALTICO SOBRE A SNDROME DE TOURETTE

Andre Goettems Bastos*

RESUMO: A Sndrome de Tourette (ST) uma doena neuropsiquitrica que possui descries desde a idade mdia. A psicanlise j teve a oportunidade de investigar a origem dos sintomas da ST. Este trabalho tem como objetivo levantar hipteses interpretativas de certos fenmenos psquicos relacionados a essa patologia. Para esse fim, buscou-se particularmente utilizar como pano de fundo algumas passagens de A Interpretao dos Sonhos, de Freud (1900), pois se compreende que assim pode-se ampliar a compreenso da dinmica psquica desses pacientes e do impacto que a sndrome causa em suas vidas. Atravs da contextualizao histrica da Sndrome de Tourette, sua descrio, e o estudo de caso clnico, oferece-se uma parcela de contribuio para o entendimento psicanaltico desta patologia.

PALAVRAS-CHAVE: Tourette. Psicanlise. Tiques. Patologia.

Andre Goettems Bastos. Psiclogo, Especialista em Psicoterapia Psicanaltica, Mestre em Psicologia Clnica pela PUCRS, Doutorando em Psicologia pela UFRGS, Professor Titular na Disciplina de Psicopatologia da Infncia e Adolescncia do Curso de Especializao em Psicoterapia Psicanaltica da Infncia e Adolescncia do Contemporneo: Instituto de Psicanlise e Transdisciplinaridade de Porto Alegre

Psicanlise & Barroco em revista v.11, n.1:117-136, jul. 2013

Um Estudo Psicanaltico sobre a Sndrome de Tourette

Introduo

A Sndrome de Tourette (ST) uma doena neuropsiquitrica que possui descries desde a idade mdia. A psicanlise j teve a oportunidade de investigar a origem dos sintomas da ST. Este trabalho tem como objetivo levantar hipteses interpretativas de certos fenmenos psquicos relacionados a essa patologia. Para esse fim, buscou-se particularmente utilizar como pano de fundo algumas passagens de A Interpretao dos Sonhos, de Freud (1900), pois se compreende que assim pode-se ampliar a compreenso da dinmica psquica desses pacientes, devido ao impacto que a sndrome causa em suas vidas. Atravs da contextualizao histrica da Sndrome de Tourette, sua descrio, e o estudo de caso clnico, oferece-se uma parcela de contribuio para o entendimento psicanaltico desta patologia.

Sndrome de Tourette

A Sndrome de Gilles de la Tourette (ST) foi inicialmente descrita pelo francs Jean Marc Gaspard Itard, mdico chefe da Instituio Real para surdos-mudos de Paris, em 1825. Itard relatou o comportamento de uma nobre jovem francesa de 26 anos de idade, a Marquesa de Dampirre, portadora de tiques corporais persistentes desde os sete anos. A Marquesa emitia sons semelhantes a latidos e proferia obscenidades que a foraram a viver como uma reclusa durante a maior parte de sua vida (KUSHNER, 2000; BASTOS e VAZ, 2009). Sessenta anos aps Itard publicar sua descrio, o neurologista parisiense George Gilles de la Tourette, escolheu o caso da Marquesa como o primeiro exemplo do que ele chamou de maladie des tics (BRUUN & BRUUN, 1994). Com a descrio de mais oito casos de tiques mltiplos, coprolalia e ecolalia, feita por Gilles de la Tourette, o status emblemtico do caso da Marquesa se firmou pelo fato de que ela, anos aps a descrio de Itard, foi diagnosticada pelo neurologista mais proeminente do Sculo XIX, Jean-Martin Charcot. Foi seguindo instrues de Charcot que Gilles de la Tourette organizou seus casos clnicos para publicao, e foi tambm Charcot que imediatamente renomeou a doena dos tiques para a Doena de Gilles de la Tourette (HANNA, 1995; TEIVE, CHIEN, MUNHOZ, e BARBOSA, 2008). O prprio Freud, quando foi aluno de Charcot, relatou que as diversas

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formas de tiques (...) estavam recebendo ateno especial durante a poca (FREUD, 1886, p. 40). O diagnstico e tratamento da ST so complicados, por causa da natureza dos sintomas e sua tendncia catica de crescer ou diminuir, sem obedecer a um curso lgico, acompanhando o indivduo por toda vida. Ao final do sculo XIX e incio do sculo XX, foram elaboradas hipteses psicanalticas para explicar a ST (BASTOS E VAZ, 2009; GERMINIANI E COLS., 2012).

