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1.0.

Introduo

Este trabalho tem o objetivo de discorrer sobre as complicaes crnicas da diabetes mellitus e a importncia do diagnstico precoce na preveno desta complicao, visto que se trata de uma doena de incio insidioso com tendncias a progresses irreversveis. Foram pesquisados dados de como o diabetes afeta os nervos e suas consequncias na vida do individuo. O enfermeiro como agente de promoo de sade tem papel prioritrio na deteco e na educao continuada dos grupos de risco.

2.0. Complicaes crnicas do Diabetes Mellitus; Neuropatia Diabtica.

2.1. Classificao

Neuropatia diabtica uma doena nos nervos causada pelo diabetes resultante de um estado hiperglicmico constante. A glicose alta danifica vasos sanguneos que levam oxignio e nutrientes aos nervos. A Neuropatia Diabtica pode ser considerada quando esto presentes sinais e sintomas, ou quando apenas os testes diagnsticos esto alterados. As manifestaes da neuropatia diabtica so muitas, sendo os principais tipos: 1. Polineuropatia Sensitivo-Motora, distal e simtrica, atinge a poro distal dos nervos perifricos, por isso chamada em luva e bota ou em luva e meia. 2. Neuropatia Autonmica (cardiovascular, digestiva, genitourinria e reprodutiva), apresenta um comprometimento no sistema nervoso simptico e parassimptico.

3.0. Epidemiologia

Cerca de 50% dos diabticos apresentam neuropatia, sendo que somente 25% dos casos so diagnosticados precocemente. A maior prevalncia est entre dos diabticos tipo2, pelo tardio diagnstico da doena. O desconhecimento da patologia leva o individuo a permanecer por mais tempo sem controle da glicemia, elevando assim as complicaes da diabete mellitus. J no ocorre com os diabticos tipo1, uma vez que este tem seu diagnstico precoce. Estes dados precisam de rastreamento dos fatores de risco, visto que se trata de complicaes secundrias.

4.0. Fisiopatologia

A neuropatia uma das complicaes de longo prazo da diabetes. A neuropatia caracteriza-se por danos nos nervo. Os nervos transmitem mensagens entre o crebro e todas as partes do nosso corpo. Os nervos tambm transmitem sinais que desconhecemos a partes do corpo como o corao, obrigando ao seu batimento. Embora a neuropatia seja um problema muito comum nas pessoas com diabetes, a maioria das pessoas desconhece o problema.

Os axnios de grande dimetro so mielinizados e incluem os nervos motores e as fibras sensitivas A que so responsveis pelo tato, vibrao e propriocepo. Os axnios de dimetro pequeno so mielinizados ou nomielinizados(responsveis pelas sensaes de dor e temperatura). As neuropatias perifricas podem ser doenas da mielina de fibra A ou C, ou dos axnios. A leso primria do corpo celular do neurnio por distrbios nutricionais, metablicos, com diminuio da sntese protica e falncia do suprimento para as partes mais distais do axnio, causa fraqueza ou perda sensitiva distal (em bota e luva), pois a degenerao axonal assume um sentido distal-proximal. Como os nervos nos MMII so mais longos que os nervos nos MMSS, os sintomas comeas tipicamente nos ps. A atrofia muscular tende a ser mais intensa nas leses axonais. A destruio da mielina por isquemia causa lentido ou bloqueio da conduo axonal dos impulsos. O sorbitol metabolizado a partir da glicose pela aldose-redutase se acumula nos nervos perifricos levando a depleo de Na+/K+ ATPase. A hiperglicimia causa glicosilao no-enzimtica das protenas estruturais, levando a transporte axonal anormal e atrofia axonal distal. Outro mediador do dano hiperglicmico aos tecidos o estresse oxidativo, levando a um aumento na formao de radicais livres, causando microanginopatia alm de alterar o potencial transmembrana.