Aspectos Psicodinmicos

No segredo que Freud logo descobriu que seus trabalhos com neuroanatomia no o haviam preparado, de forma alguma, para lidar com os problemas relatados por seus pacientes. Na Universidade de Viena, onde ele formou-se mdico em 1881, e logo depois, como residente no Hospital Geral de Viena, Freud realizou uma srie de pesquisas com vrios problemas neurolgicos. Estes estudos iam desde tpicos exticos, como dissecaes do sistema nervoso de um peixe primitivo chamado Ammocoetes Petromyzon at preocupaes maiores acerca de paralisias cerebrais em crianas e a neurofisiologia da afasia e da agnosia (JONES, 1981). Desta forma, com este histrico, no de se estranhar que Freud tenha sempre se interessado por pacientes com sintomas nervosos. Estes pacientes exibiam sintomas que lembravam muito os efeitos orgnicos de um dano nos nervos, tais como paralisias, analgesias, tremores, problemas de memria e, claro, mltiplos tipos de tiques. Freud falou muito pouco especificamente sobre os tiques. Seu exame mais extensivo sobre tiques, o caso de Frau Emmy Von N, Estudos sobre a Histeria (1893-1895), foi publicado antes de Freud desenvolver a teoria fundamentada em A Interpretao dos Sonhos, de 1900. Freud atendeu a Sra. Von N entre 1888 e 1889, e na poca acreditava que seus tiques eram sintomas de histeria traumtica, e foi neste contexto que ele a tratou. No caso da Sra. Emma Von N., por exemplo, Freud descreveu um quadro em que tiques motores simples se misturavam com os vocais, descritos como:
um curioso estalido com a boca, um som impossvel de imitar (...) ficava de tempos em tempos sujeita a interrupes espsticas, a ponto de gaguejar (...) o que a paciente dizia era perfeitamente consciente e revelava um grau inusitado de instruo e inteligncia. Isso fazia com que parecesse ainda mais estranho que, a cada dois ou trs minutos, ela de sbito se calasse (...) e exclamasse numa voz alterada, carregada de angstia no me toque! No diga nada! Fique quieto!

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essas interrupes chegavam ao fim to de sbito como comeavam e (...) provavelmente, sem que ela prpria as notasse (FREUD, 1893, p.180).

Freud, atravs da hipnose, pde relacionar o contedo dos tiques a traumas psquicos, e interpretou as frases estranhas da Sra. Von N como uma forma de se proteger contra contedos perigosos que espreitavam sua conscincia. Anteriormente, Charcot e Guinon j haviam relatado casos de tiques, coprolalia, ecolalia e idias obsessivas, enquanto Freud relatava nunca ter visto um caso de coprolalia (1892). Na poca a ST era composta pela trade clssica de coprolalia, tiques motores e ecolalia, e Freud no aventou tal diagnstico para a Sra. von N (KUSHNER, 2000). No entanto, Freud estava a par do artigo de 1885 de Gilles de la Tourette. Em Um Caso de Cura pelo Hipnotismo (1892), Freud explicou as diferenas entre um diagnstico de histeria e um de tiques convulsivos, mas salientou que na prtica a distino geralmente arbitrria:
Tic convulsif uma neurose que tem tanta semelhana sintomtica com a histeria que toda sua aparncia pode ser uma manifestao parcial da prpria histeria. Tanto assim que Charcot, se compreendi bem seus ensinamentos sobre o assunto, aps manter separados a histeria e o tic covulsif por algum tempo, conseguiu constatar apenas um aspecto diferencial entre os dois que tiques histricos mais cedo ou mais tarde desaparecem, enquanto o tic genuno persiste (FREUD, 1892, p. 127).

Freud, na verdade, parecia rejeitar a formulao diagnstica de Gilles de la Tourette como um transtorno diferente da histeria. Alm disso, Freud estava convencido de que seus mtodos de tratamento hipnocatrticos haviam feito a Sra. Von N melhorar de seus sintomas, e por isso acabou por optar por um diagnstico de histeria, ao invs de tic convulsif. Aps 1893, ele nunca reexaminou os possveis mecanismos que poderiam estar por trs dos tiques e dos demais sintomas da ST. Em 1921, escrevendo sobre um estudo de caso famoso na poca (MEIGE E FEINDEL, 1902, citados por KUSHNER, 2000), Sandor Ferenczi delineou uma anlise dos tiques a partir de um enfoque psicanaltico. Seu artigo Observao Psicanaltica dos Tiques (1921) se tornou rapidamente o pronunciamento psicanaltico oficial sobre tiques. Ferenczi criou um discurso sobre os tiques que estivesse em congruncia com as categorizaes psicanalticas desenvolvidas por Freud discuti os significados e importncia dos tiques com professor Freud, ele mencionou que aparentemente havia um fator orgnico envolvido na questo (FERENCZI, 1921, p.2-3). Ferenczi explicou que Freud deveria ser entendido como sugerindo que rgos especficos servem como representaes psquicas de
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um conflito, ao invs de uma regio fisiolgica para a produo dos tiques. Tiques seriam, assim, conflitos psicognicos que se manifestariam fisiologicamente, como movimentos corporais e vocalizaes. Assim, os tiques poderiam ser mais bem compreendidos como uma forma de narcisismo constitucional, onde o menor dano a uma parte do corpo atinge todo o Ego. Os portadores de tiques seriam indivduos sensveis e seus tiques seriam as expresses motoras desta hipersensibilidade a estimulaes externas. Estes pacientes teriam reprimido seus desejos de prazer corporal, especialmente aqueles ligados aos genitais. A coprolalia e a incapacidade de segurar um pensamento eram, para Ferenczi, um alvio de energia substituto para aqueles incapazes de suportar um estmulo em seus corpos sem ter que imediatamente descarregar defensivamente. Assim, a coprolalia e os tiques vocais seriam reaes motoras atravs das quais impulsos seriam aliviados. Desta forma, os tiques motores e as vocalizaes involuntrias seriam expresses de uma sexualidade infantil reprimida. Mais tarde, nos anos 40, Margareth Mahler sugeriu que os sintomas descritos por Gilles de la Tourette eram sinais de distrbios psicossexuais profundos, estruturados sobre verdadeiros fatores orgnicos. No artigo Um Estudo Psicossomtico do Mal dos Tiques (Doena de Gilles de la Tourette), de 1943, Mahler e Rangell descreveram a clssica sndrome como normalmente aparecendo na infncia, com uma srie de movimentos involuntrios anormais e incontrolveis, que gradualmente aumentavam de intensidade e freqncia. Mahler acreditava que os tiques geralmente tinham um substrato orgnico, mas que s se manifestavam naquelas crianas que tinham passado por conflitos e traumas psquicos severos que haviam sido reprimidos. Mahler e Rangell (1943) escreveram que:
Existe um grande substrato de doena orgnica (...) o fato importante, entretanto, que este fator, por si mesmo, no seria suficiente para formar a sndrome. O que ele faz deixar o indivduo sem defesa contra as grandes foras psicodinmicas e emocionais envolvidas (p. 579).

Mahler (1944) considerava que os tiques vocais, a ecolalia, a ecopraxia e a coprolalia no seriam psicanaliticamente diferentes de tiques gestuais, como piscar de olhos, movimentos com a cabea e com os ombros. A coprolalia seria meramente o desenvolvimento final lgico de tiques motores e vocais. Representaria uma condensao das vocalizaes involuntrias e repetitivas, como tambm dos sons primitivos feitos por crianas pequenas.

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Estes seriam geralmente seguidos, mesmo em crianas normais de quatro ou cinco anos, por assuntos de contedo provocativo ou ertico. O discurso provocativo precoce seria, na verdade, um estgio intermedirio que terminaria em tiques coprollicos. Os comportamentos ecollicos seriam solues comprometedoras, onde haveria uma tendncia irresistvel de imitar e de repetir compulsivamente de forma instintiva, que se tornaria exagerada quando a capacidade de expressar-se estivesse frustrada. Mahler, Luke e Daltroff (1945) concluram que muitas das crianas com ST possuam um claro papel simblico em suas estruturas familiares. Esse papel exacerbaria ou no os sintomas de tique. A partir destas concluses, incluindo o alto percentual de pacientes que foram amamentados por tempo excessivo, os autores indicaram que a maioria das crianas que sofriam de ST teriam sido superestimuladas no estgio oral e continuaram a depender totalmente de suas mes at os dez anos de idade. Neste sentido, a ST parece somente se estruturar quando eventos ambientais falham em estabelecer uma demarcao de atividade do que permitido e do que no permitido na vida destas crianas. O processo secundrio, desta forma, no encontra condies para instaurar-se. De qualquer forma, Mahler e Luke (1946) salientavam que a psicoterapia deveria possibilitar ao ego da criana uma oportunidade de abrir perspectivas a respeito de seus impulsos. O tratamento deveria proporcionar fora ao ego para que ele pudesse lidar com esses impulsos. Mahler (1988) enfatizou sua crena de que a ST era uma doena progressiva que, caso no fosse tratada, logo acarretaria numa debilitao permanente ou at mesmo numa psicose. Suas hipteses eram sustentadas pela observao de que os paroxismos dos tiques bombardeavam constantemente o ego, o enfraquecendo cada vez mais.

Ilustrao Clnica

Como salientado no incio deste trabalho, pretendemos basear nossas consideraes acerca do funcionamento mental e psquico do caso de ST utilizando de passagens de A Interpretao dos Sonhos, pois acreditamos ser esta uma forma ilustrativa de integrar aspectos psicodinmicos desta sndrome. Parafraseando a Freud (1900, p.492):
a meu ver, lcito darmos livre curso a nossas especulaes, desde que preservemos a frieza de nosso juzo e no tomemos os andaimes 122

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pelo edifcio. E uma vez que, em nossa primeira abordagem de algo desconhecido, tudo de que precisamos o auxlio de algumas representaes provisrias, darei preferncia, inicialmente, s hipteses de carter mais tosco e mais concreto.