5.0. Polineuropatia Sensitivo-Motora Perifrica.

Entre as neuropatias diabticas, a complicao de maior prevalncia. Os membros inferiores so classicamente mais afetados do que os membros superiores, sendo os ltimos afetados em fases mais avanadas da doena. Isso ocorre pelo fato de as fibras nervosas dos membros inferiores serem mais longas e, por isso, mais suscetveis ao dano. Os sintomas tpicos so ardor, parestesia, hipoestesia ou hiperestesia, queimao, dores agudas ou cimbras, perda de equilbrio, coordenao e diminuio de propriocepo,. Frequentemente pioram noite e melhoram com atividade fsica, podendo ser transitrios. Ao exame fsico, podem estar presentes sinais de dficit neurolgico, com diminuio ou suspenso distal simtrica da sensibilidade (ttil, trmica, vibratria e dolorosa), dos reflexos tendinosos e da fora muscular, sendo essa uma manifestao mais tardia. A perda da sensibilidade vibratria e da propriocepo refletem o acometimento das fibras nervosas mielinizadas (grossas), enquanto

que o acometimento da sensibilidade dolorosa, ttil e trmica reflete o acometimento das fibras nervosas desmielinizadas (finas), em especial de fibra C. O primeiro reflexo tendinoso afetado o aquileu. Alteraes eletrofisiolgicas podem ser encontradas apenas em fibras nervosas longas mielinizadas, sensitivas e motoras, ou em neuropatia avanada. Fraqueza motora caracterstica de fases mais avanadas da doena. 5.1. Neuropatia Diabtica Autonmica do Aparelho Cardiovascular

A neuropatia autonmica cardiovascular, est associada a eventos cardacos, renais e cerebrovasculares e a maior mortalidade. caracterizada clinicamente por taquicardia de repouso (>100 bpm), intolerncia a exerccios e hipotenso postural sem taquicardia reflexa. Estas manifestaes clnicas so decorrentes de falha na vasoconstrio perifrica, secundrias disfuno do sistema autonmico.

5.2. Neuropatia Diabtica Autonmica do Aparelho Digestrio

As alteraes no trato gastrintestinal podem acometer desde a boca at o nus. As anormalidades mais comuns so alternncia de constipao com diarreia, geralmente noturna e explosiva, e gastroparesia, identificada pela presena de nuseas, vmitos, eructao, inapetncia, saciedade precoce e distenso abdominal. A confirmao diagnstica se d pela presena de reteno alimentar gstrica aps jejum de 8 a 12 horas em radiografia contrastada (na ausncia de obstruo intestinal). Distrbios da motilidade esofgica e incontinncia fecal so achados menos frequentes.

5.3. Neuropatia Diabtica Autonomica do Aparelho Geniturinrio

A reteno urinria, uma sensao diminuda de plenitude vesical e outros sintomas urinrios de bexiga neurognica resultam da neuropatia autnoma. O paciente com bexiga neurognica esta predisposto ao desenvolvimento de infeces do trato urinrio, devido incapacidade de esvaziar a bexiga por

completo. Isso particularmente verdadeiro para os pacientes com diabetes mal controlado, visto que a hiperglicemia compromete a resistncia infeco.

5.3.1. Disfuno Sexual

A disfuno sexual, particularmente a disfuno ertil nos homens, constitui uma complicao do diabetes. Os efeitos da neuropatia autnoma sobre o desempenho sexual feminino ainda no esto bem documentados. A reduo da lubrificao vaginal foi mencionada como possvel efeito neuroptico. Outras alteraes possveis de funo sexual nas mulheres com diabetes incluem diminuio da libido e a falta de orgasmo. A infeco vaginal, cuja incidncia aumenta em mulheres com diabetes, pode estar associada a uma diminuio da lubrificao e prurido (coceira) e hipersensibilidade vaginais. As infeces do trato urinrio e a vaginite tambm podem afetar a funo sexual. A impotncia ( incapacidade do pnis de ficar rgido e sustentar uma ereo adequada para a penetrao ) ocorre com mais frequncia nos homens com diabetes do que em outros homens da mesma idade. Alguns homens com neuropatia autnoma apresentam funo ertil normal e podem ter orgasmo, porm no ejaculam normalmente. Ocorre ejaculao retrgrada; o lquido seminal propelido para trs atravs da uretra posterior e para bexiga. O exame de urina confirma o diagnstico, devido presena de um grande nmero de espermatozoides ativos. Pode ser necessrio um aconselhamento de fertilidade para casais que tentam a concepo. importante deixar claro que a neuropatia diabtica no constitui a nica causa de impotncia nos homens com diabetes. Determinados medicamentos, como os agentes anti-hipertensivos, os fatores psicolgicos e outras condies mdicas (p. ex., insuficincia vascular) que podem afetar outros homens, tambm desempenham um papel na impotncia que ocorre nos homens com diabetes.