A comparao que faremos, portanto, pretender apenas ilustrar, num modelo explicativo, algumas de nossas consideraes. Freud (1920) salientou que o estudo dos sonhos era considerado, por ele, o mtodo mais seguro de investigao dos processos mentais profundos. Em nossos pacientes com ST, o sonho no nos serve como instrumento direto, pois eles dificilmente relatam sonhos. Por isso, fazemos uma analogia tiques-sonhos para buscar uma investigao dos processos mentais profundos destes pacientes atravs de seus principais sintomas, os tiques. Nesse sentido, podemos pensar os tiques, tal como sonhos, como uma resposta censura de um contedo ameaador que espreita a conscincia. Os tiques podem ser considerados, tambm, deslocamentos de idias para reaes corporais involuntrias. Alm disso, a forma , momento e intensidade das manifestaes sintomticas da ST (tiques, ecolalia e coprolalia, principalmente) so estritamente simblicas j que ocorrem em momentos especiais e de forma simblica na vida no indivduo e, claro, produtos de representaes plsticas e condensaes. Assim sendo, podemos tambm encontrar nos sintomas da ST, funes psquicas anlogas s dos sonhos. Essa ponte terica encontra amparo a partir da concepo de que o sintoma possui sempre um carter enigmtico, mesmo em patologias to idiossincrticas como a Sndrome de Tourette. Foi essa caracterstica do sintoma que permitiu a Freud a construo do conceito de inconsciente. Tal funcionamento tambm se faz presente em uma srie de fenmenos aparentemente banais e corriqueiros encontrados na vida cotidiana, quais sejam: chistes, esquecimentos, lapsos e atos falhos. Incluir-se-iam aqui, tambm, os prprios sintomas. Estes fenmenos foram entendidos por Freud como manifestaes do inconsciente, formaes ou produes deste. Estas formaes do inconsciente possuem um significado, so sobredeterminadas, uma vez que esto associadas a conflitos psquicos e passam pelos referidos mecanismos de condensao e deslocamento. Nas ecolalias e nas coprolalias, exatamente isso que ocorre: um funcionamento metafrico e metonmico da lngua. A repetio literal e o sentido rgido, fixo, justamente porque o psiquismo sofre para elaborar o conflito. Repetir, repetir, repetir. At elaborar, se possvel o for. Isso se desenvolveria seguindo uma lgica inconsciente. Primeiro: como um meio de descarga pulsional. Segundo: como um recurso de realizao (disfarada) de desejos

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(reprimidos). Neste sentido, um recurso disfuncional, diferentemente dos sonhos que fazem parte do funcionamento mental. Terceiro: como uma funo traumatoflica, ou seja, como uma maneira de elaborar situaes traumticas. No caso dos tiques, este processo no ocorre da mesma forma que nos sonhos. Os tiques buscam a elaborao de traumas na medida em que servem como descarga do acmulo de energia no sistema psquico. Apenas isso. Esta funo, por si s, visaria a traumatofilia. Quarto: tentativas de integrao do ego no caso, de forma disfuncional. Quinto: como uma forma de linguagem e comunicao; determinadas experincias emocionais antigas que esto representadas patologicamente no ego no conseguem ser verbalizadas e so expressas em tiques motores, esperando para serem decodificados e nomeados pelo trabalho analtico. s vezes, estas experincias vm tona em forma de coprolalias, como uma reao escatolgica que visa, provavelmente, comunicar algo ao interlocutor. Freud (1910), lembramos, salientou que os sintomas sempre tm um significado psicolgico. Aps esta breve ressalva, vamos ao caso. M era um jovem de 16 anos que apresentara muitos tiques motores e vocais desde os seis anos de idade. Entre eles, destacavam-se: cheirar e tocar compulsivo (desde objetos a pessoas); contoro do corpo (especialmente o quadril, em movimentos sbitos e noritmados); e contrao da mandbula (muitas vezes acompanhadas de uma espcie de mastigao involuntria). Todos estes tiques no eram passveis de controle consciente. O sofrimento de M era visvel. Ele suplicava nas consultas: Faz parar! Por favor, faz parar!, referindo-se s contores de seu quadril, que o impediam de ficar sentado, e at mesmo de dormir, s vezes. Foi medicado por seu neurologista com Risperidona (um antipsictico as medicaes antipsicticas so, aparentemente, inibidoras do processo primrio e da capacidade de simbolizao, condensao e, conseqentemente, da produo onrica e dos tiques. Aqui tambm h um fundamento constitucional para nossas hipteses acerca do paralelismo tiques-sonhos), o que fez com que os tiques motores de grupos musculares maiores diminussem bastante. No entanto, o cheirar compulsivo foi refratrio droga, permanecendo por vrios meses at desaparecerem, ressurgindo em situaes estressantes, no necessariamente desagradveis. A relao com as figuras parentais, conforme vimos na obra de Mahler, parecia aqui tambm ter um papel fundamental na estruturao dos sintomas e da ST como um todo. M parecia ter sofrido uma superestimulao oral, pois uma das queixas era que o menino, at os 12 anos idade, ainda tomou mamadeira, pela manh, e noite, preparada e servida pela

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me. Tambm manifestou enurese noturna constantemente e encoprese diurna eventual at esta idade. Podemos dizer que os sintomas relatados sempre se ligam a uma regresso prgenital profunda, que se colocou entre o Complexo de dipo e o sintoma. Como ensinou Freud (1900), a regresso desempenha na (...) formao dos sintomas neurticos um papel (...) importante (p.501). A regresso formal de M fizera com que os mtodos primitivos de expresso e representao tomassem o lugar dos mtodos habituais, esperados pela normalidade. Da mesma forma, a regresso temporal executada fazia com que M retornasse a um funcionamento psquico mais arcaico. A regresso temporal, formal e tpica fizera com que seu aparato psquico se estabelecesse numa fase onde ele se porta como um aparelho reflexo e esta uma das diferenas em relao aos sonhos. Os tiques tm funcionamento muito mais primrio; qualquer excitao sensorial geradora de ansiedade-sinal deve ser prontamente descarregada por qualquer via motora. Os sonhos, por sua vez, no so uma descarga imediata, nem instrumentos para a mesma. Cabe ressaltar que a regresso tpica utilizada tal como Freud descreveu em A Interpretao dos Sonhos; a regresso temporal, na medida em que se trata de um retorno a estruturas psquicas mais antigas; e regresso formal, onde os mtodos mais primitivos de expresso e representao tomam o lugar dos mtodos habituais. No fundo, porm, todos esses trs tipos de regresso constituem um s e, em geral, ocorrem juntos, pois o que mais antigo no tempo mais primitivo na forma e, na tpica psquica, fica mais perto da extremidade perceptiva (FREUD, 1900, p.501). A independncia dos impulsos motores de cunho emocional em relao ao ego organizado , portanto, o problema principal de um tique. Parece estar faltando, ou no bastar, a capacidade do ego de controlar a motricidade. Em lugar de servir a uma ao voluntria, coordenada e dirigida, a musculatura volta, em maior ou menor grau, a ser instrumento de descargas imediatas. Aqui, acudimo-nos novamente em Freud (1900, p.516):
o beb faminto grita ou d pontaps, inerme. Mas a situao permanece inalterada, pois a excitao proveniente de uma necessidade interna no se deve a uma fora que produza um impacto momentneo, mas a uma fora que est continuamente em ao. S pode haver mudana quando, de uma maneira ou de outra (...), chegase a uma vivncia de satisfao que pe fim ao estmulo interno.

M gritara e dera pontaps como um beb faminto, na forma de suas ecolalias e tiques, que descarregavam o estado de tenso interna da mesma forma que este beb descrito por Freud fizera. Os tiques eram a vivncia de satisfao que, num primeiro momento, o

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aliviara, mas, num segundo momento, o angustiava novamente na percepo da falta de controle, o que gerava outra vivncia de satisfao (outro tique), e mais outra, e mais outra, compulsivamente. A vivncia de satisfao deve ser aqui compreendida como uma vivncia de satisfao muito primitiva, que busca o alvio da tenso interna. Logo, o objetivo desta atividade psquica era produzir uma identidade perceptiva (vivncia de satisfao) uma repetio da percepo vinculada satisfao da necessidade (FREUD, 1900, p.516). No caso de M as experincias da vida no estavam possibilitando que esta atividade primitiva de pensamento transformasse-se numa atividade secundria. As vias de acesso descarga motora estavam padronizadas, viciadas. No havia fora egica capaz de deter a regresso, bem como os tiques. Existia, podemos dizer, uma falha na organizao do ego, onde impulsos e afetos individuais no se integravam em um self mais elaborado. O tocar, o cheirar, parecia ser uma tentativa de testar as coisas e as pessoas para verificar se elas seriam reais ou no. O primeiro sistema e o segundo sistema propostos por Freud (1900) Inconsciente e Pr-Consciente estariam confundidos em M. Por isso, os tiques so a primeira escolha como tentativas inconscientes de defesa contra a angstia. No haveria ou haveria pouca diferenciao, entre os movimentos automticos e os movimentos voluntrios. No haveria clareza da diferena perceptiva inconsciente entre, por exemplo, caminhar e um tique. A no ser que o tique durasse tempo suficiente para sair da satisfao e entrar na angstia, ficando, ento, acessvel ao terceiro sistema, o Consciente. Se for verdadeira nossa assertiva de que os sistemas Ics e Pcs em M esto fundidos e misturados, com pouca diferenciao, podemos levantar a hiptese de falha no mecanismo de recalcamento. Cadeias de pensamentos inconscientes teriam livre acesso ao Pr-Consciente. Em outras palavras, os desejos inconscientes de satisfao buscariam constantemente ligarem-se aos restos psquicos no-catexizados pelo Pcs. Isto poderia ter tanto fundo psquico como somtico (FREUD, 1900). Alm disso, podemos sugerir que provavelmente h uma falha no prprio sonhar, e por isso mtodos menos evoludos de elaborao e defesa so escolhidos pelo sistema psquico. Assim, passaria a existir no Pcs uma rede de associaes e pensamentos sem energia provinda do prprio Pcs. As catexias desta(s) rede(s) seriam oriundas do desejo inconsciente de satisfao; o alvio do estado de tenso. A partir da, a cadeia de pensamentos passa por uma srie de transformaes que j no podemos reconhecer como processos psquicos normais e que levam a um resultado que nos desnorteia uma formao psicopatolgica (Freud, 1900, p.539). Ento, as representaes se tornariam hiperintensas e acabariam por fazer uma descarga en bloc