6.0. Diagnstico

O diagnstico da Neuropatia Diabtica baseado na avaliao clnica, atravs de anamnese completa e exame fsico detalhado, com avaliaes repetidas a

cada consulta. O diagnstico de polineuropatia diabtica, requer alterao em pelo menos dois testes sensitivos e/ou motores. O teste do monofilamento deve ser aplicado nas reas de avaliao predeterminada, utilizando-se um monofilamento de Semmes-Weistein de 10 g, com o qual se realiza presso para determinar a presena ou no de sensibilidade. A sensibilidade vibratria testada atravs do uso de diapaso - 128 Hz no primeiro metatarso, enquanto o martelo de reflexos utilizado para testar, principalmente, o reflexo aquileu. A fora muscular avaliada, atravs dos grupos musculares fibular e tibial anterior, ao solicitar ao paciente que caminhe na ponta dos ps e com o calcanhar. O diagnstico de neuropatia autonmica tambm se baseia em dados clnicos. Para avaliao cardiovascular, utilizam-se variaes da frequncia cardaca (FC) e da presso arterial sob estmulos fisiolgicos. Testes adicionais, de pouca aplicabilidade clnica (respirao profunda, manobra de Valsava e mudana de decbito), so realizados sob monitorizaro eletrocardiogrfica. Os testes de variao de presso arterial se baseiam na deteco de hipotenso postural e resposta pressrica manobra de fora sustentada. Esta sndrome afeta tanto o sistema cardiovascular, o gastro intestinal e urogenital, como trs transtornos sudomotores, pupilares, termorregulares e de controle endcrino.

7.0. Tratamento e cuidados de enfermagem

O primeiro e mais importante o controle glicmico, mas tambm se deve buscar controle pressrico, adequado nvel de lipdeos, cessao de tabagismo, baixo consumo de lcool e prtica sistemtica de atividade fsica. O plano assistencial de enfermagem na neuropatia visa primeiramente fazer com que o individuo e sua famlia conheam melhor o seu problema e passe a realizar como rotina diria o auto-exame. atravs do processo educativo que estimulamos a participao do paciente no tratamento. Nas consultas de enfermagem devem ser observadas as condies de higiene, fissuras, deambulao, tipo de calados, pigmentaes da epiderme, anidrose, condies das unhas, presena de calosidade, escoriaes, temperatura, palpao dos pulsos perifricos, presena de edema, reflexos motores, pesquisa de sensibilidade trmica, vibratria, dolorosa e tctil. A

deteco inicial da neuropatia pode ser obtida atravs das pesquisas das sensibilidades dolorosa, tctil, vibratria e trmica. Ao diagnosticar necessrio levantar um plano de cuidado para o paciente, evitando possveis complicaes, como leses. Orientando a no causar sapatos apertados, observar o calado para que no tenha nem um objeto pontiagudo, cuidar das unhas, no andar descalo, usar hidratantes nos membros ressecados e deixar claro que a rotina do auto-exame de estrema importncia. Tratamento da neuropatia diabtica perifrica o cido tictico (cido alfalipico), que tem como objetivo a reduo do estresse oxidativo celular. Tratamento sintomtico da dor, no existe droga de escolha para o tratamento da dor neuroptica. Lana-se mo de diversos grupos de medicamentos que atuam em diferentes mecanismos de ao na busca de um controle lgico mais efetivo e duradouro. Antiinflamatrios e analgsicos simples: Limitados aos quadros de dor leve, devido baixa resposta na ND. Os antiinflamatrios no-hormonais podem ser teis nas neuropatias compressivas, mas seu uso deve ser por tempo limitado. Antidepressivos tricclicos: Considerado esquema de primeira linha por atuar como modulador da atividade dos receptores nociceptivos das fibras C e antagonizar os receptores da N-metil-D-aspartato. Opes incluem amitriptilina ou nortriptilina. Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina: Tambm recomendados como frmaco de primeira linha, atuam inibindo a recaptao pr-sinptica de seronotina. Pode-se utilizar paroxetina (20 a 40 mg) ou citalopram (20 mg). Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina e Noradrenalina:Poucos estudos foram realizados com essas novas drogas. Venlafaxina (75 a 225 mg) e Duloxetina (60 a 120 mg) so alternativas. Anticonvulsivantes: Gabapentina (900 a 3600 mg/dia, divididos em 3 doses) tambm considerada atualmente droga de primeira linha, podendo ser associada amitriptilina. Pregabalina (300 a 600 mg) constitui alternativa. Carbamazepina (400 a 800 mg/dia) tem sido cada vez menos usada devido ao seu potencial efeito txico. Fenitona foi descrita como opo para tratamentode dor neuroptica em emergncias, mas seus efeitos adversos no justificam seu uso. Topiramato e Lamotrigina no apresentam evidncias que justifiquem seu uso. Clonazepam (0,5 a 2 mg) pode ser til nos pacientes com sndrome da pernas inquietas ou cimbras.