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(tiques); passariam a existir representaes intermedirias que afetariam a rea da linguagem, atravs da interferncia no Pcs, que poderiam ser observadas, conforme Freud (1900, 1905), atravs dos lapsos de linguagem (coprolalia e ecolalia). A principal caracterstica desses processos que toda nfase recai em tornar mvel e passvel de descarga a energia catexizante (FREUD, 1900, p.541). O aparelho psquico de M parece, agora, ser um aparelho psquico de funcionamento primitivo, como de um recm-nascido. Todas as atividades, tanto de fundo psicolgico como somtico, seriam influenciadas pelo esforo de evitar o acmulo de excitao e de se manter, tanto quanto possvel, sem excitao. Como um aparelho reflexo. Os movimentos de grupos musculares pareciam, ento, se tornar a sada mais rpida e o caminho mais curto para o alvio, ainda mais se funcionando involuntariamente. Sendo o movimento, como demonstraram Freud, Ferenczi e Mahler, uma das primeiras formas de promover mudanas em estados internos, ele ficaria merc da descarga energtica. Os tiques musculares seriam, ento, uma medida disfuncionada para manter o reprimido em sua j frgil represso, como se quisssemos opor uma presso muscular externa tenso interna do reprimido. sintomas servem o propsito de descarregar impulsos instintuais reprimidos de forma patolgica. Assim, os tiques representam uma espcie de alvio mrbido, uma vlvula de escape de fcil acesso para aliviar a tenso psicolgica (MAHLER & LUKE, p. 442-443, 1946, grifo nosso). Para M, o acmulo de excitao era experienciado como desprazeroso, e colocava o aparato psquico em vias de repetir constantemente a vivncia de satisfao, que seria, ento, encarada como prazerosa.
A esse tipo de corrente no interior do aparelho, partindo do desprazer e apontando para o prazer, demos o nome de desejo; afirmamos que s o desejo capaz de pr o aparelho em movimento e que o curso da excitao dentro dele automaticamente regulado pelas sensaes de prazer e desprazer (Freud, 1900, p.542).

Desta forma, sendo sonhos realizaes de desejos num nvel psquico, podemos dizer que tiques tambm so realizaes de desejos, mas em um nvel motor. O desejo surge de forma inconsciente e primitiva, como um desejo de descarga imediata do acmulo energtico no psiquismo do sujeito. E este desejo primitivo, quase animalesco, parece ser os nicos tipos de desejos que surgem nestes pacientes. A realizao de desejos acaba por assumir aqui um carter de obedincia compulso de repetir. Utilizando-se de Alm do Princpio do prazer, no sentido de formular um exemplo, esta repetio se d na forma de tiques, tal qual traumatizados de guerra, por exemplo, sofrem de flashbacks e recorrentes

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sonhos repetitivos numa tentativa intil de elaborar o excesso de estmulos ao qual foram expostos (FREUD, 1920). A explorao ambiental feita por M, sua necessidade de cheirar e tocar as coisas e os outros tambm pareciam ser a busca constante de acumular experincias e registros, para aprender a utilizar e dominar sua motilidade. Havia uma tentativa obstinada de empregar a motilidade para efetuar no mundo exterior alteraes que fossem efetivas e diminussem sua angstia. O beb faz isso quando chora em desespero para que suas demandas sejam atendidas. Mais tarde, com auxlio do processo secundrio, o beb encontra outras formas de conseguir o que quer, desenvolvendo o que chamamos de pensamento. Em M isto no ocorrera satisfatoriamente, como era de se esperar. Resultava de um esforo para produzir uma hipercatexia em seu aparelho psquico com a inteno de gerar uma anticatexia suficiente para absorver os estmulos e excitaes oriundos do mundo externo. Em termos freudianos, tudo isso estaria acontecendo antes (ou em paralelo) vigncia do Princpio do Prazer. Seu funcionamento psquico era regido pelo processo primrio. Pelo primeiro sistema , que visa somente livre descarga mas no apenas isso. A falha no processo secundrio era a falha do nico sistema interno que poderia inibir a descarga involuntria. Seu pensamento atingia somente um nvel concreto, pragmtico, no permitindo solues para suas angstias, medos e desejos. No podemos deixar de recordar que o processo primrio e o processo secundrio so duas maneiras de funcionamento do aparelho psquico, que dizem respeito circulao da energia psquica. Resumidamente, podemos dizer que o Processo Primrio caracterizado pelo livre fluir da energia, como acontece topicamente no Inconsciente. Esta hiptese de livre circulao condio necessria para explicar o deslocamento da energia sobre as representaes e, portanto, o diferente valor, em intensidade e significao, adquiridas por uma representao em relao outra. Este processo de deslocamento culmina com a condensao, que uma confluncia de diferentes representaes e que, como seu nome indica, oferece uma superdeterminao de representaes (FREUD, 1911). O Processo Secundrio, por sua vez, a outra maneira de operao da energia dentro do aparelho psquico. Aqui, topicamente, nos encontramos com o Pr-Consciente e com o Consciente. A energia ligada e altamente concentrada. Essa hiptese a condio necessria para explicar os processos de ateno, raciocnio, tomada de deciso, juzo crtico, etc. Aqui a energia est inibida, no flui livremente, e sua principal funo a de regular os processos de descarga (FREUD, 1911).

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O processo primrio est dominado pelo Princpio do Prazer, e o processo secundrio pelo Princpio da Realidade. Sendo o Princpio do Prazer um elemento regulador dos processos primrios, ele acaba por necessariamente se articular com o Princpio da Realidade. Desta forma, as descargas explosivas, bruscas, reflexas, provocadas pelo Princpio do Prazer vo, medida que o aparelho psquico entra em contato com a realidade, se protelando, se inibindo, aceitando alcanar sua finalidade e seu objetivo num perodo de tempo mais longo. O conceito de prazer est perfeitamente articulado com o de processo primrio, com o de energia livre e com o de identidade de percepo na primeira teoria das pulses. Por outro lado, realidade est articulada com o processo secundrio, com energia ligada e com identidade de pensamento. Em termos da Primeira Tpica, o Princpio do Prazer, com todas as suas sries articuladas, corresponderia ao Inconsciente, enquanto o Princpio da Realidade corresponderia ao Consciente. Em termos da Segunda Tpica, o prazer corresponde ao Id e a parte inconsciente do Ego. A realidade corresponde, ento, ao Ego consciente. Na ST o funcionamento neuromuscular regido essencialmente pelo Princpio do Prazer, pela energia livre e pelo processo primrio. Parece-nos ser mais ou menos o que Freud relata:
Suponhamos que incida no aparelho primitivo um estmulo perceptivo que seja fonte de uma excitao dolorosa. Sobrevm ento manifestaes motoras descoordenadas, at que uma delas faz com que o aparelho se retraia da repetido (um movimento de fuga talvez), at que a percepo torne a percepo e, ao mesmo tempo, da dor. Quando a percepo reaparece, o movimento imediatamente desaparecer (FREUD, 1900, p.544).

O paciente que descrevemos mostrou dificuldades constitucionais, pessoais, familiares e ambientais. As situaes traumticas por qual passou na primeira infncia no puderam ser elaboradas de uma melhor maneira justamente por causa de falhas constitucionais em seu psiquismo e pela falha de seus cuidadores em possibilitar um ambiente seguro e estvel. Estes fatores so fundamentais para evitar uma psicopatologia da infncia (KERNBERG, WEINER & BARDENSTEIN, 2003). Isto foi constantemente bombardeando o ego de M, at que a ST se cristalizasse ao nvel estrutural do funcionamento psquico. Freud (1920) demonstrou que nestes casos de onde o escudo protetor contra a excitao rompeu-se ou no se formou adequadamente as funes psquicas ficam paralisadas ou amplamente reduzidas. Freud (1939) denomina como trauma as impresses, vivenciadas e posteriormente esquecidas; s quais atribumos grande importncia na etiologia

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de psicopatologias. Os sintomas de uma psicopatologia, portanto, so respostas do psiquismo a certas impresses e experincias, e desta forma so consideradas como traumas etiolgicos. Todos estes traumas ocorrem na primeira infncia at os cinco anos. Em M isto ocorreu tambm, e com um agravante: a constituio gentica deficitria ocasionada pela ST. A ltima considerao que desejamos fazer no momento a respeito de M que o mecanismo de introjeo das figuras parentais parece ter uma influncia de tremenda importncia sobre os sintomas da ST, para o bem, ou para o mal. Os pais, incapazes de alterar o ambiente de forma a tranqilizar o beb, podem ser introjetados precocemente como tiques; paradoxais, destensionantes e imprevisveis. E essa imagem mnmica que deve ser destruda e reconstruda, de forma a se tornar uma fora para o ego do sujeito, a fim de que ele consiga dominar os fantasmas alucinados primevos que acentuam a disfuno de seu aparato psquico e muscular.

Consideraes Finais No se trata agora de saber se formei uma opinio aproximadamente correta dos fatores psicolgicos em que estamos interessados, ou se, como bem possvel em assuntos to difceis, o quadro que forneo deles distorcido e incompleto (FREUD, 1900, p.549). Os tiques, principais sintomas da ST, so fenmenos originados psiquicamente e transformados, como pudemos ver, em atos corporais. Sua fora propulsora , na totalidade dos casos, um desejo que busca realizar-se, assim como Freud descreve em relao aos sonhos. O fato de no serem reconhecveis, a priori, como desejos, bem como suas mltiplas peculiaridades e absurdos, devem-se influncia da censura psquica disfuncionada a que foram submetidos durante o processo de sua formao (processo patolgico diferente dos sonhos, que um processo natural e importante do psiquismo). Uma diferena importante que os tiques sustentam em relao aos sonhos que os primeiros no possuem uma fachada racional e inteligvel como os segundos, que podem assumir a forma de histrias com certa estruturao. Isso que permite, afinal, que os pacientes tenham um sonho a contar. Alm disso, enquanto nos sonhos o pensamento se transforma em imagens visuais e em fala, nos tiques o mesmo no ocorre. Nos tiques, o pensamento ou no se formou, ou aparenta se transformar em movimentos aleatrios e caticos, e somente em fala quando da ocorrncia de tiques vocais, ecolalia ou coprolalia.