Opiides: Podem ser vlidos por curto perodo de tempo, sempre lembrando seu grande potencial de dependncia. Tramadol (50 a 400 mg/dia), por ser um analgsico no narctico, mais utilizado, embora seja um opiide fraco. Antagonista alfa: A clonidina, na forma oral ou tpica, til devido a seu efeito antiadrenrgico sobre as fibras C. Seus efeitos secundrios limitam seu uso. Agentes tpicos: Capsaicina, derivado da pimenta, pode ser til sob a forma de creme, na concentrao de 0,075%. Seu uso deve ser individualizado devido destruio das fibras curtas nociceptoras e irritao e induo de leses cutneas.

7.1. Tratamento da Neuropatia Autonmica Cardiovascular

Medidas gerais, como aumento da ingesto de sal, uso de meias elsticas e elevao da cabeceira noite; Levantar devagar e sentar-se antes.

7.2. Tratamento da Neuropatia Autonmica Digestiva

Para a gastroparesia diabtica, recomenda-se estimular dietas fracionadas e com baixo teor de gorduras, alm do uso de drogas procinticas (metoclopramida, domperidona). Pacientes com enteropatia, apresentando diarreia importante, devem receber orientaes de dieta com restrio de glten e lactose. Os profissionais de enfermagem devem interagir com seus pacientes, resgatando o seu compromisso tcnico-poltico pra que haja uma melhoria nos cuidados com seus pacientes e assim todos os sinais e sintomas da neuropatia no passe despercebido.

7.3. Tratamento da Neuropatia Autonmica Geniturinria

Para disfuno ertil, as drogas mais efetivas so os inibidores da fosfodiesterase do tipo 5, como sildenafil, vardenafil e todalafil. A resposta varivel entre os pacientes. Nos casos de ejaculao retrgrada, utilizar pseudoefedrina (60 mg VO, 3 vezes ao dia), brofeniramina (8 mg, 2 vezes ao dia), imipramina (25 mg, 3 vezes ao dia) ou fenilefrina. Na presena de bexiga neurognica, instruir os pacientes para realizar as manobra de Cred, visando a iniciar a mico, Pode, ainda, ser indicado betanecol (10 mg, 4 vezes ao dia), doxazosina (1 a 2 mg, 2 a 3 vezes ao dia) ou cirurgia do colo vesical e autocateterizao vesical.

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8.0. Concluso

O enfermeiro tem fundamental importncia no cuidado ao paciente portador de diabete, principalmente no rastreamento desses possveis portadores assintomticos, nos cuidados preventivos, no diagnstico precoce atravs de exames neurolgicos e no controle das complicaes atravs de aes educativas de auto-cuidado, de tal forma que sejam evitadas as complicaes neuropticas da DM.

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9.0. Referncias

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BARBOSA,Flvio de Souza ; ROCHA,Gabriela Mximo S. ; SANTOS,Marlon Vinicius R. ; NUNES, Raphael Avelar ;SILVA, Andressa Pitanga S. da. POLINEUROPATIA DIABTICA: UMA REVISO DE LITERATURA.< http://www.pergamum.univale.br/pergamum/tcc/Polineuropatiadiabeticaumarevisao deliteratura.pdf>19:08, 23/03/2013.

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RONSONI, Marcelo Fernando; TEL, Gabriela Heiden; NEUROPATIA PERIFRICA. Captulo 11<http://www.diabetesendocrinologia.org.br/pdflivroderotinas_nov2011/capitulo_1 1_neuropatia_diabetica.pdf> 02:43,24/03/2013.