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A ST e sua fenomenologia de sintomas parecem ser, em seu conjunto, regresses s condies mais primitivas da pessoa. Uma revivncia dos primrdios de sua existncia, de sua primeira infncia, das moes pulsionais que a dominaram, e dos mtodos de expresso que se dispunha na poca. Tiques vocais e motores, ecolalia e coprolalia. Estas formas de expresso remontam, infncia que vai dos zero aos quatro anos de idade. nesse momento da vida que os sintomas de ST buscam sua reedio no aqui-agora. O beb sofre pequenos espasmos musculares no incio da vida que podem ser comparados aos tiques motores. Assim como os tiques vocais, na forma de gemidos e estalidos, sons que o beb de bero tambm reproduz. A repetio das palavras que escuta ecolalia outra caracterstica do beb, de um pouco mais adiante, quando est aprendendo a usar suas cordas vocais. Por fim, o sintoma mais satirizado da ST, a coprolalia, lembra muito quando as crianas pequenas dois a quatro anos descobrem o impacto que palavras obscenas provocam nos adultos. Isto abre um novo leque para as pesquisas. Diferentes sintomas dentro de uma mesma sndrome corresponderiam a diferentes estados regressivos em termos de amplitude. Portanto, a diferentes formas de estruturao e fixao psicopatolgica do mesmo transtorno. Os eventos determinantes que ocorrem na vida de uma pessoa fazem parte de sua evoluo. Mas muito mais do que o fenmeno em si, e a poca da vida do sujeito em que ocorreu, importante pensar no processo pelo qual se enfrentou o vento, e a reao a ele (FREUD, 1939). As alteraes psicolgicas relatadas nos pacientes com ST parecem, de modo geral, relacionadas questo de como a mente e o crebro destes pacientes geram o pensamento entre o impulso e a ao. Ou seja, qual o papel do processo secundrio no funcionamento psquico destes pacientes. Parecem existir muitas formas deste processo no funcionar de forma correta, e qualquer coisa que mine a capacidade do ego do indivduo de governar seus sistemas de ao de forma eficiente iro constituir-se em alguma forma de psicopatologia. Os dois exemplos mais simples seriam os excessos constitucionais de impulsos (a impulsividade e a explosividade) ou as deficincias no processo inibitrio. Entretanto, se considerarmos as inumerveis permutaes realizadas pela variedade de impulsos (referimo-nos tanto a impulsos motores e emocionais), em conjunto com o quase infinito spectrum de fatores ambientais que podem afetar estes processos, tanto em sua fase desenvolvimental, como a posteriori, fica claro o motivo pelo qual existem tantas coisas diferentes contidas dentro de uma psicopatologia como a Sndrome de Tourette ou outra qualquer.

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Finalmente, pode-se cogitar que os tiques todos eles, de todas as etiologias so fenmenos originados psiquicamente e transformados em atos corporais, mas isso no significa que no possamos consider-los como produes subjetivas constitudas a partir de uma concepo epigentica do sujeito, nem que esse sujeito no merea ser atendido e respeitado em suas caractersticas. Temos que atender s demandas da clnica e olhar, sempre, para a subjetividade, ou seja, para vivncia interna de uma vida. Acreditamos que nossa cincia no uma iluso. Iluso seria imaginar que aquilo que a cincia no nos pode dar, podemos conseguir em outro lugar (FREUD, 1927, p.128).

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A PSYCHOANALYTIC STUDY OF THE TOURETTE SYNDROME

ABSTRACT: Tourette Syndrome (TS) is a neuropsychiatric disorder that has descriptions since the middle Ages. Psychoanalysis has had the opportunity to investigate the origin of the symptoms of TS. This paper aims to raise interpretative hypotheses of certain psychic phenomena related to this pathology. To this end, we attempted to use particularly some passages of Freuds The Interpretation of Dreams (1900), because we understand that so we can broaden the understanding of the psychological dynamics of these patients and the impact that the syndrome has caused in their lives. Through historical contextualization of Tourette Syndrome, its description, and a clinical case study, we offer up a portion of contribution to the psychoanalytic understanding of this pathology. KEYWORDS: Tourette. Psychoanalysis. Tics. Pathology.

UNE ETUDE PSYCHANALYTIQUE DU SYNDROME DE TOURETTE

RSUM: Le syndrome de Gilles de la Tourette (TS) est un trouble neuropsychiatrique qui a des descriptions depuis le Moyen ge. La psychanalyse a eu l'occasion d'enquter sur l'origine des symptmes de TS. Le prsent document a pour but de gnrer des hypothses interprtatives de certains phnomnes psychiques lis cette pathologie. cette fin, nous avons tent d'utiliser notamment comme toile de fond certains passages de L'interprtation des Rves de Freud (1900), parce que nous comprenons que si nous pouvons largir la comprhension de la dynamique psychologique de ces patients et la cause du syndrome d'impact dans leur vie. Grce la contextualisation historique du syndrome de Gilles de la Tourette, sa description et tude de cas clinique, offre une partie de la contribution la comprhension psychanalytique de cette pathologie.

MOTS-CLS: Tourette. Psychanalyse. Tics. Pathologie.

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Recebido em 17.12.2012 Aprovado em 30.01.2013

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